Estimulación Cardíaca con Respuesta Antisíncope en los

Estimulación Cardíaca con Respuesta
Antisíncope en los Sindromes
Vasovagales
Oseroff Oscar, Bochoeyer Andres
Servicio de Cardiología Hospital Castex, Clínica Bazterrica,
Buenos Aires, Argentina
Introducción
El síncope vasovagal o neurocardiogénico (SNC) representa una alteración común de la regulación del
sistema cardiovascular autonómico, que muestra una sustancial morbilidad física y psicosocial. Es un
síndrome complejo habitualmente causado por un reflejo de vasodilatación y bradicardia inapropiada, de
naturaleza esporádica. Sin embargo, un porcentaje de pacientes presentan SNC como un desorden crónico y
recurrente con un importante impacto en la calidad de vida. En estas circunstancias, como el SNC puede
causar severos traumatismos, una adecuada valoraci ón cl ínica y selección de un tratamiento espec ífico es
entonces necesaria.
Incidencia
En la población de menores de 18 años la incidencia reportada en un período de 10 años es del 15%,
mientras que entre 40 y 60 años llega al 20% y en mayores de 70 a ños es superior. En 1997 existieron medio
millón de pacientes nuevos que consultaron por s íncope en los Estados Unidos, de los cuales el 34%
recurrieron a corto plazo, y de estos casi la mitad sin causas demostradas.
Etiología
El síncope es un síntoma y no una enfermedad en sí misma, por lo tanto existe un muy amplio espectro en
cuanto a su pronóstico y riesgo clínico, dependiendo de la patología que lo cause. La mayoría de las series
publicadas coinciden que el SNC representa aproximadamente el 24%, el síncope ortostático el 11%,
síncope de origen card íaco un 18% (14% por arritmias y 4% por enfermedad estructural), de origen no
cardiovascular el 12% y de origen desconocido o inexplicable el 34% restante.
Diagnóstico
Está generalmente aceptado que una respuesta positiva a la prueba de Inclinación o Tilt Test (TT) indica un
mecanismo neurocardiogénico como causa de los síntomas. Recientemente, la aplicación más rutinaria del
TT ha mostrado una considerable prevalencia de bradicardia relativa en el momento del síncope. Esta
denominada "respuesta cardioinhibitoria", en algunas ocasiones puede ser profunda durante el síncope
inducido en el TT, y está asociada con síntomas severos prediciendo una pobre respuesta al tratamiento. [1]
El estudio ISSUE [2] comparó los hallazgos con un Loop Recorder implantado en 82 pacientes con síncope
aislado y TT negativo con 29 pacientes con respuesta positiva. La evolución natural de ambos grupos fue
similar en cuanto a la recurrencia (34%) y a la documentación de bradicardia en análisis del ECG del Loop
Recorder (16 vs. 21% para el grupo TT negativo y positivo respectivamente, p=ns).
Esto demuestra que la respuesta cardioinhibitoria es más frecuente en el episodio espontáneo de lo que se
espera en base al resultado del TT, reflejando una baja sensibilidad y reproducibilidad de este m étodo
diagnóstico. Por último, pareciera que las características clínicas y la evoluci ón son independientes del
resultado del TT, y quedaría por aclarar si los pacientes con bradicardia marcada o asistolia representan una
subpoblaci ón de mayor riesgo.
Tratamiento general
El SNC benigno y esporádico no requiere de una intervenci ón terapéutica espec ífica. La educaci ón necesaria
para generar cambios en el estilo de vida, modificaciones del comportamiento para evitar las situaciones que
gatillan el reflejo vagal, como así también las medidas de protección en el momento previo a la pérdida de
conocimiento pueden ser suficientes para evitar recurrencias y complicaciones.
Por otro lado, la terapia farmacológica empírica es considerada como primera opción para la prevención de
casos recurrentes. Muchos agentes farmacológicos han sido evaluados como efectivos en el tratamiento de
la prevención del SNC y, en la práctica cl ínica, los beta-bloqueantes son las drogas prescriptas m ás
frecuentemente. Otros medicamentos utilizados son agentes vasoconstrictores, expansores de volumen
como tabletas de sal o fludrocortisona, disopiramida, escopolamina, y recientemente los bloqueantes de la
recaptación de serotonina. Sin embargo, el cumplimiento a largo plazo de la medicación farmacológica suele
ser bastante insatisfactoria, sea por efectos adversos o simplemente abandono del tratamiento.
El término SNC maligno caracteriza una población con síntomas recurrentes, sin pródromos, sin
predisponentes reconocibles, con marcada bradicardia o asistolia, y sujetos añosos cuyos síntomas abruptos
causan habitualmente lesiones importantes. Un pequeño grupo de pacientes con esta forma de SNC pueden
encontrarse en una situación severamente discapacitante, no pueden conducir, desarrollar sus actividades
cotidianas o laborales potencialmente peligrosas. Estos individuos con SNC recurrente y traumático en donde
el daño físico o económico es una preocupaci ón, necesitan de una cuidadosa valoración cl ínica y un enfoque
de tratamiento personalizado.
Estimulación cardíaca
El rol de la estimulación cardíaca para el tratamiento y la prevención del SNC persiste en controversia. Los
pacientes con SNC recurrente habitualmente son resistentes al tratamiento m édico y en consecuencia el
marcapasos definitivo ha sido propuesto como alternativa terapéutica a largo plazo, y representa una
invalorable opci ón cuando existe bradicardia significativa. De hecho, el uso del marcapasos cardíaco solo o
en combinación con drogas para la prevenci ón de síntomas, depende en gran medida de la contribuci ón de la
bradicardia al estado de hipotensión arterial. Igualmente crucial es la habilidad del sistema de marcapasos
implantado para reconocer un inminente episodio sincopal, y responder con una apropiada terapia de
estimulación cardíaca.
Ensayos cl ínicos
Muchos estudios han evaluado la eficacia y el efecto del marcapasos definitivo en la prevención del SNC
tanto en el laboratorio como en el escenario cl ínico del paciente.
Las primeras experiencias realizadas con marcapasos doble cámara con histeresis programada (MP-HP) o
con respuesta antis íncope (MP-RA) mostraron una reducción importante de los síntomas, entre el 80 y el
92% [3-4]. La terapia con marcapasos también logró reducir la respuesta positiva del TT realizado luego del
implante [5].
La comparación de la utilidad del MP-HP versus MP-RA [6] fue evaluada en 20 pacientes con síncope
recurrente inexplicado y respuesta cardioinhibitoria en el TT, luego de un mes de tratamiento farmacológico.
En 17 meses de seguimiento medio, el grupo con MP-RA presentó menor recurrencia sincopal, y mayor
porcentaje de TT negativo.
Uno de los primeros estudios controlados y randomizados publicados fue el VPS [7] que evaluó 54 pacientes
con SNC recurrente y TT positivo asociado a bradicardia relativa. El tiempo a la primera recurrencia sincopal
aumentó de 54 a 112 días (p<0,0007) con el uso de MP-RA, y una reducción de riesgo relativa del 85,4%
(70% vs. 22%, p=0,00002) en la recurrencia sincopal. El VASIS [8] incluyó 42 pacientes y observó un
beneficio del MP-RA. La recurrencia sincopal fue del 5% luego de un seguimiento medio de 15 meses en el
grupo con MP-RA, y del 61% a los 5 meses para el grupo control (p=0,0006). La curva actuarial a los 5 años
estimó una tasa de recurrencia del 6% para la rama marcapasos y del 75% para la rama tratamiento médico
convencional. El estudio SYDIT [9] compar ó tratamiento médico con beta-bloqueantes versus MP-RA en 93
pacientes. Luego de un seguimiento medio de 1,4 años el grupo asignado a MP-RA presentó un 4,3% de
recurrencia luego de un promedio de 390 días, mientras que el grupo asignado a medicaci ón mostró una
recurrencia del 25,5% luego de una media de 135 días (p=0,004). Finalmente, el VPS -II [10] fue el único
estudio con diseño doble ciego que comparó MP-RA contra marcapasos modo ODO (sensado sin
estimulación) en 100 pacientes. Existió una reducci ón de riesgo relativo no significativo del 30% en la
recurrencia sincopal (42 vs. 33%) con el uso de MP-RA.
Conclusión
El uso del marcapasos no debe ser la primera l ínea terap éutica en el SNC. Sin embargo, para los individuos
que padecen una condición discapacitante uno de los principales aspectos es la necesidad de reducir la
frecuencia y severidad de los ataques. En este sentido, un grupo de pacientes cuidadosamente
seleccionados y con la correcta programación del marcapasos DDD-RA pueden beneficiarse y retornar a su
vida normal.
Se espera que aproximadamente el 60% de estos pacientes con síntomas recurrentes y refractarios
presenten un nuevo episodio sincopal en el próximo año, y requieren en consecuencia de una atención
particular [11]. En estos casos, la modalidad de tratamiento con MP-RA es probablemente una opción
promisoria para reducir la incidencia de episodios sincopales severos. Queda demostrado que el MP-RA en
pacientes seleccionados reduce la probabilidad de recurrencia sincopal y es m ás efectivo que la terapia
farmacológica con beta-bloqueantes.
Bibliografía
1. Lacroix D, Kouakam C, Klug D, et al. Asystolic cardiac arrest during Head-Up Tilt Test: incidence and therapeutic implications.
PACE 1997;20:2746-2754.
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3. Petersen M, Chamberlain-Webber R, Fitzpatrick A, et al. Permanent pacing for cardioinhibitory malignant vasovagal
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4. Bendit D, Sutton R, Gammege M, et al. Clinical experience with Thera DR Rate-Drop Response pacing algorithm in carotid
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7. Connolly S, Sheldon R, Roberts R, et al. The North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS). A randomised trial of
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8. Sutton R, Brignole M, Menozzi C, et al for the VASIS Investigators. Dual-Chamber pacing in the treatment of neurally
mediated Tilt-Positive cardioinhibitory Syncope. Pacemaker versus no therapy: A multicenter randomised study. Circulation
2000;102:294-299.
9. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M, et al for the SYDIT Investigators. Permanent cardiac pacing versus medical treatment for
the prevention of recurrent vasovagal syncope. A multicenter, randomized, controlled Trial. Circulation 2001;104:52-57.
10. Connolly S, Sheldon R, Thorpe K, et al. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe
vasovagal syncope. JAMA 2003;289:2224-2229.
11. Sheldon R, Rose S, Flanagan P, et al. Multivariate predictors of syncope recurrence in drug-free patients following a positive
tilt table test. Circulation 1996;93:973 -981.
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Actualización: 10 -Oct-2003
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