Sustitución de Consentimiento a Otro Adulto para el Tratamiento de Menores Para cumplir con las leyes de Wisconsin, Scenic Bluffs Community Health Centers pide que un padre (no padrastro/ madrastra /padre de acogida) o tutor legal (tutor designado por el tribunal) consienta al cuidado de niños que son menores de edad. En el caso de que el padre o tutor legal no esté disponible para consentir cuidado, el padre o tutor legal podrá delegar el derecho de dar su consentimiento a otro adulto. En el caso de que un niño menor de edad se presente a una cita que no es de urgencia sin un padre o tutor legal o un consentimiento firmado, el tratamiento puede ser negado. Yo/Nosotros (Nombre de Padre)_______________________________________________ autoriza Para mi niño/a: ___________________________________Fecha de Nacimiento: __________________ Durante el periodo: __________ a _________ □ O hasta que el paciente tenga 18 años de edad Autoriza Nombre de Persona Designada__________________________________________________ Relación (al niño)_______________________________________________________________ Dirección Postal de Persona Designada______________________________________________ Numero de Teléfono de Persona Designada___________________________________________ Consiento al: diagnosticas. ___ Cuido medico incluyendo las vacunas, pruebas de laboratorio, y otras pruebas ___ ___ ___ ___ Dental Quiropráctico Salud Conductual Farmacia Antes de proveer atención medica, los proveedores de Scenic Bluffs Community Health Centers deben tratar de comunicarse conmigo a los siguientes números: Teléfono de Casa________________________ Trabajo: ___________________________ Celular: ____________________________ Otro: _________________________________ También estoy de acurdo con reembolsar a Scenic Bluffs Community Health Centers por los costos de los servicios prestados en la medida que mi seguro no pague por estos servicios. _____________________________________________________ Firma de Padre/ Tutor Legal __________________________ Relación _____________________________________________________ Nombre escrito de Padre/Tutor Legal __________________________ Fecha \\tsclient\S\S Drive\Community\!Forms\Patient Intake Forms\Updated 12_26_13\Consent_Minor_Other_AdultSPAN.docx