Hipoglucemias durante el tratamiento con insulina

TEMA DEL TRIMESTRE
Hipoglucemias
durante el tratamiento
con insulina
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La diabetes mellitus es un conjunto de enfermedades crónicas que se
caracterizan por la presencia de hiperglucemia, por lo que el objetivo de su
tratamiento es lograr unos niveles de glucemia lo más parecidos posible a los
de las personas sin diabetes. Pero en esta búsqueda del control glucémico
aparece un factor limitante, la hipoglucemia, que es más frecuente durante el
tratamiento con insulina o con determinados fármacos orales
En la DM 2 ocurre un defecto proM.J. de la Cruz Fernández
Servicio de Endocrinología y Nutrición. gresivo de la secreción de insulina
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
en el contexto de una resistencia a la
L
os dos tipos principales de
diabetes, por su frecuencia,
son la diabetes tipo 1 (DM 1)
y la diabetes tipo 2 (DM 2).
En la DM 1 existe un déficit total de
insulina y requiere tratamiento insulínico prácticamente desde el
diagnóstico.
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propia insulina. Inicialmente puede
responder a los antidiabéticos orales, pero como el deterioro de la
función pancreática suele ser progresivo, es frecuente que se requiera
tratamiento con insulina.
Nuestro objetivo es plantear el tema
de las hipoglucemias con el tratamiento insulínico, tanto en las personas con DM 1 como DM 2.
Pautas habituales y
comparativas de insulina
entre diabetes tipo 1 y tipo 2
Diversos estudios (en DM 1 y en
DM 2) han mostrado que un buen
control glucémico evita o retrasa la
aparición/evolución de las complicaciones asociadas a la hiperglucemia. Las pautas de tratamiento pueden ser diferentes en ambos tipos de
diabetes.
En la DM 1 se ha demostrado la eficacia del tratamiento intensivo, es
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Hipoglucemias durante el tratamiento con insulina
Hipoglucemias: definición,
tipos, tratamiento
y prevención
La hipoglucemia se define como
cualquier episodio de concentración
de glucosa en sangre anormalmente
baja (con o sin síntomas) que expone
a la persona a un daño potencial. En
personas con diabetes se considera
hipoglucemia una cifra de glucemia
inferior a 70 mg/dL, ya que por debajo de este nivel habitualmente el propio cuerpo reacciona para intentar
solucionarla (secreción de hormonas
contrarreguladoras, que aumentan
los valores de glucosa en sangre y,
además, son las responsables de los
primeros síntomas de la hipoglucemia –síntomas adrenérgicos–, que
sirven de alarma para la detección de
las hipoglucemias) (tabla 2). En caso
de hipoglucemias frecuentes o repetidas pueden alterarse estos mecanismos de contrarregulación, provocando que las hipoglucemias sean
asintomáticas hasta concentraciones
muy bajas de glucosa, cuando aparecen síntomas de falta de glucosa en
los tejidos (glucopenia), especialmente en el cerebro, incluyendo la
pérdida de conocimiento.
Las hipoglucemias son más frecuentes en personas con DM 1. Se
estima que la mayoría de ellas sufren incontables episodios de hipo-
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decir, con múltiples dosis de insulina (tres o más dosis diarias). La
pauta más generalizada es la llamada bolo-basal: administración de
1-2 inyecciones diarias de insulina
basal y al menos 3 dosis de insulina
rápida/ultrarrápida (una con cada
comida). Otra opción de tratamiento es la infusión subcutánea continua (bombas de insulina), cuando
no se consigue un buen control con
múltiples dosis de insulina.
En la DM 2 hay mayor variabilidad
en las pautas empleadas, dependiendo de las necesidades de cada persona, si toma o no antidiabéticos orales
para la DM, el tiempo de evolución,
la situación de cada momento, otras
enfermedades acompañantes, riesgo
de hipoglucemias… Puede lograrse
un buen control glucémico con 1-2
dosis de insulina basal, requerir también insulina con las comidas, o 2-3
inyecciones de insulinas premezcladas (tabla 1).
«En la diabetes tipo 1, la pauta más generalizada es
la llamada bolo-basal: administración de 1-2
inyecciones diarias de insulina basal y al menos
3 dosis de insulina rápida/ultrarrápida»
Tabla 1. Tipos de insulina
Tipo de insulina
Basal
Inicio de acción
Efecto máximo
(pico)
NPH / NPL
2h
4-6 h
8-12 h
Análogos de insulina basal:
• Glargina
2h
Sin pico
20-24 h
• Detemir
Bolos
(comidas)
Insulinas
premezcladas
Duración
de la acción
16-24 h
Insulina regular (rápida)
30 minutos
Análogos de insulina
ultrarrápida
(Lispro, aspart, glulisina)
5-15 minutos
2-4 h
45-75 minutos
5-8 h
2-4 h
NPH / NPL
+
Lispro/aspart/regular
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Hipoglucemias durante el tratamiento con insulina
Síntomas adrenérgicos
Síntomas neuroglucopénicos
• Sudoración
• Temblores
• Palidez cutánea
• Hambre
• Mareo
• Debilidad
• Visión borrosa
• Dificultad de concentración
• Disminución del nivel de consciencia
• Coma
Tabla 3. Tratamiento de las hipoglucemias
Hipoglucemias • 15-20 g de hidratos de carbono de absorción rápida
leves
(15-20 g de azúcar, 150-200 mL de zumo, 150 mL
(regla del 15)
de refresco azucarado)
• Repetir medición de glucemia capilar a los 15 minutos
• Si persiste la hipoglucemia, repetir la ingesta de 15-20 g
de hidratos de carbono de absorción rápida
• Si se ha resuelto (glucemia >70), tomar la comida
o el tentempié correspondiente
Hipoglucemias • Glucagón intramuscular o glucosa intravenosa
severas
•N
o tomar alimentos por vía oral en caso de
inconsciencia
glucemias asintomáticas, una media
de dos hipoglucemias sintomáticas
a la semana e incluso una hipoglucemia temporalmente incapacitante
al año. En la DM 2 la frecuencia de
hipoglucemias se va incrementando
con el tiempo de evolución (conforme aumenta el deterioro de la función pancreática) y con el tratamiento con insulina (que suele
asociarse a lo anterior).
En función de los síntomas, las hipoglucemias pueden clasificarse en:
• Hipoglucemia sintomática confirmada: episodio con los síntomas
típicos de hipoglucemia acompañada de una medición de glucemia capilar ≤70 mg/dL. Deben
tratarse con hidratos de carbono
de absorción rápida (azúcar, zumo, refresco azucarado (tabla 3), y
que no contengan grasas (bollería,
chocolate, etc.).
• Probable hipoglucemia sintomática: síntomas típicos de hipoglucemia que probablemente se deben
a una hipoglucemia, sin que pue-
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da realizarse una medición de glucemia capilar que lo confirme.
• Hipoglucemia grave/severa: episodio de hipoglucemia que requiere
la asistencia de otra persona para
su recuperación (administración
de hidratos de carbono de absorción rápida –por vía oral o intravenosa–, o de glucagón).
•H
ipoglucemia asintomática: medición de glucemia capilar ≤70
mg/dL que no se acompaña de
síntomas de hipoglucemia.
Una vez detectada la hipoglucemia,
hay que resolverla de manera adecuada, principalmente con la ingesta de hidratos de carbono de absorción rápida (tabla 3).
Es conveniente evitar situaciones
que puedan suponer un riesgo en
ese estado como conducir. También
pueden favorecer la aparición de hipoglucemias:
• Dosis excesiva de insulina, en un
horario diferente, o de un tipo
erróneo.
• Menor aporte de hidratos de carbono (menor ingesta de la esperada en una comida, no tomar un
tentempié).
• Aumento del consumo de glucosa,
por ejemplo durante la realización
de ejercicio físico.
• Disminución de la producción endógena de glucosa (consumo de
alcohol).
•A
umento de la sensibilidad a la insulina (al lograr mejoría en el control
glucémico, pérdida de peso, en las
horas siguientes al ejercicio físico).
• Situaciones en que la duración de
la insulina puede ser mayor (insuficiencia renal).
Un aspecto especialmente importante de las hipoglucemias, además
de su detección y tratamiento, es su
prevención: conocer estos posibles
desencadenantes para identificarlos
y ajustar el tratamiento insulínico
de manera apropiada.
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Tabla 2. Síntomas de hipoglucemia
«Una vez detectada la
hipoglucemia, hay que
resolverla de manera
adecuada,
principalmente con la
ingestión de hidratos de
carbono de absorción
rápida»
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TEMA DEL TRIMESTRE
Papel del autoanálisis en el
tratamiento con insulina
La búsqueda de un mejor control
glucémico (tratamiento intensivo)
aumenta el riesgo de hipoglucemias.
Para evitarlas en lo posible y a la vez
mantener un adecuado control de la
DM, desempeñan un papel fundamental la educación terapéutica en
diabetes y la automonitorización de
los niveles de glucemia capilar de
manera frecuente (en muchos casos
diaria, en diferentes momentos del
día, tanto antes como después de las
comidas) para ajustar los tratamientos: encontrar los momentos en que
haya más tendencia a la hipoglucemia, o ajustar las dosis de insulina
según los hidratos de carbono de cada comida, aprender cómo es la propia respuesta al ejercicio y si es necesario un cambio de dosis, etc.
También es conveniente comentar y
revisar con el equipo médico (médico, educador) los objetivos de
control glucémico, es decir, los valores de glucemia deseados antes y
después de las comidas. En algunos
casos (hipoglucemias frecuentes,
severas y/o asintomáticas, situaciones de riesgo como cardiopatía isquémica o edad avanzada), puede
ser preferible flexibilizar estos objetivos e ir reevaluando (tras recuperar de nuevo la sintomatología de
las hipoglucemias y perder el miedo
a las mismas).
En determinadas situaciones, como
sospecha de hipoglucemias inadvertidas o nocturnas, importantes fluctuaciones de glucemia a lo largo del
día, mal control glucémico, o cuando
no existe concordancia entre los valores de glucemia capilar y las cifras
de hemoglobina glucosilada
(HbA1c), puede ser de utilidad la monitorización continua de glucosa. Ésta consiste en un dispositivo subcutáneo que realiza mediciones de
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Hipoglucemias durante el tratamiento con insulina
«Es conveniente comentar y revisar con el equipo
médico los valores de glucemia deseados antes y
después de las comidas»
glucosa en líquido intersticial de manera frecuente (habitualmente cada
5 minutos), que se relacionan con los
niveles de glucosa en sangre. El sensor puede llevarse durante unos 3-7
días y después descargar los resultados y correlacionarlos con los controles de glucemia capilar. La interpretación de los datos suele hacerse
con el equipo médico, para el ajuste
del tratamiento. Estos dispositivos
también están disponibles para el
uso personal (no están financiados),
proporcionando las mediciones en
tiempo real, por lo que pueden permitir la mejoría del control glucémico evitando las hipoglucemias, pero
no sustituyen a la medición de la glucemia capilar sino que son una herramienta complementaria.
Conclusiones
El objetivo del tratamiento de la
DM es lograr un buen control glucémico (generalmente establecido
por los niveles de HbA1c, que refleja los niveles medios de glucosa en
los 2-3 meses anteriores a la deter-
minación). Cuanto más se intensifica el tratamiento, mayor es la frecuencia de hipoglucemias, que
pueden suponer un riesgo. Para
prevenirlas es fundamental la automonitorización de las glucemias
capilares y la educación diabetológica para saber cómo tratarlas y
qué ajustes del tratamiento hacer
para evitarlas, siempre con la ayuda del equipo médico. l
Bibliografía
Cryer Philip E. Management of hypoglycemia during treatment of diabetes mellitus. UpTo Date version 19.3. Enero 2012
(inglés).
Dr. Ragnar Hanas. Diabetes tipo 1 en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Capítulos 7 y 8 (Hipoglucemia, Tratamiento
de la hipoglucemia). Editorial Díaz de
Santos, 2010.
How to treat a low blood glucose. Joslin
Clinic –Diabetes Information, Managing
Diabetes– Hypoglycemia http://www.
joslin.org/info/how_to_treat_a_low_
blood_glucose.html) (inglés).
Información sobre hipoglucemias de la Sociedad Española de Endocrinología y
Nutrición (SEEN) para pacientes (http://
www.seen.es/pdf/pacientes/hipoglucemia.pdf).
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