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MEMORIAS SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA
DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD
COMPONENTE SISTEMA ÚNICO DE HABILITACÓN
Consolidado por Carlos Andrés Valencia Peláez
El Decreto 1011 del 3 de abril de 2006 Ministerio de Protección Social establece el
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
Para entender este concepto es preciso conocer cada una de sus partes.
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Sistema: conjunto organizado de elementos que interactúan entre sí o son
interdependientes, formando un todo complejo.
Obligatorio: aplica para las Instituciones Prestadoras en Salud (IPS), Empresas
Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), Entidades Departamentales,
Distritales y Municipales de Salud. Están exentas las Fuerza Militares y Policía
Nacional, quienes pueden incorporar el sistema de manera voluntaria. No aplica
para bancos de sangre, Grupos de Práctica sin infraestructura, laboratorios de
genética forense, bancos de semen y de componentes anatómicos, productores
de insumos.
Garantía de la calidad: conjunto de acciones que deliberada (planeada) y
sistemáticamente (continua) realizan los individuos, las organizaciones y la
sociedad, para generar, mantener o mejorar la calidad.
Atención en salud: conjunto de servicios clínico – administrativos. No es sólo la
atención asistencial sino también los apoyos realizados en el servicio clínico,
ayudas diagnósticas, laboratorio, servicio farmacéutico, etc. Incluye las fases de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación.
El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud comprende los
siguientes atributos, conocidos como PACOS (pertinencia, accesibilidad, continuidad,
oportunidad, seguridad):
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Accesibilidad: posibilidad con que cuenta el usuario para utilizar los servicios de
salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Oportunidad: posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios requeridos
sin retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Refiere a la organización de
la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación
institucional para gestionar el acceso a los servicios.
Seguridad: conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias científicamente probadas, que propenden
por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de
salud o de mitigar sus consecuencias.
Pertinencia: es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios requeridos,
con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus
efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.
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Continuidad: es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones
requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el
conocimiento científico.
El Decreto 1011 del 3 de abril de 2006 Ministerio de Protección Social está conformado
por los siguientes componentes:
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Sistema Único de Habilitación
Auditoría para el Mejoramiento de la Atención en Salud (PAMEC)
Sistema Único de Acreditación
Sistema de Información para la Calidad
El PAMEC implica el levantamiento de un plan dispendioso porque en él se asignan
responsables para cada tarea y requiere la presentación de informes de seguimiento
mensuales. A UNISALUD no le aplica este componente porque en la clasificación de la
entidad presenta un objeto social diferente.
La Acreditación, que se rige por la Resolución 1445 del 8 de mayo de 2006 del Ministerio
de Protección Social y la Resolución 123 del 26 enero de 2012 del Ministerio de Salud y
Protección Social, es opcional. Supone que todas las entidades deben implementarla
mientras no tengan servicios de rehabilitación. Ahora, mientras no se obtenga el Sistema
Único de Habilitación no es factible pensar en el cumplimiento del Sistema Único de
Acreditación.
El Sistema de Información implica que las entidades deben presentar estadísticas ante
la Secretaría Seccional de Salud así como ante la Superintendencia Nacional de Salud y
el Ministerio de Salud y Protección Social. Se rige por la Resolución 1446 del 8 mayo de
2006 del Ministerio de Protección Social.
COMPONENTE SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN
Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece,
registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad
tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad
técnico-administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los
cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la
prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de
Servicios de Salud y las EAPB.
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Condiciones Técnico Científicas: buscan la seguridad del usuario controlando
los riesgos y condiciones con que se ofrece el servicio, con el fin de que los
beneficiarios superen los riesgos potenciales. Cuando se tiene riesgos se pueden
clasificar de tres maneras. Eventos Adversos, asociados a la prestación de los
servicios (por ejemplo, debido a una condición administrativa); Incidentes, que
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presenta daño en el usuario, pero no le afecta en su condición física, y
Complicaciones, asociadas a la condición sistémica del paciente.
Suficiencia patrimonial y financiera: aplica sólo para las IPS e implica la revisión
de las obligaciones mercantiles y laborales.
Condiciones técnico administrativas: aplica sólo para las IPS e implica la
revisión de la existencia jurídica de la institución y del sistema contable que le
permita generar estados financieros.
La Resolución 1441 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social, por la cual se
definen los procedimientos y las condiciones que deben cumplir los prestadores de
servicios de salud para habilitar los servicios, está orientada a la seguridad del paciente.
También existe una normatividad relacionada que aplica para el Sistema Único de
Habilitación y ofrece modificaciones en aspectos como infraestructura, los requerimientos
en dotación, los requerimientos en dispositivos:
NORMATIVIDAD
Resolución 1043 del 3 de abril 2006 del
Ministerio de Protección Social
Resolución 2680 del 3 de agosto 2007 del
Ministerio de Protección Social
Resolución 3763 del 18 de octubre de 2007
del Ministerio de Protección Social
Resolución 4796 del 27 de noviembre de
2008 del Ministerio de Protección Social
Acuerdo 003 del 12 de mayo 2003 del
Concejo Nacional Para el Desarrollo de los
Recursos Humanos – Ministerio de Protección
Social
Decreto 3616 del 10 de octubre 2005 de la
Presidencia de la República
Decreto 2676 del 22 de diciembre 2000 del
Ministerio del Medio Ambiente y el Ministerio
de Salud
Resolución 4445 de 1996 del Ministerio de
Salud
Decreto 2200 del 28 de junio de 2005 de la
Presidencia de la República
Manual de buenas prácticas de esterilización
adoptado mediante la Resolución 02183 del 9
de julio 2004 del Ministerio de Protección
Social
Decreto 4725 del 26 de diciembre 2005 de la
Presidencia de la República
ASUNTO
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir
los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus
servicios e implementar el componente de auditoría para el
mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras
disposiciones.
Por la cual se modifica parcialmente la Resolución 1043 de
2006 y se dictan otras disposiciones.
Por la cual se modifican parcialmente las Resoluciones
1043 y 1448 de 2006 y la Resolución 2680 de 2007 y se
dictan otras disposiciones.
Por medio de la cual se reglamenta la atención por brigadas
o jornadas de salud, se adoptan estándares de condiciones
técnico - científicas para la habilitación de unidades móviles
acuáticas y se dictan otras disposiciones.
Por el cual se adoptan los criterios de evaluación y
verificación de los convenios docente-asistenciales
necesarios para desarrollar los programas de pregrado o
postgrado en el área de salud.
Por medio del cual se establecen las denominaciones de los
auxiliares en las áreas de la salud, se adoptan sus perfiles
ocupacionales y de formación, los requisitos básicos de
calidad de sus programas y se dictan otras disposiciones.
Por el cual se reglamenta la gestión integral de los residuos
hospitalarios y similares.
Por el cual se dictan normas para el cumplimiento del
contenido del Título IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente
a las condiciones sanitarias que deben cumplir los
establecimientos hospitalarios y similares.
Por el cual se reglamenta el servicio farmacéutico y se
dictan otras disposiciones.
Por la cual se adopta el Manual de Buenas Prácticas de
Esterilización para Prestadores de Servicios de Salud.
Por el cual se reglamenta el régimen de registros sanitarios,
permiso de comercialización y vigilancia sanitaria de los
dispositivos médicos para uso humano.
NORMATIVIDAD
ASUNTO
Resolución 1995 del 8 de julio de1999 del
Ministerio de Salud
Define el sistema de mercadeo y todo lo que compete al
uso de dispositivos y repontecialización de los equipos.
Por la cual se establecen normas para el manejo de la
Historia Clínica.
Resolución 1164 del 6 de septiembre 2002
del Ministerio del Medio Ambiente y el
Ministerio de Salud
Decreto 2493 del 4 de agosto 2004 de la
Presidencia de la República
Resolución 2927 del 27 de julio de 1998 del
Ministerio de Salud
Además de su valor para el proceso asistencial es un
soporte 100% legal.
Por la cual se adopta el Manual de Procedimientos para la
Gestión Integral de los residuos hospitalarios y similares
Por el cual se reglamentan parcialmente las Leyes 9ª de
1979 y 73 de 1988, en relación con los componentes
anatómicos.
Hace referencia al Comité de trasplante.
Por la cual se reglamenta la práctica de terapias alternativas
en la prestación de servicios de salud, se establecen
normas técnicas, científicas y administrativas y se dictan
otras disposiciones.
En el Sistema Único de Habilitación es importante el tema de las auditorías, entendidas
como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de
estándares de calidad, complementario a los que se determinan como básicos en el
Sistema Único de Habilitación. Comprende los siguientes niveles de operación:
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Autocontrol: cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los
procedimientos en los cuales participa.
Auditoría interna: evaluación sistemática de la calidad, realizada por la misma
institución, con el propósito de contribuir a la cultura del autocontrol.
Auditoría externa: evaluación sistemática realizada por un ente externo a la
institución.
Cuando la entidad se autoevalúa tiene en cuenta la normatividad, las prioridades de la
institución, las fortalezas, las oportunidades, los efectos de las oportunidades, las
acciones de mejoramiento, las limitaciones, los indicadores, etc. La es efectuada con base
en el Ciclo PHVA:
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Planear: establecer metas y métodos.
Hacer: educar y entrenar; ejecutar y recolectar datos.
Verificar: verificar.
Actuar: actuar correctivamente.
En la implementación derivan unas acciones, clasificadas en tres tipos:
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Preventivas: procedimientos, actividades y/o mecanismos sobre procesos
prioritarios, en forma previa a la atención de los usuarios.
De seguimiento: evaluación de procesos prioritarios durante la prestación de los
servicios.
Coyunturales: evaluación retrospectiva de los eventos adversos.
El Sistema, como se dijo, se fundamenta en la seguridad del paciente por lo que cada
área identifica los riesgos correspondientes, cuya causa no sólo corresponde a la
prestación del servicio, sino también a la infraestructura, a los procesos (cómo se asigna
una cita), etc.
ESTÁNDARES QUE APLICAN EN EL SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN
Anteriormente, en la Resolución 1043 del 3 de abril 2006 del Ministerio de Protección
Social se verificaban nueve estándares, pero actualmente son 7, ya que el 8 y el 9 entran
a formar parte del estándar 5.
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Talento humano: condiciones mínimas para el ejercicio profesional y ocupacional
del talento humano asistencial y la suficiencia de este recurso para el volumen de
atención. Se indaga por la hoja de vida de cada uno de los funcionarios con base
en los requisitos exigidos por el Estado.
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Infraestructura: verifica el cumplimiento de la Resolución 4445 de 1996 del
Ministerio de Salud; la Resolución 1441 de 2013 del Ministerio de Salud y
Protección Social; la Resolución 14861 del 4 de octubre de 1985 del Ministerio de
Salud, por la cual se dictan normas para la protección, seguridad, salud y
bienestar de las personas en el ambiente y en especial de los minusválidos (por
ejemplo, la exigencia de contar con un baño especial para personas con movilidad
reducida). También observa el acatamiento de la Circular Única 047 del 30 de
noviembre de 2007 de la Superintendencia Nacional de Salud, la cual ofrece
instrucciones generales y remisión de información para la inspección, vigilancia y
control. En este estándar se debe cumplir con las licencias de construcción, contar
con paredes lisas, pisos regulares, que no existan pendientes superiores a ocho
grados en las rampas y escaleras señalizadas, entre otras.
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Dotación: condiciones, suficiencia y mantenimiento de los equipos médicos que
determinen procesos críticos institucionales. Se verifica que los equipos estén
avalados por una empresa que entregue la ficha técnica de los mismos y se
cuente con una empresa para el mantenimiento preventivo y correctivo. También
evalúa la calibración.
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Medicamentos, dispositivos médicos e insumos: existencia de procesos para
la gestión de medicamentos y demás insumos asistenciales que utilice la
institución. Genera los manuales de farmacovigilancia y de tecnovigilancia.
A este estándar le aplican el Decreto 2200 del 28 de junio de 2005 de la
Presidencia de la República; el Decreto 4725 del 26 de diciembre de 2005 de la
Presidencia de la República; la Resolución 4816 del 27 de noviembre de 2008 del
Ministerio de Protección Social, por la cual se reglamenta el Programa Nacional de
Tecnovigilancia; la Resolución 1403 del 14 de 2007 del Ministerio de Protección
Social, por la cual se determina el Modelo de Gestión del Servicio Farmacéutico,
se adopta el Manual de Condiciones Esenciales y Procedimientos y se dictan otras
disposiciones; la Resolución 2434 del 11 de julio de 2006, por la cual se
reglamenta la importación de equipo biomédico repotenciado Clases IIb y III; el
Decreto 4562 del 26 de diciembre de 2006 de la Presidencia de la República, por
el cual se adiciona un parágrafo al artículo 86 del Decreto 4725 de 2005.
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Procesos prioritarios: existencia, socialización y gestión del cumplimiento de los
principales procesos asistenciales que condicionan directamente la prestación con
calidad y con el menor riesgo posible en cada uno de los servicios de salud.
Incluye el Plan de Gestión de Residuos Hospitalarios y Similares (PGIRHS), según
la Resolución 1164 del 6 de septiembre de 2002 del Ministerio del Medio Ambiente
y el Ministerio de Salud; el Manual de Bioseguridad; la Política de Reuso o No
Reuso; las buenas prácticas de esterilización; el Plan de Emergencias; el PAMEC;
el sistema de información para la calidad, el listado de procedimientos que realiza
o no la institución, la referencia y contrarreferencia. Exige la documentación de las
guías y protocolos para los principales documentos y motivos de consulta del
servicio.
Es de aclarar que los riesgos no sólo se derivan en la prestación del servicio sino
también en la medición de los indicadores de calidad. Debe hacerse seguimiento
continuo de Acceso, Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y Continuidad.
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Historia clínica y registros: aplica la Resolución 1995 del 8 de julio de 1999 del
Ministerio de Salud, que determina la custodia y manejo de la historia clínica; el
Acuerdo 037 del 20 de septiembre de 2002 del Consejo Directivo del Archivo
General de la Nación, por el cual se establecen las especificaciones técnicas y los
requisitos para la contratación de los servicios de depósito, custodia, organización,
reprografía y conservación de documentos de archivo.
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Interdependencia de servicios: es la existencia o disponibilidad de servicios
necesarios para el funcionamiento de otros servicios. Su ausencia impide la
integralidad de la atención y el manejo oportuno. Consiste en tener subcontratado
servicios con otras personas para lo cual se debe hacer verificación externa para
evaluar cómo atienden a los usuarios.