examen funcional de la fonación de la exploración

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ORIGINALES
Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. XII, n.º 2 (111-118), 1992
EXAMEN FUNCIONAL DE LA FONACIÓN
DE LA EXPLORACIÓN FONIÁTRICA.
BASES PARA LA APLICACIÓN EN LOGOPEDIA
Por C. Arias Marsal
Foniatra
INTRODUCCIÓN
A
nte toda disfonía prolongada es aconsejable
realizar una exploración foniátrica. En ella
no solamente se debe hacer la anamnesis, el
examen físico-instrumental dentro del cual la laringo-estroboscopia es imprescindible sino además, no
puede faltar un examen funcional de la voz.
En base a este estudio global de la fonación, viene el diagnóstico y de acuerdo a él se decide el tratamiento adecuado.
En la mayoría de los casos de disfonías estará indicada una reeducación vocal, ya sea como único
tratamiento o asociada al tratamiento médico y/o
quirúrgico.
A menudo no es el foniatra quien realiza la reeducación vocal sino que el paciente es confiado al
logopeda para que lleve a cabo este tratamiento. Dicho profesional deberá recibir pues, por parte del
médico foniatra un informe exhaustivo no solamente del estado de las cuerdas vocales y de la laringe
en general sino de todos aquellos datos del examen
funcional sobre los cuales deberá basar la reeducación de cada paciente.
No es fácil, sin embargo, pues son muchos puntos
a valorar y no disponemos de criterios estándar para
nominar, agrupar y cuantificar las mismas categorías
observadas.
He creído oportuno desarrollar un protocolo de informe de exploración foniátrica en el que se anotan
los puntos más importantes del examen laringoscópico y funcional que tiene interés para el logopeda
en cuanto en base a ellos va a elaborar el plan de trabajo de la reeducación vocal para cada paciente.
Se expondrá de forma general en qué consiste el
examen foniátrico y se explicará más detalladamente el examen funcional.
MATERIAL Y MÉTODOS
Durante el verano de 1991, cuando estaba realizando una estancia y curso de postgrado en la Clínica y Laboratorio de Voz de la Universidad de Wisconsin (EE.UU.) se me propuso formar parte como
jurado en la valoración de una tesis doctoral que estaba llevando a cabo la Dra. Aliaa Khidr.
Ella había estudiado 100 pacientes con alteraciones de la voz, desde el punto de vista estroboscópico y funcional.
Al empezar a valorar los 100 casos me encontré
con la dificultad de que no disponíamos de criterios
estándar para medir y comparar los mismos parámetros observados.
Tuvimos que elaborar unos protocolos de evaluación estándar y adjudicar una escala de valoración.
Los protocolos desarrollados fueron:
— Laringoscopia indirecta.
— Laringo-estroboscopia.
— Examen funcional de la voz.
Los resultados del estudio con la utilización de los
protocolos fueron totalmente satisfactorios.
En base a esta experiencia y revisando en Barcelona 50 informes sobre exploración foniátrica enviados a logopedas para iniciar reeducación vocal a pacientes de voz, he estimado de utilidad elaborar un
protocolo de informe que permitiera:
— Exponer los parámetros a estudiar, en el examen
foniátrico haciendo hincapié en el examen funcional.
Correspondencia: C. Arias Marsal. C/Santa Fe de Nuevo Méjico n.o 1. 08017 Barcelona.
111
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ORIGINALES
— Ofrecer una información resumida pero completa y ordenada siempre bajo unos mismos criterios
que permitan elaborar un plan de reeducación vocal.
— Estandarizar y homologar terminología para
poder comparar los mismos parámetros entre diferentes pacientes y entre diferentes instituciones.
DISCUSIÓN
El examen foniátrico consta de tres partes: anamnesis, examen funcional de la voz y examen físico
instrumental.
Anamnesis
Dentro de los datos recogidos en la anamnesis, informaremos al logopeda sobre:
— Hábitos tóxicos y del entorno laboral (hacer
hincapié en medidas higiénicas).
— Antecedentes familiares en relación a la disfonía (hay patologías congénitas que se presentan en
varios miembros de familia).
— Sensaciones subjetivas del paciente: dolor, picor, cuerpo extraño, fonastenia, opresión, etc. Para
elaborarlas y trabajarlas en la reeducación.
— Dificultades a la deglución; se reeducarán paralelamente a la voz.
— Reflujo gastroesofágico: contraindica determinadas posiciones de trabajo.
— Actividad vocal: motiva más a seguir la reeducación cuando independientemente de la profesión se canta en una coral, se hace teatro, etc.
— Enfermedades importantes o intervenciones
que hayan dejado secuelas: a veces contraindican determinados ejercicios de la reeducación.
Examen funcional
El objetivo del examen funcional es observar, escuchar y estudiar cómo es la voz del paciente y
cómo éste pone en funcionamiento todos sus órganos en la producción de «su voz» y cómo se adapta
a las diferentes situaciones vocales (voz hablada,
voz proyectada, voz cantada, etc.).
Es un examen dinámico y proporciona valiosa información.
El examen funcional consta de dos partes.
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Examen de las características
acústico-perceptuales de la voz
Es muy importante grabar la voz del paciente el
primer día de consulta. Constituye un test semi-objetivo que nos permite luego comparar la evolución.
Así mismo aprovechamos durante la grabación para
valorar la intensidad, el tono y el timbre de la voz.
Conviene hacerlo siguiendo una secuencia siempre fija, que puede ser la siguiente:
a) Voz espontánea: datos personales, descripción de sus dificultades, de una lámina, etc.
b) Vocales sostenidas individualmente durante
cuatro o cinco segundos cada una.
c) Frase en la que entren cinco vocales, decirla
tres veces.
d) Decir series automáticas (días, meses, números de 1 a 25).
e) Contar de uno a diez en voz proyectada.
f) Pedir sonido a menor intensidad que pueda
emitir sobre una vocal, sostenerlo cinco segundos.
g) Solicitar el sonido más fuerte que pueda hacer, llamando a alguien lo más fuertemente posible.
h) Lectura de un texto estándar, a tono e intensidad normal.
i) Pedir que cante una canción mínimo de cinco
notas.
Se debe anotar si la voz cantada es mejor o peor que
la voz hablada pues orienta hacia diferente patología.
Mientras vamos realizando el registro de la voz
colocamos el sonómetro a 30 cm de la boca del paciente y vamos anotando la intensidad en cada ítem.
Intensidad: es la fuerza, la potencia de la voz, está
regulada por la presión del soplo espiratorio y el tonismo glótico.
Los valores normales para voz hablada normal son
de 60-70 dB, para voz proyectada entre 80-90 dB y
para voz de grito o de llamada entre 90-100 dB.
La mínima intensidad suele estar entre los 55-60 dB.
Tono: durante la voz hablada, la altura tonal oscila alrededor de una frecuencia media a la que Tarneaud dio el nombre de tono fundamental.
En el hombre suele estar alrededor de 100-140 Hz
(entre Sol1 y Mi2).
En la mujer alrededor de 220-260 Hz (entre La2
y Do3).
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En el niño varía mucho según la edad pero normalmente entre 260 a 340 Hz (de Do3 a Fa3).
Extensión de la voz: es el conjunto de frecuencias
que la persona puede emitir desde la nota más grave
hasta la más aguda.
Debe ser como mínimo de una octava (en voces
normales suele ser de dos octavas). Junto con los valores de la intensidad informa sobre la dinámica vocal.
Melodía y entonación de la palabra: durante la
palabra espontánea hay variaciones de tono o de frecuencia. Estas variaciones constituyen lo que se llama la melodía o entonación de la voz hablada.
La amplitud de estas variaciones de frecuencia indican flexibilidad y ajuste de la musculatura intrínseca laríngea, y de la mucosa cordal, como de la
buena utilización de los resonadores.
Esta melodía y entonación la captamos perceptualmente a través del oído.
En la clínica se puede objetivar el tono fundamental y la extensión vocal de varias maneras.
a) Con el estroboscopio: colocando sobre la laringe del paciente del fonendoscopio y pidiéndole:
— Que tosa, y que de la tos saque una vocal y la
mantenga.
— Que diga una pequeña expresión y que alargue
la última sílaba. Ej: qué taaaallll…
El estroboscopio registra la frecuencia en Hertz,
luego se pasa a notas musicales.
b) Se pide al paciente lo mismo pero identificamos al oído la nota musical que corresponda, luego
se busca en el piano y se hace la transformación en
Hertz. Para la extensión de la voz, pedimos hacer la
nota más grave y más aguda que pueda, respectivamente, de forma cómoda, sin forzar, también leemos
las frecuencias en el estroboscopio o buscamos las
notas en el piano.
Independientemente de estas anotaciones objetivas registramos en términos subjetivos el tono, la extensión y la melodía.
Timbre: es a través del oído que debemos realizar
el análisis del timbre de la voz, en la clínica diaria.
El problema del análisis perceptual es que es subjetivo y plantea dificultades en cuanto a la descripción,
interpretación y valoración de ciertos parámetros.
Por ello se han hecho intentos de unificar, estandarizar estos parámetros y cuantificarlos para enten-
dernos todos mejor al describir las características
tímbricas de una voz.
La Unión Europea de Foniatras ha propuesto una
escala basada en la Dr. Hirano (1981) (G.R.B.A.S.).
G (Grade) = grado de disfonía.
R (Rough) = rasposidad, aspereza.
B (Breathy) = soplado, escape de aire.
A (Asthenic) = débil, voz con poca intensidad,
poco alcance.
S (Strained) = constreñida, forzada.
Yo me he basado en ésta, la he adaptado al castellano, he añadido tres parámetros más:
O = opaco, voz mate, falta de brillo, difícil de proyectar.
E = estridente, metálica a veces muy aguda. Son
pacientes que utilizan intensidad aumentada.
V = vibrante = voz honda, percibida como grave
y con apoyo pectoral. Sensación de falta de tensión
de las C.V.
He adjudicado la escala de valoración de 1 a 6 que
utilizo para la puntuación estroboscópica.
Formando parte del estudio perceptual de la voz
está el de resonancia.
Se debe anotar si el paciente está empleando adecuadamente sus resonadors o está sobrecargando un
resonador y omitiendo los demás.
Clasificaremos la resonancia como:
Normal, pectoral, laríngea, faríngea, hipo-nasal
(defefcto de resonancia nasal).
Hiper-nasal (exceso de resonancia nasal), de cabeza.
Para finalizar el estudio perceptual de la voz se
anotará si hay problemas de articulación o de ritmo
del habla.
Se anotará también en el apartado «otros» cualquier anomalía que hayamos observado y que queramos destacar.
Examen del comportamiento vocal
El examen del comportamiento vocal tiene tanta
importancia como el de la laringe y el de las características acústico-perceptuales de la voz.
Es gracias a este examen que el paciente descubre
y se da cuenta de la mecánica fonatoria, de la etiología de muchas de sus dificultades y de lo que hay
que corregir mediante la reeducación vocal (le pro113
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ORIGINALES
porciona un mejor conocimiento de su problema y
de lo que hay que hacer para corregirlo).
Estamos totalmente de acuerdo con Le Huche cuando dice que el examen funcional es ya terapéutico.
Todos sabemos que la voz no es una función producida por un solo órgano, sino que es la acción conjugada y armoniosa de varios aparatos y sistemas: aparato
respiratorio, laringe, órganos de resonancia (faringe,
cavidad bucal, lengua, labios, etc.), gobernado todo ello
exquisitamente por el sistema nervioso, el aparato sensorial, el sistema endocrino y los factores emocionales.
Todos los elementos participantes se apoyan sobre
una base músculo-esquelética en la que la columna
vertebral, la cintura escapular, la caja torácica, la
pelvis y las extremidades aseguran la postura, verticalidad y equilibrio adecuados favoreciendo la función de todos los demás elementos.
De todo esto se desprende que el examen de la
función vocal comprende también el examen de todas estas estructuras y de su función.
Didácticamente dividiremos el examen del comportamiento vocal en:
General: en el que evaluaremos: la postura, verticalidad, equilibrio, cintura escapular, todo el tracto
vocal, la musculatura facial, del cuello, anotaremos
signos de tensión y de esfuerzo a nivel de cuello,
maxilar, lengua, labios, etc.
Estudio detallado de la respiración.
Examen del comportamiento vocal general
Postura, verticalidad, equilibrio
Toda la columna vertebral sirve de soporte y de
anclaje a estructuras muy importantes relacionadas
directa o indirectamente con órganos que participan
en la fonación así:
— La columna vertebral cervical:
Soporta la cabeza, de su equilibrio estático depende la correcta posición de la cintura escapular: hombros, nuca, cuello, parte esterno-clavicular, músculos
de la parte anterior y lateral del cuello.
A su vez de todo esto depende la correcta posición y movilidad de la laringe en el cuello.
— La columna vertebral dorsal:
En ella se articulan las costillas y junto con el es114
ternón y la clavícula forman la caja torácica. Ésta alberga a los pulmones, los cuales están adheridos a la
caja torácica a través de la pleura parietal. Por ello
los pulmones siguen a la caja torácica en sus desplazamientos en la respiración. También en la caja torácica se insertan los músculos de la respiración: diafragma, intercostales, etc.
Una buena estática de la columna vertebral dorsal
permite una buena apertura de la caja torácica y por
tanto facilita una respiración correcta y completa.
Además asegura la correcta posición de la cintura
escapular.
— Cintura escapular u hombro:
Constituida por la clavícula y el omoplato, pero a
su vez formando parte de la caja torácica por la articulación de la clavícula con el esternón y la primera
costilla.
Tanto la columna vertebral cervical como la columna vertebral dorsal juegan un papel muy importante en la estática y dinámica de la cintura escapular.
Pieza clave es el músculo trapecio que se inserta
en el hueso occipital, en la clavícula, en el omoplato
y en las vértebras dorsales.
La contracción exagerada y permanente del trapecio
provoca una cifosis dorsal, una hiperlordosis cervical
que proyecta el mentón hacia adelante, una elevación
de los hombros que provoca una depresión de la zona
esternoclavicular con la consiguiente inhibición de la
amplitud de la caja torácica. Además se disminuyen
los espacios intercostales limitando el desplazamiento
de la caja torácica en inspiración (Faure, 1987).
— La columna vertebral lumbar:
Presta inserción al diafragma (2.a, 3.a, 4.a vértebra) y
a otros músculos que junto con los abdominales juegan un papel muy importante en mantener la apertura
de costillas inferiores y retrasar el ascenso del diafragma en la espiración (apoyo). Cualquier alteración a nivel del eje vertebral como lordosis exagerada o escoliosis va a influir negativamente en la correcta disposición de todos estos elementos para la fonación, puesto
que impedirá una correcta repartición de fuerzas.
Si hay una lordosis exagerada, los músculos de la
espalda se contraen acortándose y los abdominales
se distienden sin poder prestar sujección en el apoyo
diafragmático durante la espiración.
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Una disminución anormal de la curvatura lumbar
se suele asociar con caída de hombros cifosis, hundimiento de la zona esterno-clavicular. Esta actitud
se traduce en limitación de los movimientos torácicos correctos en la respiración.
— Órganos de resonancia:
El desajuste provocado en la columna cervical
(hiperlordosis cervical) y en la parte superior de la
caja torácica nos influirá de forma nefasta sobre la
posición y movilidad del maxilar inferior y por ende
sobre la articulación temporomandibular.
El maxilar inferior repercute enormemente sobre
todo el tracto vocal, ya en él se insertan:
— Músculos faciales: que intervienen en la mímima y adecuan los órganos de resonancia y articulación.
— Músculos de la masticación y deglución (masetero, pterigoideo interno y temporal). Si están contraídos fuera de la deglución, tendremos una mandíbula cerrada, contraída y rígida. En consecuencia la
cavidad bucal cerrada.
— Músculos supra-hioideos: son elevadores de la
laringe, si están contraídos hay ascenso laríngeo, con
el consiguiente cierre del vestíbulo laríngeo.
Los movimientos de todos estos músculos que se
insertan directamente en el maxilar inferior están
sincronizados con los movimientos de la lengua, la
faringe y los del velo del paladar, órganos decisivos
en la resonancia.
Por ello es muy importante examinar todos estos
órganos y músculos para identificar sus anomalías y
corregirlas luego en la reeducación vocal.
Examen de la respiración
Vamos a constatar ciertos aspectos generales muy
importantes como son el:
Modo respiratorio
Si es nasal, oral o ambos. Éste y otros parámetros
lo registraremos mediante observación del paciente,
mientras nos relatan su problema. Y también le hacemos el análisis acústico-perceptual de la voz.
Nos valdremos del espejo de Glatzel para comprobar y corroborar si hay o no insuficiencia respi-
ratoria, en caso de que el modo fuese oral, en silencio, porque hubiera algún obstáculo en fosas nasales
o en rinofaringe.
Habría resonancia hiponasal. Luego se evidencia
en la rinoscopia.
Evaluaremos los diferentes ítems de la dinámica
respiratoria en: reposo, voz hablada, voz proyectada
y voz cantada.
El modo nasal inspiratorio se debe potenciar como
exclusivo, únicamente en la respiración en silencio.
Cuando hablamos o cantamos es perfectamente
normal que inspiremos por la boca y la nariz indistintamente y no se ha de corregir la inspiración bucal.
También comprobaremos con el espejo de Glatzel,
si hay escape nasal, haciendo decir al paciente palabras
y frases que no contengan fonemas nasales. Si hubiese escape, habría entonces exceso de resonancia nasal.
Mientras vamos observando y escuchando al paciente, anotamos también su:
— Tipo respiratorio (costal superior, diafragmático,
abdominal)
Para verificar esta apreciación es muy útil tomar los
perímetros axilar, xifoideo, diafragmático y abdominal.
Se toman con una cinta métrica, y se anotan los
centrímetros en inspiración y espiración. Lo normal
es que el desplazamiento a nivel axilar sea mínimo.
A nivel xifoideo debe ser mayor y debe haber desplazamiento a nivel diafragmático y abdominal.
Examinamos luego cada uno de los tiempos del
ciclo respiratorio:
En la inspiración es importante examinar no solamente si el tipo es torácico superior con ascenso clavicular y de hombros, sino también si hay dilatación
diafragmática y verificar si esta expansión es solamente anterior o también es lateral y posterior. Pues
si no la tiene se debe instaurar.
Anotaremos también si hay lordosis cervical, tiraje cervical, que suele verse muy frecuentemente en
los niños con componente hiperquinético.
Generalmente cuando está presente, este tiraje supraclavicular se acompaña de tensión de músculos
esternocleidomastoideo, de escalenos, anteriores del
cuello y faciales, que no son más que el efecto de la
tensión exagerada sobre toda esta musculatura y del
equilibrio postural.
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En el tiempo espiratorio verificaremos si mantiene la apertura esterno-costal al final de la espiración. Si hay movimiento brusco del diafragma o
de los abdominales al inicio de la fonación, o si
hay sujección de los mismos durante el tiempo espiratorio, es decir si hay apoyo. Anotaremos si
este apoyo se hace antes de iniciar la fonación lo
cual es correcto. O por el contrario, el paciente lo
hace después de haber iniciado la fonación, lo cual
más que apoyo es un bloqueo de musculatura diafragmático abdominal con la consecuente aparición de contracturas también a nivel de la base de
cuello.
En voz proyectada se deberá vigilar con detalle si
hay respiración invertida, esto es, si el diafragma es
empujado hacia afuera en vez de ir hacia adentro
acompañando la columna de aire.
Apreciaremos cómo es el ritmo y la frecuencia de
la respiración.
Frecuencia normal: 10-12 resp./minuto.
Al final del examen de la respiración registraremos unos parámetros aerodinámicos que nos van a
ser útiles porque por un lado, nos dan información
de cómo se conjugan la respiración y la fonación,
dónde está el fallo principalmente y por otro nos sirven de valor inicial para comparar los progresos logrados, en la dinámica respiratoria.
Estas medidas aerodinámicas son:
— Máximo tiempo de espiración: es la duración
máxima en segundos (se mide con cronómetro) que
el paciente puede ir dosificando su aire disponible en
una espiración. Los valores normales son de 20-30
sgundos. Valores inferiores indican falta de apoyo y
de dominio del soplo espiratorio.
— Máximo tiempo fonación: es el mayor tiempo
posible, en segundos, que el paciente puede sostener
una vocal con voz con una sola espiración.
Los valores normales deben acercarse al tiempo
de espiración, alrededor de 20 segundos.
— Coordinación fono-respiratoria: es una correlación que nos dice cómo dosifica el paciente el flujo aéreo cuando habla.
Se obtiene dividiendo el tiempo máximo de espiración sobre el tiempo máximo de fonación. El cociente normal debe ser igual a 1. Estará más perturbada en tanto este cociente sea mayor que 1.
116
Coordinación
tiempo máximo espiración (seg)
fono= ——————————————
tiempo máximo fonación (seg)
respiratoria
Débito o cantidad de aire utilizado en fonación:
es la cantidad de aire que el paciente utiliza para hablar. Se obtiene dividiendo la capacidad vital sobre
el tiempo máximo de fonación.
capacidad vital (c.c)
Débito = —————————————
tiempo máx. fonación (seg)
Los valores normales son entre 100 y 150 c.c./seg.
Valores más altos indican gran desperdicio de
aire, y puede ser bien porque el paciente no tenga
una adecuada técnica respiratoria y sobre todo un
buen apoyo; o porque haya un hiatus glótico por el
que se escapa aire suplementario en fonación.
Examen físico e instrumental
Examen O.R.L.
Se hace examen O.R.L. básico: otoscopia, rinoscopia, faringoscopia, palpación de cuello, y se piden
las pruebas complementarias que hiciesen falta (estudio radiológico, audiometría, analítica, etc.).
Laringo-estroboscopia
Este examen es imprescindible para establecer un
diagnóstico exacto sobre todo ante patología congénita o poco evidente. Además nos brinda una serie
de datos en cuanto al comportamiento laríngeo durante la fonación y de cómo se adecua la laringe a
los cambios de registro y de intensidad.
De este punto informaremos al logopeda.
— Cómo es el cierre glótico.
— Cómo es el tonismo de los aritenoides.
Si abren «completamente» en inspiración, si cierran «completamente» en fonación, si basculan
(caen) hacia adelante, si por el contrario hay hiperadducción. Porque de acuerdo a estos datos se programarán ejercicios encaminados a tonificar músculos de glotis posterior (crico-aritenoideo posterior,
crico-aritenoideo lateral, ari-aritenoideo, etc.).
— Igualmente se hará contar si hay cierre del
vestíbulo laríngeo en sentido lateral (hipertrofia de
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bandas ventriculares) o en sentido antero-posterior
(acercamiento de la epiglotis a los aritenoides).
Diagnóstico
Haremos constar tanto el diagnóstico orgánico
como el funcional. Ej.:
— Nódulos bilaterales en 1/3 anterior de cuerdas
vocales.
— Hipertonía primaria general de la laringe con
hipotonía secundaria de glotis posterior.
Estos datos juntos con los de la anamnesis y del
examen funcional van a guiar al logopeda hacia la
elaboración de un plan de tratamiento adecuado para
cada caso concreto.
Orientación terapéutica
Anotamos aquí la pauta del tratamiento. Ej.:
— Tratamiento médico.
— Reeducación vocal pre-operatoria (10-12 sesiones).
— Micro-cirugía laríngea + reposo vocal absoluto durante una semana.
— Reeducación post-operatoria.
En cuanto a la reeducación vocal, a veces se aconseja el material fonético a emplear, algún tipo selectivo de ejercicio según patología, etc.
RESUMEN
El examen foniátrico es requisito indispensable
ante todo paciente con dificultades vocales. Éste
debe comprender no solamente el examen de la laringe mediante la laringo-estroboscopia sino además
una anamnesis detallada y el examen funcional.
Es competencia del médico foniatra realizar esta
exploración exhaustiva de la voz e informar y asesorar al logopeda en lo referente a la reeducación vocal. Con el protocolo desarrollado: informe de exploración foniátrica se intenta ofrecer todos los parámetros esenciales que interesan al logopeda para
elaborar en base a ellos y a sus propias observaciones un plan de terapia apropiado e individual para
cada paciente.
Asimismo permite un trabajo en equipo foniatralogopeda que es fundamental.
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117
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ORIGINALES
ANEXO
Tensión musc. perilaríngea:
Ingurjitación yugular:
Posición de la laringe:
Maxilar inferior:
Labios:
Lengua:
Paladar duro:
Velo del paladar:
Faringe:
Informe de exploración foniátrica
(Dra. Cristina Arias)
Paciente:
1.
Profesión:
Edad:
Anamnesis:
— Hábitos tóxicos:
— Entorno laboral: contaminado: ruidoso:
— Antecedentes familiares en relación a la disfonía:
— Sensaciones subjetivas del paciente:
— Trastornos de la deglución:
— Reflujo gastroesofágico:
— Actividad vocal extra-laboral:
2. Examen funcional:
1.o Características acústico-perceptuales:
Intensidad:
Tono:
Extensión:
Timbre:
leve
mod.
no leve mod. mod. severo severo
Grado
() () () ()
()
()
disfonía
Rasposo
() () () ()
()
()
Débil
() () () ()
()
()
Soplado
() () () ()
()
()
Constreñido ( ) ( ) ( ) ( )
()
()
Opaco
() () () ()
()
()
Estridente ( ) ( ) ( ) ( )
()
()
Resonancia:
Probl. articulación:
Voz cantada:
Otros:
2.o Examen del comportamiento vocal general:
Postura:
Verticalidad:
Equilibrio:
Hombros:
Zona esterno-clavicular:
Posición del cuello:
118
3.o Examen de la respiración:
Modo:
Tipo:
Frecuencia:
Inspiración:
— eleva tórax sup.: hiperlordosis cervical:
tiraje cervical:
— expansión tórax inf.:
anterior
lateral:
posterior:
— distensión abdominal
— tensión músculos: masticatorios:
cara:
cuello:
Espiración:
— deprime zona esterno-clavicular:
— apoyo:
— bloqueo diafragmático:
Medidas aerodinámicas:
— máximo tiempo espiración:
— máximo tiempo fonación:
— coordinación fono-respiratoria:
— cantidad aire utilizado en fonación: (débito)
3.
Examen O.R.L.
Laringo-estroboscopia:
— Cierre glótico:
— Tonicidad aritenoidea:
— Cierre lateral vestíbulo laríngeo:
— Cierre antero-posterior vestíbulo laríngeo:
— Tonicidad laríngea en general:
4.
Diagnóstico:
5.
Orientación terapéutica: