RESUMEN OBSTETRICIA 2011 - Aula-MIR

ACTUALIZACIONES DE OBSTETRICIA
PÁGINA 161 A 164.SUSTITUIR EL SCREENING DE CROMOSOMOPATÍAS POR:
CRIBADO DE CROMOSOMOPATÍAS
1. PRIMER TRIMESTRE
a. Es el mejor cribado
b. Cómo  se obtiene el riesgo combinado para trisomía 21, 13 y 18:
i. Edad materna
ii. Bioquímica: en semana 8 – 12
1. PAPP-A (proteína plasmática A asociada a la gestación.
a. SI está baja: mayor riesgo de preeclampsia, CIR y
muerte fetal intrauterina
2. B-HCG libre
a. Si está baja: mayor riesgo de Trisomía 13 y 18
b. Si está alta : Trisomía 21, Trastornos de placentación,
CIR, preeclampsia, APP, muerte fetal
iii. Medida de translucencia nucal semana 10 – 13+6
1. Aumentada en cromosomopatías
2. Medida con criterios estrictos.
iv. Otras medidas: se pueden buscar otros parámetros que, en unidades
especializadas, aumentan el riesgo de cromosomopatías: medida del
índice de pulsatilidad del ductus venoso, observación de regurgitación
de la válvula tricúspide, observación de hueso nasal
hipoplásico/ausente, medida del ángulo facial. También se está
empezando a considerar la sonoluscencia intracraneal.
TN
PAPPA
BHCG
Edad
materna
2. CRIBADO DE SEGUNDO TRIMESTRE
a. Segunda “oportunidad”, peor que el del 1er trimestre
b. Cuando semana 14-17
i. En caso de diagnóstico tardío del embarazo
ii. Si no es posible realizar TN en 1er trimestre
c. Como solo tiene en cuenta marcadores bioquímicos, el mejor es el que tiene
en cuenta los cuatro parámetros (“cuádruple”):
i. Alfa-feto proteína (A-FP)
1. Alto en defectos del tubo neural, Turner, onfalocele, riñón
poliquistico
2. Muy bajo en Sd. Down
ii. BHCG libre (igual que en 1er T): alto en sd. Down
iii. Estriol: estrógeno del embarazo. Disminuido en sd. Down
iv. Inhibina A: Aumentado en sd. Down.
Alfa feto proteína
Evolución en
los niveles
Se produce FETO: en saco vitelino, tracto
gastrointestinal y en hígado fetal
Niveles máximos al final del 1er trimestre y
caída brusca desde semana 30
Líquido amniótico: caen niveles durante 2º y
3er trimestre
PlacentaMadre máximo en semana 32 y
luego disminuye.
Si está alto …
Si está bajo …
BETA-HCG
Se produce en TROFOBLASTO
sangre materna
máximo semana 10
Los niveles van descendiendo
bruscamente a partir de la semana
12-16, hasta la 22.
Malformaciones tubo neural
Síndrome Down
Atresia duodenal
Sd. Turner
Onfalocele
Riñón poliquistico
Trastornos placentación
CIR
Preeclampsia
Amenaza de parto prematuro
Muerte fetal
Síndrome Down
Trisomía 13 y 18
Trisomía 13 y 18
3. MARCADORES ECOGRÁFICOS DE CROMOSOMOPATIAS
a. Son hallazgos ecográficos que si están presentes/ausentes en la ecografía,
aumentan/disminuyen la probabilidad de cromosomopatías
i. Marcadores mayores:
1. Pliegue nucal aumentado
2. Hueso nasal ausente  SD DOWN
3. Malformación cardiaca mayor
4. Atresia duodenal
5. Onfalocele
6. Hidrocefalia
ii. Marcadores menores
1. Fémur /humero cortos
2. Pielectasia
3. Quiste de plexos coroideos.
4. Foco cardiaco hiperecogénico
5. Intestino hiperecogénico
PÁGINA 164. AÑADIR RESUMEN
DIAGNOSTICO DE CROMOSOMOPATIAS
Cuando en el cribado sale un riesgo mayor de 1/270, se debe ofrecer a la paciente una prueba
invasiva, mediante la que se conseguirán células fetales (de placenta o de líquido amniótico)
para hacer un cariotipo y así saber si realmente tiene una cromosomopatía o no.
La decisión de cual escoger dependerá sobretodo de la edad gestacional. Con todas se obtiene
material suficiente y todas tienen un riesgo de aborto del 1%. Si la madre tiene Rh negativo,
debe administrarse siempre la gammaglobulina anti D.
1. Biopsia de vellosidades coriales  más de 10 SG – hasta la 14+6
a. se puede hacer vía vaginal
2. Amniocentesis  más de 15 semanas – hasta parto
3. Cordocentesis  Desde semana 18-20
PÁGINA 166. AÑADIR
CONTROL DEL EMBARAZO
Durante el embarazo se realizan controles en el centro de salud, por la matrona y el médico de
familia, y en el hospital, por el obstetra.
El esquema general es:
Centro de salud
Primer
trimestre
Segundo
trimestre
Hemograma, bioquímica
Grupo y Rh, Cooms indirecto
Serologías: Rubeola, toxoplasma, lúes y VIH
Urocultivo
Peso materno, TA y
FCF fetal periódicamente
Hospital
11-14 SG
1ªeco: nº embriones,
viabilidad, corionicidad
Datación (confirmar EG)
Cribado de primer trimestre
14-17 SG
cribado 2º trimestre
20 SG
Eco morfológica
(sin no se ha hecho en 1erT)
28SG
Tercer
trimestre
36SG
Gammaglobulina si Rh(-)
O´ Sullivan (24-28)
Urocultivo
Serología: HBsAg
32SG
Eco crecimiento
Pruebas de coagulación
Cultivo SGB-VR
39SG
TNE
ECO: Biometría, placenta, ILA
Semanalmente hasta parto
PRIMER TRIMESTRE
se prescribirá ácido fólico y yodo a todas las mujeres (mejor si inicio antes de concepción,
sobretodo el ácido fólico, para PREVENIR, defectos en tubo neural)
SEGUNDO TRIMESTRE
Administración de gammaglobulina anti D a TODAS las mujeres Rh negativo sobre semana 2428
PÁGINA 171
EVALUACION DEL ESTADO FETAL
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
SITUACION NORMAL
CAMBIAR: Línea de base 110-160 lpm
Cambios en la línea de base: Deben durar más de 10 minutos
>160lpm Taquicardia (relacionada con fiebre materna)
< 110 lpm Bradicardia (relacionada con hipoxia fetal)
Reactividad. Debe haber 2-3 ascensos transitorios en 10 minutos
PÁGINA 172. PRECISAR
ALTERACIONES
En Ritmo silente: Para distinguir el sueño fetal de la hipoxia Tacto vaginal y
estimulación del polo cefálico, estimulación vibro-acústica.
PÁGINA 173. AÑADIR
TEST ESTRESANTE O TEST DE OXITOCINA O PRUEBA DE POSE
Se hace para comprobar el bienestar fetal cuando en un test no estresante no se cumplen los
criterios de normalidad, pero tampoco es un registro patológico (TNE dudoso o no
tranquilizador)
Se administra oxitocina IV a la madre mientras que se hace un registro cardiotocográfico, y se
observan los cambios en la frecuencia cardiaca fetal en el tiempo que se producen 10
contracciones uterinas regulares.
PÁGINA 174. PRECISAR
ESTUDIO DOPPLER.
La alteración del estudio Doppler normalmente sigue la secuencia de:
Alteración en arteria uterina Arteria cerebral media  Ductus venoso.
AMNIOSCOPIA. para poder hacerlo la paciente debe tener un cuello dilatado lo suficiente para
que entre el amnioscopio (0,5-1cm). No se debe hacer en gestaciones pretérmino (<37SG) por
el riesgo de romper las membranas.
PÁGINA 181. SUSTITUIR
PERIODOS DEL PARTO
1. Dilatación:
a. Pródromos: Desde 0 a 3 cm, duración variable (“falsa alarma”)
b. Parto en curso: Desde 3 a 10 cm (dilatación completa)
2. Expulsivo:
a. tiempo que trascurre desde que se llega a la dilatación completa hasta
que sale en feto.
b. Cuando la presentación llega a III plano puede hacerse un parto
operatorio (fórceps, vacuo, espátulas)
PÁGINA 182. MODIFICAR LA PRIMERA PARTE DE ALTERACIONES DEL C…
ALTERACIONES DEL CORDON UMBILICAL Y LA PLACENTA
-
Alteraciones del cordón umbilical
o Normal: 45-60cm
 Corto: <35cm alteraciones en la presentación
 Largo: >60cm circulares al feto, nudos
o Inserción velamentosa  los vasos no se insertan en la placenta en un
punto, sino que se trifurcan antes y se insertan en tres puntos más o
menos cercanos (las dos arterias y la vena). Entre los vasos, desde que
se separan hasta que se insertan, se encuentra membrana, que pùede
romperse en el trabajo de parto y romper a su vez uno de los vasos,
muy grave para el feto.
Normal
Inserción
Velamentosa
PÁGINA 183. AÑADIR
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Añadir en el cuadro de signos predictores de PP: Imagen en embudo del cuello
uterino o Funneling
PÁGINA 184. SUSTITUIR
CONDUCTA ANTE LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO
1. Si la edad gestacional es mayor o igual a 34 SG Dejar evolucionar
2. Si la edad gestacional es menor de 24SG Dejar evolucionar. Feto no viable.
Valoración individual.
3. Si la edad gestacional está entre la 24 y 34 SG:
a. SIEMPRE Corticoides para maduración pulmonar (betametasona
12mg/24h/2 dosis)
b. SIEMPRE Tocolisis con atosiban, aunque tenga el cuello ya modificado,
porque así da tiempo a que los corticoides hagan efecto!!!
c. Se pone antibiótico si:
i. La bolsa está rota Se puede mantener con la bolsa rota hasta
semana 33-34, con antibiótico en primeros días y posteriores
controles analíticos con leucocitos y PCR. En el momento que
se sospeche corioamnionitis, finalización del embarazo.
ii. A pesar de tocolisis hay contracciones de parto
d. Se está comenzando a usar el sulfato de magnesio en gestaciones
menores de 26-27 semanas, como neuroprotector en caso de parto
inminente.
PÁGINA 196. PRECISAR
Vacuo.: no usar en prematuros
Fórceps.: De elección en caso de riesgo de pérdida de bienestar fetal
MODIFICAR
Cesárea.
-
Indicaciones:
o No se consigue dilatación: No progresión del parto / Fracaso de inducción
o
-
No se consigue descenso de la presentación: estancamiento del expulsivo /
sospecha de desproporción céfalo-pélvica
o Interés fetal:
 Riesgo de pérdida de bienestar fetal (registro cardiotocográfico
patológico)
 Prematuridad / bajo peso
 Nalgas (en la mayoría de los centros)
 Gemelar con el 1er gemelo de nalgas
o Interés materno
 Alteraciones uterinas: Mioma previo, malformación, intervención previa
con entrada a cavidad (ej.: miomectomía)
 Cesárea iterativa (ya tiene dos cesáreas hechas)
 Patología materna que contraindique el parto vaginal: pocas
indicaciones, ya que siempre es mejor para la mujer, un parto vaginal.
Ej.: colitis ulcerosa activa, fístula intervenida, VIH no controlado.
El tener UNA cesárea anterior NO contraindica un parto vaginal posterior. Existe el
riesgo de rotura uterina, pero es bajo y puede ser monitorizado con un registro de
presión intrauterina.
PÁGINA 201. SUSTITUIR
HEMORRAGIA POSTPARTO
Causas:
1. Uterinas:
a. ATONIA UTERINA: la causa más frecuente
i. Cede con masaje uterino y administración de uterotónicos: oxitocina,
ergóticos, prostaglandinas
b. Rotura uterina. Raro. En pacientes con cesarea anterior.
c. Inversión uterina: al salir la placenta tracciona del endometrio y le da la vuelta
al útero como si fuera un calcetín.
i. Dolor y Bradicardia materna
ii. Reponer el útero a su sitio (a veces es necesario anestesia general)
iii. Profilaxis antibiótica
2. Útero contraído pero persiste la hemorragiaRevisar el canal del parto:
a. Desgarro cervical  Sutura
b. Desgarro vaginal  Sutura
c. Desgarro anal Sutura
3. Problemas con el alumbramiento:
a. Retención de placenta (más de 30min tras la salida fetal) Alumbramiento
manual
b. Retención de restos placentarios Revisar la placenta cuando ha salido. En
caso de retención (diagnóstico clínico o ecográfico) Legrado puerperal.
4. Coagulopatías Corregirla
HEMORRAGIA PUERPERAL:
1.
2.
3.
4.
Sacar placenta
Masaje uterino y uterotónicos
Revisar canal del parto y suturar
Comprobar coagulación
PÁGINA 207. AÑADIR
ABORTO
-
FORMAS CLÍNICAS
o
Amenaza de aborto: embrión con latido positivo, metrorragia, cérvix
cerrado.
o
Aborto en curso o inminente o inevitable: con el cérvix abierto
o
Aborto incompleto: cérvix abierto, metrorragia abundante,
ecográficamente quedan restos intrauterinos.
o
Aborto completo: expulsión de todo. Si es reciente el cérvix puede estar
abierto, pero en eco el útero ya está vacío, con cese del dolor y la
metrorragia.
o
Aborto retenido: embrión con latido negativo, metrorragia, cérvix
cerrado

Aborto diferido: si veo saco con embrión sin latido

Gestación anembrionada: saco vacío.mayor de 20mm
o
Aborto séptico: aborto + signos de sepsis
o
Aborto de repetición: más de dos abortos consecutivos.
PÁGINA 208. SUSTITUIR
-
TRATAMIENTO:
o
Amenaza de aborto: Reposo y expectación
o
Aborto retenido Dilatación y legrado
o
Aborto incompleto o en curso Legrado (si sangrado abundante o línea
endometrial mayor de 15mm)
o
Administrar gammaglobulina anti D a TODAS las mujeres Rh negativo
que tengan un aborto, se haga o no legrado!!
-
COMPLICACIONES:
o
Sepsis
o
Perforación uterina: riesgo si se hace legrado. Normalmente se pone
antibiótico y uterotónicos. Si no hay sangrado puede mantenerse una
actitud expectante. A veces es necesaria la histerectomía (por la
hemorragia).
o
Sd. Asherman: sinequias uterinas Amenorrea secundaria
o
CID
PÁGINA 210. SUSTITUIR
EMBARAZO ECTOPICO
Diagnóstico precoz
BHCG positiva en orina, sin verse gestación ni en útero ni en anejo, con
molestias abdominales y metrorragia determinar la BHCG en sangre:
-
-
Si es menor de 1800-2000 UI/ml  Determinaciones seriadas
o
Repetir eco cuando aumente por encima de 1800 UI/ml
o
Si va descendiendo: autolimitado, donde quiera que esté (puede ser un
ectópico o un aborto bioquímico)
Si es mayor de 2000 UI/ml y no veo nada en el útero es un ectópico
PÁGINA 213. PRECISAR
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
legrado “por aspiración”
PÁGINA 219. SUSTITUIR
PLACENTA PREVIA
Etiología y Factores de riesgo:
- Incisiones uterinas previas
- Número de abortos previos (más legrados)
- Edad materna. El riesgo de placenta previa es 5 veces más elevado en
mujeres >35 años que en mujeres menores de 20 años.
- Multipara.
- Tabaquismo.
-
Raza negra y asiática
PÁGINA 220. PRECISAR
Diagnóstico:
-
Lo mejor: ECO trasvaginal
-
MODIFICAR: “ocluyendo todo el canal endocervical” por “ocluendo el orificio
cervical interno”
PÁGINA 221. SUSTITUIR
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI) o
Abuptio placentae
-
Factores de riesgo::
o Rotura prematura de membranas pretérmino
o Corioamnionitis
o Antecedente de DPPNI
o Cesárea anterior
o Trombofilias
o Embarazo multiple
o CIR
o Traumatismos
o Habitos de vida:
 Tabaco, Consumo de cocaína, alcohol
 Deficil de acido folico
o Yatrogénicos:
 Amniodrenaje
 Versión externa
 Cordocentesis
PÁGINA 223. AÑADIR RESUMEN
METRORRAGIA III TRIMESTRE
Roja y sin dolor____________
PLACENTA PREVIA
Oscura y con dolor
DPPNI
_________
Sin Dolor + salida LA rosado___
Vasa Previa
Deterioro agudo grave de FCF
Diferenciar con Prolapso de cordón: No sangrado
Antecedente de Cesárea______ Rotura uterina
PÁGINA 227. PRECISAR
Recordatorio: El diagnóstico de hipertensión en el embarazo se realiza cuando en dos
o más tomas separadas por 6 horas, la paciente presenta una TA sistólica ≥ 140
mmHg y/o una TA diastólica ≥ 90 mmHg.
PÁGINA 228. SUSTITUIR
FACTORES DE RIESGO:
• Nuliparidad
• Obesidad
• Antecedentes familiares de preeclampsia-eclampsia
• Preeclampsia en una gestación previa
• Hipertensión crónica
• Enfermedad renal crónica
• Diabetes mellitus pregestacional
• Gestación múltiple
• Presencia de trombofilias
En población con factores de riesgo para preeclampsia aspirina a bajas dosis
(100 mg/día desde las 12 SGreducción del 14% en la incidencia de preeclampsia y
del 21% en la tasa de mortalidad perinatal (grado de recomendación A).
PÁGINA 229. SUSTITUIR
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PREECLAMPSIA SEVERA
(Se considerará grave si uno o más de los siguientes criterios se encuentra presente)
• TA sistólica ≥. 160 mmHg y/o TA diastólica .≥ 110 mmHg en dos determinaciones
separadas 6 horas, estando la paciente en reposo en cama.
• Proteinuria ≥ 2 gramos en orina de 24 horas.
• Oliguria ≤ 500 ml en 24 horas.
• Creatinina sérica >1,2 mg/dl.
• Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con clonus, cefalea severa,
escotomas, visión borrosa, amaurosis).
• Edema de pulmón o cianosis.
• Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho.
• Alteración de las pruebas funcionales hepáticas.
• Alteraciones hematológicas: trombocitopenia (<100.000 mm3), CID, hemólisis.
• Afectación placentaria con manifestaciones fetales (CIR)
PÁGINA 231. AÑADIR
COMPLICACIONES
-
Sulfato de magnesio:
o El sulfato de magnesio se está empezando a usar como neuroprotector
en caso de parto pretérmino, menor de 28-29 SG.
o Durante la administración de SO4Mg se deberán realizar los siguientes
controles:
 Reflejo rotuliano: debe estar presente.
 Frecuencia respiratoria: >14 respiraciones / minuto.
 Diuresis: >25-30 ml / hora.
 Es aconsejable el control de la saturación de O2 mediante
pulsioximetría.
o El tratamiento se mantendrá las primeras 24-48 horas postparto.
SUSTITUIR
PREVENCIÓN
- Actualmente no se recomiendan suplementos de calcio, magnesio, etc. Solo de
acido fólico y yodo, como en todos los embarazos
- En caso de factores de riesgos sí se recomienda aspirina 100mg/24h desde
semana 12 hasta el final del embarazo.
PÁGINA 232. AÑADIR
-
Sulfato de magnesio para prevención de las convulsiones
Tratamiento de la hipertensión grave (igual que antes)
Dexametasona IV: 10 mg/12 horas, durante no más de 72 horas por los efectos
secundarios en el feto.
PÁGINA 233. CAMBIAR CRIBADO
DIABETES Y EMBARAZO
Distinguimos:
- Diabetes mellitus pregestacional: se diagnostican con los mismos criterios de
la ADA.
- Diabetes gestacional: la que se diagnostica durante el embarazo. Se pueden
realizar 2 estrategias:
a) Estrategia en dos pasos: (la que se usa): Recomendado screening a todas las
embarazadas (24 – 28 semanas).
Paso 1) Test de O Sullivan:  50g de glucosa, en cualquier momento del día e
independientemente de la ingesta previa de alimentos  a la hora: positivo si ≥ 140
mg/dl (7,8 mmol/l). Dicha prueba se llevará a cabo en todas las gestaciones entra las
semanas 24-28 y en primer trimestre en las que presenten factores de riesgo.
Paso 2) Test de sobrecarga oral con 100g: Se miden las tres siguientes horas:
Diagnóstico de Diabetes Gestacional si 2 valores son positivos:
- Basal: 105 mg/dl (5,8 mmol/l)
- Una hora: 190 mg/dl (10,6 mmol/l)
- Dos horas: 165 mg/dl (9,2 mmol/l)
- Tres horas: 145 mg/dl (8,1 mmol/l)
Dos glucemias basales ≥ 126 mg/dl en días diferentes o una glucemia al azar ≥
200 mg/dl, ratifica el diagnóstico y no es preciso realizar una SOG.
Aunque en el IV Workshop Conference on Gestational Diabetes se aceptó la corrección de Carpenter y Coustan a los valores
normales para la SOG, dicha rectificación hace que se aumente el diagnóstico positivo en un 15%. En nuestro medio, los resultados
perinatales obtenidos en términos de macrosomía, preeclampsia, cesárea o muerte perinatal, no justifican la inclusión de este
número mayor de pacientes.
Los valores que proponen son: 95 (basal), 180 (1ªh), 155 (2ªh), 140 (3ªh), pero no se
usan actualmente por este motivo.