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CONTRALORÍA GENERAL DEL ESTADO
FORMULARIO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE BIENES Y RENTAS
F-3208
PE/CE-019
Cod.de la
norma
La Constitución Política del Estado establece en su Artículo 235, Numeral 3ro, la obligación personal de toda servidora pública y de
todo servidor público, de prestar declaración jurada de sus bienes y rentas, antes, durante y después del ejercicio del cargo.
El incumplimiento de esta obligación se encuentra sujeto a responsabilidades administrativas y penales.
RUBRO 0: DATOS GENERALES
En las casillas "Dpto." y "Expedido" utilice: LP (La Paz), CH (Chuquisaca), CO (Cochabamba),
SC (Santa Cruz), PO (Potosí), OR (Oruro), TA (Tarija), BE (Beni), PA (Pando).
Oficina de la CGE donde se recibe la declaración:
Oportunidad de la declaración:
a solicitud expresa de la CGE
Apellidos:
Fecha nacimiento
(día/mes/año):
Doc. de identificación:
CI
OTRO
Expedido:
Nro. Doc.:
Nombres:
Domicilio:
Soltero(a)
Casado(a)
Datos del conyuge o conviviente:
Apellidos:
Datos del cargo:
Ciudad:
antes del ejercicio del cargo
durante el ejercicio del cargo
después del ejercicio del cargo
por asumir el ejercicio del nuevo cargo y por la conclusión del anterior cargo
por decisión voluntaria
Identificación del declarante:
Estado civil:
Dpto:
Divorciado(a)
Viudo(a)
Nacionalidad:
Conviviente
Doc. de identificación: CI
OTRO
Nombres:
Sexo:
Nº Doc.:
(si ha marcado por asumir y concluir, registar datos del nuevo cargo que asume)
M
F
Expedido:
Reside en capital departamental:
SI
NO
Entidad pública:
Cargo:
Desde (mes/año):
Dpto:
Ciudad o localidad:
Tipo de cargo:
Máximo ejecutivo
Función del cargo:
(deberá seleccionar una sola casilla)
Designado
De Libre Nombramiento
Haber básico mensual
sin decimales.
Bs.
Electo
De Carrera
Otro
Funciones educativas y de docencia: Personal que presta servicios en Unidades Educativas del Magisterio, en Escuelas superiores de
formación de maestros y Personal docente de Institutos y Universidades Públicas.
Funciones de Salud: Personal que presta servicios exclusivamente en centros de atención de salud (no incluye personal que cumple funciones
administrativas o financieras en los centros de atención de salud de las capitales de departamento). Tambien aquellos relacionados con la
atención al paciente que efectúan a la vez labores de operación de equipos médicos, de diagnóstico, u otros relacionados con la salud, sin
desempeñar actividades administrativas o financieras.
Funciones de Apoyo y Servicio en la Administración Pública: Personal de cualquier Entidad Pública que cumple funciones de: mensajería,
portería y seguridad de edificios (no incluye personal de la Policía Boliviana), mecánica, electricidad, plomería, carpintería, tornería, jardinería,
albañilería, choferes, niñeras, cocineros y cualquier otro oficio manual o corporal, donde la efectividad en el desempeño, dependa plenamente de
factores corporales o manuales y no de factores administrativos ni financieros.
Fuerzas Armadas o Policía Boliviana
Otra función que no se encuentra especificada en las opciones anteriores.
Entidades anteriores del declarante:
Indique las dos anteriores entidades públicas o privadas, donde prestó servicios.
Entidad
Desde
Hasta
(año)
(año)
Último cargo ocupado en la entidad
RESUMEN DE LA DECLARACIÓN JURADA DE BIENES Y RENTAS
Consignar los valores declarados en los Rubros 1 y 2 (sin decimales y alineados). Verificar la exactitud de la sumas.
Bs
1
Total "BIENES" (Activos) (Transcribir el Total de valores del "RUBRO 1")
2
Total "DEUDAS" (Pasivos) (Transcribir el Total de valores del "RUBRO 2")
- Bs
3
PATRIMONIO NETO (Total "BIENES" menos Total "DEUDAS")
= Bs
4
TOTAL "RENTAS" (Transcribir el total de rentas del "RUBRO 1")
Bs
Juro que todos los datos declarados en el presente documento, a la fecha del formulario que figura mas abajo, corresponden a la verdad. De comprobarse la falsedad de alguno de ellos,
seré sujeto a las sanciones que establece la ley. Me comprometo en caso de ser requerido, a presentar la documentación que sustente lo declarado a efectos de su verificación. El
contenido de la presente declaración es de exclusiva responsabilidad del declarante.
AREA RESERVADA PARA LA CGE
Fecha de formulario
Última actualización:
Firma del declarante
Pág.
1
de
2
Rubro 1: "BIENES
(Activos) y RENTAS"
PoG
TB
El “Valor del Bien” representa una estimación u opinión del declarante sobre el valor del bien a la "Fecha de
formulario". En "Renta Generada" debe registrarse el monto sin descuentos, que ha generado el bien y/o actividad
desde los últimos 12 meses si es su primera declaración, o de lo contrario, desde la fecha del anterior formulario.
Año
Descripción y Ubicación
Adquisición
Nº Registro
o Nº Cuenta
Valor del Bien
referencial en Bs.
Renta generada
en Bs.
TOTALES RUBRO 1
Rubro 2: DEUDAS (Pasivos)
PoG
TD
Deberá registrar las obligaciones o deudas que tiene el declarante a la fecha del formulario.
Ubicación
Referencia del Acreedor
Saldo
(Ciudad y país)
TOTAL RUBRO 2
Rubro 3: RELACIONES DE PARENTESCO
Apellido Paterno
Rubro 4: OBSERVACIONES
Apellido Materno
Nombres
Nº Carnet
Parentesco
Se puede utilizar este apartado para explicar el orígen de cualquier aumento o disminución en los bienes,
deudas o rentas que el declarante considere importante o, para aclarar cualquier información de la
declaración.
Nº Rubro
Detalle de la observación
Nombres y apellidos del declarante
Última actualización:
Registrar los siguientes parientes (con vida): padre, madre, abuelos, hijos,
nietos, hermanos, suegros, cuñados, yernos y nueras.
Fecha de formulario
Firma del declarante
Pág.
(La firma acredita que el declarante jura la veracidad de los datos de la presente página)
2
de
2