diabética en su fase inicial

C o n t ro l p re c o z
Control de la nefropatía
diabética en su fase inicial
` Richard MacIsaac y George Jerums
El número de personas con diabetes está en aumento en todo
el mundo, principalmente debido al aumento de la diabetes
tipo 2. La diabetes es hoy la principal causa de insuficiencia
renal crónica terminal (IRCT) en los países de occidente. Se ha
documentado que desarrollan enfermedad renal diabética
(nefropatía) entre un 25 y un 40% de las personas con
diabetes tipo 1 y tipo 2.
Las personas con diabetes, en especial aquéllas con
complicaciones renales, también se enfrentan a un mayor
riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular (ECV). Por lo
tanto, la identificación precoz de las personas con diabetes de
mayor riesgo y la subsiguiente iniciación de un tratamiento
que las proteja son temas de máxima importancia. La buena
noticia para las personas con diabetes es que se han descrito
varias estrategias válidas para la prevención y el tratamiento
de la nefropatía diabética y las ECV en los últimos 10 años.1
>>
Revisiones para la detección
de microalbuminuria
Realizar las pruebas habituales a las
personas con riesgo de enfermedad
renal diabética implica analizar los
aumentos pequeños pero persistentes
de los niveles de proteína (albúmina)
en la orina, conocida por lo tanto
como "microalbuminuria". La detección
de la microalbuminuria es importante,
ya que se asocia con el alto riesgo de
progreso hacia una fase más avanzada
de la nefropatía, que se caracteriza por
unos índices mucho más altos de
excreción de proteína en la orina
(proteinuria). Es por esto que en
algunos países se dice que las personas
con microalbuminuria tienen una
"nefropatía incipiente".
La detección de microalbuminuria
también va asociada a un aumento del
15
riesgo de enfermedades
cardiovasculares (ECV) en las personas
con diabetes e incluso en personas que
no tienen diabetes. Los análisis de
laboratorio para la detección de
microalbuminuria se pueden
desarrollar de varias maneras:
Š mediante muestras de orina
tomadas durante 24 horas para
calcular el índice de excreción de
albúmina (IEA), que se aceptan
como estándar básico; la medición
de la capacidad total de perfusión
del riñón se puede realizar
utilizando la misma muestra de orina
Š una muestra de orina única
(preferiblemente tomada al
levantarse por la mañana), para
medir la concentración de albúmina
(hay tiras reactoras disponibles), o
corregida para medir la fuerza de la
orina midiendo otra sustancia
química filtrada desde la sangre (la
creatinina, es decir, la proporción
albúmina:creatinina o ACR, según
sus siglas en inglés)
Š muestras de orina tomadas por la
noche y por la mañana (considerado
por muchos el mejor sistema de
medición) o con 4 horas de
diferencia.
Los ámbitos de referencia para la toma
de muestras en 24 horas y la toma de
muestras al azar (spot urine) para
medir la ACR se muestran en la tabla 1. >>
Octubre 2003
Volumen 48 Número especial
Al menos dos de cada tres cálculos
consecutivos de albuminuria deberían
descender, dentro del ámbito
microalbuminúrico, antes de realizar
un diagnóstico de microalbuminuria
persistente. Se pueden producir
aumentos de la albuminuria dentro
del ámbito microalbuminúrico
temporalmente debido al ejercicio, a
una infección del tracto urinario, a un
mal control del nivel de azúcar en
sangre o a una insuficiencia cardíaca.
Ocurren de modo permanente cuando
hay hipertensión, enfermedad renal
no diabética y en asociación con las
enfermedades cardíacas.
( )
Los aumentos de la
tensión arterial
durante el sueño
podrían ser un síntoma
de desarrollo de
microalbuminuria.
Fases de la enfermedad renal
diabética
Durante los últimos 20 años, se han
descrito varias fases bien definidas
dentro del desarrollo natural de la
nefropatía diabética. La enfermedad renal
diabética se caracteriza por cambios
tanto del nivel de albuminuria como
del índice de perfusión glomerular
(IFG) en personas con predisposición a
desarrollar este trastorno. La secuencia
normal de su desarrollo comienza
paradójicamente con un aumento del
IFG (hiperperfusión). A esto le sigue un
aumento de la AER, el cual produce
microalbuminuria. La hiperperfusión
podría continuar a lo largo de la fase de
microalbuminuria o podría normalizarse
antes de que aparezca una nefropatía
diabética manifiesta, la cual se caracteriza
por un mayor aumento de la
albuminuria (macroalbuminuria) y un
decline progresivo del IFG.
Octubre 2003
Volumen 48 Número especial
© John Bavosi / Science Photo Library
C o n t ro l p re c o z
En paralelo con estos cambios, se
da un aumento de la tensión
arterial. Éste podría ocurrir antes
del desarrollo de microalbuminuria
en personas con diabetes tipo 2.
Sin embargo, suele suceder durante
la fase inicial microalbuminúrica en
la diabetes tipo 1.2 Un estudio
reciente también ha sugerido que un
aumento de la tensión arterial
durante el sueño podría ser síntoma
del desarrollo de microalbuminuria
en algunas personas con diabetes
tipo 1. A pesar de esta secuencia
normal de eventos, podría darse
ocasionalmente la aparición de un
decline del IFG en personas con
diabetes con un aumento mínimo
o nulo de la albuminuria.3
Factores de riesgo de
nefropatía diabética
La fase de microalbuminuria suele
desarrollarse a lo largo de 10 ó 15
años. El trastorno está promovido
en primer lugar por factores tales
como los altos niveles de azúcar en
sangre, un mal control de la tensión
arterial y el tabaquismo.4
16
Tras la transición hacia las fases
microalbuminúricas o de nefropatía
manifiesta, el índice de progreso de la
enfermedad renal se ve influido por
una serie de factores, entre los que se
encuentra el nivel de tensión arterial, la
hiperglucemia, el grado de proteinuria
o albuminuria, la presencia de lesiones
oculares, el tabaquismo y posiblemente
la anemia. Entre los factores de riesgo
no modificables se encuentra el género
(masculino) y la etnia. En concreto, se
han documentado índices más altos de
IRCT por diabetes entre los indios
Pima de los Estados Unidos, los
estadounidenses de origen mexicano,
los asiáticos, los isleños del pacífico, los
maoríes de Nueva Zelanda y los
aborígenes australianos que entre las
personas de origen europeo (ver
artículo de Nelson en este mismo
número de Diabetes Voice). Sin embargo,
no está claro si estas diferencias entre
poblaciones se deben a una genética
distinta en cuanto a la predisposición a
desarrollar nefropatía diabética o a
factores medioambientales, sociales o
culturales.
Reducir el riesgo de progreso
hacia la insuficiencia renal
Control del azúcar en sangre
La nefropatía diabética se da tan sólo
en personas con un alto nivel de
azúcar en sangre. El control del azúcar
en sangre es el factor más importante
en la aparición de nefropatía en
personas con diabetes tipo 1 ó 2.
Sin embargo, el control del azúcar
en sangre podría interactuar con
los factores de riesgo mencionados
anteriormente para promover el
desarrollo y el progreso de nefropatía.
Mantener un buen control del azúcar
en sangre y procurar unos niveles de
HbA1c inferiores al 7,0% parece ser
lo más eficaz a la hora de prevenir
la transición de la normo- a la
C o n t ro l p re c o z
Tabla 1: Clasificación del estatus albuminúrico de personas con diabetes
IEA = índice de excreción de albúmina; PAC = proporción albúmina/creatinina
microalbuminuria. No está igualmente
probado que el control intensivo del
azúcar en sangre resulte igual de eficaz
a la hora de retrasar el progreso de la
nefropatía hacia sus fases más
avanzadas.
Control de la tensión arterial
Independientemente de cómo se
consiga, un buen control de la tensión
arterial retrasa la aparición y el
progreso de la enfermedad renal
diabética. En general, las personas con
diabetes deberían tener como objetivo
una tensión arterial inferior a los
130/80 mmHg. Si hay proteinuria
presente de manera persistente,
entonces se recomienda ser más
severo y procurar un nivel inferior a
los 120/75 mmHg. Hay pruebas que se
acumulan para sugerir que el uso de
agentes reductores de la tensión
arterial (antihipertensivos), que actúen
sobre el sistema renina-angiotensina
(SRA), puede reducir el progreso de la
enfermedad renal y ofrecer protección
cardíaca a las personas con diabetes.
Los agentes antihipertensivos que
actúan sobre el SAR también parecen
tener efectos protectores sobre los
riñones y el corazón, sea cual sea la
reducción de la tensión arterial que
se consiga.
de la enzima conversora de
angiotensina (IECA) o mediante
antagonistas tipo I del receptor de la
angiotensina II (BRAII). Es probable
que el bloqueo del SRA en personas
normoalbuminúricas con diabetes tipo
1 ó 2 que no tienen hipertensión les
proporcione una protección para el
riñón y el corazón. Sin embargo, faltan
ensayos prospectivos definitivos que
demuestren estos beneficios. Podría
ser prematuro, por lo tanto,
recomendar el uso universal de
inhibidores del SRA en estas
situaciones.
En la diabetes tipo 1, el uso de IECAs
ralentiza el progreso de la micro hacia
la macroalbuminuria en personas con
tensión arterial alta y normal. En la
diabetes tipo 2, el uso de BRAIIs
reduce el progreso desde la micro-
hacia la macroalbuminuria, pero este
efecto tan sólo se ha demostrado
fehacientemente en personas con un
alto nivel de azúcar en sangre. Una
vez alcanzada la fase de nefropatía
manifiesta, se ha demostrado que el
uso de IECAs en la diabetes tipo 1
y de BRAIIs en la diabetes tipo 2
retrasan el progreso hacia la IRCT. En
estas situaciones, casi siempre hay
hipertensión presente. Una estrategia
emergente para el tratamiento de
la enfermedad renal diabética es la
combinación de un IECA y un BRAII.
Esto parece tener efectos añadidos
antiproteinúricos y antihipertensivos.
( )
Todas las personas con
diabetes deberían dejar
de fumar porque el
tabaco promueve el
desarrollo de
enfermedades renales
y cardiovasculares.
Modificación de otros
factores de riesgo
Se recomienda que todas las personas
con diabetes dejen de fumar porque
el tabaco promueve el progreso de
las enfermedades renales y
>>
El índice de perfusión glomerular (IFG) se utiliza para medir la
capacidad del riñón de filtrar la sangre. Este índice se calcula mediante
un análisis. Éste puede consistir en la inyección de un radioisótopo o
de otra sustancia química en la corriente sanguínea, y se utiliza el
descenso de la concentración de ésta al ser filtrada por el riñón para
calcular el IFG. Un método más simple pero menos fiable es la
utilización de una sustancia química natural de la sangre,
normalmente la creatinina, midiendo su presencia en la orina.
El bloqueo del SRA se puede conseguir
mediante la utilización de inhibidores
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Octubre 2003
Volumen 48 Número especial
C o n t ro l p re c o z
cardiovasculares. Existen razones
similares en el caso del tratamiento
intensivo de la dislipidemia (altos
niveles de grasa en la sangre). La
anemia es común en las personas con
diabetes y está surgiendo como factor
de riesgo en potencia de progreso de
la enfermedad renal diabética (ver
artículo de O'Connell en este mismo
número de Diabetes Voice). En el
presente, no se sabe si los beneficios
potenciales de corregir la anemia con
eritropoyetina son mayores que los
riesgos de la hipertensión y el posible
empeoramiento de la anemia debido a
la aplasia de los glóbulos rojos (la casi
ausencia de precursores de glóbulos
rojos en la médula ósea). No hay
pruebas claras que sugieran que la
restricción de proteínas retrase la
aparición o el progreso de la
nefropatía diabética. En las fases
iniciales de la enfermedad renal
diabética se suele recomendar que la
ingestión de proteína en la dieta no
supere los 0,8 g/kg/día en adultos.
Resumen
Revisar a las personas con diabetes
con el fin de detectar indicios
precoces de enfermedad renal
diabética, y poder tomar medidas que
retrasen el progreso de la nefropatía
diabética se considera hoy día parte de
la rutina de la práctica clínica.También
es necesario medir, evaluar y controlar
agresivamente los factores de riesgo
cardiovascular. Se recomienda realizar
un examen anual para ver si hay
microalbuminuria a las personas que
han tenido diabetes tipo 1 durante al
menos 5 años, y a todas las que tienen
diabetes tipo 2 desde el momento del
diagnóstico. En concreto, la detección
de microalbuminuria debería provocar
una modificación intensificada de los
factores de riesgo comunes a las
enfermedades renal y cardiovascular: la
Octubre 2003
Volumen 48 Número especial
hiperglucemia, la hipertensión, la
dislipidemia y el tabaquismo. Debería
iniciarse una terapia reductora de la
hipertensión para las personas con
diabetes con un IECA o un BRAII.
Se ha demostrado recientemente que
la siguiente estrategia de intervención
múltiple, enfocada hacia objetivos
concretos, desciende el número
de eventos cardiovasculares y
microvasculares en aproximadamente
un 50% de las personas con diabetes
tipo 2 y microalbuminuria:5
Š HbA1c por debajo del 6,5%
Š presión sistólica por debajo de los
130 mmHg
Š presión diastólica por debajo de los
80 mmHg
Š colesterol en ayunas por debajo de
los 4,5 mmol/l
Š triglicéridos en ayunas por debajo
de los 1,7 mmol/l
Š uso universal de IECAs y aspirina.
Además, las personas con diabetes tipo
1 y microalbuminuria que mantengan
los niveles siguientes, tienen un riesgo
menor de progresar hacia la nefropatía
manifiesta:
Š HbA1c por debajo del 8,0%
Š presión sanguínea diastólica por
debajo de los 115 mmHg
Š colesterol por debajo de los
5,1 mmol/l
Š triglicéridos por debajo de
1,6 mmol/l.
Estos factores, junto con un historial
de microalbuminuria de corta
duración, estaban asociados con una
regresión hacia niveles normales de
albuminuria en aproximadamente el
50% de las personas que acuden a
una sola clínica durante un período
de seis años.6
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` Richard MacIsaac y
George Jerums
Richard J MacIsaac es endocrinólogo y
médico de la Unidad de Enocrinología y
del Departamento de Medicina de la
Universidad de Melbourne, en Victoria,
Australia.
George Jerums es auxiliar de Cátedra en
la Universidad de Melbourne y director de
endocrinología de la Unidad de
Endocrinología y el Departamento de
Medicina de la Universidad de Melbourne,
en Victoria, Australia.
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