Innovative Health Care Concepts Inc. Admisión de Paciente

Innovative Health
Care Concepts Inc.
Admisión de Paciente
Información de el Paciente
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Genero:  Masculino
Edad:
 Femenino
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Teléfono: Casa:
Codigo:
Cel.:
Trabajo:
Dr. Particular:
Información de el responsable
Nombre de responsable:
Fecha de nacimiento:
 Indique aquí si la dirección y numero de teléfonos son igual que el paciente.
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Teléfono: Home:
Relación a el paciente: Mismo
Codigo:
Cell:
Padre/Madre
Trabajo:
Esposo/Esposa
Hijo/Hija
 Otro:
Información de Seguranza:
 Paciente tiene Medicaid:
Numero de Medicaid:
Seguranza Primaria:
Dirección:
Telefono:
Numero de identificación:
Numero de grupo:
Nombre de grupo:
Nombre de quien carga la seguranza:
Fecha de nacimiento:
Relación a el paciente:  Mismo  Padre/Madre
 Esposo/Esposa
 Hijo/Hija
 Otro:
Copago de seguranza: $
Información de Trabajo:
Compañía:
Ciudad/Estado:
Titulo de Trabajo:
Teléfono:
Distribución de Evaluación:
Por favor indique a quien quiere que le mandemos copia de evaluacion :
Nombre:
Nombre:
Dirección:
Dirección:
Ciudad/Estado/Código:
Ciudad/Estado/Código:
Nombre:
Nombre:
Dirección:
Dirección:
Ciudad/Estado/Código:
Ciudad/Estado/Código:
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Innovative Health
Care Concepts Inc.
El paciente a tenido un evaluación con IHCC o' PND en el pasado?
 Si
 No
Si su respuesta es SI, Con cual Dr. y cuando?
 Dr. Lawson
Mes/Ano :
 Dr. Swenson
Mes/Ano:
 Dr. Baker
Mes/Ano :
 Dr. Bishop
Mes/Ano:
Si su respuestas es NO, quien lo refirió con nosotros?
Brevemente describa sus pendientes por cual nos visita el día de hoy:
Su citas serán hechas por su coordinador de servicios?
 Yes
 No
Si su respuesta es SI, por favor complete lo siguiente:
Nombre:
Compañía:
Necesita la familia un intérprete?  Si
 No
Telefono:
Lenguage Primario:
Autorizaciones, Revelación, Condiciones de Servicios
Polica de Pago y Seguranza:
Seguranzas incluyendo Medicaid, proveen ciertos tipos de rembolsos sobre ciertos servicios médicos. Como una cortesía a
usted le daremos una declaración detallada de sus gastos médicos, que podrá mandar a su seguranza. Podemos presentar a
muchas seguranzas si no provee la información necesaria, numero de póliza, dirección, lugar de empleo, y cualquier otra
información pertinente. Usted es responsable de todos los deducibles y cargos no cubiertos por la seguranza. Para pacientes
que no han cumplido con su copago responsable, tendrá que tener un recibo comprobando que ha pagado un 50%. Esto tendrá
que ser antes de su visita con nuestros médicos para obtener servicios. Sin un recibo de hecho pago, nos veremos en la
necesidad de cancelar su cita y citarlo para la próxima disponible. Para los que tienen responsabilidad de pagas de mas de
$500.00, un descuento del 10% se les dará cuando el pago sea hecho en el momento de su visita. Por favor comprenda que
siendo el tercero indicado con interés de pago no podemos involucrarnos con negociaciones, Usted es responsable de pago. En
el caso que su seguranza no pague el balance quedado usted toma toda responsabilidad de pagar con el entendimiento que si
se tiene que mandar su balance a colecciones podrá incluir intereses de hasta el 20% y gastos de abogado si es necesario.
Yo autorizo la divulgación de cualquier información medica necesaria para el procedimiento de cualquier clamo para el pago de
los servicios recibidos. Acepto que se use una copia de este documento como original. Esta autorización puede ser revocada por
mi o mi seguranza a cualquier tiempo por escrito.
Consentimiento Medico
Yo doy consentimiento a los servicios que sean necesarios al paciente, dentro de la práctica de él medico autorizado bajo las
licencias respectivas, incluyendo pero no limitadas a neuropsicológica , psicológica, salud mental o' comportamiento.
Asociación:
Yo comprendo que los psicólogos y servicios rendidos por los proveedores bajo el contrato con Innovative Health Care
Concepts, Inc. (IHCC), y que IHCC es responsable para ofrecer apoyo para obtener pago de los servicios. IHCC está buscando
pago/rembolso por los servicios hechos a el paciente. Pago de interés de la Seguranza, Medicaid por servicios recibidos.
Liberación de Información:
Yo reconozco que IHCC usara mi información con el propósito de los siguientes servicios diagnósticos, evaluaciones, y pago. Yo
autorizo a IHCC y su equipo de trabajadores involucrados en el cuidado médico, que comulgue la información necesaria a
cualquier organización que sea necesaria para el tratamiento médico y pagos indicados. Reconozco que la información medica
será o podrá ser compartida con todo los médicos necesarios, proveedores sociales, instituciones educacionales participando
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Care Concepts Inc.
con el cuidado médico, incluyendo y no limitado a médicos, psicólogos, neuropsicologos, terapeutas, diagnósticos, enfermeros,
técnicos, y cualquier en el circulo medico necesario, el equipo de IHCC de repaso. Se que estos archivos podrán ser transmitidos
por sistema de computación electrónica por los empleados de IHCC cuando sea necesario por cualquier motivo relacionado a el
tratamiento.
Consentimiento de extensión de información:
Yo comprendo y estoy en acuerdo que los profesionales dando servicio extensivo bajo los médicos de neuropsicológica ,
psicológica con licencia en el estado de Idaho me podrán dar servicios médicos incluyendo pero no limitado a exámenes
diagnósticos y neuropsicológica , psicológica.
Dar Certificado:
Yo certifico que la información dada o que se dará por mi cuando sea pedida será correcta, verdadera y completa. Certifico no
ocultar, retener información que se me pida. Entiendo que si retengo información pedida podría causar un impacto negativo a
disminuir la calidad der servicios recibidos. Esto puede incluir pero no limitado a casos médicos anteriores como, salud mental,
historiales de comportamiento, historial familiar, uso de alcohol, drogas, tabaco durante el embarazo, anormalidades prenatales o durante el parto, abuso infantil, lastimaduras, lastimaduras a la cabeza, historial de cáncer, enfermedades de la
sangre, etc.
Notificación de la Acta de HIPPA:
Yo reconozco que se me ofreció una copia de la acta de HIPPA de parte de IHCC. Comprendo y estoy en acuerdo que la
información contenida en el documento proveedlo por IHCC requerido por ley es aplicable a todos los médicos, psicólogos
dando servicio bajo IHCC. El término "Cliente" será para la referencia igual a la palabra "Paciente". También reconozco que al
recibir el reporte completo soy responsable de mantenerlo y que sea confidencial. IHCC tendrá copia de el reporte como
indicado en la acta de HIPPA por IHCC. Limites condicionales a salud y seguridad, abuso y negligencia sobre la acta de HIPPA
serán aplicables.
Yo aquí certifico y doy estado que e leído , y que entiendo completamente las condiciones de servicios, y firmo reconociendo
voluntariamente. Por otra parte, certifico y doy estado que no e recibido ninguna promesa o garantía de nadie de los resultados
que se podrán obtener basados a los diagnósticos o resultados de los exámenes hechos. Mas certifico que la información que
proveo es correcta, verdadera, y completa en los conocimientos bajo de los acuerdos comprendidos en estos documentos
completados por mí.
Paciente o Responsable (nombre en letra de molde)
Paciente o Responsable (Firma)
Fecha
GRACIAS POR LA OPORTUNIDAD DE PODER SERVIRLE!