Estancia en la Unidad de Hombro del Presbyterian Medical Center

MIR DE COT
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Estancia en la Unidad de Hombro
del Presbyterian Medical Center,
Nueva York
Por SERGI SASTRE
Servicio de Cirugía Ortopédica. Hospital Clínic de Barcelona
Durante el pasado mes de noviembre 2003
pude visitar, gracias a una Bolsa de Viaje de la
Sociedad Española de Traumatología y Ortopedia, el Servicio de Cirugía del hombro del Prof.
Louis U. Bigliani en el Presbyterian Medical
Center de Nueva York. Esto me permitió completar mi formación como residente en el campo de la artroscopia y cirugía del hombro. Fueron cuatro semanas muy intensas durante las
cuales pude participar en las sesiones científicas, quirúrgicas y clínicas en dicho Servicio. La
unidad de Cirugía del Hombro está dirigida por
el Prof. LU. Bigliani, el resto del equipo lo forma principalmente el Dr. TA. Blaine y el Dr. WN.
Levine, junto con 2 fellows y 5 residentes.
El hospital me facilitó el primer día la acreditación necesaria para poder acceder libremente (sin ella era imposible que entrara en el hospital debido a una seguridad estricta) a todos
los servicios, incluida una amplia biblioteca. El
Departamento de Ortopedia incluye también un
laboratorio de Microcirugía, uno de Artroscopia
y otro de Traumatología.
La actividad semanal se reparte en tres días
de quirófano, uno para cada staff, uno de actividad científica y el quinto de cirugía aleatoriamente; aparte, por las tardes se realiza la actividad de consultas y visita clínica. Las sesiones
científicas comprendían discusiones de casos
clínicos prequirúrgicos, sesiones bibliográficas
y una sesión semanal en la que un staff o un
traumatólogo invitado exponían un tema de Ortopedia en concreto.
La actividad quirúrgica variaba entre 5 y
10 intervenciones diarias, repartidas en dos
quirófanos y con dos equipos diferentes, compuestos por un fellow y dos residentes cada
uno y en la que el staff iba alternando las intervenciones. Al tratarse de un centro de referencia en cirugía de hombro atendían casos complejos en complicaciones de artroplastias
glenohumerales, realizadas principalmente por
el Dr. LU. Bigliani. El Dr. Levine se dedica principalmente a la cirugía artroscópica, tanto inestabilidades, como lesiones del labrum (SLAP)
y del manguito de los rotadores, y el Dr. Blaine
a cirugía de codo, tanto artoplastias como artroscópica. También pude observar algunos casos de fractura de húmero proximal. Y evidentemente cada día se realizaba como mínimo
una artroplastia total primaria glenohumeral.
En el proceso diagnóstico en dispensario tienen muy protocolizada la hoja de recogida de
datos, que es la misma en las visitas de control
posteriores y resulta de mucha utilidad para
elaborar estudios de resultados. En dicho centro también disponen de un servicio de rehabilitación domiciliaria muy estructurado, por lo
que prácticamente todos los pacientes de cirugía artroscópica eran dados de alta en 12 horas. En todas las cirugías se empleaba como
técnica anestésica un bloqueo interescalénico y
sedación.
En las sesiones científicas se organizaba el
calendario del servicio, pues estaban solicitados
para dar conferencias en prácticamente todo el
mundo, y también actualizaban los artículos remitidos a diversas Revistas internacionales.
Finalmente, me gustaría agradecer la hospitalidad y afecto recibido especialmente por el
Dr. LU. Bigliani y la Sta. T. Scanlon por ayudarme durante mi estancia en el Presbyterian Medical Center, así como a la SECOT por permitirme completar mi formación como residente y
disfrutar de esta experiencia inolvidable.
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MIR DE COT
Estancia en el Hospital Universitario
Purpan de Toulouse
Por JENARO A. FERNÁNDEZ-VALENCIA
MIR Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínic i Universitari de Barcelona
Los pasados meses de septiembre y octubre
de 2003 tuve la oportunidad de visitar el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
(COT) del Hospital Purpan de Toulouse. Ello
fue posible gracias a la Bolsa de Viaje de la
Fundación SECOT y a la autorización por parte de la Comisión de Docencia de mi Hospital y
del Ministerio de Sanidad y Consumo.
El objetivo de la visita fue ampliar conocimientos en la cirugía del hombro y del codo.
En este sentido, el Servicio de COT del Hospital de Toulouse, dirigido por el Profesor Michel
Mansat, es especialmente conocido por su amplia experiencia en estos campos. Así pues entré en contacto con el Dr. Pierre Mansat (hijo
del profesor M. Mansat) vía E-mail y asumió el
papel de tutor-guía antes de la llegada y una
vez en el hospital, lo cual le agradezco en sumo
grado.
Así mismo fue especialmente gratificante encontrar una excelente acogida por parte de los
residentes, en especial por David Benzaquen
(residente de COT) y Aude Wagner (residente
de Cirugía Plástica). Gracias a Aude encontré
habitación en la residencia para MIR en el Hospital de Rangueil, lo cual abarató los costes de
mi estancia en gran medida.
Estuve la mayor parte del tiempo con el profesor M. Mansat, y con los doctores P. Mansat e
Yves Bellumore (foto). Si bien todos ellos tienen
una especial dedicación en la cirugía del hombro, M. Mansat también se centra en la cirugía
de la mano, P. Mansat hace lo respectivo en la
cirugía del codo e Y. Bellumore en la traumatología del deporte.
A las 7:30 a.m. se inicia la sesión clínica,
presentándose los casos de la traumatología
del día anterior y los casos interesantes de la
cirugía ortopédica. Simultáneamente se inicia
la actividad en quirófano. El bloque consta de
cuatro quirófanos para cirugía ortopédica. El
corte de piel se realiza pocos minutos pasadas
Fotografía con Pierre Mansat e Yves Bellumore
(a mi derecha e izquierda respectivamente).
las 7:30 a.m., solapando el final de cada intervención con el principio de la siguiente sin tiempos muertos, y siendo relevado a partir de la
cuarta intervención por otro cirujano, con lo
cual fácilmente se realizan de unas 4 a 5 intervenciones en cada quirófano cada día.
La actividad en consultas externas era muy
interesante. Además de los correspondientes a
la zona de Purpan y cercanías, acuden pacientes de otras ciudades de Francia e incluso del
extranjero para valoración, lo cual me permitió
observar casos muy dispares y con un alto interés docente. Tras la cirugía se hace mucho hincapié en la necesidad de una excelente rehabilitación y cooperación por parte del paciente
para el éxito del tratamiento, en especial en la
cirugía del hombro.
Dentro de las actividades académicas pude
asistir a la lectura de tesis doctoral del Dr.
Amiel, dirigida por el Profesor M. Mansat, sobre
un estudio retrospectivo con seguimiento a largo plazo de la artroplastia de hombro en la
omartrosis primaria, en la Facultad de Medicina
de Toulouse.
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MIR DE COT
Estancia en el Hospital Universitario Purpan de Toulouse
En lo referente a la cirugía he tenido el placer
de ver múltiples casos y de participar como
ayudante en muchas ocasiones. Respecto al
hombro, asistí principalmente a roturas del
manguito de los rotadores, artroplastias del
hombro (totales o parciales) e inestabilidades
glenohumerales. En la mayoría de los tipos de
rotura del manguito de rotadores se prefiere la
técnica abierta en caso de reparación, reservando la artroscopia para el desbridamiento y
la acromioplastia en los casos de rotura masiva irreparable o para asociar el vaciado de la
tendinitis calcificante del manguito en casos
seleccionados. En ocasiones se convierte a
mini-open a través del mismo portal deltoideo si
se trata de una rotura de pequeño tamaño y
con poco desplazamiento. La posición en hamaca de playa para la realización de la artroscopia de hombro permite dicha conversión a
cielo abierto con facilidad. En el capítulo de las
artroplastias, he visto indicaciones para omartrosis primaria, postraumática, secundaria a rotura de manguito de rotadores, secundaria a
inestabilidad glenohumeral y para la artritis reumatoide. Actualmente se está implantando la
prótesis modular Neer tipo III, que permite una
mejor reconstrucción del manguito alrededor
de la prótesis respecto a las monobloque. En
la inestabilidad anterior de hombro asocian frecuentemente el Bankart al capsular-shift. Respecto a la inestabilidad acromioclavicular, reservan la cirugía para aquellos casos en los
que exista dolor tras la rehabilitación, para los
pacientes que realizan deporte de contacto sobre el hombro (en especial jugadores de rugby)
y para los casos en los que exista un atrapamiento de la clavícula en el trapecio. Utilizan la
técnica de Weber-Dunn modificada y se muestran totalmente contrarios a procedimientos
como el Bosworth, ya que “no se repara biológicamente la lesión que origina el problema”.
La cirugía del codo fue muy variada. Para las
artroplatias totales la prótesis utilizada es la
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Conrad-Morrey tipo II. Respecto a la prótesis
de cabeza radial, uno de los aspectos que más
me llamó la atención fue que la principal dificultad de la intervención de estos codos no era
la prótesis en sí sino la reconstrucción ligamentosa. Por otro lado, en la utilización de la prótesis total de codo, también me llamó la atención
una indicación que podríamos denominar agresiva y que consiste en protetizar las fracturas
de paleta humeral en el paciente anciano. P.
Mansat presentó una comunicación al respecto en el Congreso Europeo de Cirugía de Hombro y Codo, realizado en Hannover en el 2003,
con excelentes resultados en comparación con
los de la osteosíntesis.
En lo referente a la artroscopia de codo, tuve
el placer de asistir con el Dr. P. Mansat en cuatro casos y de participar en una revisión retrospectiva de los casos intervenidos en dicho centro, esperando poder comunicar los resultados
en el próximo Congreso Nacional. Dicho procedimiento tiene unas indicaciones muy acotadas, quedando restringido básicamente a la extracción de cuerpos extraños, a la sinovectomía
en artritis reumatoide y al desbridamiento en
casos seleccionados de artrosis de codo. Por
otro lado, también asistí al tratamiento de fracturas y de secuelas postraumáticas como rigidez de codo y algunos casos de pseudoartrosis.
La experiencia ha sido muy formativa y enriquecedora tanto a nivel profesional como personal. Por ello, vayan de nuevo las gracias a la
Fundación SECOT, por su inversión en mi estancia en Toulouse. Por otro lado, no quisiera
finalizar este escrito sin agradecer al Prof. S.
Suso su apoyo y compromiso con la formación
de los residentes de COT del Hospital Clínic de
Barcelona para permitirnos completar nuestra
formación en otros centros. De igual modo quisiera finalmente agradecer a mi mujer Marta y a
mi hija Carla la paciencia, los ánimos y la comprensión que han tenido durante este tiempo
que no he podido estar con ellas.
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MIR DE COT
Memoria de la rotación por
el Instituto Ortopédico Rizzoli
Por ANTONIO DAVID SÁNCHEZ GONZÁLEZ
Médico residente de COT. Cáceres
En Italia la sanidad es de régimen público, sirva esto de entrada, pero el Instituto Ortopédico
Rizzoli en Bolonia pertenece a una serie de instituciones de categoría superior en el organigrama sanitario que tienen en común el poder
combinar la práctica clínica con la investigación.
Los llaman hospitales “subespecialísticos de Ricerca”. Según me informaron, esta institución
fue de las primeras en Italia en conseguir esta
categoría y a ella acuden los pacientes desde
todos los puntos de la geografía italiana cuando tienen un problema ortopédico. Como digo,
la asistencia sanitaria es pública, pero a los médicos se les permite pasar consulta a sus pacientes privados en la misma institución, para
lo cual firman un contrato de exclusividad de
atención con los hospitales.
Una cosa que llama profundamente la atención es la férrea jerarquía de los hospitales y
escuelas médicas, siendo dirigido cada Departamento por un Profesor de la universidad o
para el caso “Primario” que es el jefe de Servicio. Tras él vienen los médicos adjuntos según
su grado de experiencia hasta llegar al residente o a lo que ellos llaman “specializandos”.
En Italia la especialidad de “Ortopedia y
Traumatología” son 5 años, como en España,
y al menos en el Instituto Rizzoli todas las rotaciones tienen una duración de 6 meses. Si bien
no tienen el MIR, tienen un examen de acceso
a cada institución consistente en un examen
escrito y una entrevista con los jefes de Departamento. Al Rizzoli entran anualmente entre 8 y
12 residentes, dependiendo del presupuesto de
la institución, con lo cual en el momento de mi
rotación el número global de médicos en formación era de 50. Del total, al menos 10 estaban
rotando en centros extranjeros, para lo cual disponen de hasta un año. A las típicas quejas por
el salario se unían las de no operar o hacer
poco, estando en este sentido bastante más
agraviados con respecto a otros colegas euro-
peos, entre los cuales estamos los españoles.
El número de guardias por mes solía rondar entre dos y tres y además eran turnos de 12 horas. El horario laboral para un residente iba de
siete de la mañana a dos de la tarde aproximadamente. Algunas tardes tienen cirugía reglada, y a las sesiones quirúrgicas se unían una
serie de clases y charlas magistrales por los
Primarios y miembros de equipo.
En mi caso, por deseo expreso, se me asignó
a la quinta división del Instituto Rizzoli, que es la
dedicada a la Cirugía Oncológica de tumores
óseos y de partes blandas. El jefe de Servicio o
Primario es el Profesor Mario Mercuri, y con él
estaban rotando en ese momento varios residentes del propio instituto y dos extranjeros, uno
de Rumania y yo mismo. Por el talante especial
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MIR DE COT
Memoria de la rotación por el Instituto Ortopédico Rizzoli
de este hombre y su exquisito carácter resulta
ser una persona muy asequible a la que los residentes le guardan un gran respeto y cariño.
Aquí está la verdadera importancia de las
Bolsas de Viaje que concede la Fundación SECOT, y es que si bien te sirven para conocer
otras formas de trabajo y aprender de profesionales extranjeros y nacionales de prestigio, lo
más fantástico de la experiencia es la gente que
conoces durante la rotación y la mentalidad
abierta que adquieres una vez agotado el período. Desde aquí, animo al resto de residentes y
adjuntos para que se decidan a probar esta experiencia, porque ya de antemano les adelanto
que les será grata y por supuesto formativa.
Desde la oportunidad que me da el poder
publicar esta carta en el Boletín de la SECOT
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quisiera agradecer la atención prestada por todos sus miembros, pero en especial a la señorita Ana Recuero, que con su enorme paciencia
y su demostrada capacidad, aguantó los largos trámites vía E-mail, contestando en todo
momento a cada uno de ellos con la rapidez
exigida y con infinita cordialidad.
El viaje a Bolonia no sólo es enriquecedor
desde el punto de vista científico. En el Rizzoli
pude visitar la fantástica biblioteca de la institución, que además de bien dotada (cuentan con
más de 300 revistas especializadas y afines),
posee un mobiliario histórico digno de mención, así como los museos dedicados a sus insignes profesores, como Francesco Rizzoli,
Alessandro Codivilla, Vittorio Putti, Marchetti y
Campanacci.
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Rotación en Barcelona con
el Dr. Ramón Cugat Bertomeu
(ISAKOS-Approved Teaching Center)
Por GONZALO SAMITIER SOLÍS
Servicio de Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario de La Princesa
...A medida que van pasando los años de residencia te vas dando cuenta de algo que ya te
dijeron alguna vez cuando empezabas, “cuanto
más sabes, más te resta por aprender”; esto
genera una sensación entre el vértigo y el agobio que con el tiempo vas aceptando e intentando compensar, pero esta inquietud a la larga
te obliga, a mi criterio, a plantearte centrar los
esfuerzos en algún campo específico de la especialidad de forma que puedas tener una sensación real de dominio que te permita ofrecer lo
mejor a tus pacientes, por lo menos en ese ámbito concreto, por supuesto sin descuidar una
formación global. A mi entender, una forma de
complementar dicha formación específica son
las rotaciones externas, una excelente oportunidad que brinda el período de residencia, y
que, gracias a la SECOT, cada vez son más los
residentes que pueden disfrutarlas. Algunos se
decantan por la aventura extranjera que siempre es una experiencia vital y profesional importante que todos deberíamos llevar a cabo, pero
que está plagada de dificultades y con pocas
posibilidades de dar continuidad en el futuro si
el período de estancia es corto; otros optan por
una rotación nacional, tal vez menos glamourosa pero igualmente enriquecedora... en cualquier caso, salir fuera siempre es beneficioso;
aplicando un símil artroscópico, podríamos decir que alejarse un poco siempre te ofrece una
mejor perspectiva.
Mi caso es como el de muchos de los que
nos dedicamos a la Traumatología, deportistas
en años no tan lejanos, que quieren seguir ligados a ese mundo. Reconozco que soy un
enamorado del deporte, y del deportista, y que
por circunstancias, a través de Joaquín Sánchez Sotelo, un amigo que siempre me ha dado
buenos y sinceros consejos, pude conocer al
Dr. Cugat, que no es persona, sino personaje
dentro de la Traumatología deportiva, en especial del mundo fútbol, y al que no solo se conoce aquí, sino también a nivel internacional; sin
duda es uno de los grandes impulsores de la
artroscopia fuera de nuestras fronteras, miembro fundador de la AEA y expresidente de la
misma, miembro del comité de educación y publicaciones de ISAKOS, miembro del comité de
redacción de la ESSKA, miembro de AAOS,
SECOT, SEROD, AGA, SCHOT, entre otras,
pero por encima de su calidad como cirujano y
excelente clínico, brilla su sencillez y bondad
como persona, tanto de él, como de su mujer,
la Dra. Montse García con quien también tuve
el gusto de trabajar.
La actividad desarrollada durante este período de dos meses ha sido muy intensa, realizándose en varios centros: la “Mutualidad de
Futbolistas”, donde se realizan anualmente
unas 16.000 consultas de todas las categorías
del fútbol base catalán, y que da una idea de la
amplia experiencia que atesora el Equipo del
Dr. Cugat en este tipo de lesiones tan específi-
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Rotación en Barcelona con el Dr. Ramón Cugat Bertomeu
cas. La clínica FIATC y la de Nuestra Señora
del Pilar han sido los centros donde he desarrollado la actividad quirúrgica, realizándose
una media de 18-20 intervenciones semanales,
a menudo hasta bien entrada la noche, y de las
que aproximadamente un 70 % eran realizadas
por vía artroscópica, fundamentalmente de rodilla, y en las que he podido participar de forma activa en técnicas convencionales, LCA
HTH y ST-RI, condropatías, meniscectomía y
sutura meniscal, osteotomías, acromioplastia,
etc. y otras no tan habituales como LCP, trasplante meniscal, Bankart artroscópico, inestabilidad posterolateral, osteopatía de pubis, S.
cola de astrágalo, terapia con plasma rico en
factores de crecimiento (PRGF), etc.
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Desde luego la impresión ha sido excelente y
me voy con una sólida base de parte de la experiencia quirúrgica acumulada por el Dr. Cugat, durante varias décadas transmitidas por su
maestro Bertran Zarins y su suegro, el Dr. García Cugat, en lo que son las diferentes técnicas endoscopicas y abiertas del paciente deportista fundamentalmente.
Sólo me resta agradecer el buen trato recibido por todos esos amigos que dejo en Barcelona, Déborah, Inma, Dr. Espinosa, Dr. Vilaró,
Dr. Aznar, Dr. Cusco, Dr. Steinbacher, Dr. Seijas, Dra. Llorens, Dr. Rodríguez, y en especial a
dos colegas, el Dr. Pedro Álvarez y Jordi Navarro, dos magníficos profesionales, que tanto me
han ayudado.