I. García Cabeza, La psicoterapia en la esquizofrenia C. González

2008
REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
101
ISSN 0211-5735
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
I. García Cabeza, La psicoterapia en la esquizofrenia
C. González-Juárez y otros, Sobre la resolución de las urgencias
M. López y otros, La lucha contra el estigma
F. Álvarez-Uría y otros, El estudiante de psicología
G. Lahera Forteza, Cognición social y delirio
T. Bergero y otros, Género y transexualidad
M. Fuentes Barco y otros, Sabina Spielrein y el inicio del psicoanálisis
C. Rey, Freud y los no europeos
A. Diéguez, Neopragmatismo y posmodernidad en psicoterapia
P. Sérieux y J. Capgras, El delirio de interpretación en Strindberg
Entrevista con Carlos García Gual
MÁRGENES
LIBROS
Órgano de la A.E.N., fundada en 1924
Año XXVIII, fascículo 1, 2008
101
R E V I S TA
de la Asociación Española de Neuropsiquiatría
vol. XXVIII, fascículo 1, n.º 101, 2008
Director: Fernando Colina
Secretario: Mauricio Jalón
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Con la colaboración de:
Ilustraciones de:
Paul KLEE
SUMARIO
EDITORIAL ..................................................................................................................
TABLE OF CONTENTS
3
EDITORIAL ..................................................................................................................
3
ORIGINALES Y REVISIONES:
I. García Cabeza, Evolución de la psicoterapia en la esquizofrenia............................. 9
C. González-Juárez y otros, Factores asociados con la resolución de las urgencias
psiquiátricas ........................................................................................................... 27
M. López y otros, La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental. Una
estrategia compleja basada en la información disponible ..................................... 43
ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS:
I. García Cabeza, Evolution of psychotherapy in schizophrenia.................................. 9
C. González-Juárez et al., Factors linked with the resolution of psychiatric
emergencies............................................................................................................ 27
M. López et al., The struggle against the stigma and discrimination in mental health.
A complex strategy based on available data......................................................... 43
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA:
Examen de ingenios ....................................................................................................... 87
PSYCHIATRY BORDERS:
The examination of talents............................................................................................. 87
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA:
P. Sérieux y J. Capgras, El ‘delirio de interpretación’ en la obra de Strindberg .......... 93
M. Fuentes Barco y otros, Biografía de Sabina Spielrein (1885-1942): una historia de
los primeros años del psicoanálisis........................................................................ 109
HISTORY OF PSYCHIATRY:
P. Sérieux y J. Capgras, «Le délire d’interprétation» in Strindberg’s work.................. 93
M. Fuentes Barco et al., Biography of Sabina Spielrein (1885-1942): a history from
the first years of psychoanalysis ............................................................................ 109
SALUD MENTAL Y CULTURA:
Entrevista con Carlos García Gual ............................................................................... 121
C. Rey, Freud y los no europeos: el mito de la identidad colectiva .............................. 141
A. Diéguez, Neopragmatismo y posmodernidad en psicoterapia .................................. 147
MENTAL HEALTH AND CULTURE:
Interview with Carlos García Gual............................................................................... 121
C. Rey, Freud and non-europeans: the myth of colective identity................................. 141
A. Diéguez, Neopragmatism and postmodernity in psychotherapy............................... 147
DEBATES E INFORMES:
F. Álvarez-Uría y otros, El estudiante de psicología. La socialización profesional de los
futuros psicólogos y la cultura................................................................................. 167
G. Lahera, Cognición social y delirio ..................................................................... 197
T. Bergero y otros, Una reflexión sobre el concepto de género alrededor de la
transexualidad.................................................................................................. 211
DISCUSSIONS AND REPORTS:
F. Álvarez-Uría et al., The student of psychology. Professional socialisation of future
psychologists and culture ........................................................................................ 167
G. Lahera Fortaleza, Social cognition and delusion ............................................... 197
T. Bergero Miguel et al., On the concept of gender around transexuality ............... 211
LIBROS.......................................................................................................................... 227
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n.º 101, pp. 1-262, ISSN 0211-5735.
BOOK REVIEWS ......................................................................................................... 227
(000) 2
EDITORIAL
EDITORIAL
La nueva actualidad de la salud mental
La salud mental y la atención a los trastornos mentales han ocupado un lugar
destacado en el debate social en diversos momentos históricos. Así, por ejemplo,
la introducción del psicoanálisis supuso una auténtica conmoción en los inicios del
siglo veinte, las aportaciones de los culturalistas fueron best sellers en los años
cincuenta y la voluntad de descifrar el tipo de cuestionamiento de los usos sociales que encerraba la locura lo fue en los sesenta y setenta de la mano de los llamados antipsiquiatras, de los reformadores de la psiquiatría o de Michel Foucault
y seguidores ya en los sesenta y setenta.
En los años ochenta las referencias a la salud o los trastornos mentales fuera
de los ámbitos especializados pasaron a ser meramente marginales. A la sombra
de las grandes revoluciones conservadoras, la atención a la salud mental dejó de
ser considerada un desafío para el Estado del Bienestar o una fuente de inspiración
para el pensamiento crítico, para pasar a ser observada únicamente como un
potencial mercado en el que la industria podría realizar beneficios.
El pensamiento psiquiátrico y la actividad de los psiquiatras pasaron a supeditarse de un modo absoluto a este fin. La salud mental dejó de ser pensada como
un logro difícilmente construido, y pasó a considerarse un estado natural sólo
amenazado por alteraciones bioquímicas del funcionamiento cerebral, pues se
esperaba que el desarrollo paralelo de las neurociencias –que hay que decir que se
ha producido a pesar de los psiquiatras y no gracias a ellos– pudiera explicar las
enfermedades. Los psiquiatras pasamos a ser prescriptores y, en todo caso, testigos y voceros de las bondades de los remedios que se disputaban el nuevo mercado. Nuestro gran desafío teórico pasó a ser la construcción de grandes sistemas
ateóricos (como el DSM) que permitieran identificar los trastornos sobre los que
se supone que cada uno de los remedios puede actuar más específicamente.
Aunque la perspectiva instaurada en los ochenta siga siendo hegemónica y
permanezca incuestionada en los órganos de expresión de la comunidad psiquiátrica y, por supuesto, en las instituciones académicas, lo cierto es que hoy tenemos
datos suficientes para sostener que ha resultado un fracaso. Los remedios que se
suponía que iban a ser cada vez más específicos para trastornos cada vez más precisamente definidos, han resultado ser todo menos específicos. Recuérdese que los
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS ) pretendían haberse convertido en la «bala de plata» que actuaba contra lo que se suponía que era la
alteración específica de la depresión, frente a la inespecificidad de los antiguos –y
tan baratos– antidepresivos tricíclicos. Incluso se crearon categorías diagnósticas
nuevas –la depresión atípica– para excluir los trastornos sufridos por algunos
pacientes que no respondían bien a los nuevos remedios. Hoy, los ISRS son el tra-
(4) 4
5 (5)
EDITORIAL
tamiento farmacológico de primera elección de la depresión, pero también del
trastorno de angustia, de la ansiedad generalizada, del trastorno obsesivo compulsivo, de los trastornos de la personalidad, de los trastornos del control de impulsos
y de otros muchos. Si tenemos en cuenta, a la vez, que a los antipsicóticos responden los síntomas positivos de los pacientes esquizofrénicos, los delirios crónicos, los cuadros maníacos, los síntomas psicóticos de los trastornos mentales orgánicos y otros, quizás podíamos pensar que, aunque sólo fuera en consideración de
lo que podemos aprender sobre nuestro trabajo como clínicos prescriptores
–necesitaríamos articular nuestras clasificaciones– o, mucho mejor, pensar sobre
la salud mental y los trastornos mentales sobre nuevas bases.
En los últimos años se han producido algunas señales de que existe una nueva
preocupación social por la salud mental y sus alteraciones al menos en lo que solemos llamar el mundo desarrollado. Sin hacer mención a la proliferación de instrumentos de autoayuda que pretenden responder a la necesidad subjetivamente experimentada por multitudes de preservar su salud mental, si atendemos sólo a las
manifestaciones institucionales encontramos que la salud y los trastornos mentales han vuelto a ser motivo de preocupación política, al menos en Europa.
La Organización Mundial de la Salud nos ha provisto, a través del proyecto
ATLAS, de una visión de conjunto que nos permite conocer la situación a grandes
rasgos de la atención a la salud mental en todo el mundo.
La Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud propició el acuerdo entre veinticinco ministros de sanidad europeos, materializado en
los llamados acuerdos de Helsinki, para tomar medidas concretas tendentes a
mejorar la salud mental y actuar contra sus alteraciones en todos ellos. La
Comisión Europea, a su vez, ha promovido la redacción del llamado Libro Verde,
que reúne recomendaciones para articular una política de salud mental conjunta en
Europa. El Consejo de Europa ha desarrollado importantes documentos y trabaja
en el desarrollo de nuevos instrumentos que pretenden servir para proteger los
derechos de las personas con trastornos mentales.
Algunos gobiernos, como el británico, han incrementado los fondos dedicados a la atención a la salud mental de un modo muy significativo, poniendo en
marcha programas por los que han visto la luz, además de los importantes recursos ya existentes, los equipos de tratamiento asertivo comunitario, los equipos de
atención en crisis o los equipos de atención temprana. El 31 de julio, el ministro
de sanidad de ese país anunciaba el funcionamiento de los primeros equipos del
plan por el que el Servicio Nacional de Salud va a dotarse de los psicoterapeutas
necesarios para ofrecer psicoterapia como tratamiento de rutina para pacientes con
ansiedad o depresión. Y la prestigiosa revista médica The Lancet, ha dedicado una
serie de artículos haciéndose eco de todo lo anterior y proponiendo vías de actua-
EDITORIAL
ción a través de una serie de artículos redactados por un llamado Lancet Global
Mental Health Group, que reúne a 38 expertos internacionales en el tema.
A la vista de estos informes (alguno de los cuales utiliza datos relativamente
antiguos), España se encuentra entre los países europeos que menos recursos dedica a la atención a la salud mental. La estructura del Estado de las Autonomías, con
la circunstancia de que la mayor parte de las competencias sanitarias están transferidas, hace que no sea fácil trasponer las directivas europeas. Sin embargo, muy
recientemente se han producido algunos avances importantes propiciados desde el
gobierno central. En primer lugar se ha regulado por ley una cartera de servicios
del sistema nacional de salud, que obliga a las autonomías y que define las responsabilidades en la materia de la atención primaria de salud y la atención especializada. Dicha cartera incluye los tratamientos farmacológicos, la psicoterapia y
la rehabilitación, lo que, hasta ese momento, era objeto de discusión.
Además, a iniciativa del Ministerio, el Consejo Interterritorial ha aprobado la
Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Se trata de un documento que es, necesariamente, un documento de mínimos, porque expresa un
acuerdo de todas las comunidades autónomas (un acuerdo, sorprendente en los
tiempos que corren, y por ello, una buena noticia). Pero es un documento suficiente que, sin duda, servirá para armonizar el desarrollo de los servicios autonómicos y mejorar su calidad.
Una de las constantes en los documentos europeos es la constatación de que
la salud mental, globalmente considerada, no puede ser una tarea sólo sanitaria
sino que requiere de un trabajo coordinado en el que deben participar muchos
otros departamentos. El documento titulado «Modelo de Atención en el Sistema
para la Autonomía del Enfermo Mental Grave» publicado por el IMSERSO y fruto
también de un amplio consenso, abre el camino a esta perspectiva, que debería
extenderse necesariamente a otros departamentos, con especial urgencia a los responsables de las prisiones y la justicia, donde se dan situaciones inaceptables.
Este resurgir del tema no está exento de peligros. A los profesionales de la
salud mental nos toca promover el debate social que permita sortear alguno de
ellos: la delimitación del objeto de nuestro trabajo como clínicos (los trastornos
mentales, ¿definidos con qué criterio?) del malestar general y de los comportamientos antiéticos, los obstáculos sociales, culturales y normativos a la integración
y recuperación de las personas que sufren trastornos mentales, el uso coercitivo de
los instrumentos de la psiquiatría (véase el nuevo protocolo de repatriación de
emigrantes), los nuevos modos de vulneración de los derechos de los enfermos
mentales. Con toda seguridad, oiremos hablar de ellos.
Alberto FERNÁNDEZ LIRIA
ORIGINALES Y REVISIONES
Ignacio García Cabeza
Evolución de la psicoterapia en la esquizofrenia
RESUMEN: Revisión de las modalidades psicoterapéuticas más importantes (psicodinámicas,
cognitivas, familiares y de grupo) aplicadas a la
psicosis.
PALABRAS CLAVE: Esquizofrenia, terapias
psicodinámicas, cognitivas, de grupo, familiares.
SUMMARY: A review of the most important
psychotherapies (psychodynamic, cognitive,
family and group therapies) for schizophrenic
patients is presented.
KEY WORDS: Schizophrenia, psychodynamic
therapy, cognitive therapy, family therapy, group
therapy.
La necesidad de un enfoque psicoterapéutico en la esquizofrenia está presente desde hace más de 100 años, con el comienzo de la psicoterapia de la psicosis en la clínica Burghölzhi (Zurich), donde bajo la dirección de Eugene Bleuler
trabajan entre otros Gross, Riklin, Biswanger, Jung, etc. Bleuler incluye en el tratamiento del paciente esquizofrénico una serie de elementos básicos: relación
constante, análisis de la fuente de tensión, catarsis, reflexión, cambios conductuales, adaptación y consejo (1). Esta necesidad debería reivindicarse hoy más aún,
en un medio en el que supuestamente prima la evidencia científica frente a otros
argumentos, las recomendaciones de un abordaje psicosocial se mantienen en
todas las guías actuales de tratamiento de la esquizofrenia (2). Sin embargo, a
pesar de ello y de las limitaciones que para el paciente psicótico supone un abordaje exclusivamente farmacológico (falta de respuesta completa, mal cumplimiento, tratamiento de síntomas positivos olvidando aspectos funcionales y otros
síntomas menos evidentes como los cognitivos, falta de insight, no recuperación
de la autoestima, ausencia de cambios, etc.) el uso y extensión de la psicoterapia
en pacientes con trastornos psicóticos es muy limitado. Alanen recoge en su último libro una serie de razones que explicarían esta situación, entre las que destacamos las relacionadas con la evolución hacia un concepto biomédico de la enfermedad (con lo que supone de formación e inversión de recursos en otros aspectos
y la participación de la industria farmacéutica en la formación, con intereses muy
distintos a las intervenciones psicológicas o psicosociales) y, las derivadas de las
dificultades intrínsecas y económicas de su aplicación e investigación, sobre todo
con estudios prospectivos controlados (3).
A lo largo de este trabajo describiremos las formas de abordaje psicoterapéutico tradicionales aplicadas al campo de la psicosis, no se incluyen otras
modalidades como músico-terapia, arte, Gestalt, psicodrama, etc. ni tampoco las
estrictamente relacionadas con intervenciones comunitarias (comunidades terapéuticas, tratamiento comunitario asertivo, case management, etc.), que posiblemente merecerían otra revisión específica. Así estructuraremos el trabajo en cinco
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n.º 101, pp. 9-25, ISSN 0211-5735.
(10) 10
I. García Cabeza
ORIGINALES Y REVISIONES
modalidades de intervención: psicodinámica/psicoanalítica, cognitivo-conductual,
familiar, grupal e integradora. En todos ellos comenzando desde su evolución a lo
largo de la historia llegaremos a su situación actual, revisando los resultados de los
estudios más significativos en cada modelo de intervención.
Abordaje psicoanalítico/psicodinámico
Aunque Freud (1924) dudaba de la eficacia del método psicoanalítico como
forma de abordaje terapéutico de la psicosis (4) y sus incursiones en este campo
pueden calificarse de meras anécdotas; de forma paralela, aunque la publicación
de sus trabajos es posterior debido probablemente al respeto que le infunde su
maestro, Paul Federn realiza un intenso y fructífero trabajo con pacientes esquizofrénicos. Para él la psicosis sería una enfermedad del «yo», el yo pierde sus
defensas narcisistas, no se encuentra a salvo y, como consecuencia es invadido por
el inconsciente. Su enfoque terapéutico se basa en la represión y defensa, en la
sustitución del ello por el yo. Sin embargo y sin lugar a dudas su mayor aportación fue demostrar que la transferencia es posible con pacientes psicóticos.
También estableció las bases para la terapia familiar, al integrar a miembros de la
familia en el proceso terapéutico (5).
Para C. Jung en el paciente psicótico existiría una desconexión entre el yo y
su material arcaico, poniéndose aquél en peligro de disolución. El paciente psicótico no asimila los arquetipos (experiencias emocionales derivadas del inconsciente colectivo) y la psicoterapia permitiría la posibilidad de llegar a experimentarlos como algo pleno de significado en el contexto personal y cultural (6).
M. Klein (1946) tampoco llegó a tratar pacientes psicóticos pero plantea
hipótesis que desarrollarán principalmente sus sucesores en Reino Unido (Bion,
Fairbairn, Rosenfeld y Segal). Define conceptos que serán de sumo interés en la
psicoterapia del paciente psicótico como los introyectos, proyecciones y relaciones objetales, etc., y, específicamente, desarrolla la existencia de una fase esquizoparanoide fisiológica, primer paso del desarrollo del yo. La terapia ayudaría a
superar esta fase por medio de una relación terapéutica con los aspectos sanos del
yo escindido, cuyo objetivo sería desarrollar la capacidad de tolerar la ambivalencia y entrar en una posición depresiva (7). Margaret Mahler (1968) redefiniría esta
teoría situando el problema en el proceso de individuación y separación (8).
Uno de los períodos más productivos surge con los interpersonalistas (Meyer,
White, Kemp, Sullivan, Fromm-Reichmann, Searles, Will, Arieti), influenciados
por la Psicología social y mucho más eclécticos en sus planteamientos, darán lugar
al desarrollo de la visión neoanalítica en Estados Unidos. Desplazan el interés
Evolución de la psicoterapia en la esquizofrenia
11 (11)
ORIGINALES Y REVISIONES
hacia la comunicación interpersonal y aspectos psicosociales. Se percibe la esquizofrenia como un proceso humano y se valoran los aspectos personales por encima de otros. Harry Stack Sullivan (1962) enfatiza en cuestiones de identidad y
seguridad, social y existencial, más que en la sexualidad. Trabaja con sus pacientes valorando aspectos como la atmósfera en la sala y evitando la ansiedad; conmina a la reconstrucción de las experiencias psicóticas como forma de obtener
insight (9). Frida Fromm-Reichmann (1950) acuña los términos «psicodinámico»
y «psicoterapia psicoanalítica» y apuesta por una repetición de experiencias infantiles, de actitudes maternas y paternas, como elementos cruciales en el terapeuta
(10). Harold Searles (1965) define la simbiosis terapéutica debida a la regresión
tanto del paciente como el terapeuta y un consecuente intercambio de motivaciones e ideas, resolviendo situaciones infantiles y la necesidad de dependencia (11).
Paralelamente, desde mediados de los años cincuenta, en Europa y producto
del profundo malestar que generan los tratamientos que por aquella época se aplican a los pacientes esquizofrénicos, Gaetano Benedetti y Christian Müller organizan en Zurich pequeños simposios donde se reúnen principalmente psiquiatras,
reconocidos por su interés y trabajo en el tratamiento de pacientes esquizofrénicos
con una orientación psicoanalítica. Este será el germen de la futura ISPS
(Sociedad Internacional para el Tratamiento Psicológico de la Psicosis) que, a lo
largo de estos cincuenta años, irá incorporando otros profesionales, extendiéndose por todos los continentes e incluyendo distintos modelos de intervención psicoterapéutica (12).
Gaetano Benedetti centra su modelo de intervención en aspectos tales como
el diálogo y la comunicación y, cómo a través de la identificación con el terapeuta es posible la modificación de síntomas psicóticos; la emergencia de objetos
transicionales desde el proceso terapéutico de la transferencia y contratransferencia, de la introyección y proyección, etc. (13). Stavros Mentzos enfatiza en el
papel de conflictos intrapsíquicos e interpersonales. El conflicto en la psicosis se
debería a la inadecuada diferenciación entre el yo y el objeto y, en el caso de la
psicosis, la rigidez de ese conflicto llevaría a la disolución de los límites del yo y
su fusión con el objeto. En el proceso terapéutico la actitud de apoyo y contención
del terapeuta se consideran de vital importancia (14).
La eficacia de la terapia psicoanalítica estuvo avalada por estudios (15-18)
que presentaban excelentes resultados y otros que, aunque siendo menos favorables, partían de pacientes crónicos, como el estudio de seguimiento de los pacientes de Chesnut Lodge (19). Sin embargo, otras investigaciones de peso no han
encontrado beneficios en tratados con intervenciones psicodinámicas; quizás los
más destacados por su metodología y repercusión sean los de May y otros (20; 21),
donde esta modalidad de tratamiento no ofrece ventajas frente al uso exclusivo de
tratamiento farmacológico y el estudio de Boston (22) en el que no existen dife-
(12) 12
I. García Cabeza
ORIGINALES Y REVISIONES
rencias en los resultados entre psicoterapia de orientación al insight y de apoyo.
Este hecho junto con el avance de la psiquiatría biológica y modelos sociosanitarios con intereses económicos distintos a la implementación de programas terapéuticos de larga duración como parte de los tratamientos, han colocado en entredicho la eficacia de las psicoterapias psicodinámicas y, la reciente publicación de
las recomendaciones para el tratamiento de la esquizofrenia por el PORT
(Schizophrenia Patient Outcome Research Team) excluye de éstas dichas intervenciones (2).
Sin embargo aunque quizás esta afirmación sea demasiado prematura y tajante, no es menos cierto que sólo algunos pacientes se benefician de este tipo de
intervenciones. Bachmann y otros (2003) consideran básico algunos principios
para su aplicabilidad: excluyendo las aproximaciones más clásicas, enfatizando en
el presente sobre el pasado, utilizando las interpretaciones con extrema cautela,
con objetivos concretos como afianzar el proceso de individuación, la estabilización de los límites del yo y la identidad e integrando las experiencias psicóticas y,
llevada a cabo siempre por terapeutas experimentados (23).
McGlashan (1994) propone con acierto la integración de estrategias de apoyo
en los abordajes de las psicoterapias introspectivas (24). Apoyo e insight no son
excluyentes y los encuadres de las terapias deben ajustarse a las necesidades de los
pacientes y las posibilidades de terapeutas y dispositivos asistenciales. La aproximación psicodinámica actual se debe centrar en entender al paciente psicótico en
su contexto biográfico, con su personalidad y circunstancias vitales y no como un
sujeto incomprensible, falto de emociones y significado en su discurso. Se inspira
en la interacción entre paciente y terapeuta actuando ésta como detonante de la
mejoría de la situación psicosocial del enfermo, intentando siempre que el paciente adquiera seguridad y autonomía y que sobre éstas pueda analizar sus vulnerabilidades y el significado de sus experiencias psicóticas, buscando soluciones realistas y reconstruyendo una imagen de sí mismo integrada y estable.
Abordaje cognitivo-conductual
Aunque no existe un modelo de enfermedad específico sobre el que se sustentan estas técnicas en los enfermos esquizofrénicos, sí está ampliamente aceptado el de vulnerabilidad-estrés de Zubin y Spring (1977) como hipótesis de
trabajo ya que integra aspectos biológicos, psicológicos y sociales (25).
Centrada inicialmente en el tratamiento de la depresión, el propio Beck (1952)
realizó alguna incursión en el tratamiento de los delirios (26).
Clásicamente la terapia cognitivo-conductual incluye las fases de valoración,
identificación de problemas clave, intervención y prevención de recaídas, apor-
Evolución de la psicoterapia en la esquizofrenia
13 (13)
ORIGINALES Y REVISIONES
tando durante toda la terapia apoyo, información y educación. Así la terapia
comienza con la evaluación de los síntomas (síntomas psicóticos, depresivos,
ansiedad, ideas suicidas, aislamiento, problemas económicos, cotidianos, etc.)
posteriormente paciente y terapeuta formulan los síntomas claves e identifican su
correlato cognitivo y conductual así como las creencias y estrategias de afrontamiento involucradas y se desarrollan técnicas de focalización y exposición,
respuesta racional y reatribución, modificación del pensamiento, distracción,
realización de actividades por medio de la discusión, cuestionamiento inductivo,
imaginación, role playing, asignación de tareas, etc. La terapia llamada cognitivoconductual permite al paciente psicótico desarrollar alternativas más realistas al
delirio y pensamiento paranoide o ayudar a desarrollar atribuciones no estresantes
para las alucinaciones, también permite afrontar la sintomatología negativa, iniciar
actividades, administrar auto recompensas para incrementar la realización de actividades gratificantes, etc. Pero también la psicoterapia cognitivo-conductual
intenta mejorar el afrontamiento de la enfermedad en su conjunto y el conocimiento y adherencia al tratamiento farmacológico. Los efectos beneficiosos de la
terapia cognitivo-conductual, tanto en síntomas positivos como negativos, vienen
avalados por el meta-análisis publicado por Rector y Beck (2001) (27) y, la revisión de Dickerson (2004) encuentra que este tipo de intervenciones mejora la evolución frente al mero apoyo o tratamiento convencional (28).
Por todo ello y también de forma práctica vamos a dividir las intervenciones
cognitivo-conductuales en aquellas estrategias específicas directamente orientadas
al tratamiento de los síntomas y otras con objetivos más globales que buscan una
mayor adaptación del paciente, intentando influir en la evolución y recuperación
del mismo.
Entre las específicas podemos destacar aquellas cuyas técnicas se orientan al
tratamiento de pacientes crónicos con síntomas resistentes al tratamiento farmacológico: síntomas positivos, depresivos y en general cualquier tipo de síntoma
puede beneficiarse de la terapia cognitivo-conductual, si bien son los síntomas
negativos en los que parece que existe un efecto menos marcado (29; 30). Tarrier
y otros (1993) con el desarrollo de estrategias como el «Coping Strategy
Enhacement», basado en el aprendizaje en resolución de problemas, prevención de
recaídas y estrategias de afrontamiento parece que obtienen mejores resultados
que con otras técnicas cognitivas de intervención (31). En general, Beck y Rector
(2005) demuestran que con intervenciones cognitivas es posible disminuir el
malestar asociado a alucinaciones auditivas y delirios y, por tanto, su repercusión
en el individuo (32).
También el entrenamiento en habilidades sociales, donde existen gran número de estudios de intervención y evidencia de eficacia, aunque con algún resultado dudoso (33), sería una intervención específica que se dirige directamente hacia
(14) 14
I. García Cabeza
ORIGINALES Y REVISIONES
la mejora del funcionamiento social mediante la identificación y resolución de
problemas en actividades de la vida diaria, relaciones sociales, empleo y ocio. Así
el enfoque ya no se dirige directamente a los síntomas sino también a cambios
comportamentales. Benton y Schroeder (1990) en un meta-análisis que incluye 27
estudios controlados concluye que el entrenamiento en habilidades sociales mejora el funcionamiento social y personal, reduce reingresos y atenúa síntomas (34).
También incluiríamos entre estos abordajes específicos los relacionados con la
rehabilitación o entrenamiento cognitivo, la psicoeducación, el entrenamiento en
resolución de problemas, habilidades de autonomía en la vida diaria o técnica de
habilidades de apoyo al empleo u ocupacionales, etc.
Dentro de los abordajes combinados existen diversos programas específicos
que intentan abordar los déficits cognitivos que interfieren en la adquisición de
habilidades sociales de los pacientes esquizofrénicos. Liberman y otros (1986,
1998) desarrollan el «Social and Independent Living Skills», con un formato muy
estructurado y compuesto por 12 módulos que cubre las áreas de medicación,
manejo de síntomas, comunicación, integración en la comunidad, autocuidado y
ocio (35; 36). A partir de éste se han desarrollado otros, quizás el más conocido en
nuestro país sea el «Integrated Psychological Therapy» (IPT) desarrollado por
Brenner y cols. (1992, 1994), que incluye 5 subprogramas acerca de la diferenciación conceptual (funcionamiento ejecutivo), percepción social, comunicación
verbal, habilidades sociales básicas y resolución de problemas interpersonales (37;
38). Los resultados que obtuvo Brenner sobre los efectos cognitivos de su intervención no son tan evidentes cuando se aplica al día a día del paciente. Otros programas de rehabilitación cognitiva son el «Cognitive Enhacement Therapy» (CET)
desarrollado por Hogarty y Flescher que ha demostrado su eficacia en pacientes
ambulatorios (39-41) y el «Cognitive Adaptation Training» (CAT) de Velligan y
Bow-Thomas, más parecido a tratamientos comunitarios con visitas domiciliarias
y apoyo in situ (42).
En general la terapia cognitiva está evolucionando hacia modelos globales y
más centrados en la persona y su situación y menos en los síntomas. Chadwick y
otros (1996) describen cómo los síntomas suelen aparecer en períodos de ansiedad, de amenaza para el yo y recomiendan tener en cuenta estos factores en las
intervenciones (43). Turkington y otros (2006) definen cuáles deberían ser las etapas clave que la terapia cognitivo-conductual debe incluir en el momento actual:
1) desarrollo de una alianza terapéutica basada en la perspectiva del paciente; 2)
desarrollo de explicaciones alternativas a los síntomas de la esquizofrenia; 3) reducir el impacto de síntomas positivos y negativos; 4) ofrecer alternativas al modelo
médico para facilitar la adherencia al tratamiento (30). Chadwick (2006) (44) da
un paso más allá y describe un modelo de intervención cognitiva que define como
basado en la persona donde la relación terapéutica, entendida desde un punto de
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ORIGINALES Y REVISIONES
vista rogeriano (45), ocupa un lugar principal en el proceso terapéutico; incluye
también la meditación (como forma de aliviar el malestar originado tanto por
experiencias psicóticas como por su significado y producir bienestar) dentro de los
elementos de la terapia; define el insight metacognitivo, para conceptuar el estrés
y articular los procesos de cambio y el concepto de self como esquema y proceso.
Abandona pues elementos clásicos de la terapia cognitiva y define la exploración
terapéutica de la denominada «Zona de Futuro Desarrollo» (Zone of Proximal
Development), derivado de los estudios de Vitgosky (46) en la valoración del desarrollo infantil, como un proceso social, donde con el apoyo de un terapeuta implicado y experimentado, el paciente tolera el estrés, desarrolla insight metacognitivo y alcanza la auto aceptación a través del desarrollo y fortalecimiento futuro en
cuatro dominios, fuentes de estrés (el significado de los síntomas, la relación con
la experiencia interna, el esquema y el self simbólico).
Al igual que con modelos psicodinámicos la tendencia actual es incluir estrategias de apoyo y atender el presente del propio paciente, Cullberg (2007) encuentra cada vez más puntos de encuentro entre modelos cognitivos y psicodinámicos.
Mientras los terapeutas cognitivos intentan cada vez más establecer una relación
terapéutica y de confianza (teniendo en cuenta la distancia que hay que establecer
en ésta, según las señales que el paciente nos sugiere), los terapeutas dinámicos
empiezan a considerar la formulación que el propio paciente hace de su problema
(47). Sin embargo existen aún elementos clave que marcan las diferencias, como
la ausencia de interés dentro de la terapia cognitiva por experiencias biográficas o
fenómenos inconscientes, falta pues la persona concreta que padece las experiencias psicóticas.
Abordaje familiar
La esquizofrenia ha sido una de las indicaciones frecuentes de la terapia
familiar. Los motivos los encontramos por un lado, en los vínculos de dependencia que los pacientes crean con sus familias, exacerbados a veces como consecuencia de la enfermedad; por otro, las necesidades de apoyo de las propias
familias ante la tensión que genera el desarrollo de la enfermedad. Por ello, no
es infrecuente encontrarnos sobre todo en programas de terapias combinadas
para la esquizofrenia que junto a intervenciones individuales se incluyan terapias familiares o al menos «reuniones familiares» (muy frecuentes en los programas terapéuticos de países escandinavos, «family meetings») con el fin de
proteger los esfuerzos de independencia del paciente, para evaluar los problemas
familiares, su fortaleza y capacidad de apoyo y examinar cómo se entiende la
psicosis entre los miembros de la familia (3; 47).
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I. García Cabeza
ORIGINALES Y REVISIONES
En este apartado vamos a considerar dos tipos de intervención familiar: la sistémica y la psicoeducativa. Los modelos de intervención psicoanalíticos para
familias están prácticamente abandonados porque a pesar de numerosas modificaciones e intentos de aproximación no han conseguido evitar la sensación de que
refuerzan los sentimientos de culpa de los padres o de uno contra el otro (47) y,
además se vieron rápidamente desplazados por modelos sistémicos, más breves en
su intervención y que permitían el trabajo en equipo, más seguro y gratificante (3).
En los años cincuenta surgen las primeras aproximaciones a la terapia familiar de la mano de autores norteamericanos como Bateson, Lidz, Wynne y Bowen.
La psicosis sería un síntoma de una interacción familiar disfuncional y, en general, aporta un modelo bastante útil para entender las tensiones familiares.
Los dos grandes grupos que desarrollan la terapia familiar sistémica son el
de Milán (48; 49) y el de Heidelberg (50), éstos dedicados sobre todo a las psicosis esquizoafectivas y trastorno bipolar. Los primeros describen seis etapas en
el desarrollo de las psicosis que incluyen, desde el juego parental con continuas
provocaciones sin grandes crisis que puede durar años, hasta el debut de la psicosis en la quinta etapa y, por último, la perpetuación de la psicosis y la adopción
de estrategias que permiten obtener algún tipo de beneficio a todos los miembros.
Durante las etapas intermedias el niño se alía con el padre que le parece más
débil, alcanza con él una relación de privilegio para, posteriormente enfrentarse
al poder del progenitor dominante y que, en la cuarta etapa, se rompa la alianza
inicial convirtiéndose en una entre los dos padres y sintiéndose el hijo rechazado
y castigado. El grupo de Heidelberg conceptualiza los síntomas esquizofrénicos,
los positivos tanto una desviación de la conducta esperada como una exhibición
de la conducta no-esperada y los negativos como una omisión de la conducta
esperada (51).
Las intervenciones actuales incluyen la neutralidad del terapeuta cuando en
otros momentos se recomendaba su participación, la movilización de los propios
recursos de la familia, enfatizar en los aspectos de interacción y comunicación
familiar, reinterpretación de las mismas e inducir a la actividad. Pretende poner de
manifiesto cómo las personalidades y estrategias de los distintos miembros de la
familia influyen en todos los demás, modificando sus comportamientos. Cuando
alguien enferma puede ser abandonado desde el punto de vista emocional o de
forma concreta pero, también como alternativa, crearse importantes lazos de
dependencia o fuertes alianzas. El modelo sistémico pone también de manifiesto
cómo se puede producir la exclusión del paciente dentro del sistema familiar o
cómo las recaídas en una persona vulnerable pueden aumentar o disminuir por las
actitudes de los demás (47).
Se han realizado escasas investigaciones en la evaluación de la terapia familiar sistémica entre las que destacamos el estudio del grupo de Levene en Canadá
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ORIGINALES Y REVISIONES
(52) y el estudio de seguimiento Lehtinen en Finlandia con primeros episodios y
excelentes resultados en la disminución de recaídas a largo plazo (53).
Las terapias familiares psicoeducativas están mucho más extendidas y evaluadas, quizás porque sean perfectamente compatibles con el modelo biomédico predominante en la actualidad. Los grupos pioneros en su desarrollo fueron los de
Michael Goldstein (54); Julian Leff (55; 56); Carol Anderson y Gerard Hogarty (5759) e Ian Fallon (60; 61). En general todos tienen principios similares e intentan la
prevención de recaídas disminuyendo el estrés familiar. El grupo de Goldstein hace
especial hincapié en detectar y prevenir factores de estrés, mientras que la principal
aportación de Julian Leff se centra en la disminución de la intensidad de la «emoción expresada» que sería, según ellos, una de las principales causas de recaídas.
Fallon incorpora técnicas conductuales especialmente en resolución de problemas y
el equipo de Hogarty añade el entrenamiento en habilidades sociales. Más adelante
Hogarty (2003), ya orientado hacia una intervención individual y no familiar, desarrolla lo que él mismo denomina Terapia Personal donde combina métodos psicoeducativos, con un enfoque cognitivo-conductual, orientado a la respuesta emocional
y cognitiva de la persona ante el estrés, especialmente en los prodromos de la psicosis, para dotar al individuo de estrategias de afrontamiento (62).
En los años noventa, William McFarlane estudia un modelo psicoeducativo
multifamiliar, en los que incluye varias familias en un grupo, en el que también participan los pacientes, donde el tratamiento consiste en educación, entrenamiento en
habilidades sociales y resolución de problemas (63). Este modelo empieza también a
desarrollarse en Europa alentado por los buenos resultados iniciales en Estados
Unidos (64).
Se han intentado abordajes psicoeducativos más breves, de un máximo de ocho
sesiones, que no han mostrado su eficacia en estudios controlados (65; 66). Las intervenciones más prolongadas tanto en uni- como multifamiliares suelen encontrar
hallazgos positivos sobre todo en reducción de recaídas y rehospitalizaciones (67), no
existiendo diferencias entre ambas modalidades salvo en los trabajos de McFarlane
(68), donde las recaídas son menores cuando la psicoeducación se practica en grupos
multifamiliares. La revisión de la Biblioteca Cochrane sobre intervención familiar
para la esquizofrenia viene a corroborar estos resultados (69), aunque está más focalizada en los aspectos metodológicos de los estudios que en el tipo de intervención,
entendiendo por terapias, intervenciones que a veces son meramente informativas.
Abordaje grupal
La terapia de grupo en la esquizofrenia tiene ya una larga historia, desde sus
inicios en los años veinte con Lazell (70) y la aplicación de técnicas de discusión
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en grupo y lecturas de apoyo. La psicoterapia de grupo se ha mostrado similar en
eficacia a la psicoterapia individual (71; 72) y en algunos casos más aún (73-75),
aumentando el entusiasmo de pacientes y terapeutas, disminuyendo recaídas y
rehospitalizaciones, mejorando cumplimiento, relaciones sociales y funcionamiento global. Kanas (1996) revisa todos los estudios con terapia de grupo encontrando resultados muy favorables sobre todo en el ámbito ambulatorio y más pobre
en el caso de grupos durante los internamientos (76).
La terapia de grupo, al margen de ser menos costosa, aporta una serie de
beneficios en el abordaje del paciente psicótico: ofrece un contexto realista, igualitario, seguro, horizontal y neutral donde se desarrollan múltiples y multifocales
interacciones que favorecen el insight y aprendizaje interpersonal, pudiendo proceder la ayuda de cualquier miembro del grupo y no sólo del terapeuta. El grupo
ejerce así una acción multiplicadora de los efectos terapéuticos: facilita a los
pacientes un contexto realista y específico de referencia, facilita las relaciones del
paciente con el equipo terapéutico, facilita un mejor conocimiento y autoconocimiento y por último facilita y acelera el proceso terapéutico (77; 78).
Otra de las particularidades de la psicoterapia de grupo es su flexibilidad,
siendo posible la aplicación de distintas aproximaciones teóricas (educativas, cognitivas, interpersonales, analíticas, etc.) dentro del marco grupal, si bien al igual
que con las intervenciones individuales, la tendencia actual es hacia la integración
de los distintos abordajes, predominando sobre los marcos teóricos de intervención las necesidades del paciente y su situación clínica. Así nosotros proponemos
un modelo flexible e integrador, que partiendo del ambiente socializador que supone el grupo, del apoyo, consejo y técnicas de afrontamiento del «aquí y ahora»
permita cuando el grupo adquiere la suficiente cohesión, los pacientes están estabilizados, con buena tolerancia a la de ansiedad y viviendo escasas experiencias
psicóticas, la utilización de las mismas con fines terapéuticos. En resumen, podemos decir que, partiendo en la crisis y primeros estadios de la terapia, cuando los
pacientes tienen poca capacidad de mirar al pasado, de posturas básicamente de
apoyo e interacción, llegamos en las fases más avanzadas de la psicoterapia grupal a un abordaje dinámico de la problemática del paciente, si bien a lo largo de
todo el proceso se mantiene presente estrategias de apoyo, afrontamiento e interpersonales (79).
Abordaje integrador y terapias combinadas
Controvertido en su definición, aplicación y encuadre terapéutico se está convirtiendo en una constante en nuestros días el intento de integrar en contraposición
a la diversificación de modelos en los que la práctica cotidiana hace, como hemos
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visto en los modelos dinámicos, cognitivos y grupales, que cada vez se encuentren
menos distantes.
Podemos encontrar estrategias integradoras inherentes al propio modelo teórico como por ejemplo las terapias psicodinámica-interpersonales, basada en la
terapia conversacional de Hobson (80) en los años sesenta, y sobre todo la terapia cognitivo-analítica. Esta última fue descrita por Ryle en 1990 (81) y que se
ha aplicado posteriormente a pacientes psicóticos (82; 83). Entiende que los síntomas psicóticos serían la representación desordenada, distorsionada o amplificada de «roles recíprocos» subyacentes y que se puede encontrar su origen y proyección histórica para su reformulación cognitivo-analítica. En cualquier caso, la
experiencia con pacientes psicóticos es muy limitada y se obtienen conclusiones
imposibles.
Sin duda mucho más conocidos, extendidos y estudiados en el caso de la psicosis son los programas terapéuticos escandinavos, pioneros e imagen principal de
la integración y las terapias combinadas. Alanen y otros (3; 84-87) desarrollan el
«modelo adaptado a las necesidades del paciente» dentro del proyecto Turku, que
con un modelo similar se extenderá al Proyecto Nacional Finlandés y al NIPS
Interescandinavo de tratamiento de la esquizofrenia.
El programa consiste en una compresión y abordaje amplio y global de la
esquizofrenia, con una actitud en la evaluación y tratamiento predominantemente
psicoterapéutico, planificado y realizado de forma individual y mantenido de
forma continua, utilizando distintos enfoques psicoterapéuticos que se complementan. Dentro del programa se implementan distintas modalidades de tratamiento que se inician con reuniones terapéuticas (con función informativa, diagnóstica
y terapéutica) llevadas a cabo casi siempre por «equipos de psicosis» ante la crisis y a partir de la cual se indica e inicia la actividad psicoterapéutica: intervención
en crisis, comunidad terapéutica, intervención con la familia de origen, con la propia o terapia individual según las necesidades observadas y que cambian a lo largo
de la evolución, modificándose también a partir de nuevas reuniones terapéuticas
las indicaciones de tratamiento. En general los resultados tanto del Proyecto Turku
como del Nacional Finlandés indican que los pacientes que participan en programas terapéuticos tienen una mejor evolución, precisan menos antipsicóticos y hospitalizaciones. Los resultados del proyecto NIPS indican además un impacto considerable de las intervenciones psicoterapéuticas en el ámbito económico y en la
calidad de vida de los pacientes.
Sobre esta base otros autores escandinavos como Cullberg en Suecia (88-90)
Rosenbaum en Dinamarca (91), Johannesen en Noruega (92) y, ya fuera de
Europa, McGorry en Melbourne (93), también aplican la integración de distintos
tratamientos psicosociales, de forma específica para primeros episodios psicóticos
y con proyectos similares cada uno mantiene sus particularidades: en Suecia pre-
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ORIGINALES Y REVISIONES
dominan las intervenciones comunitarias, en Noruega y Australia las cognitivas y
en Dinamarca las psicodinámicas
Sus aportaciones en los últimos años, con el desarrollo de programas de
intervención temprana, están revitalizando el interés por la psicoterapia de la
psicosis, por lo que al menos queremos reseñar unas palabras sobre ellos, ya que
hoy en día se han convertido en una de las principales fuentes de interés en este
campo y, sin duda, en la que se está produciendo más investigación e inversión.
A principios de los años noventa diversas investigaciones relevan las necesidades especiales de jóvenes con psicosis precoz y el efecto iatrogénico de intervenciones convencionales y las posibilidades de prevención secundaria que se
abren. Los programas se fundamentan en la detección precoz de casos nuevos,
la reducción de demora en la instauración de un tratamiento eficaz y la provisión
de un tratamiento óptimo y continuo durante los primeros años de enfermedad.
La intervención se realiza en tres momentos: intervención prepsicótica; detección precoz del primer episodio (período prodrómico o período no diagnosticado ni tratado) y manejo óptimo del primer episodio y el período crítico.
Queremos reflejar lo que por ejemplo el modelo implantado en Melbourne
(94) define como una atención integral y que debe cumplirse en cualquier caso:
serían intervenciones biológicas (tratamiento psicofarmacológico), psicológicas
(intervenciones educativas, de apoyo y cognitivas) y sociales (integrando a la
familia en el tratamiento y proporcionando asistencia práctica en temas económicos, vivienda, académicos, laborales, etc.) integradas para proporcionar el
máximo beneficio al paciente. Es éste además el modelo más extendido en Estados
Unidos, Canadá, Australia, Reino Unido y Noruega; el resto de países escandinavos, sin abandonar estas directrices, presentan las peculiaridades ya señaladas.
En general y a modo de conclusión podemos afirmar que todo es útil y nada
específico, que las distintas intervenciones (sin olvidar las psicofarmacológicas ni
los recursos hospitalarios, comunitarios y de rehabilitación) no deben entenderse
como excluyentes sino como complementarias, en el abordaje psicoterapéutico de
la psicosis y que son posiblemente los modelos comprensivos y globales de tratamiento, adaptados a cada paciente, su situación clínica y sociofamiliar, los que nos
pueden permitir encontrar soluciones, no siempre sencillas, para una enfermedad
multifactorial, como es la esquizofrenia y, sobre todo, para la persona que la padece que debe ser siempre el principio y fin del tratamiento.
Evolución de la psicoterapia en la esquizofrenia
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(24) 24
I. García Cabeza
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ORIGINALES Y REVISIONES
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Agradecimientos
Agradecemos al Dr. González de Chávez sus valiosos comentarios y consejos en la redacción de
este trabajo.
** Ignacio García Cabeza. Psiquiatra. HGU Gregorio Marañón
** Correspondencia: Ignacio García Cabeza. HGU Gregorio Marañón.
** Servicio de Psiquiatría I. C/ Ibiza 43. 28009-Madrid; [email protected]
** Fecha de recepción: 24-V-2007 (aceptado el 30-IX-2007).
Carlos González-Juárez, Esther Pérez-Pérez, José Morales, Miguel Morales,
Raquel Tierno y Sara Varela
Factores asociados con la resolución
de las urgencias psiquiátricas
RESUMEN: Para la toma de decisiones en la urgencia psiquiátrica influyen múltiples factores,
unos clínicos y otros relacionados con el terapeuta
o con el entorno en el que se desarrolla la urgencia.
PALABRAS CLAVE: Urgencias psiquiátricas, ingreso, derivación.
SUMMARY: Different factors are involved in
the process of decision making at the psychiatric
emergency ward. These may be either clinical or
related to the therapist and/or the environment.
KEY WORDS: Psychiatric emergencies, admission, referral and consultation.
Introducción
La toma de decisiones en la urgencia psiquiátrica es cada vez más compleja,
y en ella influyen múltiples factores, y no sólo los estrictamente clínicos. De forma
paralela a la creciente demanda de la población que solicita asesoramiento por los
profesionales de la salud mental se ha producido un aumento de la asistencia a los
servicios psiquiátricos de urgencias, así como de los recursos movilizados desde
estas unidades (1; 2), que en algunos países es una de las principales puertas de
entrada de los usuarios a los Servicios de Salud Mental (3), y en España puede
usarse como una manera de eludir el filtro de la Atención Primaria. A este hecho
se le añade un cambio en los patrones diagnósticos de la población atendida y, por
extensión, de los pacientes ingresados.
La limitada disponibilidad de recursos sanitarios introduce en las decisiones
clínicas factores diferentes a la simple adecuación o no del tratamiento a las necesidades del paciente, siendo el coste de la intervención uno de los más influyentes
(5; 6). Igualmente, ha sido descrita la influencia de los recursos de la comunidad
(7; 8), tanto su existencia como su disponibilidad real (7); las características del
paciente, su sintomatología (sobre todo la gravedad: ideas delirantes, auto o heteroagresividad), factores socioculturales y económicos, la voluntariedad del tratamiento (9; 14) o, por el contrario, la intervención de las autoridades policiales o
judiciales (10; 11; 14). También influyen los apoyos sociales del paciente (amigos
y familiares) (10; 12) las características del personal sanitario, su experiencia (13),
la toma de decisiones en equipo (incluyendo en este aspecto la existencia de supervisión) o individualmente (15) y las características de la situación, hora del día o
día de la semana (12). Todos estos factores se pueden agrupar en tres grupos: los
que tienen relación con el propio paciente, aquellos relacionados con el entorno y
los que tienen que ver con el profesional.
Para conocer mejor y realizar una valoración crítica que posibilite una mejor
toma de decisiones, parece pertinente plantear en nuestro medio un estudio que
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n.º 101, pp. 27-41, ISSN 0211-5735.
(28) 28
C. González-Juárez, E. Pérez-Pérez, J. Morales, M. Morales, R. Tierno y S. Varela
ORIGINALES Y REVISIONES
permita detectar los factores que influyen en la decisión, durante una intervención
en urgencias, de ingresar o no a un paciente, y cuánto pesan en esta decisión las
diferentes características del paciente, del entorno y del profesional que atiende el
caso, pudiéndose valorar de este modo las repercusiones y consecuencias que estas
decisiones tienen sobre el sistema de salud.
Método
El estudio ha sido realizado con la información recogida en las urgencias
atendidas en el Servicio de Urgencias Psiquiátricas que atiende a la población del
área 9 de Madrid (localidades de Fuenlabrada, Leganés, Humanes de Madrid y
Moraleja de Enmedio; con un total de aproximadamente 400.000 habitantes). El
dispositivo asistencial de referencia del Área 9 estaba situado en la Unidad de
Hospitalización Breve del Instituto Psiquiátrico José Germain (IPJG), de Leganés.
El Instituto Psiquiátrico José Germain es una red de servicios de salud mental
(con prestaciones ambulatorias; de hospitalización parcial y a domicilio; urgencias e
ingresos de agudos, rehabilitación y residenciales; así como rehabilitación y apoyo
comunitario) que da cobertura de atención psiquiátrica completa al Área 9 y de hospitalización parcial y programas de atención a la cronicidad a las áreas 8, 9 y 10. Los
dispositivos sanitarios propiamente dichos son los Centros de Salud Mental (CSM;
uno por distrito: Fuenlabrada y Leganés), la Unidad de Hospitalización Breve y el
Hospital de Día. El programa de Rehabilitación dispone de una Unidad Hospitalaria
de Rehabilitación y de un Centro de Día de Rehabilitación. También dispone de una
Unidad Residencial y 6 pisos supervisados.
La atención a la urgencia psiquiátrica en la UHB es de carácter universal, con
o sin derivación previa por personal sanitario de atención primaria, especializada
o de alguno de los recursos de la red. La mayoría de los pacientes que no ingresan
son derivados al Centro de Salud Mental de referencia, donde existe el compromiso de atención urgente en el mismo día en el CSM, en caso de que así lo considere el profesional que atendió la urgencia. La derivación a dispositivos de hospitalización parcial queda limitada a los casos en que el paciente esté ya realizando
tratamiento en ese dispositivo en ese momento.
El objetivo del estudio es conocer el grado en que determinadas variables
influyen sobre la toma de decisión referida al ingreso, llevada a cabo por el facultativo que atiende a los usuarios del servicio de urgencias del IPJG. Dichas variables incluyen tanto aspectos clínicos, como factores de tipo familiar o social del
paciente, así como aspectos del entorno de la urgencia, teniendo en cuenta incluso cuestiones relacionadas con el propio profesional que atiende la urgencia y el
momento de dicha atención.
Factores asociados con la resolución de las urgencias psiquiátricas
29 (29)
ORIGINALES Y REVISIONES
La hipótesis del estudio es que la decisión de ingresar a un paciente que es
atendido en el servicio de urgencias del IPJG no se asocia al diagnóstico del
mismo, sino a otras características del paciente y del entorno.
Se trata de un estudio de tipo transversal, observacional y analítico, comparativo de los casos cuya decisión en la urgencia es el ingreso frente a los que no lo
hacen, de entre los pacientes que se atienden en el servicio de urgencias del IPJG.
La población objeto de estudio son las urgencias atendidas en el servicio de
urgencias del IPJG, excluyendo los ingresos programados. La muestra extraída de
dicha población, que utilizaremos para nuestro estudio, son todas las urgencias
que fueron atendidas en los tiempos de guardia de los facultativos participantes en
el estudio en un periodo de tres meses. Una muestra de unas 300 urgencias permite estimar diferencias entre proporciones con un error del 12%, con un poder
del 80% y una confianza del 95%.
Las variables son:
1) Variable dependiente: resolución de la urgencia. Categórica, con tres
categorías: ingreso, alta y decisión aplazada.
2) Variables independientes, que consisten en factores que dependen del
paciente (datos sociodemográficos, presentación clínica de la urgencia y circunstancias del paciente, de la familia y de los tratamientos realizados), datos del profesional y del entorno de la urgencia. El diagnóstico se realizó utilizando la clasificación CIE-9-MC, agrupándose posteriormente en las categorías según muestra
la tabla 1. La agresividad se valoró con una escala de 9 ítems descriptivos, agrupándose posteriormente en cuatro categorías (no hostil, baja hostilidad, amenazante y agresivo). La hora de asistencia se agrupó en 4 categorías: mañana (8-14
horas), tarde (15-21 horas), noche (22-1 horas) y madrugada (2-7 horas).
Se llevó a cabo un análisis descriptivo de la muestra, un análisis bivariado, y
se construyeron dos modelos de regresión logística, con las variables asociadas
tanto con la decisión de ingreso como con la de enviar al paciente de alta.
Resultados
A. Descripción de la muestra
Tabla 1
Características del paciente
Edad (años)
Número de urgencias previas
Número de ingresos previos
ICG
Media (IC 95%)
Mediana
Rango
37,5 (35,72-39,37)
3,6 (2,17-5,03)
0,98 (0,67-1,28)
3,41 (3,25-3,57)
35
00
00
4
71
103
22
6
(30) 30
C. González-Juárez, E. Pérez-Pérez, J. Morales, M. Morales, R. Tierno y S. Varela
ORIGINALES Y REVISIONES
Factores asociados con la resolución de las urgencias psiquiátricas
Tabla 1
Características del paciente (cont.)
Sexo
Intencionalidad
autolítica
Riesgo de
suicidio
Deseo explícito
de ingreso
(paciente)
Deseo explícito
de ingreso
(familia)
Contención
familiar
Diagnóstico
previo
Diagnóstico
en la urgencia
Agresividad
Hombres
Mujeres
Sí
No
Ninguno
Leve
Moderado
Grave
Sí
No
Sí
No
Buena
Escasa
Nula
Psicosis
Trastorno Bipolar
Depresión
Otros trastornos neuróticos
Trastorno de personalidad
Uso de sustancias
Retraso mental
Otros / Sin diagnóstico
Psicosis
Trastorno Bipolar
Depresión
Trastornos neuróticos no afectivos
Trastorno de personalidad
Uso de sustancias
Retraso mental
Otros / Sin diagnóstico
No hostil
Baja hostilidad
Amenaza
Agresivo
31 (31)
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 1
Características del paciente (cont.)
N (257)
%
125
132
47
208
109
115
27
3
72
184
65
181
128
97
29
48
14
22
27
44
22
7
73
61
16
24
57
45
25
7
22
179
45
26
7
48,6
51,4
18,4
81,6
42,7
45,1
10,6
1,2
28,0
71,6
26,4
73,6
50’4
38,2
11,4
18,7
5,4
8,6
10,5
17,1
8,6
2,7
28,4
23,7
6,2
9,3
22,2
17,5
9,7
2,7
8,6
69,6
17,5
10,1
2,7
Asistencia a las Buena
citas ambulatorias Escasa
programadas
Nula
Sí
Aceptación de
la prescripción No
en la urgencia
Dudoso
Grande
Riesgo vital
Moderado
si incumple
Escaso
cuidados
Nulo
Grande
Moderada
Dificultad de
movimientos
Escasa
Nula
N (257)
%
122
48
30
199
16
21
8
45
88
116
6
19
57
175
61,0
24,0
15,0
84,3
6,8
8,9
3,1
17,5
34,2
45,1
2,3
7,4
22,2
68,1
Tabla 2
Características del entorno
Número de camas libres
Número de urgencias en espera
Ingresos previos durante la guardia
Urgencias previas atendidas durante la guardia
Día de
la semana
Hora
Festivo
Previo fiesta
Laborable
Mañana
Tarde
Noche
Madrugada
Media (IC 95%)
Mediana
Rango
6,67 (6,19-7,16)
0,34 (0,26-0,40)
0,63 (0,52-0,75)
1,70 (1,47-1,92)
6
0
0
1
15
4
5
7
N
%
121
50
86
54
125
35
38
47,1
19,5
33,5
21,4
49,6
13,9
15,1
(32) 32
C. González-Juárez, E. Pérez-Pérez, J. Morales, M. Morales, R. Tierno y S. Varela
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 3
Características del terapeuta
Edad del terapeuta
Años de experiencia
Cansancio
Media (IC 95%)
Mediana
Rango
28,26 (27,51- 29,01)
2,59 (1,86-3,31)
35,72 (32,86-38,59)
26
1
30
44
44
90
Hombre
Mujer
CSM
DIR
Hospital de día
Lugar de trabajo HSO
RA
UHB
UR
Sí
Adecuación de
No
la decisión
con criterios
Dudoso
Integrador
Ecléctico
Dinámico
Orientación
Cognitivo
autodefinida
Biológico
Sistémico
Ninguno (en formación)
Sexo
N
%
100
157
127
2
1
1
3
116
6
228
2
26
22
9
9
0
0
0
216
38,9
61,1
49,4
0,8
0,4
0,4
1,2
45,1
2,3
89,1
0,8
10,2
8,6
3,5
3,5
0
0
0
84,4
Factores asociados con la resolución de las urgencias psiquiátricas
Se recogió información de 257 urgencias, cuyas características demográficas
y clínicas figuran en la tabla 1. La distribución por sexos es homogénea y la edad
oscila entre los 17 y los 88 años, con una media de 37,5.
El paciente expresa intencionalidad autolítica en un 18,4%, mientras que se
valora riesgo de suicidio moderado o grave en 11,8%. Existe un deseo explícito de
ingreso por parte del paciente en un 28% y en un 26,4% es la familia la que expresa
su deseo de que el paciente ingrese. El 50,4% tiene una buena contención familiar.
Los diagnósticos más frecuentes son: psicosis (23,7%), trastornos neuróticos
no afectivos (22,2%) y trastorno de personalidad (17,5%). La Impresión Clínica
Global (ICG) media es de 3,41.
En el 12,8% de los casos el paciente se muestra amenazante o agresivo durante la urgencia. El 84,3% de los pacientes aceptan la prescripción en la urgencia.
Se valoraron las características del entorno en el momento de la urgencia,
recogidas en la tabla 2. La media de camas libres durante las guardias fue de 6,67.
El 47,1% de las urgencias incluidas se atendieron en sábados, domingos o festivos; el 49,6% durante la tarde.
En la tabla 3 se exponen los datos recogidos del terapeuta. La mayoría están en
periodo de formación MIR. El 61,1% son mujeres y el lugar habitual de trabajo es el
Centro de Salud Mental (49,4%) o la Unidad de Hospitalización Breve (45,1%).
La decisión más frecuente es el alta (64,5%), seguida por el ingreso (21,9%).
En un 13,7% se aplaza la toma de decisión. El 89,1% opinan que la decisión tomada es la adecuada.
B.
Decisión
Análisis bivariado
Tabla 4
Características del paciente
Ingreso
Media (IC 95%)
Tabla 3 bis
Decisión tomada
Ingreso
Alta
Aplazada
N
%
56
165
35
21,9
64,5
13,7
33 (33)
ORIGINALES Y REVISIONES
*
Alta
Media (IC 95%)
Aplazada
Media (IC 95%)
P
Edad
40,22 (35,45-44,98) 37,05 (34,88-39,22) 35,33 (30,72-39,94) 0,258
N.º de urgencias previo
1,53 (0,49-2,57)
3,88 (1,76-5,99)
5,71 (2,71-8,72)
0,219
N.º de ingresos previo
0,98 (0,58-1,39)
0,55 (0,29-0,81)
2,97 (1,35-4,60)
<0,001*
ICG
4,38 (4,07-4,68)
3,03 (2,85-3,21)
3,60 (3,14-4,06)
<0,001*
Estadísticamente significativo.
(34) 34
C. González-Juárez, E. Pérez-Pérez, J. Morales, M. Morales, R. Tierno y S. Varela
ORIGINALES Y REVISIONES
Factores asociados con la resolución de las urgencias psiquiátricas
Tabla 4 bis
Características del paciente (cont.)
Tabla 4 bis
Características del paciente (cont.)
Ingreso
N (%)
Hombres
Mujeres
Sí
Intencionalidad
autolítica
No
Ninguno
Leve
Riesgo de suicidio
Moderado
Grave
Deseo explícito de Sí
ingreso (paciente) No
Deseo explícito de Sí
No
ingreso (familia)
Buena
Contención
Escasa
familiar
Nula
Psicosis
T. bipolar
Depresión
T. neuróticos no afectivos
Diagnóstico en la
T. personalidad
urgencia
Uso de sustancias
Retraso mental
Otros trastornos /
sin diagnóstico
No hostil
Baja hostilidad
Agresividad
Amenaza
Agresivo
Buena
Asistencia ambuEscasa
latoria
Nula
Sí
Aceptación de la
prescripción en la No
urgencia
Dudoso
Sexo
Alta
N (%)
35 (35)
ORIGINALES Y REVISIONES
Aplazada
N (%)
27 (21,6%)
29 (22,1%)
12 (25,5%)
43 (20,8%)
15 (13,9%)
27 (23,5%)
12 (44,4%)
0 (0,0%)
23 (32,4%)
32 (17,4%)
34 (53,1%)
20 (11,0%)
17 (13,4%)
30 (30,9%)
9 (31,0%)
25 (41,0%)
7 (43,8%)
3 (12,5%)
1 (1,8%)
8 (17,8%)
5 (20,8%)
2 (28,6%)
77 (61,6%)
88 (67,2%)
19 (40,4%)
146 (70,5%)
85 (78,7%)
73 (63,5%)
7 (25,9%)
0 (0%)
30 (42,3%)
135 (73,4%)
18 (28,1%)
142 (78,5%)
104 (81,9%)
44 (45,4%)
14 (48,3%)
30 (49,2%)
8 (50%)
19 (79,2%)
52 (91,2%)
25 (55,6%)
14 (58,3%)
4 (57,1%)
21 (16,8%)
14 (10,7%)
16 (34,0%)
18 (8,7%)
8 (7,4%)
15 (13%)
8 (29,6%)
3 (100%)
18 (25,4%)
17 (9,2%)
12 (18,8%)
19 (10,5%)
(4,7%)
23 (23,7%)
6 (20,7%)
6 (9,8%)
1 (6,3%)
2 (8,3%)
4 (7,1%)
12 (26,7%)
5 (20,8%)
1 (14,3%)
5 (22,7%)
13 (59,1%) 4 (18,2%)
26 (14,5%)
16 (36,4%)
10 (38,5%)
4 (57,1%)
31 (25,6%)
7 (14,6%)
10 (33,3%)
39 (19,7%)
7 (43,8%)
6 (28,6%)
133 (74,3%)
21 (47,7%)
9 (34,6%)
2 (28,6%)
74 (61,2%)
33 (68,8%)
14 (46,7%)
136 (68,7%)
6 (37,5%)
10 (47,6%)
Ingreso
N (%)
P
0,356
< 0,001*
< 0,001*
< 0,001*
Grande
Moderado
Dificultad de
movimientos
Escaso
Ninguno
Grande
Moderado
Riesgo vital si
incumple cuidados Escaso
Ninguno
*
1 (16,7%)
7 (36,8%)
15 (26,8%)
33 (18,9%)
6 (75,0%)
10 (22,7%)
23 (26,1%)
17 (14,7%)
Alta
N (%)
4 (66,7%)
5 (26,3%)
29 (51,8%)
125 (71,4%)
1 (12,5%)
24 (54,6%)
49 (55,7%)
91 (78,4%)
Aplazada
N (%)
P
1 (16,7%)
5 (26,3%)
0,020*
12 (21,4%)
17 (9,7%)
1 (12,5%)
10 (22,7%)
< 0,001*
16 (18,2%)
8 (6,9%)
Estadísticamente significativo.
< 0,001*
< 0,001*
< 0,001*
20 (11,2%)
7 (15,9%) < 0,001*
7 (26,9%)
1 (14,3%)
16 (13,2%)
8 (16,7%) 0,257
6 (20,0%)
23 (11,6%)
3 (18,8%) 0,039*
5 (23,8%)
Las tablas 4 y 4 bis muestran cómo, en el análisis bivariado de factores relacionados con el paciente, la decisión de ingreso se asocia al número de ingresos
previos, a la ICG, a la intencionalidad autolítica, al riesgo de suicidio, al deseo
explícito de ingreso por parte del paciente o de la familia, a la escasa contención
familiar, al diagnóstico de psicosis o trastorno bipolar (los trastornos neuróticos no
afectivos apenas ingresan), a la agresividad, al rechazo de la prescripción en la
urgencia, a la dificultad de movimientos y al riesgo vital en caso de incumplir los
cuidados.
Tabla 5
Variables que dependen del terapeuta
Ingreso
N (%)
Sexo del terapeuta
Valoración del
caso
Lugar de trabajo
(agrupado)
Hombre
Mujer
Adjunto
MIR
Ambos
Unidad de
Hospitalización Breve
Resto
15 (15,2%)
41 (26,1%)
10 (25,0%)
44 (21,0%)
2 (33,3%)
Alta
N (%)
74 (74,7%)
91 (58,0%)
28 (70,0%)
134 (63,8%)
3 (50,0%)
Aplazada
N (%)
P
10 (10,1%) 0,024*
25 (15,9%)
2 (5,0%)
32 (15,2%) 0,458
1 (16,7%)
28 (24,1%) 67 (57,8%) 21 (18,1%)
28 (20,0%) 98 (70,0%) 14 (10,0%)
0,081
(36) 36
C. González-Juárez, E. Pérez-Pérez, J. Morales, M. Morales, R. Tierno y S. Varela
ORIGINALES Y REVISIONES
Factores asociados con la resolución de las urgencias psiquiátricas
Tabla 5: Variables que dependen del terapeuta (cont.)
Ingreso
N (%)
Orientación
teórica
Supervisión del
caso
Adecuación de la
decisión
*
Integradora
Ecléctico
Dinámico
Ninguna / en formación
Sí
No
Sí
No
Dudoso
6 (28,6%)
2 (22,2%)
2 (22,2%)
46 (21,3%)
27 (23,5%)
19 (19,0%)
46 (20,3%)
1 (50,0%)
9 (34,6%)
Alta
N (%)
15 (71,4%)
6 (66,7%)
6 (66,7%)
137 (63,4%)
75 (65,2%)
61 (61,0%)
149 (70,0%)
1 (50,0%)
4 (15,4%)
C. Análisis Multivariado
Aplazada
N (%)
P
0 (0,0%)
1 (11,1%)
0,674
1 (11,1%)
33 (15,3%)
13 (11,3%)
0,193
20 (20,0%)
22 (9,7%)
0 (0,0%)
< 0,001*
13 (50,0%)
Estadísticamente significativo.
Tabla 6
Variables que dependen del entorno
Ingreso
N (%)
Mañana
Tarde
Hora de
la urgencia
Noche
Madrugada
Festivo
Día de la semana Previo festivo
Laborable
Autorización judi- Sí
cial
No
*
19 (35,2%)
27 (21,8%)
4 (11,4%)
5 (13,2%)
24 (19,8%)
11 (22,4%)
21 (24,4%)
5 (45,5%)
51 (20,9%)
Alta
N (%)
31 (57,4%)
83 (66,9%)
25 (71,4%)
23 (60,5%)
85 (70,2%)
32 (65,3%)
48 (55,8%)
5 (45,5%)
164 (64,3%)
37 (37)
ORIGINALES Y REVISIONES
Aplazada
N (%)
Tabla 7
Factores asociados con la decisión de alta
Hora de la
urgencia 1
tarde
noche
madrugada
ICG
Intencionalidad autolítica2
Deseo de ingreso por parte de la familia2
Deseo de ingreso por parte del paciente2
Escasa
Contención
familiar3
Nula
Sexo terapeuta4
Adecuación de la decisión
Odd ratio
N (%)
P
4,03 (1,35-12,02)
1,11 (0,28-4,49)
1,39 (0,34-5,68)
0,35 (0,23 - 0,53)
3,29 (1,18-9,21)
6,66 (2,54-17,42)
2,71 (1,07-6,90)
0,18 (0,07-0,45)
0,21 (0,06-0,73)
3,92 (1,53-10,00)
24,33 (5,73-103,95)
0,013
0,882
0,644
< 0,001
0,023
< 0,001
0,036
< 0,001
0,015
0,004
< 0,001
P
4 (7,4%)
14 (11,3%)
0,019*
6 (17,1%)
10 (26,3%)
12 (9,9%)
6 (12,2%) 0,216
17 (19,8%)
1 (9,1%)
0,157
35 (13,7%)
La decisión de alta se asocia a que la urgencia se haya visto por la tarde, a
una ICG baja, a la ausencia de intencionalidad autolítica expresada, a que no haya
deseo explícito de ingreso por parte de la familia o del paciente, a una buena contención familiar, y a que el terapeuta que valora la urgencia sea varón.
Estadísticamente significativo.
Analizadas las variables que dependen del terapeuta (tabla 5), se asocian con
la decisión de ingreso el sexo del terapeuta (los varones deciden con más frecuencia dar el alta (74,7%), y la adecuación de la decisión (cuando se duda sobre la
decisión tomada, suele ser en casos en que no se ha dado el alta al paciente).
Analizadas las variables que dependen del entorno (tabla 6), se asocia con la
decisión de ingreso que la urgencia se haya visto por la mañana. Las urgencias que
se ven de madrugada se asocian con una decisión aplazada. La autorización judicial de ingreso no está asociada a la decisión de ingreso.
1
2
3
4
Categoría de referencia: mañana.
Categoría de referencia: sí.
Categoría de referencia: contención familiar buena.
Categoría de referencia: mujer.
(38) 38
C. González-Juárez, E. Pérez-Pérez, J. Morales, M. Morales, R. Tierno y S. Varela
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 8
Factores asociados con la decisión de ingreso
Odd ratio
(IC 95%)
Hora de la
urgencia 1
Tarde
Noche
Madrugada
ICG
Deseo de ingreso por parte de la familia2
Deseo de ingreso por parte del paciente2
Cumplimiento del tratamiento3
0,162 (0,052-0,506)
0,082 (0,013-0,506)
0,068 (0,011-0,406)
2,688 (1,768-4,087)
10,324 (3,884-27,441)
4,276 (1,548-11,810)
8,552 (2,421-30,212)
P
0,002
0,007
0,003
< 0,001
< 0,001
0,005
< 0,001
La decisión de ingreso se asocia a que la urgencia se haya visto por la mañana, a que tengan una ICG alta, al deseo explícito de ingreso por parte de la familia y/o del paciente y al cumplimiento del tratamiento.
Discusión
El estudio trata de los factores que se asocian con la resolución de la urgencia psiquiátrica de un hospital monográfico. La decisión de ingreso se ve afectada
por la situación clínica del paciente, la disposición de la familia, la hora de atención y el sexo del terapeuta.
Se incluyeron todas las urgencias de las guardias realizadas por los profesionales que colaboraban en el estudio. Se presupone que el no incluir las urgencias
de los profesionales que no colaboran en el estudio no supone un sesgo porque las
guardias, a priori, no son diferentes. No es de extrañar que la mayor parte de las
encuestas fuera cumplimentada por psiquiatras en formación, que son quienes suelen ver las urgencias en primera instancia.
No hay suficientes casos de algunas de las categorías diagnósticas que nos permita determinar si algún diagnóstico concreto se asocia con la decisión tomada en la
urgencia, pero la gravedad clínica, evaluada mediante la escala de Impresión Clínica
Global, se asocia con un riesgo de ser ingresado de 2 a 3 veces mayor por cada punto
de incremento del ICG.
1
2
3
Categoría de referencia: mañana.
Categoría de referencia: no.
Categoría de referencia: sí o dudoso.
Factores asociados con la resolución de las urgencias psiquiátricas
39 (39)
ORIGINALES Y REVISIONES
El factor que más se relaciona con la decisión de ingreso o de decisión aplazada es que la familia exprese su deseo de que el paciente permanezca en el hospital, al
margen de las características clínicas del paciente. La familia suele aportar una visión
más global sobre la situación del paciente a la visión más puntual del profesional que
aborda la urgencia. Su opinión se debe tener en cuenta no sólo porque aporta una
información diferente, sino también porque el trabajo ha de ser en colaboración,
entendiendo a la familia como parte del equipo de cuidadores del paciente. Por otro
lado, la contención familiar se relaciona tanto con el ingreso (si es deficitaria) como
con una resolución de alta (si la contención es adecuada). La percepción que el profesional tiene del entorno familiar es determinante y, en todo caso, es difícil esperar
una buena contención familiar cuando se considera que se han agotado las vías propias de contención y se solicita un ingreso. Todo esto indica la importancia de la formación en técnicas de abordaje familiar en situaciones de crisis.
En ocasiones, la familia hace una petición de apoyo social muy legítima, pero
que difícilmente se puede responder desde el sistema sanitario y que, en numerosas ocasiones, finaliza en un ingreso poco indicado.
Independientemente de la gravedad clínica, la intencionalidad autolítica influye
en el hecho de no enviar al paciente a casa, pero no en la decisión de ingreso. En estos
casos la tendencia es a dejar al paciente en observación en la sala de urgencias durante unas horas, con el fin de reevaluar la situación clínica del paciente –especialmente
la intencionalidad autolítica– al cabo de este periodo de observación.
En los casos en los que el gesto autolítico es la vía que encuentra el paciente de enviar un mensaje a su entorno por verse incapaz de resolver sus conflictos,
el medio sanitario, aceptando que el paciente permanezca en el hospital hasta que
el mensaje se modifique (desaparezca la expresión de una intencionalidad autolítica), está actuando como un altavoz, amplificando este mensaje, cuando quizás se
podrían aportar al paciente otras maneras más adaptativas de expresar su malestar,
aunque conseguirlo no sea siempre una tarea sencilla, especialmente en el contexto de la urgencia hospitalaria.
El reto que se le plantea al profesional que atiende la urgencia es cómo discriminar de forma adecuada este efecto negativo de dar al paciente una respuesta
–el ingreso– que no le ayuda a superar sus dificultades o a expresar su malestar de
una mejor manera, de un sufrimiento de mayor magnitud que requiera tratamiento en régimen hospitalario.
El deseo explícito de ingreso por parte del paciente también se relaciona con
la decisión. El profesional tendría que estar atento a las ocasiones en las que el
deseo de ingreso esté motivado por situaciones que no tienen relación con la gravedad, para evitar ingresos no indicados. Sólo en el caso de que un ingreso pueda
suponer un perjuicio claro para el paciente habría de evitarse por encima de la opinión de la familia o del propio paciente.
(40) 40
C. González-Juárez, E. Pérez-Pérez, J. Morales, M. Morales, R. Tierno y S. Varela
ORIGINALES Y REVISIONES
El mal cumplimiento del tratamiento también influye en que la decisión sea
la de ingresar al paciente. La no aceptación de la prescripción del facultativo, al
margen de la gravedad clínica, se relaciona con el ingreso. Durante la urgencia, en
la mayoría de las ocasiones, este factor sólo se puede valorar de un modo aproximado. El hecho de que se proceda a un ingreso cuando el paciente no cumple con
el tratamiento podría interpretarse como una práctica paternalista, o incluso coercitiva, en contra del derecho del paciente a no seguir un tratamiento prescrito.
La hora del día en la que se atiende la urgencia también se relaciona con la
decisión, independientemente de la gravedad clínica. La utilización de la observación durante la madrugada se explica probablemente sólo por la hora: a horas
intempestivas es difícil organizar y movilizar los recursos sanitarios, sociales y
familiares que faciliten el alta, por lo que se espera a la mañana siguiente para terminar de resolver la urgencia.
Por la mañana se producen más decisiones de ingresos. En el área sanitaria
en la que se realizó el estudio, las urgencias psiquiátricas que llegan al hospital por
la mañana son evaluadas por el equipo de psiquiatras que trabaja en la Unidad de
Hospitalización Breve. Al ser en este caso los profesionales que indican el ingreso los mismos que se van a hacer cargo del paciente durante el mismo, no ten-drían
que justificar ante terceros la decisión tomada.
La Ley General de Sanidad indica en su artículo 20.1 que «la atención a los
problemas de salud mental de la población se realizará en el ámbito comunitario,
potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la
necesidad de hospitalización» (16). Este artículo apoyaba uno de los objetivos de
la Reforma Psiquiátrica, que era transformar el tratamiento casi exclusivamente
hospitalario en un tratamiento principalmente ambulatorio, dentro de una red de
servicios. Como residuo, y llevando este principio al extremo, se viene considerando que el ingreso debe evitarse. Se ha conseguido con esta tendencia dos efectos «perversos»: las nuevas generaciones de residentes se forman en sus primeros
años pensando que el objetivo principal que se debe alcanzar durante una guardia
es evitar los ingresos no indicados (que podría ser cualquier ingreso); y los pacientes, al ver cómo la hospitalización que no está claramente indicada se convierte en
algo muy difícil de lograr, buscan nuevas maneras para conseguirlo.
Los terapeutas varones resuelven un mayor número de urgencias dando el
alta. Las mujeres actuarían de forma más conservadora, tendiendo más a no enviar
al paciente a su casa y prefiriendo tomarlo a cargo. En todo caso es una asociación
que habría que comprobar en estudios sucesivos, puesto que podría tratarse de una
característica de este grupo concreto de profesionales.
Un tratamiento hospitalario a veces se ve como negativo concuerda con
nuestros resultados sobre el grado en que los profesionales consideran su deci-
Factores asociados con la resolución de las urgencias psiquiátricas
41 (41)
ORIGINALES Y REVISIONES
sión adecuada; el porcentaje de acuerdo del profesional con su propia decisión
es mayor cuando la decisión tomada ha sido la de alta. Cuando la decisión es de
ingreso o de observación, el profesional tiene más dudas sobre si ha tomado la
decisión adecuada.
BIBLIOGRAFÍA
(1) GERSON, S.; BASSUK, E., «Psychiatric Emergencies: An Overview», American Journal of
Psychiatry, 1980, 137 (1), pp. 1-11.
(2) CLAASSEN, C. A., y otros, «Toward a Redefinition of Psychiatric Emergency», Health
Services Research, 2000, 35 (3), pp. 735-754.
(3) ALLEN, M. H., «Level 1 Psychiatric Emergency Services», The Psychiatric Clinics of
North America, 1999, 22 (4), pp. 713-734.
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the Community», Psychiatry, 1986, 32 (6), pp. 405-408.
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Where We’re Going», Psychiatric Quarterly, 2000, 71 (2), pp. 101-121.
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Hospitalization and Length of Stay», Socio-Economic Planning Sciences, 1996, 30 (1), pp. 27-38.
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(ed.), Integrated Mental Health Services. Modern Community Psychiatry, Nueva York, Oxford
University Press, 1996, pp. 103-119.
(8) MCGLYNN, E. A., y otros, «Quality-of-care Research in Mental Health: Responding to the
Challenge», Inquiry, 1988, 25, pp. 157-70.
(9) ANDERSEN, R.; NEWMAN, J., «Societal and Individual Determinants of Medical care
Utilization in the United States», Milbank Memorial Fund Quarterly Journal, 1973, 51, pp. 95-124.
(10) LIDZ, C. W., y otros, «The ‘Passthrough’ Model of Psychiatric Emergency Room
Assessment», International Journal of Law and Psychiatry, 2000, 23 (1), pp. 43-51.
(11) WATSON, M. A., y otros, «Police Referral to Psychiatric Emergency Services and its Effect
on Disposition Decisions», Hospital and Community Psychiatry, 1993, 44 (11), pp. 1.085-1.090.
(12) ENGLEMAN, N. B., y otros, «Clinicians’ Decision Making about Involuntary Commitment»,
Psychiatric Services, 1998, 49 (7), pp. 941-945.
(13) RABINOWITZ, J., y otros, «A Method for Understanding Admission Decision Making in a
Psychiatric Emergency Room», Psychiatric Services, 1995, 46 (10), pp. 1.055-1.060.
(14) SOLOMON, P., «The Admissions Process in Two State Psychiatric Hospitals», Hospital
and Community Psychiatry, 1981, 32 (6), pp. 405-408.
(15) TURNER, J. C., Social influence, California, Cole Publishing, 1991.
(16) Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad. Boletín Oficial del Estado 101/1986 de
29 de abril de 1986.
Este proyecto de investigación recibió una beca de 3.000 ¤ de la Asociación Madrileña de
Salud Mental, que facilitó la realización del trabajo. Los autores quieren agradecer la colaboración
de todos los compañeros que participaron en la recogida de datos.
Carlos GONZÁLEZ-JUÁREZ, Esther PÉREZ-PÉREZ, José MORALES, Miguel MORALES, Raquel
TIERNO y Sara VARELA. Psiquiatras. Instituto Psiquiátrico José Germain. Leganés. Madrid.
** Correspondencia: Carlos González Juárez, [email protected]
** Fecha de recepción: 22-IV-2007 (aceptado el 15-IX-2007).
**
Marcelino López, Margarita Laviana, Luis Fernández, Andrés López,
Ana María Rodríguez y Almudena Aparicio
La lucha contra el estigma y la discriminación
en salud mental. Una estrategia compleja basada
en la información disponible
RESUMEN: Revisión sobre el estigma y la discriminación que afecta hoy a la enfermedad
mental, intentando elaborar un modelo general
que pueda orientarnos.
PALABRAS CLAVE: Estigma, discriminación,
atención comunitaria en salud mental.
SUMMARY: Reviews about stigma and discrimination in mental illness today, and tries to
propose a general model for the development of
interventions against that.
KEY WORDS: Stigma, discrimination, community mental health care.
El interés por las actitudes sociales hacia las personas con enfermedades
mentales y la consiguiente preocupación por sus efectos sobre éstas es una constante en el marco de la atención comunitaria en salud mental (1; 4). Desde los
años cincuenta y sesenta del siglo XX (4-5) y con la emergencia de movimientos
alternativos a la reclusión institucional (1; 4), se empieza a considerar que esas
actitudes son un factor negativo de repercusiones complejas, estrechamente relacionado con los sistemas tradicionales de atención (4; 6-7) y que constituyen, de
hecho, una barrera poco permeable para el acceso de dichas personas a razonables condiciones de vida y atención en nuestras sociedades (8; 19). Aunque el
efecto es sobre distintos problemas de salud mental (12), parece evidente que son
las personas afectadas por trastornos graves las que más se ven perjudicadas en
distintos aspectos de su vida (2; 4; 8; 10-12; 20-21), encontrándose al final con
dos tipos de problemas (4; 10-11; 17): los derivados directamente de su enfermedad o trastorno, que suelen ser, pese a su gravedad, episódicos o intermitentes
y susceptibles de intervenciones de efectividad creciente (2), y los relacionados
con el estigma, que, paradójicamente, suelen ser más permanentes y constantes,
además de refractarios a la intervención (17; 20). La consecuencia de ambos es
una considerable disminución de las oportunidades para disfrutar de una vida ciudadana activa y de los distintos aspectos relacionados con lo que, en lenguaje más
técnico, denominamos «calidad de vida»: relaciones sociales, pareja, empleo,
vivienda, salud, etc. (10; 12).
A ese respecto, el hecho de que el interés y la preocupación continúen y se
acrecienten en las últimas décadas (16), como muestra la abundante bibliografía
producida en este tiempo (22), además de reflejar el creciente consenso al menos
profesional hacia políticas comunitarias, indica también que estamos ante un fenómeno o grupo de fenómenos considerablemente complejos y resistentes al cambio.
Además, especialmente en los últimos quince o veinte años, se han ido acumulanRev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n.º 101, pp. 43-83, ISSN 0211-5735.
(44) 44
M. López, M. Laviana, L. Fernández, A. López, A. M. Rodríguez y A. Aparicio
ORIGINALES Y REVISIONES
do y así lo refleja también la literatura científica (22), un conjunto de conocimientos que derivan de la creciente reflexión teórica e investigación multidisciplinar sobre el tema (desde la Psiquiatría, pero también desde la Psicología, la
Psicología Social y la Sociología), tanto con respecto a los mecanismos básicos
que pueden explicar este complejo fenómeno social, como a sus consecuencias
sobre las personas afectadas, las familias y los sistemas de atención, así como
sobre distintas intervenciones que con distinto grado de éxito vienen intentando
cambiarlo.
Dado que cualquier intento de establecer una estructura comunitaria de atención en salud mental (1-4) y de mejorar la situación de las personas con trastornos
mentales graves, desde una óptica de recuperación y ciudadanía activa (2), implica el esfuerzo continuado por mejorar las actitudes sociales negativas que englobamos bajo el término estigma, ésta es también un área de intervención de interés
creciente. Y ahí, junto a iniciativas exitosas, hay experiencias de escasa o nula utilidad. Por ello, pensamos que podía ser útil considerar críticamente el conocimiento acumulado para intentar mejorar nuestras posibilidades de intervención,
evitando malgastar esfuerzos y dinero en intervenciones poco útiles o contraproducentes. Así, hemos resumido la bibliografía que parece más relevante y articulado un marco razonable que nos ayude a organizar la actividad en este frente, uno
más junto a los muchos otros en que, continuando con la metáfora bélica, se desarrollan hoy distintos «combates» por mejorar la atención a este sector bastante
abandonado de nuestras poblaciones1. En definitiva se trata de intentar que también esta área de la intervención social se beneficie de una base tecnológica (2; 26)
y no solo de buenas (o no tan buenas)2 intenciones.
La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental
tido positivo las actitudes sociales que afectan en nuestras sociedades a las personas con enfermedades mentales graves, se beneficiarían de un conocimiento
del proceso de creación y reproducción de estas actitudes, así como de los factores que se relacionan con dicho proceso, tanto en lo que tiene que ver con las
personas estigmatizadas como con las que estigmatizan o estigmatizamos. Y
para ello es necesario recurrir al cuerpo de conocimientos acumulados al respecto desde campos como la Psiquiatría, la Psicología y la Sociología, o esa disciplina resultado de la intersección entre las dos últimas, la Psicología Social
(20; 29-30).
A este respecto nos encontramos en los últimos años con una abundante y,
en general, rica y estimulante producción científica que recoge el trabajo de
distintas disciplinas y grupos de investigación internacionales, aunque la presencia española es hasta el momento muy escasa. De hecho, como puede verse
si se repasan las referencias bibliográficas al final del artículo, la mayoría de la
producción actual (al menos la publicada en revistas de impacto) proviene básicamente de tres grupos: el liderado por Matthias Angermeyer en Alemania, vinculado a la Asociación Mundial de Psiquiatría, el organizado en torno a Patrick
Corrigan y David Penn en EE.UU., relacionado con los programas de
Rehabilitación Psicosocial y con una sólida base de Psicología Social, y, finalmente, también en EE.UU., el dirigido por Bruce Link y Jo Phelan, desde una
perspectiva más sociológica. Grupos que trabajan cada vez más en cooperación y cuyos principales resultados vamos a utilizar profusamente en el texto
que sigue.
I.1.
I. Estigma social y enfermedad mental. Intentamos entender
Desde esa perspectiva tecnológica en la que pretendemos situar la atención
comunitaria (2; 27-28), parece lógico pensar que los intentos de cambiar en sen-
1
La revisión bibliográfica realizada incluye la búsqueda específica a través de MEDLINE y de la base de
datos del CSIC, para publicaciones internacionales y nacionales, respectivamente, referidas a los últimos 10 años,
así como una búsqueda manual sistemática de las referencias significativas, citadas en las publicaciones localizadas. El trabajo forma parte del proyecto de investigación «Salud Mental: imágenes y realidades» realizado en
colaboración con el Centro Colaborador de la OMS de Lille (Francia), repitiendo en Andalucía un protocolo de
investigación epidemiológica y antropológica desarrollado hasta ahora en distintas regiones francesas, incluyendo países de habla francesa de África, América y Asia (23; 25).
2
Dado que éste es un área que parece haberse puesto de moda, con importantes esfuerzos públicos como
la reciente campaña de la Asociación Mundial de Psiquiatría, más de uno puede verse tentado a hacer algo «visible» al respecto, aunque su efectividad sea escasa, dudosa, nula o puede que incluso contraproducente.
45 (45)
ORIGINALES Y REVISIONES
Algunos conceptos básicos sobre estigma y actitudes sociales
Ese complejo fenómeno social que resumimos bajo el término estigma no
afecta tan solo a las personas con enfermedad mental, sino que ha venido caracterizando, en nuestras sociedades, a las relaciones que la mayoría de la población establecemos con determinados grupos de personas (12; 20; 30-37). En
realidad con el término hacemos referencia a un conjunto de actitudes, habitualmente negativas, que un grupo social mantiene con otros grupos minoritarios en virtud de que estos presentan algún tipo de rasgo diferencial o «marca»
que permite identificarlos.
En su clásico análisis del tema, Erving Goffman (33) utiliza así el término
estigma para referirse a un «atributo profundamente desacreditador», es decir una
característica que ocasiona en quien la posee un amplio descrédito o desvalorización, como resultado que dicha característica o rasgo se relaciona en la conciencia
social con un estereotipo negativo hacia la persona que lo posee.
(46) 46
M. López, M. Laviana, L. Fernández, A. López, A. M. Rodríguez y A. Aparicio
ORIGINALES Y REVISIONES
I.1.1.
Un fenómeno socialmente funcional pero con «efectos secundarios»
Probablemente estamos aquí frente a un fenómeno universal (17) que
guarda relación con los procesos de categorización social (29; 34-39), con
bases tanto biológicas como psicológicas y sociales (37), y que simplifica y
resume de manera básicamente eficiente (20) información muy diversa y compleja, con una función inicialmente defensiva para la sociedad y/o sus grupos
sociales mayoritarios (19; 20; 31; 34-37); además de fomentar la cohesión de
la mayoría social, ayuda por ejemplo a identificar «a primera vista» amigos y
enemigos probables. Aunque sea a costa de simplificar en exceso la visión y
generar por ello complicaciones añadidas, tanto a las personas afectadas, que
ven menoscabados sus derechos y deteriorada su situación, como al conjunto de
la sociedad, que se priva así de aprovechar las potenciales contribuciones de la
minoría excluida.
Se asocia por tanto a rasgos simples, fácilmente identificables (rasgos físicos, aspecto, conductas, etc.) que relaciona con tipos de personas que pueden
considerarse potencialmente peligrosas: extranjeros, enfermos, delincuentes,
etc. El ya citado análisis de Goffman (33) diferenciaba en principio tres tipos de
«marcas», según derivasen de defectos físicos, «defectos de carácter» o de factores étnicos o «tribales». Clasificación que podría actualizarse hablando de rasgos físicos, psicológicos y socioculturales como tres categorías o dimensiones
claramente identificables en los distintos tipos de estigma (40). Y que pueden
darse además simultáneamente en una misma persona, generando discriminaciones «duales» o múltiples (21): mujer, inmigrante, de orientación homosexual,
con enfermedad mental y alguna otra enfermedad o defecto físico, por poner un
ejemplo, no tan extremo como parece.
I.1.2.
Un fenómeno complejo y multidimensional
Aunque en una primera aproximación, resaltada por el uso de un término
común, resulta fácil pensar en un fenómeno unitario, un análisis más detallado
muestra como siempre una mayor complejidad, que hay que tener en cuenta para
enfrentarse al tema y que se refleja también en la variada terminología utilizada:
«estigma», «actitudes sociales», «estereotipo», «discriminación», etc. Merece la
pena detenerse un poco más en lo que la Psicología Social y la Sociología pueden
decirnos al respecto (8; 10; 20; 29-30; 32-39).
En primer lugar, y como sucede con los fenómenos sociales que intentamos
conceptualizar bajo el término «actitudes» (29; 30; 32; 34; 38-39), encontramos
aquí componentes cognitivos, afectivos y conductuales, diferenciados pero interrelacionados y que hacen referencia básicamente a cómo clasificamos o categori-
La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental
47 (47)
ORIGINALES Y REVISIONES
zamos personas o cosas en términos de «bueno/malo», «deseable/indeseable» y
«aproximable/rechazable» (32). En concreto, en el caso de las actitudes vinculadas al estigma social (10; 17; 20), podemos distinguir a ese respecto entre: a)
«Estereotipos», conjunto de creencias, en gran parte erróneas, que la mayoría de
la población mantiene en relación con un determinado grupo social y que condicionan (sesgan) en gran medida la percepción, el recuerdo y la valoración de
muchas de las características y conductas de los miembros de dicho grupo.
b) «Prejuicios», predisposiciones emocionales, habitualmente negativas, que la
mayoría experimenta con respecto a los miembros del grupo cuyas características
están sujetas a creencias estereotipadas. c) «Discriminación», o propensiones a
desarrollar acciones positivas o negativas, habitualmente medidas en términos de
distancia social deseada, hacia dichos miembros.
Los tres aspectos van unidos y se refuerzan mutuamente, sin que esté clara la
línea de influencia de unos y otros. Parecería que los estereotipos se aceptan en la
medida en que coinciden con los prejuicios emocionales y es entonces cuando
generan discriminación en la conducta, pero las relaciones de causalidad son en
gran medida circulares, con refuerzos múltiples (32; 34). Aunque, no obstante y
para hacer más compleja la situación y mostrar, por otro lado, lo poco que sabemos todavía al respecto (32), la información disponible señala que no siempre
resultan totalmente congruentes entre sí, ni siempre determinan de manera directa la conducta real (20; 32; 34; 37).
Pero, además, cuando hablamos de discriminación, hemos de diferenciar
también lo que podemos entender como «propensión a la acción» o «distancia
social deseada», de las acciones reales o conductas efectivamente discriminatorias
hacia los miembros del otro grupo (21). Pero también y más allá de las dimensiones interpersonales, de lo que, desde la Sociología, denominamos «discriminación
estructural» (8; 20; 41-42), que se refleja en políticas públicas, leyes y otras disposiciones prácticas de la vida social, sobre la base de las actitudes prevalentes y
que, de forma más o menos intencionada o explícita (41), juega un importante
papel, tanto por sus repercusiones directas sobre las personas estigmatizadas como
por su refuerzo general al proceso (20; 41-42).
En cualquier caso, la distinción entre esos diferentes aspectos es clave, ya
que solemos dar más importancia a los componentes cognitivos de las actitudes y
tendemos a pensar que pueden cambiarse básicamente con información, lo que
resulta en la práctica excesivamente simplista cuando no claramente desenfocado
(34; 37): tanto las tres dimensiones de las actitudes como las conductas derivadas
y la discriminación estructural son importantes y requieren intervenciones específicas, como luego veremos.
(48) 48
M. López, M. Laviana, L. Fernández, A. López, A. M. Rodríguez y A. Aparicio
ORIGINALES Y REVISIONES
I.1.3.
Los procesos de estigmatización y sus consecuencias
Por otro lado, la asociación de este complejo de actitudes a personas y grupos concretos tiene lugar a través del denominado «proceso de estigmatización»
(stigma process) (8; 17; 20; 31; 35; 43) que básicamente supone un conjunto de
pasos más o menos sucesivos: a) La distinción, etiquetado (labeling) e identificación de una determinada diferencia o marca que afecta a un grupo de personas. b)
La asociación a las personas etiquetadas de características desagradables, en función de creencias culturales prevalentes. c) Su consideración como un grupo diferente y aparte: «ellos» frente a «nosotros». d) Las repercusiones emocionales en
quien estigmatiza (miedo, ansiedad, irritación, compasión) y en quien resulta
estigmatizado (miedo, ansiedad, vergüenza), frecuentemente menospreciadas pero
de gran trascendencia en el refuerzo del proceso y en sus consecuencias sobre la
conducta, según los modelos de atribución causal (35; 43; 44). e) La pérdida de
estatus y la discriminación que afecta consecuentemente a la persona o grupo
estigmatizado, dando lugar a resultados diferentes y habitualmente desfavorables
en distintas áreas. f) La existencia de factores o dimensiones estructurales que
tiene que ver en último término con asimetrías de poder (17; 20; 41), sin las cuales el proceso no funcionaría o, al menos, no con la misma intensidad ni con las
mismas consecuencias para las personas afectadas.
En general este conjunto de actitudes tiene consecuencias negativas para las
personas objeto de estigmatización, incluyendo, en la terminología de Goffman,
tanto las ya «desacreditadas» como las potencialmente «desacreditables», es decir
aquellas que no han sido todavía identificadas de manera pública, pero saben que
pueden serlo en el momento en que se conozca su condición (33). En las primeras, promoviendo directamente lo que denominamos «distancia social» o rechazo
(21; 31; 33) (no las aceptaríamos como amigos o amigas, vecinos o vecinas,
empleados o empleadas, maridos, esposas, nueras o yernos, no nos gustaría que
fueran a la escuela con nuestros hijos e hijas, etc.), lo que restringe derechos y
oportunidades, al funcionar como barrera en el acceso a la vida social plena y a los
servicios de ayuda que necesitaran. En las segundas, generando conductas de evitación (10; 17; 33). En ambos casos, produciendo desagradables y nocivas repercusiones sobre la autoestima y la conducta personal y social, como veremos luego
en el caso de las personas con enfermedad mental.
A este respecto, el cuadro 1 permite resumir, en el caso de estas personas, los
tres componentes clásicos, tanto en los aspectos «públicos» (población general)
como en los relativos a las personas estigmatizadas.
La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental
49 (49)
ORIGINALES Y REVISIONES
Cuadro 1
Componentes cognitivos, emocionales y conductuales relacionados con el «estigma público»
y el «auto-estigma» en personas con enfermedad mental (10; 17)
ESTIGMA PÚBLICO
AUTO-ESTIGMA
Estereotipo
Creencias negativas sobre un
grupo (peligrosidad, incompetencia, falta de voluntad).
Creencias negativas sobre uno
mismo (peligrosidad, incompetencia, falta de voluntad).
Prejuicio
Conformidad con las creencias
y/o reacciones emocionales (miedo, cólera).
Conformidad con las creencias
y/o reacciones emocionales (baja
autoestima, desconfianza sobre
la propia capacidad, vergüenza).
Discriminación
Comportamiento en respuesta al
prejuicio (rechazo, negativa a
emplear o alojar, negativa a ayudar).
Comportamiento en respuesta al
prejuicio (falta de aprovechamiento de oportunidades de
empleo y alojamiento, rechazo a
buscar ayuda).
Hay que señalar también que la investigación psicológica y sociológica identifica diferentes estrategias para manejar las dimensiones personales del estigma
(su internalización o «auto-estigma») (10; 17), poniéndose últimamente el acento
en las posibilidades de autoafirmación (empowerment), que permiten a una minoría de las mismas, en conexión con factores personales pero también grupales,
hacer frente a las negativas consecuencias del proceso (10; 45).
I.1.4.
La evolución de las actitudes sociales
Un problema igualmente complejo y no bien conocido, pero de evidente interés, es el del cambio de las actitudes sociales, proceso difícil dada su resistencia
habitual (20; 34; 39), y en el que los componentes cognitivos pueden modificarse
con información, pero sus repercusiones en la conducta suelen ser escasas y de
poca duración, dado el peso de los componentes emocionales y conductuales, así
como el de las disposiciones sociales («estigma estructural») (17; 20; 32; 34; 37;
41). En general son necesarios procesos complejos de información, interacción
social y modificación estructural para que el cambio sea real y sostenido (37).
En lo que respecta a las estrategias generales de lucha contra el estigma,
desde la Sociología se señalan tres entre las más habituales: la protesta, la educación y el contacto social (10; 17; 20; 31). La primera parece tener por sí misma
una efectividad inicial, pero suele perder peso a largo plazo, además de incluir
riesgos de inducir fenómenos de «rebote», siendo las otras dos y especialmente la
última las más prometedoras (14; 20), en concordancia con investigaciones psico-
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ORIGINALES Y REVISIONES
sociológicas más generales (37; 46), como veremos posteriormente, en referencia
también a las personas con enfermedad mental.
I.1.5.
La(s) medida(s) de las actitudes sociales relacionadas con el estigma
Y, por último, un aspecto clave para hacer frente al estigma y sus consecuencias es el de su correcta identificación y medida, tanto para conocer las situaciones a las que hay que enfrentarse como para valorar la efectividad de nuestras
intervenciones. Y aquí no podemos olvidar que, como muchos otros aspectos estudiados por la Psicología y la Sociología, estamos haciendo referencia a conceptos
construidos desde ellas para intentar conocer mejor fenómenos que resultan habitualmente observables de manera muy parcial e indirecta (a través de conductas
individuales) y cuya comprobación empírica introduce un número considerable de
mediaciones teóricas e instrumentales (29; 47), que hacen bastante discutibles las
«medidas» obtenibles.
Éstas, por tanto y en lo referido al estigma, son indirectas y parciales (14; 35;
43), estableciéndose básicamente a partir de los distintos componentes del proceso de estigmatización anteriormente descrito: etiquetado, estereotipos, separación,
pérdida de estatus, discriminación percibida, discriminación estructural y conductas de respuesta. De hecho las medidas concretas publicadas, como luego resumiremos al hablar específicamente de las enfermedades mentales, se agrupan según
se basen en aspectos como la «distancia social» (predisposición para distintas formas de interacción personal), el empleo de «diferenciales semánticos» (tendencia
a relacionar la etiqueta que define el grupo estigmatizado con determinados atributos negativos), los estudios directos de opinión (habitualmente susceptibles de
ser analizados considerando determinados factores, como autoritarismo, restrictividad, benevolencia, etc.), o las medidas de atribución (relacionadas con las reacciones emocionales). Estudios que pueden realizarse en población general o en
grupos o sectores específicos.
En lo que respecta a las personas afectadas, mediante metodología cuantitativa y/o cualitativa, se exploran las percepciones de desvalorización y rechazo,
las experiencias de discriminación y las estrategias de manejo tanto de las personas directamente afectadas como de sus familiares, que suelen también sufrir los
efectos del proceso. En general y como decíamos, las medidas son bastante diversas y circunscritas a aspectos parciales, además de tener poco desarrollo en aspectos clave como la discriminación estructural, las respuestas emocionales de las
personas afectadas o la medida directa de conductas, especialmente en contextos
sociales reales y con diseños experimentales (14; 35; 37; 43).
La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental
51 (51)
ORIGINALES Y REVISIONES
I.2.
Estigma y enfermedades mentales. Aspectos comunes y específicos
En el caso específico de las personas con enfermedades mentales, es importante valorar de qué manera y en qué medida se ven afectadas por este proceso de
defensa grupal, y, si es posible, entender las razones reales y los argumentos que
intentan justificarlo (36-37; 48). En definitiva «cómo, cuánto y por qué» nuestras
sociedades estigmatizan específicamente a las personas con este tipo de problemas.
Y a ese respecto, lo primero que hay que decir es que, aunque hablamos de
un fenómeno unitario (estigma y enfermedad mental), nos encontramos también
con una cierta diversidad. De hecho y como veremos con algo más de detalle a
continuación, las actitudes, aunque sobre un fondo negativo común bastante generalizado (12; 16-17; 37), son variables con relación a las distintas enfermedades y
problemas concretos, los contextos sociales y culturales en los que se desarrollan
y algunas características individuales de las personas que las expresan y en las que
se miden (11; 43).
I.2.1.
«Enfermedad mental» en general o enfermedades mentales concretas
Así, antes de entrar a comentar los aspectos más relevantes de la información
acumulada sobre distintos componentes del proceso de estigmatización de personas
con enfermedades mentales, hay que señalar que una primera fuente de variabilidad
tiene que ver con los distintos tipos de problemas que incluimos bajo esa denominación genérica (4; 14; 25; 43; 48-62), aunque esa diferenciación no siempre se tiene en
cuenta al presentar los resultados de algunos estudios. Como era previsible, las actitudes sociales hacia las personas con esquizofrenia no son exactamente las mismas
que las relacionadas con otros síndromes o trastornos, como la ansiedad o la depresión, y aunque hay una base común de rechazo (12), encontramos, en las diversas
medidas utilizadas, un cierto gradiente, que iría desde los problemas citados de salud
mental «que pueden afectarnos a todos» y podemos entender hasta problemas más
cercanos a la imagen tradicional de la «locura» (esquizofrenia y similares) (36).
Las referidas a estos últimos tipos de problemas (trastornos mentales graves),
que, pese a estas diferencias, parecen ser la referencia última que contamina las
actitudes hacia todo lo que suene a «enfermedad mental», suelen ser también más
negativas que las existentes con respecto a otros trastornos y enfermedades físicas,
situándose en el imaginario social más cerca de las que afectan a algunas drogodependencias, la prostitución u otras conductas consideradas «antisociales» (10;
17; 20; 37; 40). En el caso de los trastornos más comunes, hay también una mejor
imagen social de determinados procedimientos de intervención o psicoterapias
(56) así como de determinadas profesiones (Psicología, Trabajo Social), que parecen irse aceptando de manera progresiva en nuestras sociedades (4; 17), presen-
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ORIGINALES Y REVISIONES
tando una creciente diferencia con los trastornos más graves y los mecanismos de
intervención y profesionales percibidos como más directamente asociados a ellos
(tratamientos biológicos y psiquiatras, por ejemplo) y que, como veremos, se ven
afectados también por el estigma (36; 57).
I.2.2. Características generales de las actitudes hacia las personas
con enfermedad mental grave
Entrando ya en la exploración de las actitudes concretas, tal y como aparecen
en los distintos estudios (8-12; 14; 17-21; 23-25; 31; 48-62) y a partir de los instrumentos de medida referidos anteriormente (43), los contenidos cognitivos
(«estereotipos») más frecuentemente expresados sobre las personas con enfermedad mental grave, suelen agruparse en algunos factores de significativa consistencia y concordancia, al menos en las sociedades llamadas «occidentales»: peligrosidad, extrañeza e impredictibilidad, dificultad de relación e incapacidad para
manejar su vida, todo ello unido a la creencia de incurabilidad y a un grado variable de atribución de responsabilidad y «culpa» sobre lo que les sucede. Asociados
a estas ideas se encuentran sentimientos («prejuicios») de miedo, rechazo, desconfianza, pero también compasión, aunque siempre «manteniendo la distancia».
Y, consecuentemente, la predisposición a disminuir los contactos sociales –«distancia social» (10; 16; 17; 31; 37; 48-50; 56; 62-66)– mediante el rechazo, el
aislamiento o la recomendación de los tratamientos coercitivos y la reclusión institucional (10; 59-60). Habitualmente los estudios reflejan también la consideración de las personas con enfermedades graves (esquizofrenia) como formando
parte de un grupo distinto («ellos» frente a «nosotros»), a la vez que parecen enteramente definidas por la enfermedad: se asume que la persona «es» esquizofrénica y no que «tiene» o «padece» esquizofrenia (8; 17; 25).
Elementos que concuerdan con las imágenes transmitidas desde los medios
de comunicación (9; 10; 12; 17; 20; 41; 52-53; 67-72) (periódicos, películas, programas de TV), primera fuente de información sobre el tema en nuestras sociedades (67), y donde las personas con enfermedad mental aparecen básicamente bajo
tres visiones prototípicas: la del maníaco o la maníaca homicida que hay que
recluir, la de la persona adulta con conductas infantiles que requieren control
externo y la del espíritu libre y creativo que produce una cierta admiración. Las
tres se caracterizan por ofrecer visiones extremas, que sitúan en todo caso a las
personas afectadas fuera de lo considerado normal, pero es siempre la primera de
ellas, la relacionada con la violencia, la más frecuente y la que suele destacarse por
encima de todas (9; 52-53; 56; 59-60).
Pero hay que señalar también que esos contenidos no sólo se encuentran en
los distintos sectores de la llamada «población general» sino que, aunque con evi-
La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental
53 (53)
ORIGINALES Y REVISIONES
dentes matices, aparecen también entre profesionales sanitarios (9; 13; 73) e incluso en quienes trabajamos específicamente en Salud Mental (9; 10; 12-13; 20; 7378). Es llamativo, además de preocupante, que, aunque el número y representatividad de los estudios publicados sean todavía escasos, nos encontremos en ellos
con un número importante de profesionales de salud mental, cuyo conocimiento
sobre las «enfermedades» es evidentemente superior al de la población general,
pero cuyas opiniones sobre las personas que las padecen y a las que se supone
deberían ayudar a vivir en la comunidad o las medidas de «distancia social» hacia
ellas, no difieren significativamente de las de la mayoría de la población, fuertemente sesgadas como estamos comentando.
Algunos estudios muestran además por ejemplo cómo, en el caso de psiquiatras, una historia previa de violencia en un paciente tiende a determinar más fácilmente que le diagnostiquen de esquizofrenia (78). En resumen que parecería que,
en este caso, el papel positivo del contacto social —al que luego haremos referencia como factor que se asocia a menor grado de estigmatización y deseo de
distancia social hacia las personas con enfermedad mental (12; 20; 66)— no funcionase en el «contacto profesional». Y que hay dudas razonables sobre nuestra
capacidad, como colectivo, para cumplir de manera general con algunas de nuestras funciones, incluyendo el esperable liderazgo de la información y educación de
la población.
I.2.3.
Violencia y enfermedad mental
La asociación enfermedad mental y violencia es un tema clave a este respecto, de ahí la relevancia que su análisis tiene para plantearse estrategias de cambio
(9; 12; 14; 37; 48; 51; 56; 59-60; 63; 67; 78-96). Todos los estudios manifiestan
que la consideración de que las personas con esquizofrenia y por extensión otros
trastornos mentales graves, realizan actos violentos, ya sea como comportamiento
habitual o probable, es una constante cuando se analizan, tanto las actitudes de
distintas personas y sectores sociales, como los mensajes de los medios de comunicación. Es también conocido el hecho de que basta un acto violento especialmente grave o extraño, cometido por una persona etiquetada de enfermo
mental, para que las ideas tradicionales vuelvan a emerger, incluso en situaciones
en que parecían estar en retroceso (8; 9; 95).
Los estudios epidemiológicos van superando los problemas de metodología
y la diversidad de criterios, fuentes de datos y medidas utilizadas (9; 79-81; 84;
89-90), para mostrar progresivamente un cuadro relativamente consistente. Así,
por un lado, las personas con diagnóstico de esquizofrenia, y psicosis en general, parecen tener una frecuencia de actos violentos más elevada que la que presentan las personas sin esos diagnósticos, con cifras de «riesgo relativo» (y
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ORIGINALES Y REVISIONES
odds ratio)3 entre 3 y 6 veces más elevadas que éstas (80; 81; 88). Cifras altas,
aunque menores que las que presentan personas con otros problemas como el
Trastorno de Personalidad Asocial o diversas drogodependencias (81; 87). Pero,
además, cifras relativamente engañosas porque cuando se tienen en cuenta otras
variables, que actúan como factores de confusión en muchos estudios (edad,
género, consumo de alcohol y otras substancias, entornos vecinales), éstas
alcanzan valores iguales o superiores en dichos indicadores de asociación con la
violencia (79; 88).
Por ello, si utilizamos medidas epidemiológicas más adecuadas para valorar
la contribución causal del diagnóstico (80; 86), vemos cómo el «riesgo atribuible
poblacional» (population attributable risk)4 es muy escaso (8-9; 63; 80; 83-84;
92), situándose habitualmente la contribución de las personas con esquizofrenia a
la violencia global por debajo del 5% del total, y ello sin tener en cuenta que la
cifra puede ser resultado de una sobreestimación, ya que el indicador exigiría una
contribución causal directa entre la enfermedad y la violencia, lo cual no siempre
está bien establecido en los estudios, por la probable existencia de factores de confusión no siempre controlables (79; 82; 86; 92).
Por otra parte, no hay que olvidar que si hablamos de violencia, la que se
asocia más frecuentemente a personas con este tipo de problemas tiene más que
ver con violencia recibida, tanto bajo la forma de autoagresión, incluyendo suicidio, como de asaltos de diverso tipo en la comunidad (83; 95; 98). Y, además,
que, en los casos en que se producen realmente actos violentos, éstos provienen
de solo una mínima parte de las personas diagnosticadas de esquizofrenia o psicosis –menos del 5% de las mismas presentan episodios graves de violencia (84;
95-96)–, y hay además una serie de variables específicamente relacionadas con
ellos: tipo de sintomatología, actos previos, consumo de substancias, falta de tratamiento, situaciones de hostilidad, falta de contacto social, o entornos vecinales desorganizados (48; 79-84; 92-96). Lo que implica que es posible establecer
grupos de riesgo objeto de una atención preventiva (48; 79; 95), en un área de
especial trascendencia si queremos desarrollar una estrategia razonable frente al
estigma.
3
Riesgo relativo y «odds ratio»: medidas de asociación que representan la relación entre las medidas de
frecuencia de un problema (incidencia de actos violentos) en las personas que presentan un factor (diagnóstico
de esquizofrenia) y en las que no lo presentan, en estudios longitudinales de «Cohorte» y de «Casos y Controles»,
respectivamente (97).
4
Riesgo atribuible poblacional: medida de impacto potencial que expresa la proporción de casos de un
problema (comisión de actos violentos) que son atribuibles a un factor (diagnóstico de esquizofrenia) y que podrían ser eliminados si este factor desapareciera (97).
La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental
55 (55)
ORIGINALES Y REVISIONES
I.2.4. Algunas diferencias culturales y personales
Como indicábamos antes, la expresión de estos distintos aspectos tiene variaciones culturales importantes, aunque los estudios transculturales, al menos los
publicados en las revistas profesionales accesibles en nuestro medio, no son todavía demasiado abundantes (19; 22; 25; 51; 99-107). A este respecto, aunque parece que el estigma tiene un largo recorrido histórico y una extensión casi universal
(9; 12; 15; 19; 22; 30; 99; 108-109), parece haber sociedades más tolerantes (10;
52; 100-01), aunque tampoco está claro cuánto de esa aparente tolerancia es un
fenómeno real, asociado a variables culturales (la menor diferenciación entre
enfermedad física y mental, por ejemplo, en el caso de culturas islámicas (19;
101), las distintas exigencias funcionales de sociedades menos desarrolladas (100101; 108-110), o atribuciones no médicas de las conductas psicóticas en distintas
sociedades «no occidentales» (52; 99-100) o se debe, al menos parcialmente, a la
escasez, diversidad y limitaciones metodológicas de los estudios (10; 99-100). A
este respecto son interesantes las posibilidades abiertas por el estudio multinacional ya mencionado, «Salud Mental: imágenes y realidades» (23-25), hasta
ahora realizado en países y regiones de habla francesa, pero que empieza a extenderse a regiones de Grecia, Italia y, en los próximos meses a Andalucía, por parte
de nuestro grupo de investigación. El empleo de idéntica metodología e instrumentos puede facilitar de manera importante las comparaciones interculturales.
Pero el estigma se manifiesta también de manera diferenciada en función de
algunas variables personales, aunque hay datos contradictorios con respecto al
género (12; 50; 58; 111), las actitudes suelen ser menos negativas en personas con
edades más jóvenes, mayor nivel cultural y, especialmente, mayor conocimiento
directo y contacto personal con personas con enfermedad mental (10; 12; 31; 37;
50; 52-53; 61; 66; 111-119). Este último aspecto es especialmente relevante para
la definición de una estrategia de intervención razonable, ya que en todos los estudios el contacto social aparece como una variable clave (66; 115-118), relacionada transversalmente con las actitudes más positivas y longitudinalmente (118) con
el cambio de las mismas en idéntico sentido, aunque los estudios prospectivos en
contextos reales son aún escasos (119). Es curiosa la asociación, encontrada en
algunos estudios sobre medio residencial, entre actitudes negativas y presencia de
menores en el hogar, lo que parece relacionarse con esa función inicialmente
defensiva del estigma (61).
1.2.5.
El origen de la estigmatización de personas con enfermedad mental
Es importante tener en cuenta que muchas de las creencias que aparecen
habitualmente en los estudios tienen una cierta base de realidad. Es cierto que
(56) 56
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ORIGINALES Y REVISIONES
algunas de las personas diagnosticadas de esquizofrenia, aunque no todas ni de
manera permanente, tienen comportamientos violentos, o hacen cosas poco previsibles y difíciles de entender por las personas que los rodean o resulta difícil «contactar» o establecer sintonía afectiva con ellos. Es decir, que hay que tener en
cuenta que los estereotipos exageran y distorsionan parcialmente, pero no inventan sin más todos estos aspectos, por lo que se utilizan para justificar reacciones
sociales en parte defensivas, aunque su origen sea más complejo (48).
En relación con esto y en referencia al origen de las actitudes negativas, desde
la Psicología Social y especialmente la Sociología (que encuentra aquí un área privilegiada de interacción con la Salud Mental (30; 120; 121)), se señalan los efectos
defensivos del estigma y su papel de refuerzo a la identidad grupal (48). Y se consideran, también, parcialmente justificados como sobrevaloración y exageración de
características reales. Pero también se señala, al igual que sucede con otros estereotipos, su papel de racionalización de situaciones sociales concretas, enraizadas en la
cultura y la historia (41; 48; 108; 109), en general5. Lo que, en el caso de las enfermedades mentales, encaja con la evolución del imaginario social a lo largo de los
siglos («loco» como persona peligrosa por los riesgos de agresión y contagio (9) y
papel de la «sinrazón» como imagen negativa de la razón (6; 7)) y su entrelazamiento e interdependencia con las figuras institucionales del encierro (Asilos y Hospitales
Psiquiátricos), tradicionalmente descritos por Foucault y otros historiadores de la
Psiquiatría (4; 6; 7; 9; 30; 48; 56; 109; 123; 124). La organización de la atención sobre
la base de instituciones monográficas, separadas tanto del sistema sanitario como del
conjunto de la vida social, e identificadas como lugares de reclusión y no de tratamiento, se constituye así en un factor de refuerzo del estigma, confirmando la visión
de peligrosidad, incurabilidad e imposibilidad de convivencia que persiste en la
población. Se cierra así un círculo vicioso que hay que romper de manera radical (4;
7; 8-10; 124; 125) si queremos modificar positivamente la situación.
I.2.6.
Etiquetado social, modelo de enfermedad y atribuciones causales
También en relación con esto, merece la pena recordar lo que decíamos al
hablar, en términos generales, del proceso de estigmatización, para enlazar con un
interesante debate, el relativo a la identificación y etiquetado de las personas como
enfermos o enfermas mentales (8; 10; 17; 31; 126-130), proceso previo a que se
les adscriban estereotipos y prejuicios que reflejan opiniones y sentimientos prevalentes en el medio social. En efecto, hay un número considerable de estudios
5
Así, por ejemplo, el papel de los estereotipos habituales sobre las diferencias entre hombres y mujeres o
personas de piel blanca y negra, como racionalización de la división sexual del trabajo y de la esclavitud, respectivamente (122).
La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental
57 (57)
ORIGINALES Y REVISIONES
que muestran que la simple etiqueta de «enfermo o enferma mental» dispara opiniones y sentimientos personales por si sola, independientemente de las conductas
de las personas que la llevan (17; 31; 126-130), etc. De hecho, lo que permite identificar a una persona como «enfermo o enferma mental» son tanto dichas conductas –derivadas de la sintomatología positiva y, especialmente, de la negativa (12;
128), pero también de los efectos secundarios de algunos fármacos y del contexto
social habitual de muchas de las personas con trastorno mental grave, tras años de
evolución de la enfermedad y de mala atención (12)–, como el conocimiento de la
existencia de un diagnóstico y del uso de los servicios de salud mental.
Por ello, desde análisis sociológicos serios y rigurosos se pone énfasis en
estos últimos aspectos como reforzadores del estigma, vía etiquetado (14; 17; 31;
63; 73; 126-128), superando algunas simplificaciones de las versiones iniciales del
etiquetado social, que les atribuían un papel causal desproporcionado (30; 31). Sin
negar el papel positivo del diagnóstico, la atención sanitaria y la adherencia al tratamiento, estas teorías alertan sobre los efectos contradictorios de ambos procesos
y señalan que el terreno para valorar de manera precisa sus efectos es la investigación empírica (126-130). Y que, en cualquier caso y en función de los datos de
que ya se dispone, éste debe ser un área que hay que manejar con cuidado y no de
manera simplista (12; 14; 73), como a veces se hace desde algunos sectores profesionales y otras instancias sociales, excesivamente proclives a enfoques reduccionistas. Es cierto que el término o etiqueta diagnóstica facilita la comunicación,
pero también puede reforzar la desvalorización y el rechazo, además de funcionar
como elemento que caracteriza por sí mismo a toda la persona (8; 13). Y que el
tratamiento, cuando está razonablemente basado, ayuda a las personas con este
tipo de problemas, pero les genera también efectos secundarios y les señala «para
siempre» ante los demás (60; 127).
De ahí la importancia, además, de que los servicios de salud mental no se
organicen de modo monográfico y aislados de los restantes servicios sanitarios y
sociales, sino que se integren en las redes generales de atención, tal y como se propone desde modelos comunitarios (2; 4; 18).
Un aspecto relacionado con éste es el de la repercusión que, sobre el estigma, pudieran tener dos aspectos derivados de los enfoques profesionales hacia las
personas con enfermedad mental grave. Uno de ellos es el referido a la alternativa
entre dos modelos de presentación general de dichas personas, que suelen denominarse respectivamente como «medicalización» y «normalización» (8; 17),
enfatizando el primero de ellos su carácter de personas enfermas, a imagen y
semejanza de las que padecen otras enfermedades, e insistiendo el segundo, por el
contrario, en los problemas personales concretos y en las dificultades específicas
que tienen para vivir de manera satisfactoria en su entorno habitual. Y, muy relacionado con este aspecto (132), el del papel que pueden tener atribuciones de cau-
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M. López, M. Laviana, L. Fernández, A. López, A. M. Rodríguez y A. Aparicio
ORIGINALES Y REVISIONES
salidad predominantemente biológicas, especialmente genéticas, o predominantemente psicosociales, debate inconcluso en lo relativo a las enfermedades o trastornos mentales graves (133-135). Por un lado, la identificación de algunas de ellas,
especialmente la esquizofrenia, con otras enfermedades crónicas (en función de su
probable origen multicausal, pero con una base genética evidente y alteraciones
orgánicas cada vez más claras), parece que podría disminuir la especificidad de esta
enfermedad y relacionarla con otras mejor toleradas en nuestras sociedades.
Pero la trascendencia que estas atribuciones y, más en general, el énfasis en la
enfermedad, pueden tener sobre el estigma no está clara, ya que si bien es verdad que
tienden a equiparar la situación de las personas con enfermedad mental con otro tipo
de personas enfermas, también lo es que, por otro lado, parecen potenciar la visión de
las personas afectadas como un grupo extraño y acentuar la distancia social hacia
ellas (132). A diferencia del énfasis en dificultades personales y explicaciones más
psicosociales, más próximas a la capacidad personal de entender conductas y problemas y más proclives a generar una mayor simpatía hacia las personas afectadas (9;
31; 50; 63; 134). Lo mismo puede suceder con explicaciones en términos de discapacidad (2; 41; 109; 118), a pesar de los cambios en la terminología (y en los planteamientos de base, evidentemente) que introduce la nueva clasificación internacional
de la OMS (2; 136), más correctas e integradoras pero también con riesgos de generar etiquetas separadoras, si nos dejamos llevar por la inercia de los términos y no
hacemos explicitas las limitaciones reales y concretas que pretenden designar, en términos de tipo, intensidad y duración de dichas discapacidades6.
El tema, que enlaza con discusiones internas al campo de la salud mental,
tiene importantes repercusiones también sobre las personas afectadas y está lejos
de estar resuelto, más allá del rechazo a los extremismos biológicos y psicosociales, y a la necesidad de combinar informaciones (14; 134) sobre lo que se conoce
de las enfermedades y trastornos mentales con lo que puede llegar a preocupar
realmente a las personas, que son los problemas, dificultades y sufrimientos, pero
también las expectativas, posibilidades y logros de nuestros conciudadanos y conciudadanas concretas afectadas por este tipo de problemas.
I.2.7.
Algunas tendencias evolutivas
La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental
59 (59)
ORIGINALES Y REVISIONES
datos aportados al respecto por algunos estudios hagan referencia sobre todo a los
aspectos cognitivos, cuando no simplemente a un mejor reconocimiento de las
enfermedades (56; 137), pero estos aspectos no siempre son traducibles en conductas concretas, además de resultar en la práctica fácilmente reversibles. Y ello,
teniendo en cuenta, además, que parecen funcionar también mecanismos de
«corrección política», en determinadas respuestas a cuestionarios de actitudes (20;
137), como puede verse en el carácter contradictorio entre la valoración de la integración social de las personas con esquizofrenia y la negativa a que tal integración
nos afecte directamente, por ejemplo mediante un alojamiento cercano al nuestro7.
En cualquier caso, parece que esta evolución positiva, cuando se produce, obedece más a factores no demasiado conocidos y probablemente dependientes de dinámicas sociales generales, y que en todo caso, pueden volver atrás con rapidez ante
acontecimientos impactantes, como anteriormente mencionábamos (9; 85).
I. 3.
Las consecuencias del estigma social
El estigma social hacia las personas con trastorno mental grave tiene consecuencias a muchos niveles, en unos casos comunes a las de otros grupos estigmatizados y en otras lógicamente más específicos. Y también aquí, aunque el análisis debe diferenciar aspectos y factores, en la vida cotidiana, las interacciones,
mayoritariamente negativas son habituales.
El primer grupo de repercusiones estudiado es el referido, lógicamente, a las propias personas estigmatizadas, aunque también se describen repercusiones sobre el
entorno familiar e incluso sobre los propios servicios y profesionales de salud mental
(20). Las personas más directamente afectadas (10; 12; 14; 17; 20; 139-145), es decir
aquellas que padecen trastornos mentales graves, experimentan al respecto dos grandes tipos de efectos: los producidos directamente como resultado de la discriminación
personal y estructural que les afecta (115; 141; 145) y los derivados de su propia autoestigmatización (10; 17; 142; 145). En este último aspecto intervienen además varios
tipos de factores, relacionados con la internalización de los estereotipos prevalentes y
con las reacciones emocionales negativas que produce el proceso, pero también con
sus propias estrategias de manejo del problema. Aunque, a la hora de medir los efectos prácticos sobre su vida, no siempre sea fácil diferenciar esas diversas causas.
En general evolucionan de manera muy lenta (64; 137-138), no está claro que
siempre en sentido positivo (60), e incluso cuando esto es así, es posible que los
6
Basta con recordar el término «minusválido», todavía resistente al cambio en la terminología de los servicios sociales.
7
Es verdad que también ahí las dosis de cinismo son importantes, como cuando algún grupo político de
un ayuntamiento argumenta que una estructura residencial para personas con trastorno mental grave está mejor
en las afueras («en medio del campo») que en el casco urbano, eso sí, «en beneficio de los pacientes» y respetando los principios de integración social, de los que ellos son los más firmes partidarios (el caso es real y repetido en más de una ocasión, aunque no mencionemos los lugares ni los grupos políticos concretos).
(60) 60
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ORIGINALES Y REVISIONES
I.3.1.
Discriminación como consecuencia directa del estigma
Si consideramos globalmente las consecuencias directas, hay evidencia
abundante del efecto de barrera que el estigma juega en el ejercicio de derechos y
en el acceso a servicios, agravando considerablemente, como ya señalábamos en
la introducción, los efectos de la enfermedad (síntomas y discapacidad) (4; 10-12;
17; 20-21; 42; 52; 144-145). Así, en distintas sociedades y aunque no siempre
resulte fácil separar unos efectos de otros, se constata la discriminación directa en
el acceso a la vivienda (12; 52; 56; 146-149), al empleo (12; 150-153), así como
a distintos tipos de relaciones sociales significativas: pareja, redes sociales, etc.
(12; 20; 52; 139; 145). Y también, aunque no siempre resultan tan evidentes, las
discriminaciones de tipo legal (41; 42; 59; 154-155) o el efecto sobre el nivel de
servicios sanitarios y sociales para estas personas que tiene el estigma (41; 67;
144), a la vez resultado y refuerzo (64), en el ámbito de las políticas públicas, de
los estereotipos y prejuicios sociales así como de su reflejo en las imágenes de los
medios de comunicación (67; 68).
A este respecto suelen olvidarse efectos derivados de legislaciones que restringen derechos en función del diagnóstico y no de la presencia temporal o permanente de dificultades reales para su ejercicio (21; 41; 42), incluyendo derechos
civiles tan importantes como la libertad en general, el voto, el matrimonio y el cuidado de los hijos, el manejo del dinero, etc. Las legislaciones específicas para
enfermos mentales en aspectos como la capacidad o incapacidad civil o los tratamientos involuntarios, juegan así un papel de refuerzo del estigma que tendría que
tenerse en cuenta a la hora de intentar regular esos aspectos, en beneficio de las
personas con trastornos mentales y no sólo de la familia o el entorno social. Y también que la atención sanitaria y social a este tipo de problemas se sitúa, prácticamente en todos los lugares y a pesar de las obvias diferencias internacionales, por
debajo de los estándares habituales de atención a otros problemas sanitarios y
sociales (18).
Pero además, hay dificultades de atención en servicios generales tanto sanitarios como sociales, educativos, de empleo, etc. (12). A ese respecto no se tienen
en cuenta habitualmente aspectos como el uso indebido de los diagnósticos o el
trato desigual y poco respetuoso, sin olvidar la discriminación pura y simple que
se da en muchas ocasiones con y sin apoyo de la ley. Así, aunque las restricciones
legales al uso de determinados servicios generales vayan disminuyendo sigue
habiendo todavía, como todos sabemos, discriminaciones efectivas en la atención
sanitaria no especializada en salud mental o en el acceso a servicios sociales generales, educativos, legales o de empleo, discriminaciones que hunden sus raíces en
la visión tradicional del Hospital Psiquiátrico como espacio exclusivo y universal
para la «atención» a las personas con este tipo de problemas.
La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental
61 (61)
ORIGINALES Y REVISIONES
I.3.2.
La «autoestigmatización» y sus consecuencias
Un aspecto diferente, más difícil aún de medir, aunque igualmente negativo
en términos generales, a juzgar por las opiniones de los directamente afectados, es
el ya referido del «autoestigma» (10; 14; 17) (ver cuadro 1). De hecho, los estudios publicados muestran que muchas de las personas con trastorno mental grave,
viven las opiniones y sentimientos públicos de manera contradictoria y habitualmente negativa. En primer lugar, porque, a este respecto, muchas de ellas suelen
manifestar actitudes similares a las de la población general (12; 14; 156), asumiendo los estereotipos de la peligrosidad, incapacidad de manejo e incurabilidad
(20; 140-141), con efectos añadidos a los de la propia enfermedad. En general, se
describe así como la autoestigmatización conduce a una real desmoralización (12;
145), con sentimientos de vergüenza y disminución de la autoestima (139-141),
favoreciendo el aislamiento (12) y dificultando la petición de ayuda (conductas
similares a las de otras personas tanto «desacreditadas» como potencialmente
«desacreditables» utilizando la terminología de Goffman). Y ello, además de constituirse en un factor de estrés, que según los modelos de vulnerabilidad (2), aumenta el riesgo de recaídas (13) e incluso de suicidio.
Pero no en todos los casos las personas afectadas, al igual que en otros tipos
de estigma (45), reaccionan interiorizando las actitudes prevalentes, según el
modelo de la autoestigmatización (10; 17; 139-145). De hecho desde el análisis
psicosociológico y sociológico se refieren también otros dos tipos de respuesta
alternativos, uno caracterizado por la indiferencia y otro, que sustenta una interesante línea de investigación, mencionada anteriormente, basado en la autoafirmación o «empowerment» (8; 10; 45; 127; 157-158). Parecería que la respuesta
depende del análisis que la persona afectada hace de la situación (10; 17), en función de variables personales, pero también del contexto social y especialmente
del nivel de apoyo social e institucional y de los grupos de referencia con que
cuente (158-160). De ahí el papel fundamental de los movimientos asociativos de
usuarios y usuarias, así como la colaboración de las y los profesionales para
potenciar este aspecto defensivo frente al estigma, que no solo representa una
interesante concepción filosófica ligada a los movimientos de rehabilitación psicosocial (2), sino que tiene consistencia teórica y operativa (161) y sobre el que
existe, además, evidencia creciente relativa a su utilidad en el proceso de recuperación (2; 162-163).
Un aspecto relacionado con estos, que enlaza indirectamente con el debate anteriormente resumido sobre el etiquetado y las estrategias de «medicalización– normalización», tiene que ver con el reconocimiento público de padecer una enfermedad
mental y sus efectos contradictorios: la conciencia de enfermedad favorece la adherencia al tratamiento pero puede implicar un estigma más acentuado (14; 17;127;
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ORIGINALES Y REVISIONES
140; 157), asociado al inicio de un proceso específico de pérdida de oportunidades y
marginación. Aspecto igualmente pendiente de valoración empírica rigurosa (257).
I.3.3.
La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental
63 (63)
ORIGINALES Y REVISIONES
mente orientados a medir consecuencias sobre la conducta real (y no solo sobre
las actitudes), con diseños prospectivos y a largo plazo.
Estigma por extensión o «asociación» (33)
También se describen efectos sobre las familias de personas con trastornos
mentales graves (12; 20; 164-166), en línea similar a los que sufren ellas mismas,
dando lugar también a fenómenos de autoestigmatización, aumentando su ya reconocida sobrecarga con la necesidad de manejar un cierto descrédito añadido (12;
129; 165; 166). Con el consiguiente empobrecimiento de su red social e importantes limitaciones (y «autolimitaciones») en el acceso a servicios de ayuda.
Y, finalmente, también se mencionan aunque tampoco sean fácilmente medibles, efectos sobre los servicios de salud mental (167-170). Por una parte en relación con los conocimientos, habitualmente insuficientes y distorsionados, que
suele haber con respecto a la eficacia de los tratamientos existentes (36; 57; 167)
y por otra porque, más allá de la anecdótica desconfianza hacia «los psiquiatras»,
clásicamente incorporada al humor social, todo el sector, incluyendo sus profesionales, sufre distintas formas más o menos disimuladas de desvalorización desde
otros sectores y profesionales de la Salud, así como desde sectores sociales más
amplios. Además de los ya referidos efectos estructurales sobre inversiones en
investigación, desarrollo de servicios y medidas específicas de apoyo (41-171).
II. La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental.
Aprendiendo de la experiencia
El desarrollo de actividades de efectividad razonable para combatir el estigma y la discriminación hacia las personas con enfermedades mentales debe tener
en cuenta la información anterior, pero también y muy especialmente la referida a
programas e intervenciones que han sido sometidas a algún tipo de comprobación
empírica (26). En definitiva, se trata de aprender de la experiencia, no solo específicamente referida a personas con enfermedades mentales, sino también de la
relacionada con las luchas a favor de otros grupos objeto de estigma y discriminación (157): mujeres, minorías étnicas, personas con orientaciones sexuales
diversas, etc.
A ese respecto, en las últimas décadas, se ha ido acumulando alguna información de interés (8; 12; 14; 15; 37; 52; 110; 172-178), habitualmente concordante con los conocimientos psicológicos y sociales anteriormente resumidos (17;
20; 30; 33; 35), a pesar de que muchos de los datos de que se dispone son todavía
parciales y hay una gran escasez de estudios sistemáticos, globales y especial-
II.1. La experiencia de programas y campañas antiestigma en salud mental:
tres estrategias básicas de distinta utilidad
En términos generales, desde la Psicología Social y la Sociología se han estudiado tres estrategias, ya mencionadas anteriormente y que han mostrado éxitos y
fracasos diferenciados en otros sectores objeto de estigmatización: protesta, educación y contacto social (10; 17; 20; 157; 172; 175; 179-181). Estrategias que también pueden servirnos para repasar la experiencia acumulada en relación con las
personas con enfermedades mentales graves (11; 17; 20; 172-183).
II.1.1.
Movilización y protesta social
La protesta social, que ha resultado aparentemente útil en otros movimientos de lucha contra el estigma y la discriminación, parece tener claros efectos a
corto plazo, disminuyendo, por ejemplo, la difusión de imágenes negativas basadas en estereotipos hacia las personas estigmatizadas. Pero no garantiza por si
sola una utilidad a largo plazo, dada su menor capacidad para promover imágenes positivas y la resistencia al cambio de los estereotipos, habiendo incluso evidencia de «efectos rebote» de medidas basadas exclusivamente en la protesta (20;
175; 179-181).
En nuestro campo, a imagen de otros grupos minoritarios objeto de estigmatización, distintas asociaciones de personas afectadas (tanto usuarios y usuarias
como familiares) y también de profesionales y personas interesadas por el problema y los derechos civiles en general, vienen realizando protestas públicas de
mayor o menor envergadura y consecuencias con respecto a situaciones de discriminación, a distintos niveles y en distintos países. Aunque no parece haber estudios experimentales (al menos publicados) al respecto, los resultados, tanto del
efecto de «lobby» (8; 180; 181) en general como de distintas protestas concretas,
suelen suponer la disminución o supresión al menos temporal de alguna forma
específica de discriminación, o algunos cambios temporales en los mensajes de los
medios de comunicación, pero no una mejora sostenida y constatable en las actitudes reales ni, especialmente, en la conducta general hacia dichas personas (175;
179; 180). Pero sí parecen, por el contrario, contribuir a mejorar la autopercepción
y capacidad de manejo de los usuarios y usuarias que participan en movimientos
de reivindicación y protesta (141; 145), en línea con lo que venimos refiriendo
sobre autoafirmación y empowerment.
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M. López, M. Laviana, L. Fernández, A. López, A. M. Rodríguez y A. Aparicio
ORIGINALES Y REVISIONES
II.1.2.
Información y educación de la población general y sus diversos sectores
Más útiles resultan los programas educativos, especialmente de larga duración y si incluyen no sólo la transmisión pasiva de información sino la discusión,
la presentación de casos reales y, especialmente, con presencia de personas afectadas (17; 20; 53; 172; 173; 175; 177; 179-182; 184-186). Aun así, la ya referida
resistencia de los estereotipos tampoco garantiza que, por sí sola, la educación
resuelva el problema, no existiendo demasiados datos de su capacidad para cambiar, no ya creencias o actitudes en sentido más general, sino especialmente conductas reales y, por tanto, discriminaciones efectivas. Hay que tener en cuenta
también el riesgo de inutilidad de actividades que huelan a propaganda, que suelen convencer básicamente a los ya previamente convencidos (20).
En lo que respecta a las personas con trastornos mentales, en las últimas
décadas se han desarrollado en distintos lugares algunos programas («campañas»)
específicamente dirigidos a cambiar las actitudes sociales hacia ellas, unas veces
con carácter general y otras en relación con enfermedades específicas, especialmente esquizofrenia y depresión (11; 20; 50; 184-186). A pesar de las importantes diferencias en la extensión territorial, temporal y de tipo de intervenciones contempladas8 en una gran parte de los casos incluían como elemento importante,
cuando no exclusivo, intervenciones de carácter pretendidamente educativo (a
veces meramente informativo) a través de los medios de comunicación. En bastantes ocasiones, sin embargo, especialmente en las campañas focalizadas en trastornos depresivos, la información versaba más sobre el conocimiento de la enfermedad y de los tratamientos biológicos9, que sobre otro tipo de conocimientos y
creencias poblacionales.
En general, los escasos datos de evaluación publicados muestran básicamente
la escasa utilidad de intervenciones de corta duración y de carácter exclusivamente
informativo, así como de mensajes muy generales (para todos los problemas y todos
los grupos sociales). Por el contrario, en concordancia con los conocimientos generales de la Psicología Social y la Sociología, parece que es más útil desarrollar
iniciativas complejas, que combinen distintos mecanismos y se prolonguen razonablemente en el tiempo (11; 15). Iniciativas que deben incluir intervenciones clara-
8
Las más destacadas, por su magnitud y duración son, probablemente, la de la Asociación Mundial de
Psiquiatría, «Esquizofrenia: abre las Puertas» (19), en el ámbito internacional, y, en un ámbito territorial más
reducido, en este caso el Reino unido, la del Royal College of Psychiatrists, «Changing Minds: Every Family in
the Land» (11).
9
Lo que bien pudiera provocar, al menos en mentes quizás un tanto «malévolas» o desconfiadas, la sospecha de un interés promocional de la industria farmacéutica, además de la innegable y genuina preocupación
por la situación de los pacientes, como uno de los factores motivadores de algunas «campañas».
La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental
65 (65)
ORIGINALES Y REVISIONES
mente definidas (172; 184) para grupos específicos (especialmente profesionales de
los medios de comunicación y personal docente (184-188)), así como para sectores
poblacionales concretos (9; 51) (por ejemplo, empresarios y vecindario de estructuras
residenciales (175; 189)). Y siempre con mensajes diferenciados para distintos problemas de salud mental (9; 11) y tipos de creencias a modificar (especialmente las de
peligrosidad e imprevisibilidad en el caso de enfermedades o trastornos graves (172;
180-182; 190,191)). En definitiva, que hay que establecer intervenciones con objetivos claramente segmentados y definidos (172; 180), que se articulen entre sí durante
un tiempo prolongado y que se integren en políticas y estrategias más generales.
Por último, parece que, si lo que se pretende es cambiar actitudes como vía
para cambiar conductas, lo menos importante son las medidas predominantemente informativas, siendo necesario, como en todo proceso educativo, integrar información, discusión e interacción social con las personas que tienen los problemas
(53). Buscando, además, contrarrestar el efecto general de las campañas educativas, que suelen ser más efectivas para cambiar actitudes hacia el problema «en
general» que hacia las personas concretas directamente afectadas (175).
II.1.3.
El contacto y la interacción social
Lo que nos lleva por último a la tercera estrategia, la que apuesta por el contacto directo como la vía más importante para cambiar actitudes y conductas (17;
20; 157; 172; 175-176; 180; 183), en concordancia con los conocimientos psicológicos y sociológicos que indican que las actitudes se refuerzan y cambian en la
interacción social. Así, hay información abundante sobre la utilidad de favorecer
la interacción y su capacidad para poner en marcha en los participantes procesos
de recategorización de las personas y de desarrollo de ideas y actitudes nuevas, lo
que se ve favorecido especialmente en situaciones de igualdad de estatus, de apoyo
institucional y de contactos con personas con conductas y rasgos «intermedios».
Es decir, de personas que no respondan básicamente al estereotipo ni se alejen
demasiado de él, presentando «enfermos perfectos», que parecen irreales y excesivamente disonantes. Y, también, de que las interacciones se produzcan en el
«mundo real» y no solo en el «laboratorio» (8; 17; 172; 176).
En el caso de las personas con enfermedad mental, la estrategia empieza a
contar también con alguna evidencia experimental (17; 20; 115-119; 157; 174176), incluso prospectiva (119). Así, la asociación entre contacto y actitudes más
favorables está cada vez mejor establecida, aunque es necesaria más investigación
para dilucidar claramente los mecanismos intervinientes, que pudieran basarse en
una recategorización a partir de la experiencia, y/o actuar predominantemente
sobre las atribuciones de responsabilidad-irresponsabilidad. Lo que, en este últi-
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ORIGINALES Y REVISIONES
mo caso, parece que podría generar simpatía asociada al reconocimiento de la falta
de culpabilidad de la persona (172; 175).
Por otro lado, en cualquiera de los casos, hay que mencionar de nuevo la utilidad de estrategias de autoafirmación y «empowerment», así como el papel de los
apoyos institucionales y de los grupos de afectados (8; 35; 158-160; 174-176), que
son protagonistas principales de intervenciones de protesta, pero también de las
interacciones personales que favorecen procesos educativos y de contacto e interacción social en general.
II. 2. Principales líneas de intervención sobre el estigma.
Hacia un modelo basado en la información disponible
La revisión de la información publicada en los últimos años debería permitirnos ahora establecer mejor las bases de un modelo orientador de las intervenciones sobre el estigma. Así, tras resumir una vez más los aspectos más
significativos de la información recopilada, vamos a sintetizar nuestra interpretación, proponiendo finalmente las líneas básicas de lo que pensamos que
puede ser un modelo razonable, esperando que el debate profesional y la experiencia investigadora y de intervención que a partir del mismo podamos desarrollar entre todos, nos ayude a irlo mejorando progresivamente.
II.2.1.
Recapitulando información
El estigma que afecta a las personas con enfermedades mentales graves se
presenta, por lo que hemos podido ver, como un fenómeno fundamentalmente
social aunque con importantes componentes individuales, en términos de causas y
especialmente de repercusiones. Lo que implica que también sus posibles soluciones necesiten intervenciones a niveles sociales y personales, algunas de ellas,
aunque no todas ni las más importantes, de carácter sanitario en general y, específicamente, clínico.
En concreto, los conocimientos actuales permiten afirmar razonablemente
que:
1. Se trata de un fenómeno probablemente universal, que entronca con
mecanismos habituales del conocimiento y la dinámica social y resulta
por ello difícil de erradicar.
2. Tiene, como sucede en general con las actitudes sociales, componentes
personales cognitivos, emocionales y conductuales, además de aspectos
estructurales, que, aunque se dan unidos, tienen dinámicas, efectos causales y condiciones de «vulnerabilidad» propias.
La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental
67 (67)
ORIGINALES Y REVISIONES
3. Funciona sobre personas y grupos concretos (en nuestro caso preferentemente personas con trastornos mentales graves) a través de un
proceso en varias fases, que van desde la identificación y etiquetado, la
aplicación de estereotipos y la separación «ellos-nosotros», a distintas
repercusiones emocionales en unos y otros; todo ello con resultados
negativos en términos de discriminación y siempre sobre la base de
situaciones de asimetría de poder.
4. En lo que respecta concretamente a personas con graves problemas de
salud mental, hay una serie de factores que parecen contribuir a su desarrollo y/o refuerzo, como son: a) Las conductas extrañas, características
de muchas personas con este tipo de problemas y que se relacionan con
los síntomas de la enfermedad, pero también con el efecto de fármacos
y las condiciones de vida habituales de una parte significativa de las mismas, en parte derivadas de una deficiente atención. b) El propio diagnóstico y uso de los servicios especializados de salud mental, que los
identifican como «diferentes». c) Los episodios de violencia que cometen ocasionalmente una minoría de estas personas. d) Las imágenes
difundidas desde los medios de comunicación que distorsionan y magnifican algunos de estos problemas. e) Los servicios tradicionales de salud
mental (Hospitales Psiquiátricos), basados en lógicas de exclusión y
defensa sociales y separados del resto de los servicios. f) Y algunas conductas profesionales, tanto en sectores sanitarios como no sanitarios,
incluidos los propios servicios de salud mental.
5. Hay distintas estrategias de utilidad diversa, como son la protesta, la educación y el contacto social, siendo esta última especialmente valorada
como útil, junto con las intervenciones más estructurales.
6. Y, como siempre, hay muchos aspectos que necesitan ser explorados con
metodología rigurosa para completar nuestro conocimiento del problema
y nuestra valoración de estrategias y procedimientos de intervención.
II.2.2.
Una estrategia compleja para un problema complejo
En conjunto, esos aspectos permiten establecer, con una cierta «razonabilidad» aunque sin grandes concesiones al optimismo, algunos elementos básicos
para una estrategia de intervención. Estrategia que se plantea dos grandes objetivos: interrumpir los procesos de estigmatización, modificando las actitudes sociales prevalentes y eliminando factores de refuerzo, por un lado, y, paralelamente,
disminuir el impacto que el estigma tiene sobre las personas afectadas y ayudarlas a desarrollar estrategias personales más adecuadas para el manejo del problema (11; 14; 15; 17; 36; 50; 171-178).
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ORIGINALES Y REVISIONES
La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental
Cuadro 2
Etapas del proceso de estigmatización y posibilidades de intervención
Para ello es necesario articular, en procesos sostenidos y de larga duración,
una serie de intervenciones diferentes pero que deben planificarse y desarrollarse
de manera conjunta e interrelacionada, además de someterse a evaluación empírica. El Cuadro 2 intenta sistematizar las más importantes, relacionándolas con los
pasos o etapas más significativos del proceso de estigmatización, y el texto que
sigue las expone de manera un poco más detallada y siguiendo un orden diferente, empezando por las que suelen ser más habituales.
1. Aunque la información por sí sola no garantiza cambios efectivos en las
actitudes ni en las conductas, es necesario dar información correcta, segmentada
(50; 52; 53; 115; 180; 181; 186) según objetivos, contenidos y sectores, preferentemente integrada en los sistemas habituales de formación e información,
evitando que suene a propaganda, y utilizando mecanismos interactivos de probada eficacia en otros sectores. En definitiva, que la información debe integrarse en
procesos educativos de dinámica interactiva o, como decía Allport, que lo que hace
falta no es tanto «información sobre» cuanto «conocimiento de/con», es decir
obtenido de forma compartida (53).
En lo que respecta a los ámbitos, además de intervenciones específicas con
sectores poblacionales concretos, si queremos llegar a la población general es
necesario intervenir sobre el sistema educativo (184; 185; 187; 188; 190), además
de sobre los medios de comunicación (8; 20; 144) y, a ser posible, sobre lo que
podemos denominar «Industria del ocio», cuya capacidad de integrar información
útil y repercusiones emocionales positivas y negativas es clara (14; 20; 52; 186).
En relación con los medios de comunicación no se trata de impedir que se dé
información sobre acontecimientos negativos, sino que se traten correctamente,
sin añadir ideas falsas o exageradas y que, además, se difundan también acontecimientos e iniciativas positivas, que suelen ser habitualmente menos noticiables
(17; 67; 72; 192).
69 (69)
ORIGINALES Y REVISIONES
INSTITUCIONES
TRADICIONALES
USO DE
SERVICIOS
DE S. M.
DISCRIMINACIÓN
EN EL ACCESO
A SERVICIOS Y
VIDA
CIUDADANA
F
DIAGNÓSTICO
MIEDOS
ANCESTRALES
S
O
C
I
E
B
A
PERSONAS
CON
PROBLEMA
DE SALUD
MENTAL
C
G
H
ACTITUDES:
Estereotipos
Prejuicios
Discriminación
ETIQUETADO
J
J
D
D
A
D
E
SÍNTOMAS
OTRAS
CONDUCTAS
CONTEXTUALES
TIPOS DE INTERVENCIONES
A. Disminución de las asimetrías de poder.
B. Uso razonable de los diagnósticos.
C. Atención integrada en sistemas generales.
D. Atención sanitaria efectiva.
E. Sistemas de apoyo social y tratamiento asertivo.
F. Desaparición de los Hospitales Psiquiátricos.
H
I
MEDIOS DE
COMUNICACIÓN
G.
H.
I.
J.
K.
AUTOESTIGMA:
Desmoralización
Aislamiento
Pérdida de
oportunidades
Educación de distintos sectores de la población.
Contacto e interacción social.
Trabajo con los medios de comunicación.
Medidas legales.
Apoyo personal y familiar.
En relación con los contenidos y aunque parece más efectivo centrarse en
objetivos concretos que en temas generales (9; 17; 20; 127; 189-190), parece conveniente, sobre la base de la información sobre conocimientos y actitudes concretas, actualizar información científica sobre las distintas enfermedades mentales
(11; 57) y sus tratamientos, aunque con la prudencia necesaria, mientras no esté
claro el papel de las atribuciones causales ni los modelos de enfermedad (14; 127;
134; 168; 172). Un tema importante, sobre el que hay que insistir con informaciones reales, es el del riesgo de violencia, sobre cuya importancia en la configuración de los estereotipos y temores públicos hemos insistido en su momento (78;
(70) 70
M. López, M. Laviana, L. Fernández, A. López, A. M. Rodríguez y A. Aparicio
ORIGINALES Y REVISIONES
85; 182; 191). Pero especialmente parece útil hablar, más allá de «las enfermedades», sobre las personas que las padecen (190), es decir sobre los problemas concretos, las capacidades y las alternativas posibles en áreas como las relaciones
sociales, el alojamiento, el empleo y los derechos humanos básicos (14; 51; 57;
127; 172-173; 187; 190). También es importante considerar el uso de términos que
no tiendan a identificar de manera global y exclusiva a las personas con las etiquetas diagnósticas (las personas no son esquizofrénicas, solo esquizofrénicas y
siempre esquizofrénicas). Aunque el uso de términos «políticamente correctos»,
como «usuarios» y «usuarias», «clientes», etc., no parece tener mucha incidencia
en el cambio de actitudes ni mucho menos de conductas (193-194).
Y, en relación con los procedimientos, parece necesario evitar intervenciones
muy puntuales («campaña» esporádica en medios de comunicación), de efectos
efímeros cuando no inexistentes, o las «lecciones magistrales» o el adoctrinamiento, que suelen convencer a los ya convencidos (20). Es preferible utilizar
intervenciones más continuadas así como mecanismos interactivos, discutiendo
las creencias y sentimientos concretos de las personas y favoreciendo la relación
con los y las directamente afectadas (173; 187-188).
2. Pero, además, facilitar la interacción y los contactos sociales (115; 172)
parece una estrategia útil en sí misma, la más indicada para cambiar no sólo las
creencias sino los sentimientos y posiblemente las conductas. Para ello, además de
distintos programas concretos y locales basados en promover formas de interacción y
trabajo en común, es necesario favorecer la integración en la vida cotidiana de personas con problemas de salud mental. Y en todo ello es importante, aunque sea un tema
sobre el que insistiremos luego, junto a distintas formas de apoyo estructural, impulsar la participación de los movimientos asociativos de familiares y personas afectadas.
Se trata en todo caso de ofrecer una visión de las personas ejerciendo roles
normales (vecino o vecina, trabajador o trabajadora y ciudadano o ciudadana) que
ayuden a recategorizar y resituar creencias y emociones, mediante la interacción en
contextos diferentes de los habitualmente asociados al estereotipo. Pero eso significa también que para ello hay que facilitarles oportunidades reales de vivir en la
comunidad (2; 172), con los apoyos necesarios para residir en entornos vecinales
normales, trabajar en empleos reconocidos y valorados, participar en condiciones de
igualdad en tareas comunes y mantener relaciones sociales significativas.
3. Directamente en relación con los movimientos de personas afectadas se
sitúan las intervenciones de protesta, sobre cuya función contradictoria hemos hablado ya, pero que son un componente inevitable en cualquier estrategia
compleja contra el estigma. Aunque aquí es precisa además la intervención profesional y de los poderes públicos, para reforzar el papel y la legitimidad de la pro-
La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental
71 (71)
ORIGINALES Y REVISIONES
testa y eliminar factores estructurales de discriminación, aspecto este último de
particular trascendencia por sus efectos directos, pero también por su refuerzo al
cambio de actitudes (48). Y, también aquí, hay que resaltar la utilidad de estrategias que favorezcan la autoafirmación (141; 145) y el aumento de autonomía y
capacidad de interlocución (en definitiva de poder) de las personas afectadas y sus
asociaciones (194).
4. Un aspecto que no suele tenerse en cuenta pero que parece clave es eliminar factores de refuerzo, especialmente el relativo a los sistemas tradicionales
de atención. Por ello la desaparición planificada y controlada de las instituciones
psiquiátricas monográficas y separadas de la vida social y de los sistemas generales de atención, es decir el cierre de los Hospitales Psiquiátricos y su sustitución
por redes de servicios comunitarios, integrados en los sistemas sanitarios y sociales públicos (2; 4; 7-8; 18; 125; 195-198), aparece como un paso imprescindible
en la lucha contra el estigma. En el mismo sentido hay que considerar el papel de
las legislaciones específicas (195), los procedimientos coercitivos (59) y el uso
inadecuado del diagnóstico (193; 199).
Pero también es necesaria, y ambos aspectos deben ir unidos, la prestación
de una atención sanitaria y social de calidad técnica y humana, es decir efectiva a
la vez que respetuosa y promotora de poder e igualdad en usuarios y usuarias (197;
199-200). Atención que debe ser precoz y continuada, priorizando a las personas
con mayores dificultades y problemas (2; 195-196; 199) e intentando mejorar su
situación y condiciones de vida en la comunidad, a la vez que prevenir la violencia en los pocos casos en que puede darse (9).
5. El apoyo a las personas afectadas directamente por el problema
(pacientes y familiares) es, a ese respecto, igualmente necesario, enfatizando de
nuevo el papel del movimiento asociativo, además del apoyo individualizado y
el entrenamiento en estrategias de manejo del estigma, que deben incorporarse
al tratamiento habitual (8; 144). Aspectos que afectan igualmente a los familiares (165-166). Y ambos, familiares y usuarios y usuarias, deben ser tenidos en
cuenta individual y colectivamente en el diseño, desarrollo y evaluación de las
intervenciones contra el estigma (18-19).
6. En todo ello y como hemos podido ver a lo largo del texto, hay una serie
de «agentes» sociales que deben ser objeto de especial interés, por su papel clave
en distintos momentos y etapas del proceso de estigmatización y, por tanto del de
«desestigmatización» (8; 20; 185-186). Aquí hay que mencionar a profesionales
de medios de comunicación (191-192), al personal docente (185; 188), pero también a empresarios (180), profesionales de Atención Primaria de Salud (13), de los
(72) 72
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ORIGINALES Y REVISIONES
servicios sociales comunitarios y de otros servicios de ayuda a las personas, entre
ellos la Policía (113; 201). Pero también y de manera específica a los y las profesionales de salud mental que, como hemos visto, no somos inmunes al estigma a
la vez que tenemos muchas oportunidades de contribuir a mejorar la situación,
tanto en términos generales actuando en funciones de «educadores sanitarios» de
la población, cuanto en el «olvidado» terreno del día a día de nuestra actividad de
atención directa (110; 199-200).
A este respecto y como ya hemos comentado, hay dudas razonables con respecto a la pertinencia de que seamos las y los profesionales de salud mental y, específicamente las y los psiquiatras10, quienes asuman o asumamos el protagonismo
directo en la lucha contra el estigma. Además de razones históricas, repetidamente
señaladas desde los movimientos críticos que están en el origen de los modelos
comunitarios, que permiten hablar del papel estigmatizante de la Psiquiatría tradicional (7; 202) (y de mucha de la no tan tradicional, podríamos añadir razonablemente hoy), hay debates importantes sobre el carácter social del estigma y el papel
contradictorio del diagnóstico y el tratamiento, a algunos de los cuales hemos aludido anteriormente (126-128; 199).
Está claro que este combate exige medidas multisectoriales y es evidente que
no hay razones «de principio» para excluir a profesionales de salud mental que
mantengan orientaciones teóricas biopsicosociales y posiciones basadas en el paradigma tecnológico comunitario, pero no podemos olvidar que esta posición no es,
hoy por hoy, la única ni la claramente dominante en muchos de los servicios públicos de salud mental del Estado.
La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental
73 (73)
ORIGINALES Y REVISIONES
A ese respecto, algunas de las áreas prioritarias son las relativas a la elaboración y comprobación empírica de modelos teóricos sobre distintos aspectos del
proceso de estigmatización y las diferentes estrategias de cambio, el análisis del
funcionamiento de los medios y su tratamiento de las noticias relacionadas con las
personas con enfermedades mentales (71), al estudio de las estrategias de manejo
personal, las evaluaciones de efectividad de las distintas intervenciones (127) y la
búsqueda de medidas estandarizadas de repercusión en usuarios y familiares
(165). Y, en todo ello, estableciendo comparaciones entre distintos sectores de
nuestras sociedades y distintas sociedades y culturas.
Distintas intervenciones cuya combinación planificada y coordinada puede
permitirnos avanzar en el difícil camino de mejorar las actitudes sociales y las discriminaciones efectivas hacia las personas con trastornos mentales graves, contribuyendo a un objetivo más general, relacionado con lo que Haghighat refiere
como «desarrollo de culturas que promuevan la desestigmatización» (37) y eviten
la consiguiente marginación, tanto de ésta como de otras minorías sociales. En
definitiva, que aumenten la tolerancia social hacia las personas diferentes, lo que
sin duda significa promover «salud mental» o, más en general, salud.
Siempre que eso sea lo que realmente queremos, porque, evidentemente,
si de lo que se trata es de promocionar el consumo de fármacos o de hacer ver
que hacemos algo, las estrategias pueden entonces ser considerablemente más
simples.
BIBLIOGRAFÍA
7. Y, por último, como hemos podido comprobar en nuestra exposición, es
evidente que sabemos algunas cosas sobre el estigma pero ignoramos todavía
muchas otras.
Por ello la necesidad de desarrollar investigaciones coordinadas y multidisciplinares, tanto de carácter básico como aplicado, es evidente. En un caso para
mejorar nuestro conocimiento de las complejidades de los procesos de estigmatización y sus consecuencias individuales y colectivas, y en el otro para medir la
efectividad de nuestras intervenciones (43; 99; 127).
10
Las dos campañas públicas de mayor envergadura, anteriormente mencionadas, son protagonizadas por
organizaciones específicamente psiquiátricas: la Asociación Mundial de Psiquiatría y el Royal College of
Psychiatrists. Y ambas han sido criticadas por poner en primer plano y sin demasiada valoración autocrítica la
promoción de la Psiquiatría y de los tratamientos farmacológicos (203; 204), como si esta fuese la principal estrategia a desarrollar contra este complejo fenómeno social y sin tener en cuenta, además, el papel contradictorio
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Apuntes de Psicología, 2006, 24, 1-3, pp. 345-373.
(198) INSTITUTO ANDALUZ DE SALUD MENTAL, La Reforma Psiquiátrica en Andalucía. 19841990, Sevilla, IASAM, 1988.
(199) SARTORIUS, N., «Stigma: what Can Psychiatrists Do about It?», Lancet, 1998, 352,
pp. 1.058-1.059.
(200) SCAMBLER, G., «Stigma and Disease: Changing Paradigms», Lancet, 1998, 352,
pp. 1.054-1.055.
(201) PINFOLD, V., y otros, «Reducing Psychiatric Stigma and Discrimination. Evaluating an
Educational Intervention with the Police Force in England», Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol.,
2003, 38, pp. 337-344.
(202) BASAGLIA, F., «La malattia e il suo doppio. Proposte critiche sul problema delle devianze», en BASAGLIA, F., Scritti II.1968-1980, Turín, Einaudi, 1982, pp. 126-146.
(203) PILGRIM, D.; ROGERS, A. E., «Psychiatrist as Social Engineers: a Study of an AntiStigma Campaign», Soc. Sci. Med., 2005, 61, pp. 2.546-2.556.
(204) SAYCE, L., «Stigma, Discrimination and Social Exclusion: What Is in a Word», Journal
of Mental Health, 1998, 7, 4, pp. 331-343.
**
Marcelino López. Psiquiatra. Sociólogo. Director de programas, evaluación e investigación.
FAISEM; Margarita Laviana. Psicóloga Clínica. Coordinadora de Comunidad Terapéutica.
Área de Salud Mental Hospital «Virgen del Rocío». SAS; Luis Fernández. Psiquiatra. Técnico
del Departamento de programas, evaluación e investigación. FAISEM; Andrés López.
Psiquiatra. Técnico del Departamento de programas, evaluación e investigación. FAISEM; Ana
María Rodríguez. Auxiliar de Enfermería. Comunidad Terapéutica. Área de Salud Mental
Hospital «Virgen del Rocío». SAS; Almudena Aparicio. Socióloga. FAISEM. Ambas instituciones son de Sevilla.
** Correspondencia: Marcelino López. FAISEM. Avda. de las Ciencias, 27. Acceso A. 41020
Sevilla. [email protected]
** Fecha de recepción: 9-V-2006 (aceptado el 13-IX-2007).
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA
Examen de ingenios
I. La obra y personalidad de Huarte de San Juan me han producido extraordinario interés desde la adolescencia. Para que esto fuera así, influyó en mi
ánimo, como en tantas otras ocasiones, mi tío Pío Baroja, que en su biblioteca de
«Itzea» llegó a reunir varias ediciones raras del Examen de ingenios, así como traducciones latinas, francesas e italianas, muy difíciles de conseguir ya en su tiempo y hoy todavía más. Él lo veía como a personalidad destacada y enigmática de
su país natal. Muy diferenciada del cliché que en siglos pasados corría como
bueno, para caracterizar a los vascos, de un lado, y a los navarros, de otro, tenidos
siempre por «cortos de razones». Sin embargo, ampliando el ámbito de observación, podría llegarse a advertir que Huarte tenía cierta semejanza con grandes personalidades de las que había sido madre la tierra vecina del sudoeste y sur de
Francia, como el bordelés Montaigne.
La lectura de Huarte me produjo gran impresión. Y a los veinte años y por la
época en la que hice, hacia 1934, o antes, recuerdo que al Ateneo de Madrid iba
un señor delgado, de estatura y edad medias, moreno, con perilla ya poco usual,
que hablaba poco, que no frecuentaba tertulias y que se llamaba don Rodrigo
Sanz. Éste había publicado, en 1930, una edición del Examen, de la que se habló
con elogio, y que le había costado largos años de preparación. Traté poco a don
Rodrigo Sanz, pero ahora he de recordarle. Frente a lo que sostuvieron los biógrafos anteriores, Sanz fijaba la fecha de la muerte de Huarte entre el 25 de
noviembre de 1588 y el 19 de febrero de 1589. Esto significa la celebración del
centenario ahora. No voy a repetir una vez más lo poco de su biografía que está
claro. Sí recordar que es evidente que era natural de Saint Jean de Pied-de-Port,
capital de la merindad de Ultrapuertas, como él mismo lo afirma en la portada de
la edición de su obra impresa en Baeza, en 1575: el doctor Juan Huarte de Sant
Juan, natural de Sant Juan del Pie del Puerto. Huarte estudió en universidades
españolas y luego ejerció lejos, muy lejos de su país natal. Dejemos todo esto a un
lado. Digamos, en cambio, algo de su formación, que es doble: médica, de un lado;
filosófica, de otro. Estudiara donde estudiara, Huarte tenía un conocimiento de los
clásicos griegos de la Medicina muy superior al de la generalidad de los profesionales de su época. Leyó, sin duda, asiduamente el Corpus hipocrático y del libro
primero de los cuatro Del régimen sacó una base (que en parte es filosófica) respecto a la inteligencia y los órganos, el espíritu y el temperamento.
Más fuerte es, sin embargo, el influjo de Galeno, sobre todo en lo relativo a
la conformidad de temperamentos y caracteres: algo que, de todas formas, se
incorporó como indiscutible a la Medicina general renacentista.
La teoría de los humores establece –como es bien sabido– la existencia de
varios en relación con los temperamentos. En punto a la constitución, complexión
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n.º 101, pp. 87-90, ISSN 0211-5735.
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Examen de ingenios
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA
y proporción del hombre, Huarte admitía la existencia de cuatro cualidades primarias: 1) calor; 2) frío; 3) humedad; 4) sequedad. Son éstas claramente relacionables con los cuatro temperamentos de Galeno; a saber: 1) flemático; 2) sanguíneo; 3) bilioso; 4) melancólico, dominados, respectivamente, por la sangre, la
bilis, la pituita y la atrabilis.
En relación con la formación filosófica de Huarte, salta, a primera vista, que
tenía un conocimiento sólido de Platón, al que cita con frecuencia, y también de
Aristóteles. Los preceptos pedagógicos de uno y otro se hallan recordados en su
texto desde el principio. Sin embargo, hace ya mucho se señaló que sobre él ejerció una influencia decisiva otro filósofo griego anterior, y del que Platón era enemigo declarado: Demócrito de Abdera. Huarte, como parece que les ocurrió a
otros médicos españoles del XVI, aceptó la concepción atomista de Demócrito y
la aplicó al concepto cristiano del alma. No sin grandes dificultades, que fueron
las que provocaron, en parte, las fuertes mutilaciones inquisitoriales de su libro.
El hombre, en suma, está lleno de imperfecciones a causa del pecado original, como hace ver utilizando el Antiguo Testamento y algún texto de san Pablo.
Esto es causa de que la sociedad humana sea imperfecta. La razón del reír constante de Demócrito, según la fama popular, era la observación de esta imperfección de la locura humana. Semejante locura mucho tiempo después de Demócrito,
pero antes de Huarte, se expresó en la imagen de La nave de los locos: Stultifera
navis morta suum. Puede uno pensar –haciendo un inciso– que si es cierta, habría
más razón para el continuo llorar, que (según la fama popular también) era propio
de Heráclito.
II. Pero, en suma, ahí están las enormes imperfecciones del hombre, que gravitan sobre las sociedades y los Estados, y sobre los hombres de toda condición.
Huarte se enfrenta con el hecho no sólo como médico y filósofo, sino también como
pedagogo y patriota. En la dedicatoria de Felipe II esto se ve de modo claro.
Como pedagogo arranca de un confiado voluntarismo y de la idea de que se
puede dirigir la sociedad con confianza en programas. Ahora bien, éstos hay que
elaborarlos, y de ahí la necesidad de una investigación previa: la que contiene su
libro, que en su corto título lleva tres palabras clave: 1) examen; 2) ingenios; 3)
ciencias. ¿Por qué hay que realizar el examen? Por una razón utilitaria: la de la
necesidad de seleccionar; desde la infancia, a los hombres para que den el mayor
rendimiento en la profesión que han de seguir, no dejándoles dedicarse a aquello
para que no sirvan.
Huarte profesaba una especie de organicismo médico, que incluso podría denominarse monismo. El alma y el cuerpo forman un conjunto, constituyen un todo. En
este y otros aspectos coincide con pensadores positivistas de mucho después.
También en cierta valoración o escala de estimación de las Ciencias y las Artes.
Examen de ingenios
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MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA
Así, por ejemplo, dirá que los temperamentos fríos tienen buena memoria
y son aptos, por lo mismo, para el estudio de la Geografía, la Historia, la
Gramática y las lenguas en general. En el caso se ve que Huarte, como otros
muchos pedagogos después (y también hombres de Ciencia) creía que la
Historia es una especie de retahíla de nombres, fechas y hechos, sin más. Todo
aspecto analítico, filosófico, de ella queda eliminado. Puede ser discutible también el agrupar como propio de los «buenos entendimientos» el cultivo de la
Dialéctica, la Jurisprudencia, la Filosofía Moral (o Ética) y la Teología, de un
lado, y la Filosofía Natural (es decir, las Ciencias Naturales) y la Medicina
teórica, de otro. Con respecto a la tercera agrupación, la referente a ciencias y
artes que necesitan de «brillante imaginativa», puede pasar lo mismo. Porque
comprende desde la Música, la Poesía y la Oratoria (sagrada y profana), y el Diseño (con la Caligrafía, la Arquitectura e Ingeniería y la Mecánica), a las
Matemáticas, la Medicina, el Arte militar... y el Comercio. Huarte construyó su
esquema dentro de una escala de valores que, como digo, se criticó y es susceptible de crítica, evidentemente. Pero planteó la necesidad de fijarse en la aptitud
de los jóvenes para todo esto, de forma que aún no se ha llegado a resolver, y
planteó la cuestión de la forma de agrupar las Ciencias y las Artes.
III. Toco aspectos teóricos de primera importancia, porque dejando a un lado
la clasificación de los temperamentos, se ocupó de las posibles influencias sobre
ellos de hechos tales como las diferencias de los climas, la herencia, el régimen, el
nivel científico y educativo de cada país, de forma que sorprende y admira en un
hombre solitario de la época de Felipe II, que ejerció la profesión oscuramente y que
no dejó más que esta obra genial, con una suerte bastante rara también.
Parece, en primer lugar, que pudo influir en el primer «ingenio» español: es
decir, en Cervantes. Se cree también que hay imitaciones del texto huartiano en De
la Sagresse, de Charron. Desde luego, en el siglo XVIII español tuvo seguidores,
claro, que escribieron sobre «Anatomía» y aun «Filosofía» de los ingenios, aunque no de modo brillante. Pero fue fuera donde produjo el mayor efecto, no siempre positivo. Un jesuita, A. Possevin o Posevino (nacido en Mantua en 1534 y
muerto en 1612), criticó en un Traité des études sus agrupaciones de las ciencias
con arreglo a temperamentos; también algunos otros juicios y estimaciones. Otro
autor que escribió en francés, Sorel, le siguió en el título de un libro, Vray examen
des esprits… en que ya está implícita, sin embargo, la crítica, al considerarse el
verdadero. Para Sorel, Huarte era pensador excesivamente materialista: una clasificación que como elogio o como reproche cae sobre Demócrito y los atomistas en
general. Por su parte, Jourdain Guibelet, en L’Examen de l’examen des Esprits
(París, 1631), critica su idea respecto a la desigualdad básica de los hombres y
acerca del predominio, del temperamento sobre las facultades del Alma, que limi-
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Examen de ingenios
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA
ta el poder del libre albedrío, según él. También un exceso de Naturalismo y su
secuela; es decir, pesimismo frente a la potestad de superación, que se ilustra con
los ejemplos de Demóstenes y otros grandes hombres que dominaron deficiencias
básicas. Hay, por último, en este autor una acusación contra Huarte, que consiste
en «avoir en l’âme quelque pointe de Judaïsme», la cual puede coincidir con
hipótesis hechas posteriormente de autores que siguen el curioso principio de
«Dime qué piensas (sobre un tema particular) y te diré de qué raza eres».
Huarte fue elogiado por T. de Bordeu y por Feijoo; interesó a Lessing y fue
conocido por Lavater y Gall (los dos grandes teóricos de la Fisiognómica y la
Frenología o Craneoscopia, respectivamente). Tuvo un gran apologista en el doctor Joseph Michel Guardia, médico menorquín, nacido en 1830, nacionalizado
francés, bibliotecario de la Academia de Medicina de París en 1865, el cual, en
1855, publicó un Essai sur l’ouvrage de J. Huarte. Examen des aptitudes diverses
pour les Sciences (Examen de ingenio para las Ciencias), que es de mucha utilidad y que me ha servido bastante para componer estas notas.
¿Qué significa ahora Huarte para nosotros? Navarra está en deuda con él, sin
duda alguna. En épocas en que se dan violencias, absolutismo ideológico y otros
excesos es un ejemplo y un modelo de ponderación. También un ejemplo, de optimismo y de fe (contra lo que dijeron sus detractores) respecto al poder del hombre y de la sociedad para perfeccionarse y remodelarse. No sólo estimula y excita. También alimenta.
Desearíamos que hubiera escrito más, pero en tiempos como los actuales, de
autores superabundantes, gesticulantes y alabanciosos, también nos da un admirable ejemplo de sobriedad.
El gran antropólogo Julio Caro Baroja (1914-1995), eligió comentar para el suplemento Culturas,
6-IV-1989, esta obra predilecta suya, el Examen de ingenios para las ciencias (1575), del navarro Juan
Huarte de San Juan (1529-1588). Esta recuperación hoy es un homenaje al médico renacentista y a uno
de nuestros mejores intelectuales de la segunda mitad del siglo XX. Véanse las palabras recién recuperadas de Benet: «Conocí a Julio Caro en la década de los 40, en la tertulia de su tío en la casa de la
calle Alarcón. Es un hombre que habla bajo, con el ceño permanentemente fruncido y la voz dirigida
al suelo, que acompaña con gestos de la mano derecha, generalmente de protesta. Y solo de vez en
cuando levanta la expresión y las cejas, para señalar lo poco amable y excepcional que hay en este
mundo. En aquella tertulia donde todas las opiniones que se cruzaban eran radicales, donde los calificativos más usuales eran los de majadero y sus aledaños, donde solo en contadas y merecidas ocasiones se hacía uso del privilegio de la indulgencia, Julio Caro era sin duda el más radical y el más
intransigente. Yo no sé si lo recuerda pero en una ocasión le oí decir que si le hubieran dado a elegir
habría optado por ser los componentes químicos de su cuerpo, unos cuantos kilos de agua y de sales
de carbono», Juan BENET, Infidelidad del regreso, Cuatro, 2007.
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA
El delirio de interpretación
Dentro de dos años se cumplirá el centenario de la publicación de Las locuras
razonantes. El delirio de interpretación, de Paul Sérieux y Joseph Capgras. Por
muchas razones, esta monografía constituye uno de los grandes hitos de la psicopatología psiquiátrica. Cuenta entre sus virtudes la de conjugar una prosa elegante
y precisa, una aguda mirada sobre las experiencias características de la paranoia, y
una metodología nosológica que deriva del clasicismo de su análisis psicopatológico. Los argumentos desarrollados por los autores, por otra parte, se nutren del estudio de unos sesenta casos seguidos durante décadas.
La obra de Sérieux y Capgras está dedicada a los «interpretadores puros», es
decir, a esos sujetos que, sin ver visiones ni oír voces, desvarían pero a la vez manifiestan una extraña articulación entre la locura y la razón que les hace merecedores
del calificativo de «locos razonantes». Siguiendo una metodología tradicional,
Sérieux y Capgras describen sucesivamente los síntomas, los tipos y combinaciones de las ideas delirantes, las distintas variedades del delirio de interpretación, la
génesis y las posibles causas. Una vez expuestas las consideraciones anteriores,
dedican un capítulo al diagnóstico y la clínica diferencial, estableciendo la oposición entre el delirio de interpretación y el delirio de reivindicación. Finalmente, tras
evocar el marco histórico de las locuras razonantes, los autores justifican la autonomía de esta especie morbosa y la sitúan en una clasificación nosográfica. La
monografía se cierra con algunas consideraciones terapéuticas y médico-legales, a
las que se añaden dos apéndices dedicados al estudio del delirio de interpretación
en las obras de Jean-Jacques Rousseau y de August Strindberg. El consagrado a
este último, ejemplo de aplicación psicopatológica al estudio literario, es el que se
puede leer a continuación.
Difícilmente puede hallarse en la historia de la psiquiatría una colaboración
más fecunda que la surgida entre Paul Sérieux (1864-1947) y Joseph Capgras
(1873-1950) en las dos primeras décadas del siglo XX. Nacido en París en 1864
de padre lorenés y madre inglesa, Paul Sérieux comenzó su formación en 1886 en
los Asilos de Alienados del Departamento del Sena. Médico adjunto en Vaucluse
y después en Villejuif, fue también médico jefe de la casa de salud de Ville-Évrard,
terminando su carrera profesional en el hospital Sainte-Anne. Alumno predilecto
de Valentin Magnan (1835-1916), publicó muchos textos en colaboración con su
maestro, descollando en especial El delirio crónico de evolución sistemática, de
1892, punto de partida de su posterior interés por las «locuras razonantes». El respeto hacia su maestro, así como la consideración que éste siempre le manifestó,
no impidieron a Sérieux apartarse de las concepciones de Magnan para desarrollar
sus propias ideas acerca de la demencia precoz kraepeliniana, por ejemplo, aunque siempre con suficiente honestidad para reconocer a su maestro las ideas oriRev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n.º 101, pp. 93-107, ISSN 0211-5735.
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El delirio de interpretación
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA
ginales que le eran debidas. Igualmente, Sérieux mostró siempre un vivo interés
por trabajar en colaboración con otros colegas, de muchos de los cuales fue tutor
durante el internado.
Joseph Capgras nació en Verdun-sur-Garonne, en la región de Tarn-surGaronne, en 1873. Estudió en el liceo de Montauban y realizó la especialidad en
el prestigioso cuerpo de los Asilos del Sena a partir de 1898. Posteriormente ocupó
la plaza de médico-jefe del Hospital Maison-Blanche (Neuilly-sur-Marne) y después la de Sainte-Anne, donde ejerció hasta su jubilación.
Discípulo de Magnan, de Alix Joffroy y de Paul Sérieux, este último le sugirió el tema de su Tesis de Doctorado, Ensayo de reducción de la melancolía en una
psicosis de involución presenil (1900). En 1927 fue nombrado Perito del Tribunal
del Sena, lo que le llevó a redactar un importante artículo sobre «Crímenes y delirios pasionales». Se ocupó durante toda su vida para que la noción de «responsabilidad», arcaica y siempre impregnada de subjetividad, fuese sustituida por conceptos que provocasen menos controversia.
Al igual que Sérieux, apreció mucho los trabajos en colaboración, de los que
el libro que presentamos es su mejor ejemplo.
* La primera traducción al castellano de Las locuras razonantes. El delirio de interpretación,
de Paul Sérieux y Joseph Capgras, va a ser publicada próximamente como primer volumen de la
colección ‘Alienistas del Pisuerga’. El capítulo final se reproduce aquí sin la frase inicial: «La descripción del delirio de interpretación que hemos llevado a cabo quedaría incompleta si terminásemos
este libro sin recordar el perspicaz análisis psicológico que un gran escritor contemporáneo,
Strindberg, ha hecho sobre esta psicosis. Este análisis se presenta aún más interés dado que entre los
tipos anormales o patológicos estudiados por los novelistas o los autores dramáticos es excepcional
encontrar verdaderos interpretadores». Para el texto de la revista hemos suprimido, además, las indicaciones (…) de supresión de texto.
Paul Sérieux y Joseph Capgras
El ‘delirio de interpretación’
en la obra de Strindberg
Con acentuada predilección, Strindberg se ha empleado a fondo para dar vida
ante nuestros ojos a un interpretador celoso y perseguido, del cual –con talento infrecuente y una singular penetración– describe dudas y convicciones, temores y esperanzas, investigaciones y deducciones marcadas por el sello de la paralógica. No
existe, o así lo creemos, en la literatura contemporánea otro documento que dé
mayor impresión de ser una obra «vivida» y que pueda ser más legítimamente utilizado por la psiquiatría. Es un verdadero «estudio de caso», hecho por un escritor
magistral, admirablemente informado sobre la situación anímica de los interpretadores. En muchos aspectos se pueden comparar los estudios de Strindberg, cuya
verosimilitud clínica es incontestable, con ciertas partes de la obra de J. J. Rousseau1.
Dos de sus libros, de los que hay traducción al francés, merecen atención
desde ese punto de vista. Uno de ellos, El alegato de un loco2, escrito a los treinta
y ocho años, es un detallado estudio de un caso de delirio de celos. El otro, Inferno3,
que Strindberg terminó a la edad de cuarenta y ocho años, es más notable aún por
la multiplicidad y sutileza de las interpretaciones; éstas, revestidas de tonos fantásticos tomados de las ciencias ocultas, se coordinan en un sistema en el que predominan las ideas de invención, las ideas de persecución y las ideas místicas4.
1
Antes de terminar este párrafo, el lector ya habrá comprendido que Sérieux y Capgras, ni siquiera pese
a alguno de los comentarios que reseñarán en la nota siguiente a ésta nuestra, no llegaron a saber que muchas
obras de August STRINDBERG (1849-1912) tenían contenido literalmente autobiográfico, como El hijo de la sierva y en especial éstas dos que comentan, El alegato de un loco e Inferno (escrita en francés tras la crisis de dos
años sufrida en París). Tampoco parecen atribuir enfermedad mental al dramaturgo sueco. Posteriormente, algunos autores vieron en Strindberg a un esquizofrénico; así, por ejemplo, Karl Jaspers en Genio artístico y locura
(1922) [Jaspers, Karl, Strindberg und van Gogh. Versuch einer pathographischen Analyse unter vergleichender
Heranziehung von Swedenborg und Hölderlin, Berna, Ernst Bircher Verlag, 1922, colección Arbeiten zur angewandten Psychiatrie, vol. 5; ed. Española: Strindberg y van Gogh. Análisis patográfico comparativo, Barcelona,
El Laberinto, 1986]. También lo considera esquizofrénico J.-M. Palmier (Cf. D. ANZIEU y otros, Art et fantasme,
París Champ Vallon, 1984, p. 74). Sobre su vida y obra, puede consultarse: M. ROBINSON, August Strindberg.
Selected Essyays, Cambridge, Cambridge University Press, 1996; B. M. E. MORTENSEN y B. WESTERDALE,
Strindberg: An Introduction to His Life and Work, Cambridge, University Press, 1949; M. A. MEYER, Strindberg:
A Biography, Oxford, Oxford University Press, 1987.
2
Con el título Alegato de un loco, una traducción española fue editada por Ed. Premia, en México DF,
1990.
3
Inferno, Barcelona, Fontamara, 1981. Existe también una traducción más reciente de José Ramón
Monreal para El Acantilado, 2002.
4
[Nota de Sérieux y Capgras] August STRINDBERG, nacido en Estocolmo en 1849, ha sido llamado el Ibsen
sueco. «Su obra, considerable y genial, está llena de paradojas y contradicciones: eterno rebelde, insociable, sigue
siendo el artista más potente de la Suecia contemporánea, cuya lengua literaria –escritor maravilloso–, ha sabido
(96) 96
P. Sérieux y J. Capgras
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA
El alegato de un loco5
El héroe X... se enamora a los veintisiete años de una mujer casada, y, una vez
que ella se ha divorciado, se convierte en su amante y se casan poco tiempo después.
Los celos se despiertan desde antes de la boda: temiendo entonces ser despreciado
por su situación irregular, X... encuentra que la gente le mira con desdén en los parques públicos, y empieza a reprochar a su amante por llevar ropas muy llamativas.
Surgen discusiones por el menor pretexto: a propósito de un perro «que acapara todo
el afecto» de la amante, o de una amiga solterona de cincuenta años. Después son
peleas sobre muebles y cuadros que pertenecieron al primer marido: «¡Qué falta de
sensibilidad! ¡El colmo del mal gusto! ¡Qué impertinencias contra mi honor! ¡Todo
dispuesto expresamente para deshonrarme a los ojos del mundo! ¡Había yo caído en
una trampa tendida por una arpía! Y esto continuó con infinitas variantes: me convencieron de que los problemas matrimoniales procedían de mis alterados nervios».
«Sus sospechas, su antigua desconfianza y sus atroces dudas se despertaron a causa
de mil ruiditos, de sobreentendidos, de pullas disimuladas». Durante un viaje, si su
mujer parece durante un momento estar abstraída es que está pensando en algún
amante. Crueles inquietudes le persiguen. Después de una enfermedad, se pregunta
por qué su curación inesperada ha dejado fría a su mujer: «¿Cómo explicar esa
expresión apenada, esa cara casi de desagrado al verme recuperado y ágil? ¿Había
concebido la esperanza de encontrarme muerto un buen día?».
De vez en cuando se producen crisis de depresión y X... habla de su desesperación, de sus frecuentes proyectos de suicidio: «Agobiado por los remordi-
renovar» (Maury, de Upsala). Su fecundidad es prodigiosa. ¿Qué no habrá escrito? Dramas históricos, psicológicos o fantásticos, novelas naturalistas, relatos, sátiras, poemas, estudios sociológicos, obras científicas, investigaciones sobre las literaturas del Extremo Oriente, una autobiografía detallada, etc. «Y así como ha escrito sobre
todos los temas, ha hecho de todo en su juventud, y antes de consagrarse a la literatura ha sido sucesivamente
maestro de escuela y actor, empleado de telégrafos y periodista, médico y pintor, predicador y preceptor, bohemio y bibliotecario del Estado. Ha hecho estudios inimaginables y está especializado en las ramas más diversas:
desde la piscicultura báltica y la flora sueca hasta la lengua china. Desde que escribe ha pasado por todas las
fases, ha predicado fanáticamente toda clase de filosofías diferentes, combatiéndolas más tarde con el mismo
fanatismo; ha sido alternativamente pietista, revolucionario, escéptico, utopista social, para acabar finalmente en
un aristocratismo intelectual desenfrenado. Una idea nueva o una nueva observación, tomadas de un libro o directamente de la vida, se transforma inmediatamente en una nueva verdad, una verdad absoluta, la única verdad, una
idea fija. Strindberg siempre ha estado poseído por alguna monomanía» (Hansonn). Actualmente «el contestatario fogoso y soberbio se ha transformado en un pecador arrepentido. El componente patológico se manifiesta claramente en sus últimas obras, caracterizadas por dar a todos los acontecimientos una significación personal, y
también en su extremado nerviosismo» (Castren). Sobre la vida y la obra de Strindberg, ver el artículo de
Hansonn en Revue des Revues, 1893, 2.º semestre, y la introducción a Mademoiselle Julie [La señorita Julia]
escrita por Georges Loiseau.
5
[Nota de Sérieux y Capgras] Le plaidoyer d’un fou. Novela. Revisión francesa de Georges Loiseau.
París, Albert Langen et Nilsson, 1895, in 8.º, 436 pp.
El ‘delirio de interpretación’ en la obra de Strindberg
97 (97)
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA
mientos, experimentaba una premiosa necesidad de confesar mi vida entera, de
humillarme ante alguien. Me sentía culpable, con la conciencia moralmente atormentada por crímenes desconocidos». Strindberg considera esos «accesos de
remordimientos patológicos» como procedentes de una «pusilanimidad innata»,
como los «síntomas de una debilidad constitucional de los degenerados».
«Una serie de incidentes, continúa X..., vinieron a reactivar a las ideas sombrías y pronto mi desde entonces célebre monomanía se manifestó con toda libertad. Había en el hotel un álbum que contenía los retratos de encargo de todos los
escandinavos notables. El mío, que allí se encontraba también, estaba coronado
por un cuerno insidiosamente formado por un mechón de cabellos. De eso podía
yo deducir que la infidelidad de mi mujer era notoria. Pedí una aclaración al dueño
de la colección. Bien se ocupó María de advertirle de antemano sobre mi presunto estado mental, así que él me juró que yo era el único que veía ese ornamento
frontal, que no existía tal en el dibujo». Después se reafirman las sospechas respecto a un médico, y desde entonces X... se extraña de que el nombre de ese doctor «no vuelva a salir de labios de su mujer, antes tan proclive a mencionarle en
público como si quisiera entrenarse para oír ese nombre sin ruborizarse». Rebusca
en su memoria y encuentra indicios congruentes. En una antigua narración sobre
un adulterio, intuye diversas alusiones a la suya; tras una discusión sobre esto con
su mujer, saca en conclusión que ella le ha engañado. Algunos meses más tarde,
«es de un joven teniente de quien María se enamora esta vez. En el comedor de un
hotel intercambian dulces miradas, como si se hicieran el amor con los ojos». Otro
día, un antiguo criado suyo se sienta en una mesa cercana a la suya: «María se le
queda mirando atentamente, fijándose bien en sus proporciones corporales y perdiéndose en ensoñaciones. Al día siguiente reaparece hecho un hortera, endomingado, con el cabello y la barba muy arreglados, y ese paleto, después de saludarnos y no sin recibir en respuesta un saludo de mi mujer innecesariamente amable,
¡se cuadra y posa como si fuese Napoleón! Vuelve también al otro día dispuesto a
abrir fuego. Con el estilo de un portero entabla una conversación galante de caballerizos, dirigiéndose directamente a mi mujer, y María se suma a esa conversación, simpática, afable, encantada de semejante honor y tan tranquila en presencia
de su marido e hijos. Un segundo Apolo acude al rescate. Es el que se encarga del
estanco del pueblo. Más astuto que el criado, éste intenta camelarme y a la vez se
muestra más audaz. El corazón de María arde en llamas y todos los días el buen
hombre reaparece, llega incluso a ofrecerle un cigarro; ella se lo rechaza, pero con
agradecimientos mimosos». En X... se enciende el odio hacia su mujer; le da una
tanda de bofetadas y la obliga a ponerse de rodillas.
Al final aparecen temores de envenenamiento. Afecto de gastritis, X... observa un «detalle curioso: sufro esta misteriosa enfermedad desde el día siguiente a
una visita al laboratorio de uno de mis viejos amigos, a quien pedí un frasquito de
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P. Sérieux y J. Capgras
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA
cianuro de potasio destinado a procurarme la muerte, ¡y este frasquito lo deposité
bajo llave en uno de los muebles de mi mujer! Paralizado, fulminado, me resigno
a desaparecer, asesinado por esa mujer a la que perdono».
El lado patológico de esos celos implacables es percibido a veces por el propio sujeto: duda entonces de «la integridad de sus facultades mentales».
Inferno6
En esta obra, escrita en forma de memorias, «partiendo de la realidad y, a su juicio, manteniéndose firmemente aferrado a ella, Strindberg encadena los hechos unos
tras otros según leyes absolutamente insólitas, llegando a una sistematización de lo
que él entiende que es el mundo, el cual resulta totalmente ajeno a lo que habitualmente consideramos como la realidad. La teoría de las coincidencias, las leyes del
azar, tales cosas son las que viene a ofrecer a nuestras mentes, educadas en un determinismo riguroso. Todos los detalles menores, los incidentes fortuitos que no juzgamos dignos de un solo instante de atención, los rastrea y descubre con extremado
empeño, les interroga y les hace confesar a gritos en nuestros oídos» (Marcel Réja).
Al comienzo del libro, el protagonista, X..., vive en el Barrio Latino de París,
prosiguiendo sus experimentos de alquimia en un laboratorio de la Sorbona. Una
revelación que tiene algo de milagroso (un párrafo de un viejo libro de química)
le impulsa a intentar demostrar que el azufre es un cuerpo ternario7. Dos semanas
de investigaciones, «pese a que el jefe del laboratorio no daba mucho crédito a
esos asuntos», proporcionan a X... la prueba de que está claro que el azufre es sin
duda una combinación de carbono, oxígeno e hidrógeno; el descubrimiento del
argón confirma, a su entender, lo bien fundado de sus ideas. Animado por este
éxito se dedica al yodo; quiere demostrar que ese presunto cuerpo simple es un
derivado de la bencina. Después emprende el análisis de almas que captura en el
cementerio de Montparnasse con un frasco lleno de acetato de plomo, cuyo precipitado examina con el microscopio. Comienza unos experimentos con el plomo,
pero se ven interrumpidos por la mala voluntad de las potencias8.
El ‘delirio de interpretación’ en la obra de Strindberg
99 (99)
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA
Cierto día, en Meudon, descubre las letras F y S enlazadas, pintadas al carbón
sobre un muro encalado. «Un segundo después, tengo una visión de los signos químicos del hierro y del azufre, que se desdoblan desplegando ante mis ojos el secreto del oro. Además, al mirar al suelo encuentro dos sellos de plomo atados con una
cuerda. Uno de los sellos lleva las letras V. P., y el otro, una corona real. Sin querer
interpretar en detalle esta aventura, vuelvo a París llevándome la intensa impresión
de que me ha ocurrido algo milagroso». Otro día, al pie de la fuente del Observatorio
«encuentro dos pedazos de cartón cortados en forma de óvalo, llevando impreso uno
de ellos el número 207, y el otro el 28; lo que significa el plomo (peso atómico 207)
y el silicio (peso atómico 28). Recojo lo encontrado y lo pongo con mis anotaciones
de química. Un año más tarde, en Suecia, un escultor me da un esmalte compuesto
de plomo y silicio, gracias a los cuales, por vez primera, obtengo en el crisol un oro
mineralizado de una belleza perfecta. Agradeciéndoselo, le enseño los dos trozos de
cartón con las inscripciones 207 y 28. ¿Se achacará al azar o a una coincidencia este
acontecimiento marcado por una lógica inquebrantable?».
Así pues, X... construye sus teorías con ayuda de sutiles interpretaciones y de
coincidencias fortuitas. Este inventor veía además analogías por todas partes: «Jamás
he tenido visiones, dice, pero los objetos reales se me mostraban dotados de formas
humanas con un efecto frecuentemente grandioso». No se trataba de alucinaciones,
ni de ilusiones propiamente dichas: los objetos eran correctamente reconocidos, pero
la imaginación descubría en ellos aspectos fantásticos que se convertían muchas
veces para el sujeto en verdaderas revelaciones. Una piedra sin pulimentar se parecía
a un caballero romano; unos trozos de carbón tenían rasgos de figuras fantásticas:
cabezas de gallo, demonios, duendes, madonnas; todas ellas serían «obras maestras
de la escultura primitiva, de un estilo incomparable»; figuras semejantes le parecían
también dibujadas en las nubes, los guijarros y las vetas de la madera. Su almohada
le brinda modelos de cabezas de mármol estilo Miguel Ángel, de dragones y de gárgolas góticas. «Esto tiene algo que no es normal, algo casi sobrenatural». Habiendo
hecho germinar una nuez, examina la planta embrionaria al microscopio y ve dos
manitas blancas levantadas y unidas como en oración (los dos cotiledones del nogal):
son las manos de su hijita, a la que habría hecho enfermar mediante esa especie de
rito vudú9. Hace «progresos como vidente»: ve a Napoleón y a sus mariscales en la
cúpula de Les Invalides; reconoce a Gustavo-Adolfo10 en las cenizas de la chimenea.
6
[Nota de Sérieux y Capgras] Inferno. Prefacio de Marcel Réja. Societé du Mercure de France, 1898, in
12.º, 280 pp.
7
8
Es decir, no un elemento químico sino un compuesto de tres elementos.
En el sentido de Swedenborg: «potencias» sobrenaturales que hacen sufrir al hombre por su bien, para
que se salve del infierno que es este mundo y alcance la salvación eterna. Strindberg estuvo muy influido por las
ideas de Emanuel SWEDENBORG (1688-1772), científico y místico sueco, conocido visionario e inspirador de la
iglesia Nueva Jerusalén, que todavía goza hoy de prosperidad. Puede verse la traducción al castellano: La nueva
Jerusalén y su doctrina celestial, Madrid, Trotta, 2004.
9
En el original, envoûtement: hechizar empleando una figurita (volt o vout, en francés arcaico) que representa a la persona a la que se desea influenciar. La asociación del paciente es aquí fulgurante y retrospectiva: vistas «las manos» de su hija, que han surgido porque él plantó la semilla, se inculpa de la enfermedad de la niña.
10
GUSTAVO-ADOLFO: Se trata de Gustavo [-Adolfo] II, rey de Suecia (1594-1632), monarca de genio y
gran estratega que reforzó y modernizó el ejército sueco, aliado de Francia en la época de Richelieu, muy culto
y brillante escritor, y figura presente en el imaginario de todo sueco.
(100) 100
P. Sérieux y J. Capgras
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA
A veces «se atribuye energías sin límites y el orgullo le sugiere la loca idea de
intentar hacer milagros». Más tarde «siento que la inquina de las potencias pesa
sobre mí, la mano de lo invisible se ha alzado y una descarga cerrada de golpes
cae sobre mi cabeza». Algunos sueños le predicen el futuro, le previenen contra
los peligros, le revelan secretos. Si coge al azar un libro en cualquier biblioteca,
siempre encuentra alguna de las explicaciones que buscaba. Presiente que su
estancia en París toca a su fin porque el gallo de la cruz de Notre-Dame-desChamps11 parecía batir sus alas como para volar en dirección al Norte.
A la vez que esas ideas de superioridad y de clarividencia, X... tiene ideas de
persecución muy activas, exclusivamente basadas en interpretaciones. Son ideas
ya antiguas. «Dos años antes, según relata él mismo, una carta de un amigo de
juventud me invitaba a pasar un año en su casa. Ciertas características de esa carta
suscitaron mis sospechas, debido a su estilo ampuloso y a las tachaduras y correcciones que mostraban las dudas de su autor para escoger las razones que alegaba.
Presintiendo una encerrona, decliné la invitación en términos vagos pero amables.
Al cabo de dos años me invité yo mismo a casa de ese amigo. La acogida fue cordial, pero había una atmósfera de mentiras y equívocos, una conversación de
comisario de policía. Tras una noche de reflexión, la cosa estaba clara para mí. Ese
hombre, cuyo amor propio yo había herido, me tenía manía a pesar de la simpatía
que fingía hacia mí. Poco escrupuloso en cuanto a elegir los medios, me torturó
durante una semana, me envenenó con calumnias, con fábulas inventadas a propósito, pero lo hizo con tan poca destreza que saqué la convicción de que la trampa que me tendió antaño no tenía otra intención que hacerme pasar por alienado e
internarme».
Mientras que busca en París la síntesis del oro, X... cae enfermo. Al salir del
hospital le sobreviene una bouffée interpretadora: «Me detuve en una esquina de
la calle Alibert. ¿Por qué Alibert? ¿No se llamaba grafito Alibert el grafito que
encontré en mi muestra de azufre?12 ¿Qué conclusión hay que sacar de ahí? Una
rara casualidad, se diría; sin embargo, la sensación de que había algo inexplicable
se grabó en mi mente. Después, la calle de Dios. ¿Por qué de Dios ahora que ha
sido abolido por la República? ¡Calle Beaurepaire!: una buena guarida de malhe11
La iglesia de Notre-Dame-des-Champs (1867), situada en el bulevar Montparnasse, en París, tiene un
alto campanario coronado por un crucifijo y, sobre éste, una veleta con la figura de un gallo.
12
Probablemente el ingreso se llevó a cabo en el Hospital Saint-Louis, situado en la rue Alibert; la calle
recibió en 1840 el nombre del barón JEAN-LOUIS ALIBERT (1768-1837), médico de los reyes Luis XVIII y Carlos
X, fundador de la escuela francesa de dermatología y director de dicho hospital. En cuanto al «grafito Alibert»,
era la variedad comercializada por JEAN-PIERRE ALIBERT (1820-1905), sin parentesco con el anterior, comerciante, aventurero, coleccionista y descubridor de unas minas de dicho mineral en Siberia. El museo de la fábrica
Faber-Castell, en Alemania, conserva ejemplares de los lapiceros y otros muy diversos objetos fabricados por este
Alibert, así como de la variada colección de obras de arte que reunió.
El ‘delirio de interpretación’ en la obra de Strindberg
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HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA
chores. ¡Calle Bondy!: ¿es que me guía el diablo?13 Dejo de leer los carteles, me
pierdo. Dos individuos equívocos me susurran groserías. Unas chicas me cierran
el paso, unos golfos me abuchean. ¡Alguien me ha hecho caer en esta emboscada!
¿Dónde se habrá metido ése? Reflexionando sobre mi suerte reconozco la mano
invisible que me castiga y que me empuja hacia un final que aún no puedo adivinar. Entonces retorna la idea de que la providencia me ha destinado a alguna
misión y que el entrenamiento para eso acaba de comenzar. Habiendo descubierto la mano invisible que dirige mis pasos, presto a mis acciones y palabras una
rigurosa atención. Pero, desde que pequé, el castigo se presenta con una precisión
y un refinamiento que no me deja la menor duda respecto a que es la intervención
de alguna potencia correccional».
Ese delirio de persecución va a evolucionar progresivamente desde entonces,
y como X... está familiarizado con la magia las potencias sobrenaturales jugarán
su papel. Primero descubre un complot organizado por unas damas escandinavas
en el hotel en que se aloja: tres pianos funcionan a la vez; desde la habitación vecina, dan martillazos en el tabique donde se apoya la cabecera de su cama; se oye
un ruido encima de su alcoba y la escayola del techo le cae en la cabeza. Los amigos cambian de actitud hacia él, una sorda hostilidad se pone de manifiesto
mediante miradas torcidas y palabras sarcásticas. Rehuyendo la pelea, cambia de
hotel.
Muy satisfecho con su nueva habitación, la primera noche duerme bien. «Al
día siguiente descubro que el retrete está situado en el patio, debajo de su ventana. Después descubro que los dos ventanucos que tiene la pared de enfrente pertenecen a otros retretes. Pronto compruebo que los cientos de ventanucos que se
ven a lo lejos pertenecen a otros tantos retretes situados en la parte trasera de una
hilera de casas. Sobre la una, el camarero me trae el almuerzo y, como me resisto
a deshacer mi mesa de trabajo, deja el plato en la mesilla de noche, en cuyo interior está el orinal. Si en aquella época hubiese conocido la obra de Swedemborg,
habría comprendido que me encontraba condenado por las potencias al infierno
excrementicio. Comenzó entonces una serie de manifestaciones que no puedo
explicar sin recurrir a la intervención de potencias misteriosas.
«En el hotel ocurrieron cosas que me inquietaron. Al día siguiente a mi llegada, en los paneles del vestíbulo donde estaban colgadas las llaves de las habitaciones observé que había una carta dirigida a un estudiante con el mismo apellido
13
Calle Beaurepaire: beau, bello, bueno; repaire: guarida, madriguera. La calle de Bondy, desde 1944 rue
René Boulanger, estaba dedicada a una población medieval cercana a París cuyo bosque sirvió de guarida a
muchos bandidos y donde fueron asesinados Childerico II (650-675) y el noble Aubry de Montdidier (¿?-1371).
La expresión francesa «C’est un forêt de Bondy» (‘Eso es un bosque de Bondy’) significa que se habla de un sitio
lleno de ladrones.
(102) 102
P. Sérieux y J. Capgras
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA
que la familia de mi mujer. Esta carta, colocada a propósito de forma provocativa,
como para ser vista, se siguió de varias otras. Entonces intervino el diablo. Pues
ese apellido era un disfraz, y me di cuenta de en quién había que pensar ante ello:
se trataba de uno de mis enemigos mortales que vivía en Berlín. En otra ocasión
fue un apellido sueco el que me recordó a un enemigo de mi país. Finalmente, una
carta sellada en Viena llevaba en letra impresa la dirección del laboratorio de análisis químicos del Dr. Eder. Es decir, que espiaban mi síntesis de oro. Sin lugar a
dudas, se estaba tramando una intriga. La incertidumbre, la amenaza continua de
ser objeto de una venganza fueron una tortura durante seis meses».
Sin embargo, las potencias invisibles le inspiran también buenas decisiones;
veamos cómo renuncia a seguir abusando de la absenta: «Tras una abstinencia prolongada me volvió a apetecer ir a consolarme bajo el castaño. Mi mesa estaba ocupada y cogí otra aislada y tranquila. ¡Pero había que luchar ni más ni menos que
contra el Maligno!: Una familia de pequeños burgueses estaba sentada en una
mesa contigua; los miembros de esta familia eran innumerables y cada vez venían
más y más de refuerzo: mujeres que golpeaban mi silla, niños que hacían sus necesidades al aire libre delante de mí, jovenzuelos que me cogían las cerillas sin pedir
permiso ni disculparse. Rodeado de esa multitud ruidosa e insolente, yo no quería
cederles mi sitio. Se produjo entonces una escena sin duda preparada por manos
hábiles e invisibles. Con un gesto que yo no comprendí, un joven dejó sobre mi
mesa una moneda de cinco céntimos. Cegado por la cólera, traté de aclarar qué
estaba pasando allí. ¡Darme a mí una moneda, como a un mendigo! El camarero
se acercó a ofrecerme otro lugar más cómodo, y dejé la moneda sobre la mesa. El
camarero me la trajo, ¡qué humillación!, y me explicó cortésmente que el joven
me la había dado pensando que la moneda me pertenecía. ¡Qué vergüenza! A fin
de apaciguar mi cólera, pedí una segunda copa de absenta. Todo iba ya mejor,
cuando me sentí sofocado por un olor infecto a sulfuro de amonio. ¿De qué se trataba ahora? Pues de algo muy natural, sin nada milagroso y sin rastro de maldad.
La boca de una alcantarilla se abría en el borde de la acera. ¡Sólo entonces empecé a darme cuenta de que los genios buenos querían librarme de un vicio que
puede llevarle a uno al manicomio!».
Las persecuciones no se atenuaron. Por diversos indicios, X... se dio cuenta
de que su enemigo mortal, un ruso, estaba en París. El ruso le molestaba con cartas que llevaban remite falso. También fue a tocar el Despertar de Schumann14 al
14
Probablemente, el «Despertar de la primavera», primer movimiento de la Sinfonía n.º 1 de ROBERT
SCHUMANN (1810-1856), subtitulada Primavera, escrita a inicios de 1841, algunos meses después de su boda con la
pianista Clara Wieck. Estrenada en Leipzig el 31 de marzo de 1841 bajo la dirección de su amigo Félix
Mendelssohn, en principio el compositor había colocado títulos descriptivos a cada uno de los cuatro movimientos,
así: «Despertar de la primavera», «Atardecer», «Alegres compañeros de juegos» y «El adiós a la primavera».
El ‘delirio de interpretación’ en la obra de Strindberg
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HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA
pie de su ventana, para hacerle saber de su llegada, a fin de amedrentarle y perseguirle si huía. Miradas enemigas le observan insistentemente; todos los clientes de
una mantequería se alían contra él. X... no llega a entrar en casa de un danés, que
le había dicho cosas demasiado halagadoras como para no dar la impresión de ser
un falso amigo, porque a la puerta se encuentra un niño con un naipe en la mano:
«Con superstición bien lúcida, eché un vistazo a la carta. ¡Era el diez de picas!
¡Juego poco recomendable pues el de esa casa!15 Así que me marché sin entrar».
En la mantequería, «para asustarme, ponen una estatuilla que representa a un guerrero armado con una hoz. Un golfillo me sigue hasta el retrete con la intención
evidente de hacerme burla. Unas fulanas hacen caer sobre nuestras cabezas una
sarta de procacidades. Es el Infierno. Y mis dos vecinos, pederastas declarados,
mantienen una conversación muy molesta con el fin de buscar pelea conmigo.
Entonces, para colmo de mis torturas morales, veo dos pensamientos florecidos en
el jardincillo. Sacuden la corola como para señalarme algún peligro, y uno de
ellos, con la cara de un niño de grandes ojos16, me hace una seña: ¡Vete!».
X... experimenta poco después vértigos y sensación de fatiga: cree haber sido
envenenado. Un individuo sospechoso entra en la habitación de al lado. «Me metí
en la cama sin atreverme a dormir, permanecí despierto durante tres horas.
Entonces una sensación alarmante recorrió todo mi cuerpo: era víctima de una
corriente eléctrica que pasaba entre las dos habitaciones vecinas. La tensión fue
creciendo y, pese a mis resistencias, salí de la cama obsesionado por esta idea: ¡Me
están matando! ¡No quiero que me maten! Salgo a buscar al empleado del hotel
pero, ¡caramba!, no está en su cabina. ¡Así que se ha alejado, se ha escaqueado, es
un cómplice tácito, un vendido! Bajo la escalera para despertar al dueño del hotel,
y pido otra habitación para pasar la noche. Por una casualidad dispuesta por la
cólera de la providencia, la única habitación disponible está situada debajo de la
de mi enemigo. Y a través del techo oigo a mi enemigo bajarse de la cama y dejar
caer un objeto pesado dentro de un baúl cuya tapa cierra con llave. Por lo tanto,
alguna cosa esconde: ¡quizá una máquina eléctrica! Por la mañana hago el equipaje con el pretexto de ir de excursión a la costa. Grito al cochero: ¡A la estación
de Saint-Lazare!; pero al llegar al Odeón le digo que me lleve a la calle de la Llave.
Me quedaré allí de incógnito».
Tras esta nueva mudanza hubo una pausa en sus suplicios. «La calma que
siguió a mi huída me demostró que todo eso no era una enfermedad y que mis ene-
15
No es fácil saber a qué se refiere exactamente, pero el ámbito semántico de los términos franceses pique
y piquer es superponible a los españoles ‘pica’ y ‘picar’: ‘punta de hierro de una lanza’, ‘pincho’, y ‘herir el amor
propio de alguien’, ‘decirle algo ofensivo’.
16
Recuerde el lector que X... «veía» caras en las cosas.
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P. Sérieux y J. Capgras
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA
migos realmente me estaban persiguiendo. Seguro entonces de estar a resguardo
de mis persecutores, envié mi dirección al hotel Orfila. Pero apenas había alzado
mi incógnito se acabó la tranquilidad. Comenzaron a ocurrirme cosas inquietantes
y me sentí oprimido por el malestar de antaño. Primero, en la habitación de al lado,
que estaba libre y sin muebles, empezaron a amontonar objetos cuya utilidad me
resultó inexplicable. Un señor mayor, con malvados ojos de oso gris, metía allí
cajas vacías, láminas de zinc y otros objetos indefinibles. Al tiempo, recomenzaron los ruidos en el techo: tirones de cables, martillazos, justo como si estuviesen
preparando el montaje e instalación de una máquina infernal. A continuación, la
dueña del hotel, encantadora al principio de mi estancia, modificó su conducta
hacia mí, me espiaba y me saludaba de forma desabrida. Además, encima de mí,
la habitación del piso de arriba cambió de inquilino. El anciano silencioso cuyos
pasos lentos me eran familiares, lo dejó de ocupar. No es que se fuese, sólo cambió de cuarto. ¿Por qué? ¡La criada que hacía mi habitación y me traía la comida
se volvió muy seria, y me echaba a escondidas miradas llenas de conmiseración!
Entonces, sobre mi cuarto, había una rueda que todo el día giraba y giraba sin
parar».
«¡Condenado a muerte! esa es mi firme impresión. ¿Por quién? ¡Por los rusos,
los creyentes, los católicos, los jesuitas, los teósofos! ¿Por qué motivo?: como
hechicero o magister nigromante. ¿O quizá por la Policía como anarquista?».
«Lo que aumenta mi malestar es el evidente cambio que se ha operado en la
habitación contigua a la mía. Primero, han tendido una manta sujeta con una cuerda, para ocultar alguna cosa, está clarísimo. Sobre la repisa de la chimenea han
apilado grupos de láminas metálicas separados por travesaños de madera. Encima
de cada grupo, un álbum de fotos o un libro cualquiera han sido colocados evidentemente para dar un aire inocente a esas máquinas infernales que ya me gustaría poder describir como simples acumuladores. Por añadidura, me percato de que
hay dos obreros en un tejado, justo enfrente del pabellón donde vivo. No puedo
averiguar qué hacen ahí arriba, pero apuntan hacia mi balcón manejando todo el
rato objetos que no puedo distinguir. Corriendo las cortinas de mi puerta-vidriera,
veo en el salón particular un grupo de damas y caballeros que beben champagne.
Está claro que son extranjeros llegados esta misma tarde. Pero no es una reunión
por las buenas si consideramos que tienen todos caras muy serias, discuten, hacen
planes, hablan en voz baja como los conspiradores. Para colmo de mi tortura, giran
en sus asientos y señalan con el dedo en dirección a mi cuarto.
«A las diez me duermo tranquilo y resignado como un agonizante. Me despierto; un reloj de péndulo está dando las dos, una puerta se cierra, y salgo de la
cama como levantado por una bomba aspirante que me sorbiera el corazón. Ya en
pie, una ducha eléctrica me tira por tierra. Me vuelvo a levantar, cojo mis ropas y
me precipito en el jardín, presa de espantosas taquicardias. En el jardín, fuera del
El ‘delirio de interpretación’ en la obra de Strindberg
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alcance de mis enemigos, me restablezco. Oigo toser a alguien en la habitación
contigua a la mía. Enseguida le responde una tos desde la habitación de arriba.
Parecen señales, y, precisamente, son semejantes a las que había oído la última
noche que pasé en el hotel Orfila».
Enloquecido, X... huye a Dieppe. Apenas recién llegado descubre dos hombres espiando el chalet en el que habita y haciendo gestos hacia su ventana. La
idea de ser perseguido por obreros electricistas le obsesiona de nuevo. Por la noche
vuelve a oler efluvios eléctricos; un fluido llena su cuerpo, le ahoga y le sorbe el
corazón.
X... se refugia en Suecia. Se instala en casa de un amigo, médico. Allí, las
cuatro patas de su cama son de hierro, rematadas por bolas de latón, le recuerdan
a los componentes de una máquina eléctrica; los muelles del somier son análogos
a las espirales de la bobina Ruhmkorff; en el desván, justo en la vertical de su
cama, descubre una enorme red de alambre retorcido. ¡Diabólica casualidad, de
nuevo hay acumuladores! Y la misma angustia le oprime cada noche: nota que
alguien en la oscuridad le observa, le toca con suavidad, le palpa el corazón y succiona allí con los labios. Y cuando llama en su auxilio a su amigo, nadie contesta.
«Es demasiado raro que nunca haya nadie aquí cuando me atacan. Todos tienen
siempre coartada; por lo tanto, ¡es un complot del que todos son cómplices! Todo
concuerda haciendo que sospeche de mi buen amigo. Pronto mis sospechas se
redoblan, el doctor deja en la veranda hachas, hoces y martillos, completamente
nuevos y que no hacen ninguna falta. Satánica coincidencia sería que hubiesen
dejado al alcance de mi vista todos estos artilugios de tortura que me intranquilizan por su inutilidad y por lo que esto tiene de insólito. El doctor sale de paseo de
forma sospechosa. Deja el coche en la veranda de al lado, manipula un objeto muy
pesado y da cuerda a un resorte que no forma parte de reloj alguno. Todo se lleva
a cabo subrepticiamente, indicio de que se andan con tapujos o de que hay algo
sospechoso. ¿Serían capaces de envenenarme? No se atreven a matarme, pero tratan de volverme loco con sus manipulaciones y así después hacerme encerrar de
por vida en algún manicomio».
X... va a reunirse con su mujer a orillas del Danubio. En el chalet donde vive,
se da cuenta que el pararrayos y su cable conductor están instalados justo en la vertical de su cama: «diabólica casualidad que me da la impresión de tratarse de una
persecución personal. Empecé a sospechar entonces que los adeptos a la magia me
estarían persiguiendo debido a mi oro o a mi obstinada negativa a afiliarme a sus
sociedades. Una noche noté una sensación eléctrica y se produjo un ruido en el
desván, justo sobre mi cabeza. Al subir al desván descubro una docena de ruecas
cuyas ruedas me recuerdan a las máquinas eléctricas. Un cofre enorme, casi vacío,
solamente contiene cinco bastones pintados de negro de uso desconocido ¿Quién
me está haciendo esta jugada y qué significa todo esto? No me atrevo a plantear
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P. Sérieux y J. Capgras
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA
ninguna pregunta y todo sigue siendo un enigma. Una tormenta cae durante dos
horas sin moverse de la vertical del pueblo donde estamos (cuando lo normal es
que una tormenta se atenúe al poco rato o que se aleje): lo considero una agresión
personal; si bien finalmente cada relámpago se dirige hacia mí pero sin llegar a
darme. Más tarde creo ser perseguido por elementals, por espíritus elementales,
íncubos, lamias, que quieren impedirme llevar a buen término mi gran obra alquímica». Una mariquita que echa a volar en dirección norte significa que debe volver a Suecia. «Un hado omnipresente e inevitable me persigue con la clarísima
finalidad de provocarme manía persecutoria. Me siento condenado a muerte (por
los teósofos y los magos), y sellados con lacre dejo dispuestos unos documentos
en los que denuncio a mis asesinos, en caso de que muera súbitamente».
«Un trueno estalla sobre mi cabeza. ¿Por qué no me he postrado de rodillas
ante la voz del Eterno? Porque cuando el Todopoderoso se digna hablar a un insecto con una puesta en escena tan majestuosa, el insecto se crece, inflado por tal
honor, y el orgullo le susurra que debe ser un personaje de una dignidad especial.
Y, con toda franqueza, me considero al mismo nivel del Señor, parte integrante de
su personalidad. ¿De dónde tan inmenso honor a un mortal? ¿Será que mi origen
se remonta al comienzo de los siglos, cuando los ángeles rebeldes se aliaron?».
Más tarde, un artículo en la prensa le convence de que, con toda claridad, en
la calle de la Llave fue víctima de un intento de asesinato: acusa a las mujeres17.
«Todo queda descartado: los rusos, los Rothschild, los magos negros, los teósofos,
incluso el Padre Eterno. Yo soy la víctima y las mujeres han querido matar a Orfeo,
el renovador de las ciencias naturales de la Antigüedad. Perdido en el bosque de
las dudas, descarto la recién nacida idea de una intervención sobrenatural de las
potencias que buscase una finalidad superior. Con el ardiente deseo de vengarme,
preparo una carta-denuncia para enviársela a la Prefectura de Policía de París».
Al volver a Suecia hay «nuevos inventos para volverme loco. Desde que me
alojé en un hotel, oigo ruido de pies que se arrastran, y movimientos de muebles.
Es un complot, me digo, es el diablo. Un cuchillo se me cae en dos ocasiones. La
electricidad, por tanto. Mis deducciones vuelven a dirigirse hacia los ocultistas y
su poder secreto». La casa donde vive es «un infierno, pero organizado con una
lógica magistral, con una sagacidad divina».
X... descubre por fin a Swedenborg: su lectura le provee de material para nuevas interpretaciones y parecen aguijonearle definitivamente hacia las ideas místicas. Lo que él ha sufrido son las torturas descritas en el Infierno de Swedenborg,
y no sólo durante los últimos años sino desde su niñez. El delirio se hace retros-
17
O más bien al movimiento feminista, con el que Strindberg venía chocando desde 1882 por las ideas
misóginas vertidas en la segunda parte de su obra Casados.
El ‘delirio de interpretación’ en la obra de Strindberg
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HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA
pectivo. «Revisando mi pasado, vuelvo a ver mi infancia organizada ya entonces
como en un correccional, en una Cámara Ardiente18». Un día tiene una ilusión tipo
déjà-vu: «Impresionado por la contemplación de ese extraño paisaje, único en su
género, me viene la idea de que lo he visto antes, pero ¿dónde?, ¿dónde? ¡Sobre
el lavabo de zinc del hotel Orfila, dibujado por el óxido del metal! ¡Es el mismo
paisaje, sin ninguna duda!». Cuál no será su emoción un poco más tarde, cuando
al leer la descripción del Infierno de Swedenborg vuelve a encontrar el mismo paisaje, «el paisaje del lavabo de zinc dibujado como del natural».
Tal es, reducida a sus principales pasajes, la notable observación a la que el
genio de Strindberg ha sabido dar una intensidad vital sorprendente. Reparemos
en que jamás representa al sujeto como un alucinado. Sin embargo, durante unos
meses se queja de ser perseguido por un zumbido de oídos semejante a la trepidación de una rueda hidráulica; pero esos síntomas elementales no conducen a la alucinación auditiva verbal. Sólo una vez, cuando se dispone a envenenarse, oye una
voz de mujer que dice: «¡Vamos, niño, no te lo creas!». Las crisis de angustia nocturnas que experimenta no tienen nada comparable a las alucinaciones cenestésicas de los perseguidos sensoriales, que se presentan también de día y están activas
de diversas maneras. Incontestablemente, este delirio sólo se apoya en interpretaciones erróneas y a menudo extrañas. Aunque el sujeto parezca a veces tener
conciencia de la sutileza y el carácter anómalo de esas interpretaciones, su convicción no es menos inquebrantable, y tras haber agrupado una serie de coincidencias exclama: «¡Explíquennos ustedes esto, médicos, psiquiatras y psicólogos,
o reconozcan la bancarrota de la ciencia!». La larga duración de la enfermedad
(una decena de años), la ausencia de alucinaciones y de deterioro intelectual, todo
concuerda para que haya que admitir que se trata claramente de un caso de delirio
de interpretación.
(Traducción: Ramón ESTEBAN ARNÁIZ)
18
hoguera.
Chambre ardente: en el Ancien Régime, comité extraordinario de justicia que podía condenar al reo a la
Marina Fuentes Barco, Belén Martínez Alonso, Sergio Piñeiro García
y Tiburcio Angosto Saura
Biografía de Sabina Spielrein (1885-1942):
una historia de los primeros años del psicoanálisis
RESUMEN: El tratamiento psicoanalítico de la
histeria y el nacimiento de la psicología infantil
a través de la biografía de la psiquiatra rusa
Sabina Spielrein.
PALABRAS CLAVE: Sabina Spielrein, hospital
Burghölzli, psicoanálisis, psicología infantil.
SUMMARY: The psychoanalytic treatment of
hysteria and the birth of children psychology
through biography of the Russian psychiatrist
Sabina Spielrein.
KEY WORDS: Sabina Spielrein, Burghölzli
Hospital, psychoanalysis, child’s psychology.
Nos proponemos exponer la vida de Sabina Spielrein, psiquiatra y psicoanalista de principios del siglo XX, cuya biografía es interesante por dos motivos: primero porque su contacto con ambas disciplinas fue como paciente psiquiátrica grave. Estuvo ingresada en el hospital Burghölzli, en Zúrich, a cargo
del entonces psiquiatra de la institución Carl Gustav Jung y han aparecido
recientemente los documentos de la historia clínica traducida al inglés. El
segundo motivo se refiere al contexto histórico y científico en el que desarrolló
su obra: durante el primer tercio del siglo XX, importante en la historia de la
psiquiatría por ser el momento en que apareció el concepto de esquizofrenia
bleuleriano, se desarrollaron las teorías del psicoanálisis, entonces una disciplina naciente, surgieron las primeras Asociaciones Psicoanalíticas en Europa y
aparecieron los primeros textos de psicología infantil y sobre el desarrollo del
niño, todo ello aspectos en los que colaboró Sabina Spielrein en mayor o menor
medida.
Breve reseña de su infancia
Sabina Spielrein nació en Rostov el 7 de Noviembre de 1885. Fue la hija
mayor de un matrimonio judío de clase social alta que tendría cuatro hijos más.
A los cinco años comenzó sus estudios interna en Varsovia, y a los ocho volvió
a Rostov a continuarlos en su ciudad natal (1). La describen como una niña difícil, castigada frecuentemente, con un interés sexual muy precoz y nada reprimido (2), una imaginación desbordante (3) y una inteligencia precoz (4). Obtuvo
unos resultados académicos brillantes durante su etapa de formación y era políglota (3).
Su padre era comerciante y su madre odontóloga (2). En la descripción que
Jung refleja en la historia clínica de Sabina Spielrein sobre ellos los define a
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n.º 101, pp. 109-117, ISSN 0211-5735.
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ambos como histéricos: el padre es nervioso, colérico, utiliza con frecuencia los
castigos físicos (5) y a veces con una connotación vejatoria y humillante (4), es
manipulador, tiránico e insultante. En la historia clínica se relata un episodio en el
que el hombre amenaza con el suicidio cuando su hija Sabina, con dieciséis años,
le refiere ideas de independencia (quiere conocer otras personas fuera de la familia), ejemplar para hacernos una idea de su forma de ser y la relación que mantiene con su familia (4). Su madre está descrita por Jung como agitada, con comportamiento infantil. Es una mujer seductora, que parece comportarse con su hija
como una rival en ocasiones (1). Por otro lado sus tres hermanos (tuvo una cuarta
hermana que murió a los seis años, cuando Sabina Spielrein tenía dieciséis) son
nerviosos y somatizadores, a juicio de Jung (sufrían tics, molestias gástricas) (5).
Los tres fueron hombres inteligentes, de formación universitaria, e incluso uno de
ellos colaboró con Sabina Spielrein en uno de sus trabajos publicados. Serían fusilados en distintos momentos de la década de los treinta por el gobierno estalinista
(6). La relación de los padres con sus cuatro hijos está definida en la historia clínica de Sabina Spielrein como «tumultuosa» y «sadomasoquista» (7).
La enfermedad: el contacto con el psicoanálisis
La información sobre la enfermedad de Sabina Spielrein proviene fundamentalmente de los archivos del hospital Burghölzli, del diario de Sabina
Spielrein, que aparece publicado íntegramente en el libro de Aldo Carotenuto (8)
y de una carta de Jung a Freud exponiéndole el caso. Además Jung presentó este
caso clínico en el I Congreso de Psiquiatría y Neurología en Ámsterdam en 1907,
como reflejo de la teoría freudiana de la histeria (8).
Sabina Spielrein comenzó a presentar síntomas de un trastorno mental a la
edad de cuatro años. En ese momento su comportamiento consistía en retener las
heces, a veces durante dos semanas, ocluyendo en ocasiones el ano con el talón.
Este comportamiento le provocaba un placer evidente y lo manifestaba en público
(8). Asimismo entre el tercer y el cuarto año de vida le impresionó un castigo corporal, una paliza que le inflingió su padre a su hermano. Éste estaba desnudo y
Sabina Spielrein al verlo pensó, de forma intrusiva, que ella había defecado en la
mano de su padre. A los siete años cambió la conducta relativa a la defecación por
la masturbación compulsiva (8), manifestando ideas obsesivas de índole sexual
que tenían como desencadenante todo lo relacionado con la comida y con los castigos corporales o las situaciones violentas, sobre todo si provenían de su padre.
Llegó a no poder comer en público y cuando la golpeaban o golpeaban a sus hermanos debía masturbarse (9). Hasta este momento lo llamativo en su historia son
las conductas compulsivas y las ideas intrusivas, y los temas a los que están aso-
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ciadas. A los dieciséis años la clínica cambia y su estado empeoró: presentaba continuos cambios de humor de la risa al llanto, comportamiento impulsivo, fugas sin
objeto, actings parasuicidas (3). Ella, en comentarios posteriores de su diario,
recuerda la muerte de su hermana como uno de los desencadenantes de su empeoramiento (8). Primero estuvo ingresada en dos clínicas suizas; en una de ellas
le dieron como tratamiento electrochoques, para acabar ingresando en agosto de
1904 en Burghölzli, Zúrich, hasta Junio de 1905 (3; 5).
Burghölzli fue el centro de hospitalización psiquiátrica para pacientes con
patología aguda de la ciudad de Zúrich desde 1870. Existía otro centro en las afueras de Zúrich para pacientes crónicos, irrecuperables (4; 10). Burghölzli era un
centro de 400 camas, a pesar de que, de forma habitual, tenía mucho mayor número de pacientes ingresados. Estaba asociado a la Universidad de Zúrich. Su lema,
desde el diseño de la clínica por parte de Wilhelm Griesinger, era: «Las enfermedades de la mente son enfermedades del cerebro». Pero a pesar que esto podría
suponer un concepto de la psiquiatría poco permeable a las teorías psicoanalíticas,
lo cierto es que existió un interés por la ciencia en ciernes que era por aquel entonces la teoría psicoanalítica. Este interés se ve reflejado en los trabajos de Forel con
la hipnosis y la sugestión y la creación de una revista en 1892 sobre este tema, la
Revista de Hipnotismo y Terapia de Sugestión, la adopción por Bleuler del origen
psicógeno de los síntomas secundarios de la Demencia Precoz (teorizó que los síntomas secundarios eran representaciones de deseos inconscientes, y un mecanismo de defensa del «yo» ante la enfermedad) y los trabajos sobre asociaciones verbales que llevaron a cabo Jung y Riklin en el centro, en los que participaría Sabina
Spielrein, en un primer momento cuando estaba ingresada y posteriormente como
estudiante de medicina (4).
La evolución de Sabina Spielrein durante el ingreso en Burghölzli tuvo altibajos: presentó conductas negativistas, mutismo, agresividad e irritabilidad y
comportamiento provocador con el personal del centro. También se reflejan oscilaciones frecuentes de su estado de ánimo, ansiedad y sensaciones de despersonalización (4). La historia clínica refleja perfectamente las dificultades de su
manejo en el hospital. Los cambios de humor se exacerbaban cuando recibía noticias de su familia, visitas o cartas, que suponían por lo general un empeoramiento en la evolución. También empeoraba cuando Jung, su psiquiatra, se ausentaba
del centro y debía asumir su asistencia Bleuler (parece que conseguir una buena
alianza terapéutica con ella fue un proceso complicado y lento). Tenía pesadillas
en forma de asaltos de personas o sombras, durante la noche y en cama, que le
provocaban miedo y sensación de suciedad (5). Pero finalmente la mejoría fue tal
que, ingresada todavía, en abril de 1905 se matriculó en la facultad de medicina
de Zúrich con la idea de ser psiquiatra, y se incorporó como ayudante en los trabajos de Jung y Riklin (3; 8).
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Sabina Spielrein fue la primera paciente tratada por Jung con el «método analítico». Entrecomillamos el método analítico debido a que fue en verdad un tratamiento heterodoxo, aplicado en un momento en que la técnica psicoanalítica distaba mucho de estar consensuada y depurada. Consistió en un alejamiento radical
de su familia de origen, hasta el punto de impedir el que uno de sus hermanos estudiase en Zúrich, un manejo del personal sustentador, tranquilizador, previniendo
los acting-outs y haciéndola sentir aceptada y autosuficiente y técnicas sugestivas,
capaces de reforzar su super ego (7).
El diagnóstico reflejado en su historia clínica tras la entrevista de ingreso y
al alta fue el mismo: histeria. Jung escribe en su historia clínica que desde la infancia se reconocen en la paciente comportamientos histéricos. Incluso en la entrevista del ingreso, en plena crisis de agitación y alternancia de risas y llanto, describe «miradas seductoras» (4). Contextualizando un poco el diagnóstico de
Sabina Spielrein, recordemos que en su primera definición de la histeria, en 1895,
Freud escribe que los síntomas están específicamente vinculados a traumas de
seducción o sexuales y que a partir de 1897 consideraría en cambio su etiología
como debida a eventos puramente psíquicos (7). Jung por su parte considera en
1906 la histeria como una condición morbosa en la que los afectos son extremistas y hacen al sujeto víctima de ellos (7). Algunos autores consideran en cambio
que es posible que el diagnóstico fuese verdaderamente un trastorno por estrés
postraumático secundario a abusos sexuales, y que las pesadillas parecen reviviscencias de esos abusos (4). Sea cual sea el diagnóstico ilustran parcialmente la personalidad de Sabina Spielrein dos frases, una sacada de su diario: «ningún dolor
me es demasiado insufrible y ningún sacrificio demasiado grande como para
impedirme cumplir con mi destino sagrado»(2) y aquella con la que la describió
Freud, «como perteneciente al tipo salvadora o sacrificada» (11).
Ya de alta hospitalaria y estudiante de medicina en la Universidad de Zúrich
con muy buenos resultados académicos, continuó siendo paciente ambulatoria de
Jung hasta 1909 (10).
La importancia de la relación entre la paciente y su psicoanalista
La relación entre Sabina Spielrein y Jung, entre 1904 y 1909, es importante
para la historia del psicoanálisis por varios motivos. En primer lugar si fue la primera
paciente tratada por Jung con el método analítico, además la relación entre ambos
pasó de ser la de médico-paciente a ser una relación amorosa, y es la primera vez
que esto ocurre de forma documentada (12). Al menos fue así desde principios de
1908 hasta Marzo de 1909, en que la relación se hizo pública y Sabina Spielrein dejó
de ser paciente en análisis de Jung. También, en marzo de 1909, Jung presenta la
renuncia al cargo que ocupaba como psiquiatra del hospital Burghölzli (8).
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En segundo lugar porque supuso para Jung el inicio de una relación personal
con Freud, desde el momento en que aquél le relató el caso de Sabina Spielrein, en
octubre de 1906, solicitándole algo parecido a una supervisión (8; 13). Freud mantuvo contacto con Jung y con la propia Sabina Spielrein, que le escribió por primera vez en el momento en que la relación amorosa existente entre ella y Jung fue de
dominio público. La postura de Freud al principio, ante la relación entre ambos y su
repercusión, fue la justificación de la conducta de Jung y la solicitud a Sabina
Spielrein de que «reprimiese sus sentimientos hacia Jung». La relación que Freud
quería mantener con Jung en ese momento era especial: lo consideraba el sucesor
que haría posible por un lado la expansión del psicoanálisis fuera del ámbito judío
(6) y, por otro, la continuación de su trabajo aplicando las teorías psicoanalíticas en
el campo de las psicosis, como él hasta el momento había hecho con las neurosis,
dada la experiencia de Jung adquirida en Burghölzli con Bleuler (12).
Pero al mismo tiempo, y en tercer lugar, muchos autores creen que la relación entre Jung y Sabina Spielrein también fue el motivo de la ruptura entre los
dos; Jung y Freud, argumentando que la dificultad de Jung para conceder un papel
principal a la sexualidad en la etiología de las neurosis provenía de sus dificultades personales para manejarla en el contexto analítico, y que la relación entre Jung
y Sabina Spielrein es un ejemplo de esta dificultad, como también ocurriría posteriormente con Toni Wolf (8; 13). También sabemos que en 1913, cuando la ruptura entre Jung y Freud era obvia, Freud escribió que la opinión que le merecía el
comportamiento de Jung hacia Sabina Spielrein había cambiado, desde esa postura previa justificadora a definirlo como detestable (8; 12).
En cuarto lugar, Freud, tras el conocimiento de este caso y ya en el verano de
1909, pretendía escribir una serie de técnicas y reglas sobre la práctica del psicoanálisis para sus discípulos más cercanos. En la correspondencia que mantiene con
Jung respecto a su relación con Sabina Spielrein, utiliza por primera vez el término
«contratransferencia», exhortándole a aprender de las dificultades para desplazar sus
sentimientos (12). En el II Congreso Internacional de Psicoanálisis en 1910, en
Nüremberg, estructuró sus ideas sobre este aspecto de la técnica psicoanalítica
hablando de la necesidad de dominar y analizar sus propios sentimientos por parte
del analista, y la de realizar el análisis en abstinencia por parte del analizado (13; 14).
La carrera profesional de Sabina Spielrein
La carrera profesional de Sabina Spielrein comenzó ligada a la escuela de
Zúrich representada por Bleuler y Jung. Recordemos que comenzó a trabajar en
los experimentos sobre asociaciones verbales cuando estaba ingresada en
Burghölzli, y que continuaría estos trabajos mientras estudiaba en la Facultad de
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medicina de Zúrich. En 1911 se licenció con la lectura de su tesis El contenido
psicológico de un caso de esquizofrenia, bajo la dirección de Bleuler y en colaboración con Jung. En este trabajo Sabina Spielrein utiliza los experimentos sobre asociaciones verbales para «descifrar» el lenguaje desorganizado y delirante de una
paciente con esquizofrenia, comparando los mecanismos del pensamiento de la
paciente con la mitología (8). Este trabajo tiene además la particularidad de que
constituye el primer texto académico en que se utiliza por primera vez el término
esquizofrenia (15). Muchos autores, entre otros Carotenuto y Bettelheim consideran
que durante sus años en Zúrich la relación con Jung fue lo que indujo a éste a estructurar las teorías de Ánimus-ánima (que sostiene la existencia de una parte del inconsciente del hombre que personifica la naturaleza femenina y de una naturaleza masculina en el inconsciente de la mujer) y la Sombra (que se refiere a la existencia en
el inconsciente de una personalidad oculta, reprimida y que suele tener un valor inferior y culpable. Esta personalidad parcial es el resultado de la represión de las cualidades que conceptuamos como inaceptables y no queremos reconocer en nosotros
mismos), con Sabina Spielrein en calidad de colaboradora, inspiradora o coautora,
como reconoció Jung en una carta y aparece en los diarios de ella (2; 8).
Desde octubre de 1911 a marzo de 1912 vive en Viena, donde tomó contacto
personal con Freud, al que ya conocía por la correspondencia mantenida al final de
su relación amorosa con Jung. Ingresa en la Asociación Psicoanalítica vienesa y lee
en ella su segundo trabajo más importante; La destrucción como causa del nacimiento, ante Otto Rank, Víctor Tausk, Wilhem Stekel, Paul Federn, Hanns Sachs y
el propio Freud a finales de noviembre de 1911. Este trabajo de Sabina Spielrein,
que se publicaría un año después, para algunos autores constituye el germen de lo
que posteriormente será la «pulsión de muerte» freudiana. El mismo Freud reconoce, en una nota al pie de página de su libro, Más allá del principio de placer, donde
expone su teoría sobre la pulsión de muerte, la anticipación que tuvo Sabina en sus
ideas (3; 13). En este texto S. Spielrein desarrolla la teoría de que en el propio instinto de conservación, que se pone de manifiesto en el deseo sexual, existe una tendencia, o instinto de destrucción. Hace una revisión sobre el conflicto fundamental
del psiquismo entre las pulsiones sexuales y las pulsiones de autoconservación, para
proponer el conflicto entre la vida y la muerte (13). Pero no todos los autores están
de acuerdo en que este trabajo sobre la pulsión de muerte sea un predecesor de las
teorías freudianas: en un artículo de Vallejo Orellana y Sánchez-Barranco Ruiz sobre
Sabina Spielrein explican que desde su punto de vista el trabajo de Sabina Spielrein
sería más bien una teoría sobre la represión: el instinto sexual estaría enfrentado con
el instinto de conservación. El instinto de conservación tiene como objetivo mantener la individualidad del yo frente a cambios no deseados, mientras que el inconsciente, sobre el que Sabina Spielrein tiene una concepción colectiva y no individual
como discípula de Jung que fue, tendría como objetivo la conservación de la espe-
Biografía de Sabina Spielrein (1885-1942)
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HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA
cie por encima del yo individual. Por eso el instinto sexual, conservador de la especie, actuaría contra el yo, y éste vive tal instinto como una amenaza. Por ello la represión actúa sobre la sexualidad específicamente (3). En este artículo es (de todos los
trabajos sobre Sabina Spielrein) donde más extensamente se comentan sus obras.
A partir de aquí comenzó un periplo por distintas capitales europeas practicando el psicoanálisis y publicando artículos sobre psicología infantil, que centró
sus investigaciones desde 1912 (13). En Berlín, en 1912, se casó con Paul
Scheftel, con el que tuvo dos hijas, Renata y Eva, y del que se separó en 1915 (11).
Desde 1912 hasta 1926, año de su vuelta a Rostov, vivió y trabajó en Berlín,
Munich, Lausana, Ginebra y Moscú (1). En Berlín perteneció a la Asociación
Psicoanalítica (3). En Ginebra organizó la Sociedad Psicoanalítica de la ciudad (11)
y fue profesora de psicoanálisis en el Instituto Rosseau, siendo analista de
Claparede, Charles Odier, Charles Bally y Jean Piaget. Con estos dos últimos publicó trabajos en común (13). En Moscú trabajó con Vera Schmidt, Vigotzky y Luria
(13). Le ofrecieron una cátedra en la Universidad de Moscú y la dirección de una
clínica psicoanalítica infantil (13). Una parte importante de su vida, la que abarca
desde el traslado de Viena hasta poco antes de su muerte, la dedicó a la investigación y la asistencia infantil. Sobre todo escribió sobre el desarrollo temprano en el
niño, y especialmente sobre el desarrollo del lenguaje, registrando las observaciones de su primera hija, Renata, y comparándolas con las de otros escritores. Llegó
a conclusiones, como el concepto del lenguaje como una capacidad innata, aunque
necesitada de estímulos para desarrollarse, que encontraremos en las obras de otros
autores en fechas posteriores. Sabina Spielrein escribió durante toda su carrera un
total de 29 publicaciones sobre psicología infantil, lingüística y desarrollo del lenguaje y mantuvo una correspondencia fluida con Jung y Freud (8).
Dado que el psicoanálisis no seguía las directrices del gobierno bolchevique,
en 1929 aparecieron fuertes restricciones a la práctica analítica y se disuelve la
Sociedad Psicoanalítica de Moscú. Acabó por prohibirse su práctica en 1936 por
parte del gobierno estalinista de la Unión Soviética (13). Sabina Spielrein se trasladó a Rostov en 1926, dedicándose a la constitución y dirección de un hogar para
lactantes y niños (13). Se pierde su pista en 1937, pues a partir de esa fecha no
acude a ningún congreso ni publica ningún trabajo. En 1942 fue fusilada en la
Sinagoga de Rostov por soldados alemanes del ejercito nazi, del frente del este,
durante la Segunda Guerra Mundial (1).
Conclusiones
Sabina Spielrein, por su historia personal y por su producción científica, es
un personaje de importancia en la historia del psicoanálisis, que, como ejemplo de
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un olvido generalizado, las biografías y memorias de Jung y Freud respectivamente no reconocieron (15). Por su historia personal es la primera paciente a la
que Jung trata con el método psicoanalítico cuando éste empezaba. Ella es el motivo del primer acercamiento personal entre Jung y Freud y posiblemente también
en mayor o menor medida el motivo personal de su ruptura.
Su caso es también uno de los primeros encontronazos documentados con las dificultades transferenciales y uno de los motivos que lleva a Freud a la publicación de
los métodos del análisis (12) para ayudar a los analistas a resolver esas dificultades.
Respecto a su obra, se trata de una de las primeras autoras psicoanalíticas (3).
Está involucrada como inspiradora o coautora en las teorías jungianas de Ánima-ánimus y la Sombra (8). Publica el primer trabajo académico en que se utiliza el neologismo esquizofrenia y uno de los primeros trabajos de la escuela de Zúrich en
adoptar la unión entre psicología y esquizofrenia (15). Con sus obras se convierte en
una pionera en el desarrollo de la psicología infantil y es la primera autora en vincular las teorías freudianas con el lenguaje (11). Esto a pesar de ser recordada principalmente por su relación amorosa con Jung, las indiscreciones cometidas por éste
y su posición en la relación entre Jung y Freud. Fue famosa más por la asociación
de su nombre con el de ambos que por su propio mérito (11).
Biografía de Sabina Spielrein (1885-1942)
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(10) MINDER, B., «A Document Jung to Freud 1905: a Report on Sabina Spielrein», J. Anal.
Psychol., 2001, 46, pp. 67-72.
(11) CIFALI, M., «Sabina Spielrein, Woman Psychoanalyst: Another Picture», J. Anal.
Psychol., 2001, 46, pp. 129-138.
(12) MARCOS-TURNBULL, R., «Diez francos la consulta», http://www.mecayoelveinte.com/
anteriores/pdf/10-rodolfo%20Marcos.pdf.
(13) GARCÍA ÁVILA, A., «Un art amatoria: la historia de Sabina Spielrein en los avatares de la
transferencia», Textura, 2006, 1, pp. 107-126. http://www.textura.clinicaanemos.net/textura-01pdf.
(14) VARTULI, M. A., «Un beso o diez francos», Revista Internacional de Psicología, 2002, 1,
enero-junio, http://www.español.geocities.com/aguilera99/volumen2.htm.
(15) GARRABÉ, J., «Sabina Spielrein: el nacimiento de la esquizofrenia (1906-1912)», Salud
Mental, 1996, 4, pp. 43-51.
Los artículos referenciados como los números 4, 5, 7, 9 y 10, además de incluirse en la revista
citada, aparecen compilados en COVINGTON, C.; WHARTON, B. (eds.), Sabina Spielrein: Forgotten
Pioneer of Psychoanalysis, Nueva York, Brunner-Routledge, 2003, donde aparece la historia clínica
de Sabina Spielrein traducida al inglés de los documentos originales del Hospital Burghölzli.
BIBLIOGRAFÍA
(1) ALNAES, K., La verdadera historia de Sabina Spielrein, Madrid, Siruela, 2004.
(2) VOLNOVICH, J. C., «Sabina Spielrein: expropiación intelectual en la historia del psicoanálisis», 2002, http://psicomundo.com/foros/genero/sabina.htm.
(3) VALLEJO ORELLANA, R.; SÁNCHEZ-BARRANCO RUIZ, A., «Sabina Spielrein, la primera
mujer que enriqueció la teoría psicoanalítica», Revista de la AEN, 2003, 85, pp. 107-122.
(4) GRAF-NOLD, A., «The Zürich Scholl of Psychiatry in Theory and Practice. Sabina
Spielrein´s Treatment at the Burghölzli Clinic in Zürich», J. Anal. Psychol., 2001, 46, pp. 73-104.
(5) STEFFENS, D.; WHARTON, B., «Burghölzli Hospital Records of Sabina Spielrein», J. Anal.
Psychol., 2001, 46, pp. 15-42.
(6) GEZ, B., «La mujer que «inventó» la pulsión de muerte», Fundación Descartes 2004,
http://www.descartes.org.ar/modulos-cuerpo-lamujer.htm.
(7) COVIGTON, C., «Comments on the Burghölzli Hospital Records of Sabina Spielrein»,
J. Anal. Psychol., 2001, 46, pp. 105-116.
(8) CAROTENUTO, A., Una secreta simetría. Sabina Spielrein entre Freud y Jung, Barcelona,
Gedisa, 1984.
(9) MINDER, B., «Sabina Spielrein. Jung´s Patient at the Burghölzli», J. Anal. Psychol., 2001,
46, pp. 43-66.
**
Marina Fuentes Barco; Belén Martínez Alonso; Sergio Piñeiro García. Servicio de Psiquiatría
de Vigo; Tiburcio Angosto Saura, jefe de Servicio de Psiquiatría de Vigo. Organizador de las
«Jornadas de Clásicos en Psiquiatría. Vigo».
** Correspondencia: Marina Fuentes Barco. Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario
Universitario de Vigo. Hospital Nicolás Peña. Calle Camelias, nº 109. 36211. Vigo: [email protected]
** Fecha de recepción: 24-V-2007 (aceptado el 10-IX-2007).
SALUD MENTAL Y CULTURA
Entrevista con Carlos García Gual
Ensayista y reconocido estudioso del mundo antiguo, Carlos García Gual
–nacido en Palma de Mallorca en 1943–, es catedrático de griego en la Universidad Complutense de Madrid, tras haber sido profesor en Granada y Barcelona, y
en la UNED. Pero sobre todo este ávido lector se formó en Madrid con helenistas
de la talla de Manuel Fernández Galiano, Francisco Rodríguez Adrados y Luis Gil,
se aventuró pronto en el conjunto del legado clásico y en la literatura comparada,
así como en el impulso editorial, pues ha sido capaz de desarrollar un sinnúmero
de iniciativas para mantener viva la herencia griega.
Sus publicaciones se iniciaron en los setenta con un volumen de erudición filológica redactado antes, en 1966: El sistema diatético en el verbo griego. Pero su
trabajo profesional se percibe mejor en sus futuras recopilaciones sobre la filosofía clásica o helenística, su prólogo a La ciudad antigua de Fustel de Coulanges y
a algunas tragedias de Eurípides, o su Antología de la poesía lírica griega (siglos
VII-IV a. C.). Asimismo en esa línea, que ha definido la parte fundamental de su
carrera, hay que considerar sus numerosas introducciones al pensamiento griego,
como el Anábasis de Jenofonte; a ciertos diálogos de Platón, que él tradujo; a la
Política y la Investigación sobre los animales de Aristóteles; a los Tratados hipocráticos, algunos de los cuales asimismo tradujo; o a las Meditaciones de Marco
Aurelio. Pero también a relatos antiguos como la Vida de Alejandro, El viaje de
los argonautas, Quéreas y Calírroe, Calímaco y Crisórroe, Dafnis y Cloe, o a las
Fábulas de Esopo, que han sido fuente de sus análisis futuros. Hay que considerar además dos importantes versiones suyas aparecidas hace poco: su admirada
Odisea y las Vidas de los filósofos de Laercio, que tanto ha utilizado.
Además de esta visión del pasado, que Los orígenes de la novela sintetiza,
pronto entró a narrar las vicisitudes del relato occidental desde sus inicios con
Primeras novelas europeas, de modo que irá combinando siempre sus trabajos
sobre Grecia con estudios sobre la novela artúrica o sobre la novela histórica más
o menos reciente. Así publica, por un lado, Prometeo, mito y tragedia, un penetrante Epicuro en 1981 (el libro del que se siente más orgulloso), o sus amenos
La secta del perro, sobre los viejos cínicos, y Mitos, viajes y héroes; pero, por otro,
la Historia del rey Arturo y de los nobles y errantes caballeros de la tabla redonda –él compartió una versión de Lanzarote del Lago de Chrétien de Troyes–, El
redescubrimiento de la sensibilidad en el siglo XII, así como la recopilación
Lecturas y fantasías medievales.
García Gual ha reflexionado por añadidura sobre el pensamiento mítico en tres
trabajos: La mitología; una Introducción a la mitología griega; y su divulgado
Diccionario de mitos. Por otra parte, hay que contar con ensayos de distinto tipo
sobre Grecia: Los siete sabios (y tres más), alejado de la solemnidad; Figuras helénicas y géneros literarios, que acoge parte de su trabajo introductor; Audacias
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n.º 101, pp. 121-140, ISSN 0211-5735.
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Entrevista con Carlos García Gual
SALUD MENTAL Y CULTURA
femeninas, sobre un quinteto de mujeres antiguas; o El zorro y el cuervo, donde rastrea ese motivo esópico. Además, están tres libros sobre el arte del relato: Apología
de la novela histórica; Viajes a la Luna; La Antigüedad novelada. A todo lo cual se
suman dos volúmenes singulares: los artículos Sobre el descrédito de la literatura y
otros avisos humanistas (1999), donde aparece el tema que le da título, y su reciente Historia, novela y tragedia, que es una suma cuidadosa de los temas clásicos que
ha abordado en su vida. En conjunto, aunque se surtan a veces de ellos, todos esos
libros compiladores no llegan a recoger los centenares de artículos y reseñas de
libros publicados con su firma en revistas y obras colectivas.
Finalmente, García Gual es director de la sección griega de la Biblioteca
Clásica Gredos (=BCG), que ha supuesto un verdadero hito en la cultura española de los últimos treinta años (la serie va acercándose a los 400 títulos); y también
ha dirigido la colección de la Biblioteca Universal de esa misma editorial (con
cerca de cincuenta títulos).
¿Sigues vinculado a Palma de Mallorca?
Cuando murieron mi abuelo y mi tía perdí una referencia familiar importante;
desapareció además la casa donde yo nací, que tenía una buena biblioteca. Voy dos
o tres veces al año a dar charlas o a pasar unos días a Mallorca. Me quedan pocos
amigos, pero tengo aún una hermana allí. Me siento, en cambio, vinculado al paisaje, de mar y pinos, y también a la ciudad de Palma. Eso sí, aunque mi abuelo
materno y toda su familia eran mallorquines, vengo de una familia muy mezclada,
y el sentimiento de pertenencia al campo, a la tierra o incluso al mar es más liviano. Mi abuelo mallorquín se casó con una madrileña y mi padre era hijo de un
veterinario de Tierra de Campos, en la provincia de Palencia. Venía de una familia de médicos y veterinarios, y de algún ingeniero militar burgalés, que fueron
bajando, unos hasta San Cebrián donde vivía mi abuelo, otros hasta Valladolid,
donde viven algunos primos míos.
El mundo religioso parece ajeno a ti.
Soy poco religioso, en efecto. Mi padre no lo era ni tampoco mi abuelo. De
pequeño iba, lo recuerdo con cariño, con mi abuelo a las misas a la catedral de
Palma de Mallorca, y nos sentábamos en los primeros bancos; pero creo que a él
le gustaba sobre todo la liturgia en medio del esplendor gótico y luminoso. Las
mujeres de mi familia lo eran un poco más, aunque sin excesos devotos; más bien
eran simples cumplidoras de los habituales ritos. Tampoco soy antirreligioso.
Nunca me ha atormentado la angustia religiosa… Creo que eso lo he heredado de
mi familia. Además estudié el bachillerato en institutos y en instituciones públicas. Se me debía de notar mi incredulidad, o mi talante escéptico, porque creo
Entrevista con Carlos García Gual
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SALUD MENTAL Y CULTURA
recordar que en los ejercicios espirituales, tan aburridos, a los que tuve que acudir
de niño, nunca intentaron convencerme de nada.
Nos gustaría que nos resumieras tu formación.
Yo estudié algunos cursos en el Instituto de Enseñanza Media de Figueras y
luego en el de Palma de Mallorca. Pero la carrera Universitaria la hice en Madrid.
Aquí vine a estudiar Filosofía y Letras: fueron dos años de comunes seguidos de
tres de la especialidad de clásicas. Tuve mucha suerte. Tuve de maestros a grandes
profesores de lenguas clásicas. Algunos de ellos, ya jubilados, siguen escribiendo
todavía, por ejemplo Rodríguez Adrados o Luis Gil. En cambio, han desaparecido
Fernández Galiano y Laso de la Vega. Los profesores de latín –García Calvo,
Mariné o Tovar– me han marcado menos, quizá porque los tuve solo un año y me
dediqué más al griego. Ahora los estudiantes se inclinan antes por una u otra especialidad, pero en mi tiempo había un claro paralelismo entre las asignaturas de griego y latín. A mí me gustaba desde siempre más el griego, con todo su trasfondo cultural, y además, en conjunto, eran más interesantes los profesores de esta lengua.
¿Cómo saliste al extranjero por esos años difíciles?
Salí, por mi cuenta y riesgo, al extranjero, al margen de los estudios de la
carrera. Recuerdo un curso de alemán en Viena, mensual, cuando estudiaba quinto año. También estuve en Maguncia, al año siguiente. Luego, viajé libremente por
distintas ciudades, asistí a algunos coloquios y presenté mis ponencias, pero no
estuve vinculado a ninguna universidad. Es muy diferente a lo que hace la gente
ahora, que suele acudir muy a menudo a reuniones en el extranjero y establece más
vínculos. Acabo de participar en un tribunal para las habilitaciones a cátedras, y
los candidatos tenían veinte o treinta comunicaciones internacionales. Eso no
sucedía por entonces... En realidad, no creo andar muy dotado para el manejo
práctico de los idiomas; los leo mejor que los hablo. Sin duda, es por mi formación inicial, la de mi generación; yo estudié francés, que es la lengua en la que me
desenvuelvo bien. Luego, he sido muy autodidacta con el alemán y con el italiano, que empleo con cierta soltura. Leo con facilidad el inglés, pero lo hablo con
torpeza; y eso es hoy un grave defecto. Hoy se suelen estudiar dos o tres idiomas
desde muy pronto; mi hija (que es la nueva traductora de Thomas Mann) habla
muy bien tanto alemán como inglés y francés.
Te inicias como profesor en un Instituto madrileño, luego en la Universidad de
Granada (en donde acaso conocieras al galénico García Ballester), y en la de
Barcelona.
Fui catedrático del Beatriz Galindo de Madrid; en ese Instituto clásico estuve
durante cuatro años, hasta 1972. Recuerdo sus aulas con mucho cariño. Acababa de
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Entrevista con Carlos García Gual
SALUD MENTAL Y CULTURA
licenciarme –en 1965– y de presentar la tesis –en 1968–, que se publicó en 1970,
sobre las voces del verbo griego. En aquella época muchos profesores de Universidad
lo fueron antes de Instituto. Incluso había entonces muchos profesores de Instituto tan
notables como los de Universidad: llegué allí un poco antes que Domínguez Ortiz;
también estuvieron Luis Gil y el geógrafo Terán. Yo sustituí a Fernández y Ramírez,
que redactó una excelente Sintaxis del Español para la Academia. Era un centro con
mucha solera, y con alumnas muy inteligentes. Después estuve un año de agregado
en la Universidad de Granada; no sé si coincidí en el tiempo con García Ballester, al
que traté muchos años después, en Madrid, porque él estaba en Medicina y había
pocos contactos. No tuve muchas relaciones; la sociedad granadina me pareció muy
cerrada. Pronto, ya de catedrático, pasé a la Universidad de Barcelona.
Has dicho una vez que evitas la jerga y el disfraz profesional. Parece que tiendes también a huir de las teorías o que prefieres usar categorías intermedias de
análisis.
Nunca me han interesado mucho ni la vida académica ni sus cargas y cargos;
las tramas y mecanismos para escalar me desagradan… La teoría por la teoría me
gusta, y las ideas generales me atraen, pero no me seducen las ortodoxias de una
u otra escuela. He ido un poco por libre. Hice mi tesis sobre lingüística porque en
Madrid los profesores de griego eran sobre todo lingüistas, pero la escribí sin una
entrega absoluta, pese a ser un momento muy favorable y brillante de ese campo.
Por ejemplo, leí a Benveniste con mucho interés (su trabajo sobre el indoeuropeo
es deslumbrante) y admiré mucho a un estudioso de la fonética estructural como
A. Martinet, relacionado por cierto con la escuela de Madrid; pero no me encontraba cómodo dentro de un esquema muy rígido. A mí me gustaba la lingüística;
pero también la cultura, así que mis libros están escritos un tanto al margen de lo
que es usual en los círculos de aquella Universidad.
¿Te identificas con alguna corriente de pensamiento?
Me atrajo mucho la mirada estructural, aunque no la más estricta. A veces
practicaba un estructuralismo más abierto, más funcional, diría ahora, como el que
utilizaba Adrados en Madrid, donde no se oponía de modo rígido la sincronía a la
diacronía, sino que se enfocaba lo sincrónico como resultado de una vivaz evolución diacrónica. Al fin y al cabo, si aún enjuicio antes el esquema general de las
cosas que las particularidades, en parte creo que es debido a la influencia estructuralista que recibí… La interpretación filosófica puede y suele ser más parcial,
mientras que al filólogo le queda un mayor margen de imparcialidad, se ve menos
comprometido con una doctrina específica. Como filólogo me interesan, desde
luego, las ideas (procuro huir del excesivo detallismo), pero me disgustan los
ámbitos cerrados y los dogmatismos escolares.
Entrevista con Carlos García Gual
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SALUD MENTAL Y CULTURA
¿Prefieres la mirada positivista histórica o más bien la hermenéutica?
Soy bastante ecléctico. Respeto las oposiciones conceptuales cuando son fructíferas. Por ejemplo, los mitemas o unidades míticas que buscó Lévi-Strauss para
ver sus combinaciones y transformaciones sirven para centrarse en el material
mítico y para relacionar luego también su significado en la cultura y la sociedad,
aunque le conducen a ciertas ideas incontrastables sobre la mente y su funcionamiento. He seguido también a otros autores, como Cassirer, Dumézil, Kirk o
Vernant, pero tiendo a contar siempre con el contexto histórico. Así, por ejemplo,
para estudiar la novela creo que tanto las ideas de Lukács como las precisiones de
Duby son muy útiles. No he sido un formalista ni tampoco un historicista ligado a
los pequeños detalles. Tiendo a mezclar los géneros: la literatura con la filosofía.
Me gusta observar las ideas dentro de los textos y la expresión literaria dentro de
los pensadores.
No me adscribiría a ningún movimiento de conjunto; pero la hermenéutica,
por ejemplo, me interesa también mucho. En particular, la lectura de Gadamer me
atrajo en su momento; ahora me resulta un autor algo nebuloso, con una retórica
demasiado amplia para mí. Así que enseguida vuelvo a lo histórico y, en especial,
a los ejemplos significativos; los antepongo a las ideas generales, que aprecio sin
duda como se ve por ejemplo en mis libros sobre mitología.
Vayamos a tu obra, empezando por la novela antigua. La figura de Alejandro
Magno que has elegido es novelesca.
Si, yo traté el Alejandro más novelesco, pasando de la historia al mito a través
de la leyenda. La Vida de Alejandro de Pseudo Calístenes, cuya única traducción
aún es la mía, encabezó la colección clásica de Gredos en 1977. Hubo un poco de
«trampa»: como yo dirigía la serie decidimos iniciarla con algo original; después
ya vinieron Heródoto o Platón, pero queríamos indicar de antemano que no se
limitaría a lo esperable… También Los orígenes de la novela, de 1972, fue el primer libro de bolsillo sobre ese aspecto. Hubo gente que pensaba que sería muy
abstruso para una edición popular, pero se vendió muy bien. Esa «biografía» o las
novelas griegas era un terreno casi virgen entonces, pero hay una bibliografía tremenda y exhaustiva ahora.
Sí, me gustan las figuras con originalidad personal o ideológica. Me atraen los
textos que tienen cierta novedad… Me gustaría ser cronista de algunas vidas,
como la de Alejandro, aunque ya es imposible porque existen centenares de biografías. Tampoco sé si hubiera tenido la paciencia de investigar como hacen los
biógrafos ingleses, que siguen al personaje en su largo recorrido por el paisaje y
las épocas, con minucia y buen estilo. Siempre he admirado su lectura directa y
meditada de los originales, sus comentarios críticos precisos, su atención al contexto.
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Entrevista con Carlos García Gual
SALUD MENTAL Y CULTURA
Dominan las anécdotas en los Siete sabios, en tus libros sobre los cínicos o
sobre Esopo.
Es verdad, me intereso por las anécdotas, siguiendo en esto a Diógenes
Laercio, y también a Montaigne o a Nietzsche, que lo admiraban. Pero es que
según creo las anécdotas son muy reveladoras; a través de ellas se percibe a veces
mejor la conexión entre una idea y la realidad. En este aspecto creo que soy un
filólogo tradicional (o antiguo, no sé), casi como los alemanes del siglo XIX, que
cultivaban «la ciencia de la Antigüedad», la Altertumswissenschaft. No soy un lingüista puro, ni tampoco un historiador, ni un filósofo, sino una mezcla de todo, un
bricoleur acaso. Me salgo un poco por la tangente de las escuelas, clásicas o hispanistas. Me ha perdido siempre la curiosidad; eludo estrujar los mismos temas.
Intento ser riguroso en mis trabajos, pero me atraen los filósofos marginales o maltratados, como Epicuro o los cínicos, del mismo modo que en literatura prefiero
las figuras mixtas, a veces criticadas. Cuando traduje El viaje de los argonautas
de Apolonio de Rodas no se estudiaba ese texto en nuestras aulas clásicas, pues se
le tomaba por un autor helenístico tardío; hoy la mirada se ha ampliado.
En los años sesenta reaparece Nietzsche en Europa, pero lo citas de un modo
personal.
No soy un nietzscheano, pero sí un lector de Nietzsche desde muy joven. Sus
obras estaban en la biblioteca de mi abuelo, en una de esas primeras traducciones al español de finales del siglo XIX, seguramente aisladas: Ecce homo, Así
hablaba Zaratustra. Siempre me fascinó su figura. En él estaban las ideas de las
que hablamos, el estilo brillante, la sugerencia, la crítica de la realidad y también de la tradición filosófica. He escrito tres o cuatro artículos sobre el Origen
de la tragedia en el espíritu de la música, pero nunca he sido un estudioso a
fondo de su obra.
Me atrae la vida de Nietzsche, su peripecia trágica, en parte marcada por la
herencia familiar, que incluye acaso la locura. Me parece muy significativo el
hecho de que, cuando era catedrático en Basilea, la persona a la que más admiraba fuese a Jacob Burckhardt, un gran patriarca de la ciudad e hijo de un obispo
protestante. El gran historiador, un hombre ilustrado, nunca le correspondió ni le
reconoció lo suficiente; es como si sintiera recelo ante un genio que no se sujeta a
las normas. En algunas cosas quizá Burckhardt tuviera razón: detestaba la música
de Wagner, a quien Nietzsche idolatró al inicio, y prefería a Mozart y los clásicos
alemanes. Es curioso que Nietzsche buscara la aprobación que nunca encontró en
Burckhardt, aunque éste no dejaba de percibir su genialidad. Son aspectos algo
mezquinos de la vida académica. Como todo personaje único tendía a quebrar las
normas; por su lado irracionalista fue un marginal, que sólo tardíamente logró
admiradores. Su genio se le reconoció a fondo ya desaparecido de escena.
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SALUD MENTAL Y CULTURA
Para mí es una pasión personal. He leído ensayos muy interesantes sobre sus
ideas, pero me gusta sobre todo leerlo a él. Y releerlo a menudo. A veces abro uno
de sus libros, leo unas cuantas páginas, reconozco pasajes. Hace poco seguí los
aforismos que Sánchez Pascual publicó en Edhasa, con gran acierto y sensibilidad.
Y releo con frecuencia sus fragmentos sobre el mundo griego. Siempre es muy
agudo; hoy acaso podemos apreciar algunos errores, como dice la crítica reciente,
pero su perspectiva ha marcado nuestra visión sobre los griegos.
Ya nadie cree en el milagro griego, en una oposición total entre el mito y la
razón; has escrito que «los mitos tienen su manera de explicar el mundo, aunque
recurren para ello a un lenguaje simbólico que no es el del logos; también la
razón apela a los mitos». Vernant lo corroboró modernamente al exponer cómo el
hombre griego se «fabricó» a sí mismo a través de su cultura; exploró la organización del espacio y de las distintas temporalidades; fue elaborando diversos
tipos de lógica en la narración o la historia, en la política o la filosofía, en la
demostración matemática o el tratado médico.
El rechazo a la rotundidad del «milagro griego» se encuentra en muchos pensadores, historiadores y filólogos del siglo pasado. Ese ideal helénico suena
mucho a siglo XVIII, a Renan y su Plegaria sobre la Acrópolis, y tantos escritores
decimonónicos. Un gran crítico de esa idea fue Dodds en Los griegos y lo irracional, en los años cincuenta. La escuela de Vernant ha enseñado a rastrear bajo
los textos muchas connotaciones y a utilizar con especial precisión las referencias
históricas que estaban ya en el propio lenguaje y en los textos de ideas antiguos.
Se trata de una hermenéutica influida por la psicología, la antropología y también
el estructuralismo, que ha hecho ver que el mensaje griego era mucho más complejo y rico en matices de lo que proclamaba la beatería por los textos clásicos o
la filología más plana y más retórica. No es tanto una crítica del «milagro» sino
una visión más clara de la diacronía y de los textos. Ha roto además los límites que
había entre filología, filosofía y crítica textual. Nos ha ayudado a ver con más profundidad y más gradaciones todo lo griego, desde la época arcaica hasta el mundo
clásico. Si se ha ocupado menos de la época tardía del helenismo es porque ha ido
a las raíces.
¿Los filósofos antiguos eran unos experimentadores del mundo interior,
mediante sus ejercicios reflexivos, según estudió Pierre Hadot?
De Hadot conozco algunas cosas. Me ha interesado mucho su libro sobre Los
ejercicios espirituales y la filosofía antigua. La filosofía era entendida no solo
como una forma de pensar sino también como un modo de vivir; el modo filosófico era una práctica personal unida al ejercicio del pensamiento, suponía cierta
transformación. Creo que así sucedía en el mundo antiguo, es muy propio del
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Entrevista con Carlos García Gual
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modo griego, lo retrata verdaderamente. Así que un catedrático de filosofía no es
un filósofo en ese sentido de vivir de acuerdo con unas determinadas ideas; no es
lo mismo un Platón, que vive en un círculo de amigos de ideas afines, que un Kant,
que disocia mucho más su vida diaria de su actividad como pensador. La piedad
antigua tenía además un papel muy reducido en la vida de los filósofos griegos...
Con el cristianismo todo cambia, pues incorpora la piedad cristiana o mejor la vida
religiosa como sustituto de la vida filosófica. Y entonces esa forma antigua de
entender la existencia lentamente desaparecerá.
¿Tendría que ver con otra transformación? En la épica no hay una concepción decidida de cuerpo y alma. El cuerpo corre, actúa o piensa, pero se reduce a
una serie de funciones, como has dicho una vez; el alma es un fantasma que se
desprende con la muerte. Luego, los hipocráticos conciben el cuerpo como lo que
ha de restaurarse, para que vuelva a su naturaleza saludable. En los siglos V y IV
con Sócrates y Platón surge la idea del cuidado del alma, que sería lo fundamental del individuo: un espíritu duradero que hay que cuidar. ¿Tiene que ver, pues,
con una transformación moral y ética?
Sin duda alguna; y tiene que ver también con el individualismo posterior. El
hombre griego más antiguo estaba subordinado a la sociedad. El epicureísmo y el
escepticismo rompen con esta dependencia, y refuerzan la idea de que son ellos
responsables de su vida. Tras esa ruptura, el filósofo adopta una estética y una praxis conforme con su doctrina, como los epicúreos y estoicos. Muchos aspectos
continúan en el cristianismo, como los ejercicios de conciencia que provienen de
la filosofía griega. Con menos rigor lo encontraremos después en ciertos humanistas, como Ficino, que llevan una vida especial al modo de filósofos antiguos, al
unir una ascética vital con una manera de pensar. Incluso, aunque de forma más
mitigada, sucede en el mismo Montaigne, cuya reflexión es tan original como alejada de todo profesionalismo.
Vayamos a la historia. ¿Opones la visión más plural y subjetiva de Heródoto
a la objetividad de Tucídides? ¿Te parece más moderno Heródoto, pese a su
rechazo a pueblos como los escitas? ¿Los cronistas de Indias fueron recuperadores de su modo de hacer?
Esa recuperación del prestigio de Heródoto gracias, indirectamente, a los cronistas de Indias, en los siglos XVI y XVII, es una idea apuntada por Arnaldo Momigliano:
en La historiografía griega habla de Pedro Mártir, de López de Gómara, de Oviedo.
Heródoto fue tomado durante mucho tiempo por un mentiroso. Pero los historiadores
del Quinientos investigaron la sociedad (historia significa ‘investigación’) fundiendo
las miradas histórica y antropológica, de suerte que ayudaron a recuperar su prestigio. Admiro tanto el estilo de Heródoto como el de Tucídides, pero creo que éste –al
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reducir la historia al mundo de la guerra, la política y el poder– restringe demasiado
el enfoque, mientras que la visión humanista del primero le conduce a una concepción trágica de la naturaleza humana y de la historia.
Del «bárbaro» escita, por otra parte, sabríamos muy poco sin los textos herodoteos. En recientes estudios sobre los escitas y el Mar Negro, se recogen aspectos que ya había observado Heródoto, y se demuestra que eran verdaderos sus pintorescos apuntes; antes no estaba comprobado. Resulta más moderno ahora por su
apertura a toda la sociedad y por la visión de los otros. Abre más la narración a
otras voces y a la discusión, como sucede en historiadores más modernos (así
Braudel). En el Alejandro Magno de Robin Fox Lane, traducido en 2007, se elogia también a Heródoto; y bajo su influencia va describiendo los paisajes y pueblos a medida que Alejandro avanza. Ha sido tachado injustamente de novelesco.
Sus páginas sobre los elefantes en la Antigüedad son magníficas y me parecen un
soplo de aire herodoteo. A Heródoto le hubiera gustado su análisis de los personajes o ese excurso de los elefantes en las guerras.
En La gaya ciencia Nietzsche pide hacer historias del amor, la codicia, la
crueldad o la penalidad. Hoy la historia de la cultura ha analizado esos aspectos.
Tú has reseñado obras de Peter Burke, quien destaca la historia del lenguaje, los
viajes, el coleccionismo y las formas de lectura, o defiende una cultura material
que incorpore aspectos simbólicos.
He admirado a Burke, un gran lector, por su riqueza de datos y su precisión.
Sus diversas síntesis sobre el Renacimiento dan perspectivas agudas, y se complementan con magistrales monografías, como Los avatares de ‘El cortesano’,
donde mezcla estética de la recepción e historia del libro. De hondo calado es
Formas de historia cultural, sobre la nueva historia… Hace mucho me gustó El
amor en Occidente de Denis de Rougemont; luego, diversos estudios sobre la
amistad en Grecia. Hay aportaciones estupendas a la historia de los sentimientos
morales, y buenos ensayos de microhistoria, como El queso y los gusanos de Carlo
Ginzburg. Ya en la recopilación de Pierre Nora, Faire de l’histoire, muchos subrayaban toda esa amplitud de enfoques de la nueva historiografía. Y todos tendrían
un lejano precursor en Heródoto, en donde lo histórico responde al discurrir de la
vida... Algún parecido tienen esas historias de los inventos científicos que hay
ahora, o de cómo ha marcado la vida la aparición de nuevos instrumentos. Habrá
que ver en el futuro cómo se escribe la historia sobre la aparición de los teléfonos
móviles, que han cambiado la sensibilidad y que obligan a la gente a pensar de un
modo distinto.
Frente a la historia basada en las estadísticas sobre la producción y en la
macroeconomía, hay otra historia narrativa, herodotea. La Historia de la vida privada de Duby es, por ejemplo, muy importante, pero ese acercamiento a lo coti-
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diano lo inició la novela histórica, lo habían intuido algunos románticos. En Los
últimos días de Pompeya de Bulwer Lytton se insiste mucho en cómo vivía la
gente. Soy un buen lector de historia, pero me gusta la que incluye lo humano, ese
entorno antropológico. Los historiadores actuales han recuperado la narración
amena; también los aspectos sociales y una visión compleja del mundo que plantee problemas nuevos.
El historiador Paul Veyne ha escrito en 2005 un grueso libro que trata solo de
Roma, y lo titula El imperio greco-romano. Finley y Marrou señalaron que no
hubo una educación ni desde luego una civilización autónoma romana propiamente dicha sino una adaptación sistemática de la educación helenística en la
cuenca mediterránea. Incluso Veyne subraya que la originalidad del Imperio
romano radicaba en su bilingüismo.
Siempre tuve a Paul Veyne por muy inteligente. Importantísimo fue El pan y
el circo. Y su análisis del yo en el Satiricón [en La sociedad romana] es uno de los
mejores que conozco sobre un texto novelesco, al mostrar cómo se entretejen sus
personajes picarescos. También es muy sugerente, aunque complejo en su formulación, ¿Los griegos creían en sus mitos?
El bilingüismo, en el Oeste del Imperio, se refiere más a la alta cultura. Las
personas cultas sabían griego desde muy pronto, tenían tutores griegos, les enseñaban su retórica. Y eso ocurría desde una época muy antigua, hasta cuando hubo
ya una gran literatura latina; el griego era la lengua culta como lo podría ser el
francés en la Rusia del siglo XVIII o del XIX, que se hablaba en las casas; ahora el
mundo de las finanzas es inglés, no el cultural... Pero la primera historia de Roma
que se redacta está escrita en griego. Y una figura como Marco Aurelio, que no
tenía otra relación con Grecia que su educación (su familia es occidental, proviene de Galia e Hispania), recogió sus pensamientos más íntimos –si los escribía
para sí mismo– en griego, acaso porque era la lengua de la filosofía. En la calle,
el bilingüismo debía de ser más relativo. ¿Qué podía saber de griego un artesano
o el público que acudía a una comedia de Plauto, quien por otro lado había sacado sus temas del mundo helénico? Habría además mucha diferencia entre casos
como el de Adriano, que era un viajero y un filoheleno total, y el de Trajano, que
era un militar hispano que sin duda no conocería el griego como él.
En tu introducción a los Tratados hipocráticos, dices que Aristóteles consideraba médico –iatròs– a todo investigador experto y también al hombre culto que
hubiese leído sobre la ciencia de los médicos. ¿La medicina es un campo ecléctico que también te atrae?
De todos modos el verbo iao, significa ‘curar’, y el agente, iater, iatròs, es el
‘curador’. Lo que subrayo es que el médico antiguo es alguien muy abierto y con
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mucha cultura; es un tipo de médico que ha sido muy importante durante muchos
siglos en Occidente –el médico de familia era cultivado y tolerante– y que ahora
ha desaparecido con las especialidades y las máquinas. Como no había una traducción española completa de las obras hipocráticas, la impulsé y traduje los textos que más me gustaban, y dejé a otros los de detalles técnicos, como los ginecológicos. Me atraían el texto Sobre la dieta, con sus alusiones a la vida cotidiana, a
los ejercicios y a la alimentación; y Sobre el médico, El pronóstico o Sobre la
enfermedad sagrada. Son los libros más intelectuales de esos médicos que discutían de tú a tú con los filósofos porque se consideraban unos verdaderos profesionales del mundo real… Ahora están editados todos en ocho volúmenes de la BCG.
Y por cierto Aristóteles, hijo de un médico macedonio, que tenía muchos libros de
medicina, pensador inquieto, se planteó con mirada clínica los problemas del
conocimiento del mundo real (y de las ciencias naturales en particular), y lo hizo
con un lenguaje propio, con unos apuntes densos y vivos, alejados de toda receta
y de toda rigidez, como comprueba quien lo lee para traducirlo con precisión.
Se ha resaltado que la ciencia griega no se tradujo al latín en la Antigüedad.
Tampoco la medicina, y eso determinó que los nombres de las especialidades
médicas sean griegas.
Eso ocurrió con la ciencia en general. Las palabras de la medicina, muchísimos médicos y lo que hoy llamaríamos científicos eran griegos. El mismo Galeno
lo era aunque vivió mucho en Italia, en Roma. Fue por cierto el autor griego más
fecundo, y se refirió siempre a los autores helénicos… Los médicos griegos fueron los primeros profesionales que hicieron una biblioteca, estuvieron en contacto con la gente, tuvieron una ética profesional bastante seria y se desvincularon de
las prácticas religiosas racionalmente. Era una medicina ignorante si la vemos
desde los cánones actuales, pero poseía un humanismo ejemplar (así se ve en el
Juramento). Por eso tuvo tanto prestigio en el mundo grecorromano; hasta el
emperador persa tenía médicos griegos. Sabemos poco de su farmacopea, bastante reducida eso sí. Conocemos que no eran muy dados a tratamientos drásticos; no
hacían sangrías sistemáticas como en la Edad Media. Acompañaban al enfermo en
su dolencia, orientaban la enfermedad hacia la salud. Para ellos la naturaleza era
el modelo que había que seguir y ella significaba el límite de su intervención,
mientras que la medicina moderna intenta mejorar lo natural, ir más allá. La idea
de lograr un mejoramiento técnico de la naturaleza humana es ajena al pensamiento antiguo.
Has mostrado verdadera, quizá personal, predilección por Epicuro.
No sé si por sentirme algo pagano o epicúreo o escéptico. Me pareció que
Epicuro tenía razón en muchas cosas. Seguro que hay una simpatía personal tam-
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bién, pues a alguien que no le interesa mucho el poder ni los cargos, obligatoriamente le cae bien un filósofo como él que defiende los pequeños placeres (la eliminación del dolor, la dicha suave), la amistad, o incluso ese jardín que yo nunca
he tenido pero que me parece un buen ideal… Fue uno de los grandes pensadores
del mundo antiguo. Epicuro no tenía la brillantez de Platón, desde luego, pero creó
un sistema muy sólido. Defendía una especie de materialismo hedonista o de
hedonismo materialista muy bien orientado; logró destacar la importante relación
de los placeres del cuerpo y los del alma; para él son superiores los segundos aunque sean primarios los dolores del cuerpo. Partiendo de ideas anteriores, como el
atomismo o la doctrina del placer de Aristipo, creó una teoría superior… Intenté
subrayar cómo había sido maltratado en general por los historiadores de la filosofía, algo que se repite hoy. También en esto creo que me anticipé un poco a una
cierta moda epicúrea bastante actual.
que ambos fueron enfermos crónicos que conocían bien el dolor y sabían apreciar
mejor ese placer sereno que consiste en la ausencia de sufrimiento… Freud me
parece menos epicúreo, es más partidario de sacrificarse: su idea de sublimación
lo refleja, o la de refrenar el placer para obtener una cultura digna. Me resulta
mucho más trágico. Pero es que Freud, pese a todas las similitudes, resulta mucho
más complejo porque los modernos han visto mucho más; los antiguos siempre
son más sencillos, y atractivos.
Quizá Epicuro también lo pensara paralelamente en cierta forma, aunque no
está en lo que queda de él. Pensemos en lo mucho que escribió: más de trescientas obras. Una persona que se pasa la vida escribiendo no es precisamente alguien
que piense en la tranquilidad como fundamento de la vida. Otro tanto cabe decir
en cuanto a su presunto egoísmo: su otro gran objetivo era la amistad, y esta idea
tan epicúrea siempre supone un altruismo muy notable.
¿Pesó también en el Epicuro tu aprecio por Diógenes Laercio y los eruditos
tardíos?
Empecé ayudando a un amigo que escribía su tesis sobre Epicuro y Aristóteles.
Me interesó como pensador y traduje sus textos, que son pocos, pues se perdió la
obra muy pronto. También me ocupé de los cínicos, esos animadores de un movimiento intelectual en contra de las normas sociales, pero que no tienen la profundidad o la grandeza epicúreas. He traducido ahora por vez primera, en una colección de kiosco, unos fragmentos de Diógenes de Enoanda, un epicúreo tardío y
menor, de mediados del siglo II; se empeñó en conservar textos de Epicuro, y lo
hizo en una gran inscripción de más de cien metros de largo y cinco o seis de
ancho, pero que ésta se destruyó pronto… Laercio, que es fundamentalmente un
erudito y no un filósofo, admiraba sobre todo a Epicuro, como queda claro por el
espacio que le dedicó. El libro final, el décimo de las Vidas de los filósofos ilustres, está enteramente dedicado a él, y eso no lo hace con ningún otro filósofo; por
él conocemos la mayoría de los textos epicúreos (quedaría algo gracias a Cicerón
o Séneca, pero nada más). Laercio los salvó del olvido excepcionalmente, tal vez
porque pensó que su obra corría peligro. Sentía gran simpatía por ella, como lo
prueba que concluya el libro proclamando que ese es el camino de la felicidad. La
felicidad es la senda epicúrea. En cambio, Laercio era muy escéptico, aunque
Epicuro no lo era, y eso se ve en muchas citas de tesis contrapuestas que da en la
única historia de la filosofía antigua, la suya, que se ha salvado.
¿Qué opinas de las críticas posteriores de Cicerón y Plutarco?
A Plutarco le escandalizaba. No entendía que, cuando Epicuro localiza el placer en el vientre, venía a decir que no hay posibilidad de placer cuando se tiene
hambre. Casi siempre le cita Plutarco para criticarlo, especialmente por su defensa del apartamiento de la vida pública y su necesidad de pasar desapercibido, el
vive ocultamente. Aún poseía el sentido griego de que es fundamental ser un ciudadano comprometido con la vida política. La democracia auténtica, la griega, se
basaba en esa colaboración del ciudadano en la asamblea y el voto; el teatro estaba asimismo hecho para todos. Esto no es muy moderno, pues muchos tienden hoy
al repliegue silencioso (yo también me siento más a gusto así).
Tanto Cicerón como Plutarco eran gentes de orden, podríamos decir, y para
ellos Epicuro resultaba subversivo. No porque fuera socialmente revolucionario,
pues aconsejaba retirarse a la vida privada y desentenderse de las luchas políticas;
pero hay algo egoísta en la defensa del placer. Por otra parte, su crítica a las ideologías que defienden el orden, la busca del poder y los grandes ideales, le convierten finalmente en alguien subversivo y revolucionario, aunque con sordina…
Epicuro siempre fue muy calumniado. Los cristianos también vieron en él un gran
enemigo, por su concepción de un Dios que no se interesa por los hombres.
Modernamente, los pensadores y políticos conservadores, de rasgos muy platónicos, siempre rechazan el epicureísmo. La teoría platónica del poder y de una sociedad perfecta está en sus antípodas. Por el contrario, Epicuro está más cerca de
Aristóteles en muchos puntos.
En Freud hay un principio del placer que está cerca del hedoné griego también.
Recuerdo que una vez di una conferencia –que he perdido– sobre Freud y
Epicuro, en donde subrayaba su modernidad. También está muy presente Epicuro
en Nietzsche, éste habla con frecuencia de los pequeños placeres de la vida; y es
Parece que no te atrae mucho Plutarco, sobre todo sus Moralia.
Las biografías de Plutarco sí son magníficas. Las de Marco Antonio, la de
César o la de Demetrio son extraordinarias; y me gustaría haberle traducido más.
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Entrevista con Carlos García Gual
SALUD MENTAL Y CULTURA
Las grandes frases de Shakespeare en Julio César y en Antonio y Cleopatra son
de Plutarco, pues éste captó bien la visión trágica de la sociedad y de sus personajes; la misma Cleopatra es un ejemplo de ello. También me parece magnífico en
cuanto transmisor de anécdotas. El estilo, en cambio, ya no es el de la época clásica; y a veces resulta un poco pesado.
Hablando de la tragedia, escribiste que el héroe elige su destrucción, y que
«aunque el héroe hace lo que quiere, resulta que no quiere lo que hace». Esa
ruina, esas consecuencias dolorosas y destructivas, ¿te atraen sobre todo poéticamente?
Me parecen hermosas poéticamente, quizá por la famosa frase de Heráclito
acerca de que el destino de un hombre es su carácter. El héroe es un personaje con
grandeza de carácter, tiene un ideal por el que arriesga la vida. Y la concepción trágica surge cuando la grandeza va unida a la catástrofe. Así la del Edipo de Sófocles
que le lleva a la destrucción de sí mismo. Es una idea muy griega la de que los
grandes personajes están expuestos a grandes riesgos, que la ruina se hubiera evitado si hubiesen sido más débiles de carácter. Antígona es arrastrada a la perdición
por empeñarse en ser como es, y no ceder en nada. Los héroes de Sófocles no
ceden nunca. Mueren de pie. En Eurípides, en cambio, los héroes están dispuestos
a hacer algo por salvar la vida, y ya no son tales... La idea de que hay valores en
la vida por los que merece la pena arriesgarse es propia de la Grecia antigua.
Recordemos a Aquiles o a Sócrates, quien, paradójicamente, no deja de ser, él que
quiso ser un sabio racional y feliz, un personaje trágico. Es la esencia del heroísmo, un ideal hoy devaluado, muy de otras épocas, pero muy digno.
Has trabajado sobre autores del siglo II de nuestra era, cuando se condensan
muchos factores nuevos, se superponen muchas capas de conducta, no sin chirriar; el neoplatonismo va a robustecerse, el cristianismo está en el candelero, se
hacen grandes recopilaciones de la medicina, de la astronomía, de todo el pensamiento.
El siglo II comienza siendo el de Adriano y también el de Epicteto, que defendía aún una forma de vivir entre sus discípulos, que era un filósofo practicante. Se
inicia un tiempo confuso, de crisis, pero muy interesante donde, por un lado, se
quiebran del todo las relaciones con el mundo antiguo, pues las ciudades ya no tienen autonomía en un vasto Imperio y la actividad como ciudadano es más superflua, pero al mismo tiempo hay una libertad de pensamiento y una universalización de las ideas que la hacen muy atractiva. Hay un renacimiento intelectual. Es
también la época de expansión no sólo del cristianismo sino de los cultos mistéricos (el mitraísmo, el culto a Isis, etc.), de forma que era propio de entonces la
busca de la salvación. Es un siglo donde el daimon se vuelve un lugar común, en
Entrevista con Carlos García Gual
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SALUD MENTAL Y CULTURA
donde la idea de cosmos sufre avatares diversos, ampliándose o modificándose,
pero donde se vive esa inseguridad que describió Dodds en Paganos y cristianos
en una época de angustia.
Resumes esa tensión en tu prólogo a las Meditaciones: «La oposición entre el
estoico, que basa su conducta en una razón divina, expresada en el daimon interior de la conciencia propia y reflejada en el orden cósmico, y el cristiano, adepto a una fe dogmática, era infranqueable». Éstos no se vincularan a las ideas de
Marco Aurelio. Un siglo después las renuncias cristianas fueron del todo opuestas al mundo de éste, como estudió Peter Brown.
Me gusta una cita de Marco Aurelio, «La única defensa es no dejarse asimilar», pues si el hombre clásico estaba muy protegido por la ciudad, en el siglo II
deja de estarlo del todo. En ese tiempo ser ciudadano de Roma ya era un valor universal (como hoy disponer de un pasaporte americano). La actitud espiritual de los
cristianos es una visión sobre los humanos en la que se une audacia y masoquismo. En El cuerpo y la sociedad. Los cristianos y la renuncia sexual, Brown estudia de un modo impresionante la idea de continencia y la formación de un ideal
ascético; ese desgarro que supone la sumisión del cuerpo lo vemos hoy como exótico. También lo estudió Aline Rousselle en Porneia. Del dominio del cuerpo a la
privación sensorial, que centró en el período que va del siglo II al IV, centuria en
la que el cambio se hará definitivo.
Publicaste también La interpretación de los sueños de Artemidoro, un libro
muy curioso.
Sí, me interesó también mucho el libro de Artemidoro, del que yo sugerí la primera traducción al castellano (fue difundido en el siglo XVI, pero aquí nos llegó
con unos siglos de retraso respecto a otras lenguas). Es un texto muy interesante
del siglo II, que Freud utilizará en su gran estudio onirocrítico. Es una especie de
manual de un profesional de la interpretación de los sueños, y resulta todavía muy
atractivo por su simbología. En su tiempo, Artemidoro estaba considerado como
un científico, y sintetiza muchas ideas naturalistas de entonces.
Los libros finales de Michel Foucault –El uso de los placeres y El cuidado de
sí– llegan a esa época y en el segundo utilizó notablemente a Artemidoro.
A principios de los ochenta leí esa continuación de la Historia de la sexualidad de Foucault. Está en un punto intermedio entre la filología y la historia del
pensamiento, y siempre fue muy curioso en sus lecturas médicas. Leí esos dos
tomos finales con mucho aprecio y casi como una novela. Me gustaron mucho en
la primera lectura; luego se me han perdido un poco, y más que una huella objetiva de lo que expuso queda el recuerdo placentero. No soy foucaultiano y sólo he
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Entrevista con Carlos García Gual
SALUD MENTAL Y CULTURA
leído de él lo que me interesaba: también Las palabras y las cosas, pero no otros
estudios suyos. Eso sí, aprecio su estilo y su gran inteligencia, lo muchísimo que
sabía y su modo impresionante de argumentar. En cambio, un Deleuze o un Lacan
me resultan ajenos.
Dedicas tu reciente introducción a las Vidas de Laercio a la memoria de un
papirólogo y maestro de filología griega y bizantina, Marcello Gigante.
Sí, tras la publicación de Los orígenes de la novela me invitaron primero a
Bangor, en una universidad de Gales, a dar una conferencia; y luego Marcello
Gigante me invitó a Nápoles a dar un par de conferencias, en español, sobre las novelas griegas, hacia 1980. Tuve amistad con este gran helenista de Nápoles, impulsor de
los estudios de los papiros de Herculano en los setenta, y que murió en 2001. Este
maestro de filólogos, que trabajó sobre Epicuro con brillante tesón, era una persona
muy importante en Italia; fue una de las grandes figuras desaparecidas. Las que
echamos de menos largo tiempo, como ahora a Vernant, desaparecido en 2007.
Siempre has hablado de Vernant, pero menos de sus amigos Detienne y VidalNaquet.
De Vernant me parece muy sugerente todo. Lamento mucho su muerte; un
intelectual tan generoso y perspicaz como fue él es muy raro. A Vernant le conocí cuando estaba en Barcelona; y le invité a que viniera en el año 1975, pero murió
Franco y se aplazó el viaje. Volví a llamarle cuando ya estaba en Madrid, en la
UNED, hacia 1980. Dio entonces varias conferencias sin éxito de público. Una
vez en mi despacho, donde se reunieron doce personas para oírle (entre ellas,
Savater y Pollán). Estuvo cinco días, y dio otras charlas. Ahora tras su muerte
organizamos un homenaje en la Fundación Pastor y creo que no reunimos más de
veinte, de los cuales diez eran amigos míos. Ha influido poco en los filólogos
españoles, con excepción de José Carlos Bermejo y Ana Iriarte; yo mismo he
intentado recordar la honda vitalidad de sus estudios… Me entristece que no haya
tenido aquí más influencia, quizá por su complejidad.
Tengo cartas de Detienne de los años setenta, y lo traté por entonces, en
Barcelona y París. Lo leo siempre con gusto, aunque creo que ha ido perdiendo
alguna profundidad crítica (La escritura de Orfeo, Comparar lo incomparable).
Pero Los jardines de Adonis, de 1972, me parece el mejor ejemplo de análisis
estructuralista; además no se limita al análisis de las formas sino que busca debajo de ellas las referencias históricas y sociales. Dentro de su tema tan definido, me
parece ejemplar... De Vidal-Naquet admiro El cazador negro y sus artículos clásicos sobre la tragedia firmados con Vernant, y he reseñado El espejo roto, sobre el
drama y la política clásicos; es curioso y personal su libro de divulgación, El
mundo de Homero, de 2000. No he leído sus dos tomos de Memorias de finales de
Entrevista con Carlos García Gual
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SALUD MENTAL Y CULTURA
los noventa ni su libro sobre el mundo judío. No le conocí personalmente, aunque
creo, por quienes le trataron, que era una gran persona.
También están historiadoras de la Antigüedad como Nicole Loraux. Has escrito sobre la científica-mártir, Hipatia de Alejandría, sobre Casandra de Christa
Wolf, sobre algunas mujeres anónimas. Y destacaste la Historia de las mujeres
(1992) de Michelle Perrot.
De esta brillante helenista, Nicole Loraux, muerta en 2003, aprecié mucho
todos sus libros; incluso los menores, como Maneras trágicas de matar a una
mujer, sobre las heroínas ante la muerte, o Madres en duelo sobre el llanto ante los
hijos muertos. Me interesé, como decís, por el asesinato de la filósofa Hipatia. Y
escribí un libro que me parece ameno y simpático, Audacias femeninas, donde
resalto que, incluso en una sociedad tan machista como la antigua, siempre algunas mujeres aprovecharon las posibilidades de ser audaces y salirse del marco
opresivo. Esa Historia de las mujeres es excelente por su enfoque y valiosa por su
documentación histórica. Pero tengo la sensación de que los estudios al respecto
han proliferado y se repiten mucho, a veces con visiones estrechas, pues si bien en
el mundo griego la mujer fue silenciada y reducida a la servidumbre doméstica
–quedaba excluida, injustamente, de la historia y de la gloria– lo sucedido allí
acontecía en todo el mundo antiguo. No creo que se pueda hablar sin más, como
se ha hecho, de la misoginia en Grecia. En el mundo árabe, por ejemplo, las mujeres han permanecido como estaban en Grecia hasta el siglo XIX; ahora han mejorado algo sin duda. No es un rasgo típico griego la misoginia, aunque las mujeres,
como en todas partes por entonces, estuviesen condenadas a la carga doméstica y
al silencio, había sus fiestas y puntos de fuga.
En la filosofía platónica y en la mitología las mujeres tienen un gran papel.
También señalas que la literatura fue más justa con ellas que la realidad histórica.
Platón defendió la igualdad de inteligencias entre el hombre y la mujer, así
como una educación idéntica para ambos. En el mundo de los dioses, las mujeres
son tan brillantes y dignas de atención como los hombres, lo que sucede en pocas
culturas. Es más, la patrona de la inteligencia es una diosa, Atenea; y es más inteligente que el dios de la guerra, Ares. Vernant estudió específicamente que si Ares
es el dios de la guerra brutal, Atenea es la diosa de la guerra inteligente. Incluso
aceptando que Atenea representa una feminidad recortada, el imaginario griego
posee unas figuras femeninas como no las posee casi ninguna cultura, y solo aparecen en la cultura occidental mucho después... Personajes como Helena y
Penélope, Antígona, Electra y Medea, o la Lisístrata de Aristófanes, expresan una
idea muy digna de la inteligencia de la mujer. Su abundancia en la gran literatura
griega supone un reconocimiento, pese a Pandora o a ciertos pasajes degradantes
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Entrevista con Carlos García Gual
SALUD MENTAL Y CULTURA
o burlones, donde se las animaliza. Existen figuras transgresoras magníficas, réplica
acaso de la presencia de diosas en el panteón griego. Y está la pervivencia de una
escritora de la categoría de Safo; pero, es verdad, ella está sola en la literatura.
La posición de la mujer es, con todo, bastante especial.
Medea adquiere valor de símbolo en Eurípides, se erige en portavoz de las desdichas de la condición de la mujer. Esas figuras tienen mucho de heroicas porque
luchan contra el ambiente, y aún así logran sobresalir, mientras que la mujer en
una sociedad como la árabe pudo conseguir mucho menos. Incluso en esa imagen
recurrente que son las amazonas se observa cierto temor a ellas... Recuerdo haber
escrito en un artículo que la mujer ha vivido en una situación de sometimiento tal
que, para llegar a ser reconocida en su valor individual, tenía que dar un salto trágico. La gloria de la mujer provenía siempre, en el teatro trágico, de un acto negativo; la de los varones procede más bien de lo positivo. También es el caso de
Clitemnestra o de Medea, por sus actos escandalosos, o el de la sublevación de
Antígona. Se toleraba a la mujer como relativamente libre solo si aceptaba la sumisión. Y por ello su acceso a la gloria era trágico.
La revolución de la mujer es uno de los logros más significativos.
El progreso de la mujer es muy reciente. Incluso en las democracias contemporáneas, el voto femenino se implanta en el siglo XX. Pero el futuro intelectual
está en las mujeres, en gran medida; y no sólo porque el número de universitarias
sea mayor que el de los universitarios, es que creo que hacen muchas cosas con
más delicadeza y más precisión que los varones.
Has escrito que la novela histórica es una «excursión sin riesgos» al pasado,
aunque finalmente destacas más, por ejemplo, La muerte de Virgilio de Hermann
Broch o Casandra de Christa Wolf. ¿No es ésta una literatura con riesgos?
José María Valverde me dijo una vez que a él no le gustaba nada la novela histórica, que la veía como una especie de trampa; hacer trampas es hablar de los
antiguos con ideas modernas. No por eso evito esas novelas, yo las leo por placer.
Antes leía hasta novelas aburridas, pero ahora he aprendido a dejarlas de lado...
También las Memorias de Adriano de Yourcenar es un libro falso, pues le presenta como un personaje pascaliano. Al Yo, Claudio de Robert Graves le ocurre lo
mismo. La lectura, por ejemplo, de Ivanhoe me descubrió el mundo medieval –la
vida de entonces, cierta defensa social–, aunque reconozco que es un libro falso.
Sin embargo, es curioso que en La novela histórica, ese gran libro de Lukács,
hable muy bien del conservador Walter Scott, quizá porque supiese mucho de
literatura. Tampoco los historiadores dominan la verdad de los hechos: Suetonio
no había conocido a Claudio, y elegía a menudo lo pintoresco.
Entrevista con Carlos García Gual
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SALUD MENTAL Y CULTURA
Ahora bien, acepto que en general es una literatura blanda frente a la otra,
más dura o consistente, como es la tragedia a la que me refería antes. Pero las
novelas históricas me hacen pensar… De autores españoles he leído algunas; a
veces bizquean en exceso y tienden a la truculencia. Pero puedo citar algunas
leídas hace poco que me han interesado. Como Genserico, de tema muy original, de un autor novel, Darío Varela, sobre ese rey de los vándalos. Poco sabemos de él, aunque dominó el Mediterráneo durante más de treinta años; y este
documentado y fiel relato me ha ayudado a conocerlo. Otra novela actual, la del
mexicano Gerardo Laveaga sobre Inocencio III –El sueño de Inocencio, editada
en México, y pronto aquí– me ha hecho meditar sobre la figura de este gran papa
que a la vez impulsó la Inquisición y aceptó la orden del revolucionario
Francisco de Asís. Uno puede aprender mucho de esos relatos. Sin embargo, hay
que leer una novela histórica como una novela, no como un libro de historia. Los
Episodios nacionales son novelas. También lo es Guerra y paz… No me parecen históricas, en cambio, sino un ataque a la historia, todas las novelas mistéricas y pseudohistóricas que están ahora de moda. Son de un turbio atractivo, falsean lo histórico y atentan a lo verosímil.
¿Qué te gustaría destacar finalmente?
Que yo soy un traductor. Un tenaz traductor de textos clásicos y con afán
filológico. Es decir, con amor a los grandes textos clásicos. Siempre me ha gustado mucho traducir a los grandes autores antiguos –y algún medieval–, y he
elegido a los que me gustaban. Nunca lo he hecho por ganar dinero (poco se
gana con ello); soy un profesor que traduce, además de comentar esos textos en
mis clases. Afortunadamente no he necesitado vivir de mis traducciones. Y
admiro a quienes practican profesionalmente ese oficio de la traducción,
modesto y servicial. He buscado verter al castellano libros desconocidos aquí
–el Pseudo Calístenes, Apolonio de Rodas, Calímaco y Crisórroe o los tratados
hipocráticos– o que no se habían renovado: hasta mi versión reciente de
Diógenes Laercio, solo existía una traducción, muy meritoria, de finales del
siglo XVIII. Las obras muy traducidas suelen ser difíciles de mejorar. Me hubiera gustado traducir más textos, especialmente más Platón o más tragedia, y también dar una nueva versión de Marco Aurelio, que escribe un griego mezclado,
a veces poco elegante (una versión es floja; otra, un poco áspera). No lo he
hecho por falta de tiempo, y además por un cierto escrúpulo: no me gustan
mucho las notas, que por cierto suelen hacerse copiándolas, y algunos textos
requieren muchas anotaciones.
La traducción me ayuda a leer y a repensar las cosas. Un traductor debe ser,
primero, un buen lector. Una versión nunca es exacta, introduce matices y desajustes, y hay que revisar los textos de continuo; así que resulta un estimulante
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Entrevista con Carlos García Gual
SALUD MENTAL Y CULTURA
ejercicio personal, una gimnasia intelectual. He traducido obras que me gustaba comprender y reinterpretar. Sin olvidar que, aunque humilde y servicial, el
traductor también debe esmerarse en ser –por lealtad al mensaje clásico–, un
buen escritor.
F. Colina y M. Jalón
BIBLIOGRAFÍA
Su trabajo filológico inicial fue El sistema diatético en el verbo griego (Madrid, CSIC, 1970).
Complementario a este tipo de estudio son sus introducciones o versiones (a veces las dos cosas):
Pseudo Calístenes, Vida y hazañas de Alejandro de Macedonia (1977), con el que se abrió la
Biblioteca Clásica Gredos; Jenofonte, Anábasis (1978); Platón, Laques, Protágoras y Fedón (1981
y 1986); Aristóteles, Política e Investigación sobre los animales (1977 y 1992); el prólogo a las
Fábulas de Esopo (1978); Eurípides, Fenicias, Orestes, Infigenia en Áulide y Bacantes; Marco
Aurelio, Meditaciones (1977); Caritón de Afrodisias, Quéreas y Calírroe (1979); Antología de la
poesía lírica griega (Alianza, 1980); Calímaco y Crisórroe (1982); Apolonio de Rodas, El viaje de
los argonautas (1983); Tratados hipocráticos (1983), de los que tradujo «Sobre la ciencia médica»,
«Sobre el médico», «El pronóstico», «Sobre la enfermedad sagrada», «Sobre la dieta».
Recientemente han aparecido versiones suyas de la Odisea (2004) y de D. Laercio, Vidas y opiniones de los filósofos ilustres (2007), ambas en Alianza.
Pero vayamos a sus libros. Los orígenes de la novela (Istmo, 1972; 1992), y Primeras novelas
europeas (Istmo, 1974; 1988), describen las vicisitudes del relato. Las obras Prometeo, mito y tragedia (Hiperión, 1979; 1994), Epicuro (Alianza, 1981; 2002); Mitos, viajes y héroes (Taurus, 1981;
Punto de Lectura, 2001); La secta del perro (Alianza, 1987; 2007), que es su larga introducción a la
Vida de los filósofos cínicos, están centrados en el mundo griego. Pero asimismo escribe la Historia
del rey Arturo y de los nobles y errantes caballeros de la tabla redonda. Análisis de un mito literario (Alianza, 1983; 2003), o Lecturas y fantasías medievales (Mondadori, 1990), El redescubrimiento de la sensibilidad en el siglo XII (Akal, 1997). Sus trabajos sobre el ámbito mitológico son:
La mitología. Interpretaciones del pensamiento mítico (Montesinos, 1987; Literatura y ciencia,
1997), Introducción a la mitología griega (Alianza, 1992; 2007, ampliada), y Diccionario de mitos
(Planeta, 1997; Siglo XXI, 2004).
Y otros escritos suyos, todavía no citados: Los siete sabios, y tres más (Alianza, 1989, 2007);
Figuras helénicas y géneros literarios (Mondadori, 1991); Audacias femeninas (Nerea, 1991;
Círculo de Lectores, 1993); El zorro y el cuervo (Alianza, 1995); La Antigüedad novelada. Las novelas históricas sobre el mundo griego y romano (Anagrama, 1995); Sobre el descrédito de la literatura y otros avisos humanistas (Península, 1999); Apología de la novela histórica (Península, 2002);
Viajes a la Luna: de la fantasía a la ciencia ficción (ELR, 2005); Historia, novela y tragedia
(Alianza, 2006).
Carlos Rey
Freud y los no europeos:
el mito de la identidad colectiva
«Dudo mucho que Freud imaginara que tendría lectores no europeos o que,
en el contexto de la lucha por Palestina, tendría también lectores palestinos; pero
los tuvo y los tiene». Palabra del eminente profesor Edward W. Said (Jerusalén,
1935), catedrático de Filología Inglesa y Literatura Comparada de la Universidad
de Columbia. Nueva York. Expulsado de su Palestina natal –su familia pertenecía
a la minoría cristiana de Líbano– se formó en USA, y fue hasta su muerte (2003)
un pacífico defensor de la Causa Palestina. Polifacético y erudito, Said fue un
potente analista de nuestra cultura Occidental que utilizó la literatura como instrumento de trabajo, como microscopio, cuando no como bisturí. También fue
musicólogo y con Daniel Barenboim creó un taller para reunir a jóvenes músicos
israelíes y árabes. Ambos recibieron en el 2002 el Premio Príncipe de Asturias de
la Concordia.
De sus ensayos publicados, destacan: Orientalismo, un exhaustivo análisis de
las representaciones literarias occidentales de Oriente; Cultura e imperialismo,
con traducción de lujo de Nora Catelli; Beginnings, donde se puede encontrar un
análisis literario de La Interpretación de los sueños de Freud; La cuestión de
Palestina, que trata sobre los mecanismos psicológicos que se dan en la negación
de la existencia del otro; Crónicas del exilio, y sus memorias Fuera de lugar.
Dado su prestigio internacional y conocidos sus estudios sobre la obra de
Freud, el Instituto y Museo Freud de Viena invitó al profesor Said (dos años antes
de morir de leucemia, que lo atenazaba desde hacía trece años), a realizar la
conferencia anual sobre Freud. Said aceptó y propuso el título: Freud y los no
europeos. La conferencia, dice el autor, quería reivindicar, entre otras cosas, el
pensamiento cosmopolita de Freud en oposición al provincialismo de sus contemporáneos «que denigraban otras culturas no europeas como menores o inferiores».
Tres meses antes de la fecha señalada, el Instituto vienés comunicó a Said que se
había decido anular su conferencia a causa de la situación política en Oriente
Próximo. Said pidió explicaciones, pero no se las dieron. Poco después se supo
que la exposición con documentos de Freud –que se había exhibido en Viena y
Nueva York– se quería llevar a Israel. «Según parece, los potenciales patrocinadores exigieron la cancelación de mi conferencia como condición para financiar la
exposición en Tel Aviv. Los sumisos miembros del Consejo de Viena cedieron y
mi conferencia se anuló, no porque yo abogara por la violencia y el odio, ¡sino
porque no lo hago!». Antes de que acabara ese mismo año, el Museo Freud de
Londres le abrió las puertas a Said para que pronunciara su conferencia. La histoRev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n.º 101, pp. 141-146, ISSN 0211-5735.
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C. Rey
SALUD MENTAL Y CULTURA
ria se repite sesenta y tres años después. Freud por judío y Said por palestino son
negados en Viena; y ambos, acogidos en Londres.
De reciente publicación en nuestro país (Barcelona, Global Rhithm, 2005),
esta conferencia es una lectura política y actualizada de Moisés y la religión monoteísta. Para situar al lector en este ensayo tan complejo de Freud, jibarizó al máximo el texto con la ayuda de Jorge Belinsky. La cita corresponde a su ensayo
Bombones envenenados: «Como se sabe, durante el reinado de Amenhotep IV
(Ikhnatón) se desarrolló en Egipto un culto monoteísta alrededor de la figura del
dios solar Atón. El proyecto de Ikhnatón fracasó y tras su muerte los sacerdotes
egipcios de Amón restauraron las formas politeístas anteriores. Sin embargo,
según el relato freudiano un miembro de la casa real egipcia, Moisés, decidió llevar adelante el fracasado proyecto de Ikhnatón. Para ello escogió al pueblo cautivo de Israel, al cual impuso ese proyecto, con rasgos más duros incluso, ya que la
figura misma del dios solar desaparece en beneficio de la de un Dios cuya representación queda prohibida. Los israelitas, díscolos y rebeldes, terminan por asesinar al extranjero noble, cuyo liderazgo habían aceptado al principio, y reprimen
luego el recuerdo de ese acto. Transcurrido el tiempo, bajo el peso de la culpa y la
añoranza, parte de lo reprimido retorna: el pueblo de Israel adopta el severo monoteísmo de Moisés, pero éste, en el interregno, se ha transformado definitivamente
en judío. La intención política del texto de Freud es clara: si cada pueblo para formarse una imagen de sí ha de interrogarse por sus orígenes, debe aceptar que no
hay comienzo absoluto porque siempre existen antecedentes y precursores (que
son los otros o el Otro anterior)».
Esa intención política del texto es juntamente la que Said hace suya para abogar por la Causa Palestina. Al retomar la historia primitiva de la identidad judía
descrita por Freud, Said cuestiona de raíz el origen fundacional de la identidad
judía y los derechos históricos que alega el sionismo sobre Palestina. Si hay una
Tierra prometida y también perdida, Said nos recuerda que Freud la situó en
Meribat-Cades, «al sur de Palestina, entre las estribaciones orientales de la península de Sinaí y el límite occidental de Arabia. Allí los judíos adoptaron el culto a
un dios llamado Yahvé, que provenía probablemente de la tribu árabe de los
madianitas, que habitaba las comarcas vecinas». Said nos dice que el texto de
Freud «socava la originalidad judía al señalar que, en primer lugar, la circuncisión
era una idea egipcia y no hebrea; y, en segundo, que seguramente los levitas, un
grupo judaico que según la convención existió siempre, eran seguidores egipcios
de Moisés, que se habrían trasladado con él al nuevo lugar».
La política del estado de Israel que practica desde su fundación en 1948, el quítate tú para ponerme yo, es la que Said critica empleándose a fondo. Para ello no
duda en meter el dedo en la fisura de la identidad de Freud que él mismo nos muestra en su texto Moisés y la religión monoteísta. Publicado en su último año de vida
Freud y los no europeos: el mito de la identidad colectiva
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SALUD MENTAL Y CULTURA
y a punto de empezar la Segunda Guerra Mundial, nos deja al descubierto su incomoda relación con la ortodoxia judía y sobre todo nos transmite su ambivalente relación respecto de su propia judeidad. «Afirmar que la relación de Freud con el judaísmo era conflictiva es quedarse corto». Al definirse Freud como un judío sin
Dios, Said lo pone como ejemplo frente a los que utilizan a Yahvé como garantía de
su identidad y, la consecuencia que de ello se deriva, la negación a la existencia del
otro. Dice Said: «La legislación israelí, lejos del espíritu que anima las advertencias
deliberadamente provocativas de Freud sobre el origen no judío del fundador del
judaísmo y de los inicios de éste en el ámbito del monoteísmo egipcio no judío, contraviene, reprime e incluso anula la apertura de la identidad judía, que Freud tan
meticulosamente sostiene, hacia sus antecedentes no judíos. El Israel oficial ha eliminado los complejos estratos del pasado. Actualmente, esta otra historia, ni judía ni
europea, se ha borrado, y es ya imposible descubrirla en la identidad judía oficial».
Realmente es sintomática la insistencia en construir un gran Israel –territorios ocupados incluidos– exclusivo para los judíos. Para Said, lo que insiste es síntoma de
que retorna lo que de reprimido existe. «Creo que estoy en lo cierto al suponer –dice
el profesor Said– que Freud movilizó el pasado no europeo con el fin de socavar
cualquier intento doctrinal que pudiera hacerse para dotar a la identidad judía de una
base fundacional sólida, ya fuera ésta religiosa o secular». Said afirma que Freud se
niega a «reducir la identidad a la pertenencia a uno de esos rebaños nacionalistas o
religiosos a los que tanta gente quiere unirse a toda costa; (...) incluso para la más
definible, identificable y refractaria identidad común, hay límites inherentes que
impiden que pueda incorporarse exclusivamente a una sola y única Identidad (...).
En otras palabras, la identidad no puede concebirse ni funcionar como si fuera algo
puro; no puede constituirse ni siquiera imaginarse sin la represión de esa radical fractura o carencia originarias...». Leyendo a Freud, Said reconoce que la identidad es un
problema no resuelto, un conflicto que no prescribe, por eso cree que en esta experiencia psicológica reside la esencia de lo cosmopolita y que por lo tanto algún día
será posible que «en la tierra de judíos y palestinos, pueda establecerse un estado
binacional en el que Israel y Palestina sean dos partes y no dos antagonistas». Amén.
En el libro que nos ocupa también aparece la réplica a la conferencia de Said
que corrió a cargo de Jacqueline Rose, catedrática de inglés de la Universidad de
Londres, crítica feminista y estudiosa de la sexualidad femenina juntamente con
Juliet Mitchel; judía, escritora, traductora y editora de Moustapha Safouan (psicoanalista francés de origen egipcio). Jacqueline Rose empieza elogiando la lectura que
Said realiza de Freud ya que no se basa en lo que se entendió o dejó de entender en
su época, sino en una lectura actualizada: «Una parábola política para nuestra época».
De todas maneras, le expone dos peros, aunque no desacuerdos. Uno: si bien
es cierto que Freud nos habla de las conflictivas tensiones de su identidad como
judío, con el fin de reflexionar sobre la fisura o herida en el corazón de la identi-
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C. Rey
SALUD MENTAL Y CULTURA
dad colectiva, no es menos cierto que el mismo año en que niega su apoyo a la fundación de un estado judío en Palestina (1930) escribe en el prólogo a la edición
hebrea de Tótem y tabú lo siguiente: «A ninguno de los lectores, le resultará fácil
situarse en el clima emocional de un autor que desconoce el lenguaje de las Santas
Escrituras, que está apartado de la religión de sus antepasados –así como de cualquier otra religión–, que no puede participar de los ideales nacionalistas, pero que,
no obstante, nunca ha renegado de la pertenencia a su pueblo, que se siente judío
y no desea que su naturaleza sea otra. Si alguien le preguntara, ¿pero qué queda
de ti de judío si has renunciado a todos esos elementos comunes con tu pueblo?,
le respondería: muchas cosas, quizá lo esencial». Para Jacqueline Rose ésta es la
definición de un judío secular moderno, alguien «para quien despojarse de los atavíos de la identidad lingüística, religiosa y nacional –desmontados paradójicamente, los elementos insostenibles y, por así decirlo, políticamente más peligrosos– no le hace menos judío, sino más». Esto quiere decir que la identidad en
Freud está en falta pero no puede faltar. «Creo que la estabilidad de la identidad
–para Freud y para cualquiera de nosotros es algo de lo que resulta difícil escapar–
más difícil de lo que Said, por motivos absolutamente admirables, desea». Claro
que en Moisés y la religión monoteísta nos habla «de las identidades conocedoras
de su propia provisionalidad, pero también hace lo contrario». La autora cree que
este texto es uno de los más violentos de Freud y «puede leerse como la historia
de un asesinato político en donde se sostiene la tesis, ya apuntada en Tótem y tabú,
de que el asesinato es constitutivo del vínculo social (...). No existe sociabilidad
sin violencia y lo que une a las personas con más fuerza y eficacia es aquello que
han acordado odiar. El vínculo que une a las personas entre sí y ellas con su Dios
es el asesinato». Lo que une pues a un pueblo también es la consecuencia de ese
crimen, es decir, su trauma.
«Ésta es la otra mitad de la historia –le dice la autora a Said, a modo de
segundo pero–, pues el trauma lejos de generar libertad, apertura tanto hacia los
demás como hacia los fragmentos divididos y no resueltos del propio yo, conduce a una clase de fragmentación muy distinta –devastadora, en palabras del propio
Freud–, que provoca el crecimiento de las identidades en una dirección totalmente contraria: hacia el dogmatismo y los peligros de formas de fe opresivas y represoras (léase actuales fundamentalismos). ¿Estaremos corriendo el riego de idealizar las grietas y fisuras de la identidad?» Para esta autora una cosa es que para
existir como un ser social hay que estar bastante loco y otra cosa es una desestructuración psicótica productiva, es decir, delirante. ¿Qué es sino la limpieza de
sangre versus baño de sangre? Por los ejemplos de las últimas carnicerías J. Rose
no puede ser muy optimista: «Creo que también Freud era poco optimista, no sólo
porque, como Edward Said dice, la historia reprime la falta, sino porque la repetición es históricamente la respuesta más frecuente al trauma». Y una última obser-
Freud y los no europeos: el mito de la identidad colectiva
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SALUD MENTAL Y CULTURA
vación de la autora al conferenciante. «Esta noche, Edward Said ha rendido a
Freud un homenaje extraordinario al extraer de la última obra de éste una visión
de la identidad capaz de moverse por encima de los peligros que la identidad plantea en nuestra época. Si disiento levemente de él no es sólo porque no estoy segura de que Freud lo hiciera, sino también porque al mirar el mundo que nos rodea,
me pregunto si alguno de nosotros conseguirá hacerlo algún día». Sin embargo
esta autora cita a Marc Ellis, profesor de estudios americanos y judíos en la
Universidad de Baylor, que plantea lo siguiente: «¿Qué ocurriría si el centro de
Jerusalén contemporáneo se viera como un lugar fragmentado y no un lugar redentor, y pudiera compartirse en su fragmentación en lugar de ser dividido por la victoria y la derrota?». Dos películas recientes sobre el conflicto entre israelíes y
palestinos plantean la misma cuestión, al tiempo que nos muestran la manipulación ideológica de la identidad nacional: Promises y Paradise now.
¿Quién puede, pues, presumir de un origen absoluto, de un acto fundacional
puro? Nosotros, al pertenecer a la cultura llamada Occidental y definida como
judeocristiana bien podemos aplicarnos tres cuartos de lo mismo dicho por Said,
y además por partida doble, ya que si Moisés nació egipcio Jesucristo nació judío.
Los cristianos y católicos ya nacemos con ese Pecado Original. Todos... menos
una mujer llamada La Virgen María, sin pecado concebida. Piruetas teológicas al
margen, la cuestión es que a todos los demás mortales se nos inocula al nacer la
culpa para mejor sobrellevar el trauma colectivo: el crimen de nuestros padres.
Mácula que se borra con el agua bendita del bautismo. Desde entonces, nuevos o
viejos, muchos somos los conversos y todos exiliados en tanto que expulsados del
paraíso terrenal. Y en este mundo globalizado en que nos ha tocado vivir somos
más desplazados, refugiados, emigrantes, y más extranjeros entre y para nosotros
mismos. Si el origen no fue puro el final pinta que será mestizo. Otra lectura nos
cantaría –literaria que no literal– si tomáramos el acto fundacional como lo que es,
es decir, una narración, un mito que, como todo buen relato, permite la identificación pero no exige la fusión-con lo novelado: la con-fusión. Si la verdad histórica es un agujero la novela histórica es la ficción necesaria para bordearlo y no
precipitarnos en su profundidad y oscuridad.
No sé si es de recibo hablar de Psicología de las masas, pero es evidente que
este libro y Masa y Poder –tal como nos lo dejó escrito Elias Canetti– están tan
unidos como Ortega y Gasset. Me pregunto si como colectivo psi podemos aportar una idea sobre la identidad colectiva –más o menos unitaria y que nos la validen científicamente– que vaya más allá de la identidad colectiva como rédito
político, es decir, como imaginario social construido por la ideología política y/o
religiosa dominante. La subjetividad que se deriva como consecuencia de esa
construcción política e imaginaria sí que es observable en la psicología individual
del caso por caso. Existen identidades blindadas, divididas, fragmentadas, y en el
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C. Rey
SALUD MENTAL Y CULTURA
mejor de los casos sólo escindidas. Un caso práctico: el escritor líbanofrancés
Amin Maalouf (Líbano, 1949), autor del ensayo Identidades asesinas, nos refiere
su propio caso. «Desde que dejé Líbano en 1976 (como consecuencia de la guerra) para instalarme en Francia, cuántas veces me habrán preguntado, con la mejor
intención del mundo, si me siento más francés o más libanés. Y mi respuesta es
siempre la misma: ¡Las dos cosas! Y no porque quiera ser equilibrado o equitativo, sino porque mentiría si dijera otra cosa. Lo que hace que sea yo, y no otro, es
ese estar en las lindes de dos países, de dos o tres idiomas, de varias tradiciones
culturales. Eso es justamente lo que define mi identidad. ¿Sería acaso más sincero si amputara de mí una parte de lo que soy? ¿Medio francés y medio libanés
entonces? ¡De ningún modo! La identidad no está hecha de compartimentos, no se
divide en mitades, ni en tercios o en zonas estancas. Y no es que tenga varias identidades: tengo solamente una, producto de todos los elementos que la han configurado mediante una dosificación singular que nunca es la misma en dos personas. Y cuando a nuestros contemporáneos se los incita a que afirmen su identidad,
como se hace hoy tan a menudo, lo que se les está diciendo es que rescaten del
fondo de sí mismos esa supuesta pertenencia fundamental, que suele ser la pertenencia a una religión, una nación, una raza o una etnia, y que la enarbolen con
orgullo frente a los demás. Los que reivindican una identidad más compleja se ven
marginados». Tanto Amin como Said son partidarios de cultivar una subjetividad
rigurosa, ni complaciente ni resentida.
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Carlos Rey es psicólogo y psicoanalista.
Correspondencia: [email protected]
Fecha de recepción: 8-X-2007 (aceptado el 21-XII-2007).
Antonio Diéguez
Neopragmatismo y posmodernidad en psicoterapia
RESUMEN: Situación actual del soporte epistemológico de las psicoterapias en la denominada
posmodernidad, y sus implicaciones éticas y
políticas.
PALABRAS CLAVE: Psicoterapia, posmodernidad, epistemología, neopragmatismo.
SUMMARY: Present situation of the epistemological support of the psychotherapies in the socalled posmodernity and its ethical, political
implications is considered.
KEY WORDS: Psychotherapy, postmodernity,
epistemology, neopragmatism.
«Esto es tan real como parece»
Gene HACKMAN, en Marea Roja.
Introducción
En un ámbito tan amplio y diverso como el de las intervenciones psicoterapéuticas se viene apreciando en los últimos años la tendencia hacia una práctica
clínica que se quiere desprendida y liberada del yugo de toda rigidez cientifista y,
en este sentido, cierta pujanza de planteamientos amparados en el universo relativista de la rica imaginería tecnológica posmoderna. Así, podría pensarse que para
cualquier heterodoxia en las intervenciones siempre existirá una interpretación
posible que las legitime.
Puede resultar obvio señalar que en el campo de la salud mental existen
acciones que requieren disposiciones epistemológicas muchas veces contradictorias,
porque en su base remiten a visiones del mundo y de la realidad mutuamente excluyentes. Ramos y Rejón aciertan al extrapolar esto a cualquier ámbito de la acción
humana cuando estudian el provecho para la psicopatología de las obras de Foucault
y Habermas, y recuerdan que «al ejercer una actividad, del tipo que sea [se] está
poniendo en práctica un pensamiento que por el mero hecho de serlo está operando
con un determinado tipo de asunciones no siempre tenidas en cuenta en todo su alcance»1. En determinados ámbitos profesionales y asistenciales esto derivó en la percepción clara de «un verdadero divorcio entre psiquiatría y psicoterapia»2.
Creo que resulta obvia la imposibilidad de una convivencia pacífica entre un
planteamiento realista acerca de la verdad y la visión sostenida por el posmoder1
RAMOS, P.; REJÓN, C., El esquema de lo concreto. Una introducción a la psicopatología, Madrid,
Triacastela, 2002, p. 66.
2
BERTRANDO, P.; TOFFANETTI, D., Historia de la terapia familiar. Los personajes y las ideas, Barcelona,
Paidós, 2004, p. 289.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n.º 101, pp. 147-164, ISSN 0211-5735.
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A. Diéguez
SALUD MENTAL Y CULTURA
nismo, ya que necesariamente entran en conflicto, cuando no se presentan como
mutuamente excluyentes. El tema de la verdad, central en la filosofía, también es
fundamental en los discursos comunes y científicos por lo que se encuentra en el
eje de cualquier reflexión sobre los presupuestos teóricos de la práctica clínica en
salud mental, en particular cuando desde determinados ámbitos de la misma se
reclama una visión posmoderna. Es verdad que «la verdad atraviesa dificultades»,
como nos recordó Gergen3, socorrido mentor de buena parte de la pléyade de psicoterapeutas que actualmente se reconocerían –con mayor o menor entusiasmo–
en un marco etiquetado como posmoderno. No lo es tanto el carácter aparentemente novedoso que para este autor parecían entonces tener dichos aprietos de la
verdad, por lo que la pregunta más bien sería si eso conviene o no a nuestros intereses. Algunos autores han intentado responderla desde ejercicios filosóficos de
diferente calado cuya consulta resulta aconsejable, más aún si recordamos, con
Anderson, que la terapia constructivista, ejemplar entre las intervenciones posmodernas, no es tanto una técnica como un contexto filosófico dentro del cual se hace
terapia4. No faltan, en fin, quienes desde el acomodo institucional han pretendido
abordajes de salón sobre El problema de la verdad en Psiquiatría, como ejercicio
retórico y estéril, sin adoptar la más mínima subversión intelectual necesaria para
hacerlo con provecho5.
Posmodernidad e ideología
Es interesante el empeño mostrado por A. Fernández Liria en desmarcarse
del conjunto de ideas que constituyen lo que ha dado en llamarse postmodernidad6. Creo que resulta sintomático de las dificultades que debe enfrentar la reflexión epistemológica respecto a la ética o la política. Sin duda, mi admirado
Alberto (Fernández Liria) es un hombre avisado y sabe muy bien que determinadas asunciones teóricas, necesarias para sustentar sus planteamientos psicoterapéuticos, ponen el dedo en la llaga de una problemática que trasciende lo profesional, aunque para su propia compañera de autoría parece no existir7. Comparto
3
GERGEN, K. J., El yo saturado. Dilemas de identidad en el mundo contemporáneo, Barcelona, Paidós,
2003, p. 115.
4
IBÁÑEZ, E.; CARO, I., «Psicoterapias cognitivas: bases conceptuales y enfoque terapéutico», en VALLEJO,
J.; LEAL, C. (dir.), Tratado de Psiquiatría (vol. II), Barcelona, Ars Médica, 2005, pp. 2.058-2.070, p. 2.059.
5
L ÓPEZ-I BOR A LIÑO, J. J., «El problema de la verdad en psiquiatría», Interpsiquis, 2001.
(http://www.psiquiatria.com/articulos/etica/2209/).
6
FERNÁNDEZ LIRIA, A.; RODRÍGUEZ VEGA, B., La práctica de la Psicoterapia. La construcción de narrativas terapéuticas, Bilbao, Desclée de Brouwer, 2001, p. 49.
7
Ibídem, p. 32.
Neopragmatismo y posmodernidad en psicoterapia
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su decepción al indagar alguna fuente –con Derrida nunca he pasado de tentativas–
pero no que el esfuerzo no resulte rentable ni necesario. Si por la forma de abordar los problemas –no solo los de salud mental–, tanto en lo individual como en
lo colectivo, uno se siente situado –pasiva o activamente– en una posición posmoderna, que, aunque no de manera indefectible, sí es mayoritariamente asociada
a un pedigree neoconservador, y eso le produce conflicto, bien vale la pena un
esfuerzo para intentar aclararse. El recurso al argumento de autoridad no puede
zanjar la cuestión ni siquiera cuando la apelación va dirigida a alguien como
Chomsky, gran oráculo para entender las realidades políticas planetarias. Una
prueba, en fin, de que rechazando la etiqueta no se despeja el problema, sino más
bien al contrario, es que en el intercambio científico-literario reaparecen «acusaciones», más o menos argumentadas, de estar adoptando la visión que Bracken y
Thomas denominan pospsiquiatría8.
Por otra parte, si Derrida y Lacan son los ejemplos escogidos para eliminar
de un plumazo el difícilmente abarcable espectro de pensadores que de algún
modo pueden ser relacionados con el escepticismo acerca de unos fundamentos
del conocimiento, o críticos hacia la creencia de Habermas en una Narrativa-maestra9, simplemente estaremos ninguneando la French Theory a través de estos dos
eximios representantes. No habremos dicho nada, sin embargo, sobre la arriesgada propuesta de abolición de la epistemología que subyace bajo un rótulo que no
tiene nada de unívoco más allá de la originaria fortuna lyotardiana, gracias al campus norteamericano, con su resistible tentación de creer, pues, que hay un gran
relato de la declinación de los grandes relatos10. Resistible por paradójica, ya que
podría pensarse que en su aspiración universal ese gran relato se constituye en una
nueva Verdad.
Nunca pude comulgar con las razones de Vattimo para «perder la Razón»,
doblemente, equiparando el fin de la modernidad no solo al fin de la ideología sino
también al sospechosamente ingenuo y manido fin de la historia de Baudrillard o
Fukuyama11, sin embargo vengo sintiendo cierta dificultad para registrarme de
pleno, tan cómodamente como de costumbre, en una ideología que combate aquella otra que pregona el fin de las ideologías. Más problemático aún me resulta
abrirme camino, con el prejuicio ideológico a flor de piel, en el entramado de la
obra de uno de los principales protagonistas del actual intento de demolición de la
8
VILLAGRÁN, J. M., «La crítica de la psicopatología sólo tiene sentido desde la psicopatología crítica»,
Revista de la AEN, 2002, XXII, 82, pp. 75-85.
9
RORTY, R., Cuidar la libertad, Madrid, Trotta, 2005, p. 68.
10
LYOTARD, J. F., La posmodernidad (explicada a los niños), Barcelona, Gedisa, 2003, p. 40.
11
VATTIMO, G., El fin de la modernidad. Nihilismo y hermenéutica en la cultura posmoderna, Barcelona,
Gedisa, 2000, pp. 12 y ss.
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A. Diéguez
SALUD MENTAL Y CULTURA
epistemología con su propuesta anti-representacionalista. Aunque el pensamiento
político de Richard Rorty –que arropa (o contamina) muchos argumentos de este
texto– resulte para algunos de difícil clasificación12, o él mismo se ubique claramente en una izquierda social-demócrata y reformista, puede resultar muy orientador al respecto atender al esfuerzo que dedica en aclarar que la descripción que
en algún momento hizo de sí mismo como un liberal, burgués, postmoderno, fue
pensada como un chiste (…). Pensé que se trataba de un oxímoron gracioso, pero
a nadie más le pareció divertido13.
Ideología y teoría del conocimiento, pues, van de la mano. Sin embargo, hoy
más que nunca hay que hacerse la pregunta de Eagleton: ¿A qué es debido que en
un mundo atormentado por conflictos ideológicos la noción misma de ideología se
haya evaporado sin dejar huella en los escritos posmodernos y postestructuralistas?14. Este crítico marxista sostiene que tres doctrinas clave en el pensamiento
posmoderno han convergido en el descrédito del concepto clásico de ideología. La
primera de estas doctrinas se basa en el rechazo de la noción de representación
(....). La segunda doctrina gira en torno a un escepticismo epistemológico, según
el cual el acto mismo de identificar una forma de conciencia como ideológica
entraña alguna noción insostenible de verdad absoluta (....). La tercera doctrina
atañe a una reformulación de las relaciones entre racionalidad, intereses y poder,
de carácter más o menos neonitzscheano, según la cual se considera redundante el
concepto de ideología sin más15.
La indiscutible reputación de la obra filosófica y política de Habermas unida
a su discutible caracterización ideológica le convierten en el «enemigo» perfecto
con el que la controversia aporta, como poco, una mayor visibilidad. Lyotard no
ha sido el único, aunque sí de los primeros que obtuvieron ese beneficio al tener
que defender su definición de lo posmoderno de la calificación de pensamiento
neoconservador atribuida por aquél16. Además del –último– maestro de la escuela
de Frankfurt, muchos otros autores de gran eco sostienen que el posmodernismo
ha engendrado una nueva forma de capitalismo (Eagleton), o identifican el término –posmodernidad– con una situación cultural o un fenómeno que comparte su
otra cara con el de la globalización, como hace muy recientemente Jameson, para
aludir a una clara deriva reaccionaria de la cultura posmoderna17.
12
RIVERO, A., «Richard Rorty y la política del nuevo pragmatismo», en VALLESPÍN, F. (comp.), Historia
de la Teoría Política, 6, Madrid, Alianza, 1995, pp. 334-360.
13
RORTY, R., 2005, p. 72.
14
EAGLETON, T., Ideología. Una introducción, Barcelona, Paidós, 2005, p. 13.
15
Ibídem, p. 14.
16
LYOTARD, 2003, pp. 12-13.
17
JAMESON, F., «Posmodernidad y globalización», entrevista en Archipiélago, 2004, 63.
(http://www.sindominio.net/biblioweb/pensamiento/jameson.html).
Neopragmatismo y posmodernidad en psicoterapia
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El engaño de Sokal
En el discurso de la presidencia de la todopoderosa American Psychiatric
Association en su última reunión anual (Toronto, mayo, 2006) se llama la atención
sobre la vitalidad y fuerza que tiene en la actualidad el movimiento antipsiquiátrico en Norteamérica. Con indisimulada inquietud se afirma que lo anterior forma
parte de un amplio movimiento anticiencia en América (…), e interacciona con
muchos aspectos de la guerra cultural que existe actualmente en América18.
El escándalo Sokal, también conocido como parodia o engaño de Sokal,
resulta ser un episodio bastante ilustrativo de los extremos que puede alcanzar el
problema que vengo refiriendo y la confusión acompañante que, además, aporta
ciertas claves para explicarnos algunas de las causas de la alarma existente en instituciones tan influyentes como la APA. Como consecuencia del mismo, al año
siguiente, su protagonista, Alan Sokal, saltó a la prensa general internacional en
compañía de su colega Jean Bricmont con su muy difundido libro sobre las
Imposturas intelectuales, en el que pretendían completar el objetivo iniciado:
poner en evidencia el sinsentido y la vaciedad del mensaje de la élite intelectual
del posmodernismo norteamericano importado desde Francia19. Toda una «cruzada» contra el irracionalismo que –afirman– invade la cultura contemporánea,
seguida durante los últimos diez años de abundantes frutos editoriales y mediáticos más o menos interesantes.
Este físico teórico de la Universidad de Nueva York –Alan Sokal– envió un singular ensayo a Social Text, revista puntera en el campo de los estudios culturales,
considerados en Estados Unidos una importante disciplina con una tradición de
compromiso político que se retrotrae a su inicial vinculación con el marxismo. Es
interesante señalar que el carácter interdisciplinar de los Cultural Studies y su eclecticismo metodológico, que les sitúa de pleno derecho en el posmodernismo, están
estrechamente emparentados con muchos de los trabajos que dan soporte teórico a
bastantes de las propuestas psicoterapéuticas posmodernas. Pues bien, con el incitante título Transgredir las fronteras: hacia una hermenéutica transformadora de la
gravedad cuántica20 el trabajo se presentaba como un artículo de investigación acerca de las implicaciones posmodernas, tanto políticas como filosóficas, de las teorías
físicas del siglo XX. Sin embargo, como el autor anunció poco tiempo después en
la publicación Lingua Franca, su ensayo no era más que un fárrago de solecismos,
18
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, «De la ciencia a la gestión pública. Defensa de pacientes y profesionales», Programa y temario de la 159.ª reunión Anual, 2006, 20-25 de Mayo, Toronto, Canadá, Ars Médica.
19
SOKAL, A.; BRICMONT, J., Imposturas intelectuales, Barcelona, Paidós, 1999.
20
SOKAL, A., «Transgressing the Boundaries: Toward a Transformative Hermeneutics of Quantum
Gravity», Social Text, 1996, 46/47, Duke University Press, pp. 217-252.
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despropósitos e inconsecuencias urdidos e hilvanados de manera que presentaran
buen aspecto y adularan los prejuicios ideológicos de los editores. Un florilegio de
fórmulas pseudocientíficas y de citas reales de autores (con significativa presencia
de franceses) entre los que –por tomar un ejemplo– no falta Heisemberg, cuyo principio de incertidumbre constituye, como es bien sabido, en su extrapolación al
campo de la salud mental, uno de los socorridos pilares teóricos «científicos» comunes a las terapias sistémicas posmodernas basadas en la segunda cibernética21.
El artículo de Sokal es una parodia sobre el cuestionamiento de la realidad física y los postulados de la ciencia, basada en autores y conceptos cuyo prestigio en
Estados Unidos tiene gran arraigo, resultando por lo mismo particularmente perturbadora. Después de ser examinada por cinco miembros del consejo editor de la
revista, el trabajo fue aceptado para su publicación en calidad de riguroso trabajo de
investigación y apareció en un número especial sobre «la guerra de las ciencias»,
dedicado –a mayor gloria– a rechazar la frecuente acusación de incompetencia que se
hace a los estudios culturales en que se hace crítica de la ciencia. Para demostrar los
presuntos estragos del relativismo cognitivo, Sokal fuerza los paralelismos y riza el
rizo situando en un mismo plano la igualdad en la teoría de conjuntos y en el feminismo radical, el desplazamiento en el inconsciente lacaniano y en la física cuántica,
e incluso la relatividad general en Einstein y en Derrida22.
Los comentaristas del affaire han insistido en el analfabetismo científico, matemático y filosófico que parece delatar la aceptación del guirigay ingeniosamente
ideado por Sokal23. Un auténtico dardo envenenado para los puntos de vista relativistas acerca de los conceptos de verdad y justificación, que venían alcanzando una creciente aceptación en el ámbito académico, especialmente en el norteamericano.
A pesar de la «carga de profundidad» colocada en un instrumento de expresión
supuestamente progresista, no sería acertado pensar en Sokal como un «topo» de la
derecha entre las filas de los científicos24. Lo mismo puede decirse de Jean Bricmont,
su compañero en la aventura iconoclasta de Imposturas intelectuales, aunque en términos políticos deba evitarse una fácil extrapolación entre los centros de gravedad
norteamericano y europeo25. I. Hacking opina que en lo que se refiere al desenmascaramiento del orden establecido, los construccionistas –léase posmodernos– están
correctamente situados a la izquierda. Su actitud política, no obstante, no está en
21
KREUZ, A.; PEREIRA, R., «Terapia familiar», en VALLEJO, J.; LEAL, C., Tratado de Psiquiatría, II,
Barcelona, Ars Médica, 2005, p. 2.074.
22
CUSSET, F., French Theory. Foucault, Derrida, Deleuze & Cía. y las mutaciones de la vida intelectual
en Estados Unidos, Barcelona, Melusina, 2005, p. 19.
23
La controversia Sokal/críticos de la ciencia ha venido siguiéndose en http://www.physic.nyu.edu/
faculty/sokal/index.html.
24
CUSSET, p. 20.
25
La posición política de este autor puede verse en ATTAC, 327, 2006.
Neopragmatismo y posmodernidad en psicoterapia
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armonía con los científicos que se ven a sí mismos como aliados de los oprimidos,
pero también se sienten como los guardianes especiales de las más importantes verdades acerca del mundo, los verdaderos bastiones de la objetividad26. Según esto último, la visión radical del posmodernismo constituye para los científicos una lastimosa pérdida de tiempo en las ciencias sociales, junto con una confusión cultural que
favorece el oscurantismo y un debilitamiento de la izquierda política.
¿Es útil crear verdad?
Al formular esta pregunta y hacerlo de esta manera estoy intentando que resulte lo más tramposa posible, quiero decir que con independencia de si encontramos
o no alguna respuesta, al menos nos veamos obligados a discutir algo sobre los términos utilizados para expresarla. Aunque para ello me serviré bastante de las obras
de Richard Rorty, la pregunta en su literalidad probablemente carece de sentido –o
al menos parcialmente– para quienes, como el pensador norteamericano, siguen
una tradición pragmatista, negadora de la vieja noción de verdad como correspondencia. En cambio, la respuesta sería casi obvia si de entrada adoptásemos de
manera acrítica el punto de vista utilitarista y pragmatista, calificativos autoaplicados por Rorty, y aún compartiendo su escepticismo epistemológico suscribiéramos
–como él hace– la reflexión de Dewey: imaginemos que eres un pragmatista en
cuanto a la verdad, es decir, que crees que la verdad es lo que funciona27.
Sostiene Maturana que la pregunta más crucial que la humanidad enfrenta
hoy es la pregunta acerca de la realidad28, pero teniendo en cuenta que tal noción
parece conceptualmente más concreta que la de verdad, es decir, que el dominio
de la verdad sería mucho más amplio que el del conocimiento, considero necesario poner el énfasis –por ahora– en el término que más abarca, aunque esté permanentemente intrincado en la discusión con el que han utilizado mayoritariamente los autores que supuestamente revolucionaron la epistemología que sirvió
luego de base a las psicoterapias posmodernas.
La visión de la verdad como correspondencia (con la realidad) ha sido hegemónica en la tradición filosófica hasta prácticamente el siglo XX, mientras que en
la actualidad –denuncia John R. Searle– resulta sorprendente lo escasas que son
las defensas recientes de la misma29. Esa tradición filosófica, no obstante, en ninHACKING, I., ¿La construcción social de qué?, Barcelona, Paidós, 2001, p. 161.
RORTY, R., 2005, p. 68.
28
MATURANA, H. R., «Realidad: la búsqueda de la objetividad o la persecución del argumento que obliga», en PAKMAN, M. (comp.), Construcciones de la experiencia humana, I, Barcelona, Gedisa, 2005, pp. 51-138.
29
SEARLE, J. R., Mente, lenguaje y sociedad. La filosofía en el mundo real, Madrid, Alianza editorial,
2004, p. 146.
26
27
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gún momento había pasado por alto que al ser examinado de cerca ese realismo
externo se convierte en un auténtico avispero de dificultades. Sin mayor complicación, no vale decir que para comprobar que un juicio tiene correspondencia en la realidad, basta con ir a comprobar en ésta si lo que aquél dice o significa está conforme con las cosas mismas, porque esta comprobación es, en definitiva, otro juicio. Es
decir, habría que repetir hasta el infinito la operación de combinar la información de
los sentidos con la información de la inteligencia, en términos kantianos las intuiciones con los conceptos. Entonces, ¿en qué me baso para preferir un juicio a otro y
sostener que uno corrobora o refuta al otro? En definitiva, ¿con qué criterio distingo
al juicio verdadero del falso? ¿Por qué creo –del verbo creer– determinados juicios?
¿No es clara la posibilidad de que cree –del verbo crear– yo mismo, o creemos entre
todos, estos productos mentales, los juicios, en los que luego creemos? ¿Y que una
vez creídos ya están creados? La proximidad, el solapamiento e incluso la asimilación conceptual entre crear y creer resulta tan sugerente como problemática.
Con intención de simplificar utilizaré en lo sucesivo la formula «verdad
(c/c)» para referirme a una verdad creada/creída o viceversa, en una línea esceptico-pragmatista vinculante para tradiciones en apariencia tan diferentes –al menos
para la acción– como puedan ser la nihilista nitzcheana (a la que con frecuencia se
le atribuye un carácter inaugural en relación con la posmodernidad) o la neopragmatista norteamericana, posterior al giro lingüístico, a menudo tendente a pregonar esperanza. Las obras de John Dewey y Foucault serían estaciones de paso obligado para entender esa aparente distancia entre Nietzche y –por ejemplo– Putnam
o Donald Davidson. La expresión «verdad (t)» me servirá cuando quiera hacer alusión a la noción de verdad trascendente, universal, absoluta, eterna, etc.; una verdad por ‘descubrir’, aquella que guía al Wittgenstein del Tractatus en su esfuerzo
por repensar la correlación del lenguaje con el mundo y que –como es de sobra
conocido– abandona en sus Investigaciones por otra condicionada por un «juego
de lenguaje» o un «lenguaje privado».
De manera habitual manejamos una serie de términos que curiosamente, a
pesar de poder reconocer su potencial complejidad conceptual, forman también
parte del lenguaje ordinario: ‘realidad’, ‘ciencia’, ‘verdad’, ‘racionalidad’, ‘método’, ‘objetividad’, ‘certeza’. ‘conocimiento’, etc. Las nociones a las que casi siempre nos remiten dichos vocablos responden a inquietudes propias de una cultura
secularizada en la que el científico sustituyó al sacerdote o alcanzó un status similar de respetabilidad como guardián de alguna clave universal para conducirnos.
Un resultado de esta forma de pensar es que cualquier disciplina académica que
busque legitimidad social, pero no sea capaz de ofrecer las predicciones y la tecnología que proporcionan las ciencias naturales, acreedoras a la ‘verdad (t)’, debe,
o bien pretender imitar a la ciencia, o encontrar alguna forma de conseguir un «status cognitivo» sin necesidad de descubrir hechos. Estas son las soluciones que
Neopragmatismo y posmodernidad en psicoterapia
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SALUD MENTAL Y CULTURA
desde sus inicios ha venido utilizando –a veces de manera combinada– la psicoterapia para ofertar, mantener, ampliar y ‘modernizar’ su status tecnológico.
Es frecuente encontrar entre quienes se han ocupado en las últimas décadas
de pensar o de buscar entre la tradición científico-filosófica fundamentos teóricos
para las psicoterapias una actitud fuertemente crítica hacia la ciencia, negando la
posibilidad de conocer la «verdad (t)», y en algunos casos incluso su existencia.
Sin embargo, a tenor de algunos argumentos planteados y autores de los que se sirven en la construcción de ese suelo epistemológico, se puede pensar que la fuerza
de la «verdad (t)» en el imaginario común mantiene secuestrada –aunque viva,
consciente y cargada de complejos– a la «verdad (c/c)».
La necesidad de algunas propuestas psicoterapéuticas posmodernas de generar
un andamiaje doctrinal en el que poder apoyar la legitimidad de sus guías terapéuticas, en las que plantean intervenciones que tienen como objetivo ser útiles, las ha llevado a recoger fuentes para «validar su utilidad» que al no negar la existencia de un
episteme las sitúa en una clara contradicción, con una nueva «verdad (t)» en el horizonte. Existe así una sobreabundancia de argumentos extraídos de disciplinas como
la cibernética, la biología u otras como la física o las matemáticas que no se caracterizan precisamente por asentarse en una epistemología «blanda». No quiero referirme tanto al venerado Maturana o al no menos glorificado Watzlawick, por tomar
dos seguros ejemplos con la peana bien ganada en el santoral constructivista.
Algunos aspectos centrales en las obras del biólogo chileno30 y del –recién desaparecido– psicoterapeuta de Palo Alto permiten situarlos sin demasiada dificultad en la
tradición neopragmatista norteamericana, de mayor impacto filosófico aunque
–como veremos– no exenta de problemas. Lo cierto, sin embargo, es que ambos aparecen frecuentemente compartiendo espacios en obras colectivas donde tienen cabida –aunque es posible que con distinto propósito– ejercicios sokalianos que más
bien contribuyen a una ceremonia de la confusión. Existen, en fin, múltiples ejemplos ilustrativos de la dificultad de los «epistemólogos» constructivistas para exorcizarse definitivamente del demonio cientifista31. A la inversa, normalmente brilla
por su ausencia cualquier tipo de alusión o referencia, por no hablar de reconocimiento –en el sentido de identificación– con desarrollos generalmente nada desapercibidos y con los que guardan un llamativo parentesco en sus planteamientos,
pero que se dejan inscribir al parecer sin ningún complejo –como es el caso de
Richard Rorty– dentro del denominado pensamiento débil32.
MATURANA, 2005.
STOLZENBERG, G., «¿Qué puede revelarnos sobre el pensar un análisis de los fundamentos de la matemática?», en WATZLAWICK, P. (comp.), La realidad inventada. ¿Cómo sabemos lo que creemos saber?,
Barcelona, Gedisa, 2000, pp. 206-250.
32
ZABALA, S. (comp), RORTY, R.; VATTIMO, G., El futuro de la religión. Solidaridad, caridad, ironía,
Barcelona, Paidós, 2006, p. 17.
30
31
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A. Diéguez
SALUD MENTAL Y CULTURA
Confluencias en Rorty
La dificultad –y en cualquier caso el derroche de energías– para defenderse
de las inevitables acusaciones de relativismo cognitivo, entre otras, que asedian los
planteamientos del prolífico autor norteamericano puede explicar en parte esa
«escotomización» en la literatura básica de los psicoterapeutas. Personalmente en
mi aproximación a este autor ha podido más la necesidad de examinar unos textos
que desarrollan algo más que un modelo explicativo de las bases epistemológicas
de algunas tendencias en psicoterapia que la relativa incomodidad con las derivaciones político-ideológicas y morales de su pensamiento33. Me parece evidente
que la filosofía neopragmatista, con sus pros y sus contras, constituye el elemento central de lo que Kuhn denomina matriz disciplinar, uno de los dos componentes clave de cualquier paradigma34. Es decir, en ella se encuentra ese conjunto de
presupuestos fundamentales, generalmente no explícitos, a menudo inconscientes
y habitualmente no sujetos a comprobación empírica que sustentan lo que podríamos calificar como paradigma posmoderno en psicoterapia.
Refiriéndose al texto ya clásico de Rorty, Contingencia, ironía y solidaridad,
E. Mendieta recoge algunos aspectos centrales de su pensamiento vertidos en el
mismo como su insistencia en que debemos dejar de hablar sobre el descubrimiento de las verdades (....). Nuestra búsqueda fiel de estos espejos, ficciones y
filosofemas solo perpetúa nuestra falta de atención a nuestra propia capacidad: el
poder de la acción, de la creatividad y de la solidaridad humanas. Las verdades que
ni se descubren ni se encuentran han de ser sustituidas por narrativas convincentes, transformadoras y creativas; en otras palabras, historias que nos proporcionan
modos de vernos mucho más interesantes, modos de re-imaginarnos en nuevas
personas, caracteres, objetivos, solidaridades y lealtades más expansivas35. Toda
una declaración de principios, como es fácil observar, que parece directamente
extraída del ideario básico de cualquiera de los múltiples manuales de psicoterapia posmoderna. La producción de «verdad (c/c)» ha de ser por principio dinámica, donde el individuo sometido a una permanente reinvención seguirá las
coordenadas éticas que para el intelectual defendía Foucault en una de sus últimas
entrevistas, aquellas que le permitan volverse capaz de desprenderse permanentemente de sí mismo.
Más allá del pensamiento posmetafísico de Habermas, Rorty habla de una
cultura «post-metafísica» en la que el imperativo compartido por la religión y la
metafísica –el de encontrar una matriz ahistórica, transcultural del pensar, algo
Neopragmatismo y posmodernidad en psicoterapia
dentro de lo cual todo puede encajar, independiente del tiempo y espacio en los
que nos situamos– («verdad (t)») se ha vuelto estéril y ha desaparecido. Sería una
cultura en la que los seres humanos serían concebidos como creadores de su propio mundo de la vida, no tanto como responsables frente a Dios o a «la naturaleza de la realidad»36. Habrían quedado liberados al fin de lo que Montaigne llamó
«la peste del hombre [que] es la pretensión de saber», como muy oportunamente
nos recuerda E. von Glasersfeld, al preguntarse ¿Qué podemos saber de nuestro
conocimiento?37. Relanzando de esta manera la tradición pragmatista norteamericana, Rorty muestra que el saber no estaría fundado en la verdad sino condenado
a la imperfección de la representación y, sobre todo, a las condiciones sociales y
normativas que determinan sus modalidades. Los «ruidosos» –como él los llama–
foucaultianos advierten que también las condiciones históricas, situados de nuevo
en una órbita más nistzcheana que marxista cuando desechan la posibilidad de un
conocimiento objetivo y desinteresado, pues no cabe –para el pensador francés–
otro conocimiento objetivo que aquel que históricamente se objetiva, a partir de
prácticas sociales en pugna38. Como es sabido, en su influyente análisis genealógico del poder, Foucault desvela, históricamente, el régimen discursivo en el que
se produce la «verdad (c/c)», por tanto siempre provisional pero presentada como
«verdad (t)».
Para los aspectos que vengo tratando es probable que la coincidencia de
Rorty con Foucault sea mucho mayor de lo que podría pensarse si se tiene en cuenta la distancia política que el primero habitualmente señala entre ambos. En este
sentido, resulta obvio el asiento historicista de La filosofía y el espejo de la naturaleza, tanto como lo es el mensaje –subyacente o explícito– común a
Wittgenstein, Dewey y Heidegger, autores en los que está basada esta primera obra
importante del filósofo neopragmatista. Todos ellos nos recuerdan que las investigaciones de los fundamentos del conocimiento o de la moralidad o del lenguaje o
de la sociedad quizás no sean más que una apologética, un intento de eternizar un
determinado juego lingüístico, práctica social o auto-imagen contemporáneos. Si
tenemos una concepción deweyana del conocimiento, como aquello que creemos
justificadamente –escribe Rorty–, no nos imaginaremos que existan limitaciones
duraderas a lo que puede figurar como conocimiento, pues más bien veremos la
justificación como un fenómeno social que como una transacción entre el sujeto
que conoce y la realidad39. La justificación se habría generado a través de una suer-
Ibídem, p. 66.
VON GLASERSFELD, E., «¿Qué podemos saber de nuestro conocimiento?», en ELKAÏM, M. (comp.), La
terapia familiar en transformación, Barcelona, Paidós, 1998, pp. 163-165.
38
FOUCAULT, M., La arqueología del saber, Buenos Aires, Siglo XXI Argentina, 2002.
39
RORTY, R., La filosofía y el espejo de la naturaleza, Madrid, Cátedra, 1989, p. 18.
36
37
33
34
35
DIÉGUEZ, A., «Richard Rorty: La inquietante huella de Nietzsche», Frenia, 2006, VI, pp. 219-225.
Tomado de FEIXAS, G.; VILLEGAS, M., Constructivismo y psicoterapia, Barcelona, 1998, p. 48.
RORTY, R., 2005, p. 18.
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A. Diéguez
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te de dinámica «autopoietica» –si nos servimos del término de Maturana y Varela–
no susceptible por definición de influencia externa alguna para la organizaciónlegitimación de esa «verdad (c/c)». Esa imposibilidad –basada en el célebre aunque no tan original aforismo de Maturana. Toda expresión es expresión de un
observador– de contar con un punto de apoyo externo para decidir acerca de la verdad no permite otra cosa que no sea basarse en las múltiples realidades que surgen
en el lenguaje a través de una suerte de consenso. Justificación conversacional es
como denomina Rorty a la tesis de que la justificación no es cuestión de una relación especial entre ideas (o palabras) y objetos, sino de conversación, de práctica
social40, en definitiva de un juego de lenguaje como lo acaba denominando en
obras posteriores, recogiendo el planteamiento del último Wittgenstein. La dificultad para determinar qué juegos de lenguaje son mejores que otros en relación a
ciertos intereses –como especifica Rorty cuando se siente exigido a ello–, queda
situada de manera obvia en el orden político y ético, tanto que, incluso para
Putnam –para cuya sensibilidad ideológica podría haber pasado inadvertida–
resulta merecedora de una acerada crítica41. Y es que, tratándose de un defensor de
lo que –según él mismo afirma– podría denominarse también kuhnianismo de
izquierdas, como sinónimo de pragmatismo, Rorty presta escasa atención a algo
tan obvio como lo que ya señalaba el propio kuhn, décadas atrás, cuando refiriéndose al papel dominante que juegan los intereses en el logro de conclusiones científicas, señalaba que estos intereses suelen ser de carácter socio-económico42.
Al margen de su énfasis en la dimensión biológica y desde un registro argumentativo aparentemente distinto, Maturana está hablando de lo mismo cuando se
refiere al funcionamiento del observador en lo que denomina «camino explicativo de
la objetividad entre paréntesis». En este camino explicativo, las explicaciones son
constitutivamente no reduccionistas y no trascendentales, ya que en este camino no
hay una búsqueda de una única explicación fundamental para todo. Los observadores operarían en diferentes, aunque igualmente legítimos, dominios de realidad y
están explicando diferentes aspectos de sus respectivas praxis del vivir. El observador que sigue este camino explicativo se da cuenta de que él vive en un multiverso,
es decir, en muchas realidades explicativas diferentes, igualmente legítimas, aunque
la política o la moral le lleven a puntualizar... pero no igualmente deseables43.
Los pragmatistas –tanto clásicos como «neo» – no creen que haya una manera en que las cosas realmente son. De ahí su empeño en reemplazar la dicotomía
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apariencia-realidad por una distinción entre las descripciones menos útiles y más
útiles del mundo y de nosotros mismos. Pero de nuevo ¿útiles para qué? o ¿para
quiénes? son preguntas inmediatas cuya respuesta resulta mucho más problemática. Útiles para crear un futuro mejor44 que según Rorty es la única respuesta que
pueden dar, nos aclara poco, aunque ya sabemos que «aclarar» en el sentido de
conocer no es su propósito. Sí sabemos que la respuesta a la segunda cuestión es
siempre relativa a un contexto y no mucho más; a un «nosotros», a un determinado «ámbito» que equivaldría a la comunidad de diálogo habermasiana. Pretender
manejarse con un concepto de utilidad más fuerte que meramente la tendencia
social, que el mero desarrollo de las cosas le parece una trampa que ha de evitarse... (porque) conduce al establecimiento de entidades por encima de la historia.
La posición en la filosofía moral que esto supone, es decir, ¿cómo puede alguien
saber si obra bien o mal? la resuelve apelando a nuestra identidad como miembros
de una comunidad en la que los que obran mal son los que actúan contra el proyecto que nos hace ser lo que somos en tanto que comunidad45. Toda esta calculada imprecisión nos ahorra cualquier extrañeza ante su declaración de que el pragmatismo es la afirmación de que la filosofía no tendrá nada más que ofrecer que
el sentido común (con la ayuda de la biología, la historia, etc.) en relación con el
conocimiento y la verdad46. Una «verdad (c/c)» –incide, en otro lugar– sobre la
que una de las pocas cosas que sabemos (o necesitamos saber) es que es aquello
que se gana en un encuentro libre y abierto47; o bien, dicho desde la sociología del
conocimiento –otra disciplina, quizás también tratada con sordina, que defiende el
«conocimiento» del sentido común más que las «ideas»– el pensamiento teórico,
las «ideas» (....), no tienen tanta importancia dentro de la sociedad48. Ese encuentro libre y abierto sitúa las cuestiones epistemológicas más allá del lenguaje como
forma gramatical de exposición y pretende remitirnos al uso comunicativo del lenguaje, incorporando la dimensión más amplia de la red de interacciones y tradiciones comunes, es decir, el espacio público de un mundo de la vida intersubjetivamente compartido por aquellos que utilizan un mismo lenguaje. Esta ampliación
pragmática del giro lingüístico, que Habermas rotula como giro pragmático, contempla un contextualismo que para el autor de Teoría de la acción comunicativa
no es la solución sino el problema, proponiendo frente a los filósofos norteamericanos una búsqueda de las estructuras generales del mundo de la vida con preten44
RORTY, R., ¿Esperanza o conocimiento? Una introducción al pragmatismo, Buenos Aires, F.C.E., 1997,
p. 14.
Ibídem, p. 161.
PUTNAM, H., El pragmatismo. Un debate abierto, Barcelona, Gedisa, 1999, pp. 53-60.
42
KUHN, TH. S., «Las historias de la ciencia: Mundos diferentes para públicos distintos», en LAFUENTE,
A.; SALDAÑA, J. J. (coord.), Historia de las ciencias, Madrid, CSIC, 1987, pp. 5-11.
43
MATURANA, H. R., 2005, pp. 60-61.
40
41
RORTY, 2005, p. 39.
RORTY, 1989, pp. 166-167.
47
RORTY, R., Objetividad, relativismo y verdad. Escritos filosóficos, 1, Barcelona, Paidós, 1996, p. 66.
48
BERGER, P. L.; LUCKMANN, T., La construcción social de la realidad, Buenos Aires, Amorrortu, 1995,
pp. 30-31.
45
46
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siones de universalidad49. Esta suerte de intuicionismo, al que Rorty se refiere
como una especie de holismo o conductismo epistemológico50, está igualmente en
la base de los planteamientos teóricos que en filosofía política propugnan los principales padres del neoliberalismo como por ejemplo Raymon Aron o F. Hayek.
Una premisa básica del pensamiento del último es la importancia central otorgada
a lo que Polanyi denominaba el conocimiento tácito, el conocimiento que deriva
de nuestras prácticas sociales, que se resiste a una plena reconstrucción teórica en
la línea de la explicación de las ciencias de la naturaleza51.
¿Hacia una terapia sin fundamentos?
Llegado este momento y atendiendo a las líneas generales seguidas en la
abundante producción de literatura sobre terapias en salud mental aparecida o
reformulada en los tres o cuatro últimos lustros, resurge la pregunta que prácticamente inspira este texto: ¿es o no recomendable, en una conversación que se produce en un contexto al que en general (sin permiso de Epston y White)52 venimos
refiriéndonos como terapéutico, seguir algún tipo de guía u orientación técnica,
doctrinal, ética, ideológica, estética, espiritual, administrativo-mercantil, etc.?
Teniendo en cuenta que el epígrafe que utilizo aparece sin interrogación en un
recientísimo libro de Gergen sobre el futuro de la psicoterapia, podríamos pensar
en la obviedad de la respuesta para este destacado investigador53.
En la práctica todo psicoterapeuta actúa partiendo de lo que Habermas refiere como suposición pragmático-formal del mundo54, dentro de un marco cultural
que le trasciende, resolviéndole a la par por imposición, en mayor o menor medida, la necesidad de desarrollar a título individual buena parte de esos criterios
desde los que intervenir. Un ejemplo claro sería el psicoanalista ortodoxo que
desarrollaba su labor en el ámbito privado en España durante las últimas décadas
del pasado siglo: un planteamiento teórico-técnico definido dentro de unas coordenadas éticas, profesionales, maximalistas en los objetivos clínicos y asistenciales hasta el punto de dejar sin sentido la pregunta de Rendueles sobre ¿Cuánto es
bastante en salud mental?55. Todo ello discutido pero reconocido dentro de los
HABERMAS, J., Verdad y justificación. Ensayos filosóficos, Madrid, Trotta, 2004, p. 228 y ss.
RORTY, R., 1989, p. 165.
51
VALLESPÍN, F.; GARCÍA/GUITIÁN, E., «El neoliberalismo (1): Friedrich Hayek, Raymond Aron, Isaiah
Berlin», en VALLESPÍN, F. (comp.), Historia de la Teoría Política, 6, Madrid, Alianza editorial, 1995, pp. 23.
52
WHITE, M.; EPSTON, D., Medios narrativos para fines terapéuticos, Barcelona, Paidós, 2002, p. 31.
53
GERGEN, K. J., Construir la realidad. El futuro de la psicoterapia, Barcelona, Paidós, 2006, p. 196.
54
HABERMAS, J., Acción comunicativa y razón sin trascendencia, Barcelona, Paidós, 2002, p. 24.
55
RENDUELES, G., «¿Cuánto es bastante en salud mental?», Psiquiatría Pública, 1996, 8, 6, pp. 367-374.
49
50
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referentes socio-históricos señalados, o sea aceptados por aquella comunidad de
diálogo, más o menos identificable pero autopercibida como universal. Tenemos
así un claro ejemplo de intervención moderna, o lo que es lo mismo «con fundamento». Una práctica, en fin, sujeta a una visión de la realidad que plantea como
posible y deseable alcanzar la «verdad (t)».
El conflicto se produce cuando en la comunidad de diálogo a la que pertenece el psicoterapeuta se plantea –como ocurre en la actualidad– la coexistencia de
discursos mutuamente excluyentes desde el punto de vista epistemológico. Dicho
de otra manera, el desarrollo creciente dentro del campo de la salud mental de
determinados planteamientos antiepistemológicos obliga a cualquier profesional
–en particular a aquellos que al menos inicialmente partíamos de una formación
marcada por el pensamiento científico-natural– a reflexionar sobre si resulta aceptable plantear a nuestro paciente (o cliente) una determinada cosa o, sin algún tipo
de instancia que lo avale, exactamente la contraria. Anarquismo intuicionista lo
llama Bunge con el siguiente argumento: si una intuición es tan buena como cualquier otra, entonces no es corregible por ninguna otra intuición; por consiguiente,
todo conocimiento es personal o privado de lo que resulta una pluralidad de teorías e incluso de concepciones del mundo. No hay posibilidad alguna de elección
entre ellas porque son igualmente valiosas, aunque sean mutuamente incompatibles56. Esos son los –sobradamente conocidos– planteamientos de Varela, cuando
sostiene que «haríamos mejor en aceptar completamente la situación notoriamente difícil de […] que vivimos en un mundo en que nadie puede pretender comprender las cosas, en sentido amplio, de mejor manera que otros»57. Desde este
relativismo, lo atrayente del abandono en terapia del criterio de realidad como
espejo de la naturaleza queda hecho añicos, ya que parece imposible evitar arrojar
al bebé de los valores morales junto con el agua sucia del baño de la realidad.
Si aunque de manera instrumental admitimos que la «verdad (c/c)» es un producto que sirve para determinado entorno o ámbito de interlocución (comunidad
de diálogo), deberemos asegurarnos que las coordenadas de ese ámbito de interpretación quedan bien fijadas, de manera que el lenguaje utilizado por sus miembros sirva lo mejor posible a la transacción. A continuación si esa verdad privada
se hace suficientemente fuerte es posible que se constituya en un mundo autónomo con proyección propia y sin la necesidad de conquistar, penetrar o vencer a
otros relatos. Así, el cisma entre por ejemplo la psicoterapia narrativa o en general posmoderna y el resto de los tratamientos en salud mental se habría completado. Sin embargo Kuhn apostaría por el movimiento contrario, puesto que si los
BUNGE, M., Intuición y razón, Buenos Aires, Sudamericana, 1996, p. 53.
VARELA, F., «El círculo creativo. Esbozo histórico natural de la reflexividad», en WATZLAWICK, P.
(comp.), La realidad inventada. ¿Cómo sabemos lo que creemos saber?, Barcelona, Gedisa, 2000, pp. 251-263.
56
57
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promotores de ese nuevo planteamiento en psicoterapia, subproducto de la mencionada posición filosófica neopragmatista, están genuinamente persuadidos de su
beneficio para los usuarios, no escatimarán en medidas que puedan conducir a través del habitual dinamismo expansivo al disfrute de esos procedimientos por sus
poblaciones. Parece, así, lógicamente irreprimible la aspiración a una estrategia
que permita ir logrando un grado de reconocimiento que pueda derivar en una
posición hegemónica sobre el resto de procedimientos. Esto podría significar convertirse en el paradigma predominante, es decir –de nuevo con Foucault– haber
tejido bien la madeja entre saber y poder y ¡al fin! arrebatado éste a los –así llamados por Putnam o von Glasersfeld– «realistas metafísicos»58.
Por el momento la cohabitación en el panorama de la salud mental de planteamientos decididamente posmodernos (y no solo en psicoterapias, véase el volumen Postpsychiatry59) junto con otros de pretendida fundamentación científica,
resulta solo aparentemente civilizada y apoyada en un relativo silencio acerca de
su flagrante incompatibilidad filosófica. Cualquier conciliación pasa por ignorar,
deliberadamente, o no, que la palabra psicoterapia remite a prácticas muy distintas60 y de la confusión consecuente sale reforzado nuestro punto de vista: legitimación «epistemológica» para el psicoterapeuta y acceso a tratamientos de «cosmética mental» en los servicios públicos en el caso del usuario.
Para el contextualismo rortyano, la ironía –especie de tabla de salvación– resulta ser un elemento central, entendida como el remedio contra la idea de que la ciencia natural, la teología o la filosofía estarán alguna vez en condiciones de dar con la
única descripción verdadera y real de la esencia humana. De esta manera, el «ironista liberal» es la figura que se conduce, como individuo o –añadiríamos– como
psicoterapeuta reconociendo la contingencia de sus creencias y de sus deseos más
fundamentales: personas lo bastante historicistas y nominalistas para haber abandonado la idea de que esas creencias y esos deseos fundamentales remiten a algo que
está más allá del tiempo y del azar. Personas que entre esos deseos imposibles de
fundamentar incluyen sus propias esperanzas de que el sufrimiento ha de disminuir,
que la humillación de seres humanos por obra de otros seres humanos ha de cesar61.
Si no hay esencias que capturar no debemos plantearnos si existe un modo
adecuado para hacerlo y, partiendo desde nuestras situaciones particulares como
58
VON GLASERSFELD, E., «Introducción al constructivismo radical», en WATZLAWICK, P. (comp.), La realidad inventada. ¿Cómo sabemos lo que creemos saber?, Barcelona, Gedisa, 2000, pp. 20-37 (p. 22).
59
BRACKEN, P.; THOMAS, P. H., Postpsychiatry. Mental Health in a Postmodern World, Nueva York, Oxford
University Press, 2005.
60
FERNÁNDEZ LIRIA, A., «Reflexiones sobre la función social de la psicoterapia en la era de la globalización», Átopos, 2004, 2, 1, pp. 23-32.
61
RORTY, R., Contingencia, ironía y solidaridad, Barcelona, Paidós, 2001, p. 17.
Neopragmatismo y posmodernidad en psicoterapia
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única referencia, solo podremos plantearnos una ética sin obligaciones universales62. Desde la inserción y el reconocimiento en su comunidad de diálogo, el psicoterapeuta debería aceptar que su ejercicio es una actividad intrínsecamente cargada de valores, un diálogo humano acerca de cómo podrían las personas vivir
juntas y organizar sus comunidades63. Actividad validada por el entorno, que aplicando el viejo precepto de Vico (Verum ipsum factum) «lo verdadero es lo mismo
que lo hecho»64 abre la posibilidad de un reordenamiento del mundo, de la realidad (verdad «c/c») a conveniencia de los intervinientes en el diálogo.
En esta analogía entre la práctica social y su subproducto –la práctica psicoterapéutica–, para el ironista rortyano no hay respuesta a la pregunta: ¿Por qué no
ser cruel?, ni hay ningún apoyo teórico que no sea circular de la creencia de que
la crueldad es horrible. El que cree que hay, para las preguntas de este tipo, respuestas teóricas bien fundadas –algoritmos para la resolución de dilemas morales
de esa especie– es todavía en el fondo, un teólogo o un metafísico. En mi utopía
–defiende el pensador neopragmatista– la solidaridad humana no aparecería como
un hecho por reconocer mediante la eliminación del prejuicio, o yéndose a explorar profundidades antes ocultas, sino, más bien, como una meta por alcanzar. No
se la ha de alcanzar por medio de la investigación, sino por medio de la imaginación, por medio de la capacidad imaginativa de ver a los extraños como compañeros en el sufrimiento. La solidaridad no se descubre, se crea incrementando
nuestra sensibilidad a los detalles particulares del dolor y de la humillación de
seres humanos distintos, desconocidos para nosotros (…). Este proceso de llegar
a concebir a los demás seres humanos como «uno de nosotros», y no como
«ellos», depende de una descripción detallada de cómo son las personas que desconocemos y de una redescripción de cómo somos nosotros. Ello no es tarea de
una teoría, sino de géneros tales como la etnografía, el informe periodístico, los
libros de historietas, el drama documental y, especialmente, la novela65. La posibilidad de cambio o de progreso moral en la utopía liberal rortyana pasará, por
tanto, por un giro en contra de la teoría y hacia la narrativa.
De la misma manera, en este contexto posmoderno, los modelos de terapia
estructurados de algún modo, en función de algún tipo de receta teórica, habrían
de ser superados, apostando porque el cambio que se produzca en el cliente no será
producto de determinadas prescripciones científicas o metafísicamente fundamentadas sino de la puesta en común de las subjetividades participantes en el proceso.
RORTY, 1997, p. 14
EFRAN, J. S.; LIBRETTO, S. V., «La psicoterapia en la encrucijada: ¿qué puede aportar el constructivismo?», en PAKMAN, M. (comp.), Construcciones de la experiencia humana, II, Barcelona, Gedisa, 1997, pp. 63-86.
64
VON GLASERSFELD, 2000, p. 28.
65
RORTY, 2001, p. 18.
62
63
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No importa tanto si el cambio es un cambio aparente, porque también será un
cambio. El saber del psicoterapeuta será un saber-hacer, siguiendo el viejo mandamiento constructivista propuesto por Von Foerster: «si quiere usted ver aprenda
a actuar»66. Además, para desarrollar la necesaria actitud ironista, al psicoterapeuta le será de mayor utilidad enriquecer su espíritu a través de etnografías, arte, cine
o novela que mediante el estudio de modelos doctrinales más o menos sistematizados para ayudar a su cliente al cambio. Habrán de ser lectores voraces de ficción, maravillosos cuentacuentos, fabulosos narradores de historias, aproximando
así la tarea de la psicoterapia –según se defendía en el primer Congreso Europeo
de Psicoterapeutas– más cerca de la literatura que de la ciencia67. Desde este punto
de vista, no será fácil para el terapeuta sobrevenido posmoderno recodificar la
experiencia formativa y práctica adquirida en el recorrido profesional previo como
«lastre» o como «bagaje» en el proceso de permanente refundación de su identidad como terapeuta, o –con las mencionadas palabras de Foucault– permanente
desprendimiento de sí mismo como única ética consistente.
** Antonio Diéguez Gómez. Psiquiatra. C.S.M. Hortaleza. Madrid.
** Correspondencia: [email protected]
** Fecha de recepción: 8-V-2007 (aceptado el 22-XI-2007).
66
SLUZKI, C., «A modo de conclusión», en ELKAÏM, M. (comp.), La terapia familiar en transformación,
Barcelona, Paidós, 1998, p.142.
67
MOREN, P., «La psicoterapia está más cerca de la literatura que de la ciencia». (http://digital.elesceptico.org/leer.php?id=608&autor=257&tema=13).
DEBATES E INFORMES
Fernando Álvarez-Uría, Julia Varela, Ángel Gordo y Pilar Parra
El estudiante de psicología. La socialización
profesional de los futuros psicólogos y la cultura
RESUMEN: Estudio para conocer el tipo ideal
del estudiante de psicología, de donde surgen
diversos perfiles profesionales relacionados con
diferentes estilos de vida y diferentes estilos de
pensar.
PALABRAS CLAVE: Capitalismo, socialización profesional, psicologización, individualismo.
SUMMARY: The identification of the ideal type
of the psychology student was the main outcome of this survey. Beside these prevailing representations, additional professional profiles and
related life styles and ways of thinking were
also identified.
KEY WORDS: Capitalism, professional socialisation, psychologisation, individualism.
En 1938 el sociólogo norteamericano Robert K. Merton publicó en la prestigiosa American Sociological Review un artículo titulado «Estructura social y anomia» que fue enormemente influyente pues proporcionó una brillante tipología de
cinco modos de adaptación cultural que, a partir de 1941, cuando Merton ingresó
en la Universidad de Columbia, y estrechó sus lazos con Paul Lazarsfeld y con el
Applied Social Research, sirvió de orientación a múltiples investigaciones1. A
juicio de Merton la familia es la principal correa de transmisión de las normas
culturales de una generación a otra, pero existen también otras instancias de
socialización, como por ejemplo el sistema educativo. De hecho el propio Merton
se interesó por el peso de la socialización profesional que recibían los estudiantes
en las Facultades de medicina en donde se formaban los futuros médicos2. En su
estudio sobre El estudiante de Medicina no tuvo sin embargo en cuenta los cinco
tipos de relación a la cultura legítima que definió con los términos de conformidad, innovación, ritualismo, retraimiento y rebelión. Y sin embargo el modelo de
Merton podría ser operativo para estudiar las relaciones que existen entre el origen
social de los estudiantes, los modos de socialización imperantes en las Facultades,
y su relación con la cultura. En función de la adecuación de los medios culturales
a los fines, la población en general, y más concretamente los estudiantes, podrían
1
Cf. MERTON, R. K., «Social Structure and Anomie», American Sociological Review, 1938, 3, pp. 672682. El artículo revisado fue incluido en el libro MERTON, R. K., Teoría y estructura sociales, México, F. C. E.,
1973, pp. 209-239, así como en VV.AA., La familia, Barcelona, Península, 1978, pp. 67-106. Véase también
LAZARSFELD, P. F.; SEWLL, W. H.; WILENSKY, H. L. (comp.), La sociología en las profesiones, Buenos Aires,
Paidós, 1971.
2
Cf. MERTON, R. K., «Some Preliminaries in a Sociology of Medical Education», en MERTON, R. K.;
READER, G. R.; KENDALL, P. L. (eds.), The Student Physician, Cambridge, Harvard University Press, Mass, 1957,
pp. 3-79.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n.º 101, pp. 167-196, ISSN 0211-5735.
(168) 168
F. Álvarez-Uría, J. Varela, Á. Gordo y P. Parra
DEBATES E INFORMES
ser predominantemente definidos como conformistas, innovadores, ritualistas,
retraídos y rebeldes3.
Al año siguiente, en 1939, el también influyente sociólogo norteamericano
Talcott Parsons publicó otro conocido artículo titulado «Las profesiones y la
estructura social» en el que afirmaba que el empuje de la división social del trabajo en las sociedades industriales, junto con el peso cada vez más importante
que recae sobre el desarrollo y la transmisión del conocimiento científico en las
sociedades secularizadas, han proporcionado a las profesiones un protagonismo
hasta ahora desconocido en la historia del mundo moderno. Sin embargo ese protagonismo real ha quedado eclipsado por la primacía que generalmente se reconoce al mundo económico en la configuración de una sociedad. A juicio de
Parsons el desarrollo de las profesiones no responde tanto a intereses económicos
egoístas, propios de una acquisitive society, cuanto a una voluntad de prestar servicios a los pacientes o a los clientes a partir de unas competencias técnicas y
científicas adquiridas mediante la socialización profesional. En las profesiones la
racionalidad profesional y los valores universalistas predominan sobre el egoísmo y los valores particularistas. El predominio del interés económico de los
industriales y banqueros en el mercado deja paso a la centralidad, en la sociedad
de las profesiones liberales, al reconocimiento de la autoridad técnica y moral
basada en las prestaciones de servicios. Bastantes años después, en 1968, Parsons
elaboró otro artículo sobre las Profesiones para la Enciclopedia Internacional de
Ciencias Sociales en el que señalaba que la profesionalización constituye un
cambio fundamental en el interior del sistema de empleo de las sociedades industriales, hasta el punto de que, desde el punto de vista de las transformaciones
estructurales de nuestras sociedades, el fenómeno de la profesionalización supera en significación a la especificidad de los modos de organización bajo el capitalismo o el socialismo. Al fin Talcott Parsons, gracias al irresistible avance de las
profesiones liberales, podía legitimar la racionalidad imperante en el sistema
social capitalista4.
En la actualidad, cuando asistimos a un fuerte empuje de las nuevas tecnologías, cuando la revolución del tejido productivo se intensifica y el viejo mundo
surgido de la Segunda Guerra Mundial se deshace, cuando retorna con fuerza la
cuestión social, es decir, la posibilidad de que nuestras sociedades se rompan,
crece la sensación de incertidumbre y miedo por lo que las profesiones de ayuda,
3
En los años sesenta y setenta el modelo mertoniano de sociología funcionalista se vio obligado a coexistir con los análisis sociológicos producidos por los sociólogos críticos. Recuérdese en este sentido el estudio
de BOURDIEU, P.; PASSERON, J. C., Los estudiantes y la cultura, Barcelona, Labor, 1973.
4
Cf. PARSONS, T., «The Professions and Social Structure», Social Forces, 1939, 17, pp. 457-467. El artículo ha sido retomado en PARSONS, T., Essays in Sociological Theory, Nueva York, The Free Press, 1964, pp. 34-49.
El estudiante de psicología. La socialización profesional de los futuros psicólogos
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DEBATES E INFORMES
como la medicina, la psicología, o el trabajo social, recobran un nuevo protagonismo para hacer frente a nuestros problemas y malestares.
En términos generales se puede decir que la profesión de psicólogo se integra en el interior de las nuevas profesiones universitarias frente a las viejas profesiones liberales que cuentan ya con una larga tradición histórica, como las figuras
del jurista o del médico. La psicología, en tanto que profesión universitaria, es
decir, en tanto que profesión que para ser ejercida requiere previamente la obtención de un título universitario, forma parte de los nuevos saberes científicos sobre
el psiquismo humano, y presenta conexiones con la medicina y la biología, pero a
la vez se abre a los sujetos de una sociedad, a sus pensamientos, sentimientos y
conductas, en tanto que seres sociales. Así pues la psicología se encuentra en una
posición ambigua e inestable entre las ciencias de la vida y las ciencias sociales y
políticas, entre la naturaleza y la cultura. La psicología es una profesión de ayuda
y de cuidado. Aspira a formar parte de las ciencias de la salud, como han puesto
de manifiesto las movilizaciones protagonizadas por los psicólogos en los últimos
tres años que contaron con el apoyo del Colegio de Psicólogos, pero a la vez los
psicólogos están presentes en las cárceles, en los hospitales y escuelas, actúan
como correctores de las desviaciones, como terapeutas, y, en general, se presentan
como profesionales integrados en una profesión de reparación.
Son más de treinta las Facultades de psicología existentes en nuestro país,
tanto en las Universidades públicas como en las privadas, en las que estudian cerca
de 60.000 estudiantes que aspiran a ser profesionales de la psicología, pero no
sabemos demasiado sobre su origen social, sus valores y su relación con la cultura. No abundan en España los estudios sobre la socialización profesional de los
universitarios, y menos aún existe un Observatorio de la Vida Estudiantil, como
por ejemplo el OVE, un organismo público creado en Francia, y que desde 1994,
cada tres años, realiza una encuesta que permite detectar regularidades y cambios
en el mundo social de los futuros profesionales. Los datos procedentes de las
encuestas no sólo permiten conocer mejor el desconocido universo social de los
estudiantes y sus problemas, sino que, a la vez, pueden contribuir a orientar eventuales mejoras, así como reformas legítimas de las políticas educativas5.
5
El sociólogo francés Claude Grignon fue Presidente del Comité científico del Observatoire de la Vie
Étudiante (OVE), y autor o coautor de una serie de monografías. Cf. por ejemplo GRIGNON, Cl.; GRUEL, L.;
BENSOUSSAN, B., Les conditions de vie des étudiants, Enquête 1994, París, La documentation française, 1996. A
esta encuesta respondieron cerca de 28.000 estudiantes en Francia. Véase también GRIGNON, C., La vie matérielle des étudiants. Logement, alimentation, santé, París, La documentación française, 1998, así como GRIGNON,
C.; GRUEL, L., La vie étudiante, París, PUF, 1999. En España un estudio pionero sobre la socialización profesional de los maestros fue realizado por VARELA, J.; ORTEGA, F., El aprendiz de maestro. Un análisis sociológico de
los estudiantes de magisterio del distrito universitario de Madrid, Madrid, Ministerio de Educación y Ciencia,
1984. La Revista Papeles del Psicólogo ha publicado diferentes estudios sobre el perfil profesional del psicólo-
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F. Álvarez-Uría, J. Varela, Á. Gordo y P. Parra
DEBATES E INFORMES
Los estudiantes de psicología y la autoridad
Durante los tres últimos años hemos realizado una investigación sobre La
psicologización del yo en la sociedad de los individuos. Uno de sus principales
objetivos era intentar abordar la cuestión de la psicologización dando un rodeo en
el espacio y en el tiempo a partir de un trabajo de sociología histórica, pero siempre movidos por un intento de reflexionar sobre un problema del tiempo presente.
En este sentido realizamos algunas entrevistas y grupos de discusión con estudiantes universitarios. El trabajo de campo realizado a partir de los grupos de discusión, así como la pre-encuesta, nos permitió comprobar que una minoría de los
componentes de los grupos estaban formados por sujetos que podríamos definir
como psicologizados. Cuando nos referimos a la psicologización del yo no aludimos tanto a procesos sociales relativos a personas que han sido objeto de tratamientos psicológicos o de psicoterapias, cuanto a determinados estilos de vida y a
determinados estilos de pensar –por utilizar la expresión de Mary Douglas– propios de individuos que tienden a encerrarse sobre sí mismos y buscan en sí mismos, es decir, en su mundo interior, en su alma, convertida en una especie de fortaleza que los protege del exterior, una razón para vivir, pues han elegido vivir para
buscar incesantemente dentro de sí una especie de inagotable tesoro escondido6.
Nos preguntábamos si en la elección de la profesión de psicólogo podía tener
algún peso la problematización del yo que por lo general se produce, en nuestro
universo cultural, en el periodo de transición de la infancia a la edad adulta. De
hecho, a medida que avanzaba la investigación, nos hacíamos las siguientes preguntas: ¿Cómo y por qué se produce la desvinculación de unos sujetos de su
mundo social? ¿A qué responde la apertura de ese espacio interior? ¿A qué grupos sociales afecta fundamentalmente la psicologización del yo, y por qué? ¿Qué
go. Véase por ejemplo SIERRA, J. C.; BERMÚDEZ, M. P.; TEVA, I.; AGUDELO, D.; BRETON-LÓPEZ, J., y otros,
«Imagen de la psicología como profesión sanitaria entre los estudiantes de psicología», Papeles del psicólogo,
2005, 91. Proporcionan interesantes datos BUELA CASAL, G.; ÁLVAREZ-CASTRO, S.; SIERRA, J. C., «Perfil de los
psicólogos de la última promoción de las universidades españolas», Psicología conductual, 1993, 11, pp. 81-206,
así como HERNÁNDEZ GORDILLO, A., «Los estudios universitarios de psicología en España», 1, Papeles del psicólogo, 2003, 86, pp. 13-24.
6
Entre algunas de las publicaciones generadas por la investigación véase ÁLVAREZ-URÍA, F., «Viaje al interior del yo. La psicologización del yo en la sociedad de los individuos», Claves de la razón práctica, 2005, 153,
pp. 61-67; VARELA, J., «El descubrimiento del mundo interior», Claves de la Razón Práctica, 2006, 161, pp. 4248; así como GORDO, Á., «Función de las Nuevas Tecnologías en la Construcción de la Identidad: Una mirada
cualitativa desde la Emoción y el Tacto», en BAUTISTA, A. (ed.), Las nuevas tecnologías en la enseñanza,
Universidad Internacional de Andalucía, Akal, 2004, pp. 61-77, así como GORDO, Á. (dir.), Jóvenes y cultura
messenger, Madrid, Injuve, 2006. Sobre la psicologización del mundo social véanse también los trabajos de
ROSE, N., Governing the Soul: the Shaping of the Private Self, Londres, Routledge, 1990, así como RENDUELES,
G., Egolatría, Oviedo, 2005. La revista Archipiélago publicará en julio del 2007 un número monográfico sobre
las funciones sociales de la psicología.
El estudiante de psicología. La socialización profesional de los futuros psicólogos
171 (171)
DEBATES E INFORMES
conductas, qué valores y qué formas de percibir el mundo se derivan de adoptar
este estilo de vida? Los grupos de discusión y las entrevistas realizadas hasta
entonces no nos permitieron responder de un modo concluyente a estas cuestiones. Ésta fue la principal razón por la que en nuestro tercer año, en abril de 2005,
decidimos combinar los análisis cuantitativos con los análisis cualitativos de los
que ya disponíamos. Para ello elaboramos un cuestionario formado por 83 ítems
al que respondieron estudiantes de la Facultad de Psicología de la Universidad
Complutense de Madrid. La muestra se compuso de un total de 412 estudiantes de
ambos sexos matriculados en los cinco cursos de Licenciatura. En ella estaban
representados los turnos de mañana y de tarde, así como los cinco cursos con sus
correspondientes especialidades diferentes7. Uno de los principales objetivos de la
encuesta era realizar un análisis de las respuestas que nos permitiese discriminar
el peso de las distintas instituciones en el proceso de adopción por una parte de los
individuos de un estilo de vida psicologizado. Vamos a presentar ahora algunos de
los principales resultados de la encuesta que pueden no solo proyectar alguna luz
sobre las cuestiones que nos planteábamos, sino también contribuir a enriquecer el
perfil profesional de los futuros psicólogos.
Parodiando a un sociólogo norteamericano que afirmaba que la sociología es
lo que hacen los sociólogos se podría decir que la psicología es lo que hacen los
psicólogos. La psicología es entendida por unos como la ciencia de la mente,
mientras que otros tienden a definirla como la ciencia de las conductas; en fin,
desde una perspectiva más psicosocial, algunos identifican a la psicología con la
ciencia del hombre en sus relaciones con el entorno físico, social y cultural.
Sabemos que existen distintos códigos psicológicos, sabemos que el campo
psicológico está formado por distintas escuelas de pensamiento, pero es menor
nuestro conocimiento de los profesionales que se dedican a las teorías y a las prácticas psicológicas. ¿Quiénes son los futuros psicólogos y qué hacen? ¿Cuál es su
origen social y su posición social? ¿Cuál es su sistema de valores? ¿Cómo evalúan
la socialización profesional que reciben en la Facultad? ¿En fin, cuáles son los
principales rasgos de su mundo cultural y político? Nos limitaremos aquí tan sólo
a señalar algunos de los principales rasgos que presenta el perfil profesional, social
y cultural de los futuros profesionales de la psicología elaborado a partir de los
7
La elaboración de la encuesta, así como su aplicación a una muestra de algo más de seiscientos estudiantes de la Universidad Complutense corrió a cargo de los miembros del equipo de investigación Fernando
Álvarez-Uría, Julia Varela y Ángel Gordo. En la muestra estaban representados los estudiantes de la Facultad de
Psicología (412 encuestados) y elegimos como contrapunto a los estudiantes de la Facultad de Sociología (203
encuestados). Todos ellos están matriculados en el Campus de Somosaguas de la Universidad Complutense de
Madrid. Para el enmaquetado de la pre-encuesta y de la encuesta contamos con el asesoramiento y la colaboración de la profesora Lucila Finkel del Departamento de Sociología IV de la Universidad Complutense.
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DEBATES E INFORMES
datos recogidos en la encuesta, y esperamos que esta información sirva de estímulo a futuras investigaciones.
A partir de la variable sociabilidad, con dos polos que van del individualista e introvertido al sociable y extrovertido, combinada con la variable de la
autoridad, también con dos polos que van del partidario de la autoridad legítima al contrario a toda autoridad, hemos podido establecer cuatro grandes
grupos de estudiantes. Por un lado estarían dos grupos moderados que aceptan
las pautas de la cultura legítima: el liberal, individualista e introvertido, pero
partidario de la autoridad legítima, y el socialdemócrata, sociable y extrovertido, y también partidario de la autoridad legítima; por otro, nos encontramos con
dos grupos radicales que, parodiando a Mary Douglas, podríamos decir que han
adoptado la diagonal negativa: el outsider, individualista e introvertido, contrario a toda autoridad, y el libertario (podríamos añadir libertario comunitarista o societario, para diferenciarlo del outsider), que es sociable y extrovertido, y a la vez contrario a toda autoridad. Nos servimos del término inglés outsider no en el sentido de marginal desviado que utilizó por ejemplo el sociólogo norteamericano Howard Becker para designar a los jóvenes delincuentes,
sino más bien para designar al estudiante que vive un tanto fuera del espacio social, y a la vez ensimismado en su mundo interior. Estos grupos coincidirían en buena medida con los que Merton denomina retraídos y rebeldes,
mientras que los dos anteriores coincidirían más con los innovadores y conformistas. Podemos representar a los cuatro grupos en el siguiente cuadro de doble
entrada:
Individualismo
Comunitarismo
Cultura legítima
Contracultura
Liberal
Socialdemócrata
Outsider
Libertario Societario
La inmensa mayoría de los estudiantes de psicología se caracterizan por ser
sociables y extrovertidos (63,3%) y partidarios de la autoridad legítima (66,5%),
pero mientras que los individualistas aumentan a medida que se asciende en la
estratificación social, los contrarios a toda autoridad descienden a medida que se
asciende en la estratificación social.
En el cuestionario se pedía a los estudiantes que se definiesen en torno a los
siguientes cuatro estilos de vida: tradicional-conservador, libertario-individualista,
competitivo-liberal y participativo-socialista. El resultado obtenido fue el siguiente:
el 10,7% de los estudiantes, con casi el doble porcentaje de chicos que de chicas eligió definirse como tradicional-conservador; el 7,8%, con mayor porcentaje de chicos que de chicas, se definió como libertario-individualista; el 13,6%, con mayor
porcentaje de chicos que de chicas como competitivo-liberal; y el 67%, con mayor
El estudiante de psicología. La socialización profesional de los futuros psicólogos
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DEBATES E INFORMES
porcentaje de chicas que de chicos, como participativo-socialista. En términos generales se puede afirmar que los chicos son más individualistas y radicales que las chicas, pero también más conservadores y problematizados. Las chicas, partidarias del
reformismo, tienen mayor confianza en el futuro y optan por una posición más adaptativa y moderada frente a los chicos que tienden a los extremos, es decir, al conservadurismo y al intimismo. Casi el doble de chicos que de chicas afirman poder definirse a sí mismos como defensor de mi mundo personal, y el porcentaje aumenta a
medida que se asciende en la escala de estratificación social.
Aunque nuestro objetivo es presentar una especie de caracterización sociológica de los futuro psicólogos, su origen social, su socialización, y su cultura, nos
detendremos también, al final del texto, en ahondar un poco más en la caracterización de los estudiantes outsiders, es decir, los estudiantes más psicologizados
que también podríamos caracterizar como los bohemios retraídos en honor a la
tipología de Merton. Fueron ellos los que, preocupados por su propia identidad en
riesgo, constituyeron el punto de partida de la encuesta.
Todo perfil profesional no deja de ser un tipo ideal, en el sentido que confirió a este concepto Max Weber, de tal forma que el prototipo de estudiante que
vamos a presentar no existe, es una elaboración nuestra, pero no ha surgido de la
nada, sino que ha sido identificada a partir de las respuestas que los propios estudiantes proporcionaron cuando voluntariamente respondieron al cuestionario. Así
pues presentamos un tipo ideal que no deja de tener un fundamento en la realidad.
Sin duda no todos los estudiantes se reconocerán en las figuras que aquí quedan
dibujadas. Sin embargo este retrato robot con bases empíricas contribuirá a definir y conocer mejor quiénes son los psicólogos en formación, que eligen esta profesión, por qué la eligen, cuál es la concepción que tienen del mundo en el que
viven y cuáles son sus valores. Sería preciso ampliar el universo de la muestra,
algo más de 3.000 estudiantes, a otras universidades, tanto públicas como privadas, para validar ese perfil que proponemos como el perfil dominante entre los
estudiantes de psicología que estudian en las universidades españolas, y que en el
curso 2005-2006 alcanzaban prácticamente los 56.000 estudiantes universitarios
matriculados, es decir, casi 3.000 menos que en el curso 2000-20018.
8
En el curso 2006-2007 hay, según las estadísticas de la Facultad de psicología, 3.242 estudiantes matriculados en la Complutense repartidos del modo siguiente en función de los cursos:
Curso Primero
Curso Segundo
Curso Tercero
Curso cuarto
Curso quinto
Mujeres
Varones
Total
467
429
487
448
843
118
101
86
96
167
585
530
573
544
1.010
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DEBATES E INFORMES
El origen social de los estudiantes y sus familias
El estudiante medio de psicología es una mujer joven (un 84,3% de los estudiantes son mujeres, frente a un 15,7% que son varones). La feminización de la
profesión se deriva en buena medida de que se trata de una profesión de ayuda. La
edad media de estas jóvenes estudiantes ronda en torno a los 20 años. Por lo general los estudiantes viven con sus padres, en un piso que es propiedad de los padres
y que con frecuencia se encuentra ubicado en un barrio de la periferia de Madrid.
En su mayoría estas jóvenes estudiantes que aspiran a ser futuros profesionales, y
que han accedido a la Universidad, realizaron la ESO en un centro público de
enseñanza, y, todavía en una mayor proporción, estudiaron el bachillerato en un
Instituto público.
Sus familias proceden, en la mayoría de los casos, de las clases populares, es
decir, de las clases trabajadoras. Tan sólo un 10% proceden de familias de la burguesía tradicional. Sus padres y abuelos nacieron mayoritariamente fuera de
Madrid y financian los gastos de sus hijos, la manutención y la matrícula, además
de proporcionarles dinero para los gastos durante el curso, unos gastos que ascienden a una media de unos treinta euros semanales. Sus padres poseen predominantemente estudios primarios o de bachillerato, si bien un 34,5% de los padres y
un 23,8% de las madres han obtenido un título universitario. Sin embargo tan solo
un 9,2% de los abuelos varones paternos y un 7,8% de los abuelos varones maternos accedieron a los estudios universitarios. Proceden por tanto de familias en las
que se ha producido una cierta movilidad social basada en los estudios, gracias a
la apertura que, durante el franquismo, se produjo a partir de la aprobación de la
Ley Villar en 1970. Los abuelos de los estudiantes proceden de zonas rurales y
vinieron a Madrid en busca de trabajo, tras el Plan de Estabilización de 1959, y
bajo el empuje de los planes de desarrollo. El padre trabaja a tiempo completo,
sobre todo como administrativo, empleado, o técnico de grado medio, seguido de
aquellos padres que realizan un trabajo manual: albañil, fontanero, etc. La mitad
de las madres son amas de casa, y la otra mitad trabajan a tiempo completo, y su
empleo más frecuente es el administrativo en una oficina o en la administración
pública, seguido de un trabajo también en el sector servicios: limpieza, sanidad,
cuidado de niños, etc.
Los ingresos mensuales de la familia oscilan entre los 2000 y los 3000 euros.
Giran, por tanto, en torno a una media de unos 2500 euros. Entre las propiedades
de la familia se encuentra el coche y la plaza de garaje en propiedad, el piso en
propiedad desde hace años, y una de cada tres familias continúan siendo propietarios de una vivienda en el pueblo. Un porcentaje también importante poseen una
segunda vivienda en la sierra o en la playa (24%), lo que, dado el acelerado incremento del precio de la vivienda en estos últimos años, los hace sentirse ricos, y por
El estudiante de psicología. La socialización profesional de los futuros psicólogos
175 (175)
DEBATES E INFORMES
tanto moderadamente conservadores. De hecho la inmensa mayoría de los estudiantes se ubican a sí mismos en las clases medias. A ello contribuye sin duda el
importante crecimiento de la emigración en Madrid durante los diez últimos años.
Esto es todavía más visible cuando se les pregunta a los estudiantes por su clase
social subjetiva, pues casi el 60% se sitúa en la clase media-alta. La inmensa
mayoría de las familias de los estudiantes viven con un cierto desahogo económico pues tienen lavavajillas, TV, vídeo, cámara de vídeo, cámara de fotos, microondas, teléfono móvil, equipo de música y ordenador, aunque únicamente un tercio de estas familias está conectado con la red. En un tercio de las familias suele
haber algún animal mascota, predominantemente perros, pero también gatos. Casi
en la totalidad de las casas existen diccionarios y enciclopedias, pero una familia
de cada tres no cuenta con una biblioteca formada por un mínimo de cien libros,
lo que indica que el capital cultural familiar de los estudiantes es, en un porcentaje muy significativo, más bien bajo. De hecho, cuando se les pregunta qué movilidad social esperan tener respecto a la posición social de su familia, un 54,6%
responde que espera poder mantener la misma situación social que sus padres,
mientras que el 42,7% percibe la profesión de psicólogo como una clara vía de
ascenso social, pese a que son conscientes de las dificultades que existen para
encontrar trabajo una vez que han obtenido el título universitario9.
Un dato que consideramos relevante es que cuando se les preguntó por los
estudios o por la profesión de sus abuelos los porcentajes de no sabe, no contesta,
superaron el 30%. Encontramos por tanto que un alto porcentaje de estudiantes
están, como ya se ha señalado, afincados en Madrid, pero proceden de familias del
mundo rural cuyos padres y abuelos emigraron a la capital y rompieron los lazos
con la tierra natal.
Estos estudiantes universitarios son conscientes de que estamos asistiendo a
una transformación importante del mundo social y de que se están generando nuevas formas de familia, como pone de manifiesto la nueva la ley de matrimonios
homosexuales. Su ideal de familia es una familia moderna, democrática, es decir,
aquella en la que las decisiones se negocian entre todos. Así pues el 46% dice pertenecer a familias democráticas, y casi un tercio afirma que en su familia son el
padre y la madre quienes ejercen la autoridad de forma compartida. La familia
tradicional, de fuerte impronta patriarcal se encuentra en franca minoría. Sin
embargo domina entre estos jóvenes la aspiración a independizarse y contar con
9
Se podría avanzar la hipótesis de que la elección de carrera refleja en buena medida la posición social
acompañada de la ausencia de información sobre las salidas profesionales de los estudios de psicología, una profesión en la que los índices de paro son altos. Y es que la información y la elección de titulaciones con mejores
salidas profesionales aumentan a medida que se asciende en la escala de estratificación social de las familias. Cf.
DUBAR, C., La socialisation. Construction des identités sociales et professionnelles, París, Armand Colin, 1996.
(176) 176
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DEBATES E INFORMES
una vivienda propia. Cuando se les pregunta con quién les gustaría vivir si contasen con medios suficientes, únicamente un 1% responde que con sus padres. A la
mayoría, el 40,8%, les gustaría vivir con un compañero o compañera. Y casi un
30% con su esposo o esposa e hijos, lo que implica un fuerte deseo de independizarse y de gozar de una autonomía y estabilidad profesional, algo que resulta problemático debido a la actual precarización del trabajo, y a la saturación del mercado laboral, especialmente refractario en el caso de los psicólogos clínicos, la
especialidad que eligen la inmensa mayoría.
A la hora de optar por una posible vivienda la mayoría se decanta por un
ático con terraza en el centro de la ciudad (casi un 40%), seguido por un piso en
una urbanización de las afueras de Madrid. El ático presenta la ventaja de no
tener vecinos encima, y a la vez resulta más económico que el resto de los pisos.
También permite ver la ciudad desde lo alto y desde la distancia. Los gustos en la
decoración se corresponden en buena medida con los de las nuevas clases medias
con mayor capital cultural que los capitales de las clases populares pues les gustaría que su piso fuese moderno y funcional, con una decoración que ellos mismos
definen como práctica, confortable, funcional, un poco al estilo de IKEA, pero
sobre todo íntima y personal.
Para estos jóvenes la familia sigue siendo no obstante un refugio en un mundo
despiadado, como la definió el historiador norteamericano Christopher Lasch10. Sin
embargo un 12,5 de las familias son familias en las que predominan los conflictos
(7,3%) o familias convertidas en un espacio físico de convivencia en el que cada uno
va a la suyo (5,1%). Curiosamente las rupturas familiares están sobre-representadas
entre los estudiantes varones que son también el colectivo más psicologizado.
Gustos, consumos, cultura y ocio
Entre las actividades que realizan los estudiantes, además de estudiar, destacan,
siguiendo este orden, pasear por la ciudad, fumar, oír la radio, oír música moderna, ver
la TV, ver películas en vídeo, leer novelas, leer la prensa, bailar, practicar algún deporte, ir de copas, ir al cine, etc. En todo caso son pocos los que realizan un trabajo de
voluntariado, los que consumen drogas (un 70% afirma no haberlas probado nunca),
escuchan música clásica, asisten a conciertos o van a la ópera, tocan un instrumento
musical, juegan a la lotería, leen poesía, leen libros de ensayo, leen cómics, escriben
poesía, escriben un diario, van al teatro, van a exposiciones, realizan viajes al extran-
10
Cf. LASCH, C., Refugio en un mundo despiadado, Barcelona, Gedisa, 1984. Véase también el libro de
SLOAN, T., Damage Life. The Crisis of the Modern Psyche, Londres, Routledge, 1996.
El estudiante de psicología. La socialización profesional de los futuros psicólogos
177 (177)
DEBATES E INFORMES
jero, van a misa. Son por tanto estudiantes que se podrían caracterizar como modernos, europeos, procedentes en su mayor parte de una clase media baja, con escaso
capital cultural, y sin embargo movidos por un fuerte voluntarismo vocacional.
En algunos casos ayudan en casa a hacer la compra, actividad en la que, según
afirman, colaboran más los chicos que las chicas, quienes también dicen ayudar más
a fregar los platos. Sin embargo tanto ayudar en la cocina, la limpieza de la casa o
planchar parecen ser tareas predominantemente femeninas. Pero, en términos generales, se puede afirmar que tanto chicos como chicas colaboran poco en el mantenimiento de las casas familiares de las que se ocupan especialmente las madres.
A la hora de elegir novelas, su lectura más frecuente, los chicos se decantan
por las novelas de aventuras y las chicas por las románticas. Y un porcentaje significativo, el 63%, afirma que le gusta la literatura de terror. Si tuviesen que regalar un libro a un amigo elegirían El código Da Vinci, seguido de Cien años de soledad. Las películas que prefieren son las psicológicas y las de suspense, y las que
menos les interesan son las del oeste, seguidas del cine bélico, especialmente en
el caso de las chicas. Los programas de TV que prefieren son las películas, seguidas de Aquí no hay quien viva, Los Serrano, y los informativos. Su música predilecta es la música pop, seguida de ritmos latinos y del rock. Y la que menos les
gusta es el bacalao, la zarzuela, la ópera, el flamenco, y la música clásica. Su pintor favorito es Dalí, seguido de Van Gogh y de Goya.
Respecto a la cocina eligen la española muy mayoritariamente, y ello más
los chicos que las chicas que se muestran más cosmopolitas. En segundo lugar prefieren la comida italiana. Les gusta la cocina tradicional de la abuela, pero también las tapas, y en torno a un 2% se declaran vegetarianos, una proporción parecida a los que eligen la cocina rápida estilo McDonalds.
Por lo que se refiere al sistema de valores los estudiantes están a favor del
matrimonio homosexual (el 81,8%), y más de acuerdo aún con el divorcio
(96,6%), la igualdad entre los sexos (96,8%), en contra de la guerra de Irak
(94,2%), a favor de las parejas de hecho (89,3%), a favor de las relaciones sexuales libres (85%), a favor del reparto de las tareas domésticas entre hombres y mujeres (98,5%), la eutanasia (84,7%), el aborto (76,7%). Se muestran favorables al
control público de la telebasura (71,6%). Están masivamente en desacuerdo con la
venta de armas (96,8%), y en una proporción elevada también están en desacuerdo con la obligatoriedad de la asignatura de religión en la ESO (73,8%), así como
con la financiación de la Iglesia por parte del Estado (76%), sin embargo aprueban en una proporción similar la financiación pública de las ONG. Domina
también entre estos estudiantes, aunque más moderadamente, una tendencia al laicismo, que aprueban en un porcentaje del 58,5%. Respecto a la emigración son
favorables a una regulación de la misma (82,5%), y cuando se les pregunta por los
derechos de ciudadanía de los emigrantes, concretamente por el derecho al voto,
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DEBATES E INFORMES
están de acuerdo un 63,8%, si bien son mayoritariamente favorables a la persecución de la inmigración ilegal (53,2%). Los estudiantes se muestran sensibilizados
respecto a problemas tales como el terrorismo frente al que proponen una política
de mano dura. El 76%, se declara a favor de la ilegalización de Batasuna. A pesar
de que en una proporción mayoritaria están en desacuerdo con la pena de muerte
(78, 2%), un porcentaje alto del 74% se muestra favorable a la cadena perpetua
para los terroristas. En su mayoría se muestran contrarios a los movimientos
nacionalistas (56,6%). En relación con la Constitución europea predominan los
que se muestran favorables a ella, el 41,7%, aunque hay un alto porcentaje que se
muestra indiferente (37,1%). Rechazan la privatización de las empresas públicas
casi un 70%, y apuestan muy decididamente por un Estado social, pues el 90,5%
defiende una renta mínima asegurada para todos. Sin embargo de sus respuestas
no se deduce muy claramente cuáles van a ser las fuentes de financiación de esa
renta, pues cuando se les pregunta acerca de la reducción de impuestos responden
que están de acuerdo un 72,6%. Se manifiestan a favor el reparto del trabajo el
98,3%, y contrarios a la reducción de las políticas sociales el 56%.
Cuando se les pregunta acerca de cuál es el principal problema que tienen los
jóvenes en la actualidad, se refieren en primer lugar al problema de la vivienda,
seguido del problema del paro, la precarización laboral y las drogas. Una vez más
se confirma que tienen un fuerte deseo de independizarse, un deseo que lógicamente aparece vinculado al trabajo y a la vivienda. Son conscientes de que la oferta de empleo para los psicólogos en el mercado de trabajo existente no es suficiente para responder al creciente número de licenciados en psicología. Como
escribía recientemente un estudiante de la Universidad Complutense: «Las empresas cada vez crecen más, y el fantasma de la tecnología se apodera de trabajos que
antaño correspondían a seres humanos. El paro se cierne sobre nosotros abrazándonos uno a uno. En mi caso soy estudiante de Psicología y todo se ve muy negro.
Cada vez exigen más para poder ejercer, y hay demasiada demanda para lograr un
solo puesto puntual. No soy un experto en estos temas, pero cuando mis padres
vinieron a vivir a Madrid siendo jóvenes no tenían ningún problema en elegir y
lograr el empleo que quisieron. Hoy en día la gente está mejor preparada, y lo tiene
mucho más difícil. Las soluciones son pocas y muchas veces parecen inviables»11.
No se trata de un problema exclusivo de los futuros psicólogos. Según datos
recientes de la OCDE (2007) el 60% de los licenciados españoles realizan trabajos que tienen poca o ninguna relación con su formación.
11
Comentario del libro Los parados de Marienthal realizado por un estudiante varón de 4.º curso de
Psicología Clínica de la Universidad Complutense en un trabajo para la asignatura de libre configuración
Sociología de la pobreza.
El estudiante de psicología. La socialización profesional de los futuros psicólogos
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DEBATES E INFORMES
Cuando se les pregunta cuál es la principal raíz de la delincuencia común responden mayoritariamente que es el entorno en el que se mueven los delincuentes,
aunque las chicas se muestran más sensibles al deterioro familiar, y a la permisividad del sistema judicial, así como a las situaciones de explotación y miseria.
Afirman que uno de cada tres chicos ha sido objeto de algún atraco, mientras que
entre las chicas la proporción es del 11,5%. El ataque violento también es sufrido
doblemente por los chicos que por las chicas. Y también éstos dicen haber sido
más acosados en la escuela: 20% frente a 15%. La proporción es mayor cuando se
refiere al ataque informático de los hackers, 27,7%, frente a 13%. Casi la mitad de
los estudiantes dice haber sido objeto de algún robo: los chicos han sufrido más
robos que las chicas: 53, 8% frente a 45%, y también han sufrido en mayor número amenazas: 53% frente a 27%. De esto parece derivarse que en el mundo de la
calle, y, especialmente en el mundo de la noche, existe una gran violencia, especialmente entre los chicos. Para combatir la delincuencia, que perciben espontáneamente como el resultado de una especie de asociación diferencial de pandilleros agresivos, proponen fundamentalmente combinar las políticas de prevención
con los tratamientos penitenciarios dirigidos a una reinserción eficaz.
Lo que más valoran es la vida familiar (52,9%), seguida de su profesión, pues
el éxito social y profesional, así como la formación intelectual, ocupan un segundo lugar. Los estudiantes valoran mayoritariamente también el peso de lo social y
de la sociedad, y se muestran dispuestos a trabajar en favor de una sociedad más
justa. Existe no obstante un porcentaje significativo de estudiantes, en torno a un
14%, muy interesado en descubrir su propio mundo interior, en el que nos detendremos, como ya dijimos, más adelante pues constituyen el grupo de los estudiantes que hemos caracterizado como psicologizados.
Veamos ahora cómo jerarquizan los estudiantes los siguientes cuatro tipos de
capital: capital económico, capital cultural, capital relacional y capital psicológico. El primer lugar, es decir, el más valorado es el capital relacional, es decir, las
relaciones familiares, de amistad, y sociales; en segundo lugar se sitúa el capital
psicológico, entendido como riqueza interior; en tercer lugar figura el capital cultural, entendido como conocimientos y títulos académicos; y por último está el
capital económico, es decir, el dinero. Así pues el altruismo predomina sobre el
egoísmo; los valores postmaterialistas se imponen sobre el materialismo del dinero, la mercancía más preciada en una sociedad que podría ser caracterizada como
capitalismo de consumo. Se muestran en una muy elevada proporción como gente
abierta, partidaria de la negociación, de la participación y el consenso, aunque
un porcentaje, que ronda el 7%, se definen como competitivos y liberales, y un
porcentaje del 14% como defensores de su mundo personal. Esta última proporción domina sobre todo en el caso de los chicos. Se manifiestan mayoritariamente no creyentes, aunque uno de cada tres dice ser creyente no practicante y tan solo
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DEBATES E INFORMES
el 7% creyente practicante. La proporción de creyentes practicantes resulta especialmente baja si se piensa que la mayoría de los padres de los estudiantes rezaron
diariamente en su infancia el rosario en familia12.
El universo social y político de los estudiantes
Desde el punto de vista político la inmensa mayoría de los estudiantes de psicología se declaran demócratas y progresistas. Tan sólo un 3% se definen a sí mismos como conservadores. En el otro polo un 6% se definen como revolucionarios.
Cuando se les pregunta por las formas de gobierno, el 55,6% se decanta por
la república, y el 39,3% por la monarquía constitucional. Un 3%, mayoritariamente chicos, se declara libertario. Un 2,7% afirma pertenecer a la izquierda radical, y un 45,9% de los futuros psicólogos se definen a sí mismos como de
izquierda moderada. El 16,7% afirma situarse en el centro, y el 8,5% en la derecha moderada. Sin embargo casi uno de cada cuatro, es decir, un 25%, afirman
que no les interesa la política y se declaran abiertamente escépticos, apolíticos, o
antipolíticos. Frente a ellos la mayoría se definen a sí mismos como demócratas
y reformistas progresistas, y piensan que otro mundo es posible. El socialismo
democrático, seguido a mucha distancia del republicanismo, constituyen sus principales opciones políticas.
A la hora de calificar a nuestra sociedad la consideran predominantemente
cerrada, si bien son conscientes de que se trata de una sociedad compleja.
Consideran que vivimos en una sociedad democrática, aunque relativamente bloqueada y muy despilfarradora, poco racional, más bien violenta y desinformada,
una sociedad que progresa lentamente. La institución que más valoran es el sistema sanitario, seguida del sistema educativo, la seguridad social y los transportes
públicos. Entre las menos valoradas están la iglesia, el sistema penitenciario, el
gobierno, el parlamento y la TV. Un poco mejor valoradas quedan la policía y la
justicia. Los principales problemas a los que se enfrenta el mundo son para estos
jóvenes el de las desigualdades sociales y las guerras, seguido del terrorismo. Y
los principales problemas a los que se enfrenta España son el terrorismo, las desigualdades sociales y la pasividad social. Los jóvenes que aspiran a convertirse en
los futuros psicólogos se definen a sí mismos como pacifistas, y quizás por esto
sienten una especial admiración por Ghandi. Y si en abril de 2005 se convocasen
12
En la Facultad de psicología hay una capilla católica y un sacerdote con cargo al presupuesto de la
Universidad que perpetúan la tradición heredada del franquismo. Sin embargo los estudiantes del Campus de
Somosaguas no cuentan con un lugar de encuentro, un club cultural, un espacio para conversar, o simplemente
para leer los periódicos.
El estudiante de psicología. La socialización profesional de los futuros psicólogos
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DEBATES E INFORMES
elecciones generales el PSOE obtendría un 31% de los votos, IU un 12, 9% el PP
11,4%, y votarían en blanco el 18% o se abstendrían un 17%, manifestándose así
un cierto descontento respecto a la política actual. Llama la atención que IU, frente a lo que ocurre en las elecciones generales, aparece con más expectativas de
voto que el PP, si bien esas expectativas son mayores únicamente entre las chicas,
pues en el caso de los chicos la voluntad de voto respecto al PP es del 15% frente
al 10% respecto a IU.
¿Por qué prácticamente un 25% de los estudiantes no se siente representado
por los partidos políticos del arco parlamentario, y por qué en un alto porcentaje
estudiantes universitarios dan la espalda a la política? ¿Cómo es posible que en un
país que sufrió durante décadas una dictadura militar, y que aún no ha democratizado en profundidad sus instituciones, los jóvenes se muestren desencantados de
la política? ¿Juega algún papel en el distanciamiento de la política parlamentaria
la socialización profesional? Para responder a estas cuestiones sería preciso realizar un análisis más afinado de la encuesta, y muy posiblemente completar el análisis de los datos cuantitativos recurriendo de nuevo a entrevistas y a grupos de
discusión. Sin embargo una pista de explicación de la disconformidad política la
proporciona el hecho de que los estudiantes se declaren mayoritariamente republicanos (55,6% frente a cerca del 40% que se declaran partidarios de la monarquía constitucional), porcentaje que no deja de expresar una contradicción entre la
forma de gobierno legalmente establecida, la monarquía constitucional, y la forma
de gobierno deseada, la república parlamentaria. El segundo dato que parece
importante es que mayoritariamente, es decir, el 50% de los estudiantes consideran que el alzamiento militar del 18 de julio de 1936 fue un golpe de Estado ilegítimo contra un gobierno democrático legítimamente constituido. El franquismo
aparece por tanto como una reliquia del pasado. Tan sólo un 3,6% de los estudiantes legitima, en nombre de la corrupción, la sublevación militar contra el
gobierno de la II República. Dicho en otros términos, la extrema derecha es prácticamente irrelevante en la Facultad de psicología de la Universidad Complutense.
Es muy posible que los altos porcentajes de apoliticismo y distanciamiento
de la política tengan también que ver con que los estudiantes perciben que la clase
política está muy alejada de sus intereses, a lo que se suma la sensación de bloqueo profesional, junto con el enriquecimiento fácil en el sector de la construcción. Jesús Gil y Marbella, pero también los promotores de los nuevos barrios de
Madrid, son la expresión extrema del éxito económico y social de unos advenedizos con bajo capital cultural. De hecho la desafección por la política es confirmada por un estudio realizado por la Fundación de Ayuda contra la Drogadicción
(FAD) y el Instituto de la Juventud (INJUVE) a partir de un sondeo en el que participaron 1.200 chicos y chicas de todas las comunidades autónomas. En este estudio se afirma que seis de cada diez jóvenes entre 15 y 24 años viven en España de
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DEBATES E INFORMES
espaldas a la política. Cuando a estos jóvenes se les preguntan los motivos por los
que los jóvenes sienten que vale la pena movilizarse o arriesgarse, el porcentaje
más alto lo obtiene por conseguir trabajo (64,6%), seguido de conseguir el fin de
las guerras (35%) y seguido a su vez muy cerca por el poder tener acceso a una
vivienda (32,8%)13.
La política aparece por tanto como algo vinculado con el mundo de sus
padres, de los mayores, pero desgajado del mundo de las nuevas tecnologías y de
la información, es decir, del nuevo mundo en gestación. Las utopías parece que se
han agotado, y la autoafirmación de la propia individualidad, frente a un mundo
que resulta problemático, permite al menos mantener viva la creencia en la posibilidad de una autonomía del yo.
Elección de la profesión y socialización profesional
En realidad los estudiantes de psicología eligen doblemente su profesión. La
primera vez al finalizar sus estudios de bachillerato, cuando se matriculan en la
Facultad; la segunda cuando, tras finalizar su tercer año de estudio en la Facultad,
se ven obligados a elegir la especialidad. La Fundación Universidad-Empresa realizó en 2005 una encuesta entre los estudiantes de bachillerato en la que se puso
de manifiesto la desorientación profesional que reina entre ellos, pues tres meses
antes de tener que decidir qué carrera universitaria elegirán, un 48% de los estudiantes de bachillerato afirma que no saben lo que van a estudiar. Un 50% afirma
que elegirá sus estudios por vocación, mientras que tan sólo un 26% afirma que
tendrá en cuenta las posibles salidas profesionales. En este sentido el Informe
Pigmalión de 2003 señala que un 37% de los universitarios han estudiado carreras
con escasas salidas profesionales sin saberlo, y que el 87% desconoce las oportunidades profesionales que le brinda su carrera14.
Algo más de la mitad de los estudiantes se decanta por el estudio de la
Psicología clínica, seguidos a gran distancia por aquellos que eligen como especialidad la Psicología social (11,7%) la Psicología del trabajo (10,7%) la Psicología
educativa (3,2%) y la Psicología cognitiva (2,4%). Califican la formación recibida
en la Facultad con un aprobado (el 63%), un notable (el 24%), y el 11,4% califica
la formación que recibe con un suspenso. Los chicos valoran por lo general esta formación peor que las chicas. Para los estudiantes la enseñanza que reciben en la
Facultad se caracteriza por ser sobre todo teórica, por estar más centrada en el pro13
Véase el estudio coordinado por MEJÍAS, E., Juventud y política. El compromiso con lo colectivo,
Madrid, INJUVE-FAD, 2005, Cf. también El País, 1-II-2006, p. 25.
14
Cf. El País, 8-VII-2005, p. 34.
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DEBATES E INFORMES
fesor que en el estudiante, por ser más directiva que participativa, más aburrida que
creativa, más decepcionante que estimulante. Sin embargo, no todo es negativo en
sus apreciaciones, ya que la consideran más científica que ideológica, más actualizada que desfasada, más democrática que autoritaria. Se explica así que la nota
media que recibe la formación académica sea un aprobado alto.
¿Por qué eligieron estos estudios? La respuesta claramente dominante es de
carácter altruista: porque me permite ayudar a los demás a solucionar sus problemas (40,4%). La diferencia entre chicos y chicas en este punto es importante pues
alcanza casi 12 puntos. Sobre todo en las chicas la motivación para realizar esta
elección está correlacionada con la función que principalmente otorgan a su futura profesión: «servir a los ciudadanos» (59,5%). Si pasamos, tras esta opinión
bastante generalizada, a la que le sigue encontramos que la han elegido porque
quieren contribuir a entender y mejorar la sociedad (19,4%). Es esta una opinión
que concuerda también con la segunda función que asignan a la profesión de psicólogo: contribuir a construir una sociedad más democrática e integrada (23%).
Con esta dimensión social y progresista coexiste otra dimensión que podríamos
calificar como psicologista, individualista y centrada en el yo, que es la posición
en que se sitúan en torno al 15% de los estudiantes, y que se expresa bajo la forma
de un cierto malestar psicológico personal. Curiosamente esta dimensión predomina sobre todo entre los varones. Es sintomático que los chicos casi doblan a sus
compañeras de clase cuando afirman que eligieron la profesión porque me permite conocerme mejor y realizarme. Conviene tener en cuenta que más de un 7%
afirma que en su familia predominan los conflictos, y otro porcentaje del 5% afirma que es un espacio físico sin convivencia en el que cada uno va a lo suyo.
Conviene recordar que para un 6,6% de los estudiantes, porcentaje en el que los
chicos doblan a las chicas, en las familias españolas existe un fuerte choque generacional. Un 12,4% afirman que se encierran con mucha frecuencia en su habitación. Para la solución de sus problemas confían en primer lugar en los amigos,
seguidos de la familia. Pero, únicamente un porcentaje del 5% están dispuestos a
acudir al psicólogo. Atribuyen el éxito personal de los sujetos a su esfuerzo, su
motivación y su capacidad de elección (59,2%) y, a una considerable distancia, lo
atribuyen al entorno familiar y educativo (20,9%). Son menos aún los que lo hacen
radicar en el peso de las relaciones sociales (12,9%). Este recurso al individualismo y a la meritocracia se podría quizás explicar a partir de la fuerte valoración que
ellos mismos hacen de su propio esfuerzo para acceder a la Universidad y para
aprobar. La mayoría percibe sus estudios como una promoción personal en relación con su origen social lo que puede conllevar a un cierto desclasamiento respecto a la familia y su entorno cultural, desclasamiento que en ocasiones se intenta compensar mediante un reclasamiento en una cierta autoafirmación del yo
psicológico.
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Los estudiantes de psicología consideran que su rendimiento escolar es
bueno (54,4%), apreciación que domina sobre todo entre las chicas. Y piensan que
la principal causa del fracaso escolar radica en la ausencia de compromiso del
estudiante con el estudio, es decir, una vez más predominan las explicaciones individuales sobre las sociales. Más del 50% señalan que la media de su expediente
académico en la Facultad es de notable (52% de las chicas frente al 45% de los
chicos). Los encuestados dicen asistir regularmente a clase, aunque un 10% reconoce faltar bastante, pero ello se puede deber a que la mayor parte de las encuestas fueron sobre todo realizadas durante el tiempo dedicado a alguna clase, bien
de teoría, bien de prácticas.
Ya hemos señalado que la mayor parte de los estudiantes eligen la especialidad de Psicología clínica. Por este motivo hemos introducido en la encuesta una
serie de ítems para tratar de conocer su concepción de la salud, la enfermedad
mental, las psicoterapias y la personalidad. En relación con la personalidad consideran que está moldeada por las condiciones sociales en las que vive el sujeto, y
también que es el resultado de las interacciones con los demás. Únicamente un
porcentaje reducido atribuye la formación de la personalidad a un trabajo sistemático sobre el yo (9, 2%). Las terapias que les inspiran mayor confianza son las
de tipo psicológico, seguidas de la medicina tradicional. Los futuros psicólogos
reprueban el autotratamiento y la automedicación, así como el denominado intrusismo, especialmente de curanderos y brujos. La medicina naturista, la homeopatía y las terapias orientales son elegidas no obstante por casi un 18%. Piensan que
el principal factor que provoca las enfermedades mentales son los traumas infantiles y las carencias afectivas, seguido de las condiciones sociales y afectivas deterioradas, y en tercera posición los factores hereditarios.
Los futuros psicólogos son predominantemente racionalistas, pero algunos
porcentajes de determinadas respuestas resultan inquietantes pues ponen de manifiesto la presencia de un cierto irracionalismo que contradice abiertamente el
carácter científico de la profesión: Un 36% afirma creer en el contacto con los
espíritus; un 33% cree en la telepatía; un 24% en la adivinación; un 23% en la
existencia de los ángeles; un 22% en la reencarnación; un 23% en la quiromancia;
un 18% en la brujería, lo que no deja de ser un indicador que nos retrotrae al origen rural de sus padres; un 16% en la comunicación con los extraterrestres; un
9,7% en la existencia de los demonios, etc. Así pues uno de cada tres estudiantes
trata de compatibilizar el pensamiento mágico-mítico con el pensamiento científico propio de su profesión universitaria. El interés por las ciencias y las pseudociencias ocultas, no solo refleja un cierto aprecio por lo irracional, responde también a la capacidad de englobar los fenómenos para-normales en el interior de los
códigos psicológicos, lo que permite ampliar el radio de acción de la profesión.
Por otra parte, a pesar de estas creencias, los estudiantes son en su mayoría moder-
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DEBATES E INFORMES
nos, pues, al igual que la mayor parte de los jóvenes universitarios, utilizan
Internet y entran en la red varias veces a la semana, se sirven del correo electrónico, aunque solo una pequeña parte participa en foros de discusión. El contacto con
las nuevas tecnologías es muy frecuente. Al mismo tiempo, como ya hemos señalado, parecen haber superado en su mayor parte la tragedia que supuso la guerra
civil española, a pesar de que es significativo que un 5% responda a esta pregunta con un significativo no sabe o no contesta.
A la hora de resolver alguna preocupación o problema personal tan sólo cerca
de un 5% de los estudiantes acudirían a un psicólogo, pero es significativo que el
porcentaje crece a medida que se desciende en la escala de la estratificación social,
lo que indica que son los estudiantes de un origen social más bajo los que más se
identifican con la profesión. El porcentaje de chicos que acudirían al psicólogo es
ligeramente superior al de las chicas, pero también son más chicos que chicas los
que intentan resolver solos sus problemas, porcentaje que también aumenta a
medida que se desciende en la escala social.
Los estudiantes son conscientes de la dificultad que entraña encontrar un
puesto de trabajo que les permita desarrollar las capacidades adquiridas durante el
tiempo de su socialización profesional en la Universidad. De hecho la encuesta se
realiza prácticamente coincidiendo con una fuerte movilización de los estudiantes
de psicología que piden para su profesión un estatuto de profesión sanitaria.
En el futuro, cuando terminen los estudios universitarios, les gustaría sobre
todo encontrar trabajo en un organismo público (50,5%), en una empresa propia
con otros colegas (24,8%) y en tercer lugar como profesional liberal (11,2%). Esta
última opción es, en el caso de los chicos su segunda opción, una opción preferida por tanto, a la de trabajar en una empresa con otros colegas.
El acceso a la profesión, a un trabajo profesional de psicólogo, resulta enormemente problemático pues existe en el mercado de trabajo una saturación de titulados. Los estudiantes son conscientes de este bloqueo, al igual que son conscientes de la precarización laboral y están cansados de los enfrentamientos verbales
entre los políticos sin que se resuelvan los problemas reales, y entre ellos es el de
su plena integración en la sociedad.
Estudiantes a la búsqueda de un yo psicológico
¿Quiénes son y cómo son el grupo de estudiantes que hemos definido como
outsiders, es decir, el colectivo de estudiantes más psicologizado? Vamos a presentar a grandes rasgos su singular perfil.
Son estos estudiantes los que ven más práctica la enseñanza de la psicología,
y a la vez los que la perciben más desfasada y decepcionante. Tienden a puntuar
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DEBATES E INFORMES
con un aprobado la enseñanza que reciben en la Facultad, es decir, le dan la peor
calificación de los cuatro grupos, pero a la vez son también el grupo que peor valora su propio rendimiento académico, a pesar de que la nota media de los expedientes de este colectivo se sitúa entre el sobresaliente y el aprobado.
En términos generales estos estudiantes creen en la meritocracia, en el
esfuerzo personal, en el compromiso con el estudio que consideran el mejor antídoto contra el fracaso escolar. A la hora de valorar el fracaso se responsabilizan,
por tanto, en primer lugar a sí mismos, pero culpan en segundo lugar a los profesores que transmiten una enseñanza aburrida y poco actualizada. También son los
que más consideran la baja autoestima como un factor de fracaso. Son, por tanto,
los que más importancia confieren a las explicaciones individuales y psicológicas
sobre el éxito y el fracaso escolar.
En realidad bajo un mismo modo uniforme de concebir la psicología como
un medio privilegiado para maximizar las capacidades individuales subyacen en
realidad dos subgrupos bien diferenciados por su distinto origen social: de un lado,
están estudiantes procedentes de las capas sociales más bajas de las clases trabajadoras con escasa cualificación profesional; del otro, estudiantes pertenecientes a
la burguesía tradicional con escaso capital económico y fuerte capital cultural. Los
primeros proceden predominantemente de familias de origen rural que emigraron
a Madrid a comienzos de los años sesenta, familias que han trabajado enormemente y que gozan en la actualidad de una posición económica relativamente
desahogada. Los segundos provienen de la clase media tradicional con padres ya
jubilados, y sobre todo con madres dedicadas a la enseñanza. En su casa familiar
hay biblioteca pero pocos lavavajillas. En estas familias no entran prácticamente
las cámaras de vídeo pero si los ordenadores conectados a la red. La distancia
entre padres e hijos es enorme en este grupo y, posiblemente el abismo generacional se vea ahondado por las nuevas tecnologías y por nuevos valores. Son también ellos los que más acuden al no sabe/no contesta cuando se les piden precisiones sobre sus padres. Todo parece indicar que viven en su familia la crisis de la
familia tradicional por lo que se producen en su interior rupturas familiares o fuertes desajustes entre los padres. Son los que opinan en mayor medida que la familia es una institución social en crisis y también los que son una minoría mayoritaria a la hora de opinar que la familia debería desaparecer. En términos generales
el colectivo de estudiantes psicologizados esperan tener más éxito económico que
sus padres cuando al fin logren independizarse.
Su individualismo se pone bien de manifiesto en que son los menos dispuestos a vivir con un grupo de amigos. Prefieren vivir con el compañero o la compañera y en último término con sus padres, pues, pese a las relaciones problemáticas, han conseguido una coexistencia con autonomía, posiblemente tras haber
superado fuertes enfrentamientos. En sus familias están bien representadas las
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DEBATES E INFORMES
mascotas quizás porque ayudan a suplir las carencias afectivas. Se definen a sí
mismos como libertarios individualistas en un porcentaje muy alejado del resto de
los grupos, pues en ocasiones lo triplican.
Les gustaría que su vivienda estuviese decorada con mezcla de estilos aunque son el grupo que más elige un estilo ultramoderno y vanguardista, y los que
más eligen el adjetivo fantasioso para definir su estilo de vida. Nos encontramos
por tanto con estudiantes creativos, soñadores, que en muchas ocasiones se sienten solos e incomprendidos. Son ellos los que más asisten a conferencias y también los que en mayor porcentaje eligen vivir sin domicilio fijo. Son los que consumen menos tabaco, pero en contrapartida son los que consumen más alcohol y
más drogas blandas. La acción conjunta del alcohol y las drogas blandas acrecienta su sensación de marginalidad y singularidad. Probablemente la rebeldía
generacional se manifestó ya en el bachillerato pues en su mayoría han estudiado
en Institutos públicos. Su independencia los lleva a trabajar para tener unos ingresos complementarios para sus gastos. Son ellos los que más asisten a conciertos
de música juvenil y los que más chatean. El ordenador es su principal medio de
comunicación. Leen poca prensa y ven poco la televisión pero con bastante frecuencia leen novelas policíacas y de aventuras, así como poesía y libros de ensayo. Detestan las novelas románticas que tanto gustan a los libertarios comunitaristas con quienes comparten algunos grandes rasgos y estilos de vida propios de
su radicalismo antiautoritario. También son buenos lectores de comics. Ellos mismos escriben poemas y con mucha frecuencia escriben un diario en el que refuerzan su sentimiento de singularidad. Son el colectivo que menos deporte practica y
el que menos baila, sin embargo les gusta el cine, especialmente el social, pero
también las películas de terror. Las películas que más les gustan son las psicológicas que no estén exentas de un poco de morbosidad. Detestan las películas del
oeste y los musicales. De los programas de televisión uno de los que les resulta
más atractivo es Gran Hermano. En contrapartida no les gustan ni los deportes ni
el fútbol. Con bastante frecuencia salen de copas, y pasean por la gran ciudad, quizás para mejor experimentar la libertad. Su música preferida son los ritmos latinos, pero también el hip/hop y el Rap, así como la música folk y el rock. No les
gustan los museos. Su pintor predilecto es Dalí, seguido de Van Gogh, es decir,
artistas locos o extravagantes que se sienten únicos. A la hora de elegir una fotografía son los que más rechazan a una madre amamantando un niño y los que más
eligen la fotografía de la palma de la propia mano o a un alfarero modelando el
barro. Decididamente están en las antípodas de la familia tradicional representada por sus padres que ellos perciben como un fracaso. Sin embargo estos estudiantes no se sienten bien: son también ellos los estudiantes más enfermizos, los
que más acuden al médico, y también al psicólogo, pero a la vez los que menos
van a la consulta del dentista. No soportan el dolor ni la frustración. Son los que
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menos van a misa pues el 87% no lo hacen nunca, aunque hay entre ellos un
pequeño porcentaje que se siente religioso, pero con una religiosidad mística,
oriental, un tanto panteísta.
No les gusta viajar por España, ni salir al extranjero. Se diría que sus rutinas
están establecidas a través de moverse en círculos muy restringidos. Algunas veces
ayudan a hacer la compra, pero nunca cocinan, ni riegan las plantas. Como en sus
casas no hay lavavajillas son el grupo que más friega los platos, pero el que menos
ayuda a limpiar la casa. Su libro preferido es el Diario de un skinhead, seguido del
omnipresente Código Da Vinci. También son los que más eligen refugiarse como
Robinson Crusoe en una isla desierta. Para ellos la cultura debe dejar un gran margen
al libre desarrollo personal, pero a la hora de elegir un tipo de cocina se decantan por
la opción más tradicional y eligen la seguridad de la cocina de la abuela, frente a gustos más exóticos y arriesgados. Son los que más se adscriben al vegetarianismo.
Desde el punto de vista político se declaran republicanos y libertarios muy
por encima de la media. Son los que se sitúan en la izquierda más radical y a la
vez los que menos se interesan por la política oficial. No se sienten por tanto representados en el actual espectro político parlamentario y se declaran a sí mismos, en
un 30%, como apolíticos. Junto con los anarquistas son el colectivo que más hace
suyo el lema de los movimientos antiglobalización: Otro mundo es posible. Su
ideología política preferida es el socialismo democrático seguida del individualismo libertario.
Las instituciones que más valoran estos estudiantes, que hemos definido
como outsiders, pero que también se podrían definir como ensimismados pues
parecen permanecer encerrados en su propio mundo interior, es el sistema sanitario, seguido del sistema educativo y de los tribunales de justicia. Un dato llamativo y aparentemente contradictorio es que son quienes más valoran el sistema penitenciario, y los que menos valoran a la Iglesia y a la policía. Son también los más
favorables a la pena de muerte y los más contrarios a los nacionalismos. También
son los más favorables a la persecución de la inmigración ilegal y los que están
menos de acuerdo con la prohibición del botellón. ¿Cómo se explica que los más
contrarios a la autoridad sean a la vez los más favorables a las instituciones de
orden y de control social? Quizás se podría avanzar una respuesta si consideramos
el hecho de que son estos estudiantes los que más robos han sufrido (55,3%) así
como amenazas (36,2%). Son también los que presentan los porcentajes más altos
de acoso en la escuela, los que han sufrido más ataques informáticos, y los que
dicen haber sido objeto de una mayor violencia de género.
A partir de estos indicadores se puede concluir que conviven con el malestar
en el interior de una especie de individualismo amenazado. Están solos y no se
sienten protegidos ni seguros, Únicamente cuentan con la autoafirmación de su
identidad. Se aferran por tanto a su autopercepción como diferentes, y pese a que
El estudiante de psicología. La socialización profesional de los futuros psicólogos
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DEBATES E INFORMES
no acatan la autoridad quieren que la autoridad los proteja con la mayor contundencia de los peligros que los rodean.
Los outsiders son los estudiantes más secularizados, los más contrarios a que
se imponga la asignatura de religión en la ESO, los más contrarios a la financiación de la enseñanza concertada. Tanto el subgrupo proveniente de las clases
trabajadores como el de las viejas clases medias estudiaron en centros públicos de
enseñanza donde se ha producido una cierta degradación en los diez últimos años,
pero en los que han logrado sobrevivir. Son también los más sensibles a las desigualdades sociales y a la amenaza del cambio climático. Si se celebrasen, en el
momento en el que se pasó la encuesta, elecciones generales la mitad se abstendría, y la otra mitad votaría a Izquierda Unida. El político que más valoran es
Ghandi, seguido de La Pasionaria. Son ellos también los más ardientes partidarios
del matrimonio homosexual, el aborto y el divorcio, y los que muestran un mayor
desacuerdo con el actual proyecto de Constitución Europea. Defienden el control
de la telebasura por el Estado, el derecho al voto de los emigrantes, y en un porcentaje elevado están en desacuerdo con la financiación de la Iglesia por parte del
Estado (74,5%). También son ellos los que están más en desacuerdo con las ONG
y con la flexibilización del trabajo. Son los máximos defensores del laicismo, de
la igualdad entre los sexos, de la liberalización de las drogas, y los que se muestran más indiferentes a la ilegalización de HB. Su distancia con la Iglesia se pone
también de manifiesto en que un porcentaje significativo está en desacuerdo con
el matrimonio religioso (32,4%). Todo parece indicar que en este colectivo se
agrupan una buena parte de los estudiantes de ambos sexos que se definen a sí mismos como homosexuales.
El principal problema al que a su juicio se enfrentan actualmente los jóvenes,
y en esto coinciden con los demás grupos, es el de la vivienda, seguido el de la
precarización laboral, y el paro. Les gustaría vivir independientes, pero tanto las
viviendas caras como el trabajo mal pagado se lo impiden. Pertenecen por tanto a
familias de trabajadores o de la burguesía que comparten la creencia de que el trabajo es el medio fundamental para vertebrar una identidad. Son sensibles a los problemas de la pobreza y la exclusión social, y defienden el papel protector del
Estado social, pero a la vez comparten con la contracultura el interés por la medicina naturista y la homeopatía. Son ellos los que más creen en la reencarnación,
en la quiromancia y en la telepatía. Se declaran idealistas, pacifistas, ecologistas.
Son los que menos creen en la predestinación y en la vida después de la muerte, y
sin embargo son también los que están más dispuestos a aceptar la comunicación
con los extraterrestres quizás porque su comunicación con los terrestres que los
rodean les resulta problemática. No están dispuestos a renunciar a su yo, ni tampoco a dejar el futuro en manos de adivinos. En su existencia dan prioridad al
desarrollo del autocontrol que me permite descubrir mi interior.
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F. Álvarez-Uría, J. Varela, Á. Gordo y P. Parra
DEBATES E INFORMES
Los jóvenes outsiders son conscientes de que el éxito personal proviene del
esfuerzo, de la motivación, de la capacidad de elección, pero también de la suerte, y de saber aprovechar las oportunidades. Quizás porque están un poco perdidos en su soledad valoran sobre todo el capital relacional, seguido del capital
psicológico y el cultural. En último lugar queda el capital económico. Se podría
pensar, por tanto, que pertenecen a la generación de jóvenes postmaterialistas que
se comunican sobre todo a través de mensajes y de chats. Defienden su mundo
personal, su ateísmo, su agnosticismo militante. Valoran mucho a los amigos porque tienen pocos. Y pese a sus conflictos internos también valoran la vida en familia. Estos jóvenes que rondan los veinte años y disponen para sus gastos entre 40
y 50 euros semanales, han elegido en su mayoría como especialidad la Psicología
clínica. Para ellos las enfermedades mentales son sobre todo el resultado de condiciones sociales y afectivas deterioradas y piensan que el psicólogo es ante todo
un profesional que sirve para ayudar a los demás. Aspiran a trabajar en un organismo público o en una empresa propia con otros colegas. No son muy partidarios
de las salidas al extranjero quizás porque no dominan ningún otro idioma, fuera
del castellano, y porque han optado por vivir un encapsulamiento localista combinado con la navegación por la red. Sería preciso que sus familias y los profesores
de la Facultad los estimulasen pues una parte de estos estudiantes, los que tienen
peor expediente académico, procedentes en su mayor parte de las clases populares, abandonan los estudios en los últimos cursos. En el curso 2006-2007, de los
3.242 estudiantes matriculados en la Facultad de psicología de la Universidad
Complutense, 1.010 estaban matriculados en 5.º curso, de modo que la media de
estudiantes en este curso casi dobla a la del resto de los cursos pues se acumulan
en el último año de la carrera los estudiantes con asignaturas pendientes.
Estadística, Psicometría y Neurociencia en el primer ciclo, y Lenguaje y
Modificación de conducta en el segundo son algunas de las asignaturas que cuentan con más repetidores. «Estudiando en la Facultad de Psicología, –escribía el
anteriormente citado estudiante de la Complutense que realiza la especialidad de
Psicología Clínica–, en los últimos cursos se respira la frustración. La mayoría no
va a clase, no se esfuerzan en los estudios tanto como al principio, y ya no se dan
las ilusiones del primer curso. El paro se cierne sobre todos. (…) Cada vez obligan a formarse más y cada vez hay menos esperanzas de tener un empleo. Mi percepción es que muchos se ven ya trabajando en una tienda de ropa, o de camareros, o de cualquier otra profesión no relacionada con la Psicología. España es el
primer exportador de Psicólogos de Europa, y no hay trabajo para todos». Y por
esto muchos se rinden. Se rinden sin renunciar a su identidad profesional por la
que optaron vocacionalmente. La Psicología se convierte entonces para ellos más
en un refugio a su malestar de vivir que en una profesión a ejercer o en un saber
experimental. Buscan en la Psicología respuestas a problemas que los desbordan,
El estudiante de psicología. La socialización profesional de los futuros psicólogos
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DEBATES E INFORMES
problemas que la socialización profesional no puede resolver. No se dan cuenta de
que bajo el espejismo del mundo interior la propia socialización profesional favorece que permanezca intacta la irracionalidad social que engloba también a la irracionalidad existente en nuestras instituciones académicas, unas instituciones marcadas a través de los años por inercias heredadas, y que, demasiadas veces, se
perpetúan ajenas a los intereses de los estudiantes que las frecuentan.
Contradicciones en la cultura: estilos de vida y estilos de pensar
A la hora de elaborar este cuestionario dirigido a los estudiantes universitarios
intentamos combinar a la vez las propuestas de Pierre Bourdieu sobre los estilos de
vida, y las de Mary Douglas sobre los estilos de pensar15. Consideramos que ambas
perspectivas se complementan y enriquecen entre sí, pues los estilos de vida conforman estilos de pensar, y, a la vez, los estilos de pensar implican la referencia a
un sistema de valores que se materializa en la acción social por medio de gustos y
consumos, es decir, por medio de juicios de valor y de prácticas. En realidad los
estrechos vínculos existentes entre el sistema de organización social y el sistema de
categorías de pensamiento imperantes en una sociedad fue establecido por Émile
Durkheim en Las formas elementales de la vida cotidiana, pero no sabemos demasiado sobre la correspondencia existente entre la estructura socioprofesional de
nuestras sociedades y los diferentes sistemas de valores en concurrencia.
Una de las dimensiones que no suele ser introducida en los cuestionarios es
el imaginario social de los encuestados, es decir, las aspiraciones, los sueños, los
deseos profundos de los sujetos que están en buena medida conformados por sus
condiciones de vida y trabajo, por su posición social, pero también por su socialización profesional y lo que esperan de su profesión. Pues bien, los sueños de los
estudiantes de psicología hablan no sólo de su capital simbólico y cultural, sino
también de su realidad material y social quizás con más fuerza que las apreciaciones puntuales sobre las prácticas y los consumos en la prosaica vida cotidiana.
Pierre Bourdieu fue quizás uno de los primeros sociólogos que se refirió a las
estrategias de reproducción, es decir, a las prácticas por medio de las cuales los
individuos tienden a conservar o incrementar, de manera consciente o inconsciente, el patrimonio de sus familias. Estas estrategias dependen del volumen de los
tres capitales que conforman una posición social, es decir, del capital económico,
del capital cultural y del capital social o relacional. Como señaló Bourdieu «la
15
Cf. BOURDIEU P., La distinción. Criterio y bases sociales del gusto, Madrid, Taurus, 1988; y DOUGLAS,
M., Estilos de pensar. Ensayos críticos sobre el buen gusto, Barcelona, Gedisa, 1998.
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DEBATES E INFORMES
entrada en la carrera y en la competencia por la titulación académica de fracciones que hasta entonces han utilizado poco la escuela, ha tenido como efecto
obligar a las fracciones de clase cuya reproducción estaba asegurada principal
o exclusivamente por la escuela, a intensificar sus inversiones para mantener
la particularidad relativa de sus titulaciones y, correlativamente, su posición en
la estructura de las clases, llegando a ser así la titulación académica y el sistema escolar que la otorga una de las apuestas privilegiadas de una competencia
entre las clases que engendra un aumento general y continuo de la demanda de
educación y una inflación de las titulaciones académica»16.
La inflación de títulos de licenciados en Psicología es en España una realidad que golpea predominantemente a los sujetos que cuentan con menos capitales
en las estrategias de reconversión. Y, aunque no contamos con indicadores fiables
sobre los abandonos de la profesión, sobre los índices del fracaso escolar, todo
parece indicar que el fracaso es alto si tenemos en cuenta el importante número de
estudiantes que se agrupan en el último curso de la carrera sin llegar nunca a obtener el título de Licenciatura, el diploma que abre el camino para el legítimo ejercicio profesional. El fracaso aumenta a medida que se desciende en la escala de la
estratificación social. Para evitar esas cifras alarmantes de abandono en muchos
países europeos se impuso una licenciatura de ciclo corto (tres años) que abre paso
a cursos de Máster y de Doctorado con resultados positivos17.
Sería preciso por tanto operar una profunda reforma en las Facultades de
Psicología de nuestras Universidades y favorecer en ellas una mayor participación
estudiantil, una mayor presencia de las prácticas, en suma, una mayor apertura a
la comunidad, así como sustituir el viejo curriculum por un curriculum más abierto, pues en la actualidad los estudiantes no tienen suficientes asignaturas optativas
ni capacidad para establecer su propio cursus académico, su propio itinerario intelectual, en función de los intereses de su propia formación. Los estudiantes
demandan una enseñanza menos memorística y libresca, menos escolástica, en la
que las prácticas y la incorporación de saberes de otras facultades rompan con la
monotonía y el aislamiento, una enseñanza más abierta a otros códigos teóricos y
prácticos, que pongan freno a la ortodoxia conductista convertida en una especie
de corsé intelectual para la perpetuación del pensamiento único. Una reforma del
curriculum profesional de los futuros psicólogos sensible a estas propuestas
supondría sin duda para los estudiantes un mayor estímulo.
Mary Douglas se refirió en Estilos de pensar a cuatro tipos de sociedad que
conforman un mapa cultural: En primer lugar se encontraría una sociedad jerarquizada, compartimentada y competitiva; en segundo lugar una sociedad igualitaria y participativa; en tercer lugar una sociedad de individuos competitivos; y
en cuarto lugar una sociedad de individuos aislados que prefieren evitar los controles opresivos18. En realidad estos cuatro tipos ideales definidos por los dos ejes
de la participación-competición y del individualismo-comunitarismo coinciden
en buena medida con la tipología que hemos propuesto de los estudiantes de
Psicología. Mary Douglas estableció así cuatro estilos de vida que denomina el
individualista, el jerárquico, el igualitarista y el aislado. Si retomamos su clasificación, el estilo de vida que domina entre los estudiantes de la Facultad de
Psicología es el igualitarista que ella misma define así: «es el estilo igualitario,
de enclave, que está en contra de la formalidad, la pompa y el artificio, que rechaza las instituciones autoritarias y prefiere la simplicidad, la franqueza, las amistades íntimas y los valores espirituales». La tesis de Mary Douglas es que a cada
mundo social, a cada organización social, le corresponde un tipo cultural, de
modo que las distintas culturas compiten entre sí en el espacio social por dotarse, frente a las otras, de mayor legitimidad. Por otra parte una persona no puede
pertenecer simultáneamente a dos culturas por mucho tiempo19.
En la actualidad coexisten dos concepciones del mundo que se oponen entre
sí. Una ofrece una sociedad con alto crecimiento, avanzada tecnología y libre
empresa, con una postura que, en relación con los objetivos y el gobierno, está
orientada a los negocios. Podríamos definir esta concepción como una concepción
insolidaria. Otra ofrece un futuro con menos crecimiento material y tecnológico y
en el cual los gobiernos se preocupen más por el bienestar social y ambiental, por
una redistribución de la riqueza que beneficie a las naciones más pobres, por la
toma de decisiones participativa, y por los valores no materialistas20. Podríamos
definir esta concepción del mundo como la concepción solidaria. Los futuros psicólogos son socializados en la concepción solidaria del mundo, pero el drama de
su profesión es que para que sea socialmente aceptada y prestigiosa, para que se
desarrolle, para que sea reconocida como útil por los poderes fácticos, tiene que
aceptar, o guardar silencio, sobre la concepción insolidaria del mundo capitalista
que hoy por hoy ejerce implacable su hegemonía, incluso para el acceso a la profesión de psicólogo.
Cf. BOURDIEU, P., La distinción. Criterio y bases sociales del gusto, pp. 122 y 130.
En este sentido parecen acertadas las propuestas de la Comunidad Europea adoptadas en Bolonia de
acortar los años para la obtención del grado y escalonar con títulos intermedios las carreras universitarias. Sin
embargo los estudiantes de psicología de la Complutense con mejores calificaciones se oponen a la ampliación
de títulos pues consideran que dificultaría aún más el acceso a la profesión y devaluaría los actuales títulos.
Cf. DOUGLAS, Estilos de pensar. Ensayos críticos sobre el buen gusto, p. 58.
Cf. DOUGLAS, Estilos de pensar. pp. 96 y 59. «La adhesión cultural penetra toda conducta, escribe Mary
Douglas, incluso el acto de ir de compras», p. 98.
20
Retomamos estas dos concepciones del mundo en BUSS, D. M., y otros, citada por la propia Mary
Douglas, Cf. DOUGLAS, Estilos de pensar. p. 114.
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Mary Douglas denomina a los estudiantes que hemos definido como psicologizados los aislados, situándolos culturalmente próximos a los disidentes. Por su
parte Merton los denomina retraídos, y los sitúa en proximidad a los rebeldes. Ni
Mary Douglas ni Merton parecen haber percibido esta dimensión que privilegia el
mundo interior a la hora de definir a esos colectivos respectivos que están aislados
del mundo social en buena medida porque no se pueden incorporar a él con facilidad. Sin embargo sus análisis constituyen un importante punto de apoyo para
fundamentar la tipología que hemos adoptado. Aún más, podríamos intentar explicar el proceso de psicologización como una especie de inversión del proceso de
desviación analizado por Merton. Recuérdese que para Merton la conducta desviada surge cuando, dadas unas metas culturales, por ejemplo el éxito económico,
los individuos no poseen los medios institucionales que les permitan alcanzar esas
metas, por lo que recurren para lograrlas a vías irregulares, es decir, a procesos de
desviación social. Pues bien, se podría decir que en el caso de los psicologizados
se produce un proceso semejante pero inverso al de quienes protagonizan las conductas desviadas de modo que al diferir sus metas culturales de las metas propias
de la cultura dominante, y al no aceptar tampoco los medios convencionales para
alcanzar esas metas, los futuros psicólogos quedan al margen, viven ensimismados y reducidos a su yo psicológico, un yo que interiorizan y psicologizan dotándolo así de una profundidad sin término, es decir, conforman un abismal mundo
interior que niega el mundo exterior y en buena medida lo sustituye. Al carecer de
soportes relacionales, al carecer de apoyos materiales, los estudiantes se encierran
en su propio universo simbólico y cultural, afirmado por las nuevas tecnologías
mediante las cuales se mueven en el espacio virtual. Los propios códigos psicológicos se convertirían en el interior de este proceso en un importante refuerzo de
todo un estilo de vida y un estilo de pensar.
Se dirá que el porcentaje de estos estudiantes es claramente minoritario si lo
comparamos con el perfil dominante. Y sin embargo puede muy bien marcar una
tendencia. De hecho si consideramos el dinero, el capital económico, como el
principal signo de estatus en las sociedades capitalistas, no cabe duda que se está
produciendo un proceso de degradación económica de las profesiones. El diferencial de salario de quienes tienen estudios universitarios respecto a los trabajadores
con estudios inferiores a educación Secundaria Obligatoria (ESO) ha caído un
40% en España entre 1997 y 2004, según el informe de La Caixa. Sin embargo aún
siguen existiendo fuertes diferencias ente los salarios de los universitarios y los
que no tienen estudios, o solo han estudiado hasta la ESO, pues en 2004 los ingresos de los universitarios eran superiores en un 60% al de los que sólo habían cursado la ESO. Sin embargo la tendencia a la depreciación de la fuerza de trabajo
cualificada y avalada por títulos universitarios sigue avanzando. Según un informe
de Comisiones Obreras en torno a 1.370.000 asalariados con estudios universita-
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DEBATES E INFORMES
rios desempeñan una ocupación inferior a su cualificación profesional. Hace 10
años el 19% de los españoles entre 25 y 64 años tenían estudios universitarios. En
2004 el porcentaje había subido al 26%, por encima del 25% de media en los países de la OCDE21.
Robert K. Merton estaba interesado en mostrar que algunas estructuras sociales inducen a adoptar conductas conformistas o inconformistas en función de si
hay disociación o no entre las aspiraciones culturalmente prescritas y las vías
socialmente estructuradas de realización de estas aspiraciones22. En el caso de la
formación de los futuros psicólogos, el análisis de la socialización profesional que
se basa en las tendencias que se van consolidando desde los primeros a los últimos
cursos, prueba un hecho importante: los estudiantes se van haciendo cada vez más
pragmáticos, es decir, más conservadores, y a la vez más individualistas, más
retraídos, y psicologizados. A medida que se acercan al ejercicio de la profesión
tratan de adaptarse a la imagen socialmente dominante del profesional de ayuda
que interviene en el marco de una relación personalizada de servicios. Los retraídos están en la sociedad, pero no forman parte de ella23. Por su parte Mary Douglas
observa que los aislados se incrementan a medida que crece la precariedad en el
empleo: «si el trabajo eventual se incrementara y el número de empleados temporales superara al de los empleados permanentes de la población, una proporción
mayor de la comunidad se ubicaría en ese nicho cultural»24. Mary Douglas sitúa
entre los aislados a pordioseros y vagos, pero también a personas de posición elevada como los miembros de la familia real. Sin embargo, como ya hemos señalado, ni Mary Douglas ni Merton percibieron la posible apertura en este ámbito cultural de la psicologización como estilo de vida y estilo de pensar, como afirmación
activa de un modo de separarse y autonomizarse del mundo. Y sin embargo ¿no es
esta separación del mundo, es decir, la puesta entre paréntesis de las estructuras
sociales y de la dinámica social, la condición misma que asegura el éxito a los profesionales de la Psicología, es decir, eximir al sistema social y a las instituciones
que los sustentan de toda responsabilidad en los malestares y sufrimientos psíquicos de los sujetos? Los outsiders, pese a ser minoría, señalan el avance de una
cultura psicológica que se extiende socialmente para abarcar desde las grandes
catástrofes a los pequeños malestares del yo. Pero también encarnan la gran conCf. El País, 22-V-2007, p. 45.
Cf. MERTON, en VV.AA., La familia, p. 72.
23
Cf. MERTON, en VV.AA., La familia, pp. 96-97. Merton incluye en esta categoría a los psicóticos, los
egotistas, los parias, los proscritos, los vagabundos, los borrachos crónicos y los drogados.
24
Cf. DOUGLAS, Estilos de pensar, pp. 187-188. Según cifras de la OCDE, 6 de cada 10 jóvenes españoles trabajan con contratos temporales, es decir, el doble de la media de la OCDE. Sin embargo la tasa de temporalidad descendió del 66% en 2006 al 60% en 2007. Cf. las estadísticas y el cuadro de trabajadores con empleo
temporal por edades y países en El País, 3-VI-2007, p. 73.
21
22
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DEBATES E INFORMES
tradicción que atenaza a los profesionales de la psicología clínica: ayudar a las
personas que sufren eximiendo a la organización social de toda responsabilidad en
la génesis de ese sufrimiento. ¿Cómo superar esta contradicción? En el caso de los
estudiantes de psicología cabe la posibilidad de una alianza de los outsiders con
los disidentes y con los socialdemócratas que podría hacer operativo el cambio
cultural, empezando por el cambio en el espacio de socialización de los futuros
psicólogos, es decir, en las Facultades de psicología. En este sentido el papel del
cuerpo de profesores sería fundamental. Un avance en esta dirección favorable a
una cultura de la solidaridad no solo contribuiría a crear un clima más acorde entre
la socialización profesional de los futuros psicólogos y el altruismo de los estudiantes, sino que crearía también mejores condiciones para que la ciencia y los
saberes psicológicos abandonasen la torre de marfil en la que parecen haberse instalado. El resultado sería también una mayor y más reflexiva vinculación de los
futuros psicólogos con las demandas reales de la sociedad.
**
Fernando Álvarez-Uría, Profesor Titular de Sociología en la Facultad de Psicología de la
Universidad Complutense. Departamento de Sociología IV; Julia Varela, Catedrática de sociología en la Facultad de CC. de la Información de la Universidad Complutense. Departamento
de Sociología VI; Ángel Gordo, Profesor Titular de Sociología en la Facultad de CC. Políticas
y Sociología de la Universidad Complutense. Departamento de Sociología IV; Pilar Parra,
Profesora Asociada de Sociología en la Facultad de CC. Políticas y Sociología de la
Universidad Complutense. Departamento de Sociología IV.
** Correspondencia: Fernando Álvarez-Uría Rico, C/ Chile 32, Ap. 42 D, 28016 Madrid.
** Tf. 91 3598986. Móvil 679658561
** Fecha de recepción: 25-VI-2007 (aceptado el 22-XI-2007).
Guillermo Lahera Forteza
Cognición social y delirio
RESUMEN: Revisión de los últimos avances
acerca de la experiencia humana y su complejo
mecanismo cerebral de cognición social.
PALABRAS CLAVE: Delirio, cognición social,
prominencia, evolucionismo.
1.
SUMMARY: The last advances in the normal
human experience requires about the operation
sophisticated cerebral mechanism of social cognition.
KEY WORDS: Delusion, social cognition, salience, evolucionism.
Introducción
El delirio, eje de la investigación psicopatológica, ha encontrado recientemente un nuevo prisma desde el que ser observado: el estudio de la cognición
social, es decir, el marco de conocimiento que estudia la «habilidad para percibir
las emociones en los demás, inferir lo que están pensando, comprender e interpretar sus intenciones y las normas que gobiernan las interacciones sociales»
(Penn, y otros, 1997). Esta nueva visión del delirio complementa –no pretende
sustituir– a la perspectiva fenomenológica y tiene la virtud de incorporar los
hallazgos de la maquinaria investigadora neurobiológica. Supone un campo de
encuentro de tres corrientes: el neurocognitivismo, la psicología evolucionista y la
psicopatología clásica.
Cabría diferenciar, sin embargo, cuatro acepciones del término «cognición
social», para no inducir a error:
1. La psicología social cognitiva se encarga de estudiar los procesos cognitivos subyacentes a la compleja conducta social (Isen & Hastorf, 1982), aceptando que las personas son organismos pensantes que utilizan su maquinaria
cognitiva para entender el proceso cognitivo –a su vez– que subyace en la conducta de los otros. Estudia, por tanto, el proceso atencional, la interpretación y
codificación, las inferencias, el registro, procesamiento y almacenamiento, etc.,
de la información social. Una de sus principales tareas es el estudio de la inferencia de intencionalidad, y por tanto de su más representativa anormalidad: el
paranoidismo.
2. La psicología social de la cognición estudia cómo las situaciones sociales y de interacción modifican el pensamiento de cada sujeto individual, es decir,
«cómo el significado de los eventos de una persona son transformados porque sus
acciones involucran a otros» (Higgins, 1992). Uno de los temas preferidos de esta
corriente investigadora es el análisis de los prejuicios raciales y de discriminación
contra miembros del grupo, y de cómo éstos modifican profundamente las cogniciones individuales, produciendo a veces fatales sesgos.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n.º 101, pp. 197-209, ISSN 0211-5735.
(198) 198
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Cognición social y delirio
DEBATES E INFORMES
DEBATES E INFORMES
3. La psicología de la interacción estudia la actividad cognitiva común que
tiene lugar en todo grupo interconectado y mutuamente orientado (como, por
ejemplo, una díada comunicativa; Larson & Christensen, 1993). Esta aproximación tiene aplicaciones múltiples, como la intervención en la familia en crisis o en
un grupo de trabajo.
4. Finalmente, los mecanismos de psicología social son aquellos resultantes de la evolución humana y adaptados al contexto para favorecer estrategias de
supervivencia de máximo rendimiento. Este último enfoque es, pues, de tipo evolucionista e implica la existencia de un módulo cognitivo específico de adaptación
a las complejas situaciones sociales que debe afrontar el ser humano. La adaptación se rige a través de una serie de comportamientos universales que son activados según el contexto: el cuidado parental, la selección sexual, la competencia
intrasexual, los celos, la búsqueda de recursos, la agresión, la formación de alianzas recíprocas, la jerarquización social y otros (Cosmides & Tooby, 1993).
Si bien son válidas estas cuatro aproximaciones a la cognición social, nos es
especialmente útil esta última, dado que la Teoría de la Evolución ofrece un marco
integrador general de los múltiples enfoques biológicos, psicológicos y sociales
(Sanjuán, 2000). Se trata de recuperar la biología en un sentido no reduccionista,
sino más amplio, y concebir el delirio como una respuesta creativa del sujeto ante
el daño que colapsa los procesos neurobiológicos básicos que permiten la existencia social de la especie.
2.
Punto de partida: el delirio de Capgras
El delirio de Capgras ha sido objeto de este abordaje neuropsiquiátrico cognitivo, dado que se ciñe bien al modelo teórico planteado (Ellis, 2001). Este delirio, como es sabido, constituye una «paramnesia reduplicativa» en la que los
pacientes creen que sus familiares o seres más cercanos han sido sustituidos por
dobles o impostores (Capgras, 1923) y tiene su reverso en el delirio de Fregoli, en
el que perseguidores o personas familiares pueden asumir el disfraz de extraños.
Para comprender el origen de este delirio es preciso conocer que hay vías
cerebrales específicas para el reconocimiento de rostros, y que están desdobladas
en dos: una que transporta información sobre la identidad del sujeto y cuya lesión
produce la prosopagnosia (vía temporal anterior), y otra que aporta la respuesta
emocional asociada a la percepción del rostro (vía que alcanza el sulcus temporal superior y el sistema límbico). En 1990 Ellis & Young hipotetizaron que el
delirio de Capgras representa un fenómeno especular a la prosopagnosia, dado
que la capacidad para reconocer caras está intacta pero está abolida la respuesta
emocional asociada. Posteriormente, Hirstein & Ramachandran (1997) plantea-
199 (199)
ron, a partir de un caso de origen orgánico, una posible desconexión implicada
entre el córtex temporal y el sistema límbico. El paciente, al perder el sentido de
familiaridad, contempla a sus seres allegados con una inquietante indiferencia. El
propio paciente desconfía de su sistema de reconocimiento de rostros al contemplar a un padre, por ejemplo, que no le despierta respuesta emocional alguna:
¿quién es ese padre que no le inspira cariño ni ternura, ni odio, ni rencor, ni ninguna emoción de las suscitadas hasta el momento? Surge en ese momento la
«explicación»: la idea de la usurpación de identidad. Así pues, el delirio no sería
«lo patológico», sino la reacción a lo patológico, el cual es una lesión en el sistema fisiológico de reconocimiento familiar de rostros. El delirio de Capgras se
compone, pues, de una nuclear agnosia de reconocimiento familiar y un delirio
secundario de reduplicación.
Como plantea Maher (1988) en sentido general, el sujeto con un daño en las
vías de procesamiento de la realidad vivencia una experiencia anómala, insólita,
que requiere algún tipo de explicación. En concreto, una vez que se dañan las
estructuras básicas de la cognición social (el sentido de familiaridad, la inferencia
de intenciones, la predictibilidad social, etc.), el sujeto se encuentra en un mundo
caótico, de ahí que la angustia acompañe siempre al delirio. El individuo, antes de
delirar, vive «algo horrísono e inhumano, insondable y sobrecogedor» (Colina,
2001) porque los mecanismos biológicos que le vinculan con los miembros de su
especie y su capacidad para interaccionar con ellos están dañados o abolidos. Cree
que cualquier cosa puede suceder porque su cerebro no es capaz de detectar si hay
una amenaza o no la hay, si sus allegados son reales o duplicaciones, si los extraños le son indiferentes o extremadamente alusivos, etc.
Bajo este prisma, se entienden las descripciones clásicas de los estados predelirantes: la alternancia inestable de sentimientos de extrañeza y familiaridad y el
concernimiento de Grivois (1998) (esa «súbita percepción que diferencia al sujeto frente al resto del grupo social y que conlleva incertidumbre, perplejidad, preocupación y desconfianza»); la irritación basal de Klosterkotter (2001; 1992), compuesta de alteraciones cognitivas del manejo de la información y dificultad para
comprender los mensajes del entorno, entorpeciendo el contacto con la realidad y
generando un estado progresivo de irritación, con sensaciones inquietantes de pérdida de control de las propias acciones, pensamientos y movimientos; o la fase
apofánica de Conrad (1958), en la que los objetos del espacio exterior aparecen
con un significado especial para el sujeto y surge una incapacidad para ponerse en
el lugar de los otros o transposición, resultando familiar lo desconocido (vivencias
de reconocimiento) y lo cotidiano, extraño (vivencias de extrañamiento).
Curiosamente, el nuevo abordaje neurocognitivo recupera las palabras antiguas de Clerambault: «La idea delirante es la reacción de un intelecto y una afectividad sanos a las alteraciones del automatismo que aparecen espontáneamente»,
(200) 200
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Cognición social y delirio
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sólo que traduce el algo etéreo concepto de automatismo mental en un concreto
daño neurocognitivo.
3.
La Teoría de la Mente
Asumiendo que aquello que precede al delirio puede ser una alteración de los
sistemas de cognición social, es preciso conocer éstos en profundidad. El sistema
más estudiado es el de Teoría de la Mente (Theory of Mind, ToM) o habilidad cognitiva para inferir los estados mentales propios y ajenos, incluyendo las ideas,
emociones o intenciones, posibilitando así predecir la conducta de los demás y
comprender la información social del entorno. Davies y Stone (1995) lo han
expresado con otras palabras: es la capacidad para «ponerse en la piel del otro»
con la imaginación. La equívoca denominación del término se basa en la premisa
de que los demás humanos tienen una mente propia, distinta de la nuestra, de la
que podemos construir una «teoría» en base a inferencias. Se considera que esta
capacidad de mentalización ha sido crucial en la adaptación de los primates a
ambientes sociales complejos.
Según la hipótesis del «cerebro social», los individuos con buenas capacidades de interpretación de la mente, considerando la detección del engaño, el doble
sentido o la simulación, tienen más éxito social, lo que se traduce en incremento
de éxito reproductivo. Por otro lado, la supervivencia de los homínidos prehumanos ante los múltiples peligros que les rodeaban se debió no sólo a sus instrumentos materiales y a su capacidad de planificación, sino a su capacidad de interacción social (Brothers, 1990).
El estudio de la ToM se centró, inicialmente, en la psicología evolutiva y, en
concreto, en la detección de niños con problemas en la adquisición de competencias de comunicación social. Las tareas que evalúan la ToM se dividen en básicas
y complejas. Las primeras están representadas por la comprensión de falsas
creencias de primer orden (Frith & Corcoran, 1996), que constituye el principal
marcador de adquisición de ToM en el desarrollo. Este test requiere entender que
los otros pueden sostener creencias falsas que son distintas al propio conocimiento (verdadero). El esquema de la tarea es siempre la misma: un personaje se
encuentra con un objeto situado en el lugar A; en ausencia de este personaje, el
objeto es colocado en el lugar B; el sujeto vuelve al escenario y trata de encontrar
el objeto. A partir de esta secuencia se realizan tres preguntas: una pregunta de realidad («¿dónde está realmente el objeto?»), otra de memoria (¿dónde estaba al
principio?) y una sobre falsa creencia (¿dónde creerá el personaje que está el objeto?). El requisito para pasar la prueba es entender que realidad y creencia sobre la
realidad pueden divergir, y separar los juicios sobre el estado mental del sujeto (su
201 (201)
propia verdad) de los juicios acerca de los diferentes estados mentales de las otras
personas (su falsa creencia). Normalmente, los niños entre los 4 y 5 años de edad
son capaces de hacer esta prueba sin dificultad. El siguiente nivel de dificultad son
las «falsas creencias de segundo orden», que miden la atribución a segundos de
creencias de un tercero. Otras pruebas básicas miden la detección de meteduras de
pata o faux pas, o la detección de insinuaciones y dobles sentidos. Las tareas avanzadas de ToM incluyen la comprensión de chistes, engaños, metáforas, sarcasmo,
ironía o, en general, todo tipo de actos comunicativos que impliquen mecanismos
de inferencia. En estas pruebas el sujeto debe comprender más allá de la literalidad del mensaje.
Las bases cerebrales de la ToM han sido estudiadas con detalle (Sommer, y
otros, 2007; Vollm, y otros, 2006; Rilling, y otros, 2004; Abu Akel, 2003; Siegal,
y otros, 2002). Hay estructuras, localizadas en el lóbulo temporo-parietal posterior
derecho, que se activan específicamente al representar el propio estado mental,
mientras que otras (en el sulcus temporal superior) se activan al representar estados mentales de los demás. Las estructuras límbicas y paralímbicas (amígdala y
gyrus anterior cingulado, fundamentalmente) se activan en ambos casos, así como
el córtex prefrontal en sus tres secciones concretas: orbitofrontal, ventral y dorsolateral y frontal inferolateral. Al hilo de esta última estructura, es preciso destacar
la importancia de las neuronas espejo. Estas células, descubiertas en los macacos
por Giacomo Rizzolatti (1996), se activan cuando un animal o persona desarrolla
la misma actividad que está observando ejecutar por otro individuo, especialmente un congénere. Su hipotética presencia en el cerebro humano ha despertado
numerosas elucubraciones sobre su importancia, desde su relación con el lenguaje (dada su ubicación anexa al área de Broca) hasta su relevancia en la comprensión e imitación de acciones (Skoyles, 2000).
Imaginemos ahora a un sujeto cuya ToM queda lesionada por algún motivo.
De repente, pierde la capacidad de interpretar correctamente las señales sociales
de los demás, le resulta costoso inferir sus intenciones; por un lado se vuelve
«ciego» a las insinuaciones, dobles sentidos e ironías, y por otro «detecta» intenciones imaginarias. ¿Sería posible mantener, en ese estado de desacople social, un
sistema sensato de creencias sobre el mundo, compartido con los demás miembros
de la cultura –los cuales tienen un acceso a la realidad completamente distinto–,
susceptible de ser modificado por la evidencia o la argumentación, sostenido civilizadamente, sin excesiva convicción? No, la anómala experiencia interna del sujeto con problemas de mentalización da lugar –por espíritu de supervivencia– a un
sistema creencial extremo, rígido, exclusivo: delirante.
C. D. Frith, en su obra La Esquizofrenia. Un enfoque neuropsicológico cognitivo (1992), desarrolló la hipótesis de que, igual que en el autismo un déficit de
ToM explica gran número de síntomas y alteraciones del comportamiento, en la
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esquizofrenia existe también este déficit nuclear, con una salvedad: el déficit de
ToM en el autismo está presente desde el nacimiento y por tanto el niño nunca ha
sabido que los demás tienen estados mentales; en la esquizofrenia, al aparecer en la
adolescencia o juventud, el paciente pierde la capacidad de deducir el contenido de
los estados mentales, que sabe que existen. Aparece, de este modo, una disfunción
en la meta-representación, un déficit cognitivo en el reconocimiento y monitorización de los contenidos de su propia mente y la de los demás, que conlleva una gran
dificultad para describir sus propias experiencias internas y una falta de control por
parte de los procesos conscientes superiores (del «sistema atencional supervisor»
de Shallice, 1988). El déficit cognitivo nuclear en las principales áreas de autoconciencia explicaría la aparición de síntomas: sin conciencia de las propias metas
hay pobreza de acción y falta de voluntad (sintomatología negativa); sin conciencia
de las propias intenciones hay ausencia de autocontrol superior y la aparición de
vivencias de control externo (delirios de control, inserción y robo de pensamiento,
etc.); sin conciencia de las intenciones de los demás hay delirios de persecución y
referencia (Frith, 1992). Los intentos de demostrar empíricamente este modelo han
tenido, sin embargo, desigual éxito. Si bien parece haber un déficit de ToM en la
esquizofrenia –independiente del déficit cognitivo general– no se asocia particularmente con la dimensión del paranoidismo, sino con la desorganización de pensamiento y la sintomatología negativa (Brüne, 2005). Otras alteraciones de la cognición social encontradas en la esquizofrenia son el déficit de discriminación de
estímulos socialmente relevantes, el déficit para reconocer las «claves» de una interacción, es decir, sus roles, metas y reglas (Penn, 2003), el déficit para discriminar
la «familiaridad» de una interación (Corrigan, 1996) o para extraer su «significado»
(Hellewel, 1994), el déficit para comprender metáforas (De Bonis, 1997), chistes
(Corcoran, 1997) y, en general, el déficit de habilidades sociales (Belak, 1990).
4.
El papel de las emociones en la cognición social
El proceso de comprensión del otro (atender selectivamente a estímulos
socialmente relevantes como los ojos o la boca, interpretar sus acciones, palabras,
miradas o gestos como resultado de un estado mental, inferir a partir de su discurso un posible doble sentido, insinuación o engaño, procesar esta información y
responder adecuadamente, etc.) es demasiado complejo para dejarlo en manos de
la razón. De ahí que sean mecanismos emocionales los que rigen el proceso, aportándole sus características propias; la evaluación social es, como ellas, un proceso
automático, estereotipado, activado bajo circunstancias específicas y dirigido al
cuerpo y a los cambios mentales asociados (Damasio, 1996). Por ejemplo, la
detección de engaño en una interacción comercial no es el resultado de una lenta
203 (203)
y exhaustiva evaluación probabilística, sino una reacción inmediata que produce
un cambio corporal (activación autonómica, agresividad, enfado, ira, etc.) y que se
dirige a la acción, para denunciar o impedir el ardid. Existen emociones simples
(miedo, ira, asco, sorpresa, tristeza, felicidad) y complejas o «sociales» (compasión, turbación, vergüenza, culpa, orgullo, celos, envidia, gratitud, admiración,
indignación, desdén), siendo éstas últimas una manera de evaluar las circunstancias internas y externas (sociales) de un organismo y de actuar en consecuencia.
Estas emociones sociales –es preciso aclarar– no son en absoluto exclusivas del
ser humano: es relativamente fácil observar el andar orgulloso de un león dominante, el comportamiento humillado del mono que debe ceder su territorio, la
compasión de un elefante hacia otro que está herido, la ternura de una yegua con
su cachorro o los intensos celos de unas aves compitiendo por el mismo macho
(Damasio, 2005; Le Doux, 1996; De Waal, 1982).
Quisiéramos aquí resaltar la relación existente entre las emociones y la
estructura innata del comportamiento humano, fundamentada en cuatro baluartes:
1. La conducta de apego (búsqueda y aporte de cuidados). 2. La atracción
sexual (selección de pareja, cortejo, concepción, retención de pareja). 3. La formación de alianzas (cooperación, afiliación, inhibición de la agresión, altruismo,
interacción recíproca). 4. Las conductas de poder (competición por los recursos,
dominancia versus sumisión, mantenimiento del status).
Casi cualquier emoción se explica siguiendo estas cuatro directrices de especie. Así, la ternura proviene de la tendencia innata hacia el apego, los celos son una
modalidad (a veces poco sensata) de retención de pareja, el orgullo deriva del
logro de un status en la comunidad y la vergüenza deriva del miedo a una devaluación de status. Pero es más, se puede observar también un aire de familia entre
estas emociones «sociales» y las temáticas delirantes clásicas: la celotipia, la desconfianza paranoide, la megalomanía, el delirio nihilista… El origen del delirio
podría, por tanto, no estar muy lejano al de la emoción.
La explicación más coherente acerca de la producción de emociones la proporcionó con gran éxito Antonio Damasio hace una década. La hipótesis del marcador somático plantea que, en la toma de decisiones se dispara un estado somático que fuerza la atención sobre el resultado negativo al que puede conducir una
elección determinada, funcionando a la manera de una señal de alarma automática. Este marcador nos protege de pérdidas futuras y reduce el número de alternativas posibles, facilitando la toma de decisiones. La activación del marcador
depende de la experiencia pasada, es decir, de «qué ocurrió la última vez que se
eligió esa opción u otra similar». Este sistema de calificación automática de predicciones se basa, por tanto, en el aprendizaje (Damasio, 1996).
Aplicando este modelo a la cognición social, imaginemos a un sujeto «A»
que acaba de conocer a «B». En esta primera interacción, «A» ya debe tomar
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Cognición social y delirio
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muchas decisiones, aunque sea a nivel implícito (mantener la conversación, fiarse,
darle credibilidad, acercarse o alejarse afectivamente). «A» detectará los estímulos
sociales relevantes (mirada, voz, lenguaje corporal, contenido del discurso) y se
dispararán ciertas respuestas somáticas basadas en interacciones pasadas con sujetos con esos rasgos. Si «B» muestra una mirada huidiza, agresividad contenida y
una invasión del espacio personal, posiblemente «A» sienta rechazo y desconfianza, y opte razonablemente por conocer a «C». Este proceso representa un ejemplo
de paranoidismo adaptativo. Si «B» es cálido, seguro y sincero, «A» optará por permanecer con él, desarrollando inconscientemente una confianza adaptativa.
5.
El delirio como emoción extrema aberrante
El delirio paranoide viene descrito en numerosas categorías nosológicas psiquiátricas. Se halla presente entre los síntomas positivos de la esquizofrenia, las
descompensaciones del trastorno bipolar, la depresión psicótica, la enfermedad de
Alzheimer, la epilepsia, el traumatismo craneoencefálico, la intoxicación o la
deprivación por tóxicos, el estado confusional agudo o, incluso, la ansiedad extrema, en la discutida forma de la psicosis reactiva. Si bien la fenomenología de estos
delirios paranoides difiere, es aceptable pensar que se trata de una entidad casi ubicua en la nosología y que pudiera constituir de una respuesta universal e inespecífica a determinadas noxas cerebrales.
En condiciones normales, como hemos señalado, el cerebro social humano
establece un «orden» en su entorno a través de la afectivización. Esto es, algunas
personas son catalogadas, a través de la interacción repetida, de «afines, confiables, familiares», mientras que determinados elementos de otras personas (gestos,
actitudes, palabras) nos animan a la «desconfianza, inquietud, alarma». El registro
de interacciones pasadas actúa de «catalogador» de las interacciones presentes,
según el mencionado modelo del marcador somático. En ocasiones puede surgir
un súbito paranoidismo adaptativo, que nos libra de situaciones comprometidas,
y en otras se activa una intuitiva confianza que impulsa a la interacción social. Esta
continua, automática e inconsciente «catalogación» de las interacciones sociales
es fundamentalmente de tipo emocional, y requiere el buen funcionamiento de las
estructuras cerebrales encargadas de las emociones.
Cuando aparecen cambios externos en nuestro entorno, y aparecen estímulos
sociales que carecen de precedente mnésico (ante los cuales no hay recuerdo de su
«benignidad» o «malignidad»), puede surgir el paranoidismo, la prevención y la suspicacia (ver, por ejemplo, las reacciones paranoides de los inmigrantes ante circunstancias desconocidas para ellos o de aquellos incluidos en la «pseudocomunidad
paranoide» de Cameron). Si esos cambios no aparecen en el entorno sino en la expe-
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riencia interna (por ejemplo cambios perceptivos, emociones extremas injustificadas, cambios en la orientación espacio-tiempo, etc.), el sujeto activará igualmente el
paranoidismo referido, si cabe de manera más acusada, dado que parece encontrarse en una nueva realidad. En ese caso aparece una percepción distorsionada de la
realidad –la experiencia anómala–, frente a la cual el sujeto afectiviza todo lo que le
circunda en grado extremo y, al no encontrar referentes pasados de la situación
actual, dispara programas emocionales extremos aberrantes. El correlato clínico de
ello es la ansiedad extrema y la emoción inclasificable de persecución. El siguiente
paso es la racionalización pragmática de esta emoción extrema, que culmina en la
cristalización del delirio. Gerrans (2001), en su estudio de los modelos de formación
de creencias racionales, diferencia el tipo de racionalidad propositiva (basada en
inferencias probabilísticas de la realidad, sometida a una continua confirmación o
disconfirmación) de la racionalidad pragmática, que está al servicio de explicar y ser
coherente con una premisa básica. Esto último explica la racionalidad de los paranoicos, minuciosa y perfecta salvo en el hecho de que no tienen razón.
El ser humano no es consciente de los complejos mecanismos automáticos que
articulan su experiencia. Por tanto, cuando éstos fallan no acude al médico con la
queja de que «algo en la conciencia de la realidad no funciona», sino que atribuye al
exterior el problema (utiliza el estilo atribucional externo de los delirantes). A partir
de sentir, por ejemplo, la emoción extrema de miedo social e inseguridad, se «busca»
en el exterior al causante, es decir, al perseguidor. Se reinterpreta la realidad buscando señales y pistas que den coherencia a esa experiencia intensa e íntima de miedo
social, hasta que se encuentra una explicación racional (pragmática): el delirio. Se
pone en marcha el arsenal de sesgos cognitivos al servicio de comprobar la premisa
(afectiva) básica. Estos sesgos (la atención selectiva a estímulos amenazantes, las atribuciones defensivas, la tendencia a sacar conclusiones erróneas precipitadas, la evitación del test disconfirmatorio, etc.) han sido estudiados ampliamente (Garety &
Hemsley, 1997; Blackwood, y otros, 2001; Bentall, 2001). El uso concomitante de
esta racionalidad del síntoma y otra racionalidad sana explica la irrefutabilidad del
delirio, la capacidad para encapsularlo y su correspondiente anosognosia.
Sintetizando, este modelo neurocognitivo del delirio se basa en dos supuestos:
1. La experiencia humana normal requiere el funcionamiento de un sofisticado mecanismo cerebral –automático e inconsciente– de cognición
social.
2. El delirio es la respuesta –hiperafectivizada y aberrante– a la experiencia anómala resultado del daño en dichos mecanismos cerebrales.
La alteración de la sofisticada experiencia humana en sociedad se traduce, con
mejores palabras, en «lo innombrable» o «lo siniestro» (Colina, 2001; Fernández
Liria, 2003), realidad insoportable de la que trata de escapar el delirante.
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G. Lahera Forteza
Cognición social y delirio
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Este modelo implica también que el delirio no es una idea (Jaspers) sino una
emoción extrema aberrante. El paciente delirante no cree estar siendo perseguido,
sino que siente –en grado extremo– la persecución. Además, el delirio no sería
nunca primario (de nuevo Jaspers), sino siempre secundario, incluso en el proceso esquizofrénico. Finalmente, las investigaciones fisiopatológicas de la psicosis
deberían disociar los dos campos de estudio: el del daño neurobiológico que altera originalmente el acceso a la realidad (que altera la cognición social) y la respuesta natural del organismo a ese daño.
6.
Del delirio a la afectivización de la realidad
Hasta hace sólo unos años se repetía en los libros que la causa de la psicosis
era una hiperdopaminergia, con una fe reduccionista e ingenua en el papel de los
neurotransmisores del laboratorio humano. Luego se ha matizado: los síntomas psicóticos positivos se asocian a un aumento de liberación de dopamina mesolímbica,
asociada en ocasiones a una hipodopaminergia en otras regiones (mesocortical) y a
otras alteraciones (del glutamato, serotonina, GABA, etc). La idea de que un aumento o descenso de una sustancia neuroquímica puede producir una enfermedad se ha
desechado, felizmente. Sin embargo, sí es preciso reflexionar sobre esta asociación
entre dopamina (DA) y delirio, siendo esta sustancia, por otro lado, la sustancia del
placer y la responsable de clasificar los estímulos en atractivos o aversivos.
La dopamina, en condiciones normales, es el mediador de la «prominencia»
(salience, en inglés) de la realidad, descargándose cuando el sujeto percibe un estímulo relevante para su supervivencia. Se activa igualmente ante estímulos gratificantes, produciendo la recompensa, como ante estímulos aversivos, produciendo una
«penalización» que reduce las posibilidades de reexposición. Se activa también ante
estímulos neutros asociados a los mencionados y, especialmente, anticipando la
consumación del placer o la amenaza. Por ejemplo, el paciente ludópata descarga
dopamina no sólo cuando gana el premio sino en el momento en el que entra en la
sala de juego y escucha los sonidos anticipadores del premio. Lo mismo ocurre con
el paciente cocainómano y su ritual de consumo. La dopamina transforma la realidad neutra en un estimulante catálogo de señales atractivas y aversivas que orientan
a la acción y también fundamenta los mecanismos de aprendizaje, al quedar grabados los recuerdos que nos produjeron placer o castigo (Kapur, 2003).
Siguiendo el modelo expuesto del delirio, tras el daño neurobiológico en los
sistemas de cognición social el sujeto se haya desconcertado, en un «estar en el
mundo» anómalo. Entonces –y no de inicio– se produce la consabida descarga
dopaminérgica mesolímbica, desencadenando una mayor conciencia de las cosas
y un desesperado intento de «encontrar el sentido» de la realidad. Es frecuente que
207 (207)
los pacientes refieran encontrar intereses insólitos, significados hasta la fecha no
encontrados, un tipo de «intensidad vital» que, de no ser aberrante, sería envidiable. El problema es que en la psicosis la amplificación de la prominencia de la
realidad se hace desbordante y aberrante, disparando los referidos programas
emocionales extremos. Desbordante, en cuanto a que arrasa con cualquier otro
proceso mental, de ahí que para el delirante no exista nada más que el delirio; aberrante, porque descarga intensas valencias de atracción/aversión ante estímulos
neutros. No hay una correspondencia, además, entre la prominencia actual y la del
pasado (por ejemplo, los vecinos que ahora despiertan un intenso temor al delirante le eran indiferentes en el pasado): no sólo es una amplificación sino una distorsión. Y es una distorsión porque el aumento de prominencia se produce sobre
una estructura de acceso a la realidad dañada (el daño neurobiológico previo que
hemos señalado como origen del delirio). En el delirio de Capgras, el sujeto
desconcertado ante la agnosia de reconocimiento familiar descarga dopamina
mesolímbica para encontrar un sentido, amplifica la prominencia de las cosas para
escapar de una realidad desasosegante, pero ello le empuja a encontrar significados, sí, pero aberrantes (la creencia en la existencia de dobles).
Cuando este «baño dopaminérgico» se produce sobre estructuras íntegras de
acceso a la realidad proporciona al sujeto un fascinante redescubrimiento del
mundo, donde nada es neutro o indiferente, donde cada elemento de la realidad
emociona. La manía o los efectos de la cocaína u otros prodopaminérgicos son un
ejemplo de ello. Kay R. Jamison, en su maravilloso An Unquiet Mind (1995),
recuerda cómo las distorsiones más patológicas pueden emerger, sin embargo, de
una intensificación vital inolvidable:
«Incluso en los momentos en los que estaba más psicótica –con percepciones
engañosas, alucinada y enloquecida– he sido consciente de descubrir en mi cerebro y en mi corazón nuevos aspectos increíbles y encantadores que me dejaron
maravillada y me hicieron sentir como si pudiese morir en aquel instante y permanecer sostenida por las imágenes».
«Y cada vez que vuelvo a la vida normal, no puedo imaginarme que pudiese cansarme de la vida, pues he conocido esos meandros sin término con sus horizontes ilimitados».
En su reverso fenomenológico, Vladimir Nabokov, en uno de sus cuentos
(Terror, 1927), describe la experiencia de un hombre que se levanta un día y descubre una realidad sin dopamina:
«Vi de repente el mundo tal y como es realmente. Verá usted, nos consolamos
diciéndonos a nosotros mismos que el mundo no podría existir sin nosotros, en
la medida en que somos capaces de representárselo. La muerte, el espacio infinito, las galaxias, todas estas cosas nos asustan, precisamente porque trascienden
los límites de nuestra percepción. Pues bien, en aquel día terrible en el que,
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devastado por una noche de insomnio, salí a una ciudad fortuita y vi las casas,
los árboles, los automóviles, la gente, mi mente se negó abruptamente a aceptarlos como casas, árboles y demás, como algo que tuviera conexión alguna
con la vida humana cotidiana. Mi línea de comunicación con el mundo se
cortó, yo estaba completamente solo y el mundo lo estaba a su vez, y ese
mundo carecía de sentido. Vi la esencia real de todas las cosas».
Aunque desborda el alcance del presente trabajo, proseguir este camino nos
llevaría a replantearnos si el sentido de la vida es una construcción mental, un privilegiado producto de nuestra biología, reconciliando inopinadamente la perspectiva evolucionista-biológica con el constructivismo.
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**
Guillermo Lahera Forteza. Psiquiatra. Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares
(Madrid).
** Correspondencia: c/ Conde de Aranda, 3. 28001 Madrid.
** Correspondencia: [email protected]
** Fecha de recepción: 11-IX-2007 (aceptado el 22-XI-2007).
Trinidad Bergero Miguel, Susana Asiain Vierge, Isolde Gorneman Schaffer,
Francisco Giraldo Ansio, José Lara Montenegro, Isabel Esteva de Antonio
y Marina Gómez Banovio
Una reflexión sobre el concepto de género
alrededor de la transexualidad
RESUMEN: Transexualismo tratado desde un
abordaje multidisciplinar en el que se ofrece un
planteamiento desde distintas perspectivas.
PALABRAS CLAVE: Transexualismo, género,
salud/enfermedad.
1.
SUMMARY: Transsexualism needs a multidisciplinary approach. The aim of this article is to
offer an exposition from different perspectives.
KEY WORDS: Transsexualism, gender, health/
disease.
Transexualidad. Definición. La concepción de la enfermedad.
Modelo biomédico
Sabemos que la transexualidad ha estado presente en todas las culturas y
tiempos históricos de la Humanidad (1-4). Sus distintas formas de manifestación
han estado moduladas por la respuesta social, donde destacan tanto los temas de
aceptación e integración, como la posibilidad de recibir tratamiento.
La transexualidad es poco frecuente y es la forma más extrema de la disforia
de género (5). Parece probable que las diferencias culturales puedan influir en las
expresiones conductuales de estas personas.
Desde el enfoque sanitario de la clasificación de las enfermedades, la transexualidad es considerada un trastorno mental en la medida en que produce un sufrimiento significativo y una desventaja adaptativa importante. El umbral clínico se
traspasa cuando la persona experimenta preocupación, incertidumbre por su identidad de género, llegando en ocasiones a ser esta experiencia tan intensa que se
convierte en el aspecto central de la vida, lo cual obstaculiza el logro de una identidad de género libre de conflictos y en algunos casos, impide la normalización de
la vida misma (5). Los criterios diagnósticos que se usan provienen de las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales, establecidas por la Asociación
de Psiquiatras Americanos y la Organización Mundial de la Salud. Estas clasificaciones siguen el modelo médico orientado a la clasificación, diagnóstico y teorización a partir de la recolección de datos biográficos y psicológicos (6; 7). La calificación de patología mental ha sido cuestionada desde distintos sectores, y las
asociaciones han advertidos que esta nomenclatura no debe ser usada con fines de
estigmatización (8; 9). Una de las dificultades más claras para establecer el diagnóstico, es la gran diversidad de formas, situaciones y vivencias con que se presenta y que no se ajustan a las concepciones binarias que manejamos respecto a lo
que es ser un hombre o una mujer en nuestra sociedad. Tanto la CIE-10 como la
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n.º 101, pp. 211-226, ISSN 0211-5735.
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T. Bergero, S. Asiain, I. Gorneman, F. Giraldo, J. Lara, I. Esteva y M. Gómez
DEBATES E INFORMES
DSM-IV en sus descripciones de la transexualidad, presentan importantes carencias y en muchos casos, resultan claramente insuficientes (5).
Algunos autores piensan que el pensamiento dualista en forma de oposiciones binarias (hombre/mujer) es una de las mayores trabas no sólo para la construcción de identidades y roles de género alternativos, sino también para cumplir
el delicado cometido del proceso diagnóstico especificado como una de las tareas
más importantes del profesional de salud mental en los protocolos internacionales
(8; 9). DSM IV (6) lo designa como Trastorno de la Identidad Sexual (F64.x) y
exige al menos dos componentes de los siguientes que deben estar presentes a la
hora de efectuar el diagnóstico:
Criterio A: El individuo se identifica de un modo intenso y persistente con el
otro sexo, lo cual constituye el deseo de ser, o la insistencia en que uno es, del otro
sexo.
Criterio B: Esta identificación con el otro sexo no es únicamente el deseo de
obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales. Deben
existir también pruebas de malestar persistente por el sexo asignado o un sentido
de inadecuación en el papel de su sexo.
Criterio C: El diagnóstico no debe establecerse si el individuo padece una
enfermedad física intersexual.
Criterio D: Deben existir pruebas de malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
También se especifica la orientación sexual: hacia varones, mujeres, ambos sexos
o ninguna atracción sexual. La Organización Mundial de la Salud, en su décima
revisión (CIE-10) CIE-10 (7) lo denomina Transexualismo (F64) y lo define
como «el deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del género opuesto, por
lo general acompañado por el deseo de modificar mediante métodos hormonales
o quirúrgicos el propio cuerpo para hacerlo lo más congruente posible con el
género preferido». Se requiere la presencia de identidad transexual persistentemente durante al menos dos años. No se trata de un síntoma de otro trastorno
mental, tal como Esquizofrenia, ni secundario a una anomalía cromosómica. En
ambas definiciones, se establece la necesidad de objetivar una divergencia entre
el desarrollo de un sexo morfoanatómico y fisiológico perteneciente a un género,
y la construcción de una identidad sexual de signo contrario. En el caso de la
CIE-10, se alude específicamente a que por lo general, se presenta acompañado
por el deseo de someterse a tratamiento quirúrgico u hormonal para lograr que el
cuerpo concuerde lo más posible con el género preferido (7). Describiéndolo de
esta manera, la CIE-10 sigue la línea de autores clásicos sobre el tema, como
Person y Ovesey que en 1974 definían el transexualismo como la resolución de
una reasignación del sexo por medio de las hormonas y de la cirugía en personas
biológicamente normales (10).
Una reflexión sobre el concepto de género alrededor de la transexualidad
213 (213)
DEBATES E INFORMES
Stoller, otro autor clásico, había introducido con anterioridad, una matización
respecto a este punto definiendo el Transexualismo como «la convicción de un sujeto, biológicamente normal, de pertenecer al otro sexo. En el adulto, a esta creencia
le acompaña en nuestros días la demanda de intervención quirúrgica y endocrinológica para modificar la apariencia anatómica en el sentido del otro sexo» (11).
Hay una diferencia entre las definiciones de Person y Ovesey y Stoller. Este
último es más contextual, y tiene en cuenta los aspectos del momento histórico en
los que describe las características de la Transexualidad, considerando que la necesidad de las intervenciones sanitarias no son inherentes a la definición de la
Transexualidad, sino producto del momento actual, en el que el progreso de los
conocimientos y de las técnicas permiten la utilización de terapias hormonales y
quirúrgicas para lograr un cambio morfoanatómico y hormonal impensable en
otras etapas de la humanidad (5).
Al hilo de esta cuestión, cabe preguntarse: ¿Qué ocurría cuando no existía la
posibilidad de hacer una intervención de esta magnitud sobre el cuerpo?
Harry Benjamin en su obra El fenómeno transexual dijo: «Dado que es evidente, pues, que la mente del transexual no puede ser cambiada en su falsa orientación de género, es lógico y justificable intentar lo opuesto, ajustar el cuerpo a la
mente» (12).
Esta frase refleja la ideología biomédica respecto al sexo y a la identidad de
género. Por una parte se descubre que en el tratamiento del transexual subyace un
marcado dualismo entre el cuerpo y la mente, lo que posibilita ajustar el sexo, que
en este caso se iguala a la realidad corporal, a las definiciones normativas de género. Es decir, la identidad de género se entiende como inmutable y constante a lo
largo del tiempo mientras que el sexo se convierte en maleable ayudado por la tecnología médica mediante métodos hormonales, quirúrgicos, transformando así la
realidad corporal en artefacto para alcanzar así una identidad integrada.
Con estos ejemplos de definiciones de la Transexualidad, tomamos conciencia
de la afirmación de algunos autores que sostienen que en el Transexualismo «la
marca en el cuerpo se juzga indispensable, y que en la petición de reasignación de
sexo que hacen estas personas, se establece una primacía de lo biológico sobre la
palabra, sobre lo simbólico» (13). Y esto es así porque en nuestra cultura hay una
fuerte insistencia en la corporeización de los estereotipos de género, ese conjunto de
ideas simples pero fuertemente arraigadas en la conciencia, que escapan al control
de la razón y que definen lo que es masculino o femenino en un contexto social
determinado (14, 15). La fuerza de estos estereotipos de género no es solamente psicológica, sino que están dotados de una realidad material que contribuye a consolidar las condiciones sociales y económicas dentro de las cuales se generan (16).
Las descripciones de la Transexualidad que manejamos, provienen de un
modelo de salud y enfermedad biomédico muy interesante, de gran utilidad, siem-
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DEBATES E INFORMES
Una reflexión sobre el concepto de género alrededor de la transexualidad
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DEBATES E INFORMES
pre que no perdamos de vista que este modelo no es universal ni ahistórico. Las
formulaciones de la salud y la enfermedad de la Medicina están también determinadas culturalmente (17). Muchas veces no tenemos en cuenta los aspectos ideológicos o históricos que intervienen en los mecanismos por los que se determina
en un momento dado, qué es patológico o qué no lo es. Sin más recordemos el
ejemplo de la homosexualidad considerada como trastorno hasta hace poco (18).
El modelo actual, la biomedicina, es un sistema basado en el método científico, pero al mismo tiempo, una institución social y un aparato ideológico-cultural y organizativo históricamente determinado (19).
La Medicina continúa su búsqueda en relación con la etiología de la transexualidad que actualmente va encaminada a la existencia de un trastorno en la diferenciación sexual del cerebro. Esta nueva línea de investigación ha sido acogida
con entusiasmo por la comunidad médica, ya que significaría que la transexualidad pasaría a considerarse un trastorno biológico. Gooren, afirma: «Los transexuales podrían ser «rehabilitados», pasando de perturbados mentales a víctimas de
un trastorno en la diferenciación sexual y los seguros médicos podrían ser (legalmente) obligados a cubrir los costos de la reasignación de sexo, como en otros
casos de intersexualidad» (20).
identidad sin precedentes de las que hablan algunos autores (13). Chiland afirma
que las personas transexuales viven en un momento histórico en el que los conocimientos médicos y quirúrgicos «hacen posible cierto cambio de la apariencia,
pero no la realización completa de su sueño: ser completamente el otro» (13).
Continuando con los motivos de sufrimiento, al trabajar en este tema, se toma
conciencia de que una de las dificultades más importantes es el aislamiento
social que sufren muchas de estas personas (6) que repercute de una manera notable en el nivel de autoestima, ya que tienen que enfrentar consecuencias adversas
por poseer un autoconcepto poco reforzado socialmente (22) además de contribuir
a crear dificultades en la adaptación social produciendo interrupciones tempranas
de la escolarización y dificultades en el ámbito laboral. Las dificultades de socialización, del desarrollo escolar y laboral llevan, en ocasiones, a la práctica de trabajos marginales. Asimismo, la preocupación por su aspecto físico y los cambios
que quieren conseguir, para adaptarse al otro sexo y disminuir el malestar que les
produce su sexo biológico, se convierte en una actividad absorbente que ocupa
gran parte de su tiempo y que entorpece aun más la adaptación al medio (6). Estas
dificultades a lo largo del ciclo vital, dan lugar a la necesidad de exploración de la
comorbilidad psíquica, como parte indispensable del proceso diagnóstico.
2.
3.
¿Por qué produce tanto sufrimiento?
Por muchas razones. La sociedad determina los límites simbólicos que indican quién está dentro y quién queda fuera del orden social. Sentirse incluido en
uno de los polos de la dicotomía hombre-mujer, ofrece seguridad. La identidad es
un proceso que permite a las personas ubicarse en el mundo. La identidad se piensa de forma ontológica. La configuración esencialista del pensamiento occidental
tiende a naturalizar la identidad y a definirla como estructura sólida, nada cambiante. Decir: «soy mujer», sentirse un miembro de un grupo predeterminado
socialmente, tranquiliza, ayuda a vivir sin dudas ni ansiedades.
Desde esta perspectiva se pueden entender los altos niveles de angustia que
produce situarse fuera del modelo dicotómico que utilizamos cuando desde el
punto de vista genético, hormonal y morfoanatómico se pertenece a un sexo y
desde el punto de vista psicológico y social a otro (21). Nuestro modelo occidental no contempla un lugar para aquellas mujeres sociales que tienen genitales masculinos. La cirugía transexual subraya el modelo occidental de género, encarnando la polarización de género con base en los genitales y el cuerpo (4; 22).
Otro motivo de sufrimiento radica en que por ahora, la solicitud de reasignación de sexo, sigue siendo una demanda individual, sin estatus social de acogida,
de aquí la importante angustia que exponen las personas transexuales, la crisis de
El punto de vista de la Antropología Social
La Medicina se ha ocupado del estudio de la transexualidad, y también la
Psicología, la Sociología y la Antropología han investigado acerca de la misma
pero desde perspectivas diferentes.
La Antropología Social ha aportado una visión amplia del concepto de sexualidad. Ha tratado de determinar los criterios básicos de diferenciación entre los
sexos, las especificidades de las representaciones que orientan los comportamientos sexuales y cómo esas representaciones son vividas por los actores sociales en
situaciones y contextos socioculturales siempre concretos (4).
Tratando de dar respuestas a estas complejas preguntas, la Antropología
Social ha encontrado en el camino a personas transexuales, travestistas, transgéneros, etc. Es interesante la perspectiva antropológica, que utiliza el concepto de
transgénero: individuos, comportamientos y grupos que presentan divergencias
con los roles de género duales más tradicionales, ya que traspasan las fronteras de
identidad genérica comúnmente asignadas» (15). Este concepto incluye a un variado grupo de personas andróginas o transexuales, teniendo en cuenta que no es
determinante el deseo de reasignación quirúrgica de genitales ya que éstos no tienen por qué considerarse la esencia de la construcción de la identidad de género
(15). Para la Antropología Social, la transexualidad se concibe no como una enfer-
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medad individual, sino como un producto resultante de aplicar un modelo determinado de construcción sociocultural a la identidad sexual y de género, en un contexto concreto. En el modelo que manejamos, ser hombre es no ser mujer. Se basa
en la dicotomía. Se trata de un modelo que elimina la graduación y el matiz en un
tema de gran complejidad y diversidad.
Desde la Antropología, la transexualidad se ha incluido dentro de la comunidad transgenérica, formada a su vez por otras personas que presentan identidades
que o bien no se ajustan al binarismo sexual y de género imperante en la sociedad,
o que transitan continuamente entre un polo y su opuesto. Transgenerismo sería el
término que mejor expresaría la continuidad y pluralidad en las variaciones de género identitarias.
La Antropología Social, además tiene en cuenta el protagonismo individual
y la capacidad de decisión de cada sujeto a la hora de aceptar o rechazar los constreñimientos socioculturales del momento histórico en que vive, así como de desarrollar diferentes estrategias respecto a ellos. Esta interacción entre individuo y
sociedad/cultura nos lleva al concepto de intersubjetividad.
Según A. Martín Casares, la tendencia europea al binarismo, dividiendo a los
seres humanos en masculino y femenino, y excluyendo otras posibilidades de identidad de género, condiciona en gran medida nuestra percepción de en qué consiste la
esencia humana (15). Otra aportación importante de la Antropología Social es la revisión de nuestro modelo que da por supuestas la inmutabilidad y la estabilidad de la
identidad de género, así como su esencialidad, ideas asociadas al modelo que propone la existencia diferenciada de los géneros masculino y femenino (21). Lo que una
persona «es» se refiere no sólo a lo biológico, sino que también «es» el resultado de
los sucesivos roles que desempeña en la vida cotidiana y que irán cambiando a lo
largo de su trayectoria vital. Desde esta perspectiva la identidad es un proceso y no
una estructura y sólo puede entenderse en términos históricos (21). Básicamente y de
modo breve, podemos decir que los paradigmas más importantes desarrollados por la
Antropología Social, de interpretación de la transexualidad englobada dentro de la
comunidad «transgénero», son tres (4): a) Como expresión de un tercer género. b)
Como reforzamiento de las identidades genéricas. c) Como género preformativo.
3.1.
Como expresión de un tercer género. Géneros múltiples
Desde esta perspectiva, el transgénero es considerado una tercera posibilidad
en la organización y representación de género. Esta perspectiva se encuentra sobre
todo en las etnografías referidas a culturas no occidentales, como por ejemplo en
el estudio de los berdache por Kroeber (23) y últimamente en estudios antropológicos en la sociedad occidental.
Una reflexión sobre el concepto de género alrededor de la transexualidad
217 (217)
DEBATES E INFORMES
Este tercer género, surge de una reinterpretación del sexo y del género que
impugna el dimorfismo sexual. Según este paradigma, las categorías varón o
mujer no son universalmente válidas. Las personas «transgéneros» desbordan el
binarismo aplicado al sexo y al género y no pueden ser interpretadas bajo esos términos, por tanto quedan relegados a «lo otro», a lo que no puede ser interpretado
a partir del dimorfismo sexual (15).
En esta línea Roscoe propone un paradigma de géneros múltiples donde el
género sea potencialmente autónomo del sexo ya que no en todas las culturas los
marcadores del sexo son vistos como naturales y contrapuestos a un dominio distinto de lo cultural» (4).
Este modelo surge a partir de la reinterpretación de los conceptos de género y
sexo basados en el paradigma del dimorfismo sexual. Las categorías hombre o mujer
basadas en criterios anatómicos, en primer lugar no son universales y en segundo
lugar, no son conceptos válidos para un sistema de clasificación de género (4). En
determinados lugares y momentos históricos de la humanidad, las sociedades y personas han ido construyendo situaciones que transcienden y desbordan las rígidas
coordenadas que delimitan las categorías hombre/mujer y masculino/femenino (4).
Desde este punto de vista se pueden englobar los hijras de la India y Pakistán
(24) o los eunucos de los harenes orientales (25) o los inuitas o los berdaches (4)
por poner algunos ejemplos. Se trata de categorías o estatus reconocidos culturalmente y que no pueden ser explicados por un modelo dualista. Las categorías de
género que manejamos se basan a menudo en percepciones de las diferencias anatómicas y fisiológicas entre los cuerpos, pero no hay que olvidar que estas percepciones están siempre mediatizadas por categorías y significaciones culturales (23).
Estudios de distintas culturas, revelan una gran variabilidad en los rasgos
socioculturales de los roles sexuales y en las creencias concernientes al cuerpo y
a lo que constituye el sexo. No todas las culturas reconocen los mismos marcadores anatómicos y no todas perciben las marcas anatómicas como naturales y contrapuestas a un dominio distinto de lo cultural (4). Las personas transgéneros cuestionan el sistema de género que utilizamos, los límites de la polaridad de nuestro
modelo. Sugieren un continuum de masculinidad y feminidad, una renuncia al
género alineado con los genitales, el cuerpo, etc. (4). Es a finales del siglo XX
cuando el modelo de los géneros múltiples anteriormente reservado para el estudio de las culturas no occidentales, va ganando presencia en las sociedades occidentales como marco para los debates sobre sexualidad e identidad de género. La
existencia de individuos y grupos en nuestras sociedades que comparten y combinan determinadas propiedades y características que los excluyen de las categorías
varón o mujer, es el motivo central de dicho paradigma. La propuesta es de géneros supernumerarios o géneros múltiples. «El tercer género aparece como el lugar
para la construcción de múltiples identidades que recomponen dimensiones cuya
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DEBATES E INFORMES
vinculación se desnaturaliza y que por lo mismo, pueden escapar a las normas
socialmente impuestas» (4).
3.2.
Como reforzamiento de las identidades genéricas
Desde esta perspectiva, se cuestiona la categoría tercer género como un tercer estatus sexual y como otra posibilidad en la organización de las representaciones de género. La pregunta que se formula desde este paradigma es si es posible
pensar en un género con total independencia de la diferencia sexual.
Desde esta posición, las personas transexuales ven al género como algo rígidamente demarcado y excluyente: masculinidad y feminidad, reflejando en sus
cambios y en su solicitud de reasignación, los roles de géneros tradicionales, autoexcluyentes entre sí. La identidad transexual solicitando ser exactamente una
réplica del otro sexo, sostiene el paradigma occidental basado en la existencia de
dos sexos opuestos y de conductas, temperamentos, emociones y orientaciones
sexuales constituidas sobre la base de una polaridad biológica. Esta oposición está
representada por los genitales, símbolos de las diferencias reproductivas y base
para la asignación del sexo biológico (4).
En el caso de las transexuales hombre-a-mujer, observamos que algunas de
estas personas reproducen una estereotipada visión de la mujer que habitualmente ha sido usada para oprimirla (4).
3.3.
Como género performativo
La tercera hipótesis tiene una perspectiva deconstructivista. Coincide con el
paradigma múltiple de género en que el transgénero desafía la concepción binaria,
la cual se considera reduccionista y pone en cuestionamiento las categorías de
masculino y femenino, pero lejos de buscar géneros múltiples, busca la deconstrucción de la categoría misma de género. Esto se explica porque al haberse entendido el género como una construcción cultural tan ligada al sexo, ambos resultan
tener una relación mimética en la que la diferencia entre ambos carece de sentido.
Butler propone el redespliegue de las perfomances de género –aquellas conductas y actividades que producen el género en la vida diaria y construyen como varones
y mujeres a las personas implicadas en ellas– a través de repeticiones paródicas que
pongan en evidencia el carácter performativo (como opuesto a expresivo) del género.
Según esta autora, esas repeticiones desestabilizarían las nociones recibidas sobre la
naturalidad del género como el núcleo de la identidad, iluminando al mismo tiempo,
la relación artificial del género con los cuerpos y las sexualidades (26).
Una reflexión sobre el concepto de género alrededor de la transexualidad
219 (219)
DEBATES E INFORMES
Las personas transvestistas parecen integrar ese colectivo de personas con
categorías desordenadas, formando parte del conjunto de espectros prohibidos por
nuestra perspectiva que produce géneros inteligibles y perfectamente demarcados.
Para Butler, los travestis son ejemplos de la repetición paródica del género en
orden a subvertir sus significados en nuestra cultura. Parecen denunciar a través de
sus autorepresentaciones, el hecho de que en realidad, el género no es otra cosa
que la construcción mimética del sexo (26). Pero hay que entender bien a esta
autora que advierte que performatividad de género no es teatralidad. A diferencia
del rol teatral, el género no es elegido (26).
4.
¿Qué mecanismos intervienen en la construcción de la identidad?
A estas alturas estamos lejos de pensar que la identidad se funda solamente en
la biología. El tema es complejo y hay que evitar posiciones reduccionistas que no
tengan en cuenta otros aspectos como los psicológicos, sociales, contextuales. El
entorno social, los valores con relación a lo masculino y femenino en una sociedad
determinada, condicionan en gran medida nuestra conducta y nuestras actitudes,
indican un modelo determinado a seguir, pautando entre otras características, los
ideales de estatura y peso, los mecanismos de conservación, el tipo de alimentación, los cuidados estéticos, vestimentas, las características de las manifestaciones
emocionales propios de uno u otro sexo. ¿Quiénes determinan el modelo imperante? Hasta la Revolución Francesa, el poder para definir la realidad social estaba en
manos de la Iglesia. La Iglesia primero, la ciencia después y el mercado ahora son
centrales en el proceso de construcción de las identidades sociosexuales. Olga
Viñuales dice que los y las protagonistas de las disidencias sexuales, pecaron primero, enfermaron después y son hoy en día, consumidores de diferencia (27). Es
difícil sustraerse del todo al sentido común de una época y a ciertas imágenes
demasiado pregnantes que imperan en un momento histórico de su desarrollo.
El sufrimiento de estas personas, está determinado por la dificultad o imposibilidad de cumplir el rol de género esperado de acuerdo al sexo biológicamente
determinado. Como consecuencia puede producirse una búsqueda de cumplir estereotipos, cambio de sexo y feminidad extrema. La inculcación de la feminidad no
se produce intersubjetivamente, sino que su búsqueda se dirige hacia la feminidad
en abstracto, es decir hacia modelos ajenos a la experiencia cercana, convirtiéndose así en una búsqueda de estereotipos. En las personas transexuales se dificulta la aceptación social, se interrumpe y altera el proceso de construcción de la
identidad, lo que favorece en ocasiones, el desarrollo de identidades estereotipadas. Se trataría de demostrar la identidad, hombre o mujer prototípico. La conformación de la identidad de las personas como hombres o mujeres forman parte de
(220) 220
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un proceso cotidiano de reafirmación, negación o discusión de una identidad en la
que el cuerpo constituye un aspecto fundamental y en el que influyen de gran
manera los modelos presentados como ideales en un momento histórico determinado a través de la publicidad, los medios de comunicación, el mundo del deporte, de la cultura, del arte, de la música, etc. (28).
La imagen corporal y el cuerpo individual y social son fundamentales en la
construcción de la propia identidad y en la determinación de la pertenencia a los
diferentes grupos. El cuerpo es modelado y construido conforme a las exigencias
y normativas de la sociedad en la que vivimos (28).
Por eso es tan importante recordar que para entender esta compleja realidad,
utilizamos modelos, metáforas que intentan capturarla, pero que no se reducen a
ellas. Ni trabajando en el tema de la Transexualidad ni en ningún otro, debemos
olvidar que los modelos que utilizamos para analizar cualquier situación, son
construcciones de redes ideológicas que cazan, ordenan, organizan y otorgan significado a lo que ocurre «ahí fuera» y «aquí dentro» (29) y conceptos como sexo
y género son construcciones, que no son universales ni ahistóricas. No hay que
confundir el modelo con la realidad.
El modelo que usamos constituye una manera de simplificar la diversidad y
hacerla más manejable. Es más fácil ejercer el control social a través de la uniformidad que de la diversidad. La diversidad implica conflicto, negociación, desorden.
Así se determina la existencia de personas transexuales con un denominador común
que simplifica una realidad muy heterogénea y variada. Aunque históricamente la
idea del feminismo de la diferencia que considera que la diferencia sexual es el elemento fundamental en la constitución social y psicológica de las personas, ha sido
muy interesante para resaltar las desigualdades y también resaltar el empoderamiento, creemos con Mari Luz Esteban (28) que no se debe tomar esta diferencia
sexual como un principio, sino que en todo caso, debe ser tomada como una hipótesis de trabajo en la coyuntura social que vivimos. Las aportaciones que enfocan la
cuestión desde la diferencia son indudablemente necesarias para entender el tema
del género en general y para trabajar en la transexualidad en particular.
5.
Importancia del cuerpo
Trabajando con personas transexuales, se toma conciencia en toda su dimensión la importancia del cuerpo como campo de la cultura. Al decir esto no sólo
estamos afirmando que lo social se inscribe en el cuerpo, sino que el cuerpo es un
«proceso material de interacción social» (30). El cuerpo tiene una dimensión biológica, pero también un lugar de intersección tanto del orden individual y psicológico, como social.
Una reflexión sobre el concepto de género alrededor de la transexualidad
221 (221)
DEBATES E INFORMES
Pero el aprendizaje del uso del cuerpo y de la imagen personal están determinados también por otros factores como son el sexo, el género, la edad, la clase social,
la cultura, las creencias religiosas, la actividad laboral, etc. y es un mecanismo de
retroalimentación y cambio porque las prácticas individuales y grupales en relación
al cuerpo, influyen a su vez en definiciones sociales generales (28). La relación con
personas transexuales nos ha hecho reflexionar acerca de las ambiguas y dinámicas
fronteras que existen entre lo masculino y lo femenino, de la transgresión y desaparición de esas fronteras en relación a ciertas actividades físicas y sociales (28).
El trabajo con el cuerpo que llevan a cabo con la ayuda de los profesionales
sanitarios que les asisten, les permiten una apropiación de sí mismas, permitiéndoles articular íntimamente trabajo corporal y proyecto de vida. El cuerpo es el
elemento principal de este proceso, producto y agente, objeto y sujeto al mismo
tiempo. El cuerpo es activo y autotransformante. Debemos tomar en cuenta la carnalidad de la experiencia humana (28). Desde este punto de vista, estas personas
demuestran que lo corporal no es natural, sino que «siempre es construido social
y políticamente». «El cuerpo es un lugar de discriminación, pero también de resistencia y contestación» (28). Las nuevas tecnologías, la utilización de distintos
materiales y prótesis para modelar cuerpos e imitar imágenes corporales idealizadas, han introducido en nuestra sociedad occidental, la posibilidad de importantes
cambios en él. Lo orgánico se combina con lo artificial. Naturaleza y sexualidad
adquieren nuevos significados y conducen a formas distintas de percibirnos como
seres humanos. Esta posibilidad recuerda el esfuerzo postestructuralista de
D. Haraway cuando habla de los cuerpos reconstruidos y fabricados, cyborgs (31).
Las personas transexuales hablan de la intervención quirúrgica (mamoplastia, genitoplastia) como de un nuevo nacimiento, colocando expectativas a veces
poco realistas y negando muchas veces la importancia de la vida anterior y de los
vínculos y afectos establecidos, como así también negando una historia previa de
ambigüedad y sufrimiento, confusión, dudas, períodos de transvestismo, transvestismo fetichista, etc. (21). Algunas de estas personas llegan pensando que deben
posponer todos sus proyectos y acciones para después de la intervención quirúrgica, actuando con conductas de evitación ante situaciones para los demás, cotidianas y normalizadas, con lo cual se colocan en situación de desventaja con respecto a sus pares desde el punto de vista afectivo, laboral, educacional, etc. (21; 32).
En nuestra experiencia hemos observado la presión que sufren algunos de
nuestros pacientes para pasar necesariamente por la cirugía de genitales. La presión puede provenir tanto del medio familiar y social en el que se mueve (presión
homogenizadora) como de otras personas transexuales que pueden mirar con desconfianza a los que no solicitan esta intervención. Se les explica que la genitoplastia no es imprescindible. Pero es aconsejable en aquellas personas en que existe una importante angustia asociada a la discordancia entre el género que sienten
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DEBATES E INFORMES
como suyo y su anatomía genital (21). Algunas de estas personas se muestran más
eficaces a la hora de hablar del horror que les produce su cuerpo, mamas o genitales, que para hablar de lo que desean ser (32). Al mostrarse en el Test de la vida
real como hombres o mujeres claramente identificables, logrando una buena aceptación del entorno, disminuyen los elevados niveles de ansiedad que presentan y
de esta manera logran un mayor refuerzo social y les proporciona una mayor seguridad, mejorando el autoconcepto. La dimensión cognitiva, sensitiva, emocional,
performativa y de acción social, se va entretejiendo y retroalimentando. La identidad siempre se produce en la interacción con los otros.
Desde el punto de vista psicoterapéutico, es importante trabajar sobre todos
estos aspectos, ayudándoles a establecer metas realistas en la vida cotidiana, en las
relaciones familiares, laborales y sociales, y con una actitud fundamentalmente
integradora de las experiencias del pasado.
Algunos manifiestan su deseo de no acudir al seguimiento postquirúrgico,
alegando que es doloroso hacerlo, porque les recuerda una etapa que intentan olvidar. La psicoterapia debe tener en cuenta este aspecto, trabajando con la continuidad de la historia personal y no con la disrupción producida por el acto quirúrgico. Es necesario articular una integración de todos los aspectos de la biografía,
estableciendo una continuidad de la vida. La construcción de la personalidad pasa
por el género, pero también engloba otros aspectos y abarca la totalidad de la persona (32). Se trabaja la identidad sexual como un proceso de construcción y no
como algo dado por la naturaleza (32). Esa experiencia coherente en tiempo y
espacio que constituye nuestra identidad se construye y reconstruye constantemente en el curso de nuestras vidas, sobre la base de nuestra interacción con nuestros familiares, amigos, compañeros de trabajo, etc. Los «otros» son co-constructores de nuestra identidad.
En el proceso de reasignación sexual, el cuerpo es modificado por métodos
hormonales y/o quirúrgicos con el objeto de transformar el aspecto físico. Esta
transformación culmina un proceso que no sólo abarca al cuerpo. También se
desarrollan características psíquicas y sociales definidas estereotipadamente como
femeninas o masculinas. Se trabajan movimientos, posturas, gestos, poses, actitudes, vestimentas, maquillaje, peinados, modificación voluntaria de la voz. Pero no
sólo cambia el cuerpo, sino también el sentido del cuerpo y la interrelación con el
medio, que también se modifica. El trabajo y la transformación del cuerpo son evidentes, visibles. Son procesos de autotransformación, caminos sin retorno respecto al género, por lo que se puede decir que el cuerpo no es un mero espejo de la
sociedad o la cultura en la que vivimos, sino que sobre todo es un agente (28).
Muchas de las personas transexuales esperan que todo se juegue en el nivel
del cuerpo y no de la mente. A veces, aceptan la propuesta de acudir a psicoterapia porque la consideran parte del programa y un paso más para conseguir su obje-
Una reflexión sobre el concepto de género alrededor de la transexualidad
223 (223)
DEBATES E INFORMES
tivo de que se les restituya su verdadero cuerpo (32). Trabajando con personas
transexuales, se escucha con frecuencia la expresión de haber sido objeto de un
«error de la naturaleza», error que debe ser corregido.
En la Unidad de Trastornos de identidad de Género, constatamos la enorme
diversidad y pluralidad que caracteriza al tema de la identidad. Las identidades son
tan plurales y diversas como lo son los estilos de vida que a ellas están asociados.
Algunas de estas realidades responden a transformaciones rupturistas que anuncian nuevos tiempos y nuevas realidades muy diversas que no pueden ser entendidas desde el modelo dicotómico que manejamos. Cada vez con mayor frecuencia
se observan situaciones y realidades mixtas con mezclas de valores y prácticas
definidas socialmente como masculinas y femeninas. Estas realidades se hacen
mucho más patentes cuando se produce un cambio geográfico, en procesos de
emigración, que permiten tomar conciencia de la contextualidad y relatividad de
los conceptos que manejamos como naturales o ahistóricos (28). Se trata de un
proceso de cambio, de desidentificación respecto a las formas heredadas, de creación de nuevas imágenes, valores y prácticas institucionales, producen rupturas y
configuraciones de nuevas identidades y modelos emergentes de género (33).
Es importante señalar el poder del cuerpo que va mucho más allá del intercambio sexual y «que se constituye en una forma de alegría, de júbilo, de lente de
escrutinio y evaluación propias, de conocimiento de uno mismo en su capacidad
de sentir, conectar física, psíquica, emocional e intelectualmente con otros seres
humanos» (28).
Conclusiones
1. Las personas transexuales nos hacen pensar acerca de que la identidad es
también un proceso subjetivo y depende del punto de vista de quienes la sienten.
Sin embargo, sí es posible construir un mínimo común identitario. El acuerdo
sobre la identidad surge cuando se construye una subjetividad común. Cuando esto
ocurre, se puede hablar de cultura o subcultura (27).
2. Al ser subjetiva, toda identidad es plural. Al ser heterogéneas, sus límites no son nítidos. Vivimos una época en la que coexisten una gran variedad de
maneras de experimentar la masculinidad y la feminidad. Sin embargo, las fronteras persisten socialmente y están profundamente interiorizadas. Ser varón o ser
mujer siguen siendo identidades demasiado cerradas al cambio (27).
3. Resulta paradójica la posición de las personas transexuales que formulan
una doble y contradictoria demanda: por un lado, se sitúan más allá de la biología
sosteniendo la primacía del reconocimiento simbólico y por otro, reclaman una
modificación de su cuerpo pretendiendo obtener completamente de la biología,
(224) 224
T. Bergero, S. Asiain, I. Gorneman, F. Giraldo, J. Lara, I. Esteva y M. Gómez
DEBATES E INFORMES
una prueba de la verdad de su discurso, demostrando la insuficiencia de toda
referencia simbólica (13).
4. Las personas transexuales plantean otra importante contradicción: por un
lado, de hecho, cuestionan el sistema dicotómico, lo ponen en tela de juicio. Con
su existencia, denuncian su insuficiencia para entender una realidad que desborda
las coordenadas construidas por nuestra cultura. Anticipan, sugieren otras posibilidades, etc., pero, por otro, anhelan convertirse exactamente en el otro, proporcionando una imagen de sí mismos polarizada. Necesitan ser reconocidos como
hombres o como mujeres. El cuerpo y el aspecto externo son la primera tarjeta de
presentación y tienen un papel muy importante en la relación con el entorno. La
gestión de la apariencia de estas personas tiene estrecha relación con las definiciones sociales de lo que es un hombre o una mujer. Sin embargo, la manera en
que cada una de estas personas vivencia esa identidad, no es homogénea, sino
compleja, diversa y se resiste a las clasificaciones dicotómicas del tipo masculino/femenino. A veces resulta difícil nombrar, dar un nombre a lo que se ve, y da
la sensación de que carecemos de palabras para denominar lo que sucede (28).
5. Trabajar en el tema de la Transexualidad, es trabajar con personas que a
veces producen incomodidad y que nos obligan a pensar en una serie de cuestiones que habitualmente no revisamos: el sistema de géneros que hemos construido
y que manejamos diariamente, nuestro vocabulario, a ser muy cuidadosos con la
asignación sexual de nuestras palabras, a preguntarnos sobre nuestros vínculos con
nuestro sexo biológico, en la mención que aparece en nuestra acta de nacimiento
o en nuestro documento de identidad, con nuestro sentimiento de pertenencia a
uno y otro sexo, con nuestra sexualidad (13).
6. Necesitamos claves nuevas y nuevos modelos de conocimiento, nuevas
metáforas, para aproximarnos a tema tan complejo como es el de las relaciones entre
género e imagen corporal. Es necesario revisar los modelos dicotómicos que manejamos. Sólo así podemos trabajar en el tema de la transexualidad. De ese modo,
podremos identificar las prácticas innovadoras que se están dando de hecho en nuestra sociedad y en nuestra cultura. Se necesitan estudios que incorporen modelos que
permitan dar cuenta de la diversidad y el dinamismo de la identidad, de sus rupturas
y transgresiones, de la interrelación entre representaciones y prácticas concretas,
entre contextos sociopolíticos y vivencias, que tengan en cuenta los macro y micro
contextos en los que se mueven las personas transexuales, pero que también tengan
en cuenta la acción modificadora de la experiencia de esas personas (28).
7. La tarea más importante del psicólogo y del equipo multidisciplinar que
trabaja con personas transexuales es, sin duda, ayudar al paciente a vivir lo más
cómodamente posible con un rol y un cuerpo de un determinado sexo, revisando las
estrategias habitualmente utilizadas para resolver los problemas, definir y trabajar
los conflictos y ayudarle a actuar con el mayor realismo respecto a la actividad
Una reflexión sobre el concepto de género alrededor de la transexualidad
225 (225)
DEBATES E INFORMES
laboral y a las relaciones sociales (34). Sin duda, el éxito de la tarea recae no sólo
en las creencias de la persona que consulta, acerca de en qué consiste ser un hombre o una mujer, sino también en las creencias de los mismos psicólogos que trabajan con ellos, y que por proceder de la misma sociedad y momento histórico,
manejan idénticos modelos en relación con la identidad (21).
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ámbito hospitalario, Madrid, Desclèe de Brouwer, 2003.
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Trinidad Bergero Miguel. Psicóloga. Unidad de Trastornos de Identidad de Género. Hospital
Carlos Haya. Málaga; Susana Asiain Vierge. Licenciada en Antropología. Enfermera. Hospital
de Navarra; Isolde Gorneman Schaffer. Médico. Epidemióloga. Francisco Giraldo Ansio; José
Lara Montenegro. Cirujanos Plásticos. Unidad de Trastornos de Identidad de Género. Hospital
Carlos Haya. Málaga; Isabel Esteva de Antonio. Endocrinóloga. Unidad de Trastornos de
Identidad de Género. Hospital Carlos Haya. Málaga; Marina Gómez Banovio. Psiquiatra.
Unidad de Trastornos de Identidad de Género. Hospital Carlos Haya. Málaga.
Artículo elaborado en el marco del Proyecto de Investigación I+D+I del Instituto de la Mujer
y llevado a cabo conjuntamente por la Unidad de Trastornos de Identidad de Género del
Hospital Carlos Haya de Málaga y la Facultad de Antropología de la Universidad de Granada.
Nº Expte: 97/06. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.
Correspondencia: Trinidad Bergero Miguel. [email protected]. C/ Las Palmeras, 4.
29018 Málaga.
Fecha de recepción: 2-IX-2007 (aceptado el 28-XI-2007).
LIBROS
CRÍTICAS
Diógenes LAERCIO, Vidas y opiniones de
los filósofos ilustres, Madrid, Alianza,
2007, 608 pp.; traducción e introducción
de Carlos García Gual.
La única versión directa del griego que
se tenía de este hermoso y extenso volumen
–los diez libros del erudito clásico– es la
que hizo, a finales del siglo XVIII, José
Ortiz y Sainz: 1792 es su fecha de aparición, aunque no de caducidad, pues desde
entonces todos hemos leído sus ilustradas
palabras. A partir de ahora se dispone de
una buena traducción actualizada (concebida paso a paso desde hace treinta años), que
nos hace disfrutar y «ganar el tiempo». La
ha llevado a cabo Carlos García Gual, que
siempre estuvo interesado por Diógenes
Laercio, especialmente –aunque no sólo– a
través sus escritos sobre el cinismo filosófico o sobre Epicuro, ya que la obra de ese
curioso escritor griego, Laercio, es un testimonio básico para conocer tanto a
Antístenes, Diógenes ‘el Perro’, Crates y
seis cínicos más (en Vidas, libro VI), como
al autor antes citado (todo el libro X, el cierre pues de su obra), y más aún –como él lo
hace en su Epicuro– si se considera que
Laercio mismo es un escritor epicúreo.
Desde luego, este clásico habla ampliamente del universal humanitarismo de Epicuro,
de su piedad y de su fiel vínculo, nada aparatoso, con los suyos; y, de hecho, es el
único retrato apologético que aparece en su
compendio.
Este libro esencial ahora remozado
sobre las escuelas filosóficas griegas fue
construido al inicio del siglo III de nuestra
era. Pues las Vidas de los filósofos son
exponente del estímulo recopilador que la
cultura grecorromana experimentó sin duda
en el siglo II, y se prolongó aún en el
siguiente: la llamada segunda Ilustración
antigua (si la primera es el siglo de
Pericles). Entonces escribieron nada menos
que Celso y el soñador Artemidoro, Elio
Arístides el melancólico, Máximo de Tiro,
con sus Disertaciones filosóficas; y fueron,
además de Epicteto y Plutarco, las figuras
más conocidas y distintas Luciano de
Samosata, Marco Aurelio, Sexto Empírico
o Galeno. A ellos se añaden el contrapunto
de Ateneo (Banquete de los eruditos),
Filóstrato (Vidas de los sofistas) –que como
Laercio ofrecen materiales muy mezclados–, y las grandes visiones espaciales de
Pausanias, con su Descripción de Grecia, o
las temporales de Herodiano, con su
Historia del Imperio Romano después de
Marco Aurelio. Un mundo nada monocorde
como se ve.
García Gual señala que el lector mientras avanza en este texto «le asalta la admiración suscitada por la cantidad y variedad
de noticias que nos transmite, y por la agudeza de sus anécdotas y citas y sus curiosos
datos biográficos y, de otro lado, una cierta
desilusión ante la exposición bastante rápida y poco profunda de las ideas y los sistemas filosóficos y ante el estilo descuidado
de su prosa»; y que, sin embargo, ha sido
reevaluado desde hace cierto tiempo, sobre
todo a finales del siglo XX por figuras
memorables de la filología como Marcello
Gigante (editor de Diogene Laercio, storico del pensiero antico, Nápoles, 1986), a
cuya memoria precisamente dedica Gual el
prefacio. Es más, el traductor ha podido
seguir la nueva edición crítica de la
Teubner (Stuttgart-Leipzig, 1999), y él
mismo nos señala otra reciente edición alemana de 1998, y una más francesa de 1999.
Seguramente, esa mirada actual sobre
Laercio –mucho más benévola que la que
(230) 230
231 (231)
LIBROS
se tuvo en el siglo XIX– es debida a las
mutaciones del gusto y del análisis pensamiento o a la idea misma de historia de la
cultura, que se ha ampliado notablemente
en estos últimos años, de modo que se ha
atendido más a ciertas obras mixtas –compendios, centones, anecdotarios, paraenciclopedias– con el propósito de comprender
mejor el contexto literario e intelectual de
una época, sea el momento de descenso de
una cultura como la antigua al enfilar el
Bajo Imperio, sea para entender el
Renacimiento tardío, cuando se le citó
abundantemente, más tras la gran edición
de Froben en 1533.
Las Vidas de Laercio nos hacen ver el
mundo antiguo desde un ángulo muy singular. De entrada revelan la «mentalidad»
tardo-antigua: la recurrencias de los variados problemas y la armonía de sus formulaciones, se suman al mero atender a las
idas y venidas de los retratados, tan «naturales», tan familiares para él. Es, sin duda,
una fuente imprescindible para conocer
vivazmente el pensamiento antiguo, y su
recuperación decisiva en el siglo XVI,
dadas las silvas de lecciones en las que
siempre aparece algún detalle extraído de
las Vidas. Y es que ahí rebullen los viejos
sabios (I), ciertos presocráticos (VIII y
IX), los milesios y los coetáneos de
Sócrates (II), un Platón algo dibujado
(III), desde luego, Aristóteles y los académicos (IV), además de los cínicos y
Epicuro. Aparecen por añadidura centenares de filósofos (él cita a doscientos autores olvidados) y, es más, el total de nombres a los que alude Laercio en su libro
acaba frisando los dos mil personajes. El
esquema biográfico-moral de las Vidas es
trifásico (origen, florecimiento, muerte),
tiene un carácter literario-formativo (da
emblemas doctrinales), y proporciona un
juego interno-externo de datos solo a
veces bien logrado mediante pinceladas
aclaradoras. En cualquier caso queda al
servicio de la comprensión filosófica, que
en la actualidad está siempre ligada a la
experiencia. Pues decía Arendt que al
hacer nosotros hoy de la vida la preocupación primera, ya no ponemos en primer
plano ese desinterés objetivo, esa objetividad de Tucídides que sirvió de enseña a la
historia positiva de Ranke o de tantos
otros de los siglos XIX y XX.
Sobre todo, es una obra rica y bella,
caprichosa, algo caótica y desigual sí, pero
compacta y plagada de miles de pequeñas
historias y anécdotas, algunas turbadoras
–como cuando Metrocles quema sus escritos pues, dice, «éstos son fantasmas de los
sueños de los muertos»–, y otras llenas de
agudeza, como las respuestas de la hermana de éste, Hiparquia, de la que se burlan
por ser filósofa (VI, 95-97). Hay detalles
científicos que llegan a ser reveladores del
íntimo modo de ser de la ciencia griega;
nos recuerda diversas concepciones generales sobre la naturaleza encarnadas en sus
autores, resume bien muchas reflexiones
éticas por la vía del ejemplo; otras veces
recoge listas de libros, hace fichas y retratos rápidos de desconocidos, aunque además recopila montones de cartas –algunas
decisivas para conocer a los interlocutores–, y, en fin, sabe amenizarnos con una
variedad de miradas, burlonas a menudo y
mezcladas con gracia.
Con ello nos adentrarnos en un mundo
moralizado y plural, sin dogmatismo alguno, mucho más libre que el que está ya en
ciernes: pues dogmáticos, sugiere Laercio,
son «los que se expresan sobre las cosas
como si fueran comprensibles». Él no es
nada engañoso; es bastante escéptico sin
duda, pero es un defensor de las virtudes
LIBROS
culturales y un corrector socarrón de
defectos en un mundo compartido de
ideas: según el Filósofo –apunta en una
línea– los mentirosos «cuando dicen la
verdad no son creídos» (V, 17). Casi dos
milenios después, Faulkner dirá lo mismo
de un modo más indirecto y a ras de suelo:
que lo malo de éstos es que nos hacen perder el tiempo.
Mauricio Jalón
Giorgio CORTENOVA (ed.), Il settimo splendore. La modernità della malinconia,
Venecia, Marsilio, 2007, 393 pp.
Una preciosa exposición, que no tuve la
suerte de ver, se celebró en Verona en el
Pallazzo della Ragione, entre 23 de marzo
y 29 de julio de 2007. Una más de las varias
exposiciones que sobre el tema ha reunido
patología y arte. De nuevo la melancolía
retorna a su patria, al menos a su moderno
origen. Se puede estar de acuerdo con el
organizador cuando afirma que este triste
sentimiento se refugia en los pequeños
estados del norte de Italia, procedente del
oriente mediterráneo. Su destino será
España en donde se enfrenta con la
Contrarreforma, siendo un ariete que permite abrir paso a la creatividad.
Como es bien sabido, Roger Bartra ha
subrayado esa relación de la enfermedad
con este movimiento religioso y político.
Pero no es España el final, ni la cultura
postridentina el único caldo de cultivo,
pues en Montaigne, en el Fausto germánico y en el de Marlowe, e incluso en el príncipe Hamlet encontramos otros destinos.
Sin embargo, este acentuar la importancia
española en este tema debe ser bien venido, así aparecen santa Teresa o el Greco.
Pero no solo el poder de los Austria se
enfrenta a la melancolía, también los
Medici lo hacen, pero su debilidad les hace
proteger esplendor, cultura y espíritu. El
pensamiento melancólico es mostrado en
su rebeldía, modernidad y creatividad.
Se señalan los caminos de la melancolía, los astros, los humores y elementos,
las aguas y tierras, los vientos y fuegos…
a los personajes Aquiles y Ulises, Virgilio
y Ovidio, Dante y Petrarca, Durero y
Miguel Ángel… Leopardi y Hölderlin. A
los pensadores como Aristóteles que la
libera y como Platón que la controla. Los
espacios como la acedía monacal o la
melancolía florentina y los estilos, así el
clasicismo uniría normas y pasión espiritual. La melancolía perseguida por el
poder permite los caminos al arte, miradas ardientes, subjetividad, pasión, profecía… Pero será también presa de la
medicina, encaminada hacia la droga y el
control, incluso el psicoanalítico. Las
líneas por donde por tanto transita la
exposición y, sobre todo, los estudios son
las vías y espacios por los que la melancolía arriba, tanto como los enfrentamientos y obstáculos que encuentra. Así se
analizan estilos tales como la vanitas o el
paisaje, personajes clásicos como Caravaggio, Lotto, Fetti, Pontormo, Beccafumi, o bien modernos como Canova,
Chirico, Sabino, Ernst… Para nosotros
tiene principal interés la apertura a temas
españoles, así la aportación del Greco, o
las dificultades con la Contrarreforma. En
fin, un maravilloso catálogo que no desmerece de otros anteriores y que muestra
bien la profunda reflexión que sobre la
relación entre arte y enfermedad se ha realizado en los últimos tiempos.
José Luis Peset
(232) 232
233 (233)
LIBROS
John DONNE, Biathanatos, Madrid, AEN,
2007, 226 pp.
En la Silva de varia lección (1540) –la
bella miscelánea de Pedro de Mexía–,
encontramos a menudo anécdotas de suicidios y de suicidas. Pues es eco de una
mutación que tiene muchas caras. Ya en
1522 había aparecido una larga relación
famosa e influyente de homicidas de sí
mismos, como se decía entonces; nos referimos a la recopilación de Ravisio, Oficina
o teatro poético e histórico (II, 98). Sucede
que este problema inveterado se mostró
claramente como tal en el siglo XVI, al
nacer la autobiografía moderna y al cuestionarse los dominios que cada uno tenía a
su mano; por entonces se constatan todo
tipo de crisis, religiosas e intelectuales, que
acosaban a cualquier ciudadano, fuese éste
ateo, católico o protestante, exiliado o bien
aferrado a su mundo.
Acaso no hubiera más suicidios por esos
años que durante el Medievo (al menos
sería así entre la legión de campesinos; que
de todos modos padecieron lo suyo en este
siglo de hierro), pero hablarse se habló
abiertamente y mucho de este acto voluntario en las ciudades o en los medios intelectuales. La falta de armonía se vio unida a
los nuevos temores empezaron a notarse al
cerrarse la Edad Media, y ello lo testimonian las letras desde finales del siglo XV.
En todo caso, la literatura de finales del
siglo XVI y de comienzos del XVII no deja
dudas sobre la presencia en verdad insólita
de la tristeza. Los libros editados por la
AEN sobre melancolía, desde Bright, Un
tratado de melancolía (1586), y Ferrand,
Melancolía erótica (1610), hasta Burton,
Anatomía de la melancolía (1621) –sumados a tantos escritos de médicos, como
Velázquez, Santa Cruz, Du Laurens o
Guibelet, por esos mismos años–, hacen
imposible negarse a reconocer ese fenómeno, seguramente relacionado con el auge
misterioso del «individuo moderno». Que
ello tiene que ver con el aire suicidario de
las letras del Quinientos se plasma en las
partes amorosas-religiosas de la Anatomía
de la melancolía, ahí donde Burton se
extiende sobre «la locura, el suicidio, el
asesinato, la muerte violenta» que pueden
acaecer en esos trances carnales y espirituales.
Precisamente el poeta y ensayista John
Donne escribe su Biathanatos por entonces,
en 1608, durante unos años difíciles de su
vida. Y se da la circunstancia que entre
1580 y 1620 el número de escritos sobre
suicidas o sobre la autodestrucción crece de
un modo desorbitado en el mundo inglés
(cf. M. MacDonald y T. Murphy, Sleepless
Souls. Suicide in Early Modern England,
Oxford, Clarendon, 1990; S. E. Sprott, The
English Debate on Suicide from Donne to
Hume, La Salle, Illinois, 1961); y si bien el
número de auto-homicidios estaba ya estacionado al parecer, ciertos datos parecen
demostrar que la cantidad había ido subiendo notablemente a lo largo de la centuria.
En todo caso, en unas cien obras teatrales
inglesas de esos decenios, aparecen doscientos suicidios, contando los 50 que aparecen en las obras de Shakespeare («¿qué es
más excelso, sufrir los golpes y dardos de la
insultante fortuna o tomar las armas contra
un piélago de calamidades y acabar con
ellas haciéndoles frente?», Hamlet, III, 1).
Tanto en Donne como en Burton la
mirada sobre ese acto tan reprimido y
conjurado es más bien comprensiva y
moderna; su visión está bastante secularizada, los argumentos, aun cuando se
basen en palabras de clérigos, tienden a
racionalizar semejante situación límite, a
LIBROS
ver sus causas, a analizar su limitada
posible colusión frente a las leyes divinas
y humanas, y lo hacen de un modo impresionante mediante la fuerza de las palabras –y de las imágenes en el caso del primero–. El documento maestro de Donne
es capital para ese otro giro copernicano
que hubo en el mundo individual; metáfora nada descabellada, pues el inglés, en
varios textos –así en sus Devociones–,
escribió angustiadamente sobre la destrucción de la idea macro-microcósmica
(Ch. M. Coffin, John Donne and the New
Philosophy, Nueva York, Columbia
University, 1958).
El prólogo a esta edición de Biathanatos
aclara muchos elementos biográficos del
texto, y proyecta lo que afirma Donne
sobre las preocupaciones del presente.
Baste aquí añadir que otros libros de distintos grandes autores –Montaigne (Ensayos,
1588), el estudioso también escéptico
Charron (De la cordura, 1601), el notable
filósofo holandés Lipsio (Cuestión real,
1604) o asimismo Bacon (Ensayos, 1607;
Historia de la vida y la muerte, 1623)–,
ayudaron por esos mismos años, con sus
indagaciones, a adoptar una mirada menos
prejuiciosa ante esa muerte voluntaria que
pasó a llamarse ‘suicidio’ en la Ilustración.
Otra cosa es que, durante el siglo XVII,
teológico y autoritario, triunfaran más bien
las ideas de tantos teólogos, juristas y
moralistas reaccionarios, y que –en ese
tramo temporal y desde luego en los
siguientes cuarenta años por lo menos–
intentaron poner coto a esa apertura hacia
la pluralidad de opiniones que nuestros
ancestros grecorromanos ofrecieron.
Referencia que sigue siendo clásica para
nosotros.
Mauricio Jalón
Javier DEFELIPE; Henry MARKRAMAM;
Jorge WAGENSBERG (coords.), Paisajes
neuronales. Homenaje a Santiago
Ramón y Cajal, Madrid, CSIC, 2007,
336 pp.
El dibujo es un parámetro poco utilizado
a la hora de componer el perfil científico de
Santiago Ramón y Cajal; sin embargo le
corresponde, siendo su condición de dibujante una virtud necesaria, diríamos primordial, en su investigación neurológica.
De su temprana desventura artística da
cuenta el propio Cajal en Recuerdos de mi
vida. Duro de mollera, supo resistir el frontal rechazo paterno hacia las artes plásticas.
La cabezonería del hijo Santiago competía
con la tozudez de Justo, el padre, llegándose al límite de que éste obligó y aquél consintió en interrumpir los estudios para dedicarse al oficio de zapatero. Un año duró la
amanuense aventura. El padre fracasó en su
intento de ahormar al infante y Santiaguito
reanudó sus clases en Huesca matriculándose en dibujo. Años después, de pintar
retratos y paisajes pasó a dibujar la anatomía del cuerpo humano; cursaba primero
de medicina en la facultad de Zaragoza.
Hacia 1900 el reputado neurohistólogo
había realizado más de 12.000 de esos
extraños dibujos reveladores de la arquitectura celular del sistema nervioso. Son los
paisajes neuronales que «las nobles y enigmáticas células del pensamiento», escribía,
componen al otro lado de la lente de
aumento revelados con la paleta de la tinción; secretos que le valieron el premio
Nobel en fisiología y medicina el año 1906,
compartido con Camillo Golgi otro paisajista del cerebro.
El Cajal artista es el argumento de M.ª
Ángeles Ramón y Cajal en los prolegómenos del libro, y aquí aparece el amante de
(234) 234
235 (235)
LIBROS
las mariposas del alma, como poéticamente
su abuelo denominó a las células piramidales de la corteza cerebral, contrapunto del
científico empirista atrapado en el papel de
biólogo. Conjunción de opuestos que no lo
son tanto porque la poesía, la estética de
esos dibujos tan diestramente trazados no
son el fruto de una fantasía sino la representación objetiva de una naturaleza insólita. El
resultado es una colección de imágenes que
unen el significado cognitivo atribuido por la
razón con el valor plástico percibido por los
sentidos. Dibujos en cuya construcción confluyen la técnica, la sensibilidad y el saber
de Cajal personalizando la obra de manera
inconfundible. Pero no nos engañemos, bajo
la pátina artística sólo resplandece la ciencia, lo bello es la circunstancia de una morfología hasta entonces invisible. Utilizando
el microscopio los ojos descubren la armonía compositiva del jardín neuronal, y mientras la mano delinea la estética del momento
la mente se pregunta cómo se relacionan en
el cerebro tan pictóricas líneas y colores; es
lo adecuado en un sabio entre cuyas Reglas
y consejos sobre investigación científica se
reniega de la metafísica para conocer la
naturaleza.
Cajal y la neurociencia del siglo XXI es
el epígrafe suscrito por Javier DeFelipe
para desmenuzar este saber, antesala de los
paisajes neuronales que aguardan. En comparación con los contemporáneos, el caso
Cajal no reflejaría la excelencia a través de
grandes descubrimientos, al contrario, es
necesario valorar sus «numerosas e importantes contribuciones al conocimiento de la
estructura y función del sistema nervioso»;
he aquí la cuestión. Dominado por esta premisa inicial el discurso se vuelve monódico
cumpliendo sobremanera con las expectativas: Cajal y el inicio de su carrera investigadora, Cajal y el método de Golgi,
Primera publicación de Cajal con el método de Golgi, Cajal y la teoría neuronal,
Reconocimiento de la labor investigadora
de Cajal, Los dibujos de Cajal, etcétera;
ejemplifican el elenco de subtítulos conmemorativos del científico y sus hazañas. Y
como telón de fondo el debate entre los
partidarios de la teoría reticular y los defensores de la teoría neuronal, con Cajal al
frente, para explicar el funcionamiento y la
organización del sistema nervioso. En el
proceso Cajal emerge como un ubicuo
triunfador cuya estela empapa la moderna
neurología, recuperado hoy por sus observaciones sobre las espinas dendríticas de
las células piramidales y la formulación del
concepto de la plasticidad cerebral.
Concisamente, el texto es un relato afortunado correspondiente a una buena historia
de las ideas, bien estructurado y generoso
con el personaje.
En su tramo final, el homenaje a
Santiago Ramón y Cajal recupera el sentido artístico. En este apartado la obra es
deudora de la exposición Paisajes Neuronales 2006 inaugurada en Barcelona el 6 de
abril conmemorando el centenario del premio Nobel. La propuesta estética de la
muestra se plasma ahora en un nuevo recopilatorio, pasado y presente, de 179 neuroimágenes persiguiendo un fin contemplativo: mostrar la belleza natural que exhibe el
sistema nervioso. Y se logra con sobresaliente. Impresiones que son un buen ejemplo de aquellos momentos absolutos que el
filósofo alemán Hegel reconoce en la organización de la naturaleza al contemplar de
cerca lo bello natural (Introducción a la
estética). Así, bruscamente, el lector deja
de serlo convertido en observador, en
explorador de un fascinante universo de
colores y extravagantes formas que motivan indefectiblemente más allá de nuestro
LIBROS
canon cotidiano. Mirando dibujos y fotografías emprendemos un paseo alucinante
por el cerebro y sus aledaños, visualizamos
los oscuros rincones de la mente cautivos
de su plasticidad, absortos contemplando la
fantástica corporeidad representada, iluminados por una irrealidad que nos pertenece
íntimamente; un viaje para no perdérselo.
Andrés Galera
Thomas McKEOWN, Los orígenes de las
enfermedades humanas, Madrid, Triacastela, 2006, 316 pp.
El epidemiólogo Thomas McKeown
(1912-1988) fue profesor emérito de
Medicina Social de la Universidad de
Birmingham. Entre sus publicaciones destacan títulos como El crecimiento moderno de
la población o El papel de la medicina:
¿sueño, espejismo o Némesis? (ambos de
1976). Realizó estudios en Inglaterra y
Gales a través de los que demostró que la
disminución de la mortalidad en los dos
últimos siglos se produjo antes de la introducción de un tratamiento médico eficaz y
que respondían sobre todo al mejoramiento
de las condiciones de alimentación e higiénicas con el suministro de agua y drenaje de
aguas residuales. Defendió que hay factores
que influyen en la salud de la población más
allá de los contemplados por los servicios
de salud pública tradicionales y por los servicios médicos. Los trabajos de McKeown
influyeron en la importancia que se le
empezó a conceder a los factores sociales y
ambientales y de los estilos de vida.
Este libro une dos temas que generalmente se estudian por separado: demografía histórica y orígenes de la enfermedad. Sus páginas están divididas en tres partes siguiendo
un orden lógico: La historia de las enfermedades, Los orígenes de las enfermedades, y
por último, El control de las enfermedades.
En la primera parte, La historia de las
enfermedades, se estudian las relaciones
entre condición de vida y salud y el crecimiento demográfico en los tres períodos
principales: Caza y recolección, Agricultura
e Industria. Se analiza cómo en el período de
la caza y recolección el hombre no podía
controlar eficazmente su entorno ni limitar
su reproducción, sin embargo, estaba bien
adaptado a las condiciones de vida gracias a
la selección natural. Las enfermedades no
contagiosas que predominan hoy en día,
tales como el cáncer, las cardíacas y la diabetes, eran raras o no existían. La falta de
alimentos era la principal responsable de la
elevada tasa de mortalidad y la lenta tasa de
crecimiento de la población. Posteriormente, con la agricultura se produjo la
expansión de las poblaciones y la creación
de zonas urbanas densamente pobladas y
antihigiénicas. Las infecciones pasaron a ser
la causa predominante de enfermedad y
muerte. Por otro lado, la agricultura incrementó los recursos alimentarios, lo cual hizo
que creciera el número de personas de modo
que los recursos alimentarios no eran suficientes. Por último, la industrialización
amplió el control del entorno, se aumentaron
los recursos alimentarios y se redujeron los
riesgos higiénicos dando lugar a una disminución de las infecciones. Estos cambios se
acompañaron de una acentuada reducción
de la fertilidad. El crecimiento demográfico
se vio limitado a una tasa que era compatible con los requisitos de la salud y, de esta
forma, el número de personas y los recursos
estaban equilibrados. La industrialización
creó condiciones de vida que estaban muy
alejadas de aquellas en que el hombre había
evolucionado y las enfermedades no conta-
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237 (237)
LIBROS
giosas sustituyeron a las infecciones como
causas comunes de enfermedad y muerte.
En la segunda parte el autor hace una clasificación de las enfermedades en tres grupos: enfermedades prenatales, enfermedades
de la pobreza y enfermedades de la riqueza.
Divide a las enfermedades prenatales en tres
clases, atendiendo a si las anormalidades son
determinadas en el momento de la fecundación, durante la implantación y a comienzos
del desarrollo del embrión, o más adelante,
en la vida uterina. En cuanto a las enfermedades de la pobreza, el autor postula que por
culpa de la desigual distribución de los recursos, millones de personas están subalimentadas, aunque se cree que en el mundo y en la
mayoría de los países hay suficientes alimentos. McKeown defiende que las enfermedades industriales son causadas por riesgos a
los que es difícil concebir que podamos
adaptarnos genéticamente. Según este autor,
puede decirse que estas enfermedades se
deben a inadaptación y a ciertos riesgos que
han aparecido durante el período industrial.
En la tercera parte se aborda la importancia que el análisis de los orígenes de las
enfermedades tiene para el control de las
mismas. Algunas anormalidades que aparecen antes del nacimiento pueden prevenirse
controlando las condiciones que las producen, pero no puede hacerse lo mismo en el
caso de las que aparecen con la fecundación o poco después de ella. Según el autor,
el método que ha demostrado ser más eficaz es el diagnóstico antenatal seguido de
aborto. Manifiesta en estas líneas que es
necesario que los gobiernos y el pueblo
acepten el objetivo de mejorar la salud y los
medios que requieren para alcanzarlo: una
distribución más equitativa de los recursos
y mejoras de la educación.
La conclusión principal que apunta el
autor es que, a excepción de cuando son
determinadas en la fecundación o poco después de ella, las enfermedades no son un
atributo ineludible de la condición humana,
sino el resultado de llevar una vida poco
sana y que pueden prevenirse si se cambia
el modo de vivir. La salud depende principalmente de que se eliminen las antiguas
deficiencias y riesgos que causaron el predominio de las enfermedades infecciosas,
sin incurrir en los riesgos de las enfermedades no contagiosas que han aparecido
durante los últimos siglos debido a la inadaptación y los peligros que acompañan a
la industrialización.
Termina con una reflexión importante:
«Si hubiéramos pensado en los orígenes de
las enfermedades además de en sus mecanismos, ¿habríamos tardado tanto tiempo
en sospechar la importancia del fumar, de
la refinación de los alimentos y de la falta
de ejercicio en las enfermedades respiratorias, intestinales y cardiovasculares?»
En definitiva, es un libro recomendado
para profesionales de la salud e historiadores, así como, para el público en general, ya
que se trata de una lectura fácil, clara e
interesante; en la que se van planteando
distintos interrogantes a los que el autor
trata de dar respuesta a lo largo de un apasionante recorrido por la historia del origen
de la enfermedad.
Nuria Seijas
Manuel DESVIAT, De locos a enfermos. De la
psiquiatría del manicomio a la salud
mental comunitaria, Madrid, Ayuntamiento de Leganés, 2007, 223 pp.
Esta obra gira entorno a la experiencia
práctica en Leganés de la Psiquiatría
Comunitaria, que ha significado un cam-
LIBROS
bio conceptual y organizativo en la atención a los problemas de salud mental. La
Psiquiatría Comunitaria surge en el contexto de la política de desistitucionalización en los años sesenta, en Estados
Unidos, y se extiende por todo el mundo
para designar un modelo de atención
caracterizado por varios desplazamientos:
del sujeto enfermo a la colectividad, del
espacio hospitalario (sobre todo manicomial) a la comunidad y del psiquiatra al
equipo multiprofesional.
En realidad este libro es como algunos
críticos literarios afirmaron de Rayuela, de
Cortazar, que podía comenzarse a leer por
cualquier capítulo, daría lo mismo porque
el lector comprendería la historia que cuenta. Porque nos habla de una realidad: El
proceso de desistitucionalización y la reforma de la atención a la salud mental de
Leganés y el sur metropolitano, del que
Manuel Desviat fue líder y artífice; así lo
cuenta en la contraportada interior
Fernández-Liria «La historia de esta etapa
ha estado en todo momento unida a la de
Manuel Desviat, que supo ver la posibilidad en un momento en el que no era fácil
prefigurar ni el modelo ni el contexto en el
que ese modelo iba a cobrar sentido». Se
refiere a la psiquiatría comunitaria que ha
trazado un camino que contiene incertidumbres y complejidades. Sin embargo,
expresa un práctica que tiene en cuenta la
multidimensionalidad de la enfermedad
mental y procura aunar distintos saberes,
encuadres y abordajes.
La atención comunitaria tiene que ser
realizada en un área geográfica (un territorio para la provisión de servicios) y en servicios asistenciales extrahospitalarios
implantados e integrados en los recursos
del Área de Salud. Además, plantea el trabajo en equipo, la coordinación con otras
instancias comunitarias y establece acciones para la población general y para grupos
de riesgos. Y valora especialmente la accesibilidad y la eliminación de barreras para
llegar a toda la comunidad.
A pesar del incremento en el mundo
desarrollado de nuevas estructuras asistenciales en la comunidad, los elementos teóricos del modelo comunitario son ambiguos y quizás aún no alcancen una teoría
del conocimiento propia porque toman
buena parte de sus conceptos de diversas
orientaciones teóricas y de diferentes disciplinas a las sanitarias, lo que viene dando
lugar a algún desconcierto. Esta inestabilidad teórica hace necesaria una progresiva
adecuación de los conceptos para ir construyendo una epistemología que dé sustento a las múltiples corrientes aplicables hoy
día a la Salud Mental Comunitaria y a la
teoría integradora que es la Psiquiatría
Comunitaria.
La larga trayectoria en Salud Mental
del Dr. Manuel Desviat, y su curiosidad
por todo lo artístico que le rodea le hace
actuar como Garcilaso de la Vega, el paradigma del hombre del Renacimiento, pues
se dedicaba al arte de la pluma y al de la
espada con gran destreza y éxito en
ambos campos, así es Manuel Desviat. Se
comprueba que es hombre de teoría por
las numerosas publicaciones sobre epistemología de la Psiquiatría Comunitaria;
además es sensible al arte y se observa en
la edición de este libro, en las ilustraciones escogidas en las que queda retratada
una época a través de las fotografías, de
los recortes de artículos de periódicos, en
los carteles y en cuadros de pintura, que
dan fe de la realidad psicosocial que conmueve. Y se comprueba que es hombre de
acción, en su papel en la Reforma
Psiquiátrica, en la Red de Servicios de
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LIBROS
Salud Mental del Área 9 de la Comunidad
de Madrid, el Instituto Psiquiátrico José
Germain, que denota el convencimiento
de que la teoría sin la práctica cae en
vacío. Una reforma que comenzó en
1986, siendo una utopía, con pocos
medios y con unos escasos recursos
humanos y con unos recursos materiales
en estado de abandono, pero que tuvo a su
favor el esfuerzo, la ilusión y la profesionalidad de muchos implicados (siempre
ad honorem): profesionales, políticos y
usuarios y familiares. Aunque el inicio
tardío de la Reforma en España permitió
conocer las dificultades y errores encontrados en las primeras reformas.
La obra esta estructurada en ocho capítulos temáticos:
En el capítulo 1.º que hace las veces de
introducción se señala el origen de la casa
de Salud Santa Isabel de Leganés y el origen del manicomio. Las gentes de Leganés
crecieron en estrecha vecindad con la locura, con las tapias mudéjares de la institución que ocupaba su centro urbano. El
siguiente repasa la historia del Hospital
Psiquiátrico de Leganés, su origen y evolución desde la Casa de Salud Santa Isabel
hasta la década de los 70, pasando por los
avatares de la II República. El capítulo 3.º
trata de la Dirección Colegiada, en la que
se subraya los diferentes responsables del
Psiquiátrico de Leganés desde el año 1852.
En el que le sigue, hay una errata ya que se
titula nuevamente Dirección Colegiada
cuando probablemente debería decir la
Reforma del Psiquiátrico de Leganés como
reza su primer apartado, el segundo apartado nos narra el funcionamiento de la Red,
ya que la actividad asistencial de salud
mental se realiza en el marco de la integración con el resto de especialidades médicas; en especial con Atención Primaria, en
cuyos servicios existe un espacio de programación común.
En el capítulo 5.º sobre la Rehabilitación
y Apoyo Comunitario, se abordan la Desistitucionalización y los Programas de Rehabilitación y Apoyo Comunitario en los que
sus experiencias han servido de modelo
más allá de nuestras fronteras, porque la
rehabilitación no es una improvisación, ni
desde la clínica ni desde el trabajo social o
la terapia ocupacional, exige técnicas específicas. El siguiente trata sobre Morbilidad
e Imaginario Social. Este capítulo es en su
mayor parte un estudio que fue publicado
en 1997, en la Revista Psiquiatría Pública.
El 7.º, sobre la Vigencia de la Psiquiatría
Comunitaria, dispone de apartados como:
la vigencia del modelo comunitario en
salud mental: teoría y práctica, la reforma
psiquiátrica y la cuestión de la clínica. Y el
último capítulo enfoca lo que llama
Espacio Diferencia, en el que se muestra a
través de imágenes cómo el escenario
puede cambiar la función.
Es la obra de alguien que ha ido guardando con paciencia documentos historiográficos, a sabiendas de que se está escribiendo una parcela de la misma. Sería un
buen objeto para depositar en una la urna
bajo la primera piedra de un edificio que
queda para la posteridad, porque explicita
una historia real, verdadera, del curso del
acontecer psiquiátrico de una época. Se
trata, por tanto, de un libro mosaico de
emociones variopintas vividas por el autor
que van desde una de las supersticiones del
pueblo de Leganés sobre el mal de ojo que
afectaba a quien pasaba cerca del manicomio hasta la demolición y transformación
del mismo, con el simbolismo que ello conlleva.
Fernando Mansilla
LIBROS
Héctor GONZÁLEZ y Marino PÉREZ, La
invención de trastornos mentales:
¿escuchando al fármaco o al paciente?,
Madrid, Alianza, 2007, 352 pp.
En este libro son abordados, por parte de
Héctor González Pardo, doctor en
Biología, especialista en Neurociencia conductual y profesor de Psicobiología y
Psicofarmacología, así como de Marino
Pérez Álvarez, doctor en Psicología y psicólogo clínico, los temas más candentes del
momento en el campo de la Salud Mental.
Se trata de un notable trabajo de más de
330 páginas de texto divididas en tres partes, en las que se recogen 429 notas a pie de
página y una bibliografía recomendada de
52 referencias. En la primera parte se hace
hincapié en los actuales y controvertidos
sistemas de diagnóstico categorial y el
efecto condicionante que este tipo de diagnósticos tienen para el clínico y para
paciente. Valgan como ejemplo la epidemia
de depresión acontecida en los años 90, tras
la introducción del Prozac, la proliferación
casi geométrica de «nuevos» trastornos
diseñados, al parecer, para aumentar las
indicaciones de los principios activos,
como puede ser el estrés postraumático
(con una presentación dentro del ámbito
político consecutivo a la guerra de
Vietnam), o las noticias que nos hacen llegar las autoridades científicas como que se
acaba de descubrir que no existe «la depresión postvacacional». ¿Qué beneficio
secundario les queda a todos cuantos realizaban una identificación imaginaria a dicho
padecimiento?
Asimismo, realizan un concienzudo análisis del papel de los psicofármacos y su
industria en la difusión del «conocimiento»
que actualmente tenemos de los trastornos
mentales, los cuales no han podido despe-
garse de la noción de enfermedad médica
susceptible de tratamiento médico. Ya
desde la introducción nos sublevan datos
como que «la misma esquizofrenia parece
tener mejor pronóstico en los países del
Tercer Mundo que en los más desarrollados», con un porcentaje de remisiones del
63% en los primeros y del 37% en los
últimos. La pregunta que nos lanzan a colación es ciertamente inquietante: «¿Qué está
pasando?».
La segunda parte de esta obra está centrada en la psicofarmacología. Tras ilustrarnos con repasos históricos sobre el
devenir de estos asuntos, multitud de estudios internacionales realizados por autores
de prestigio pero menos divulgados que
otros que conocemos sobradamente a través de revistas científicas y propaganda de
laboratorios farmacéuticos (no se pierdan
los tejemanejes cuasi maritales entre estas
dos entidades reflejados en el libro), realizan un análisis en profundidad de todo lo
tocante a la investigación farmacológica,
arrojando a la arena de nuestro Circus realidades tan llamativas como que no se ha
descubierto ningún mecanismo de acción
novedoso desde hace décadas, o que a
nivel de efecto terapéutico (olvidémonos
circunstancial y momentáneamente de los
efectos secundarios) no se ha avanzado
prácticamente nada: «Las grandes inversiones de las multinacionales farmacéuticas y de los gobiernos (…) no se han
materializado en el desarrollo de ningún
nuevo principio activo que supere en eficacia y tenga un mecanismo de acción
diferente al de los psicofármacos ya conocidos hace más de cincuenta años», y «lo
que es más inquietante aún es que muchos
de ellos tienen un efecto terapéutico similar sobre diversos trastornos mentales con
los que supuestamente no están relaciona-
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LIBROS
dos, poniendo en duda tanto la actual
clasificación diferenciadora de estos trastornos como las hipótesis biológicas y psicológicas sobre su origen».
Ponen voz en su artículo a la de aquellos
que afirman que las hipótesis monoaminérgicas, gabaérgicas, serotoninérgicas y etcetérgicas no se sostienen en la actualidad
«los psicofármacos no tienen en absoluto
una acción selectiva sobe un sistema de
neurotransmisión cerebral», recalcando
que lo único que parece poner en marcha
ese motor de la industria farmacéutica es
reincidir en lo que ya se cree saber, pero
que se asevera como tal a médicos, psicólogos, asociaciones de enfermos y público
en general, creando sutiles modificaciones
de los principios activos como base prácticamente única sobre la que sustentar los
derechos de patentes. Desde luego, no
resulta fácil sostener la supuesta evidencia
de que en el cerebro se pueden aislar regiones, cuando ni siquiera el conocimiento
está a la suficiente altura de las más modernas técnicas de neuroimagen funcional
como para saber interpretar correctamente
los datos que éstas ofrecen, que no dejan de
ser meros datos estadísticos y no imágenes
reales. No obvian tampoco el importantísimo dato de que las alteraciones encontradas en la neuroimagen de pacientes se
reduce a aquellos que ya han sido tratados
con psicofármacos, y no hallándose en los
escasos estudios que se han podido realizar
en pacientes no tratados con psicofármacos. No olvidemos además que la plasticidad cerebral es mucho mayor de lo que se
pensaba hace décadas, y que las células de
glía parecen tener un papel mucho mayor
del que les concedíamos históricamente (si
no, pensemos en el cerebro de Einstein).
Para terminar con el tema, las enfermedades neurológicas como el Alzheimer sí pre-
sentan hallazgos constantes en cuanto a
neuroimagen y otros parámetros, ausentes
en cambio en los trastornos mentales.
Con epígrafes tan curiososo como
¿Puede volverse psicótica una rata? los
autores dan cuenta de la dificultad de extrapolar los resultados obtenidos en la experimentación animal, que viene dirigida por
los efectos de aumento o disminución de la
psicomotricidad (por ejemplo) en los animales de experimentación. El que los psicofármacos fueran descubiertos basándose
en la serendipia (accidente y sagacidad)
viene sobradamente ilustrado con ejemplos
tales como que el mepobramato se obtuvo
de los antibióticos, la reserpina era antihipertensivo, o el clordiazepóxido, que se
obtuvo de la administración a seres vivos
de una serie de compuestos derivados del
petróleo que podrían ser útiles como colorantes o tintes textiles.
En su tercera parte, el libro se centra en
los tratamientos psicológicos y, tras hacer
un resumen de las principales corrientes
psicoterapéuticas comparando éstas entre sí
y haciendo referencia a su estatus en cuanto a eficacia contrastada a través de estudios (tema que no sólo concierne a la psicoterapia cognitivo-conductual sino que se
ha hecho extensivo a todas las demás
modalidades de psicoterapia, incluidas las
psicoanalíticas), los autores abogan por el
modelo contextual frente al modelo médico, donde se tendrían en cuenta el contexto
biográfico de la persona y sus circunstancias, dejando fuera lo nomotético para
seguir un planteamiento ideográfico, esto
es, del caso por caso.
El tema del libro, dicen los propios autores en la introducción, es «el planteamiento
de la naturaleza de los trastornos mentales
y de su tratamiento», sin perder de vista
que «no sería la primera vez que las solu-
LIBROS
ciones generan los propios problemas que
dicen solucionar», convirtiéndose los problemas cotidianos de la vida en categorías
diagnósticas, por no hablar de necesidades
creadas. La sociedad actual está aprendiendo a pensar los problemas cotidianos de la
vida como enfermedades, y quien no ha
tenido su depresión o trastorno adaptativo
tiene un hijo aquejado de TDAH o un familiar que podría convertirse en antecedente
de trastorno bipolar. Además, si «los propios psicofármacos no respetan los diagnósticos para los que se supone que son
específicos», y las molestias que alivia la
aspirina no se deben al déficit de aspirina
(nosotros hemos escuchado expresiones en
pacientes del tipo de «me ha dicho mi psiquiatra que me falta litio, doctor»), resulta
que el culpable finalmente no va a ser el
cerebro. Y si además vemos que se recuperan más y mejor los esquizofrénicos en el
tercer mundo (el porqué no se lo vamos a
contar nosotros, ¡lean el libro!) que en el
nuestro, deberíamos hacernos la misma
pregunta que se hacen los autores al principio del libro: ¿qué está pasando?, ¿estamos
oyendo al fármaco o al paciente?
Creo que debemos preguntarnos qué
estamos haciendo, y este libro puede ser un
buen lugar para empezar a desmitificar las
enseñanzas que se están transmitiendo a
aquellos que se acercan por primera vez al
campo de la Salud Mental en el terreno
terapéutico (residentes, psicoterapeutas en
formación…). Quizás tengan razón los
autores y la psiquiatría no esté aún condenada definitivamente a diluirse en un subconjunto de la neurología con el epíteto de
«neurología de la conducta», al menos
mientras las investigaciones sigan siendo
poco concluyentes y se encuentren evidencias entre las diferencias comportamentales
y motivaciones del ser humano y la rata de
laboratorio. Terminaremos otorgando la
palabra a los autores: «La cuestión no sería
tanto luchar contra los síntomas como rehacer el horizonte de la vida (…) sería tomar
la rehabilitación social como el tratamiento
mismo (superando la falsa dicotomía tratamiento-rehabilitación)». Porque ellos
toman partido de forma clara y dan una respuesta concisa a la pregunta de la portada
del libro ¿escuchando al fármaco o al
paciente?: «La cuestión es, en definitiva,
escuchar a la persona». Sólo nos resta añadir que, tras cantidades ingentes de dinero
empleados en investigación (y que a nuestro juicio es condición suficiente que se
sigan empleando, y necesaria que se
replanteen los objetivos reales de investigación), quizás el profesor Freud tenía algo
de razón. Concedámosle, pues, el beneficio
de la duda y, lo que es más importante, concedámonoslo a nosotros mismos como
terapeutas y, sobre todo, a nuestros pacientes, que son quienes deben en primer y última instancia beneficiarse, aunque sea, a
través de nuestra dudas.
Luis León Allué
Manuel VALDÉS, La confusión de los psiquiatras, Oviedo, KRK, 2007, 144 pp.
Manuel Valdés, nacido en Avilés el año
1948, es profesor titular de Psiquiatría de la
Facultad de Medicina de Barcelona y director del Instituto Clinic de Neurociencias del
Hospital Clínico Universitario de Barcelona. Su trayectoria académica y profesional parte de la reflexión epistemológica y
conceptual sobre la praxis psiquiátrica,
sobre los criterios para el diagnóstico psiquiátrico y sobre los fundamentos psicológicos de la práctica médica.
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LIBROS
Su principal línea de investigación se ha
centrado en la psicobiología de la adaptación, en los factores psicológicos de riesgo
biológico, en el dolor crónico y los síntomas somáticos sin explicación y en el estudio y tratamiento de los trastornos de la
personalidad. En la actualidad dedica atención preferente a la planificación multidisciplinaria de la asistencia psiquiátrica y a la
reflexión sobre las dimensiones bioéticas
de la praxis psiquiátrica.
El presente libro es una reedición del
que fue publicado en el año 1974. El autor
refiere el nacimiento de este libro como
resultado de una confusión propia, en cuanto a sus expectativas de acceder al conocimiento científico del psiquismo humano y
a las respuestas de la psiquiatría como
especialidad de la medicina.
En los primeros capítulos el autor hace
patente la protesta por el tipo de explicaciones que proporcionaba la psiquiatría,
que eran, como señala, de una pobreza intelectual sobrecogedora. Al tratarse de una
psiquiatría filoneurológica, sostenida en el
aire por la ausencia de una teoría explicativa de los procesos psíquicos, era incapaz de
dar respuestas inteligibles a las preguntas
más obvias, se enredaba en explicaciones
muy difíciles de seguir o se limitaba a
entender la psicología de la normalidad en
términos de psicopatología atenuada.
Explica que para remediar esa miseria conceptual y explicativa, parte de la psiquiatría
buscó amparo en el psicoanálisis, la que es
según el autor, una ideología articulada
sobre una antropología y un cuerpo de doctrina sin sustrato empírico alguno. Además
comenta sobre la aparición de la antipsiquiatría como manifestación de la anticultura, una forma de sociopsiquiatría, que
analizaba los procesos de etiquetado, invalidación y discriminación de los ciudada-
nos que tenían la desgracia de padecer una
enfermedad psiquiátrica.
En el capítulo titulado El vía crucis de la
verdad, se critica al llamado cáncer que
corroe la psiquiatría: «Entre la ignorancia
individual y la ausencia de datos que respondan a los hechos, el psiquiatra hace y
deshace a su arbitrio, dentro de un absolutismo que se aproxima al de la realeza
investida por Dios». El psiquiatra actúa
apoyado por una legislación que da visto
bueno a su trabajo y facilita el ejercicio de
un poder omnímodo que, como ocurre
siempre que estos casos se dan, acaba siendo utilizado en provecho propio o al servicio de la ideología personal.
El pacto de los eclécticos es el capítulo
en el que el autor comenta sobre la psiquiatría científica, afirmando que indudablemente seguirá siendo una ficción si no hay
psiquiatras que la enfoquen científicamente. Además, sostiene que cuando el ecléctico recapitula para hacerse una idea de lo
que dispone, se halla ante la ancestral hipnosis, ante el conocido psicoanálisis y ante
una psicoterapia entendida de un modo
vago. Hablando de la psicofarmacología, a
la que siente desprestigiada ante la mayor
parte de la «clientela psiquiátrica», el autor
culpa de este hecho a la doble imprudencia
que supone olvidar la naturaleza de su
misión y omitir la necesidad de unos criterios tácticos definidos.
Sobre la indignación de la antipsiquiatría, el autor relata la antigua crítica de la
institución manicomial, la denuncia del
trato al enfermo, la vergüenza que suscita
su miserable vida material y la desidia que
dirige su destino desde que ingresa al manicomio. «La antipsiquiatría encuentra su
germen en el pensamiento de Foucault, se
desarrolla gracias a la flexibilidad explicativa del existencialismo de Sastre y recurre
LIBROS
cuando es preciso a las versiones más utilitarias de un marxismo criticado cuando
conviene, víctima de un deshojamiento
parecido al que el enamorado hace con la
margarita». Es así como explica que el
antipsiquiatra intentara cortar el último
vínculo que unía al enfermo psíquico con la
medicina.
En adelante, los capítulos invitan, como
lo dice el mismo Manuel Valdés, mucho
más al optimismo que a la desesperanza,
puesto que ilustra de manera inequívoca el
espectacular avance de la psiquiatría, ergo
de la asistencia psiquiátrica. Por un lado,
los progresos en las neurociencias han ido
mucho más allá de lo imaginable hace
treinta años y de lo que somos capaces de
asimilar incluso ahora. Hoy puede afirmarse, a su juicio, que, a diferencia de lo que
ocurría en la década de los setenta, cualquier ciudadano con trastornos psiquiátricos es altamente probable que reciba una
atención adecuada en los dispositivos de
atención pública.
Juan Carlos Fiorini
David ENOCH y Hadrian BALL, Síndromes
raros en psicopatología, Madrid,
Triacastela, 2007, 316 pp.
La editorial Triacastela amplía su sección de Psicopatología con la cuarta edición de un libro cuya demanda no ha dejado de incrementarse desde que se publicara
por primera vez en 1967. El psiquiatra británico David Enoch se mantiene como
autor principal en la revisión y actualización de un texto que no deja de lado el
objetivo que perseguía originariamente:
ampliar el conocimiento sobre ciertos síndromes psiquiátricos «raros» en tanto que
extraordinarios o poco abordados por los
manuales considerados como de referencia
en Psiquiatría. La línea directriz de la obra
no podía ser otra que la clínica. Es un libro,
por lo tanto, concebido y diseñado desde la
clínica y enfocado a todo aquel que se dedique al trato con el paciente mental. De
hecho, la principal razón para la inclusión
de un cuadro en la revisión ha sido que al
menos uno de los autores haya tenido experiencia directa con el trastorno. De hecho,
el grueso de los capítulos lo constituye la
exposición de casos clínicos reales.
El propio autor anuncia en el Prefacio de
esta edición los numerosos cambios que el
lector encontrará respecto a las anteriores.
Cabe destacar, entre ellos, el abordaje del
conocido debate entre la etiología orgánica
y la psicológica, pues no se dejarán de lado
los nuevos datos que las neurociencias han
ido acumulando a lo largo de los casi cuarenta años que separan la primera y la última publicación. Como novedad se realiza
una completa exposición de los avances en
neuroanatomía, neuropsicología y neurorradiología. Pese a ello, no pasa desapercibida la intención inicial de los autores de
realizar un acercamiento ecléctico entre las
teorías fenomenológicas y las psicodinámicas, pues los hallazgos obtenidos con tan
sofisticadas técnicas de estudio acaban
siendo, ora prescindibles, ora insuficientes
para la comprensión psicopatológica de las
enfermedades mentales.
Cada uno de los once capítulos del libro
está dividido en secciones que facilitan la
lectura y comparación de los mismos.
Todos se inician con una breve revisión histórica sobre la conceptualización del síndrome, cuyo principal interés reside, a mi
juicio, en la abundante bibliografía que la
acompaña y que facilita la investigación al
lector, así como en las referencias literarias
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LIBROS
que encabezan y salpican la exposición de
la misma. A continuación, varios casos reales preceden la sección en la que se enumerarán las características clínicas que definen el trastorno, en lo que podría interpretarse como un intento de priorizar al
paciente frente a la rigidez que supone la
nosología académica. Se pasa luego a la
discusión sobre la etiología y psicopatología, en la que tendrán cabida prácticamente
todas las tendencias doctrinales de las que
los autores han tenido constancia bibliográfica, señalándose tanto los méritos como
limitaciones de cada una de ellas, y dejando al lector la oportunidad de sacar sus propias conclusiones. Más adelante, se discutirá sobre el modo de abordaje y tratamiento,
así como el pronóstico que debe esperarse.
Se valorará la indicación de ingreso –y los
aspectos legales relacionados–, las medidas
socio-familiares pertinentes, los posibles
beneficios de la psicofarmacología y la psicoterapia más adecuada a cada uno de los
cuadros.
Los tres primeros capítulos tienen en
común el hecho de que podrían englobarse
dentro del escasamente popular concepto
de paranoia. El Síndrome de Capgras o
«delirio de dobles» se presenta como el
más frecuente de los síndromes de falso
reconocimiento, que también serán abordados en el diagnóstico diferencial de éste.
Magníficamente encabezado por un fragmento de Los demonios de Loudun de
Huxley, el capítulo dedicado al Síndrome
de Clérambault resulta de especial interés
por la exposición de la evolución histórica
del concepto de erotomanía, que irá acompañada de los casos que Clérambault,
Esquirol o Kraepelin utilizaron en la descripción del cuadro. Cierra este bloque artificial el Síndrome de Otelo, que aunque se
incluye inicialmente como curiosidad den-
tro de los delirios de infidelidad, los autores
reconocen en esta edición lo frecuente de la
celotipia patológica en la práctica clínica
actual.
A partir del cuarto capítulo se irá abordando un conjunto más heterogéneo de
cuadros. El Síndrome de Ganser, una pseudopsicosis histérica en la que se plantea el
problema diferencial tanto con la psicosis
como con la simulación. El Síndrome de la
covada y sus frecuentes formas menores en
los maridos de algunas embarazadas. El no
infrecuente Síndrome de Munchausen, que
volverá a establecer las diferencias con la
simulación, y se completará con otros trastornos facticios. El Síndrome de Gilles de
la Tourette, un síndrome clásicamente
situado entre la neurología y la psiquiatría
en el que queda reflejada la pertinencia de
las explicaciones psicodinámicas ante la
ausencia de hallazgos biológicos de lesiones específicas. En el Síndrome de Cotard
los autores abordan el problema nosológico
de los delirios nihilistas. La Folie à deux y
sus variantes, como ejemplo de relación
interpersonal patológica, en el que se revisa la antigua cuestión de la contagiosidad
de los síntomas psicóticos. El Síndrome de
Ekbom o parasitosis delirante, que dará pie
a ahondar en los síntomas neuróticos y psicóticos que afectan al cuerpo. Y por último,
el capítulo Estados de posesión y síndromes relacionados ofrece al lector la posibilidad de reflexionar sobre el papel histórico
de las creencias populares y las distintas
culturas tanto en la formación de síntomas
como en la clasificación de síndromes.
Cabe añadir la recomendación de la lectura y estudio de un texto que se interesa
por cuestiones fundamentales de la psiquiatría de nuestro tiempo. Los autores
demuestran cómo, bajo la forma del discurso de una medicina acomodada en la metó-
LIBROS
dica concatenación de epidemiología, etiología, síntomas, diagnóstico y tratamiento,
se puede incluir un contenido que se preocupa por la historia del sujeto y que sigue
defendiendo las estructuras clínicas. El
estudio de la psicopatología, incluso de
estos síndromes «raros», mantiene el interés del clínico por una nosología que se
mantiene lejos de los herméticos manuales
de diagnóstico que están hoy de actualidad.
Laura Martín
Hilde BRUCH, La jaula dorada. El enigma
de la anorexia nerviosa, Barcelona,
Paidós, 2002, 172 pp.
«Creé una jaula dorada adornada con
joyas de manera que su resplandor impresionase a la gente…». The Golden Cage es el
título original de este libro publicado en
inglés en 1978 por la Universidad de Harvard
y que en 2002 Paidós publica en castellano.
La jaula dorada está dedicado a todas las
pacientes que ayudaron a la autora a escribirlo. Hilde Bruch, destacada psicóloga clínica
que ha trabajado a fondo los problemas de
los desórdenes de la alimentación, fue profesora de Psiquiatría en el Baylor College of
Medicine. A pesar de que han pasado cinco
años de la publicación de este libro, el tema
de la anorexia está muy presente en la clínica y en la vida cotidiana, se escucha frecuentemente la polémica acerca de los temas
más diversos como los desfiles de moda,
campañas y controles que intentan poner un
alto a la extrema delgadez. El padecimiento
de anorexia nerviosa se ha convertido en un
ícono de lucha de diversa índole en nuestro
tiempo y es por esto que resulta atractivo
hacer una revisión a tan importante aporte al
enfoque de esta patología.
Destaca la forma en que el contenido
está expuesto: numerosas viñetas formadas
por casos clínicos reales que nos ayudan a
entender mejor el funcionamiento de aquellos que padecen esta enfermedad. Ayuda a
analizar la anorexia nerviosa no sólo desde
un punto de vista clínico, sino que es un
libro que puede ser leído y, claramente,
comprendido por lectores que no formen
parte del sistema sanitario. Sin embargo,
para aquellos que lo son, en especial debido a que no es una patología que se vea frecuentemente en la práctica psiquiátrica diaria, es una estupenda forma de abrirse paso
en la manera que Bruch tenía de enfocar la
problemática de este tipo de pacientes.
La influencia de la industria de la moda
en la delgadez, la demanda justificada por
parte de las mujeres para usar sus talentos y
la mayor libertad sexual de nuestros tiempos serían razones por las cuales aparecen
cada vez más pacientes con anorexia.
Bruch nos abre los ojos y nos hace pensar
en la gran preocupación que estas pacientes
sienten por los alimentos, el hambre que
pasan pero que, sin embargo, consideran
que la disciplina y la autonegación son sus
mejores virtudes porque satisfacer sus
deseos es caer en una vergonzosa autoindulgencia.
¿Cómo se puede ayudar e influir en
alguien que piensa que no merece ninguna
ayuda porque no está lo suficientemente
delgada? Bruch pensaba que las nuevas
oportunidades que tenían las mujeres las
hacía sentirse abrumadas por las muchas
elecciones posibles y temerosas de no escoger correctamente; nos proporciona un
manual al que poder acudir y nos advierte
del problema al que nos enfrentaremos al
intentar conseguir que la paciente gane
peso antes de iniciar la terapia, como un
requisito indispensable para ésta. Así, se
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LIBROS
espera que las pacientes mejoren su nivel
de autoconfianza, que aprendan a mantener
unos hábitos de alimentación adecuados, a
no vincularse con quienes sienten aversión
por su cuerpo y a sentirse bien con el cuerpo que tienen en ese momento.
Son ocho capítulos los que conforman el
libro. En la enfermedad del hambre, se nos
plantean las bases de esta enfermedad misteriosa, llena de contradicciones y paradojas, en donde existe un componente exhibicionista. Están confusas en lo que sienten,
pues el hambre tiene un efecto desorganizador en su funcionamiento general y en
sus reacciones psicológicas y, aunque lo
experimentan, se entrenan para considerarlo placentero y deseable. La evaluación psiquiátrica sólo sería posible después de
haber corregido los peores efectos de la
malnutrición. La mayoría no quiere hablar
de los problemas mentales que acarrea su
enfermedad. Lo más importante es que no
podemos reconocer a ninguna paciente
anoréxica fuera de peligro hasta que no ha
reconocido el terror al hambre y su incapacidad de repetir esta conducta nuevamente.
En el gorrión en la jaula, se ve que el
miedo al fracaso y la insatisfacción es el
problema fundamental de esta enfermedad,
precedente de la dieta y de la pérdida de
peso. Aparentemente todo funciona a la
perfección y no habría problema o motivo
alguno que pudiera desencadenar la anorexia; no obstante, esto es sólo una fachada.
Su vida ha sido un continuo esfuerzo por
complacer a los padres, desarrollando una
intensa dependencia hacia éstos. La infancia perfecta nos permite resumir cómo
unas familias bien adaptadas fallan en
transmitir autoconfianza y estas niñas crecen confusas respecto a su cuerpo y sus
funciones. Esas jóvenes parecen no tener la
convicción de que tienen un valor intrínse-
co. Cómo empieza es una pregunta que
intenta encontrar respuesta quizás en la
vulnerabilidad a la crítica de las anoréxicas, en la búsqueda forzada de independencia, en el sentimiento de fracaso, en sentir
que la enfermedad les asegura amor y cuidados de los padres. En otras, la pubertad
es el fin del sueño secreto de crecer y convertirse en un chico y el inicio de culpar a
su cuerpo de su malestar.
La actitud anoréxica no tiene lugar de
manera repentina ni automática, exige una
atención activa de su víctima que requiere
sufrimiento, esfuerzo y trabajo diario. Se
aíslan completamente y sólo piensan en el
peso y en la comida, invadiendo éstos toda
su capacidad intelectiva. La distorsión de la
imagen corporal ha necesitado entrenamiento para autoengañarse. Este capítulo
nos permite ver que existe un paralelismo
entre la gravedad de la enfermedad y el
grado de incapacidad para ajustarse a la
realidad que ven, así como la influencia del
hambre en el funcionamiento psicológico.
Si no se les ofrece ayuda terapéutica, aunque ganen peso, muchas se deprimirán agobiadas por los sentimientos de culpa. El
peso de una paciente debe estar siempre
por encima del nivel de peligro antes de iniciar el tratamiento fuera del hospital, añadido al hecho de que es mejor tratarlas lejos
del ambiente familiar. Esto se plasma en el
capítulo sobre la corrección del peso. El
penúltimo apartado trata sobre el desmembramiento familiar y se expone lo importante de clarificar los problemas familiares
subyacentes porque las anoréxicas están
tan ligadas a sus familias, en donde la
madre tiene un papel preponderante, que
no se pueden sentir independientes. La
familia debe integrarse al tratamiento.
Finalmente, en cambiar la mente Bruch
manifiesta que, en cuanto al trabajo tera-
LIBROS
péutico, se trata de que las pacientes desarrollen una nueva personalidad después de
años de existencia falsa, a través de una
relación de plena confianza en el terapeuta,
el cual se deberá oponer a sus asunciones
erróneas y, al mismo tiempo, animarla a
que mejore su autoimagen. Y «… ahora
ella cree que el tratamiento la ayudó a romper la jaula, que ha desechado las nociones
e ideas que construyeron ese encierro y que
está libre para siempre».
Francisco Vaccari
Rosa GÓMEZ ESTEBAN y Enrique RIVAS
PADILLA, La integración del psicoanálisis en la sociedad de nuestro tiempo,
Madrid, AEN, 2007, 187 pp.
¿Es posible la integración del psicoanálisis en la realidad social de nuestro tiempo? Tal sería la interrogación a la que se
enfrenta el presente texto, emplazando de
este modo tanto a la legítima viabilidad del
hecho como al modo, lugar y sendas por
las que debe discurrir el proyecto. Esta
cuestión ejerce como núcleo central de las
IX Jornadas de la Sección de Psicoanálisis
de la AEN, celebradas el 27 y 28 de octubre del 2006 en el Colegio de Médicos de
Madrid, y sus ponencias han sido reunidas
por los coordinadores para ser editadas en
este libro.
La heterogénea procedencia de los conferenciantes, tanto por los distintos campos
formativos como por las variadas áreas de
trabajo donde desempeñan su función,
amplía el horizonte de este debate sobre el
posible espectro de actuación del psicoanálisis. Precisamente, a esta necesidad de
ampliación de las proyecciones del psicoanálisis a los distintos discursos sociales,
culturales y políticos, hace referencia
Enrique Rivas, presidente de la Sección de
Psicoanálisis de la AEN, en el discurso
inaugural de las jornadas. En un contenido
propone la tarea a los psicoanalistas de
enfrentarse a lo real que subyace a los síntomas y contrarrestar de este modo los
efectos catastróficos que en la subjetividad
opera la estrategia de placer sin límites de
las democracias capitalistas.
El primer apartado del libro se centra en
el «Psicoanálisis y pensamiento contemporáneo». En él, Mercedes de Francisco
(«Amor, Sinthoma e imposible») Marisa
Álvarez («El trabajo en el mundo contemporáneo») y Javier Garmendia («El realismo psicoanalítico») abordan la posible
correlación actual entre ambos, destacando
los aportes y teorías ofrecidas principalmente por Lacan, Sennett, Hannah Arendt
y Zygmunt Bauman.
El segundo bloque de debates, afronta el
tema medular de las jornadas de una manera más directa. Bajo el título Necesidad del
psicoanálisis en la sociedad actual, encabezado por la presentación de Armando
Ingala, ratifica el objetivo fundamental de
la Sección, consistente en intentar proveerse de un marco para el debate de los acontecimientos problemáticos –que necesitan
ser hablados y escuchados– surgidos de la
práctica diaria, sin necesidad de transformarlos en simples problemas como hacen
las instituciones sociales. Recoge también
este bloque las intervenciones de Gustavo
Pis-Diez («Literalidad y metáfora: el olvido del alma y la necesidad del psicoanálisis, o una reivindicación de lo profundo»),
Elena González («Hablemos de educación
no sin psicoanálisis»), Joaquín Caretti
(«Necesidad del psicoanálisis en el campo
médico»), Roberto Fernández («Algunas
reflexiones sobre la necesidad del psicoa-
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LIBROS
nálisis»), Elisa Giangaspro («Necesidad
del psicoanálisis»), Lydia Gómez («¿Por
qué es necesario el psicoanálisis en la problemática de la violencia de género?»),
Carmen Viñas («El posicionamiento de los
profesionales en las situaciones de riesgo
social en la infancia»), Mary Cruz Mijares
(«Actualidad del psicoanálisis de niños y
niñas, responsabilidad y autoridad»), Alicia
López («El grupo de orientación psicoanalítica en un centro de salud mental») y Rosa
Gómez («¿Trastorno bipolar/Psicosis
maníaco depresiva o Psicosis melancólica
bipolar?: Tratamiento con psicoterapia psicoanalítica grupal combinada con psicofármacos»).
En el tercero, bajo el epígrafe general de
La anomalía en el sujeto contemporáneo,
toman la palabra Enrique Rivas («Los nuevos síntomas y malestares de la sociedad
actual, el síntoma perverso de nuestra
época»), Sergio Larriera («Lo real»),
Gustavo Dessal («Patologías del yo en el
mundo contemporáneo») y José María
Redero («El declive del sujeto en la clínica
actual»). Un último apartado ahonda en El
psicoanálisis en relación con la ciencia,
con las disertaciones al respecto de Javier
Frere («La ciencia cabe el campo freudiano») y Maximiliano Lozano («Lo real en la
ciencia y el psicoanálisis»). Como broche y
balance final, en una reflexión que titula El
programa para la revitalización de la sección, Enrique Rivas concluye con esta consideración: «El psicoanálisis, el psicoanalista, habrá de estar allí donde el sujeto o
los colectivos sociales le demanden, aunque sea tácitamente, cuando la razón no
entiende la explicación sociopolítica o
científica de los enigmas de la existencia
que promueve el Amo globalizado».
Iria María Prieto
Pedro R. GIL-MONTE y Bernardo MORENO
JIMÉNEZ (Coordinadores). El síndrome
de quemarse por el trabajo (burnout).
Grupos de profesionales de riesgo,
Madrid, Pirámide, 2007, 342 pp.
En el medio laboral, el entorno del trabajo, la organización del tiempo de trabajo, la
organización de funciones y tareas y la
estructura de la organización son factores de
riesgos psicosociales que si se gestionan de
una forma deficiente tienen, sin duda, consecuencias negativas para la salud de los trabajadores en forma de estrés laboral, síndrome
de burnout o acoso laboral. La definición del
síndrome de burnout más consolidada es la
de Maslach y Jackson, quienes consideran
que es una respuesta inadecuada a un estrés
crónico y que se caracteriza por tres dimensiones: Cansancio o agotamiento emocional,
despersonalización o deshumanización y
falta o disminución de realización personal.
El cansancio emocional se refiere a la
disminución y pérdida de recursos emocionales, al sentimiento de estar emocionalmente agotado y exhausto debido al trabajo que se realiza, junto a la sensación de
que no se tiene nada que ofrecer psicológicamente a los demás. La despersonalización consiste en el desarrollo de una actitud
negativa e insensible hacia las personas con
quienes se trabaja. O sea, un cambio negativo en las actitudes y respuestas hacia los
beneficiarios del propio trabajo. Y la falta
de realización personal es la tendencia a
evaluarse uno mismo y el propio trabajo de
forma negativa, junto a la evitación de las
relaciones interpersonales y profesionales,
baja productividad e incapacidad para
soportar la presión. Los afectados se reprochan no haber alcanzado los objetivos propuestos, con vivencias de insuficiencia personal y baja autoestima.
LIBROS
El síndrome de burnout ha venido adquiriendo importancia en la medida que los servicios humanos han ido tomando relieve
como partícipes del bienestar individual y de
la colectividad, y porque los usuarios de los
servicios sanitarios, educativos, sociales...
manifiestan un mayor nivel de exigencia y el
profesional recibe unas demandas excesivas
que se ve incapaz de satisfacer. Además son
más propensos al síndrome de burnout las
personalidades emotivas, es decir aquellos
que tienen más desarrollada la sensibilidad
para temas relacionadas con el trato humano, los llamados «activistas sociales» que
ofrecen ayuda a los demás y los calificados
de «visionarios» porque toman su labor más
como una cruzada que como una tarea para
ganarse la vida, además suelen ser personas
autoexigentes, con baja tolerancia al fracaso
y perfeccionistas.
Dicho síndrome, que también se le
denomina síndrome de quemarse por el trabajo o síndrome de desgaste profesional,
hace referencia a un fenómeno de desgaste
profesional observable en los profesionales
que trabajan directamente con personas. Se
suele conceptuar como el resultado de continuas y repetidas presiones emocionales
asociadas con un compromiso intenso con
los usuarios, pacientes o clientes, durante
un periodo de tiempo prolongado. Los trabajadores que pueden ser susceptibles de
burnout se encuentran con mayor frecuencia entre aquellas ocupaciones en las que se
presta una atención constante y directa de
ayuda a personas; es el caso de las profesiones sanitarias, sociales o educativas, y
son algunos de estos trabajadores los que
pueden desarrollar sentimientos cada vez
más negativos hacia los pacientes, usuarios
o alumnos.
Aunque el síndrome se ha considerado
como exclusivo de servicios sanitarios, ser-
vicios sociales, instituciones docentes y
servicios de seguridad que trabajan en contacto directo con los clientes de esas organizaciones, lo cierto es que el síndrome ha
sido descrito en otras profesiones. La
Fundación Europea para las Mejora de las
Condiciones de Vida y Trabajo llegó a afirmar que un 20% de la población trabajadora sufría síndrome de burnout, siempre ha
habido disparidad de datos estadísticos
entre los estudios sobre los trabajadores en
contacto directo y constante con personas.
Estamos ante una obra colectiva, fruto
del encuentro y reflexión de un amplio
grupo de investigadores y profesionales
implicados en el estudio, la prevención y el
tratamiento del síndrome de burnout,
aunque la mayoría de los autores son profesores de Universidad. El libro está estructurado en tres partes diferenciadas. En la
primera se aborda en sus capítulos la valoración del síndrome de burnout (en la que
hay que tener en cuenta el contexto laboral,
organizativo e institucional) y los instrumentos de evaluación y diagnóstico, y las
estrategias de prevención, tanto individuales como organizativas.
En la segunda parte, los capítulos tratan
de los estudios de distintos colectivos de
riesgo, ya que el síndrome de burnout se
puede desarrollar en otras profesiones, a
los que denomina profesiones de riesgo.
Así hay capítulos dedicados a profesiones
tan dispares como la actividad policial, los
militares en misión de paz, los profesionales de las emergencias, la psicología, los
árbitros y jueces deportivos, los trabajadores de banca o los del sector turístico; además de, médicos y enfermeros, como es
obvio. Y en las páginas de la última parte,
se presentan algunos casos de estudio en
los que se describe el desarrollo del síndrome de burnout en profesionales concreto,
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LIBROS
que tiene el propósito de hacer partícipe al
lector, porque el libro en su afán didáctico
hace suyo el antiguo proverbio chino:
«Explícamelo y lo olvidaré. Enséñamelo y
a lo mejor lo recordaré. Hazme partícipe y
lo entenderé».
De todas formas, a veces hay confusión
diagnóstica entre estrés laboral y síndrome
de burnout, por lo que es conveniente reservar el diagnóstico de síndrome de burnout
cuando se da específicamente en aquellas
profesiones que mantienen un contacto
directo y constante con personas, cuando
entre ambos media una relación de ayuda o
servicio y son beneficiarios del propio trabajo (docentes, sanitarios, trabajadores
sociales, fuerzas del orden, personal de justicia...) y el diagnóstico de estrés laboral es
el adecuado para las profesiones que carecen de contacto directo y constante con
personas y que no tengan relación de ayuda
o servicio.
Fernando Mansilla
Belinda CANNONE, El sentimiento de
impostura, Madrid, Biblioteca Nueva,
2007, 160 pp.
A finales de Octubre de 2007, la revista
Diván el Terrible organizó en la Embajada
de Francia en Madrid un ciclo de conferencias a propósito del libro de Belinda
Cannone Le sentiment d’imposture (Calmann-Lévy, 2005; Prix de la Société des
Gens de Lettres 2005), que había sido traducido recientemente al castellano. Calva y
oportuna, la ocasión sirvió para reunir en
esas fechas a psicoanalistas francófonos e
iberoamericanos, bien acompañados de
otras voces del mundo de la cultura. De
Jorge Alemán o Catherine Millot a Iñaki
Gabilondo o Basilio Martín Patino, los participantes en las distintas mesas fueron
invitados a opinar sobre aquello que la propia autora presentó en la conferencia de
inauguración como una suerte de descubrimiento. Por sentimiento de impostura ha de
entenderse una vivencia más o menos cercana a la angustia, cuya condición novedosa depende en exclusiva, a nuestro entender, de la forma que cobra en la propia
descripción. Es decir, que su especificidad
no reposa en un criterio psicopatológico
sino en su formulación puramente estética,
literaria. No otra es la intención de Belinda
Cannone, que se sabe ante todo novelista y
que, como tal, pretende simplemente haber
aislado un sentimiento como quien, tras
observar largamente el mundo que le rodea,
traza de su propia realidad un fresco con
mayor o menor pericia con el pincel.
Ocurre sin embargo que en Francia, muy al
contrario que en nuestro país, el diálogo
entre arte y pensamiento incluye al psicoanálisis como mirada válida, penetrante y
siempre a tener en cuenta, y que esa circunstancia no deja de enriquecer las artes y
ensayos que allá ven la luz.
Como ensayo literario, El sentimiento de
impostura se permite la licencia de comenzar en la intimidad de un sueño propio para
salir acto seguido a la calle a buscar en las
diferentes versiones del hombre actual la
emoción desconcertante que el relato onírico despertó. Y resulta que encuentra ese
sentimiento por doquier y tan a la mano,
que acaba por preguntarse si no será algo
universal, una amenaza propia de nuestra
sociedad y sus matrices identificatorias. La
cuestión es la siguiente: se da la circunstancia de que determinados espíritus, más o
menos predispuestos a los desacomodos de
la neurosis, llegan a sentir determinada
posición social, profesional o amorosa
LIBROS
como inmerecida. Lo buscado, lo querido,
el fruto mismo del anhelo, se revela en cierto momento espinoso y provoca en el sujeto un sentimiento de indignidad, de inadecuación al papel que se le supone por la
casilla que acaba de ocupar. Los impostores de Belinda Cannone no son, entonces,
los sinvergüenzas más o menos normalizados de la sociedad del espectáculo, aquellos que, antes que del mérito, se sirven de
la añagaza para coronar ciertas cumbres.
Muy al contrario, los sujetos que la autora
describe son, por así decir, víctimas de una
época sin ideales que, en lugar de exhortar
a la identificación con el héroe de los grandes relatos, compele a la difícil tarea de
triunfar siendo uno mismo. La punzada de
angustia surge en el corazón de estos
impostores cuando se preguntan si, efectivamente, están a la altura del triunfo que
les asigna su posición. Les acompaña, a
partir de entonces, el miedo a ser descubiertos, el temor de que se les señale como
nuevos ricos, como excesivamente ambiciosos, como usurpadores de un amor, una
imagen o un puesto que legítimamente no
les pertenece. En treinta y seis breves capítulos, Belinda Cannone hace desfilar para
nosotros, entre otras figuras de esta impostura impuesta, a Kafka y a Moravia, al
Zelig de Woody Allen, al superviviente de
Auschwitz, al negro blanco de La mancha
humana de Roth, al Ideal del Yo freudiano,
al super-héroe de Matrix, a la mujer que no
acaba de sentirse del todo femenina y al
hombre que no acaba de sentirse del todo
digno del amor que se le declara. En una
acertada segunda persona, que hiende a la
autora en dos y la obliga a contradecirse, a
ponerse en aprietos y a hurgarse en las propias dudas y desconfianzas, se nos invita a
acercarnos desde la literatura a un fenómeno más de la neurosis. La culpa, la deuda
sin saldar y la imposibilidad de la identificación, que es también la del amor, yacen
bajo este sentimiento de impostura.
Algunos lectores echarán quizá de
menos la agudeza de la escucha freudiana,
que obliga a tomar al pie de la letra el relato de cada paciente: el culpable, el que se
queja de sentirse indigno del amor o el
aplauso, ha por fuerza de tener razón, aunque sea sólo en parte. Uno tiene la impresión de que recorre el libro una suerte de
condescendencia con el impostor, un cierto
grado de disculpa. Y, aunque nacen de la
intimidad individual, sus páginas se alejan
pronto del núcleo culpable de la cuestión
para lanzarse a la denuncia de una cuadrícula social cuya estructura forja casillas
inhabitables por el sujeto. En ese salto de lo
privado a lo público, dibuja quizá las páginas más brillantes del libro: las que dedica
al drama de los artistas enfrentados al sentimiento de impostura. Sin embargo, encarado el problema desde esa vocación de
denuncia, se echa de menos alguna referencia a la noción tradicional de alienación, y
en especial a sus nuevas formas, aquéllas
que promueven los nichos de mercado surgidos con el paso del capitalismo de producción al capitalismo de consumo, pues
nos parece que las angosturas e incomodidades de estos escaques tienen que ver en
gran medida con la precariedad de unas
identificaciones en exceso móviles, y que
pierden, por su abigarrada diversidad, la
sujeción de las ideologías.
Belinda Cannone, nacida en 1958, es
escritora, ensayista, y profesora de literatura comparada en la Universidad de
Caen. Ha publicado cuatro novelas:
Dernières promenades à Petropolis (Seuil,
1990), L’île au nadir (Quai Voltaire,
1992), Trois nuits d’un personnage
(Stock, 1994), Lent delta (Verticales,
(252) 252
253 (253)
LIBROS
1998) y seis ensayos: Philosophies de la
musique, 1752-1789 (Klincksieck, 1990),
Bonheur en littérature (Klincksieck,
1998), Musique et littérature au 18e siècle
(PUF, 1998), Narrations de la vie intérieure (PUF, 1999), Belinda Cannone présente L’Oeuvre de Zola (Gallimard, 2002)
et L’écriture du désir (Calmann-Lévy
2000), Premio de Ensayo de la Academia
Francesa. Dentro de esta ya dilatada trayectoria, El sentimiento de impostura es
su primera obra vertida al castellano.
Francisco Ferrández
John B. HALDANE y Bertrand RUSSELL,
Dédalo e Ícaro. El futuro de la ciencia,
Oviedo, KRK, 2005, introducción de
C. López Otín.
La bellísima colección de Pensamiento
–«Textos fundamentales y fundacionales
de nuestra cultura»– que la editorial KRK
puso en marcha recientemente presentó
entre otros este notable volumen, curioso,
sugerente, útil, revelador.
Dentro de poco constará ya de una
docena de títulos. Entre sus publicaciones
se cuentan las Meditaciones de Descartes,
en versión renovada de Vidal Peña, que
abrió la colección; Hipatia. Mujer y conocimiento de Dora Russell, un notable escrito de 1925; las Cartas sobre botánica de
Rousseau; o un excelente libro naturalista
de Leibniz, Protogaea, de 1692 (solo fue
difundido en 1749), que es un hito para la
ciencia por ser una reflexión sobre la evolución de las formas y constituir, en definitiva, el fundamento mismo de la geología.
Otros libros, como dos claramente políticos de Kelsen y otro par de testimonios de
Tolstoi vienen a dar una imagen de la gama
de trabajos que son la base editorial para
su futuro.
Dédalo o la ciencia y el futuro (1923)
del bioquímico Haldane, planteaba el desarrollo de la sociedad tras la Gran Guerra,
pasadas sus tempestades de acero, con cierto optimismo acerca de la investigación
científica. Bien el laborismo inglés, bien
los soviéticos, por entonces llenos de energía, bien otras sociedades lograrían el «progreso de las ciudades»: el salto en los instrumentos de comunicación, la aplicación
de la nueva física, el desarrollo de la química de la alimentación, y especialmente la
biología estarían en el centro de estudio
para el bien de la humanidad (la dudosa
eugenesia se halla en el centro de su mirada biológica). Todo resulta algo ingenuo
pero bien argumentado para el momento, y
desde luego está amalgamado con una idea
moralizante, marcada temporalmente por el
eurocentrismo sin sombras de entonces.
Unos meses después le respondía
Russell con Ícaro o el futuro de la ciencia.
Sin muchos rodeos, expone que conoce
bien las acciones gubernamentales y que
esa ciencia se utilizará para acrecer el
dominio de los poderosos; el efecto del
industrialismo (efecto a su vez de la física,
y sin duda del uso del carbón, hierro y
petróleo) es «hacer del mundo una unidad
económica»; y a ello no será ajeno el desarrollo bélico y la lucha entre naciones. Pues
al aumento de la población y de las comodidades le sigue un «dedicar más energías a
la guerra». Por lo demás, la utopía liberal
es imposible pues ni los accionistas controlan las decisiones empresariales. La situación mundial (Rusia, Italia, España, sur de
Alemania), ya le hace presagiar grandes
borrascas.
Al aparecer aquí unidos, Dédalo e
Ícaro, estos dos textos hacen de curioso
LIBROS
contraste. Russell es más brillante, y se
muestra en ocasiones, como él reconoce,
tenebroso y frívolo a la vez; pero es evidente que el futuro pacifista lo tenía más
fácil, dada su posición crítica (aunque en
lo referente a las políticas de población se
muestra tan ligado a su tiempo como
Haldane). Éste generosamente nos da una
visión del utopismo científico neoilustrado al decir, por ejemplo, que «la abolición
de la enfermedad hará de la muerte un
accidente fisiológico como el sueño»,
pero Haldane no hace esa afirmación sin
haber sopesado muchas de las facetas de
su progresismo científico. En todo caso
hay que considerar que Russell tenía ya 50
años, mientras que su oponente acababa
de llegar a la treintena.
Sin duda los argumentos están expuestos
por ambos con mucha más inteligencia que
tantos libros tecno-científicos del presente.
Como dice el editor, «todos llevamos un
Dédalo y un Ícaro en nuestros pensamientos», y por tanto su debate es del todo
actual. A la curiosidad que su polémica suscita, pues se iniciaba ya de hecho el periodo preparatorio para otro conflicto bélico,
cabe añadir que podemos leer el libro como
un diálogo novelado entre dos ingleses cultos (Oxford y Cambridge son sus centros
formativos), y que podemos ir poniendo en
paralelo una frase de uno con otra del
segundo, para convertir todo en una discusión viva. La idea no es forzada: Haldane
apela a Chesterton o a Wells; por su parte,
el Nobel de literatura de 1950 irrumpirá en
este campo de la expresión, con cierta gracia, sin embargo menor que la que siempre
ostentan sus inteligentes y paradójicos
ensayos. Este dueto en suma es el retrato de
una época de entresiglos que nos permite
comprobar –así tiene que ser–, cómo la
ciencia y la visión que de ésta tienen sus
coetáneos se hallan fuertemente condicionadas por la historia hasta sus más relevantes figuras.
Mauricio Jalón
Pierre BAYLE, Pirrón, Oviedo, KRK, 2007,
introducción de F. Bahr, 72 pp.
En 2007 esta editorial ha puesto en marcha paralelamente sus «Cuadernos de pensamiento», con cinco textos breves –de
Wittgenstein a Peirce–, muy bien confeccionados y con versiones y presentaciones de
valía. Unos y otros libros están en consonancia con los valores en los que se reconocen
este grupo de ciudadanos esclarecidos que ha
impulsado ‘la idea KRK’ –«espíritu ilustrado, laicismo y tolerancia ideológica»–, quienes decían ya ofrecer su colección mayor a
unos «lectores diletantes en el sentido más
volteriano y saludable del término».
Dado el espíritu que los anima, nada
mejor que incluir en su nómina uno de los
artículos importantes de Bayle (16471706), nacido en el sur de Francia y muerto exiliado en Ámsterdam, como buen
luchador contra la intolerancia que fue.
Poco es de lo que el gran autor del gran
Diccionario histórico y crítico –del que
sale este Pirrón– se difunde hoy directamente en España: recordemos la bella
selección de esa obra maestra suya, pero
limitada al Círculo de Lectores, en la
Biblioteca Universal dirigida por Emilio
Lledó, y publicada en 1996.
La bien medida introducción de
Fernando Bahr, que ha trabajado en figuras
poco difundidas entre nosotros como
Vanini o el escéptico La Mothe Le Vayer,
nos abre a un escrito central de Bayle –ese
Pirrón que Diógenes Laercio retrató– para
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255 (255)
LIBROS
hacer lo que es propio de su Diccionario:
dar una entrada muy sucinta sobre el filósofo griego nacido en Elis (que «encontraba en todas partes razones para afirmar y
razones para negar»), y luego lanzar una
nube de destellos o anotaciones más que
eruditas a cada frase en tres planos bien
codificados. Pues sus agudos comentarios
laterales, sus anécdotas más bien irónicas y
hasta deslenguadas, son el adobo intelectual o el ‘sistema’ que arropa por vías indirectas a su escueto y ocurrente núcleo: el
telegráfico resumen de la vida y significado
de Pirrón. Ya en sus Pensamientos diversos
sobre el cometa, decía que él no sabía
meditar regularmente sobre algo, y que le
gustaba en cambio apartarse del asunto
principal, dar saltos, hacer perder la paciencia a todo doctor que buscase el método por
doquier.
Como el debate sobre la gama de pensamiento que define a Bayle gira en torno a
qué tipo de escepticismo es el suyo, nada
mejor que tener presente ese escrito de
referencia griego sobre su modo de hacer.
Parece que el pensador, nacido en el sur
francés, supone un escepticismo extremado
–que parte del primordial de Pirrón y va más
allá del refinamiento de un Montaigne–, de
modo que desconfía al mismo tiempo, y con
fuerza análoga, de la razón y de los sentidos,
si bien mantiene un fideísmo racional y nada
doctrinario. Así viene a compensar todos los
posibles excesos derivados de su radicalismo crítico. Su afán de luchar contra ciertas
inexactitudes o ciertos prejuicios era el sencillo origen de las primeras voces que formarían su Diccionario, más adelante convertido en una extensa obra.
La discusión entre los dos abades de su
Pirrón es ejemplo de todo ello, así como
sobre todo de su ingenio expositivo, su calidad literaria y su inteligencia. También lo es
de su autonomía, pues nada le ha sido tan
perjudicial como reducirle a mero precursor
de las Luces o, peor aún, antecesor de lo más
plano y simplista del siglo XVIII.
Mauricio Jalón
Edith WHARTON, Santuario, Madrid, Impedimenta, 2007, 172 pp.
Cuando en 1978 se tradujeron en
Alianza los Relatos de fantasmas de
E. Wharton (1862-1937), los editores se
veían obligados a señalar que su obra, desconocida entre nosotros, estaba por fin
renaciendo, y que una semblanza reciente y
valiosa de R. W. B. Lewis (Edith Wharton:
A Biography), ofrecía una nueva y precisa
luz sobre la alta categoría de la escritora
norteamericana. Han aparecido desde
entonces hasta hoy más de una quincena de
títulos suyos y se han hecho decenas de
ediciones, en castellano o en catalán, de sus
novelas. Es una autora clásica hoy en
España, e incluso es una escritora popular
(La edad de la inocencia; Las costumbres
del país).
Pero Santuario, traducido excelentemente por Pilar Adón, tiene un especial
labrado. La maestría psicológica de este
escrito hace de esta novela corta y tupida,
en la que Wharton era diestra verdaderamente, una pieza singular. Pues resume, en
1903, los grandes avances de la narrativa
norteamericana decimonónica –densidad
del yo, pausa, misterio en la acción–, y
explora nuevas vetas en los análisis de
caracteres, hasta el punto de que los jóvenes escritores (Scott Fitzgerald y muchos
otros) llevarán a cabo con especial éxito su
experimentación de sus novelas hasta,
como poco, la Segunda Guerra.
LIBROS
El relato se centra en dos raros «legados»
de una familia, uno económico, el otro intelectual, que se convierten de inmediato en
turbios problemas vitales. El primero atañe
al marido, pronto muerto, aunque sobrevuele su recuerdo nada brillante en toda la novela; el segundo se refiere al hijo de éste, sobre
el que se centrará el dilema moral definitivo
de ese Santuario. La protagonista, en consecuencia, es la mujer todavía no citada, Kate
Orme: ella padece todos los avatares en el
relato, es testigo de las maniobras dudosas
de esos dos hombres, que hacen supeditar su
vida a la de ellos. Pero la del hijo no será
mera réplica de la del padre, gracias en parte
a la sutileza de Kate.
En el momento culminante de Santuario
dice la protagonista: «Te aseguro que no he
hecho nada para influir en él». «No –le responden–. Nada excepto leer sus pensamientos». Baste el apunte para comprobar
la tensión que va generándose en este libro
bellísimo, que exige una lectura lenta,
mucho más que la requerida por otras obras
de la autora. Su gran amigo Henry James
(al que Wharton dedica todo un capítulo en
su autobiografía, Una mirada atrás, RBA,
2004) habló de la agudeza de la escritora,
de su diabólica destreza, de la gran calidad
de su intención y la inteligencia de su estilo. En Santuario hay agudeza, intención,
gran estilo; es un ejemplo muy especial de
la diabólica inteligencia de Edith Wharton.
Esteban Landmarke
Nikolái LESKOV, La pulga de acero,
Madrid, Impedimenta, 2007, 126 pp.
Con un primer puñado de libros que
incluye La pulga de acero –relato genial
aparecido en 1881– se encarrila ya
Impedimenta como editorial cuidadosa en
sus versiones y su presentación. La calidad
total de los volúmenes que nos va ofreciendo augura un buen futuro para los libros
que promete para 2008.
Entre 1809 y 1821, nacieron autores
como Gógol, Goncharov, Lermontov,
Herzen, Tolstoi y Dostoyevski. Diez años
después de aparecer el último (un poderoso
inductor de sentimientos contrastados),
vino al mundo un magnífico escritor de
otro tipo, Nikolái Leskov (1831-1895).
Aunque algo olvidado, se le recuerda normalmente al menos por su Lady Macbeth
de Mtsensk. Pues este narrador –descendiente claramente de rusos (aunque tuvo un
tío inglés), y de vida humilde en su juventud–, logró entrar de pleno en la mejor
literatura europea con su empuje y con sus
diversos registros. Pero Leskov lo hizo
mediante procedimientos aparentemente
más sencillos que los de los escritores precedentes, como gran conocedor de primera
mano de su país gracias a que durante cierto tiempo fue agente comercial y administrador de bienes.
Al modo tradicional, con un tono semipopular, zumbón y medio mágico, La pulga
de acero cuenta una visita del zar Alejandro
a Inglaterra. Allí le regalan ese animalillo
mecánico que da nombre al libro, capaz de
bailar al darle cuerda con una llave a escala. Tras varias peripecias, un artesano ruso
logrará superar el invento, disminuyendo
aún el tamaño del ingenio. Ese es el hilo
principal que imagina Leskov, interrumpido siempre, en cada etapa, por frases del
estilo de: «Dijeron esto, lo otro, lo de más
allá; pero qué harían en concreto, eso, no lo
dijeron». Una admiradora de la literatura
rusa, Carson McCullers, ha escrito que la
moralidad de los relatos que adoptan como
punto de partida la forma tradicional es
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257 (257)
LIBROS
siempre extraña y arbitraria, se aleja mucho
de la ética cotidiana, y está de hecho determinada por el narrador mismo, por su
habilidad y su imaginación.
Admirado por los serios y profundos
Chejov y Gorki, Leskov fue tomado como
referencia absoluta en el ensayo de Walter
Benjamin titulado «El narrador» (Iluminaciones IV). Dada la fortuna que tenemos de
contar con este escrito mayor, no hay más
que seguir sus pasos para leer con provecho
La pulga de acero: Leskov fue entre otras
cosas un hombre religioso pero usó la leyenda rusa para luchar contra la burocracia ortodoxa; Leskov se remitió además a la escuela
fructífera y abierta de los antiguos, en especial a la del antropólogo y narrador
Heródoto, además de las leyendas propias;
y, sobre todo, Leskov defendió claramente
con su mismo ejemplo esa «forma artesanal
de la comunicación» que es la narración. En
suma, él creyó o parece que creyó aún en el
aspecto épico de la verdad.
El placer de narrar que esa literatura nos
evoca está presente en todas las páginas de
La pulga de acero, cuya lectura completa la
idea que se tiene habitualmente de un siglo
XIX glorioso en las letras. De hecho esta
obra es una pieza maestra, como fueron
otras piezas, asimismo breves, de Gogol y
Afanasiev (el que recogió la narrativa
popular); pero el humor de Leskov resulta
novedoso en medio de unas letras rusas de
tonos político-sentimentales, existenciales
o espiritualistas; luego, en el siglo XX,
habrá otro humorismo, además del liviano,
como el de los mejores futuristas y otros
vanguardistas, que seguirán el ejemplo de
su disparatado modo de representar «lo
ruso». En Leskov hay una continua modificación sarcástica del lenguaje, hay un juego
alocado, escindido, de la lengua, y así
añade novedad a todo lo que de tradicional
podamos captar en sus líneas. De hecho, la
traducción del ruso de Sara Gutiérrez es
brillante, entre otros motivos, por la recreación de sus numerosos neologismos, a
menudo inquietantes: son verdaderos objetos verbales. Y en esos momentos explosivos, irónicos, la poesía salta por encima de
todo realismo; intensifica nuestra relación
con la realidad, más o menos superficial, y
lo hace mediante una palabra reinventada,
que es lo propio del arte.
M. Jalón
Pascal QUIGNARD, El lector, Valladolid,
Cuatro ediciones, 2008, 142 pp.; edición
de Julián Mateo Ballorca.
En el n.º 98 de esta revista apareció un
fragmento de La lección de música, con el
título «El sonido ahogado». Su autor era (y
es) un escritor solitario, Pascal Quignard,
que nació en 1948. Él fue quien concibió el
célebre relato Todas las mañanas del
mundo, luego convertido en película de
éxito, y él fue asimismo el novedoso ensayista de El sexo y el espanto, que representa una síntesis del pensamiento francés
contemporáneo; síntesis nada académica,
pues está elaborada con un lenguaje marcadamente personal. Los tres títulos antedichos, traducidos al castellano, son bastante
conocidos ya. Y puesto que son dispares,
además de originales y extraños, sirven
también para recordarnos que Quignard es
tan excelente narrador como profundo elaborador de apólogos y de ensayos.
Lo precedente viene a cuento para
recordar la doble mirada tan propia de los
escritos de Quignard, y porque el género de
este libro (casi intemporal) es bastante
incierto, afortunadamente para la literatura.
LIBROS
Así que cabe preguntarse enseguida, El lector ¿es un relato como dice su autor en la
primera página?, ¿no es más bien un ensayo ramificado y lleno de espejismos?, ¿no
es asimismo una colección de máximas
sobre la lectura y sus fantasmas?, ¿no es,
mejor aún, una prosa poética elaborada a
jirones por quien en su juventud trató a
escritores de la talla de Paul Celan y
Maurice Blanchot?
Es cierto que hay en él un esbozo de
relato, ya que el libro trata de la desaparición de cierto lector innominado. Basta con
reproducir la segunda frase para verlo: «Así
como no teníamos la certeza de que vivía,
creo que tampoco nos pondremos de acuerdo sobre el hecho de su muerte. Escribió
poco. Leyó mucho. Mil vidas muertas, que
eran o antiguas o ficticias, pronto habían
ocupado el lugar de su vida. Como todo ser
que lee, poseía la rica piedra que trae de
nuevo a la luz la sombra de los muertos».
Esta idea fundamental (la desaparición de
un extraño lector) será perceptible hasta las
últimas páginas. Sin embargo, el hilo narrativo se fragmenta enseguida en el libro,
dando lugar a múltiples digresiones y
comentarios variadísimos: sobre ciertas
palabras raras, sobre imágenes literarias,
sobre el ineludible pasado, sobre la extraña
presencia de quienes no están vivos; finalmente, sobre la soledad.
Así que mejor será leer el libro como si
fuese una especie de poesía pensada
(«Quien lee a libro abierto lee a mundo
cerrado», escribe Quignard); o, en todo
caso, como poesía masticada por el narrador, que se halla indudablemente en una
situación extrema, encerrada y melancólica. Y es que al parecer ésta era la situación
que vivió Quignard hacia 1976, cuando
redactaba El lector: una situación límite
que en absoluto le condujo al mutismo. A
partir de entonces empezó su entrega (cada
vez más frenética) de escritos, e incluso
llegó a conseguir un premio como el
Goncourt, que es bastante popular, con Les
ombres errantes.
Añadamos que Las sombras errantes
(pues ha sido recientemente traducido),
no es ajeno a bastantes rasgos de El lector. Ambas son obras que contienen
muchas implicaciones biográficas. Es
verdad que en el segundo están más ocultas o que son de rango distinto, pero la
agitación vital ha «acompañado» siempre
a sus obras, y en las más decisivas lo ha
hecho de un modo singular, como ocurre
en las dos. Para Quignard siempre fue
muy importante que un pensamiento estuviese totalmente «implicado» en la vida
que el autor llevara; por ejemplo, implicado en la lectura, que fue su oficio efectivo durante muchos años en una empresa
editorial de París.
Recojamos a este respecto las palabras
aclaradoras del prologuista y anotador del
libro: «Más allá de toda la cuestión de cuál
pueda ser el efecto de la lectura —se pueden encontrar en la obra de Quignard innumerables afirmaciones o definiciones,
nunca definitivas, en torno a este tema, sin
recurrir nunca a la teoría—, uno de los
aspectos más significativos de este libro
vendría dado por el exceso de presencia del
autor, el narrador y el lector. Se adivina al
autor a través de alguna indicación autobiográfica relativa al trabajo del desaparecido
como lector de una editorial, y tal vez también a través de esas referencias a tan variadas lecturas. En cuanto a la presencia del
narrador, es una voz que intenta afirmarse a
lo largo de esta búsqueda y que pone en
escena al lector, al que se dirige directamente, cuyas respuestas y reacciones incluye en su texto».
(258) 258
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LIBROS
Como no puede ser menos, esa voz que
«intenta afirmarse» es clave en todos los
episodios de El lector. Lo intenta Pascal
Quignard de muchas maneras, una y otra
vez. Por ello, dados todos estos antecedentes, el mismo Julián Mateo Ballorca,
que es además el traductor, ha tenido que
lidiar con un escrito que es prosa-poesía o
que nos viene a relatar un ensayo en forma
de aforismos. Si lo pensamos bien, el modo
elegido por el autor para expresarse es el
más adecuado; pues El Lector supuso un
giro decisivo para Quignard; más aún es el
origen mismo de su obra torrencial.
Con estos párrafos misteriosos, en efecto, hizo su entrada definitiva en la literatura. Que nos recuerde a los místicos, a
Bataille, a los escritores barrocos, todo eso
no es casual; ellos fueron maestros suyos,
entre otros muchos. La literatura en estado
naciente es la más indeterminada, como
sucede en este caso; y El lector representa
la literatura más enigmática porque esa
experiencia arriesgada, tan replegada, de
escribirlo, esa inflexión en su vida no le
condujo al silencio.
Paula Siglo
LIBROS
LIBROS DE LA A.E.N.
Estudios
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Giovan Battista della PORTA, Fisiognomía II, 2008.
Distribuye: LATORRE LITERARIA, Madrid, tel. 91 8719379.
1. Los trabajos que se remitan deberán ser inéditos. Se enviará el original a la Redacción de dos
formas: en papel DIN A4 y por correo electrónico ([email protected]).
2. El texto estará compuesto en un programa Word para PC o para Mac. Tecléese el texto con la
máxima austeridad: a) no emplear nunca negritas, pues sólo se admiten redondas o cursivas; b)
no utilizar letras de distintos tamaños; c) no imitar formatos de edición, como división de palabras al final de línea, dobles columnas, centrados, sangrados distintos al de un punto y aparte; d)
no dejar líneas en blanco, excepto una sola para separar cada sección.
3. La primera página debe incluir el título y la autoría, así como un breve resumen de 20 palabras
acompañado de tres o cuatro palabras clave para índices: todo ello, en castellano e inglés.
En página final, se incluirá un asterisco seguido de los nombres y apellidos completos, profesión y lugar de trabajo de cada autor, correo electrónico al que dirigir la correspondencia sobre
el original.
4. Cuando sea oportuno, el texto se adaptará a los apartados clásicos: introducción (incluyendo los
objetivos del artículo), métodos, resultados y discusión final.
5. Las citas se identificarán en el texto mediante el sistema de notas al final de documento, que facilita el programa Word, y se emplearán siempre números arábigos.
6. Para confeccionar la bibliografía, en caso de que apareciesen dos o tres autores, se escribirían
separados cada uno de ellos mediante punto y coma. Si hubiese más de tres, sólo se escribiría el
primero, seguido de: y otros.
7. En el caso de los libros se especificará la autoría por este orden: apellido del autor, iniciales de
su nombre, título (en cursiva), lugar de la edición (en castellano), editorial, año.
En el caso de las revistas, se especificará de este modo: apellido del autor, iniciales de su nombre, título del artículo (entrecomillado), nombre de la revista (en cursiva), año, volumen, número, páginas. Cada una de las especificaciones, en ambos casos, tienen que ir entre comas*.
8. Si hay tablas se señala su posición en el texto, aunque se agrupen al final del documento o en un
archivo distinto. Van numeradas consecutivamente. Las abreviaturas han de explicarse a pie de
gráfico.
9. El Consejo de Redacción se rige por las siguientes directrices:
a) Se acusará recibo de todo artículo remitido a la Revista.
b) Los manuscritos serán revisados anónimamente por expertos en el tema abordado, quienes
informarán sobre la conveniencia de introducir modificaciones en el artículo o sobre la posibilidad de publicarlo sin más.
c) Finalmente, la responsabilidad de la decisión de publicar o no un original ya evaluado —así
como de determinar su fecha de aparición— corresponde al Consejo de Redacción y, en última instancia, al Director.
*
Ejemplos: MORRIS, T. E.; HILER, A., What is Identity?, Nueva York, Columbia University, 1999.
COLE, P., y otros, «El delirio», en ARJONA, L. (ed.), Las crisis, Sevilla, Disliber, 2006, pp. 213-219.
PATRÁN, C., «Trastornos de identidad», Nueva Revista de Psiquiatría, 2004, XI, 23, pp. 194-206.
(262) 262
SOLICITUD DE INGRESO EN LA
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
(Y en la Asociación integrada en la A.E.N. de la Autonomía correspondiente)
D. ...................................................................................................................................................................
profesional de la Salud Mental, con título de ...............................................................................................
.................................................... que desempeña en (Centro de trabajo) .....................................................
y con domicilio en ..........................................................................................................................................
Población ............................................................................. D. P.................... Provincia..............................
Teléf.........................................................
SOLICITA:
Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación integrada en la A.E.N.
de la Autonomía correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros:
D. ...................................................................................................................................................................
D. ...................................................................................................................................................................
(Firma de los dos miembros)
Firma:
Fecha .......... / ........................... / ..........
Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Junta General de la
Asociación.
La suscripción de la Revista está incluida en la cuota de Asociado.
Nombre ...........................................................................................................................................................
Dirección: .......................................................................................................................................................
BANCO/CAJA DE AHORROS .....................................................................................................................
Sucursal ...............................................................................
Cuenta n.º ............................................................................
Población .............................................................................
Muy Sres. míos:
Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi
Cuenta Corriente
Libreta de Ahorros
n.º ............................................ el importe de la suscripción anual a la Revista de la Asociación Española
de Neuropsiquiatría.
Firma:
BANCO/CAJA DE AHORROS .....................................................................................................................
Sucursal ...............................................................................
Cuenta n.º ............................................................................
Población .............................................................................
Muy Sres. míos:
Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi
Cuenta Corriente
Libreta de Ahorros
n.º ............................................ el importe de la cuota de la Asociación Española de Neuropsiquiatría.
Población .................................................. día .......... mes .............................................. año.......................
Firma