anexo a los apuntes de medicina legal

ANEXO A LOS APUNTES DE MEDICINA LEGAL
Profesor: Hernán de la Barra
1.- aspectos éticos en la práctica médica
•
-objetivo de la medicina
•
-anteponer beneficio económico o la fama al bien del paciente (tratamientos excesivos,
publicidad versus prestación, descalificación de pares, etc)
•
-uso de la medicina como instrumento de ideología políticas
•
-disponibilidad del avance tecnológico
•
-judicialización de la medicina
•
2.- ¿qué se entiende por estar sano?
•
-percepción de bienestar psicosomático y social (es una percepción negativa)
•
-percepción de integridad (no siente amenazada la integridad de su ser)
•
-libertad de acción (se percibe libre para actuar)
•
-capacidad de comunicación.
3.- Objetivo de la medicina
•
Curar cuando se pueda, aliviar la mayoría de las veces y siempre consolar.
4.- Iatrogenia
•
es la acción adversa o perjudicial que resulta directa o indirectamente de la actividad, tanto
terapéutica como diagnóstica del equipo de salud
•
La iatrogenia se puede hacer con la palabra o el silencio, el Bolígrafo y la instrumentación.
•
Es imposible evitar la iatrogenia, pero si podemos evitar la negligencia.
5.- Problemas en la relación médico-paciente
•
-Deshumanización del personal de salud:
•
-pérdida de la relación
•
-Incorporación de personal administrativo en las empresas de salud.
•
-Aumento de los costos
6.- Conflictos médico- paciente
•
1.- el paciente quiere lograr del médico ganancias deshonestas
•
2.-Conflictos con la familia del paciente:
•
3.- Intervención de terceros
•
4.- Entre el médico y la sociedad
7.- Rompimiento de la relacion médico-paciente
•
-falta de colaboración del paciente y/o de la familia.
•
-Incompatibilidad moral entre el médico y su paciente.
•
-Imposibilidad física de poder atender por falta de tiempo.
•
-falta de recursos económicos para pagar la prestación.
•
-Interferencia con otros colegas.
•
-por incapacidad científica.
•
-Falta del paciente a sus deberes (ej. Irrespetuosidad, etc).
8.- Consentimiento informado
•
Se basa en dos principios: la capacidad técnica del médico y el consentimiento del paciente.
(Libertad del paciente) .
•
En caso de emergencia no es preciso el consentimiento informado o cuando por su estado
mental el paciente no puede darlo, aquí el principio que se aplica es que las personas quieren
vivir mas que menos y que deseamos evitar el dolor siempre que sea posible.
9.- Problemas del consentimiento informado

-del paciente: reacciones emocionales que la enfermedad produce en él (negación de la
enfermedad, considerarla auto castigo, sentimientos masoquistas, búsqueda de ganancia
secundaria como el afecto perdido, victimización, actitud de dependencia frente al médico,
pasividad al estar hospitalizado especialmente en casos agudos, etc), instrucción del
paciente respecto del proceso patológico y de las acciones de salud, ideas preconcebidas,
vergüenza, etc.

-del médico: manipulación de la información, terminología, exageración de los efectos para
que el paciente rehúse, o minimizarlos para que acepte. Negarse a informar, prejuicios, etc.
10.- Casos especiales

-pacientes psiquiátricos: se analiza caso a caso salvo situaciones de urgencia, debe
solicitarse una segunda opinión.

-menores de edad: depende de la madurez psicológica del menor. Si no puede decidir y lo
hace su tutor siempre considerar el beneficio del paciente, su vida e integridad física. Si
hay conflicto entre los tutores y el equipo de salud se debe recurrir a la justicia.

-incompetencia o incapacidad de decidir: el paciente puede explicitar por escrito a que se
decida por él cuando prevea que puede quedar en alguna condición que le impida la
decisión (donantes, pacientes terminales, no aceptar maniobras de resucitación, eutanasia
pasiva, etc).

-También el paciente puede nombrar a una persona para que decida las acciones de salud,
cuando no tenga competencia para dar un consentimiento informado (la subrogación deba
hacerse por escrito)
11.- Secreto Profesional

Su Necesidad está ligada a la intimidad de la persona. Es la obligación que tiene el médico de no
divulgar ni permitir que se conozca la información que directa o indirectamente obtenga
durante el ejercicio profesional, sobre la salud y vida del paciente y su familia.

La complejidad de la medicina moderna hace que muchas personas intervengan en la atención
de un enfermo lo que dificulta el secreto médico.
El secreto médico se justifica por:

Da confianza al paciente.

No producir daño al paciente ni a su familia.

Derecho del paciente a su privacidad.

El secreto profesional no es un principio absoluto y no puede primar sobre el deber de
salvaguardar al paciente y a la sociedad. Tampoco puede entenderse como una obligación que
haga cómplice al médico. El secreto puede entonces revelarse con o sin el consentimiento del
paciente .Cuando se busca el bien propio del paciente
(epiléptico o daltónico que solicita
licencia de conducir), el beneficio de su familia ( enfermedad heredofamiliar), embarazo en
adolescentes que no tienen capacidad de decisión libre, por el bien de una empresa
(enfermedades contagiosas, venéreas, psicóticos peligrosos ,etc), obligación de reportar los
accidentados a la autoridad ,etc.
12.- Faltas al secreto profesional

-Comentarios con la familia del médico o en reuniones sociales acerca de la intimidad de los
pacientes.

-Historia clínica: nadie puede leerla sin el consentimiento del paciente y de su medico tratante
(ojo con los informes que piden los contralores de isapres).

-publicaciones no científicas que buscan sensacionalismo. Toda publicación científica debe ser
con consentimiento guardando el anonimato del paciente.

-no respetar la intimidad de personajes públicos con fines de sensacionalismo y publicidad.

-uso de cámaras o micrófonos en hospitales, quirófanos o UTI.

-dar imágenes a periodistas o reporteros, especialmente las degradantes que muestran
tragedias, sufrimiento, heridas, pudor, etc
13.- Valoración ética de la profesión

-adecuación de la sociedad para enfrentar los cambios encaminados a regular la nueva era del
hombre

-avance desenfrenado de la ciencia y su enfrentamiento con situaciones trascendentes

-reconocimiento de la legitimidad o ilegitimidad de las relaciones humanas que inspiran a la
forma de actuar y que se reúnen en códigos de derecho privado y público, incluyendo el área de
vida y salud

-rechazo o aprobación de conductas sociales
14.- Aplicación de la ética a la profesión médica

-capacitación honesta en las áreas en que se ejerce la medicina (¡no ser un chanta!)

-observación de los derechos del paciente

-respeto por colegas y maestros

-respeto a la ley y reglamentos

-actuar conforme a la Lex Artis (deontología)
15.- Obligación de denunciar

legalmente obligatorio
médico)
denunciarlas por parte del médico (aquí no se rompe el secreto

-frente a casos de muerte violenta

-frente a lesiones corporales atribuibles a terceros

-frente a enfermedades infecto contagiosas

-frente a enfermedades de transmisión sexual
16.- Del Secreto Médico

obligación de guardar reserva los hechos conocidos durante el ejercicio profesional

Artículo 247 de CP: “El empleado público que, sabiendo por la razón de su cargo los secretos de
un particular, los descubriere con perjuicio de éste, incurrirá en las penas de vreclusión menor
en sus grados mínimo a medio y multa en dinero. Las mismas penas se aplican a los que
ejjerciendo algunas de las profesiones que requieren título, revelan secretos que por razón de
ellas se les hubiere confiado”

Artículo 201, párrafo 2 del CPP: “No están obligados a declarar aquellas personas que por su
estado , profesión o función legal, como el abogado, el médico o confesor, tiene el deber de
guardar el secreto que se les haya confiado, pero en lo que únicamente se refiere a dicho
secreto”.
Las exclusiones son:

-frente a muerte sospechosa, violenta o provocada

-al inscribirse un nacimiento

-al certificar una defunción

-al calificar la invalidez en accidentes del tránsito, etc.

-Habrá secreto relativo en los casos en que por interés superior de la justicia y de la sociedad,
deban ser revelados secretos conocidos durante el ejercicio profesional. En última instancia el
secreto médico dependerá de la conciencia del médico.
17.- Argumentos respecto del aborto

generalmente son más de carácter sentimental que racional

-exceso de retórica

-pérdida de objetividad en las posiciones extremas del debate

-énfasis en las vidas que se destruyen pero no se miran las que se pierden por falta de atención
sanitaria elemental

-se pregonan los derechos de una persona o pareja a destruir a otro ser humano por causas
económicas, sociales o de otra índole, violando la autonomía del ser humano

-se protesta por los muertos en guerras pero no por los que se destruyen en practicas abortivas

-es innegable que existe una desobediencia muy generalizada frente a las leyes que prohíben el
aborto por diversas causas
18.- Consideraciones respecto del aborto

-El aborto espontáneo no presenta problemas para la ética

-¿en qué momento un ser humano debe empezar a ser respetado como persona? ¡cuando
empieza a ser sujeto de derechos?

-Primero es preciso definir el concepto de persona humana. Se trata de un concepto metafísico
constituido por varios elementos:
1.- el aspecto racional
2.-la volición y la emoción
3.-la substancia
4.-la trascendencia (traspasar los límites de su propia subjetividad)

Entonces persona es la sustancia individual que realiza actos racionales, volitivos y trasciende
los límites de su propia objetividad.

la ciencia experimental no puede demostrar la naturaleza de la persona humana como tampoco
en que momento empieza a ser persona humana. Lo único que puede mostrar es el desarrollo
embrionario del ser humano desde su fecundación hasta el nacimiento.

Si todo ser humano para ser persona debe tener la capacidad de obrar como tal ¿que pasa en
caso de malformados? ¿es lo mismo ser humano que persona?

¿Cuándo dormimos, estamos en coma, con alteraciones psíquicas o anestesiados, las que
afectan a nuestra voluntad y racionalidad, dejamos de ser persona aunque seguimos siendo
seres humanos? ¿sólo debemos respetar al ser humano que está actuando como persona
autónoma? En caso del embrión o feto es lícito negarle su autonomía e inviolabilidad dado que
aun no pude ejercer las actividades propias de la persona humana?

Hay unidad entre el ser y la conciencia en la persona humana pero no puede negarse lo uno
para sostener lo otro. No es lógico reducir la persona a la conciencia ni hacer depender a ésta,
del órgano por medio del cual realiza sus operaciones.

Entonces el problema del aborto hay que plantearlo a otro nivel. ¿cuándo el producto de la
concepción tiene la categoría de ser humano? Lo fundamental para éste es el soma o cuerpo
que lo caracteriza como hombre y que lo diferencia de un primate. Pero cuerpo es distinto a
corporeidad (el cuerpo varía en el tiempo pero no la corporeidad.

No se puede señalar en que momento la estructura somática humana se inicia como ser
humano puesto que se trata de un continum y cualquier división sería artificiosa. Por esto, si el
ser humano en el momento embrionario , tiene el mismo organismo, aunque no el mismo
cuerpo que n la edad adulta y si al adulto se le reconocen los derechos de la persona humana,
es lógico que al embrión también se le deban reconocer.

No puede afirmarse que el inicio del ser humano se produce en la etapa de diferenciación de
órganos o de un completo desarrollo anatómico del Sistema nervioso porque con el mismo
raciocinio se diría que sólo se inicia cuando haya una plConclusión: el ser humano es autónomo
e inviolable aunque no tenga plena conciencia, no pueda realizar sus funciones como persona
ni posea un desarrollo pleno de su cuerpo por estar en etapa de formación. Entonces:

¿en que momento se inicia la corporeidad del ser humano? ¿cuándo una células son ya, un
organismo humano aunque rudimentario, totipotente?. La clave la da la genética, ya que en ella
se basa la diferenciación y especificidad de cada ser humano. La controversia se sitúa en los
estadios pre y embrionario porque tienen un estado especial y deben respetarse como ser
humano

Otro problema que surge es el de la animación del ser humano, es decir lo relacionado al
principio vital que le da vida a la materia ¿Cuándo entra al cuerpo? Concepto de la
metempsicosis de Platón y de la escuela Pitagórica. Otras ponencias filosóficas hablan del ser
humano como un espíritu encarnado o cuerpo espiritualizado

Muchas discusiones acerca del aborto se plantean si es ético realizarlo antes de la animación
(unión espíritu y materia), ena funcionalidad neurológica y con esto negaríamos la categoría

Aunque el aborto nunca será ético la posición que la sociedad tenga frente a él dependerá de
sus conceptos de vida, persona humana, calidad de vida, bien social, etc. Por ello su análisis
siempre debe efectuarse caso a caso ANALIZANDO TODOS Y CADA UNO DE SUS ASPECTOS.
(por ej el caso del aborto terapéutico)
Clases de aborto:

1.- con fines de control natal (debate frente al uso del postinor 2)

2.-eutanásico: elimina fetos defectuosos o con problemas de salud, para evitarles el sufrimiento
(anencefálicos, etc). Aquí es clacve las posibilidades de diagnóstico prenatal.

3.- terapéutico: el fin es recuperar la salud o salvar la vida de la madre amenazada por el
proceso de gestación.
19.- La Muerte

La muerte no es un acto sino que un proceso no sólo biológico sino Existencial . Antes de la
experiencia de la muerte cercana se producen varias experiencias:
1.- negación y soledad (no. No a mí. No puede ser verdad)
2.-angustia (¿por qué a mí?)
3.-pacto con la muerte (entrar en un convenio para posponer el desenlace inevitable)
4.-depresión
5.-aceptación

La muerte aunque sea un proceso personal tiene implicaciones familiares y sociales que
trastornan el entorno del paciente y esto debe ser tenido en cuenta por el médico y todos los
profesionales que estén en relación a él (incluye a los srs. Abogados)

La actitud ante la muerte ha variado en las distintas épocas de la humanidad para llegar al siglo
20 y 21 a ser considerados tanatofóbicos (se maquilla a los cadáveres, no se llevan a los niños a
los entierros para que no se impresionen, etc). El occidental no sabe morir serenamente y se
agrega que la medicación ha hecho que la mayoría de las personas deban morir en un ambiente
artificial como lo es el hospital.

Entonces debemos ver la muerte como algo natural y la actitud frente a ella dependerá de la
filosofía y creencias culturales tanto sociales como personales. (estoico, existencialista, ateo,
creyente, cristiano, etc)
Por tanto:

-el médico (y el abogado) debe conocer las creencias del paciente lo mismo que su filosofía de
vida

-debe ser un educador y aún más cuando se está en el final de su vida

-enseñar al paciente a morir con dignidad

-aceptar la muerte como algo inevitable

-es erróneo eludir decirle a los pacientes que se van a morir porque el paciente intuye la
muerte

-debe informarle a la familia

-debemos entonces a ayudar a bien morir y no hacer distanasia (muerte dolorosa), sin hacer
nunca daño

-los médicos creen que el paciente debe morir inconsciente para lo cual abusan de los sedantes,
lo que constituye un error. Muchas personas desean “asistir” a su propia muerte y no morir en
medio de los delirios de una morfina

-la medicina no es para hacer inmortal a la humanidad, por lo que el médico no debe sentirse
frustrado ante la muerte de su paciente, sino que debe mitigar su sufrimiento.

El criterio más aceptado es el basado en la pérdida irreversible de las funciones cerebrales,
incluyendo las del tallo cerebral, que es la estructura integradora. Esto se comprueba por:

-estado de apnea

-ausencia de reflejos del tallo encefálico

-ausencia total de respuesta a estímulos externos

Estos tres parámetros deben evaluarse en tres oportunidades a lo largo de doce horas,
manteniendo durante este lapso todas las medidas de soporte vital, estableciendo previamente
que la persona haya sufrido la acción de una causa eficiente para tal efecto. Por tanto para que
este criterio sea válido no puede existir hipotermia inducida ni alteraciones tóxicas y
metabólicas reversibles (criterio elemental para regular el trasplante de órganos).

Por tanto el medico debe ser muy cuidadoso para al declarar la muerte de un paciente.

Cuando se quiera utilizar órganos para trasplantes con el fin de acortar el tiempo de
observación, pueden utilizarse la demostración de ausencia de flujo sanguíneo en el encéfalo
por medio de la angiografía u otro método

En caso de muerte cerebral ésta debe ser certificada por dos por dos médicos no
interdependientes uno de los cuales debe ser neurólogo clínico y ninguno debe pertenecer al
equipo de trasplantes.

O sea lo importante sobre la muerte no es el momento en que se producen la muerte de las
células o los tejidos, sino momento en que el proceso se hace irreversible. Desgraciadamente
ningún instrumento puede demostrar esto, pues cada individuo y cada órgano tiene una
resistencia particular
20.- Eutanasia activa

Eutanasia es dar muerte a otro por motivos de compasión.

Eutanasia activa es cuando se hace una acción para producir la muerte.

Si la ejecuta el mismo paciente con la ayuda del médico se llama suicidio asistido

Éticamente la eutanasia activa sería permitida si se hace con consentimiento pleno y claro del
paciente, el cual es autónomo y por ende dueño de su vida. (es el mismo criterio que validaría
el suicidio)

Lo difícil es saber si el paciente está en capacidad de dar un consentimiento informado y pleno
para tomar una determinación libre y de tal importancia. Toda enfermedad compromete el
psiquismo de la persona, la deprime, puede alterar aun su raciocinio y por tanto disminuir su
capacidad de elección, es decir su libertad.

Los detractores de la eutanasia activa con consentimiento de la persona, aunque sea por
ahorrarle el sufrimiento, es como permitir el homicidio, sería como autorizar moral y
legalmente “limpiar” nuestras ciudades eliminando a indigentes y mendigo, para evitarles el
sufrimiento producido por vivir en condiciones degradantes. La compasión, por muy noble que
sea, no puede legitimar moralmente cometer una acción intrínsecamente mala como es el
homicidio.
21.- Suicidio asistido

En este caso el médico ayuda a que el paciente se suicide con el fin de evitar su sufrimiento (Dr,
Jack Kekorvian o Dr muerte)

Para analizar este problema debemos separar el suicidio en si mismo y la colaboración del
médico.

Según el principio de autonomía puede afirmarse que el suicidio es permitido, siempre que se
haga con pleno consentimiento y libertad. El problema surge cuando un paciente con una
enfermedad severa o invalidante puede sufrir una depresión que le merme su capacidad de
libre elección.

La ayuda al suicidio por parte del medica hacia el paciente se hace discutible porque riñe con el
postulado de la medicina de no hacer daño al paciente.

O sea el permitir el suicidio asistido se presta a dar medios para autoeliminarse a pacientes que
pueden no tener plana capacidad para hacer uso de su autonomía, lo cual no es permisible
desde el punto de vista moral
23.- eutanasia pasiva
Es cuando la muerte se produce por una omisión intencional, al no iniciar o discontinuar una
medida terapéutica que sostiene la vida de la persona. No sería ética porque no se da por acción
sino por omisión, y tanto por acción u omisión puede faltarse a la ética (tan culpable es el ahoga a
una persona en el agua como el que no la salva, pudiendo hacerlo)
La eutanasia pasiva es mas frecuente que la activa pues las personas creen que al omitir una acción
no están hacienda nada inmoral. Además no es percibida por los demás como si lo es la activa , y
por tanto fácilmente pasa desapercibida. (por ej. El medico de turno a medianoche ordena no haver
maniobras de resucitación a un paciente, especialmente si esta inconsciente y no está la familia
para decidir conductas)