Trastorno Disocial: Caso Clínico

Universidad de San Buenaventura
Facultad de Psicología
Maestría en Neuropsicología Clínica
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE UNA PREADOLESCENTE CON
TRASTORNO DISOCIAL
Trabajo de grado para optar el título de
ESPECIALISTAS EN EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO Y
A MAGÍSTER EN NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA
Diana Patricia Alonso
Luisa Fonseca
Alexandra Gaitan Chipatecua
Juliana Triana
Bajo la dirección de Rocio Acosta, M.Sc.
Bogotá D.C., Diciembre de 2010
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 2
Resumen
El objetivo del presente estudio de caso fue describir el perfil neuropsicológico de
una menor de edad con antecedentes personales y familiares que pueden generar
una predisposición al trastorno de la conducta. La paciente fue valorada con un
protocolo de evaluación neuropsicológico el cual incluyó WISC-IV, Curva de
Memoria Verbal y Visual de Ardila, Trail Making Test, Tarea de Cancelación de
Ardila, FAS, Figura Compleja de Rey-Osterrieth, Wisconsin Card Sorting Test,
Test de lecto-escritura y Aritmética. Se encontró funcionamiento cognoscitivo
global promedio, con dificultades en inhibición y funcionamiento atencional como
consecuencia de posible inmadurez frontal. De acuerdo al perfil y a las conductas
evidenciadas por la paciente, se sospecha trastorno de la conducta y se pretende
diferenciar la presencia de un Trastorno por Déficit de atención e Hiperactividad y
el Trastorno Disocial de la niñez.
Palabras clave: Lóbulo Frontal, Trastorno de Conducta, Manifestaciones
Neurocomportamentales y Funciones Ejecutivas
Abstract
The objective of the present case study was to describe the neuropsychological
profile of a child with personal and family backgrounds that can generate a
predisposition
to
conduct
disorder.
The
patient
was
evaluated
with
a
neuropsychological protocol which included the WISC-IV, Ardila Verbal and Visual
Learning Test, the Trail Making Test, Ardila Cancellation Tasks, the Verbal Fluency
Test (FAS), Rey-Osterrieth Complex Figure, Wisconsin Card Sorting Test,
Reading, Writing and Arithmetic tasks. Our findings revealed adequate cognitive
functioning with difficulties in inhibition and focus of attention as a result of a
possible frontal immaturity. According to the profile and conduct revealed by the
patient, conduct disorder is suspected. Additionally, it is intended to differentiate
between the presence of a disorder due to deficit of attention and hyperactivity,
and childhood conduct disorder.
Key words: Frontal Lobe, Conduct Disorder, Neurobehavioral Manifestations,
Executive Function.
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 3
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE UNA PREADOLESCENTE CON
TRASTORNO DISOCIAL
Introducción
El presente estudio pretende describir el perfil neuropsicológico de una
paciente preadolescente con trastorno disocial y diferenciar éste de un déficit de
atención con hiperactividad; asociado a posibles antecedentes pre, peri,
posnatales, genéticos y a una probable inmadurez frontal.
De acuerdo a lo anterior, el estudio aborda el funcionamiento del lóbulo
frontal y la función ejecutiva en particular, su desarrollo y la relación de éstas con
la conducta moral y el comportamiento durante la infancia, sus principales
características y las conexiones relacionadas con los trastornos de la conducta.
En
Colombia
comportamiento
en
se
encuentra
población
alta
infantil
y
prevalencia
de
trastornos
adolescente
debido
a
del
elevada
vulnerabilidad social, cultural y genética, que se relaciona con disfunciones a nivel
pre-frontal o sus conexiones con el sistema límbico y demás estructuras corticales
y subcorticales. En ésta medida, la descripción clínica del trastorno disocial es
fundamental para establecer patrones diagnósticos que permitan esclarecer las
amplias diferencias entre el Déficit de Atención e Hiperactividad y la posible
evolución del mismo a una alteración de la conducta en la niñez como el
Negativista Desafiante o el Trastorno Disocial.
Lóbulo Frontal y Trastornos de Conducta
El lóbulo frontal ha sido asociado con el funcionamiento ejecutivo (Damasio,
2007; Goldberg, 2001; Estévez-González, García-Sánchez y Barraquer-Bordas,
2000) y definido como el encargado de las habilidades de organización,
planeación,
monitoreo,
categorización,
inhibición,
secuenciación
lógica,
abstracción y generación de estrategias para la resolución de problemas,
creatividad, volición, flexibilidad mental, formación de conceptos, memoria de
trabajo, control conductual, metacognición, entre otras (Ardila y Ostrosky-Solís,
2008; Flores y Ostrosky-Solís, 2008; Lopera, 2008; Stone, 2006; Trujillo y Pineda,
2008).
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 4
Éste lóbulo tiene un papel importante en la regulación y formulación de
estrategias conductuales y de inhibición, permitiéndole al individuo interactuar
activa y exitosamente en una comunidad social. De acuerdo a esto, la región prefrontal y sus conexiones con el sistema límbico han demostrado estar involucradas
en la regulación comportamental y emocional.
Estudios realizados por Eslinger y Damasio (1985) (como se cita en
Ostrosky-Solís, 2008) formulan que un daño adquirido en la niñez a nivel frontal
ventral, genera alteraciones morales y conductuales similares a las que están
presentes en pacientes con conductas antisociales. Damasio (2000) afirma que el
daño en la corteza pre-frontal a nivel ventral está asociado con deterioro en la
toma de decisiones de tipo moral. Los pacientes que presentan disociación entre
la cognición social y el conocimiento moral no tienen coherencia entre la
comprensión de las reglas morales y las conductas realizadas. Por otra parte, se
sugiere que una lesión en el hemisferio derecho en región dorsolateral, puede
conducir a alteraciones en la conducta moral.
Estudios con neuroimagen funcional han demostrado una alteración en
éstas estructuras cerebrales, dando como resultado la explicación del por qué los
pacientes que ejecutan conductas disociales pueden presentar algún tipo de
deterioro en regiones prefrontales (Barnett, Maruff y Vance, 2009; Myung-Sun
Kim, Jae-Jin Kim y Jun Soo Kwon, 2001; Serper, Beech, Harvey y Dill, 2008).
En contraparte a lo anterior, Ostrosky-Solís (2008) plantea en sus
investigaciones de la conducta que otras estructuras corticales, diferentes al
prefrontal, pueden estar relacionadas con déficits en la cognición moral. Daños
adquiridos o del neurodesarrollo en la región temporal anterior, han sido asociados
a alteraciones de éste orden. De la misma manera, se cree que el giro temporal
superior tiene implicaciones sobre la percepción social y que lesiones a nivel
límbico y paralímbico pueden afectar los mecanismos motivacionales básicos para
inhibir y tomar decisiones.
Algunos estudios confirman que la activación de las neuronas espejo de la
ínsula y la corteza cingulada anterior están implicadas en la percepción directa del
dolor. Así pues, hipoactivación en este tipo de neuronas genera dificultades para
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 5
percibir dolor en sí mismo y en otros, creando mayores niveles de agresividad y
menor empatía en éstos pacientes. Dichos resultados brindan gran información
para determinar que no solo el área pre-frontal está implicada en la regulación
comportamental (Alcazar-Córcoles, Verdejo-García, Bouso-Saiz y Bezos-Saldaña,
2010).
Por otra parte, existe evidencia que el componente genético puede ser un
factor predictor de la presencia de alteraciones en la conducta, cuando los padres
han presentado éstas mismas dificultades en la niñez y son portadores del alelo 7
– repetido del genotipo DRD4. Gadow, De Vicent, Pisarevskaya, Olvet, Xu,
Mendell, Finch y Hatchwell (2010) examinaron si los resultados de la combinación
del genotipo padre-hijo es biomarcador de la presencia del trastorno oposicionista
desafiante, ansiedad por separación y alteraciones en la conducta en niños con
Autismo. En el estudio se encontró que el genotipo materno influye en el
comportamiento disruptivo del niño, lo cual ha sido asociado a alteraciones
conductuales como peleas y problemas con pares, dificultades relacionadas con el
TDAH y mayor reacción al comportamiento negativista por parte de los
progenitores, lo cual contribuye ontogenéticamente a generar agresión en el niño.
Ésta investigación concluyó qué habrá mayor disfunción comportamental en
los pacientes portadores del alelo 7 – repetido del genotipo DRD4, que presentan
déficit neurológico en comparación con sus padres, también portadores, pero sin
alteraciones del sistema nervioso central. Estos autores indicaron además que
existe poca investigación respecto a la relación genotípica de padres e hijos y las
dificultades en el comportamiento en poblaciones no autistas, razón por la cual se
debe continuar investigando éste aspecto.
Otro estudio, de Van Ijzendoom, Bakermans-Kranenburg y Mesman (2008),
examinó la propensión de niños pequeños a desarrollar agresividad, al comparar
si sus madres eran portadoras o no del gen asociado a menor activación del
sistema dopaminérgico. Se confirmó la premisa que el genotipo materno interfiere
en la presencia de agresividad en los infantes. Diversos autores defienden una
variante de la teoría dopaminérgica para el TDAH donde: “el alelo repetido – 7
DRD4 codifica receptores D4 sub-sensitivos en los lóbulos frontales produciendo
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 6
una reducción en la actividad dentro de las redes neurales vinculadas a los
procesos ejecutivos” (2000, como se cita Dansilio, s.f. p.13).
Complementariamente, Raine (2002) (como se cita en Valdés y Torrealba,
2006) manifiesta que las conductas agresivas y antisociales en niños y
adolescentes generan un aumento en las variables autonómicas como la
frecuencia cardíaca, presión sanguínea, niveles de cortisol y temperatura corporal.
Este estado de alerta autonómico bajo y disminución de la alerta fisiológica en
general, puede ser un factor de predisposición a conductas antisociales. Se
hipotetiza que esta condición representaría un estado fisiológico no placentero, y
los individuos antisociales buscarían estimulación para incrementar su nivel de
alerta. Esto es, una alerta disminuida sería un indicador de falta de miedo en
situaciones estresantes o amenazantes, y la ausencia de miedo al castigo social
facilitaría la ejecución de actos violentos. Lo anterior, podría ser explicado por el
tono simpático disminuido, y un nivel reducido de noradrenalina en el fluido
cerebroespinal que presentan estos individuos.
Soderstrom y cols (2000) (como se cita en Valdés y Torrealba, 2006)
demostraron que existe un reducido flujo sanguíneo en el lóbulo frontal de
convictos violentos e impulsivos. Esto apoya otros estudios que indican que el
comportamiento antisocial manifestado por algunos veteranos de guerra, se
correlaciona con lesiones localizadas en las regiones ventromedial y orbitofrontal.
Un estudio subraya que:
Dentro del TDAH y en particular la forma combinada, es donde se
encuentra el mayor porcentaje de comorbilidad con trastornos de la
conducta y el trastorno negativista desafiante. […] En este caso se hace
hincapié entre el uso efectivo de psicoestimulantes y la liberación de
dopamina –aunque otros neurotransmisores como la serotonina y
norepinefrina estén involucrados– tendiendo más a reparar en la teoría
dopaminérgica” (Moeller y cols, 2001) (como se cita en Dansillio, s.f. p.13).
Para el presente estudio, es importante denotar que las lesiones frontales
tempranas en el desarrollo humano antes de los 16 meses de vida, producen
trastornos más serios en el desenvolvimiento social y moral del individuo que
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 7
cuando la lesión se produce en la edad adulta; en parte porque nunca adquirieron
reglas formales de conducta moral.
De la misma manera, con el fin de comprender las alteraciones
conductuales en la niñez, el bajo rendimiento académico y el alto grado de
deserción
escolar,
es
fundamental
tener
en
cuenta
el
desarrollo
del
funcionamiento ejecutivo después de los cinco años de edad, que se asocia a
déficits en las estructuras cerebrales implicadas y al antecedente genético
presente en pacientes con trastorno de conducta.
Un estudio realizado por Best, Miller y Jones (2009) propuso examinar el
desarrollo de la función ejecutiva (FE) en la escuela primaria y la adolescencia, y
su declive como parte del proceso normal del envejecimiento. Éste metaanálisis
realizó una revisión en torno a tres temas de FE como un constructo: a) Las
trayectorias de desarrollo de los diversos componentes de la FE en mitad de la
infancia y la adolescencia; b) El envejecimiento; y c) La función de la FE en la vida
cotidiana. Estos autores plantean que las FE se maduran durante la adolescencia,
por el desarrollo prolongado de la corteza pre-frontal (CPF). En cuanto al extremo
opuesto de la vida, se conoce que la CPF es vulnerable a varias formas de
deterioro, importante en la caracterización de deterioro cognitivo relacionado con
la edad.
Tal vez el aspecto más relevante del estudio de Best, Miller y Jones (2009),
teniendo en cuenta la intención del presente estudio, es el aspecto relacionado
con el control emocional y el funcionamiento social, dado que las FE colaboran en
el control atencional (capacidad para enfocar y desviar la atención), el control
inhibitorio (capacidad de planificar acciones futuras e inhibir las respuestas
inapropiadas) y por último, el placer de baja intensidad (derivado de las
actividades que son bajas en la novedad, complejidad e intensidad). Ejemplos de
esto, es evitar tentaciones, la generación de autonomía y la disminución de la
sugestionabilidad.
Por otra parte, no solo es fundamental comprender la funcionalidad del
lóbulo frontal y el desarrollo de éste durante varias etapas del ciclo vital, sino dar
también importancia a algunos factores asociados al riesgo de tener dificultades
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 8
cognoscitivas y académicas, debido a déficits en el neurodesarrollo, los problemas
de aprendizaje que persisten en la niñez y adolescencia, los cuales aumentan en
niños con antecedentes de prematurés y/o bajo peso al nacer (Anderson y Doyle,
2004).
Estudios neuropsicológicos han reportado dificultades en un amplio rango
de habilidades cognoscitivas, incluyendo las asociadas a funciones ejecutivas;
importantes para el funcionamiento cognitivo, control emocional e interacción
social (Gioia, Isquith y Guy, 2001, como se cita en Anderson y Doyle, 2004;
Anderson, Anderson, Northam, Jacobs y Mikiewicz, 2002; Mahone y Wodka,
2008). Sin embargo, estas conclusiones provienen de estudios con muestras
pequeñas, con poca validez y confiabilidad. Anderson y Doyle (2004) en su
investigación con 568 niños entre 8 y 9 años de edad, evaluaron la habilidad de
razonamiento, memoria de trabajo, planeación, habilidades de organización y
estrategias en la toma de decisiones en niños prematuros. Se observaron
dificultades en todas estas habilidades que influyen en el desempeño académico;
en contraposición con los resultados que obtuvo el grupo control.
En resumen de lo anterior, las FE pueden afectar el rendimiento escolar.
Sin embargo, la escolaridad, a su vez, puede facilitar el desarrollo de las FE
proporcionando situaciones que fomentan la práctica de tareas de resolución de
problemas y ambientes de clase que requieren inhibición de la conducta.
De otro lado, la investigación ha encontrado que los problemas de conducta
y comportamiento disocial en la niñez son factores de riesgo importantes para
iniciar el consumo de sustancias psicoactivas en la adultez (Bauer y Hesselbrock,
2001). Estudios neurofisiológicos con adultos antisociales consumidores de
sustancias psicoactivas han demostrado menor activación del lóbulo pre-frontal.
No obstante, investigaciones similares con adolescentes que tienen trastornos de
conducta sin consumo de sustancias faltan por desarrollarse.
Bauer y Hesselbrock (2001) en su estudio evaluaron diferencias de la onda
P300 entre adolescentes con y sin problemas de conducta. Participaron 84
mujeres y 74 hombres entre 14 y 20 años de edad y se registraron las ondas P300
con electroencefalograma (EEG). Se concluyó que los adolescentes con
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trastornos de conducta tienen menor activación a nivel pre-frontal en comparación
con adolescentes sin alteraciones conductuales. Por lo tanto, hay sustrato
neurofisiológico y anatómico de que la corteza prefrontal bilateral sustenta los
problemas de conducta en los adolescentes. Estudios similares (Myung-Sun Kim,
Jae-Jin Kim y Jun Soo Kwon, 2001; Serper, Beech, Harvey y Dill, 2008) han
demostrado que el funcionamiento cerebral de adolescentes con problemas
comportamentales muestra inmadurez frontal, lo cual lleva a que se presenten
dificultades en inhibición y flexibilidad cognitiva correspondientes con criterios de
disfunción frontal. Es decir, síntomas cognitivos y conductuales (por ejemplo el
comportamiento agresivo) se relacionan con disfunción cortical en ésta región
(evidencia en registros de onda P300, PET y SPECT).
Estudios anteriores afirman que:
Los individuos con trastorno disocial de inicio infantil pueden presentar dos
patrones de comportamiento: a) los principalmente impulsivos, se
caracterizan porque presentan altos niveles de reactividad emocional, baja
inteligencia verbal y altos niveles de disfunción familiar, y alta comorbilidad
con el [TDAH]; y b) los crueles-no emocionales tienden a preferir
actividades que les produzcan sensaciones excitantes, son menos
sensibles a las claves de castigo que a las claves de recompensa y son
menos reactivos a los estímulos emocionales negativos (Rey, 2010, p. 28).
Por último, es importante tener en cuenta el concepto de moralidad, puesto
que la literatura reporta que los pacientes que presentan alteraciones a nivel
frontal, suelen manifestar dificultades de éste orden.
La moralidad es definida como la capacidad de inferir las conductas
correctas e incorrectas. El procesamiento de ésta surge de la toma de decisiones,
para escoger y determinar si un comportamiento es moralmente aceptable
(Murray-Close y Crick, 2006). Esto se crea a través de las respuestas sociales, la
adaptación e interacción con el medio, teniendo la capacidad para inferir a través
de la representación simbólica, las emociones, sentimientos y pensamientos de
los otros. Así mismo, la moral da pautas para solucionar problemas, seleccionar
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 10
las acciones más adaptativas y responder al medio de una forma asertiva (Stone,
2006).
Alteraciones en la capacidad para aprender y desarrollar conductas sociales
adecuadas, generan conductas antisociales. Algunos estudios demuestran que
déficits producidos por un daño a nivel pre-frontal en la infancia, inciden en la
incapacidad para aprender de sus errores o estimar las consecuencias negativas
de los mismos (como la posibilidad de ser castigados); de modo que no pueden
marcar estas conductas con estados afectivos.
El objetivo del presente estudio fue describir el caso de una menor de edad,
con posibles antecedentes genéticos, pre, perinatales y ambientales que han
favorecido la presencia de alteración del comportamiento, con un curso hacia
trastorno disocial.
Descripción Caso Clínico
Paciente de 11 años y 8 meses de edad, género femenino, de lateralidad
diestra, procedente de Bogotá, con escolaridad de Quinto de primaria.
Actualmente se encuentra desescolarizada y está realizando un curso de
sistemas. Producto de un segundo embarazo de alto riesgo de madre de 20 años
de edad.
La madre de la paciente consumió altas dosis de nicotina durante el
embarazo y presentó hiperémesis gravídica. Por otra parte, a las 25 semanas de
gestación, la madre tuvo amenaza de parto prematuro. La paciente nació a las 32
semanas de gestación, por cesárea, con bajo peso.
A los 8 días fue hospitalizada por bronconeumonía. Recién nacida lloraba
mucho, con alta inquietud, intranquila y poco le gustaba que se le cargara. Mostró
respuesta afectiva hacia la madre a los dos meses de nacida.
Realizó giros a los 3 meses, sedestación a los 5 meses, balbuceo a los 5
meses, primeras palabras a los 7 meses, palabras semiestructuradas a los 8
meses, no gateó, caminó sola a los 11 meses.
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 11
Durante sus primeros cuatro años tuvo problemas respiratorios y presentó
enuresis primaria hasta los 10 años, edad en la que igualmente ocurre su
menarquía.
Actualmente vive con una familia extensa (abuela, madre, hermana y tíos
con sus respectivas parejas), tiene mayor vínculo filial con la abuela, padres
separados. Su padre presenta antecedentes delictivos y se encuentra recluido en
un centro penitenciario. Además, desde la infancia presenta antecedentes de
disfunción conductual, bajo rendimiento académico, agresividad e impulsividad. De
la misma manera, en la historia familiar de la paciente se refiere un tío materno
con esquizofrenia tipo paranoide secundaria a consumo de sustancias
psicoactivas.
La niña maneja unos hábitos de autocuidado inadecuados, no se preocupa
por el aseo personal y de su ropa. Conductualmente se tiene que la paciente ha
realizado
robos,
episodios
de
autoagresión,
maneja
unas
relaciones
interpersonales deficientes (conflicto con pares), es irritable, pierde con facilidad el
control emocional y ante el fracaso tiende al llanto, realiza pataletas, suele romper
las cosas cuando está alterada y se ha fugado de la casa. La paciente reporta
despertar sexual temprano, promiscuidad e inadecuado manejo de anticonceptivos
y de protección frente a enfermedades de transmisión sexual. Las técnicas
disciplinarias de la madre son: quitarle lo que más le gusta, hablarle y razonar con
ella, pero no le funciona, luego opta por regañarla, amenazarla, cerrar la puerta
con llave cuando no llega a la hora estipulada y el castigo puede llegar al punto de
agresión física (sacudidas y/o pegarle con la mano).
A nivel académico, su adaptación al jardín infantil fue adecuada, pero a
menudo golpeaba a sus pares. Desde inicios de la etapa escolar presentó bajo
desempeño académico con un alto desinterés por el conocimiento, refiriendo que
no le gusta estudiar ni hacer tareas. La madre reporta que se distrae con facilidad
y ha tenido varios cambios de colegio debido a las dificultades comportamentales
hacia sus pares y profesores.
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 12
La situación comportamental de la paciente se agrava por el porte de armas
blancas y por la agresividad hacia sus pares y profesores tanto verbal como física.
La paciente refiere mayor interés por la televisión, la música y el computador.
Ingresa al Centro de Atención Psicológica (CAP) de la Universidad de San
Buenaventura, para participar en talleres conductuales por remisión del Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF). Durante la realización de los mismos, el
personal del área de salud mental del CAP establece la necesidad de trabajar
individualmente con la niña y remite a psiquiatría infantil, psicología y
neuropsicología.
Desde el área de psicología, se realizó valoración, concluyendo Trastorno
de Déficit de Atención con Hiperactividad Tipo combinado (TDAH) y Trastorno
Oposicionista Desafiante (TOD). El diagnóstico detectado por psiquiatría fue de
Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad con disfuncionalidad familiar.
El servicio de neuropsicología realizó valoración completa de funciones
mentales superiores. El motivo de consulta, fue establecer estado cognitivo actual
secundario a dificultades en el comportamiento, alteraciones en el aprendizaje y/o
déficit atención. Se concluyó funcionamiento cognoscitivo global dentro de los
límites normales, compromiso en procesos atencionales y funciones ejecutivas,
cuadro compatible con inmadurez frontal y Trastorno disocial.
Diseño del estudio
Tipo de Estudio
Descriptivo exploratorio de caso único, fundamentado en el enfoque
empírico analítico.
Evaluación de la paciente
La paciente inscrita en el estudio de caso asistió a cuatro consultas de
evaluación neuropsicológica de una hora cada una con la coordinadora del
presente estudio. A éstas sesiones asistieron estudiantes de la Especialización en
Evaluación
y
Diagnóstico
Neuropsicológico,
las
cuales
actuaron
como
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 13
observadoras y apoyaron el proceso de recolección de datos demográficos y en la
valoración.
Recolección de datos demográficos e historia personal
La recolección de información demográfica e historia personal se realizó
mediante entrevista semisestructurada, la cual se apoyó en un protocolo estándar
del CAP. El protocolo consta de: a) Historia Clínica Neuropsicológica: Datos de
identificación, antecedentes, exámenes clínicos y paraclínicos, evolución de la
condición, quejas subjetivas y observación clínica; b) Prueba de ejecución
continua auditiva y visual; c) Trail Making Test forma A y B; d) Curva de memoria
verbal; e) Curva de memoria visual; e) Memoria semántica con incremento
asociativo; f) Figura compleja de Rey-Osterrieth; g) Token test; h) Fluidez verbal
fonológica y semántica; i) Wisconsin Card Sorting Test; j) Habilidades de lectura:
Lectura y reconocimiento auditivo; k) Lectura en voz alta y silenciosa; y l) Cálculo
mental y problemas aritméticos. Este protocolo tiene como fin el almacenamiento y
análisis de la información que fue evaluada y digitada por la Coordinadora del
presente estudio.
Técnicas y procedimientos
La evaluación neuropsicológica estuvo a cargo de la Coordinadora del
Servicio de Neuropsicología del CAP y apoyado por estudiantes de la
Especialización en Evaluación y Diagnóstico Neuropsicológico. Los instrumentos
de evaluación neuropsicológica incluidas para este estudio fueron: Escala de
Inteligencia para Niños WISC-IV, Figura Compleja de Rey-Osterrieth, Wisconsin
Card Sorting Test (WCST), Cancelación Auditiva y Visual de Ardila, Memoria
Semántica con Incremento Asociativo, Trail Making Test A y B, Curva Verbal y
visual de Ardila, Fluidez Semántica y Fonológica y Prueba de Lectoescritura.
Aspectos éticos
Todos los procedimientos de este estudio fueron diseñados en conformidad
a lo establecido en la Resolución No. 8430 de 1993 del Ministerio de Salud
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 14
“Normas Científicas, Técnicas y Administrativas para la Investigación en Salud”
acerca de la investigación en seres humanos. La madre de la paciente debió
brindar consentimiento informado verbal para la aplicación de las pruebas
neuropsicológicas, y para la intervención por las áreas de psicología y psiquiatría
infantil. Luego de su inscripción, la participante recibió el código de identificación
de su historia clínica y todos sus datos personales y resultados fueron
confidenciales y guardados bajo llave. Sólo el personal del presente estudio tuvo
acceso a estos y no fueron divulgados sin previa autorización de la madre y la
participante. Este estudio es considerado una investigación de riesgo mínimo
según criterios establecidos por la Resolución No. 8430 de 1993 del Ministerio de
Salud. Los resultados de las evaluaciones de las diversas áreas clínicas fueron
explicados a la paciente y su madre en forma privada al finalizar el proceso. En
caso de hallar alteraciones clínicamente significativas en alguna de las pruebas
realizadas, los investigadores tuvieron la obligación de comunicar estos resultados
a la paciente y su cuidadora y orientarlo para recibir un manejo especializado.
Resultados
A continuación se presentan los resultados cuantitativos y cualitativos de la
evaluación neuropsicológica:
Durante la valoración neuropsicológica, se evidenció un rendimiento
cognitivo promedio en la Escala de Inteligencia para Niños WISC-IV, en la cual la
paciente obtuvo un Coeficiente Intelectual (CI) de 90. Su CI de habilidades
verbales fue de 93 en contraste con el del ejecución de 92, lo que evidenció un
funcionamiento hemisférico homogéneo.
Por otra parte, se observaron dificultades en los procesos atencionales y en
algunos dominios ejecutivos tales como conceptualización, memoria de trabajo e
inhibición conductal, puesto que durante la aplicación de la escala la paciente
reflejó interés por persuadir a las evaluadoras para obtener la información
pertinente a cada uno de los ítems propuestos.
Los resultados por sub-prueba se muestran a continuación en las Figuras 1
y 2:
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 15
Figura 1. Puntuaciones escalares del WISC-IV
Figura 2. Puntuaciones compuestas del WISC-IV
En cuanto al funcionamiento mnésico, se observó una adecuada capacidad
de aprendizaje en el componente verbal (75% de aprendizaje) y visual (77% de
aprendizaje). Sin embargo, es probable que la paciente hubiera presentado
dificultades en la creación de estrategias de metamemoria y que su recobro a
largo plazo demostrara un rendimiento inferior debido a dificultades en la
organización durante el almacenamiento. Aún así, su rendimiento en éstas tareas
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 16
fue adecuado para su edad y grado de escolaridad. El desempeño de la paciente
se muestra en las figuras 3, 4 y 5.
Figura 3. Puntuaciones curva de memoria verbal
Figura 4. Puntuaciones de curva de memoria visual
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 17
Figura 5. Puntuaciones memoria semántica con incremento asociativo
En cuanto al componente atencional, los resultados de la valoración
neuropsicológica demostraron que la paciente presentó dificultades en la inhibición
de estímulos del ambiente o de su propio pensamiento. Por otra parte, hubo falla
para mantener el foco atencional durante el desarrollo de tareas prolongadas,
evaluada a través del Trail Making Test A y B, Dígitos en orden directo, copia de la
Figura Compleja de Rey y tareas de cancelación visual y verbal. Los resultados
obtenidos se muestran a continuación en la Tabla 5.
Respecto a las gnosias, se exploró la habilidad visoconstruccional valorada
con la copia de la Figura compleja de Rey que evidenció un desempeño promedio.
Para integrar los elementos en tercera dimensión como un todo, no se encontraron
dificultades, su ejecución en la subprueba de cubos mostró un desempeño
adecuado lo cual indicó que a la paciente no se le dificulta realizar la imagen
mental y por ende rotar los elementos. Los resultados obtenidos se muestran a
continuación en la Tabla 7.
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 18
Tabla 5
Puntuaciones de pruebas atencionales
Prueba
Cancelación auditiva
Cancelación visual
TMT-A
Resultado
Puntajes Normativos
Omisiones: 0
Omisiones: 0
Comisiones: 0
Comisiones: 0
Tiempo: 43 segundos
Omisiones: 0
Omisiones: 0
Comisiones: 0
Comisiones: 0
Tiempo: 26 segundos Tiempo: 29 segundos
Errores: 0
TMT-B
Tiempo: 53 segundos Tiempo: 75 segundos
Errores: 0
Las habilidades verbales reflejaron dificultad en la comprensión de
instrucciones verbales complejas, puesto que requirió de repetición, secuencias y
fragmentos para ejecutar las órdenes. Este resultado se relacionó con debilidad en
memoria operativa y el rendimiento en atención selectiva. El componente escrito
de la paciente evidenció disortografía, y en lectura silenciosa su rendimiento se
encontró por debajo de lo esperado para su edad y grado de escolaridad. Los
resultados obtenidos por sub-prueba se muestran el la tabla 6.
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 19
Tabla 6
Puntuaciones de pruebas lingüísticas
Prueba
Resultados
Puntajes Normativos
FAS Semántico
16
29.7
Token Test
34
35.2
Silenciosa
Silenciosa
Lectura
Tiempo: 42 segundos Comprensión: 6
Comprensión: 3
Voz Alta
Voz Alta
Tiempo: 42 segundos Errores: 0
Errores: 0
Comprensión: 6
Comprensión: 5
Escritura
Disortografía
Cálculo Mental
8
10
Cálculo Escrito
2
4
En lo relacionado con las praxias se observaron dificultades en planeación
de la realización de movimientos necesarios para concluir eficientemente la tarea,
lo cual se reflejó en la realización de la figura compleja de rey. Los resultados se
enuncian en la tabla 7.
Tabla 7
Puntuaciones de pruebas gnosicas y práxicas
Prueba
Resultados
Puntajes Normativos
Figura Compleja de Rey-
35
26.5
29
19.6
Osterrieth (copia)
Figura Compleja de ReyOsterrieth (recobro)
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 20
Respecto al componente ejecutivo, los resultados de la valoración
evidenciaron dificultad en la comprensión y formación de conceptos, debilidades
en la generación de estrategias de análisis, interpretación y solución de
situaciones problema. De la misma manera, la paciente presentó perseveración en
el error y disminución de la fluidez verbal fonológica. En cuanto al análisis
cualitativo, se observó bajo control inhibitorio, conductas de fraude e irritabilidad
cuando no consiguió persuadir a otros. Los resultados se enuncian en la tabla 8.
Tabla 8
Puntuaciones de pruebas ejecutivas
Prueba
Stroop
Resultados
Puntajes Normativos
Lectura: 34 segundos,
Errores: 0
Errores: 0
Cruces: 40 segundos,
Errores: 1
Conflicto: 72 segundos,
Errores: 6
FAS Fonológico
WCST
Aritmética
6.3
25.5
Aciertos: 90
Aciertos: 64.2
Categorias: 6
Categorias: 5.8
75% nivel conceptual
62.3% nivel conceptual
Perseveraciones: 5
Perseveraciones: 9.5
FACT: 3
FACT: 0.2
5
8
Al final de la valoración se observó una paciente con un desempeño
cognitivo global conservado y un funcionamiento hemisférico homogéneo. Con
dificultades a nivel atencional y ejecutivo, probablemente por inmadurez frontal.
En cuanto al componente mnésico no se observaron dificultades. La disminución
en la evocación a largo plazo se explicó por debilidades en la organización durante
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 21
el almacenamiento, los fallos atencionales y dificultad para crear estrategias de
metamemoria. Las fallas en la comprensión de instrucciones verbales complejas,
se vieron afectadas por debilidades en atención selectiva y memoria de trabajo.
Discusión
Los estudios de la prevalencia del trastorno disocial son de gran
importancia, puesto que los signos y síntomas del mismo pueden ser un factor
predictor del trastorno antisocial de la personalidad en adultos jóvenes. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) ha determinado que los trastornos de la
conducta configuran una problemática que genera altos costos a nivel social y
económico. Según la OMS, las consecuencias de las conductas violentas no
pueden ser ignoradas y debe hacerse un esfuerzo por incrementar y mejorar la
salud a nivel nacional en todos los continentes. Se estima que 1.6 millones de
personas perdieron la vida a causa de la violencia hasta el año 2000 (Krug,
Dahlberg, Mercy y Lozano, 2002).
Javaloyes y Redondo (s.f.), indican que la prevalencia del trastorno disocial
es alta, registrando un aumento en los últimos años, lo cual ha llevado a cifras
globales que oscilan entre un 4 y 7 por ciento, conllevando a mayores disfunciones
socioeconómicas en Latinoamérica. Ejemplo de esta situación es el estudio citado
por Sanabria y Uribe (2009), quienes reportan que en la última década se han
duplicado los casos de conductas delictivas emitidas por jóvenes menores de 18
años. En concordancia, investigaciones de los trastornos de conducta (TC) han
mostrado que la prevalencia de éstos, se relaciona con factores genéticos,
alteraciones en el neurodesarrollo (prenatales, perinatales y postnatales), el nivel
sociocultural y la inmadurez frontal (Morrell y Murray, 2003; Clark, Prior y Kinsella,
2002).
De acuerdo al Estudio Nacional de Salud y Enfermedad Mental realizado en
Colombia en el 2003 (Posada-Villa, Aguilar-Gaxiola, Magaña y Goméz, 2004),
dentro de los trastornos de la impulsividad que se han presentado alguna vez en la
vida, el Trastorno Disocial tiene una prevalencia en hombres del 8.8% y en
mujeres del 2.7%. La estadística del Trastorno Oposicionista Desafiante según
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 22
este estudio indica que se presenta en los hombres el 4.9% y en mujeres 2.2%.
Para ambos, la edad promedio de inicio es los diez años de edad
aproximadamente (Sanabria y Uribe, 2007). Estas cifras, no pueden ser
generalizadas para toda la población nacional, puesto que los estudios realizados
se hicieron sólo en algunas poblaciones del territorio Colombiano (Regiones
Atlántica, Pacifica, Oriental y Central).
De acuerdo al presente estudio de caso, es importante determinar algunas
diferenciaciones de los trastornos de conducta, las cuales orientaron el diagnóstico
clínico de la paciente. Según Pineda y Puerta (2001), existe una clara relación
entre el trastorno oposicionista desafiante en la niñez, el trastorno disocial en la
adolescencia y la conducta antisocial en la adultez. La diferencia de los trastornos
de la conducta en relación con la edad, radica en los síntomas que predominan en
cada uno de los grupos etareos.
Así, hasta los 10 años son manifiestas las rabietas, las explosiones
temperamentales, la desobediencia deliberada y la tendencia a ser rencoroso; de
los 11 a los 17 años sobresalen los síntomas relacionados con la violación sería
de las normas y en la adultez temprana el inicio de actos criminales deliberados
(Sanabria y Uribe, 2009, p.19.)
Teniendo en cuenta las características sociodemográficas, los antecedentes
familiares de la paciente, las dificultades en cuanto al ámbito escolar, la agresión
verbal y física que imprime hacia pares y figuras de autoridad, el porte de armas
blancas, entre otras características, es posible determinar que éste caso se trata
de una alteración conductual de la niñez. Sin embargo, la discusión con las
diferentes especialidades que han evaluado e interactuado con la paciente se ha
centrado en si se trata de un trastorno de déficit de atención e hiperactividad de
tipo combinado o si en realidad la paciente presenta un trastorno disocial con
comorbilidad de alteración en algunos de los procesos atencionales.
Para la realización del diagnóstico por el área de neuropsicología, se realizó
una valoración de las funciones mentales superiores a profundidad, en la cual se
detectó un adecuado funcionamiento cognitivo global, con presencia de
dificultades a nivel atencional y ejecutivo, como consecuencia de inmadurez
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 23
frontal. Teniendo en cuenta los resultados de la valoración, se descartó la
presencia de un Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, orientando el
proceso hacia la presencia de algún tipo de trastorno conductal; basando esta
hipótesis en el antecedente familiar que presenta la paciente en cuanto al
consumo de sustancias psicoactivas del tío materno, a las alteraciones
conductuales, la deserción escolar, los antecedentes penales del padre y las
diferentes conductas de agresión física y violación de normas que presenta la
paciente.
Como base se tomaron los criterios del Trastorno Negativista Desafiante
(TND) y el Trastorno Disocial (TD) del DSM-IV (Pichot, López-Ibor y Valdés, 1995).
Se descartó la presencia del TND puesto que éste presenta principalmente
agresión verbal, se da con mayor frecuencia en el hogar y no pone en riesgo la
vida de sí mismo y otros. En contraposición, se encontró que la paciente cumple la
gran mayoría de los criterios del TD, como son: presencia de robo, agresión física
a otras personas, violaciones graves de normas, escaparse de noche de casa aún
cuando su madre se lo ha prohibido, porte de armas blancas y deterioro
significativo del ámbito social y escolar. Adicionalmente, según el DSM-IV, la
implicación del TD de la paciente se clasifica en un sub tipo de inicio infantil y de
gravedad leve, dado que los problemas de comportamiento han causado daños
mínimos a otros y que al menos una característica del trastorno se hizo presente
antes de los diez años de edad.
En ésta medida, los hallazgos de Pineda y Puerta (2001) se confirman,
puesto que la literatura reporta que el TD es antecedido por TND, encontrando
comportamientos en oposición y desafío a las figuras paternas y una vez se inicia
la escolaridad, se generalizan a otras figuras de autoridad, comienzan a tener
nuevas conductas disfuncionales aumentando sus niveles de agresividad y
rechazo social. De la misma manera, éste autor afirma que cuando se realiza el
diagnóstico de Oposicionista Desafiante (OD) en niños o adolescentes hay que
descartar el Trastorno Disocial de la Conducta (TDC). Si el paciente reúne criterios
de OD y, a la vez, presenta criterios de TDC, sólo se registra el diagnóstico de
TDC; es decir, el diagnóstico de TDC incluye el diagnóstico de OD. En caso de
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 24
diagnóstico simultáneo de Trastorno por Deficiencia de la Atención (TDA) y TDC,
los dos se han de registrar y codificar para estudios clínicos y epidemiológicos
(Pineda y Puerta, 2001, p. 612).
Otra esfera importante en el presente caso es la correlación que existe
entre la inmadurez frontal y las conductas inapropiadas y desadaptativas de la
paciente. Durante la valoración, se evidenciaron altos niveles de impulsividad,
conductas de persuasión a otros, amplia necesidad por obtener las respuestas a
través de la copia, deficiencias en el nivel de comprensión y formación de
conceptos, inadecuada generación de estrategias de análisis, interpretación y
solución de situaciones, es perseverativa en el error, tiene disminuida fluidez
verbal fonológica y bajo control inhibitorio. Estos signos, pueden estar
relacionados con alteraciones a nivel del lóbulo frontal, el cual ha sido asociado a
la adecuada inhibición y creación de estrategias conductuales.
La disfunción del lóbulo frontal con el sistema límbico, ha sido
correlacionada con alteraciones comportamentales. Sin embargo, no solo éste
circuito está encargado de la regulación e inhibición comportamental. Las áreas
ventromediales y dorsolaterales del lóbulo frontal y algunas regiones a nivel
temporal han demostrado tener implicaciones en éste aspecto. Por ésta razón, es
posible considerar, que la inmadurez frontal que reflejan los hallazgos de la
valoración neuropsicológica, pueda tener su origen en debilidades de los circuitos
previamente mencionados. Vale la pena mencionar, que para la confirmación de
ésta hipótesis se requiere de la realización de exámenes con técnicas de
neuroimagen funcional tales como una Tomografía por Emisión de Positrones
(PET), con el fin de determinar si en efecto existe menor activación a nivel frontal.
No sólo la localización de las áreas implicadas en la regulación conductual y
la inhibición son el único factor que interviene en el surgimiento de un trastorno de
la conducta. Los factores genéticos, han demostrado amplia incidencia sobre las
alteraciones de la conducta tanto en el TDAH como los trastornos de la conducta.
Así, se considera importante la exploración desde el área de la genética para
confirmar o descartar compromisos en dicha área, como los planteados por
Swanson (2000) (como se cita en Dansilio, s.f.), que se relacionan con
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 25
alteraciones en el procesamiento de la dopamina y el descenso en la actividad de
los lóbulos frontales, relacionados con la regulación de la conducta.
Una investigación realizada por Thapar y cols (2005) (como se cita en
Trujillo, Pineda y Puerta, 2001), demuestra que existen condiciones que pueden
preceder al TC y la presencia de alteraciones neuropsicológicas. Se ha
encontrado que la gravedad del TC está asociada a una susceptibilidad genética
en interacción con un ambiente social desestructurado. Así mismo el TC se asocia
con una alteración en el funcionamiento de los sistemas pre-frontales, puesto que
varias de las estructuras de éstos surgen en la infancia. Estos autores plantean
que si se presenta una inmadurez en su desarrollo se podrá observar una
dificultad
para
inhibir
respuestas,
fallas
para
predecir
conductas
con
consecuencias negativas, exponerse a situaciones de peligro y un desinterés ante
el sufrimiento de los demás (alteración en la respuesta emocional).
De acuerdo con los resultados y antecedentes relevantes mencionados con
anterioridad en el caso clínico, el nivel socioeconómico bajo, deficiencias a nivel
académico, una familia desestructurada, manifestaciones de comportamiento
inadecuadas (como rabietas, explosiones temperamentales, desobediencia
deliberada y la tendencia a ser rencorosa, despetar sexual temprano y
promiscuidad, inicio de conductas relacionadas a la violación de normas), se
concluye entonces, que la paciente presenta un Trastorno Disocial de la Conducta
con comorbilidad de alteración en los procesos atencionales y funciones
ejecutivas, lo cual es compatible con un cuadro de inmadurez frontal.
Las limitaciones del presente estudio desde el enfoque investigativo, hacen
referencia a la dificultad para realizar generalizaciones, puesto que no es posible
determinar que todos los pacientes que presentan inmadurez frontal van a reflejar
los mismos hallazgos que se encontraron en el perfil neuropsicológico de ésta
paciente.
Por otra parte, hubo poca profundización en los antecedentes familiares, no
se han tomado en consideración los antecedentes de la madre y la hermana para
verificar si el comportamiento de la paciente es similar a algún familiar en primer
grado de consanguineidad.
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 26
Falta la realización de pruebas de neuroimágenes y genética, las cuales
colaboren a determinar la etiología de las conductas disociales de la paciente. De
la misma manera, está en espera la realización de la junta interdisciplinaria de
profesionales del CAP para discutir el caso y verificar si se ha detectado alguna
otra comorbilidad en el caso.
No fue posible hacer un seguimiento completo del proceso dado que se
presentaron continuas inasistencias por parte de la paciente tanto a consultas por
psiquiatría, como de neuropsicología. De este modo, se observa poco compromiso
y aceptación por parte de la paciente y su familia, a pesar de las dificultades que
se evidencian a nivel familiar, académico y social que interfieren con su adecuado
funcionamiento en la vida cotidiana.
Perfil Neuropsicológico del Trastorno Disocial 27
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