5. Recomendaciones en la toma de muestras para monitorización

Enferm Docente 2003; 78:16-19
RECOMENDACIONES EN LA TOMA DE MUESTRAS PARA
MONITORIZACIÓN DE NIVELES PLASMÁTICOS DE FÁRMACOS
Esther M Pozo Gómez
Enfermera
Hospital Virgen de la Victoria de Málaga
¿POR
QUÉ
MONITORIZAR
EL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO?
La monitorización de fármacos en
terapéutica o control del tratamiento
farmacológico es la evaluación de la
eficacia y de la toxicidad de los fármacos
en la práctica clínica.
Cuando se prescribe un fármaco lo
que se pretende es producir un efecto
beneficioso sobre la enfermedad del
paciente. El objetivo primario de la
monitorización es conseguir un mejor
cuidado del paciente mediante la
individualización
del
tratamiento
farmacológico; es decir, consiguiendo el
mayor beneficio terapéutico en el menor
tiempo posible y disminuyendo los riesgos
de toxicidad para cada paciente en
particular.
JUSTIFICACIÓN
Esta
monitorización
no
está
justificada para todos los fármacos ni en
todos los pacientes o circunstancias, sino
sólo en aquellos casos en que el beneficio
de la determinación supera su coste. Para
que la monitorización de un fármaco esté
justificada debe haber una necesidad de
controlar el tratamiento mediante los
niveles, unos requisitos que justifiquen que
esta determinación va a ser útil y una
garantía de que se realiza e interpreta
correctamente.
En la Tabla 1 se muestran aquellos
fármacos habitualmente monitorizados en
el Servicio de Farmacología Clínica y en la
Tabla
2
los
niveles
plasmáticos
correspondientes al nivel terapéutico de
algunos de ellos.
INDICACIONES
-
Individualización de la dosis de los
fármacos.
Control del cumplimiento terapéutico.
Por falta de respuesta.
Por sospecha de toxicidad.
OBJETIVO
Toma de muestra de sangre y/u
orina para la determinación de los niveles
de fármacos.
QUIEN LO REALIZA
Enfermero/a.
MATERIAL
Toma de muestra de sangre:
• Batea.
• Algodón.
• Antiséptico.
• Jeringas (10cc y 5cc).
• Aguja I.V.
• Ligadura.
• Esparadrapo.
• Tubos de recogida de muestra:
Bioquímica
y/o
Hemograma.
Obligatorio tubo de Hemograma para
niveles de Ciclosporina y Tacrolimus.
• Guantes (no estériles).
Toma de muestra de orina:
Enfermo sin sonda:
• Recipiente (no estéril).
• Guantes.
Enfermo con sonda:
• Pinza de Kocher.
• Antiséptico.
• Jeringa.
• Aguja de insulina o de calibre 16/26.
• Recipiente (no estéril).
• Guantes.
La monitorización de los niveles de
fármacos tiene las siguientes indicaciones
en la práctica clínica:
16
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
Explicar el procedimiento al enfermo.
Reunir el material necesario.
Lávese las manos.
Proceder a la toma de muestra de
sangre u orina siguiendo los protocolos:
Toma de muestras de sangre mediante
punción venosa y Toma de muestra de
orina, teniendo en cuenta las siguientes
indicaciones:
Muestras de sangre:
LUGAR DE EXTRACCIÓN.- Deben
obtenerse por venopunción directa. En
caso de pacientes con vía central de varias
luces con imposibilidad de extracción por
venopunción extraer de catéter distinto al
utilizado en la administración del fármaco.
En este último caso desechar 10 cc de la
muestra.
TIEMPO DE EXTRACCIÓN.- Obtener la
muestra justo antes de administrar la dosis
(nivel basal o valle*). En el caso de los
aminoglucósidos además del nivel valle es
necesario extraer una muestra pico* para
poder realizar un ajuste adecuado de la
dosis. Esta muestra se extrae 30 minutos
después del final de la infusión.
*El muestreo en suero de los
niveles de un fármaco puede hacerse
cuando éstos son máximos, mínimos o
cuando se ha conseguido un estado
estable. Por lo que respecta a los niveles
séricos de un fármaco, los tiempos de nivel
máximo se refieren a las determinaciones
efectuadas cuando el nivel sérico se halla
en su valor más alto; los tiempos de nivel
mínimo o residual representan los niveles
séricos más bajos. El nivel mínimo o
residual (basal o valle) de un fármaco se
determina inmediatamente antes de
administrar la siguiente dosis. El momento
de efectuar un muestreo de nivel máximo
(pico) requiere conocer cuándo presentará
el valor máximo en el suero cada fármaco
concreto.
TIPO DE MUESTRA.- Se deben extraer 35ml de sangre en un tubo seco
(Bioquímica) o con EDTA (Hemograma).
En el caso de las ciclosporinas* y
tacrolimus utilizar tubo de Hemograma.
*Ciclosporinas.- Infusión continua
intravenosa:
Se cortará la infusión y a los 15 minutos se
extraerá:
1) Muestra de vena periférica del brazo
contralateral por el que se esté
administrando la ciclosporina.
2) Si el paciente porta vía central de 3
luces, sacar muestra de la luz por la
que no está pasando la ciclosporina,
desechando los primeros 10 cc. No
obtener la muestra de la luz bloqueada
ENVIO DE LAS MUESTRAS.- Las
muestras obtenidas serán enviadas al
Servicio de Farmacología Clínica. Aquellos
fármacos
disponibles
para
su
determinación de urgencias podrán ser
enviadas además al Servicio de Farmacia.
CONSERVACIÓN DE LAS MUESTRAS.En el caso de las muestras de sangre
conservarlas en nevera (nunca congelar) si
va a pasar mucho tiempo entre la
extracción y el envío de la muestra.
HOJAS DE PETICIÓN.- Las peticiones se
realizarán en vales de Farmacología
Clínica cumplimentando a ser posible los
diferentes apartados.
Datos
necesarios
para
interpretar
correctamente una determinación de
niveles séricos de fármacos que se
recogen en la hoja de petición:
• Datos del paciente:
Edad, sexo, peso, talla y enfermedades
que padece.
•
Datos sobre la enfermedad (a rellenar
por el médico):
Enfermedad de base, motivo concreto por
el que se administra el fármaco, estado
clínico del paciente y respuesta al
tratamiento.
•
Datos sobre el tratamiento (a rellenar
por enfermería):
Dosis, intervalo y vía de administración,
duración del tratamiento.
•
Datos sobre la muestra (a rellenar en el
momento de la extracción):
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Fecha, hora de administración de la
muestra y hora de administración de la
última dosis.
el ajuste de las dosis y el diagnóstico de
toxicidad, que requieren una rápida toma
de decisiones.
•
INFORME.- En el informe se realiza una
interpretación
farmacocinética
y
farmacodinámica del resultado analítico
teniendo en cuenta las características del
paciente, su enfermedad y su tratamiento,
así como las condiciones en que se han
extraído las muestras. De acuerdo con
ambas, se da una orientación terapéutica
sobre los cambios de tratamiento que se
consideran necesarios teniendo en cuenta
la evolución de la enfermedad y la
respuesta del paciente al tratamiento
actual y a los tratamientos previos.
Motivo por el que se necesita la
determinación (a rellenar por el
médico):
Para individualizar la dosis, para controlar
el cumplimiento terapéutico, por ineficacia,
por sospecha de toxicidad.
Los errores o las omisiones en los datos de
estas hojas pueden dar lugar a informes
incompletos e incluso erróneos.
DETERMINACIÓN
ANALÍTICA.Los
resultados deben estar disponibles lo más
rápidamente posible, preferiblemente en
las primeras 24 horas después de la
recepción de la muestra, ya que los usos
más importantes de la monitorización son
Tabla 1.- TÉCNICAS DE DETERMINACIÓN CUANTITATIVA Y SEMICUANTITATIVA DE
FÁRMACOS EN MUESTRAS ORGÁNICAS DISPONIBLES EN EL SERVICIO DE
FARMACOLOGÍA CLÍNICA.
A. Análisis cuantitativo en muestras de
sangre:
1. Anticonvulsivantes:
- Fenitoína.*
- Fenobarbital.*
- Carbamazepina.
- Ac. Valproico.
2. Aminoglucósidos:
- Gentamicina.
- Tobramicina.
- Amikacina.
B. Drogas
de
abuso;
semicuantitativo:
análisis
1. En muestras de sangre:
- Benzodiacepinas.
- Antidepresivos tricíclicos.
2. En muestras de orina, NO estéril:
- Opiáceos.*
- Anfetaminas.
- Barbitúricos.
- Benzodiacepinas.
- Cannabis.
- Cocaína.
- Metadona.
- Opiáceos.
3. Vancomicina
4. Teofilina.*
5. Digoxina.*
6. Metrotexate.
7. Paracetamol.
8. Ciclosporina.
9. Tacrolimus
10. Etanol.*
Con un * se señalan aquellas muestras que pueden ser determinadas además en el Servicio
de Farmacia.
18
Tabla 2.- RANGO TERAPÉUTICO DE LOS FÁRMACOS MÁS FRECUENTEMENTE
MONITORIZADOS.
Los/as
enfermeros/as
deben
conocer los valores normales de referencia
del centro donde trabajan para poder
informar
sobre
la observación de
variaciones antes de administrar al
FÁRMACO
paciente las dosis del fármaco. En la
siguiente tabla se muestra el rango
terapéutico de los fármacos más frecuentes
monitorizados.
VALLE
- FENITOÍNA
- FENOBARBITAL
- CARBAMAZEPINA
- AC. VALPROICO
- GENTAMICINA
- TOBRAMICINA
- AMIKACINA
- VANCOMICINA
- TEOFILINA
- DIGOXINA
- PARACETAMOL
10-20 ug/ml
15-40 ug/ml
4-12 ug/ml
50-1OO ug/ml
<2 ug/ml
<2 ug/ml
<10 ug/ml
5-10 ug/ml
10-20 ug/ml
0,8-2 ng/ml
10-20 ug/ml
PICO__
5-10 ug/ml
5-10 ug/ml
20-30 ug/ml
BIBLIOGRAFÍA
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Pruebas
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diagnósticos
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8. Boletín Hospital Universitario, Vol.4,
nº 11-12. Noviembre- diciembre,
1991.Servicio de Farmacología
Clínica.
9. Boletín Hospital Universitario, Vol.5,
nº 2-3. Febrero-Marzo, 1992.
Servicio de Farmacología Clínica.
AGRADECIMIENTOS
Al personal del Servicio de
Farmacología Clínica del Hospital
Universitario Virgen de la Victoria,
especialmente a la Dra. Mª Isabel
Lucena por la documentación aportada
y la revisión realizada del presente
manuscrito.
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