Termo de Solicitação de Refúgio - ESPANHOL

Ministério da Justiça
CONARE - Comitê Nacional para os Refugiados
RESOLUCIÓN CONARE Nº 18/14
ANEXO I
TÉRMINO PARA LA SOLICITUD DE ASILO
I – IDENTIFICACIÓN
Nombre y apellido(s):_____________________________________________________
Género: masculino ( ) femenino (
)
Estado civil: ____________________________________________________________
Nombre y apellido(s) del padre: ____________________________________________
Nombre y apellido(s) de la madre: __________________________________________
País de origen/nacionalidad: ______________________________________________
Fecha de nacimiento: ____________________________________________________
Actividad/ocupación ejercida en su país antes del viaje a Brasil:
______________________________________________________________________
Calificación técnica, título universitario y/o filiación a entidad profesional:
______________________________________________________________________
Nivel de escolaridad: ____________________________________________________
Dirección en su país de origen:
______________________________________________________________________
1
Ministério da Justiça
CONARE - Comitê Nacional para os Refugiados
Dirección actual:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Correo electrónico: ______________________________________________________
Teléfono: ______________________________________________________________
¿Habla portugués? ______________________________________________________
¿Qué otros idiomas habla?
______________________________________________________________________
¿Qué otros idiomas entiende?
______________________________________________________________________
¿Cuenta con la asistencia de un intérprete para completar este cuestionario?
______________________________________________________________________
Si usted cuenta con la asistencia de un intérprete, indicar:
a) Nombre del intérprete:
________________________________________________________________
b) Número de teléfono del intérprete:
________________________________________________________________
c) Dirección del intérprete:
________________________________________________________________
d) Correo electrónico del intérprete:
________________________________________________________________
2
Ministério da Justiça
CONARE - Comitê Nacional para os Refugiados
e) Documento de identificación del intérprete de Brasil:
________________________________________________________________
Documentos de viaje o identificación (adjuntar copia del documento así como cualquier
dato relevante. Si esto no es posible, indicar la razón en el dorso).
Pasaporte nº: __________________________________________________________
Carnet/Documento/Billete de Identidad/Identificación nº: _________________________
Otros documentos: ______________________________________________________
Familia que le acompaña a Brasil (esposo (a), hijos (as), padre y otros):
NOMBRE DEL
ACOMPAÑANTE QUE
ESTÁ EN BRASIL
GRADO DE
PARENTESCO
GRADO DE
FECHA DE
DEL
ESCOLARIDAD
NACIMIENTO
ACOMPAÑANTE
DEL
DEL
CON EL
ACOMPAÑANTE
ACOMPAÑANTE
DECLARANTE
(HIJO,PADRE...)
3
Ministério da Justiça
CONARE - Comitê Nacional para os Refugiados
Familiares que permanecen en el país de origen (esposo(a), hijo(s)(as), padre, madre y
otros):
NOMBRE COMPLETO DEL
FAMILIAR QUE PERMANECE
EM EL PAÍS DE ORIGEN O EN
OTRO PAÍS
FECHA DE
NACIMIENTO
DEL
FAMILIAR
GRADO DE
GRADO DE
PARENTESCO ESCOLARIDAD
DEL FAMILIAR
DEL
ACOMPAÑANTE
CON EL
DECLARANTE
(HIJO,PADRE...)
II – CIRCUNSTANCIAS DE LA SOLICITUD
01. Ciudad y fecha de salida del país de origen:
______________________________________________________________________
Medio de transporte: aéreo ( ) marítimo ( ) terrestre ( )
02. En qué fecha llegó a Brasil?
______________________________________________________________________
03. ¿Ha solicitado refugio en Brasil anteriormente?
Si ( ) No ( )
04. ¿Fue reconocido como refugiado?
Si ( ) No ( )
4
Ministério da Justiça
CONARE - Comitê Nacional para os Refugiados
Si ya fuera reconocido como refugiado, indicar:
a) La fecha en que fue reconocido:
________________________________________________________________
b) El nombre del país (o países) en que fue reconocido:
________________________________________________________________
c) Presentar copias de los documentos que puedan demostrar este hecho:
05. ¿Qué sucedería si usted regresara a su país de origen?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
06 ¿Teme sufrir alguna amenaza o daño a su integridad física o mental o a su libertad
en caso de que regresara a su país?
Si ( ) No ( )
En caso afirmativo, indique las razones:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5
Ministério da Justiça
CONARE - Comitê Nacional para os Refugiados
07. ¿Por qué salió de su país de origen?
De explicaciones detalladas y describa también cualquier tipo de experiencia personal,
especial o desfavorable, así como las medidas adoptadas contra usted o su familia,
que lo llevaron a abandonar el país de origen. (Si tiene pruebas, por favor, anéxalas. Si
necesitas de más espacio para escribir, utilice el dorso de las páginas o solicite hojas
adicionales).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6
Ministério da Justiça
CONARE - Comitê Nacional para os Refugiados
Declaro formalmente que las afirmaciones antes expuestas por mí son completas y
verídicas.
______________________________________________________
Solicitante
______________________________________________________
Intérprete
______________________________________________________
Agente
7