Núm. Soci ........... Sr. President de l`Ateneu Científic

Núm. Soci ...........
Sr. President de l’Ateneu Científic, Literari i Artístic de Maó
Nom i Llinatges................................................................................................................
Professió .........................................................................................................................
DNI núm. .............................................. Data de naixement ...........................................
Domicili ............................................................................................................................
Telèfon ............................................................. Fax .......................................................
Correu electrònic .............................................................................................................
SOL·LICITA sigui admès com a Soci d’aquest Ateneu
Maó a ............ de ....................................... de 2........
Signatura
Adjuntar dues fotografies.
La primera quota és anual (66 €); a partir del segon any les quotes són trimestrals (16,50 €).
IMPRÈS DE DOMICILIACIÓ BANCÀRIA
Senyors,
A partir de la data d’avui i fins nou avís, sol·licito que els rebuts de la quota de soci de
l’Ateneu de Maó i/o subscriptor de la Revista de Menorca siguin carregats al meu número de
compte:
Entitat
______
(4dígits)
/
Oficina
______
(4dígits)
/
D.C.
_____
(2dígits)
/
Número de compte
_______________
(10 dígits)
NOM: ...............................................................................................................................
ADREÇA: ........................................................................................................................
LOCALITAT: .............................................................. C.P.: ............................................
Maó a ........................ de .................................... de 2............
Signatura
Núm. Socio...........
Sr. Presidente del Ateneo Científico, Literario i Artístico de Maó
Nombre i Apellidos..........................................................................................................
Profesión.........................................................................................................................
DNI núm. .............................................. Fecha de nacimiento.........................................
Domicilio...........................................................................................................................
Teléfono........................................................... Fax.......................................................
Correo electrónico............................................................................................................
SOLICITA sea admitido como Socio de este Ateneo
Maó a............ de....................................... de 2........
Firma
Adjuntar dos fotografías
La primera cuota es anual (66€); a partir del segundo año las cuotas son trimestrales (16,50 €)
IMPRESO DE DOMICILIACIÓN BANCARIA
Señores,
A partir de la fecha de hoy y hasta nuevo aviso, solicito que los recibos de la cuota de socio
del Ateneo de Maó y/o suscriptor de la Revista de Menorca sean cargados a mi número de
cuenta:
Entidad / Oficina / D.C. / Número de cuenta
______
______
(4dígitos) (4dígitos)
_____
(2dígitos)
_______________
(10 dígitos)
NOMBRE: ...............................................................................................................................
DIRECCIÓN: ........................................................................................................................
LOCALIDAD: .............................................................. C.P.: ............................................
Maó a........................ de.................................... de 2............
Firma