Tratamientos de la Esterilidad - Dr. Mendoza Ladrón de Guevara
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Tratamientos de la Esterilidad. Contenidos Concepto y definiciones Tratamientos para estimular la ovulación Epidemiología Tratamientos el desarrollo Problemas en lapara fertilidad y en folicular múltiple El Estudio Básico de Esterilidad Tratamientos para la preparación Causas de esterilidad endometrial Las técnicas de reproducción asistida El síndrome de hiperestimulación ovárica Objetivos 1. Adquirir conocimientos básicos de cómo se estimula la ovulación, el desarrollo folicular múltiple y la preparación endometrial en fertilidad 2. Aproximación a las TRA 3. Nociones básicas sobre los riesgos de las TRA Tratamientos para estimular la ovulación La estimulación ovárica se emplea, bien como opción terapéutica para las mujeres con anovulación, o bien como condición previa a las técnicas de reproducción asistida (TRA), Para el síndrome del ovario poliquístico (SOP), paradigma de la anovulación, el fármaco de primera elección en muchas guías de práctica clínica es el citrato de clomifeno. Su uso se nos presenta cómodo –se administra por vía oral- y está generalmente libre de efectos secundarios importantes, aunque debe ser un médico quien lo prescriba, determine la dosis adecuada y controle sus riesgos y beneficios. En una segunda línea están las gonadotrofinas, principalmente la FSH, pero también la LH. Son fármacos mucho más eficaces y complejos en su uso que el citrato de clomifeno; empezando porque la vía de administración es casi siempre parenteral. Son los que se escogen para las TRA porque con ellos los resultados son mucho mejores. Además, su dosificación y control en la estimulación de la ovulación requieren de una mayor destreza por parte del médico y una monitorización más exigente. Tratamientos para el desarrollo folicular múltiple Una forma particular de mejorar el pronóstico reproductivo en las TRA es el desarrollo folicular múltiple o hiperestimulación controlada, donde se consigue farmacológicamente rescatar de la atresia a los folículos no seleccionados para ovular. Para entender cómo se consigue médicamente un desarrollo folicular múltiple debemos repasar algunos de los pasos del ciclo ovárico (ver tema 2): 1º. Freno de la producción endógena de gonadotrofinas: Mediante el uso de agonistas de la GnRH desde la mitad de la fase lútea del ciclo previo (en algunos textos a esta manera de usar los agonistas de la GnRH se le llama ciclo largo) Mediante el uso combinado de agonistas de la GnRH y gonadotrofinas (FSH ± LH) desde los primeros días de un ciclo natural (ciclo corto) Con los antagonistas de la GnRH se pueden programar ciclos cortos o largos. En los ciclos largos se necesita del uso de anticonceptivos hormonales combinados durante el ciclo previo. Nicolás Mendoza Ladrón de Guevara, 2015 TRATAMIENTOS DE LA ESTERILIDAD. . Desarrollo folicular múltiple con dosis individualizadas de FSH ± LH Desencadenamiento de la ovulación con HCG entre 36 y 38 horas antes de la punción folicular 4º. Refuerzo de fase lútea con progesterona natural micronizada (oral o vaginal) 5º. En algunas ocasiones se requiere de un refuerzo estrogénico (estradiol oral, vaginal o transdérmico) para mejorar la receptividad endometrial 2º. 3º. Tratamientos para la preparación endometrial: Se utilizan en los ciclos de transferencia de embriones congelados o de donación de ovocitos. Para la preparación del endometrio se emplean estrógenos (orales o transdérmicos) a dosis crecientes durante dos semanas aproximadamente y después combinándolos con progesterona (oral o vaginal) simulando lo que ocurre en un ciclo ovárico natural. En algunos casos se acompañan de otros fármacos que pueden mejorar la implantación embrionaria: pentoxifilina o antioxidantes. Técnicas de Reproducción asistida (TRA) Se consideran TRA todas las maniobras que “manipulan” gametos o embriones en el laboratorio de reproducción humana: • Inseminación artificial conyugal intrauterina (IAC-IU), • Inseminación artificial con semen de donante (IAD) • fecundación in vitro (FIV) • microinyección espermática (ICSI) • microinyección con espermatozoides morfológicamente seleccionados (IMSI) • Extracción testicular de espermatozoides (TESE) • transferencia de embriones (TE) • Donación de ovocitos (OVODON) • Diagnóstico genético preimplantatorio (DGPI) Inseminación artificial (IA) A grandes rasgos, la IA consiste en la introducción del semen capacitado dentro del útero, por eso también se llama inseminación intrauterina (IU). Dependiendo de si procede del propio cónyuge o si es de un donante, distinguimos la IA conyugal (IAC) de la IA de donante (IAD). Hemos utilizado la palabra capacitado, que es una parte importante en esta TRA. En efecto, para que un espermatozoide adquiera la facultad para atravesar la membrana que rodea al óvulo, para fecundarlo, antes debe experimentar unas modificaciones bioquímicas en la parte más distal de su cabeza, en una región llamada acrosoma. Este fenómeno ocurre naturalmente cuando transitan por el cuello uterino y es lo que se imita en el laboratorio antes de depositarlos dentro de la cavidad uterina. Algunas veces lo empleamos como método diagnóstico, se le llama entonces test de capacitación, y nos sirve para valorar si el semen de un paciente es válido para proponer o no una IAC. TRATAMIENTOS DE LA ESTERILIDAD. . Indicaciones de la IA Puede adivinarse que cualquier semen no reúne las condiciones para hacer una IAC. En cada Clínica de Reproducción Humana se disponen de criterios para decidir si el seminograma, es normal o tiene alguna alteración. También si es válido o no para hacer una IAC o incluso para una FIV o ICSI. La gran mayoría de los laboratorios de reproducción recurren a los criterios de la OMS, que van renovándose periódicamente. La última revisión del 2010 se estudió en el tema 13 ¿Qué resultado da la IAC? Evidentemente, para que una IAC tenga éxito se necesita que la calidad seminal no esté demasiado deteriorada. Pero también es preciso que no exista obstáculo en la ovulación o en el transporte tubárico de los gametos (la trompa de Falopio es el enclave anatómico donde se produce la fecundación). Por esos motivos, es frecuente que se soliciten otras pruebas a las mujeres como la ecografía, algunas determinaciones hormonales o una HSG. Los porcentajes de éxito (embarazo) que se alcanzan con una IAC son variables dependiendo de la causa que lo ha indicado, oscilan entre un 15 y un 25% y no se suelen hacer más de cuatro intentos. Para mejorar su pronóstico se recurre en la mayoría de las ocasiones a la estimulación de la ovulación. Fecundación in vitro (FIV) y la microinyección espermática (ICSI) Cuando se propone una FIV o una ICSI, en el laboratorio de reproducción se necesitan los dos gametos (ovocitos y espermatozoides) para realizar la fecundación, por eso se llama in vitro. Según los últimos datos recogidos por la Sociedad Española de Fertilidad, la tasa de embarazo por transferencia está cercana al 40%. Estas técnicas requieren del adiestramiento y acreditación del personal encargado (ginecólogos y embriólogos) y se planifican en una serie de pasos: 1. Desarrollo folicular: reclutamiento (rescate) y crecimiento de uno o mejor varios folículos, las estructuras del ovario donde maduran los ovocitos. Se suele hacer con una medicación que contiene las hormonas femeninas naturales encargadas de esta misión (gonadotropinas, FSH y LH) y se controlan periódicamente con ecografía y análisis hormonal. 2. Obtención de los ovocitos: mediante punción a través de la vagina y guiada por ecografía, se puncionan los folículos y se aspira su contenido (líquido folicular) donde sobrenadan los ovocitos. Aunque puede realizarse con anestesia local, en muchos centros se prefiere la sedación de la paciente para que ésta no sufra dolor en la punción. 3. Fecundación in vitro en sí: cada vez es más frecuente la realización de la microinyección (ICSI) o su variante moderna con ampliación de la visión al microscopio y selección de los espermatozoides con mejor morfología (IMSI), que ya alcanzan las tres cuartas partes de los ciclos de nuestro país. 4. Transferencia de embriones (TE): Una vez fecundados los ovocitos, el embrión o embriones resultantes se transfieren dentro del útero en una maniobra parecida a la de la IA. Suelen programarse entre 2 a 6 días después de la punción folicular y aquellos que no son elegidos TRATAMIENTOS DE LA ESTERILIDAD. . para la transferencia se criopreservan para otro intento. Los criterios para decidir cuáles se transfieren y cuáles se congelan son por ahora morfológicos y cada centro de reproducción suele tener su propio baremo para catalogar su calidad. El número de embriones a transferir es motivo de controversia y genera incertidumbre en los pacientes. Para evitar el aumento de gestaciones múltiples que se han producido con la extensión de las TRA, se ha regulado por ley no transferir más de tres embriones. Por cuestiones médicas y éticas, muchas veces se recomienda limitarlo a sólo uno, aunque eso limite los porcentajes de embarazos. Donación de gametos (ovocitos, semen o embriones) En casos de mala calidad de alguno de los gametos (o de los dos) se puede recurrir a la donación de semen, ovocitos o embriones. La Ley española lo permite y regula las condiciones en cómo debe hacerse. Diagnóstico genético preimplantatorio El diagnóstico genético preimplantatorio (DGPI) se desarrolló como una técnica para averiguar el sexo de los embriones con una sonda que detectaba el cromosoma Y en las células embrionarias seleccionadas. Evidentemente, la determinación del sexo no es el propósito de esta técnica, sino la localización de defectos genéticos transmitidos por el cromosoma X y desde entonces su uso se ha expandido a otras enfermedades genéticas. Sin duda, el DGPI ha supuesto un extraordinario paso, tanto para el conocimiento del desarrollo embrionario como para la clínica de la esterilidad y la infertilidad. Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) Complicación ocasional de las TRA cuando se obtiene una respuesta superior a la esperada en el tratamiento del desarrollo folicular múltiple. En su fisiopatología interviene el exceso de VEFG (vascular endotelial growth factor), que provoca un aumento del volumen folicular y salida de líquido al espacio peritoneal (ascitis). En los casos leves-moderados, se produce distensión abdominal, dolor, náuseas, vómitos y diarrea. En los casos graves, como consecuencia de la ascitis, es frecuente la disnea, la oliguria y las alteraciones analíticas (hemoconcentración, leucocitosis, hiponatremia, hipercaliemia, aumento de enzimas hepáticas y de la creatinina sérica). En casos extremos puede darse una trombosis, una embolia pulmonar o una insuficiencia renal transitoria. En cualquier TRA que conlleve un riesgo de SHO, es prudente llevar a cabo maniobras preventivas como la cancelación del tratamiento o del uso de HCG para desencadenar la ovulación (prevención primaria). La prevención secundaria (cuando se ha usado o se pretende usar la hCG) se puede realizar de distintas formas: disminuyendo o cesando temporalmente la dosis de FSH/LH durante la estimulación (coasting), disminuyendo la dosis de HCG o sustituyendo este fármaco por agonistas de la GnRH, usando cabergolina o cancelando la TE y criopreservando todos los embriones para transferirlos en otro ciclo. El tratamiento de un SHO instaurado es ambulatorio (ingesta de líquidos, analgésicos y reposo) cuando es leve o moderado, y hospitalario cuando es grave. TRATAMIENTOS DE LA ESTERILIDAD. . Puntos claves La estimulación ovárica se emplea como opción terapéutica para las mujeres con anovulación o como preparación a las TRA Son TRA todas las que manipulan gametos o embriones (IAC-IU, IAD, FIV, ICSI, IMSI, TESE, TE, OVODON, DGPI). Las indicaciones y tratamientos empleados en cada una de ellas deben individualizarse en función de la indicación y las características particulares de cada paciente. El SHO es un riesgo ocasional de las TRA que puede prevenirse.
