Los derechos sexuales y reproductivos en el parto

Los derechos sexuales y reproductivos en el parto: una mirada desde la perspectiva de la
Humanización1
Natalia Magnone Alemán
Departamento de Trabajo Social – FCS – Udelar
[email protected]
Resumen:
Este artículo problematiza los modos actuales de concebir y atender el Parto y el Nacimiento.
A la vez que se entiende necesario profundizar en el conocimiento de los derechos en la
atención de la salud sexual y reproductiva, resulta temporal y coyunturalmente oportuno pues los
vectores de la Reforma de la Salud en curso son la atención integral, la universalidad, la equidad y
la continuidad.
Se toma la perspectiva de género para analizar dos procesos históricos: la Inquisición y la
medicalización de las sociedades; de esta forma se reflxiona sobre las bases que hicieron que hoy el
Parto sea concebido como un evento generalmente patológico que restringe los derechos sexuales y
reproductivos de las mujeres de gozarlo plena y autónomamente, configurando una de las formas
de violencia estructural de género. Se plantea una de las miradas alternativas al actual modo de
atención: la perspectiva de Humanización del Parto y Nacimiento.
En la investigación2 que da origen a este artículo se utilizan metodologías cualitativas de
producción de datos y de análisis, privilegiando en la muestra la mirada de personas que adhieren a
la perspectiva de Humanización del Parto. Los tres sectores poblacionales son: a) decisores/as de
política pública, referentes de la academia y de los movimientos sociales; b) integrantes de los
equipos de salud; y c) mujeres que han parido recientemente. Se presentan avances del análisis en
curso.
Palabras Clave: Derechos Sexuales y Reproductivos – Género – Parto
1
Trabajo presentado en las IX Jornadas de Investigación de la Facultad de Ciencias Sociales, UdelaR, Montevideo, 13-15 de
setiembre de 2010).
2
Con motivo de la tesis para finalizar la Maestría en Sociología, FCS – Udelar.
Una mirada a la atención al Parto y Nacimiento
Junto a María Lucia Mott creemos que es posible analizar el proceso de parto y nacimiento
como un evento que da cuenta de los valores y lógicas de la cultura que lo enmarca. El modelo de
atención legitimado es un analizador de las relaciones de poder de una sociedad en un cierto
momento histórico. (Mott, 2002:399)
Si bien en el transcurso del último siglo han disminuido considerablemente las muertes
materno-infantiles asociadas al período de embarazo, parto y puerperio, se constata en paralelo el
crecimiento en la frecuencia de diversas prácticas consideradas ineficientes o dañinas para las
mujeres y los/as bebés. Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
sugieren que se continúa practicando en el mundo un cuidado perinatal y uso de tecnología
inapropiados, a pesar que existe aceptación generalizada acerca de principios de cuidado basados en
las evidencias. Por ejemplo, mientras la OMS afirma que en promedio las maternidades deberían
tener entre un 10 y un 15% de cesáreas, en el total de partos del Uruguay en el 2008 tuvimos un
promedio nacional del 34,43% , en donde si discriminamos por tipo de prestadora de servicios
tenemos: en las mutualistas se realizaron 44% de cesáreas sobre el total de nacimientos mientras
que respectivamente en el MSP se realizaron el 21%.
Constatándose diferencias significativas entre el sector público y el privado. Para el año 2004
las diferencias en las probabilidades de sufrir una cesárea confirma la hipótesis de inducción de
demanda4 en este acto médico en particular. Las estimaciones estudiadas permiten afirmar que, una
vez que se controlan por otros factores, una mujer tiene 20% de probabilidad de tener una cesárea
en un hospital público y un 40% en uno privado. (Munielo, et al, 2005:1)
En términos de calidad de prácticas obstétricas un estudio 5 realizado en el 2004 en 12 hospitales
públicos nacionales concluye que aún no se han incorporado en forma rutinaria las prácticas que
han probado ser benéficas para el cuidado de la salud y además siguen empleándose prácticas que
han demostrado ser inefectivas, e incluso, perjudiciales para las mujeres y los/as bebés.
Concretamente el estudio señala: el acompañamiento durante el parto de una persona calificada y
el manejo
activo del alumbramiento tuvieron tasas muy inferiores al 35%. La episiotomía y
el
rasurado perineal demostraron tasas de utilización superiores al 50%, cuando según la OMS la
episiotomía estaría indicada sólo en un 15 a 20% de partos. Destaca que en todos los hospitales
encuestados el uso de la episiotomía en primerizas fue superior al 80%.
3
Estadísticas vitales 2008, Dirección General de la Salud, www.msp.gub.uy
Refiere al incentivo que los médicos tienen para variar la demanda de los consumidores con la finalidad de maximizar su utilidad,
Munielo, et al, 2005: 2.
5
Colomar, Mercedes (et al), (2004) ¨Prácticas en la atención materna y perinatal realizadas en los hospitales públicos de Uruguay¨ en: Revista Ginecología y Obstetricia de México, Volumen 72, Núm. 9.
4
Además de la permanencia de prácticas inefectivas o dañinas en el modelo obstétrico actual se
constatan violaciones a los derechos de las mujeres y sus entornos afectivos. Las entrevistas
realizadas a mujeres atendidas tanto en el sistema público como el mutual revelan la existencia de
violencia institucional y malos tratos. Esto adquiere diferencias según el tipo de prestador del
servicio. En el sistema público existen dificultades en el traslado de las mujeres, sometimiento al
proceso de aprendizaje de estudiantes de medicina y partería, así como violencia verbal: ¨yo cuando
estuve internada por la mas grande por amenaza de aborto te ponían los dedos hasta allá arriba,
hasta por gusto. Me abrieron con una espátula, sentís que te molesta, yo sentía que me dolía y lo
decía. Y me dijeron: si te gustó ponerla ahora aguantá!!!¨. (Entrevista mujer atendida en Pereira
Rossell, Abril 2010). Se encontraron elementos compartidos con el sistema mutual tales como
esperas prolongadas en espacios no adecuados, no respeto a la libertad de movimiento en el
preparto y parto así como también violencia verbal: en un momento en que la mujer cerró las
piernas, pues estaba con una contracción, el médico expresó: "si no las cerraste antes ahora ya es
tarde". (Denuncia publicada en Brecha, mujer atendida en el SMI-IMPASA Junio 2010).
Algunos procesos sociales que influyeron en la instauración del modelo actual de atención al
Parto y Nacimiento
Gracias a las investigadoras feministas que comenzaron a buscar en el pasado nuevas voces y
experiencias hoy podemos recoger algo de la vida cotidiana de otras épocas y de la significación
social de algunas prácticas de mujeres.
Al decir de Scott ¨…la inclusión de las mujeres en la
historia implica necesariamente la redefinición y ampliación de nociones tradicionales del
significado histórico, de modo que abarque la experiencia personal y subjetiva lo mismo que las
actividades públicas y políticas ¨ (Scott, 1996:267). Recogemos aquí trazos de estas historias
recuperadas, haciendo foco en el la Inquisición y en la Medicalización de la vida social.
Desprecio y persecución del saber acumulado de las mujeres: la caza de brujas
Las mujeres desde siempre han sido sanadoras, fueron las primeras médicas de la medicina
occidental. Sabían realizar abortos y actuaban como enfermeras y consejeras; sabían de las
propiedades de las hierbas y eran las encargadas de asistir los partos. Sin embargo desde el
medioevo a la actualidad la hegemonía médica ha sido intolerante con otros tipos de conocimientos
autoproclamándose como la única posibilidad para curar. De esta forma no ha perseguido solo las
prácticas de las mujeres, se ha ocupado de desprestigiar y prohibir todo tipo de medicinas
tradicionales o alternativas. Fueron perseguidos también moros y judíos, a partir de que la Iglesia
comienza a hegemonizar para sus hombres de clase alta el ejercicio de la medicina.
En la inquisición se sientan las bases para la separación de las dos medicinas: una de cristianos
cultos, ¨masculina¨, en estrecha alianza con la ley y con Dios, antecesora de nuestra medicina
occidental; y la otra, considerada perteneciente a ¨la magia¨, ¨la hechicería¨ y la ¨superstición
femeninas¨ (Fernández, 1994: 76)
La caza de brujas abarcó más de cuatro siglos (XIV al XVII) y si bien adoptó formas diferentes
se caracterizó por ser una campaña de terror desencadenada por la clase dominante y dirigida contra
la población campesina de sexo femenino. Las brujas , en su mayoría mujeres que prestaban
asistencia médica a la gente del pueblo, representaban una amenaza para el poder religioso y
político misógino de la época. (Ehrenreich y English, 1981:11)
Este proceso, en donde se calcula que se asesinaron varios millones de mujeres, coincide
geográfica y temporalmente con períodos de gran agitación social, de insurrecciones campesinas y
conspiraciones populares en donde se sacudieron las bases del feudalismo. Existen indicios de que
en algunas regiones ¨la brujería¨ fue la expresión de una rebelión campesina encabezada por
mujeres (Ehrenreich y English, 1981:12). Marvin Harris plantea que la voluntad de la inquisición de
hacer creer en la existencia y pululación de las brujas tuvo la función de hacer creer que las causas
de la crisis tardía del medioevo se originaban en alianzas de demonios con brujas. El principado y el
clero corruptos buscaban quedar eximidos de pagar sus culpas ante el campesinado inventando
enemigos del más allá y haciendo crecer en la población la manía persecutoria de encontrar la causa
de su mal en alguna bruja cercana. Lograron así aparecer ante las masas como los protectores de la
Humanidad, al no escatimar esfuerzos en quemar a las brujas (Harris, 1998).
Para hacer eficaz la persecución y el exterminio se organizaron procedimientos bien regulados y
respaldados por la ley, financiadas y ejecutadas por la Iglesia (Católica y Protestante) y el Estado.
Se realizaban proclamas públicas en donde se ordenaba delatar personas herejes o brujas, si alguien
a sabiendas no denunciaba se exponía a la excomunión y a los castigos corporales. El libro guía
para todo el procedimiento fue el Malleus Maleficarum escrito en 1484 por Heinrich Kramer y
Jacobus Sprenger, dos monjes domínicos.
La estrategia de la inquisición: asesinato en masa, misoginia y explotación económica
En esa época fatal, prácticamente, si una mujer era acusada de brujería ya significaba que lo
era. Una vez procesada, si no confesaba libremente, se empleaba la tortura para demostrar la validez
de la acusación. La ¨bruja¨ no tenía derechos ni podía enfrentarse a los que la habían acusado.
El abuso de poder se torna más explícito si se tiene en cuenta que los costos de la ¨investigación
inquisidora¨, el juicio y ejecución tenían que ser solventados por las acusadas o sus familias, pues el
proceso precisaba de varios inquisidores instalados en un pueblo o ciudad por varios días. Si luego
de cubrir todos los gastos todavía existían propiedades pertenecientes a ¨la bruja¨, éstas se dividían
entre la Iglesia y el Estado.
Cada miembro del tribunal obtenía una gratificación por mujer
quemada, factores que hicieron que aparecieran muchos inquisidores por toda Europa. Los
miembros del tribunal no eran los únicos que cobraban por ¨pieza¨, en Gran Bretaña se contrató a
buscadores de brujas o <<punzadores>> que recibían una buena gratificación por cada mujer que
entregaban para su ejecución. Las pruebas necesarias no eran nada difíciles ya que buscaban
¨marcas del diablo¨ que podían ser cualquier tipo de cicatrices y manchas de nacimiento. Si no
existían marcas visibles argumentaban que existían marcas invisibles.
Endemonización y devastación de la sexualidad de las mujeres
En la Edad Media, al estar valorizada la castidad de los hombres, la sexualidad femenina
representaba una permanente amenaza del desvío del camino hacia Dios. A esto se suma una
organización social basada en las alianzas matrimoniales que se ocupaban de la reproducción de las
hegemonías sociales y la perpetuación de la herencia. Esta sociedad no podía permitirse dejarse
llevar por el deseo...
Producto de la necesidad de mantención del sistema hegemónico nace el Malleus Maleficarum,
libro misógino, aterrador y obsesionado con la sexualidad femenina. Capítulos enteros tratan sobre
el sexo de las mujeres y en particular sobre los intercambios sexuales de éstas con fuerzas
diabólicas, cuestiones tales como: de las formas de copulación entre las brujas y los demonios, de la
frecuencia de inyección de semen, de los métodos de embrujamiento para copular con un hombre
inocente, de las capacidades de las brujas para despojar al hombre de su miembro viril, de sus
capacidades para producir abortos. En donde las mujeres aparecen siempre como potenciales
aliadas del diablo, con intenciones de engañar a los hombres para someterlos o mutilarlos. Con cuál
instrumento? con la fuerza de su sexualidad. De este modo la Iglesia asociaba la mujer al sexo y
condenaba todo placer sexual, considerando que éste sólo podía proceder del demonio, como se ve
en la siguiente cita: ¨Qué tipos de mujeres son supersticiosas y brujas antes que ninguna: en las que
predomina la infidelidad, la ambición y la lujuria .... se sigue que entre las mujeres ambiciosas
resultan más profundamente infectadas quienes tienen un temperamento más ardoroso para
satisfacer sus repugnantes apetitos; y esas son las adúlteras, las fornicadoras y las concubinas del
Grande¨ (Malleus Maleficarum, Primera Parte: 54)
El libro Malleus Maleficarum define a ¨la mujer¨ como: ¨enemiga de la amistad¨, ¨un castigo
inevitable¨, ¨un mal necesario¨, ¨una tentación natural¨, ¨una calamidad deseable¨ , ¨un peligro
doméstico¨, ¨un deleitable detrimento¨, ¨un mal de la naturaleza pintado con alegres colores¨, ¨una
tortura necesaria¨. Afirmaban que las mujeres eran débiles y encontraban una manera fácil y secreta
de reivindicarse por medio de la brujería. Se basaron en varios escritores anteriores y en el mito de
la génesis para sostener todo este arsenal misógino ¨ hubo un defecto en la formación de la primera
mujer, ya que fue formada de una costilla curva, es decir, la costilla del pecho, que se encuentra
encorvada, por decirlo así, en dirección contraria a la de un hombre. Y como debido a este defecto
es un animal imperfecto, siempre engaña¨ (Malleus Maleficarum, Primera Parte, 49-50).
Las peores: las brujas comadronas y aborteras
Existen tres acusaciones principales que se repiten a lo largo de la Inquisición. En principio se
acusaba a ¨las brujas¨ de todos los crímenes sexuales concebibles en contra de los hombres. Como
vimos se las acusaba de poseer una sexualidad femenina. Luego se las denunciaba por estar
organizadas. Y por último se las acusaba de tener poderes mágicos sobre la salud, podían provocar
el mal, pero también podían hacer el bien pues tenían la capacidad de curar. Hay ¨...tres tipos de
brujas, a saber: las que dañan pero no pueden curar; las que curan, pero, por algún extraño pacto
con el diablo, no pueden dañar; y las que dañan y curan¨ (Malleus Maleficarum, Parte Segunda: 13).
Las brujas que ayudaban a parir eran consideradas las más peligrosas ¨Las brujas que son
comadronas matan de distintas maneras a los niños concebidos en el útero, y procuran un aborto; o
si no hacen eso, ofrecen a los demonios los niños recién nacidos... nadie hace más daño a la fe
católica que las comadronas¨ (Malleus Maleficarum, Primera Parte: 68-69).
Es de destacar la lucha histórica entre la Iglesia y la hegemonía médica por un lado y las mujeres por el otro por el poder de decisión sobre el destino de las concepciones. En los dos tomos
del Malleus el aborto se presenta como uno de los escenarios de lucha de poder sobre los cuerpos de
las mujeres y es parte fundamental de la Inquisición asegurar que toda mujer que quedara
embarazada no abortara pues esa futura vida era concebida como propiedad de Dios y la Iglesia; y
más aún, cuando las comadronas ayudaban a abortar significaba que ofrecían esos fetos al diablo,
por lo cual se establece una clara relación entre la voluntad de las mujeres de interrumpir su
embarazo y la demonización de este acto.
La medicina en la Inquisición y el fin del valor de la experiencia de las mujeres como sanadoras:
El Estado, la Iglesia y la profesión médica expresaron su máxima alianza con motivo de los
procesos de brujería, en los que ¨el médico desempeñaba el papel de <<experto>>, encargado de
prestar una apariencia científica a todo el procedimiento. Se pedía su asesoramiento para determinar
si ciertas mujeres podían ser acusadas de practicar la brujería y si determinados males tenían su
origen en prácticas mágicas¨ (Ehrenreich y English, 1981:20).
Vemos entonces cómo en la Edad Media los discursos médicos estuvieron asociados a los
discursos religiosos, luego de una lucha de varios siglos la Iglesia logra hegemonizar la práctica
médica.
En este momento histórico en donde sólo el hombre tiene alma y sólo él está hecho a imagen y
semejanza de Dios, la mujer representa todo lo instintivo, irracional y animal. ¨El hombre íntegro,
racional y temeroso de Dios controla sus deseos, pero será la mujer-demoníaca quien lo aleje del
camino hacia la perfección divina¨ (Fernández, 1994:72).
Si bien la caza de brujas no eliminó a las sanadoras de extracción popular las marcó para
siempre con el estigma de charlatanas y posibles perversas. Llegaron a estar tan desacreditadas
entre los siglos XVII y XVIII, que los médicos invadieron el último bastión de las sanadoras: la
obstetricia. Practicantes no profesionales varones -barberos cirujanos- iniciaron el ataque en
Inglaterra, alegando una supuesta superioridad técnica basada en el uso del fórceps obstétrico. Una
vez en sus manos la práctica de la obstetricia entre las clases medias perdió rápidamente su carácter
de servicio entre vecinas para convertirse en una actividad lucrativa, de la que finalmente se
apropiaron los médicos propiamente dichos en el siglo XVIII (Ehrenreich y English, 1981:20).
Luego la implantación de la medicina como profesión para cuyo ejercicio se exigía una
formación universitaria facilitó la exclusión legal de las mujeres de su práctica. Con escasas
excepciones, el acceso de las universidades estaba vetado a las mujeres (incluso a las mujeres de
clase alta que habrían podido pagarse los estudios) y se promulgaron leyes que prohibían el
ejercicio de la medicina a las personas sin formación universitaria (Ehrenreich y English, 1981:19).
Al decir de Michelle Sadler se degradó ¨... explícitamente la figura de las mujeres sanadoras en
función de una naciente medicina moderna fundada en este contexto por varones de clases
dominantes, quienes se ocuparon del ser superior y puro, el hombre, estudiando su cuerpo como el
modelo y la medida de los seres humanos, y al femenino como una versión degradada y degenerada
(Sadler, 2003 :32).
Impregnación social de los valores de la medicina en Uruguay. Sus rasgos misóginos
El proceso de infiltración de los valores, la mentalidad y la sensibilidad dominantes del saber
científico ocurrió en Uruguay básicamente en el transcurso del “Novecientos” . A principios del
siglo XIX la clase médica aún no tenía el monopolio del saber sobre la salud. Las personas recurrían
a curanderas y curanderos ya que el poder popular de curar no hizo distinciones de género como sí
las hizo durante todo el siglo XIX el poder de curar científico, que era masculino. (Barrán,1993:33)
Esta forma de curar necesitaba una importante participación del enfermo/a e incluso de su familia y
vecinos, cuestión que se transformó totalmente en el siglo XX, el encuentro paciente – médico
debía ser absolutamente íntimo, al menos íntimo desde el punto de vista del poder, es decir, sin que
otros poderes intervinieran y sobre todo el perturbador por excelencia: la familia 6.
(Barrán,1993:207)
Entre 1900 y 1930 la sociedad uruguaya se medicalizó. Este poder, por curar y hacerlo desde el
monopolio del saber, exigía como contrapartida obediencia y sometimiento por parte de los
pacientes, ¨... sanos y enfermos , por endiosar la salud, pidieron ser dominados. Uno de los
resultados habituales fue la infantilización del enfermo y hasta la legitimación del uso del terror por
el médico¨. (Barrán,1993:194) Aumentando su poder, el saber médico también insistió en dudar de
las percepciones del paciente y preferir las propias, las sensaciones de dolor, los estados de
bienestar o malestar, fueron y son devaluados como síntomas. Basados en un sistema científico
positivista infiriendo a partir de síntomas, la salud pasó a ser un hecho solo certificable por su
oficiante. Comenzó a valer más el resultado de un análisis de sangre que la percepción personal del
analizado sobre su salud.
En el caso de las mujeres el sometimiento exigido fue mayor, ¨...la sugestión más descarada, los
placebos más obvios, las órdenes más arbitrarias y raras, tuvieron sus efectos “benéficos” en ese
sector de pacientes. El sadismo erotizado del poder del macho científico se combinó con la entrega
también erotizada al poder absoluto de este nuevo padre, mayor como él, seguro como él, arbitrario
como él, y a veces con gestos de aproximación física equívocos, como los de él¨. (Barrán,1993:228)
Los médicos fueron los principales responsables de instaurar el culto a la invalidez femenina,
describieron a la mujer como un enfermo en estado natural. La gestación, la menstruación, las
enfermedades propias. Más adelante ayudaron a construir el estereotipo de “madre”, la única
función verdaderamente “natural” de la mujer (Barrán,1993:77; Sapriza,2001:63). Promovieron
también, la misoginia en la sociedad a través de sus discursos y su forma de concebir la salud de las
mujeres, esto se hizo explícito a través de las palabras del médico Mateo Legnani a propósito de la
elección de los maridos ¨el criterio único de la mujer menos inteligente y menos ecuánime que el
hombre, es el de la posición social y la riqueza, ... la educación de la mujer es tal, que (...) el criterio
seleccionador no sabe apreciarlo, es incapaz de sentenciar en bien propio y del futuro étnico¨
(Legnani, 1917, citado en: Sapriza, 2001:66) Vislumbrándose la intención eugenista que a nivel de
la región y también en Uruguay fue caldo de cultivo para instaurar un orden en donde había que
enseñar a la mujer a ser madre para mejorar la raza y por lo tanto al país, ¨... se propusieron educar
6
En la actualidad, en el parto las resistencias a mostrar y compartir con las familias lo que allí sucede han sido muy grandes. Es
recién en agosto del 2001 que la Ley No 17.386 dispone que toda mujer pueda estar acompañada durante el trabajo de parto y el
nacimiento, si bien algunas instituciones lo practicaban desde antes de la Ley, todavía se registran violaciones a la misma en distintas
instituciones públicas y privadas.
el instinto de la mujer, valga la contradicción, para obtener a la madre responsable de su prole”.
(Sapriza, 2001: 67)
Las naciones querían crecer y con “buenos ciudadanos”, la reproducción y la maternidad pasan
a tener un nuevo valor. Esta última fue sometida
a la institucionalización que implicó la
medicalización y hospitalización del parto.
La Medicalización de los Partos: ¿causa evidente de la reducción de la morbimortalidad materna
e infantil?
El control médico del Parto, comienza en Europa en el siglo XVIII, el factor inicial es una
suerte de esnobismo, ¨...como el médico cobraba dos o tres veces más caro que la comadrona, el
hecho mismo de llamarlo era un signo de buena posición económica. Las parturientas más modestas
siguen fieles a las comadronas, mientras que las muy pobres van al hospital...ya en 1820, en Boston,
toda la obstetricia, o casi toda, está en manos de hombres¨. (Knibiehler, 1993)
En los hospitales de Londres en 1850 todavía la mortalidad materna se mantenía elevada,
siendo el factor principal la fiebre puerperal que transmitía el obstetra mismo y sus estudiantes,
quienes practican, alternativamente y sin precaución alguna, autopsias y tactos obstétricos.
(Knibiehler, 1993:348) Entre 1870 y 1890 todos los hospitales de Occidente se convierten a las
nuevas reglas de la asepsia cayendo la mortalidad materna alrededor del 20 por 100. Entonces la
asociación lineal entre la medicalización de los partos y la reducción de morbimortalidad perinatal
no es tan evidente. Isabel F. del Castillo plantea que la variable más importante de la mejora es la
higiene (a partir de la instauración de la red de agua corriente y de alcantarillado), no la
medicalizacón. En palabras de ella ¨ por lo que se refiera a la asistencia al parto, el desconocimiento
de la importancia de la suciedad en la transmisión microbiana daba lugar a una gran mortalidad de
madres y bebés, muy superior en los hospitales que en casa. En realidad, puede decirse que los
comienzos de la obstetricia como especialidad médica se siguieron de un aumento significativo de
la mortalidad perinatal, al menos en lo que se refiere a los partos en hospital. Este aumento se debió
principalmente a dos causas: la pasión del médico por intervenir de la forma que fuera en el recién
invadido cuerpo de la mujer, y la total ausencia de asepsia¨. (Fernández del Castillo, 2006). Desde
hace algunos años comenzaron a realizarse estudios7 sobre los resultados obstétricos obtenidos en
Hospitales y en las casas de las mujeres; estos muestran en partos de bajo riesgo no existen mejores
resultados en los primeros. Entonces las mejoras en el campo obstétrico están relacionadas a un
7
Por ejemplo el realizado por Marjorie Tew. Safer childbirth: a Critical History of Maternity Care. Marjorie Tew. Oxford University
Press. 1990. En donde se comprueba que una intervención obstétrica puede salvar la vida de determinadas mujeres y bebés, pero
cuando interviene en casos de bajo riesgo, esa intervención incrementa considerablemente el riesgo de complicación. La conclusión
es que el parto en casa es tan seguro como en el hospital para mujeres de bajo riesgo, pero en el hospital las mujeres de bajo riesgo
estarían expuestas a mayores complicaciones durante y después del parto.
cúmulo de factores tales como las nuevas pautas de higiene, la salud de las mujeres, la posibilidad
de controlar los embarazos con tecnología específica (ecografías, exámenes de orina y sangre, etc),
no necesariamente a la atención hospitalaria del parto.
Volviendo al proceso histórico, en América Latina hacia finales del siglo XIX “dar a luz” era
todavía un asunto asociado a las mujeres. Pizarro señala que la labor de estas mujeres “verdaderas
acompañantes en el proceso del llegar al mundo, era criticada por el cientificismo dada su
vinculación con el conocimiento popular y no científico. No obstante la relación entre parturienta y
partera resultaba ser de un trato bastante más cercano, amable y privado que la de médico-paciente
introducida por la posterior medicalización del parto”. (Pizarro, 2007)
En el Novecientos, la relación entre las mujeres y el parto se quiebra pues irrumpe el
conocimiento científico vinculado estrechamente a la masculinidad. Una de las consecuencias de la
operacionalización institucional de los partos es el cambio de posición que se efectúa en la
parturienta, se pasa de parir en cuclillas o de pie a la posición acostada que favorece al médico. Así
también a diferencia del contexto del parto en casa, acompañada de la partera y cercanos a la
parturienta, el escenario se traslada a un frío pabellón, donde la atención se centra en ¨el orificio de
la vida,... postergando el rostro materno... la otrora acompañante, consejera y referente se diluye en
la imagen del médico, lejano y siempre ocupado como para suturar las dudas e interrogaciones de la
madre ...¨. (Pizarro, 2007)
El Estado y la clase médica en Uruguay no perdieron de vista a las parteras, en principio por
estar legalmente autorizadas para competir con los médicos en el parto, y además porque ¨... eran
mujeres atrevidas casi siempre... y el poder médico estaba en manos de hombres. Su estricta
vigilancia comienza en el siglo XIX, ya en diciembre de 1864, el Consejo de Higiene Pública había
determinado que las parteras solo podían ejercer su profesión en el caso de parto natural, que les
estaba absolutamente prohibido todo parto artificial por maniobra o instrumento y que no podían
administrar ninguna especie de sustancia a sus pacientes, ni aún en el caso de complicación¨.
(Barrán, 1993:184)
Modelo Tecnocrático8 de atención
A nivel mundial el campo de investigación social que problematiza las formas actuales de
reproducción humana encuentra sus mayores acumulaciones en la Antropología (tanto Médica
como del Parto). En este artículo se toma como referencia el trabajo de la antropóloga Robbie Davis
Floyd, ella considera que la obstetricia contemporánea cuenta con las mejores oportunidades de
8
Se cuestiona ¨lo tecnocrático¨: el uso abusivo de la tecnología y la concepción que la propone como fuente hegemónica de saber y
hacer. No así a la tecnología.
crear el sistema de cuidado más efectivo que se haya conocido, integrando tecnología apropiada con
los valores humanistas y el respeto por la individualidad planteada en los modelos holistas. (Sadler,
2003:65) Sin embargo los resultados de sus investigaciones no confirman todavía esta tendencia.
Luego de entrevistar, en Estados Unidos, a más de cien mujeres que habían parido identificó tres
rituales que transfieren los valores centrales de la sociedad tecnocrática norteamericana a la
parturienta y su familia: el monitoreo fetal electrónico, la oxitocina y la episiotomía; los considera
emergentes del paradigma que denominó: modelo tecnocrático de nacimiento (Davis Floyd,
2004:15). Ella plantea que estos procedimientos trabajan acumulativamente como rituales para
convencer a la parturienta tanto de la defectuosidad inherente a su ¨cuerpo-máquina¨ como de la
superioridad de las tecnologías usadas para corregir su deficiencias y mejorar su funcionamiento.
El modelo tecnocrático -derivado a su vez del modelo mecanicista de la realidad heredado de la
revolución científica en Europa- puede ser sintetizado en doce principios básicos: separación mente
cuerpo - considerar el cuerpo como máquina - ver al paciente como un objeto - distanciamiento del
médico - diagnóstico y tratamiento desde afuera hacia adentro (reparando disfunciones) organización jerárquica y estandarización del cuidado - autoridad y responsabilidad inherente al
médico, no al paciente -sobrevaloración de la ciencia y de la tecnología - intervenciones agresivas
con énfasis en resultados a corto plazo -la muerte como derrota - sistema guiado por las ganancias intolerancia a otras modalidades de atención. ¨Los médicos entrenados para dar respuestas, salvar
vidas, responder a las emergencias y procesar información a la velocidad de un rayo, tienden a
evitar preguntas, a tener intimidad o a comprometerse con los pacientes¨. (Davis Floyd, 2004: 16)
Este modelo expresado en la obstetricia utiliza rutinariamente alta tecnología 9 respondiendo a
un propósito más profundo que el de producir bebés sanos, tiene que ver con uno de los aspectos de
fuerte arraigo cultural que constantemente surge a lo largo del proceso de embarazo, parto y
puerperio: el miedo frente a lo incontrolable de un proceso natural liderado por los cuerpos de las
mujeres. Este profundo temor
genera la creencia en que se puede controlar su inminente
incertidumbre. Entonces por un lado se genera la creencia social de que es posible controlar la vida,
la enfermedad y la muerte; mientras por otro lado el colectivo médico confirma y asume ese poder.
Como plantea un médico ginecólogo entrevistado ¨En esto hay mucha culpa de los médicos.
Esa imagen de omnipotencia. A mí me pasa muchas veces que veo a una paciente que está lo más
bien y le digo bueno señora le voy a dar el alta. Y ella me pregunta: ud. me asegura que mi feto va
a estar bien? No, no puedo asegurarle. Pero uno se maneja por criterios estadísticos, la
probabilidad de que el feto se muera cuando yo le doy el alta es una en diez mil. Pero si justo
atendés a esa mujer a la cual se le muere el feto... te quieren matar, agarrar a piñazos. Entonces
como médico agarrás y decís: bueno le voy a hacer un examen más para que la probabilidad sea
9
Como el monitor fetal ya demostrado que no mejora el resultado del nacimiento y si aumenta la tasa de cesárea.
una en cincuenta mil, y si con eso no alcanza pido otra más y más ...¨ .(Entrevista médico
ginecólogo, julio 2009)
Rasgos del modelo médico tecnocrático y sus consecuencias sobre los derechos humanos
Este modo de atención no es ajeno al contexto mundial en donde cada vez más crece la corriente
que hegemoniza la comercialización y mercantilización de la vida y la naturaleza. En este escenario
el parto también se industrializó y mercantilizó. Michelle Odent en su libro el Granjero y el
Obstetra hace una comparación entre la industrialización del agro y la ganadería y la
industralización del parto y nacimiento; en el mismo plantea una asociación entre la violencia social
imperante y las condiciones actuales de la atención al parto y nacimiento. Señala que la una de las
preocupaciones más importantes para los que se interesen por el futuro de la humanidad debería ser
las condiciones del nacimiento.¨Si queremos que, en el futuro, nuestro planeta sea capaz de soportar
la vida humana, es necesario... -asumir- ... que la capacidad de amar se desarrolla a través de una
larga cadena de experiencias precoces, particularmente en el período que rodea al nacimiento. La
forma en que nacen los bebés es el eslabón que se perturba sistemática y ritualmente. Es también el
eslabón sobre el que es posible actuar¨. (Odent, 2004:115)
Los avances tecnológicos en materia médica han logrado traspasar límites inimaginados
anteriormente, hoy en día se logra salvar a fetos de apenas 650-700 grs y parejas que naturalmente
no lograrían reproducirse consiguen engendrar ayudadas por baterías tecnológicas. Pero el modelo
tecnocrático asociado organiza una serie de actos y concepciones que se alejan de la potenciación de
la facultad de amar. Paralelo a los avances tecnológicos, las grandes transformaciones
socioculturales y el desarrollo de las ¨sociedades de riesgo¨ ya no soportan un resultado obstétrico
negativo. Nadie se embaraza pensando que probablemente el feto o el bebé recién nacido muera,
como sí era habitual hace poco más de 100 años. Concretamente en el tema de estudio esto se
traduce en el paradigma de atención al parto basado en el enfoque de riesgos, en donde todo proceso
es plausible de complicarse en cualquier momento. Se trata de adelantar a cualquier complicación
realizando intervenciones preventivas, cuestión que en la mayoría de las situaciones es la causa del
¨intervencionismo obstétrico¨, en donde una intervención crea una necesidad y esta a su vez genera
una nueva necesidad y así sucesivamente; lo cual transforma un parto que podría haber sido
liderado por los tiempos y requerimientos de la parturienta en un parto intervenido o una cesárea,
protagonizado por la institución de salud. (OMS, Who, 1985 citado en Tyndall, Marie Lynne 2000:
5)
Otro asunto que da forma al actual modelo son las consecuencias de la ¨medicina defensiva¨,
refiere a un ejercicio profesional en donde el objetivo principal es la protección ante un eventual
futuro reclamo del paciente. Tanto desde el punto de vista ético como de salud pública no es
admisible pues no tiene como centro al paciente y agrega costos innecesarios al sistema de salud.
(Rodríguez, 2006) Sin embargo el alto número de demandas realizadas a los ginecólogos genera
que en la mayoría de las actuaciones este vector sea preponderante. En asociación con el enfoque de
riesgos se busca adelantar a cualquier complicación, realizando intervenciones muchas veces
innecesarias y tratando de dejar constancia con pruebas ¨objetivas¨ de la actuación del profesional,
por ejemplo con el uso del monitor electrónico quien obliga a la mujer a la permanencia horizontal.
Buscando generar modelos y protocolos la medina pretende la homogeneización del tiempo y
los procesos; el tiempo dicta cuando un trabajo de parto y un parto son normales o se transforman
en patológicos, cuando en realidad no existe un parto igual al otro, en donde la diversidad está
asentada en la propia diversidad de las mujeres y sus formas de vida. Lo anterior se combina con la
utilización de maniobras y tecnología de forma rutinaria, por ejemplo la episiotomía: el corte casi
obligado a la vulva, la mayoría de las veces innecesaria, en donde se subvalora los impactos
negativos sobre la sexualidad posterior, y se practica asumiendo que previene desgarros (asunto
muy discutido, hay estudios que muestran que en vez de prevenir, generan desgarros); es un corte
en varios planos del periné que destruye nervios que son parte de la base pélvica del clítoris.
(Federation of Feminist Women´s Helath, 1986). Lamentablemente una de las razones por las cuales
se realiza este corte de rutina es que los ginecólogos aprendieron a atender partos de este modo y no
saben hacerlo sin manipular y cortar las vulvas. Uno de los entrevistados, ante mi pregunta sobre si
él la practicaba contestó: ¨Yo hace 5 años que no hago partos... pero en mi caso yo lo haría, porque
no tengo el entrenamiento para no hacerlo¨ . (Entrevista a Ginecólogo, Julio de 2009) Es
interesante además observar la forma de nombrar sus prácticas obstétricas en vez de asistir el parto
se pasó a hacer el parto. En consonancia con el modelo que estamos analizando en donde el acto
está centrado en la acción del profesional y no en el de la mujer que pare.
Por otra parte, como ya venimos planteando, el poder y el saber médicos debieron su
omnipotencia a un nuevo concepto de salud, basado en el horror al dolor y en el control del placer
del cuerpo. Estas dos dimensiones son fundamentales para entender las tendencias hegemónicas de
atención al parto:
En primer lugar el espanto experimentado por la sociedad, y por las mujeres en particular, ante
la posibilidad de sentir dolor en el parto está siendo encarado a través del uso de la epidural
(inequitativo socialmente pues la administración de analgesia en el parto vale entre 400 y 700
dólares). El uso rutinario de analgesias es un asunto que está actualmente en discusión, hay
estudios10 que muestran una asociación entre su utilización y aumento de cesáreas y uso de fórceps.
Si bien puede ser una muy buena posibilidad para aquellas mujeres que opten por utilizarlo o
cuando se precise aliviar el dolor, no está claro cuán beneficioso puede ser su uso indiscriminado.
Muchas veces al anestesiar el cuerpo se pierde la capacidad de sentir cuándo y cómo pujar, además
de que propicia el escenario ideal para la manipulación y control médico. Como expresa una mujer
entrevistada: ¨Al anestesiarte cedés tu poder al otro, al que está ahí, que viene y te dice madre
porque ni siquiera sabe tu nombre, lo más impersonal del mundo, ..., anestesiarse en definitiva es
no sentir el parto.¨(Entrevista mujer que parió en su casa, mayo 2009).
Con esto no se está haciendo una apología del sufrimiento, ni planteando nuevas hegemonías de
cómo vivir el parto. Pero sí queremos que las condiciones actuales brinden opciones reales para
todas las mujeres de poder vivir la experiencia con protagonismo y libertad.
Por otra parte el dolor es cultural y contextual, si desde siempre las mujeres crecemos con
mandatos como: parirás con dolor es bastante probable que se instale una predisposición al mismo.
¿Por qué contextual? Porque depende de la situaciones psico-afectivas en que se encuentren las
mujeres; de cuán acompañadas y contenidas estén; de cómo se les propicia o no las condiciones
para liberarse en el parto (ejercicio de la movilidad, mínimo de intervenciones, aliento, amor); de
acciones naturales para disminuir el dolor (masajes, hierbas naturales, música, concentración,
ambiente íntimo y respetado, entre otros); de confianza en quien la está asistiendo; y de cuán
preparadas estén para afrontar uno de los momentos jaque de la vida. Para todas las mujeres
entrevistadas que se prepararon en cursos desde la concepción humanista, una de las condiciones
más importantes para su vivencia es haber estado ¨bien¨ acompañadas, en general por sus parejas y
parteras o médicos de confianza. Como bien expresan dos de las entrevistadas cuando les pregunté
qué elementos favorecieron su experiencia: ¨Tener a mi pareja al lado todo el tiempo, totalmente
partícipe de todo activamente¨ (Entrevista mujer que parió en mutualista, agosto 2009). ¨Yo estaba
en otro lado. Lo único que me calmaba era cuando Julio me hacía reiki. Y después cuando me
estaba viniendo pensaba: bueno son tres respiraciones. Lo que si, era que cada vez me tenía que
concentrar bien, porque sino me dolía como la puta madre. Me acuerdo en una que suena el
celular, y va Julio y lo atiende!!! me estaba haciendo reiki y lo atiende!!! y me recalenté, y por
calentarme me dolió mucho más!! (Entrevista mujer que parió mutualista, setiembre 2008)
En relación al control del placer del cuerpo: esto convoca a dos asuntos centrales.
El primero asentado en el dualismo filosófico cartesiano en donde
10
la racionalidad debe
Por ejemplo la tesis doctoral de Montserrat García Castaño, realizada en conjunto con la Unidad de Investigación del Complejo
Asistencial de Zamora. Las conclusiones del trabajo muestran que la analgesia epidural «aumentó las cesáreas y los partos
instrumentados», y de hecho las primeras se incrementaron del 18 al 24% mientras los segundos pasaron del 4,2% del total de partos
al 15,7%.
dominar al cuerpo. Como plantea una entrevistada ¨ Tenemos incorporado el supercontrol de
nuestras vidas, la racionalización de todo, de que nada puede ser inesperado, ni descontrolado. Y
el parto implica un descontrol, en buen sentido, implica que dejemos ir el mecanismo de control
racional, está demostrado que funcionan mecanismos más instintivos, ... si dejamos fluir el proceso
fisiológico natural las cosas funcionan de la mejor forma... para dejar que su ser íntegro, su
cuerpo controle la situación, la situación se controla a sí misma, confiar en el cuerpo y que
estamos preparadas para eso.... nos cuesta asumir que no tenemos el control de ese evento, y se lo
damos al sistema de salud.¨. (Entrevista a Psicóloga y Doula, setiembre 2009). Al decir de Sadler
¨De Descartes heredamos una idea particular del yo racional que coincide con una distinción
categórica constante entre mente y cuerpo. Esta separación se puede concebir como un yo
masculino que se ha separado de las supuestas impurezas de la naturaleza y la vida emocional. La
visión cartesiana de la conciencia está esencialmente descorporalizada, como lo está la concepción
de agente racional que emana de ella¨. (Sadler, 2003:40).
El segundo asunto deviene de que el parto es un acto sexual. Una de las hipótesis de esta
investigación es que el modelo tecnocrático de atención es uno modo actual de represión de la
sexualidad de las mujeres. Los dispositivos son más sutiles que en la Edad Media, pero son
efectivos en despotenciar y desexualizar una de las experiencias humanas más fuertes
afectivamente. Por otra parte existen investigaciones, en particular la de Casilda Rodrigáñez 11 y la
de Juan Merelo Barberá12 que confirman la existencia de partos orgásmicos, encontrando que su
frecuencia es más alta de la que hemos imaginado. Sin llegar a encontrar ninguna entrevistada que
tuviera tal suerte es clara la relación entre preparación, confianza, lugar seguro y tranquilo, y el
recuerdo de una experiencia que aunque dolorosa se revive como placentera.
Emergencia del modelo de humanización
Como reacción crítica al modelo tecnocrático viene creciendo en el mundo un Movimiento por
la Humanización del Parto y Nacimiento. En la Conferencia Internacional sobre la Humanización
del Parto, celebrada en noviembre del año 2000 en Fortaleza- Brasil, se definió que el parto
humanizado implica que ¨el control del proceso lo tenga la mujer, no el equipo de salud; requiere de
una actitud respetuosa y cuidadosa, calidad y calidez de atención, estimular la presencia de un
acompañante significativo para la parturienta (apoyo afectivo- emocional). En suma, la mujer debe
ser el foco en la atención maternal; los servicios ofrecidos deben ser sensibles a sus necesidades y
expectativas¨. (Muñoz, 2001)
11
Casilda Rodrigáñez Busto, Pariremos con Placer. Apuntes sobre la recuperación del útero espástico y la energía sexual femenina,
artículo presenado en el I Congreso Internacional de Parto y Nacimiento en Casa Jerez, octubre 2000.
12
Juan Merelo Barberá, Parirás con placer. La sexología y el orgasmo en el parto, Editorial Kairós, Barcelona, 1980.
Según la opinión de algunos/as integrantes de la Red de Humanización en Uruguay y en
América Latina es posible un cambio en los modelos de atención. Pero esto requiere de grandes
transformaciones en la concepción del parto: ¨despatologizarlo¨, ¨naturalizarlo¨, ¨concebirlo como
evento fisiológico¨. Esto es muy difícil o imposible de lograr en el marco de la atención médica
actual. Por eso abogan por la vuelta de las parteras a la atención del parto normal. Pero hoy en día el
oficio de partera no conlleva necesariamente a un trato humanizado pues aprenden y ejercen dentro
del sistema tecnocrático. Por otra parte en Uruguay las parteras en su gran mayoría no asisten los
partos, destinadas a trabajar bajo las órdenes de la medicina ginecológica aparecen como ayudantes
en la atención obstétrica. Entonces el camino de mejora incluiría lugares distintos a hospitales para
atender los partos (como Casas de Nacer cerca de centros de salud por si el proceso requiere de la
intervención médica) con parteras que recuperaran el oficio de partería. Además sería necesario una
nueva conciencia social que desmistificara asuntos como que la cesárea duele menos, o que siempre
es mejor un médico para la atención del parto. Necesitamos una nueva relación con la tecnología,
como en otros campos, en donde ésta esté al servicio humano y no al servicio de la medicina
defensiva y la mercantilización de la salud.
Llegando casi al final del artículo nos preguntamos junto a Rosamaría Carneiro ¿es posible
pensar que el movimiento por la humanización del parto represente nuevas formas de feminismos:
feministas adeptas a la maternidad? Serán tiempos de neomaternalismo como pensó Elizabeth
Badinter? (Carneiro, 2008) Esta pregunta coloca sobre la mesa toda una controversia a la interna de
los feminismos sobre la concepción y función de la maternidad. Si bien esto será tema para seguir
investigando nos arriesgamos a plantear que a partir de las entrevistas con mujeres que parieron
dentro del paradigma de Humanización (esto significa que se prepararon para el parto en cursos
con visión de Humanización, lograron cuestionar el modelo tecnocrático y se pararon ante el parto
con una postura clara de qué era lo que querían) se puede pensar que sí. Como muestra esta
entrevistada: ¨Y yo al momento de parir necesitaba sentirme la persona más poderosa del mundo...
y fue lo que sucedió, fue como algo super mágico, aparte me dejó como persona con una fortaleza,
con una amiga le decimos: el síndrome de la superniña, porque sentís que nada te va a pasar en el
mundo, no te vas a morir nunca...¨ (Entrevista a mujer que parió en su casa, mayo 2009)
Reflexiones finales:
El cometido de este artículo ha sido problematizar las condiciones de atención al parto y
nacimiento, y relacionarlas con procesos históricos concretos. Creemos que concebir y efectuar el
parto en el paradigma de Humanización aumenta los derechos humanos de las mujeres y afirma una
lucha por la autonomía y liberación en uno de los escenarios del control misógino por excelencia: la
clínica obstétrica.
Una de nuestras hipótesis principales, a seguir profundizando, plantea que para mantener el
actual sistema de dominación patriarcal y capitalista es necesario controlar socialmente el parto;
este contiene elementos revulsivos y transformadores de las relaciones de poder actuales, si el parto
se libera se liberarán otros muchos aspectos de la vida individual y colectiva que redundarán en
nuevas lógicas basadas en derechos y libertades.
Creemos que el movimiento feminista debería discutir más profundamente la categoría
Maternidad. Y no sólo desde el punto de vista de las maternidades mandatadas o impuestas que
conllevan a un despontenciamiento de las mujeres como sujetos históricos. Sino incorporando a sus
investigaciones y luchas la reivindicación por el respeto al embarazo y parto elegido y vivido en
libertad, pues aporta al cambio social y político necesario para la tan deseada transformación en las
relaciones de poder entre los géneros y de la sociedad toda.
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(fecha de consulta 20 de marzo de 2010)