60 CIRUGÍA AMBULATORIA ONCOLÓGICA FACIAL

TRABAJO CIENTÍFICO
CIRUGÍA AMBULATORIA ONCOLÓGICA FACIAL.
Reconstrucción facial extensa con anestesia tumescente en ancianos.
1
Marcelo Bou* MAAC, Juan Carlos Espinoza**, Antonio Martin Maya**, Francisco Castro
Montiel**, Mariano Andrés Castelli**.
Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Instituto de Investigaciones Médicas
“Alfredo Lanari”, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
Buenos Aires, Argentina.
Resumen
Antecedentes: La anestesia tumescente (AT) descripta por Klein a fines de los ‘80s,
específicamente para la realización de liposucciones se basa en la administración de lidocaína,
epinefrina y bicarbonato de sodio en grandes diluciones. Su uso se extendió al resto de la cirugía
cosmética, aunque, su aplicación en cirugía oncológica no se ha visto difundida.
Objetivo: Evaluar la efectividad de la técnica AT modificada para cirugías reconstructivas faciales
extensas en pacientes ancianos y ambulatorios.
Lugar de Aplicación: Instituto de Investigaciones Médicas “Alfredo Lanari”, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires.
Diseño: Estudio obervacional prospectivo durante 18 meses.
Población: Pacientes mayores de 65 años sometidos a cirugía reconstructiva facial extensa de
origen oncológico en forma ambulatoria.
Métodos: Se registró el tipo de sedación/anestesia, grado de satisfacción con la cirugía/anestesia, y
complicaciones perioperatorias.
Resultados: Se realizaron 68 cirugías reconstructivas faciales ambulatoriamente de origen
oncológico durante dicho período en ancianos. Cumplieron con el criterio para cirugía reconstructiva
facial extensa 38 procedimientos. Todos los pacientes recibieron AT. Sólo uno requirió
neuroleptoanalgesia sumplementaria. La totalidad de los pacientes toleró el procedimiento
satisfactoriamente. En ningún caso hubo necesidad de medicación analgésica durante el
postoperatorio inmediato, ni se registraron complicaciones atribuibles a la anestesia.
Conclusiones: La AT es un método valioso para proporcionar una buena anestesia que permita
realizar procedimientos faciales reconstructivos extensos, minimizando el riesgo de complicaciones
de particular importancia en ancianos.
Abstract
Background: Tumescent anesthesia (TA), based on large dilutions of lidocaine, epinephrine and
sodium bicarbonate, was first described by Klein in the late 80’s for liposuction procedures. Eventually
its use widely spread across the rest of the cosmetic surgery field but not to oncologic surgical
procedures.
Objective: To evaluate the efficiency of the modified TA technique in ambulatory elderly patients with
facial large reconstructive surgery procedures.
Setting: Instituto de Investigaciones Médicas “Alfredo Lanari”, Facultad de Medicina, Universidad de
Buenos Aires.
Study Design: Prospective along 18 months.
Population: Ambulatory patients 65 years old and over, undergoing oncologic extensive facial
reconstructive surgeries.
Methods: Perioperatory complications, anesthesia procedures, sedation/analgesia as well as degree
of satisfaction related to anesthetic and surgical procedures were recorded.
Results: With the use of TA, extensive facial reconstructive surgical procedures were performed in 38
out of a total of 68 patients. Supplementary neuroleptoanalgesia was needed only once. All patients
* Jefe de Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva.
** Residente de Cirugía General.
1
Correspondencia a: [email protected]
60
Rev Argent Resid Cir. 2010; 14(2):60-65.
showed acceptance and good tolerance of the procedure. There was no need to use analgesic
medication in the immediate postoperative nor were anesthesia complications reported.
Conclusions: TA is a valuable technique that allows extensive facial reconstructive procedures
minimizing the risk of complications which is relevant in the elderly population.
Palabras Clave: Anestesia local – Procedimientos quirúrgicos ambulatorios – Neoplasias de cabeza y
cuello – Ancianos.
Introducción
La Anestesia Tumescente (AT), descripta
1
por Jeffrey Klein en 1987 , originalmente
pensada
para
procedimientos
de
liposucción, se basa en la infiltración de
grandes volúmenes de solución anestésica
diluida con el agregado de bicarbonato de
sodio y epinefrina en el tejido celular
subcutáneo, a fin de producir edema y
firmeza de los tejidos (tumescencia),
logrando de esta manera una mejor y más
prolongada anestesia y posibilitando el
trabajo en mayores áreas tisulares con un
mínimo sangrado (acción de la epinefrina) y
menor sensación urente y dolorosa al
6
infiltrar (acción del bicarbonato).
2-8
Klein
y
posteriormente
Lillis
demostraron que la cinética de la lidocaína
se modifica cuando este agente es usado en
grandes
cantidades
y
a
bajas
concentraciones. La dilución de la lidocaína
disminuye y retrasa las concentraciones
máximas de la droga en plasma, su
absorción es más lenta y el pico de
concentración es menor. De tal modo, se
reduce la toxicidad potencial inherente al
agente anestésico. Se estima que el límite
3,4
superior de seguridad es de 35 mg/kg
para la dosificación de la lidocaína mediante
esta técnica, en contraste con el máximo de
7 mg/Kg de lidocaína con vasoconstrictor.
Con esta técnica, los niveles picos de
lidocaína en plasma se encuentran de 12
a14 horas, luego del inicio de la infiltración,
y el efecto clínico de la anestesia local se
prolonga hasta 18 horas, lo que reduce el
4
uso de analgésicos postoperatorios.
Con el marcado incremento de la edad
poblacional, cada día más pacientes
ancianos requieren actos quirúrgicos y
deben ser evaluados con mucha rigurosidad
a fin de sobrellevar cualquier procedimiento
invasivo, que en los pacientes ancianos
conllevan
un
incremento
en
la
morbimortalidad perioperatoria. Esto no sólo
se encuentra relacionado con la edad de los
pacientes sino con las comorbilidades
asociadas,
en
particular
las
cardiovasculares y las respiratorias. La
fisiología del paciente anciano reconoce
cambios debido a la edad y comorbilidades
que en general predisponen a dos
complicaciones muy frecuentes como la
hipoxemia y el aumento en la tasa de
infecciones quirúrgicas. Además y asociado
a lo anterior, en los ancianos hay
modificaciones
fármaco/dinámicas
y
cinéticas que requieren mayor control en las
medicaciones y anestésicos utilizados. Si
bien, en la actualidad no existen estándares
de manejo anestésico para los ancianos, es
conveniente conocer las ventajas y
desventajas que ofrecen las técnicas de
anestesia general, troncular y local, y así
poder establecer un plan de manejo basado
en evidencias. La anestesia troncular y local
parecen ofrecer algunas ventajas sobre las
técnicas generales como son la menor
incidencia
de
trombosis
venosa
y
tromboembolísmo
pulmonar,
menos
complicaciones
respiratorias,
menor
incidencia
del
síndrome
confusional
postquirúrgico, con menor tiempo de
1
recuperación post-anestesico.
Algunos autores han demostrado los
beneficios de la AT cuando es aplicada en
procedimientos tales como intervenciones
mamarias,
flebotomías,
escleroterapia,
implantes capilares, y dermabrasión. Existe
poca literatura reportando los beneficios de
la AT aplicada en la región cérvico-facial
(rinoplastia y rejuvenecimiento facial con
láser). Al tratarse de procedimientos
61
Anestesia tumescente en ancianos
cosméticos, la población que incluyen estos
trabajos es esencialmente sana y joven.
Es por ello que nuestro equipo decide
aplicar estos conceptos en el tratamiento
quirúrgico de grandes tumores situados en
territorio facial en pacientes añosos, que son
sometidos a resecciones y reconstrucciones
faciales en un sólo tiempo y en forma
ambulatoria.
El objetivo de este trabajo es demostrar
los beneficios de una técnica de anestesia
local novedosa, que surge desde la cirugía
cosmética, aplicándola al tratamiento de
grandes tumores de piel en la cara, lo que
redunda en beneficios importantes tales
como la ausencia de complicaciones
aledañas a la anestesia general e
internación de pacientes de edad avanzada.
Material y Métodos
Se diseñó un estudio observacional
prospectivo, incluyendo a todos los
pacientes mayores de 65 años sometidos a
una cirugía reconstructiva facial extensa
durante un período de 18 meses (desde el
30 de junio de 2007, al 31 de diciembre de
2008), en el Instituto de Investigaciones
Médicas “Alfredo Lanari”, Buenos Aires,
Argentina.
Se consideraron cirugías reconstructivas
faciales
como
extensas
aquellos
procedimientos que involucraban al menos
un colgajo facial. Todos los procedimientos
se realizaron en quirófano bajo vigilancia
cardio-respiratoria continua con monitoreo
electrocardiográfico y oximetría de pulso, sin
excepción.
De los pacientes incluidos en este
estudio se registró la (a) edad y sexo, (b) la
morbimortalidad anestésica, (c) tipo de
sedación / analgesia, (d) adecuación de la
anestesia, (e) tipo de colgajo, (f) criterios de
alta, (g) grado de satisfacción con el
procedimiento/anestesia
utilizado,
(h)
complicaciones perioperatorias, (i) si el
procedimiento se realizó en forma
ambulatoria o si requirió internación no
programada y, por último (j) el tiempo de
recuperación de la anestesia. No se
consideró la estirpe de la patología
oncológica subyacente.
La edad se expresó como media
aritmética ± desvio estándar (entre
paréntesis). La morbimortalidad anestésica
se evaluó utilizando el índice ASA
(American Society Anesthesiology). Se
registró la clase, dosis y vía de
administración de los fármacos utilizados
durante la sedación / analgésica. La
comprobación de la adecuación a la
anestesia se realizó usando un bisturí frío
sobre la zona quirúrgica al inicio de cada
procedimiento. Se utilizó el APAR score
para otorgar el alta del paciente. El tiempo
de recuperación de la anestesia se
cronometró
(en
minutos)
desde
la
finalización de la cirugía hasta lograr un
APAR score de 10. Al finalizar la
intervención
quirúrgica
los
pacientes
completaron una encuesta de 1 pregunta
autoadministrada de respuestas múltiples
sobre el grado de conformidad con la
cirugía/anestesia.
Las
complicaciones
intraoperatorias fueron consignadas en el
protocolo quirúrgico. La vigilancia de
complicaciones postoperatorias se llevó a
cabo mediante visitas médicas periódicas
por consultorios externos durante al menos
1 mes de la intervención quirúrgica en todos
los casos.
La Técnica de Anestesia Tumescente
Modificada (TATM) utilizada durante el
protocolo comienza con el bloqueo troncular
de la región facial, utilizando entre 6-8 ml de
lidocaína al 2% con epinefrina 1:100.000
para infiltrar los nervios supratroclear,
supraorbitario,
zigomáticofacial,
zigomaticotemporal,
infraorbitario,
auriculotemporal, nasal dorsal y mentoniano
según el caso. Posteriormente el tejido
celular subcutáneo de la región es infiltrado
con aproximadamente 100 ml de solución
anestésica de J. Klein [50 ml de solución de
lidocaína al 1% (500 mg), 1 ml de solución
de epinefrina 1:1.000 (1mg), 1.000 ml de
solución de NaCl al 0,9%, y 12,5 ml de
solución de NaH2CO3 al 8,4% (12,5 mEq)]
hasta lograr tumescencia.
62
Rev Argent Resid Cir. 2010; 14(2):60-65.
Se utilizó la prueba t de student con un
95% de intervalo de confianza para
comparar la edad promedio de ambos
sexos.
El protocolo de investigación fue
autorizado por el comité de ética de la
Institución, y todos los pacientes incluidos
firmaron su consentimiento informado por
escrito frente a testigos a su ingreso al
estudio.
Resultados
Durante el período de tiempo que duró el
trabajo,
se
realizaron
68
cirugías
reconstructivas
faciales
de
origen
oncológico en pacientes mayores de 65
años. Luego de la selección, fueron
incluidos un total 38 procedimientos que
cumplieron con el criterio para cirugía
reconstructiva facial extensa (Fig. 1). Se
excluyeron 30 procedimientos de los cuales
la
gran
mayoría
fueron
cirugías
reconstructivas de cabeza y cuello pero no
faciales. De los pacientes excluidos del
protocolo, la patología benigna de la cara
fue la causa más común por la cual
requirieron una cirugía facial reconstructiva.
La edad promedio de la población total
incluida en el estudio fue de 79,1 años (±6,5
SD, r 65-92). De los cuales 20 (52,6%) eran
hombres y 18 (47,3%) mujeres. La edad
promedio de los hombres fue de 81,1 años
(± 6,3 SD, r 68-92), mientras que de las
mujeres fue de 76,9 años (± 6,0 SD, r 6586). Presentando una ligera diferencia,
estadísticamente no significativa (p=0,063).
Todos los pacientes fueron clasificados
según la escala de morbimortalidad
preoperatorio como ASA clase II-III.
Todos los pacientes recibieron la Técnica
de Anestesia Tumescente Modificada. En
sólo un caso hubo necesidad de administrar
neuroleptoanalgesia complementaria, que
consistió en midazolam 0,3 mg más
fentanilo 150 mg.
Ningún paciente en este estudio
desarrolló obstrucción de la vía aérea ni
depresión respiratoria significativa durante el
procedimiento. La oscilación de la
saturación de oxigeno periférica medida por
oximetría de pulso no excedió el 5% del
nivel basal y nunca descendió por debajo
del 90%. Ningún paciente desarrolló
complicaciones atribuibles a la TATM. Salvo
una excepción, todos los pacientes
estuvieron despiertos y orientados durante
el procedimiento quirúrgico.
Figura 1. Pacientes añosos con diagnóstico de cáncer de piel sometidos a resección
oncológica facial extensa bajo anestesia locorregional utilizando la técnica de anestesia
tumescente modificada.
63
Anestesia tumescente en ancianos
Todos los procedimientos se realizaron
en forma ambulatoria, con un tiempo
máximo de cirugía de 2 horas y de
recuperación de la anestesia/cirugía de 14,2
minutos (± 9,8 SD) y fueron dados de alta
con APAR score de 10 para cirugía
ambulatoria. No hubo necesidad de realizar
internaciones no programadas.
Todos los pacientes manifestaron en la
encuesta haber estado “Conforme con la
cirugía/anestesia”. Ningún paciente reportó
insatisfacción con la técnica anestésica ni
con el procedimiento.
Discusión
El uso efectivo de anestesia local para
procedimientos quirúrgicos ambulatorios
está bien establecido. Es razonable decir
que su seguridad no ha sido superada por
ninguna otra técnica de anestesia. Las
partes blandas de la cara permiten una
efectiva aplicación del anestésico local
produciendo un bloqueo nervioso regional
9
simple y confiable . Otros autores han
señalado la escasa efectividad de la
anestesia local sin neuroleptoanalgesia para
otros procedimientos (Ej. rejuvenecimiento
10
facial con láser). Creemos que por las
particulares
características
de
esos
procedimientos, esta apreciación no es
extrapolable a la cirugía reconstructiva
convencional. Se han descrito numerosas
técnicas
de
neuroleptoanalgesia
endovenosa para anestesia general en
11-18
procedimientos
ambulatorios.
La
mayoría de las técnicas que proveen niveles
adecuados
de
anestesia
para
los
procedimientos
quirúrgicos
faciales
producen algún grado de depresión
respiratoria. Esto puede ser riesgoso,
cuando se trata de una población añosa.
La edad promedio de la población en
estudio fue de 79,1 años con un ASA clase
II-III. Esto representa una población de un
riesgo
relativamente
mayor
en
complicaciones anestésicas que la típica
población joven ASA I-II, frecuentemente
encontrada en las consultas de la práctica
privada. La necesidad de evitar la
desaturación de oxígeno en esta población
es crítica para prevenir complicaciones
cardiovasculares
en
pacientes
que
probablemente padezcan de enfermedad
aterosclerótica oculta o bien manifiesta con
un umbral más bajo de isquemia cardíaca.
La capacidad de proporcionar una anestesia
profunda facial con esta técnica eliminó la
necesidad
de
neuroleptoanestesia
complementaria en la gran mayoría de los
casos, y por consiguiente el riesgo asociado
de depresión respiratoria.
Particular interés se prestó al único caso
que requirió de neuroleptoanalgesia. Dadas
las características psicológicas del paciente
no fue posible realizar la intervención
quirúrgica adecuadamente. No fue el dolor
la causa por la que se administró
neuroleptoanalgesia suplementaria.
En este estudio la solución de infiltración
contenía
lidocaína
al
0.5%
aproximadamente. Otros autores han
reportado
el
uso
de
similares
19
concentraciones,
sin
complicaciones.
Como describen Klein y Lillis sobre la
farmacocinética de la solución anestésica, la
administración lenta de una solución
ligeramente más concentrada en volúmenes
pequeños, resulta en una anestesia
profunda sin signos de toxicidad por
lidocaína. Es por ello que creemos que esta
solución es segura y de particular interés en
la población añosa.
La técnica original de AT describe la
infiltración de grandes volúmenes de
solución anestésica diluida en el tejido
celular subcutáneo a fin de producir edema
y firmeza de los tejidos (tumescencia) y así
1
facilitar la liposucción. La aplicación de la
AT
a
la
región
cérvico-facial
no
necesariamente implica la infiltración de
10,20
grandes volúmenes de anestésico.
De
hecho, reportes previos han mostrado el
problema de la persistencia del edema
cuando se infiltran grandes volúmenes en
19
dicha región. Por definición, la aplicación
de esta técnica a las partes blandas de la
cara no es una técnica tumescente, dado
que no se deben infiltrar grandes
volúmenes, aunque se utilice la misma
solución anestésica de Klein y en mayores
64
Rev Argent Resid Cir. 2010; 14(2):60-65.
cantidades que en la simple anestesia
20
local.
En concordancia con trabajos
previamente publicados consideramos que
el término técnica de anestesia tumescente
modificada para la región cérvico-facial
reconoce sus diferencias con la descripta
1,10
originalmente en 1987 por J. Klein.
La TATM aplicada a la cirugía
reconstructiva facial amplia tiene varios
beneficios. En primer lugar es una técnica
simple y segura. Exceptuando un caso,
todos
los
pacientes
toleraron
confortablemente
el
procedimiento
recibiendo
únicamente
la
anestesia
tumescente modificada, demostrando su
efectividad. En segundo lugar, la TATM
provee analgesia prolongada incluyendo las
primeras
horas
durante el periodo
1
postoperatorio. En este estudio se eliminó
la necesidad de medicación analgésica
durante el postoperatorio inmediato.
Bibliografía
1) Klein JA. The tumescent technique for
liposuction surgery. Am J Cosmet Surg. 1987;
4:263.
2) Klein
JA.
The
tumescent
technique.
Anesthesia and modified liposuction technique.
Dermatol Clin. 1990; 8:425-37.
3) Klein JA. Tumescent technique for regional
anesthesia permits lidocaine doses of 35 mg/kg
for liposuction. J Dermatol Surg Oncol. 1990;
16:248-63.
4) Lillis PJ. Liposuction surgery under local
anesthesia: limited blood loss and minimal
lidocaine absorption. J Dermatol Surg Oncol.
1988; 14:1145-8.
5) Klein JA. Anesthesia for liposuction in
dermatologic surgery. J Dermatol Surg Oncol.
1988; 14:1124-32.
6) Stewart JH, Chinn SE, Cole GW, et al.
Neutralized lidocaine with epinephrine for local
anesthesia. J Dermatol Surg Oncol. 1990;
16:842-5.
7) Lillis PJ. The tumescent technique for
liposuction surgery. Dermatol Clin. 1990; 8:43950.
8) Klein JA. Anesthetic formulation of tumescent
solutions. Dermatol Clin. 1999; 17:751-9,v-vi.
9) Zide BM, Swift R. How to block and tackle the
face. Plast Reconstr Surg. 1998; 101:840.
10) Potter JK, Finn Richard, Cillo J. Modified
tumescent technique for outpatient facial laser
resurfing. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62:82933.
11) Gruber RP, Brendon M. Ketamine-assisted
intravenous sedation with midazolam: Benefits
and potential problems. Plast Reconstr Surg.
104:1823, 1999.
12) Friedberg BL. Hypnotic doses of propofol
block ketamine-induced hallucinations. Plast
Reconstr Surg. 1993; 91:196 (letter).
13) Blakeley KR, Klein KW, White PF, et al. A
total intravenous anesthetic technique for
outpatient facial laser resurfacing. Anesth Analg.
1998; 87: 827.
14) Moscona RA, Ramon I, Ben-David B, et al. A
comparision of sedation techniques for outpatient
rhinoplasty: midazolam versus midazolam plus
ketamine. Plast Reconstr Surg. 1995; 96:1066.
15) Candelaria LM, Smith RK. Propofol infusion
technique for outpatient general anesthesia. J
Oral Maxillofac Surg. 1995; 53:124.
16) Pastuovic MN, Cohen ME, Burton RG.
Propofol: An alternative general anesthetic for
outpatient oral surgery. J Oral Maxillofac Surg.
1996; 54:943.
17) Frey K, Sukhani R, Pawlowski J, et al.
Propofol versus propofol-ketamine sedation for
retrobulbar nerve block: Comparison of sedation
quality, intraocular pressure changes, and
recovery profiles. Anesth Analg. 1999; 89:317.
18) Suzuki M, Tsueda K, Lansing PS, et al.
Small-dose ketamine enhances morphineinduced analgesia after outpatient anesthesia.
Anesth Analg. 1999; 89:98.
19) Schoen SA, Taylor CO, Owsley TG.
Tumescent
technique
in
cervicofacial
rhytidectomy. J Oral Maxillofac Surg. 1994; 52:
344.
20) Mottura AA. The tumescent technique for
facelift? Plast Reconstr Surg. 1995; 96:231
(letter).
65