VU 17 GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERAL Secretaría de Gobierno Delegación CUAUHTEMOC Expedición de certificado de residencia FOLIO México, D.F. a___________________de_____________________________________20______________________________________ PARA SER LLENADO POR LA AUTORIDAD Bajo protesta de decir verdad, si los informes o declaraciones proporcionados por el particular resultan falsos, se aplicarán las sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de las penas en que incurran aquellos que se conduzcan con falsedad de acuerdo con los ordenamientos legales aplicables. La actuación Administrativa de la autoridad y la de los interesados se sujetará al principio de buena fe. Información al interesado sobre el tratamiento de sus datos personales Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales Sistema de captura de Ventanilla Única el cual tiene su fundamento en Acuerdo por el que se establecen las atribuciones del las Ventanillas Únicas Delegacionales , y cuya finalidad es la recepción de trámites acorde a sus atribuciones y podrán ser transmitidos a Dirección General Jurídica y de Gobierno, además de otras transmisiones previstas en la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal. Con excepción del teléfono y correo electrónico particulares, los demás datos son obligatorios y sin ellos no podrán acceder al servicio o completar el trámite de Expedición de certificado de residencia. Asimismo, se le informa que sus datos no podrán ser difundidos sin su consentimiento expreso salvo excepciones previstas en la ley. El responsable del Sistema de Datos Personales es Dirección General Jurídica y de Gobierno, y la dirección donde podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, así como la revocación del consentimiento es Aldama y Mina s/n, primer piso, colonia Buenavista, C.P. 06350, Delegación Cuauhtemoc. El titular de los datos podrá dirigirse al Instituto de Acceso a la Información Pública y Protección de Datos Personales del Distrito Federal, donde recibirá asesoría sobre los derechos que tutela la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal al teléfono 56 36 46 36; correo electrónico: [email protected] o en la página www.infodf.org.mx. DATOS DEL INTERESADO Nombre ___________________________________________________________________________ Denominación ó Razón Social Domicilio para oír y recibir notificaciones: Calle _______________________________No. _____________________ Interior________________ Colonia ____________________________Delegación _________________________ C.P._________ Giro o giros ________________________________________________________________________ Personas autorizadas para oír y recibir notificaciones en términos de la Ley de Procedimiento Administrativo del Distrito Federal.- Artículo 42 ___________________________________________ ÚNICAMENTE PERSONAS MORALES Escritura constitutiva No. ____________ Notario No._________Entidad federativa _______________ Datos del representante legal Nombre ________________________________________ Poder notarial No.____________________ Notario No. ____________________ Entidad Federativa ___________ R.F.C. ___________________ Domicilio Calle __________________________________________ No. _______________________ Colonia ________________________ Delegación _____________________________ C.P. ______ CAUSA O MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITA LA CERTIFICACIÓN DE RESIDENCIA FUNDAMENTO JURÍDICO -Ley Orgánica de la Administración Pública del Distrito Federal.-Artículo 39 fracción IX 1. 2. 3. 4. 5. -Ley de Procedimiento Administrativo del Distrito Federal.-Artículo 44 -Código Fiscal del Distrito Federal.-Artículo 248 fracción XII -Código Civil para el Distrito Federal.-Artículos 29,30 y 31 -Reglamento Interior de la Administración Pública del Distrito Federal.-Artículo 124 fracción VII REQUISITOS 1. 2. 3. Solicitud debidamente llenada Identificación oficial vigente Documentos en los que conste el domicilio del interesado, y en su defecto, adicionalmente la manifestación por escrito del titular del inmueble de que el solicitante reside en el domicilio señalado, o cualquier otra prueba que lo acredite. Dos fotografías tamaño infantil 4. VIGENCIA Permanente Interesado o Representante Legal __________________________________ Firma Recibió Nombre ________________________________ Fecha ________________________________ Cargo _________________________________ Firma Sello de recepción