Modificación del estilo de vida en la enfermedad

MODIFICACION DEL ESTILO DE
VIDA EN LA PREVENCION
CARDIOVASCULAR
SOCIEDAD GALLEGA DE MEDICINA INTERNA
BURELA 19 – 20 NOVIEMBRE 2004
J. Rubiés-Prat
A pesar de la importancia de identificar
los factores genéticos que predisponen a
un individuo a desarrollar enfermedad
cardiovascular, es imprescindible conocer
los factores ambientales que promueven la
aparición de este tipo de enfermedades,
en especial en personas que genéticamente
no tienen riesgo
Zimmet P et al. Nature 2001; 414:782-787.
1
TABACO
(nicotina)
Lesión
endotelial
Activación
hemostasia
Oclusión vascular
trombótica o
vasoespástica
Humo
ROS
Estímulo
simpático
InsulinInsulinresistencia
↓ tolerancia
olerancia
glucosa
↑ TG y ↓ cHDL
↑ LDL densas
Hipertensión
Aterosclerosis
2
ESTUDIO 7 PAISES
MORTALIDAD POR MIL / 10 AÑOS
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
150
150
200
200
250
250
Colesterol total (mg/dl)
ESTUDIO 7 PAISES
DESPUES DE 25 AÑOS DE
SEGUIMIENTO SE HAN
CONFIRMADO LOS RESULTADOS
Circulation 1970; 41(Suppl):1-211
JAMA 1995;274(Suppl):131-4
3
ESTUDIOS ALEATORIZADOS CON DIETA
EN PACIENTES CON ALTO RIESGO
POBLACION
DIETA
EFECTOS
Singh,1992
2002
Pacientes con IAM
Baja en grasa y
↓ recidiva EC
rica en verduras,
y mortalidad
frutas, frutos secos cardiaca
y semilla de lino
(α-linolénico, n-3)
de Lorgeril
1992, 1999
Pacientes con IAM
Tipo mediterráneo
rica en α-linolénico
↓ de muerte
cardiaca e
IAM no fatal
EFECTO DE LOS ACIDOS GRASOS
FUENTES ALIMENTARIAS
cHDL
cLDL
SATURADOS: Grasa animal, carnes y
derivados, lácteos enteros, aceite de
palma y coco, pastelería y bollería industrial
MONOINSATURADOS: Aceite de
oliva y otros ricos en mono, frutos secos
POLIINSATURADOS: Aceites vegetales
(girasol, soja, maíz), nueces, pescado
TRANS: Precocinados, margarinas
duras
4
EFECTO DE LA DIETA Y DEL
EJERCICIO FISICO
cLDL, mg/dL
• ↓ 1% energía de AG saturados
-2
• ↓ 100 mg del colesterol dietético
-2
• ↑ 1 g de fibra soluble alimentaria
-2
• ↓ 1 kg de peso corporal
-1
EFECTO DE LA FIBRA SOLUBLE
Dosis
g
Reducción
colesterol LDL
mg/dL
Goma guar
1
1,1
Pectina
1
2,7
Psyllium
1
1,1
Salvado de avena
1
1,4
Brown et al. Am J Clin Nutr 1999; 69: 30-42
5
En prevención cardiovascular, el paradigma
es la reducción del colesterol. Sin embargo,
algunos estudios de intervención dietética
sugieren que se puede prevenir eficazmente
la enfermedad cardiaca coronaria sin que se
modifiquen las cifras de colesterol.
¿Porqué las dietas ricas en vegetales y cereales
integrales, frutos secos o legumbres (en estudios de
cohortes) y las ricas en vegetales, semillas y/o ácidos
grasos n-3 (en estudios clínicos) tienen un efecto protector
CV a pesar de no reducir el colesterol?
Los vegetales son alimentos complejos con muchos
componentes potencialmente beneficiosos, sobre todo las
semillas (ej, frutos secos)
AG insaturados
Fibra
Proteínas
Vitaminas
Antioxidantes
Fitoesteroles
6
El objetivo de la intervención dietética en
prevención cardiovascular es la reducción del
colesterol, al mismo tiempo que se aportan
nutrientes beneficiosos para la salud, como las
proteínas, vitaminas y antioxidantes de los
vegetales, y los ácidos grasos n-3 del pescado,
de algunas semillas y frutos secos.
The International Task Force. Nutr Metab Cardiovasc Dis
1998;8:205-271.
Ministerio de Sanidad y Consumo, 2000.
NCEP, ATP III. JAMA 2001;285:2486-2497.
EFECTO DE LA INTERVENCION INDEPENDIENTE
DEL EFECTO SOBRE EL COLESTEROL
4S
0
LIPID NCEP1 DART GISSIINDIA LYON
% de reducción del riesgo de ECC
--25
Reducción del cLDL
--50
--75
4S: -38%
DART: 0%
LIPID: -25%
GISSI-P: 0%
NCEP1:-12%
INDIA: -7%
LYON: 0%
Mustad. Curr Atheroscler Rep 2000;2:461.
7
EFECTO DE LA DIETA
La adherencia a una dieta tradicional
mediterránea en un estudio prospectivo
llevado a cabo en Grecia se ha asociado
a una significativa disminución de la
mortalidad global
Trichopoulou A et al. NEJM 2003;348:2599-2608
INFLUENCIA DE LOS PRINCIPALES
NUTRIENTES SOBRE LA PRESION
ARTERIAL
↑ DEMOSTRADO
↓ POSIBLE
•Consumo de alcohol
•Ingesta de Ca++, Mg++, K+
•Ingesta de Sodio
•Fibra alimentaria
•Excesiva ingesta
calórica
•Grasa poliinsaturada, en
espec especial n-3
•Abundante grasa
saturada
•Grasa monoinsaturada
8
DEFINICION DE DIETA
MEDITERRANEA
“patrón alimentario típico de Creta,
de la mayor parte de Grecia, y del
Sur de Italia a principios de los
sesenta”
Am J Clin Nutr 1995;61(Suppl):1402-6
2000 International Conference on the Mediterranean Diet
Royal College of Physicians, Londres, enero 2000
CARACTERISTICAS DE LA
DIETA MEDITERRANEA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Rica en alimentos vegetales
Estacional, local y mínimamente procesado
Fruta como postre típico (poco azúcar y miel)
Aceite de oliva como grasa principal
Lácteos en cantidad baja o moderada
Pescado y aves en cantidad baja o moderada
Hasta cuatro huevos semanales
Carnes rojas en escasa cantidad
Vino en cantidad moderada en las comidas
2000 International Conference on the Mediterranean Diet
Royal College of Physicians, Londres, enero 2000
9
VARIANTE ESPAÑOLA DE
LA DIETA MEDITERRANEA
• ACEITE DE OLIVA COMO GRASA ALIMENTARIA
• ABUNDANCIA DE ALIMENTOS VEGETALES
frutas y verduras frescas
cerales (pan o pasta)
legumbres
frutos secos
• CONSUMO FRECUENTE DE PESCADO
• CONSUMO REGULAR DE VINO
• BAJO CONSUMO DE CARNES ROJAS
• USO DE ESPECIES Y CONDIMENTOS
ALIMENTOS RICOS EN
ANTIOXIDANTES (I)
• BETACAROTENOS
•
Hortalizas (zanahoria)
•
Frutas (piel)
• VITAMINA C
•
Frutas (kiwi, cítricos, fresas)
•
Hortalizas
• VITAMINA E
•
Aceites de semillas
•
Cereales
•
Frutos secos
•
Verduras
10
ALIMENTOS RICOS EN
ANTIOXIDANTES (II)
• FLAVONOIDES
•
Ajo, cebollas
•
Frutas (manzanas, bayas)
•
Hierbas (perejil, romero, tomillo, té)
•
Hortalizas (apio, bróculi, endibias)
•
Vino
APROXIMACION AL ESTILO DE
VIDA SALUDABLE EN LA
ESPECIE HUMANA
Eaton SB et al. N Engl J Med 1985;312:283-9
Eaton SB et al. Am J Med 1988;84:739-49
11
PREVALENCIA DE DIABETES
• CAZADORES-RECOLECTORES
•
Esquimales-Alaska
• HORTICULTORES
1,9
•
Papúa-Nueva Guinea
• PASTORES
0,9
•
Nómadas Norte Africa
• SOCIEDAD INDUSTRIAL
0,0
3 - 10
Eaton et al. Am J Med 1988;84:739-49
COLESTEROL PLASMATICO*
• CAZADORES-RECOLECTORES
•
Pigmeos (varones)
•
Pigmeos (mujeres)
• HORTICULTORES
•
Indios Xavante (varones)
•
Indios Xavante (mujeres)
• PASTORES
•
Samburu (varones)
•
Masai (mujeres)
101
111
107
121
166
135
* mg/dl
Eaton et al. Am J Med 1988;84:739-49
12
DIETA NATURAL
PALEOLITICO
•
•
•
•
•
•
•
•
LIPIDOS*
cociente P/S
COLESTEROL (mg)
CARBOHIDRATOS*
PROTEINAS*
SODIO (g)
CALCIO (g)
ASCORBICO (mg)
21
1,41
520
46
33
0,7
1,5-2,0
440
• * % calorías
• Eaton et al. Am J Med 1988;84:739-49
DIETA NATURAL Y DIETA USA
•
•
•
•
•
•
•
•
LIPIDOS*
cociente P/S
COLESTEROL (mg)
CARBOHIDRATOS*
PROTEINAS*
SODIO (g)
CALCIO (g)
ASCORBICO (mg)
PALEOLITICO
USA
21
1,41
520
46
33
0,7
1,5-2,0
440
42
0,44
300-500
46
12
2,3-6,9
0,7
88
• * % calorías
• Eaton et al. Am J Med 1988;84:739-49
13
National Cholesterol Education Program
Adult Treatment Panel III
(ATP III) Guidelines
Panel III, NCEP, JAMA 2001;285:2486-97. www.nhlbi.nih.gov
14
RECOMENDACIONES
SEA
• LIPIDOS*
saturados*
monoinsaturados*
poliinsaturados*
• COLESTEROL (mg)
• CARBOHIDRATOS*
• PROTEINAS*
30 – 35
< 10
15 – 20
< 7
< 300
45 – 50
12 – 16
* % calorías
Clin Invest Arterioscler 1994;6:43-61
RECOMENDACIONES
SEA
NCEP
• LIPIDOS*
saturados*
monoinsaturados*
poliinsaturados*
• COLESTEROL (mg)
• CARBOHIDRATOS*
• PROTEINAS*
30 – 35
< 10
15 – 20
<7
< 300
45 – 50
12 – 16
25 - 35
<7
< 20
< 10
< 200
50 - 60
15
* % calorías
Clin Invest Arterioscler 1994;6:43-61
JAMA 2001; 285:2486-97. www.nhlbi.nih.gov
15
EVOLUCION DE LOS HABITOS
DIETETICOS EN ESPAÑA
EVOLUCION DE LA DIETA EN
ESPAÑA
Pan, pasta, cereales
Hortalizas, legumbres
Fruta
Carnes
Pescado
Huevos
Lácteos, mantequilla
Aceites
Azúcar, dulces
Bebidas no alcohólicas
1958
1980
1991
18,5
13,1
5,3
17,6
8,3
6,8
8,7
8,5
4,2
0,3
10,8
8,6
8,6
28,7
10,6
2,9
11,8
4,9
3,2
1,5
7,1
9,4
9,4
27,6
11,9
2,4
11,4
3,9
6,2
1,8
% dinero gastado en la alimentación en el hogar
16
EVOLUCION DE LA DIETA
EN ESPAÑA
PROTEINAS
• 1964
• 1981
• 1991
12
13
14
CARBOHIDRATOS
GRASAS
53
43
41
32
40
42
% energía diaria
Informe SEA 2003
EVOLUCION DE LA DIETA
EN ESPAÑA
• 1964
• 1981
• 1991
AGS
AGP
AGM
9
11
12
4
6
7
17
19
19
% energía diaria
Informe SEA 2003
17
DIETA NIÑOS ESPAÑOLES*
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
RECOMENDADO
PROTEINAS
10 - 13
LIPIDOS
≤ 35
monoinsaturadas
15 - 20
poliinsaturadas
≤8
saturados
≤ 10
cociente P/S
≥ 2
COLESTEROL
≤ 100
CARBOHIDRATOS
55 - 60
mono-disacáridos
≤ 10
complejos
≥ 50
REAL
17,2
45,9
18,3
8,3
16,7
1,6
169,5
38,3
21,2
17,8
* % calorías, excepto colesterol (mg)
Estudio Cuatro Provincias, Eur J Clin Nutr 2003
LIPIDOS EN LA DIETA DE LOS
NIÑOS ESPAÑOLES*
•
•
•
•
•
•
Aceite de oliva
Patatas fritas
Leche entera
Aceite de girasol
Carnes
Charcutería
LIPIDOS
AGS
18,3
10,2
9,7
5,9
5,3
4,8
6,7
3,4
14,9
5,7
4,9
* % calorías
Estudio Cuatro Provincias, Brit J Nutr 2003;89:105-14
18
NIÑOS ESPAÑOLES
• INGESTA CALORICA*
• SOBREPESO**
• OBESIDAD**
2.078 – 2.218
28,9 – 34,5
8,5 – 15,7
* kcal/día, rango
** prevalencia, rango
Estudio Cuatro Provincias, Eur J Clin Nutr 2002;56:141-8
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA (I)
COMPONENTE
RECOMENDACION
↓ Nutrientes que aumentan cLDL
Ácidos grasos saturados
<7% de las calorías totales
Colesterol
<200 mg/d
Otras opciones para ↓ cLDL
Esteroles/Estanoles
2 g/d
Fibra soluble (viscosa)
10-25 g/d
Energía total
Ajustada al peso
Actividad física
No aumentar peso
Moderada y con un
consumo de unas 200 Kc/d
NCEP. JAMA 2001; 285:2486-2497.
19
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA (II)
COMPONENTE
RECOMENDACION
Acidos grasos trans
Consumo bajo
Acido fólico
400-1000 µg/d
Acidos grasos n-3
Alcohol
Al menos, 1% de la energía (2-3 g/d)
20-30 g/d en hombres
10-20 g/d en mujeres
En HTA
< 2,4 g de sodio ó 6 g de ClNa/d
International Atherosclerosis Society, 2003.
Mejorable con alimentos funcionales
POCA SAL
20
LA ADAPTACION A LA SITUACION
INDIVIDUAL
1. Concepto de dieta única
2. Particularidades en casos concretos
3. Limitación del aporte calórico
EL CONCEPTO DE DIETA UNICA
Las mismas recomendaciones dietéticas son
útiles para modificar en un sentido positivo todos
los factores de riesgo (hipercolesterolemia, HTA,
obesidad y diabetes), con algunas peculiaridades
21
PARTICULARIDADES (I)
1. Hipertrigliceridemia: evitar alcohol y azúcares
simples
2. Diabetes: evitar azúcar, recuperar peso ideal
3. Hipertensión: evitar sal, recuperar peso ideal
4. Obesidad: ¡perder peso!
PARTICULARIDADES (II)
1. Hipertrigliceridemia muy elevada (>500 mg/dl)
Dietas con contenido muy bajo en grasa (<15%
de la energía total excepto si es grasa del tipo
omega-3) y azúcares simples. Triglicéridos con
ácidos grasos de cadena media (cuando los
triglicéridos son >1000 mg/dL). Rica en aceites
de pescado. Disminución ingesta calórica y
aumento de la actividad física
22
23