Gracias - MSK Medical Inc.

MSK MEDICAL, LLC
BIENVENIDO A NUESTRA CLINICA
POR FAVOR DE LLENAR ESTA FORMA COMPLETA
POR FAVOR TENGA UNA IDENTIFICACION CON FOTO Y SU ASEGURANZA DISPONIBLE
LA SIGUIENTE INFORMACION SE PREFIEERE SOLO AL PACIENTE:
Nombre del Paciente:_______________________________________________________________
Direccion:__________________________Apt_______Ciudad_____________Estado___CodigoPostal_________
Número de Teléfono (
) _____________ Numero del Trabajo (
) _____________
Compañía______________________ Fecha de Nacimiento _____/_____/_____ Edad______ Sexo______
Seguro Social #_________________________
Contacto de Emergencia/Numero_______________________________________________________________
ASEGURANZA DE AUTO:
Persona Asegurada___________________________________
Dirección: _______________________________Ciudad___________ Estado_____ Código Postal _________
ID/Numero de la póliza # ______________________________ Grupo________________
Fecha de la lastimadura___/____/____
WORK COMPENSATION ASEGURANZA:
ID/Numero de la Póliza # __________________________________
Claim #: _________________________
Nombre de Aseguranza ___________________________ Numero de la Aseguranza: ______-______-_______
Nombre de su Trabajo: _______________________________________________________
CONSENTIMIENTO PARA INFORMACION DE MI EXAMEN:
 Al marcar esta casilla estoy de acuerdo en ser contactado y correo de voz se puede dejar en mi teléfono, y a mi correo
electrónico con cualquier información médica mía:
# De Teléfono______-________-________.
Email: ________________________________________
Al firmar abajo, Yo entiendo este acuerdo entre MSK Medical, LLC.
Firma del Paciente _______________________________________________ Fecha _____/_____/___
Relación al Paciente ___Mismo ___Papa’ o Mama’ ___Adulto Responsable ___otro______________________
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MSK MEDICAL, LLC
EL CONOSIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO
El paciente mencionado anteriormente, solicita y el consentimiento para tener la atención médica de MSK Medical, LLC y
sus empleados para evaluar y tratar al paciente anteriormente para consulta médica. Esto incluye la obtención de
información médica, evaluación por el examen físico, obtención de fluidos corporales para pruebas de laboratorio, obtención
de rayos x para el diagnóstico, la administración de medicamentos para el tratamiento y cualquier otro tratamiento o
evaluación que sea necesaria. Si, en cualquier momento, no quiero tener estos servicios prestados, puedo afirmar así y no se
proporcionará, la forma AMA deba ser firmada por el paciente. Toda mi información será confidencial. Reconozco que me
han ofrecido una copia de MSK Medical, LLC el aviso de prácticas de privacidad.
Al firmar a continuación, estoy de acuerdo en que he leído y comprendo los términos de este acuerdo.
Firma Del Paciente________________________________________________Fecha__________________
Responsable información de parte
Nombre de grupo en error: _____________________________________________________________
Nombre de la empresa de seguros:_________________________________________________________
Seguros de dirección y número de teléfono: ______________________________________________________
Número de reclamo: _____________________________Ajustero: ______________________________
Fecha de la lesión: ________________________
Información de abogado
Nombre del fiscal del paciente: __________________________________________________________
Dirección del abogado: ________________________________________________________________
Número de teléfono del abogado: ___________________________________
Número de fax del fiscal: _____________________________________
-------------------------------------------------------- Gracias---------------------------------------------------
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MSK MEDICAL, LLC -- HISTORIA FORMULARIO DE PACIENTE
Nombre de la paciente ___________________________
Fecha de nacimiento ____/____/______
Fecha de la lesión ____/____/_____
Motivo de visita:
Fecha de hoy ____/____/______
 Caso de accidentes de trabajo
 Accidentes de coche  Segunda opinión
Sírvase describir cómo ocurrió el accidente: (por ejemplo, "yo estaba rear-ended" o "era T-boned")
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Fueron a la sala de emergencias o al hospital en ambulancia?
 Sí
 No
Fechas: ________________ ¿Qué compañía de ambulancia? __________________________________________
Nombre de la sala de emergencias: _______________________________________________________________
Describir el tratamiento y medicamentos __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Por favor, incluya a cualquier médicos/quiroprácticos/terapeutas que esté tratando de este accidente:
Doctor
Dirección
Teléfono
1.__________________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________________________
Estado general de salud antes del accidente: (por favor, marque la casilla apropiada) : Buena  Justo  Pobres
Altura:____________
Peso:______________
¿Izquierda/derecha entregó?_______________
Liste cualquier problema médico que tenga: _______________________________________________________
Liste las hospitalizaciones previas de todos de las cirugías que ha tenido: ________________________________
___________________________________________________________________________________________
Lista de los medicamentos que está tomando: ______________________________________________________
¿Tienes alergias a los medicamentos?
 Si  No En caso afirmativo, indique: _________________________
¿Cuál es su ocupación?_______________________
¿Utilizas:
 tabaco
 alcohol
¿Sigues trabajando? Sí_____ No_____
 marihuana medicinal
--------------------------------------------OFFICE USE BELOW THE LINE--------------------------------------
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LIEN, LA ASIGNACIÓN Y LA AUTORIZACIÓN
Este acuerdo, que entró en esta fecha entre _ _______________ llamado "paciente" y MSK Medical, LLC. Paciente desea
recibir los servicios de atención de salud de MSK Medical, LLC y se compromete a proporcionar un derecho de retención,
misiones y liberar al MSK Medical, LLC, como contraprestación por MSK Los servicios médicos, LLC siempre. En
consecuencia, se acuerda:
A. El paciente está de acuerdo en tener un derecho de retención colocado en un establecimiento, el juicio o el pago de
cualquier compañía de seguros o parte legalmente responsable que surge de las lesiones de los pacientes relacionadas con
una demanda legal por daños y perjuicios de un incidente que ocurrió en o alrededor del _________________,
incluyendo, pero no limitado a, una reclamación por lesiones corporales responsabilidad, una reclamación de motorista sin
seguro o con seguro insuficiente o cualquier otro seguro u otra reclamación por daños y perjuicios. Este gravamen se
concede a MSK Medical, LLC. Paciente está de acuerdo y da instrucciones a su abogado para pagar MSK Medical, LLC
directamente de acuerdo o sentencia del paciente. Paciente Paciente entiende que es directa y plenamente responsable a
MSK Medical, LLC para el tratamiento prestado y este acuerdo se hace únicamente para protección adicional y
consideración a MSK Medical, LLC. Paciente entiende, además, que dicho pago no está supeditado a ningún acuerdo,
reclamo, juicio o veredicto, que paciente puede llegar a recuperarse. En caso de falta de pago o pago reducido por ninguna
compañía de seguros o cualquier otra parte responsable con el paciente para el pago de los costos de atención de salud
ocasionados por paciente como consecuencia de los servicios prestados por MSK Medical, LLC, el paciente se
compromete a ser responsable de cualquier saldo pendiente.
B. Paciente entiende completamente y está de acuerdo en que este gravamen, cesión y autorización son irrevocables.
C. El paciente autoriza y dirige cualquier abogado que representa Paciente para honrar este derecho de retención y
efectuar el pago de conformidad con este gravamen directamente MSK Medical, LLC de la cuenta de fideicomiso
COLTAF del abogado. En el caso de que haya una disputa sobre el pago de la totalidad o una parte de MSK Médico,
facturas LLC, paciente está de acuerdo para instruir el abogado del paciente para mantener la cantidad total MSK médicas,
facturas de LLC en COLTAF fondo fiduciario del fiscal hasta que se alcance en un acuerdo pago o un tribunal decide la
cuestión.
D. El paciente está de acuerdo en que, en el abogado del paciente evento o paciente recibe cualquier cheque o giro de una
compañía de seguros, el pago de las facturas de MSK Medical, LLC, tales como Med-Pay o seguro médico de pago de la
empresa, el abogado del paciente o del paciente se compromete a entregar el cheque o giro a MSK Medical, LLC para ser
aplicados a la deuda del paciente por los servicios prestados.
E. El paciente autoriza y dirige el abogado del paciente a revelar cualquier acuerdo sobre el caso legal del paciente a MSK
Medical, LLC, ya que se refiere a cualquier distribución y contabilidad final de los fondos recaudados y el dinero pagado
a partir de una liquidación o pago en un juicio.
F. El paciente autoriza MSK Medical, LLC para recibir una copia completa de la póliza de seguro del paciente, incluidas
las páginas de declaración, endosos, condiciones, limitaciones, beneficios, exclusiones y límites de la póliza.
G. En caso de incumplimiento de este acuerdo, la parte ganadora tendrá derecho a sus honorarios razonables de abogados
y los costos incurridos para hacer cumplir este acuerdo.
Firma de paciente:
Nombre
Fecha
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Attorney Acknowledgement of Lien
I,___________________________ the attorney for _________________________________acknowledge receipt of this
lien and agree to withhold from any settlement payments, judgment payments, uninsured or underinsured motorist
payments or other monies received on this patient amounts equal to the health care provider(s) outstanding balances
unless an agreement has already been reached with the provider(s) for a lesser amount prior to any distribution of monies
received.
Attorney Signature________________________________________
Date:_____/_____/_______
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MSK Medical, LLC
DECLARACIÓN DE DIVULGACIÓN
Gracias por elegir y recibir atención médica de servicios de MSK Medical, LLC.
Debido a la reciente normativa que afectan a las prácticas de negocio de médico, esta declaración de divulgación se presta
para mantenerlo al tanto de la propiedad de los servicios de MSK Medical, LLC., donde se realizará la terapia y la
atención médica continúa. Si después de leer esta información, desea que su tratamiento y/o programado en otra
instalación de atención médica, por favor de dejar saber a su proveedor.
Servicios de MSK Medical, LLC fue establecido para proporcionar atención especializada a pacientes lesionados que
requieren terapia especializada e informes para recibir atención médica de alta calidad. Un listado de los médicos que
desarrolló y propietario de la instalación se enumera a continuación.
Servicios de MSK Medical, LLC proporciona una gama completa de servicios que incluyen pero médico no se limita a
especializada dirigida a atención médica, terapia de quiropráctica, terapia de masaje, terapia de ejercicios post-accidente,
inyecciones, servicios de radiología, terapia de estimulación de pulso y futuro necesita las clasificaciones de las
evaluaciones y deterioro.
Los propietarios de los servicios de MSK Medical, LLC convencidos los servicios proporcionados por los servicios MSK
Medical, LLC son comparables o superiores a los servicios disponibles en otras instalaciones en el área de Denver. Tienen
una participación personal con el desarrollo y las operaciones diarias de la instalación.
Los propietarios de registro son enumerados:
W Rafer Leach, MD
2460 W. 26th Ave, Bldg. C-10
Denver, CO 80211
Si tiene alguna pregunta acerca de esta divulgación de información, por favor, pregunte a su proveedor.
Al firmar a continuación, usted acepta que ha leído y entendido este formulario de divulgación. Usted también está de
acuerdo en que usted comprenda que usted tiene derecho a recibir atención médica en las instalaciones de su elección.
Firma del paciente
Fechas
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