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A CUMPLIMENTAR POR EL MÉDICO
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Diagnóstico
Especificar la causa por la que se recomienda el servicio
SERVICIO RECOMENDADO
SERVICIO DE AYUDA PERSONAL A DOMICILIO:
Detalle el Servicio que recomienda:
SERVICIO DE TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS:
Enfermera
SERVICIO DE TELEASISTENCIA PREVENTIVA 24 HORAS
FIJA
Psicólogo
Fisioterapeuta
Profesor particular para niños enfermos
MÓVIL
TIEMPO ESTIMADO DE DURACIÓN DEL SERVICIO Es imprescindible cumplimentar el número de horas o sesiones semanales que se recomiendan
Nº de Horas de SERVICIO DE AUXILIAR DE AYUDA A DOMICILIO:
Nº de Sesiones y Frecuencia deTRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS
DATOS DEL MÉDICO
Dr./Dra.
Especialidad
Número de Colegiado
Fecha
Firma
Sello
IMPORTANTE:
- ESTA FICHA DEBERÁ VENIR ACOMPAÑADA DEL INFORME DEL ESPECIALISTA CON EL DIAGNÓSTICO DE LA
DOLENCIA, EL TRATAMIENTO RECOMENDADO Y EL TIEMPO ESTIMADO DE DURACIÓN Y LA FRECUENCIA
DEL MISMO.
- EN CASO QUE EL SERVICIO NO SE DIRIJA AL TITULAR, ESTA FICHA DEBERÁ ACOMPAÑARSE DE
LIBRO DE FAMILIA
PARA TRAMITAR SU SOLICITUD ES IMPRESCINDIBLE QUE CONTACTE TELEFÓNICAMENTE A TRAVÉS DEL 902 011 011
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