CUIDADOS EN EL PROCESO AGÓNICO Protocolo Código: PT

CUIDADOS EN EL PROCESO AGÓNICO
Protocolo
Código: PT-GEN-112
Versión: 3
Entrada en vigor: 20-11-2014
APROBADO POR
América Hernández
Valiño
Urgencias
REVISADO POR
Subcomité de
procedimientos y
protocolos de
Enfermería.
Presidente: Rafael
de Fresno Cerezo
H de día Oncología
CARGO
Jefe de Unidad
Jefe de Unidad
Directora de
enfermería
FECHA
29 de Abril de 2008
Nueva revisión
Subcomité
Actualización y
revisión de la
versión 3 realizada
por el Subcomité de
procedimientos
Octubre 2014
Noviembre 2014
NOMBRE
DEPARTAMENTO
ELABORADO POR
Grupo I
Responsable:
Carmen Lobo
Rodríguez
Fecha próxima revisión
Mayo-2017
Dirección de
enfermería
Justificación de la revisión
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Versión: 3
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CÓDIGO: PT-GEN-112
INDICE
1.- INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN ...................................................................... 3
2.- OBJETIVO ....................................................................................................... 3
3.- ÁMBITO ASISTENCIAL...................................................................................... 3
4.- REFERENCIAS.................................................................................................. 3
5.-PROTOCOLO..................................................................................................... 3
5.1-Definición de agonía..................................................................................... 3
5.2-Signos clínicos que pueden aparecer.............................................................. 4
5.3-Cuidados de enfermería al paciente agónico por necesidades........................... 4
5.3.1.- Respiración.......................................................................................... 4
5.3.2.- Alimentación........................................................................................ 5
5.3.3.- Eliminación.......................................................................................... 5
5.3.4.- Movilización. ........................................................................................ 6
5.3.5.- Reposo-Sueño ..................................................................................... 6
5.3.6.- Higiene/Estado de la piel ...................................................................... 7
5.3.7.- Vestido................................................................................................ 8
5.3.8.- Temperatura........................................................................................ 9
5.3.9.- Seguridad............................................................................................ 9
5.3.10.- Comunicación .................................................................................... 9
5.3.11.- Creencias/Religión.............................................................................10
5.3.12.- Intervenciones de enfermería dirigidas a la familia ...............................10
5.4.- Registro de los cuidados ............................................................................10
6.- INDICADORES ................................................................................................11
7.- BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................11
ANEXO I. INDICADORES......................................................................................13
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1.- INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN
En los últimos días en la vida del paciente, aparecen necesidades que requieren un
enfoque especial dirigido a potenciar el confort físico, emocional y espiritual del
paciente. Esta situación es una causa de sufrimiento tanto para el paciente como para
sus familiares, e incluso para los profesionales sanitarios que les atienden, por lo que
conocer las necesidades de pacientes y familiares y realizar los cuidados necesarios
para aliviar este sufrimiento debe ser una prioridad para el personal de enfermería.
2.- OBJETIVO
Realizar los cuidados necesarios para potenciar el bienestar y el confort físico, emocional y espiritual del paciente, fomentar la consecución de una muerte digna y apoyar
a familiares y cuidadores.
3.- ÁMBITO ASISTENCIAL
Este protocolo es de aplicación general.
Población Diana: Pacientes ingresados en el hospital que se encuentren en la fase
terminal de su enfermedad.
4.- REFERENCIAS

PG-ENF-01.

Alcaide Costa J, Andrés Gimeno B, Arias Rivera S, Díaz Caro I, Martínez Piédrola M,
Merino Ruiz M et al. Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos
enfermeros. Atención especializada. Dirección General de Hospitales. Servicio
Madrileño de Salud. Colegio Oficial de Enfermería de Madrid. 2012. Disponible en:
.http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=CM_Publicaciones_FA&cid=1354182440320
&language=es&pagename=ComunidadMadrid%2FEstructura
5.-PROTOCOLO
5.1-Definición de agonía
Estado que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que
hay deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos
y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días.
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5.2-Signos clínicos que pueden aparecer
No hay signos patognomónicos de entrada en el proceso agónico. En general, la
postración y el delirio pueden orientarnos sobre su inicio y puede producirse:
 Alteración del nivel de conciencia y alteración neurosensorial.
 Cambios en la percepción del dolor (exacerbación o disminución).
 Pérdida de tono muscular (aumento de la debilidad, retención o incontinencia
urinaria y/o fecal, disminución de la ingesta).
 Cambios hemodinámicos: alteración de signos vitales, alteración de la
circulación (livideces distales, isquemia), alteraciones respiratorias (disnea,
estertores, pausas de apnea).
Los síntomas más frecuentes que suelen presentarse en esta fase son: anorexia,
astenia, boca seca, confusión, estreñimiento, disnea, disfagia y ansiedad.
5.3-Cuidados de enfermería al paciente agónico por necesidades
En primer lugar es necesario en esta fase explicar y consensuar el plan de cuidados
con el paciente y su familia.
5.3.1.- Respiración
Cuidados ante la aparición de disnea
o Valorar la intensidad de los síntomas relatada por el paciente. Puede
utilizarse una escala visual analógica para valorar la intensidad de la disnea
o la efectividad de los tratamientos.
o Mantener actitud segura y tranquila ante el paciente y la familia. En caso
de ataque agudo de disnea, es importante acompañar al enfermo.
o Elevar el cabecero de la cama (30-40º).
o Administrar el tratamiento médico prescrito: oxigenoterapia (PD-GEN-05) y
fármacos, (los opioides por vía oral o parenteral son los fármacos de
primera elección en el tratamiento de la disnea).
o Intentar proporcionar aire fresco en la cara (ventana, abanico, ventilador…)
que mejora la percepción de la dificultad respiratoria al estimular los
receptores del nervio trigémino.
o Evitar que la familia forme un círculo cerrado sobre el enfermo.
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o Evitar presión torácica o abdominal con la ropa de cama y/o camisón o
pijama.
Cuidados ante la aparición de estertores
o No aspirar las secreciones a menos que sean abundantes y localizadas en
la orofaringe. La aspiración innecesaria aumenta las secreciones, es
traumática y molesta para el paciente.
o Si es posible, colocar al paciente en decúbito lateral con la cabeza
ligeramente flexionada, evitando el cuello en extensión.
o Administrar fármacos que disminuyen las secreciones y broncodilatan,
según prescripción médica, (el fármaco utilizado para tratar los estertores
es la butilescopolamina por vía subcutánea).
o Comunicar al facultativo la aparición de secreciones, a fin de disminuir la
fluidoterapia, si procede.
o Mantener una higiene bucal adecuada y retirar manualmente las
secreciones cuando sea necesario.
5.3.2.- Alimentación
o Administrar dieta en función de su nivel de conciencia, retirándola si fuera
necesaria para evitar la broncoaspiración de contenido alimenticio.
o Identificar la aparición de sed y comunicarlo al facultativo correspondiente
para hidratación intravenosa o subcutánea con fluidos, si procede.
5.3.3.- Eliminación
Cuidados ante la aparición de incontinencia.
o El sondaje vesical no está indicado (o urocolector en hombres), excepto
cuando la frecuencia de cambio de absorbentes para adultos incontinentes
ocasione más molestia que el producido por dicha técnica.
o Si existe incontinencia fecal proceder al cambio de absorbentes con la
frecuencia necesaria, valorando la situación del paciente.
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Cuidados ante la aparición de retención.
o No está indicado el sondaje vesical en caso de anuria.
o Si el paciente está agitado valorar la presencia de globo vesical y, si
procede, realizar sondaje evacuador, valorando su permanencia (Ver PDGEN-24).
o No incomodar al paciente con medidas como enemas o tacto rectal ya que
el estreñimiento en esta fase no suele incomodar al paciente.
Cuidados ante la aparición de emésis.
o Evitar broncoaspiración de contenido gástrico con medidas posturales
adecuadas (decúbito lateral derecho, si es posible).
o Administrar antieméticos según prescripción médica.
o En caso de que el vómito sea de origen central, evitar la movilización
brusca e innecesaria del paciente.
o En caso de vómitos fecaloideos valorar la colocación de sonda nasogástrica
para vaciado gástrico por aspiración o gravedad. Favorecer la eliminación
de olores mediante colocación de ambientadores o similares.
5.3.4.- Movilización.
Siempre que se pueda, intentar sincronizar la movilización del paciente con el
resto de cuidados, teniendo en cuenta: comodidad, postura preferida y
presencia o no de sintomatología propia de la enfermedad.
Evitar los cambios posturales frecuentes si el enfermo está cómodo, ya que en
ocasiones la movilización es dolorosa.
5.3.5.- Reposo-Sueño
o Proporcionar ambiente tranquilo y evitar ruidos innecesarios.
o
No disminuir el número de visitas (benefician al paciente y tranquilizan a la
familia) y aconsejar que el enfermo esté siempre acompañado, respetando
siempre las decisiones del paciente y/o familiares.
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o En el caso del paciente consciente intentar planificar los cuidados y ajustar
el tratamiento prescrito a los ciclos vigilia/sueño, favoreciendo el descanso
nocturno.
o Si el paciente presenta agitación, comunicarlo al facultativo para la
prescripción de tratamiento farmacológico, evitando la utilización de
inmovilización terapéutica.
5.3.6.- Higiene/Estado de la piel
Cuidados bucales en pacientes con bajo nivel de conciencia
En el enfermo agónico se presenta una alteración multifactorial de la boca,
originando numerosos problemas entre los que destaca la sequedad (70%
según la Sociedad Española de Cuidados Paliativos), siendo su manejo más
eficaz con cuidados locales que la hidratación con sueros. El objetivo
primordial es prevenir el dolor y fomentar el bienestar.
°
Realizar un examen regular de la cavidad oral
°
Efectuar la higiene con ayuda de cepillo infantil de cerdas suaves, para
dientes, lengua y cavidad oral, torunda de gasa o dedo protegido con
guante con las siguientes soluciones:
 Manzanilla.
 Evitar la utilización de limón en pacientes agónicos deshidratados al
producir hipertrofia de las glándulas salivares y en casos de irritación de
la mucosa oral.
 Agua oxigenada al 50% en tumores bucales para disminuir el mal olor y
retirar restos de sangrado.
 Los colutorios específicos deben ser evitados porque resecan la mucosa
debido a su excipiente alcohólico. En caso de boca séptica se pueden
aplicar cariax® o clorhexidina diluida al 0’1%. Prestar especial atención
a las alergias.
°
Finalizar la higiene limpiando labios y comisuras hidratándolas con
vaselina (contraindicado si el paciente esta deshidratado o en tratamiento
con oxigenoterapia).
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°
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En los pacientes con xerostomía, además de la higiene de la boca, se
pueden utilizar estimulantes de la salivación, hielo o saliva artificial.
°
Para disminuir el dolor oral se puede utilizar Lidocaína viscosa al 2%
(según prescripción).
°
Si es necesario retirar las prótesis dentales, guardarlas en el recipiente
adecuado, debidamente identificado.
°
Prestar adecuada atención a la limpieza de las fosas nasales para mejorar
la respiración y aliviar la sequedad.
Cuidados de los ojos
Es frecuente la aparición de secreciones y la apertura continuada del ojo, lo
que favorece la sequedad de la córnea.
°
Mantener los ojos limpios e hidratados.
°
Si el paciente es portador de lentes de contacto, deben retirarse,
guardándolas en el contenedor adecuado debidamente identificado.
Úlceras por presión
En la agonía ocurren cambios en el estado de la piel que pueden
desencadenar la aparición de úlceras por presión. El objetivo será atender al
paciente aplicando el tratamiento conservador (PT-GEN-51 y PT-GEN-52),
adecuado a su estado, evitando provocar su malestar.
°
Mantener la piel seca e hidratada, aplicar protecciones en prominencias
óseas, si son necesarias y hacer cambios posturales teniendo en cuenta
que prima la comodidad y no la prevención de las úlceras.
°
Prestar especial atención a aquellos dispositivos que pueden aumentar la
aparición de úlceras por presión (sonda nasogástrica, sondas vesicales,
ropa ajustada, etc.).
5.3.7.- Vestido
En la medida de lo posible respetar las preferencias del paciente en este
aspecto.
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5.3.8.- Temperatura
En caso de fiebre evitar el uso de medidas físicas ya que provocan malestar al
paciente. En caso necesario aplicar medicación antitérmica prescrita. Tener en
cuenta que la fiebre de origen tumoral es de difícil control, a pesar de la
medicación.
5.3.9.- Seguridad
o El estado confusional agudo (delirium) es frecuente en el enfermo agónico,
puede estar presente hasta en el 90% de los pacientes en los últimos días
de vida. Administrar tratamiento farmacológico, según prescripción médica
(el haloperidol es el fármaco de elección para el delirium). Evitar la
inmovilización terapéutica.
o En la sedación de estos pacientes se tiene en cuenta la opinión
manifestada por el paciente y en su defecto por la familia.
o Evitar en lo posible la colocación de barandillas por la sensación de ahogo
que éstas producen al paciente y familia. Durante el reposo-sueño se
pueden usar, para prevenir caídas accidentales.
o Es necesario realizar una evaluación integral del dolor, teniendo en cuenta
su intensidad y la repercusión sobre el enfermo y su familia. Para la
valoración del dolor deben utilizarse escalas validadas y deben realizarse
reevaluaciones para comprobar la eficacia del tratamiento analgésico
prescrito.
5.3.10.- Comunicación
o La información y la comunicación deben basarse en las preferencias
expresadas por los pacientes, evitando la interpretación de sus deseos por
parte de los profesionales sanitarios.
o Las necesidades de información y las preferencias del enfermo deben
valorarse regularmente.
o Asegurar la intimidad del paciente y su familia.
o Mantener la distancia adecuada en la comunicación. Utilizar frases cortas y
sencillas.
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o Evaluar de forma periódica las necesidades del paciente y familia. Evitar
sensación de prisa.
o Tener en cuenta si el paciente o familia ha expresado la existencia de
instrucciones previas.
5.3.11.- Creencias/Religión
Facilitar, el acceso al apoyo espiritual según sus creencias religiosas (PT-GEN64).
5.3.12.- Intervenciones de enfermería dirigidas a la familia
La familia y el paciente son una unidad a tratar en estas situaciones. Informar
de cada una de las acciones que se realiza con el paciente, enseñando las
técnicas para fomentar la colaboración en el cuidado, que ayudará en el
proceso del duelo posterior.
o Fomentar la expresión de sus sentimientos (tener en cuenta diferencias
culturales).
o Mantener escucha activa y empatía.
o Identificar grado y necesidades de información.
o Adaptar en lo posible las normas de régimen interno a la situación.
o Identificar situaciones de stress emocional.
o No juzgar posturas de alejamiento al desconocer vivencias previas.
o Aconsejar a la familia de la prudencia en sus comentarios en presencia del
paciente.
o No deben juzgarse como interés de un final rápido las preguntas insistentes
de la familia relativas con la hora de la muerte.
5.4.- Registro de los cuidados
 Registrar en las observaciones de enfermería la aparición de síntomas y los
cuidados realizados.
 Registrar en la gráfica de signos vitales o en el registro establecido por la
unidad, la valoración de la intensidad del dolor (y disnea, si procede).
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6.- INDICADORES
La evaluación de este protocolo se realizará mediante estudio de incidencia,
proponiendo a las Unidades un sistema de autoevaluación, considerando los siguientes
criterios a evaluar:
No se utiliza la inmovilización terapéutica en pacientes agónicos
Indicador: (Número de pacientes agónicos en los que no se utiliza inmovilización
terapéutica/ número total de pacientes agónicos) x 100
Los pacientes en estado agónico mantienen la boca limpia e hidratada
Indicador: (Número de pacientes agónicos que mantienen la boca limpia e hidratada
/número total de pacientes agónicos) x 100.
Se evalúa la intensidad del dolor con escala validada y se registra en la
gráfica de signos vitales o en el registro establecido en la unidad
Indicador: (Número de pacientes agónicos en los que se evalúa y se registra la
intensidad del dolor /número total de pacientes agónicos) x 100.
Las Fuentes de información utilizadas serán los registros de enfermería, registros
específicos diseñados para la recogida de datos y/o la observación directa.
7.- BIBLIOGRAFÍA
 Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de
Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del
MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008
 Gómez-Sancho M, Altisent R, Bátiz J, Ciprés L, Corral P, González-Fernández JL et
al. Atención médica al final de la vida. Conceptos. Rev Soc Esp Dolor.
2010;17(3):177-179
 González M, Gómez C,
Vilches Y. Última etapa de la enfermedad neoplásica
progresiva: cuidados en la agonía, síntomas refractarios y sedación.
Med Clin
(Barc). 2006; 127(11):421-8
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 SECPAL: Sociedad Española de Cuidados Paliativos [Internet]. Madrid. [Citado 27
octubre
2014].
Guía
de
Cuidados
Paliativos.
Disponible
en
http://www.secpal.com/guiacp/index.php
 Caraceni A, Zecca E, Martini C, Gorni G, Campa T, Brunelli C, et al. Palliative
sedation at the end of life at a tertiary cancer center. Support Care Cancer.
Springer-Verlag; 2012;20(6):1299–307.
 Varin D, Levy Soussan M, Chabert A. Cuidados paliativos en el adulto: aspectos
clínicos. EMC - Tratado Med. 2013 Jun;17(2):1–10.
 Sanz Fernández ME, Molinero Blanco E. Cuidados paliativos en el paciente
oncológico. Med - Programa Form Médica Contin Acreditado. Elsevier; 2013
Mar;11(27):1669–76.
 Sánchez-Román S, Beltrán Zavala C, Lara Solares A, Chiquete E. Delirium in adult
patients receiving palliative care: a systematic review of the literature. Rev
Psiquiatr y salud Ment.; 2014;7(1):48–58.
 Lopez Imedio E., Nuñez-Olarte JM. Manejo de la agonía. Cuidados de enfermería.
En: Guía rápida de manejo avanzado de síntomas en el paciente terminal. Madrid:
Ed. Panamericana, 2007. Pág. 79 - 82.
 Watson M., Lucas C., Hoy A., Back I. Capitulo 13: La Fase terminal. Manual Oxford
de cuidados paliativos. Madrid. Ed. Grupo aula médica, 2007. Pág. 735-748.
 Bulechek G, Butcher H, Dochterman J. Clasificación de intervenciones de
enfermería (NIC). 6ª Edición. Elsevier España. 2013
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ANEXO I. INDICADORES
Indicador1
Nombre del indicador
No utilización de inmovilización terapéutica
Área del indicador
Todas las unidades de hospitalización
Criterio de Calidad
No se utiliza la inmovilización terapéutica en pacientes agónicos
Formula
(Nº de pacientes agónicos en los que no se utiliza la
inmovilización terapéutica / nº total de pacientes agónicos) x
100
Explicación de términos
Población
Tipo de indicador
Pacientes ingresados en el hospital que se encuentren en el
proceso agónico, o en la fase terminal de su enfermedad
Proceso
Fuente de datos
Historia clínica y observación directa
Responsable de la
medición
Periodicidad de la
medición
Estándar
100%
Comentarios
/Bibliografía
.
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Indicador 2
Nombre del indicador
Mantenimiento de limpieza e hidratación de la boca
Área del indicador
Todas las unidades de hospitalización
Criterio de Calidad
Los pacientes en estado agónico mantienen la boca limpia e
hidratada
(Nº de pacientes agónicos que mantienen la boca limpia e
hidratad / nº total de pacientes agónicos) x 100
Formula
Explicación de términos
Población
Tipo de indicador
Pacientes ingresados en el hospital que se encuentren en el
proceso agónico, o en la fase terminal de su enfermedad
Proceso
Fuente de datos
Historia clínica y observación directa
Responsable de la
medición
Periodicidad de la
medición
Estándar
>95%
Comentarios
/Bibliografía
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Indicador 3
Nombre del indicador
Evaluación del dolor
Área del indicador
Todas las unidades de hospitalización
Criterio de Calidad
A los pacientes en estado agónico se les evalúa el dolor y su
intensidad con escala validada al menos cada 8 horas
(Nº de pacientes agónicos a los que se les evalúa el dolor y se
mide su intensidad con escala validada / Nº total de pacientes
agónicos) x 100
Formula
Explicación de términos
Tipo de indicador
La valoración del dolor es necesaria en estos pacientes, aunque
es establece al menos cada 8 horas, los intervalos estarán en
función de las necesidades de cada paciente y de la analgesia
que tenga prescrita.
Pacientes ingresados en el hospital que se encuentren en el
proceso agónico, o en la fase terminal de su enfermedad
Proceso
Fuente de datos
Historia clínica y observación directa
Población
Responsable de la
medición
Periodicidad de la
medición
Estándar
100%
Comentarios
/Bibliografía
.
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