Solicitud de reembolso - Allianz Worldwide Care
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Formulario de solicitud de reembolso Group Claim Form Estimado/a afiliado/a, Utilice este formulario para solicitar el reembolso de gastos médicos que incurran durante su asignación o viaje de negocios en el extranjero. Complete los campos en azul que aparecen en las secciones "Datos generales" y "Solicitud de reembolso"; luego firme y feche el formulario.. Tras completar el formulario, guárdelo en su ordenador: esto le permitirá utilizarlo una y otra vez para futuras reclamaciones y cambiar sólo los datos que sean diferentes para la nueva solicitud. Afiliados con cobertura adicional a la seguridad social alemana Por favor, envíen sólo documentos originales por correo a la siguiente dirección: Allianz Worldwide Care 15 Joyce Way Park West Business Campus Dublín 12 Irlanda Afiliados con cobertura completa y afiliados con cobertura adicional a la ofrecida por CFE, NHS y INSS Puede solicitar reembolsos de manera simple y rápida a través de la aplicación para dispositivos móviles MyHealth: solamente debe indicar los datos de su solicitud, fotografiar sus facturas médicas y pulsar el botón “Enviar”. Para más información, visite: www.allianzworldwidecare.com/myhealth. Si prefiere no utilizar MyHealth, puede completar este formulario de solicitud de reembolso y enviarlo por: E-mail: [email protected] Fax: +353 1 645 4033 Los afiliados cubiertos por CFE deben guardar los originales de todos los documentos enviados durante 27 meses tras solicitar un reembolso, ya que podríamos solicitarlos en cualquier momento durante el período mencionado. Los afiliados con cobertura completa de Allianz Worldwide Care o cobertura adicional a la de NHS y INSS deben guardar los originales de todo documento enviado por 12 meses tras solicitar un reembolso, ya que podríamos solicitarlos en cualquier momento durante el período mencionado. Para cualquier pregunta, contacte con nuestra línea de asistencia telefónica: Teléfono: +353 1 629 7199 E-mail: [email protected] Este formulario está disponible también en el sitio Web de Allianz Worldwide Care: www.allianzworldwidecare.com/airbus Allianz Worldwide Care SA es una sociedad de responsabilidad limitada sujeta a la reglamentación francesa de los servicios de seguro (“Code des Assurances”) y actúa a través de su filial irlandesa. Allianz Worldwide Care SA está registrada en Francia con el número: 401 154 679 RCS París. La filial irlandesa está registrada en el registro oficial de las empresas de Irlanda. Número de registro de la filial irlandesa: 907619. Dirección de la filial irlandesa: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublín 12, Irlanda. Datos generales Número de póliza de Allianz Worldwide Care*: (aparece en su tarjeta de afiliación y/o certificado de Incluya en número de pólizaIncluya en número de póliza Group Claim Form seguro) Seleccione la categoría a la que se refiere esta solicitud : Choose an item.** Nombre Calle: Código postal y ciudad: Código y ciudadCódigo y ciudad Número de teléfono: Número de teléfonoNúmero de teléfono Correo electrónico: Correo electrónicoCorreo electrónico Nombre del banco: Nombre del bancoNombre del banco IBAN: IBANIBAN Código BIC/Swift: BIC/SwiftBIC/Swift Divisa del reembolso: DivisaDivisa Dependientes asegurados: Inicio y terminación de su estancia en el extranjero: Datos bancarios Apellidos Indique su Indique sus nombreIndique su apellidosIndique sus nombre apellidos Indique su Indique sus nombreIndique su apellidosIndique sus nombre apellidos Indique su Indique sus nombreIndique su apellidosIndique sus nombre apellidos Indique su Indique sus nombreIndique su apellidosIndique sus nombre apellidos Indique su Indique sus nombreIndique su apellidosIndique sus nombre apellidos Desde Fecha de inicioFecha de inicio hasta Fecha de terminaciónFecha de terminación Nombre de la calleNombre de la calle Afiliado: Su dirección * El número de póliza de Allianz Worldwide Care para los empleados que viajan por negocios es P468634. ** Adjunte un documento que confirme su viaje de negocios (por ejemplo: PTP). Fecha de nacimiento Indique la fechaIndique la fecha Indique la fechaIndique la fecha Indique la fechaIndique la fecha Indique la fechaIndique la fecha Indique la fechaIndique la fecha Información sobre la cobertura de la seguridad social (estos campos son obligatorios si está cubierto por CFE) Nombre de la aseguradora: Nombre de la aseguradoraNombre de la aseguradora Calle: Nombre de la calleNombre de la calle Código postal y ciudad: Código y ciudadCódigo y ciudad Número de póliza de la seguridad socialNúmero de póliza de la seguridad social Número de póliza: Protección de datos Allianz Worldwide Care, parte de Allianz Group, actúa de garante para el tratamiento de la información personal y está sujeta a la reglamentación de protección de datos de la Unión Europea. Proporcionando su información personal a la aseguradora y firmando el presente formulario, el afiliado consiente el tratamiento de sus datos, su tramitación, revelación y conservación con la finalidad de administrar su seguro (esto incluye el proceso de evaluación médica, tramitación de datos y solicitudes de reembolso, reaseguro y detección de fraude).. Además de la reglamentación de protección de datos de la Unión Europea, Allianz Worldwide Care y Airbus están vinculados por un contrato especial que define las normas de protección de datos aplicables. Autorización para la revelación de información clínica Allianz Worldwide Care podría requerir acceso a la información clínica del afiliado con el fin de evaluar el reembolso que le corresponde y confirmar si la prestación reclamada está cubierta bajo el plan del afiliado. Firmando el presente formulario, el afiliado confirma que: no exigirá la aplicación de su derecho de privacidad con respeto a la información de su historial médico y autoriza a sus médicos, especialistas, dentistas, profesionales médicos y empleados del hospital a comunicar cualquier información relativa a su enfermedad a los asesores médicos de Allianz Worldwide Care o a cualquier tercero que sea nominado como experto a evaluar su condición clínica en caso de disputas; acepta que Allianz Worldwide Care puede compartir sus datos personales e información clínica, así como los datos y información de sus dependientes, con Henner, con el fin de tramitar sus solicitudes de reembolso; según su leal saber y entender, el presente formulario de solicitud no contiene ninguna información falsa, engañosa o incompleta. El afiliado entiende que si la aseguradora descubre que cualquier parte del formulario o el formulario por entero han sido completados con información fraudulenta, su póliza se cancelará a partir de la fecha de descubrimiento del fraude y el afiliado podría ser demandado en juicio. Group Claim Form Solicitud de reembolso Número de póliza de laIndique el númeroIndique el seguridad social:número Indique en la tabla las facturas de las que solicita el reembolso. La cobertura es sujeta a los límites indicados en su tabla de prestaciones, así como a los términos y condiciones de su póliza. Si el tratamiento fue necesario tras un accidente o una lesión/enfermedad relacionada con el trabajo y usted posee cualquier otra póliza de seguro (por ejemplo: seguro de coche), o bien si ha solicitado a terceros el reembolso de los gastos incurridos o ha entablado algún pleito para recobrar los gastos, proporcione más detalles en un documento a parte. Paciente (nombre y apellidos) Nombre del pacienteNombre del paciente Nombre del pacienteNombre del paciente Nombre del pacienteNombre del paciente Nombre del pacienteNombre del paciente Nombre del pacienteNombre del paciente Nombre del pacienteNombre del paciente Nombre del pacienteNombre del paciente Nombre del pacienteNombre del paciente Nombre del pacienteNombre del paciente Nombre del pacienteNombre del paciente Nombre del pacienteNombre del paciente Nombre del Descripción del tratamiento médico DescripciónDescripci ón Diagnóstico o Nombre del proveedor motivos de la médico consulta DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor ico DescripciónDescripci ón DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor ico DescripciónDescripci ón DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor ico DescripciónDescripci ón DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor ico DescripciónDescripci ón DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor ico DescripciónDescripci ón DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor ico DescripciónDescripci ón DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor ico DescripciónDescripci ón DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor ico DescripciónDescripci ón DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor ico DescripciónDescripci ón DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor ico DescripciónDescripci ón DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor ico DescripciónDescripci DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor Importe y divisa de la factura Cantidad y divisaCantida d y divisa Cantidad y divisaCantida d y divisa Cantidad y divisaCantida d y divisa Cantidad y divisaCantida d y divisa Cantidad y divisaCantida d y divisa Cantidad y divisaCantida d y divisa Cantidad y divisaCantida d y divisa Cantidad y divisaCantida d y divisa Cantidad y divisaCantida d y divisa Cantidad y divisaCantida d y divisa Cantidad y divisaCantida d y divisa Cantidad y ¿Usted pagó la factura? Paid? Paid? Paid? Paid? Paid? Paid? Paid? Paid? Paid? Paid? Paid? Paid? pacienteNombre del paciente Nombre del pacienteNombre del paciente ón ico DescripciónDescripci ón DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor ico Group Claim Form divisaCantida d y divisa Cantidad y divisaCantida d y divisa Paid? Las sociedades de Airbus Group N.V transfieren a Allianz Worldwide Care su derecho a ser reembolsados por cualquier seguridad social. Fecha Indique la fechaIndique la fecha Firma del solicitante Procedimiento para solicitar reembolsos Los afiliados con cobertura completa de Allianz Worldwide Care o cobertura adicional a la de INSS o NHS pueden enviar sus solicitudes de reembolso por e-mail o fax, o bien a través de la aplicación MyHealth. Deben guardar los originales de todos los documentos enviados durante 12 meses tras solicitar un reembolso, ya que podríamos solicitarlos en cualquier momento durante el período mencionado. Los afiliados cubiertos por CFE pueden enviar sus solicitudes de reembolso por e-mail o fax, o bien a través de la aplicación MyHealth. Deben guardar los originales de todos los documentos enviados durante 27 meses tras solicitar un reembolso, ya podríamos solicitarlos en cualquier momento durante el período mencionado. Los afiliados con cobertura adicional a la seguridad social alemana deben enviar sus solicitudes de reembolso por correo postal. Allianz Worldwide Care Claims Department 15 Joyce Way Park West Business Campus Dublín 12 Irlanda domingo, 15 de noviembre de 2015 Solicitud de reembolso de gastos médicos incurridos en el extranjero durante un período de asignación internacional Estimados, Adjunto una solicitud de reembolso de gastos médicos. Por favor, realicen el reembolso que me corresponde por transferencia, utilizando los datos bancarios que aparecen en la sección "Datos generales". Atentamente, Group Claim Form
