Asociación Colombiana de Cirugía

OCTUBRE-DICIEMBRE 2007
NÚMERO 4
VOLUMEN 22
REVISTA
COLOMBIANA
DE
CIRUGÍA
Contenido
Contents
Editorial
• Sanción presidencial de la Ley de Talento Humano en
Salud
MARULANDA S.
Artículos originales
• Factores pronósticos del síndrome de exanguinación
para el control de lesiones
PETRONE P., ASENSIO J., PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E.
• Carcinoma papilar de tiroides en niños y adolescentes:
relación de las características patológicas con la
recurrencia
SANABRIA A., ZÚÑIGA S.
• Terapia de presión negativa: una nueva modalidad
terapéutica en el manejo de heridas complejas.
Experiencia clínica con 87 casos y revisión de la
literatura
JIMÉNEZ C.
Resúmenes
• Trabajos libres XXXIII Congreso Nacional Avances en
Cirugía 21 a 24 de agosto de 2007, Cartagena de
Indias
• Índice autores
Índice de autores
• Vol. 22, enero - diciembre de 2007
Índice de materias
• Vol. 22, enero - diciembre de 2007
Índice de contenidos
• Vol. 22, enero - diciembre de 2007
Editorial
• President signs Human talent
Congressional Bill
MARULANDA S.
Original articles
• Factors predicting institution of damage control in
exanguination syndrome
PETRONE P., ASENSIO J., PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E.
• Thyroid papillar y carcinoma in children and
adolescents: relationship of pathological characteristics
with recurrence
SANABRIA A., ZÚÑIGA S.
• Vacuum assisted closure: a novel therapeutic
modality for the management of complex
wounds. Clinical experience with 87 cases and
literature review
JIMÉNEZ C.
Abstracts
• Free papers presented at the 33rd Advances in
Surgery National Congress, August 21-24 Cartagena
de Indias
• Author index
Author Index
• Vol. 22 January – December 2007
Subject Index
• Vol. 22 January – December 2007
Contents
• Vol. 22 January – December 2007
ÓRGANO OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE CIRUGÍA
OCTUBRE-DICIEMBRE 2007 • VOLUMEN 22 NÚMERO 4
ISSN 0120-856X
REVISTA
COLOMBIANA
DE
CIRUGÍA
Incluida en el Index Médico Latinoamericano (IMLA)
ÓRGANO OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE CIRUGÍA
Fundador
Editor emérito:
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Dr. MARIO RUEDA (Bucaramanga)
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VII
REVISTA
COLOMBIANA
DE
CIRUGÍA
Incluida en el Index Médico Latinoamericano (IMLA)
Contenido
Editorial
Sanción presidencial de la Ley de Talento Humano en Salud
MARULANDA S. .................................................................................................................................................................... 190
Artículos originales
Factores pronósticos del síndrome de exanguinación para el control de lesiones
PETRONE P., ASENSIO J., PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E. ................................................................................................. 192
Carcinoma papilar de tiroides en niños y adolescentes: relación de las características patológicas con la recurrencia
SANABRIA A., ZÚÑIGA S. ....................................................................................................................................................... 202
Terapia de presión negativa: una nueva modalidad terapéutica en el manejo de heridas complejas.
Experiencia clínica con 87 casos y revisión de la literatura
JIMÉNEZ C. ............................................................................................................................................................................ 209
Visbal AL., Sán
Resúmenes
Trabajos libres XXXIII Congreso Nacional Avances en Cirugía 21 a 24 de agosto de 2007, Cartagena de Indias ................. 1
Índice autores ....................................................................................................................................................................... 46
Índice de autores
Vol. 22, enero - diciembre de 2007 ......................................................................................................................................... 225
Índice de materias
Vol. 22, enero - diciembre de 2007 ......................................................................................................................................... 231
Índice de contenidos
Vol. 22, enero - diciembre de 2007 ......................................................................................................................................... 233
La Revista Colombiana de Cirugía es el órgano oficial de la Asociación Colombiana de Cirugía, cuya publicación se hace trimestralmente. Resolución número
003277 del 11 de septiembre de 1986 expedida por el Ministerio de Gobierno. El precio de suscripción es de $100.000.oo el año y de $30.000.oo cada
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Impreso en Colombia. Indexada en LILACS - INBIOMED - COLCIENCIAS
VIII
REVISTA
COLOMBIANA
DE
CIRUGÍA
Incluida en el Index Médico Latinoamericano (IMLA)
Contents
Editorial
President signs Human talent Congressional Bill
MARULANDA S. ....................................................................................................................................................................... 190
Original article
Factors predicting institution of damage control in exanguination syndrome
PETRONE P., ASENSIO J., PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E. ................................................................................................... 192
Thyroid papillary carcinoma in children and adolescents: relationship of pathological characteristics with recurrence
SANABRIA A., ZÚÑIGA S. .......................................................................................................................................................... 202
Vacuum assisted closure: a novel therapeutic modality for the management of complex wounds.
Clinical experience with 87 cases and literature review
JIMÉNEZ C. ............................................................................................................................................................................... 209
Visbal AL., Sán
Abstracts
Free papers presented at the 33rd Advances in Surgery National Congress, August 21-24 Cartagena de Indias ................ 1
Author index ............................................................................................................................................................................ 46
Author Index
Vol. 22 January – December 2007 ............................................................................................................................................ 225
Subject Index
Vol. 22 January – December 2007 ............................................................................................................................................ 231
Contents
Vol. 22 January – December 2007 ............................................................................................................................................ 233
The Colombian Journal of Surgery is the official Journal of the "Asociación Colombiana de Cirugía" (Colombian Surgical Society), it is published quarterly.
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Printed in Colombia. Indexed in LILACS - INBIOMED - COLCIENCIAS
IX
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE CIRUGÍA
JUNTADIRECTIVA
2007 - 2009
Presidente
Dr. MARTINIANO JAIME - Medellín
Vicepresidente
Dr. SAÚL RUGELES - Bogotá
Fiscal Médico
Dr. JOSÉ EDMAR REAL - Barranquilla
Secretario
Dr. OSWALDO BORRÁEZ - Bogotá
Secretario Suplente
Dr. GUSTAVO LANDAZABAL - Bogotá
Tesorero
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Tesorero Suplente
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Vocales Principales
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Dr. JESÚS CURE - Barranquilla
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Vocales Suplentes
Dra. DERLY JANETH TRUJILLO - Cali
Dr. IVÁN BAENE - Bogotá
Dr. GERMÁN ANTONIO ROSERO - Pasto
Dr. ALFONSO PALMIERI - Sincelejo
Dr. RAFAEL POLO - Santa Marta
Revisor Fiscal
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Consejo Asesor (Expresidentes)
Dr. JOAQUÍN SILVA - Bogotá (+)
Dr. MARIO RUEDA - Bucaramanga (+)
Dr. HERNANDO ABAÚNZA - Bogotá
Dr. JOSÉ FÉLIX PATIÑO - Bogotá
Dr. CAMILO CABRERA - Bogotá
Dr. ERIX BOZÓN - Bogotá
Dr. ASSAAD MATUK - Bogotá
Dr. HUMBERTO ARISTIZÁBAL - Medellín
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Dr. JAIME ESCALLÓN - Toronto
Dr. ARMANDO GONZÁLEZ - Cali
Dr. FRANCISCO HENAO - Bogotá
Dr. CARLOS LERMA - Medellín
Dr. JULIO ALBERTO NIETO - Bogotá
Dr. STEVENSON MARULANDA - Bogotá
COMITÉS
COMITÉ EJECUTIVO
Dr. Martiniano Jaime - Presidente
Dr. Saúl Rugeles - Vicepresidente
Dr. Oswaldo Borraez - Secretario
Dr. William Sánchez - Tesorero
Dr. José Edmar Real - Fiscal Médico
Dr. Hernando Abaúnza - Director Ejecutivo
COMITÉ DE CIRUGÍA DE CABEZA
Y CUELLO
Coordinador: Dr. Álvaro Herrera - Bucaramanga
Dr. Álvaro Sanabria - Bogotá
Dr. Álvaro Granados - Bogotá
Dr. Jairo Buitrago - Bogotá
Dr. Gabriel Gómez - Bogotá
COMITÉ DE CIRUGÍA
MÍNIMAMENTE INVASIVA
Coordinador: Dr. Lázaro Arango - Manizales
Dr. Jean Pierre Vergnaud - Medellín
Dr. Fernando Arias - Bogotá
Dr. Giovanni Ascioni - Cali
Dra. Adriana Corrales - Barranquilla
Dr. Jorge Alberto Bernal - Medellín
Dr. Manuel Moro - Cúcuta
COMITÉ DE TRAUMA
Coordinador: Dr. Ricardo Uribe - Bogotá
Dr. Alberto García - Cali
Dr. Alejandro Múnera - Medellín
Dr. Felipe Matamoros - Cúcuta
Dr. Alberto Roa - Bogotá
Dr. Jorge Ospina - Bogotá
COMITÉ DE EDUCACIÓN Y BIOÉTICA
Coordinador: Dr. Francisco Henao
Dra. Lilian Torregroza - Bogotá
Dr. Jaime Escallón - Toronto
Dr. Roosvelt Fajardo - Bogotá
Dr. Alejandro Moreno - Medellín
COMITÉ DE POLÍTICAS EN SALUD
Coordinador: Dr. Stevenson Marulanda
Dr. William Fly - Bogotá
Dr. Germán Rengifo - Ibagué
Dr. Ciro Jurado
- Cúcuta
Dr. Arturo Jasbún - Barranquilla
Dr. Jorge López - Quibdó.
COMITÉ DE INFECCIONES
Coordinadora:
Dra. María Fernanda Jiménez - Bogotá
Dra. María Isabel Villegas - Medellín
Dr. Yonis Flórez - Valledupar
Dr. John Henry Moore - Bogotá
Dr. Carlos Ordóñez - Cali
Dr. Juan Martínez - Bogotá
X
COMITÉ DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Coordinador: Gustavo Landazabal - Bogotá
Dr. Rafael Ángel - Manizales
Dr. Luis Ignacio Londoño - Medellín
Dr. Jaime Solano - Bogotá
Dr. Germán Liévano - Neiva
Dr. Jesús Rodríguez - Bogotá
COMITÉ DE CIRUGÍA
GASTROINTESTINAL
Coordinador: Dr. Héctor López - Pasto
Dr. John Ospina - Bogotá
Dr. Jaime Rubiano - Cali
Dr. Gastón Meyer - Barranquilla
Dr. Mario Rey - Bogotá
COMITÉ DE CIRUGÍA DE COLON
Y RECTO
Coordinador: Dr. Eduardo Londoño - Bogotá
Dr. Jorge Mario Castro - Ibagué
Dr. José Ignacio Restrepo - Medellín
Dr. John Fredy Vallejo - Cali
Dr. Carlos Martínez - Bogotá
Dr. Jaime Escobar - Medellín
COMITÉ DE HÍGADO Y TRASPLANTE HEPÁTICO
Coordinador: Dr. Sergio Hoyos - Medellín
Dr. Gilberto Mejía - Bogotá
Dr. Oscar Guevara - Bogotá
Dr. Luis Armando Caicedo - Cali
Dr. Pedro Argüello - Bogotá
Dr. Javier Acuña - Cartagena
COMITÉ DE METABOLISMO QUIRÚRGICO
Coordinador: Dr. Andrés Chala - Manizales
Dr. Jaime Rey - Bogotá
Dr. Alfonso Rodríguez - Bucaramanga
Dr. Luis Fernando Conde - Cúcuta
Dr. Carlos Zapata - Bogotá
COMITÉ DE CIRUGÍA VASCULAR
Coordinador: Alberto Muñoz - Bogotá
Dr. Luis Alberto Marín Gómez - Pereira
Dr. Roberto Fominaya - Barranquilla
Dr. Francisco Arroyo - Bogotá
Dr. Juan Guillermo Barrera - Bucaramanga
COMITÉ DE CIRUGÍA DE MAMA Y TEJIDOS
BLANDOS
Coordinador: Dra. Diana Currea - Cali
Dr. Fabio Torres - Bogotá
Dr. Fernando Erazo - Medellín
Dr. Justo Olaya - Neiva
Dr. José Fernando Robledo - Bogotá
COMITÉ DE CIRUGÍA GENERAL
Coordinador: Dr. Roberto Quintero - Barranquilla
Dr. Carlos Morales - Medellín
Dr. Jorge Luis Zaccaro - Santa Marta
Dr. Manuel Cadena - Bogotá
Dr. Julián Morales - Armenia
Dr. Alberto Gutiérrez - Ibagué
Dr. Carlos Queen - Barranquilla
COMITE DE ONCOLOGÍA QUIRÚRGICA
Coordinador: Dr. Glibert Mateus - Ibagué
Dr. Wilmer Ortiz - Barranquilla
Dr. Rodrigo Castaño - Medellín
Dr. Raúl Gutierrez - Barranquilla
Dr. José Joaquín Caicedo - Bogotá
RESÚMENES
- Vol. 22 DE
Nº 42007,
Rev CARTAGENA
Colomb Cir
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 242007
DE AGOSTO
DE INDIAS
Trabajos libres XXXIII Congreso Nacional Avances
en Cirugía 21 a 24 de agosto de 2007,
Cartagena de Indias
Masa tímica en cuello:
reporte de un caso y revisión de la literatura
Álvaro Antonio Herrera, Paola Aranda,
Julio Alexander Díaz
Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga
Justificación. El tejido tímico aberrante en cuello
es una causa inusual de masa. Usualmente se debe
a anomalías del desarrollo embriológico de las bolsas faríngeas; estas anomalías se pueden encontrar a lo largo de la vía de descenso embriológico,
desde el ángulo de la mandíbula hasta el mediastino
superior.
Objetivo. Se describe un caso de masa de origen tímico
en el cuello de un niño, se realiza una correlación y se
revisan los aspectos embriológicos, anatómicos, clínicos,
paraclínicos y del tratamiento de este caso.
Caso clínico. Se trata de un paciente de sexo masculino de un año de edad, que fue llavado a consulta por
presentar una masa en la región anterior del cuello, acompañada de edema, rubor y calor.
Fue llevado a cirugía, donde se le resecó un nódulo de
1,2 cm cuyo análisis histopatológico reportó tejido tímico,
conformado por abundante tejido linfoide que alternaba
con corpúsculos de Hassall con cápsula fibrosa; se diagnosticó como tejido tímico ectópico.
Estuvo asintomático los siguientes 6 años y volvió a presentar episodios inflamatorios; al reintervernirlo se encontraron restos nodulares en estrecha relación con el
polo inferior del lóbulo izquierdo de la glándula tiroides y
con un trayecto fibroso hasta la piel; se realizó lobectomía
tiroidea izquierda con resección de los restos nodulares.
En el estudio anatomopatológico se informó un trayecto
fistuloso con tejido tiroideo y tímico.
Conclusión. Se presentó un caso de este tipo de anomalía, con características inusuales; el entendimiento de
esta enfermedad en su etiopatogenia y clínica, permite
un tratamiento quirúrgico adecuado.
Cáncer de paratiroides intratiroideo:
reporte de un caso y revisión de la literatura
Álvaro Antonio Herrera, Paola Aranda,
Julio Alexander Díaz, Gabriel Eduardo Pérez
Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga.
Antecedente. El carcinoma de glándula paratiroides
es inusual y su variante intratiroidea es extremadamente rara, por lo cual se reportan pocos casos en la
literatura.
Objetivos. Se describe un caso de carcinoma de
paratiroides de ubicación intratiroidea.
Presentación clínica. Presentamos el caso de una niña
de 14 años, que consultó por enfermedad osteoarticular
grave, depresión, calcemia de 14,3 mg/dl y hormona
paratiroidea de 2.792 pg/ml.
Intervención. Se practicó el tratamiento quirúrgico y
se encontró un carcinoma de paratiroides. El seguimiento
durante 20 meses no ha mostrado signos clínicos, ni
bioquímicos de recurrencia.
1
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
Conclusión. En pacientes con hipercalcemia grave y
elevación significativa de la hormona paratiroidea, se
debe tener en cuenta el diagnóstico de carcinoma de
glándula paratiroides. En este caso, la edad de presentación fue temprana y el tratamiento ha permitido el
control de la enfermedad.
Tiroiditis de Riedel
Álvaro Antonio Herrera, Julio Alexander Díaz,
Jorge Andrés García, Gabriel Eduardo Pérez
Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga
Palabras clave. cáncer de paratiroides, reporte de caso,
revisión de la literatura.
Justificación. La tiroiditis de Riedel es una enfermedad inflamatoria crónica de la glándula tiroides, en la
cual tejido fibroso remplaza el parénquima glandular y
se extiende a estructuras adyacentes.
Bocio endotorácico: presentación de un caso
Objetivo. Se describe un caso de tiroiditis de Riedel en
una mujer colombiana atendida en el Hospital Universitario de Santander, en el año 2006.
Jorge Alberto Castilla, Rafael Beltrán,
Jairo Buitrago
Hospital Universitario de La Samaritana, Bogotá, D.C.
Objetivo. Presentar un caso clínico de bocio
mediastinal.
Introducción. Los pacientes con bocio localizado en
el mediastino anterior deben ser sometidos a resección quirúrgica por la posibilidad de compromiso de los
órganos vecinos o de malignidad. Los bocios
mediastinales representan menos de 5% de las masas
mediastinales.
Caso clínico. Se trata de una paciente de 46 años,
valorada por el Servicio de Cabeza y Cuello del Hospital Universitario de La Samaritana por presentar
astenia, caída de cabello, somnolencia, adinamia y
disnea ocasional clase funcional II. No hubo hallazgos importantes en el examen físico.
Se solicitó radiografía de tórax que reportó una masa en
mediastino anterior con desviación de la tráquea hacia
el lado izquierdo; por tal motivo, se realizó gammagrafía
tiroidea, que mostró bocio sumergido.
Fue valorada por el Servicio de Cirugía de Tórax donde
se realizó una mediastinoscopia que evidenció masa de
consistencia dura y componente multiquístico, cuyo reporte de patología fue hamartoma mediastinal.
Con estos hallazgos patológicos, se programó para
resección de masa mediastinal, la cual se realizó por
tres vías (esternotomía, cervicotomía lateral derecha
y toracotomía anterior derecha); en la cirugía se encontró una masa dependiente de tiroides. No hubo
complicaciones en el intraoperatorio. La evolución
posquirúrgica fue adecuada y el reporte definitivo de
patología fue de tiroiditis de Hashimoto.
2
Caso clínico. Se trata de una paciente de sexo femenino, de 63 años de edad, con historia de 6 meses de evolución de una masa cervical derecha, firme, dolorosa,
de 5 cm de diámetro, dependiente de la glándula tiroides,
asociada a astenia y adinamia. Se practicó tiroidectomía
total.
Resultados. El diagnóstico fue tiroiditis de Riedel.
Conclusiones. Presentamos un caso de esta inusual y
fascinante enfermedad, en la cual se han realizado notables avances en la patogénesis, al igual que en el diagnóstico y el manejo.
Palabras clave. tiroiditis, enfermedades de la tiroides,
enfermedades autoinmunes.
Cáncer de paratiroides Vs. adenoma atípico,
¿una misma entidad?
Andrés Becerra, Gabriel Gómez, Sabrina Herrera
Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario
San Ignacio, Bogotá, D.C.
El carcinoma de glándula paratiroides es una neoplasia de muy baja incidencia, en la cual los hallazgos clínicos y paraclínicos, incluso la histopatología,
no son concluyentes para diferenciarlo de patologías
benignas.
A pesar de lo anterior, representa un reto para el cirujano el decidir la mejor conducta para cada paciente,
apoyado en la literatura, la cual no permite realizar un
consenso que sea aplicable a cada uno de los casos
reportados, por el número limitado de casos descritos.
Se expone un caso clínico de una paciente de 64 años
con una masa en la parte inferior de la glándula
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
paratiroides derecha, llevada a cirugía para resección,
cuyo estudio histopatológico reportó un adenoma atípico, con hallazgos clínicos compatibles con carcinoma.
Se realizó una revisión sistemática de la literatura, intentando definir las características macroscópicas y
microscópicas de cada una de estas lesiones, y tratando
de identificar los factores pronósticos y las características patognomónicas de cada una de ellas, con el fin de
proporcionar a la paciente una mejor opción terapéutica
para disminuir las complicaciones, evitar la recidiva, y
proporcionar una mayor expectativa de vida con tiempo
libre de enfermedad.
Sin embargo, el estudio de dicha patología y los resultados poco conclusivos, sumados a las características reportadas en la literatura comparadas con las
del caso expuesto, nos permiten formular una hipótesis respecto a la evolución de una patología benigna
que podría, por factores desencadenantes aun no estudiados, convertirse en un carcinoma como proceso evolutivo normal de la enfermedad.
Complicaciones asociadas al uso
de endoprótesis metálicas en el manejo
de estenosis benigna de tráquea
Mauricio Peláez, Alejandra Cañas,
Hernando Russi
Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario
San Ignacio, Bogotá, D.C.
La estenosis traqueal postintubación sigue siendo
una de las principales indicaciones de resección y
reconstrucción traqueal. El estudio y tratamiento de
esta compleja patología debe estar a cargo de un grupo
multidisciplinario integrado por neumólogos, cirujanos
de tórax, otorrinolaringólogos, anestesiólogos y
radiólogos.
El uso de endoprótesis metálicas autoexpandibles,
recubiertas o no, de fácil aplicación con el broncoscopio
flexible, está contraindicado en el manejo de las estenosis traqueales benignas.
Caso clínico. Se presentan dos pacientes con estenosis traqueal postintubación, manejados inicialmente en
otra institución con láser Nd Yag y colocación de
endoprótesis de nitinol en la tráquea, los cuales presentaron complicaciones graves.
El primero de ellos era un joven de 16 años con estenosis traqueal postintubación, manejado inicialmente con
dilataciones y resección con láser Nd Yag, sin mejoría,
por lo que colocaron endoprótesis traqueal de nitinol no
recubierta. Por estenosis crítica requirió resección
laringotraqueal de urgencia en nuestra institución.
El segundo paciente era un hombre de 43 años con estenosis traqueal postintubación, manejado inicialmente
con resección traqueal, quien presentó estenosis traqueal
postoperatoria que fue manejada con láser Nd Yag y
endoprótesis recubierta de nitinol. Consultó a nuestra
institución por halitosis grave que requirió broncoscopia
rígida y retiro de la endoprótesis.
Se discuten las opciones de manejo en la estenosis
traqueal postintubación con énfasis en el manejo quirúrgico y se revisan las complicaciones asociadas con el
uso de endoprótesis metálicas en patología benigna de
tráquea.
Hernia pulmonar posterior al retiro de tubo
de toracostomía, presentación de un caso y
revisión de la literatura
Juan Carlos Valencia, John J. Berrío,
Gustavo A. Valderrama
Universidad del Valle, Cali, Colombia.
Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia.
Introducción. La utilización de tubos de toracostomía
para el drenaje de colecciones pleurales es muy frecuente en nuestro hospital, sobre todo por tratarse de un
centro de referencia para un área de influencia bastante importante del país. Se calcula un número aproximado de 1.000 tubos de toracostomía por año, ya que
ingresa un gran volumen de pacientes traumatizados a
quienes se les diagnostica hemotórax que se drena a
través de este método. Sin embargo, las complicaciones
son muy raras y no hay reportes de hernias pulmonares
secundarias a este procedimiento.
La hernia pulmonar es poco frecuente y se define como
la protrusión del pulmón a través de un defecto en la
pared torácica. Su primera descripción se le atribuye a
Roland en 1499. El primero que clasificó las hernias
pulmonares fue Morel-Lavallee en 1847, quien las dividió en congénitas y adquiridas. Según su localización,
pueden clasificarse en cervicales, intercostales o
diafragmáticas.
3
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
En los últimos cinco siglos se han descrito en la literatura menos de 300 casos; las espontáneas son las menos
frecuentes y en los últimos años su etiología suele ser
de origen traumático. En las primeras épocas eran consecuencia, en su mayor parte, de traumatismos penetrantes en los conflictos bélicos y, en los últimos años,
consecuencia de accidentes de tránsito.
Los síntomas suelen ser escasos e infrecuentes en la
hernia pulmonar espontánea y mucho más llamativos en
las producidas por traumatismos. Con respecto al diagnóstico, la exploración clínica y la radiología simple de
tórax sólo nos dan información de otras patologías que
la acompañan (hemoneumotórax, fracturas costales,
etc.). De ser necesario, el diagnóstico puede confirmarse con tomografía axial computarizada (TAC).
A continuación presentamos un caso de hernia
pulmonar atendido en nuestro hospital, como consecuencia de una complicación del retiro de tubo de
toracostomía, ocurrida en un pequeño hospital de la
zona de la Costa Pacífica, en un paciente que había
sido víctima de agresión por arma cortopunzante y había presentado hemoneumotórax secundario.
Caso clínico. Se trata de un paciente masculino joven,
quien una semana antes había recibido una herida
torácica posterior por arma cortopunzante, la cual le
ocasionó un hemoneumotórax que fue manejado en un
pequeño hospital periférico ubicado a 12 horas por vía
terrestre de Cali. En ese sitio, el cirujano le practicó una
toracostomía cerrada con un tubo de tórax, con el cual
se resolvió el hemoneumotórax a los 4 días; entonces,
se decidió retirar el tubo, procedimiento que se realizó
sin complicación, y se dejó un apósito de gasa fijado con
tela adhesiva sobre el toracostoma.
El paciente regresó un día después a consulta, refiriendo dolor intenso en el sitio del toracostoma. En el examen físico se le encontró protrusión de una pequeña
porción de tejido pulmonar a través del defecto de la
pared, razón por la cual fue remitido a nuestro hospital,
donde ingresó 72 horas después de haberse hecho el
retiro del tubo.
A su ingreso al Hospital Universitario del Valle, el paciente presentaba estabilidad hemodinámica, sin signos de dificultad respiratoria, y se observaba claramente
una herniación de tejido pulmonar a través del
toracostoma, el cual ya se encontraba con signos de
necrosis.
4
El paciente fue llevado a cirugía, en la que se realizó un
lavado adecuado de la lesión con soluciones yodadas y
se practicó ligadura de la hernia, resección del tejido
necrótico e introducción a la cavidad del tejido sano. Se
cerró la pared torácica por planos y no se dejó un nuevo
tubo de tórax. El posoperatorio fue satisfactorio y se
observó al paciente por 48 horas, cuando fue dado de
alta en muy buenas condiciones generales.
Discusión. Como hemos dicho anteriormente, la hernia pulmonar se define como la protrusión del tejido
pulmonar y de la pleura a través de un defecto de la
pared torácica. El primero que las clasificó fue MorelLavallee en 1847, quien las dividió en:
a. congénitas, por alteración en el desarrollo de costillas o nervios intercostales (18%);
b. adquiridas, debidas a un traumatismo, bien como consecuencia del propio traumatismo o de sus complicaciones (52%), y,
c. adquiridas, como consecuencia de otras patologías o
espontáneas (30%).
Según su localización anatómica, pueden clasificarse en
cervicales, intercostales o diafragmáticas.
Los síntomas suelen ser escasos e infrecuentes en la
hernia pulmonar espontánea. En el caso de las producidas como consecuencia de un traumatismo torácico, los
síntomas están enmascarados por el propio traumatismo torácico. Suelen estar acompañadas por múltiples
fracturas de costillas, con tórax inestable o sin él, el cual
puede acompañarse de hemoneumotórax, incarceración
o estrangulación e, incluso, contusión pulmonar; puede
presentarse insuficiencia respiratoria aguda y necesitarse como tratamiento la asistencia respiratoria mecánica y posterior reparación quirúrgica.
Generalmente, la hernia intercostal se asocia a un traumatismo torácico contuso, inmediatamente después de
producido o después de un tiempo de haberse presentado. Su etiología se explicaría gracias a la anatomía de
los espacios intercostales. Los músculos intercostales
interno y externo que revisten el espacio intercostal son
algo más cortos que las costillas, de forma que los extremos de los espacios están recubiertos por uno solo
de los músculos y por la aponeurosis del otro. Los espacios intercostales presentan unas perforaciones (anterior, lateral y posterior) por donde atraviesan vasos y
nervios de la pared torácica. Estos lugares constituyen
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
los puntos más vulnerables de dichos espacios
intercostales a las maniobras de aumento de la presión
intratorácica.
Existe cierta controversia con respecto al tratamiento de
la hernia pulmonar. Mientras que algunos autores son partidarios del tratamiento conservador, sobre todo en el caso
de las hernias espontáneas, para otros, el tratamiento implica siempre la reparación quirúrgica. El tratamiento quirúrgico estaría siempre indicado en caso de hernias
pulmonares amplias o incarceradas, en las cuales exista
un gran componente doloroso o que el aspecto estético
sea inaceptable, como sería el caso de las extratorácicas.
La reparación quirúrgica primaria conlleva, a corto plazo,
una reducción de la incidencia de infecciones y atelectasias,
y mejora la movilidad torácica; y, a largo plazo, produce
mejores resultados respecto al pronóstico y una menor
morbilidad. La reparación quirúrgica combina dos métodos, según el tipo de lesión: el cierre primario del defecto
con sutura o la colocación de material protésico, cuando
el defecto sea muy amplio.
Como conclusión, creemos que, en el manejo de la hernia
intercostal de gran tamaño o que se acompañe de
sintomatología importante, la reparación quirúrgica no debe
demorarse, ya que la intervención es sencilla y los resultados son muy favorables. En nuestro caso era claro que
debía realizarse el manejo quirúrgico inmediato, debido al
sufrimiento del tejido pulmonar herniado, el cual debía
extirparse. Surgió una pequeña controversia entre el equipo
quirúrgico, entre dejar un nuevo tubo de tórax posterior al
procedimiento o nohacerlo. Sin embargo, la decisión fue
no hacerlo, ya que después de un hemotórax, generalmente, se producen múltiples adherencias pleurales que
impiden por sí mismas el colapso pulmonar.
Schwannoma con compromiso raquimedular:
presentación de un caso
y revisión de la literatura
Miguel Ángel Moyón, Miguel Ricardo Buitrago,
Rafael Beltrán
Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario
de La Samaritana, Bogotá, D.C.
Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C.
Introducción. Los tumores mediastinales comprenden
neoplasias heterogéneas con comportamiento biológico
variable; 30% a 76% son malignos. Los tumores
neurogénicos son más comunes en el mediastino posterior; ocasionalmente son asintomáticos y se detectan
incidentalmente por radiografía. Producen síntomas
como dolor torácico, tos, disnea o síndrome de la vena
cava, y manifestaciones neurológicas como síndrome
de Horner o compromiso raquimedular (10%). La edad,
el sitio anatómico afectado y las imágenes ayudan al
diagnóstico de una lesión de origen neuroepitelial. El diagnóstico definitivo se obtiene con la biopsia. Su manejo
adecuado define el pronóstico.
Caso clínico. Se trata de un hombre de 47 años, con
tres meses de debilidad progresiva de los miembros inferiores que progresó hasta la paraplejia.
En el examen físico de los miembros inferiores se encontró: fuerza muscular de 1/5, reflejos osteotendinosos
+/+++ e hipoestesia a nivel de T4.
En la radiografía de tórax se observó una masa apical
izquierda en el mediastino posterior. En la tomografía de
tórax se encontró una masa a nivel de T3, de 12x14 cm,
en el tercio superior del mediastino posterior, que invadía el canal medular. Con la resonancia magnética se
confirmó el compromiso raquídeo a nivel de T3 y se
descartó compromiso intravascular.
Revisión de la literatura. Su manejo requiere estratégicamente tres tiempos quirúrgicos: el primero para
descomprimir la médula espinal y los dos siguientes para
resecar el tumor, incluso el intrarraquídeo.
La toracoscopía es una opción terapéutica en lesiones
menores de 5 cm. La toracotomía es el procedimiento
de elección para lesiones de mayor tamaño con compromiso de las estructuras mediastinales.
Cabe recalcar la importancia del procedimiento inicial
para descomprimir la médula y desconectarla del
pedículo; además, de las precauciones que se deben tomar durante el acto quirúrgico para no ejercer tracción
sobre la masa y evitar lesiones medulares intraoperatorias
que cambien el resultado neurológico, incluso en pacientes sin sintomatología asociada. Hay recuperación
neurológica cuando la resección es adecuada.
Experiencia con 3 trasplantes de intestino
delgado en el Hospital Pablo Tobón Uribe
de Medellín
Carlos Ernesto Guzmán Luna, Sergio Hoyos,
Álvaro Mena, Fabián Juliao, Nora Yepes,
5
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
María Elsy Sepúlveda, Jorge Rivera,
Hernán Franco, Carolina Echeverri
y Sandra Alzate.
Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Antioquia.
Introducción. Debido al incremento de pacientes con
falla intestinal en Colombia, quienes usualmente no contaban con una opción terapéutica adecuada y, en la
mayoría de los casos, sus Médicos tratantes se limitaban a verlos morir, en nuestro Hospital se conformó un
grupo multidisciplinario para el desarrollo del trasplante de intestino delgado y queremos compartir nuestra
experiencia.
Casos clínicos. A la fecha hemos realizado tres trasplantes aislados de intestino delgado en un hombre y 2
mujeres, de 53, 1 y 39 años respectivamente. La etiología
de la insuficiencia intestinal fue trombosis de la arteria
mesentérica superior secundaria a una brida en el primer
paciente y a un estado hipercoagulable en la tercera, y
atresia intestinal congénita en la segunda. Los 2 pacientes adultos lograron independencia total de la nutrición
partenteral total en la segunda semana postrasplante y
actualmente se encuentran con una vida completamente
normal. La niña falleció al segundo mes postrasplante por
una complicación no relacionada con el mismo.
Revisión de la literatura. Existen escasos reportes
exitosos de este tipo de trasplante en Latinoamérica,
con publicaciones de más de mil casos en la literatura
norteamericana y europea, siendo admitido en el
Medicare and Medicaid Services de los Estados Unidos
en abril 1 de 2001.
Estrangulación gástrica por vólvulo, secundaria
a hernia diafrágmatica de bochdalek en adulto
Cristian Gómez Pareja, Camilo Díaz Rincón.
Hospital Universitario de la Samaritana, Bogotá, D.C.,
Colombia
Objetivo. Reportar un caso de estrangulación gástrica
por vólvulo secundaria a hernia diafragmática de
Bochdalek en un adulto.
Introducción. La hernia diafragmática congénita se
presenta en aproximadamente 1 de 3000 nacidos vivos
y la hernia de Bochdalek (la más frecuente) se presenta
en 1 de cada 5000 nacimientos. En adultos, la hernia de
Bochdalek es excepcionalmente rara, se cree que no
sobrepasa del 10% del total de existentes. Es más fre6
cuente del lado izquierdo (70 – 90%) que del derecho
(es 5 veces más frecuente), solo en un 3% se presenta
de forma bilateral. Por otra parte, el vólvulo gástrico es
una patología infrecuente (hasta 1998 se han reportado
350 casos), que en la mayoría de los casos se asocia a
hernia diafragmática. Son pocos, los casos reportados
en la literatura mundial de estrangulación gástrica por
vólvulo secundaria a hernia de Bochdalek.
Caso clínico. Paciente masculino de 41 años de edad,
con cuadro clínico de dolor abdominal intenso, asociado a emesis y ausencia de deposiciones. Acude al
hospital Universitario de la Samaritana, en donde al
examen físico inicial se evidencia distensión abdominal, ruidos intestinales disminuidos y dolor a la palpación de epigastrio e hipogastrio. Se toman paraclínicos
con reporte normal y se realiza radiografía de tórax que evidencia ascenso de asas a través de
hemidiafragma izquierdo. Por lo anterior, se practica
Tomografía abdominal que confirma diagnóstico de
hernia diafragmática, y evidencia distensión de cámara gástrica con nivel hidroaéreo, sin paso de medio de contraste a asas intestinales delgadas y gruesas,
por lo que el servicio de radiología realiza estudio de
vías digestivas altas con desviación de antro gástrico
hacia la izquierda y sin paso del medio a resto de asas
intestinales. Posteriormente, presenta signos de irritación peritoneal y se decide llevar a laparotomía
exploratoria, encontrando estrangulación y necrosis de
cuerpo y antro de estómago por vólvulo (mesentérico)
secundario a hernia diafragmática de Bochdalek, por
lo que se realiza gastrectomía subtotal con reconstrucción en Y de Roux. Con evolución posquirúrgica
satisfactoria.
Pseudotumor inflamatorio de la vía biliar
que simula un colangiocarcinoma hiliar
Lizeth Rodríguez, Germán Junca, Robert Navarro,
Óscar Guevara
Clínica San Pedro Claver, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia, Ciudad Universitaria, Bogotá, D.C.
Introducción. El pseudotumor inflamatorio es una patología benigna muy poco frecuente en el hígado y vías
biliares, que suele confundirse con tumores malignos.
Caso clínico. Se trata de un hombre de 44 años con un
cuadro clínico de 2 meses de ictericia, dolor en
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
hipocondrio derecho, náuseas, vómito, coluria, fiebre y
pérdida de peso de 9 kg.
pancreáticas y 1% de los linfomas no Hodgkin. Muy
pocas veces se realiza el diagnóstico preoperatorio.
En el examen físico se encontró ictericia y dolor en
hipocondrio derecho. La bilirrubina total fue de 6,4 mg/
dl, la bilirrubina directa, de 3,8 mg/dl y la fosfatasa
alcalina, de 596 UI/L.
Caso clínico. Se trata de un hombre de 44 años que
consultó por dolor en hipocondrio derecho, ictericia progresiva, náuseas e hiporexia, pérdida de 6 kg de peso en
6 meses, acolia y coluria, sin antecedentes médicos.
En la ecografia hepatobiliar se observó dilatación de la
vía biliar intrahepatica y extrahepática, y engrosamiento
de la pared de la vesícula biliar, sin cálculos. La tomografía
computadorizada abdominal mostró dilatación de la vía
biliar. En la colangiopancreatoduodenografía retrógrada
endoscópica se encontró dilatación de la vía biliar
intrahepática, con estenosis de 2 cm de longitud a 1 cm
de la confluencia; la vía biliar distal fue normal y se consideró un posible tumor de Klatskin.
En el examen físico se encontró ictericia mucocutánea,
dolor a la palpación en el hipocondrio derecho e hipotrofia
muscular. La bilirrubina total fue de 17 mg/dl, la bilirrubina
directa, de 10 mg/dl, y la fosfatasa alcalina de 274 U/L.
El hemograma y las transaminasas fueron normales.
En la cirugía se encontró una vesícula biliar pequeña,
indurada, con retracción del hígado vecino y lesión
nodular blanquecina de 3 cm, e induración del conducto hepático común y del derecho. En la biopsia hepática se reportó pseudotumor inflamatorio, negativo para
malignidad.
Se manejó con endoprótesis biliar endoscópica, con
mejoría de la ictericia y aumento de 3 kg de peso. En el
control a los 6 meses se encontró sin ictericia y en buen
estado general.
Revisión de la literatura. El pseudotumor inflamatorio es una lesión benigna, poco frecuente, caracterizada
por infiltración linfoblástica con fibrosis y células
inflamatorias. El compromiso de la vía biliar se ha reportado en 19 casos. En todos se ha confundido con
colangiocarcinoma y la mayoría fueron resecados. Su
fisiopatología puede estar relacionada con aumento de
la producción de IgG4. Se ha reportado regresión espontánea, por lo cual se indica un manejo conservador,
como el realizado en este paciente.
Linfoma primario de páncreas
Fabián Jiménez, Lizeth Rodríguez, Josef Kling,
Óscar Guevara
Clínica San Pedro Claver, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Ciudad Universitaria,
Bogotá, D.C.
Introducción. El linfoma primario del páncreas es una
entidad rara que causa 0,7% de las neoplasias
En la ecografía se encontró dilatación de la vía
biliar intra y extrahepática, sin cálculos. En la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica se observó compresión extrínseca que producía ulceración
en la segunda porción del duodeno, estenosis en el
colédoco distal y dilatación de la vía biliar intra y
extrahepática. En la tomografía computadorizada se encontró una masa en la cabeza del páncreas, de 7 cm de
diámetro, que producía compresión del colédoco y de la
segunda porción del duodeno, sin infiltración vascular.
En la biopsia percutánea se informó linfoma no Hodgkin
B de células grandes de origen centrofolicular. Los estudios de extensión fueron negativos. Se inició quimioterapia con esquema RCHOP con buena respuesta, con
retorno a las actividades laborales dos meses más tarde, sin ictericia.
Revisión de la literatura. El linfoma primario del
páncreas es raro: se han reportado 107 casos en la literatura. En el estudio radiológico se sospecha por la presencia de una masa voluminosa sin dilatación del conducto
de Wirsung y la infiltración hacia otros órganos, sin respetar límites anatómicos. Este caso tenía ambos signos,
con infiltración al duodeno. El diagnóstico se hace mediante biopsia y el manejo primario es con quimioterapia.
Colangiocarcinoma originado en un adenoma
velloso del colédoco
Germán Torres, Josef Kling, Óscar Guevara
Clínica San Pedro Claver, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá D.C.
Introducción. En 1988 se reportó el primer caso de
adenoma velloso del colédoco y luego se han informado
20 casos. El riesgo de malignidad es incierto.
7
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
Caso clínico. Se presenta el caso de un hombre de 67
años que consultó un mes después de una
colecistectomía sin complicaciones, por dolor en el
hipocondrio derecho e ictericia progresiva.
En el examen físico se encontró ictericia mucocutánea
y dolor a la palpación del hipocondrio derecho. En los
exámenes de laboratorio se encontró hiperbilirrubinemia
a expensas de la directa, con elevación de la fosfatasa
alcalina.
La CPRE? demostró un defecto de llenado en el tercio
medio y distal del colédoco, sin cálculos. En la
colangiografía por resonancia magnética se observó una
imagen que ocupaba el colédoco distal. En la
ultrasonografía endoscópica se reportó una imagen
nodular en la cabeza del páncreas con infiltración del
colédoco, sugestiva de carcinoma de cabeza de
páncreas.
Se llevó a cirugía y se encontró una masa blanda en el
colédoco medio y distal, con induración de la cabeza del
páncreas. Se practicó una pancreatoduodenectomía. Al
quinto día del postoperatorio se diagnosticó una fístula
pancreática tipo B, la cual recibió tratamiento médico.
En la histopatología se reportó un adenocarcinoma del
colédoco, originado en un adenoma velloso. Los bordes
de resección estaban libres de tumor y no hubo ganglios
comprometidos.
Revisión de la literatura. El adenoma velloso se puede originar en la ampolla de Vater, pero es muy raro su
origen en el epitelio de los conductos biliares. Se han
reportado 20 casos, de los cuales muy pocos (5) tuvieron focos de adenocarcinoma. Se ha sugerido la secuencia adenoma-carcinoma establecida en el colon, pero la
escasa cantidad de casos impide sacar conclusiones. El
caso reportado podría reforzar dicha teoría. En la
colangiografía se puede sospechar cuando se encuentran defectos de llenado irregulares en el colédoco.
Síndrome de aorta pequeña
Jorge Adalberto Márquez, Juan Pablo Ruiz
Servicio de Cirugía General, Hospital de San José,
Fundacion Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá, D.C.
Introducción. El síndrome de aorta pequeña en una
entidad rara que se presenta más frecuentemente en
países occidentales desarrollados.
8
Reportamos el caso de una mujer que asistió a la consulta externa de cirugía general con un cuadro clínico
compatible con enfermedad aortoilíaca. Fue llevada a
cirugía y se encontró una aorta hipoplásica; por ser una
entidad poco conocida, queremos dar a conocer el caso.
Caso clínico. Se trata de una mujer de 51 años con
cuadro clínico de un año de evolución consistente en
claudicación intermitente, con pulsos periféricos ausentes y llenado capilar prolongado. En el ultrasonido arterial
dúplex se encontró enfermedad aortoilíaca bilateral y
en la arteriografía de los miembros inferiores, oclusión
de la aorta infrarrenal, con abundantes colaterales.
Se hizo diagnóstico de enfermedad aortoilíaca tipo I y
fue llevada a laparotomía exploratoria. Se encontró una
aorta hipoplásica y oclusión antes de la bifurcación con
un diámetro de 5 mm y arterias iliacas en buen estado.
Se colocó un injerto en dacrón aortoilíaco con bifurcación, procedimiento sin complicaciones; la evolución
fue adecuada y se le dió de alta al cuarto día
posquirúrgico.
Revisión de la literatura. El síndrome de aorta pequeña es una entidad de baja incidencia a nivel mundial,
con definición arbitraria, que tiene muy pocos casos reportados en la literatura. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes de sexo femenino, mayores de 50
años, obesas, con estatura baja, con antecedentes de
tabaquismo e hiperlipidemia. Los pacientes suelen consultar por síntomas clínicos de claudicación intermitente; en el examen físico se encuentra disminución de los
pulsos periféricos y en la arteriografía, una aorta
infrarrenal estenótica y menor de 13 mm. Usualmente,
estos pacientes son candidatos para manejo quirúrgico.
Laparostomía de urgencia en aneurisma roto
de aorta abdominal, una alternativa que salva
vidas
Camilo Espinel, Juan G. Barrera,
Ligia Cecilia Mateus, Jaime Calderón,
Marisol Carreño, Andrés Martínez, Cristian Sierra
Servicio de Cirugía Vascular, Fundación Cardiovascular
de Colombia, Floridablanca, Santander
Introducción. La mortalidad operatoria por la ruptura
de un aneurisma de aorta abdominal es alta, entre 50%
y 70%. La reanimación agresiva con líquidos y el edema de asas, junto con un cierre primario de la cavidad,
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
producen aumento de la presión intraabadominal que
compromete el retorno venoso, lo que deriva en
hipoperfusión visceral, necrosis tisular y falla renal, falla
hepática o isquemia intestinal, y se asocia con compromiso de la función cardiorrespiratoria.
Caso clínico. De 85 casos de aneurismas de aorta abdominal tratados en la Fundación Cardiovascular de
Colombia en 4 años, 14 fueron aneurismas rotos de aorta abdominal que requirieron cirugía de urgencia. Cinco
pacientes con aneurisma roto de aorta abdominal y choque secundario fueron manejados con abdomen abierto
de forma preventiva; en dos casos se identificó tempranamente isquemia intestinal sin perforación y en dos más
se previno la hipertensión intraabdominal; a pesar de
estas medidas, un paciente falleció por respuesta
inflamatoria no resuelta; los otros cuatro casos evolucionaron de forma satisfactoria.
Revisión de la literatura. El manejo inicial con abdomen abierto ha demostrado disminución de la
morbimortalidad al prevenir el síndrome de hipertensión
intraabdominal y detectar tempranamente las complicaciones isquémicas intestinales presentes hasta en 40%
de los casos. No hay factores pronósticos clínicos que
indiquen cuál paciente se beneficia con esta alternativa;
sin embargo, se recomienda cuando hay un importante
compromiso hemodinámico y produce mejores resultados con respecto a los pacientes que requirieron
reintervención para laparostomía y manejo de hipertensión
intraabdominal ya instaurada. El manejo con abdomen
abierto de pacientes con aneurisma roto de aorta abdominal y choque es una excelente opción preventiva.
ven con respecto a las otras tumoraciones del mediastino.
Se discute el caso de una adolescente de 15 años con
diagnóstico de teratoma mediastinal tratado exitosamente
con manejo quirúrgico.
Caso clínico. Se trata de una paciente de 15 años con
un cuadro de dos meses de evolución, con parestesias
en hemicuerpo izquierdo, asociadas a dolor
retroesternal y disnea progresiva. Ingresó al servicio
de urgencias del Hospital de La Samaritana, en donde
se le practicó una radiografía de tórax que evidenció
una masa de densidad de tejidos blandos que se proyectaba sobre hemitórax izquierdo y se extendía hasta
alcanzar la región retroesternal; por lo anterior, se solicitó tomografía computadorizada de tórax que mostró masa en íntima relación con el mediastino anterior
en el lado izquierdo y se sugirió como posibilidad
diagnóstica un teratoma mediastinal. Se solicitaron
marcadores tumorales reportados dentro de límites
normales. Se decidió llevarla a cirugía, para resecar el
tumor mediastinal por toracotomía posterolateral izquierda, la cual se realizó sin complicaciones. La evolución posquirúrgica fue satisfactoria.
Tumores retro réctales. Presentación de
casos clínicos y revisión de la literatura
Víctor Buchelli E., Abraham Kestenberg,
Alfredo Martínez
Universidad del Valle. Hospital Universitario del Valle.
Cali. Valle del Cauca.
Objetivo. Presentar un caso clínico de teratoma maduro en una adolescente de 15 años.
Las lesiones confinadas al espacio retrorectal son
supremamente raras. La gran mayoría corresponden
a lesiones benignas. Su particular localización con el
compromiso de las estructuras adyacentes, hacen que
el enfoque de su manejo requiera el concurso de varias subespecialidades quirúrgicas, para asegurar el
mejor resultado funcional y cosmético del paciente.
Introducción. Los tumores de células germinales se
ubican con mayor frecuencia en el mediastino. Se originan posiblemente en células pluripotenciales, que surgen de restos germinales primitivos, los cuales no han
completado su migración embrionaria desde el canal
urogenital hacia las gónadas. Constituyen de 10% a 15%
de los tumores mediastinales (habitualmente, del
mediastino anterior) y la mayoría de ellos (60% a 80%)
son benignos (teratoma maduro). Afectan por igual a
ambos sexos y se presentan en una población más jo-
El espacio retrorectal está comprendido entre la pared
posterior del recto y el aspecto anterior del sacro. Su
límite inferior lo constituyen los músculos elevadores del
ano, y su borde superior la reflexión peritoneal. Los
márgenes laterales de este espacio están bordeados por
lo ligamentos laterales, uréteres y los vasos iliacos. Su
contenido incluye tejido adiposo, ganglios linfáticos, tejido conectivo, la arteria sacra media, los vasos
hemorroidales superiores y ramas de nervios simpáticos y parasimpáticos.
Teratoma maduro en adolescente
Cristian Gómez, Rafael Beltrán
Hospital Universitario de La Samaritana, Bogotá
9
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
Las lesiones retro rectales se originan de las estructuras presentes en este espacio o por extensión dentro de
esta región de tejidos adyacentes.
La sintomatología es variable desde el paciente
asintomático, donde la presencia de la masa se advierte
durante revisiones de rutina, hasta la presentación de
una franca tumoración incapacitante
Se presentan los casos clínicos de cuatro pacientes
con tumores retro rectales atendidos en la Clínica
Fundación Valle del Lilí entre los años 2003 y 2007;
se discute su enfoque diagnóstico, estudios de imagen, abordaje quirúrgico, hallazgos histopatológicos
y resultados. Finalmente se realiza una revisión de
la literatura.
Características prequirúrgicas
(clínicas, imagenologicas y de biopsia) de las
masas de parotida en una población colombiana
durante los años 2002 a 2005
Álvaro Antonio Herrera, Carlos Andrés García Lozano,
Julio Alexander Díaz Pérez
Universidad Industrial, Bucaramanga
Justificación. Los tumores de parótida constituyen un
reto para el Cirujano. Existen controversias en el manejo de ésta patología, relacionados con la evaluación
preoperatoria, el papel de las imágenes y el uso de la
biopsia.
Objetivo. Determinar características prequirúrgicas de
pacientes con Neoplásias Parotideas atendidos en diferentes centros asistenciales de Bucaramanga, Colombia, durante los años 2002 a 2005.
Materiales y métodos. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo con una población correspondiente a
los usuarios de 7 instituciones de salud de Bucaramanga
durante los años 2002 a 2005.
Resultados. La población a estudio fue de 46 pacientes, los cuales el 58.7% fueron de sexo femenino, la
edad de presentación varió entre 22 y 80 años con una
edad media de 51.78±16.32. Todos los pacientes presentaban masa parotidea, con un tamaño entre 7 y 100
milímetros , y una media de 40.43±22.9; la consistencia
fue blanda en el 9,1%, cauchosa en el 25%, y firme en
el 47.7%. El 4.4% fueron bilaterales; un 55.6% fueron
10
fijas. Presentaron dolor el 47.8%, trismus el 8,9%; compromiso de piel 13.3%. El nervio facial se afectó en el
11.1%, el espacio parafaríngeo en el 6.7%. El oído, la
base del cráneo y la arteria carótida en el 2.2%. Los
ganglios linfáticos en el 11.1%.
Conclusiones. Los pacientes de éste estudio consultan por lesiones de gran tamaño y fijas. El hallazgo de
dolor, trismus, compromiso de piel, nervio facial, ganglios
linfáticos, espacio parafaríngeo, oído y base de cráneo,
son mayores a los reportados en la literatura, probablemente por una consulta y diagnostico tardío, y/o mayor
porcentaje de neoplasia maligna.
Palabras clave. Glándula Parótida, Síntomas Clínicos,
Diagnóstico por Imagen, Biopsia con Aguja (Fuente:
DeCS).
Manejo quirúrgico de patología de glándulas
salivales
Álvaro E. Granados, José Enrique Montoya
Departamento de Cirugía General, Hospital de San
José, Fundación de Ciencias de la Salud, Bogotá, D.C.
Metodología. Es un estudio descriptivo, retrospectivo
(serie de casos) realizado en el Hospital de San José de
Bogotá, Colombia.
Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de
patología de las glándulas salivales en el hospital, en
el periodo de enero 2000 a diciembre 2006. Se encontraron 120 pacientes con dicho diagnóstico, los
cuales se agruparon en enfermedades inflamatorias,
enfermedades obstructivas y neoplasias benignas y
malignas. También se agruparon según la glándula
comprometida: parótida, submaxilar y glándulas
salivales secundarias.
Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, diagnóstico histopatológico, tamaño del tumor y estadio, estudio previo con aspiración con aguja fina y su
correlación con patología, y complicaciones.
Resultados. Se trató de población joven que, en
su mayoría, presentaba patología benigna. Hubo
malignidad en 80% de los tumores de glándula
parótida, en 50% de los de glándula submaxilar y
sublingual, y en 75% de los de las glándulas salivales
menores.
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
El procedimiento quirúrgico más frecuente fue la
parotidectomía del lóbulo superficial. Las principales
causas de morbilidad fueron seromas, lesión del nervio
facial y, en menor proporción, infección del sitio
operatorio y síndrome de Frey.
1.74 -3.66), compromiso de la base del cráneo RP 2.5
(IC 95% 1.74 – 3.66), invasión a la arteria carótida RP
2.52 (IC 95% 1.74- 3.66), movilidad de la lesión RP 2.4
(IC 95% 1.1 – 5.23), y compromiso paraaringeo RP 2.73
(IC 95% 1.82 – 4.08).
Conclusión. La patología de las glándulas salivales
en el Hospital de San José es muy similar a la presentada en otros centros de referencia de cirugía de cabeza y cuello, y el tratamiento quirúrgico fue acorde
con protocolos internacionales y con las complicaciones esperadas.
Conclusiones. Los anteriores factores ayudan al mejor planeamiento quirúrgico, ya que su presencia esta
asociada a enfermedad maligna, que suele requerir
abordajes diferentes a la patología benigna.
Factores asociados al cáncer de la glándula
parotida en Bucaramanga Colombia durante
los años 2001 al 2005
Álvaro Antonio Herrera Hernández,
Julio Alexander Díaz Pérez,
Laura Andrea Rodríguez Villamizar,
Carlos Andrés García Lozano,
Sergio Alfonso Suárez Estévez.
Universidad Industrial, Bucaramanga
Justificación. La patología neoplásica de glándulas
salivales es un reto para el cirujano tratante. En el manejo de las masas de origen parotideo es relevante conocer el tipo de tumor que afecta la glándula, para
plantear un adecuado tratamiento.
Objetivo. Determinar los factores asociados al diagnóstico de patología tumoral maligna de la glándula
parotida en pacientes de Bucaramanga, Colombia durante los años 2001 a 2005.
Materiales y Métodos. Se realizo un estudio analítico
tipo corte transversal, para determinar la asociación entre
diferentes características clínicas con la presencia de
neoplasia tumoral maligna.
Resultados. La población a estudio fue de 46 pacientes
con tumores de parotida, la edad de presentación varió
entre 22 y 80 años con una edad media de 51.78±16.32.
Los factores asociados a la presencia de neoplasia maligna en la anamnesis y examen físico fueron tamaño de la
lesión con una media de 34 mm para patología benigna y
50mm para patología (p 0.0189), presencia de trismus con
RP 1.94 (IC 95% 1.1 – 9.99), infección por VIH RP 2.5
(IC 95% 1.78 – 3.75), compromiso de la piel RP 2.64 (IC
95% 1.51 – 4.6), compromiso del oído RP 2.52 (IC 95%
Palabras Clave. Cáncer, glándula parotida, factores
asociados, estudio corte transversal, glándulas salivares
(Fuente DeCS).
Características clínicas y sociodemográficas
de los pacientes con paragangliomas del cuerpo
carotídeo manejados quirúrgicamente por el
Servicio de Cirugía del Hospital de San José,
1994-2007
Álvaro Eduardo Granados, José Javier Álvarez,
Carolina María Rodríguez
Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá, D.C.
Hipótesis. Los paragangliomas del cuerpo carotídeo
forman parte de los tumores derivados del aparato
paraganglionar y constituyen una entidad de baja incidencia, por lo que se hace necesario realizar una revisión de las características clínicas y sociodemográficas
de los pacientes con estos tumores. Se pretende generar información que sirva como base para la realización
de estudios posteriores, en los que se busquen factores
de riesgo y eventos asociados, determinar patrones clínicos e identificar características de comportamiento de
la enfermedad.
Métodos. Se trata de un estudio de una serie de casos
con paragangliomas del cuerpo carotídeo manejados con
resección quirúrgica, en el periodo comprendido entre
1994 y 2007; fueron 41 pacientes.
Resultados. Se analizaron 41 pacientes cuya edad promedio fue de 55 años. El 87% de los pacientes fueron
del sexo femenino y el 59% eran provenientes de Bogotá. El 84% de los pacientes refirió no tener antecedentes familiares de paraganglioma del cuerpo carotídeo.
El síntoma de consulta más frecuente fue la presencia
de masa (90%). El más frecuente fue el paraganglioma
11
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
del lado derecho (63%) y el tipo I de la clasificación de
Shamblin. Se identificó malignidad en un paciente.
Conclusiones. Los paragangliomas del cuerpo carotídeo
constituyen una entidad de presentación poco frecuente. La enfermedad se presentó con mayor frecuencia
en el sexo femenino. El lado de presentación más común del tumor fue el derecho. El tipo de clasificación
intraoperatoria más frecuente fue el tipo I de Shamblin.
Carcinoma papilar de tiroides, una entidad
multicéntrica, experiencia de manejo mayor
de 10 años, en el Hospital de San José, Bogotá,
1994-2007
Álvaro Eduardo Granados,
Héctor Hugo Rodríguez,
Luis Fernando Vélez
Departamento de Cirugía General, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José,
Bogotá, D.C.
Hipótesis. El carcinoma papilar de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente. Parte de sus características es ser multicéntrico y presentar invasión
ganglionar regional. Aún existe controversia acerca de
la extensión del procedimiento quirúrgico. Por protocolo, en nuestro servicio de cirugía de cuello optamos por
la realización de tiroidectomía total con vaciamiento central, con experiencia de más de 10 años. Queremos analizar los aspectos sociodemográficos de la población
atendida en nuestra institución y los resultados obtenidos con el manejo agresivo de esta patología.
Métodos. Se trata de un estudio compuesto por dos
series de pacientes con una característica en común:
presentar cáncer papilar de tiroides. Se analizaron los
datos en dos cohortes, la primera de forma retrospectiva de 1994 a 2003, la segunda de forma prospectiva de
2004 a 2007, para un total de 250 pacientes. En estos
grupos se analizaron las características demográficas y
los resultados obtenidos durante los controles de seguimiento en la institución.
Resultados. Se practicaron 720 tiroidectomías, de las
cuales, en la tercera parte de los pacientes se presentó
neoplasia de la tiroides.
De 250 con carcinoma papilar de la tiroides, la relación
mujer a hombre fue mayor de 8:2 en la presentación de
la entidad.
12
El carcinoma papilar de tiroides fue multicéntrico en
cerca de 50% de los especímenes revisados por el Servicio de Patología de la institución.
Se encontraron metástasis ganglionares en los
especímenes analizados en más de 60% de los
pacientes.
Las complicaciones inherentes al procedimiento quirúrgico se presentaron en menos de 2% de los pacientes.
Conclusiones. La tiroidectomía total con vaciamiento
central permite un mejor control de la enfermedad, comparada con los procedimientos menos agresivos.
Existe un bajo riesgo de complicaciones inherentes al
procedimiento quirúrgico, en la serie estudiada, lo cual
justifica un manejo más agresivo y definitivo en el manejo de nuestros pacientes.
El síndrome de compresión biliar extrínseca
benigna (síndrome de Mirizzi),
experiencia de cinco años en el Hospital
de San José
Guillermo E. Aldana, Carolina M. Rodríguez
Servicio de Cirugía General, Hospital de San José,
Fundacion Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá, D.C.
Hipótesis. El síndrome de compresión biliar extrínseca
(síndrome de Mirizzi) es una entidad quirúrgica poco
frecuente, que supone un reto quirúrgico en su diagnóstico y manejo.
Métodos. En un estudio retrospectivo de serie de casos, se revisaron 934 colecistectomías llevadas a cabo
en el Hospital de San José, desde 2001 hasta 2005. Se
evaluaron 36 casos de pacientes con síndrome de Mirizzi:
31 (86%) de tipo I, 1 (2,7%) de tipo II, 3 (8,3%) de tipo
III y 1 (2,7%) de tipo IV.
Resultados. De 934 colecistectomías practicadas
en el Hospital de San José entre el 2001 y el 2.005,
se diagnosticó síndrome de Mirizzi en 36 pacientes:
31 de tipo I, 1 de tipo II, 3 de tipo III y 1 de tipo IV.
Con respecto al sexo, se encontraron 27 mujeres y
9 hombres.
Para el síndrome de Mirizzi, se realizaron 23
colecistectomías totales, 3 colecistectomías subtotales, 2
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
esfinteroplastias, 2 hepaticoyeyunostomías y 10
colangiografías intraoperatorias.
Murió un paciente con síndrome de Mirizzi tipo
III, con fístula biliar y sepsis abdominal, quien requirió
hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.
Conclusiones. El síndrome de Mirizzi es una entidad
rara, la cual se debe considerar siempre en el diagnóstico de colelitiasis; su identificación determina un manejo
quirúrgico ideal y la disminución de la morbimortalidad.
Nuestro trabajo muestra una frecuencia elevada de este
cuadro clínico (3,85%), en contraposición a la literatura
mundial.
Recomendamos, como Yang-Tan et al., la utilización
de colecistectomía y reconstrucción con
hepaticoyeyunostomía y asa subcutánea en los pacientes con síndrome de Mirizzi tipos II, III y IV.
Asociación entre recuento bacteriano en bilis
y morbilidad posoperatoria en pacientes con
colangitis aguda en un hospital de Chile
Héctor Losada, Carlos Manterota, Manuel Vial,
Viviana Pineda
Equipo de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática, Hospital
Hernán Henríquez Aravena, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile
Introducción. La colonización bacteriana de la bilis
es frecuente con la obstrucción de la vía biliar. Los
objetivos son determinar la asociación entre el recuento bacteriano de la bilis del paciente con colangitis aguda
y el desarrollo de complicaciones posoperatorias, y determinar la asociación entre variables fisiológicas y el
desarrollo de complicaciones en el mismo grupo.
Material y método. Es un estudio de cohorte concurrente de pacientes con colangitis aguda sometidos a
tratamiento quirúrgico por laparotomía, entre diciembre
de 2004 y noviembre de 2006. Se midieron variables
biodemográficas, de laboratorio, de evolución y complicaciones posoperatorias, y la estancia hospitalaria. Se
aplicó estadística descriptiva y posteriormente análisis
univariado y multivariado, con cálculo de odds ratio
(OR) e intervalos de confianza.
Resultados. Se estudiaron 54 pacientes. El germen más
frecuentemente aislado fue Escherichia coli en 32 cul-
tivos (50%). De los pacientes que presentaron complicaciones, 68% tenían cargas bacterianas superiores a
105 UFC/mI y, de los pacientes que no presentaron complicaciones, 69% tenían cargas bacterianas superiores
a 105 UFC/ml (p=0,513).
En el análisis univariado se encontró asociación entre el desarrollo de complicaciones y la frecuencia
cardiaca, la creatinina sérica, el recuento plaquetario
y el tiempo de la protrombina. Con análisis
multivariado, se determinó la asociación entre el desarrollo de las complicaciones y el recuento
plaquetario y el tiempo de protrombina (OR de 4,4 y
4,6, respectivamente).
Conclusiones. No encontramos asociación entre la
carga bacteriana y el desarrollo de complicaciones en
pacientes con colangitis aguda.
Se determinó asociación entre el desarrollo de complicaciones y el recuento plaquetario y el tiempo de la
protrombina.
Tasa de limpieza endoscópica de los cálculos de
la vía biliar al primer intento, experiencia de un
centro terciario
Mario Anselmi, Ana María Gemmato, Manuel Alan
Unidad Docente Asistencial de Cirugía Endoscópica,
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Chile.
Introducción. A pesar del progreso tecnológico de los
endoscopios y la existencia de una variedad de instrumental accesorio disponible, en el procedimiento inicial
no siempre puede lograrse la limpieza completa del
colédoco.
Objetivo. Analizar la experiencia de un centro especializado en cirugía endoscópica, en el éxito de la limpieza de la vía biliar durante el primer intento y las causas
de su fracaso.
Material y método. Entre el 1º de enero de 2004 y el
30 de diciembre de 2004 se estudiaron prospectivamente
272 pacientes sometidos a una colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica por primera vez, durante la cual
se confirmó el diagnóstico de coledocolitiasis. La edad
promedio fue de 59,1±18 años y 189 (69,5%) eran mujeres. En 41 (15,1%) se pesquisó la presencia de un
divertículo yuxtapapilar, en 86 (31,6%) los cálculos me13
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
dían mas de 15 mm de diámetro y 93 pacientes (34,2%)
presentaron una panlitiasis coledociana.
Resultados. En la primera sesión de colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica fue posible extraer todos los
cálculos coledocianos, en 227 pacientes (83,5%). En los
45 restantes (16,5%) las principales causas de fracaso
fueron la presencia de cálculos grandes que ocupaban
todo la luz del colédoco (44,4%), cálculos gigantes
(17,8%), cálculos impactados (15,6%) y discoagulopatía
(15,6%). Hubo colangitis concomitante en 28,9% de los
casos. El fracaso en la extracción de los cálculos se
asoció a una mayor edad (57,1±18,3 Vs. 67,9±14,1 años;
p<0,0001), a cálculos más grandes (10,7±6,1 Vs. 19,2±9,4
mm), a la presencia de panlitiasis (29,6 Vs. 55,6%;
p<0,0001) y a procedimientos efectuados de urgencia
(26,9 Vs. 42,2%; p<0,05).
Conclusiones. En una unidad endoscópica especializada, la tasa de extracción de cálculos durante el primer
intento supera el 83%. El fracaso en la extracción se
asocia a mayor edad, cálculos grandes y múltiples, y a
la urgencia en la realización del procedimiento.
Absceso hepático, experiencia del Hospital
Universitario del Valle, ¿punción única
o drenaje percutáneo?
Evis Xiomara Durango, Adolfo González
Departamento de Cirugía, Hospital Universitario del
Valle, Universidad de Valle, Cali
Objetivo. Describir el manejo del absceso hepático en el
Hospital Universitario del Valle, entre los años 2003 y 2006.
malestar general (45%). Las enfermedades y eventos
asociados que se encontraron fueron: consumo de alcohol (7), presencia de áscaris (2), diabetes mellitus
(7), colangitis (1), colecistectomía (1) y derrame pleural
(12).
Características de laboratorio general y microbiológico. Los microorganismos aislados en hemocultivos
y muestras de aspirados fueron: Escherichia coli (3),
Klebsiella sp. (1) y amebas (3); 24 cultivos fueron
negativos.
Hallazgos ecográficos. La localización del absceso fue
así: en lóbulo derecho (68), en lóbulo izquierdo (9) y en
ambos lóbulos (8). Quince tenían un tamaño menor de 5
cm; 61, entre 5 y 10 cm, y 8, mayor de 10 cm.
Tratamiento. Treinta y cinco pacientes recibieron
antibióticos como manejo único; a 24 pacientes se les
practicó punción única más antibióticos; a 16, drenaje con catéter y antibióticos, y 9 pacientes requirieron punción más drenaje por catéter por falla de la
punción.
De los pacientes con absceso hepático con tamaño entre 5 y 10 cm, 23 fueron tratados con antibióticos y 23
fueron tratados con antibióticos más punción única sin
drenaje. Tres de estos pacientes se complicaron.
Complicaciones. Seis pacientes presentaron absceso
roto a la cavidad abdominal, tres a la cavidad torácica, y
uno a piel. De estos casos complicados, 8 eran abscesos mayores de 10 cm, y 2 estaban entre 5 y 10 cm.
Cuarenta y nueve casos provenían de Cali, 28 de municipios del Valle, 3 de Cauca, 3 de Nariño y 1 de Chocó.
Conclusiones. Este trabajo es un estudio descriptivo
comparable a los que aparecen en la literatura. Ventitrés
de los pacientes con abscesos entre 5 y 10 cm fueron
tratados sólo con terapia antibiótica y uno de ellos requirió intervención quirúrgica por ruptura a cavidad.
Ventitrés pacientes con abscesos hepáticos entre 5 y 10
cm y signos de respuesta inflamatoria se manejaron con
antibióticos más punción única, y uno de ellos requirió
intervención quirúrgica por ruptura a la cavidad abdominal. En aquellos pacientes con abscesos hepáticos
mayores de 10 cm manejados con drenaje percutáneo
con catéter, se complicaron tres, dos con ruptura a la
cavidad abdominal y uno con ruptura a la cavidad
torácica.
Características clínicas. El síntoma predominante fue
la fiebre (85%); otros síntomas fueron: dolor en
hipocondrio derecho (82%), hepatomegalia (53%) y
Estos resultados sugieren que los pacientes con abscesos hepáticos entre 5 y 10 cm, sin signos de respuesta
inflamatoria, pueden ser manejados con tratamiento an-
Metodología. Análisis descriptivo, retrospectivo,
longitudinal desde el 1º de enero de 2003 al 1º de enero
de 2006, de las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de absceso hepático en el Hospital Universitario
del Valle.
Resultados. Se identificaron 84 pacientes con absceso
hepático. La edad promedio fue de 47 años con un rango de edad de 14 a 84 años. Se encontró una relación
hombre a mujer de 3:1 entre todos los casos.
14
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
tibiótico como terapia única. En los abscesos entre 5 y
10 cm de tamaño en presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, el tratamiento antibiótico debería estar acompañado de drenaje percutáneo, y en
aquellos pacientes con abscesos mayores de 10 cm, el
tratamiento indicado sería con antibióticos más drenaje
con catéter.
Sin embargo, el tratamiento de los abscesos hepáticos
sólo podrá ser bien definido con base en un ensayo clínico controlado en el que se comparen las tres posibilidades en el grupo de pacientes entre 5 y 10 cm, a saber:
tratamiento antibiótico, tratamiento antibiótico más punción percutánea y tratamiento antibiótico más drenaje
con catéter.
Experiencia con el tratamiento quirúrgico de la
hidatidosis hepática en un hospital del sur de
Chile, serie de casos con seguimiento
Héctor Losada, Luis Surgos, Jorge Silva
Equipo de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática, Hospital
Hernán Henríquez Aravena Universidad de La Frontera, Temuco, Chile
Introducción. La hidatidosis hepática es una zoonosis
producida por Equinococcus granulosus, que presenta alta prevalencia e incidencia en el sur de Chile. En
nuestro concepto, la cirugía es el único tratamiento efectivo para la hidatidosis hepática. Nuestro objetivo es
describir las características de los pacientes y los resultados del tratamiento quirúrgico de la hidatidosis hepática en el Hospital Hernán Henríquez Aravena, de
diciembre de 2004 a marzo de 2005.
Material y método. Es un estudio de serie de casos
con seguimiento. Se incluyeron sujetos mayores de 16
años con sospecha diagnóstica de hidatidosis hepática,
basada en el cuadro clínico y los estudios radiológicos.
Se describieron variables clínicas, de laboratorio, evolutivas, propias del parásito y variables quirúrgicas. Se
utilizó estadística descriptiva, con cálculo de medidas
de tendencia central, dispersión y tendencia extrema.
Resultados. La serie está compuesta por 122 pacientes, con un promedio de edad de 44±17 años, con una
mediana de 44 años y edades extremas de 17 y 85 años.
La técnica quirúrgica más usada fue la quistectomía
subtotal en 90% de los pacientes, seguida de la resección hepática (hepatectomía, segmentectomía y
subsegmentectomía) en 5%. En 2 pacientes se realizó una combinación de quistectomía subtotal y
segmentectomía. El 20% de la serie presentó alguna
complicación en la evolución posoperatoria y la mortalidad fue de 2%.
Conclusiones. Para la cirugía de hidatidosis hepática,
la técnica quirúrgica más utilizada fue la quistectomía
subtotal y la tasa de morbilidad y mortalidad es comparable con series chilenas e internacionales.
Experiencia en colangiografía endoscópica
retrógrada en el Hospital Regional de Temuco.
Serie de casos con seguimiento
Héctor Losada, Jorge Silva, Luis Burgos
Equipo de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática, Hospital
Hernán Henríquez Aravena, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
Introducción. La colangiopancreatografía
endoscópica retrógrada es un procedimiento terapéutico para diversas patologías del árbol
biliopancreático. Nuestra hipótesis es que la
morbilidad y mortalidad asociadas a esta técnica en
nuestro centro son comparables con cifras nacionales e internacionales. Nuestro objetivo es describir
algunos aspectos técnicos, la morbilidad y la mortalidad de la colangiopancreatografías endoscópicas
retrógradas realizadas en el Hospital Hernán
Henríquez Aravena, de enero de 2005 a diciembre
de 2006.
Material y método. Es un estudio de serie de casos
con seguimiento. Se incluyeron sujetos que fueron sometidos a colangiopancreatografía endoscópica retrógrada por cualquier diagnóstico, por el equipo de
cirugía hepatopancreática y biliar en el Hospital
Hernán Henríquez Aravena en el período de enero
de 2005 a diciembre de 2006. Se midieron variables
clínicas, farmacológicas, técnicas y de evolución clínica. Se utilizó la estadística descriptiva, con cálculo
de mediadas de tendencia central, dispersión y tendencia extrema.
Resultados. La serie estuvo compuesta por 209 pacientes que fueron sometidos a colangiopancreatografía
endoscópica retrógrada, con un promedio de edad de
60±16 años. La distribución por sexo fue 75% mujeres
y 25% hombres.
15
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
El 94% de los procedimientos se realizaron en el Servicio de Radiología y el 6%, en pabellón. El fármaco más
utilizado para la sedación fue midazolam (93%), seguido por propofol (4%) y anestesia general con intubación
orotraqueal (2%).
Se logró canular la vía biliar en el 76% de los procedimientos. Se realizó precorte en 16% y papilotomía en
50% de la serie. La morbilidad asociada fue de 3% y no
hubo mortalidad asociada al procedimiento. La complicación más frecuente fue la hemorragia digestiva en 3
pacientes (1,4%) y la prevalencia de pancreatitis fue de
0,5%.
Conclusiones. La morbilidad y mortalidad asociadas a
la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada en
nuestro centro es comparable con cifras nacionales e
internacionales.
a mortalidad independientemente del tipo de lesión
encontrada en cirugía. Retrospectivamente, se usó la
clasificación de Stapfer et al. y se encontraron 6
pacientes tipo IV, 5 tipo III y 1 tipo II; hubo un caso que
no fue posible clasificar según los hallazgos de la
descripción quirúrgica. El procedimiento quirúrgico de
elección fue la exclusión pilórica. La tasa de mortalidad
fue de 38,46%.
Conclusión. La perforación duodenal secundaria a la
colangiopancreatoduodenografía
retrógrada
endoscópica es una entidad poco frecuente, asociada
a una alta mortalidad, la cual aumenta con la seriedad
de la lesión y su manejo tardío. Tradicionalmente, su
manejo ha sido quirúrgico, aunque existen otras opciones terapéuticas prometedoras. Pretendemos aplicar
este protocolo en nuestra institución para poder formular un cambio en el manejo de las perforaciones
duodenales.
Perforación duodenal secundaria
a la colangiopancreatoduodenografía retrógrada
endoscópica: análisis de casos manejados en el
Hospital de San José, febrero de 2001 a febrero
de 2007
Cultivos de bilis positivos en pacientes con
derivación de la vía biliar
Guillermo E. Aldana, Andrea del Pilar Betancourt
Departamento de Cirugía General, Hospital de San José,
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá, D.C.
Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín.
Hipótesis. La perforación duodenal es una de las
complicaciones mayores de la colangiopancreatoduodenografía retrógrada endoscópica, la cual se
asocia con una alta mortalidad. Tradicionalmente,
su manejo ha sido quirúrgico, aunque en los últimos años se han propuesto otras alternativas de
tratamiento con resultados que no pueden ser despreciados.
Métodos. Se realizó un estudio retrospectivo, tipo serie de casos de perforación duodenal, que fueron manejados en el Servicio de Cirugía General del Hospital de
San José, en el periodo comprendido entre febrero de
2001 y febrero de 2007.
Resultados. En trece pacientes (0,1%) se identificó
perforación
duodenal
secundaria
a
la
colangiopancreatoduodenografía
retrógrada
endoscópica. La mayoría de ellos fueron diagnosticados
tardíamente (>24 horas); tres de ellos presentaron
choque previo al procedimiento quirúrgico, que se asocio
16
Amy del Mar Piñeres, Carlos Guzmán,
Sergio Iván Hoyos
Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín
Objetivo. Evaluar la incidencia de microorganismos en
la vía biliar en pacientes sometidos a derivación de la
vía biliar en una serie de un hospital de referencia durante un periodo de 3 años.
Método. Estudio prospectivo descriptivo de la incidencia de cultivos positivos de bilis, obtenidos
mediante aspiración intraoperatoria de los pacientes sometidos a derivación de la vía biliar en el
Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, en el
periodo comprendido entre febrero de 2004 y enero
de 2007.
Pacientes. Todos los pacientes que requirieron cirugía
de la vía biliar para tratar su enfermedad, atendidos en
el periodo de tiempo descrito en el hospital por el grupo
de cirugía hepatobiliar y de páncreas.
Resultados. El 75,86% de los cultivos fueron positivos y de 14% a 24% fueron negativos. De los pacientes con cultivo positivo, 54% tuvo diagnóstico
clínico de colangitis y recibió tratamiento antibiótico,
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
frente a 45, que no recibió tratamiento antibiótico, sino
profilaxis antibiótica prequirúrgica, con evolución
postoperatoria similar. De los pacientes con cultivos
negativos, 28,57% tuvo diagnóstico clínico de
colangitis.
Absceso hepático, 6 años de seguimiento,
Hospital San Juan de Dios, Cali, 1998-2004
Conclusión. La gran mayoría de los pacientes con cuadros obstructivos de la vía biliar, tiene gérmenes en la
bilis y no todos presentan cuadro clínico de colangitis
aguda cultivos de bilis positivos, aún sin presentar síntomas de colangitis.
Objetivo. Conocer el comportamiento clínico del absceso hepático en Cali en un hospital de segundo nivel de
atención.
Experiencia del Hospital Universitario
del Valle en 51 resecciones hepáticas
por tumores hepáticos
Jaime Rubiano, Eduardo Cañas
Hospital Universitario del Valle, Cali
Introducción. Los mejores resultados en el tratamiento de patología tumoral hepática se obtienen con la resección quirúrgica, que debe realizarse con los estándares
de calidad y costo-efectividad aceptados.
Objetivos. Presentar la experiencia de 6 años en el
tratamiento quirúrgico de las lesiones tumorales hepáticas benignas y malignas en una unidad de referencia, y conocer la morbimortalidad de estos
procedimientos.
Pacientes y métodos. Se trata de un estudio descriptivo, en el periodo de enero de 2000 a enero de
2006, de 51 intervenciones hechas en pacientes con
diagnóstico de lesiones hepáticas de origen
metastásico, de lesiones primarias de hígado por patología maligna y benigna, o por compromiso tumoral
de órganos vecinos.
Resultados. La mitad de los pacientes eran mayores de 50 años. A 19 se les practicó una
hepatectomía izquierda y se hizo transfusión en 4.
El promedio de estancia hospitalaria fue de 5 días.
Un paciente falleció y la morbilidad (20%) se relacionó con resección de otros órganos, íleo prolongado, neumonía hospitalaria o infección de la herida
quirúrgica.
Conclusiones. La resección de las lesiones hepáticas
es la mejor opción terapéutica en pacientes que cumplen los criterios de resección y en la cirugía moderna
esta cirugía tiene muy poca morbilidad.
Raúl Molina, José Luis Castillo, Liliana Tello
Departamento de Cirugía, Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle, Cali
Materiales y métodos. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de
absceso hepático entre enero de 1998 y diciembre de
2004. Se hizo un análisis descriptivo de las variables
demográficas y clínicas, con obtención de las medidas
de tendencia central.
Resultados. Se evaluaron retrospectivamente las
variables que se mencionan en la literatura o en estudios previos; se halló que esta enfermedad predomina en el sexo masculino en proporción de 2,5 a 1 y el
promedio de edad de los pacientes fue de 42 años.
La mayoría de los pacientes pertenecía al área urbana, sin que se hubiera podido definir alguna relación
con una raza determinada.
El síntoma principal fue el dolor seguido de fiebre, náuseas, ictericia y hepatomegalia; los días que transcurrieron entre el inicio de los síntomas y la consulta fueron,
en promedio, 13 y los días de hospitalización, 8.
La mitad de los pacientes, aproximadamente, presentaba algún antecedente patológico; la enfermedad biliar y
el alcoholismo fueron los principales.
Para el diagnóstico de esta patología se requirió la
realización de una ecografía hepatobiliar en la mayoría de los pacientes; se encontró predominio de los
abscesos únicos del lado derecho, de diámetro superior a 6 cm.
El tratamiento fue endovenoso en todos los casos y el
más común, la asociación de metronidazol, 500 mg cada
8 horas, y gentamicina, 240 mg por día, tuvo el promedio
de hospitalización más bajo.
La cuarta parte de los pacientes requirió drenaje
percutáneo y las principales causas fueron el tamaño
del absceso y la falta de mejoría del paciente. Cada una
de las principales complicaciones, derrame pleural y
reagudización del cuadro, se presentó solamente en 3%
de los pacientes.
17
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
No se presentaron muertes en la población estudiada.
Conclusiones. El absceso hepático es una entidad frecuente, de diagnostico clínico, que requiere tratamiento
inicial médico empírico por su bajo nivel de detección
etiológica. Sólo 25% de los pacientes requirió drenaje
percutáneo, especialmente aquéllos con signos de sepsis,
sin tener en cuenta el tamaño del absceso.
La combinación de metronidazol y gentamicina fue
la más usada, con notable efecto terapéutico y sin
ninguna mortalidad.
Correlación bioquímica y de anatomía
patológica en tumores periampulares llevados a
Whipple
Lina Velásquez, Sergio Hoyos
Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín
Hospital Pablo Tobón Uribe; Grupo de Gastrohepatología,
Universidad de Antioquia, Medellín
Objetivo. Evaluar la experiencia en la unidad de
cirugía hepatobiliar y pancreática del Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, con pacientes con diagnóstico tumor periampular, que fueron sometidos a
resección con intención curativa, y valorar su evaluación prequirúrgica con marcadores bioquímicos
y biopsia.
Materiales y métodos. Se seleccionaron todos los
pacientes que fueron llevados a duodenopancreatectomía
cefálica por tumores periampulares. Se evaluaron los
niveles del antígeno carcinoembrionario y de CA 19-9?,
así como la biopsia previa a la resección, en los que la
tenían; además, se analizaron las características demográficas, manifestaciones clínicas, imágenes, marcadores tumorales y resultado de la biopsia preoperatoria.
Todos los casos se correlacionaron con el estudio
anatomopatológico definitivo. Se considera que los marcadores de tumor son positivos con cifras de CA 19-9
mayor de 37 Ul/ml y antígeno carcinoembrionario mayores de 5 ng/ml.
Resultados. Se realizaron 21 cirugías de Whipple en 8
hombres y 13 mujeres, con una edad promedio de 60
años (16 a 76 años). Clínicamente se manifestaron con
dolor en 76,19%, pérdida de peso en 71,42%, ictericia
en 57,14%, colangitis en 19,04% y vómito en 9,52%.
18
Las imágenes preoperatorias realizadas fueron: ecografía
en 10 pacientes, TAC en 14 pacientes, resonancia magnética en 9 pacientes y colangiopancreatoduodenografía retrógrada endoscópica en 4 pacientes.
En 19 pacientes (90,47%) se realizó medición de marcadores tumorales, los cuales fueron positivos en 68,4%
(13 pacientes) y negativos en 15,7%(3 pacientes). Se
hizo biopsia preoperatoria en 12 pacientes (51,14%) y
se encontraron falsos positivos en 58%, verdaderos positivos en 25% y falsos positivos en 25%.
Conclusión. Los marcadores tumorales y la biopsia
preoperatoria no efectivos para el diagnóstico de malignidad y no deben usarse como único instrumento para
realizar una resección quirúrgica, ya sea de resección o
paliativa.
Pancreatoduodenectomía cefálica en el manejo
de tumores periampulares
Amy del Mar Piñeres, Carlos Guzmán,
Sergio Iván Hoyos
Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín
Hospital Pablo Tobón Uribe, Universidad Pontificia
Bolivariana, Medellín
Objetivo. El principal punto de estudio es la evolución
de una serie de pacientes con tumores periampulares a
los que se les realizó pancreatoduodenectomía cefálica
en el Hospital Pablo Tobón Uribe, en un período de tres
años.
Método. Estudio descriptivo y prospectivo de la
evolución clínica de los pacientes sometidos a
pancreatoduodenectomía cefálica, en el Hospital Pablo Tobón Uribe por el grupo de de cirugía hepatobiliar
y de páncreas, desde octubre de 2003 hasta enero de
2007. Los pacientes fueron includos en la serie después de conocerse el diagnóstico clínico y paraclínico
y recomendárseles el tratamiento mediante la cirugía
de Whipple en el servicio de consulta externa o de
hospitalización.
Pacientes. Se incluyeron todos los pacientes a los cuales se les realizó pancreatoduodenectomía cefálica. Ningún paciente de esta serie se excluyó.
Variables. Las variables consideradas fueron: edad, sexo,
morbilidad asociada, diagnóstico de ingreso, diagnóstico
patológico definitivo, tiempo operatorio, sangrado, ne-
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
cesidad de transfusión de hemoderivados y número de
unidades requeridas, mortalidad y complicaciones
postoperatorias.
Resultados. Esta serie reúne 19 pacientes en el período comprendido entre octubre de 2003 y enero de 2007.
La edad promedio fue de 60 años, con un rango entre
16 y 76 años; fueron 6 hombres y 13 mujeres.
TABLA 1
Diagnósticos de los pacientes
Diagnóstico
Pacientes
Cáncer de papila
7
Cáncer de cabeza de páncreas
6
Cáncer de duodeno
2
Insulinoma
1
Masa quística de cabeza de páncreas
1
Cáncer sólido y quístico
1
Cáncer ampular
1
A todos los pacientes se les practicó
pancreatoduodenectomía cefálica, con un tiempo quirúrgico promedio de 286,84 minutos. El tiempo mínimo
fue de 200 minutos en un paciente y el tiempo máximo
fue de 390 minutos en otro. El promedio de sangrado
intraoperatorio fue de 642,11 ml, el mínimo fue de 200
ml en dos pacientes y el máximo de 3.500 ml en otro, el
cual falleció.
De los19 pacientes, 8 no requirieron transfusión de
hemoderivados, 11 requirieron transfusión; el número
máximo de unidades requeridas fue de 7 en un paciente
con cáncer de papila, el cual falleció. El promedio de
unidades requeridas por paciente fue de 1,87.
El tiempo mínimo de estancia en la unidad de cuidado
intensivo fue de 1 día, en 11 pacientes, y el máximo de 7
días, en un paciente, con un promedio de 1,84 días.
El tiempo máximo en cuidados especiales fue de 3
días, en 11 pacientes; 8 pacientes no requirieron hospitalización en esta unidad, sino que, de la unidad de
cuidados intensivos, fueron trasladados directamente
al servicio de hospitalización general. Sólo un pacien-
te falleció día de la cirugía y uno estuvo hospitalizado
durante 45 días, de los cuales sólo uno en la unidad
de cuidado intensivo, y no estuvo en la unidad de cuidados especiales.
De los 19 pacientes, 3 fallecieron (15,7%), uno con diagnóstico de pancreatitis eosinofílica, otro con cáncer de
papila y otro con colangiocarcinoma distal.
Conclusión. Esta serie corresponde a un grupo de
cirugía hepatobiliar y de páncreas de un hospital de
referencia de Medellín, que muestra una mortalidad
similar a la de las series reportadas en la literatura con
un número similar de pacientes; está de acuerdo con
lo reportado por la literatura mundial en cuanto a complicaciones y calidad de vida de los pacientes.
Valor de los signos y síntomas propuestos
para el diagnostico de apendicitis aguda
en un escenario clínico real.
Adolfo Gonzalez Hadad, Alberto García,
Andrés García, Raúl Molina, Mauricio Millán.
Departamento de Cirugía de la Universidad del Valle
Hipótesis. ¿Todos los signos y síntomas utilizados para
evaluar un paciente con apendicitis tienen el mismo
valor?
Materiales y métodos. Se trata de un estudio analítico de tipo casos y controles prospectivo realizado durante un año, 1 de julio de 2003 y 31 de junio de 2004,
con participación de tres instituciones de la ciudad de
Santiago de Cali, Colombia: Clínica Comfandi
Tequendama, Hospital Mario Correa Rengifo y Hospital San Juan de Dios. La metodología empleada para
este estudio incluye la estandarización de las definiciones y las técnicas del examen físico en las tres instituciones participantes.
Se definieron como casos aquellos pacientes a quienes
se les comprobó apendicitis por el examen de patología
y como controles aquellos con patología negativa para
apendicitis o el cuadro clínico negativo para apendicitis
(pacientes no intervenidos quirúrgicamente, en quienes
se realizó seguimiento hasta 30 días)
Análisis Individual. Se construyeron tablas de 2 x
n para evaluar el grado de asociación entre cada
uno de los signos y síntomas y riesgo de tener
apendicitis. Se calculo el OR e IC 95% binomial,
19
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
para determinar cual o cuales signos o síntomas
tienen una asociación estadísticamente significativa con el desarrollo de apendicitis y cual es la fuerza de asociación.
Análisis con Asociación de Conjunto. Sobre el conjunto
de datos obtenidos se ajusto un modelo de regresión logística, a través del cual se busca predecir la probabilidad de que un individuo presente apendicitis, dados un
conjunto de síntomas observados en el momento de la
consulta.
El modelo de predicción escogido es el siguiente:
Pr( Apendicitis ) =
1
Resultados
1. Análisis Individual. Fueron incluidos 479 pacientes;
211 hombres (44.1%) y 268 mujeres (55.9%). La edad
fluctuó entre 13 y 78 años, con un promedio de 24.5 +/12.0.
305 pacientes, (64%), tuvieron apendicitis aguda confirmada histológicamente. En los 174 casos restantes el
diagnóstico de apendicitis fue descartado en 50 por el
examen histológico del apéndice cecal extirpado
quirúrgicamente y en 124 por el seguimiento hasta 30
días de los sujetos dados de alta, sin ser intervenidos
quirúrgicamente.
La proporción de pacientes en quienes se confirmó el
diagnóstico de apendicitis aguda fluctuó entre 60% y
71%, en las diferentes instituciones participantes.
El intervalo entre el inicio de los síntomas y la valoración médica varió entre 3 y 720 horas, con un promedio
de 29.8, +/-53.8.
El síntoma inicial fue dolor abdominal en 456 pacientes
(95.2%), seguido por fiebre en 12 (2.5%) y vómito en 6
(1.3%). El área de mayor dolor fue localizada en la fosa
iliaca derecha en 421 casos (87.9%) y se reportó migración del epigastrio o el mesogastrio a la fosa iliaca
derecha en 280 pacientes (58.5%). En 103 ocasiones,
(21.5%), se registró al menos un episodio de dolor semejante en el pasado.
338 pacientes (70.5%), refirieron anorexia y 224 (46.8%)
vómito.
20
Al examen físico se encontró una frecuencia cardiaca
de 120 o más latidos por minuto en 98 casos (20.5%) y
una temperatura de 37.5o C en 131 ocasiones (27.3%).
Se identificó que la FID era el área de máximo dolor a
la palpación abdominal en 440 pacientes (91.1%), defensa localizada en 286 (59.7%), dolor a la percusión
sobre la FID en 280 (58.8), signo de Blumberg en 304
(63.5%), signo de Rovsing en 179 (37.4), signo del Psoas
en 87 (18.2%) y signo del Obturador en 64 (13.4%). La
percusión de la plantar del pie derecho de realizó en 433
casos y fue dolorosa en 82 (17.2%).
Se destacaron por su asociación con apendicitis,
estadísticamente significativa, los síntomas: Migración
del dolor OR 4,35 y Anorexia OR 3,9 y los signos de:
Blumberg OR 7,95, Defensa involuntaria en FID OR
5,21, Dolor a la palpación en FID OR 4,48, Dolor a la
percusión en FID OR 4,09 y Rovsing OR 3,9
Se destacaron por una asociación con apendicitis
estadísticamente significativa: Síntomas; Migración del
dolor OR 4,35 y Anorexia OR 3,9 y los Signos: Blumberg
OR 7,95, Defensa involuntaria en FID OR 5,21, Dolor a
la palpación en FID OR 4,48, Dolor a la percusión en
FID OR 4,09 y Rovsing OR 3,9
2. Asociación de Conjunto. Para analizar la asociación del conjunto de síntomas y signos se utilizo un
test de regresión logística. Se seleccionaron como variables para el presente modelo aquellas que presentaron el mejor poder diagnostico en el análisis
individual, tales como: Dolor Fosa Iliaca Derecha,
Defensa en FID, Blumberg, Rovsing y Migración del
dolor
En total fueron incluidos 475 registros de los cuales
302 presentaron diagnostico de apendicitis por prueba patológica y 173 no. Finalmente los resultados obtenidos luego de ajustar el modelo y eliminar los
coeficientes no significativos se encontro que para el
presente estudio la ausencia de estos nos da una probabilidad de 8,9% y la presencia de los cinco, una
probabilidad de 92,3% de tener una apendicitis.
Conclusión. No existe un síntoma o signo que de
manera individual tenga la fuerza suficiente para predecir si un paciente tiene apendicitis, de todos los signos y síntomas descritos para hacer él diagnostico de
apendicitis hay unos con mas poder diagnostico para
el clínico. Por otro lado la probabilidad de hacer el
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
diagnostico de apendicitis aumenta si sumamos signos
y síntomas de mayor poder.
3. Paciente sin informe de leucograma en la historia
clínica.
4. Incapacidad de proporcionar la información clínica.
¿Ayuda el recuento de leucocitos y neutrófilos a
definir si su paciente tiene apendicitis?
Adolfo González, Alberto García, Raúl Molina,
Mauricio Millán, Andrés García
Departamento de Cirugía, Hospital Universitario del
Valle, Universidad del Valle, Santiago de Cali
Hipótesis. ¿Es el recuento de leucocitos y de neutófilos
un examen de rutina para el diagnóstico de apendicitis
con gran poder para predecir que el paciente tiene la
enfermedad o que no la tiene?
Materiales y métodos. Este es un estudio descriptivo
prospectivo con participación de tres instituciones de
Santiago de Cali, Colombia: Clínica Comfandi
Tequendama, Hospital Mario Correa Rengifo y Hospital San Juan de Dios. La metodología empleada para
este estudio incluye la estandarización de las definiciones. Se definió como leucograma positivo el recuento
de leucocitos mayor de 11.999 o de neutrófilos mayor
de 7.999.
Criterios de inclusión:
1. Pacientes valorados por médico general con cuadro
de dolor abdominal y sospecha de apendicitis aguda,
independientemente de la conducta asumida, quirúrgica o no.
5. Imposibilidad de confirmar la presencia o ausencia
de apendicitis aguda.
Las variables demográficas, la presencia de síntomas y
la relación temporal entre el inicio de los síntomas y la
valoración médica, los hallazgos clínicos, de acuerdo con
unas definiciones preestablecidas, se registraron en el
momento de terminar la valoración clínica en un formulario precodificado, localizado en el departamento de
urgencias.
Los hallazgos quirúrgicos (localización del apéndice
cecal, impresión macroscópica de apendicitis, otros
hallazgos anatómicos) se registraron al concluir el
procedimiento quirúrgico en un formulario localizado
en las salas de operaciones. El reporte histopatológico
se adjuntó a los formularios anteriores.
Los pacientes no intervenidos quirúrgicamente se entrevistaron telefónicamente 30 días después de la valoración en urgencias, con el fin de comprobar que no
hubieran desarrollado un cuadro abdominal quirúrgico.
Para evaluar la capacidad pronóstica del leucograma
como herramienta para el diagnóstico de apendicitis, se
utilizó la tabla de cuatro cuadrantes y se midieron sensibilidad, especificidad, valor pronóstico positivo, valor
pronóstico negativo y likelihood ratio, positivo y
negativo
2. Edad de 13 años o más.
3. Capacidad de proporcionar la información clínica.
4. Reporte de leucograma en la historia clínica.
5. Confirmación de la presencia o ausencia de
apendicitis aguda, a partir del hallazgo histológico
(pacientes sometidos a apendicetomía), el hallazgo
quirúrgico (pacientes operados, a quienes no se les
practicó apendicetomía) o el cuadro clínico (pacientes no intervenidos quirúrgicamente, en quienes se
realizó seguimiento hasta 30 días).
Resultados. Se practicó leucograma en 385 pacientes.
Se encontró un recuento mayor de 11.999 en 263
(68,3%) y, un recuento de neutrófilos de 8.000 o más,
en 269 (69,9%) (tabla 3).
TABLA 3
Síntomas y hallazgos físicos en pacientes
con apendicitis aguda y sin ella
Hallazgo
Con
apendicitis
n (%)
Sin
apendicitis
n (%)
Total
n (%)
Leucocitos >11.999
192 (63,0)
71 (40,8)
263 (54,9)
Neutrófilos >7.999
192 (63,0)
77 (44,3)
269 (56,2)
Criterios de exclusión:
1. Pacientes valorados o tratados por cirugía pediátrica.
2. Edad menor de 13 años
21
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
TABLA 4
Características operativas del leucograma
Hallazgo
En estómago se obtuvo una mejor correlación, de 87,1%
(p<0,001), y con 14,8% de falsos positivos y 14,8% de
falsos positivos.
Sensibilidad Especificidad LR (+) LR (-)
Leucocitos >11.999
21
79
1,0
1,0
Neutrófilos >7.999
20
79
1,0
1,0
LR+ 1,0 y LR- 1,0. likelihood ratio, positivo y negativo
Conclusión. El recuento de leucocitos y de neutrófilos
en el presente estudio no tuvo ningún valor para el diagnóstico de apendicitis expresado en: baja sensibilidad,
especificidad y ningún poder pronóstico LR+ 1,0 y LR1,0. Por lo tanto, nosotros no recomendamos la solicitud
rutinaria de recuento leucocitario en pacientes con sospecha de apendicitis.
Utilidad de la mucosectomía endoscópica
como método diagnóstico definitivo en
displasias y carcinomas esofagogástricos
Mario Rey Ferro
Instituto Nacional de Cancerología y Clínica Palermo,
Bogota, D.C.
Objetivo. Comparar las biopsias iniciales en lesiones
tumorales mucosas con el resultado final de la patología
en mucosectomías.
Materiales y métodos. Se analizan 69 lesiones
mucosas mediante endoscopia en 66 pacientes de 52,3
años de promedio, 15 en esófago y 54 gástricas. Las
biopsias y las mucosectomías se clasificaron por los
hallazgos histopatológicos y se compararon con un índice de Spermann. Las lesiones esofágicas eran tipos lIa
y Ilb entre 5 y 20 mm, la mitad asociadas a esófago de
Barrett; en estómago, 76,4% estaban localizadas en el
antro.
Resultados. Se confirmaron 12 lesiones benignas, 26
displasia de bajo grado, 17 displasia de alto grado y 14
carcinomas en los que las biopsias sólo tuvieron una
correlación del 65,2% (p<0,001), con 18,4% de falsos
positivos y 15,9% falsos negativos, y con un índice de
Spermann de 72,4. La biopsia en las lesiones esofágicas
demostró una moderada correlación de 69,6% (p<0,01)
con 33,3% de falsos positivos.
22
Discusión. En nuestro medio, donde las displasias de
alto grado y los carcinomas intramucosos continúan siendo tratados quirúrgicamente, es importante determinar
que las biopsias no tienen un 100% de correlación con
el estudio anatomopatológico final; hay mayor proporción de falsos positivos, que pueden conducir a practicar esofaguectomías o gastrectomías por lesiones de
menor grado, que conllevan morbimortalidad quirúrgica
secundaria.
Conclusiones. Se demuestra que las biopsias esofágicas
en lesiones mucosas premalignas y malignas sólo
tienen una moderada correlación con el estudio
anatomopatológico final, la cual mejora en el estómago.
La mucosectomía demuestra ser una herramienta
diagnóstica de mayor peso para la toma de decisiones
quirúrgicas ante estas lesiones.
Experiencia en gastrectomía por cáncer
gástrico en el Hospital Universitario
Departamental de Nariño, 2002-2007
Germán Rasero, Fernando Casabón,
Héctor López, César Burbano, Emilio Moreno,
Ricardo Zarama, Andrés Quelal,
Susana Hernández, Valentín Vega
Hospital Universitario Departamental de Nariño, Parque Bolívar, San Juan de Pasto, Nariño
Objetivo. Reportar la experiencia del Hospital Universitario Departamental de Nariño en el tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico y analizar la supervivencia
de los pacientes tratados con base en el estadio clínico
TNM y el uso de tratamiento neoyuvante y adyuvante.
Materiales y métodos. Se analizaron retrospectivamente todas las historias clínicas de pacientes sometidos a gastrectomía con diagnóstico preoperatorio de
adenocarcinoma gástrico, entre los años 2002 y 2007.
Resultados. Se describen 102 pacientes sometidos a
gastrectomía con diagnóstico preoperatorio de
adenocarcinoma gástrico, medios diagnósticos, tipo de
procedimiento, ganglios resecados, coeficiente ganglionar,
tratamiento neoadyuvante y adyuvante, supervivencia
global y por estadía, morbilidad y mortalidad operatoria.
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
Conclusión. El presente estudio muestra 105 resultados del tratamiento del cáncer gástrico en una zona de
alta incidencia y el tratamiento neoadyuvante en estadios III b y IV, que probablemente facilite la resección
del tumor y aumente la supervivencia.
Estrategia de intervención frente al cáncer
gástrico en Norte de Santander
Manuel Moros, Simón Peraza, Ciro Jurado,
Patricia Martín, Germán Wilches, Hernando Mora
Universidad de Pamplona, Centro de Rehabilitación del
Norte de Santander. Asociación Nortesantandereana de
Cirugía, pamplona
Introducción. A pesar de que se ha observado una
disminución de su incidencia a nivel mundial, el cáncer
gástrico es el segundo más frecuente, con 780.000 casos nuevos (9,9%) del total y 628.000 muertes (12,1%)
de las muertes por cáncer.
En Colombia representa la primera causa de mortalidad
por cáncer y ocasiona alrededor de 6.000 muertes anuales, que conllevan 54.700 años perdidos de vida saludables. En Norte de Santander los registros disponibles
sólo permiten conocer las tasas de mortalidad, las cuales están alrededor de 16 casos por 100.000 habitantes;
además, afecta cada vez con mayor frecuencia población joven y económicamente activa.
Estas cifras ponen de manifiesto que los cambios en los
perfiles sociodemográficos y epidemiológicos han convertido el cáncer en un problema de salud pública, y que
al cáncer gástrico le corresponde el penoso primer lugar en el país.
Es necesario, entonces, asumir el reto de enfrentar esta
patología impulsando estrategias de prevención en el
marco del sistema de seguridad social, responsabilidad
que como asociación científica debemos compartir, buscando una coordinación entre los sectores para aplicar
estrategias que busquen la implementación de políticas
nacionales dirigidas a su prevención en Colombia.
Este trabajo presenta la estrategia de intervención frente al cáncer gástrico que ha sido planteada en Norte de
Santander y los avances realizados en su implementación
hasta el momento. Éstos incluyen la creación de un programa de detección del cáncer gástrico incipiente y plantean una estrategia de intervención que comprende un
conjunto de actividades, intervenciones y procedimien-
tos, denominado Programa para la promoción en salud y prevención del cáncer gástrico en Norte de
Santander.
Elementos técnicos. Desde el punto de vista de organización, éste es un programa de la gobernación del departamento, coordinado desde el Instituto Departamental
de Salud, con el apoyo de la Asociación
Nortesantandereana de Cirugía y articulado con el Programa de Prevención de la Morbimortalidad por Enfermedades Crónicas, en lo referente a prevención primaria,
y que tiene como objetivo disminuir la morbimortalidad
por cáncer gástrico en Norte de Santander.
El programa se ha diseñado para enfrentar el cáncer
gástrico como un grave problema de salud pública y,
como tal, para replantear la perspectiva actual de manejo hacia un trabajo comprometido en la aplicación de
las diversas estrategias en la promoción de la salud, como
única opción para avanzar en la reducción de las brechas existentes en las condiciones de salud referentes a
esta enfermedad, cambiando el modelo actual de atención a la salud del individuo por un modelo de atención a
la población.
Se hace énfasis en la prevención primaria mediante programas educativos a la comunidad, incluso desde la infancia, apoyando otros programas existentes como la
Escuela saludable y las Guías alimentarias que, mediante estrategias de información y comunicación, inducen al consumo de una dieta saludable, rica en frutas y
verduras frescas, como una herramienta importante en
la prevención del cáncer gástrico. También se enfatiza
en el control de los diferentes factores de riesgo susceptible de ello, mediante acciones de protección específica recomendando la erradicación de Helicobacter
pylori en pacientes con diagnóstico de lesiones
premalignas y en familiares de primer grado con cáncer
gástrico.
En lo referente a la detección temprana (prevención secundaria), se promueve la captación desde el primer nivel de atención de pacientes sintomáticos para estudio
endoscópico diagnóstico, para lo cual se ha creado la
Unidad de Promoción y Prevención de Cáncer
Gastrointestinal que, mediante una estrategia de
reorientación de servicios de salud, busca mejorar la disponibilidad, la calidad y la oportunidad de la atención en
métodos diagnósticos, aumentado la cobertura de la
endoscopia digestiva a la población vulnerable de escasos recursos económicos. Desde el 1º de enero del pre23
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
sente año, esta unidad atiende la población de Cúcuta y
de los municipios del departamento con mayores tasas
de mortalidad por esta enfermedad.
De otra parte, para garantizar la calidad y oportunidad
del programa, se han desarrollado actividades de capacitación y actualización del equipo de salud en todos los
niveles de atención, que incluyen los contenidos respecto a las normas técnicas y administrativas; además, durante la fase de despegue del programa, se han
desarrollado simposios, seminarios y talleres en técnicas en endoscopia e histopatología para el equipo especializado.
Conclusión. El cáncer gástrico es un problema de
salud pública en el país que amerita una reflexión en la
perspectiva actual de manejo hacia la implementación
de estrategias que permitan un modelo de atención a
la población en prevención primaria, detección temprana, tratamiento oportuno y rehabilitación, aspectos que
no solamente están plenamente justificados, sino que
tienen un respaldo normativo que permitiría a los diferentes entes territoriales implementar programas de
prevención de cáncer gástrico si su perfil epidemiológico
lo requiere, como ocurre en varios departamentos de la
geografía nacional.
Cambios histopatológicos gástricos y asociación
con infección por Helicobacter pylori en la
población colombiana de Norte de Santander
Simón Peraza, Manuel Moros, Patricia Martín,
Rita Márquez, Marieta Santos, Hernando Mora,
Germán Wilches, Ciro Alfonso Jurado
Universidad de Pamplona, Pamplona, Colombia. Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal “Dr. Luis
Anderson”, Venezuela
Universidad de Pamplona, Pamplona, Colombia;
Unidad de Promoción y Prevención del Cáncer
Gastrointestinal, Cúcuta.
Casa di Cura “Villa Saura”, Terracina, LT, Italia
Centro de Rehabilitación de Norte de Santander,
Pamplona
Desde el redescubrimiento del Helicobacter pylori
como agente causal de gastritis y úlcera péptica por parte
de J. R. Warren y B. J. Marshall en 1993, numerosas
investigaciones han confirmado los efectos lesivos de
H. pylori sobre la mucosa gástrica.
24
En este estudio observacional, retrospectivo, se planteó
como objetivo principal, mediante la realización de
endoscopia y toma de biopsia, conocer las principales
alteraciones anatomopatológicas gástricas en pacientes
adultos y establecer si las mismas se encuentran relacionadas con la infección por H. pylori en una región
colombiana particular.
Materiales y métodos. En total se evaluaron
histológicamente 430 especímenes de biopsia gástrica
(antro: 321, cuerpo: 52, unión esófago/gástrica/cardias:
54 y fundus: 3) correspondientes a 411 pacientes; 64,7%
mujeres, con edad media de 57,1 años (15 a 88 años).
Los datos fueron analizados mediante el programa Epi
loto versión 3.3.
Resultados. La gastritis crónica con erosión resultó ser
el hallazgo más frecuente en los segmentos gástricos
evaluados (44,85% en el antro, 48,7% en el cuerpo y
53,7% en la unión esofagogástrica y el cardias). Además, cabe resaltar que en el antro fue observada gastritis crónica atrófica (30,8%), metaplasia intestinal
(32,1%) y displasia (epitelio atípico ID y IV, 6,8%),
respectivamente.
La infección por H. pylori estuvo presente en todas
las regiones gástricas: antro, 76,3%, cuerpo, 55,8%, unión
esofagogástrica/cardias, 24,1%, y fundus, 11,1% del total de las biopsias obtenidas en cada segmento. La distribución de la infección por H. pylori no fue
estadísticamente diferente en los diferentes grupos de
edad; al contrario, resultó ser significativamente más
frecuente en pacientes del sexo femenino (p=0,0021).
En general, las alteraciones histológicas, como gastritis
crónica, atrofia, metaplasia intestinal y ulceración de la
mucosa, fueron más frecuentes en mayores de 45 años.
Esta diferencia, sin embargo, alcanzó significancia estadística sólo en la región antral. Por otra parte, la presencia de H. pylori se asoció significativamente sólo
con los cambios de la mucosa del antro (p<0,005) y del
cuerpo (p=0,04). Fueron diagnosticados, en total, 18
(3,4%) carcinomas gástricos (intestinales-difusos), 50%
localizados en el antro; llamativamente, úlcera duodenal
38,9% de dichos carcinomas se localizaron en el cardias
y la unión esofagogástrica.
Conclusión. Este estudio sobre los hallazgos
anatomopatológicos gástricos revela que una alta proporción de pacientes resultan ser portadores de lesiones
o condiciones premalignas, sobre todo en el antro, siem-
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
pre asociadas a infección por H. pylori. La alta proporción de pacientes con cánceres de la unión
esofagogástrica y cardias sugiere que, probablemente,
será necesario reconsiderar los diferentes factores de
riesgo para este tipo de neoplasia gástrica.
técnica es muy baja pero con un gran retraso tecnológico
si se le compara con lo que sucede día a día a nivel mundial. Sin embargo, se les abona el hecho de implementar
tal práctica a nivel nacional, como una forma de no mantenernos al margen de la innovación tecnológica a pesar
de ser considerados países del tercer mundo, a fin de
poner la tecnología al servicio de la comunidad.
Experiencia en cirugía laparoscópica
colorrectal en el Hospital Militar Central de
Bogotá, 2005-2007
Asimismo, se ha tenido como justificación para no
implementar dichos procedimientos el hecho de ser considerados “de alto costo e imposibles de asumir por la
limitación económica existente en nuestros países” y,
principalmente, la posición de los gobiernos, al no dejar
que sean las condiciones de negociación entre los aseguradores y los prestadores las que definan los procedimientos y técnicas realizables, teniendo en cuenta
fundamentalmente el concepto de “tarifa”.
Carlos E. Martínez, Nairo J. Senejoa,
Heinz Ibáñez, Lina Mateus, José Hormaza,
Javier Carrera, Juan Carlos Reyes
Hospital Militar Central, Bogotá, D.C.
A nivel mundial son muchas las publicaciones que existen al respecto de la aproximación laparoscópica de la
patología colorrectal, incluso con estudios serios
multicéntricos, aleatorios, con adecuado tamaño de
muestra y que son llevados a cabo en instituciones y por
cirujanos con suficiente experiencia como para ser tenidos en cuenta a la hora de dar credibilidad a dichas intervenciones y, de esta forma, llegar a ser aplicados en
nuestro medio. El impacto tecnológico, especialmente
en el campo de la electrónica, el desarrollo de instrumental cada vez más sofisticado y el ingenio y la destreza del cirujano son los principales factores que han
permitido la multiplicación del número de procedimientos posible por técnicas de invasión mínima. La oncología quirúrgica también se ha beneficiado de esta constante
evolución.
Sin embargo, el fundamento de una buena práctica clínica no debe ser tan sólo la factibilidad de realizar un
procedimiento específico utilizando una nueva técnica,
sino también, la conveniencia del acto, la posibilidad que
otros tienen de reproducirlo y los costos del mismo.
Se han llevado a cabo reportes aislados de series de
casos de tales intervenciones, de tamaño de muestra
pequeños, en instituciones reconocidas a nivel latinoamericano y en nuestro país, y que han contado con la participación de cirujanos generales y especializados en
técnica videoasistida, con formación en Europa y Estados Unidos en centros de entrenamiento como programa formal o de forma asistencial.
Éstos han permitido dar los primeros pasos en este campo, novedoso en nuestro medio, teniendo en cuenta los
datos recolectados que indican que la accesibilidad a la
En nuestro medio se carece de un programa formal de
adiestramiento laparoscópico específico, lo cual causa
dificultades técnicas y estratégicas para la realización
de determinadas cirugías de mayor complejidad y, principalmente, de colon y recto.
No es suficiente ser un buen especialista en colon y
recto para realizar la cirugía laparoscópica con éxito; de
la misma manera, no es suficiente ser entrenado en
laparoscopia sin la adecuada formación como cirujano
colorrectal.
Debe establecerse un nuevo concepto para el presente,
para que los resultados sean coherentes en todos los
sectores. Se debe enfrentar la cirugía laparoscópica
como una alternativa terapéutica, que puede ser utilizada o no serlo, pero que, al hacerlo de forma correcta,
podrá cambiar algunos conceptos ideológicos.
En el Hospital Militar Central, a partir del año 2005, se
han venido realizando procedimientos quirúrgicos
laparoscópicos, tanto para patología benigna como para
la maligna, sin apartarnos de los estándares de calidad
mundial. Todo esto ha estado enmarcado en el desarrollo de estos procedimientos de la mano de un tutor o
mentor, siguiendo los lineamientos de una curva de
aprendizaje, sin sacrificar los resultados, lo cual es el fin
último, basados en el hecho de ser “especialistas con
experiencia”, con programa de formación académica
en cirugía colorrectal y contar con recursos, tanto de
materia prima como de infraestructura; también, puestos a disposición de la población general que busca y
requiere de nuestros servicios, población adulta mayor
25
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
de todo el territorio nacional y de diferentes niveles
socioculturales.
Hipótesis. Con este proyecto se pretende analizar y
describir los resultados obtenidos en nuestra experiencia con la población de pacientes del Hospital Militar
Central de Bogotá, que se presentaron con patología
colorrectal, tanto benigna como maligna, en el periodo
comprendido de 2005 a 2007. Esta población fue susceptible de intervención laparoscópica. Se identificaron:
las variables demográficas de edad, sexo y morbilidad
asociada; las indicaciones que motivaron la intervención
(patología benigna o maligna); el tipo de intervención
realizada; la tasa de conversión; la morbimortalidad; el
tiempo quirúrgico promedio; la estancia hospitalaria, y
el tiempo hasta el inicio de la vía oral.
Materiales y métodos. Se trata de un estudio descriptivo, de series de casos de la población intervenida
por vía laparoscópica por patología colorrectal, tanto
benigna como maligna, en el Servicio de Coloproctología
del Hospital Militar Central, en el periodo 2005-2007,
los procedimientos fueron realizados por los diferentes
especialistas del servicio y, en algunas ocasiones, con el
concurso de un tutor o mentor.
Resultados. Se analizaron las diferentes variables demográficas, edad, sexo, morbilidad asociada, así como
la patología que motivó la intervención, el tipo de cirugía
realizada, el tiempo quirúrgico, la tasa de conversión, la
morbimortalidad, la estancia hospitalaria y el tiempo hasta
el inicio de la vía oral.
En total se realizaron 48 procedimientos quirúrgicos por
vía laparoscópica, en 27 mujeres y 21 hombres, con edad
promedio 59,8 años (18 a 90 años). La patología benigna correspondió a 16 casos, distribuidos así: 6 por vólvulo del sigmoide, 5 por patología diverticular (falta de
respuesta al manejo médico, 2, diverticulitis a repetición,
2, y sangrado, 1), 4 por prolapso rectal y 1 por patología
apendicular (plastrón apendicular).
Los 32 casos de patología maligna se distribuyeron así: 1
caso de tumor quístico apendicular (mucocele), 2 en colon
transverso, 2 en colon descendente (ángulo esplénico), 4
en colon sigmoide, 10 en recto y 13 en ciego y colon ascendente. De las 10 lesiones malignas en recto, en 6 se instauró
terapia con neoayuvantes (tercio medio e inferior).
La patología asociada se presentó en número de una
hasta cinco y correspondió a: diabetes mellitus, 8 pa26
cientes; hipertensión arterial sistémica, 18; cardiopatía
hipertensiva, 1; dislipidemia, 2; EPOC, 8 (2 con dependencia al O2, 1 con fibrosis pulmonar, 1 con esclerodermia
pulmonar y 1 con hipertensión pulmonar); enfermedad
cerebrovascular, 2; insuficiencia cardiaca congestiva, 2;
bloqueo auriculoventricular y marcapasos, 1; arritmia
supraventricular, 1; enfermedad de Parkinson, 1; demencia multifactorial, 1; insuficiencia renal crónica y
hemodiálisis, 2; tumor pulmonar, 1; cáncer de mama, 1;
leucemia linfocítica, 1, y cirrosis hepática, 1.
El paciente más comprometido fue una mujer de 76 años
que cursaba con adenocarcinoma del ángulo hepático, a
quien se le realizó colectomía radical derecha, y presentaba como morbilidad asociada cáncer de mama,
leucemia linfocítica, insuficiencia renal crónica,
hipertensión arterial y EPOC.
Los procedimientos practicados fueron los siguientes:
una biopsia de epiplón y peritoneo(2,1%), una
apendicectomía (2,1%), una resección abdominoperineal
(2,1%), 2 colectomías subtotales (4,16%), 2 resecciones
anteriores bajas de recto (4,16%), 3 resecciones anteriores ultrabajas (6,25%), 4 colectomías izquierdas
(8,3%), cuatro proctopexias (8,3%), 6 sigmoidectomías
(12,5%), 10 resecciones anteriores altas de rectosigmoide
(20,8%) y 14 colectomías derechas (29,1%).
El tiempo quirúrgico promedio fue de 180,52 minutos
(50 a 360 minutos). Las pérdidas sanguíneas promedio
fueron de 173,54 ml (0 a 1.000 ml).
La estancia hospitalaria promedio fue de 5,4 días (0 a
10 días).
El tiempo promedio para el inicio de la vía oral fue de
2,0 días (0 a 7 días).
La tasa de conversión en la serie se situó en el orden de
18,75%.
Con respecto a morbimortalidad que se presentó, se
encontró lo siguiente:
• Intraoperatoria: una lesión diafragma izquierda manejada con toracostomía a drenaje cerrado; una lesión de asa delgada y una extravasación de tinta china
en un paciente con marcación prequirúrgica.
• Posoperatoria: un tromboembolismo pulmonar; una
trombosis venosa profunda; dos pacientes con
intubación prolongada, uno de ellos con estenosis
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
traqueal y neumonía asociada a respirador; una ISO
profunda; una lesión uretral por sonda vesical; una
colección residual subfrénica izquierda manejada
percutáneamente y después por cirugía general por
laparotomía; una dehiscencia de herida perineal, y
una fuga anastomótica manejada con colostomía en
doble boca.
Se describen dos muertes no relacionadas con el acto
quirúrgico: un paciente masculino de 76 años, sometido
a sigmoidectomía por vólvulo, quien presentaba como
morbilidad asociada enfermedad de Parkinson y demencia multifactorial, y quien presentó una lesión uretraI
por sonda; se le dio salida con una adecuada tolerancia
a la vía oral y falleció dos días después. En el otro paciente se practicó rectopexia, la cual fue convertida, y
falleció tardíamente meses después por isquemia
mesentérica.
Conclusiones. Se describen los resultados de la experiencia inicial en el manejo de patología colorrectal,
tanto benigna como maligna, intervenida por vía
laparoscópica en el Hospital Militar Central, en el periodo de 2005 a 2007, mostrando las bondades de este tipo
de abordaje, principalmente, en el campo de la oncología colorrectal. Se hizo en una población que se aproxima en promedio a los 60 años de edad y que cursa con
morbilidad asociada significativa.
Los beneficios se vieron plasmados en la recuperación pronta, inicio temprano de la vía oral y estancias
hospitalarias cortas. No se nota un significativo acortamiento de los tiempos quirúrgicos, pero, por tratarse
de un servicio en curva de aprendizaje con tutor, se
acerca a los tiempos quirúrgicos promedios descritos
en la literatura, en este caso en particular, 180 minutos; éste se considera un tiempo quirúrgico aceptable.
Asimismo, se presenta una tasa de conversión de
18,75%, relativamente alta, pero justificable si se tienen en cuenta las causas que la motivaron y el hecho
de ser una técnica innovadora en el servicio y en nuestro medio, pero, sin sacrificar los resultados, como se
observa en la morbimortalidad descrita.
Con base en estos resultados, se torna en una técnica
quirúrgica atractiva para el manejo de la patología
colorrectal en nuestro medio, cuyos mejores resultados
se verán reflejados en la medida en que se cuente con
recursos, tanto de infraestructura como de personal entrenado en este tipo de abordajes, que nos sirvan de
mentores para lograr el fortalecimiento y la capacita-
ción del grupo de profesionales del Servicio de
Coloproctología del Hospital Militar Central, para poder
alcanzar la excelencia en este campo.
Minimizar los riesgos en cirugía colorrectal
Jorge Mario Castro
Hospital Federico Lleras Acosta, Centro de Especialistas, Ibagué
Hipótesis. El aumento de la seguridad en los procedimientos quirúrgicos debe ser un objetivo fundamental
del cirujano. Si se conocen los tipos de errores que se
pueden presentar en cirugía, se pueden tomar las precauciones necesarias para evitarlos.
Se han descrito mecanismos para disminuir riesgos en
diferentes procesos, aplicables a las diferentes ramas
de la ciencia. Como ejemplo principal, tenemos la aviación, en la cual, antes de iniciar un vuelo, siempre se
deben cumplir unos pasos establecidos y se hace una
lista de chequeo para disminuir la probabilidad de errores. Hasta cierto punto, una cirugía se puede asumir
como un vuelo en el cual “navegaremos” en el paciente,
realizando una intervención específica durante la cual
“volaremos” manualmente y, en ocasiones, por instrumentos.
La medicina, y en particular la cirugía, ha dejado la responsabilidad de evitar errores en la formación exhaustiva de sus profesionales y, gracias a la rigurosidad de los
programas de especialización, se disminuye la posibilidad de malas conductas. Sin embargo, la posibilidad de
un error humano siempre está presente; una falla de
juicio, una conducta inadecuada o una mala técnica pueden ocurrir por acción u omisión del cirujano.
Considerando lo anterior, se han diseñado algunos procesos que pretenden evitar los eventos adversos. Para
la cirugía colorrectal los podemos ubicar en los procesos de chequeo preoperatorio, transoperatorio y
postoperatorio.
En el preoperatorio se inician con un adecuado consentimiento informado, el conocimiento por parte del paciente y la respectiva explicación del cirujano de las
diferentes opciones quirúrgicas, los riesgos y beneficios
del procedimiento, así como la enseñanza del
postoperatorio normal, dan al paciente y al cirujano un
primer mapa de trabajo.
27
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
También se debe tener un chequeo preoperatorio del
material médico-quirúrgico e instrumental apropiado para
cada cirugía. En este caso, según el tipo de cirugía y el
gusto del cirujano, se pueden elaborar listas de chequeo
preoperatorio.
En el transoperatorio, dependiendo de la cirugía, se pueden estandarizar los pasos de un procedimiento de manera tal que la repetición, el ordenamiento estricto y la
secuencia quirúrgica establecida, mejoren la calidad y disminuyan los tiempos quirúrgicos. En este caso, la lista de
chequeo siempre ha estado en el orden lógico de la mente
del cirujano pero cualquier olvido puede alterar la secuencia lógica de los pasos y alterar el resultado final.
Es importante aceptar que el médico omnipotente no
existe; errar es de humanos y los cirujanos no estamos
exentos de hacerlo. De la soberbia sólo pueden llegar
los errores, así que la utilización de herramientas que
nos ayuden a mantener el curso adecuado de un procedimiento va en favor del paciente, mejora los estándares
de calidad de un servicio y garantiza una adecuada cobertura médico-legal en caso de que los resultados finales no sean adecuados.
Se presentan las acciones y listas de chequeo
implementadas a diferentes niveles y se comentan los
resultados preliminares en el servicio de cirugía
colorrectal del Hospital Federico Lleras Acosta de
Ibagué.
Experiencia en el manejo de las fístulas
perianales complejas en el Hospital Militar
Central
Carlos E. Martínez, Nairo J. Senejoa,
Heinz Ibáñez, Lina Mateus, José Hormaza,
Javier Carrera, Juan Carlos Reyes.
Hospital Militar Central, Bogotá, D.C.
El manejo de las fístulas anorrectales complejas permanece como un desafío quirúrgico. La fistulotomía es efectiva para la mayoría de fístulas simples no complicadas.
Los pacientes, particularmente mujeres, con fístulas
anteriores son más difíciles de tratar sólo con fistulotomía
simple, pues puede comprometerse la continencia con
este procedimiento. Los pacientes con fístulas
supraesfintéricas o con fístulas transesfintéricas altas,
también pueden estar en riesgo cuando sólo se tratan
con fistulotomía.
28
Asimismo sucede con fístulas perianales complejas de
origen criptoglandular, fístulas rectovaginales, principalmente de origen traumático posparto, y las que se presentan entre el recto y la uretra o vejiga como
consecuencia de intervenciones quirúrgicas en patología neoplásica como, por ejemplo, las posteriores a
prostatectomía e irradiación, o secundarias a trauma;
generan un desafío quirúrgico, puesto que el procedimiento requiere de intervenciones quirúrgicas mayores
para su corrección, las cuales, en algunas oportunidades, tendrán que ser repetidas debido a la falla del procedimiento inicial.
Aunque los reparos repetidos después de un intento fallido parecen tener una tasa de éxito considerable, después de dos o más procedimientos de corrección, se
incrementa la tasa de falla. Por tanto, deben considerarse ser cuidadosamente las opciones para
subsecuentes tratamientos.
Es así como el colgajo de avance endorrectal surge como
una técnica atractiva para el manejo de dicha complejidad. Se han identificado más de 34 estudios en los últimos 20 años, los cuales muestran tasas de éxito entre
38% y 100%.
Se han descrito numerosos tratamientos quirúrgicos
para el tratamiento de las fístulas rectouretrales, ninguno de los cuales ha ganado amplia aceptación como
el procedimiento de elección. La diversidad de métodos de tratamiento, combinada con tasas de éxito reportadas limitadas, atestigua de la complejidad de esta
difícil condición. Después de ganar experiencia significativa con la transposición del músculo gracilis para
la incontinencia fecal (graciloplastia estimulada), descrita en la literatura, se ha comenzado a favorecer su
uso para el tratamiento de heridas perineales que no
curan y en fístulas rectouretrales, principalmente en
áreas irradiadas en donde se necesitan tejidos bien
vascularizados.
De la misma forma, debido a la complejidad de algunas
fístulas, es necesario optar por abordajes diferentes,
como es el caso de la vía abdominal o Kraske, acompañado, en algunas oportunidades, de derivación fecal temporal.
Hipótesis. Describir la experiencia en el manejo de las
fístulas perianales complejas en el Hospital Militar Central, mostrando las alternativas quirúrgicas y la efectividad de los procedimientos.
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
Materiales y métodos. Es un estudio descriptivo de
serie de casos en el Hospital Militar Central, en el periodo comprendido entre el 1º de enero de 1992 y el 31 de
mayo de 2007, en el manejo de fístulas perianales complejas con colgajo de avance mucoso y otras técnicas,
como abordaje abdominal, abordaje Kraske, transposición del gracilis y colostomía.
Resultados. Entre el 1º de enero de 1992 y el 31 de
mayo de 2007, se manejaron 343 pacientes con fístulas
perianales, de las cuales, 74 (21,57%) fueron fístulas
complejas. Correspondieron por sexo a 49 (66,2%) hombres y 25 (33,8%) mujeres. La edad promedio fue de 49
años (15 a 79 años).
Se presentaron fístulas perianales complejas de origen
criptoglandular en 48 (64,8%), fístulas rectovaginales en
11 (14,86%), fístulas de origen traumático en 6 (8,1%),
fístulas por enfermedad inflamatoria intestinal en 4
(5,4%), fístulas rectouretrales en 3 (4,0%) y fístulas
rectovesicales en 2 (2,7%).
La mayoría de ellos fueron manejados previamente con
fistulotomías parciales y colocación de setón de drenaje. Los procedimientos quirúrgicos que se realizaron fueron: colgajo de avance mucoso rectal, 63 (85,1%),
abordaje Kraske, 2 (2,7%), abordaje abdominal, 2 (2,7%),
transposición de gracilis, 2, que incluyó colostomía
derivativa y cistostomía como procedimiento adicional
(2,7%), Seton de drenaje, 4 (5,4%), y colostomía, 1
(1,35%).
Se presentaron 5 (10,4%) fallas en 48 colgajos de avance
por fístulas de origen criptoglandular, en dos de estos pacientes, incluso con un intento previo de colgajo fallido.
En el manejo de las fístulas rectovaginales, se presentó
una falla (9%) de 11 colgajos. En las 2 fístulas
rectovesicales no se presentaron fallas con el colgajo.
En una fístula rectouretral falló el colgajo y se realizó
derivación fecal.
En una fístula de origen traumático funcionó el colgajo.
En términos generales, se presentó una tasa de éxito de
90% en el manejo con colgajos (56/63).
En dos pacientes con fístula rectouretral, se realizó transposición del músculo gracilis, alcanzando una tasa de
éxito del 100, en uno de ellos con un abordaje Kraske
previo fallido; incluso, en uno de ellos ya se logró el cierre de la colostomía derivativa.
Una fístula del tercio medio del recto requirió abordaje abdominal.
Conclusión. Las fístulas perianales complejas,
rectouretrales y rectovaginales producen discapacidad
en los pacientes y son un desafío para los cirujanos.
Aunque hay muchas opciones disponibles para el reparo quirúrgico, no ha habido ningún reparo que haya sido
uniformemente aceptado como estándar. Además, algunas de las fístulas más complejas persisten a pesar de
los reparos iniciales técnicamente adecuados. Cada opción quirúrgica debería ser considerada con cuidado, pues
las tasas de falla se incrementan si se intentan múltiples
procedimientos para curar una fístula persistente.
En nuestra experiencia en el Hospital Militar Central se
reportó una tasa de éxito de alrededor de 90% con el
colgajo de avance endorrectal. La interposición del
gracilis ha demostrado altas tasas de éxito con bajas
tasas de morbilidad en el tratamiento de fístulas
rectouretrales y rectovaginales. Ésta ofrece varias ventajas, incluso el uso de tejidos bien vascularizados, una
ventaja particularmente útil para fístulas que se desarrollan en tejidos irradiados. La derivación fecal y urinaria preliminar es un importante componente de esta
opción quirúrgica. En nuestra experiencia de los dos
casos de transposición de gracilis se ha presentado éxito
en el 100% de los casos, uno con cierre de colostomía
y seguimiento adecuado.
Utilización del estimulador del nervio sacro en
el tratamiento de la incontinencia fecal
Eduardo Londoño, Juan Carlos Acevedo,
Rafael García, Luis Carlos Domínguez
Fundación Santa Fé de Bogotá, Bogotá, D.C.
Introducción. Actualmente, la indicación precisa para
la estimulación del nervio sacro es controversial y aún
experimental. No obstante, frente a una prevalencia de
incontinencia, aproximadamente, de 15% en la población y una efectividad del tratamiento conservador de
50%, la estimulación del nervio sacro se considera una
herramienta revolucionaria y promisoria, con efectividad de 80% en los pacientes con incontinencia fecal y
puntajes mayores de 10 en la clasificación de Wexner,
sin daño estructural del mecanismo del esfínter susceptible de corrección quirúrgica o inserción de un
neoesfínter. En Colombia, la experiencia con la
estimulación del nervio sacro es escasa, razón que justi29
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
fica la divulgación del conocimiento de este tipo exitoso
de tratamiento.
Caso clínico. Se trata de un hombre de 68 años, diabético, con antecedentes de hernias discales L4-L5
postraumáticas y absceso epidural postoperatorio, que
desarrolló un cuadro de incontinencia fecal completa que
empeoró tras empalamiento traumático.
En el examen anorrectal presentaba un ano dilatado en reposo, sin evidencia de desgarros, y al tacto
rectal, acentuada hipotonía del mecanismo del esfínter sin disrupción del puborrectal. El puntaje de
la escala de Wexner fue 20/20. En la manometría
anal se encontraron bajas presiones de reposo y de
contracción máxima, la electromiografía, prolongación del tiempo de latencia motora del pudendo interno, y en la ultrasonografía, integridad del esfínter
y atonía.
Con diagnóstico de lesión neurogénica periférica grave,
fue sometido a implantación temporal percutánea de
neuroestimulador de raíces sacras, y se encontró actividad del esfínter con estímulo de S3.
Tras cuatro meses de seguimiento, hubo reducción
subjetiva del 100% de la incontinencia y mejoría de
la calidad de vida (escala de Wexner antes de la
inserción, ¿ENS? 20/20, y después de la inserción,
0/20); fue sometido a implante definitivo de
neuroestimulador espinal por técnica abierta. El seguimiento a los cinco meses demostró continencia
fecal completa.
Materiales y métodos. Inclusión de pacientes sometidos a colectomía laparoscópica desde febrero de 2003
hasta enero de 2006, pareados según sexo, edad y cirugía con pacientes operados por colectomía abierta durante el mismo periodo.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: pacientes mayores de 18 anos, con diagnóstico histológico confirmado de cáncer de colon. Fueron excluidos los
pacientes con enfermedad metástasica o con perforación u obstrucción intestinal por cáncer.
Resultados. Se operaron 33 pacientes mediante
colectomía laparoscópica, los cuales se compararon con
38 pacientes llevados a colectomía abierta. Estos grupos fueron similares estadísticamente en edad, sexo e
intervenciones realizadas.
Comparando la colectomía laparoscópica con la
colectomía abierta, se obtuvo lo siguiente: una mediana
del tiempo quirúrgico de 224 Vs. 155 minutos (p<0,05);
la tasa de conversión fue de 24%; el tiempo medio de
inicio de la dieta fue de 3 Vs. 5 días (p<0,05); las complicaciones quirúrgicas, 12,1% Vs. 13,2% (p<0,05); el número de ganglios resecados, 10 Vs. 12 (p<0,05); el
tamaño de la pieza quirúrgica, 23 Vs. 25 cm (p<0,05); el
margen proximal, 11.4 Vs. 13,1 cm (p<0,05). Sólo se
presentó un caso de mortalidad en el grupo de colectomía
abierta.
Conclusiones. La cirugía laparoscópica para cáncer de
colon es segura y factible en nuestro medio. Se encontraron resultados oncológicos similares en los dos grupos.
Colectomía laparoscópica Vs. abierta en cáncer
de colon: nuestra experiencia
Prolapso rectal: experiencia local con la técnica
de Delorme
José Ignacio Restrepo, Jorge Bernal,
Claudia Aguado, Santiago Gómez, Mario Muñoz,
Rafael Meza
Universidad CES, Medellín
Abraham Kestemberg, John Freddy Vallejo,
John E. Canas, Claudia Aguado.
Fundación Valle del Lili, Universidad del CES, Cali
Objetivo. Comparar los resultados de la colectomía
laparoscópica Vs. la colectomía abierta en el tratamiento de pacientes con cáncer de colon.
Hipótesis. Los resultados oncológicos obtenidos con
la colectomía laparoscópica son similares a los obtenidos con la colectomía abierta.
Diseño. Estudio prospectivo y comparativo.
30
Hipótesis. El procedimiento de Delorme tiene una alta
tasa de recurrencia con una baja morbilidad.
Objetivos. Determinar los resultados clínicos (complicaciones, resultados funcionales y recurrencia) de los
pacientes sometidos a corrección de prolapso rectal
mediante técnica de Delorme.
Materiales y métodos. Serie de casos. Revisión de
las historias clínicas de los pacientes sometidos a proce-
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
dimiento de Delorme para la corrección quirúrgica del
prolapso rectal completo, durante el período comprendido entre diciembre de 2000 y julio de 2006. Se analizaron factores de riesgo, resultados funcionales
(estreñimiento e incontinencia fecal), complicaciones y
tasa de recurrencia.
Resultados. La serie incluyó 23 pacientes (7 hombres, 16 mujeres; rango de edad: 34 a 95 años; mediana de 66 años) con prolapso rectal completo, que fueron
tratados por la técnica de Delorme. El tiempo quirúrgico promedio fue de 68 minutos. La estancia hospitalaria promedio fue de 2 días. No se presentó ninguna
mortalidad a consecuencia del procedimiento. La mediana de seguimiento fue de 62 meses. Las principales
morbilidades asociadas fueron diabetes e hipertensión
arterial. Se presentó incontinencia fecal preoperatoria
en 10 pacientes, 9 de los cuales mejoraron después del
procedimiento quirúrgico. La tasa de recurrencia del
prolapso fue de 8,7% (2/23) durante el periodo de seguimiento. No se presentaron complicaciones
posquirúrgicas.
Conclusiones. El presente estudio confirma una mínima morbilidad de este procedimiento con una baja
incidencia de estreñimiento e incontinencia fecal
postoperatoria. Esto permite recomendarlo como primera alternativa para pacientes seleccionados con prolapso rectal completo.
Hemorroidopexia PPH con anestesia local
y sedación superficial: evaluación de su eficacia
y seguridad
Carlos E. Martínez, Nairo J. Senejoa,
Heinz Ibáñez, Lina Mateus, José Hormaza,
Javier Carrera, Juan Carlos Reyes
Hospital Militar Central, Bogotá, D.C.
Hipótesis. La hemorroidopexia PPH es un procedimiento eficaz y seguro al realizarlo con anestesia local y
sedación superficial.
Materiales y métodos
Diseño. Se realizó un estudio descriptivo con medición
prospectiva de los datos de los pacientes a quienes se
les practicó hemorroidopexia con sutura mecánica PPH
en el periodo comprendido entre el 1º de mayo de 2005
y el 31 de mayo de 2007.
Población. Se tuvieron en cuenta todos los pacientes a
quienes se les practicó hemorroidopexia con sutura
mecánica PPH por alguno de los integrantes del Servicio de Coloproctología del Hospital Militar Central, durante el periodo comprendido entre el 1º de mayo de
2005 y el 31 de mayo de 2006. En total se reunieron 94
pacientes con estas características.
Variables. Las variables que se tuvieron en cuenta en
la realización de este estudio fueron: Edad, sexo, enfermedad por la cual se realizo el procedimiento, síntoma
principal, síntomas secundarios, duración de los síntomas, tiempo de duración del procedimiento, dolor
postoperatorio, procedimientos adicionales, días hasta la
primera deposición, complicaciones, tiempo de aparición
de complicaciones.
Resultados. Se recolectaron 94 pacientes durante el
periodo en el cual se realizó el estudio. De ellos, 55 (58,5%)
pacientes fueron hombres y 39 (41,5%) mujeres.
Del total de pacientes analizados, se realizó el procedimiento en salas de cirugía en 30 (31,9%) y en la sala de
procedimientos ambulatorios del Hospital Militar a 64
(68,1%) pacientes.
El diagnóstico por el cual se realizó este procedimiento
fue hemorroides internas grado IV en 28 pacientes
(29,7%), hemorroides internas grado III en 50 (53,1%),
prolapso mucoso en 10 (10,6%), hemorroides mixtas en
5 (5,31%) y úlcera rectal solitaria en 1 (1,5%), además,
3 de ellos (3,1%) presentaban fisura anal crónica.
Los principales síntomas por los cuales consultaron inicialmente los pacientes fueron: sangrado en 48% de los
casos, prolapso de los paquetes hemorroidales internos
con el pujo en 27%, sensación de masa en 16% y dolor
en 9%.
Se encontró un mayor número de pacientes con síntomas múltiples y un menor número de pacientes que presentaban sintomatología única, así: del grupo de pacientes,
sólo 9 9,5% presentaban un solo síntoma; hubo 57
(60,6%) que presentaban dos síntomas y 26 (27,6%)
con tres síntomas.
Los principales síntomas son los descritos anteriormente; sin embargo, se presentaron algunos pacientes con
síntomas atípicos. Es así como hubo 4 pacientes con
prurito anal, 4 con incontinencia fecal asociada a los
síntomas del prolapso, 2 con humedad anal y 2 con descarga mucosa.
31
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
El promedio de la duración de los síntomas fue de
4,7 años (DE: 2,93, IC 95%: 3,85-5,26); sin embargo, la variabilidad en los datos de duración de los
síntomas es muy amplia, con tiempos tan amplios
como 15 años y pacientes con síntomas de tan sólo
5 meses de evolución.
La duración del procedimiento, en promedio, fue de 21
minutos, con una desviación estándar de 7,17 (IC 95%:
18,86-23,18) y no se apreciaron cambios importantes
con el paso del tiempo.
En 4 pacientes se realizaron procedimientos adicionales
en la hemorroidopexia PPH debido a patologías asociadas, dos resecciones de crestas cutáneas anales y tres
esfinterotomías laterales internas. Hubo un paciente en
quien se realizaron los dos procedimientos simultáneamente, una hemorroidectomía externa y una resección
de papila anal.
En cuanto a la presencia de dolor en el posoperatorio,
los días 1, 2, 3 y 7 hubo 10, 12, 18 y 68 pacientes, respectivamente, que no manifestaron ningún dolor.
Es relevante la tendencia a la desaparición del dolor
desde el primer día posoperatorio, con la presencia progresiva de cada vez más pacientes que presentaron
menor intensidad del dolor hasta el día 30, en el cual
llamativamente no hubo ninguno que refiriera dolor.
El 81,8% de los pacientes presentaron: dolor de intensidad 4 o menor el primer día posoperatorio; el segundo
día, 86,3% presentaron dolor intensidad 3 o menor; el
tercer día, 95,4% presentaron dolor intensidad 3 omenor;
y a la semana, 77,2% se encontraban sin dolor, 15,9%
con dolor entre 1 y 2 y sólo 6,8% presentaban dolor de
intensidad alta.
Se presentaron las siguientes complicaciones: dos pacientes (2,1%) presentaron trombosis hemorroidal interna, complicación que aunque se encuentra descrita y
asociada a este procedimiento no es tan frecuente en
los datos de otras series. Hubo dos sangrados (2,1%)
de la línea de grapas, ambos leves pero que consultaron
en el posoperatorio temprano y requirieron manejo
invasivo con puntos de sutura en el sitio de sangrado. Se
presentó una paciente de 77 años con dehiscencia parcial de la línea de sutura a los 5 días, que se manejó
conservadoramente y evolucionó favorablemente. Un
paciente (1,06%) con antecedente de úlcera gástrica,
en contra de las recomendaciones, tomó AINE y pre32
sentó sangrado gástrico importante que requirió tratamiento hospitalario con cristaloides, pero sin transfusión;
La endoscopia mostró una úlcera con coágulo de fibrina
pero sin sangrado activo al momento del examen; se
resolvió espontáneamente. Se presentó un prolapso
mucoso persistente en la cara anterior y un paciente
joven con retardo mental y maniobras de instrumentación para la defecación que persistió con úlcera rectal
solitaria de menor tamaño y con menos sangrado en el
cuarto mes posoperatorio.
Además, se presentaron dos complicaciones que no consideramos inherentes al procedimiento, sino más bien a
la técnica de instrumentación para su realización y, probablemente, de cualquier procedimiento en la región anal:
una paciente se presentó con incontinencia fecal leve
para gas y otro paciente presentó una fisura anal
traumática. Ambas complicaciones se resolvieron en el
transcurso del primer mes de posoperatorio con tratamiento médico.
Se presentó, además, un ectropion de la mucosa rectal
y un paciente que consultó por prurito anal posterior al
procedimiento.
Con estos resultados se satisfacen los objetivos propuestos en el planteamiento del trabajo.
Conclusiones. Los resultados de este estudio sugieren
que el dolor posoperatorio al realizar la hemorroidopexia
PPH con anestesia local y sedación superficial es similar a aquél que se presenta cuando el procedimiento se
realiza con anestesia general o regional. Además, se
observó que el porcentaje de complicaciones es similar
al informado en la literatura mundial para el procedimiento con la técnica con anestesia regional o general,
considerada estándar mundial.
En conclusión, la hemorroidopexia PPH con anestesia
local y sedación superficial es un procedimiento seguro
y eficaz.
Apendicectomía laparoscópica de rutina:
manejo actual y favorable de la apendicitis
aguda
F. Arias, K. Ford, D. Gómez, G. Herrera,
B. Guerra, Eduardo Londoño, Manuel Cadena,
Ricardo Nassar, Roosevelt Fajardo
Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C.
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
Introducción. La apendicitis aguda es la entidad más
frecuente en el campo de la cirugía general. Su tratamiento por vía laparoscópica es un tema controversial.
El número de pacientes intervenidos por vía
laparoscópica se ha incrementado a nivel mundial. El
objetivo de este trabajo es describir nuestra experiencia
en este procedimiento.
Materiales y métodos. Se realizó un análisis retrospectivo de todos los casos consecutivos de
apendicectomía por vía laparoscópica intervenidos en la
Fundación Santa Fe de Bogotá, desde septiembre de
2004 hasta abril de 2007.
Resultados. Se identificaron 266 pacientes consecutivos (160 mujeres y 106 hombres) con una edad promedio de 30.9 años; 122 (45,8%) pacientes se encontraban
en fase edematosa, 127 (47,7%) con apendicitis
supurativa y 6 (2,2%) con perforación; 11 (4,1%) pacientes no tenían cambios histológicos apendiculares
pero presentaban patología ginecológica. El tiempo
operatorio promedio fue de 62 minutos y el tiempo de
estancia hospitalaria promedio fue de 24,9 horas; 31%
de los pacientes fueron dados de alta antes de 12 horas.
La tasa de infección en apendicectomía por laparoscopia
fue de 1,12%. No se convirtió ningún paciente a
laparotomía en esta serie? No hubo casos de mortalidad, ni complicaciones mayores relacionadas con la técnica quirúrgica.
Conclusión. En nuestro medio, la apendicectomía
laparoscópica como procedimiento rutinario ha demostrado ser una técnica segura en casos de apendicitis
aguda con o sin peritonitis. Tiene gran impacto en la
disminución de la tasa de infección del sitio
operatorio y en la estancia hospitalaria.
Utilidad de la laparoscopia diagnóstica en el
paciente con dolor abdominal. Revisión de 200
casos
Sergio Diaz, Felipe Vanegas, Rafael Meza,
Eugenia Lopez, Francisco Ochoa
Clínica CES – Universidad CES
Introducción. Uno de los principales aportes de la cirugía minimamente invasiva ha sido el uso de la
laparoscopia como método diagnostico y terapéutico en
el paciente que se presenta al servicio de urgencias o a
la consulta medica con dolor abdominal. Por medio de
esta técnica, que ha sido cada vez mas perfeccionada,
el cirujano tiene la posibilidad de realizar diagnósticos
certeros, disminuir las laparotomías innecesarias, la estancia hospitalaria y el tiempo de recuperación
postoperatorio.
Objetivo. Evaluar las indicaciones, resultados diagnósticos y terapéuticos de la laparoscopia diagnostica en la
paciente con dolor abdominal, en nuestro medio.
Se busca describir la experiencia de su uso en una serie
de casos.
Materiales y metódos. Serie de casos. Se realizo una
revisión de 227 historias clínicas, del archivo de la clínica CES, entre 1998 y 2006.
Población. Pacientes mayores de 15 años, que
acudieron al servicio de urgencias o la consulta
medica con diagnostico de dolor abdominal (Agudo o
crónico), a los cuales se les realizo laparoscopia
diagnostica.
Procesamiento y análisis. Análisis tipo descriptivo. Se
calcularon proporciones con intervalos de confianza según cada variable
Resultados. Se revisaron 227 casos de pacientes mayores de 15 años con dolor abdominal agudo de cualquier origen que ingresaron a la institución entre febrero
de 1998 hasta diciembre 2006. Se excluyeron aquellos
pacientes en los cuales el objetivo de la laparoscopia
fue el estadiaje de neoplasia abdominal, el estudio de
hepatopatías o la ascitis en estudio.
La principal indicación fue el dolor abdominal agudo con
un 45 % , seguido de el dolor pélvico crónico con el
43%. De los pacientes llevados a cirugía se llego a un
diagnostico por laparoscopia en el 80,5% y se realizaron
un 57 % de procedimientos. El porcentaje de conversión a cirugía abierta fue del 2 % y el porcentaje de
complicaciones fue del 5 %.
Conclusión. La laparoscopia diagnostica es una herramienta de gran utilidad diagnostica y terapéutica en
el paciente con dolor abdominal. Permite además de la
eficacia diagnostica una serie de procedimientos que
llevan a la resolución de la patología sin someter al
paciente a un stress quirúrgico mayor. La tasa de conversión y complicación es muy baja, constituyéndose
en una técnica segura y de gran aplicabilidad en nuestro medio.
33
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
Colecistectomía laparoscópica. Experiencia en
el Hospital de San Juan de Dios de Cali
Luis Fernando Pino O., Giovanni Ascione,
Ángela Mercedes Muñoz, Sandra Lorena Quintero
Hospital de San Juan de Dios. Cali. Docente Departamento de Cirugía, Universidad del Valle.
Hipótesis. Los resultados de la Colelap en Hospital
San Juan de Dios son óptimos.
Materiales y métodos. Estudio prospectivo descriptivo. Se realizó seguimiento de pacientes llevados a
Colelap, Mayo 2006-Marzo 2007. Se incluyó pacientes
con cuadro de cólico biliar, ecografía hepatobiliar con
colelitiasis llevados a Colelap. Se excluyó pacientes con
colangitis y pancreatitis. Se recogió datos que incluyó
variables demográficas, afiliación al régimen de salud,
antecedentes, clínica, ecografía, hallazgos y tiempo quirúrgico, complicaciones, conversión, reintervenciones, infección de la herida quirúrgica, patología y mortalidad.
Se realizó un análisis descriptivo.
Resultados. Incluyó 149 pacientes. 16.1% edades entre 26-30 años, 13.4% 36-40, 10.7 % 21-25 y 10.1% 3135 y 41-45 años. 7.4% 51-55 años y >70. 82.5% régimen
subsidiado, 17.4% particulares. 18.8% hombres y 81.2%
mujeres. 77.8% electivos, 22.2% urgencias. 67.1%
Colelitiasis, 22.8% colecistitis aguda, coledocolitiasis
<4%. 57.7% sin comorbilidades, 30.2% otros antecedentes. 8.1% hipertensión arterial y 0.7% hipertensión
y diabetes. 91% sin dificultad. Dificultad por
neumoperitoneo (2%), trocares y luz 0.7%.
49% tiempo promedio 30-60 minutos, 40,3% 61-90, 4%
91-120, 4% 120- 150 y 2% >150. 0,7% <30.
Lesión vía biliar 1,3%. 98.7% ninguna. 100% sin perforación intestinal. 4.7% conversiones. 28.6% fallas en el
equipo, 28.6% adherencias, 28.6% sangrado, 14.2% ambos. 98.7% sin infección de la herida quirúrgica. Infección superficial 1.3%. 98.7% no reintervenciones.
Reintervención abierta. Patología 77.2% colecistitis crónica con colelitiasis, 16.1% colecistitis crónica, 6.7% sin
reporte. Seguimiento 27.5% < 1 mes, 24.2% 1-2 meses,
3.3% >2 meses. 45% sin control. No mortalidad.
Conclusiones. La Colelap es segura y eficaz, ninguna
mortalidad y morbilidad por lesión de la vía biliar de
1.3%. Tasa de conversión (4.7%) aceptable. Primera
causa de conversión: dificultad para disecar el calot,
segundo el sangrado. Tiempo promedio 30-60 minutos.
34
Riesgo de infección del sitio operatorio en
pacientes politraumatizados transfundidos con
sangre autóloga comparada con heteróloga
María Isabel Villegas, Carlos Hernando Morales,
Andrés Ochoa
Grupo Trauma y Cirugía, Departamento de Cirugía, Universidad de Antioquia, Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín
Objetivo. Determinar la asociación entre infección del
sitio operatorio profundo y el uso de transfusiones.
Materiales y métodos. Es un estudio de cohortes,
prospectivo, de los pacientes que requirieron laparotomía
urgente por trauma, que fueron transfundidos.
Resultado. El riesgo de infección fue mayor cuando se
transfundió con sangre heteróloga (RR=4,9) y mixta
(RR=5,5), que cuando se hizo autotransfusión. Cuando
se ajustó el riesgo de infección, fue mayor en los que
tuvieron contaminación abdominal, Indice de trauma
abdominal (ATI) mayor de 24 e ingreso a la unidad de
cuidado intensivo. Aunque el riesgo siempre fue menor
para los pacientes autotransfundidos, después de ajustar esa diferencia entre los tipos de transfusión no fue
estadísticamente significativa.
Conclusiones. Las variables determinantes para la
aparición de ISO en el paciente politraumatizado que es
transfundido son: ingreso a la unidad de cuidado intensivo, contaminación de la cavidad abdominal, lesión de
víscera hueca y ATI mayor de 24.
Después de ajustar por estas variables, no se encontró
diferencia estadística significativa entre los tipos de
transfusión para desarrollar ISO. Esta ausencia de diferencia puede ser clínicamente importante, puesto que,
en la atención del paciente politraumatizado, transfundir
con sangre autóloga tomada directamente del campo
quirúrgico no aumenta la incidencia de ISO y es un arma
invaluable en el manejo del paciente en choque.
Valor de la exploración digital como factor
pronóstico de lesión diafragmática
en pacientes con heridas por arma
cortopunzante en la región toracoabdominal,
estables hemodinámicamente y con ¿abdomen
negativo? y ¿sin signos de abdomen agudo?
Adolfo González Hadad, Bernardo Ayala
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle,
Santiago de Cali, Valle.
tener el registro completo de los datos. La edad promedio fue de 25 años.
Hipótesis. La exploración digital es el método más
costo-eficiente para predecir lesiones del diafragma en
pacientes con heridas por arma cortopunzante en la región toracoabdominal, con estabilidad hemodinámica y
¿sin signos de abdomen agudo? ¿abdomen negativo?
Se registraron como dudosos 7, que corresponden a 11%
del total. De los 64 pacientes, 25 (39%) tenían lesión de
diafragma y 39 (61%) no tenían lesión diafragmática.
Materiales y métodos. Este es un estudio descriptivo
y prospectivo realizado durante un año, entre el 1º de
enero del 2003 y el 31 de diciembre de 2003, en los
hospitales San Juan de Dios y Mario Correa Rengifo de
Cali.
- A: verdaderos positivos: 15
La metodología del estudio incluyó: estandarización de
la técnica para la exploración digital de la herida; asepsia y antisepsia de la herida traumática con soluciones
yodadas, infiltración de la herida traumática mediante
un bloqueo de campo con lidocaína al 2% a una dosis de
5 mg/kg e, inmediatamente antes de iniciar la exploración, una dosis endovenosa de morfina, 0,1 mg/kg de
peso, o meperidina, 10 mg/kg de peso en dosis única.
El explorador (residente de cirugía o cirujano) introducía el dedo índice por la herida traumática y consignaba
en el registro tres posibilidades: positiva, negativa o dudosa. Posteriormente, mediante visualización directa con
laparotomía o laparoscopia, se estableció si había lesión
diafragmática o si no la había. Además, se consignaron
variables demográficas, resultados de la radiografía de
tórax, lesiones asociadas, ruptura del guante y tamaños
de las heridas en piel y diafragma.
Criterios de inclusión. Se incluyeron los pacientes
mayores de 13 años, con tensión arterial sistólica mayor
de 100 mm Hg, sin signos de irritación peritoneal, con
heridas por arma cortopunzante y localización en la región toracoabdominal, definida como el área comprendida, por delante, entre el quinto espacio intercostal y el
reborde costal, y por detrás, entre el ángulo inferior de
la escápula y el borde inferior de la última costilla. No
se incluyeron las heridas toracoabdominales derechas
posteriores, por la protección que confiere el hígado a
estas localizaciones.
Criterios de exclusión. Se excluyeron quienes no cumplieran con los criterios de inclusión y en los que no fuera diligenciada completamente la hoja de registro.
Resultados. Ingresaron al estudio 67 pacientes, 60 hombres (92%) y 5 mujeres (8%), y se excluyeron 3 por no
Se realizó el análisis con la tabla de cuatro cuadrantes:
- B: falsos positivos: 4
- C: falsos negativos: 10
- D: verdaderos negativos: 28
Sensibilidad: 15/15+10x100=60%
Especificidad: 28/28+4x100=87,5%
Valor pronóstico positivo: 15/15+4x100=79%
Valor pronóstico negativo = 28/28+10x100=73,6%
Conclusión. En nuestras manos, la exploración digital
para determinar si hay lesión diafragmática o si no la
hay, tiene un pobre desempeño que se expresa en el
número de pacientes dudosos (11%), el alto porcentaje
de falsos negativos (15%) y la baja sensibilidad, especificidad y valores pronóstico negativo y positivo. Por lo
anterior, no recomendamos la exploración digital como
método diagnóstico para determinar si un paciente tiene
lesión diafragmática o si no la tiene.
Por lo tanto, en el Departamento de Cirugía de la Universidad del Valle continuaremos utilizando la visualización
directa del diafragma mediante laparoscopia, si no existe
compromiso pleural, o por toracoscopia, si existe compromiso pleural y se requiere colocar un dren pleural.
En aquellos lugares donde no exista este recurso, se debe
insistir en la laparotomía rutinaria como método diagnóstico
por la alta probabilidad de lesión diafragmática (probabilidad antes del test) que tienen los pacientes con heridas por arma cortopunzante en la región toracoabdominal
sin signos de irritación peritoneal y con estabilidad
hemodinámica que, para el presente estudio, fue de 39%.
Trauma vascular abdominal
Ivo Siljic, Juliana Suárez, Alberto García,
Sara Daza, Fernando Osorio.
35
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
Universidad del Valle. Hospital Universitario del Valle.
Cali.
Resumen. La información general de trauma vascular
abdominal de nuestro hospital proviene de series recolectadas ocho años atrás.
Los mecanismos de trauma, el manejo peri
operatorio y la técnica operatoria han presentado
cambios sustanciales.
Se desea obtener una aproximación a esa información,
mediante una revisión retrospectiva y establecer una
comparación de la serie recolectada previamente.
Hipótesis. ¿Cuales son los factores de riesgo asociados a morbilidad y mortalidad en pacientes con trauma
vascular abdominal?
Materiales y método
Estudio Descriptivo Retrospectivo
Tipo y tamaño de muestra. revisión de todos los casos
de trauma vascular abdominal existentes en el archivo
de historias clínicas del Hospital Universitario del Valle
a partir de Enero de 2001.
Criterios de Inclusión. pacientes ingresados con trauma abdominal, con hallazgo quirúrgico de compromiso
vascular abdominal.
Criterios de Exclusión. se excluyen pacientes con edad
< a 16 años y pacientes no intervenidos en la institución.
Variables. información general del paciente, clasificación
de severidad, hallazgos quirúrgicos, complicaciones.
Resultados. mortalidad global 19%. El 9.5 % fueron
mujeres, 90.5% hombres. La clase de trauma más común fue herida por arma de fuego. La localización más
común de herida vascular fue cava infrarenal 28.6%.
La severidad del trauma asociado se correlaciona con
la morbilidad y la mortalidad.
Antibióticos profilácticos en cirugía de aumento
mamario con implantes, ¿se justifica su uso?
Víctor Buchelli, Santiago Aguilera,
Jaime Rubiano, Norha Sánchez
Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle,
Cali, Valle
36
Hipótesis. A pesar de tratarse de una cirugía catalogada como limpia, en el aumento mamario con implantes es frecuente el empleo de antibióticos en el periodo
postoperatorio (a lo cual hemos denominado terapia
antibiótica preventiva), una práctica que carece de datos que la sustente.
En el presente estudio abordamos el problema realizando una observación a partir de una cohorte de pacientes
para definir la relación entre la infección del sitio
operatorio con empleo de estos antibióticos o sin ellos.
Materiales y métodos. Mediante el diseño de un estudio retrospectivo de cohorte, se analizaron 1.083 cirugías de aumento mamario con implantes, realizadas en
una sola institución de Cali por el mismo grupo de cirujanos y con la misma técnica quirúrgica, en el periodo
comprendido entre enero de 2005 y junio de 2006.
Se prescribieron antibióticos profilácticos en 650 pacientes y las restantes 433 no los recibieron. Durante el seguimiento, se tomó cultivo del sitio operatorio a toda
paciente con sospecha de infección manifestada por
secreción, hematoma o seroma. Se catalogaron como
infectadas a todas las pacientes con cultivo positivo. Se
compararon las tasas de infección en ambos grupos.
Resultados. Del total de pacientes, 60 presentaron sospecha clínica de infección, 45 casos (6,9%) en el grupo
que recibió antibióticos y 15 (3,4%) en las pacientes que
no los recibieron.
Veinticuatro cultivos fueron positivos en el grupo de las
que recibieron antibióticos (3,69%),y se presentaron 9
casos positivos (2,08%) en el grupo sin antibióticos con
un riesgo relativo de 1,77 (IC95% 1,18006-2,666).
Conclusiones. La presente observación indica que la utilidad del empleo de antibióticos en el periodo postoperatorio
en este tipo de cirugía es muy cuestionable, no sólo porque
no parece prevenir el desarrollo de complicaciones infecciosas, sino también por el aumento de los costos, la inducción de resistencia bacteriana y la aparición de
efectos secundarios indeseables en las pacientes.
Once años de experiencia en el manejo
de quemaduras eléctricas en una unidad
especializada
Juan Carlos Valencia, Ricardo Ferrada,
Juan P. Trochez, Juliana Suárez, Ivo Siljic,
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
Uriel O. Cardona, Mauricio Zuluaga,
Ignacio R. Coral, Julián A. Molano,
Víctor R. Buchelli, John J. Berrío,
John E. Cañas, Yamil Barjun, Luis F. Pino
Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle,
Cali
Introducción. Las quemaduras eléctricas producen
lesiones graves que pueden producir la pérdida de la
función de una o varias partes del cuerpo, infecciones, trastornos en la función cardiaca, falla renal, falla orgánica múltiple y aun la muerte. El Hospital
Universitario del Valle cuenta con una unidad especializada para el manejo de quemados, dotada de 15
camas y que es centro de referencia para el
suroccidente de Colombia. En el presente trabajo se
muestra la experiencia del manejo en pacientes con
quemaduras eléctricas que requirieron su ingreso a
la sala, en un lapso de 11 años.
Materiales y métodos. Se realizó un trabajo de investigación de tipo retrospectivo y descriptivo, con un análisis multivariable, en el cual se incluyeron 159 pacientes
que ingresaron a la Unidad de Quemados, de agosto de
1995 a marzo de 2006. Se incluyeron todos los pacientes con quemaduras ocasionadas por alto voltaje o quienes sufrieron quemaduras por bajo voltaje pero con
compromiso importante en uno o varios órganos, y se excluyeron los que sufrieron quemaduras por bajo voltaje y
quienes después de observación clínica en el servicio de
urgencias no tenían criterios de hospitalización.
Las variables estudiadas fueron edad, sexo, etiología
de la quemadura (alto voltaje, más de 1.000 V; bajo
voltaje, menos de 1.000 V), labor realizada por la víctima en el momento sufrir la lesión, órganos comprometidos en el sitio de contacto primario y secundario,
niveles de creatinina y CPK, necesidad de fasciotomía o
amputaciones, infecciones asociadas, pérdida de función,
estancia hospitalaria y necesidad de cuidado intensivo.
Resultados. El 88% de los pacientes eran económicamente activos y la edad osciló entre 15 y 64 años, con
un promedio de 30 años; los hombres representaron el
91% de los casos; en 93% de los casos la quemadura
fue ocasionada por alto voltaje; 49% de los casos ocurrieron el hogar y 45% laborando; en 77% ocurrió contacto directo con la fuente de energía; las principales
áreas de primer contacto fueron la mano derecha (29%)
y el tórax (22%).
El electrocardiograma sólo presentó alteraciones en 4%
de los casos; los niveles de CPK fueron mayores de
1.000 en 39% de los pacientes, mientras que la creatinina
fue de 0,9 en promedio y sólo fue mayor de 1,3 en 8%.
Se presentó mioglobinuria en 29% de los casos; 83% de
los pacientes requirieron fasciotomía de urgencia, mientras que sólo 5% requirió liberación del túnel carpiano;
fue necesario realizar amputaciones en 29% de los pacientes, la más frecuente fue la del miembro superior
derecho, en 10 pacientes; en 27% de los casos hubo
infecciones asociadas. El 11% de los pacientes requirió
su ingreso a la unidad de cuidado intensivo, con un promedio de estancia de 3,5 días. El promedio de estancia
hospitalaria, en general, fue de 19,5 días y la mortalidad
de 2%.
Conclusión. Las quemaduras eléctricas son causa de
graves daños en el organismo y requieren un manejo
especializado en una unidad especial. A pesar de la seriedad de los casos, un manejo adecuado conduce a una
mortalidad relativamente baja. Los pacientes muertos
presentaron niveles altos de CPK, mayor de 3.000, quemaduras totales de 40%, aproximadamente, y, uno de
ellos, trauma raquimedular grave.
Mortalidad posoperatoria en 433 pacientes
de 70 años o más, en una cohorte de 1.606
pacientes operados en un servicio de cirugía
general de tercer nivel
Óscar Guevara, Ariel Ruiz
Clínica San Pedro Claver, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Ciudad Universitaria,
Bogotá, D.C.
Introducción. La población mayor de 70 años ha crecido en la última década, aumentando la demanda de
servicios quirúrgicos. Se deben conocer mejor los resultados en ellos.
Hipótesis. La mortalidad posoperatoria es diferente en
pacientes de 70 años o más, respecto a la de los menores de 70 años.
Materiales y métodos. Cohorte prospectiva de pacientes consecutivos, operados en el servicio de cirugía
general de la Clínica San Pedro Claver, institución de
tercer nivel.
Exclusión. Se excluyeron los menores de 18 años y los
operados previamente en otra institución. El desenlace
37
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
principal fue la mortalidad a los 30 días. Las covariables
analizadas fueron: 30 prequirúrgicas, 19 operatorias y
10 posoperatorias.
El análisis estadístico se realizó con Stata® v8.0. En
variables categóricas se utilizó χ2 y en continuas, la t de
Student o Mann Whitney. El valor de p<0,05 se consideró estadísticamente significativo. El protocolo fue aprobado por el comité bioético.
Resultados. Ingresaron a la cohorte 1.606 pacientes,
433 (27%) de 70 o más años. Las siguientes variables
eran significativamente diferentes en los dos grupos (>70
años Vs. <70 años): sexo, EPOC, clasificación ASA y
uso de inotrópicos intraoperatorios. La mortalidad a los
30 días fue de 12% Vs. 3,2% (p<0,05). El riesgo relativo
de mortalidad en el primer grupo (>70 años) en cirugía
programada y de urgencia fue de 2,8 (IC95% 1,3-5,9) y
de 4,2 (IC95% 2,6-6,8), en el segundo (<70 años).
Conclusión. Los pacientes de 70 años o más tienen un
riesgo mayor de fallecer en los siguientes 30 días después de
la cirugía, especialmente, los operados de urgencia. La selección y la indicación de la cirugía deben ser cuidadosas.
Financiación. División de Investigaciones Bogotá. Universidad Nacional de Colombia.
Experiencia en el Hospital Universitario del
Valle de los procedimientos quirúrgicos en 122
niños menores de 14 años víctimas de heridas
por proyectil de arma de fuego en Cali,
Colombia
Eduardo Cañas, Raúl Astudillo
Hospital Universitario del Valle, cali
Introducción. La violencia en Colombia es un problema de salud pública que involucra tanto a adultos como
a niños, y Cali es una de las más violentas del país. Registramos la experiencia de cinco años en el Hospital
Universitario del Valle, centro de referencia para trauma pediátrico.
Materiales y métodos. Se realizó un estudio descriptivo entre enero de 2001 y enero de 2006, con fuentes
de información en la base de datos del Departamento
de Cirugía Pediátrica, historia clínica e información de
la unidad de trauma pediátrico.
38
Resultados. Ingresaron a la unidad de trauma pediátrico
122 pacientes menores de 14 años, 90 de ellos menores
de 12 años; el principal mecanismo de trauma fue bala
perdida, La mortalidad fue de 6%, secundaria a choque
hipovolémico.
La morbilidad fue de 20% y la colección intraabdominal
fue la principal complicación. El procedimiento realizado con mayor frecuencia fue laparotomía exploratoria
en 40% de los pacientes operados.
Conclusiones. Las heridas por proyectil de arma de
fuego en niños cobran un número importante de víctimas, que se convierte en un problema de salud pública
inaceptable en una sociedad democrática.
La atención de estos pacientes debe realizarse en un
centro de referencia que permita tener la suficiente experiencia en el manejo de esta población especial, con
el objetivo de disminuir su morbimortalidad.
Validación de la curva de aprendizaje
en ganglio centinela para cancer de seno
con azul de metileno
Víctor Buchelli E., Jaime Rubiano Vinueza.
Universidad del Valle. Hospital Universitario del Valle.
Cali. Valle del Cauca.
Introducción. El manejo del Cáncer de seno ha cambiado dramáticamente en los últimos años. De la
mastectomía radical se pasó a la lumpectomía simple
con vaciamiento axilar. Con el advenimiento de la detección temprana, los tumores se diagnostican de menor tamaño y con axila negativa. Esto ha llevado a
plantear la necesidad de no hacer vaciamiento sino a
quien verdaderamente tenga compromiso axilar. Para
definir este compromiso se requiere entonces encontrar
el ganglio centinela, que es el primer ganglio al cual drena
el tumor. Existen dos formas de hacerlo: una con medicina nuclear y otra con azul de metileno. Un experimento clínico controlado demostró que ambas formas tienen
igual porcentaje de detección y de falsos negativos siendo
la una muchísimo más barata (azul de metileno) que la
otra (medicina nuclear).
Materiales y métodos. Se utilizó azul de metileno
subareolar para determinar la validez de la curva de
aprendizaje (se ha determinado que 30 es el número
adecuado para esta validación). A todos los pacientes
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
se les identificó ganglio centinela y se les hizo vaciamiento axilar.
Resultados. De los 31 pacientes el ganglio centinela
fue positivo en 9 casos y negativo en 20; en dos casos
no se identificó ganglio centinela. El porcentaje de detección fue de 93,54% (29/31) y no hubo falsos negativos (0/7); en dos casos el ganglio centinela fue el único
ganglio positivo.
Conclusión. Se dice que la validación de la curva de
aprendizaje se alcanza con porcentajes de detección del
95% y falsos negativos menores del 5%. Con nuestros
resultados (detección del 94% y falsos negativos de 0%)
se garantiza que en adelante no es necesario hacer vaciamiento axilar si el ganglio centinela es negativo (que
es lo que estamos haciendo actualmente). El gran aporte
del azul de metileno es su bajo costo, especialmente en
Hospitales de escasos recursos como los nuestros.
Tamizaje en cáncer de mama:
conocimiento, actitudes y prácticas
en una muestra de la población bogotana
Mauricio Tawil, Lilian Torregrosa, Andrés Monroy
Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C.
En nuestro país desconocemos cuáles son las nociones y prácticas de las mujeres respecto a las medidas recomendadas internacionalmente y empleadas
en otros países para la detección temprana del cáncer de seno.
El presente trabajo explora, en tres muestras de población bogotana, las conductas respecto a la realización
del autoexamen de seno y la frecuencia con que se efectúa. Así mismo, pretende estimar el conocimiento existente frente a los métodos de tamizaje, específicamente
mamografía, autoexamen mamario y consultas médicas
oportunas para la evaluación clínica de la mama (signos
de alarma).
Es importante conocer las creencias existentes en relación con la enfermedad y la manera como las mujeres
interpretan los síntomas iniciales, ya que estos aspectos
subjetivos pueden tener influencia sobre la manera como
afrontarán su enfermedad y sobre el cumplimiento con
los programas de prevención y tratamiento que se les
propongan.
La exploración de la actitud de los individuos (en este
caso, mujeres bogotanas provenientes de niveles
socioeconómicos, culturales y educativos diversos) frente a un problema de salud concreto (el cáncer de mama),
constituye el primer paso para lograr el adecuado diseño de estrategias educativas futuras, orientadas a la prevención primaria y secundaria de esta enfermedad.
Se llevó a cabo un estudio cualitativo de tipo
observacional, descriptivo, empleando la técnica de entrevista estructurada. Se empleó un muestreo por conveniencia en tres diferentes poblaciones de mujeres
residentes en Bogotá, representantes de diferentes sectores económicos, sociales, culturales y educativos.
Cálculo de riesgo de presentar cáncer de seno
usando redes bayesianas
Fabio Torres, Luis Novoa, Barrios Carolina
Fundación Santa Fe, Bogotá, D.C.
Universidad de los Andes, Bogotá, D.C.
Propósito. Desarrollar una herramienta que sirva de
soporte a la toma de decisiones, basada en una técnica
de inteligencia artificial que permita estimar el riesgo de
aparición de cáncer de seno en mujeres colombianas.
Métodos. El proyecto comprende dos fases; en la primera, ya finalizada, se construyó un modelo bayesiano
con factores de riesgo relacionados con cáncer de seno.
Posteriormente, se redujo el tamaño comprendiendo los
factores que se consideraron más relevantes (menarquia,
edad al primer hijo vivo, antecedente familiar de cáncer
y edad). Enseguida, se desarrolló una base que recolectó información de 214 pacientes con cáncer tratadas en
la Fundación Santa Fe. Utilizando datos epidemiológicos
y los datos recolectados, se calcularon las probabilidades condicionales.
La siguiente fase del proyecto pretende ampliar el tamaño de la muestra y lograr la inclusión de otros factores estadísticamente significativos y rerpesentativos de
la población colombiana.
Resultados. El parentesco con personas que han presentado cáncer de seno tiene el mayor impacto en el
riesgo de presentar el cáncer. Se encontró que una mujer con una pariente en primer grado que haya sufrido
de cáncer de seno tiene una probabilidad de 17,4% de
desarrollar el cáncer, en comparación con 8% de una
39
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
mujer sin factores de riesgo. También, se encontró que
la edad de la menarquia influye en segundo lugar, seguida por la edad en el momento del primer hijo.
Conclusiones. Este modelo es el primer paso en un
ambicioso proyecto, cuyo resultado es una herramienta útil de soporte a las decisiones para médicos que
quieran implementarla con fines de seguimiento
metodológicamente sustentado.
Cirugía radical ambulatoria en cáncer de mama,
experiencia clínica Vida Medellín
Jorge Alberto Bernal, Evelyn Astrid Dorado
Clínica Vida, Fundacáncer, Torre Médica Intermédica,
CES, Medellín
Hipótesis. ¿Es seguro el manejo ambulatorio en las
pacientes en quienes se realiza mastectomía radical
modificada por cáncer avanzado de mama?
Materiales y métodos. Es un estudio observacional
descriptivo de cohorte retrospectiva. Los datos se obtuvieron de los registros de las historias clínicas y se confirmaron con llamadas telefónicas.
La muestra incluyó 18 pacientes con los siguientes
criterios:
Criterios de inclusión:
• Pacientes mayores de 18 años
• Sexo femenino
• Diagnóstico de cáncer de mama con estadificación
• Sometidas a mastectomía radical modificada y operadas en la Clínica Vida
• Manejo ambulatorio en el posquirúrgico
Criterios de exclusión:
• Cáncer in situ
• Manejo hospitalario del posquirúrgico de la
mastectomía radical modificada
Resultados. Se evaluaron dos años en la institución en
donde se inició el manejo ambulatorio para mastectomía
radical modificada.
Se encontraron 18 pacientes con cáncer de mama localmente avanzado, candidatas para mastectomía radical modificada
40
Ninguna de las pacientes requirió reintervención por sangrado, ni consultó en el postoperatorio inmediato por dolor.
Dos pacientes (11%) presentaron infección superficial
del sitio operatorio y en una de ellas se realizó una
mastectomía higiénica.
Dos pacientes (11%) presentaron seromas
posquirúrgicos, los cuales fueron drenados en la consulta sin ninguna complicación posterior.
Todas las pacientes cumplieron el manejo analgésico ambulatorio, con buena respuesta.
Conclusión. En Medellín no es una práctica rutinaria
el manejo ambulatorio de las pacientes operadas con
cirugía radical por cáncer de mama. La evaluación de
estos dos años en nuestra institución mostró que el manejo ambulatorio es seguro, con pocas complicaciones,
sin ninguna mortalidad asociada a la cirugía y el manejo
del dolor postoperatorio fue satisfactorio. Es por esto
que esta práctica se está tornando rutinaria en varias
instituciones de la ciudad.
Tamizaje de enfermedad carotídea e índices
tobillo/brazo en población boyacense
Jorge Hernando Ulloa, Ricardo Mejía
Fundación Vascular, Bogotá, D.C
Hipótesis. Existe una discordancia entre lo manifestado
por los estudios clásicos sobre hallazgos ecográficos y
dúplex de las velocidades carotídeas, y de los índices tobillo/brazo anormalmente elevados con pocas manifestaciones clínicas en la población de referencia estudiada.
Materiales y métodos. De 843 pacientes incluidos, sólo
se reclutaron 64en el estudio, de 24 municipios del área
de influencia de un hospital mayor del norte del departamento de Boyacá, con factores de riesgo según la escala
SCORE y Framingham. Se calcularon los índices tobillo/
brazo y se realizó ecografía dúplex carotídea, así como
medición del grosor medio de la íntima. Se hizo análisis
multivarianza apropiados para cada variable.
Resultados. Se presenta la discordancia existente entre la placa arteriosclerótica de la bifurcación carotídea
y la falta de correlación existente en las velocidades
sistólicas y de fin de diástole. Del mismo modo, se presenta la elevada incidencia de índices tobillo/brazo elevados que no se correlacionan con el cuadro clínico.
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
Conclusión. Se deben mirar con ojo crítico los estudios
internacionales que sirven de patrón de análisis para
nuestra población. Sin embargo, es necesario ampliar la
muestra y expandir la población de estudio para poder
emitir conclusiones más definitivas.
Aneurisma de aorta abdominal roto.
Que estamos haciendo
José L. Mercado, José Enrique Montoya R.,
Oswaldo Ceballos.
Hospital de San José, Fundación de ciencias de la salud.
Bogotá, D.C., Colombia
Cual es la caracterización del Aneurisma de Aorta abdominal Roto?
Metodología. Es un estudio descriptivo retrospectivo
(serie de casos) realizado en el Hospital de San José de
Bogotá, Colombia. Se tomaron los pacientes ingresaron
al servicio de urgencias en el Hospital San José con diagnóstico de Aneurisma de Aorta abdominal roto (AAAR),
en el periodo de enero 2000 a diciembre 2006. Se encontraron 21 pacientes con diagnostico de aneurisma de aorta
abdominal rotos (AAAR), los cuales se dividieron en dos
grupos, en Aneurisma de Aorta abdominal Roto Contenido (AAARC) y aneurisma de Aorta abdominal roto no
contenido (AAARNC). Se analizaron las siguientes variables edad, sexo. Tiempo de los síntomas, tipos de diagnostico, factores de riesgo, tamaño del aneurisma. Tiempo
entre el diagnostico y la cirugía.
Resultados. La principales causas de morbilidad fueron IAM y SDRA. Con mortalidad global (AAAR) de
57,14 % siendo la mayor causa por choque hipovolémico
Un gran porcentaje de pacientes con AAAR, llegaron
con ruptura libre (no contenidos) presentando choque
hipovolémico y una mortalidad de 69.23%
Conclusión. Los estudios encontrados en la literatura
mundial están muy cercanos a esta cifra y hablan de
70%. La principal causa de mortalidad fue choque
hipovolémico, seguido de falla multisistémica
Discusión. Es posible que la reparación programada
de AAA haya desembocado en el descenso del número
de AAAR a partir del año 2000. Y el número de AAAR
y las cifras de fallecimientos producidos por esta patología pueden disminuir mediante la detección sistemática entre la población de riesgo.
Aneurisma roto de aorta abdominal,
¿se justifica operar?: experiencia institucional
Juan Guillermo Barrera1, Camilo Espinel,
Jaime Calderón, Marisol Carreño,
Andrés Martínez, Cristian Sierra
Servicio de Cirugia Vascular, Fundación Cardiovascular
de Colombia, Floridablanca, Santander.
Hipótesis. La mortalidad reportada para los pacientes
con aneurisma roto de aorta abdominal infrarrenal sometidos a cirugía de urgencia es mayor de 70% (60% a
80%). El objetivo de este estudio es evaluar la mortalidad operatoria de este tipo de pacientes en una institución de referencia en el manejo de patología vascular.
Materiales y métodos. Estudio descriptivo en el que
se evaluaron todos los pacientes con diagnóstico de
aneurisma de aorta abdominal infrarrenal que ingresaron a la institución desde enero de 2003 hasta abril de
2006. El criterio de inclusión para este estudio fue el
hallazgo intraoperatorio de aneurisma roto, contenido o
no. El análisis de los datos se realizó en Stata/SE 8.0.
Resultados. Se encontraron 83 pacientes con diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal sometidos a cirugía. Catorce (16,9%) se encontraban rotos. El 79,5%
eran hombres con una edad promedio de 73±8,6 años.
Los antecedentes, en orden de importancia, fueron:
hipertensión arterial, 9 (75%); EPOC, 2 (15%), y enfermedad cardiaca, 3 (24,9%). En 12 pacientes (85,7%) se
realizó abordaje retroperitoneal con prótesis aortobifemoral. El tiempo quirúrgico fue de 139,6±56,5 minutos. La mortalidad fue de 57,1% (8 pacientes).
Conclusión. La mortalidad en este grupo es comparable y superior a la de las series evaluadas en otros centros de cirugía vascular. Está plenamente justificado el
someter a tratamiento quirúrgico a los pacientes con
aneurisma abdominal infrarrenal roto, a pesar de la alta
mortalidad y alto costo.
Evaluación de la docencia en salas de cirugía
Lilian Torregrosa, Juan Carlos Ayala,
Mauricio Tawil, Oscar Alberto Ochoa
Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario
San Ignacio, Bogotá, D.C.
Escasas publicaciones en nuestro medio abordan el tema
de la docencia en las salas de cirugía. Aunque ha exis41
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
tido por muchos años enseñanza exitosa en las principales escuelas colombianas de cirugía, se ha hecho cada
vez más evidente la necesidad de estudiar cuáles son
las características de un docente ideal en el escenario
del quirófano (como “aula” central en las especialidades quirúrgicas).
La docencia es un arte que se puede perfeccionar pero
para ello los profesores deben ser retroalimentados con
los resultados de su desempeño que, necesariamente,
deben medirse de manera confiable, válida y repetible.
Con este fin, se implementó el uso de una nueva forma
de evaluación empleada ampliamente en el Reino Unido, en un grupo docente de diferentes especialidades
quirúrgicas, perteneciente a la Facultad de Medicina de
la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá, determinando su utilidad y aplicabilidad en nuestro medio.
Se trata de un estudio descriptivo analítico de una cohorte
retrospectiva con seguimiento temprano, en el que se
aplicó una escala previamente validada y se evaluaron
todos los docentes de las especialidades quirúrgicas de
la Facultad de Medicina, por la totalidad de residentes
de su correspondiente especialidad. Durante el análisis,
se evaluó la aplicabilidad y utilidad de la escala, así como
el resultado global y particular de la evaluación de cada
grupo docente respecto a los aspectos particulares del
instrumento.
escalas de riesgo cardiovascular son suficientes para
establecer el riesgo de morbimortalidad en este grupo
de pacientes.
Material y método. Estudio de cohorte, retrospectivo.
Se evaluaron pacientes con diagnóstico de aneurisma
de aorta abdominal operados en la Fundación
Cardiovascular de Colombia, desde el 2003 hasta el
2007. La muestra se calculó en Epinfo con una p<0,05.
El análisis de los datos se realizó en Stata/SE 8,0.
Resultados. Se evaluaron 83 pacientes evaluados,
79,5% hombres con edad promedio de 70,5±8,8 años.
Se realizó ecocardiograma bajo estrés a 58 pacientes,
de los cuales, 10,3% fueron positivos y se trataron antes
de la cirugía. Todos fueron evaluados con escala ASA,
Goldman y Eagle. El 57,7% se clasificaron como de bajo
riesgo según la escala Eagle. El 46,9% se operaron de
manera electiva y el 24% de urgencia. En general, hubo
complicaciones en el 38,5%, 13,3% cardiacas (arritmias)
sin eventos de isquemia miocárdica. La mortalidad global fue de 16,9%, en pacientes de cirugía electiva, 7,7%,
y de cirugía urgente, 45%. Los factores asociados a la
mortalidad fueron: cirugía de urgencia (p=0,001) y aneurisma roto (p=0,001), RR=6,57 IC95% (2,7-15,9) y número de transfusiones p=0,0031.
Con los resultados de esta experiencia se pretende resaltar la importancia de la evaluación de la docencia en
las salas de cirugía y promover la utilización de esta u
otra escala en las diferentes escuelas quirúrgicas y facultades de medicina del país.
Conclusiones. Los resultados de mortalidad en este grupo
son comparables a los reportados por la literatura mundial. El ecocardiograma bajo estrés con dobutamina puede omitirse en pacientes de riesgo bajo mediante una
adecuada evaluación clínica y estratificación por la escala de Eagle. Las acciones de prevención secundaria deben minimizar el riesgo de mortalidad, al detectar pacientes
de manera precoz para ser intervenidos electivamente.
Isquemia perioperatoria en pacientes sometidos
a cirugía de aneurisma de aorta abdominal:
cohorte descriptiva
Ligadura de Vasos Gonadales con Técnica
Laparoscópica (LVGTL)
para la Insuficiencia Venosa Pélvica (IVP)
Juan Guillermo Barrera, Camilo Espinel,
Jaime Calderón, Marisol Carreño,
Andrés Martínez, Cristian Sierra
Servicio de Cirugia Vascular, Fundación Cardiovascular
de Colombia, Floridablanca, Santander.
Luís Gerardo Cadavid Velásquez,
John Fernando García Vélez,
Alejandro Mejía Mejía
Universidad CES, Medellín, Antioquia.
Introducción. La isquemia miocárdica perioperatoria
es la primera causa de muerte en pacientes sometidos a
cirugía de aorta abdominal. La valoración clínica y las
42
Hipótesis: La LVGTL para el manejo de la IVP es
una técnica eficaz, con excelentes resultados estéticos
y escasas complicaciones.
Materiales y métodos: Estudio retrospectivo,
observacional y descriptivo en la Clínica Cardiovascular
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
Santa María y Clínica El Rosario de Medellín, desde
enero 2001 hasta diciembre 2006, a 104 pacientes con
signos y síntomas de IVP y várices en miembros inferiores. Su diagnóstico se hizo con ecografía dúplex color venosa de miembros inferiores y flebografía de venas
ováricas e hipogástricas. Se les realizó LVGTL.
manejo de ingeniería biomédica, mediante el cual se disminuye 100 veces el tamaño de la ya pequeña burbuja
esclerosante de 50 µ.
Se presenta el método mediante el cual se realiza este
proceso y se muestran los alcances que se podrían lograr con este manejo.
Resultados:
·
Se realizó varicectomía en 98%.
·
Se encontró mejoría o desaparición de los síntomas
en miembros inferiores en 89.4% y en área pélvica
en 92.3%.
·
El 95% de las pacientes están satisfechas.
·
Hubo complicaciones en el 4.8%. Todos fueron tratados satisfactoriamente con manejo medico quirúrgico.
·
En 100% se realizó técnica laparoscópica.
·
El tiempo necesario para iniciar actividad física fue
2.5 días.
Conclusiones:
·
La ausencia o disminución de la sintomatología en
miembros inferiores y área pélvica se evidenció en
89 y 92% respectivamente.
·
Con este procedimiento es posible realizar la evaluación completa de la cavidad abdominal, pudiéndose
diagnosticar y tratar otras patologías.
·
Las complicaciones presentadas tuvieron una incidencia y complejidad bajas.
·
Se encontraron excelentes resultados estéticos y
pronta incorporación a la actividad física.
·
Los buenos resultados obtenidos la convierten en una
alternativa efectiva en el tratamiento de las pacientes con varicocele pélvico.
Nanotecnología en insuficiencia venosa crónica
Jorge Hernando Ulloa, Jorge Reynolds,
Jorge Ulloa
Fundación Vascular, Bogotá
Las nuevas aplicaciones nanotecnológicas se han venido incorporando a las terapias tradicionales en cirugía
vascular. La espuma esclerosante es sometida a un
Trasplante de células madre en insuficiencia
arterial: ¿qué se ha aprendido?
Jorge Hernando Ulloa, Jorge Ulloa,
Alejandro Montoya, Rodolfo Vega,
Nicolás Barbosa
Fundación Vascular, Bogotá, D.C.
Hipótesis. El tratamiento con células madre
proangioblásticas ha comenzado sus aplicaciones en las
fases III y IV. La terapia de trasplante celular autólogo
para generar de angiogénesis y vasculogénesis muestra
una nueva etapa en el manejo de la patología arterial
obstructiva de los miembros inferiores, al aumentar los
tiempos de aparición de la claudicación absoluta y aumentar las distancias de su presentación, a la vez que se
elevan los parámetros fisiológicos y de calidad de vida
de un paciente que es declarado inoperable por los cánones actuales.
Materiales y métodos. En este protocolo se incluyeron los pacientes con insuficiencia arterial periférica
declarados inoperables. Se analizaron la presión
transcutánea de oxigeno, la termografía, el ultrasonido
arterial dúplex, el índice tobillo/brazo y la prueba de claudicación en el momento del reclutamiento.
Se procedió a movilizar de la médula ósea, células de
linaje CD34+ proangioblásticas mediante inoculación
subcutánea con G-CSF, extrayéndose tasas de estas
células de 16% y 36 células/µl.
Se realizó el transplante mediante inoculación
intramuscular en la masa gemelar medial y al cabo de 8
semanas se repitieron los estudios iniciales.
Resultados. Se obtuvieron elevaciones de los tiempos
de claudicación, las distancias de claudicación, la presión transcutánea de oxígeno y los índices tobillo/brazo.
La termografía mostró elevaciones discretas, aunque significativas estadísticamente.
Conclusión. El trasplante de células madre
proangioblásticas del linaje CD34+ parece ser una op43
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
ción prometedora en el manejo de este tipo de patología. No se descarta un pronto paso hacia la patología
coronaria. Nuestra experiencia es una de las más amplias y, por lo tanto, merece particular atención.
Hipótesis. La espuma de oclusión endoluminal (ENOF)
ecoguiada por catéter para la insuficiencia venosa superficial, ha venido ganando posición por ser un procedimiento práctico, fácil y costo/benéfico, y la baja tasa
de morbilidad asociada. Se presenta la experiencia
multicéntrica de esta técnica colombiana.
Factor de crecimiento vascular derivado del
endotelio en reparo de heridas crónicas
Materiales y métodos. Cuatro centros nacionales
unificaron sus criterios de diagnóstico, técnica quirúrgica y evaluación postoperatoria para determinar los resultados de esta gran cohorte de 429 pacientes
intervenidos en los últimos 48 meses. Se analizan la tasa
de oclusión absoluta y la mejoría en la sintomatología, y
se presentan las complicaciones presentadas.
Jorge Hernando Ulloa, Jorge Ulloa, Ricardo
Mejía, Carolina Gómez
Fundación Vascular, Bogotá, D.C.
Hipótesis. El factor de crecimiento derivado del
endotelio recombinante humano es un generador de vasos sanguíneos y, por lo tanto, un formador de matriz
para la cicatrización. No se ha demostrado su utilidad
en úlceras venosas. Postulamos que su uso mediante
aplicación periulcerosa favorece los tiempos de cicatrización y cierre.
Materiales y métodos. Veinticuatro pacientes con
úlcera activa de origen venoso superficial (¿C6EpAsPr?)
fueron sometidos a terapia con inoculación de
¿ rh VEGF 121 ? mediante inyecciones periulcerosas
bisemanales. Se practicó campimetría de la úlcera mediante calcado en acetato de la superficie de la herida y
escaneo de la misma para análisis digital. La terapia no
se asoció a otro tipo de manejo.
Resultados. Se presenta un análisis comparativo con
la prueba t a dos colas que mostró una disminución drástica en los tiempos de cierre de las úlceras.
121
Conclusión. La utilización de rhVEGF es efectiva en
la terapia de la insuficiencia venosa avanzada. La aplicación de este factor de crecimiento es muy bien tolerada y ¿costo/beneficio?, por lo cual debe considerarse
la incorporación de este nuevo tipo de medicamentos en
el arsenal terapéutico médico.
Espuma de oclusión endoluminal:
terapia endovascular para la insuficiencia
venosa, estudio multicéntrico
Jorge Ulloa, Emil Maraby, César Hernández,
Héctor Jiménez
Fundación Vascular, Bogotá, D.C.
Instituto Cardiovascular de la Costa, Barranquilla, Clínica de los Andes, Tunja, Centro de Fertilidad de Medellín,
Medellín.
44
Resultados. La alta tasa de oclusión absoluta al final
de los 6 meses postoperatorios y la mejoría en la calidad
de vida de los pacientes intervenidos por insuficiencia
de la vena safena mayor, ponen sobre la mesa una técnica fiable, práctica y poco mórbida. Se presentan las
tablas explicativas.
Conclusión. La espuma de oc0lusión endoluminal debe
ser reconocido como una alternativa en el manejo de la
insuficiencia venosa superficial, dados los resultados
mostrados en este estudio multicéntrico.
El resultado de la biopsia esofágica modifica
el tratamiento farmacológico en pacientes con
esofagitis por reflujo?
Brenda Lucía Arturo, Lázaro Arango,
Mario Santacoloma, Alberto Angel
y Pablo Navarro
Facultad de Ciencias para la salud, Universidad de
Caldas - Manizalez.
Objetivo. evaluar los cambios de medicamentos realizados posteriores a la biopsia en el tratamiento
farmacológico instaurado en pacientes con diagnóstico
endoscópico de esofagitis erosiva, en diferentes centros
médicos de Manizales.
Materiales y métodos. estudio prospectivo.
Población de estudio. 102 pacientes con esofagitis
erosiva diagnosticados por endoscopia en dos instituciones de salud de Manizales, entre el 1 de noviembre de
2006 y 15 de abril de 2007. A todos los pacientes se les
tomaron dos biopsias del esófago comprometido. Se
identificó el manejo farmacológico instaurado inicialmen-
TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGÍA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
te. Se describió sí después del reporte de la anatomía
patológica hubo cambios en el tratamiento farmacológico
inicial y cuáles fueron estos. Los pacientes fueron seguidos telefónicamente para obtener la información relacionada con el reporte de la biopsia, el tratamiento
farmacológico y la formación del médico tratante.
Variables. clasificación de esofagitis, resultado de la
biopsia esofágica, tratamiento recibido previo y post
endoscopia y biopsia, médico tratante previo a la
endoscopia, post endoscopia y biopsia.
Análisis. las variables fueron descritas con sus frecuencias absolutas y relativas. La concordancia entre la clasificación de los Angeles y la de Savary Miller y, entre
el tratamiento farmacológico pre y post endoscopia y
biopsia, se evaluó con el índice de kappa. Los puntos de
corte utilizados fueron los de Altman D, 1991.
Resultados. se evaluaron 102 pacientes de los cuales
66 presentaron esofagitis grado A (65,0%), el 25,0%
(n=26) tenía esofagitis grado B, el 6,0% (n=6) se clasificó como grado C y el 4,0% (n=4) presentó grado D.
La clasificación de Savary Miller se utilizó igualmente
en todos los casos y se encontró una concordancia buena (índice Kappa:0,713, p=0,000) con la clasificación de
los Angeles. Tres de cada cuatro pacientes presentó,
según la histología, esofagitis leve. Los inhibidores de
bomba fueron los medicamentos más utilizados en el
tratamiento de los pacientes con esofagitis erosiva. El
omeprazol se usó en el 73,0% de los pacientes después
de la endoscopia y en el 71,0 % después de la biopsia.
La dosis más formulada post-endoscopia y post-biopsia
fue de 40 mg. El lansoprazol y el esomeprazol también
se formularon, pero con menos frecuencia. En la población analizada los médicos generales fueron quienes
más formularon (83,0%) los antiácidos en el tratamiento inicial de los pacientes. Contrario a esto, los
gastroenterólogos no lo usaron en ninguno de los casos.
En el análisis de la concordancia entre el tratamiento
previo a la endoscopia y el instaurado después de la
misma, se observó un índice de kappa pobre (<0.20) y
no estadísticamente diferente de cero (p>0,05); mientras que fue muy bueno (0,81-1,00, p=0,000), entre el
tratamiento recibido después de la endoscopia y el
instaurado después de la biopsia.
Conclusiones. en pacientes con esofagitis erosiva no
complicada, es decir, en aquellos que no tengan evidencia de Esófago de Barrett o cáncer, el manejo instaurado
después del diagnóstico endoscópico no se modificó luego
de la lectura de la biopsia esofágica.
45
FACTORESPRONÓSTICO EN PERFORACIONES ESOFÁGICAS
Indicaciones a los autores
1. La Revista Colombiana de Cirugía es el órgano oficial de
la Asociación Colombiana de Cirugía. Publica colaboraciones originales sobre temas de cirugía general y de interés para toda la profesión médica, incluso los de carácter
humanístico, socioeconómico y los referentes a la educación médica.
2. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la Revista Colombiana de Cirugía; impresos y
en texto electrónico (correo electrónico, CD o disquete).
Deben ajustarse a las reglas gramaticales y a los términos
técnicos y científicos correctos. Se recomienda a los autores someter sus escritos a un corrector de estilo profesional antes de enviarlos para publicación en la Revista.
3. Cada trabajo debe estar acompañado de una carta del autor
principal en la que se exprese que ha sido aprobado por
todos los coautores. Si ha sido publicado previamente en
forma parcial, la carta debe incluir los permisos respectivos
para reproducir figuras, tablas, etc., tomadas de ésta y de
otras fuentes. El autor debe conservar copia del material
enviado, por cuanto la Revista podrá devolver o no el material que haya recibido.
• Todos los trabajos deben venir acompañados del
documento de definición de autoría, conflicto de
interés y transferencia de copyright.
• Debe hacerse explícito dentro del texto del artículo, la
aprobación por parte del comité de ética en caso de
trabajos que involucren pacientes.
4. Los trabajos deben ser elaborados según las normas del
International Committee of Medical Journal Editors definidas en: “Uniform requirements for manuscripts submitted
to biomedical journals” (www.icmje.org). Las abreviaturas
de los nombres de las revistas deben aparecer de acuerdo
con las del Cumulated Index Medicus.
5. La Revista publicará excepcionalmente "presentación de
casos", sólo cuando se trate de algo raro y de gran interés, siempre y cuando esté acompañada de una extensa
revisión bibliográfica.
6. Los trabajos deben ser divididos en secciones así:
• Todo el manuscrito debe estar escrito en letra Arial 12 a
doble espacio y sin justificar. Recomendamos usar de
preferencia los programas MS Word o Word Perfect.
Todas las hojas deben venir numeradas en el extremo
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seguidos del cargo en la institución donde se realizó el
trabajo (sin utilizar iniciales del segundo apellido, ni
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país. En la parte inferior de la página el nombre, dirección postal y electrónica, teléfono y fax del autor o
coautor a quien debe ser dirigida la correspondencia.
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conclusiones. Además, se deben incluir entre tres y
seis palabras claves. Éstas pueden ser consultadas en
la direccion www.bireme.br bajo el título TERMINOLOGÍA DeCS-MeSH.
• El texto, dividido en las siguientes secciones: Introducción; Materiales y métodos; Resultados; Discusión; Conclusiones; Abstract (la Revista se reserva el derecho de
modificar el resumen en inglés elaborado por el autor);
Referencias bibliográficas.
• Las tablas, cuadros y figuras deben aparecer en hojas
separadas, cada uno con su correspondiente título breve, en formato digital, en diapositiva de 35 mm o impresas. El autor debe conservar copias. Cuando se desee
imprimir figuras en color, el costo correspondiente corre
por cuenta del autor.
• Las referencias bibliográficas se enumeran según el orden de aparición en el texto y con el número entre paréntesis. Cuando se trate de artículos de revisión, también
se acepta, en vez del número, colocar entre paréntesis el
apellido del autor y el año; en tal caso, la lista de referencias, al final del texto, debe aparecer en orden alfabético.
• La lista de referencias, al final del texto debe aparecer así:
* Artículos en revistas en inglés o en otros idiomas
diferentes del español, según este ejemplo: Turner
RR, Giuliano AE, Hoon DSB, et al. Pathologic
examination of sentinel lymph node for breast carcinoma. World J Surg 2001;25:798-805.
* Artículos en español, según este ejemplo: Domínguez
AM, Vanegas S, Camacho F y col. Programa de seguimiento de la infección quirúrgica y el sitio operatorio.
Fundación Santa Fe de Bogotá, 1989-1999. Rev Colomb
Cir 2001;16:44-57.
* Capítulos de libros; según este ejemplo: Kurzer A,
Agudelo G: Trauma de cabeza y cuello, facial y de
tejidos blandos. En: Olarte F, Aristizábal H, Restrepo J
(eds.). Cirugía. Medellín. Universidad de Antioquia,
1983, pp. 311-328.
7. Una proporción importante de las referencias bibliográficas debe corresponder a autores colombianos y latinoamericanos, para lo cual se deben consultar las correspondientes bases de datos: SIBRA/Colombia de FEPAFEM
para la literatura colombiana y LILACS de BIREME para la
literatura latinoamericana y del Caribe. La no inclusión de
autores colombianos y latinoamericanos es motivo de rechazo del artículo por el Comité Editorial de la Revista Colombiana de Cirugía.
8. Se reciben editoriales, sobre temas de actualidad o a
manera de comentario pertinente a artículos de especial
relevancia.
9. Se reciben Cartas al Editor, en forma de comentarios cortos según algún trabajo publicado anteriormente o sobre
temas de interés actual.
10. La Revista Colombiana de Cirugía no asume responsabilidad por las ideas expuestas por los autores, quienes
son los responsables de las mismas.
11. Toda colaboración será enviada a miembros del Comité
Editorial o a consultores, que actúan como árbitros para
expedir concepto sobre la calidad del trabajo y observaciones o recomendaciones.
189
EDITORIAL
MARULANDA
2007 - Vol. 22 Nº 4 Rev Colomb Cir
S.
Sanción presidencial
de la Ley de Talento Humano en Salud
STEVENSON MARULANDA PLATA, MD*
Al solemne acto asistieron la senadora Dilian Francisca
Toro; la ex senadora Flor Modesta Genecco; el representante a la Cámara, Roy Barreras; Ignacio Ucrós,
presidente de la Asociación Colombiana de Sociedades
Científicas; Gustavo Malagón y Jorge Maldonado, representantes de la Academia Nacional de Medicina, y
distinguidos miembros de las diferentes sociedades científicas médicas y no médicas, de la Asociación de Profesiones de la Salud (Assosalud), de la Confederación
de Profesionales de la Salud (Copsa), de la Asociación
Colombiana de Hospitales y Clínicas, de los distintos colegios de profesiones de la salud, de Conaces, de importantes grupos de investigadores en salud, de las facultades
de salud, y algunos asesores y técnicos parlamentarios,
entre otros invitados especiales.
Los Colegios de Profesiones de la Salud son
organizaciones democráticas pertenecientes a la
institucionalidad civil colombiana a los cuales, por expresa disposición constitucional y por mandato de esta
nueva Ley, se les asignan funciones públicas, por lo que
*
Presidente del Colegio Médico Colombiano, Expresidente Asociación Colombiana de Cirugía. Discurso pronunciado el 17 de
noviembre de 2007, por el Dr. Stévenson Marulanda, Presidente
del Colegio Médico, en el Salón de Protocolos de la Casa de
Nariño, con ocasión de la sanción presidencial a Ley del Talento
Humano en Salud.
Fecha de recibo: Octubre 18 de 2007
Fecha de aprobación: Octubre 20 de 2007
190
es posible atribuirles la tarea de ordenar el ejercicio de
las profesiones de la salud en Colombia.
Los Colegios de Profesiones de la Salud no responden simplemente a una necesidad asociativa entre sus
integrantes para alcanzar fines individuales de cada uno
de nosotros, sino que se proyectan hacia el entorno social. En efecto, como patrimonios de la sociedad civil y
como protectores de la humanidad, su primordial objeto
radica en fortalecer el desarrollo de las profesiones de
la salud y, por consiguiente, de su profesionalismo.
Los Colegios de Profesiones de la Salud velan por la
moral, la ética, la idoneidad y el conocimiento científico
de quienes tienen a cargo la atención de la salud en
Colombia, porque consideran que éstos son los valores
indispensables para alcanzar el bienestar de la población, en cuanto ellos protegen su salud física, mental,
espiritual y social.
Asimismo, los Colegios de Profesiones de la Salud
se interesan por la racionalidad del gasto en salud y por
la equidad, la calidad, la cantidad, la oportunidad y la
eficiencia en la prestación de los servicios de salud.
Desde luego, los Colegios también se preocupan por
la formación académica, el aquilatamiento, la preparación, el rendimiento, el prestigio y la creciente y permanente capacitación profesional, así como de las sanas
prácticas de competencia de quienes ejercen y habrán
de ejercer las respectivas profesiones de la salud, pues
de lo que se trata es brindar garantías a la sociedad.
SANCIÓN PRESIDENCIAL DE LA LEY DE TALENTO HUMANO EN SALUD
Los Colegios de Profesiones de la Salud somos conscientes de que nuestros problemas son tan grandes como
nuestras responsabilidades. Por ello, entendemos que
nuestra responsabilidad social y moral va mucho más
allá de la inmediatez del oficio de curar, aliviar o consolar a un paciente en su microambiente determinado y
específico. Sabemos que también es nuestra obligación
ayudar a curar, aliviar y consolar a una sociedad
dolida, enferma, de necesidades y de tragedias permanentes, sumida en la pobreza, el hambre, el conflicto
armado, el narcotráfico y la corrupción.
Los Colegios también somos conscientes de los
indudables beneficios del capital y del mundo
industrializado; sin embargo, consideramos que sus intereses deben ser mejor matizados, modulados y mezclados con las necesidades de los más vulnerables para
beneficio, bienestar y felicidad de toda la humanidad.
Los Colegios celebramos y aplaudimos con alborozo
la sanción presidencial de esta ley, porque con ella sentimos que el gobierno del señor presidente, Álvaro Uribe
Vélez y su ministro de la Protección Social, doctor Diego
Palacio Betancurt, junto con el Honorable Congreso de
la República, en cabeza, de su expresidenta, honorable
senadora, médica reumatóloga, Dilian Francisca Toro
Torres, a quien especialmente agradecemos su permanente preocupación y gestión, acompañada por otros
prestigiosos médicos senadores y representantes, entre
ellos, Roy Barrera, Eduardo Benítez, Carlos Ignacio
Cuervo y Elías Raad, y por la sicóloga Flor Genecco,
interpretaron fielmente el Estado social, democrático y
participativo y pluralista que propuso el constituyente de
1991.
Agradecemos también la inmensa gestión técnica de
la odontóloga Mery Barragán Ávila y los oficios del jurista Juan José Trujillo.
Celebramos la Ley 1164 porque recogió muchas de
nuestras preocupaciones, por ello que tenemos la esperanza de que esta ley y sus futuros decretos reglamentarios, unidos a la moral, a la buena fe, a la buena
voluntad, al conocimiento científico y al profesionalismo
de aproximadamente 350.000 profesionales en ejercicio
activo en todo el país, potenciales colegiados, idóneos y
éticos, preocupados por la salud de los colombianos y
organizados en la Asociación de Profesiones de la Salud (Assosalud) y en las sociedades científicas, médicas
y no médicas, pondrán en movimiento una de las instituciones más vigorosas de la República: el corazón, el intelecto y la sinergia social de todos los profesionales de
la salud. Así, en estas horas aciagas, esta nueva fuerza
social será un instrumento democrático que rescatará la
autonomía profesional y equilibrará y modulará nuestro
sistema sanitario convirtiéndolo en el más cálido y de
más alta calidad y, en el más equitativo, solidario,
oportuno y eficiente de América Latina.
Invitamos a la Academia Nacional de Medicina, a la
Asociación Colombiana de Universidades y a sus Facultades de Salud, a la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, a todas las sociedades científicas, a
los aseguradores y empleadores, y en general a las demás organizaciones de la salud y actores en el SGSSS,
a que nos acompañen en esta causa para que sea un
verdadero propósito nacional.
Correspondencia:
STEVENSON MARULANDA PLATA, MD
Correo electrónico: [email protected]
Bogotá, Colombia
191
ARTÍCULO
PETRONE P., ORIGINAL
ASENSIO JA.,
PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E.
2007 - Vol. 22 Nº 4 Rev Colomb Cir
Factores pronósticos del síndrome
de exanguinación para el control de lesiones
PATRIZIO PETRONE, MD*, JUAN A. ASENSIO, MD**, MARCELA PARDO, MD*,
BRIAN KIMBRELL, MD*, ERIC KUNCIR, MD*
Palabras clave: perdida quirurgica de sangre, hemorragia, laparotomia, heridas y lesiones, sobrevida
Resumen
Introducción: El trauma es una epidemia en las sociedades modernas. La causa de muerte más frecuente en pacientes traumatizados es la pérdida
masiva de sangre, lo cual puede ocurrir en el lugar
mismo del trauma o después de aplicar medidas de
reanimación en los servicios de urgencias. El objetivo de este trabajo es la revisión de los pacientes
con diagnóstico de pérdida sanguínea masiva atendidos en un servicio de trauma de referencia en Estados Unidos.
Materiales y métodos: Se realizó una revisión de los
registros clínicos de los pacientes con diagnóstico
de pérdida masiva de sangre (sangrado>2000 ml
en el intraoperatorio o necesidad de transfusión de
más de 1500 ml) en el Centro de Trauma del Hospital del Condado de Los Ángeles de la University of
Southern California (Los Angeles County and University
of Southern California Medical Center). Se recolectó
la información de las variables demográficas, clínicas y de gravedad del trauma, lo mismo que los des*
University of Southern California - Los Ángeles County Medical
Center, Los Ángeles, California.
enlaces de morbimortalidad. Se realizó un análisis
para determinar los factores de riesgo relacionados
con la muerte.
Resultados: Se incluyeron 548 pacientes. El 82%
sufrieron lesiones penetrantes. El valor medio del
RTS fue de 4,38±3,31 y el del ISS fue de 32±20. La
mortalidad global fue de 69%. El análisis de regresión logística identificó los siguientes factores pronósticos independientes de supervivencia: ISS<20,
presencia de respiración espontánea en el servicio
de urgencias, reanimación con menos de 4.000 ml
de concentrados de hematíes, ausencia de necesidad de toracotomía de urgencia y ausencia de lesiones vasculares abdominales.
Conclusión: La pérdida masiva de sangre es una entidad clínica que requiere un pensamiento rápido y
una actitud quirúrgica agresiva. El tratamiento debe
ir dirigido al control de la hemorragia, seguido de
una cuidadosa monitorización y reanimación. La supervivencia de estos enfermos puede estimarse por
algunos signos clínicos y parámetros fisiológicos, que
son los que deben gobernar la toma de decisiones.
Introducción
** University of Miami - Ryder Trauma Center, Miami, Florida.
Fecha de recibo: Abril 5 de 2006
Fecha de aprobación: Octubre 30 de 2007
192
La pérdida de sangre es una entidad muy temida pero
de ninguna manera desconocida para el cirujano de trauma. El aumento de la violencia en nuestra sociedad, junto con la mejoría de los sistemas de urgencia que permite
FACTORES PRONÓSTICOS DEL SÍNDROME DE EXANGUINACIÓN PARA EL CONTROL DE LESIONES
el traslado rápido de los lesionados, han facilitado la asistencia a pacientes que antes no hubieran sobrevivido
antes de llegar a un centro de trauma (1); sin embargo, la
definición del cuadro clínico y su correcto manejo aún
no están del todo bien establecidos.
Anderson (2) propuso que un paciente que se desangra
es aquel que “pierde toda su volemia en minutos”. Trunkey
(3)
describió las hemorragias en función del flujo; así, la
hemorragia grave es aquella con una pérdida sanguínea
mayor de 150 ml por minuto. El manual del programa
Advanced Trauma Life Support del American College
of Surgeons (4) define la exanguinación como el cuadro
clínico de shock hipovolémico en pacientes que han perdido 40% o más de su volemia y en quienes hay un riesgo
inminente de muerte. No hay duda de que todas estas
definiciones indican que se trata de una situación crítica,
pero ninguna de ellas establece una definición completa
de la exanguinación como síndrome fisiológico ni clínico.
Asensio (1, 5) definió la exanguinación como la forma
más grave de hemorragia, generalmente producida por
lesiones en los componentes principales del sistema
cardiovascular, en las vísceras sólidas intrabdominales,
o en ambos. Es una hemorragia en la que hay una pérdida inicial de la volemia de 40%, seguida de una pérdida superior a 250 ml por minuto con la cual, si no se
controla, el paciente perderá la mitad de su volumen
circulatorio en 10 minutos. Es decir, que la exanguinación
implica una velocidad de pérdida de volumen circulatorio tal, que no se puede restituir con las medidas habituales de reanimación y, por ello, requiere la intervención
quirúrgica inmediata (1, 5).
Materiales y métodos
En un período de 72 meses (1/1/1993 a 12/31/1998) se
revisaron de forma retrospectiva las historias clínicas
de los pacientes hospitalizados en el Centro de Trauma
del Hospital del Condado de Los Ángeles y de la Universidad del Sur de California (Los Ángeles County
and University of Southern California Medical
Center) con diagnóstico de exanguinación. Los pacientes debían presentar uno o más de los criterios de inclusión al estudio, entre ellos, pérdida sanguínea
intraoperatoria mayor de 2.000 ml, transfusión de concentrado de hematíes de 1.500 ml o más durante el período de reanimación, y cumplir con los parámetros de
diagnóstico para exanguinación.
Recolectamos los datos demográficos de los pacientes, como edad y mecanismo de lesión, los signos vitales
que presentaban antes de su llegada al hospital y los valores pronósticos fisiológicos (presencia de respiración espontánea, pulso carotídeo, movimiento de extremidades,
actividad eléctrica cardíaca, necesidad de intubación
prehospitalaria y reanimación cardiopulmonar), además
de la presencia de signos vitales en el área de hospitalización, factores pronósticos fisiológicos del resultado final
en la sala de emergencia, así como el índice de gravedad
de las lesiones (injury severity score, ISS), y el índice
revisado de trauma (revised trauma score, RTS).
Otros datos recolectados fueron el volumen y el tipo
de las soluciones para reanimación, los productos sanguíneos utilizados, la necesidad de intubación de urgencia y
de toracotomía en la sala de urgencias, los hallazgos
intraoperatorios, que incluyeron el número de órganos lesionados, la pérdida sanguínea estimada, el tiempo
operatorio, la cantidad de fluidos, sangre o sus productos
derivados administrados intraoperatoriamente, la necesidad de toracotomía en el quirófano, las determinaciones
del pH, y la presencia de complicaciones intraoperatorias,
como hipotermia, coagulopatía y arritmias cardíacas. Se
calculó la mortalidad general y ajustada por edad, y se
determinó el índice de pérdidas sanguíneas entre los volúmenes estimados y el tiempo operatorio.
Para identificar los factores de riesgo, tomamos en
consideración dos variables dependientes: 1) los pacientes fallecidos en la sala de emergencia vs. los pacientes
que llegaron al quirófano, y 2) los sobrevivientes que llegaron al quirófano vs. los pacientes fallecidos. Para el
análisis estadístico, en ambas fases, se utilizó un análisis
univariado como la t de Student, para comparar las medias de cada valor para cada uno de los grupos (fallecidos
vs. supervivientes), y la prueba de chi al cuadrado, para
valorar el significado de la asociación entre las diferentes
variables y la mortalidad. Las variables independientes
de interés clínico que mostraban cierto nivel de
significancia (p<0,2) con la variable final se sometieron a
análisis de regresión logística para saber si tenían valor
pronóstico de supervivencia. Los cálculos estadísticos se
hicieron con el programa SAS, versión 6.12, para Windows
1989-1996 (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina).
Resultados
Durante el período del estudio se incluyeron 548 pacientes fueron hospitalizados en nuestro centro de trau193
PETRONE P., ASENSIO JA., PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E.
ma con el diagnóstico de exanguinación, basado en los
criterios de inclusión. Hubo 484 (88%) hombres y 64
(12%) mujeres, con una edad media de 30±13 años (rango, 9 a 94). El 82% (449 pacientes) sufrieron
traumatismos penetrantes: 352 (78%) heridas por arma
de fuego, 88 (20%) por arma blanca y 9 (2%) heridas
por escopeta. Además, hubo 99 (18%) casos por traumatismo cerrado: 52 (53%) pacientes por colisiones de
tránsito, 36 (36%) lesiones por atropellamiento, 6 (6%)
agresiones agravadas, y 5 (5%) caídas de gran altura.
En la valoración prehospitalaria, presentaron una presión arterial sistólica media de 40±46 mm Hg (rango, 40
a 180) y una frecuencia cardíaca media de 87±49 latidos por minuto (rango, 20 a 200). Los datos del examen
físico prehospitalario incluyeron 124 (31%) pacientes con
pupilas no reactivas, 105 (24%) no presentaban movimientos respiratorios, en 96 (23%) no se palpaba el pulso carotídeo, 342 (80%) pacientes tenían una presión
arterial sistólica menor de 90 mm Hg, y 80 (22%) presentaban un ritmo cardíaco no sinusal. Además, 102
(27%) pacientes requirieron maniobras de reanimación
cardiopulmonar antes de su llegada al servicio de urgencias, y 226 (50%) requirieron intubación, ya sea en
el lugar del accidente o a su llegada a urgencias. En el
momento de la hospitalización, la presión arterial media
fue de 63±54 mm Hg (rango, 30 a 198); la frecuencia
cardíaca media fue de 78±55 latidos por minuto (rango,
18 a 180), y el volumen medio de reanimación en el
servicio de urgencias fue un poco mayor a 2.500 ml
(valor medio de cristaloides=2.009±1.507 ml, y concentrado de hematíes = 513±787 ml).
El valor medio del índice revisado de trauma (RTS) fue
de 4,38±3,31, y el del índice de gravedad de las lesiones
(ISS) fue de 32±20. En 257 (57%) pacientes el valor inicial
del pH fue de 7,15 (rango, 6,56 a 7,55). En 180 (33%)
pacientes se consideró necesaria la toracotomía de urgencia con oclusión de la aorta torácica y reanimación
cardiopulmonar abierta, de los cuales 99 (55%) fallecieron
en urgencias, y 81 (45%) pacientes llegaron con vida al
quirófano, los cuales, sumados a los 117 pacientes que requirieron toracotomía en la sala de operaciones, representan un total de 198 pacientes que requirieron toracotomía,
ya sea en el servicio de urgencias o en quirófano, y de los
cuales 56 (28%) sobrevivieron y fueron dados de alta.
Los valores iniciales del pH en el quirófano en 304
(68%) pacientes revelaron valores medios de 7,15 (ran-
194
go, 6,56 a 7,55). La temperatura media en 290 (65%)
pacientes fue de 34,3°C (rango, 28 a 39,2). Todos los
pacientes fueron sometidos a control de las lesiones o
se intentó hacerlo. El pH más bajo encontrado fue de
6,65 y la temperatura más baja fue de 30,5°C. El valor
de otras mediciones que se relacionaron con la supervivencia incluyeron un volumen medio de cristaloides infundidos de 6.552+4.618 ml (rango, 0 a 30.000), y
reanimación con concentrados de hematíes de
4.649+3.950 ml (rango, 0 a 26.340). Para la reanimación de los pacientes que llegaron al quirófano se utilizaron cristaloides, coloides, sangre y productos derivados
con un valor medio de 14.165 ml (tabla 1).
TABLA 1
Remplazo intraoperatorio de fluidos
Tipo
de fluido
Cristaloides
Coloides
Concentrado
de hematíes
Sangre total
Plasma fresco
congelado
Plaquetas
Crioprecipitado
Total
Datos
Datos
disponibles disponibles
(n)
(%)
Volumen
medio/DE
(ml)
Rango
425
428
95
95
6.552±4.618 0-30.000
891±1.439 0-10.000
428
424
95
94
4.649±3.950 0-26.340
864±2.314 0-15.550
426
426
426
95
95
95
756±1.003
437±948
16±103
0-4.660
0-9.000
0-1.600
14.165
En la primera fase del análisis estadístico (mortalidad en urgencias), se identificaron como factores pronóstico los signos vitales y la condición fisiológica
durante la admisión al servicio de urgencias (p<0,001),
RTS, el índice de coma de Glasgow (Glasgow coma
scale, GCS), ISS de 20 ó menor, y sin necesidad de
toracotomía de emergencia (p<0,001). Los pacientes
que presentaban lesiones cardíacas y torácicas, especialmente aquéllos con lesiones del parénquima y vasos pulmonares (p<0,001), con lesiones vasculares
abdominales (p=0,002) y con lesiones renales y de la
vasculatura renal (p=0,038), fueron los que tuvieron
mayor probabilidad de fallecer en el servicio de urgencias (tabla 2).
FACTORES PRONÓSTICOS DEL SÍNDROME DE EXANGUINACIÓN PARA EL CONTROL DE LESIONES
TABLA 2
Características de los pacientes que fallecieron
en el servicio de urgencias y de los que llegaron con vida a la sala de operaciones
Total
Características
Sobrevivieron en el
servicio de urgencias
n
%
Fallecieron en el
servicio de urgencias
n
%
n
%
Total
<20
>20
>0
0
>3
<3
>9
<9
Contuso
Penetrante
548
174
366
356
141
307
184
274
217
100
446
100
32,2
67,8
71,6
28,4
62,5
37,5
55,8
44,2
18,3
81,7
449
157
285
342
61
300
94
269
125
87
360
81,9
90,2
77,9
96,1
43,3
97,7
51,1
98,2
57,6
87
80,7
99
17
81
14
80
7
90
5
92
13
86
18,1
9,8
22,1
3,9
56,7
2,3
48,9
1,8
42,4
13
19,3
Reactivas
No reactiva
Sí
No
Sí
No
Sí
No
0
0-89
90+
>0
0
0
0-9
10+
>0
0
301
163
312
214
330
153
275
197
190
125
207
332
190
209
6
288
294
209
64,9
35,1
59,3
40,7
68,3
31,7
58,3
41,7
36,4
23,9
39,7
63,6
36,4
41,5
1,2
57,3
58,5
41,5
295
75
308
121
321
68
269
106
101
121
203
324
101
115
6
284
290
115
98
46
98,7
56,5
97,3
44,4
97,8
53,8
53,2
96,8
98,1
97,6
53,2
55
100
98,6
98,6
55
6
88
4
93
9
85
6
91
89
4
4
8
89
94
0
4
4
94
2
54
1,3
43,5
2,7
55,6
2,2
46,2
46,8
3,2
1,9
2,4
46,8
45
0
1,4
1,4
45
No
Sí
367
180
67,1
32,9
361
88
98,4
48,9
6
92
Pulmón
No
Sí
407
136
75
25
348
101
85,5
74,3
Vasos pulmonares
No
Sí
504
38
93
7
426
23
Corazón
No
Sí
430
114
79
21
Tórax
No
Sí
308
238
Vasos
torácicos
No
Sí
Vascular
abdominal
Riesgo
relativo
IC 95%
Valor de p
1,2
(1,08-1,25)
0,001
2,2
(1,83,2,69)
0,001
1,9
(1,66-2,21)
0,001
1,7
(1,52-1,91)
0,001
1,1
(0,99-1,18)
0,141
2,1
(1,80-2,52)
0,001
1,7
(1,55-1,97)
0,001
2,2
(1,83-2,61)
0,001
1,8
(1,60-2,07)
0,001
-
-
0,001
1,8
(1,61-2,10)
0,001
-
-
<0,001
1,8
(1,58-2,03)
0,001
1,6
51,1
2
(1,73-2,34)
0,001
59
35
14,5
25,7
1,2
(1,04-1,28)
0,003
84,5
60,5
78
15
15,5
39,5
1,4
(1,08-1,81)
0,001
384
65
89,3
57
46
49
10,7
43
1,6
(1,33-1,84)
0,001
56,4
43,6
290
159
94,2
66,8
18
79
5,8
33,2
1,4
(1,28-1,55)
0,001
508
38
93
7
429
20
84,5
52,6
79
18
15,6
47,4
1,6
(1,18- 2,17)
0,001
Sí
No
208
316
39,7
60,3
190
257
91,3
81,3
18
59
8,7
18,7
1,1
(1,05-1,20)
0,002
Hígado
Sí
No
177
350
33,6
66,4
157
290
88,7
82,9
20
60
11,3
17,1
1,1
(1,00-1,15)
0,077
Riñón
Sí
No
64
460
12,2
87,8
60
386
93,8
83,9
4
74
6,3
16,1
1,1
(1,04-1,20)
0,038
Pelvis
Sí
No
66
458
12,6
87,4
63
384
95,5
83,8
3
74
4,5
16,2
1,1
(1,07-1,22)
0,013
ISS
RTS
GCS
Mecanismo
de lesión
En urgencias
Pupilas
Respiración
espontánea
Pulso
carotídeo
Movimiento de
extremidades
Presión
sistólica
Frecuencia
respiratoria
Toracotomía
Órganos lesionados
ISS: índice de severidad de lesiones; RTS: índice de trauma revisado; GCS: índice de coma de Glasgow
195
PETRONE P., ASENSIO JA., PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E.
El análisis de regresión logística identificó los siguientes factores independientes de buen pronóstico antes de
llegar al quirófano: presencia de traumatismo penetrante, presencia de respiración espontánea y sin necesidad
de toracotomía de urgencia en el servicio de urgencias.
En presencia de estos tres factores, la posibilidad de
supervivencia fue del 0,996. En el quirófano se registró
un pH medio de 7,15 (rango, 6,56 a 7,55) y una temperatura media de 34,3°C (rango, 28 a 39,2). Hemos encontrado una correlación entre la temperatura corporal
y la mortalidad, ya que fallecieron el 100% de los pacientes en los que se registró una temperatura corporal
menor de 31°C.
En la segunda fase del análisis estadístico (fallecidos
vs. supervivientes de los pacientes que llegaron con vida
al quirófano), observamos que los parámetros fisiológicos a su llegada al servicio de urgencias tienen un gran
significado pronóstico, así como el que no haya necesidad de toracotomía en el quirófano (p<0,001), mientras
que los pacientes con lesiones vasculares torácicas
(p<0,001) o abdominales (p<0,001) y los que desarrollaron complicaciones intraoperatorias como coagulopatía
(p<0,001; riesgo relativo (RR)=3,8, e intervalo de confianza [IC] de 95%: 1,98 - 7,46) o arritmias (p<0,001;
RR=19, e IC 95%: 7,19 - 50) tuvieron mayor mortalidad.
El análisis de regresión logística identificó los siguientes factores pronósticos independientes de supervivencia: ISS menor de 20, presencia de respiración
espontánea en el servicio de urgencias, reanimación con
menos de 4.000 ml de concentrados de hematíes, ausencia de necesidad de toracotomía de urgencia, y ausencia de lesiones vasculares abdominales. La mortalidad
global fue de 69% (379 fallecidos del total de 548 pacientes). Si excluimos a los 99 enfermos que fallecieron
en urgencias, obtenemos un valor de mortalidad ajustada de 62,3% (281 fallecidos de 449 pacientes).
Discusión
Hay poca información en la literatura que establezca
con exactitud la incidencia de exanguinación y hay todavía menos datos sobre las lesiones que presentan
mayor tendencia a producir este síndrome. La incidencia del síndrome de exanguinación se puede estimar
analizando datos indirectos, como el porcentaje de pa196
cientes que llegan al servicio de urgencias con criterios
de choque hipovolémico clase IV, según el manual
Advanced Trauma Life Support (4) o mediante los datos de algunos estudios de series de autopsias, adecuadamente realizados.
Además del clásico estudio de Trunkey (6) en el que
demuestra que hasta el 50% de las muertes por trauma en la población civil ocurre en la primera hora y se
debe a lesiones de exanguinación o a lesiones del sistema nervioso central, y que otro 30% ocurre entre la
segunda y tercera hora y se debe a hemorragias internas graves; existen múltiples estudios (7, 8) que han corroborado esos datos, tanto en la población civil como
en la militar. En una extensa revisión de la literatura (1,
5, 9)
se encontró que las lesiones cardíacas, de grandes
vasos y del hígado son las principales causantes de
exanguinación. Las lesiones arteriales que pueden producirla son las de la aorta torácica y sus ramas principales, aorta abdominal y arteria mesentérica superior.
La vena cava inferior, ya sea en su porciones
infrarrenal, suprarrenal o retrohepática, y la vena porta son las estructuras venosas cuyas lesiones conllevan mayor riesgo de exanguinación.
Dada la rápida velocidad de pérdida del volumen
sanguíneo, la intervención quirúrgica temprana ofrece
las mayores posibilidades de supervivencia al paciente.
Por lo tanto, son de máxima importancia las maniobras
de reanimación, con una rápida reposición del volumen
circulatorio perdido, y el control rápido y eficaz de la
hemorragia. En la figura 1 se muestra el algoritmo utilizado en Los Ángeles County and University of
Southern California Medical Center para el manejo
del paciente politraumatizado con hemorragia y riesgo
de exanguinación.
Entre las maniobras de reanimación, la venoclisis
adecuada es prioritaria, aunque en presencia de choque
hipovolémico y de colapso generalizado, es difícil de
practicar. Lo deseable es la colocación de dos catéteres
venosos de gran calibre en las extremidades superiores,
pero cuando no es posible, debe considerarse la
venoclisis en otros sitios de acceso como las venas
subclavia, yugular o femoral. Nuestra preferencia es la
canalización percutánea de la vena femoral, salvo ante
la sospecha de lesiones de grandes vasos venosos
intraabdominales, en cuyo caso recomendamos la
venoclisis en las extremidades superiores. El uso de
FACTORES PRONÓSTICOS DEL SÍNDROME DE EXANGUINACIÓN PARA EL CONTROL DE LESIONES
catéteres cortos de gran calibre y con diámetro grande,
el uso de los sistemas de infusión rápida y el uso de
presión para aumentar el flujo son los pilares de la rápida reposición del volumen circulatorio perdido.
Primera fase:
clasificación del paciente
1. Inestabilidad hemodinámica
2. Pérdida sanguínea inicial estimada mayor de 40%
3. Persistencia de hemorragia masiva
4. Lesiones con predisposición para la exanguinación
Segunda fase:
resucitación siguiendo los protocolos del manual ATLS
1. 2 a 3 litros de cristaloides
2. Sangre: sin cruzar, isogrupo, cruzada
3. Infusión a gran velocidad de fluidos calientes
4. Establecer la necesidad de toracotomía de emergencia y oclusión
aórtica
Tercera fase:
traslado inmediato al quirófano
1. Establecer la necesidad de toracotomía y oclusión aórtica previa
a la laparotomía
2. Control de las lesiones sangrantes
3. Establecer la necesidad de otras técnicas como los infusores rápidos, la autotransfusión, el cortocircuito aurículo-cava o el
empaquetamiento hepático
Cuarta fase:
unidad de cuidados intensivos
1. Asistencia respiratoria mecánica
2. Monitorización hemodinámica invasiva
3. Continuar con la resucitación
4. Continuar la restauración de la temperatura corporal
5. Radiología intervencionista
FIGURA 1. Algoritmo de tratamiento de la exsanguinación.
La solución de elección es la solución de lactato de
Ringer. Esta práctica ha sido convalidada en diversos
estudios (10-13), incluso un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorios (14). Esta solución cristaloide tiene un pH
medio de 6,5 y contiene lactato el cual, al ser metabolizado
a bicarbonato, contribuye a neutralizar la acidosis
metabólica producida por la hipoperfusión. Además, su
concentración de electrolitos es muy similar a la del líquido intersticial, mientras que la solución salina posee
un pH medio de 5, lo que puede provocar una acidosis
hiperclorémica.
Mientras que la masa hemática disminuye rápidamente al 50% durante las pérdidas sanguíneas, el plasma se reduce sólo en 35%, debido a que el volumen
extracelular es utilizado para remplazar el volumen
intravascular perdido (12, 15). Shires (16) demostró que para
que la reanimación sea adecuada, se deben reponer no
sólo las pérdidas del volumen intravascular, sino también las pérdidas de volumen intersticial. En ello se basa
el concepto de la reposición sanguínea utilizando la regla del 3 por 1 (3 ml de cristaloides por cada ml de sangre perdida) desarrollado por Pruitt y sus colaboradores
en 1965 (17).
Dado que el objetivo de la reanimación es la adecuada perfusión tisular y el adecuado intercambio celular
de oxígeno, en estos pacientes con hemorragias importantes, es necesaria la transfusión de sangre para garantizar el aporte de oxígeno. Nuestro protocolo incluye
la transfusión sanguínea inmediata en aquellos enfermos en los que no se ha obtenido respuesta tras un primer bolo de 2 litros de solución de lactato de Ringer o si
se estima una hemorragia igual o mayor del 40% de la
volemia. Inicialmente, utilizamos sangre del grupo 0 Rh
(+) y continuamos con la sangre compatible que se comienza a administrar en cuanto esté disponible, lo que
suele demorar alrededor de 30 minutos. En los casos de
mujeres en edad fértil, empleamos preferentemente sangre del grupo 0 Rh (-).
Sin embargo, el remplazo agresivo del volumen, imprescindible para evitar los efectos del choque hipovolémico,
tiene sus efectos negativos, como la hipotermia, que puede
dar lugar a arritmias cardíacas potencialmente letales y
disfunción plaquetaria, la coagulopatía por hemodilución y
de consumo, y la acidosis producida por el metabolismo
anaerobio secundario a la hipoperfusión tisular. Con el conocimiento del círculo vicioso de la acidosis, la hipotermia y
la coagulopatía, Stone (18) propuso un nuevo planteamiento
quirúrgico, que luego fue perfeccionado por Rotondo (19),
denominado “cirugía para el control de lesiones” (damage
control). Consiste en el rápido control quirúrgico de las
lesiones sangrantes y de aquéllas que producen contaminación, la finalización precoz de la laparotomía con
traslado inmediato a la unidad de cuidados intensivos,
difiriendo la reparación de las lesiones para una segunda fase en la que la hipotermia, la coagulopatía, la
acidosis y la hipoperfusión se hayan corregido.
El momento de terminar la cirugía y optar por una
técnica de control de lesiones se define para la mayoría
de los cirujanos como la observación intraoperatoria de
un sangrado por coagulopatía de consumo; sin embar-
197
PETRONE P., ASENSIO JA., PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E.
go, cuando la coagulopatía ya está presente quizá sea
demasiado tarde. Nuestro propósito fue identificar marcadores que indicaran la necesidad de una laparotomía
abreviada para el control de las lesiones, antes de que el
paciente hubiera entrado ya en ese círculo vicioso.
Cosgriff y Moore (20) propusieron un modelo de predicción de mortalidad que incluye el ISS igual o mayor de
25, una presión arterial sistólica igual o menor de 70 mm
Hg, un pH menor de 7,1 y una temperatura menor de
34ºC. Además, otros autores han identificado como
indicadores, la transfusión de 25 concentrados de
hematíes (21), tiempo de protrombina mayor de 16, tiempo de tromboplastina mayor de 50 (22), y choque
hipovolémico por más de 70 minutos (23).
La propuesta basada en estudios prospectivos realizados por nuestro grupo (9) consiste en la monitorización
intraoperatoria de las necesidades de volumen y de
parámetros fisiológicos e indicar la cirugía abreviada
cuando:
• se requieran más de 4 litros de concentrados de
hematíes;
• se transfunda una combinación de hematíes y sangre total mayor de 5 litros;
• el volumen total de fluidos administrado supere los
12 litros;
• pH menor de 7,2;
• temperatura menor de 34ºC;
• o una pérdida sanguínea estimada mayor de 5.000 ml.
La laparotomía abreviada para el control de los daños
exige el adecuado control de las lesiones con sangrado
activo o de aquéllas que produzcan contaminación. Una
vez se haya comprobado que no hay una estructura
vascular responsable que pudiera empeorar el círculo vicioso (23), se realiza el empaquetamiento de los lechos
sangrantes. Igualmente, es fundamental limitar la contaminación que es un factor desencadenante de sepsis y de
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, para lo cual
es necesario el cierre rápido o la resección con suturas
mecánicas de los segmentos de vísceras huecas con perforaciones, de los tramos intestinales inviables (24) y el
adecuado drenaje del páncreas cuando esté lesionado (9).
198
Finalmente, se debe cerrar la cavidad abdominal, para
lo cual se han descrito múltiples alternativas. Se inicia la
aproximación de la piel y, si ello genera empeoramiento
de la función respiratoria o hemodinámica del paciente,
o se presentan signos del síndrome de compartimiento
abdominal, se deja la laparotomía abierta. En estos casos es necesario cubrir las vísceras con una bolsa estéril de 2 litros de suero salino (también llamada bolsa de
Bogotá) suturada a los bordes de la piel y un gran apósito adhesivo por encima, que lo deje adecuadamente
sellado para disminuir la contaminación.
La técnica de la cirugía de control de daños, pionera
en el concepto y la más comúnmente utilizada, es el
empaquetamiento hepático, el cual fue descrito por
Pringle para el tratamiento de las lesiones hepáticas
complejas (25), de las cuales, aproximadamente, el 5%
requiere el uso de esta técnica. Las indicaciones actuales incluyen las hemorragias que no son coercibles con
otras medidas y en las que se considera que el sangrado
es secundario al círculo vicioso de acidosis, hipotermia
y coagulopatía (26).
La segunda parte en el manejo de estos pacientes
después de una cirugía, ya sea abreviada o completa, es
su manejo en la unidad de cuidados intensivos. Quienes
sobreviven a una cirugía mayor por lesiones con
exanguinación, ingresan en dicha unidad con inestabilidad hemodinámica extrema y la mayoría se encuentran
en el círculo vicioso de hipotermia, acidosis y
coagulopatía, por lo que es necesario continuar con una
reanimación agresiva. Generalmente, este tipo de pacientes se encuentran intubados y con asistencia respiratoria mecánica, y pueden necesitar de agentes
vasoactivos en el camino entre el quirófano y la unidad
de cuidados intensivos. Se trata de un grupo de pacientes con altísimo riesgo y con secuelas de choque muy
importantes, y muchos de ellos habrán entrado ya en el
camino hacia la falla multiorgánica. Requieren
monitorización invasiva, corrección de la hipotermia,
recuperación del volumen circulatorio, corrección de la
acidosis y restablecimiento de una adecuada perfusión
tisular.
La hipotermia, definida como una temperatura corporal central menor de 35ºC, es una complicación prácticamente constante en estos pacientes (27). En nuestra
serie, la temperatura media fue de 34,2ºC (rango, 28 a
39,2). Hay múltiples factores que contribuyen a produ-
FACTORES PRONÓSTICOS DEL SÍNDROME DE EXANGUINACIÓN PARA EL CONTROL DE LESIONES
cir hipotermia, como la exposición a ambientes fríos, tanto
en el área de reanimación como en el quirófano, la reposición de cristaloides a temperatura ambiente, la transfusión de sangre almacenada a 4ºC, la presencia de más
de una cavidad abierta simultáneamente y la hemorragia masiva. La prevención comienza desde el servicio
de urgencias, donde se debe cubrir al enfermo con mantas calientes e iniciar la transfusión con cristaloides y
sangre tibios. Es recomendable el uso de los sistemas
de infusión rápida desde este momento y durante todo
el proceso, en el quirófano y en la unidad de cuidados
intensivos. En el quirófano se deben colocar vendas en
las extremidades inferiores y cubrir toda la superficie
corporal que sea posible con un cobertor de aire caliente. Además, es conveniente irrigar regularmente las
cavidades expuestas con suero salino caliente y mantener la temperatura ambiente en 29ºC. El éxito está relacionado con el tiempo que se emplee en controlar la
hemorragia con exanguinación y en restaurar el volumen circulatorio. En nuestra serie, hemos observado una
mortalidad del 100% para aquellos pacientes con una
temperatura corporal menor de 31ºC.
La coagulopatía28 es otra complicación frecuente con
orígenes multifactoriales, pues depende de la acidosis,
de la trombocitopenia por hemodilución (que es directamente proporcional al número de unidades transfundidas)
y de la disfunción plaquetaria secundaria a la hipotermia
y a la disminución de los factores de la coagulación. Se
aconseja realizar la transfusión de plasma fresco congelado y plaquetas a temperaturas por encima de los
34ºC, ya que esto mejora la actividad de ambos (29, 30).
También, disminuye la concentración y la actividad del
fibrinógeno, por lo que debe considerarse su administración. Nuestra práctica habitual se centra en iniciar la
transfusión de plasma fresco congelado después de haber transfundido 10 unidades de sangre, administrando
30 ml por kg de peso hasta que los tiempos de coagulación y las plaquetas se normalicen. Se debe administrar
crioprecipitado cuando los niveles de fibrinógeno estén
por debajo de 200 mg/dl o cuando se hayan transfundido
más de 15 unidades de sangre.
La tercera fase de este planteamiento terapéutico
consiste en una nueva laparotomía para revisión, el retiro del empaquetamiento y la reparación definitiva de las
lesiones que así lo requieran. En la actualidad, sigue en
discusión el momento adecuado para esta nueva intervención quirúrgica. Por un lado, es necesario diferir la
nueva laparotomía hasta que se haya completado la reanimación del enfermo y la acidosis, y la hipotermia y la
coagulopatía estén adecuadamente corregidas, lo que
con un correcto manejo en la unidad de cuidados intensivos debe obtenerse en un plazo de 24 a 48 horas (23).
Por otro lado, es conveniente realizar la nueva exploración lo antes posible, ya que múltiples series han
demostrado que el empaquetamiento prolongado, especialmente mayor de 72 horas, aumenta significativamente
el número de abscesos intraabdominales y otras complicaciones (31) . También está indicada una nueva
laparotomía precoz en los casos en los que se sospeche
la persistencia del sangrado o aparezca el síndrome de
compartimiento abdominal (24).
En resumen, podemos concluir que la exanguinación
es una entidad clínica mal definida, pero de gran importancia y que requiere un pensamiento rápido y una actitud quirúrgica agresiva, enmarcados dentro de un plan
de actuación establecido con anticipación, para obtener
buenos resultados. El tratamiento debe ir dirigido al control
de la hemorragia que causa la exanguinación, seguido
de una cuidadosa monitorización y reanimación en la
unidad de cuidados intensivos (32). La supervivencia de
estos enfermos puede estimarse por algunos signos clínicos y parámetros fisiológicos, que son los que deben
gobernar la toma de decisiones.
Factors predicting institution of damage control in the exanguination syndrome
Abstract
Background: The objectives of this study were to investigate the relationship between survival and patient
characteristics, such as vital signs, mechanisms of injury, and management, as well as to determine if levels
of pH, temperature, and blood loss can predict survival.
199
PETRONE P., ASENSIO JA., PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E.
Materials and methods: A retrospective 72-month-study performed at Los Angeles County and University of
Southern California Medical Center, including patients with diagnosis of exsanguination. Inclusion criteria:
intraoperative blood loss of >2,000 ml, transfusion of packed red blood cells of >1,500 ml during the
resuscitation period. Exclusion criteria: patients younger than 18 years old. Other information collected
included age, gender, mechanisms of injury, vital signs on arrival, presence of spontaneous respiration,
pulse, movements of the extremities, electrical cardiac activity, need of orotracheal intubation and cardiopulmonar resuscitation. Injury Severity Score (ISS), Revised Trauma Score (RTS), and Glasgow Coma Scale
(GCS) were also recorded. Analysis was made in two phases: -death vs. survival in Emergency Department
(ED), and death vs. survival in operating room (OR). Analysis was performed using t-Student test.
Results: 548 patients were identified. Penetrating injuries: 82% vs. blunt injuries: 18%. Vital signs in ED:
mean systolic blood pressure 63±54 mm Hg (range: 30-198), mean heart rate 78±55 beats per minute (range:
18-180). Mean RTS: 4,38; mean ISS 32. Mean OR pH 7.15, and temperature 34.3°C. Mortality was 69%
(379 out of 548). Analysis phase 1: Logistic regression. Independent risk factors for survival – penetrating
trauma, spontaneous ventilation, and no ED thoracotomy (p<0.001). Analysis phase 2: Logistic regression.
Independent risk factors for survival: ISS<20, spontaneous ventilation in ED, OR packed red blood cells
replacement < 4,000 ml, no ED or OR thoracotomy, and absence of abdominal vascular injury (p<0.001).
Conclusions: Survival rates can be predicted in this patient population. Damage control should be instituted
following these guidelines.
Key words: keywords: surgical blood loss, hemorrhage, laparotomy, guideline, wounds and injuries, survival
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Correspondencia:
PATRIZIO PETRONE, MD,
Correo electrónico: [email protected]
Los Ángeles, California
Asociación Colombiana de Cirugía
Sitio en la Red: www.ascolcirugia.org
E-mail: [email protected]
Revista Colombiana de Cirugía
Sitio en la Red: www. ascolcirugia.org/revista
www.encolombia.com/rcirugia.htm
www.imbiomed.com/index3.html
201
ARTÍCULO
SANABRIA A.,ORIGINAL
ZÚÑIGA S.
2007 - Vol. 22 Nº 4 Rev Colomb Cir
Carcinoma papilar de tiroides en niños
y adolescentes: relación de las características
patológicas con la recurrencia
ÁLVARO SANABRIA, MD, MSC*; SERGIO ZÚÑIGA, MD**
Palabras clave: cáncer de tiroides, patología quirúrgica, recurrencia, niño
Resumen
Introducción. El carcinoma papilar en jóvenes tiene
un mejor pronóstico que en adultos, a pesar de que
se presenta en etapas más avanzadas, tiene un mayor número de recurrencias regionales y su tratamiento puede llevar a un mayor número de
complicaciones. Se ha demostrado que el tamaño,
la variedad histológica, la presencia de invasión
capsular, peritiroidea y vascular, la multifocalidad
y la presencia de ganglios comprometidos en el momento del diagnóstico, son factores pronósticos. Se
analiza la relación de los factores de riesgo patológicos clásicos con la presencia de metástasis
ganglionares cervicales en el momento del diagnóstico y la recurrencia local, regional y sistémica.
univariado y multivariado de las variables
histopatológicas clásicas, la recurrencia y la supervivencia global.
Resultados. La distribución por estadios clínicos fue:
23 pacientes en I (65,8%), 6 pacientes en II (17,1%)
y 6 pacientes en III (17,1%). Se encontró compromiso ganglionar en 22 (62,9%). En 5 (14,3%) pacientes hubo compromiso multifocal del tumor, 11 (31,4%)
tuvieron invasión a la cápsula, 2 (5,71%) tuvieron
invasión vascular y 9 (25,7%) presentaron compromiso peritiroideo microscópico. En 10 sujetos
(28,6%) se presentó recurrencia durante el seguimiento. El único factor que mostró relación
estadísticamente significativa con la recurrencia fue
la invasión vascular.
Materiales y métodos. Se diagnosticaron y trataron
35 niños y adolescentes menores de 21 años con
carcinoma papilar de tiroides entre febrero de 1985
y diciembre de 2004, en el Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia. Se hizo un análisis
Discusión. La invasión vascular demostró ser un
factor pronóstico importante en el análisis
univariado y multivariado respecto a la recurrencia.
*
La incidencia de nódulos tiroideos en niños y adolescentes es baja, en comparación con los adultos (1-3).1-3 Sin
embargo, cuando se presentan, se relacionan estrechamente con malignidad. De dichos nódulos, la mayoría
corresponden a carcinoma papilar y, otros pocos casos,
a folicular y medular relacionados con neoplasia endocrina
múltiple. Se reconoce que el carcinoma papilar en jóvenes tiene un mejor pronóstico que en adultos, se presen-
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C.
** Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de
Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia
Fecha de recibo: Diciembre de 2006
Fecha de aprobación: Septiembre de 2007
202
Introducción
CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: RELACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS...
ta en etapas más avanzadas, tiene un mayor número de
recurrencias regionales y su tratamiento puede llevar a
un mayor número de complicaciones (4-6).
firmación histológica de metástasis ganglionares. En caso
de compromiso ganglionar, además de la tiroidectomía,
se practicó vaciamiento cervical modificado.
El tratamiento aceptado en el momento es la
tiroidectomía total, la terapia con 131I posoperatoria y la
supresión con hormona tiroidea (7).
Cirugía
Se ha demostrado que el tamaño, la variedad
histológica, la presencia de invasión capsular, peritiroidea
y vascular, la multifocalidad y la presencia de ganglios
comprometidos en el momento del diagnóstico, son factores pronósticos para la recurrencia y la supervivencia
(8-14)
. Es común encontrar estudios que identifiquen factores de riesgo para desarrollar metástasis ganglionares
y recurrencia en poblaciones adultas, pero dichos datos
son escasos para el caso de los niños y adolescentes.
Más aún, en los estudios que evalúan niños y adolescentes, se suelen combinar todos los tumores diferenciados de la tiroides, lo cual puede sesgar los resultados
finales, dado el comportamiento biológico diferente del
carcinoma papilar y el folicular (15). El conocimiento de
dichos factores de riesgo puede modificar la conducta
terapéutica al identificar aquellos pacientes que requieren un tratamiento inicial mucho más agresivo.
Este estudio presenta una serie de pacientes menores de 21 años con carcinoma papilar de tiroides, con
diagnóstico y tratamiento en una institución colombiana
especializada en cáncer, y analiza la relación de los factores de riesgo patológicos clásicos con la presencia de
metástasis ganglionares cervicales en el momento del
diagnóstico y la recurrencia local, regional y sistémica.
Pacientes y métodos
Se diagnosticaron y trataron por carcinoma papilar de
tiroides 35 pacientes, niños y adolescentes menores de
21 años, entre febrero de 1985 y diciembre de 2004 en
el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia. Al
ingreso, la edad promedio fue de 16,2±3,3 años (rango 9
a 20) y 16 pacientes eran menores de 16 años. Treinta
(85,7%) eran mujeres. Ninguno tenía antecedentes de
radioterapia cervical.
Los pacientes se valoraron clínicamente y aquéllos
con sospecha de compromiso ganglionar fueron llevados a ecografía cervical con biopsia aspirativa para con-
El tipo de cirugía practicada se distribuyó así: 22 (62,9%)
casos de tiroidectomía total y 13 (37,1%) de tiroidectomía
subtotal. A 26 (74,3%) pacientes se les practicó disección ganglionar cervical.
Estudios anatomopatológicos
La evaluación anatomopatológica se llevó a cabo en el
Departamento de Patología por especialistas en patología oncológica. Se utilizó la clasificación histológica de
la Organización Mundial de la Salud y se valoraron el
tamaño del tumor, la presencia de multifocalidad, la invasión capsular, vascular y microscópica peritiroidea, y
la variedad histológica del tumor.
Seguimiento
Después de la cirugía inicial, 20 (57,1%) pacientes recibieron tratamiento complementario con yodo, con un
esquema de 30 a 150 mCi. Después, se les hizo seguimiento cada tres meses el primer año, cada cuatro meses el segundo año y anualmente a partir del tercer año,
con radiografía de tórax y tiroglobulina sérica. En el
momento del análisis, el tiempo promedio de seguimiento era de 6,4±3,8 años (rango, 0,7 a 15; mediana, 3 años),
en 15 pacientes más de 5 años y en 6 más de 10 años.
El estado de la recurrencia, confirmada por estudios
anatomopatológicos, se determinó al momento del último registro escrito en la historia clínica, punto que se
usó para censar las observaciones. La recurrencia se
clasificó de acuerdo con el sitio, fuera local regional (confinado al lecho tiroideo y el cuello) o sistémica.
Análisis estadístico
Las variables continuas se presentan como promedios,
desviación estándar y medianas cuando no seguían una
distribución normal. Las variables discretas se presentan como porcentajes. El tiempo libre de enfermedad se
203
SANABRIA A., ZÚÑIGA S.
calculó utilizando el método de Kaplan-Meier; el tiempo
0 fue el momento de la cirugía. Se hizo un análisis
univariado entre los factores histológicos y la presencia
de ganglios en el momento del diagnóstico utilizando una
tabla de 2x2 y se informó el riesgo relativo (RR) con un
intervalo de confianza de 95%. Para el caso de la relación entre los factores histológicos y el tiempo libre de
enfermedad, el análisis univariado utilizó el hazard ratio
con un intervalo de confianza de 95% con el método de
Mantel-Cox. Para este último caso, también se utilizó
un análisis multivariado con el método de riesgos proporcionales de Cox, incluyendo todas las variables.
Resultados
La distribución por estadios clínicos de los 35 pacientes
identificados fue: I en 23 pacientes (65,8%), II en 6 pacientes (17,1%) y III en 6 pacientes (17,1%).
Se encontró compromiso ganglionar en 22 (62,9%)
pacientes, en 40,9% de forma bilateral. Cinco (14,3%)
pacientes tuvieron tumores de hasta 1 cm, 9 (25,7%) de
1 a 3 cm, 9 (25,7%) de 3 a 5 cm y 12 (34,3%) mayores
de 5 cm.
Hubo compromiso multifocal del tumor en 5 (14,3%),
invasión a la cápsula en 11 (31,4%), invasión vascular
en 2 (5,71%) y compromiso peritiroideo microscópico
en 9 (25,7%) pacientes. La distribución según la variante histológica del tumor se aprecia en la tabla 1.
TABLA 2
Análisis univariado de los factores histológicos
y su relación con el compromiso ganglionar
al momento del diagnóstico
Variable
Ganglios
negativos
Ganglios
positivos
RR
(IC 95%)
Tamaño
<5 cm
>5 cm
7
6
16
6
0,72 (0,38 - 1,34)
Multifocalidad
Negativa
Positiva
2
11
3
19
0,95 (0,44 - 2,03)
Invasión capsular
Negativa
Positiva
7
6
4
18
0,48 (0,21 - 1,09)
Invasión vascular
Negativa
Positiva
1
12
1
21
0,78 (0,19 - 3,21)
Invasión peritiroidea
Negativa
Positiva
3
10
6
16
1,08 (0,62 - 1,88)
Histología
Clásico
Otras variantes
5
8
9
13
1,03 (0,62 -1,73)
Durante el seguimiento, 10 sujetos (28,6%) tuvieron
recurrencia: local o regional en 8 (2,0±2,78 años, mediana 1,16 años (0,3 a 8,7)) y sistémica a pulmón y hueso
en 2 pacientes (2,56±0,6 años, mediana 2,56 años: 2,1 a
2,9), con un tiempo promedio global libre de enfermedad de 4,74 años (figura 1). El porcentaje de sujetos
libres de enfermedad a los 5 años fue de 72,4%. Sólo un
paciente murió por la enfermedad (2%).
TABLA 1
Distribución de los tipos histológicos de cáncer
papilar de tiroides en niños y adolescentes
Variante histológica
Clásico
Folicular
Células altas
Esclerosante
Número (%)
21 (60)
10 (28,6)
3 (8,6)
1 (2,9)
La tabla 2 muestra el resultado del análisis univariado
de cada factor histopatológico con la presencia de compromiso ganglionar. Ninguna variable presentó una relación estadísticamente significativa.
FIGURA 1. Tiempo libre de enfermedad para niños y adolescentes con
carcinoma papilar de tiroides.
204
CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: RELACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS...
La tabla 3 muestra el resultado del análisis univariado
de la presencia de ganglios y cada característica
anatomopatológica con el tiempo libre de enfermedad.
El único factor que mostró relación estadísticamente significativa con la recurrencia fue la invasión vascular (figura 2). Sin embargo, las gráficas de Kaplan-Meier
muestran tendencia de la multifocalidad y los ganglios
positivos hacia mayor recurrencia (figuras 3 y 4). Al
realizar el análisis multivariado de Cox, la invasión
vascular fue el único factor que mantuvo relación
estadísticamente significativa con la recurrencia
(HR=30,3) (IC95%: 2,17-421,5).
TABLA 3
Análisis univariado de los factores histológicos y
su relación con el tiempo libre de enfermedad
Variable
FIGURA 3. Relación de la multifocalidad con el tiempo de recurrencia.
HR (IC 95%)
Ganglios positivos
2,60 (0,55 - 12,40)
Tamaño >5 cm
0,08 (0,004 - 1,47)
Multifocalidad positiva
1,88 (0,40 - 8,9)
Invasión capsular positiva
0,61 (0,14 - 2,76)
Invasión vascular positiva
31,9 (3,56 - 287,2)
Invasión peritiroidea (+)
1,24 (0,32 - 4,86)
Histología otras variantes
0,57 (0,14-2,38)
HR: hazard ratio
FIGURA 4. Relación del compromiso ganglionar con el tiempo de
recurrencia.
Discusión
FIGURA 2. Relación de la invasión vascular con el tiempo de
recurrencia.
La realización de estudios de carcinoma de tiroides en
niños y adolescentes es difícil, dada la baja frecuencia
de la enfermedad (16, 17). Si se pretende discriminar entre los diferentes tipos histológicos, la situación se torna
aún más compleja. Sólo aquellos centros de referencia
con protocolos de tratamiento previamente diseñados y
con periodos de seguimiento prolongados, ofrecen información de alta calidad que permita sacar conclusiones sólidas. Los datos del presente estudio fueron
obtenidos del Instituto Nacional de Cancerología de
Colombia, centro especializado en tratamiento del cáncer, que mantiene un registro institucional de historias
clínicas de más de 30 años, y se logró tener un seguimiento promedio de 6,4 años.
205
SANABRIA A., ZÚÑIGA S.
Los resultados del presente estudio, respecto a la edad
y el sexo de los sujetos de investigación, fueron similares
a los reportados en otros estudios, al igual que la magnitud de la cirugía, la realización de linfadenectomía cervical y de tratamiento complementario con 131I. Estos
hallazgos sugieren que las conclusiones pueden ser fácilmente extrapoladas a otras poblaciones similares.
Es claro que el comportamiento biológico del carcinoma papilar en niños es diferente al de los adultos (4-7,
18-25)
. A pesar de una supervivencia larga, la frecuencia
de recurrencia local y regional es mayor y la presentación inicial con compromiso ganglionar es mayor, datos
confirmados en este estudio.
Sin embargo, el énfasis de este estudio fue puesto en
la determinación de la importancia pronóstica de las
características patológicas del tumor. Aproximadamente, 30% de los tumores tenían un tamaño mayor de 5
cm. Sin embargo, el tamaño no fue un factor relacionado con la presencia de metástasis ganglionares al inicio,
ni con un menor tiempo libre de enfermedad. Ortiz (26)
encontró en 200 pacientes que el tamaño tenía relación
con la recurrencia en el análisis univariado, pero dicho
efecto desapareció al controlar por otras variables.
La presencia de multifocalidad, invasión a la cápsula, invasión vascular, invasión perivascular y variante
histológica, fue similar a lo reportado en otras series y
no fue posible encontrar factores patológicos pronósticos para la presentación inicial con ganglios cervicales
comprometidos. Mirallie (27), en 158 pacientes adultos
con carcinoma papilar, logró identificar que la invasión
peritiroidea y de la cápsula fueron factores pronósticos
del compromiso ganglionar en un estudio multivariado.
Sin embargo, no existe información de la relación de
estos hallazgos en niños y adolescentes. Es probable
que esto se deba a los tamaños de muestra tan pequeños; no obstante, también debe investigarse el efecto de
algunos factores de carácter celular o molecular del tumor o genéticos del huésped, diferentes a los clásicamente mencionados, como el contenido no diploide de
ADN en los tumores de los niños (28) o la mejor diferenciación de estos tumores con mayor respuesta a la terapia supresiva con hormona tiroidea (5, 29), que deben
explicar este comportamiento inicial tan agresivo.
Respecto a la invasión capsular, multifocalidad, invasión peritiroidea, variedad histológica y compromiso
206
ganglionar, tampoco pudo demostrarse relación con la
recurrencia. Sin embargo, sí pudo observarse una asociación de la multifocalidad y el compromiso ganglionar
con una mayor recurrencia, aunque sin significancia
estadística. Esto puede deberse al número reducido de
sujetos incluidos en el estudio. Anteriormente, en un
estudio con 100 pacientes, La Quaglia (4) había informado la variante histológica de patrón folicular como factor de riesgo para recurrencia, en comparación con la
variante clásica; y Grigsby (21), en 56 pacientes, encontró que la invasión capsular y la peritiroidea se relacionaron con una mayor recurrencia. Borson (19), en 74
pacientes, identificó los ganglios como factor pronóstico
para la recurrencia. Aún existe controversia respecto al
valor pronóstico del compromiso ganglionar en el cáncer diferenciado de la tiroides. Sin embargo, en los últimos años han aparecido más estudios que relacionan la
positividad de los ganglios con una mayor frecuencia de
recurrencia local, regional y sistémica (26, 30-33). Aún no
existe confirmación de estos hallazgos, pero dicho compromiso debe considerarse, al menos, un factor de mayor agresividad del tumor.
De otro lado, la invasión vascular demostró ser un
factor pronóstico importante en el análisis univariado y
multivariado respecto a la recurrencia. El tiempo promedio de aparición de la recurrencia fue de 0,6 años en
el grupo con compromiso vascular versus 5 años en el
grupo sin compromiso. Varios autores (14, 34) ya habían
identificado la invasión vascular como un factor pronóstico importante en adultos, pero ésta es la primera vez
que aparece como factor pronóstico en niños. Sin embargo, Grigsby (21) no pudo encontrar ninguna relación
en un estudio similar. Es importante mencionar que, dada
la relación existente entre invasión vascular y
recurrencia, éste debería ser un ítem de reporte obligatorio en los informes patológicos, junto con otros factores más comúnmente informados, como la invasión de
la cápsula.
Finalmente, deben tenerse en cuenta las debilidades
de los estudios retrospectivos como éstos, en los cuales
pueden aparecer sesgos por falta de registro de información. Sin embargo, en esta enfermedad ésta parece
ser la metodología más factible para obtener tamaños
de muestra relevantes. De otro lado, también deben tenerse en cuenta los cambios que pueden ocurrir durante
periodos de diagnóstico y tratamiento tan largos como
los reportados. No obstante, en el caso del tratamiento
CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: RELACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS...
del cáncer papilar del tiroides, no han ocurrido cambios
sustanciales durante los últimos 25 años que indiquen la
presencia de este sesgo.
En conclusión, la invasión vascular es un factor pronóstico importante para la aparición de recurrencia en
carcinoma papilar de tiroides en niños. En estos casos,
es recomendable realizar un tratamiento quirúrgico y
complementario más agresivo.
Thyroid papillary carcinoma in children and adolescents:
relationship of pathological characteristics with recurrence
Abstract
Introduction. Thyroid papillary carcinoma has a better prognosis in younger people than in adults, in spite
that in the younger population it presents in more advanced stages, exhibits a greater rate of local recurrences,
and treatment may lead to a greater number of complications. It has been demonstrated that tumor size,
histological type, capsular, perithyroidal and vascular invasion, multiflocality and metastatic lymph nodes
are all prognostic factors. We have analyzed the relationship between the classical pathological risk factors
with the presence of involved cervical nodes at the time of diagnosis and the local, regional and systemic
recurrences.
Materials and methods. At the National Cancer Institute of Colombia (Bogotá, Colombia) 35 children and 21
adolescents (younger than 21 years) presented with the diagnosis of papillary carcinoma between February
1985 and December 2004. Univariate and multivariaty analyses of the three classical histopathological
variables, recurrence and overall survival were carried out.
Results. Distribution by clinical stage was as follows: 23 patients in stage I (65.8%), 6 patients in stage II
(17.1%), and 6 patients in stage III (17.1%). Node involvement was found in 22 patients (62.9%), tumor
multifocality in 5 (14.3%), capsular involvement in 11 (31.4%), vascular invasion in 2 (5.71%), and microscopic
perithyroidal invasion in 9 (25.7%). Ten patients (28.6%) developed recurrence. The only factor that showed
significant statistical relationship with recurrence was vascular invasion.
Discussion. In the univariate and multivariate analyses, vascular invasion appears to be an important prognostic
factor in reference to recurrence.
Key words: thyroid neoplasms, surgical pathology, recurrence, child.
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Correspondencia:
ÁLVARO SANABRIA, MD, MSC
Correo electrónico: [email protected]
Bogotá, D.C., Colombia
ARTÍCULO
ORIGINAL
TERAPIA
DE PRESIÓN
2007
22 Nº 4 Rev
Cir COMPLEJAS...
NEGATIVA: UNA NUEVA MODALIDAD TERAPÉUTICA
EN- Vol.
EL MANEJO
DE Colomb
HERIDAS
Terapia de presión negativa: una nueva modalidad
terapéutica en el manejo de heridas complejas,
experiencia clínica con 87 casos
y revisión de la literatura
CÉSAR EDUARDO JIMÉNEZ JIMÉNEZ, MD*
Palabras clave: úlcera cutánea, cicatrización de heridas, heridas y lesiones, presión atmosférica.
Resumen
Las heridas crónicas o agudas de difícil cicatrización son un reto para los profesionales de la salud y
un problema de salud pública dados los altos costos
y la morbilidad que generan.
La terapia de presión negativa es un método
avanzado de cuidado de heridas, que utiliza presión negativa para el cierre de múltiples lesiones en diferentes zonas del cuerpo. La presión
negativa favorece el cierre de las heridas por
diferentes mecanismos, entre ellos la remoción de
líquido intersticial, estimulación de la
angiogénesis y mitosis, y disminución de la carga bacteriana.
El sistema utiliza presión subatmosférica, entre -50
y -200 mm Hg, generados por una bomba eléctrica
con un microcomputador y un sistema de esponjas
de características especiales.
*
Ex coordinador, Clínica de Heridas, Clínica del Occidente, Bogotá, D.C., Colombia. Fellow, Cirugía Vascular y Endovascular,
Arizona Heart Institute, Phoenix, Arizona, USA.
Fecha de recibo: Junio de 2007
Fecha de aprobación: Octubre de 2007
Nuestro objetivo fue evaluar el sistema de presión
negativa en heridas de difícil manejo y de diferentes características, en un periodo de un año comprendido (junio de 2005 y junio de 2006), durante
el cual se manejaron 87 pacientes con heridas de
diferente etiología, luego de obtener consentimiento informado para su utilización.
Los hallazgos más importantes del estudio fueron el
cierre rápido y óptimo de diferentes heridas crónicas con el sistema de presión negativa, disminución
de costos directos e indirectos, disminución del tiempo de enfermería y de atención médica, disminución
el tiempo de hospitalización y mejoramiento de la
calidad de vida de los pacientes.
Introducción
Las heridas crónicas representan un problema de salud
pública en nuestro país, que no ha sido reconocido por
las aseguradoras, los profesionales de la salud ni el gobierno nacional.
Existen diferentes tipos de heridas crónicas, las más
frecuentes son las úlceras vasculares (venosas y
arteriales), las ¿úlceras por presión? ¿úlceras de decúbito?, las heridas derivadas del pie diabético y el abdomen abierto, entre otras.
209
JIMÉNEZ CE.
Este tipo de heridas se denominan crónicas cuando su periodo de evolución o ausencia de cicatrización es mayor de 4 semanas, son de muy difícil manejo
y se asocian a complicaciones sistémicas o locales
que pueden generar pérdida de la extremidad o, inclusive, la muerte (1, 2). Además, generan altos costos
para los sistemas de salud y disminuyen la calidad de
vida de los pacientes y la capacidad laboral de un
país.
En el presente artículo se revisa el concepto
de presión negativa, sus indicaciones y contraindicaciones clínicas, y la experiencia en un centro especializado en cuidado avanzado de heridas,
con un grupo de 87 pacientes tratados con el sistema de presión negativa durante un periodo de
un año.
Materiales y métodos
En los últimos 30 años, hemos entrado a una era en
que las personas viven más, tienen patologías más difíciles de tratar y son sometidos a procedimientos quirúrgicos más complejos; esto ha generado que el número
de heridas crónicas se incremente y, secundariamente,
los gastos en salud.
La terapia de presión negativa hace parte del arsenal terapéutico para el manejo de heridas crónicas; se
basa en el uso de presión subatmosférica en diferentes
niveles e intensidades para cerrar heridas complicadas.
Consta de una máquina de succión, un conjunto de
apósitos y reservorios de plástico.
Los beneficios de la terapia de presión negativa
se obtienen gracias a dos mecanismos básicos: control del exudado y estimulación local mecánica de la
herida.
El espectro de uso de la terapia de presión negativa abarca todas las especialidades quirúrgicas, ya que
las heridas pueden ser secundarias a diferentes patologías o procedimientos quirúrgicos y diferentes especialistas se ven involucrados en el cuidado de
heridas complejas. En el último simposio de sociedades internacionales para el cuidado de heridas, realizado en 2004 en París, se hicieron más de 66
presentaciones relacionadas directamente con el uso
de terapia de presión negativa, que incluyeron 20 trabajos clínicos.
La terapia de presión negativa ejemplifica el delicado equilibrio entre arte y ciencia en el cuidado avanzado
de heridas, en el cual la medicina basada en la evidencia
(sic.) juega un papel preponderante, al igual que la experiencia clínica de los profesionales de la salud que
trabajan este tipo de tratamientos y ”juegan“ con la tecnología, descubriendo nuevos usos y beneficios para los
pacientes.
210
El estudio fue de tipo observacional, descriptivo y retrospectivo. Se analizaron 87 pacientes tratados con terapia de presión negativa en un periodo de un año,
comprendido entre junio de 2005 y junio de 2006. Todos
los pacientes fueron manejados con el sistema de presión negativa, VAC Therapy, KCI Inc. (San Antonio,
Texas).
El propósito del estudio fue evaluar el uso de la
terapia de presión negativa en diferentes tipos de heridas de difícil manejo e informar la experiencia con
este tipo de tecnología en Colombia, y permite concluir que la terapia de presión negativa sea mejor o
peor que otras técnicas avanzadas en el cuidado de
heridas.
Los datos se obtuvieron de las historias clínicas y del
archivo fotográfico personal del autor; se obtuvo consentimiento informado, con énfasis en el uso de este
tipo de tecnología, antes de utilizarlo en cada paciente;
se consignó en la historia clínica y se obtuvo el permiso del comité técnico científico y de ética de la Clínica
del Occidente, antes de instaurar la terapia de presión
negativa.
Población en estudio
Incluyó pacientes de la Clínica del Occidente, provenientes de dependencias médicas o quirúrgicas, con
heridas agudas o crónicas de difícil manejo, que fueron manejados por la clínica de heridas de la Clínica
del Occidente, en el periodo mencionado. El grupo de
la clínica de heridas consta de un médico especialista, una enfermera jefe y una auxiliar de enfermería,
con disponibilidad de 24 horas, los siete días de la
semana.
TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA: UNA NUEVA MODALIDAD TERAPÉUTICA EN EL MANEJO DE HERIDAS COMPLEJAS...
Variables
La edad oscilaba entre los 20 y 89 años, con un promedio de 45 años. Se evaluaron 40 hombres y 47 mujeres.
Los tipos de heridas tratadas fueron agudas y crónicas, a saber: abdomen abierto y síndrome de hipertensión
abdominal, 11 pacientes; ¿úlceras por presión? ¿úlceras
de decúbito?, 15 pacientes; pie diabético, 12 pacientes;
heridas posquirúrgicas complicadas, 20 pacientes; heridas postraumáticas ortopédicas complicadas, 14 pacientes; úlceras vasculares de miembros inferiores, 7
pacientes; infección necrosante de tejidos blandos, 2 pacientes, y fístulas enterocutáneas, 6 pacientes.
Todos los pacientes fueron tratados con terapia de
presión negativa hasta su completa cicatrización, hasta cuando el tejido fuera apto para un cierre quirúrgico
en un segundo tiempo o se continuara el cierre con
apósitos de tecnología de heridas, o hasta cuando el
paciente falleciera.
Objetivo
Las patologías tratadas con esta terapia son diversas,
no permiten ser agrupadas en una sola entidad nosológica
y es difícil comparar los resultados de unas con otras.
Sin embargo, este trabajo pretende mostrar la experiencia de esta nueva terapéutica en un centro dirigido especialmente al manejo de heridas complicadas,
estableciendo una nueva modalidad de servicio asistencial
dentro de un hospital general: la clínica de heridas. Además, es una nueva técnica, con poca experiencia en el
país y es importante dar a conocer sus beneficios.
También es difícil comparar los resultados entre diferentes productos para el cuidado de heridas; por ejemplo, el uso de hidrocoloides o alginatos versus la terapia
de presión negativa, ya que sus mecanismos de acción,
indicaciones y resultados al final de su utilización son
diferentes entre los dos grupos.
Para este estudio, se definieron como heridas crónicas todas aquéllas que permanecen abiertas por más de
4 semanas y no muestran ningún signo de cicatrización.
Entre ellas las más comunes son las úlceras vasculares
de los miembros inferiores, las úlceras de decúbito y las
úlceras secundarias a pie diabético.
La terapia de presión negativa se aplicó de manera
estándar luego del desbridamiento del tejido necrótico;
en los casos en que fue necesario, los apósitos se cortaron de acuerdo con las dimensiones de la herida y se
cubrieron con el adhesivo transparente para aislar y sellar la herida.
El sistema se utilizó a una presión que oscilaba entre
120 y 200 mm Hg de presión negativa, de manera continua, durante las primeras 48 horas, y luego en forma
intermitente, a excepción de los casos de fístulas
gastrointestinales, en los cuales se utilizó de manera
continua durante todo el tratamiento. Los cambios de
apósitos variaron de acuerdo con el tipo de herida, la
producción de exudado, la tolerancia del paciente o la
falla en el sistema.
Abdomen abierto y síndrome de hipertensión
abdominal
Se utilizó terapia de presión negativa en 7 pacientes con
síndrome de hipertensión abdominal, en uno (14%) con
abdomen abierto secundario a pancreatitis y en 6 pacientes (85,7%) con peritonitis terciaria. Dos pacientes
fallecieron.
Estos pacientes fueron manejados en la unidad de
cuidado intensivo. En la primera laparotomía se utilizó
bolsa de Bogotá; a las 24 a 28 horas se inició el manejo
con sistema de presión negativa y se comenzaron los
lavados abdominales y cambios del sistema cada 48 a
72 horas, según las necesidades de cada paciente, para
un promedio de 5 episodios de lavados abdominales y
cambios de apósito, durante un periodo promedio de 2,5
semanas. En dos pacientes (28%) fue posible el cierre
primario quirúrgico de la cavidad abdominal, luego de
solucionar la patología subyacente, por medio del afrontamiento de la aponeurosis con sutura absorbible. Los otros
cuatro pacientes tuvieron un promedio de cierre del defecto abdominal de 3,4 semanas luego de suspender la
terapia de presión negativa y se les practicó eventrorrafia
con malla después de 6 a 8 meses.
Úlceras de decúbito
Se utilizó la terapia de presión negativa en 15 pacientes con úlceras de decúbito de grado III a IV, 15 úl211
JIMÉNEZ CE.
ceras sacras, 22 úlceras trocantéricas y 4 isquiáticas.
Las úlceras de decúbito tenían un tiempo de evolución que oscilaba entre los 2 meses y los 12 meses.
Todos los pacientes habían sido manejados previamente con medidas locales y apósitos convencionales sin ninguna mejoría, y ninguno fue candidato para
cirugía debido a la presencia de espasticidad y desnutrición leve a moderada.
altura, con exposición ósea e importante pérdida de
tejidos blandos, muchas de ellas ya infectadas y con
material de osteosíntesis expuesto. Con estas características se manejaron 14 pacientes: 3 con exposición ósea y 4 con material de osteosíntesis, y el resto
con trauma extenso de tejidos blandos y ¿degloving?
de alguna extremidad.
Los pacientes cursaban con úlceras de decúbito
por trauma raquimedular y estancia permanente en
cama.
Úlceras vasculares de miembros inferiores
Pie diabético
Se manejaron 12 pacientes con úlceras secundarias
a neuropatía diabética, todos con necrosis e infección subyacente que requirieron desbridamiento quirúrgico y terapia con antibióticos, según el cultivo y
la compensación metabólica y nutricional; posterior a
ello, se utilizó la terapia de presión negativa. Es de
anotar que 7 de los pacientes fueron valorados por
fuera de la institución y se enviaron a nuestro servicio con indicación de amputación mayor; luego del
uso de terapia de presión negativa, ningún paciente
requirió amputación.
Heridas posquirúrgicas complicadas
En 20 pacientes se catalogaron las heridas como
posquirúrgicas complicadas. Para este estudio, se definieron como heridas posquirúrgicas aquéllas de diferente índole, con dehiscencia, necrosis e infección
grave con compromiso sistémico asociado, que requirieron desbridamiento amplio de secciones anatómicas como el tórax, el abdomen o las extremidades.
En este grupo encontramos heridas de laparotomía y
de toracotomía.
Heridas postraumáticas ortopédicas
complicadas
Este grupo de heridas se define como aquéllas secundarias a traumas automovilísticos o caídas de gran
212
Se manejaron 7 pacientes con úlceras de los miembros
inferiores, 2 con úlceras arteriales, luego de habérseles
realizado revascularización, y 5 con úlceras vasculíticas;
éstas últimas fueron secundarias a artritis reumatoidea
(3 pacientes), a enfermedad mixta del colágeno (1 paciente) y a lupus eritematoso sistémico (1 paciente).
Todas tuvieron un tamaño mayor de 5 cm y se manejaron previamente con múltiples terapias locales y
sistémicas, sin mejoría.
Infección necrosante de tejidos blandos
Se manejaron con terapia de presión negativa dos pacientes con gangrena de Fournier o infección necrosante
perineal, secundaria a traumas perineales. Inicialmente
se practicó desbridamiento quirúrgico amplio, manejo
con antibióticos de amplio espectro, y soporte metabólico
y hemodinámico. Cuando la respuesta inflamatoria se
controló y las biopsias de tejido no reportaron infección
necrosante, se inició el cubrimiento de la herida con terapia de presión negativa, con lo cual se obtuvo rápidamente tejido de granulación; posteriormente, se cubrió
con injertos autológos en la misma hospitalización.
Fístulas enterocutáneas
Se manejaron 6 pacientes con fístulas del tracto
gastrointestinal, 5 de intestino delgado, una gástrica y
una de colon derecho; el tiempo promedio de cierre
fue de 4,5 semanas, sin complicaciones
hidroelectrolíticas. Dos de los pacientes fallecieron por
complicaciones de su enfermedad de base, neumonía
hospitalaria y broncoaspiración, pero con las fístulas
ya cerradas.
TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA: UNA NUEVA MODALIDAD TERAPÉUTICA EN EL MANEJO DE HERIDAS COMPLEJAS...
Resultados
Los resultados obtenidos en este trabajo sirven para
mostrar que el cierre de heridas y la aparición de
tejido de granulación son mucho más rápidos con
terapia de presión negativa que con las medidas convencionales para el manejo de heridas que se usan
actualmente. En muchos de los pacientes de esta
serie se logró cierre de las heridas, las cuales venían siendo manejadas con terapias disímiles e ineficaces.
En los pacientes con pie diabético, se evitó la realización de un procedimiento quirúrgico para solucionar una herida complicada (básicamente,
amputación), que representa mayor morbimortalidad
y detrimento en la calidad de vida y se demostró
que existen otras posibilidades terapéuticas, antes
de utilizar un procedimiento mutilador.
En el grupo de heridas quirúrgicas complicadas y
ortopédicas, la terapia de presión negativa sirvió
como adyuvante a procedimientos reconstructivos
con injertos, en trabajo conjunto con los cirujanos
plásticos.
El tiempo de cierre obtenido en fístulas
gastrointestinales es mucho menor que el reportado
en la literatura.
Como previamente se discutió en el inicio del artículo, se observó un incremento significativo en la
formación de tejido de granulación, de manera subjetiva, con una disminución del tamaño de la herida
en la mayoría de los casos.
El tiempo de tratamiento fue variable para cada
tipo de herida, según su tamaño, su localización y la
presencia de infección.
Abdomen abierto, síndrome de hipertensión
abdominal y fístulas enterocutáneas
Todos los pacientes con patología abdominal respondieron favorablemente al uso de la terapia de presión
negativa. Los fallecimientos se debieron a la respuesta
inflamatoria grave producida por la patología de base
y la falla multiorgánica secundaria.
Con la terapia de presión negativa, se evidenció
un cierre más rápido, disminuyó el número de lavados y hubo facilidad de uso por el personal médico y
paramédico; al recolectarse el fluido abdominal de
manera estéril y controlada, se pudo prevenir y tratar
las colecciones residuales y la persistencia de fluido
abdominal inflamatorio y, por lo tanto, la resolución
de los procesos inflamatorios intrabdominales fue más
rápida.
Los pacientes con fístulas abdominales tuvieron
una respuesta más sorprendente; la fístula se canalizó y se organizó rápidamente, se generó tejido de
granulación a su alrededor y el cierre secundario fue
más rápido que con las medidas locales convencionales comúnmente utilizadas, las que generan complicaciones locales, desnutrición, sepsis y estancias
hospitalarias prolongadas.
Los volúmenes de líquido drenados por el sistema
sobrepasaban los 1.000 ml, sin ningún cambio
hemodinámico o alteración hidroelectrolítica.
Úlceras de decúbito
Los pacientes con úlceras de decúbito sometidos a
terapia de presión negativa generaron rápidamente
tejido de granulación, después de las primeras 48 a
72 horas de manejo. Es importante anotar que el
manejo nutricional y los cambios de posición que evitan la presión sobre las zonas enfermas, son condiciones indispensables para el cierre óptimo de este
tipo de heridas. La terapia de presión negativa estimuló la rápida aparición de tejido de granulación, lo
cual permitió el uso de injertos por cirugía plástica o
la continuación de curaciones avanzadas con otro tipo
de apósitos hasta el cierre definitivo.
Un hallazgo particular en las úlceras de decúbito y
en las úlceras venosas fue la disminución en la
induración alrededor de la herida después de las primeras 48 horas de tratamiento con terapia de presión
negativa.
Luego de 8 a 12 semanas, 10 úlceras de decúbito
cicatrizaron, 3 se cubrieron con injertos y en 2 se
continuó el manejo con apósitos avanzados.
213
JIMÉNEZ CE.
F IGURA 2. Úlceras de decúbito grado IV manejadas con
desbridamiento quirúrgico y terapia de presión negativa durante 3
semanas.
Heridas posquirúrgicas complicadas
La remoción de líquido alrededor de este tipo de heridas generó la aparición de tejido de granulación
rápidamente.
FIGURA 1. Infección intrabdominal grave en una paciente obesa,
manejo con terapia de presión negativa por 4 semanas.
214
En grandes zonas que se sometieron a desbridamiento
quirúrgico por tejido desvitalizado o infectado se trata-
TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA: UNA NUEVA MODALIDAD TERAPÉUTICA EN EL MANEJO DE HERIDAS COMPLEJAS...
ron con terapia de presión negativa, con lo cual se generó rápidamente tejido de granulación; se cubrieron, especialmente, estructuras anatómicas importantes, como
hueso y paquetes vasculo-nerviosos, preservándolos y
protegiéndolos de la desecación.
Las heridas agudas, ortopédicas y postraumáticas
complicadas, respondieron mucho mejor y más rápidamente a la terapia de presión negativa que las heridas
crónicas.
Pie diabético
Es importante anotar que el grupo de pacientes diabéticos presentaba neuropatía, ninguna enfermedad
vascular. La terapia de presión negativa siempre debe
usarse cuando el lecho esté muy bien irrigado; si no es
así, dicha terapia falla.
En 7 pacientes se preservó la extremidad, al evitarse
una amputación mayor, al generarse tejido de granulación
con esta terapia sobre lechos cruentos e infectados. Las
extremidades se preservaron y se continuó el tratamiento
con apósitos especializados o con el concurso de cirugía
plástica cuando el tejido de granulación era óptimo.
Heridas postraumáticas ortopédicas
complicadas
En este grupo de heridas se contemplaron aquellos defectos con exposición ósea y de material de osteosíntesis.
Es importante anotar que, en el grupo con material
protésico ortopédico, se logró el cubrimiento con la terapia de presión negativa en 3 de los 4 pacientes; en los
dos casos con exposición ósea, se obtuvo la aparición
de tejido de granulación y en ambos se utilizó el apósito
de polivinilo blanco.
Úlceras vasculares de miembros inferiores
Este tipo de heridas, de difícil cierre, respondieron bien
a la terapia de presión negativa. Se removieron pequeñas cantidades de exudado de estas heridas (25 a 50 ml
al día) y en la mayoría apareció tejido de granulación
dentro de los primeros 4 a 6 días de tratamiento; posteriormente, se utilizaron injertos de espesor parcial para
su cubrimiento.
Infecciones necrosantes de tejidos blandos
FIGURA 3. Muñón infectado de amputación infracondílea, manejado
con terapia de presión negativa por 4 semanas.
En los dos pacientes con infecciones necrosantes en
la zona perineal, una vez controlado el proceso infeccioso con desbridamientos y terapia antibiótica adecuada, la terapia de presión negativa fue exitosa;
generó tejido de granulación de manera rápida, lo que
permitió el cubrimiento rápido y duradero por cirugía
plástica.
215
JIMÉNEZ CE.
FIGURA 4. Úlceras vasculares con necrosis e infección grave, manejadas con terapia de presión negativa por 7 semanas.
216
FIGURA 5. Infección necrosante de tejidos blandos del ¿periné?, manejada con desbridamiento quirúrgico, terapia de presión negativa y,
luego, cubrimiento con injertos, en un tiempo total de 5 semanas.
TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA: UNA NUEVA MODALIDAD TERAPÉUTICA EN EL MANEJO DE HERIDAS COMPLEJAS...
Principios generales en el manejo de heridas
crónicas
Para instaurar una terapéutica adecuada, el primer paso
en el manejo de las heridas crónicas es saber identificarlas y clasificarlas de acuerdo con su etiopatogenia,
conociendo las diferencias clínicas entre los diferentes
tipos de heridas.
Una vez establecido el tipo de herida a la cual nos
enfrentamos, es importante evaluar al paciente como
un todo y no sólo por la herida que presenta, contemplando todos los factores que influyen en el proceso de
cicatrización, como son el estado nutricional y metabólico,
el compromiso vascular periférico, las enfermedades
asociadas, el uso de medicamentos y, muy importante,
el entorno psicosocial del paciente.
El principio básico en el cuidado de las heridas es
mantenerlas en un medio húmedo en forma continua, ya
que la cicatrización será mucho mejor, rápida y eficiente, que en un medio seco.
Otros factores que se deben considerar son: el
desbridamiento, con las diferentes técnicas que existen
y cuyo objetivo principal es el retiro del tejido necrótico;
el manejo de la carga bacteriana, tratando la infección
cuando ésta impida el proceso de cicatrización; proteger la piel vecina a la herida, y el manejo del dolor.
Entre las facilidades modernas con que se cuenta
para el manejo de las heridas complejas, están el grupo
de los apósitos especializados y las técnicas avanzadas.
Los apósitos se pueden agrupar en siete tipos que
son: los hidrocoloides, los alginatos, las películas transparentes, los hidrogeles, los apósitos mixtos, los apósitos
para control de la infección y los apósitos de matriz
extracelular.
Entre las técnicas avanzadas en el cuidado de heridas, tenemos el uso de ultrasonido, los factores de crecimiento, los apósitos biológicos, la terapia con larvas y
la terapia de presión negativa (1, 2).
Definición
La terapia de presión negativa consiste en la aplicación
de una espuma estéril sobre una herida, cuyo conjunto
se cubre con una película transparente y se conecta a
un sistema de mangueras que terminan en una máquina
de succión especializada, con un microcomputador que
regula el suministro de presión negativa o subatmosférica,
que oscila entre -50 y -200 mm de Hg. Esta presión se
puede dar de manera continua o intermitente, de acuerdo con la indicación clínica (3, 4).
La terapia de presión negativa fue diseñada para
facilitar el tratamiento de una amplia variedad de heridas, con el ánimo de incrementar la comodidad del paciente y disminuir la morbilidad, los costos y el tiempo
de hospitalización.
Esta técnica se puede usar como terapia coadyuvante
antes o después de la cirugía, o inclusive, como una alternativa a la cirugía en casos bien seleccionados (5-8).
La terapia de presión negativa funciona al generar
los siguientes efectos:
1. remoción del exceso de líquido de las heridas, lo cual
disminuye el edema;
2. aumento de la vascularización;
3. disminución del recuento bacteriano;
4. aumento de la mitosis celular, la angiogénesis y la
producción de factores de crecimiento, por medio
del estiramiento generado en las células;
5. remoción de metaloproteinasas del lecho de la herida, y
6. disminución de la tensión de oxígeno local, lo que
estimula la angiogénesis.
Historia
Los primeros en usar la presión negativa como herramienta para el cierre de heridas, fueron Usupof y
Yepifanov en la antigua Unión Soviética, en 1987. Con
base en estos estudios, Argenta y Morykwas, de Wake
Forest University (Carolina del Norte, Estados Unidos),
desarrollaron aún más el concepto y crearon un sistema
de presión negativa regulada para el uso en humanos,
en 1997. Este primer aparato dio origen al que se usa
217
JIMÉNEZ CE.
actualmente y con el cual se han hecho la mayoría de
estudios sobre presión negativa, el mismo que se usó en
el grupo de pacientes tratados en la Clínica del Occidente, conocido como sistema VAC (Vacuum Assisted
Closure), de la compañía KCI USA Inc., San Antonio,
Texas (2, 9).
Estudios en animales
Muchos estudios basados en experimentación con animales han validado la eficacia de la terapia de presión
negativa; uno de los más importantes fue el realizado
por Morykwas y Argenta, en 1997, quienes compararon el uso de la presión negativa y la curación con gasa
húmeda, en cerdos de 20 kg de peso a los cuales se les
produjeron dos heridas en la línea media, una de ellas se
trató con gasa húmeda y la otra con presión negativa.
Las variables que se estudiaron fueron la perfusión local, la aparición de tejido de granulación y la disminución del recuento bacteriano. En el estudio se concluyó
que el uso de presión negativa acelera la aparición de
tejido de granulación en un 103,4%, comparado con la
gasa húmeda que lo hace en 63,3%, disminuye el recuento bacteriano por debajo de 100.000 organismos por
gramo de tejido y optimiza la perfusión local al disminuir
el edema (10-12, 33).
Indicaciones y contraindicaciones
Antes de utilizar la terapia de presión negativa es muy
importante evaluar el lecho de la herida, especialmente,
para constatar que no exista necrosis; se debe desbridar
el tejido necrótico antes de utilizar esta terapéutica.
La Food and Drug Administration (FDA) aprobó
la terapia de presión negativa en marzo de 1995, para el
tratamiento de heridas de difícil cicatrización. Sus indicaciones se ampliaron en enero de 2000; se extendieron
a heridas crónicas, agudas postraumáticas, e injertos de
piel.
Se consideran contraindicaciones absolutas para el
uso de la terapia de presión negativa las heridas con
tejido necrótico, la osteomielitis no tratada, las fístulas
no organizadas y la malignidad; una contraindicación
relativa de la terapia de presión negativa es su uso sobre estructuras vasculares (15-18).
218
Indicaciones clínicas
Actualmente, la terapia de presión negativa es una modalidad de tratamiento para una amplia gama de heridas, tanto agudas como crónicas, y en diferentes partes
de la economía. Sus indicaciones son (3, 19-25):
1. abdomen abierto y síndrome de hipertensión
abdominal;
2. úlceras de decúbito;
3. pie diabético;
4. heridas posquirúrgicas complicadas infectadas;
5. heridas postraumáticas ortopédicas complicadas;
6. úlceras vasculares de los miembros inferiores;
7. fístulas gastrointestinales;
8. injertos de piel; y
9. heridas del esternón complejas posesternotomía.
Abdomen abierto y síndrome de hipertensión abdominal. El abdomen abierto, como su nombre lo indica, consiste en comunicar la cavidad abdominal con el
medio externo por medio de una bolsa de polietileno u
otro elemento que permita la contención de las vísceras
abdominales; hay diferentes causas por las cuales es
necesario dejar a un paciente con el abdomen abierto;
las más frecuentes son la peritonitis terciaria, la
pancreatitis, el síndrome de hipertensión abdominal y la
cirugía de control de daños.
El síndrome de hipertensión abdominal se caracteriza por
aumento de la presión abdominal, que causando disminución
de la perfusión esplácnica y la motilidad diafragmática, y
genera complicaciones sistémicas (20, 26, 27).
La terapia de presión negativa está ampliamente
aceptada como opción terapéutica en los casos de abdomen abierto y síndrome de hipertensión abdominal.
Las ventajas de esta terapéutica son:
a. disminuye los defectos abdominales gigantes;
b. permite el cierre temprano de la cavidad abdominal;
TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA: UNA NUEVA MODALIDAD TERAPÉUTICA EN EL MANEJO DE HERIDAS COMPLEJAS...
c. disminuye la necesidad de lavados peritoneales;
son la principal causa de su amputación en los Estados
Unidos.
d. disminuye los costos;
e. disminuye el tiempo de enfermería en las unidades
de cuidado intensivo y la contaminación externa, y
f. recolecta y cuantifica el fluido inflamatorio abdominal, evita la hipotermia y controla mejor el equilibrio
hidroelectrolítico del paciente.
Úlceras de decúbito, antiguamente llamadas
escaras, reflejan el cuidado de enfermería y atención
al paciente con incapacidad para moverse, tanto en
instituciones hospitalarias como en unidades de cuidado intermedio o paliativo. En Estados Unidos, es la
herida crónica más frecuente en los Home Care y representa un alto costo para los servicios de salud, con
una elevada morbimortalidad.
Muchos de los pacientes que ingresan por los servicios de urgencias con úlceras de decúbito, se caracterizan por presentar desnutrición, infección y abandono
social, además de graves infecciones locales e inclusive sistémicas que representan una emergencia quirúrgica, amenazan la vida del paciente, y necesitan
desbridamientos quirúrgicos amplios, terapia antibiótica
sistémica y, frecuentemente, el uso de colostomías
derivativas; se requiere el concurso de múltiples especialistas, es decir, cirujano general, cirujano plástico y
grupo de soporte nutricional. Después de compensar
al paciente y tratar al máximo sus morbilidades asociadas, la terapia de presión negativa constituye una
excelente arma para el cierre rápido y definitivo de las
úlceras de decúbito, especialmente, con su uso en forma ambulatoria en los ancianatos o sitios de cuidado
intermedio.
Existen dos tipos de complicaciones, el pie diabético neuropático y el pie diabético neuroisquémico. El
primero de ellos se caracteriza por todo el conjunto
de alteraciones sensitivas, autonómicas y motoras que
generan úlceras neuropáticas por falta de sensibilidad o deformidad anatómica del pie. El pie diabético
neuroisquémico es menos frecuente y está causado
por la enfermedad arterial del diabético, que no es
más que la arteriosclerosis de evolución más rápida y
maligna que en las personas sin diabetes, con afectación de troncos medios y distales de la extremidad
inferior (32, 34-37).
Ya existen múltiples estudios en la literatura que
avalan el uso de la terapia de presión negativa para el
manejo de cualquier complicación de la diabetes en los
miembros inferiores, que ha demostrado que evita la
amputación de la extremidad o disminuye su nivel, baja
los costos y el tiempo de manejo ambulatorio, controla
la infección local y hace menor la necesidad de lavados
quirúrgicos o desbridamientos; de esta manera, se disminuyen los costos para los servicios de salud y las complicaciones para los pacientes, especialmente, el temor
a una amputación mayor.
Es importante recalcar que, especialmente en los
casos de úlceras de decúbito, y pie diabético, el
desbridamiento quirúrgico es el primer paso a seguir y
nunca se debe colocar presión negativa hasta que no se
haya retirado totalmente el tejido necrótico de la herida
(3, 19, 28-31)
.
Heridas posquirúrgicas complicadas. Con el aumento de la expectativa de vida y la aparición de más
procedimientos quirúrgicos para diferentes patologías,
es de esperarse que las complicaciones quirúrgicas también aumenten; las heridas infectadas y dehiscentes
toracoabdominales o de esternón son una complicación
que genera tiempos de hospitalización prolongados, infección local y sistémica, y eventualmente, hasta la
muerte. Para este tipo de heridas, la terapia convencional con cubrimiento de las heridas con gasas no es el
adecuado y se necesita la terapia de presión negativa
para el cierre de la herida o, por lo menos, para su preparación para un cubrimiento diferido por el cirujano plástico; además, genera un ambiente estéril y hermético,
previniendo la contaminación externa y la pérdida de
fluidos y temperatura (38-40).
Pie diabético. La diabetes mellitus se ha convertido en una pandemia que afecta, principalmente, a los
obesos caucásicos y la población hispana; las complicaciones de la diabetes en las extremidades inferiores
Heridas postraumáticas ortopédicas complicadas. Con el aumento del uso de vehículos automotores
y de las velocidades que logran, los accidentes se han
hecho más frecuentes, generando grandes traumas
219
JIMÉNEZ CE.
ortopédicos que requieren de material de osteosíntesis
y, muchas veces, exposiciones óseas.
La terapia de presión negativa ha mostrado ser una
medida eficaz para el manejo de heridas ortopédicas
amplias, tipo degloving, y exposiciones articulares, óseas
y de material protésico ortopédico, al estimular la formación de tejido de granulación sobre estas estructuras
y así poder realizar cierre diferidos (41-44).
Úlceras vasculares de los miembros inferiores. Las
úlceras más comunes y las heridas crónicas más frecuentes son las úlceras venosas secundarias a insuficiencia venosa crónica. Su manejo se basa en el cuidado
local de la herida con apósitos especializados, la compresión elástica y los hemorreológicos; la terapia de presión negativa se deja para los casos que no responden o
las heridas muy grandes de difícil cierre, en los cuales la
terapéutica antes mencionada ha fallado.
Los otros tipos de úlceras vasculares, como las
arteriales y vasculíticas, pueden manejarse con terapia
de presión negativa, siempre y cuando la causa de base
de la úlcera se controle, es decir, se obtenga un buen flujo
arterial distal y se controle la autoinmunidad (2, 3, 45, 46).
Fístulas gastrointestinales. La terapia de presión
negativa ha generado un cambio significativo en el manejo de las fístulas gastrointestinales. Recordemos que
una fístula es la comunicación anormal entre dos epitelios;
existen muchas causas, entre las cuales la posquirúrgica
es la más común. Las fístulas generan trastornos
hidroelectrolíticos graves, desnutrición y complicaciones
locales, como quemadura de la piel e infección, entre
otras. Los pacientes pueden fallecer por sepsis o desnutrición.
La terapia de presión negativa se ha convertido en la
mejor opción en los casos de fístulas gastrointestinales,
en vista de la efectividad y la rapidez en su cierre, además de la comodidad y la disminución de complicaciones, para el paciente y los profesionales de la salud;
permite canalizar el líquido inflamatorio, controlar su
volumen y el cierre progresivo de la herida (1, 2, 20, 47-49).
Injertos de piel. Una medida terapéutica para el
cierre de heridas después de la aparición de tejido de
granulación, es el cierre quirúrgico por medio de injertos
de piel. La integración de estos injertos se aumenta y
220
optimiza con la terapia de presión negativa que, además, disminuye la incidencia de infección. En la cirugía
plástica el uso de la terapia de presión negativa viene
aumentando cada día, dados los beneficios que ha mostrado, especialmente, en el manejo de heridas
postraumáticas con degloving y pérdidas importantes de
piel, y en los casos de cirugías de resección amplia por
cáncer (1- 3, 46, 47, 50).
Heridas esternales complejas posesternotomía.
Dado el aumento de procedimientos cardiovasculares
en gente mayor, la incidencia de complicaciones en los
abordajes también aumenta. Las infecciones del esternón son una complicación temida por los cirujanos
torácicos y cardiovasculares, ya que pueden generar
altos costos, mediastinitis y muerte.
El tratamiento de este tipo de heridas ha evolucionado en los últimos diez años y ha cambiado debido a la
introducción de la terapia de presión negativa.
Antiguamente se usaban los lavados continuos y las
infusiones con diferentes sustancias. El uso de colgajos,
como el del músculo pectoral mayor, el dorsal ancho, el
recto abdominal y el uso de epiplón, ha mostrado algunos beneficios, pero la terapia de presión negativa es
actualmente el tratamiento de referencia (51, 52).
Complicaciones de la terapia
de presión negativa
Las complicaciones de la terapia de presión negativa
son realmente pocas y se relacionan con la manipulación y el control técnico de la bomba de presión.
La principal complicación es el daño del tejido adyacente a la herida, debido a su exposición a la espuma y
la presión, que puede generar maceración y destrucción
de la piel circundante a la lesión. Esta complicación se
previene al colocar la espuma sobre el área exacta de la
herida y no sobre la piel sana.
La movilización o el desalojo de la manguera de succión es otra complicación frecuente, dada por la tracción que el paciente pueda generar sobre el sistema,
arrancando la ventosa de la película transparente. Esto
se ve, especialmente, en pacientes con incapacidad para
moverse en quienes, al ser movilizados por la enferme-
TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA: UNA NUEVA MODALIDAD TERAPÉUTICA EN EL MANEJO DE HERIDAS COMPLEJAS...
ra, se generan desplazamientos de los diferentes elementos del sistema (12-14).
Es característico que, en casos de úlceras
vasculíticas, se presente dolor al inicio de la terapia de
presión negativa, el cual se maneja con analgésicos convencionales y, en algunos casos, con la infusión y el lavado de la herida con anestésicos locales con
vasoconstrictor. La medida profiláctica más importante
en estos casos es elevar la presión de manera lenta y
progresiva, permitiendo que el paciente se acostumbre
a la sensación de presión negativa y el dolor se disipe.
Componentes del sistema de presión negativa
Películas transparentes
Las películas de plástico hechas en polivinilo permiten
el intercambio gaseoso y de vapor de agua entre la herida y el medio ambiente, y mantienen el hermetismo del
sistema; aíslan la herida y la protegen de la contaminación externa (8).
Espumas de poliuretano (negras) y de polivinilo
(blancas)
Las espumas o apósitos de poliuretano y polivinilo están
diseñadas para diferentes tipos de herida y poseen pequeños poros, entre 600 y 800 µm, por los cuales pasa el
¿efluente? ¿la secreción? ¿el líquido inflamatorio? de la
herida, el cual se recoge en los ¿tarros? ¿reservorio?
¿canisters? (8).
Ventosa
Consiste en un dispositivo de plástico con múltiples perforaciones unido a un tubo; las perforaciones están en
contacto con la espuma y, el tubo, con el reservorio
canister (8).
Reservorio o canister
Son cajas de plástico, con diferentes capacidades (300,
500, 1.000 ml), en las cuales se recoge la secreción pro-
ducida por la herida. Son desechables, herméticos y tienen filtros de carbón para impedir la salida de olores al
medio externo (8).
Máquinas de succión
Son sistemas especializados de succión, con autonomía
de funcionamiento y un microcomputador de manejo
fácil, por medio de una pantalla de cristal líquido y con
instrucciones en diferentes idiomas en forma de programas de autoenseñanza tutorial (8).
Conclusiones
Se debe enfatizar que la terapia de presión negativa fue
desarrollada como una terapéutica para ayudar o promover el cierre de heridas complicadas, no para cerrarlas del todo, y nunca va a remplazar los procedimientos
quirúrgicos. En muchos de los casos aquí presentados,
la terapia de presión negativa preparó el lecho de la herida para la cirugía, minimizando el tiempo de cierre y
de hospitalización, y disminuyendo los costos.
La terapia de presión negativa es una parte del tratamiento de las heridas complicadas. Es muy importante compensar las enfermedades asociadas, tratar la
infección con antibióticos adecuados y mantener o restaurar una nutrición adecuada, ya que una herida nunca
cicatrizará si el paciente se encuentra desnutrido o en
riesgo de desnutrición.
Es una terapia coadyuvante en el manejo avanzado
de heridas, que incluye apósitos y otro tipo de tecnologías. Sin embargo, la terapia de presión negativa no se
debe usar sola y se deben conocer las otras modalidades terapéuticas en el cuidado avanzado de las heridas.
Este estudio piloto sugiere que el uso de terapia de
presión negativa disminuye las complicaciones, acelera
la cicatrización y disminuye las amputaciones, los costos y el tiempo de hospitalización en los diferentes tipos
de heridas observadas.
Además, provee datos y experiencias para futuras
investigaciones multicéntricas y aleatorias sobre la terapia de presión negativa.
221
JIMÉNEZ CE.
En este trabajo no tenemos un grupo control, ya que
todos los pacientes fueron tratados de la misma forma,
con terapia de presión negativa, de tal manera que la
observación de la evolución de los pacientes nos permitió comparar, de manera subjetiva en muchos casos, esta
terapia con las ya existentes y con lo que se reporta en
la literatura.
Sin embargo, es importante recalcar que en todos
se obtuvo un cierre satisfactorio de las heridas, en pato-
logías en las cuales hay poco por ofrecer a los pacientes, como amputaciones o resecciones quirúrgicas mayores, procedimientos que aumentan la morbimortalidad.
La terapia de presión negativa hace parte de la cultura de cirugía mínimamente invasiva que se está usando mundialmente, como la terapia endovascular o la
cirugía laparoscópica. Además de mejorar la atención a
nuestros pacientes, es costo-efectiva.
Vacuum assisted closure: a novel therapeutic modality for the management of complex wounds.
Clinical experience with 87 cases and literature review
Abstract
Complex wounds, acute or chronic, represent a serious challenge to the health professionals and constitute a
public health problem causing high morbility and elevated costs.
Vacuum assisted closure is an advanced method for the care of complex wounds, that utilizes negative pressure
for the healing of a variety of lesions at different anatomical sites. Negative pressure favors wound closure
through different mechanisms including the removal interstitial fluid, angiogenesis and mitosis, and decrease
of the bacterial load.
This system creates subathmospheric pressure, -50 to -200 mm Hg, by means of an electrical pump, a
microcomputer, and a system of dressings of special characteristics.
Our purpose was to evaluate the negative pressure system in wounds of difficult management and of different
characteristics during the period June 2005 to June 2206, during which we managed 87 patients with wounds
of varied etiology, under informed consent.
The main findings were the rapid and optimal closure of different chronic wounds, diminution of direct and
indirect costs, reduction of nursing and medical care times, shorter hospital stays, and much improvement in
the patients´ quality of life.
Key words: skin ulcer, wound healing, wounds and injuries, atmospheric pressure.
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Correspondencia:
CÉSAR EDUARDO JIMÉNEZ JIMÉNEZ, MD
Correo electrónico: [email protected]
Colombia
FELAC
Federación Latinoamericana de Cirugía
Sitio en la Red y Boletín trimestral en Internet
www.felacred.org
224
ÍNDICE DE AUTORES
ÍNDICE
2007 - Vol. 22 Nº 4 Rev Colomb
Cir DE AUTORES
Índice de autores
Volumen 22, 2007
ÁLVAREZ ANDRÉS
Propuesta de creación de CIRUCOOP (Cooperativa de los
cirujanos para los cirujanos).
Vol 22 (1): 72
ASENSIO JUÁN
Lesiones vasculares abdominales. El desafío del cirujano
de trauma.
Vol 22 (2): 124 - 134
ÁNGEL JAVIER
Cáncer de seno y hormonoterapia. Estado actual.
Vol 22 (1): 47 - 71
Factores pronósticos del síndrome de exanguinación para
el control de lesiones
Vol 22 (4): 192 - 201
Ganglio postcentinela en melanoma: nuevo método diagnóstico para la detección de metástasis ganglionares
pélvicas. Vol 22 (1): 33 - 38
BENÍTEZ PAZ FEDERICO ANDRÉS
Resultados clínicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en cirugía de control de daños.
Vol 22 (1): 4 - 12
APONTE ORDÓÑEZ PEDRO
Manejo endoscópico de fístulas pancreáticas. Reporte de
dos casos.
Vol 22 (1): 27 - 32
BENÍTEZ ESPAÑA GILBERTO
Trauma cardíaco penetrante: factores pronósticos.
Vol 22 (3): 148 - 156
ARANGO MOLANO LÁZARO ANTONIO
Propuesta de creación de CIRUCOOP (Cooperativa de los
cirujanos para los cirujanos).
Vol 22 (1): 72
BERMÚDEZ CHARLES
Utilidad del hemograma de control en pacientes con dolor
abdominal sugestivo de apendicitis.
Vol 22 (1): 13 - 16
La Ley de Talento Humano en Salud: en medio de los
interrogantes, una oportunidad para unirnos y ser grandes. Vol 22 (3): 144 - 147
BERMÚDEZ LUIS
Trauma cardíaco penetrante: factores pronósticos.
Vol 22 (3): 148 - 156
ARIAS GÓMEZ RAFAEL HUMBERTO
Resultados clínicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en cirugía de control de daños.
Vol 22 (1): 4 - 12
CAICEDO JOSÉ JOAQUÍN
Cáncer de seno y hormonoterapia. Estado actual.
Vol 22 (1): 47 - 71
ARISTIZABAL VÁSQUEZ GONZALO
Resultados clínicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en cirugía de control de daños.
Vol 22 (1): 4 - 12
CAYCEDO GLORIA
Propuesta de creación de CIRUCOOP (Cooperativa de
los cirujanos para los cirujanos).
Vol 22 (1): 72
CANO RESTREPO FIDEL
Trauma cardíaco penetrante: factores pronósticos.
Vol 22 (3): 148 - 156
225
ÍNDICE DE AUTORES
CARVAJAL –CARMONA LUIS
Síndrome de Peutz – Jeghers. Seguimiento de una familia.
Vol 22 (3): 175 - 179.
FLYE WILLIAM
Propuesta de creación de CIRUCOOP (Cooperativa de
los cirujanos para los cirujanos).
Vol 22 (1): 72
CASTAÑO LLANO RODRIGO
Síndrome de Peutz – Jeghers. Seguimiento de una familia.
Vol 22 (3): 175 - 179
FOMINAYA ROBERTO
Reparación endovascular de aneurismas de aorta abdominal (parte I). Epidemiología indicaciones y limitaciones.
Vol 22 (2): 91 - 101
CORAL HERRERA IGNACIO
Resultados clínicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en cirugía de control de daños.
Vol 22 (1): 4 - 12
GAITÁN BUITRAGO MARÍA HELENA
Síndrome de Peutz – Jeghers. Seguimiento de una familia.
Vol 22 (3): 175 - 179
DÍAZ SANDRA
Cáncer de seno y hormonoterapia. Estado actual.
Vol 22 (1): 47 - 71
GARCÍA OSCAR
Cáncer de seno y hormonoterapia. Estado actual.
Vol 22 (1): 47 - 71
DOMÍNGUEZ LUIS CARLOS
Utilidad del hemograma de control en pacientes con dolor
abdominal sugestivo de apendicitis.
Vol 22 (1): 13 -16
GIRALDO NUBIA
Costos, días estancia y complicaciones según tipo de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave.
Vol 22 (3): 157 - 165
DONADO JORGE
Costos, días estancia y complicaciones según tipo de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave.
Vol 22 (3): 157 - 165
DUARTE CARLOS
Cáncer de seno y hormonoterapia. Estado actual.
Vol 22 (1): 47 - 71
FERNÁNDEZ ISABEL
Trauma cardíaco penetrante: factores pronósticos.
Vol 22 (3): 148 - 156
FERREIRA EUGENIO
¿Quo vadis cirugía: tecnología antes del conocimiento...
antes del sentido común?
Vol 22 (2): 76 - 77
FIGUEROA JUÁN DAVID
Ganglio postcentinela en melanoma: nuevo método diagnóstico para la detección de metástasis ganglionares
pélvicas. Vol 22 (1): 33 - 38
Mastitis granulomatosa crónica lobular idiopática: una patología vigente.
Vol 22 (2): 83 - 90
226
GÓMEZ GABRIEL
Cierre de la pared abdominal: qué técnica y qué sutura se
deben usar.
Vol 22 (2): 102 -108
GÓMEZ CRUZ MARÍA CONSTANZA
Mastitis granulomatosa crónica lobular idiopática: una patología vigente.
Vol 22 (2): 83 - 90
GRANADOS SÁNCHEZ MARCELA
Resultados clínicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en cirugía de control de daños.
Vol 22 (1): 4 - 12
GUTIÉRREZ JAIME
Herniorrafia preperitoneal anterior abierta con malla en una
capa.
Vol 22 (2): 109 - 115
Quistes esplénicos no parasitarios.
Vol 22 (3): 180 - 185
ÍNDICE DE AUTORES
HENAO KATHERINE
Costos, días estancia y complicaciones según tipo de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave.
Vol 22 (3): 157 - 165
HOYOS SERGIO
Costos, días estancia y complicaciones según tipo de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave.
Vol 22 (3): 157 - 165
IBAÑEZ MILCIADES
Polimorfismos del gen P53 en cáncer mamario familiar en
una población colombiana.
Vol 22 (1): 17 - 26
JAIME CONTRERAS MARTINIANO
Los posgrados en salud por una política para afrontar un
mundo globalizado.
Vol 22 (1): 2 - 3
¿La importancia a veces desapercibida de nuestra Revista
Colombiana de Cirugía?
Vol 22 (3): 142 - 143
Factores pronósticos del síndrome de exanguinación para
el control de lesiones
Vol 22 (4): 192 - 201
LEHMANN CARLOS
Cierre de la pared abdominal: qué técnica y qué sutura se
deben usar.
Vol 22 (2): 102 - 108
LÓPEZ MARVIN
Trauma cardíaco penetrante: factores pronósticos.
Vol 22 (3): 148 - 156
MARTÍNEZ JORGE EDUARDO
Resultados clínicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en cirugía de control de daños.
Vol 22 (1): 4 -12
MARULANDA STÉVENSON
Propuesta de creación de CIRUCOOP (Cooperativa de
los cirujanos para los cirujanos).
Vol 22 (1): 72
Sanción presidencial a la Ley de Talento Humano en salud
Vol 22 (4): 190-191
JIMÉNEZ CÉSAR EDUARDO
Terapia de presión negativa: una nueva modalidad terapéutica en el manejo de heridas complejas, experiencia
clínica con 87 casos y revisión de la literatura
Vol 22 (4): 209 - 224
MAYNAR MANUEL
Reparación endovascular de aneurismas de aorta abdominal (parte I). Epidemiología indicaciones y limitaciones.
Vol 22 (2): 91 - 101
JULIAO BAÑOS FABIÁN
Síndrome de Peutz - Jeghers. Seguimiento de una familia.
Vol 22 (3): 175 -
MOLANO JULIÁN ANDRÉS
Resultados clínicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en cirugía de control de daños.
Vol 22 (1): 4 - 12
KIMBRELL BRIAN
Lesiones vasculares abdominales. El desafío del cirujano
de trauma.
Vol 22 (2): 124 - 134
MORALES CARLOS HERNANDO
Evaluación de la inserción de catéter peritoneal por
laparoscopia en pacientes con diálisis peritoneal.
Vol 22 (2): 116 - 123
Factores pronósticos del síndrome de exanguinación para
el control de lesiones
Vol 22 (4): 192 - 201
Trauma cardíaco penetrante: factores pronósticos.
Vol 22 (3): 148 - 156
KUNCIR ERIC
Lesiones vasculares abdominales. El desafío del cirujano
de trauma.
Vol 22 (2): 124 - 134
MOZO JAVIER
Manejo endoscópico de fístulas pancreáticas. Reporte de
dos casos.
Vol 22 (1): 27 - 33
227
ÍNDICE DE AUTORES
OCAMPO MARISOL
Resultados clínicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en cirugía de control de daños.
Vol 22 (1): 4 -12
PINTO YADIRA
Polimorfismos del gen P53 en cáncer mamario familiar
en una población colombiana.
Vol 22 (1): 17 - 26
ORDÓÑEZ CARLOS
Resultados clínicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en cirugía de control de daños.
Vol 22 (1): 4 -12
QUINTERO ELÌAS
Cáncer de seno y hormonoterapia. Estado actual.
Vol 22 (1): 47- 71
OROZCO ALEJANDRO
Cáncer de seno y hormonoterapia. Estado actual.
Vol 22 (1): 47 - 71
RAMÍREZ CAROLINA
Evaluación de la inserción de catéter peritoneal por
laparoscopia en pacientes con diálisis peritoneal.
Vol 22 (2): 116 - 123
PARDO MARCELA
Factores pronósticos del síndrome de exanguinación para
el control de lesiones
Vol 22 (4): 192 - 201
RAMÍREZ CLAUDIA
Cáncer de seno y hormonoterapia. Estado actual.
Vol 22 (1): 47 - 71
PELÁEZ MÓNICA
Costos, días estancia y complicaciones según tipo de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave.
Vol 22 (3): 157 - 165
RAMÍREZ LINA
Trauma cardíaco penetrante: factores pronósticos.
Vol 22 (3): 148 - 156
PEÑALOZA ARECIO
Manejo endoscópico de fístulas pancreáticas. Reporte de
dos casos.
Vol 22 (1): 27 - 46
PERRY FERNANDO
Cáncer de seno y hormonoterapia. Estado actual.
Vol 22 (1): 47 - 71
PETRONE PATRIZIO
Lesiones vasculares abdominales. El desafío del cirujano
de trauma.
Vol 22 (2): 124 - 134
Factores pronósticos del síndrome de exanguinación para
el control de lesiones
Vol 22 (4): 192 - 201
PINEDA JAIME ANDRÉS
Resultados clínicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en cirugía de control de daños.
Vol 22 (1): 4 - 12
PINEDA PAULA ANDREA
Quistes esplénicos no parasitarios.
Vol 22 (3): 180
228
RAMÍREZ NELSÓN
Evaluación de la inserción de catéter peritoneal por
laparoscopia en pacientes con diálisis peritoneal.
Vol 22 (2): 116 - 123
RAMÍREZ SANDRA
Polimorfismos del gen P53 en cáncer mamario familiar en
una población colombiana.
Vol 22 (1): 17 -26
RÁNGEL NELSÓN
Polimorfismos del gen P53 en cáncer mamario familiar en
una población colombiana.
Vol 22 (1): 17 -26
RESTREPO JOSÉ IGNACIO
Síndrome de Peutz - Jeghers. Seguimiento de una familia.
Vol 22 (3): 175 - 179
RESTREPO HERNÁN
Síndrome de Peutz - Jeghers. Seguimiento de una familia.
Vol 22 (3): 175 - 179
ROBLEDO JOSÉ FERNANDO
Cáncer de seno y hormonoterapia. Estado actual.
Vol 22 (1): 47 -71
ÍNDICE DE AUTORES
RODRÍGUEZ MARÍA CONSTANZA
Manejo endoscópico de fístulas pancreáticas. Reporte de
dos casos.
Vol 22 (1): 27 - 32
ROSERO EDGAR
Trauma cardíaco penetrante: factores pronósticos.
Vol 22 (3): 148 - 156
ROSTAGNO ROMÁN
Reparación endovascular de aneurismas de aorta abdominal (parte I). Epidemiología indicaciones y limitaciones.
Vol 22 (2): 91 - 101
RUBIANO JAIME
Atrofia, metaplasia y cáncer gástrico: ¿dónde está la evidencia?
Vol 22 (1): 39 - 46
RUEDA MARIO
La Asociación Colombiana de Cirugía, una experiencia de
vida. Vol 22 (2): 78 - 82
RUIZ MARIO HERNÁN
Síndrome de Peutz – Jeghers. Seguimiento de una familia.
Vol 22 (3): 175 - 185
SANABRIA ÁLVARO
Utilidad del hemograma de control en pacientes con dolor
abdominal sugestivo de apendicitis.
Vol 22 (1): 13 - 26
Cierre de la pared abdominal: qué técnica y qué sutura se
deben usar.
Vol 22 (2): 102 -108
Complicaciones y recurrencia en el tratamiento del carcinoma papilar de tiroides. Experiencia del Instituto Nacional de Cancerología.
Vol 22 (3): 166 -174
Carcinoma papilar de tiroides en niños y adolescentes: relación de las características patológicas con la recurrencia
Vol 22 (4): 202 - 208
SÁNCHEZ CATALINA
Evaluación de la inserción de catéter peritoneal por
laparoscopia en pacientes con diálisis peritoneal.
Vol 22 (2): 116 - 123
SÁNCHEZ RAMIRO
Cáncer de seno y hormonoterapia. Estado actual.
Vol 22 (1): 47 - 71
SÁNCHEZ WILLIAM
Propuesta de creación de CIRUCOOP (Cooperativa de
los cirujanos para los cirujanos).
Vol 22 (1): 72
Polimorfismos del gen P53 en cáncer mamario familiar en
una población colombiana.
Vol 22, (1): 17 - 26
SERNA ADRIANA
Utilidad del hemograma de control en pacientes con dolor
abdominal sugestivo de apendicitis.
Vol 22 (1): 13 - 26
TORREGROSA EDUARDO
Ganglio postcentinela en melanoma: nuevo método diagnóstico para la detección de metástasis ganglionares
pélvicas. Vol 22 (1): 33 - 38
Cáncer de seno y hormonoterapia. Estado actual.
Vol 22 (1): 47 - 71
Mastitis granulomatosa crónica lobular idiopática: una patología vigente.
Vol 22 (2): 83- 90
TORO LUIS EDUARDO
Resultados clínicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en cirugía de control de daños.
Vol 22 (1): 4 - 12
TORRES FABIO
Cáncer de seno y hormonoterapia. Estado actual.
Vol 22 (1): 47- 71
VALDIVIESO EDUARDO
Cierre de la pared abdominal: qué técnica y qué sutura se
deben usar.
Vol 22 (2): 102 - 108
VANEGAS DIEGO
Polimorfismos del gen P53 en cáncer mamario familiar en
una población colombiana.
Vol 22 (1): 17- 26
229
ÍNDICE DE AUTORES
VELÁSQUEZ MAURICIO
Atrofia, metaplasia y cáncer gástrico: ¿dónde está la evidencia?.
Vol 22 (1): 39 - 46
VÉLEZ ALEJANDRO
Síndrome de Peutz - Jeghers. Seguimiento de una familia.
Vol 22 (3): 175 - 179
VÉLEZ DAVID RICARDO
Quistes esplénicos no parasitarios.
Vol 22 (3): 180 - 185
VIAÑA LUIS FERNANDO
Ganglio postcentinela en melanoma: nuevo método diagnóstico para la detección de metástasis ganglionares
pélvicas. Vol 22 (1): 33 - 38
Cáncer de seno y hormonoterapia. Estado actual.
Vol 22 (1): 47 - 71
230
Mastitis granulomatosa crónica lobular idiopática: una patología vigente.
Vol 22 (2) : 83 - 90
VILLEGAS MARÍA ISABEL
Trauma cardíaco penetrante: factores pronósticos. Vol
22(3):148 - 156
ZÚÑIGA SERGIO
Complicaciones y recurrencia en el tratamiento del carcinoma papilar de tiroides. Experiencia del Instituto Nacional de Cancerología.
Vol 22 (3): 166 - 174
Carcinoma papilar de tiroides en niños y adolescentes: relación de las características patológicas con la recurrencia
Vol 22 (4): 202 - 208
ÍNDICE DE MATERIAS
ÍNDICE
2007 - Vol. 22 Nº 4 Rev Colomb
CirDE MATERIAS
Índice de materias
Volumen 22, 2007
Cáncer
PINTO Y., IBÁÑEZ M., RANGEL N., RAMÍREZ S., SÁNCHEZ W.,
VANEGAS D. Polimorfismos del gen P53 en cáncer mamario
familiar en una población colombiana Vol 22 (1): 17 - 26
TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., ÁNGEL J., VIAÑA LF., FIGUEROA
JD. Ganglio postcentinela en melanoma: nuevo método diagnóstico para la detección de metástasis ganglionares pélvicas.
Vol 22 (1): 33 - 38
RUBIANO J., VELÁSQUEZ M. Atrofia, metaplasia y cáncer gástrico: ¿dónde está la evidencia? Vol 22 (1): 39 - 46
CAICEDO JJ., QUINTERO E., ROBLEDO JF., PERRY F., RAMÍREZ C.,
DUARTE C., Á NGEL J., D ÍAZ S., O ROZCO A., V IAÑA LF.,
TORREGROSA E., GARCÍA O., TORRES F., SÁNCHEZ R. Cáncer de
seno y hormonoterapia. Estado actual. Vol 22 (1): 47 - 71
SANABRIA A., ZÚÑIGA S. Carcinoma papilar de tiroides en
niños y adolescentes: relación de las características patológicas con la recurrencia. Vol 22(4): 202 - 208.
Cirugía abdominal
ORDOÑEZ CA.,BENITEZ FA., TORO LE., BADIEL M., ARIAS RH.,
ARISTIZABAL G., PINEDA JA., MARTÍNEZ JE., GRANADOS M.,
MOLANO JA., CORAL IR., MARTÍNEZ JS. Resultados clínicos en
pacientes con anastomosis intestinal primaria en cirugía de
control de daños. Vol 22 (1): 4 - 12
SANABRIA A., BERMÚDEZ C., DOMÍNGUEZ LC., SERNA A. Utilidad
del hemograma de control en pacientes con dolor abdominal
sugestivo de apendicitis. Vol 22 (1): 13 - 16
PEÑALOZA A., RODRÍGUEZ MC., MOZO J., APONTE P. Manejo
endoscópico de fístulas pancreáticas. Reporte de dos casos.
Vol 22 (1): 27 - 32
LEHMANN C., SANABRIA Á., VALDIVIESO E., GÓMEZ G. Cierre de la
pared abdominal: qué técnica y qué sutura se deben usar. Vol
22 (2): 102 - 108
GUTIÉRREZ J. Herniorrafia preperitoneal anterior abierta con
malla en una capa. Vol 22 (2): 109 - 115
RAMÍREZ N., MORALES C., RAMÍREZ C., SÁNCHEZ C. Evaluación
de la inserción de catéter peritoneal por laparoscopia en pacientes con diálisis peritoneal. Vol 22 (2): 116 - 123
HOYOS SI., GIRALDO N., DONADO J., HENAO K., PELAEZ M. Costos, días estancia y complicaciones según tipo de soporte
nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave. Vol 22
(3): 157 - 165
GAITÁN MH., VÉLEZ A., CARVAJAL-CARMONA LG., RESTREPO JI.,
RUIZ MH., JULIAO F., CASTAÑO R. Síndrome de Peutz - Jeghers.
Seguimiento de una familia. Vol 22 (3): 175 - 179
GUTIÉRREZ JO., VÉLEZ DR., PINEDA PA. Quistes esplénicos no
parasitarios. Vol 22 (3): 180 - 185
Cirugía de cuello
ZÚÑIGA S., SANABRIA A. Complicaciones y recurrencia en el
tratamiento del carcinoma papilar de tiroides. Experiencia del
Instituto Nacional de Cancerología. Vol 22 (3): 166 - 174
SANABRIA A., ZÚÑIGA S. Carcinoma papilar de tiroides en
niños y adolescentes: relación de las características patológicas con la recurrencia. Vol 22(4): 202 - 208
Cirugía Vascular
F OMINAYA R., M AYNAR M., R OSTAGNO R. Reparación
endovascular de aneurismas de aorta abdominal (parte I).
Epidemiología indicaciones y limitaciones. Vol 22 (2): 91 -101
231
ÍNDICE DE MATERIAS
Educación
Mama
JAIME M. Los posgrados en salud por una política para afrontar un mundo globalizado. Vol 22 (1): 2 - 3
PINTO Y., IBÁÑEZ M., RANGEL N., RAMÍREZ S., SÁNCHEZ W.,
VANEGAS D. Polimorfismos del gen P53 en cáncer mamario
familiar en una población colombiana. Vol 22 (1): 17 - 26
FERREIRA E. ¿Quo vadis cirugía: tecnología antes del conocimiento... antes del sentido común? Vol 22 (2): 76 - 77
RUEDA M. La Asociación Colombiana de Cirugía, una experiencia de vida. Vol 22 (2): 78 - 82
JAIME M. ¿La importancia a veces desapercibida de nuestra
Revista Colombiana de Cirugía? Vol 22 (3): 142 - 143
CAICEDO J.J., QUINTERO E., ROBLEDO J.F., PERRY F., RAMÍREZ C.,
DUARTE C., Á NGEL J., D ÍAZ S., O ROZCO A., V IAÑA L.F.,
TORREGROSA E., TORRES F., SÁNCHEZ R. Cáncer de seno y
hormonoterapia. Estado actual. Vol 22 (1): 47 - 71
TORREGROSA-DIAZGRANADOS E., GÓMEZ M.C., VIAÑA L.F.,
F IGUEROA J.D. Mastitis granulomatosa crónica lobular
idiopática: una patología vigente. Vol 22 (2): 83 - 90
Endoscopia
Obituario
PEÑALOZA A., RODRÍGUEZ MC., MOZO J., APONTE P. Manejo
endoscópico de fístulas pancreáticas. Reporte de dos casos.
Vol 22 (1): 27 - 32
MARIO RUEDA GÓMEZ. (23 de marzo de 1931 - julio 12 de 2007)
Vol 22 (3): 140-141
Gremio
Trauma
MARULANDA S., SÁNCHEZ W., FLYE W., ARANGO L., ÁLVAREZ A.,
CAICEDO GE. Propuesta de creación de CIRUCOOP (Cooperativa de los cirujanos para los cirujanos). Vol 22(1): 72
ORDOÑEZ CA.,BENITEZ FA., TORO LE., BADIEL M., ARIAS RH.,
ARISTIZABAL G., PINEDA JA., MARTÍNEZ JE., GRANADOS M.,
MOLANO JA., CORAL IR., MARTÍNEZ JS. Resultados clínicos en
pacientes con anastomosis intestinal primaria en cirugía de
control de daños. Vol 22 (1): 4 - 12
ARANGO LA. La Ley de Talento Humano en Salud: en medio
de los interrogantes, una oportunidad para unirnos y ser grandes. Vol 22 (3): 144 - 147
ASENSIO J., P ETRONE P., K IMBRELL ., K UNCIR E. Lesiones
vasculares abdominales. El desafío del cirujano de trauma. Vol
22 (2): 124 - 134
Heridas
JIMÉNEZ C.Terapia de presión negativa: una nueva modalidad
terapéutica en el manejo de heridas complejas. Experiencia
clínica con 87 casos y revisión de la literatura. Vol 22(4):
VILLEGAS MI., MORALES CH., ROSERO E., BENÍTEZ G., CANO F.,
FERNÁNDEZ IM., LÓPEZ M., RAMÍREZ LM., BERMÚDEZ LA. Trauma cardíaco penetrante: factores pronósticos. Vol 22 (3): 148 156
209 - 224
Laparoscopia
RAMÍREZ N., MORALES C., RAMÍREZ C., SÁNCHEZ C. Evaluación
de la inserción de catéter peritoneal por laparoscopia en pacientes con diálisis peritoneal. Vol 22 (2): 116 - 123
232
PETRONE P., ASENSIO J., PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E. Factores pronósticos del síndrome de exanguinación para el
control de lesiones. Vol 22(4): 192 - 201
ÍNDICE DE CONTENIDOS
2007 - Vol. 22 Nº 4 RevÍNDICE
Colomb DE
Cir CONTENIDOS
Índice de contenidos
Volumen 22, 2007
No. 1 (enero - marzo)
No. 2 (abril - junio)
Editorial
Los posgrados en salud por una política para afrontar un
mundo globalizado
JAIME M. .............................................................................. 2
Editorial
¿Quo vadis cirugía: tecnología antes del conocimiento...
antes del sentido común?
FERREIRA E. ........................................................................ 76
Artículos originales
Resultados clínicos en pacientes con anastomosis intestinal
primaria en cirugía en control de daños
ORDÓÑEZ C.A. y cols. ........................................................... 4
al AL., Sán
Utilidad del hemograma de control en pacientes con dolor
abdominal sugestivo de apendicitis
SANABRIA Á., BERMÚDEZ C., DOMÍNGUEZ L.C., SERNA A. ..... 13
Artículo especial
La Asociación Colombiana de Cirugía, una experiencia de vida
RUEDA M. .......................................................................... 78
Polimorfismos del gen P53 en cáncer mamario familiar en una
población colombiana
PINTO Y., IBÁÑEZ M., RANGEL N., RAMÍREZ S., SÁNCHEZ W.,
VANEGAS D. ....................................................................... 17
Reporte de caso
Manejo endoscópico de fístulas pancreáticas. Reporte de dos
casos
PEÑALOZA A., RODRÍGUEZ M.C., MOZO J., APONTE P. .......... 27
Ganglio postcentinela en melanoma: nuevo método
diagnóstico para la detección de metástasis ganglionares
pélvicas
TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., ÁNGEL J., VIAÑA L.F.,
FIGUEROA J.D. .................................................................... 33
Revisión de tema
Atrofia, metaplasia y cáncer gástrico: ¿dónde está la
evidencia?
RUBIANO J., VELÁSQUEZ M. ................................................. 39
Cáncer de seno y hormonoterapia. Estado actual
CAICEDO J.J., y cols. ........................................................... 47
Artículos originales
Mastitis granulomatosa crónica lobular idiopática: una patología vigente
TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., GÓMEZ M., VIAÑA L.,
FIGUEROA J. ........................................................................ 83
l AL., Sán
Reparación endovascular de aneurismas de aorta abdominal
(parte I) Epidemiología, indicaciones y limitaciones
FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R. ............................ 91
Cierre de la pared abdominal: qué técnica y qué sutura se
deben usar
LEHMANN C., SANABRIA Á., VALDIVIESO E., GÓMEZ G. ......... 102
Herniorrafia preperitoneal anterior abierta con malla en una
capa
GUTIÉRREZ J. ..................................................................... 109
Evaluación de la inserción de catéter peritoneal por
laparoscopia en pacientes con diálisis peritoneal
RAMÍREZ N., MORALES C., RAMÍREZ C., SÁNCHEZ C. ............ 116
Revisión de tema
Lesiones vasculares abdominales. El desafío del cirujano de
trauma
ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E. ............... 124
Cartas al editor ............................................................... 135
233
ÍNDICE DE CONTENIDOS
No. 3 (julio - septiembre)
No. 4 (octubre - diciembre)
In memoriam
RUEDA M. .......................................................................... 140
Editorial
Sanción presidencial de la Ley de Talento Humano en Salud
MARULANDA S. .................................................................. 190
Editorial
¿La importancia a veces desapercibida de nuestra Revista
Colombiana de Cirugía?
JAIME M. ............................................................................ 142
Artículo especial
La Ley de Talento Humano en Salud: en medio de los
interrogantes, una oportunidad para unirnos y ser grandes
ARANGO L.A. .................................................................... 144
Artículo originales
Trauma cardíaco penetrante: factores pronósticos
VILLEGAS M.I., MORALES C.H., ROSERO E., BENÍTEZ G., CANO F.,
FERNÁNDEZ I.M., LÓPEZ M., RAMÍREZ L.M.,
BERMÚDEZ L.A. .................................................................. 148
Costos, días estancia y complicaciones según tipo de soporte
nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave
HOYOS S.I., GIRALDO N., DONADO J., HENAO K.,
PELÁEZ M. ......................................................................... 157
Artículos originales
Factores pronósticos del síndrome de exanguinación para el
control de lesiones
PETRONE P., ASENSIO J., PARDO M., KIMBRELL B.,
KUNCIR E. .......................................................................... 192
Carcinoma papilar de tiroides en niños y adolescentes: relación de las características patológicas con la recurrencia
SANABRIA A., ZÚÑIGA S. ..................................................... 202
Terapia de presión negativa: una nueva modalidad terapéutica en el manejo de heridas complejas. Experiencia clínica con
87 casos y revisión de la literatura
JIMÉNEZ C. .......................................................................... 209
Visbal AL., Sán
Resúmenes
Trabajos libres XXXIII Congreso Nacional Avances en Cirugía 21 a 24 de agosto de 2007, Cartagena de Indias ............ 1
Índice autores de resumenes .............................................. 46
Complicaciones y recurrencia en el tratamiento del carcinoma
papilar de tiroides. Experiencia del Instituto Nacional de
Cancerología
ZÚÑIGA S., SANABRIA A. .................................................... 166
Síndrome de Peutz - Jeghers. Seguimiento de una familia
GAITÁN M.H., VÉLEZ A., CARVAJAL-CARMONA L.G., RESTREPO
J.I., RESTREPO H., RUIZ M.H., JULIAO F., CASTAÑO R. ......... 175
Reporte de caso
Quistes esplénicos no parasitarios
GUTIÉRREZ J.O., VÉLEZ D.R., PINEDA P.A. ........................... 180
234
Índice de autores
Vol. 22, enero - diciembre de 2007 ................................ 225
Índice de materias
Vol. 22, enero - diciembre de 2007 ................................ 231
Índice de contenidos
Vol. 22, enero - diciembre de 2007 ................................. 233
FACTORESPRONÓSTICO EN PERFORACIONES ESOFÁGICAS
Congresos de Cirugía
ARGENTINA
79 Congreso Argentino de Cirugía
Noviembre 12 al 16 de 2008
Hotel Sheraton
Informes:
Tels.: 54 114 822 64 89
Fax: 54 114 822 64 58
[email protected]
BRASIL
11 Congreso Regional de Videocirugía
Sociedad Brasilera de Videocirugía
Mayo 22 a 24 de 2008
Buzios - RJ 2007
Informes:
www.sobracilrj.com.br/congresso
XXI Congreso Panamericano de Trauma
VII Congreso de la Sociedad Brasilera de
Atención al paciente Traumatizado
X Congreso Brasilero de Trauma
Noviembre 19 a 22 de 2008
Campinas, São Paulo.
Informes:
www.traumasemfronteiras.com.br
COLOMBIA
SIMPOSIO INTERNACIONAL
¿Es la cirugía laparoscópica la última frontera?
Marzo 14 y 15 de 2008
Hotel Dann Carlton
Barranquilla
Coordinadores: Dr. Jesús Cure, Dr. José Real.
SIMPOSIO INTERNACIONAL
Explorando nuevas direcciones en el manejo de
cáncer mamario
Toronto University y Princesa Margareth Hospital
Abril 11 de 2008
Hotel Tequendama Salón Rojo
Coordinador: Dr. Jaime Escallón
SIMPOSIO
Trauma en épocas de guerra
Hospital Militar Central
Abril 25 y 26 de 2008
Coordinador: Dr. William Sánchez
CONGRESO INTERMEDIO
Trauma, Shock y sepsis: nuevos horizontes
Hotel Intercontinental de Medellín
Mayo 8 al 10 de 2008
Coordinadores: Dr. Martiniano Jaime Contreras y
Dr. Carlos Lerma
XXXIV Congreso Nacional “Avances en Cirugía”
Centro de Convenciones Gonzalo Jiménez de
Quesada
18 - 21 de agosto de 2008
Bogotá
Informes:
Asociación Colombiana de Cirugía
Telefax: (571) 2574560 – 2574501 – 6114776
[email protected]
Home page: www.ascolcirugia.org
Bogotá
CUBA
X Congreso Cubano de Cirugía
Palacio de las Convenciones
Diciembre 1o al 5 de 2008
La Habana
Informes:
Dr. José Goderich Lalán
[email protected]
235
MORALES C.H., URIBE J.A., GÓMEZ F.
Congresos de Cirugía
Informes:
Asociación Colombiana de Cirugía
Telefax: (571) 2574560 – 2574501 – 6114776
[email protected]
Home page: www.ascolcirugia.org
Bogotá
CUBA
X Congreso Cubano de Cirugía
Palacio de las Convenciones
Diciembre 1o al 5 de 2008
La Habana
Informes:
Dr. José Goderich Lalán
[email protected]
ESTADOS UNIDOS
94 American College of Surgeons ACS
Octubre 12 - 16 de 2008
San Francisco, CA
95 American College of Surgeons ACS
October 11 -15 de 2009
Chicago, Il
Informes:
American College of Surgeons
Tel: 312 2025000
Fax : 312 2025001
[email protected]
www.facs.org
19 th Annual Colorectal Disease Symposium
Febrero 14 - 16 de 2008
Harbor Beach Marriot, Fort Lauderdale, Fl.
Informes:
www.ccf.org/florida/research/cme
7 th Annual Surgery of the Foregut Symposium
Febrero 17 - 20 de 2008
Hotel Biltmore, Coral Gables, Florida
236
Informes:
www.ccf.org/florida/research/cme
SAGES
Abril 9-12 de 2008
Pensilvania Convention Center
Philadelphia
Informes:
www. sages.org
JAPÓN
11 th World Congress of Endoscopic Surgery
21 st Annual Meeting of Japan Society for
Endoscopic Surgery
Septiembre 2 - 6 de 2 008
Pacifico Yokohama
Informes:
www.wces2008.com
GUATEMALA
VIII Congreso Latinoamericano de Cirugía
Endoscópica ALACE
Centro de Convenciones Westin Camino Real
Junio 30 a 4 de julio de 2008
Informes:
[email protected]
[email protected]
MEXICO
XXXII Congreso Mexicano de Cirugía
Asociación Mexicana de Cirugía
Octubre 26 al 31 de 2008
World Trade Center
Veracruz
Informes:
Tel.: 525555682417
Fax: 52 555 5658613
[email protected]
www.amcg.org.mx
ÍNDICE
DEAUTORES
AUTORES
TRABAJOS
LIBRES
ÍNDICE DE
TRABAJOS
LIBRES
2007 - Vol. 22 Nº 4 Rev Colomb Cir
Índice de autores
Trabajos libres
A
Acevedo Juan 29
Aguado Claudia 30
Aguilera Santiago 36
Alan Manuel 13
Aldana Guillermo 12, 16
Álvarez José 11
Alzate Sandra 5
Anselmi Mario 13
Ángel Alberto 44
Aranda Paola 1
Arango Lázaro 44
Arias Fernando 32
Arturo Brenda 44
Ascione Giovanni 34
Astudillo Raúl 38
Ayala Bernardo 34
Ayala Juan 41
B
Barbosa Nicolás 43
Barjun Yamil 36
Barrera Juan 8, 41, 42
Barrios Carolina 39
Becerra Andrés 2
Beltrán Rafael 2, 5, 9
Bernal Jorge 30, 40
Berrío John 3, 36
Betancourt Andrea 16
Buchelli Víctor 9, 36, 38
Buitrago Jairo 2
Buitrago Miguel 5
Burbano César 22
Burgos Luis 15
46
C
Cadavid Luis 42
Cadena Manuel 32
Calderón Jaime 8, 41, 42
Canas John 30
Cañas Alejandra 3
Cañas John 36
Cañas Eduardo 17, 38
Cardona Uriel 36
Carreño Marisol 8, 41, 42
Carrera Javier 25, 29, 31
Casabón Fernando 22
Castilla Jorge 2
Castillo José 17
Castro Jorge 27
Ceballos Oswaldo 41
Coral Ignacio 36
D
Daza Sara 35
Díaz Camilo 6
Díaz Julio 1, 10, 11
Díaz Sergio 33
Domínguez Luis 29
Dorado Evelyn 40
Durango Evis 14
E
Echeverri Carolina 5
Espinel Camilo 8, 41, 42
F
Fajardo Roosevelt 32
Ferrada Ricardo 36
ÍNDICE DE AUTORES TRABAJOS LIBRES
Ford K. 32
Franco Hernán 5
López Héctor 22
Losada Héctor 13, 15
G
García Alberto 19, 21, 35
García Andrés 19, 21
García Carlos 10, 11
García John 42
García Rafael 29
Gemmato Ana 13
Gómez Carolina 44
Gómez Cristian 6, 9
Gómez D. 32
Gómez Gabriel 2
Gómez Santiago 30
González Adolfo 14, 21, 34
Granados Álvaro 10, 11, 12
Guerra B. 32
Guevara Óscar 6, 7, 37
Guzmán Carlos 5, 16, 18
M
Manterota Carlos 13
Maraby Emil 44
Márquez Jorge 8
Márquez Rita 24
Martín Patricia 23, 24
Martínez Alfredo 9
Martínez Andres 8, 41, 42
Martínez Carlos 25, 28, 31
Mateus Ligia 8
Mateus Lina 25, 29, 31
Mejía Alejandro 42
Mejía Ricardo 40, 44
Mena Álvaro 5
Mercado José 41
Meza Rafael 30, 33
Millán Mauricio 19, 21
Molano Julián 36
Molina Raúl 17, 19, 21
Monroy Andrés 39
Montoya Alejandro 43
Montoya José 10, 41
Mora Hernando 23, 24
Morales Carlos 34
Moreno Emilio 22
Moros Manuel 23, 24
Moyón Miguel 5
Muñoz Ángela 34
Muñoz Mario 30
H
Hadad Adolfo 19
Hernández César 44
Hernández Susana 22
Herrera Álvaro 1, 10, 11
Herrera G. 32
Herrera Sabrina 2
Hormaza José 25, 28, 31
Hoyos Sergio 5, 16, 18
I
Ibáñez Heinz 25, 28, 31
J
Jiménez Fabián 7
Jiménez Héctor 44
Juliao Fabián 5
Junca Germán 6
Jurado Ciro 23, 24
K
Kestemberg Abraham 9, 30
Kling Josef 7
L
Londoño Eduardo 29, 32
López Eugenia 33
N
Nassar Ricardo 32
Navarro Pablo 44
Navarro Robert 6
Novoa Luis 39
O
Ochoa Andrés 34
Ochoa Francisco 33
Ochoa Óscar 41
Osorio Fernando 35
P
Peláez Mauricio 3
Peraza Simón 23, 24
Pérez Gabriel 1
47
ÍNDICE DE AUTORES TRABAJOS LIBRES
Pineda Viviana 13
Pino Luis 34, 36
Piñeres Amy 16, 18
Q
Quelal Andrés 22
Quintero Sandra 34
R
Rasero Germán 22
Restrepo José 30
Rey Mario 22
Reyes Juan 25, 28, 31
Reynolds Jorge 43
Rivera Jorge 5
Rodríguez Carolina 11, 12
Rodríguez Héctor 12
Rodríguez Lizeth 6, 7, 11
Rubiano Jaime 17, 36, 38
Ruiz Ariel 37
Ruiz Juan 8
Russi Hernando 3
S
Sánchez Norha 36
Santacoloma Mario 44
Santos Marieta 24
Senejoa Nairo 25, 28, 31
Sepúlveda María 5
Sierra Cristian 8, 41, 42
Siljic Ivo 35, 36
Silva Jorge 15
Suárez Juliana 35, 36
Suárez Sergio 11
Surgos Luis 15
48
T
Tawil Mauricio 39, 41
Tello Liliana 17
Torregrosa Lilian 39, 41
Torres Fabio 39
Torres Germán 7
Trochez Juan 36
U
Ulloa Jorge 43, 44
Ulloa Jorge Hernando 40, 43, 44
V
Valderrama Gustavo 3
Valencia Juan 3, 36
Vanegas Felipe 33
Vallejo John 30
Vega Rodolfo 43
Vega Valentín 22
Velásquez Lina 18
Vélez Luis 12
Vial Manuel 13
Villegas María 34
W
Wilches Germán 23, 24
Y
Yepes Nora 5
Z
Zarama Ricardo 22
Zuluaga Mauricio 36