Tesina_Liza

Universidad Nacional de Rosario
Facultad de Ciencias Políticas y
Relaciones Internacionales
Carrera: Licenciatura en Trabajo Social
Tesina
Título: ATENCION PRIMARIA EN SALUD… UNA
CONSTRUCCIÓN
Directora: Mariana Hasen
Alumna: Liza Cavallín
AÑO 2010
ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
… UNA CONSTRUCCIÓN…
2
Atención Primaria en Salud… Una Construcción
Fundamentación
A partir de mi experiencia durante las prácticas profesionales de la carrera Licenciatura en Trabajo
Social, realizadas durante el año 2007 en el Centro de Salud Dr. David Staffieri, y en base al trabajo
realizado durante las mismas, comenzó a gestarse en mí una serie de interrogantes respecto a esta
modalidad de trabajar en Salud: la estrategia de Atención Primaria. En primer lugar porque a mi
parecer resultaban desdibujados los límites entre el modelo de salud explicitado por el centro de salud
en particular, y por la política del área salud municipal en general: Atención Primaria en Salud; con
el modelo de atención que prevaleció históricamente en la forma de hacer salud en el municipio en
particular –y en el país en general-: hablamos del Modelo de Asistencia Ambulatoria inmerso en el
Paradigma Prevalente Fragmentado.
Sé que una política en salud no surge espontáneamente, sino que implica un proceso en el cual los
factores para su implementación se encuentran dados, incluso ya antes de que dicha política sea
teorizada; como diría José Luis Comas: “el filósofo, el pensador, el idealista, el aventurero, siempre
llegan tarde a los sucesos que luego terminan justificando de alguna manera al contexto general de
los saberes. Se trata de convertir en teoría lógica y ordenada, lo que la naturaleza, la realidad
social, política y económica, vienen registrando de hecho y derecho; lo real insiste en hacerse teoría
y exige a los pensadores dar cuenta de él”1.
Se puede decir también que una política no podrá implementarse sólo por su teorización y voluntad
de puesta en práctica, sea desde cualquier nivel gubernamental que sea realizada dicha
implementación; sino que involucrará una serie de mecanismos, adaptaciones, disputas, discusiones,
consensos, y una reactualización constante de los motivos que llevan a dicha política permanecer
vigente, teniendo presente que dichos conflictos pueden darse explícitamente o en forma vedada.
Es a través del presente trabajo de tesina que pretendo conocer el proceso histórico a través del cual
fue emergiendo un nuevo modelo de atención primaria, indagar acerca de que pasó con el viejo
modelo, como se dio la construcción/deconstrucción de las relaciones de fuerza entre quienes
adherían al nuevo modelo y quienes no, y las estrategias de implementación/deconstrucción llevadas
adelante en su desarrollo.
En definitiva, con este trabajo pretendo dar luz al complejo proceso por el cual podemos hablar hoy
de una nueva política en salud municipal: la Atención primaria en Salud, y cuáles son las
perspectivas a futuro, a nivel de los centros de salud como a niveles más generales/gerenciales.
COMAS, José Luis. “Los Ríos…, el Río. Políticas del discurso en relación a la psicología contemporánea”. Sociedad
de Psicoanálisis. Rosario 2008.
1
3
¿Hacia donde apunto?
Tema:
Atención Primaria en Salud, una construcción…
Problema:
Desde hace unos años la Política de Salud Municipal ha implementado una nueva manera de abordar
la salud desde la estrategia consensuada a partir de la Conferencia de Alma-Ata. Qué procesos se
desencadenaron en dicha construcción; a qué mecanismos se apeló para su implementación, y cuáles
son las características que le otorgan idiosincrasia a esta estrategia de atención, son cuestiones que
apunto indagar, a través del presente trabajo de Tesina.
Preguntas:
¿Cómo se fue dando la construcción histórica de este Modelo de Atención en Salud?, ¿Qué
mecanismos fueron puestos en práctica para su implementación en la práctica cotidiana?, ¿Cuáles son
las características que hacen de esta estrategia un modelo de atención en salud?, ¿Cómo se tradujo en
la cotidianeidad esta estrategia de atención con sus lineamientos teórico-metodológicos subyacentes?.
Objetivo General:
Conocer el proceso histórico que implicó en la ciudad de Rosario la puesta en práctica de la
Estrategia de Atención Primaria en Salud Municipal.
Objetivos Específicos:

Conocer los mecanismos a los que apelaron los niveles de Gestión pertenecientes a la
Secretaría de Salud Pública Municipal para traducir la estrategia teórica de Atención Primaria en
Política de Salud del Municipio.

Conocer el modo de organizar y poner en práctica esta Estrategia de Atención Primaria por
parte de quienes se encuentran en los niveles más locales de atención a la salud (centros de salud,
hospitales)

Especificar las características inherentes a esta modalidad de atención, aquellas que le otorgan
a la estrategia su idiosincrasia.
4
Marco Teórico
Carlos del Frade, en su artículo “La Herejía Rosarina. Derecho a la salud garantizado y recetas
contrariadas” es quien a mi entender expone de manera clara lo que aconteció en la ciudad de
Rosario respecto a las innovaciones en política de salud. Haciendo referencia a las mismas, especifica
y contextualiza el momento donde se inició esta nueva etapa, afirmando que dicho proceso comienza
en el año 1989, cuando el Partido Socialista se hace cargo de la intendencia por primera vez en la
historia. Esto, afirma, a la vez que fue un cambio político, constituyó el inicio de una transformación
de la salud pública: se apuntó al aumento del presupuesto y del número de profesionales y
trabajadores; la estructura de salud municipal se orientó a la descentralización del poder de decisión y
se abrieron nuevos mecanismos de participación, todo lo cual implicó la construcción de democracia
en salud y ciudadanía.
Del Frade conceptualiza a este fenómeno como de herejía, a partir del origen de la palabra y su
recorrido a través del tiempo: “la palabra hereje era sinónimo, en su origen castellano, de aquellos
que tomaban partido de algo contrario a lo establecido… y herejía se convirtió en un error en
materia de fe, en una sentencia errónea contra los principios ciertos de una ciencia o arte y llegó a
ser sinónimo de heterodoxia”.2 Herejía porque significó un cambio respecto a la forma de hacer
política en salud a nivel nacional y provincial; a diferencia de estos niveles, el municipio no adhería a
la ideología del ‘endiosamiento’ del mercado, a las privatizaciones, al consumismo y a la medicina
como fenómeno comercial con base en las tecnologías de última generación -aclara el autor-; y
continúa afirmando que esto implicó una elección de la atención primaria como modelo de atención
en salud, con un rol activo del estado con el fin de garantizar el acceso a aquellos que iban quedando
-como efectos colaterales de las políticas impulsadas por los gobiernos nacionales y digitalizadas
desde los organismos internacionales-, alejados de los niveles de ciudadanía y más cercanos a los
niveles de vulnerabilidad y exclusión.
Me parece pertinente aportar desde los dichos del arquitecto Roberto Peccia 3, lo que vendría a
completar la idea sobre este endiosamiento hacia el mercado característico de la década del ´90, que
permitirá contextualizar muchas de las consecuencias que aún hoy seguimos viviendo en los
diferentes ámbitos de la sociedad, y entre ellos, la salud. Peccia4 afirma, que cuando todo es
entregado “como una ofrenda sacrosanta”5 a las leyes del mercado, posicionándolo como el único y
gran organizador de la satisfacción de todas las necesidades, expectativas y demandas subyacentes a
una sociedad, se incluye en esta entrega, a la salud. Esto se encuentra en contraposición absoluta a lo
DEL FRADE, Carlos. “La herejía rosarina. Historia política de la salud pública.” Capítulo “Derecho a la salud
garantizado y recetas contrariadas. 1989-2004..” Editorial Municipal de Rosario, 2005.
3
PECCIA, Roberto (coordinador del debate) “Modelos de Salud en el Área del Gran Rosario. Seminario de Salud.
Debate. Globalización”. Cuadernos del Gran Rosario. Año Nº 5; 4/Febrero- Marzo 2000. Publicación de la Casa de
Estudios Sociales y Políticos.
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que la lógica y el sentido común adhieren, que en la medida en que son profundizadas las leyes del
mercado y de la globalización; sobre todo bajo la forma salvaje en que fue realizado este proceso en
Argentina, es cuando con más fuerza el Estado debe intervenir, para evitar dentro de sus fronteras, las
consecuencias sociales de dicha política, posicionándose como garante frente a la población
perjudicada con el fin de responder frente a la satisfacción de sus necesidades básicas, sobre todo en
momentos en que dichas necesidades son altamente insatisfechas debido a los efectos de la política
económica neoliberal.
Sin embargo y en oposición a lo antes dicho –continúa Peccia-, paralelamente a la agudización de
dichas políticas, el Estado fue retrocediendo cada vez más, desentendiéndose de las consecuencias
sociales que conllevaron la puesta en práctica de dichas políticas: “las políticas siguen
coherentemente una linealidad entre las políticas de la desregulación de la economía y las políticas
de desregulación de la salud en nuestro país.”6
El Estado, refiere este actor, no necesariamente tiene que ser el prestador en salud, más no puede
delegar en nadie su rol de regulador, de normatizador, de garante y de pagador de los servicios de
salud. Y continúa que es ése el rol que hay que recuperar, las bases del Estado de Bienestar, más no
el estado de bienestar paternalista que fue, frente a un individuo pasivo que recibe como dádiva los
servicios que le brinda el estado, sino recuperar o comenzar a transitar el camino que nos permita la
creación de ciudadanía por medio de la participación del individuo, estimulando dicha participación.
Esto conlleva a dejar atrás prácticas de sanitarismo esquemáticas y con fuertes componentes de
autoritarismo, queriendo convencer y obligar a las personas a vivir su vida de una determinada y
única manera. Respecto a este punto y bajo la perspectiva de Celia Iriart y otros7, se destaca que los
profesionales de la salud pública –pertenecientes a la corriente sanitarista-, definían a la educación
sanitaria como un proceso que conduce al cambio gradual y progresivo de la conducta, con el fin de
implementar nuevos hábitos en la población. Dicha concepción implicaba la existencia de dos grupos
altamente diferenciados respecto al conocimiento y los valores culturales que portaban, alegándose la
misión -por ser los únicos adjudicatarios del conocimiento, del saber y de los valores sociales
adecuados-, de inculcar dichos valores y conocimientos, a quienes ellos consideraban y determinaban
como carentes totalmente.
Majestuosamente analizan los autores8, los sanitaristas, que al postular en forma explícita la
necesidad de llegar hasta los valores más íntimos sostenidos por la población, con objeto de producir
su transformación en nombre del bienestar general; callan y ocultan el objetivo implícito y verdadero:
PECCIA Roberto (coordinador del debate). “Modelos de Salud en el Área del Gran Rosario. Seminario de Salud.
Debate. Globalización”. Cuadernos del Gran Rosario. Año Nº 5; 4/Febrero- Marzo 2000. Publicación de la Casa de
Estudios Sociales y Políticos.
6
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7
IRIART, Celia; NERVI, Laura; OLIVIER, Beatriz; TESTA, Mario. “Tecnoburocracia Sanitaria. Ciencia, Ideología y
Profesionalización en la Salud Pública”. Lugar Editorial, 1994. Colección Salud Colectiva.
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6
que ese bienestar general no es para nada general, obedeciendo en cambio a las necesidades de
control sobre los sectores populares, quienes serían portadores de una serie de conductas
inapropiadas e inadecuadas para la preservación de su salud y la de sus hijos, exponiendo al peligro,
el bienestar de aquellas familias pertenecientes a los sectores que detentan el poder.
Con fin de contextualizar lo que en materia de salud pública municipal ocurrió en Rosario,
debiéramos aclarar que esta propuesta –la Atención Primaria en Salud- se ubica dentro de un
movimiento que se dio a nivel mundial, iniciado a partir de la Conferencia Internacional sobre
Atención Primaria de Salud, realizada en Alma Ata, URSS, en septiembre de 1978. La misma
propugna con total énfasis, que la salud es el “estado de completo bienestar físico, mental y social, y
no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el
logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el
mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos,
además de la salud”.9
Aunque esta consigna tiene sus críticas, que el arquitecto Peccia10 sintetiza muy bien desde su
posicionamiento: el mismo considera que uno de los desafíos que un trabajador de la salud, que desea
comprometerse con la transformación de la realidad, deberá asumir será abrirse de la falsa dicotomía
-hecho hábito para los trabajadores de la salud-, de posicionarse en el péndulo entre la omnipotencia
y la impotencia. Plantea la necesidad de salirse de esta falsa dualidad para sumergirse en el ámbito de
lo posible; algo sumamente difícil si se parte de aquellas definiciones de salud, como las que son
incorporadas habitualmente en la formación académica, sintetizadas perfectamente en las
definiciones dadas por los organismos internacionales, “estas definiciones totales en salud como
completo bienestar.”11
Como venia afirmando, a pesar de las críticas –cuya sinopsis realicé en el párrafo anterior-, detrás de
la consigna de Alma-Ata deja entrever la postura ideológica de la convención, estipulando la
obligación de los gobiernos -y el derecho de los ciudadanos- de cuidar la salud de sus pueblos, que
sólo puede cumplirse a través de la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas para dicho
fin, que en definitiva no es otro que la consigna universal lanzada de ‘salud para todos en el año
2000’, significando que los pueblos del mundo tengan la posibilidad de alcanzar un nivel de salud
que les posibilite llevar una vida social y económicamente productiva; y apuntando a dicho fin es que
se origina y se especifica la propuesta de Atención Primaria en Salud.
Organización Panamericana de la Salud. “A 25 años de la Declaración de Alma-Ata.”; en http://
www.paho.org/Spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm.
10
PECCIA Roberto (coordinador del debate). “Modelos de Salud en el Área del Gran Rosario. Seminario de Salud.
Debate. Globalización”. Cuadernos del Gran Rosario. Año Nº 5; 4/Febrero- Marzo 2000. Publicación de la Casa de
Estudios Sociales y Políticos.
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7
Los criterios bajo los cuales es posible ser juzgada la Atención Primaria, pueden resumirse siguiendo a Grodos y Béthune-, en los siguientes:
Integralidad, ya que se propone dar una respuesta integral a los problemas de salud, dirigiéndose a
dar cuenta tanto de las dificultades que implican el sufrimiento de las personas en su cotidianeidad
(demanda de atención), tanto como a los aspectos preventivos y promocionales de salud. La
integralidad subyace también en brindar una acción médico-sanitaria sistémica, y no selectiva o
focalizada; esto porque su eficacia no pasa por intervenir en algunos problemas sanitarios, por más
cruciales que parezcan ser, sino porque se aboca a la atención de los seres humanos, de situaciones
tomadas y comprendidas en toda su complejidad, ya que es válido recordar que la realidad de la salud
y la enfermedad se encuentra atravesada por múltiples dimensiones y factores.
Para aclarar este punto los autores recalcan que el fin último de la APS no es eminentemente médico
sino más bien social: aumentar la calidad de vida de las personas en su desenvolvimiento cotidiano,
para permitir de este modo, una mayor autonomía, realizaciones personales y participación en los
ámbitos que atraviesan su existencia, fundamentalmente, familiar y social.
Equidad
Esta exigencia se basa no sólo en el principio de justicia social sino también en lógicas de
racionalidad y eficacia, esto es, si los grupos más desfavorecidos de la sociedad están imposibilitados
de acceder a los servicios de salud de manera permanente, a la atención curativa y preventiva, y a las
actividades de rehabilitación o promoción, no tiene sentido esperar de la intervención médica efectos
significativos y perdurables para la comunidad.
La equidad implica tomar medidas de descentralización de los servicios de salud, lo máximo posible,
teniendo como consecuencia la distribución del poder y la autonomía, desde el centro políticohospitalario-administrativo hacia las estructuras que se encuentran en la periferia de la APS. (Centros
de salud); involucra la responsabilización de los dirigentes y técnicos hacia los grupos
desfavorecidos; y enfrenta la tendencia, tan corriente en nuestra época, de la reducción constante de
los presupuestos sociales, digitalizados por los organismos internacionales, como una solución a la
hora de enfrentar los déficits fiscales de los países dependientes.
Participación
Además de ser acorde este valor con la ideología que sustenta la APS, recordando su énfasis en la
responsabilización de los individuos y comunidades respecto a su propia salud; la participación tiene
también razones técnicas, que incluyen, entre otras, el convencimiento de que el diálogo con la
población resulta una comunicación no burocrática para la comprensión de sus necesidades y
demandas de atención; la creencia que la salud no puede ser abordada únicamente a través de la
acción de la medicina, ya que es cuando el medio ambiente se modifica por medio del accionar de los
beneficiarios, tomados como actores protagonistas de esa acción, cuando se ven resultados de largo
8
alcance. Finalmente, la participación tiene en cuenta que cada cultura posee concepciones autóctonas
de salud, y que los profesionales no las deben obviar, encerrados en su saber técnico. Vale aclarar
que este enfoque no quita importancia a la labor de las técnicas y de los técnicos; al contrario,
enfatiza su importancia, al demandar de esos mismos técnicos su capacidad de escucha y de cambio,
posibilitando la reorientación de muchas de sus acciones, aquellas que sean posibles de adecuar a los
valores y modelos que la comunidad valora tanto como propios. La consecuencia más interesante de
este reparto de poder y saber, es la desmitificación de una gran cantidad de técnicas, de tratamientos
y de servicios, por ejemplo, desmedicalizar problemas de salud capaces de ser abordados por las
propias familias o por la comunidad, como el tratamiento de primera instancia de la gripe, la fiebre o
la diarrea.
Eficacia y Costo
La Atención Primaria se erige como una estrategia eficaz a la hora de mejorar la salud de grupos e
individuos, sin embargo, esto que se constituye en un objetivo sumamente valido al que apuntar, no
es posible de ser medido en la práctica, debido fundamentalmente, a los métodos actuales de
evaluación que implican estos indicadores. La mayoría de ellos en salud son de índole cuantitativa,
como la tasa de mortalidad infantil, que sólo son capaces de aprehender la realidad en forma puntual
y fragmentaria. Ciertamente… ¿cómo es posible medir la capacidad de autodeterminación que ha
alcanzado cierta población, su participación comunitaria; así como la equidad y la pertinencia de los
servicios ofrecidos y la satisfacción de los usuarios?. La APS necesitará para su medición y
evaluación el uso y recolección de indicadores cualitativos, lo que abre un gran campo de
investigación hacia instrumentos de evaluación que permitan dar cuenta de esto.
Los lineamientos ideológico-políticos de la Atención Primaria, se relacionan más, o serán de mayor
posibilidad de desarrollo, si se cuenta con un modelo de gestión particular, denominado Gestión
Colegiada o Democrática, centrada en los equipos de salud. A diferencia del taylorismo o Teoría
General de la Administración, que se adjudica la función de administrar a las personas como si se
tratasen de objetos o cosas inanimadas, y por ende, despojadas de voluntad y de proyectos propios,
delegando en los patrones, las normas y en los programas, el requisito necesario y suficiente para
guiar el accionar de las personas que operan bajo estos estereotipos; la Gestión Colegiada centrada en
los equipos de salud aspira a dos fines complementarios: asegurar, por un lado, el cumplimiento del
objetivo primordial de la organización en la que se trabaja (producir salud, educación, otros), y por
otro -sin oponérsele-, posibilitar y constituir un estímulo a los trabajadores de la organización para
que sean capaces de expandir sus capacidades de reflexión, cogestión, lo que conllevará al alcance de
grados más elevados de realización profesional y personal. El Cogobierno o Cogestión implica que
todos los participantes tienen capacidad de decisión, por tanto, incluye decidir frente a otras
instancias e intereses en pugna, llevándolos a un proceso de negociación, discusión y recomposición
9
permanente con otros deseos, intereses e instancias de poder. Este modelo se basa en el principio de
que no existe poder ni dominación absolutas, sino que los mismos son siempre relativos y en relación
a otros grados de poder y dominación: “todos participan del gobierno, pero nadie decide solo o
aislado o en lugar de los otros”.12
Si bien, enfatizan Grodos y Béthune, cada país deberá definir la manera de poner en práctica la APS,
las posibilidades se limitarán a cuatro perspectivas bien diferenciadas:
1.
Como un nivel de atención, aquel más próximo a las personas, que se supone ampliamente
descentralizado, con motivo de constituirse como nivel altamente accesible, con el fin de cubrir
realmente la población correspondiente a cada zona sanitaria.
2.
Como un programa de acción que comprende acciones como el tratamiento de
enfermedades corrientes, la protección materno-infantil, programa de vacunaciones, educación para
la salud, lucha contra la malnutrición, prevención y control de todas aquellas enfermedades
endémicas, suministro de medicamentos esenciales y saneamiento del medio, incluyendo la provisión
de agua potable.
Como una estrategia de organización de servicios de salud, “volviendo a colocar sobre sus
3.
pies el sistema médico-sanitario”13, esto significa que 1) ubica al hospital al servicio de los centros de
salud, y no a la inversa; 2) que integra las actividades concernientes a la medicina curativa,
preventiva y de promoción sanitarias; 3) que apela a la participación poblacional, fundamentalmente
para que puedan expresarse también en la gestión de los centros de salud; 4) que tiene en cuenta el
hecho de que la respuesta a los problemas de salud existentes, no puede provenir únicamente del
sistema sanitario, sino que requiere un esfuerzo concertado (cooperación intersectorial) entre
diferentes ámbitos socio-culturales y económicos.
Como una filosofía general que atraviesa a todo el sistema de salud, “filosofía que vuelve a
4.
poner a la medicina en su lugar”14: 1) adhiriendo y trabajando por la responsabilización de los
individuos y las comunidades, haciéndose ellos también responsables por su salud; 2) no reclamando
un desvío excesivo de recursos desde los demás sectores -educación, vivienda, otros- hacia la salud,
provocando así su detrimento; 3) considerando la equidad para la distribución de la atención; y por
último, 4) concibiendo a la salud de forma global, o sea, bajo todos sus aspectos –tratamiento y
prevención de enfermedades- y en todo su ambiente social, cultural y económico.
WAGNER DE SOUSA CAMPOS, Gastao. “Gestión en Salud. En Defensa de la Vida”. Buenos Aires. Lugar Editorial.
2001. Colección Salud Colectiva.
12
GRODOS, Daniel y BÉTHUNE, Xavier. “Las intervenciones sanitarias selectivas: Una trampa para la política de salud del Tercer
Mundo”. Cuadernos Médico Sociales Nº 46. Diciembre de 1988.
13
14
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10
Específicamente a nivel local, el modelo de Atención Primaria comenzó a pensarse e implementarse,
según específica Miguel Ángel Capiello y Juan Carlos Paradiso 15, a partir de 1990; éstos -que fueron
protagonistas de dicho proceso-, afirman que hasta ese entonces la Salud Pública en Rosario era un
ámbito largamente postergado; es así que las propuestas para hacer frente a las problemáticas que
atravesaba el área se centraban en el traspaso a la provincia de los hospitales, cuyos edificios eran
antiguos y dados por irrecuperables. Otro aspecto a señalar fueron los centros ubicados en los barrios,
los cuales eran denominados despectivamente dispensarios, verdaderos centros periféricos que
llevaban adelante una atención primitiva antes que primaria; de igual forma, la desarticulación
vigente en el período anterior, entre los diferentes efectores dentro de la ciudad, hacía sumamente
conflictiva la derivación o la referencia de pacientes entre los distintos niveles de salud. Cabe decir
que el dispensario tenía una connotación, para quienes allí trabajaban, de exilio y castigo;
conllevando un alto grado de estigmatización, tanto hacia las instituciones como a los profesionales
que allí trabajaban.
Es a partir de 1990 -continúa el ministro de Salud Pública Miguel Ángel Cappiello-, que la Secretaría
de Salud Pública es asumida por un equipo con principios divergentes respecto a las gestiones
anteriores; principios largamente discutidos en diferentes foros, especialmente dentro de la
Asociación Médica de Rosario, cuyo eje rector lo constituye el Derecho Universal a la Salud,
contando con el Estado como garante para su consolidación; es así que, dentro de un Estado Nacional
y Provincial que asumían la tendencia dominante basada en el predominio del mercado, sostener
aquellas ideas conformaba un hecho antihegemónico y contracultural.
El médico sanitarista Mario Rovere subraya en su artículo 16 el fuerte posicionamiento de la
municipalidad de Rosario respecto a la salud como un derecho, donde trabajar desde y para los
derechos sociales, se establece como una idea fuerza que impregna, determina y modela las líneas de
intervención en el campo de la salud.
¿Cuáles fueron las estrategias implementadas para la consecución de la salud como un derecho?,
principalmente a través de la toma del sistema de salud como una red, contando en su organización
con tres niveles de atención, interconectados e interrelacionados. Una publicación de la Secretaría de
Salud Pública17 informa que el primer nivel se constituye en el espacio de mayor resolutividad de
problemas, conformado por los centros de salud municipales y algunas vecinales, distribuidos en
forma estratégica por todo el municipio y organizados por distritos.
El segundo nivel de atención lo constituyen tres hospitales: “Dr. Roque Sáenz Peña”, “Intendente
Gabriel Carrasco” y “Juan Bautista Alberdi”; un servicio de Internación Domiciliaria Pediátrica y de
Cappiello, Miguel Ángel; Paradiso, Juan Carlos. “Salud en el Municipio de Rosario. Construcción de Salud según sus
protagonistas. Principios orientadores. Ejes de Gestión. Entrevistas”. UNR Editora.
16
ROVERE, Mario. “Una ciudad modelo en Salud Pública. Aportes a la construcción de una gobernabilidad
democrática.”en www.elagora.org.ar/Documentos/Experiencia_Salud_Rosario.pdf.
17
REVIGLIO, Cecilia y DE CAROLIS, Darío. “Participación, Desafíos, Accesibilidad, Equidad”. Oficina de
Comunicación Social de la Secretaría de Salud Pública.
15
11
Adultos; dos maternidades, “Maternidad Martin” y “Dr. Roque Sáenz Peña”; un Instituto de
Rehabilitación (ILAR) y el Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario (CEMAR).
El tercer nivel lo conforman áreas de mayor tecnología y alta complejidad, el Hospital de Niños
“Víctor J. Vilela” y el Hospital de Emergencias “Dr. Clemente Álvarez”.
Esta red cobra sentido y se completa con el Servicio Integrado de Emergencias Sanitarias (SIES), con
ambulancias para traslados y emergencias.
Junto a estos efectores para la atención directa al público, resulta necesario considerar diversos
servicios de apoyo técnico, como el LEM (Laboratorio productor de especialidades Medicinales), el
Instituto del Alimento, el Instituto Lazarte (en el tema de capacitación).
Resulta notoria la finalidad de la organización de los efectores municipales en niveles de
complejidad, derivando en una mayor integración del proceso de atención y en una mayor eficiencia
del sistema; es así que las acciones en salud son reorganizadas a través de los niveles mencionados de
atención, “conformando una red de servicios a la que el usuario puede acceder para ser atendido y
orientado según sus necesidades”.18
El concepto de red es clave para entender este sistema de salud, ya que constituyó, en la voz de sus
protagonistas, “una decisión estratégica o eje articulador que actualmente impregna todo el
sistema”19; este modelo posibilita que las personas puedan acceder a la red y no a los servicios
aislados, como era antes, permitiendo la acción de los diferentes efectores en función de las
necesidades de los destinatarios. Implícito a este concepto de red encontramos la hetarquía,
refiriéndose “a la posibilidad de coexistencia de jerarquías distintas, tanto sucesivas como
simultáneas, en el funcionamiento de un sistema determinado”20; pensar a partir de esta categoría
facilita que las diversas posiciones ocupadas por los diferentes actores que integran salud, puedan ser
reconocidas, no por la función que ocupan dentro del organigrama, sino por la idoneidad en su
desempeño; igualmente la hetarquía no significa la negación de las jerarquías sino -algo más
complejo y más fructífero para la complejidad en la cual nos movemos día a día-, el reconocimiento
y coexistencia de las mismas. El punto clave en el modo de pensar bajo la organización de una red
involucra ante todo el reflexionar permanentemente con otros y replantear la red de relaciones
inherente a cada organización, para no caer en la contradicción de “querer trabajar en redes
mientras vivimos aislados”21.
Bajo el concepto de red resulta inherente destacar la categoría de adscripción y vínculo; dentro de la
atención primaria, cada equipo de salud posee una población adscripta en forma más o menos fija,
REVIGLIO, Cecilia y DE CAROLIS, Darío. “Participación, Desafíos, Accesibilidad, Equidad”. Oficina de
Comunicación Social de la Secretaría de Salud Pública.
19
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20
DABAS, Elina; Perrone, Néstor. “Pensar en Salud”; en
http://www.fcm.uncu.edu.ar/medicina/posgrado/inssjp/modulo/Redes-en-Salud; noviembre de 1999.
21
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18
12
donde una dupla de profesionales, conformada por un médico y una enfermera, trabaja con un
número determinado de familias, haciendo más fácil el seguimiento del proceso por el equipo
profesional.
Dentro de la publicación científica de la Secretaría de Salud Pública Municipal “Investigación en
Salud”, pude encontrar una concepción de vínculo que me parece interesante rescatar para ampliar
este concepto22. Nos dice Gastão Wagner de Sousa Campos que la construcción del vínculo será dada
por la forma en que los equipos se responsabilicen por la salud del conjunto de personas que viven en
una micro-región; dependerá asimismo de la manera en que abordan o intervienen, encargándose de
aquellos casos específicos, que por su complejidad, necesitan una atención particular; esto resultará
de un doble movimiento que deberán llevar a cabo, refiriéndose a un compromiso bilateral por parte
del equipo, de involucrarse con la salud de una comunidad y con la salud individual, sobre todo
haciendo hincapié en aquellos más vulnerables, encargándose de su atención, ya sea en forma
eventual o sistemática.
Para esto, nos informa una publicación de la municipalidad23, el modelo de la adscripción estimula y
potencia el papel terapéutico del vínculo con la población adscripta, teniendo consecuencias en la
producción de autonomía, responsabilidad y compromiso, tanto por parte de los terapeutas como del
grupo familiar; es así que cada equipo resulta responsable de la salud de un grupo definido de
familias y no de la población total de un barrio, en cuanto a los centros de salud se refiere.
La aplicación del modelo de adscripción en el primer nivel de atención, nos continúa diciendo, se
amplia y replica en el segundo nivel: los especialistas de los hospitales de referencia, adscriben
equipos de los centros de salud; concretamente, la población que es derivada desde los centros de
salud hacia los hospitales, es asistida por aquel profesional que trabaja en interrelación con su equipo
de referencia, lo que permite trazar estrategias a partir de un trabajo conjunto entre el segundo y el
primer nivel, incluyendo a la población adscripta en este proceso. Es así que el especialista trabaja
con el equipo de referencia, discutiendo casos concretos y no problemáticas generales.
Es por esto que los hospitales dentro de esta estructura -continúa el informe municipal24-, cumplen
un rol primordial en dicho modelo de adscripción; desde el momento en que posibilitan que las
problemáticas de mayor complejidad puedan ser abordadas por especialistas que conocen el estado de
la situación de cada una de las personas derivadas, gracias al diálogo fluido y permanente con los
equipos de los centros de salud con quienes toman decisiones en forma conjunta.
WAGNER DE SOUSA CAMPOS, Gastão. “Investigación en Salud. Reflexiones sobre la Clínica en Equipos de Salud
de Familia”; en Publicación Científica de la Secretaría de Salud Pública Municipal, Vol. 6, Nº 1 y 2 – Rosario,
2003/2004.
23
REVIGLIO, Cecilia y DE CAROLIS, Darío. “Participación, Desafíos, Accesibilidad, Equidad”. Oficina de
Comunicación Social de la Secretaría de Salud Pública.
24
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22
13
Por otro lado, y en relación al Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias (CEMAR),
perteneciente al segundo nivel de atención, la publicación25 especifica que cumple una función de
equipo matricial de apoyo, atendiendo a las personas que son derivadas desde los centros de salud y
los hospitales; al mismo le compete la resolución de aquellas cuestiones, que revisten y requieren de
cierto grado de especialización y tecnología, y que pueden ser atendidas sin necesidad de internación
a través de interconsultas, con turnos manejados con cupos desde los efectores de atención primaria.
Este es un punto importante, y vale aclararlo, debido a que la incorporación de esta institución dentro
de la red de salud pública implica modalidades de atención no centradas en la internación
hospitalaria, así como nuevas formas de gestión en salud; entre las que cuentan, la satisfacción de
consultas y prácticas especializadas clínico-quirúrgicas ambulatorias en adultos, y prestaciones
ambulatorias de diagnóstico.
Como dijimos con anterioridad cuando hacíamos una descripción de los diferentes niveles del
sistema de salud público, tanto el Hospital de Niños Víctor J. Vilela como el Hospital de
Emergencias Clemente Álvarez (HECA), forman parte del tercer nivel de atención; se puede
mencionar respecto al Hospital de Niños, tomando como fuente el artículo antes mencionado 26, en su
carácter de efector de mediana y alta complejidad, de referencia zonal y regional, el cual brinda
atención pediátrica a niños de hasta 13 años. Dentro de los servicios de mayor complejidad, la
gacetilla destaca la Unidad de Quemados, Terapia Intensiva y Cirugía Cardiovascular de Alta
Complejidad; una Unidad de Oncohematología Pública que cuenta con áreas de diagnóstico,
tratamiento y control ambulatorio, poseyendo además una unidad de transplante de médula ósea.
Respecto al Hospital de Emergencias Clemente Álvarez (HECA), podemos decir que su edificación
fue planeada con el fin de hacer posible su adaptación a los cambios que se producen y puedan
producir con el paso del tiempo -ya sean nuevos servicios, técnicas médicas, otros-; asimismo, su
ubicación geográfica permite posicionarse no sólo como un hospital local sino también regional, ya
que la misma resulta de fácil acceso para las ciudades aledañas; en relación directa con las rutas de
acceso a la ciudad, las autopistas y la avenida Circunvalación. Siendo planificado como un Hospital
General de Agudos y Centro de Emergencias, Urgencias y Trauma de alta complejidad, posee gran
capacidad de resolución de todos aquellos cuadros traumáticos y no traumáticos, y de patología
aguda compleja clínico quirúrgica.
Por otro lado, y volviendo a lo que significa el sistema de salud en general, Cappiello y Paradiso27
resaltan y concluyen la idea que dentro de su estructuración, el primer nivel está pensado y
planificado para que pueda garantizar la resolución del 80 % de los problemas de salud de la
REVIGLIO, Cecilia y DE CAROLIS, Darío. “Participación, Desafíos, Accesibilidad, Equidad”. Oficina de
Comunicación Social de la Secretaría de Salud Pública.
26
IBIDEM
27
Cappiello, Miguel Ángel; Paradiso, Juan Carlos. “Salud en el Municipio de Rosario. Construcción de Salud según sus
protagonistas. Principios orientadores. Ejes de Gestión. Entrevistas”. UNR Editora.
25
14
población, a partir de un abordaje interdisciplinario y en base a una perspectiva familiar y social; y,
como ya afirmamos, esta capacidad de resolución posibilita que los hospitales puedan abocar sus
energías a la atención de aquellos casos, que por la complejidad que conlleva en su resolución, se
constituyen en prioritarios para dichos efectores.
Los autores28 resaltan que en la ciudad de Rosario, la Atención Primaria fue concebida o a ello
apunta, a constituirse en una estrategia, para cuyo resultado se estimuló el fortalecimiento del primer
nivel de atención, e impulsando y facilitando su articulación con los demás efectores inmersos en la
red. Su organización bajo esta estructura particular, se articula bajo una Dirección de APS,
específicamente creada para ello, a través de la cual son integrados todos los centros pertenecientes a
la ciudad. Éstos, que antaño eran denominados como dispensarios, connotación que significaba, a
decir de Juan Carlos Paradiso”29, una atención exclusivamente basada en la demanda, jerarquizándose
a partir de esta política en Centros de Salud, donde –resalta Mónica Fein en el artículo de Carlos del
Frade30- el centro ya no se encuentra en el Hospital, como históricamente lo ha sido.
Así, recapitulando, el centro se traslada desde la atención en salud, fundamental y prevalentemente
desde el hospital, hacia los centros de salud, diseminados por los diferentes barrios de la ciudad,
donde las personas constituyen el centro –y no ya el hospital-, dirigiéndose en busca de atención y
medicamentos, pero también configurando y construyendo, junto a los trabajadores de dichas
instituciones, un espacio de convivencia, diálogo y comunicación.
La idea de crear una dirección, a decir de Cappiello y Paradiso, está orientada a otorgar presencia y
operatividad a este primer nivel; por otro lado, en relación a dicha política y en forma táctica, se
fueron reemplazando gradualmente los especialistas que cumplían algunas horas, incorporando a
profesionales formados y capacitados para la APS, apuntando por sobre todo a la conformación de
equipos multi e interdisciplinarios: médicos generalistas (MG), pediatras, clínicos, gineco-obstetras,
psicólogos y trabajadores sociales.
Subyace bajo dicha estrategia o política de APS -analizan los autores-, una conceptualización
democrática del poder: al ser característico de los centros de salud su llegada natural a la
problemática de las poblaciones –ya que se encuentran en cierta forma insertos dentro de las mismas, y al tener por esto contacto con las diferentes organizaciones sociales barriales, permite la apertura
de un espacio que hace posible el fomento de la participación. Por todo esto, el primer nivel es
representativo de una pluralidad de voces de esa población con la cual se relaciona e interconecta en
la cotidianeidad; si bien, afirman, esto obstaculiza la implementación de programas verticales -ya
sean nacionales, provinciales o municipales-, facilita -resultando mucho más interesante- la
Cappiello, Miguel Ángel; Paradiso, Juan Carlos. “Salud en el Municipio de Rosario. Construcción de Salud según sus
protagonistas. Principios orientadores. Ejes de Gestión. Entrevistas”. UNR Editora.
29
PARADISO, Juan Carlos. “El internista en Atención Primaria en Salud”, en
http://paradiso.nireblog.com/post/2006/10/17/el-internista-en-atencion-primaria-de-la-salud.
30
DEL FRADE, Carlos. “La herejía rosarina. Historia política de la salud pública.” Capítulo “Derecho a la salud
garantizado y recetas contrariadas. 1989-2004..” Editorial Municipal de Rosario, 2005.
28
15
formulación de políticas participativas y de base, a partir de las cuales poder generar planes
consensuados y representativos de los diversos intereses implicados.
16
Marco Metodológico
Ante todo creo necesario comenzar haciéndome esta pregunta: ¿Cómo surgió en mí el interés por
este tema en particular y como fue su desarrollo en la tesina actual?, ya que me llevará a desarrollar
lo que aquí denomino marco metodológico.
En primer lugar, como anticipé con anterioridad en la Fundamentación, mi interés surge cuando,
durante el año 2007 he de realizar las prácticas profesionales de la carrera en el Centro de Salud “Dr.
David Staffieri”, ubicado en el Distrito Oeste de la ciudad; allí encontré en relación al área salud una
especie de mundo nuevo a descubrir, ya que venía de realizar mis prácticas en el área niñez, y más
precisamente en un Centro de Acción Familiar; es decir, no sólo cambiaba el área de intervención
profesional sino también el ámbito al que dependía la institución, de un espacio provincial a uno
municipal, con la diversidad de estrategias y políticas que ello significaba.
Con respecto a la elección del tema, percibo como una de las situaciones que tuvieron mayor
influencia en mí, la cuestión de la Interdisciplinariedad y el Trabajo en Equipo; pude observar, por
parte de quienes trabajaban en el centro de salud, un gran esfuerzo cotidiano en vistas de llevar
adelante estas modalidades de trabajo; es así que en su puesta en práctica debían hacer frente a
vicisitudes tales como: la coexistencia de pujas de poder traducidas en conflictos; su enfrentamiento e
interés por traducirlos y tramitarlos en acuerdos y consensos, y a través de esto, poder llevar a la
práctica dichas resoluciones y acuerdos tomados; cuestiones inherentes a todo proceso que implica el
encuentro, la presencia y el intercambio entre diversos actores.
Creo pertinente en este punto, el hacer mención de las concepciones que encierran los modos de
organizar el trabajo antes planteados; en relación al primero de ellos, el Trabajo Interdisciplinario, lo
dicho por Eduardo Vasconcelos en su artículo31 me parece pertinente a la hora de entender la lógica
que lo atraviesa. Para el autor el Trabajo Interdisciplinario refiere ante todo la identificación de una
problemática común; así como de las concepciones políticas y teóricas básicas tomadas de cada
disciplina, capaces de explicitar dicha problemática. Es a través de esta modalidad, que los principios
y conceptos fundamentales son puestos en común, implicando con esto, un esfuerzo de
decodificación recíproca de las significaciones, de las divergencias y convergencias de dichos
conceptos, explicitados bajo la perspectiva de las diversas disciplinas en cuestión; para el autor, este
tipo de trabajo tiene como beneficio el aprendizaje mutuo generado en el intercambio; a lo que
agrego, la posibilidad que tiene de constituirse en herramienta a la hora de hacer frente a la tendencia
de cada profesión, de percibir la realidad desde un único punto de vista, y no en su complejidad.
VASCONCELOS, Eduardo. “Servicio Social e Interdisciplinariedad: El Ejemplo de la Salud Mental”. CORTEZ
Editora, San Pablo, 2000.
31
17
A su vez, Alicia Stolkiner nos hace un aporte fundamental a la hora de comprender este modo de
acción interdisciplinar; debe su nacimiento –afirma- “a la incontrolable indisciplina”32 de los
problemas que se nos presentan en la cotidianeidad, y la gran dificultad a la hora de pretender
encasillarlos. La autora resalta la cuestión de que los mismos ya no se presentan, ni pueden ser
percibidos, como objetos sino imbuidos de una gran complejidad, traducida en demandas de tono
difusas que dan lugar a prácticas sociales saturadas de contradicciones, que sólo podrán ser
comprendidas apelando a montajes conceptuales provenientes de diversas disciplinas.
Por otro lado, y en relación a la modalidad Trabajo en Equipo, los autores Martín Zurro y Cano
Pérez33 lo identifican como uno de los ejes que integran la Estrategia de Atención Primaria en Salud,
haciendo hincapié en su carácter metodológico como modalidad o forma de abordar las situaciones.
El equipo de salud –aseveran- constituye la estructura organizativa y funcional, conformada por
aquellos profesionales sanitarios y no sanitarios, que se encuentran desarrollando; en forma
continuada y compartida; las funciones y actividades de la Atención Primaria en Salud dentro de una
comunidad dada.
Ambos34 definen al equipo “como aquél grupo de personas que realizan diferentes aportaciones, con
una metodología compartida, de cara a un objetivo común”35; y especifican que un equipo
funcionará en la medida en que los componentes que lo integran se puedan sentir partícipes de los
objetivos, de las actividades y de los resultados allí planteados y acordados, a través de la generación
de espacios que hagan posible el planteo de sus aportes operativos.
Sonia Ferro, en su artículo Interdisciplinariedad y Drogodependencias36 específica, como tareas de
un equipo, el planteamiento de objetivos comunes, la determinación de las prioridades grupales y la
planificación de tareas compartidas y específicas, que tiendan a la consecución de ese objetivo; de
igual manera, la autora pone verdadero énfasis en el hecho de que para la existencia de un equipo, es
imprescindible que se de una comunicación multidireccional y fluida entre sus integrantes, así como
la asunción de las responsabilidades que le competen a cada uno de los mismos, y el respeto por las
responsabilidades ajenas.
Asimismo, y como afirmábamos junto a mis compañeras37, un equipo de trabajo es también un
equipo de personas, es decir, un grupo humano que debería para sostenerse, reforzar vínculos a nivel
STOLKINER, Alicia. “De Interdisciplinas e Indisciplinas.” Desgravación de la Ponencia presentada en el Panel sobre
Interdisciplinas, en la IX Jornadas Provinciales de Salud Mental y I Jornadas Mentales de Psicología; octubre de 2005.
Misiones, Argentina.
33
ZURRO, Martín; PEREZ, Cano J.F. “Atención Primaria de Salud”. Editorial Harcout, Cuarta Edición. Madrid, 1999.
34
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35
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36
FERRO, Sonia. “Interdisciplinariedad y Drogodependencia.”, en
http://www.ucm.es/BUCM/revistas/trs/02140314/articulos/CUTS0404110289A.PDF
37
ALBÉ, Noelia; CAMOLETTO, Ana; CAVALLÍN, Liza. “Centro de Salud Staffieri. Análisis Institucional.” Trabajo
Final Práctica 5º. Universidad Nacional de Rosario. Facultad de Ciencia Política y Relaciones Internacionales. Escuela de
Trabajo Social. Año 2007.
32
18
interpersonal más allá de lo interdisciplinar; con respecto a esto, Zurro y Pérez38 destacan dentro del
equipo, tanto componentes duros como componentes blandos; los primeros –especifican-, pueden ser
encuadrados dentro de lo que es la modalidad técnica de trabajo y el deber ser, señalando con esto el
detalle de los roles a ser cumplidos y por quienes; esto –refieren los autores- implicaría caer en el
error de creer que la coexistencia en un mismo lugar de diversas disciplinas y saberes bastaría para la
conformación y la puesta en práctica de esta modalidad de trabajo. Esto, si bien es importante para la
autora, sólo lo será una vez que se hayan reforzado lo que denomina como componentes blandos del
equipo, haciendo referencia a la conformación del grupo humano en sí, incluyendo en esto ante todo
los lazos vinculares que hagan posible la producción de solidaridad, pudiendo actuar como elementos
esenciales para el desarrollo de los diferentes tipos de confianza necesarios: confianza en el otro, en
el equipo y en uno mismo: “… que un equipo se constituye técnicamente en los libros… para mí no
es así; digamos, de la conformación de las distintas disciplinas… es como que se arma ahí… me
parece que si no hay estos ingredientes más blandos de lo humano, no se constituye ningún equipo; y
muchas veces pasa esto, se arma técnicamente y después no anda… porque no se establecen lazos…
Si desde lo vincular no hay un afecto, no hay confianza, no hay cuestión así de solidaridad, no se
sostiene ningún trabajo en equipo.”39
En el trabajo antes citado40 hicimos mención -a partir del análisis de las entrevistas realizadas-, de la
importancia que implica el tomar a esta modalidad en forma de proceso, queriendo apuntar con esto
al trabajo continuo y permanente que conlleva su puesta en práctica. A través de esta lectura podemos
decir que todo trabajo en equipo requerirá no sólo de su delineamiento dentro de la política estatal a
implementar, sino el planteamiento y la búsqueda, de aquellos dispositivos que faciliten la
interconexión y el fortalecimiento de lo grupal, haciendo posible con esto pasar de una política del
deber ser a una política del es: “Al enfatizar en su carácter de proceso, dejan de lado la idea de que
sea suficiente la demarcación de una política orientada a tal fin, será necesario también su
incorporación gradual en la vida de las personas que trabajan en el Centro de Salud, a través de
políticas de capacitación, tratamiento y de todo aquello que permita un trabajo de interconexión y
fortalecimiento del trabajo conjunto.”41
En el transcurso de realización del trabajo final en el Centro de Salud Dr. David Staffieri, pude
observar respecto a la interdisciplinariedad y el trabajo en equipo, que se esforzaba en llevar adelante
el personal de la institución, como una manera de hacer frente a la complejidad que conllevan las
realidades de nuestro país; situaciones como la vulnerabilidad de las personas con las que trabajan los
profesionales en salud – económica, social, política y/o civil-, demuestran que ya no podemos
ZURRO, Martín; PEREZ, Cano J.F. “Atención Primaria de Salud”. Editorial Harcout, Cuarta Edición. Madrid, 1999.
ALBE, Noelia; CAMOLETTO, Ana; CAVALLÍN, Liza. “Centro de Salud Staffieri. Análisis Institucional.” Entrevista
a Médico Generalista del Centro de Salud Dr. David Staffieri. Trabajo Final Práctica 5º. Universidad Nacional de
Rosario. Facultad de Ciencia Política y Relaciones Internacionales. Escuela de Trabajo Social. Año 2007.
40
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41
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38
39
19
tomarlas como un cuerpo fragmentado del que cada profesión se ocupa sólo de una parte;
invitándonos en cambio, a trabajarlas en su totalidad. Que si bien –dicha complejidad- puede ser leída
a través de fragmentos –lo social, lo psicológico, lo biológico, lo individual, lo político-, los mismos
deberán ser enmarcados y enriquecidos con otros discursos que atraviesan a ese cuerpo y a esa
situación, contextualizándolos.
En relación a las modalidades antes especificadas -en equipo e interdisciplinario-, creo pertinente
referenciarlos como aquellos ejes que marcaron mi experiencia de práctica, ya que fue a partir de
ellos que desarrollamos –junto a mis compañeras del último año de práctica profesional- el trabajo
final. El mismo se basó, fundamentalmente, en aquellos factores que hacían de facilitadores y
obstáculos a la hora de llevar adelante un trabajo en equipo e interdisciplinario dentro de la
institución.
Al decidir tomar como tema de tesina la Atención Primaria en Salud Municipal, creí pertinente
volver al trabajo antes mencionado –Trabajo Final Práctica Profesional 3-, como un modo de
interiorizarme en el tema y empezar a vislumbrar a qué quería apuntar respecto al mismo. A partir de
allí, con ayuda de mi supervisora, comencé a indagar acerca de lo qué podía encontrar por detrás del
trabajo realizado, intentando ver qué existía o a qué hacía referencia en ese más allá. Es así que,
gracias a este ejercicio, logré contextualizar al trabajo en equipo, formando parte de una política de
salud más vasta, la Estrategia de Atención Primaria, postulándolo como uno de sus ejes
fundamentales.
¿Cuál era la conexión entre esta estrategia de Atención Primaria con el trabajo en equipo?, ésa fue
una pregunta movilizadora en mí, formulada por quién es mi Directora de Tesina, cumpliendo así,
durante el desarrollo de las diferentes fases o ciclos por los cuales atravesé, una función de refutadora
en relación a muchas de las cosas que iba planteando y creía conocer, permitiéndome con esto poder
ir un poco más allá de lo que yo creía era un tema terminado. Fue así que, luego de efectuado el
marco teórico; de pensado, confeccionado y realizado las entrevistas; y habiendo dado mis primeros
pasos en su puesta en análisis, pude encontrar lo que para mí constituía ya –sin saberlo- una idea y
poder plasmarla en una hipótesis guía de la presente tesina: La Política de Atención Primaria no
sólo postula como uno de sus ejes el Trabajo en Equipo, sino que para la realización de toda
política de Atención Primaria es necesario y fundamental el Trabajo en Equipo; es decir, sino hay
trabajo en equipo no podemos hablar de la estrategia de Atención Primaria en Salud.
¿Cómo llegué a esta hipótesis?, entre otras cosas –y a partir de lo postulado en el marco teórico-,
debido a que la estrategia de Atención Primaria no es un modelo acabado, sino que constituye más
bien un proceso en constante desarrollo y adaptación; es por ello que resulta necesario que los actores
que participan en ella puedan darle este carácter de proceso dinámico, en constante movimiento y
flexibilidad. ¿Cómo se logra esto?, considero que no hay otra forma que no sea aquella en la cual sus
20
participantes puedan tener en cuenta al otro; implicando en este otro -en ciertas circunstancias-, a lo
diferente y lo contrapuesto, en asuntos que tienen que ver con poner en discusión cuáles son los
lineamientos, las interpretaciones y los acuerdos de lo que en teoría se llama Estrategia de Atención
Primaria.
Quiero decir que así como las instituciones no son entes que tienen vida por sí solos, sino que su vida
y su realidad cotidiana está dada por las personas que forman parte de ella; las políticas que el Estado
lleva adelante no constituyen una serie de lineamientos que van a ponerse en funcionamiento por sí
mismos, necesitarán de todos los actores sociales que atañan y que harán eco de estas políticas. Es
decir, no sólo quienes trabajan en salud dentro de las instituciones, sino también respecto a la
población que es referencia a las mismas, implicando con esto todos los otros posibles, integrantes
del proceso de Atención Primaria.
De esta forma, y teniendo como guía directriz la hipótesis planteada, pasé a analizar el material
recaudado, a través de los datos otorgados por quienes pueden ser considerados algunos de los
protagonistas actuales y pasados de la Estrategia de Atención Primaria, llevada adelante por la
Secretaría de Salud Pública Municipal.
Con respecto a las entrevistas a partir de las cuales realicé dicho análisis, deseo especificar el proceso
que me llevó a su configuración; la búsqueda y lectura del material teórico acerca de la Estrategia de
Atención Primaria en Salud en general, y en Rosario en particular, con el fin de poder dar cuenta del
marco teórico del presente trabajo, me llevó al planteamiento de una serie de interrogantes acerca de
cómo se dio en la ciudad de Rosario; interrogantes que pudieron ser plasmados en lo que fue la
herramienta escogida para la recaudación de datos: la entrevista estructurada. Con respecto a su
organización, pretendía dirigirlas a quienes forman -o formaron parte- del nivel técnico de esta
estrategia en salud, o sea quienes se encuentran o encontraban posicionados en la gestión de la
política de salud municipal; así como a quienes poseen la responsabilidad de llevar adelante la
jefatura de los Centros de Salud de la ciudad.
Debido a que resultaba imposible y excesivamente amplio tomar como entrevistados a todos los jefes
de Centros de Salud de la ciudad, decidí tomar una muestra de esa población total para ser
entrevistada; con respecto a esta herramienta, Jorge Padua42 la denomina como el subconjunto del
conjunto total que es el universo o población; y continúa diciendo, la muestra hace posible la
realización de generalizaciones sobre el total de la población, tomando como base sólo a un
subconjunto de ella, con la ventaja de contar para ello con un grado mínimo de error. Teniendo
presente lo dicho, decidí tomar como muestra a una parte del total de los protagonistas que llevan
adelante la estrategia de atención primaria en Rosario; específicamente seleccioné como
42
PADUA, Jorge. “Técnicas de Investigación aplicada a las Ciencias Sociales”. Editorial FCE, México. 1979
21
entrevistados a un Jefe de Centro de Salud por Distrito -o sea seis Jefes de Centro-, y a algunos de
quienes se encuentran a cargo de implementar la gestión de esta Política de Salud en la ciudad.
En relación a la forma de realizar el muestreo, el mismo fue por conglomerados; Padua nos informa
que “el investigador considera al muestreo por conglomerados en aquellos casos en los cuales la
población a estudiar está dispersa a lo largo de áreas geográficas extensas o situaciones similares,
donde los costos para alcanzar las unidades resultan ser muy elevados”43 -a lo que agrego, también
muy extenuante-. El procedimiento resultó en dividir a la población en conglomerados lo más
homogéneos posibles, específicamente la ciudad de Rosario en distritos; luego de determinados los
distritos realicé una selección, tanto al azar como mediante la técnica bola de nieve, de un centro de
salud por Distrito, cuyo entrevistado decidí fuera quien se encuentra en la cabeza de la organización,
o sea, el Jefe de Centro.
Con respecto a la técnica bola de nieve, Taylor y Bogdan44 la definen como la manera más fácil de
constituir un grupo de informantes y lograr que éstos nos presenten a otros; tal como apuntan los
autores, y como fue en mi caso, en el inicio ubiqué como informante clave a quien es una de las Jefa
del Centro de Salud donde hube de realizar mi último año de práctica profesional, quien a su vez me
señaló quienes podían ser, por su capacidad e idoneidad respecto a lo que buscaba con este trabajo,
entrevistados potenciales. Lo mismo sucedió respecto a quienes elegí como entrevistados para dar
cuenta de la gestión de esta estrategia de salud; tanto una de las entrevistadas –la Coordinadora en
Salud del Distrito Oeste-, como mi Directora de Tesina y una Médica Epidemióloga profesora de la
Universidad Nacional de Rosario, fueron quienes hicieron de nexo en la búsqueda y el encuentro de
los demás entrevistados.
Haciendo referencia a la herramienta que utilicé para la recaudación de datos e información, la
entrevista estructurada fue la que mejor se adecuó a los propósitos de mi trabajo de campo; la
utilización de esta herramienta -refieren los autores45-, obliga al entrevistado a formular las preguntas
en la forma y en el orden que se encuentran estipuladas en el cuestionario, implicando con esto,
respetar –y no tergiversar- dicho orden dado. Esto posibilitó en mi trabajo de campo el logro de
ciertos resultados, fundamentalmente, la obtención de uniformidad en la presentación de los
estímulos a los cuales son expuestos los entrevistados, posibilitando con esto, que las respuestas
dadas puedan hacer referencia a los mismos interrogantes en el mismo orden, haciendo más fácil su
posterior sistematización y análisis.
Por otro lado creo necesario señalar, respecto al proceso de realización de Tesina, lo que me aportó
en lo personal; quiero aclarar respecto al mismo que resultó una experiencia llena de sorpresas, en el
sentido de significar cuestiones que eran absolutamente desconocidas para mí. Sobre todo posibilitó
PADUA, Jorge. “Técnicas de Investigación Aplicada a las Ciencias Sociales”. Editorial FCE, México. 1979
TAYLOR, S.J. y BOGDAN, R. “Introducción a los Métodos Cualitativos de Investigación. La Búsqueda de
Significados”. PAIDÓS Editorial. Buenos Aires.
45
IBIDEM
43
44
22
la ampliación de mi perspectiva y mi mirada al hecho de que la Atención Primaria refiere una política
de Salud que no se inició ni termina en el municipio de Rosario, sino que representó un hito a nivel
histórico y mundial, ya que implicó la adhesión de gran parte de los estados nacionales a una forma
diferente de hacer salud; a la cual no sólo adhirió la Municipalidad de Rosario, sino que antes que eso
-y a través de diferentes formas y modalidades-, se implementó en otras áreas del país -entre ellas la
provincia de Santa Fe-.
Asimismo, en múltiples oportunidades escuché hablar de la Atención Primaria, no como un modelo
sino como una estrategia; esto, que resultaba tantas veces dicho y tantas veces obvio, con el pasar de
las entrevistas pude comprender realmente lo que significaba. Así comprendí, que en su
implementación cotidiana, esta política conlleva inevitablemente el establecimiento de una lógica de
pujas de poder, de conflicto y de consenso, traducidos en avances y retrocesos; esto nos da cuenta del
carácter procesal que lo atraviesa, otorgándole su cualidad de estrategia.
En pos de definir a lo estratégico en toda situación, y teniendo como referencia el texto de Carlos
Matus “Adiós Sr. Presidente”46, es que hago alusión a que toda realidad implica la coexistencia de
perspectivas y capacidades de planificación divergentes, pertenecientes a la multiplicidad de actores
que comparten dicha realidad; esto nos remite -aclara el autor- a una situación de heterogénea
explicación de la realidad, dada por las particulares inserciones o posiciones que ocupan los actores
que se encuentran dentro. Podemos decir así, que el actor que planifica se relaciona por sobre todo
con otros actores que comparten su mismo escenario, constituyéndose todos ellos no solo en sus
posibles aliados sino también en sus potenciales oponentes. En síntesis, todo actor que planifica
requerirá, para el establecimiento de sus relaciones con los demás actores que comparte escenario, de
lo que Matus47 denomina como cálculo interactivo o juicio estratégico.
Finalmente quiero hacer referencia al aprendizaje personal que significó la realización de este
Proyecto, ya que logré incorporar el desarrollo de sus ciclos en mí; al tomar a este Proyecto de Tesina
-y a la Estrategia de Atención Primaria-, logré identificar y diferenciar las cualidades e idiosincrasias
que lo constituyen en un proceso, tomando dichos aportes como referentes a la hora de desarrollar el
recorrido del presente trabajo. Dicho de otro modo, la implicancia de construir con otro/s, que
considero es una de las características que hace a la idiosincrasia de todo proceso, pudo ser volcada
en mi experiencia de tesina, a través de la relación que entablé con los entrevistados, así como con mi
Directora de Tesina. Con respecto a los primeros, el otorgamiento por parte de éstos -con total
entusiasmo y predisposición-, de la información con que contaban, pilar a partir del cual fue posible
el desarrollo de mi proyecto; y en relación a mi Directora de Tesina, quiero destacar su rol de guíadirectriz, que a través de sus indagaciones y el aporte de sus puntos de vista, sobre todo en momentos
fundamentales; sus cuestionamientos hacia donde quería ir y qué quería buscar de lo que se me hacía
46
47
MATUS, Carlos. “Adiós Sr. Presidente.” Editorial Lom. Año 1998.
IBIDEM
23
presente, me posibilitaron pasar de un análisis coyuntural a uno más estructural de la problemática. A
su vez –y para culminar-, quiero decir que esta construcción con otros posibilitó mi constitución en
un actor más –y porque no un entrevistado más -; en sentido que el recorrido transitado en este
trabajo provocó en mí un profundo cuestionamiento en diversos órdenes: en relación a lo que
históricamente creía acerca del tema; la construcción de ideas que fui realizando; la profundización
de algunas, así como la revisión o remoción de muchas otras.
24
ANÁLISIS
A partir de lo dicho por quienes han sido entrevistados en el transcurso del presente trabajo,
considerados como algunos de los actores protagonistas de la Estrategia de Atención Primaria en
Salud, es que me dispongo a realizar el siguiente análisis; cabe destacar que los discursos recogidos
poseen carácter cuantitativo, ya que han sido tomados en su faz de analizadores –en el sentido dado
por Lapassade48-; representando aquellas lógicas institucionales que manifiestan “el inconsciente
político”49 de la estrategia de atención.
Para una mejor organización y comprensión del material analizado, considero pertinente su
explicitación a partir de diferentes puntos:
-
Aspectos de la organización del trabajo cotidiano afectados
-
Elementos facilitadores
-
Obstáculos habilitadores
ASPECTOS DE LA ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO COTIDIANO AFECTADOS
Comencemos con lo que provocó la puesta en práctica de ciertos dispositivos…
En primer lugar, pretendo hacer mención a uno de los pilares fundamentales que componen la
Estrategia de Atención Primaria, estoy hablando específicamente de la modalidad equipos de salud;
ésta ha sido destacada y especificada por los autores Zurro y Pérez como uno de sus ejes
fundamentales de intervención, definiéndola como “el pilar organizativo en el que se basa el
desarrollo de los contenidos sanitarios” 50. En cuanto a esta modalidad de intervención, considero
lleva implícita a su vez -ideológicamente se podría decir-, una concepción de la clínica en un sentido
más incluyente y ampliado; con lo que quiero afirmar que es esta modalidad de clínica la que ha
funcionado como fundamento y ha posibilitado la expresión –como instituyente- del dispositivo
trabajo en equipo, en miras de su institucionalización. Respecto al desarrollo de estos dispositivos trabajo en equipo y de clínica ampliada-, uno de los médicos brasileros más eminentes en la temática
de Atención Primaria asegura que habrá que superar modos de intervención fragmentados que se han
venido dando históricamente, respecto a la atención de las personas que concurren a los servicios de
salud; poniendo énfasis no en la globalidad, sino sólo en fragmentos –lo biológico, lo psicológico, lo
cultural, lo social, etc-, tomando de a trozos al paciente; desde las diversas especialidades y
LAPASSADE, Georges “Socioanálisis y Potencial Humano”. Editorial Gedisa, 1980.
IBIDEM
50
ZURRO, Martín A.; PEREZ, Cano J.F. “Atención Primaria de Salud”. Editorial Harcout, Cuarta Edición. Madrid,
1999.
48
49
25
profesiones existentes, trabajando así en forma aislada. Para dejar atrás esto, de Sousa Campos51 hará
hincapié en la necesidad, urgencia e importancia del trabajo en equipo; como espacio de escucha y de
exposición de incertidumbres, que posibilite la construcción y toma de decisión conjunta; desde la
perspectiva de “decidir, pero decidir ponderando, escuchando a otros profesionales, exponiendo
incertidumbres, compartiendo dudas”52; y es por esto que la Clínica del Sujeto, para el autor53,
demandará “trabajo en equipo y un hacer comunicativo.”54 Identifico a este discurso en lo
argumentado por uno de los jefes de centro entrevistados55 cuando señala a la estrategia de atención
primaria, configurada por diversos trabajadores de la salud, en uno de sus rasgos característicos a la
conformación en equipos, entonces -señala el mismo56- “tenes que hacer lo que se llama la clínica
ampliada, no solamente esto consiste en la atención de determinados síntomas, sino de un ser
humano que atrás de él forma parte de una sociedad, una familia, y todo eso le arrastra problemas,
entonces aquí tenemos un trabajo social, tenemos la enfermería, tenemos el trabajo administrativo,
tenemos la psicología y la medicina como todo un equipo.”57
En relación a lo hasta aquí expuesto me resulta inevitable su interpretación y análisis, a partir de la
concepción de subjetividad implícita –a mi entender- en las nociones de trabajo en equipo e
interdisciplinario, así como en la modalidad de clínica ampliada. Para ello traigo a cuenta lo dicho
por el médico Mario Rovere58, quien afirma que es en la perspectiva de sujeto donde resulta
imposible desconocer cuánto le debemos a la sociedad ser lo que somos-, en sentido que, como tales,
nos constituimos en relación con otros, en una forma de desindividuación. En base a esta
fundamentación, resulta innegable el carácter de complejidad que envuelve; lo que significa que
somos seres imbricados en nuestras construcciones subjetivas, desde el momento que somos
constituidos por diversos otros, desde el inicio de nuestras vidas. Siguiendo este razonamiento,
resultaría imposible e irreal un abordaje del proceso salud-enfermedad desde una óptica meramente
individual, ya que el carácter social inherente al ser humano llevará, por lógica, a un abordaje
asimismo social; esto es, desde diversos puntos de vista y perspectivas, otorgados por diferentes
profesiones –enfermería, trabajo social, psicología, medicina y sus variantes, odontología-, que
posibiliten la construcción de su realidad, a partir de una convergencia disciplinar.
WAGNER DE SOUSA CAMPOS, Gastao. “La Clínica del Sujeto: Por una Clínica Reformulada y Ampliada.” En
“Gestión en Salud. En Defensa de la Vida.” Editorial Lugar, 1997.
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WAGNER DE SOUSA CAMPOS, Gastao. “La Clínica del Sujeto: Por una Clínica Reformulada y Ampliada.” En
“Gestión en Salud. En Defensa de la Vida.” Editorial Lugar.
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ROVERE, Mario. “Redes. Hacia la Construcción de Redes en Salud: los grupos humanos, las instituciones, la
comunidad.” Instituto de Salud Juan Lazarte y Secretaría de Salud Pública Municipal de Rosario; Rosario, Argentina;
1998.
51
26
En cuanto a los dispositivos hasta aquí citados: trabajo interdisciplinario, en equipo y de clínica
ampliada –y gracias a ellos- resulta viable inferir, como uno de sus rasgos prominentes, el ingreso de
diversos y variados actores a escenarios que antes eran patrimonio de interpretación individual y
hegemónica. Y será a partir de este rasgo que considero idónea la definición de la estrategia de salud
atención primaria, bajo la perspectiva y el contexto de la planificación estratégica, tomada desde la
conceptualización que sobre ella realiza Carlos Matus59. El autor chileno focaliza como estratégicos,
los caracteres de complejidad y conflictividad que otorga los procesos sociales, determinando que
una concepción de realidad se acercará o se alejará de lo real, en la medida que pueda ser construida
–o no- a partir de diferentes perspectivas y visiones, derivadas de los diferentes actores que se
encuentran inmersos en ella.
Quiero hacer una aclaración aquí, respecto a qué me refiero cuando hablo de dispositivo; con el
mismo identifico las diversas formas de intervención esgrimidas en la atención primaria -trabajo en
equipo, multidisciplinario y de clínica ampliada-, partiendo de lo dicho por el autor brasileño De
Sousa Campos60, para quien todo dispositivo se compone, como particularidad, de una combinatoria
de variados recursos, que tienen por función alterar “el funcionamiento organizacional”61, pero que
sin embargo, no por ello “forman parte de la estructura de las organizaciones”62; sino que más bien
son considerados como artificios introducidos, con el objeto de instaurar un proceso nuevo. Será a
partir de esta inclusión en la política de salud, de ciertos dispositivos innovadores –como los
mencionados-; desde donde creo pertinente considerarla, como uno de sus rasgos prominentes, su
carácter de intervención estratégica.
Llegado este momento, quisiera formular a continuación, una de las primeras hipótesis surgidas de la
interpretación hasta aquí realizada:
Al vincular la categoría de dispositivo con el abordaje de la salud desde una perspectiva
estratégica, me pregunto si el trabajo interdisciplinario, en equipo y de clínica ampliada; han
constituido algunos de los factores posibilitadores, de la entrada y permanencia de ciertos actores,
que históricamente no habían tenido cabida en la interpretación de la realidad cotidiana de la
salud pública.
MATUS, Carlos. “Adiós Señor Presidente.” Editorial LOM. Chile, 1998.
WAGNER DE SOUSA CAMPOS, Gastao. “Equipos de Referencia y Apoyo Especializados: Un Ensayo sobre
Reorganización del Trabajo en Salud.”. En “Gestión en Salud. En Defensa de la Vida.” Editorial Lugar. 1998.
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WAGNER DE SOUSA CAMPOS, Gastao. “Equipos de Referencia y Apoyo Especializados: Un Ensayo sobre
Reorganización del Trabajo en Salud.”. En “Gestión en Salud. En Defensa de la Vida.” Editorial Lugar, 1998.
59
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27
Repercusiones institucionales del encuentro con el otro…
Con respecto a lo que trajo de nuevo la conformación de equipos multidisciplinarios, no puedo dejar
de mencionar la posibilidad que implicó de instituir la interpelación del otro como una herramienta
natural de trabajo conjunto; que si bien involucró –e involucra- la conformación de ciertas
controversias, debido a que histórica y culturalmente, la crítica ha sido tomada –y todavía lo es para
muchos-, en su aspecto negativo y destructivo; desde una perspectiva constructiva cabe decir, el
exponerte ante otros implica como contracara, que esos otros tengan la posibilidad de poner en
cuestión los dichos de uno. Esto resulta claramente especificado por una de las jefas de centro que
han sido entrevistadas, quien destaca las implicancias ideológicas que esta posición envuelve, y que
tiene que ver con lo que cuesta dejar atrás formas de relacionarnos -tanto con nosotros mismos como
con los demás sujetos-, centradas en considerar al error y al cuestionamiento como aspectos
negativos, que revisten llamados de atención y maneras de juzgar. Esta posición viene a constituir
uno de los obstáculos principales, a la hora de tomar a dicha crítica como lo que realmente es: la
posibilidad de interpelar todo aquello que limita nuestra forma de enfrentar las situaciones; desde el
momento en que dificulta la posesión de una mirada flexible, integral y amplia de la realidad.
Con motivo de graficar lo aquí analizado, considero pertinente exponer el testimonio de una de las
entrevistadas, ya que la misma presenta una lectura aguzada acerca de lo que ocurre en el trasfondo
de los hechos que se presentan en su cotidianeidad; haciendo hincapié en la cuestión de que “el
interpelar al otro tampoco es fácil… que esto también se rompe de las cuestiones que uno viene
acostumbrado… no es simple entender en la lógica que tenemos todos de laburo… y en eso también
entra la hegemonía, y en eso también entra hasta la interpelación de las reuniones de equipo al
poder exponerte con otro, poder abordar con otros cuestiones, y que no sea una bajada de línea de
un jefe lo que se hace.”63
Esto que se da y puede darse en un centro de salud; esta capacidad de interpelación, de discusión, de
construcción de consenso en la diferencia, y esta posibilidad de toma de decisión conjunta; considero
puede ubicarse formando parte de una política más amplia y con lineamientos específicos, que
apuntan a maneras de construir salud más participativas. En esto no puedo dejar de subrayar la
importancia que ha tenido la planificación y puesta en práctica de uno de los dispositivos
fundamentales de la estrategia de atención primaria; estoy hablando específicamente de la
conformación de un Colegio de Gestión, institución que ha logrado viabilizar –según los
protagonistas- un importante avance en la democratización del organigrama de salud pública, a partir
de lógicas de trabajo más colectivas y consensuadas, cristalizadas en políticas cotidianas que apuntan
por sobre todo al trabajo en equipo; configurándose así en una alternativa interesante, a la hora de
contrarrestar las consecuencias derivadas de formas de decidir autoritarias, que han venido
63
Registro de entrevista pág. 98
28
funcionando desde siempre, correspondientes y concomitantes a estructuras lógicas piramidales, que
impregnaron las instituciones de salud desde tiempos remotos. Para una mayor comprensión,
considero pertinente enfocarnos en lo expuesto por los propios protagonistas de la estrategia; a
continuación lo enfatizado por uno de los jefes de centro entrevistados, que afirma: “… si vos ves el
organigrama de la secretaría de salud pública… es una pirámide… hay algunos arreglos… en ese
organigrama que facilita que algunos procesos de gestión se democraticen en cierta medida… uno
de ellos es la conformación de un Colegio de Gestión en Atención Primaria… que implica un espacio
donde no necesariamente los jefes deben participar… desde ese espacio se empieza a problematizar
cómo gestionar un equipo local… ese colegiado en donde la idea era ‘todo aquel que se sienta
convocado y adhiera a estos ejes que hablábamos antes, y acuerde con que las decisiones se tomen
por consensos y quiera venir a construir consensos… está convocado a ese espacio…’, estos
arreglos que yo te decía… las reuniones de equipo… tienden a… producir alguna desviación
respecto a esto otro… esta otra forma de tomar decisiones más vertical-autoritaria.”64
Interpreto, a partir de lo hasta aquí delineado y expresado, que lo que quedó instituido con la creación
de este Colegio de Gestión, es interesante en el punto de que abre espacios colectivos donde la
discusión, la disidencia, el conflicto puede llevar a la construcción no sólo de consensos, sino –
derivado de ello- de formas nuevas de pensar y abordar la salud, los instituyentes a que hace mención
Loreau65, desde el momento en que fundan, crean y transforman -o son plausibles de transformar- un
orden antiguo en otro nuevo. Así, la institucionalización de instituyentes habilita un terreno a partir
del cual se vuelve factible el fluir de más instituyentes, instituyentes que son atravesados por una
lógica de construcción conjunta.
Estos instituyentes podrían derivar en el fin de lo que Castoriadis66 denomina como fenómeno de
clausura, fenómeno que dictamina que “aquello que es pensado no pueda ser esencialmente
cuestionado”67. En la medida en que la apertura a espacios colectivos haga posible la discusión, la
disidencia, el conflicto y el consenso; y esto derive en la construcción de formas nuevas de pensar y
abordar la salud; con esto nos encontraríamos ante nuevas formas de hacer frente al fenómeno de
clausura, en donde la reflexión implicaría uno de los dispositivos por excelencia dentro del trabajo en
equipo, ya que siguiendo a Castoriadis68, la misma viene a facilitar un retorno del pensamiento sobre
sí mismo con lo que ello significa, la interrogación no sólo de sus contenidos particulares, sino
esencialmente sobre los presupuestos y fundamentos que son soporte de ellos.
64
Registro de entrevista pag. 84
http://www.fcm.uncu.edu.ar/medicina/posgrado/inssjp/modulo Redes en Salud. DABAS, Elina; Perrone, Néstor.
“Pensar en Salud”. Noviembre de 1999.
66
CASTORIADIS, Cornelius. “Subjetividad e Histórico Social”. Entrevista en Zona Erógena N° 12. Verano de 1992.
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CASTORIADIS, Cornelius. “Subjetividad e Histórico Social”. Entrevista en Zona Erógena N° 12. Verano de 1992.
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Quiero aclarar, aunque ya algo he dicho, lo que considero significó la creación del Colegio de
Gestión en Atención Primaria; a mi entender el dispositivo primordial, debido a que su
institucionalización hizo plausible instituir a su vez formas innovadoras de gestionar, de trabajo y
decisión; al poner el foco sobre la necesidad organizacional de ubicar a la construcción colectiva y a
la creación de espacios comunes, como pilares de los nuevos modos de constitución de las relaciones
institucionales. Esto, a su vez, derivó en el planteamiento de nuevos dispositivos, acordes a la
modalidad que se quería implementar; como la institucionalización de una historia clínica familiar
como instrumento a utilizar por todo el equipo, el acompañamiento hacia procesos que deriven en
una mayor participación de la comunidad, las reuniones de equipo, la tendencia hacia procesos de
gestión participativo y democrático. Dispositivos que permitieron la apertura hacia, y la
incorporación de, diferentes voces y diversas posiciones, que hasta el momento no habían sido
incorporadas -o incorporadas de un modo auxiliar-, abriendo la posibilidad a ser cuestionadas,
articuladas, fundamentadas; en pos de la búsqueda de consenso; desencadenando todo esto un
proceso siempre abierto, en construcción colectiva de la salud.
Esta reflexión se encuentra fundamentada por, y a partir de lo dicho, por uno de los jefes de centro
entrevistados, quien hace hincapié en el matiz innovador de la política de salud actual, al apuntar que
“…lo que quedó instituido en algún punto es piola… que se habilite la posibilidad de estar
acompañando procesos participativos en la comunidad… que haya una historia clínica familiar…
que eso sea un instrumento para todo el equipo… que haya reuniones de equipo… que la tendencia
sea a procesos de gestión participativo y democrático al interior de los equipos… a partir de la
construcción de consensos… el marco instituido de trabajo hoy es un marco interesante… estos
ejes… que son ejes del proyecto… la universalidad, la equidad, la gestión local participativa…la
clínica ampliada, son las cuestiones que direccionan… la dirección es ésta, la dada por estos ejes, y
los métodos que nosotros ponemos en juego para trabajar deberían ser coherentes con esos ejes…
que esté esa claridad en un proyecto… facilita… para direccionar algún proceso de trabajo.”69
¿Qué rol ocupa el Trabajo en Red en todo este engranaje?
Con respecto a otro de los dispositivos que han entrado a escena, a partir de la implementación de
esta estrategia de salud, los entrevistados acordaron postular al Trabajo en Red como modalidad de
interconexión institucional. Sin embargo, cabe aclarar que, cuando hablamos de trabajo en red, no
nos estamos refiriendo sólo a la relación y articulación entre los diferentes niveles del sistema de
salud, sino también a la posibilidad de vincular entre sí, las diversas instituciones que se encuentran
en el interior del ámbito municipal. Así ha sido especificado claramente por una de las
69
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30
entrevistadas70, cuando subraya que“…el error es pensar el trabajo en red hospital-centro de salud;
hay toda una red conformada que cuando vos la tenes en cuenta te posibilita mucho más el deber de
atención… no está solamente dentro de la Municipalidad la Secretaria de Salud Pública, está la
Secretaría de Promoción Social… y la cosa es integral… el paciente es sujeto, a partir de ahí
integrar todas las disciplinas que sean necesarias para abordar el problema que el paciente trae, y
seguido a eso además también usar todos los recursos que hay en la red, para posibilitar que el
paciente pueda acceder a eso.”71 Por esto, desde el momento en que el paciente es integrado y
abordado bajo la perspectiva de red, existe la posibilidad de que pueda devenir sujeto; ya que al ser
leído desde diversas disciplinas, y al poder apelar a los recursos que existen en la red para su abordaje
integral; se hace factible su intervención desde la complejidad de su ser biopsicosocial.
Se puede pensar, fundándonos en lo expuesto, que al igual que el trabajo en equipo, la articulación en
red constituye uno de los principios basales de este modelo de atención. En relación a esto, considero
pertinente traer lo dicho por los ya citados Grodos y Bethune72, al especificar que toda estrategia de
atención primaria que se amerite de serlo, deberá dar respuesta a los problemas de salud no solamente
desde el ámbito sanitario, sino también a partir de un esfuerzo concertado o de cooperación
intersectorial, entre los diferentes ámbitos socio-culturales y económicos existentes; desde el
momento en que la APS concibe, tanto a la salud como a la enfermedad, bajo una perspectiva global,
es decir, influenciada por múltiples factores -social, cultural, psicológico y económico-. Se puede
decir que es la complejidad del concepto de salud y de enfermedad, presente en la estrategia de
atención primaria, la que otorga orientación y dirección sobre como abordarlos; dirección que
requerirá para su realización, de la puesta en práctica de variadas y amplias maneras de vincularnos,
dentro de las cuales el Trabajo en Red constituye una pieza fundamental.
Con respecto a lo que significa esta forma de trabajo –la red-, Mario Rovere73 la define ante todo
“como un concepto vincular”74, en donde quedan constituidas principalmente redes de personas,
articuladas en y a partir de, sus diversas heterogeneidades; redes que son atravesada en su substrato,
por una política del encuentro –tomando a Alberto Binder75-, que alza y otorga los cimientos a esta
estructura vincular. Política del encuentro que da fundamento a su vez, a una concepción de sujeto de
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GRODOS, Daniel y BÉTHUNE, Xavier. “Las intervenciones sanitarias selectivas: Una trampa para la política de salud del Tercer
Mundo”. Cuadernos Médico Sociales Nº 46. Diciembre de 1988; página 9.
72
ROVERE, Mario. “Redes. Hacia la Construcción de Redes en Salud: los grupos humanos, las instituciones, la
comunidad.” Instituto de Salud Juan Lazarte y Secretaría de Salud Pública Municipal de Rosario; Rosario, Argentina;
1998.
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BINDER, Alberto. “La Sociedad Fragmentada”. En ROVERE, Mario: “Redes.” Instituto de Salud Juan Lazarte y
Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario; Rosario, Argentina; 1998.
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salud, desde el momento que su posición implica un corrimiento de la noción de individuo, ya que es
construido como “sujeto en red”76.
Con lo argumentado hasta aquí, quiero destacar un hecho fundamental que requiere y hace necesario
movernos bajo formas de trabajo como las descriptas:
Ni el destinatario de los servicios sociales, ni el profesional en su consultorio, ni la institución
trabajando en forma aislada, lograrán desempeñar sus roles y funciones en forma integral;
necesitarán para ello, en cambio, del acceso y vínculo con otros, a través de las articulaciones
necesarias según los requerimientos de cada caso. En esto el trabajo en red, al igual que los antes
mencionados trabajo en equipo e interdisciplinario; constituyen dispositivos fundamentales de
articulación con estas otras heterogeneidades con las que convivimos, y de las que necesitamos si
queremos abordar en forma compleja; no sólo los problemas de salud con los cuales nos
enfrentamos diariamente, sino por sobre todo, desempeñar nuestras profesiones en la complejidad
que la realidad merece ser leída, interpretada y afrontada.
BINDER, Alberto. “La Sociedad Fragmentada”. En ROVERE, Mario: “Redes.” Instituto de Salud Juan Lazarte y
Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario; Rosario, Argentina; 1998.
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ELEMENTOS FACILITADORES
Mirada Integral
Como uno de los elementos que facilitaron la implementación de la Estrategia de Atención Primaria,
y su consolidación como política de salud pública, considero pertinente mencionar en primer lugar, la
capacidad idiosincrásica que poseen los centros de salud, que ha hecho posible el abordaje y
tratamiento desde una perspectiva más integral, multi e interdisciplinar. Esto ha implicado un
facilitador por sobre todo, para aquella población que accede a las instituciones del primer nivel, ya
que hace viable una comprensión de las situaciones de salud-enfermedad en el contexto de su
complejidad cotidiana y estructural. Esto fue especificado por una de las entrevistadas77, al poner el
foco de atención sobre esta particularidad que poseen estas instituciones, haciendo referencia a que
“cuando un paciente entra se mira no solamente su cuestión de salud, que lo aqueja en ese momento,
sino también se toma como referencia la cuestión social, la situación del paciente, y muchas veces se
trabaja con otras… secretarías; entonces eso hace que en la Atención Primaria haya otra visión de
la realidad, que por ahí en el Hospital no se ve… es algo como más facilitador para el paciente… a
veces acá se mira solo desde la especialidad, aquel paciente que viene desde el centro hacia el
hospital.”78
Vislumbro, por detrás de estos dichos, la existencia de cierta concepción de la clínica, en un sentido
reformulada y ampliada, y propongo para su definición la construcción que sobre ella realiza el
médico sanitarista de Sousa Campos79; quien tomando como referencia la noción de institución total
de Goffman80, la expande hacia lo que él denomina el fenómeno conceptual de enfermedad total,
interpretándolo como uno de los ejes legendariamente fuertes de la medicina tradicional. Esta noción
implica -para el autor81-, la posesión y anclaje en una visión unidimensional y fragmentada, centrada
exclusivamente en la enfermedad; desvaneciéndose con esto, las demás dimensiones que también son
constituyentes de la persona como sujeto. Para el médico sanitarista82, esta concepción –fragmentada
y unidimensional-, en lo único que puede derivar es en una concepción de atención centrada
exclusivamente en la dolencia que, a modo de “una segunda piel”83, constituye la nueva y única
identidad del enfermo. Sugiere84, por el contrario; como otra perspectiva de abordaje, la posibilidad
de ampliar el objeto de saber e intervención hacia el paciente y su contexto; lo que derivará en un
77
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WAGNER DE SOUSA CAMPOS, Gastao. “La Clínica del Sujeto: Por una Clínica Reformulada y Ampliada.” En
“Gestión en Salud. En Defensa de la Vida.” Editorial Lugar.
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sujeto portador de enfermedad, sí, pero no por eso constituido por esa única dimensión. Es así que, la
perspectiva de clínica ampliada vendría a encarnar, a mí entender, uno de los ejes primordiales que
define a la atención primaria como estrategia, la integralidad, ya que ésta no hace otra cosa que
traducir ideológicamente, lo que en la práctica implica esta concepción de clínica.
Con lo expuesto, resulta comprensible por qué el abordaje desde la especialidad del hospital
constituye más un obstáculo que un facilitador; teniendo en cuenta la tendencia mencionada por la
entrevistada, hacia una mirada más fragmentada, al encontrarse circunscrita a la acción y perspectiva
derivada del especialista. En los centros de salud en cambio, la existencia de algunos mecanismos;
como el contacto con la población en su localidad, la incorporación y la apuesta a equipos
multidisciplinarios, y la creación de la residencia en Medicina General; pueden ser tomados como
factores que han hecho un aporte importante respecto a esta posibilidad de ampliar la mirada, hacia
una concepción más integral de sujeto.
Considero pertinente esclarecer aquí el rol de la medicina general, como contribución a esta otra
forma de pensar y abordar la salud; y para ello traigo a cuenta lo argumentado por el doctor Juan
Carlos Paradiso85, quien a mi entender ha propuesto –sin quererlo-, lo que puede ser tomado como
principio o regla, capaz de direccionar los requisitos de contratación del recurso humano en atención
primaria. Para el médico rosarino86, el perfil del internista, nunca y de ninguna manera, puede estar
cubierto por un conglomerado de especialistas; declarando que si esto es cierto ya para los sistemas
hospitalarios complejos, lo es aún más para el ámbito de la Atención Primaria, pues aquí los
problemas del paciente deben ser considerados sobre todo en su contexto familiar y comunitario. De
esta manera, y a su parecer, las especialidades con orientación más general –pediatría, medicina
general y clínica-, constituirán las más idóneas a la hora de brindar la atención integral que requiere
el primer nivel; desde el momento en que se encuentran estructuradas por una serie de caracteres;
como la adquisición de una cultura más general que particular, la preeminencia del uso del
razonamiento por sobre la tecnología, y la capacidad que poseen de brindar una atención centrada
sobre todo en el proceso salud-enfermedad que en el acto de enfermarse-; otorgando fundamento a la
consecución de dicha mirada.
La Salud en carácter de Derecho
Enlazado con la capacidad de otorgar una visión más integral por parte del centro de salud; y como
factor explicativo de ésta; podemos enmarcar el giro ocurrido, a nivel de gestión en salud, desde una
política basada fundamentalmente en una concepción hospitalocentrista, a otra en donde el eje del
sistema se encuentra centrado en la población. Esto expresa, a mi entender, un pronunciado
PARADISO, Juan Carlos. “El Internista en Atención Primaria de la Salud.”; en http: //
paradiso.nireblog.com/post/2006/10/17/el-internista-en-atencion-primaria-de-la… 24/06/2009
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fundamento ideológico, otorgando carácter directriz a la política sanitaria; desde el momento en que
resulta capaz de impregnar las posturas de quienes encarnan, en el día a día, a dicha estrategia. Para
Mario Rovere87, este cambio implicó una especie de revolución copernicana; en alusión a la analogía
entre la teoría que cuestionaba la centralidad de la tierra respecto al sol con la teoría
hospitalocéntrica, que como el nombre lo indica, constituye la conformación del sistema sanitario
alrededor del hospital como institución central. La Estrategia de Atención Primaria -como política
sanitaria-, vino a poner en cuestión esta centralidad legendaria, sin colocarla en otro lugar que no sea
la población; la población como centro de la red, y las instituciones ubicadas -en diferentes niveles de
complejidad-, en relación directa a sus capacidades funcionales de atención. El sanitarista88
fundamenta, que al convertirse en eje del sistema la población misma; una población, que por
diversas circunstancias, ha quedado por fuera del sistema nacional de obras sociales y por ello, en
una situación de mayor vulnerabilidad social; resulta natural que los antes denominados centros
periféricos de salud, adquieran ahora una posición central, a partir de su cercanía e inclusión en los
territorios donde se encuentran la mayoría de los destinatarios de la política de salud.
En cuanto a esta preeminencia adquirida, su análisis nos posibilita inferir qué tipo de población
accede o concurre predominantemente en busca de sus servicios. Se puede decir que se trata de una
población ubicada en la periferia de la ciudad -muchos de ellos habitantes de barrios precarios-, que
por diversas circunstancias fueron desvinculándose de aquellas instituciones que, según Castel89,
hacen posible posicionarse, en la por él denominada zona de integración. Con esto se refiere -creo
yo-, a aquello que nos habilita como sujetos, a formar parte de la sociedad; esto que sólo puede ser
resultado, para el sociólogo90, de una combinatoria de factores: de la adquisición de un trabajo estable
por un lado, y de la pertenencia a instituciones –escuela, familia, clubes, asociaciones, etc.-, que
revelen la existencia de una fuerte inscripción relacional.
¿Se puede afirmar a partir de esto, que la política sanitaria se dirige -aunque no esté planteado de
modo formal y manifiesto-, al predominio en la atención de aquellas poblaciones que se
encuentran en la periferia, como depositarias por excelencia de esas políticas?; y si estas
poblaciones han resultado, en mayor o menor grado, desvinculadas de una serie de instituciones
como las mencionadas; ¿es posible pensar a los centros de salud ubicados en los barrios, con una
connotación mayor que el simple otorgar servicios sanitarios, desde el momento en que
constituyen uno de los pocos vínculos a los cuales se accede en carácter de Derecho?.
ROVERE, Mario. “Redes. Hacia la Construcción de Redes en Salud: los grupos humanos, las instituciones, la
comunidad.” Secretaría de Salud Pública Municipal de Rosario, Agosto de 1998.
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ROVERE, Mario. “Redes. Hacia la Construcción de Redes en Salud: los grupos humanos, las instituciones, la
comunidad.” Secretaría de Salud Pública Municipal de Rosario, Agosto de 1998.
89
CASTEL, Robert. “La dinámica de los procesos de marginalización: de la vulnerabilidad a la exclusión.” En Revista
Topía, año 1, N° 2. Buenos Aires, 1991.
90
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Respecto a esto, considero interesante argumentar lo expuesto por el sociólogo Denis Merklen91, al
señalar y destacar, como factores siempre presentes en la vida cotidiana del barrio popular, a la
inestabilidad y a la falta de regularidad en que se encuentran inmersos. El autor asevera que esta
inestabilidad con la que conviven, si bien se manifiesta en sus realidades cotidianas, su origen sin
embargo, no lo encontramos allí; sino en la modalidad en que las instituciones estatales se encuentran
dispuestas a organizar la cohesión social. Respecto a esto, Merklen92 subraya cuál ha sido el rol que
en las últimas décadas el Estado argentino ha sido llevado a cumplir, destacando su función
eminentemente negativa; ya que desde hace décadas se ha ido desvinculando, en forma sistemática y
gradual, de sus funciones esenciales, desde el momento en que ya no puede situarse o posicionarse
como un actor regulador, o lo hace de manera laxa, de importantes ámbitos de la vida cotidiana de los
ciudadanos. Se puede decir así -tomando como referencia lo dicho por el autor93-, que la inestabilidad
institucional imperante posee un efecto altamente des-subjetivante, cuando lo que predomina en
muchos barrios de la ciudad es una notoria y marcada desvinculación con las instituciones sociales,
repercutiendo en el tan conocido desenganche o enganche lábil con la sociedad en general; lo que no
puede dejar de desencadenar -siempre siguiendo a Merklen94-, un aumento cada vez mayor en los
barrios populares, de individuos que tienen que arreglárselas solos con ellos mismos, o en el mejor de
los casos con los vecinos, que se encuentran en idéntica situación de vulnerabilidad social.
Los centros de salud en esta situación, vendrían a significar no sólo la puerta de entrada al sistema
de salud -tal como postulan los defensores de la política de atención primaria-, sino el acceso a cierto
grado de inclusión institucional por parte de sus destinatarios -grado de inclusión institucional y
social, cabe aclarar, que variará en la medida que se haga cumplimiento de los diferentes derechos
que corresponde garantizar a los ciudadanos, en el marco de un Estado Social-. Deduzco por detrás
de esta capacidad de inclusión que es posible desarrollar a partir de los centros de salud, la existencia
de una política municipal que da contexto y fundamento a dichos lineamientos; sosteniéndolos y
estructurándolos bajo una concepción de Salud en carácter de Derecho; y adhiriendo con esto a la
histórica Declaración de Alma-Ata, que destaca –como carácter de necesariedad-, la obligatoriedad
de los gobiernos, de garantizar y cuidar la salud de sus pueblos; “obligación que sólo puede
cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas”95.
En los dichos de los entrevistados, es posible ver que esta concepción de Salud, como Derecho a ser
garantizado por el Estado, atraviesa de punta a punta la política de Atención Primaria. Esta posición
ideológica, por parte de quienes se encuentran encargados de gestionar los servicios de salud; de
MERKLEN, Denis. “Pobres ciudadanos. Las clases populares en la era democrática (Argentina, 1983-2003).”
Editorial Gorla, 2005.
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94
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95
DECLARACIÓN DE ALMA-ATA. “Atención Primaria en Salud. A 25 años de la Declaración de Alma-Ata.”
Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978.
91
36
forma que sea posible y viable realizar en la práctica la idea de Derecho a la Salud; ha resultado un
cimiento fundamental en la consolidación de la estructura sanitaria rosarina, conllevando a que todo
aquello que se construya se encuentre orientado a la búsqueda y consecución de dicho resultado aunque en la práctica no signifique que esto siempre se pueda dar en forma plena-. Según atestigua
uno de los entrevistados96, éste ha sido el sentido que primó en la construcción del proyecto de salud,
desde el momento en que se tomó como eje de este modelo de atención, la ampliación del Derecho a
la Salud hacia aquellas personas que históricamente se encontraban en situación relegada; apuntando
que en definitiva lo que facilitó su implementación en el cotidiano –del derecho a la salud-, estuvo
dado por la claridad ideológica que hizo de este eje su dirección indiscutible. Así lo expone, cuando
asegura que “fue una decisión política, de habilitar ciertos procesos… de construcción de una
gestión… central… una Dirección de Atención Primaria… las personas que estuvieron en la
conformación de ese equipo central… tenían cierta claridad ideológica… a qué el sentido de su
laburo ahí era garantizar determinados derechos ligados a la salud, para grupos poblacionales que
estaban desatendidos o mal atendidos… que ese sea el sentido que prime en una construcción... es
facilitador.
“97
Creo yo, habría que pensar que existe o a qué remite esta concepción de Derecho a la Salud, y qué es
necesario para que el mismo se cumpla; Mario Rovere98 afirma que detrás de dicho concepto
encontramos impregnando la noción de equidad. Esta noción vendría a implicar para el autor99, la
posibilidad que se pueda cumplir la máxima “darle más al que más necesita”100; como fórmula que
ayude a discriminar positivamente, quien deba ser el destinatario por excelencia de la atención en
salud. En su complejidad, el concepto de equidad denota por lo menos, según lo formula Rovere101,
tres juegos diversos y complementarios de equidades. El primero de ellos remite a una equidad en la
atención, implicando que las personas puedan acceder a una misma posibilidad de servicios, en el
sentido de calidad semejante. Una segunda modalidad de equidad en cambio, conllevaría a pensar al
derecho a la salud en relación a una distribución de los riesgos, incluyendo con esto cuestiones tales
como el riesgo de enfermar, de discapacitarse, o de morir por causas evitables. Aquí la palabra
evitable resulta clave en el argumento; ya que bajo la presencia de un daño evitable, que sin embargo
no se evite, significaría que estamos en presencia de un derecho formal que en los hechos se está
rompiendo o no cumpliendo, al no asegurarlo. Así, aclara el autor102, se puede decir que cada vez que
surge una tecnología eficaz para la resolución de los problemas de salud vigentes, esto en la realidad
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ROVERE, Mario. “Redes. Hacia la Construcción de Redes en Salud: los grupos humanos, las instituciones, la
comunidad.” Secretaría de Salud Pública Municipal de Rosario, Agosto de 1998.
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queda traducido como el nacimiento de un nuevo derecho; el efectivo ejercicio de este nuevo derecho
estaría dado entonces, no tanto por la disponibilidad tecnológica existente sino más bien, por su
disponibilidad en cuanto accesibilidad a dicho recurso por parte de la población.
Una tercer y última dimensión de equidad distinguida por el sanitarista103, señala la capacidad de
“distribución del saber y del poder en salud”104; afirmando que es en la medida en que somos
profesionales de la salud, es que tenemos un conocimiento a cargo; y que este conocimiento de
ninguna manera “nos pertenece en términos de propiedad”105, sino que corresponde a la sociedad
para la cual trabajamos, y es por esto que debe ser puesto a su servicio. Con esto no hace otra cosa
que afirmar106, que el saber pertinente para mejorar las condiciones de vida de los destinatarios de la
política de salud; que los habilita a tomar decisiones sobre su propio cuerpo, sobre su propia muerte,
sobre su propia vida; deberá resultar accesible si queremos, tal como define el propósito de la APS,
generar niveles de autonomía en aquellos con quienes trabajamos, y a los cuales les debemos el
desarrollo de nuestra cotidianeidad como profesionales.
Una Salud con tintes colectivos
Habría que preguntarse entonces, qué pasa en esta propuesta de salud; y por sobre todo, qué pasa en
su desarrollo diario, en su ejercicio en terreno, cuando resulta plasmada en escenarios multiactorales,
atravesados por modos de vida y de organización disímiles; que traen como una de sus consecuencias
más palpables, la manifestación de pujas de intereses y de poder, desde el momento que transmiten
las diversas situaciones vividas por los actores enfrentados. Me estoy refiriendo con esto al
intercambio, y las consecuencias que implica, de trabajar en territorios investidos muchas veces de
contextos, vivencias y experiencias que revisten un alto grado de vulnerabilidad social, atravesando
las subjetividades de sus habitantes; y por qué no las subjetividades de los que trabajan en las
instituciones barriales. Considero ante todo, que el trabajo en los centros de salud envuelve un
encuentro de culturas diversas, y eso de por sí ya implica cierto grado de conflictividad.
Si bien históricamente, estos conflictos han sido eludidos o tapados; cuando la política de salud ha
tendido siempre a una homogeneización de los diversos intereses presentes en la población; desde
una planificación pensada en la distancia, en posiciones que sólo permitían ver o efectuar lecturas
uniformes respecto a las demandas y respuestas que la población emitía y requería. La modificación
que ha sufrido la política de salud; sustituyendo esta planificación a distancia por una
descentralización; en donde –asevera Rovere107-, la cercanía ha posibilitado descubrir las
heterogeneidades concernientes a la pobreza, facilitando así que las demandas, expectativas e
ROVERE, Mario. “Redes. Hacia la Construcción de Redes en Salud: los grupos humanos, las instituciones, la
comunidad.” Secretaría de Salud Pública Municipal de Rosario, Agosto de 1998.
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intereses de los destinatarios, comiencen a surgir, como trasfondo de lo que en realidad reclaman.
Para poder abordar este escenario, Rovere108 llama a todos aquellos que trabajan en salud, a
desarrollar una especie singular de mirada; idónea tanto para distinguir y captar la pluralidad, como
para dar respuestas acordes a las necesidades de complejidad que se presentan. A partir de esta
perspectiva, argumenta el doctor109, nos convertimos nosotros mismos en dispositivos; con una
mirada altamente flexible, otorgando a nuestra intervención, mayores niveles de eficacia. Una
flexibilidad recomendable por sobre todo, para aquellos trabajadores que desempeñan funciones en
las instituciones del primer nivel de atención, que por la pertenencia territorial que les subyace, serán
los más expuesto a las múltiples y variadas demandas; traductoras de las heterogeneidades
mencionadas.
El señalamiento a la capacidad personal y grupal de ser flexibles, es el que vislumbro en los
contenidos de las entrevistas, en los dichos de los entrevistados. Una flexibilidad que permita por
ejemplo, torcer decisiones que ya han sido tomadas; pudiendo ser revisadas y cuestionadas, a partir
de demandas y requerimientos planteados por la misma población –cabe aclarar que estamos
hablando siempre de decisiones que comprometen el cumplimiento de derechos-. Una de las
entrevistadas nos confirma esto, a través de un ejemplo inherente al otorgamiento de pastillas
anticonceptivas por parte del Estado; cuya negativa por cuestiones circunstanciales, pudo ser
finalmente cuestionada y superada. Así lo especifica110, cuando afirma que “se han torcido
decisiones políticas… el año pasado (2008)… que no llegaban los anticonceptivos de nación… la
provincia decidió que no iba a comprar, y que el municipio dijo: ‘bueno, sino compra la provincia
no vamos a comprar…’, y en un par de reuniones, con organizaciones de mujeres… esto se pudo
torcer… se salió a comprar… que la decisión política pueda estar haciendo flexible a otras
opiniones… el secretario… pudo escuchar otra cosa y tomar una decisión acorde a las
necesidades.”111
Este argumento nos da una idea de qué tipo de flexibilidad resulta necesaria para la implementación
de esta política de salud; una flexibilidad que propicie el intercambio comunicacional entre los
diversos niveles que conforman la red de atención; lo cual deberá ser impulsado desde una política
general, encargada de buscar y ensayar las maneras y las formas de aceitar, esta comunicación
multidireccional. Considero aquí a la transversalidad, como uno de los dispositivos propuestos por
Guattari112, a la hora de lograr esta flexibilidad de atención planteada; específicamente la
transversalidad reviste un modo de organizar las relaciones sociales, en donde las posibilidades de
ROVERE, Mario. “Redes. Hacia la Construcción de Redes en Salud: los grupos humanos, las instituciones, la
comunidad.” Secretaría de Salud Pública Municipal de Rosario, Agosto de 1998.
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GUATTARI, Felix. “Psicoanálisis y Transversalidad.” Siglo XXI, Buenos Aires, 1976.
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máxima comunicación se encuentran altamente favorecidas, desde el momento en que las propicia
“entre los diferentes niveles y sobre todo, en los diferentes sentidos.”113
El giro hacia una política de descentralización estatal, cabe aclarar sin embargo, no podrá dejar atrás
–para no perder su eficacia- componentes de fuerte centralidad estatal; que –explicitando lo dicho por
Martínez Nogueira114-, otorgue un marco de orientación a la descentralización desencadenada. Para
dicho fin –aclara el autor-115, el Estado en su coordinación central deberá respetar cuestiones tales
como, las especificidades inherentes a cada servicio, la naturaleza de los destinatarios de la acción
pública y las demandas particulares de las tecnologías utilizadas. En definitiva, el rediseño normativo
-aclara116-, tendrá que dar lugar a los regímenes diferenciales que las diversas instituciones soliciten;
de acuerdo a los atributos de la población meta de cada ámbito de acción.
El ejemplo antes citado -el cambio de decisión del secretario, a partir de una demanda planteada por
la propia población-, resulta emblemático a la hora de dar una muestra de qué tipo de política
sanitaria se desenvuelve en el cotidiano. El mismo denota, a mi entender, una capacidad de construir
y tomar decisiones con otros; así como la apuesta a un trabajo conjunto, como manera de resolver los
obstáculos que se presentan en el proceso. Detrás de este accionar particular, vislumbro cierto
posicionamiento ideológico respecto a qué tipo de salud se pretende construir en Rosario, una salud
colectiva que incluya la mayor cantidad de necesidades y demandas de los actores posibles;
implicando sin embargo, una tendencia o aspiración hacia el horizonte donde se desea ir. Una vez
más digo; que si bien esto constituye un fundamento ideológico no implica, sin embargo, que la
inclusión de todos los actores sea posible en todos los casos; ya que no debemos olvidar el factor
conflicto inherente toda vez que existen y conviven, diversas y variadas contraposiciones -y cuya
resolución no siempre deriva, en el cumplimiento de la totalidad de los intereses sino en el mejor de
los casos, sólo de la mayoría-.
Esta inclusión más colectiva, si se quiere, me lleva a pensar en un giro o cambio, también respecto a
los modos de gestión que se encuentran trazando los lineamientos de hacia donde se pretende ir,
como estrategia de salud. Así, concibo que bajo esta toma de decisión más participativa, encontramos
una modalidad de gestión no tan piramidal; como ha prevalecido históricamente, gestión que remite a
la toma de decisiones, por parte de aquellos que están ubicados en la cúspide, y desde ahí bajar, en
forma acrítica hacia las bases, para ser ejecutadas. En cambio lo que percibo más bien, es la
preeminencia de una modalidad de gestión -como diría de Sousa Campos117- co-gestionada;
subrayando como una de sus características intrínsecas la oportunidad que otorga, cuando en la
GUATTARI, Felix. “Psicoanálisis y Transversalidad.” Siglo XXI, Buenos Aires, 1976.
MARTINEZ NOGUEIRA, Roberto. “Los Proyectos Sociales: de la certeza omnipotente al comportamiento
estratégico.” CEPAL. Serie Políticas Sociales 24. Naciones Unidas.
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WAGNER DE SOUSA CAMPOS, Gastao. “Gestión en Salud. En Defensa de la Vida”. Buenos Aires. Lugar
Editorial, 2001. Colección Salud Colectiva.
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inclusión de los diferentes actores, admite no sólo la entrada en juego de los variados intereses en
pugna; sino también –lo que posee un carácter estratégico fundamental-, la búsqueda hacia un
proceso de negociación, de discusión y de recomposición de la decisión; a partir de estos otros
deseos, estos otros intereses y estas otras instancias de poder involucradas. Cuestiones que concluyo,
estuvieron presentes y posibilitaron el hacer realidad, en el caso antes citado, no sólo la aprobación
de la compra de los anticonceptivos; sino por sobre todo, el respeto, la escucha y la construcción de
un consenso con otros, prerrogativas necesarias a la hora de pensar una salud colectiva.
Centros de Salud en carácter de Dispositivo
Pareciera ser que el trabajo con el otro es una de las prerrogativas de la atención primaria; ya que se
puede decir, a través de los centros de salud ha sido posible desarrollar experiencias de construcción
conjunta, que resultaron enriquecedoras a la hora de dar fundamento de por qué construir con otros
genera tanto beneficio. Para Rovere118 este beneficio deriva de lo por él denominado clásico acuerdo
ganador-ganador; en donde el trabajo en equipo -o con el otro-, funciona en la medida en que son
ambas partes las que ganan; desde el momento en que se disponen a hacer algo que en forma
individual no podrían hacer –de ahí también que la autonomía de las personas sea siempre relativa,
esto es, construida en relación con otros-. En concordancia con esto, Enrique Pichón Riviere119
afirma que el fundamento del sujeto es siempre social, a partir de su emergencia de una trama
compleja; producto de un entretejido de vínculos y relaciones sociales. Este carácter social procederá
-para el autor120-, de una condición que lo atraviesa desde los cimientos de su propia subjetividad: su
constitución como sujeto de necesidad; constitución que resultará en la exigencia de todo ser vivo del
intercambio material constante de su organismo con el medio; intercambio que tiene como fin
alcanzar la satisfacción que la necesidad lo empuja a buscar. Así, esta contradicción interna
necesidad/satisfacción –explicita Riviere121-, será el motor que lo volcará, una y otra vez, a la
urgencia de relación con otros; y a partir de aquí a la constitución de grupos; que estructurados en
una constelación de necesidades, objetivos y tareas; otorgarán amplias posibilidades de satisfacción
grupal e individual.
Tanto Riviere122 como los autores ya citados Zurro y Pérez123, consideran como característico y
propio de todo grupo, la capacidad que poseen de generar y acordar una metodología compartida; de
cara a un objetivo común. A partir de esto, resulta posible conferir la particularidad que entraña,
ROVERE, Mario. “Redes. Hacia la Construcción de Redes en Salud: los grupos humanos, las instituciones, la
comunidad.” Secretaría de Salud Pública Municipal de Rosario, Agosto de 1998.
119
QUIROGA, Ana P. “El concepto de grupo y los principios organizadores de la estructura grupal en el pensamiento de
Enrique Pichón-Riviere”. En Enfoques y Perspectivas en Psicología Social. Ediciones Cinco, Bs As 1986.
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122
QUIROGA, Ana P. “El concepto de grupo y los principios organizadores de la estructura grupal en el pensamiento de
Enrique Pichón-Riviere”. En Enfoques y Perspectivas en Psicología Social. Ediciones Cinco, Bs As 1986.
123
ZURRO, Martín; PEREZ, Cano J.F. “Atención Primaria de Salud”. Editorial Harcout, Cuarta Edición. Madrid, 1999.
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como dispositivo esencial, en el logro de un ejercicio lo más efectivo posible del trabajo cotidiano;
así lo deduzco de lo dicho por una de las entrevistadas124 cuando alude, como gran facilitador, los
modos organizacionales que se dan y se encuentran en el primer nivel de atención; en sentido que
habilitan –o son plausibles de- habilitar instancias de encuentro y de discusión colectiva; no
devenidas de lineamientos conceptuales, postulados como política a seguir, sino ante todo, probados
durante la experimentación cotidiana. Así planteado, estimo que esta habilitación -de instancias de
encuentro y discusión colectiva-, viene a significar una especie de prueba piloto; cuyos resultados
favorables probarían su necesidad de expansión hacia toda la red de salud. Así lo expresa la
Coordinadora de Distrito, cuando dice que “los modos organizacionales del primer nivel facilitaron
estas instancias de encuentro y de discusión colectiva…el haber vivido este tipo de organizaciones
que te permite pensar estas herramientas colectivas con más fuerza…no como una cuestión más
conceptual sino una cuestión que ha sido experimentada, vivida… estas experiencias fueron
facilitadores de pensar como los procesos colectivos y grupales… permiten pensar la salud de otra
manera, yo entiendo esta historia de práctica es también un facilitador… nos embarcábamos en
algunas producciones, que se yo producir alpargatas, que no habremos pasado de vender ni cuatro
pares, pero todo el proceso que desencadenó… esa acción, ese tiempo de espera, ese ‘organizarnos
para’… bancarnos las frustraciones cuando las cosas no nos salían, de pensar que ese es el sentido
del laburo en lo barrial, son las marcas que si uno puede ir construyendo, dejando, mutuamente… a
mí también me dejaron marcas…”125
En definitiva lo que estoy proponiendo aquí es a considerar a los centros de salud como estructurasensayo; pudiendo ser considerados como ámbitos posibles, para el desarrollo y testeo, de prácticas
democráticas de vinculación –lo que no implica, repito, que las mismas por motivos de pujas de
interés, en todas las circunstancias puedan ser desarrolladas-; puesto que al encontrarse dentro de
territorios, en contacto directo y cercano con la población que vive allí; facilita por parte de ésta, el
desarrollo de cierto sentido de pertenencia en relación a los mismos. Lo novedoso de esto, y tomando
el ejemplo de la producción de alpargatas, es que dicho sentido de pertenencia se da en ambas
direcciones a la vez; desde el centro hacia la población, y desde la población al centro; de esta forma,
el mismo ha podido convertirse –y se apunta a ello diariamente-, tanto en depositario de demandas
como en creador de las mismas; al proponer a la institución como espacio idóneo a la hora de
desarrollar dispositivos colectivos, que conlleven el aprendizaje de un proceso construido, sostenido,
planificado y desarrollado entre todos.
Para comprender el porqué de este proceso, creo pertinente aclarar a qué me estoy refiriendo cuando
menciono el carácter territorial de las instituciones del primer nivel; ya que a mi juicio, implica uno
de los fundamentos ideológicos que direccionan el quehacer cotidiano en dichas instituciones. A
124
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Registro de entrevista pag. 146-147-148
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partir de los dichos de los propios entrevistados, he podido entrever que la referencia que hacen al
territorio, bien podría ser definido desde lo expuesto por Vilaca Mendes y otros 126; estos autores
reparan en que detrás de la idea de territorio encontramos un sentido que señala sobre todo, el
carácter procesal que implica. Precisamente el mismo -para los autores127- sugiere un espacio en
permanente construcción; producto de una dinámica social derivada de la interacción en tensión, de
sujetos sociales puestos en la arena política; señalando allí un universo “de vida palpitante, de
conflictos, de intereses en juego, de proyectos y sueños”128. Esta idea, aseguran los autores, no
admite simetrías, su finalidad conceptual en cambio, remite al desnudamiento de “asimetrías
espaciales”129; correspondientes a las diferentes localizaciones o posiciones ocupadas, por los
diversos conjuntos sociales habitando en su interior; con sus necesidades, demandas y
representaciones, de carácter singular.
El hecho que las instituciones del primer nivel posibiliten, por lógicas propias, la apertura a espacios
de trabajo más colectivo –no sólo entre los profesionales sino también con la población-; conllevando
a la implementación de mayores márgenes de democratización en la producción de vínculos, hace
posible, a mi entender, la generación de otras maneras de pensar al destinatario de la atención;
particularmente desde una intervención centrada en la búsqueda de producción de autonomía. Sobre
todo, cuando una de las particularidades que envuelven los centros de salud, son su capacidad de
funcionar como estructuras-ensayo, para la propagación de sus modos democráticos al resto del
sistema de salud. Dichas formas democráticas de intervención, centradas sobre todo en prácticas de
co-gestión; si bien constituyen una alternativa a la hora de pensar el proceso salud-enfermedad;
necesitan de algo más para su institucionalización, que de un discurso oficial fundamentado en una
política desde el Estado Municipal –ya que cabe recordar, todavía conviven en el sistema, posiciones
ideológicas diferentes respecto a cuál es el rol de la salud pública-; implicará ante todo, la
permanente generación de espacios que puedan asegurar la dispersión –y no hegemonización- del
poder de decisión y acción, a partir de la puesta en común de argumentaciones, deseos y necesidades;
capaces de explicitar tanto cuestiones de índole profesional como subjetivas; ya que, como diría de
Sousa Campos130 “solamente cuando alguien se siente apoyado es que se muestra seguro para
arriesgar algunos pasos por cuenta propia.”131
126
VILACA MENDES, Eugenio; FONTES TEIXEIRA, Carmen; CARDOSO ARAUJO, Eliane; LOGIODICE
CARDOSO, Maria Rosa. “Distritos Sanitarios: Conceptos – Clave.”; en MENDES VILACA, Eugenio (organizador).
“El Proceso del Cambio en las Prácticas Sanitarias del Sistema Único de Salud.” HUCITEC – ABRASCO. Sao Paulo –
Río de Janeiro, 1993.
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129
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130
WAGNER DE SOUSA CAMPOS, Gastao. “Investigación en Salud. Reflexiones sobre la Clínica en Equipos de Salud
de la Familia.” Publicación científica de la Secretaría de Salud Pública Municipal. Vol. 6 – Nº 1 y 2. Rosario,
2003/2004.
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Inclusión de formas democráticas de relación
Se puede decir a mi entender, que el discurso oficial; si bien no bastó por sí solo para el desarrollo de
una modalidad de co-gestión, ha inaugurado sin embargo, la posibilidad de pensar la salud desde una
perspectiva que facilita la puesta en cuestión de formas de relación asimétricas y piramidales; a partir
de la entrada en juego de dispositivos más democráticos de gestión –fundamentalmente basados en la
construcción de espacios colectivos de trabajo-, proporcionando escenarios donde sea posible el
encuentro e intercambio, entre los diversos actores y posiciones que conforman la salud. Cabe
precisar, que si bien es cierto que esto puede derivar, como una de sus consecuencias, en la
generación de conflictos; es verdad también que sin éste, no existe probabilidad de construir voluntad
de acuerdo y consenso.
Se puede afirmar, que este escenario de intercambio, escucha, fundamentación, acuerdo y decisión
multiactoral; que la política de atención primaria es capaz de habilitar; ha viabilizado a que muchos
de los que se encuentran trabajando en la atención primaria, hayan podido replantearse y repensar, las
formas de vínculo a entablar con la población. De esta manera, la posibilidad de emitir opinión y de
ser tomada en cuenta, ha resultado en el desarrollo de una relación más profunda entre el trabajador y
la tarea por él producida, desencadenando -a mi entender de lo dicho por uno de las entrevistados132-,
una reacción en cadena en sentido positivo; en el sentido que la participación de los trabajadores en
los procesos que los afectan, ha podido traducirse en que muchos de ellos lograran abrir el juego a la
participación de sus pacientes; permitiendo de esta forma, la construcción de un proyecto terapéutico
conjunto. Así lo refiere el entrevistado133 cuando enuncia que “…en la medida en que alguien puede
tomar una actitud participativa como trabajador, participativa en relación a la gestión… participar
de algunos procesos de gestión… es también desde ese lugar desde el cual puede pensar… en
atender a un paciente y que eso no sea nomás atender a un paciente sino apuntar a construir un
proyecto terapéutico… en el cual no quede de lado la autonomía de ese paciente, su persona…; uno
no puede transmitir a otro nada por lo cual no haya pasado antes… y entonces en la medida en que
todos los que estamos laburando tengamos algunos espacios de participación, y que podamos tener
alguna injerencia en relación a la toma de decisiones que después afectan nuestro trabajo…
favorece que el trabajo sea un poquito menos alienado y que a la hora en que alguien pasa la puerta
del consultorio vos no lo veas como un objeto de práctica”134
Por último, y haciendo referencia a la participación como política de Estado Municipal, quiero tomar
-como uno de sus indicadores más relevantes-, el hecho de que muchos de los que se encuentran
ocupando hoy puestos de gestión, hayan pasado antes por lugares de trabajo y de mando, a niveles
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más micro; por lo que deduzco del sistema de salud, su naturaleza de construcción desde adentro, en
su carácter procesal; impulsada a partir de experiencias de trabajo que han hecho carrera dentro del
sistema sanitario. Así es indicado por uno de los jefes de centro entrevistados135, cuando afirma que
“muchos de esos trabajadores en algún momento, fueron o siguen formando parte de la gestión… de
este mismo sistema… no cayeron de un paracaídas desde un lugar que no tenían ni idea sino que…
fueron surgiendo desde el mismo ámbito… de la salud, ya sea de Atención Primaria, de los
Hospitales, del CEMAR, entonces conociendo desde la experiencia de laburo el sistema…”136
A partir de lo dicho es que propongo una concepción municipal de salud, que considero se
encuentra atravesada por una lógica de construcción, de carácter más bien inductivo que
deductivo; en el sentido de que se desenvuelve, en cuanto a la formación y carrera de sus
profesionales dentro del sistema, desde el ejercicio de gestión local de trabajo, hacia el
desenvolvimiento de una asunción laboral más general y más global, ocupando puestos de gestión
cada vez más macro.
135
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OBSTÁCULOS HABILITADORES
El anclaje histórico del modelo médico-hegemónico
En relación a los obstáculos que se encontraron, podemos ubicar en primer lugar el denominado
modelo prevalente fragmentado, cuyos lineamientos han impregnado gran parte de la historia de la
salud pública argentina; el mismo es atravesado principalmente, por una lógica médico-hegemónica;
con fuerte presencia del hospital como eje del sistema sanitario –hospitalocentrismo-, y con
perspectivas arraigadas fundamentalmente en lo biológico –siempre en relación a los modos en que
es mirado y abordado el paciente-. En referencia a esta modalidad, el doctor Javier Escalante137
señala, como una de sus características, la desmedida atención que hace sobre la enfermedad,
constituyendo el punto a partir del cual se define y fundamenta, la perspectiva sanitaria; esto ha
tenido como resultado -destaca138-, el favorecimiento de ciertas cuestiones; la más importante, el
llamado que hace a la incesante fragmentación del conocimiento, en pos de la subespecialización
biologicista; y en desmedro de aquellos componentes que conforman la clínica general, esenciales al
momento de contextualizar y comprender, la realidad compleja que atraviesa al paciente.
En contraste con dicho modelo; el abordaje desde la estrategia de atención primaria vino a implicar
cuestiones, en muchos sentidos divergentes y por qué no opuestas y antagónicas; principalmente, la
APS se funda en una concepción eminentemente sanitarista de la atención, lo que significa una
estrategia centrada en la enfermedad, sí, pero encauzada hacia la búsqueda de la salud, como objetivo
principal. Especifico e interpreto aquí, que si bien la enfermedad es una realidad muchas veces
inalterable; su mirada desde lo que pueda producirse en relación a la salud, durante su proceso,
implica una diferencia substancial con el hecho que la enfermedad ocupe toda la escena y sea la única
perspectiva posible.
Así, el citado doctor Escalante139 refiere, que el hecho de que exista una perspectiva que priorice,
como eje a la salud –y no tanto a la enfermedad-; que valore los componentes psicosociales además
del biologicista; que tenga una visión de la medicina familiar, como puerta de entrada al sistema; y
que perciba a los diversos actores sanitarios formando parte de un equipo -y no, en cambio, sea el
médico hegemónico el único “capaz de resolver el problema de salud”140-; son cuestiones que
facultan concebir a la estrategia de atención primaria, como una forma de abordar al sujeto a través
de una mirada de naturaleza interdisciplinaria, en equipo y de clínica ampliada; conllevando con esto,
a modalidades de trabajo innovadoras y desestructurantes; en relación a lo que se venía dando en el
ámbito de la salud.
ESCALANTE, JAVIER. “La Salud en el Gran Rosario.” Mesa Redonda dirigida por el arquitecto Roberto Peccia; en
“Seminario de Salud, Debate y Globalización: Modelos de Salud en el Area del Gran Rosario. Diagnóstico. Propuestas.
Perspectivas.” Casa de Estudios Sociales y Políticos, Febrero/Marzo 2000
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La institucionalización de estas maneras, sin embargo, no fue -y no es en la actualidad- sin
resistencias; ya que una modalidad de trabajo en equipo y en espacios conjuntos, implica ante todo el
trabajo con otros; cuestión compleja, cuando los hábitos de los profesionales en salud se encuentran
centrados, y han sido desarrollados a partir de un trabajo individual. Así es descrito e informado por
uno de los entrevistados, cuando confirma las implicancias envueltas; en este proceso heteróclito de
traspaso, transición y convivencia, entre ambas modalidades de salud; el mismo141 refiere que
significó venir de “…un modelo… de atención personalizada, individual y clínica biologicista más
que todo; a pasar a un modelo más… interdisciplinario… más social. Esto convive en los efectores
del primer nivel, del segundo nivel… por eso las reuniones de equipo en donde esto se pone en
tensión, o se pone en pregunta o se problematiza; permite al otro correrse, al otro moverse; como
obstáculo… que uno lo resume en el modelo médico hegemónico, pero los mismos trabajadores a
pensarse en otro lugar, a pensarse con otras responsabilidades… a pensarse con otro.”142
Confiero así, que las modalidades sanitaristas aquí planteadas –trabajo interdisciplinario, en equipo y
de clínica ampliada-, han venido a complementar y enriquecer, una visión biologicista que
fragmentaba, aislaba y encerraba al paciente, limitando sus posibilidades de salud; de esta forma, se
han sumado perspectivas y puntos de vista, gobernados por profesiones que; como el Trabajo Social
y la Psicología; han tenido una incorporación, un protagonismo y una autonomía, que ha hecho
posible su corrimiento respecto al lugar tradicional que ocupaban en salud; el de auxiliares de las
profesiones médico-hegemónicas. Así lo interpreto, cuando uno de los coordinadores de distrito143
señala, como uno de los atributos del modelo anterior, su relación e inherencia “con lo que es la
historia de la salud pública, con organizaciones sanitarias fragmentadas, desconectadas entre sí; no
siempre acordes a las necesidades de la población; con un modelo médico instalado…
prioritariamente eran equipos médicos y de enfermeros… muy poca incorporación de disciplinas que
aportan cuestiones desde lo subjetivo, lo social, para enriquecer los problemas, para pensar un
abordaje integral; todo esto fue lo que fue incorporando, por supuesto con resistencias… cuando
uno incorpora otras disciplinas empieza a romper el modelo más tradicional de analizar y entender
los problemas.”144
El conflicto en su doble matiz: obstáculo o dispositivo
La implicancia de este entrecruzamiento; de diferentes actores, diferentes disciplinas y diferentes
miradas; llevó también, como consecuencia necesaria, a la manifestación de ciertos grados de
conflictividad; desde el momento en que lo heterónomo; o más bien los discursos heterónomos; son
llamados a salir a la superficie, lo hegemónico va perdiendo consistencia en forma paulatina; y
141
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cuando dichos discursos, largamente callados, tienen oportunidad de emerger; comienzan a aparecer
en determinadas ocasiones, en forma de explicitaciones y cuestionamientos divergentes o
irreconciliables. En relación a esto, una de las coordinadoras de distrito entrevistadas145 asevera, que
si bien el conflicto es sano; existe un tipo de conflicto que paraliza la discusión, el consenso y el
acuerdo; particularmente aquél derivado de la manifestación de posiciones fuertemente polares,
defendidas en una perspectiva del todo o nada. A mi entender, la existencia de estos discursos
polares, traducen enfoques ubicados detrás de muros ideológico-discursivos, que obstaculizan la
salida al terreno de los grises, terreno donde resulta factible el desarrollo de ciertas construcciones
colectivas; como la puesta en común, la fundamentación, la discusión y el consenso. En palabras de
la entrevistada146… “a veces la dificultad es esta polarización, donde este pensamiento más único…
más en relación a los extremos hace que… sea como difícil encontrar un camino más de diálogo y no
sacarse los ojos entre uno y otro, y la dificultad más grande es este… histórico binarismo… que nos
encontramos no sólo en lo sanitario sino en muchas perspectivas… lo polar no permite que la gente
se acerque y se pueda entramar y pensar en una construcción diferente… hay grises, hay matices,
hay verdades a medias, hay razones por esas verdades, me parece todo eso tiene que ser el
componente puesto en análisis… esa es la apuesta, la apuesta que tiene conflicto… a partir del
conflicto poder traducirlo… en posibilidades.” 147
Si bien la construcción de espacios colectivos, en cierto sentido pudo haber presentado, o puede
presentar obstáculos o dificultades, en relación al advenimiento de fuertes e irreconciliables grados
de conflictividad; dicho escenario –augura De Sousa Campos148-, resulta el único idóneo para la
construcción de consenso colectivo; desde el momento en que permite, o hace posible, poner en
cuestión estructuras que pueden ser vividas como obsoletas o inadecuadas, para el desarrollo de la
estrategia de atención primaria. Con esto quiere especificar149 que dichos espacios pueden funcionar
como dispositivos idóneos, a la hora de hacer viable la transmisión, el aprendizaje, la discusión y la
interiorización de perspectivas; actitudes necesarias cuando nos enfrentamos a la difícil tarea de
trabajar diariamente con otros. Tal como afirma el médico brasileño150 “se tratará de admitir la
inevitable existencia de estas polaridades, y de crear espacios donde puedan ser explicitadas y
trabajadas, al considerarse siempre los distintos intereses y, por lo tanto, las diferentes
racionalidades involucradas.151
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WAGNER DE SOUSA CAMPOS, Gastao. “Gestión en Salud. En Defensa de la Vida”. Buenos Aires. Lugar
Editorial. 2001. Colección Salud Colectiva.
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WAGNER DE SOUSA CAMPOS, Gastao. “Gestión en Salud. En Defensa de la Vida”. Buenos Aires. Lugar
Editorial. 2001. Colección Salud Colectiva.
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Quiero resaltar una cuestión que es relevante, a la hora de pensar los obstáculos de trabajar en
escenarios o espacios definidos y construidos en forma conjunta; cuestión que ya había sido
soslayada cuando realizamos con mis compañeras de práctica profesional 152 nuestro trabajo final; y
tiene que ver con el miedo o resistencia a exponerse, que infiero es un rasgo inherente a los grupos
humanos. Así ha sido especificado también, por una de las jefas de centro entrevistadas153, cuando
hace hincapié en las consecuencias o efectos desencadenados por una de las estrategias utilizadas por
ella, a la hora de llevar adelante sus funciones de coordinación y dirección; dicha estrategia estriba
precisamente, en no negar la existencia de problemas; sino todo lo contrario, despejar para que los
problemas surjan, se manifiesten, se expongan y se traten; buscando juntos la mejor manera de
resolverlos. Sin embargo, esto que posee un carácter -a mi parecer-, sumamente democrático y
participativo para quienes trabajan en el centro de salud, posee consecuencias esperadas, cuando
durante mucho tiempo la salud se ha encontrado estructurada bajo formas más bien autoritarias e
individualistas, que democráticas de pensar la salud. Estoy hablando justamente de las consecuencias
de esta invitación a exponer los conflictos que nos aquejan; confiriendo la dificultad de poder
llevarlo a cabo, por parte de muchas personas, quedando de este modo paralizadas; situaciones
debidas -afirma154- a lo que culturalmente venimos trayendo los argentinos, y tiene que ver con un
miedo arraigado en nosotros, a exponer lo que nos aqueja, al error, al ridículo; razones difíciles de
desprender a su vez, sin ponerlas en cuestión, sin atreverse y sin ejercitarlas.
Así, la jefa de centro155 especifica, que ciertas actitudes por parte de los profesionales fundamentalmente el hecho de no poder solo y de necesitar ayuda de otro-, sea percibido e implique
para muchos de los que pasan por esas situaciones, la vivencia de estar atravesando por un estado de
impotencia e ineptitud; desdibujándose y cancelándose de esta manera, toda posibilidad de pedir
ayuda, necesaria y fundamental; desde el momento en que nos encontramos abordando
cotidianamente situaciones de gran complejidad, surcadas por diversas variables, complejas a su vez;
quedando obnubilado, en estos miedos, un eje fundamental planteado por la estrategia de salud que se
está implementando; precisamente, la necesidad de trabajar en equipo. Dicho en palabras de la
entrevistada156… “los obstáculos que sí… tenían gobernabilidad … a través de este tiempo y de esta
historia, que hubo un montón de gente que no compartía… desde lo que uno intenta cotidianamente
… no tapar los problemas, sino al contrario, despejar para que los problemas aparezcan, porque
sino aparecen no los podes solucionar, y esto… en la cultura nuestra no es simple… cuando uno en
un ámbito de reunión plantea ‘no puedo, no llego, no me alcanza, no se puede’ … habla de la
ALBE, Noelia; CAMOLETTO, Ana; CAVALLÍN, Liza. “Centro de Salud Staffieri. Análisis Institucional.” Trabajo
Final Práctica 5º. Universidad Nacional de Rosario. Facultad de Ciencia Política y Relaciones Internacionales. Escuela de
Trabajo Social. Año 2007.
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Registro de entrevista pag. 95
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ineptitud y no, es pedido de ayuda… esto es difícil de entender porque uno tiene una concepción
diferente de formación… entrar en esa formación no es fácil, y no solamente en cuestiones
ideológicas sino de poder asumir que se puede hacer otra cosa.”157
Otra de las cuestiones que han surgido -como límite al desarrollo del trabajo en equipo-, ha sido dada
por las propias carreras de grado; que forman y moldean al recurso humano que desempeña funciones
en salud; precisamente una de las jefas de centro entrevistadas158, hace referencia al hecho mismo
“que las carreras… no están preparadas para la atención integral”159, sino todo lo contrario; ya que
son atravesadas -en su mayoría- por fuertes componentes de individualidad, desde el momento que se
encuentran –enfatiza160-, “sesgadas a espacios determinados de trabajo.”161 Esto configura un fuerte
obstáculo; ya que, como afirma la entrevistada162, el abordaje de cualquier intervención que suponga
determinado nivel de complejidad, va a necesitar –inevitablemente- de nuestra capacidad de
deshacernos de aquellos cercos que colocan al paciente, bajo la mirada y perspectiva de una única
profesión.
Quiero especificar aquí a qué hago referencia cuando hablo de trabajo en equipo o trabajo conjunto;
bajo esta concepción no hago alusión únicamente al desarrollado entre los propios trabajadores de la
institución, sino también al que es llevado adelante con los propios pacientes, tomados en un sentido
de verdaderamente otros; es decir, portadores de una cultura propia y diferente de la nuestra;
imbuidos a su vez de intereses, inquietudes y perspectivas particulares –incluso opuestas a las
nuestras-; descartando de este modo expectativas propias, que impliquen la espera de un
comportamiento por parte de ellos, ubicándolos en posición de meros reproductores, de suposiciones
y conjeturas profesionales propias. El desenvolvimiento de esto último tendría como cimiento, creo
yo, ciertas posiciones ideológicas que traemos; y que han sido transmitidas en gran medida, a través
de los conocimientos adquiridos -o mejor dicho, impregnando dichos conocimientos-, que nos han
sido dados por nuestro paso por la universidad; constituyendo obstáculos ideológicos inherentes, a la
especificidad de ciertas formaciones profesionales. Es esto lo que la entrevistada, a mi entender,
sugiere cuando menciona como “obstáculos… ideológicos… poder pensar que trabajar en Atención
Primaria, o pensar en la Atención Primaria es construir ciudadanía… poder ver a las personas, no
como pacientes por la paciencia digamos… sino como personas que también puedan decidir en
relación a su salud… en general se está formado para darle una explicación o darle una normativa
al paciente, no para poder construir con el otro.”163
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Las implicancias del Trabajo en Red
Siguiendo con la lógica de trabajo en equipo, o trabajo en conjunto; pero no sólo ya desde el aspecto
intrainstitucional -entre compañeros de trabajo que comparten un mismo espacio institucional-, sino
en sentido más amplio, entre los actores que componen la red de servicios de salud; es que hago
referencia a la denominada modalidad Trabajo en Red; a mi entender, esta manera de organizar los
vínculos institucionales se pondría en funcionamiento, a partir de la entrada al sistema de cada
situación planteada por los pacientes, contando como una de sus características más relevantes –en
mi opinión-, la total inexistencia de caminos prefabricados por los cuales deban transitar los pacientes
que ingresan; sino todo lo contrario, los caminos, las interrelaciones, las interconexiones, se van a ir
planteando y construyendo, a partir de los requerimientos especificados en cada caso. Es por esto que
adjudico a la red, como una de sus propiedades fundamentales, la capacidad que posee de dar
respuestas altamente flexibles, producto de mecanismos que invitan y llaman al diálogo, a la escucha
y a la apertura relacional.
Esto, que estratégicamente crea grandes oportunidades de contacto e intercambio global, no se ha
dado –ni se da-, sin resistencias ni dificultades; sobre todo cuando la red posee como una de sus
propiedades inherentes, su capacidad de igualar jerarquías institucionales; lo que significa que
ninguna de las instituciones que la componen contará con condición de centro; sino que, como ya
dijimos, el mismo se correrá hacia las demandas y necesidades que presenta la diversidad
poblacional. Bajo esta lógica, los obstáculos quedarían planteados respecto al mantenimiento de
ciertas cuestiones, que tienen que ver con mantener el statu quo y con salvaguardar funciones
institucionales que en la APS ya no tienen cabida.
En cuanto a lo que conlleva la organización del sistema en forma de red; con las consecuentes
actuaciones institucionales, de acuerdo a la capacidad funcional que cada una de ellas poseen; derivó
en que -como una de las consecuencias de dicha reorganización- la primacía histórica de los
hospitales por sobre los centros de salud y demás instituciones sanitarias haya declinado;
produciéndose con dicha declinación, una redistribución del modo de organizar la atención en salud;
de esta manera, el paciente ya no deberá concurrir al hospital en primera instancia, sino al centro de
salud; y desde ahí podrá ser derivado al resto de las instituciones que conforman la red, siempre y
cuando su caso así lo requiera. Las resistencias a esta modalidad de acción se encontraron a la orden
del día, según dictamina una de las personas entrevistadas164 –aunque ya citada-, particularmente por
los trabajadores de los sectores hospitalarios que -como herida narcisista diría Freud-, se oponían a
ceder sus pacientes, en la convicción de que así estaban cediendo en realidad autoridad. Así, la
entrevistada165 nos dice “nosotros decimos que Atención Primaria… es una estrategia para lograr
ciertos fines y es como la puerta de entrada… es una lógica totalmente diferente a la que estaba
164
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51
instalada, porque antes los pacientes eran presos del hospital, o sea eran como que estaban atados
al hospital, y era como que el hospital tampoco se quería despojar de sus pacientes porque parecía
que iba a quedar vacío, es como que había confusión en relación a la función de cada espacio; y la
salita era algo así como anexo… presos del hospital… fue como una pelea… en esto de poder pensar
cuales son las especificidades de cada espacio, y que tal vez lo que el hospital necesitaba ponerle
pilas era… a los especialistas, y a poder ser visto como un segundo nivel; no para ir a hacerle el
control al niño… sano, porque para eso estaba el centro de salud que estaba cerca de la casa, poder
pensar que el hospital tiene otra dinámica y tiene que dar cuenta de otras cosas, o tener otra función
… una lógica de trabajo que el hospital siempre tenía que estar lleno… tomando a los pacientes de
la guardia… no al nivel de pensar en un seguimiento… sino el atender, el atender, el atender, a ese
nivel.”166
En realidad -y a partir de lo expuesto en la cita anterior-, lo que otorga la APS al hospital -a mi
juicio- es un rol mucho más consistente, coherente y fructífero que el que poseía; ya que el mismo no
se encuentra supeditado –principalmente- a “atender, atender, atender”167; despejando y definiendo
funciones, a modo de que pueda concentrar su atención sobre aquellos pacientes cuya complejidad el
hospital se encuentra capacitado; constituyéndose por esta vía, en el actor idóneo por excelencia para
dar cuenta de ellos y abordarlos. Es así que, despojados de aquellos pacientes, que por su menor
complejidad y mayor maniobrabilidad de atención, pueden ser derivados e intervenidos desde el
primer nivel -los centros de salud equipados con la tecnología adecuada para ello-, los hospitales
podrán organizar y direccionar los recursos de todo tipo, con que cuentan, hacia aquellas situaciones
que por su complejidad, requieren ser abordadas desde dicho nivel de atención.
Considero pertinente aclarar, que ninguno de los elementos que conforman la red puede trabajar en
forma aislada; ya que lo que otorga sentido y relevancia a cada uno de ellos está dado, a partir de su
conexión e interrelación con el resto de las instituciones que conforman el sistema de salud; de esta
forma, la eficacia que poseen los centros de salud deja de tener sentido y significado -como parte de
la política de atención primaria-, sino se encuentran enhebrados al resto de las instituciones
sanitarias; como afirma el Doctor Jorge Kohen168, “la atención primaria sin la mediana y alta
complejidad no es atención primaria, es atención primitiva”.169
Cabe especificar aquí, que esta redistribución del modo de organizar la atención en forma de red, no
sólo trae dificultades de asimilación por parte de algunos de los trabajadores, sino también por la
misma población; ya que históricamente ha concurrido a la institución hospitalaria, considerándola
166
Registro de entrevista pag. 61-62-63
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168
KOHEN, Jorge. “Modelos de Salud. Propuestas. Perspectivas.”; en PECCIA, Roberto (coordinador del debate).
“Modelos de Salud en el Área del Gran Rosario. Seminario de Salud. Debate. Globalización”. Cuadernos del Gran
Rosario. Año Nº 5; 4/Febrero- Marzo 2000. Publicación de la Casa de Estudios Sociales y Políticos.
169
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167
52
como la primer y última alternativa a seguir; esto ha sido especificado precisamente por una de las
entrevistadas170, directora ella de uno de los hospitales que forman parte del segundo nivel de
atención, quien hace hincapié en que “a veces la tendencia es… los pacientes a lo mejor quedarse en
el hospital por la sensación que les da, les parece que en el hospital se les soluciona todo más
rápido…como algo histórico… por ahí algo relacionado con la cultura… la sensación que nosotros
vemos de algunos pacientes, o pacientes que estuvieron internados, que ingresaron directamente al
sistema de salud por una internación, no conocen lo que es un centro de salud, no conocen el
hospital más que en su momento de internación… entonces por ahí encuentran que a lo mejor en el
hospital se les ofreció todo… por ahí está esa dificultad de la gente de volver al centro de salud, o
cuando uno lo referencia al centro de salud hay… rechazo.”171
Considero a esta sobredimensión, en el imaginario de la población, de la institución hospitalaria
respecto a las demás instituciones; debida en primer lugar, a la connotación que han tenido los
centros de salud y los hospitales durante mucho tiempo en la historia de la salud pública; la primera
de esas instituciones –el centro de salud- ha sido adjudicataria más bien de un estigma –con el
carácter negativo que ello implica- que de un atributo positivo, calificando y moldeando los servicios
de salud que dichas instituciones otorgaban; en cuanto a la segunda –el hospital-, ha gozado de mayor
suerte, ya que en mayor o menor medida ha podido otorgar, durante los años de su preeminencia en
el sistema de salud, determinado nivel de eficacia en las respuestas otorgadas a las demandas de la
población.
Al hablar de imaginarios poblacionales, creo concerniente plantear a qué hago alusión cuando preciso
y utilizo este término, considerando oportuno para su especificación, invocar lo dicho por la
psicóloga Ana María Fernández172; para la autora173, una de las formas con que cuenta el ser humano,
a la hora de otorgar sentido y significado al mundo en que vivimos, es a través del mito; los mismos
vendrían a implicar así modos por los cuales la sociedad “catectiza como significación el mundo y su
vida en ese mundo”174. De esta manera, creo pertinente considerarlos -a partir de lo expuesto-, como
herramientas sumamente necesarias; desde el momento en que nos posicionan, nos estructuran, y
constituyen lugares seguros desde donde ubicarnos; sin embargo este beneficio, si se puede decir, que
otorga el mito, va a significar -inevitablemente para su consolidación-, de su articulación bajo
formas estructurantes, de fuertes cimientos; resultando en la producción de fuertes y sólidos
instituidos, a modo de imaginarios que hagan posible, entre otras cosas -tal como afirma la autora175-
170
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172
FERNÁNDEZ, Ana María. “Tiempo Histórico y Campo Grupal. Masas, grupos e instituciones.” Ediciones Nueva
Visión. Buenos Aires, 1993.
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175
FERNÁNDEZ, Ana María. “Tiempo Histórico y Campo Grupal. Masas, grupos e instituciones.” Ediciones Nueva
Visión. Buenos Aires, 1993.
171
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“que las instituciones se inscriban en los espíritus de los hombres y mujeres” 176, anudando sus
deseos subjetivos al poder.
Lo que quiero explicitar, a partir de este aporte hecho por Ana María Fernández 177, es que las
denominaciones y relaciones que han sido adjudicadas históricamente, tanto al hospital como al
centro de salud, implican construcciones imaginarias; que si bien han podido tener realidad durante
un período, ahora no tienen asidero, ya que ambas instituciones –y sus conexiones- han sido
resignificadas, reestructuradas y redefinidas; dentro de la estrategia actual de atención en salud.
Quedará a merced del tiempo, y de políticas que estimulen estos canales institucionales de tránsito y
comunicación, lo que hará que este imaginario; que considero corre detrás siempre de los hechos,
pueda ser cuestionado y resignificado, a partir del planteamiento y consolidación de instituyentes,
que otorguen fundamento a dicha resignificación.
FERNÁNDEZ, Ana María. “Tiempo Histórico y Campo Grupal. Masas, grupos e instituciones.” Ediciones Nueva
Visión. Buenos Aires, 1993.
177
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176
54
CONCLUSIÓN
En primer lugar quiero destacar mis conclusiones personales respecto a lo que significó para mí,
subjetivamente digamos, la realización de la tesina actual, ya que su maduración fue de la mano de
un crecimiento intelectual y emocional, si se quiere, de mi parte; en sentido que el proceso fue
ubicándome frente a ciertas cuestiones que tenían que ver, no sólo con obstáculos académicos
digamos, sino también con formas de pensar, de posicionarme y de afrontar las dificultades que iban
surgiendo, determinadas por algunos elementos que configuraban parte de mi personalidad. Así,
puedo decir sin exagerar, que el presente trabajo de tesina significó una herramienta, a partir de la
cual pude conocer y cuestionar perspectivas que otorgaban cierta rigidez a mi mirada,
constituyéndose así en un gran aprendizaje, sobre todo desde el momento en que implicó una
construcción conjunta, no sólo con quienes fueron entrevistados, sino también con los autores aquí
citados, puesto que en cierta forma articulé a los diferentes actores –incluida mi postura e ideología- a
manera de un debate; intentando dar movimiento, complejidad, confrontación, discusión,
fundamentación y un camino abierto al consenso, a las diversas posturas y discursos aquí expuestos.
Por otro lado comprendí desde un principio, sin saber cómo iba a lograrlo, que por los caracteres
discursivos presentes en los dichos de los entrevistados; y por la complejidad que ellos presentaban,
que debía poner mucho de mi esfuerzo, a la hora de llevar adelante su análisis, si quería estar a la
altura de las circunstancias para su interpretación y exposición. Sin saber qué camino delinear para
ello, decidí perder el control y dejarme guiar por lo que ellos me querían decir; fue así, que en esta
actitud expectante, y haciendo de la incertidumbre una de las banderas de la tesina –ya que sin
certezas perdemos los prejuicios-, comencé el ejercicio de dejar a mi mente pronta a percibir, a
escuchar, a articular y a asociar –tal como la asociación libre psicoanalítica-, las diversas voces,
posturas, ideologías y fundamentaciones de los aquí presentes.
¿Cómo me dispuse a trabajar para el logro de esto?, me dispuse a escuchar y dejar hablar lo que el
entrevistado decía; como si el contenido de las mismas entrevistas me direccionaran hacia donde ir,
qué rumbo tomar, qué textos recorrer, qué autores citar; dejándome llevar por aquello que lo dicho
tenía para expresar y construir. Debo confesar que no fue fácil, ya que tuve que luchar y desechar
preconceptos y posiciones dogmáticas, por las cuales me encontraba atravesada; apuntando mi
esfuerzo al logro del ejercicio y a la adquisición de una mirada, enfocada a aquellos fenómenos de la
política de salud más fenoestructurales178, más precisamente -citando a Edgardo Valencia179- aquellos
que se dan entre el acontecer fenoménico y las estructuras del fenómeno.
VALENCIA, Edgardo. “Planificación de Situaciones. ¿Un Nuevo Paradigma?, en revista El Trimestre Económico N°
191. Caracas, 1981.
179
55
Quiero destacar que todo esto no lo hubiese podido lograr, sin la mirada y la perspectiva de mi
directora de tesina, quien actuando como otro, cumplió la función de señalar; en los momentos en
que creía no poder vislumbrar y plasmar la complejidad que el trabajo requería, el horizonte a seguir.
Rescato de la modalidad de dirección –aunque muchas veces es cierto que también lo padecí-, la
capacidad de señalar, indagar y cuestionar; sin por eso dirigir e invadir, con su postura e ideología por cierto, bien definidas por ella-, tomando el lugar de guía, sin por ello bajar línea de las cuestiones
a tratar en la tesis; marcando y cuestionando todo aquello que hacía de obstáculo al desarrollo de mi
trabajo personal.
A nivel personal, en definitiva lo que rescato –para resumir-, es el carácter de proceso que significó
este trabajo, ya que, a la par de su desenvolvimiento fui aprendiendo que lo complejo viene a nuestro
encuentro, una vez que hemos logrado realizar el esfuerzo necesario para comprenderlo; y una vez
que descartamos y cedemos a la tentación, como primer impulso, de ejercer una lectura de la
realidad, tal como se muestra en su manifestación literal.
Por otro lado, y con respecto a lo que queda, como conclusión teórica si se quiere, del trabajo; es que
a continuación propongo las siguientes reflexiones:
En primer lugar, cabe decir que al constituir el eje del modelo Atención Primaria en Salud, la
población y sus problemas sanitarios; y al ser éstos de una gran complejidad, resulta necesario su
abordaje a través de modalidades de trabajo conjunto, traducidas en trabajo interdisciplinario, en red
y en equipo. Por otro lado, la posición central que viene a ocupar aquí la población, ha hecho posible
dejar atrás el histórico hospitalocentrismo; abriéndose hacia una concepción del sistema, tomado en
carácter de red; la misma –bajo esta concepción de red- configurará el centro, a partir del cual se
articularán los servicios de los diferentes niveles de complejidad; de acuerdo a las capacidades y
potencialidades que cada uno de ellos –y en red- poseen. Las instituciones que conforman la red,
cabe aclarar, resultarán necesarias en su articulación; constituyendo un gran obstáculo para la eficacia
del sistema, el trabajo individual.
La posición central que tiene la ya mencionada población dentro de esta estrategia de atención, ha
viabilizado -junto a la concepción de sujeto bajo una perspectiva de clínica ampliada, tomado en su
matiz de complejidad, como ser biopsicosocial-, la puesta en práctica cotidiana de uno de los pilares
fundamentales de la estrategia de atención: garantizar la salud en su carácter de derecho. Ambas
cuestiones abren el juego a la necesidad de interconectar saberes para su abordaje; invitando a la
integración de una pluralidad y diversidad de actores, entrecruzando sus miradas, a la hora de lograr
comprender la naturaleza intrincada de la realidad con que se enfrentan, abordándola según
corresponda; a través de un trabajo interdisciplinario, en equipo y en red.
Por último quiero destacar como conclusión, que los dispositivos hasta aquí mencionados -trabajo en
equipo, interdisciplinario y en red-, constituirán elementos fundamentales y esenciales de la
56
estrategia de atención, ya que sin ellos no es posible hablar de la misma; desde el momento en que
configuran, por su modalidad de construcción conjunta, dispositivos instituidos que poseen la
potencialidad y la capacidad, de generar instituyentes, otorgando así, vida, sentido y movimiento; a
estructuras que de otra manera, tenderían a su anquilosamiento. Será a partir de esta última reflexión
que propongo la siguiente hipótesis:
Se puede afirmar así que los instituyentes han quedado instituidos, sin por esto perder su
capacidad de seguir generando instituyentes, a partir de la implementación de diversos
dispositivos; como el trabajo en equipo, en red e interdisciplinario, que hicieron y hacen posible,
el desarrollo de la APS como un proceso en construcción. Dicho proceso, a la vez generado por y
generador de, espacios colectivos de discusión y acuerdo, resulta –y resultará- capaz e idóneo, a la
hora de continuar asegurando puntos de discusión, de fundamentación, de conflicto, de consenso
y acuerdo interactorial; lo que no quiere decir otra cosa que tomar a la estrategia de atención
primaria, como un gran dispositivo creador de múltiples espacios colectivos, cuyo
desenvolvimiento asegura –y asegurará-, no sólo la puesta en discusión y surgimiento de nuevos
instituyentes; sino también la puesta en cuestión de aquellos instituidos percibidos como obsoletos.
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ZURRO, Martín A.; PEREZ, Cano J.F. “Atención Primaria de Salud”. Editorial Harcout,
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INDICE
FUNDAMENTACIÓN………………………………………………………………… Página 3
¿HACIA DONDE APUNTO?................................................................................ Página 4
MARCO TEÓRICO………………………………………………………………….... Página 5
MARCO METODOLÓGICO………………………………………………................ Página 17
ANÁLISIS……………………………………………………………………………… Página 25
ASPECTOS DE LA ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO COTIDIANO…………….. Página 25
Comencemos con lo que provocó la puesta en práctica de ciertos dispositivos………. Página 25
Repercusiones institucionales del encuentro con el otro………………………………. Página 28
¿Qué rol ocupa el Trabajo en Red en todo este engranaje?........................................ Página 30
ELEMENTOS FACILITADORES……………………………………………………. Página 32
Mirada Integral…………………………………………………………………………. Página 33
La Salud en carácter de Derecho……………………………………………………..... Página 34
Una Salud con tintes colectivos………………………………………………………... Página 38
Centros de Salud en carácter de Dispositivos………………………………………….. Página 41
Inclusión de formas democráticas de relación…………………………………………. Página 44
OBSTÁCULOS HABILITADORES………………………………………………….. Página 46
El anclaje histórico del modelo médico-hegemónico………………………………….. Página 46
El conflicto en su doble matiz: obstáculo o dispositivo……………………………….. Página 47
Las implicancias del Trabajo en Red………………………………………………….. Página 51
CONCLUSIÓN……………………………………………………………………….. Página 55
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………… Página 58
ÍNDICE……………………………………………………………………………….. Página 61
ANEXOS……………………………………………………………………………… Página 62
61
ANEXOS
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Preguntas a los miembros de los niveles locales -centros de salud, hospitales1) ¿A qué institución pertenece y cuál es su función?
2) ¿Sabe en qué momento se empezó a implementar el modelo de APS?
3) ¿Qué características le parecen más significativas?
4) ¿Existieron obstáculos durante su implementación?, sí fue así ¿podes mencionar los que te
resultaron más relevantes?
5) Respecto a los facilitadores, ¿puede mencionar los que le resultaron más significativos?
6) ¿Qué aspectos de la organización del trabajo cotidiano se vieron afectados con la implementación?
7) ¿Se vincula el sistema de salud municipal con los sistemas nacional y provincial de salud?, si es
así ¿De qué forma?
8) ¿Cuál es la relación entre la institución y la población?
Preguntas a los responsables técnico-políticos de implementación APS
1) ¿A qué institución pertenece y cuál es su función?
2) ¿Cómo surgió la APS como propuesta de organización de la salud?
3) ¿Con qué obstáculos y facilitadores se encontró durante su implementación?
4) ¿Cuáles son los aspectos innovadores de esta propuesta?
5) ¿Qué tipo de relación entabla con los demás programas municipales (PROMUSIDA, Discapacidad,
Salud Reproductiva)?
6) ¿Cuál es la relación del sistema de salud municipal con los sistemas de salud nacional y provincial?
7) ¿Cuál es la función de los equipos de referencia dentro de este modelo?
8) ¿Cómo influye la postura ideológica de los profesionales en la implementación del modelo?
9) ¿Cómo se resuelve la tensión centralidad/descentralización en la implementación de APS?
10) ¿Cómo viven los equipos de salud la participación de la comunidad en el proceso saludenfermedad?
Me interesa saber cómo viven los equipos de salud que están en los niveles superiores de gestión, la
participación comunitaria.
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DISTRITO OESTE. CENTRO DE SALUD “DR. DAVID STAFFIERI”
Lugar de la entrevista: Centro de Salud “Dr. Davis Staffieri”
E: Entrevistadora
JC: Jefa de Centro.
E: ¿A qué institución perteneces y cuál es tu función?
JC: Bueno, la institución que pertenezco es el Centro de Salud David Staffieri, eh… dependiente de
la Dirección de Atención Primaria de la Salud, de la Municipalidad de Rosario, y mi función es Jefa
de Centro de Salud.
E: ¿Sabes en qué momento se empezó a implementar el modelo de Atención Primaria en Salud?
JC: Más o menos hace unos quince años, en la Municipalidad de Rosario, aproximadamente hace
unos quince años, este… donde empezaron a aparecer… como a homogeneizar la atención en los
centros de salud que estaban construidos, que eran pocos, y eran los más antiguos, por ejemplo, el
Centro de Salud Pasteur, éste centro de salud también, que es uno de los más antiguos, el Policlínico
San Martín, Centro de Salud Dunand; diferentes centros que ya funcionaban pero que empiezan a
tomar ciertas características a partir de la Dirección de Atención Primaria.
E: ¿Funcionaban como centros de salud también?
JC: Como centros de salud pero más como dispensarios, como con esa visión más de la salita,
eh…que se dispensaban algunas cositas básicas; en la farmacia había muy pocas cosas y en los
hospitales era como el lugar de más concurrencia, eh… estas salitas eran más como así para los
primeros auxilios o tal vez un controlcito de salud, pero no así con la dinámica que tienen hoy.
E: ¿No tan interdisciplinario también?
JC: También sí… porque los equipos eran más pensados desde enfermeros y este… y…. eran más
enfermeros y médicos fundamentalmente, por ahí pediatras, no estaban pensados ni como equipo, en
general no había reuniones de equipo tampoco, eran más que nada para dispensar una atención.
E: ¿Qué características te parecen más significativas de la Atención Primaria?
JC: Y… las que me parecen más significativas en relación a… ¿Vos me decís en relación a mi
trabajo acá, o lo que a mí me gusta más, me…?
E: Sí, lo que a vos te parece más importante de la Atención Primaria, o lo que vos por ahí decís…
cómo definís la atención primaria, y por ahí se te presentan ciertas características.
JC: Y para mí lo más importante es la visión de la atención como universal, que haya equidad en la
atención, es decir, que uno en el territorio en que trabaja, que puede estar conociendo la población
que atiende, y poder priorizar la atención en relación a las necesidades de la gente; y después la
visión que… lo que me parece muy importante es esta visión de… de la clínica ampliada, que postula
atención primaria, y que tiene que ver con abrir el centro de salud a la comunidad y viceversa
digamos, no quedarnos encerrados, dispensando, atendiendo, o haciendo los primeros auxilios, o
controlando niños, o controlando adultos, sino poder salir a la comunidad y que sea un ida y vuelta
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con la comunidad; eso es lo que a mí mas… me parece más importante, pero que es difícil digamos
de… de implementar, son como los ejes.
E: ¿Y eso… Clínica Ampliada sería eso?
JC: La Clínica Ampliada implica por un lado tener una visión integral del paciente, por eso es que se
incluyó la Historia Clínica Familiar, porque la idea es que no sea una aglomeración de hojas, con
datos de diferentes personas, sino que desde cada lugar del centro de salud se pueda trabajar
integralmente con esa historia, donde un familiograma tenga un sentido para poder plantear una
estrategia, un abordaje, pensar un proyecto terapéutico compartido con el paciente, no solo la
dispensación de alguna medicación o una dieta digamos, sino poder trabajarla con el paciente, con la
familia, en su contexto, este… y sí, la salida a la comunidad, no salir a relevar… digamos no con esto
de salir a buscar un padrón o de… sino siempre salir a la comunidad en el marco de un proyecto, de
un trabajo, ya sea para ir a buscar un paciente porque…, para contenerlo, para apoyarlo, para que
pueda hacerse cargo tal vez de la enfermedad que tiene, o acompañarlo en que él pueda internalizar o
dar cuenta que tiene que… a lo mejor hacer otras cosas, cambiar su modo de vida, pero más que nada
el acompañamiento; y la clínica ampliada también en términos de seguimiento, que implicaría todo
esto.
E: ¿Cuál es la otra clínica… restringida, en oposición a ampliada?
JC: Y como más normativa, más este de… de que quede en la Historia Clínica asentado por una
cuestión legal, para amparar mediante la ley, como un documento, siempre se dice: “la historia
clínica es un documento” (con énfasis), ¿pero un documento para quién?, ¿y para qué? (lanza la
pregunta), entonces por ejemplo acá nos pasaban y nos pasa, de que por ejemplo, que se yo, un
paciente venía dos veces en el mismo mes a hacerse el mismo laboratorio, porque… ¿qué pasa?, que
parece que no miro lo que está antes, sólo me centro en escribir lo mío (reflexiona), entonces capaz
que vos mandabas… el clínico mandaba a hacer un laboratorio de rutina y justo hacía una consulta
por ginecología, y la ginecóloga también mandaba, entonces el paciente, vos lo tenías dos veces
circulando, con los mismos laboratorios, digamos por esta cuestión de no poder pensar que la
historia, o lo que se puede leer de ese paciente, tiene que ser, eh… mirado, no es sólo esa atención en
ese momento particular, pero cuesta, así, un montón.
E: ¿Existieron obstáculos durante la implementación de Atención Primaria?
JC: Sí… un montón, y existen. Primero porque… nosotros decimos que Atención Primaria es una
estrategia, que no es una metodología o que no es un programa, digamos, es una estrategia para
lograr ciertos fines y es como la puerta de entrada, digamos a… las primeras caras que ve la
población, y es una lógica totalmente diferente a la que estaba instalada, porque antes los pacientes
eran presos del hospital, o sea eran como que estaban atados al hospital, y era como que el hospital
tampoco no se quería despojar de sus pacientes porque parecía que iba a quedar vacío, es como que
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había confusión en relación a la función de cada espacio, y la salita era algo así como anexo, y
existen muchas trabas, desde…. Desde lo que ha costado sostener los cargos o poder pensar que no es
que se manda a cualquiera a cualquier centro, sino poder pensar en construir equipos. Acá
compañeros viejos siempre cuentan que atención primaria mandaban a los que eran castigados, de
diferentes lugares, era como que era visto así, como que lo peor que te podía pasar era ir a atención
primaria a trabajar; y en ese sentido fue que se construyeron así los equipos, entonces vos tenes gente
en un montón de lugares que nunca le gustó trabajar en el territorio, y que lo hizo porque no le quedó
otra, porque los bajaron de una jefatura y los mandaron, entonces es como que se construyó una
historia también en relación a la atención primaria como un lugar, digamos, denigrado, o que, o
que… no eras tan profesional si ibas a ese lugar a trabajar; por ejemplo L. (enfermera) me cuenta que
las licenciadas en enfermería compañeras de ella, este, muchas veces dicen que no entienden como
puede trabajar en Atención Primaria porque hay esa visión como que lo último que te quedaba era ir
a ese lugar; y desde lo que son cargos hasta lógicas de trabajo cuesta muchísimo, porque también hay
un obstáculo de que las carreras, eh… no están preparadas para la atención integral, si se quiere.
E: ¿Las carreras?... medicina…
JC: Medicina, Psicología, Trabajo Social… todas las carreras, viste estamos como más sesgadas a…
a como a quintitas digamos, a espacios determinados de trabajo, y poder pensar en abordar a un
paciente o a una familia re compleja, implica despojar un poco de… despojarse de esos… de esas
paredes que tenemos, y es re difícil; y obstáculos digamos… después ideológicos, el ideológico,
muchísimo, en términos de… de que también poder pensar que trabajar en Atención Primaria, o
pensar en la Atención Primaria es construir ciudadanía, poder construir digamos… poder ver a las
personas no como pacientes por la paciencia digamos (risas), sino como personas que también
puedan decidir en relación a su salud, qué quieren hacer, qué método anticonceptivo pueden tomar,
porque estamos… en general se está formado para darle una explicación o darle una normativa al
paciente, no para poder construir con el otro.
E: ¿Algo autoritario? Bah… me suena por lo que decís….
JC: Sí, tal cual, y sí.
E: Cuando decías esto de los hospitales, que los pacientes estaban encerrados, como presos del
hospital, digo… ¿qué los hospitales no los largaban porque era su razón de… ser?
JC: Presos del hospital… sí, porque fue una discusión, este… que yo no la viví, pero fue como una
pelea, digamos, en esto de poder pensar cuales son las especificidades de cada espacio, y que tal vez
lo que el hospital necesitaba ponerle pilas era, que se yo, a los especialistas y a poder ser visto como
un segundo nivel, no para ir a hacerle el control al niño, tal vez, al niño sano, porque para eso estaba
el centro de salud que estaba cerca de la casa, poder pensar que el hospital tiene otra dinámica y tiene
que dar cuenta de otras cosas, o tener otra función, entonces fue una pelea dura, a tal punto que
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después es como que… viste cuando pareciera que no hay términos medios, o que me quedo con
todos los pacientes o que te mando a todos los pacientes, entonces después de tantos años, porque vos
decís quince años parecen poco, pero se han logrado muchas cosas y otras parece que no, ahora es
como que el hospital ya no toma ningún paciente, viste, es como que te derivan todo, te mandan todo,
te mandan todo, y ha quedado como más de segundo y tercer nivel el hospital, pero eso fue una lucha
muy…
E: ¿Una cuestión de poder?
JC: También (risas), sí… también, claro.
E: Porque no entiendo porque.
E: No por el paciente.
(Vino la enfermera a consultarle algo, se interrumpió la entrevista unos segundos)
E: Me quedó esto, que vos dijiste, que los hospitales no querían largar a los pacientes.
JC: Claro, pero no por los pacientes, o sea por una cuestión de que… de una lógica de trabajo que el
hospital siempre tenía que estar lleno, siempre tenía que estar eh… digamos, eh… tomando a los
pacientes de la guardia hasta… pero tampoco no al nivel de pensar en un seguimiento, en un… sino
el atender, el atender, el atender, a ese nivel, entonces, que se yo, por eso…
E: ¿De demostrar? Bah… me suena.
JC: ¿Demostrar? Claro!
E: Demostrar que estaban trabajando.
JC: Poder decir “bueno, tenemos un montón de gente, atendemos todos estos pacientes, vemos tales
patologías y… desde atención primaria se planteaba “bueno, sí… ustedes ven todo esto pero nosotros
estamos cerca de la población y queremos trabajar otras cosas aparte de ver patologías”.
E: Sí, tiene mucho que ver con la mirada médica.
JC: Totalmente, sí…sí.
E: Respecto a los facilitadores, ¿podes mencionar los que te resultaron más significativos en la
construcción de este proceso?
JC: ¿Los más significativos? Y… una carrera que aportó muchísimo es la Medicina General en
relación a la construcción de Atención Primaria, porque no es casual que muchos de los directores de
atención primaria, o subdirectores o coordinadores son médicos generalistas, y porque viste sino no
es todo malo dentro de la medicina, y ellos aportaron esa otra mirada, y eso fue un poco lo que
también facilitó las cosas, porque por un lado era una mirada médica, que tiene otra impronta,
digamos a la hora de definir cosas, no era la mirada de un trabajador social, o de un psicólogo o de
una enfermera, digamos, que había que trabajar de determinada manera, eran médicos lo que lo
estaban planteando, entonces en ese punto me parece que eso ayudó, que vengan de la profesión
médica pero con otra mirada; y después para mí en el tiempo, la incorporación de… de compañeros
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que elegían trabajar en este espacio, que tenían ganas de apostar a esto y de poder pensar y
replantearse y discutir, pero… eh…. Y voluntad política ha habido pero… hasta ahí digamos, como
que… voluntad política en términos de que también es redituable, obviamente…
E: ¿Redituable en qué términos?
JC: Redituable en términos de contención tal vez o de control social, pero….
E: Y también con el tema de los recursos, de poder optimizarlos.
JC: Claro, pero… más que eso no…
E: ¿Cuándo se creó la especialidad de médico generalista?
JC: No… vos sabes que la especialidad esa no se de cuando está, yo tengo una amiga que ella ya en
el noventa y… porque en la municipalidad antes no había, me parece que de la primer camada de
médico generalista es G., así que sí, ponele, hará unos quince, dieciséis años, me parece… porque
antes no tenía la municipalidad la formación en Medicina General, y me parece que tiene que ver con
la creación de la Dirección de Atención Primaria, tal vez tenga algo que ver, en la provincia sí, había
de antes, pero me parece que de la primer camada es G. y L. C., que fue el Director de Atención
Primaria, él es de la primer camada, incluso era tutor de…, pero G. yo estoy segura que es de la
primera o segunda camada de médicos generalistas de la Municipalidad, formados en la
Municipalidad, pero sí, obviamente, debe tener algo que ver, no lo sé así fehacientemente.
E: Y esto que vos decías… los que elijen acá ¿vienen más predispuestos con todo lo que implica?
JC: A veces sí, a veces no, por ejemplo hay como viste, imaginarios, en relación a Atención Primaria;
por ejemplo a veces en el Hospital se piensan que trabajar en Atención Primaria es todo el día dando
vueltas, paseando, viste hay un imaginario, y… hay gente que también lo hacen por unos mangos
más, digamos, que elije venir a Atención Primaria por unos mangos más, porque hay un adicional por
Atención Primaria que te pagan.
E: Ah, no sabía.
JC: Viste… que no es mucha guita pero es, viste, y… otros porque piensan que van a poder arreglar
el mundo, y… (risas) todos pensamos en algún punto que vamos a arreglar algunas cosas, sino cuál el
motor que nos… ¿no es cierto?, eh… y… pero hay gente que sí, que elige de esta manera trabajar, y
que le gusta, que se yo, yo pienso que hay médicos que les gusta atender pacientes y poder abordarlos
de otra manera, y… poder atender a la familia, y tal vez trabajar… de todas las disciplinas me parece,
¿no es cierto?, que hay esta cosa de poder trabajar interdisciplinariamente, y… trabajar con otro es
también, es como más aliviador, digamos, si se quiere.
E: ¿Y los generalistas tienen esto de la predisposición?, ¿vos ves la diferencia?
JC: Si… yo veo, una pequeña diferencia, porque este… es depende la persona también, o sea, tal vez
la carrera te da una visión, pero, que se yo, hay generalistas que son más hegemónicos que un
pediatra, viste, también es la persona, y… que se yo, hay ginecólogas que son excelentes, re
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laburadoras, comprometidas con sus pacientes, y generalistas que no te toman un papanicolau, me
entendes (risas) y no pueden… este… yo pienso que la carrera en sí ha aportado cosas, viste, para
fortalecer la atención primaria, pero después en cada uno está como lo aplica a eso.
E: Bueno… ¿Qué aspectos de la organización del trabajo cotidiano se vieron afectados con la
implementación de Atención Primaria?
JC: Y fundamentalmente yo pienso que la… eh… las cargas horarias, porque bueno se empezaron a
priorizar otras actividades también, que no implican no atender pero poder sentarse tal vez a revisar
una historia clínica o a charlar con otro compañero de un caso y poder pensar en la mejor manera de
abordarlo, y esto sino era… venían a la salita a atender: “atendían, atendían, atendían, atendían, y se
iban a su casa”, y era como que todo así… compartimentos estancos, bien cerrado, vos abordabas a
una familia desde la clínica, otro la abordaba desde el trabajo social, otro desde psicología, y no había
digamos un… igual cuesta un montón, no es digamos que está saldado, cuesta mucho, pero yo pienso
que ya cuando se creó la Dirección de Atención Primaria, y en pensar una… ciertos ejes que tenían
que ser trabajados, determinada manera, o poder dar los espacios para discutir algunas cosas, hizo
que sea más viable la… la formación de estos espacios de discusión; y después bueno, también por
ejemplo había centros que no tenían administrativos, y esta modalidad implicó que empiecen a pensar
en que los equipos fuesen un poco más completos, tal vez que haya administrativos, que puedan
estar… primero arrancaron dando turnos nomás, o sea el administrativo pensado como el secretario
que daba turnos, daba turnos, daba turnos, y después con el tiempo se empezaron a dar otras cosas,
por ejemplo que el administrativo se enganche a participar de un espacio de trabajo, de un taller,
poder pensar en tener la libertad de anotar un turno de más tal vez, eh.. y “yo considero que este
paciente lo necesita por tal y cual cosa”, sino como que era lo que me decía el médico y nada mas
digamos, y esto aparece todavía, en muchos lugares.
E: ¿Cómo que esto que sea más interdisciplinario hizo que se distribuya más el poder?
JC: Tal vez… sí, sí, o por ejemplo hay cosas o… está más diluido el poder, es verdad, o que da la
posibilidad de discutir, viste, y de consensuar pero entre todos, ya no una decisión mía de que “yo
atiendo como yo quiero”, no, acá vamos a discutir como atendemos y vamos a tratar de entre todos
atender de la misma manera, cuesta un montón, porque después, de este espacio así cerrado (alusión
al consultorio de los profesionales), de lo privado, otras cosas salen digamos, que tal vez no… que no
aparecen…
E: ¿Lo privado que sería?
JC: Lo privado del consultorio médico-paciente viste, muchas veces surgen estas cosas más
hegemónicas, pero por lo menos tratamos de discutirla o tratar de discutirla y de definir entre todos,
es muy difícil, es re difícil; de alguna manera es como que ya está institucionalizado esto de que se
decide en la reunión de equipo, aunque después en la práctica hay muchas cosas de lo individual,
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obviamente, todos desde lo individual manejamos cierta cuota de poder y con eso… pero por lo
menos es como que está en el vocabulario viste, antes por ejemplo, recuerdo cuando yo entré y no
hace mucho, eran… las reuniones eran ‘de personal’ (remarca), no eran reuniones de equipo, o sea
hasta la imposibilidad de decir la palabra, más allá de que después en la práctica cueste muchísimo
armar un equipo, eran reuniones ‘de personal’ (enfatiza), donde se discutían cosas como, que se yo,
quien se lleva los cartones, viste, y… y bueno, la idea es poder discutir todo, desde quién se lleva los
cartones pero también cómo estoy atendiendo, si trato mal a alguien, si eh… cómo es la mejor
manera de atender a los pacientes, de hacerles un seguimiento, eh... de poder trabajar con ellos, de
pensar en el otro como una persona, no como alguien a quien yo le voy a dar una recetita para que
viva mejor, pero cuesta un montón.
E: Un cambio medio cul… bastante cultural…
JC: Muchísimo!!!
E: No medio, bastante, medio si lo veo de un solo ojo (risas)
JC: Claro (risas)… si soy tuerto… (risas)
E: Esas cosas son muy… a largo plazo… es mejor…
JC: Totalmente, y que no sean por decreto viste, que puedan ser trabajadas en el tiempo y… aunque a
uno a veces le sale la bronca de decir: “pucha, cómo puede ser que tanto tiempo tengamos que
discutir y no…”, pero son cosas que llevan sus tiempos, y llevan recambios también de personas yo
digo, el querer cambiar, el oxigenar, el que venga gente nueva y que… en que nos podamos despojar
de nuestros lugares y decir “bueno, yo hasta acá, ya no doy más, me tengo que ir a otro lugar”,
porque eso también es algo que ha pasado en atención primaria, que se han eternizado las personas en
los lugares y que se yo, vos decís: “hace doce años que trabajo en el mismo centro de salud”, y con la
dinámica que hoy tiene atención primaria, que es bastante, yo realmente, personalmente no me puedo
visualizar diez años en un mismo lugar, porque yo pienso que también lo que enriquece tu práctica es
este poder ver otras realidades y poder contrastarlas todo el tiempo, no eternizarte en un solo lugar
acotado, bah me parece como que es frustrante también.
E:
¿Institucionalizarte?
JC: Totalmente… y uno después ya tiene cosas que las va incorporando y le parece que son así, son
inamovibles, pero bueno…
E: Bueno, eso por ahí esta bueno como una política de la Municipalidad que genere los cambios…
JC: Eso estaría buenísimo…
E: Y también una manera de estimular a los trabajadores…
JC: Sí… totalmente…
E: Bueno… ¿Se vincula el sistema de salud municipal con el sistema nacional y provincial de salud?
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JC: Ay es un problema eso… porque hasta hace un tiempo, o sea eran niveles bien… bien estancos,
bien cerrados, o sea… todo el que se atendía en lo municipal no puede ir a un provincial o viceversa,
y hará una cosa de un mes más o menos, lo que se planteó… están habiendo reuniones distritales y
territoriales donde estamos participando todos los centros de salud municipales, provinciales,
hospitales provinciales, municipales, este… todos las instituciones de la salud, nosotros por ejemplo
nos estamos reuniendo cada quince días porque hay una decisión política de unificar criterios, pero es
re difícil porque vienen de lógicas totalmente diferentes, con años de trabajo de una manera que… o
de resolver cosas, hasta lo más simple, hasta la forma de dar un turno, imaginate que en cincuenta y
dos centros de salud municipales todos tienen diferentes modalidades, por más que no quieras
unificar eso, pero que quieras unificar criterios de trabajo, es re difícil, re difícil, por ejemplo una
mujer que va a parir a la ‘Martin’ (Maternidad Martin) y tiene un carnet del provincial, la derivan
automáticamente al ‘provincial’ (Hospital Provincial), no puede parir en la Martin, y viceversa; por
ejemplo si vos necesitas un… un especialista que…
E:
¿Por
qué
se
da
eso?
JC: Porque la salud Municipal siempre fue pagada por la Municipalidad y… por ejemplo, el sistema
provincial tiene una modalidad re diferente de trabajo, desde lo que era el seguro de salud que se le
pagaba a cada profesional por cuanto… por qué cápita de pacientes tenía y demás, y eso nunca
existió a nivel municipal, hasta la forma de financiamiento, por ejemplo hoy los centros de salud
municipales, nosotros tenemos una farmacia, donde tenemos… la farmacia del centro de salud es una
mini farmacia de una farmacia re completa, los pedidos especiales de medicamentos, hasta
oncológicos, están llegando acá, y la provincia no lo tiene a eso, tiene otros déficit que nosotros no
tenemos en relación a financiamiento, eh… pero… que se yo, en el ‘HECA’ (Hospital Municipal de
Emergencias Clemente Álvarez) no se están operando los cálculos de vesícula y demás, y en el
‘Centenario’ (Hospital Provincial Centenario) sí, o sea, son formas re disímiles de trabajo y donde
también entra mucho el poder, gremial, político, que se yo, UPCN (Unión del Personal Civil de la
Nación) en la provincia es un monstruo, y la municipalidad es una cosita así (alusión a pequeño
tamaño) en relación a lo que… entonces hay mucha diferencia digamos, y los pacientes quedan
entrampados en estos circuitos.
E: ¿Y si una persona la tienen que operar de cálculo…?
JC: Y acá lo que ha pasado es que pacientes que, suponte en el Centenario (Provincial) vos pagas
creo que 300 pesos, que cubrís los elementos descartables, y te cubre… y te operan, pagas, este… en
la Municipalidad no está… y muchos pacientes optan por eso, o entran por la guardia y terminan
optando por eso, o logran conseguir en este sistema de… como… como un círculo vicioso, viste,
donde el paciente que no conoce el circuito queda por fuera, pero el que conoce el circuito va y
“busca, busca y busca, y halla”, entonces eso es re inequitativo, porque vos tenes el que conoce el
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circuito, que tal vez no es el que más necesita, y el que más necesita queda por fuera porque no
conoce las formas de llegar a tales cosas, pero… son…
E: ¿No pueden articularse?
JC: No, no, no, y bueno, ahora hay una decisión política de articular, cueste lo que cueste, la
propuesta de la provincia-municipalidad, pero yo pienso que va a costar años poder… poder revertir
cosas viste.
E: ¿Cuál es la relación entre la institución y la población?
JC: ¿Acá o en general?
E: Dentro de APS
JC: La idea sería que sea un ida y vuelta, que hasta la… en algunos momentos hemos planteado que
la comunidad pueda estar decidiendo, que en realidad la comunidad debería estar definiendo cómo
tenemos que atender, digo siempre consensuando con la institución, pero a veces la institución queda
como en un marco re cerrado y la institución por fuera, de acá definimos cómo atendemos y cuál es
la mejor manera de atenderlos a ellos y queda como en esto que nosotros sabemos, y en realidad, a
veces es re disímil con las necesidades de la población; es difícil, este… nosotros tratamos de tener,
digo desde la gestión, L. y yo, eh… porque pensamos que no podemos construir sino construimos
con otro y ese otro es la población con la que trabajamos, pero cuesta un montón, cuesta desde
tiempo digamos, hasta poder sentarse y escuchar al otro, que a veces es como que nosotros tenemos
una forma discursiva que es re diferente a la de la población, y la población te está planteando cosas
así posta y no la estamos pudiendo escuchar, entonces a veces la institución queda como en un lugar
cerrado, acotado, por fuera totalmente de las vivencias y de lo que le pasa a la comunidad con la que
trabajamos, y nosotros al estar acá dentro del distrito eso nos ha pasado, porque hasta se han
confundido las funciones, este… en términos del resto de las oficinas del distrito suponte, hay
compañeros que confunden que nosotros tenemos la misma función que Litoral Gas, que la EPE, que
el Banco, ¿me entendes?
E: Un desconocimiento total…
JC: Pero totalmente, y aparte naturalizando, digamos, la expulsión, así como expulsa el edificio…
naturalizamos esta expulsión como que no… nos ha pasado en situaciones extremas esto, es más
visible, de piquete, o de la inundación, porque “como que todos se querían ir, y todos nos queríamos
ir” (haciendo alusión a un pensamiento de quienes trabajan allí), y en realidad “¿cuál es la función
del centro de salud en una situación así?, ¿adónde nos tenemos que ir?”, “cerramos la oficina con
llave y nos vamos, o tenemos otra función” (como pensando en vos alta), y no hemos tenido… y la
población, aunque estamos dentro del distrito, no… no nos ha agredido a nosotros como centro de
salud, hay una visión de la gente en relación a la salita, dispensario, este… pero a veces la institución
tiene una visión de esa población que es re expulsiva, que es como ese otro como el enemigo, que me
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va a robar, que me va a tirar, que me va… que se yo, con esto ahora que nos estamos… que nos
vamos a mudar, y que nos estamos mudando (se están mudando a un Centro Integral Comunitario
ubicado a pocos metros del edificio del Distrito Oeste), hay como un imaginario en el equipo de que
‘voy a estar desnudo por no estar adentro del distrito’, y que eso va a implicar que me quieran robar
(trae un pensamiento que siente viven su equipo de trabajo), y… digo, te vas a bajar del colectivo y te
vas a cruzar de la misma manera que entramos, pero parece que en el imaginario eso no… no está
viste
E: ¿En el imaginario de quien?
JC: De los compañeros
E: De los que trabajan acá
JC: Sí, sí, como eso de que ‘vamos a estar más expuestos’, ¿a qué?, viste como un miedo al otro, eso
aparece mucho.
E: Bueno esa era la última pregunta… muchas gracias por tu tiempo y predisposición…
JC: De nada.
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DISTRITO CENTRO. CENTRO DE SALUD “MARTIN”
Lugar de la entrevista: Centro de Salud “Martin”
E: Entrevistadora
JC: Jefe de Centro
E: Eh… ¿A qué institución perteneces y cuál es tu función?
JC: La función es médico pediatra, o sea, doy asistencia en un centro de salud que se llama ‘Martin’,
que pertenece a Atención Primaria de la Salud, a Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de
Rosario.
E: ¿Y qué, acá hay una dirección de atención, como es?
JC: Claro, en el CEMAR (Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias Rosario) que es el
edificio grande, en el área donde está la Secretaría de Salud Pública, hay una… este… una Dirección
de Atención Primaria de la Salud.
E: ¿Y ustedes dependen directamente de ahí?
JC: De Atención Primaria de la Salud, donde hay un director y un subdirector, que a su vez dependen
de la Secretaría de Salud Pública.
E: ¿Sabes en qué momento se empezó a implementar el modelo de Atención Primaria en Salud?
JC: Acá en Rosario, yo sé que hace más de veinte años que se implementó el modelo, ¿eh?, copiado
de una modalidad de Brasil, este… Souza Campos, que es uno de los que ha luchado por
implementar este sistema en Brasil, eh… se ha tomado como referente para esto que uno esta viendo
en
la
realidad
actual,
¿no?
E: Está, eh… ¿qué características te parecen más significativas de este modelo, las que vos por ahí
más rescatas?
JC: Sí, el modelo, lo más significativo es, bueno nosotros nos manejamos en Atención Primaria que
sería el primer nivel de atención, pero sería la disponibilidad que uno tiene hacia la población, o sea,
se tratan de respetar los ejes primordiales de la Atención Primaria que son la equidad, la
disponibilidad, la accesibilidad del paciente, y a su vez, fundamentalmente, la participación de la
población en lo que uno está armando acá como proyecto de salud.
E: Bueno, ¿existieron obstáculos durante su implementación?
JC: Eh… sí, totalmente, o sea, fundamentalmente, obstáculo fue que hay mucha gente que trabaja a
nivel público que también hace su actividad privada, y a lo mejor territorialmente, eh… el lugar es
similar, o sea que generalmente los obstáculos son eh… ya están zanjeados, por supuesto, pero es
como que la salud pública y la medicina privada se anteponían determinados intereses que ahora por
suerte están zanjeados; y por otro lado, el presupuesto, o sea el presupuesto en salud tiene que ser
importante para brindarle al que más necesita; este… y también se nos presentan obstáculos en el
hecho de poder identificar bien quien necesita la atención nuestra, en este centro de salud,
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particularmente, donde… que está ubicado en una zona céntrica de la ciudad, este… uno tiene que
empezar a… lamentablemente, no a discriminar, sino a tratar de separar cuál es la población que
necesitaría venir y que a lo mejor por una cuestión, este… simbólica, o por una cuestión de inac…
(no le salía la palabra inaccesibilidad), o sea de poco acceso tanto material como que no comprende
lo que es la salud-enfermedad, no viene y ese lugar lo ocupa gente que a lo mejor tiene medios para ir
a la actividad privada; o sea están las dos partes, o sea el hecho de que tendríamos que tratar de que
sea fácil el acceso de la gente y tratar de atender los que más necesitan, y por otro lado, que el
profesional en la salud pública brinde, o sea, sea un trabajador de salud, y no… no un trabajador, a lo
mejor, para la salud de uno, para el bolsillo de uno, no sé si me explico, se tienen que juntar las dos
características.
E: Claro, ¿acá esto de lo público y lo privado porque como está en el centro se puede disponer de lo
público, bah… hay gente que puede disponer de lo público y de lo privado, y dispone de lo público
porque es gratuito?, ¿sería así?
JC: Porque es gratuito y porque su eh… su formación moral eh… no entiende que ocupa un lugar
para personas que más lo necesitan, o sea, la accesibilidad en la salud tiene que ver, por un lado, con
que vos sepas cuando estas enfermo y cuando estás sano, o sea, que vos te ocupes de tu salud; pero
por otro lado también está de sentirse con capacidad de acceder al lugar que te pertenece, acá vos
verás enfrente muchos chicos de la calle, drogodependiente, que no les interesa venir, y son los que
más tendrían que usar este servicio, ¿me explico?, o gente indigente que a lo mejor cree que esto no
le pertenece.
E: Sí, sí, se entiende; claro… es como algo más privado… ‘privado para ellos’ (quise hacer alusión a
este doble juego de lo privado)…
JC: Claro, como que no… como que no es para ellos, entonces ahí es donde uno tiene que trabajar
como ‘profesional’ (enfatizando la palabra) de la salud y salir a buscarlos, ese es el mayor obstáculo
que uno ve acá en el centro, por ejemplo, gente que es mutualizada y no te lo dice, o gente que vive
en otro distrito y miente como para tener mejor acceso, o estar en un mejor lugar que no tiene que
cruzar,
a
lo
mejor,
una
villa
de
emergencia.
E: Está. Bueno, respecto a los facilitadores, ¿podes mencionar los que te resultaron más significativos
en este proceso de construcción de la atención primaria?, lo que hizo más fácil…
E: Sí, fundamentalmente eh… los lazos o las redes que uno teje, donde trabaja, por ejemplo acá
tenemos muchas ‘Casas de Día’, eh… muchas escuelas maternales, eh… paradores nocturnos, o sea,
lugares que combinadamente también interesan a sus eh… transitorios pasajeros, a interesarse por su
salud, o sea, por medio de talleres… el ‘Taller de Día’ puede pertenecer, o el parador nocturno uno
pertenece a la Muni y otro a la Provincia, pero ambos actúan como detectores de problemas de salud
y trabajan conjuntamente con nosotros; ‘Promoción Social’ también nos da una mano, porque son los
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que recorren las calles y pueden detectar algún problema que nos hace acercar a una plaza, o tratar de
que esa gente se convenza y venga a atenderse.
E: ¿Sería que trabajan en red?
JC: Sí.
E: Y… ¿qué aspectos de la organización del trabajo cotidiano se vieron afectados por la
implementación del modelo?
JC:
¿Trabajo
en
Salud?
E: Sí, la organización cotidiana del trabajo…
JC: No, al contrario, al contrario, la teoría de la atención primaria es fundamental, y yo creo que es la
base y el pilar de la organización del futuro, o sea si uno promociona salud y hace prevención en
salud y llega a la población cuando la población la pide, que es lo que tiene que hacer, por ejemplo se
viene el dengue, se viene la pandemia, o sea la gente estuvo con pánico y tenía el acceso hacia
nosotros, nosotros promocionábamos lo que había que hacer y lo que no había que hacer, uno actuaba
a lo mejor de amortiguador de toda esa ansiedad que surgía en la población; yo creo que al contrario,
o sea, esto tendría que ser la salud del futuro.
E: Sería… ¿Cómo afectó el trabajo cotidiano a ustedes?, porque antes a lo mejor, con el otro modelo
trabajarían de otra manera, sería… ¿En qué cambió?... con el modelo de atención primaria, ¿en qué
cambió el trabajo cotidiano de ustedes respecto a lo que era anteriormente?
JC: Y fundamentalmente tener más eh… como diríamos… más aceitado los ejes en donde uno tiene
que apuntar o direccionar toda sus fuerzas, es decir, la atención primaria se conforma de trabajadores
de la salud que forman un equipo de salud, entonces acá vos tenes que hacer lo que se llama la
‘clínica ampliada’, no solamente esto consiste en la atención de determinados síntomas, sino de un
ser humano que atrás de él forma parte de una sociedad, una familia, y todo eso le arrastra problemas,
entonces aquí tenemos un trabajo social, tenemos la enfermería, tenemos el trabajo administrativo,
tenemos la psicología, y la medicina como todo un equipo, y yo creo que desde ese punto de vista, al
contrario, se está trabajando mejor.
E: Bueno… ¿Y se vincula el sistema de salud municipal con los sistemas nacional y provincial de
salud?
JC: Eh… actualmente se está tratando de… de que las redes, tanto provincial y municipal, trabajen
con eh… este… aunadamente, justamente porque desde hace un tiempo a esta parte el gobierno
provincial es el mismo que el gobierno municipal, así que eso se está de a poquito, de a poquito
logrando, o sea que tanto la parte de salud provincial trabaje mancomunadamente con la parte de
salud municipal; la parte nacional ya está un poquito más lejos de Rosario, eso ya no…
E: ¿Sería más provincial y municipal?
JC: Exactamente.
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E: Y la última… ¿cuál es la relación entre la institución y la población?
JC: Bueno… muy bueno… con esto más o menos te resumo, este Centro de Salud tiene razón de ser
a partir de diciembre de 2004 por el presupuesto participativo, o sea, si la gente no hubiera pedido
este centro de salud, no existiríamos, o sea la relación es muy… muy estrecha.
E:
¿Sería
un
indicador?
JC: Exactamente.
E: Bueno, listo, muchas gracias…
E: No, por favor…
77
DISTRITO NORTE. CENTRO DE SALUD “CASIANO CASAS”
Lugar de la entrevista: Centro de Salud “Casiano Casas”
E: Entrevistadora
JC: Jefa de Centro
E: Bueno… ¿A qué institución perteneces y cuál es tu función?
JC: Yo soy la jefa del ‘Casiano Casas’, que pertenece a Atención Primaria de la Salud, Secretaría de
Salud Pública de la Municipalidad de Rosario.
E: ¿Sabes en qué momento se empezó a implementar el modelo de Atención Primaria?
JC: En realidad cuando empezó yo no estaba dentro de la red municipal, pero calculo más o menos,
diez, once años hacia atrás, yo dentro de la Municipalidad hace cinco que estoy.
E:
¿Pero
le
calculas
más
o
menos
diez…?
JC: Sí, sí, diez, once años.
E: ¿Qué características te parecen más significativas… del modelo, para vos cuáles son… que a vos
te parecen más importantes?
JC: Yo creo que fundamental la accesibilidad, eh… el hecho que el paciente no tiene que pagar nada,
digamos es totalmente gratuito, eh… creo que… y la universalidad, o sea que cualquiera puede venir,
tenga o no obra social, eh… credo, religión, etcétera, me parece que esos son los tres pilares.
E:
Y…
la
persona
que
tiene
obra
social…
¿no
paga
nada?
JC: La persona que tiene obra social viene al centro de salud, que es atención primaria, en forma
gratuita como cualquier persona, la atención y lo que sean los laboratorios básicos o rayos, cuando
son estudios más complementarios salta, no acá porque nosotros no estamos informatizados todavía,
pero cuando son estudios complementarios ahí sí… entonces… a veces lo que hace es cobrársele a la
propia obra social, que eso no lo hacemos nosotros, lo hace la gestión, eh… a la obra social, o se le
indica adonde lo puede hacer, en su defecto.
E: Entonces vendrían por esto que no salta, a lo mejor si saltaría que tiene obra social…
JC: No, no, hay mucha gente que directamente viene al consultorio, dice “doctora, yo tengo
OSECAC (Obra Social de los Empleados de Comercio y Actividades Civiles), pero para ir a
OSECAC yo tengo que tomar un colectivo, para que lo mire el pediatra”, entonces, o sea, yo soy la
médica de referencia, como cualquier compañero mío, y cuando necesita algo más especializado, lo
mismo les indica “mira, esto lo podes hacer por tu obra social”, mecanismo que te puedas… que lo
podes hacer, y en esta zona tenemos también mucha gente de PAMI (Programa Atención Médica
Integral), que estamos con las mismas condiciones, o sea, no se les niega la atención eh… pero por
ahí con algún tipo de medicación podemos tener algún tipo de problemas, o con estudios más
avanzados, pero en realidad se los atiende.
E: Está, ¿Existieron obstáculos durante la implementación del modelo?
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JC: Yo de lo que he vivido eh… sí, creo que obstáculos siempre tenes, en cualquier modelo, o sea
hay gente que está a favor y hay gente que no lo está tanto, eh… dentro de los mismos centros de
salud, hay gente que adhiere totalmente, más allá que hace once años que esto está como
normatizado, y hay gente que no adhiere totalmente, o sea que esto es… es normal, como en todo
grupo humano.
E: ¿Sería el obstáculo la posición con respecto al modelo?
JC: Yo creo que sí, yo creo que sí, porque vos para estar en un determinado lugar trabajando tenes
que estar convencido de lo que haces, digamos, obviamente no todos los profesionales trabajan en
atención primaria, muchos de los que están en los hospitales no saben lo que es atención primaria, y
eso a veces es un obstáculo, el hecho de no conocer la otra parte, digamos ¿no?, y a veces dentro de
tus propios compañeros, hay gente que adhiere totalmente a este modelo, otros que pueden ser más
críticos pero que se suman, y otros que directamente no lo aceptan, digamos, son los menos, pero
bueno…
E: ¿Ese es el obstáculo para vos más importante?
JC: Yo creo que sí, yo creo que sí.
E: Eh…. Respecto a los facilitadores, ¿podes mencionar los que te resultaron más significativos, los
que te resultan, para que se haya podido implementar este modelo?, lo que facilitó.
JC: Y yo creo que… primero los lugares estratégicos donde están los centros de salud, o sea lo que se
intentó fue poner los centros de salud donde la gente los necesitaba; otra de las cosas que facilitó
mucho fue la descentralización de los especialistas, ya antes había que dirigirse al hospital de
referencia, y ahora estamos pensando al revés, digamos, estamos pensando que el especialista pueda
salir de su hospital para acercarse más a la gente, entonces la gente en vez de dos colectivos se tiene
que tomar uno, se puede ir caminando, en bicicleta o en (inentendible, pareciera ‘carro’), no… yo
creo que eso ha sido un buen facilitador; y que dentro de cada uno de los centros de atención primaria
tenemos un equipo básico, pediatra, clínico, generalista, algún matricial tiene también el
tocoginecólogo, eh… laboratorio, yo creo que lo básico que puede estar atendiendo a la salud de la
gente están plantado en un centro de atención primaria.
E: Y esto cuando vos decís ‘la descentralización de los especialistas’, ¿significa que vinieron los
especialistas
acá
y
no
se
quedaron
en
el
hospital,
sería?
JC: Y sí… los especialistas los sacaron del hospital, o sea, por ejemplo, estaba pediatría, que es lo
que yo más se, del ‘Vilela’ (Hospital) se llevó al Policlínico San Martín una parte, acá tenemos en el
‘Alberdi’ (Hospital), la gente de acá para ir al Vilela se tomaba un colectivo, para ir caminando… acá
al Alberdi puede ir caminando, ¿no?, y como eso todos los otros especialistas de adultos también, eso
es la descentralización.
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E: Ah… está… bueno… ¿qué aspectos de la organización del trabajo cotidiano se vieron afectados
con la implementación del modelo?, si cambió lo cotidiano a partir que se implementó el modelo.
JC: Yo a eso no te lo puedo decir porque no estaba en lo previo, o sea… yo vine y ya estaba esto
implementado digamos, con algunas variantes, porque cada lugar de trabajo tiene sus variantes, pero
ya estaba implementado de esta manera, o sea… sí conozco la vida hospitalaria porque la he vivido,
pero no conozco la atención en los centros previo a este sistema.
E: Bueno… ¿se vincula el sistema de salud municipal con los sistemas nacional y provincial de
salud?
JC: Eh… Sí, con los nacionales a través de los programas: Programa Tuberculosis, el Programa de
HIV, eh… lógicamente no nosotros directamente, esto es a través de nuestro… de nuestra
coordinación de atención primaria; y con respecto a la provincia desde hace un año digamos sí, ahora
estamos teniendo las reuniones que nosotros tenemos, los jefes de los centros de salud,
semanalmente, y eran nada más que los jefes de los centros de salud municipales, cada quince días lo
estamos teniendo, con todos los centros de salud, o sea, sumados municipalidad más provincia, esto
empezamos hace muy poco, hará un mes, bueno, pero la idea es poder ir construyendo en conjunto,
¿no?, y no diferenciarnos tanto, digamos.
E: ¿Para ciertas cosas en común, para tener?
JC: Nosotros ya trabajamos con cuestiones en común con los dos centros provinciales que tenemos
cerca, que no están tan cerca, están más o menos de quince, diecisiete cuadras: pacientes en común,
casos en común, interconsulta entre los especialistas, o sea ya veníamos trabajando, pero una cosa es
trabajar desde lo local y otra cosa es tener una cosa organizada, una cuestión organizada que diga:
“bueno, a ver como vamos a tratar, por ejemplo, el dengue”, “¿qué vamos a hacer con el dengue
todos?” (Enfatizando la palabra todos), que fue por ejemplo la reunión que tuvimos ayer, ¿mmm?
(golpean la puerta, a lo cual responde la jefa del centro haciéndola pasar, por cual tuvimos que
interrumpir la entrevista unos segundos)
E: Y esto de lo que vos me decías ‘lo nacional’ como se vincula con el centro de salud, ¿por ejemplo
el programa adicciones, por ejemplo?
JC: Nosotros no tenemos programa adicciones…
E: ¿O el tema tuberculosis… hay un caso… ustedes hablan con la Dirección?
JC: No, no, nosotros atendemos al paciente, se lo medica, pero la medicación viene de nación.
E: Ah está!
JC: ¿Entendes?, la medicación en general viene de nación, las insulinas vienen… la anticoncepción
viene de nación, o sea en este punto en particular, no de otra manera porque nosotros estamos en lo
local, esto lo articula los programas la gente que están a nivel superiores.
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E: Ah… no entendía cómo era la articulación, bueno… ¿y cuál es la relación entre la institución y la
población?
JC: ¿Entre ésta institución o entre todas?
E: Sí, sí, entre ésta institución.
JC: Y… es compleja… eh… yo creo que debe haber un poco de todo digamos, la gente demanda,
uno trata de responder en la medida que se demanda, eh… pero bueno… o sea… no… yo hace un
año que estoy acá, en realidad no hemos hecho nunca una plenaria con la gente, que venga el vecino
común y diga: “bueno, a ver, a usted qué le parece el centro de salud…”, no lo hemos hecho, sí
participamos de una intersectorial desde hace un año, eh… en donde se reúnen las distintas
instituciones: escuelas, centros de salud, eh… comunidades barriales, que se hace en el ‘Centro de
Salud de la Esperanza’, en realidad las problemáticas son las mismas que hay acá a diecisiete cuadras
que las que hay en esta zona, digamos, ¿no?, eh… pero bueno, en una primera instancia decidimos
sumarnos a esto que ya estaba arrancado y que hacía dos años que estaba funcionando, y ahora
estamos tal vez con la idea de poder implementarlo, digamos… descentralizado de ellos, poder
empezar algo desde el centro de salud, con las instituciones más locales de esta zona, por parte que
eso lleva un compromiso de la gente, no es sencillo la articulación, y la verdad que este año hemos
estado atravesados por muchísimas cosas, como es ‘el influenza’, como es ‘el dengue’, ahora las
campañas de vacunación, y los trabajadores siempre somos los mismos, digamos, así que… bueno…
estamos en el intento, veremos si se puede llevar a cabo.
E: Bueno, listo, eso era…
JC: Bárbaro…
E: Muchísimas gracias…
JC: No, por favor, de nada…
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DISTRITO SUR. CENTRO DE SALUD “DR. JULIO MAIZTEGUI”
Lugar de la entrevista: Centro de Salud “Dr. Julio Maiztegui”
E: Entrevistadora
JC: Jefe de Centro
E: Bueno… ¿A qué institución perteneces y cuál es tu función?
JC: Eh… yo trabajo en la Dirección de Atención Primaria, de la Municipalidad de Rosario, este…
como jefe del Centro de Salud Julio Maiztegui, y además tengo la función de psicólogo, mi
profesión.
E: Eh… bueno, ¿sabes en qué momento se empezó a implementar el modelo de atención primaria?, si
sabes, por más que vos no hayas estado…
JC: No… el modelo… claro… ¿vos de qué modelo me hablas?, de Alma Ata…de…
E: Sí, lo que empezó con lo que es atención primaria…
JC: Porque hay distintas concepciones de atención primaria, quiero decir, centros de salud, hay
este… algunos muy activos pero… como política…
E: Sí, Alma Ata sería…
JC: Como política de atención primaria, en la Municipalidad de Rosario, lo que implica una
descentralización de articulación, este… alguna construcción de un primer nivel de atención,
digámoslo así, es mas o menos a partir del ´90 aproximadamente.
E: Bueno… ¿y qué características te parecen más significativas a vos?, de este modelo o estrategia,
no sé como… lo llamas.
JC: Sí, sí, fundamentalmente pensar en eso, en una estrategia, este… porque bueno, hay muchas
maneras de pensar en la atención primaria, en el proyecto de salud eh… del municipio, digamos,
este… la… el lugar en lo manifiesto, en lo explícito, tendría que ver con pensar la atención primaria
como una estrategia, eh… yo lo digo así porque mucha gente lo piensa como un primer nivel, ¿no?,
pero dentro de un proyecto de salud, del cual por lo menos yo… al cual yo suscribo, se intenta pensar
como una… como una estrategia, que de alguna manera direccione el sentido del trabajo en toda la
red de salud, este… y que a la vez ese sentido sea… que esa dirección que le puede dar atención
primaria a los procesos de trabajo, eh… tiene que ver con poder eh… dar prioridad a lo que sean
procesos locales que tienen que ver con definición de prioridades en relación a la necesidad de la
población; claro que esto en ningún caso, en ninguna experiencia local ha llegado a un punto de
acabado donde se diga: “bueno, esto es plenamente así”, es una tendencia donde un poco se rema
contra la corriente, pero me parece que ese es uno de los puntos más interesantes digamos, pensar la
atención primaria así, en contraposición de pensar la atención primaria como una articulación de
programas, digamos, un programa materno-infantil, un programa de anticoncepción, un programa de
tratamiento de TBC (tuberculosis), bueno, que tiene una definición central, un modo de hacer las
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cosas definido centralmente, y una aplicación en territorio; parece que… que… que se entienda otra
cosa, que… por ejemplo, nosotros hemos, en relación a todo lo que tiene que ver con como
implementar acá en este centro de salud este… cuestiones que tengan que ver con los derechos de
la…. con la promoción del derecho a la salud, y cuestiones ligadas a salud sexual y reproductiva, en
adolescentes, dimos un montón de vueltas, no sé ahora… esto tiene la forma de un taller de bijouterie
(risas), y que tiene que ver con una construcción que, un ida y vuelta de ya varios años ¿no?, entre
integrantes del equipo y una población de… de chicas, adolescentes, o púberes, jóvenes, que son de
la zona donde podemos marcar mayores situaciones de desafiliación, digamos en el barrio, y bueno,
que… que digo… que a lo mejor tiene que ver con métodos, con formas, con modos de laburar un
tema que uno hace el intento que esto se ajuste, en lo máximo posible al modo en los cuales alguien
de la población puede, no sé, enunciar lo que le pasa, digamos, poder participar activamente,
digamos, no estar recibiendo algo en lugar más objetalizado, si se quiere, sino haciendo algo,
armando algo y siendo protagonista de algo en donde se puedan trabajar transversalmente estas
cuestiones…
E: ¿Participativo?
JC: Claro, y participativo, bueno la cuestión de la participación, viste, siempre está el ideal este de la
transformación… de la transformación social, de la transformación de condiciones de vida, que se yo,
que la verdad que siempre nosotros en atención primaria nos hemos manejado con anhelos que son
altos, pero… (risas) en nuestro contexto político de derecha a nivel nacional, estamos cada vez más
remando, remándola mal con esto; pero también, que digamos, que sea valorado como un eje, que sea
valorada la posibilidad de pensar en la construcción de un… no sé si decir un consejo de salud, yo
soy un poco esquivo de ponerle nombre a las cosas antes de que estén, ¿no?, pero a la conformación
de mesas intersectoriales en los barrios, con la participación de gente que vive en el barrio, que se yo,
que desde las políticas públicas se le haga lugar a esto, no se lo reconozca como una necesidad,
más… me parece interesante que haya ese marco, eso también me parece significativo.
E: Está… bueno… ¿y existieron obstáculos durante la implementación del modelo, estrategia?
JC: Está bien… (risas por este nombrar del modelo o estrategia, a su elección)
E: (risas)
JC: Pongo muchos reparos con las palabras, vos no me des bolilla (risas), no me des bolilla, pregunta
como lo tenes (risas)
E: (risas)… Bueno, viste… modelo suena como algo muy acabado…
JC: Exactamente… claro! (tono de voz que implica un total acuerdo)
E: El tema es que por ahí es que respondan desde el lugar… por eso… yo trato de decirlo para que
respondan desde la posición de cada uno…
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JC: Exactamente, exactamente, sí, a mí modelo no me gusta, por eso, pero está bien…. ¿cuál era la
pregunta? (risas)
E: Si existieron obstáculos durante la implementación de lo que fue APS, o si existen todavía…
JC: Y existe porque es inacabado, o sea, pero existen de los más diversos y en el eje que vos quieras,
estem…. a ver… el origen de universalidad y equidad que dan sentido, digamos, al proyecto de
salud, este… nosotros tenemos que vernos las… con algunos… yo no sé si son determinaciones o
condicionamientos, está bueno… a mí me gusta pensarlo como condicionamientos pero me parece
que son más estructurales, ¿no?, pero tenemos que vernos con, por ejemplo toda la cuestión que tiene
que ver con el fraccionamiento del sistema de salud y la heterogeneidad es el sistema de salud a nivel
general, en donde vos decís: “¿cómo sostener políticas universales y equitativas… eh… bueno,
cuando no son equitativas en el modo de financiamiento?, cuando… yendo al plano más concreto,
digamos las obras sociales no responden a las cosas que deberían responder, entonces personas que a
lo mejor eh… que tienen un problema grave de salud, deberían estar atendiéndose en su obra social,
terminas atendiéndola acá porque tiene un problema grave de salud, pero eso te implica dejar de
atender a tal otro que no tiene ninguna cobertura, ¿no?, este… son vericuetos y encrucijadas en que te
ves todos los días, digamos, y que tiene que ver con esto; y… y a la hora del financiamiento bueno…
está clarísimo, yo no tengo datos actuales, del 2008, 2009, no tengo ahora en la memoria ningún
número, pero… pero… pero es algo que viene sucediendo hace muchísimos años y la tendencia es
cada vez mayor, digamos, a qué el aporte per cápita en salud del país, digamos, no se corresponde
con eh… el financiamiento de los distintos servicios, quiero decir, esto es inequitativo, entonces
bueno… obviamente, este… eso repercute; no obstante, nosotros tenemos un sistema de salud
bastante bien financiado, digamos, el sistema municipal dentro de todo, que se yo, de un vademecum
eh… que sugiere OMS (Organización Mundial de la Salud) para Atención Primaria, que son ochenta
(80) ítems, una cosa así, nosotros tenemos como dos mil (2000), tres mil (3000) medicamentos,
drogas… bueno, eso habla que comparativamente con otros, este sistema tiene un financiamiento,
digamos, hay plata puesta, igual nos quedamos re cortos siempre, siempre nos quedamos cortos…
eh… y esto va mas allá del planteo de… de… de una oferta finita y una demanda infinita, digamos,
nos quedamos cortos en cosas de las que tendríamos que llegar, este… que a lo mejor no son tan
significativas para un… para… en un plano de análisis de planificación más central, de lo que es una
política de salud, pero, que se yo, cuando vos laburás, por ejemplo, bueno, nosotros, creo que todos
los centros de salud, pero en este barrio que tiene una característica de mucha desafiliación, digamos,
para nosotros digamos, que el centro de salud sea un espacio… eh… lo más abierto posible, con las
puertas más abiertas posibles, que sea un lugar de inclusión… eh… para la población, para que se
sienta alojada en algún punto, digamos, a mí por lo menos me parece central y fundamental, en
cualquier centro de salud, en este en especial, este… y a la vez si uno puede servir de puente para
84
algo… para generarse esa otra cosa, bueno, bienvenido sea; te estoy trayendo un ejemplo de lo más
trivial: colonia de vacaciones, colonia de vacaciones vos laburás de agosto hasta noviembre, para ver
qué pibe para poder llegar… este… las colonias no son el espacio ideal, pero bueno, por lo menos los
pibes van a la pileta, aprenden a nadar, tienen juegos, que se yo, este… claro, llegas a noviembre y
los pibes tienen hongos y tienen piojos, y vos no tenes pediculicida y no tenes antimicótico (risas), o
tenes en cantidades muy pequeñas, no, digo… no sé… por eso, no te estoy hablando ni siquiera de un
problema grosso de salud, así entendido… salud de una manera más clásica, pero sí que son
obstáculos que están en el financiamiento, y que yo entiendo igual al tipo que… que decide esto…
que primero garantiza que esté la insulina y después decide que esté el pediculicida porque… yo lo
entiendo, ¿cómo no voy a compartir eso?, pero hay ciertos problemas a ese nivel de financiamiento;
después tenes los problemas que ya serían como para hablar… no sé… que yo ni siquiera me siento
con la capacidad de caracterizarlos bien… todo lo que tiene que ver con… con… con dinámicas
sociales, que a lo mejor no… digo para tomar otro eje: el eje de la participación, este… otro eje del
proyecto, nosotros decimos ‘gestión local participativa’, implica una gestión en la cual los servicios
se adecuen a las necesidades de la población, y en esto una parte de la agenda tiene que ser
compartida, digamos, construida entre la población y los centros; la verdad que una participación
constante y sistemática de algún proceso de la gente en los barrios… no es fácil… tampoco es para
ponerlo a cuenta de la gente de los barrios, que se yo cuánto de un equipo de salud tenemos una
participación activa y sistemática en algo (risas), digamos ¿no?, que tenga que ver con un proceso
participativo, político, no sé, este… pero bueno, que se yo, yo veo que sigue primando las políticas
asistenciales, la cooptación de determinados procesos, eh…
E: ¿Qué sería cooptación?... ¿la cooptación de determinados procesos?
JC: No… procesos sociales digo, la idea de la comunidad, de determinados procesos participativos
así incipientes, que rápidamente eh… mmmm… son como una apropiación, de parte de alguna
organización o de alguna cosa estatal o de parte de… como que alguna cuestión más genuina ligada a
esto, de ciertas necesidades, de cierta posibilidad de transformación, queda ahí como embretada en
esta cuestión de… de negociar con algún espacio más organizado que se apropia de eso, digamos…
esto…. eh… mmmm…. Otro eje de nosotros… poder pensar las prácticas integrales, poder pensar la
clínica contextualizada, este… los problemas… eh… no caer en un reduccionismo de lo que es
problema… en un reduccionismo ni fisiológico, ni psicologismo, este… es más tenemos muchos
problemas que son de índole de formación, digamos, en general, nadie sale de la facultad preparado
para esto, ningún médico ni ningún psicólogo, digamos, no estaríamos ahí haciendo recorridos…
psicólogos, odontólogos… por ahí los enfermeros tienen una mirada más ajustada...
E: ¿De trabajar con otros… profesionales?
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JC: Sí, el trabajar con otros, de poder estar evaluando… eh… un problema de salud que alguien
dice…. Alguien dice, no sé, “me duele el estómago”… cómo haciendo una evaluación que articule
más… eh… bueno, cuáles son las condiciones de vida de esa persona, qué tuvo hoy para comer…
digo… por formación específica los enfermeros tienen como una mirada un poco más… amplia en
ese sentido, eso no quiere decir que después no te encuentres con enfermeros que tienen una mirada
más amplia y otros que no la tienen, y así con los médicos, los psicólogos, los odontólogos… los
trabajadores sociales también tienen otra mirada… pero ya es otra especialidad, digamos, pero hablo
de los profesionales de salud, ¿no?, porque un trabajador social no es necesariamente un profesional
de salud, digamos, entendido así…
E: Sí, sí… más matricial se dice…
JC: Claro… exactamente… este… no tenemos una formación para pensar los problemas de este
modo, o pensarnos trabajando qué tipo de intervenciones podemos tener en nuestra participación en
un proceso comunitario… como que hay que ir buscándolo después, ¿no?, hace la búsqueda… va
encontrando algunas respuestas, te haces nuevas preguntas, que se yo… pero la formación… más
eh… nuclear, digamos, eh… como que es un poco limitada en eso, yo no sé ahora… que se yo…
ahora van a empezar a egresar los médicos que… que… después de estos planes de estudio, que
vamos a ver qué mirada, qué efectos… después, o sea, las residencias de posgrado también, hay
algunas que… o la especialidad de los médicos o carreras de posgrados que se puedan hacer…
algunas te ayudan más, otras no… pero la formación de grado, digo, hay un gran déficit en relación a
esto; yo creo que en la mía, digamos, nosotros no tenemos una cátedra de salud pública en la facultad
de psicología, viste, y para mí ese es un déficit muy grande… este… tenemos… trabajo de campo
área salud, residencias clínicas, que se yo, pero… me parece que una cátedra de salud pública es
necesario, te digo, para poder entender… pero te digo pensando en alguna gente que por ahí se formó
en Buenos Aires, en la UBA (Universidad de Buenos Aires), tienen esa cátedra eh… también…
digo… la ideología de cada uno es diversa pero por lo menos sabe más… entiende más la lógica…
cómo pensar los problemas en términos poblacionales… bueno… ese es otro obstáculo; y yo no sé…
te digo que para cada práctica sería para estar hablando dos horas… éstos son los que ahora a mí se
me ocurren, ¿eh?, son los que ahora a mí se me ocurren… a lo mejor me estoy perdiendo alguno
importante, pero bueno…
E: Bueno, pero si son los que nombraste, son importantes para vos… Bueno… respecto a los
facilitadores… ¿podes mencionar los que te resultaron más significativos en la construcción de esta
estrategia?, lo que facilitó.
JC: Sí, sí… en principio me parece que lo que facilitó fue una… en algún momento fue una decisión
política, de habilitar ciertos procesos… este… cierta… ciertos procesos de construcción de una
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gestión… eh… central… digamos, una Dirección de Atención Primaria, eh… bueno, vos si estas
buscando esto podes pedir con más precisión el dato del año en el que se…
E: ¿se creó?... sí, yo lo tengo…
JC: Decímelo porque no sé… ¿qué es ’91?
E: Cuando estaba Cavallero… y…. 1989…
JC: Ah, ’89… bueno, yo siempre tuve entendido que era ’90 más o menos, no sabía si era ’91… pero
claro, por ahí esto es más lo que me cuentan y lo que entiendo a través de lo que me han contado, que
estamos ya en el plano de la transmisión oral, que bueno… eh… que… que fue muy importante la
posibilidad de que algunas personas sean convocadas a formar una Dirección de… de Atención
Primaria… que sean algunas y no otras, convocadas, que a esas personas a la vez se les haya dado
cierta libertades, entre comillas, para convocar a personas que consideraban idóneas, ¿eh?, que a lo
mejor no estaban trabajando en la Municipalidad en ese momento, este… para conformar un
equipo… un equipo de gestión, este… que empezara a laburar en la construcción de esto, y una
decisión política que… si bien, digamos, los procesos… este… los procesos instituyentes en las
instituciones, en algún momento empiezan a transformarse en un instituido pesado y cristalizado,
¿no?, esto es un mal de la institución, este… pero no obstante lo que quedó instituido en algún punto
es piola, quiero decir esto por ejemplo, que se habilite la posibilidad de estar acompañando procesos
participativos en la comunidad, este… que lo que quedó instituido bueno, que haya una historia
clínica familiar y no que haya una fichita que el médico llena, sino que eso sea un instrumento para
todo el equipo, que quede instituido que haya reuniones de equipo, que quede instituido que la
tendencia sea a procesos de gestión participativo y democrático al interior de los equipos, este… y a
partir de la construcción de consensos, bueno, que se yo, todo eso son facilitadores me parece, este…
y…. no sé…
E: Cuando vos decís esto de que fue mejor que se llamara a ciertas personas… ¿qué características
tenían estas personas que fue mejor llamarlas?, que vos remarcaste esto… ¿lo ideológico?
JC: Ah sí!, yo creo que las personas que… ésta es una opinión que corre por cuenta mía…
E: Sí, sí…
JC: Muy personal… este… yo considero que las personas que estuvieron en la conformación de ese
equipo central, eh… tenían cierta claridad ideológica en relación a que... para decirlo de alguna
manera breve… a qué el sentido de su laburo ahí era garantizar determinados derechos ligados a la
salud, para grupos poblacionales que estaban desatendidos o mal atendidos, bueno… este… que ese
sea el sentido que prime en una construcción, bueno, para mí es facilitador, después de que uno esté
todos los días, laburando, tratando de hacer algo de esto.
E: Fue un buen inicio…
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JC: Claro… sí, sí, sí, pero quiero decir que fue un buen inicio pero además, este…. ya te digo,
teniendo en cuenta estas cosas, yo creo que son los procesos en las instituciones, que a veces muchas
cuestiones que en algún momento son instituyentes, después pasan como a formar parte del slogan,
de consigna, ¿no?, este… el marco instituido de trabajo hoy es un marco interesante, ¿eh?, porque
esas cosas siguen estando en el sentido de… quiero decir, estos ejes de los que hablaba antes, que son
ejes del proyecto eh… la universalidad, la equidad, la gestión local participativa, este… yo no le digo
participación comunitaria, no porque no me guste sino porque me parece muy ambicioso, este…
eh… en relación a los alcances… este… eh…la clínica ampliada, son las cuestiones que direccionan
eh… aunque bueno, que se yo, en los espacios de micropoder siempre hay tensiones digamos, en el
espacio micro siempre hay tensiones… bueno, la dirección marcada para una gestión para cuales son
los procesos que hay que habilitar, cuales son las que hay que intentar deconstruir para hacer otra
cosa, eh… bueno, la dirección es ésta, la dada por estos ejes, y los métodos que nosotros ponemos en
juego para trabajar deberían ser coherentes con esos ejes, o sea yo digo, que esté esa claridad en un
proyecto, eh… bueno, a mí me parece que sumamente facilita… para direccionar algún proceso de
trabajo.
E: Bueno… ¿qué aspectos de la organización del trabajo cotidiano se vieron afectados con la
implementación de esta estrategia?, ¿qué cambió en lo cotidiano el trabajo de ustedes?
JC: Y yo no te puedo hablar de eso porque yo no estaba en ese momento, yo, o sea, te puedo contar
de anécdotas, pero no… no soy la persona más indicada para hablar de eso; quiero decir, cuando yo
entré a trabajar ya estaba este proceso desencadenado, y además yo fui cambiando de centro de salud,
o sea, como que en los espacios locales no… eh… sí te puedo decir, como un… como un… eh…
punto que yo sí vivencié como una especie de transformación eh… este… tiene que ver con toda la
idea de… algunos arreglos, porque a ver, la institución… si vos ves el organigrama de la secretaría de
salud pública eh… es una pirámide… bueno… hay algunos arreglos, digamos, en ese organigrama
que facilitan que algunos procesos de gestión se democraticen en cierta medida, este… bueno, uno de
ellos es la conformación de un Colegio de Gestión en Atención Primaria, este… que implica un
espacio donde no necesariamente los jefes deben participar, ¿no?, quizás también desde ese espacio
se empieza a problematizar cómo gestionar un equipo local, simplemente pensando en analizador, a
ver, ese colegiado en donde la idea era “todo aquel que se sienta convocado y adhiera a estos ejes que
hablábamos antes, y acuerde con que las decisiones se tomen por consensos y quiera venir a construir
estos consensos, bueno… está convocado a ese espacio” , pero bueno… eso puso interpelaciones
también en cómo se gestionan los espacios locales, ¿no?, simplemente pensando en esto: bueno, ¿y
quien participa de este centro?, en ese espacio, o quien está habilitado o quien no para hacerlo, o de
qué manera se retrabaja eso, en una reunión de equipo, me parece que son eh… que ese espacio tuvo
un valor interesante, digamos, en relación, como que… en realidad, como… como puso a jugar
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algunos valores interesantes en relación a lo que son los procesos de gestión; yo insisto mucho en eso
porque… yo estoy completamente convencido que en la medida en que alguien puede tomar una
actitud participativa como trabajador, participativa en relación a la gestión digamos, participar de
algunos procesos de gestión, sea desde su microespacio de trabajo, o en reunión, o en lo que sea, es
también desde ese lugar desde el cual puede pensar eh… en por ejemplo… en atender a un paciente y
que eso no sea nomás atender a un paciente sino apuntar a construir un proyecto terapéutico, este…
en el cual no quede de lado la autonomía de ese paciente, su persona; quiero decir yo considero que
uno no puede transmitir a otro nada por lo cual no haya pasado antes, digamos, y entonces en la
medida en que todos los que estamos laburando tengamos algunos espacios de participación, y que
podamos tener alguna injerencia en relación a la toma de decisiones que después afectan nuestro
trabajo, bueno, también eso favorece que el trabajo sea un poquito menos alienado y que a la hora en
que alguien pasa la puerta del consultorio vos no lo veas como un objeto de práctica; todo esto que yo
digo igual es muy ideal, siempre está en tensión esto que te digo… el organigrama de la Secretaría de
Salud Pública es una pirámide, sigue siéndolo, bueno… y todos tenemos, que se yo, sería como el
vértice de la pirámide acá en el centro de salud, que se yo, de alguna manera algunos procesos se
entienden así a veces, y a veces lo actuamos, yo trato de que todo el tiempo que no, pero a veces lo
actuamos…
E: Entonces no cambió tanto, con el viejo modelo de hacer gestión…
JC: No, sí… cambió un montón…
E: Pero sigue la estructura (risas)
JC: Al interior de la Dirección de Atención Primaria cambió un montón, quiero decir, estos arreglos
que yo te decía… las reuniones de equipo… son como arreglos institucionales, tienden a… a… a
producir alguna desviación respecto a esto otro, ¿no?, a esta otra forma de tomar decisiones más
vertical-autoritaria; al interior de la Dirección de Atención Primaria todo eso está… este… yo puedo
ir a discutir el tema que se me ocurra, siempre que sea pertinente, con el Director, y muchas veces la
última palabra la tengo yo y no él, ¿me entendes?, este… eh… ha cambiado eso… eso ha cambiado
mucho, y al interior de la secretaría yo te diría que en todos estos años… quiero decirte, de lo que yo
sé ahora, de lo que me cuentan, y de lo que era antes… en los centros de salud lo que cambió
fundamentalmente es que los equipos en su gran mayoría, eh… están organizados en torno a una
tarea y un proceso de trabajo, cuestión que en otro momento no pasaba porque no estaba la Atención
Primaria jerarquizada de la misma forma, entonces… muchos compañeros, gente grande por ahí, de
más edad que yo, te cuentan que ir a Atención Primaria era un castigo, este… que los peores eran los
que eran sacados de los hospitales para ir a Atención Primaria, que después en atención primaria…
era ir a un centro de salud, uno estaba jugando a las cartas, otro estaba tejiendo, que se yo, ¿viste?,
¿me entendes?, esto antes de los ’90; también había muy poquitos centros, digamos… yo no sé
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cuantos centros había en el ’89, pero me imagino que no deben haber sido más de veinte (20), este…
ahora son cincuenta y pico, entonces… bueno, eso también digamos marca un crecimiento; te repito,
los equipos… tienen algún grado, como que todo el que trabaja en un equipo y asume una posición
activa respecto a un problema tiene algún grado de posibilidad de decidir respecto a ese problema
que está participando, y… y eso cambió, digamos, este… quiero decir, por lo menos hay cierta
garantía de que su planteo, su voz, su idea, sino es personalmente, alguien lo va a estar tomando para
poder retrabajar esta situación, o esta idea, o este problema, o lo que sea, en otra instancia, y algo de
eso a veces vuelve, a veces no pero… en algún lado es tomado y tiene un alojamiento esto que se
dice, lo que yo te quiero decir de la estructura es que a veces tenes limitaciones porque vos, en todo
ese proceso que es bastante artesanal, lo que tiene… cuando vos hablas de construir consensos…
lleva tiempo y cosas que a veces, viste, determinada presión política, o lo que sea, hace que vuelva la
pirámide, entonces del secretario de salud (no se entiende lo que dice), entonces… estoy siendo muy
caricaturesco con todo esto pero… para que vos me entiendas de qué estoy hablando, este… eh…
bueno… eh… ¿en qué estábamos?, no… los cambios, los… eso de la organización de los equipos,
para mí en torno al trabajo, es un cambio, y.. bueno… alguna otra cosa que te quería decir pero ahora
no me acuerdo… cambios que tienen que ver también a la conformación de los equipos para pensar
práctica integral, ah, no!, a lo que quería llegar es que también uno va viendo en la red, que si bien
hay mucha gente que considera que no… que todavía no… que tiene mucha resistencia a poder
pensar en esto, digamos, eh… de que está al… de que él… ponele cardiólogo, o especialista de lo que
sea, debería estar al servicio de la población, y para eso debe escuchar y estar atento a las necesidades
que le plantea un equipo de adscripción del primer nivel, ¿no?, este… hay gente que tiene mucha
resistencia todavía, pero hay mucha otra que se pone al servicio de que cuatro son del primer nivel,
este… eh… de adscripción, y hasta propone canales de comunicación y formas de encuentro, este…
y de problemas que hoy son más abordados como más en conjunto, en relación al criterio de
atención, o en general, a la hora de discutir un caso, entre eh… personas que trabajamos acá en los
centros y personas que trabajan en un hospital, y que definen una cirugía o una práctica más
específica y de otro tipo de complejidad, ¿no?, eso viene mejor… viene mejor… no al tiempo que
uno a lo mejor uno quisiera, cuando hablamos de Atención Primaria como estrategia, pero hay pasos
que… que se van notando también como cambios.
E: Bueno… ¿y se vincula el sistema de salud municipal con los sistemas nacional y provincial de
salud?
JC: Que pregunta… y algunas cosas sí… hay algunos programas nacionales y provinciales que nos
proveen insumos…
E: ¿Cómo cuales?
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JC: Y el más grande es el Programa REMEDIAR que es de medicamentos, eh… hay un programa
específico de atención a la diabetes a nivel provincial, y ese nos manda la insulina, ahora
probablemente nos manden aparatos… tiras reactivas para… este… programa Procreación
Responsable es nacional, entonces algunos insumos… el programa nacional… hay un programa
municipal, un programa provincial y un programa nacional de procreación responsable, no se llaman
todos exactamente iguales, uno se llama Salud Sexual y Reproductiva, otro de Procreación
Responsable… bueno, pero ahí hay unos vericuetos que sería complicado, pero digamos, alguna…
algunos anticonceptivos llegan de nación, otro los compra provincia, otros los compra la
municipalidad, pero algunos insumos llegan desde ahí, este… bueno, la leche que se entrega a los
centros de salud, la leche entera en polvo, este… por lo general la compra el propio gobierno de la
provincia, muchas veces falta o no llega y la termina comprando la municipalidad, otras veces no
tenemos leche para entregar pero bueno, este… ese es un punto de articulación; después… ahora con
todas las epidemias, que estamos en la era de las epidemias…
E: De las pandemias (risas)
JC: Claro… de la pandemias, salimos de la gripe y entramos en el dengue ahora, hay toda una serie
de… de normas y de cuestiones ligadas a la atención, este… que se definen a nivel nacional, el
abordaje de una… las estrategias de abordaje de una pandemia, o en lo de la gripe A, eh… las define
el gobierno nacional, y lo que uno haga tiene que estar articulado con eso, sino entras en un campo de
incoherencias; entonces, bueno, en ese sentido hemos tenido articulación, ahora con lo del dengue
también, y en realidad siempre hay funcionando un sistema de vigilancia epidemiológica que es
nacional y que cada Dirección o Departamento de Epidemiología local articula con ese sistema.
E: ¿A través de reuniones?, ¿cómo es la articulación?
JC: Mira… muchas veces eh… en los tiempos tranquilos digamos, nada más es un ida y vuelta de
información, ¿eh?, eh… después… eh… ahora por ejemplo para dengue hubo algunas capacitaciones
a nivel nacional donde fue gente de municipalidad y provincia, capacitaciones que organizó… que se
organizaron a nivel nacional con gente de Cuba que son gente muy experto, muy reconocidos en
relación al tema, bueno, se armaron algunos espacios de formación y de dirección de estrategias, de
cosas, bueno en Buenos Aires y después se trajo acá, espacios de participación, eh… no hay una
cuestión más sistemática que esto que yo te estoy diciendo, o a lo mejor… son… son articulaciones
puntuales, digámoslo así para ser más sintéticos, son articulaciones puntuales, con nación, bueno…
que esto es así desde los ’90 en realidad, bueno… nación no se hace cargo de ningún servicio de
salud… financia programas, esas cuestiones puntuales, tiene estas cuestiones ligadas… bueno,
financia todos los centros de rehabilitación para adictos, las becas y esas cosas, este…
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E:
¿Una
parte
o
total?
JC: Mira… no… una parte, una parte, SEDRONAR tiene becas, acá en la Municipalidad hay becas
pero hay diez (10), para que vos te des una idea, son diez (10) becas, o sea…
E: No alcanza mucho…
JC: No… no alcanza mucho, pero… bueno eso, pero sería entrar en un tema porque habría también
que ver para que alcanza una granja terapéutica, bueno… sería entrar en un montón de cuestiones que
no hacen a… y después eh… ¿en qué estábamos?, bueno con provincia, con provincia…
históricamente las diferencias de signos políticos han llevado a que más que articular desarticulemos,
entonces… siempre ha sido hasta una cuestión folclórica de rivalidad instalada, ¿no?, municipalidad
y provincia, eh… ahora a mi me resulta muy difícil contestarte esa pregunta porque mira ahora, hace
dos semanas tuvimos una primera reunión de… justamente de articulación entre municipalidad y
provincia pensando alguna forma de integración de gestiones, ¿eh?, en donde había represen… no sé
si representantes pero personas de los… desde distintos ámbitos de gestión y desde distintos servicios
provinciales y municipales, se están organizando por distritos, sería a nivel municipal por distritos, a
nivel provincial por subregiones, sería distrito sur de la municipalidad con la subregión sur de la
provincia, nos reunimos todos en un encuentro multitudinario a empezar a trazar algunos
lineamientos de trabajo comunes y a definir algunos ejes para empezar a trabajar algunos temas que
nos vayan permitiendo articular, o sea… estamos ahí, en proceso…
E: En construcción…
JC: En construcción, después sí hay algunas articulaciones más o menos desprolijas, que son más
históricas, por ejemplo, en salud mental la municipalidad no tiene un nivel de internación, eh…
bueno… en los últimos años se han estado internando algunas situaciones que pueden llegar a ser
alojadas con muchas resistencias en los hospitales generales, pero pueden llegar a ser alojadas en una
sala de clínica en un hospital general, bueno, algunas situaciones se han internado, pero en realidad
no se cuenta con recurso específico de internación cuando el paciente necesita cuidado intensivo y…
que se yo, entonces nosotros tenemos al Agudo Ávila o la Colonia de Oliveros (Hospitales de Salud
Mental), que son provinciales, esa articulación está, y debe haber otras que a mí se me pierden
pero…
E: Sería que la Municipalidad no tiene un nivel propio para tratar el tema de personas con atención
psiquiátrica, ¿puede ser?
JC: Y… en la Municipalidad hay una Dirección de Salud Mental con psicólogos, psiquiatras
trabajando… son personal de esa dirección… somos… este… eh… ¿cómo es?, y hay
fundamentalmente ‘atención ambulatoria’ (remarca), después con algunos dispositivos que se puedan
propiciar como acompañamientos, pero… no se cuenta con este recurso, el recurso de internación en
el caso de que una persona requiera de esto, un cuidado intensivo en relación a que se yo, viste… no
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sé… internaciones compulsivas por ejemplo, cuando uno está intentando matarse, este… intentando
matarse en un delirio digamos, ¿no?, no un intento de suicidio por una depresión grave, bueno… eso
no hay modo, esa internación es en el Hospital Agudo Ávila o en la Colonia de Oliveros, porque
ninguna sala de un hospital general va a asumir la tensión de un paciente en esas condiciones, en esa
situación, este… en realidad son muy pocos los pacientes en los cuales las salas, pacientes vamos a
decirles así entre comillas porque así se los llama a… folclóricamente y en los pasillos, “pacientes
psiquiátricos” digamos, son muy pocos los pacientes de este tipo que logramos que sean admitidos en
una sala… clínica, de un hospital general, la mayoría son evaluados y si requieren de una internación
son internados en el Hospital Agudo Ávila o en la Colonia, después… o sea… atención ambulatoria
sí,
internaciones
no.
E: Está… bueno la última… ¿cuál es la relación entre la institución y la población?, antes vos algo
me dijiste.
JC: ¿Cuál es… cómo es?
E: ¿Cuál es?... si hay primero…
JC: Claro… hay una relación que es obvia: la gente acá viene a atenderse (risas), a lo mejor no es tan
obvia porque podría no venir, pero bueno… viene, este… hasta donde yo sé… nosotros tenemos…
bueno, acá estamos en el barrio San Martín Sur, ¿eh?, es un barrio que está delimitado por calle San
Martín, Circunvalación, Pineda y el Arroyo Saladillo, ahora bien… el área de influencia del centro de
salud es un poco más amplio, nosotros hacemos una determinación de lo que es el área de influencia
tomando anualmente todas las consultas de un mes, por lo general agosto, se puntean, entonces
después la gente de estadísticas, que no se bien como, una… trabaja con esos puntos como una nube
y hace un área en la cual eh... quedan incluidos el noventa por ciento (90%) de esos puntos, ésa es el
área de influencia, este… es un poco más amplia, se extiende, de calle Pineda hacia el este y de
Circunvalación hacia el noroeste, eh… yo lo que te puedo decir que la mayoría de la gente que no
tiene algún servicio de atención privado o de obra social o algo así, que en realidad es la mayoría de
la gente, en el barrio San Martín Sur se atiende acá, tiene historia clínica, está referenciada, eh…
nosotros hace un par de años hicimos en un área que nosotros teníamos, que habría mucha gente que
no… que no estaría llegando acá, hicimos una especie de censo, encuesta, hace un año y medio de
esto, y salvo una familia todos tenían historia clínica acá, y no solo eso sino “a mí me atiende el
doctor tal, a mi hijo lo atiende el doctor tal”, como que esas referencias están, eh… después eh… par
mi gusto, a mí me gustaría que la gente pudiera venir acá y plantear otros problemas, pudiera usar
este espacio como un espacio… a encontrarse, ¿no?, lo cierto es que estamos… nosotros… bueno
hoy es un día muy particular con esta lluvia, pero estamos todo el tiempo metidos en el consultorio
atendiendo y no tenemos mucho espacio, desde el tiempo a espacio en la cabeza, para hacerle lugar a
estas cuestiones, eh… y después bueno… tenemos una relación con lo que son organizaciones…eh…
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este es un barrio que no tiene muchas organizaciones… hay muchas organizaciones intermedias o,
digo en el barrio hay… ésta es la institución, que es la única institución del estado, hay una escuela
pero es una escuela que depende…, digo del estado porque hay una escuela que depende del
arzobispado, es gratuita pero este… bueno y después hay una, dos, tres, cuatro copas de leche, de las
cuales una funciona bien, quiero decir con continuidad, otra mas o menos, y las otras dos… no sé, y
un comedor los fines de semana, eso es lo que hay en el barrio, no es mucho, tampoco es poco, bueno
con toda esa gente nosotros… ah! y hay una vecinal, nosotros con esa gente tenemos relación y por
ahí uno trata de acompañarlo ¿no?, este… no sé… cuando a tal copa de leche que funciona no le
llega la leche, cuando eh… la gente de la vecinal está tratando de armar alguna reunión para
convocar a funcionarios municipales para ver el tema de los postes de la luz, de la basura de la
colectora del barrio, bueno… nosotros tratamos de acompañar, creo que en algunas cosas con estos
vecinos tenemos como un diagnóstico más o menos de cuales son los problemas del barrio y vamos
tratando de hacer algunas cosas juntos, eh… me parece que eso es cómo es la relación, después con
la gente que no es de San Martín Sur ya es más puntual, en relación a familias que se atienden acá,
hacen uso del servicio digamos, este… para decirlo de alguna manera, nosotros alguna vez hacemos
alguna fiesta, siempre tratamos que la gente de cultura traiga algún espectáculo al año al barrio, por
lo menos una vez o dos veces al año, un montón de pibes que sino se la pierden digamos, bueno…
es… eso por lo general la gente viene y reconocen como que esta bueno eso, mucha gente viene
como a colaborar también, o sea… además de eso hay jugo, lo que sea, vienen y se suman, te ayudan
a repartir…
E: Pareciera como que están bastante vinculados…
JC: Alguna gente…
E: Por lo menos a eso se tiende…
JC: Sí… la idea sería esa… lo que pasa que yo antes te aclaraba… ¿por qué digo participación
comunitaria no?, digo, este… local participativo me parece que es un poco más chico en su alcance,
el término, este… pero pensar en lo otro, en estar nosotros siendo como agentes o catalizando de
alguna manera algunos procesos comunitarios de participación, en sentido más amplio de lo que
tienen que ver algunas problemáticas de salud, nos quedamos re cortos, nos quedamos re cortos, te
digo sencillamente pensando en esto, estamos todo el día acá atendiendo, a mí me encantaría estar
haciendo cinco (5), seis (6) dispositivos en el barrio, pero la realidad que tengo la agenda todos los
días llena de pacientes, que no es gente que no pueda… a la que le pueda decir… sobre la que yo
pueda pensar: “bueno, no es tan importante el motivo por el que vienen”, no, este… entonces, este…
diría… “así pasa”.
E: Lo que pasaba allá en el Staffieri, la demanda espontánea, lo que decían, se corría detrás de la
demanda espontánea…
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JC: Y sí… sí… sí… es mucha, lo bueno que acá, digo… a diferencia del Staffieri, bah… por lo que
yo me puedo imaginar del Staffieri, no conozco a fondo como es, lo bueno es que acá tenemos este
recorte, que yo recién te delimitaba este barrio que… que hay muchas barreras geográficas y que eso
es complicado para la gente que vive acá, pero lo bueno es que por lo menos produce un recorte de la
población en la cual esa demanda espontánea, como que entra en el marco de un seguimiento, como
que es siempre la misma gente la que viene (entrerisas), entonces si vos le das esa vuelta… hay días
que vos no podes darle esa vuelta, pero a lo mejor una persona que no vino para tal control de su
hijo… lo trajo a los tres, cuatro días enfermo, podes hacer algo ahí…eh… pero… sí… es un
problemón… es un problemón… estás buena parte del tiempo resolviendo lo que no puede esperar
para otro momento, y son muy pocos los momentos en los cuales… cuando estábamos ahí afuera,
que la pediatra me decía “ayúdame con la historia clínica esta, ¿querés que la veamos juntos?”, que
se yo, “no, mira N”., porque hace una semana que estamos… que estoy diciendo: “ vamos a
sentarnos a ver una historia clínica juntos”, entre el pediatra y el psicólogo, hace una semana que no
nos podemos juntar, entones… estamos con esas dificultades, ¿viste?, siempre atendiendo lo que no
puede esperar, y bueno… lo que puede esperar muchas veces te queda relegado… una cagada…
bueno, en eso estamos….
E: Bueno… listo…
JC: En eso estamos…
E: Bueno, muchas gracias…
JC: Espero que te sirva…
E: Sí…
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DISTRITO NOROESTE. CENTRO DE SALUD “EMAUS”
Lugar de la entrevista: Centro de Salud “Emaus”
E: Entrevistadora
JC: Jefa de Centro
E: Eh… ¿A qué institución perteneces y cuál es tu función?
JC: Yo bueno… en este momento estoy en este centro de salud, como jefa del centro de salud, es una
jefatura compartida que tenemos con una de las médicas del centro, desde hace un año y diez meses,
sí… diciembre… del año pasado no, del anterior.
E:
¿Vos
sos
farmacéutica?
JC: Yo soy farmacéutica, trabajo en… digamos la muni, desde hace once años, entré como pasante de
farmacia, en este centro de salud, estuve un año acá, y bueno… después ingresé a la muni como
farmacéutica, estuve un año en el Vilela (Hospital de Niños) y después volví a atención primaria; y
antes de esto, que también es otra parte que estoy haciendo, es como coordinar los centros… digamos
la gestión de farmacia o de medicamento, en los centros de salud del Distrito Noroeste.
E: ¿Eso es gestión, no?
JC: Es gestión.
E: ¿Sabes en qué momento se empezó a implementar el modelo de atención primaria?
JC: Y… más o menos… debe haber sido ´96, ´97, por ahí… sí, noventa y pico, yo empecé mi
pasantía en el año ´98, y este centro de salud hacía un par de años que existía, recién estaba mudado
acá porque antes funcionaba donde está ahora el CRECER, y funcionaba con una lógica un poco
diferente, eh… si bien, digamos, creo que en ´96 se crea la Dirección de Atención Primaria, no me
acuerdo en qué año fue pero creo que por ahí, y… y algunos centros de salud estaban en ese
momento, en el ´97 empezó el programa PROMIN (Programa Materno Infantil), y algunos centros de
salud fueron construidos con fondos de ese programa, entre ellos éste centro de salud, que ya te digo
funcionaba… eh… en una salita muy pequeñita, que tenía… a ver debe haber empezado, sí, `95, ´96,
y que tengo entendido que empezó por un movimiento del barrio, como si fuese una vecinal, por los
vecinos del barrio, ¿si?, y ellos como que reclamaban atención médica, y ahí funcionaba, había dos o
tres médicos, pero así, un dermatólogo que venía no se cuantas veces por semana, había una
psicóloga, había muchos residentes de psicología laburando ahí, la psicóloga era jefa del centro de
salud, y había… empezaron los residentes de medicina general, cuando empezó la residencia, que
dependían del Ceferino (centro de salud) y venían a hacer prácticas acá en el barrio, a éste centro de
salud, pero no tenían digamos tutor ni nada, era muy poco lo que venían haciendo, y… y después
llega un médico generalista a trabajar en el centro de salud como tutor de la residencia también, una
vez que él termina su residencia… ¿se entiende?
E: Sí, sí, como que ahí se formalizó un poco…
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JC: Y ahí se formalizó un poco más, que esto tuvo que ver con la creación o con el comienzo de la
Dirección de Atención Primaria, eh… que estaba E. en ese momento, E. R., y… y bueno… y
Leonardo como que arranca todo este proceso…
E: ¿L.?
JC: L. C…
E: Ah, está… ¿él es el médico generalista que me hablabas?
JC: Claro… que él… antes de L,, digamos la primer jefa del centro de salud fue una psicóloga, no me
acuerdo en este momento el nombre, y después tomó L., eh… que tomó también la residencia… pero
ya había residentes antes de él… eh… que Leo creo que empezó ´96
(noventa y seis) debe haber sido, ´96, `97 (noventa y siete) y después se trasladan acá, que ahí yo
conozco, digamos, el centro de salud.
E: Está… eh… ¿Qué características te parecen más significativas, para vos, así personalmente, del
modelo, qué es lo que más te llama la atención, lo que más rescatas de este modelo?
JC: ¿Del modelo?
E: Del modelo o estrategia, no sé como lo conceptualizas... yo digo modelo, pero viste… la otra vez
le hice a G. C. y me decía que modelo no le gusta… que eso como a vos te guste… modelo o
estrategia… lo que es la Atención Primaria…
JC: Sí, lo que pasa es que por ahí si uno lo llama estrategia tiene que ver con una cosa, me parece a
mí, si lo llamas modelo tiene que ver con otra… modelo por ahí encasilla un poco más…
E: Modelo de organizar la salud…
JC: Sí… hablemos de la organización en ese caso… ¿qué es lo que me parece más relevante decís?,
yo creo que hay un montón de cuestiones que hacen a que hoy estemos parados donde estamos, por
un lado, la continuidad de… en la dirección política de esto, ¿sí?, porque desde el inicio que se pensó
en que digamos, los centros de salud formen parte de la red de salud, como puerta de entrada… eh…
y que estén donde… en el barrio digamos, donde vive la gente, donde sufre la gente y toda esta
historia, y que a mí me parece que eso es lo interesante cuando a la hora de por ahí uno instalar
algunas cuestiones que tienen que ver con la salud de la gente; es mucho más simple por ahí
visualizarlo, verlo en el barrio, nosotros vivimos, respiramos el aire que respira esta gente, los
conocemos tras… que se yo… pateamos por acá… eh… es otro el vínculo que uno tiene con la
gente… y… que nosotros estemos laburando acá de esta manera me parece que hace a que sea un
fortalecimiento a la hora de hablar de Atención Primaria, ¿sí?, sí me parece que bueno… y esto que
desde el principio que se pensó esto funcione de ésta manera y siga funcionando así a través de los
años, a través del tiempo, me parece que es importante… eh… en el medio hubo muchísimas
cuestiones, muchísimos líos, que se yo, pasó el 2001 (dos mil uno), que fue muy denso, muy denso, y
sin embargo el laburo que se venía haciendo desde los centros de salud fue re interesante en esos
97
momentos… eh… la… la padecimos todos, como ciudadanos y doble como trabajadores digamos,
eh… pero… pero me parece que eso reforzó mucho y que tiene que ver no sólo con la cuestión de la
salud, sino con esta conciencia de derecho, que me parece que es a lo que más uno apunta… hoy
desde la salud pero el derecho de la gente es lo que uno permanentemente intenta garantizar en todos
los actos que hace… entonces... que se yo, eso me parece que está bueno…
E: Y… esto que vos decís que es más simple el contacto con la gente… ¿te permite ver la realidad
más directa?, ¿cómo sería?...
JC: Y… por ahí se palpa otra forma, no es lo mismo que desde la distancia de una oficina y un
escritorio, y no hablo de la comodidad del aire acondicionado ni… ¿entendes?, esta cuestión que me
parece más simplista que otra cosa, pero sí desde cualquier distancia, uno no lo vive de la misma
manera, no se siente de la misma forma… eh… la comprensión, a ver… más o menos el juego
cuando uno habla de los programas, los programas que se forman digamos… en los niveles
superiores… eh… y que bajan porque le parecen a una cabeza brillante, que esa es la forma y que ese
es el método, y que uno tiene que adaptar, siempre la estructura para poder lograrlo a este programa,
digamos la cosa es diferente, uno por ahí necesita algunas herramientas donde eh… vos te acomodas
o vas exigiéndole a los programas una u otra cosa, ¿se entiende?, pero porque la idiosincrasia es
diferente, porque cada barrio es diferente, porque… digamos y uno se mueve dentro de determinado
marco pero también uno tiene libertad dentro de ese marco, mientras no te salgas de esos parámetros
de acción, porque la gente es diferente, no podes comparar esta comunidad con la comunidad del
“Staffieri”, con la comunidad del “Juana” que está ahí con muchísima población Toba, con la del
Dinan, que es una población de clase media y bueno… no la podes comparar entonces… nosotros
vemos diferencia entre esta población y la del Ceferino (Centro de Salud Ceferino Namuncurá) que
esta acá a diez cuadras, y te tenes que organizar de acuerdo a las necesidades de la gente… que se
yo… hay centros de salud que abren a las siete de la mañana y a las cinco, seis de la tarde no tienen
mucho movimiento, acá abrís a las siete de la mañana, hasta las nueve no llega la gente, y son las
nueve de la noche y seguís recibiendo gente eh… el barrio se mueve de manera diferente…
E: Hay que adaptarte a ese movimiento…
JC: Y uno generalmente… me parece que tiene que ver con eso digamos, adaptarse a la necesidad de
la gente y no (entrerisa) adaptar a la gente a la necesidad de los servicios…
E: ¿Eso sería un poco lo que postula la descentralización?
JC: Y… sí, sí, sí… la descentralización me parece un poco que es una cuestión de poder estar
aumentando la accesibilidad, descentralizas para que la gente llegue más simplemente eh… una vez
que llega digamos, tenes que permitir el acceso… y… la descentralización también tiene que ir
acompañada, sí o sí, con la participación digamos, si vos no escuchas qué la gente quiere, qué la
gente necesita… es muy difícil… eh… tampoco venir a inmolarte y decir “bueno, hago lo que todo el
98
mundo quiera”, digo somos personas, digo que esto es lo que uno esta permanentemente discutiendo
en las reuniones de equipo, a la hora… poder estar encontrando el equilibrio entre lo que se puede
desde el centro de salud y lo que la gente necesita, y ese límite es un límite muy fino digamos, no
es… “bueno, vengo y me entrego la vida acá adentro”, no, yo también tengo una vida, todos tenemos
una vida, que tenemos que ir acomodando, pero no pensar en las necesidades de la gente a la hora de
organizarnos, ¿se entiende?, uno intenta permanentemente esto, de organizar el servicio a lo que la
gente quiere, a poder escuchar qué es lo que reclaman.
E: Está… bueno… ¿y existieron obstáculos durante la implementación de esta organización del
trabajo…?
JC: ¿Vos me hablas en el tiempo, la historia?
E: Sí… cuales son los que a vos por ahí más te quedaron…
JC: Y la cuestión… digamos… siempre la cuestión económica atraviesa todo, y la cuestión, no sé si
es económica, financiera del 2002 fue terrible… y… fue muy complicado sostenerse en esa época, yo
me acuerdo, estaba en otro centro de salud, en el San Martín, un centro de salud muy grande, pero…
un grado de angustia porque… vos podías cubrir medicamentos, tratamientos del 30%, 40% en los
tratamientos, y era una pelea, el que llegaba más rápido, primero, y vos decís… “y bueno, éste que
llega primero, ¿cómo hago yo con el otro que no puede llegar?, entonces le doy un poquito a cada
uno, pero si le doy un poquito a cada uno no hace tratamiento ninguno, y este…”, y eso fue durísimo
digamos, son obstáculos que a lo mejor no tienen que ver con la cuestión de la gobernabilidad
política, porque, porque bueno, porque pasó, porque fue una crisis que nos atravesó a todos, y más o
menos uno trataba de pilotearla; y los obstáculos que sí, por ahí tenían gobernabilidad, creo yo que…
que se yo… en algunos casos… a ver… hay… creo a través de este tiempo y de esta historia, que
hubo un montón de gente que no compartía, probablemente, desde el inicio, te estoy hablando de
quienes tenían decisión política… eh… no es fácil entender qué… porque ésta es otra cosa que a mí
me parece interesante desde lo que uno intenta cotidianamente… eh… no tapar los problemas, sino al
contrario, despejar para que los problemas aparezcan, porque sino aparecen no los podes solucionar,
y esto… en la cultura nuestra no es simple, parece que cuando uno en un ámbito de reunión plantea
“no puedo, no llego, no me alcanza, no se puede”… eh… es… habla de la ineptitud y no, es pedido
de ayuda para decir “bueno, a ver, busquémosle otra vuelta”, esto es difícil de entender porque uno
tiene una concepción diferente de formación, entonces… entrar en esa formación no es fácil, y no
solamente en cuestiones ideológicas sino de poder asumir que se puede hacer otra cosa, ¿se entiende
lo que digo?...
E: Sí… miedo al error, digamos…
JC: Sí… miedo al error, miedo al oponerse, eh…
99
E:
¿Miedo
a
pedir
ayuda
también?
JC: Sí, sí, sí, miedo al no poder permanecer, yo digo cuando uno ve gente que hace diez años, veinte
años, está en un mismo lugar sin innovar demasiado, es… a mí me hace pensar, porque no se expone,
porque no se la juega, porque no toca demasiado, y son estos lugares o servicios que están como
estancados, y siempre perduran, pero ni …. (inentendible), y… que se yo… me parece que tiene que
ver con eso tanto movimiento; y por otro lado también que la cuestión de la salud no es fácil
digamos, porque trabajar en salud pública con profesionales, que estamos todos como gobernados…
o… sí, la mirada externa tiene que ver con las corporaciones, los colegios… eh… yo soy jefa de un
centro de salud y… digamos… soy como que coordino las cuestiones acá, pero yo no le voy a decir a
un médico cómo tiene que laburar, cómo no, ¿se entiende?, porque son cuestiones diferentes y tiene
que ver con el respeto entre compañeros de trabajo, bueno, estas cuestiones no son simples, desde
una dirección la misma historia digamos, entonces lo que uno intenta es que no sean consultorios
privados, que no sea un centro de salud privatizado y que haga lo que quiera, no digamos, siempre un
marco hay, dentro de esto siempre nos movemos; y otra de las dificultades, ahora me acordé, que uno
permanentemente viene encontrando este fraccionamiento que tiene la salud pública, o la salud en
argentina, y esto de que la provincia, bueno, ahora estamos en un intento de laburar todos juntos, pero
históricamente en la provincia se laburó de una forma, nosotros de otra, el médico que tiene un
consultorio privado de otra, la obra social de otra, la UOM, el PAMI, y los quiticientos quilombos
que te complica muchísimo la obra de poder llevar un proyecto conjunto, digamos, la gente vos la ves
que patea, patea, patea, golpea puertas, y termina armando su propio…. (llega una compañera de
trabajo, saludándola)… bueno, y esa es otra de las dificultades que ahora hay un intento de que esto
empiece a cambiar, que nos va a costar muchísimo, y que ahora va a empezar en la provincia todo
este proceso que se desató hace veinte años acá, y hay que instalarlo, y hay que modificar cosas, y
vos tenes gente que piensa diferente… y es la misma gente con la que contas o no contas, y gente que
viene acostumbrada a hacer de una forma las cosas y no puede entender que se puede hacer de otra,
esto es difícil, porque somos personas, somos personas (entrerisas)…
E: Sí, la subjetividad… atravesándonos… está… ¿y esto de que vos decís que ayudaría, por ejemplo,
trabajar en conjunto, trabajar bajo los mismos códigos sería…? Los diferentes sectores, salud pública,
salud privada… ayudaría a la gente…
JC: Yo creo que todos en definitiva… porque cuando vos hablas de atención primaria parece que
hablas solamente la cuestión de los pobres, digamos, uno habla de atención primaria y es el pobre que
se deja… ¿entendes?, al que le toca un centro de salud porque le toca… y si vos te vas a un modelo,
como en Italia, Francia, Inglaterra, donde…. Digamos, la salud pública esta unificada y es todo un
único sistema de salud, y cada uno tiene su centro de salud, y no existe otra salud que no sea la del
Estado… eh… te encontras con un panorama completamente diferente, donde lo que no existe es este
100
grado de pobreza, digamos, pero toda la gente accede a lo mismo, y… y cuando uno habla de centro
de salud… digamos… todo el mundo se atiende… que sabe cual es su centro de salud, qué médico le
corresponde o no, y… y no… y acá es como una mirada discriminatoria a que… ¿entendes? “no, la
pobreza es la precariedad”, y eso también por ahí, no es fácil, en este país con la idiosincrasia que
tenemos…
E: Y naturaliza así un poco la pobreza…
JC: Y…
E: Bueno… respecto a los facilitadores… ¿podes mencionar los que te resultaron más significativos?,
que facilitó que se implemente esta organización de la salud…
JC: A ver… por un lado me parece… la decisión política… y por otro lado el acumulo de poder que
hay en el barrio, en la gente, y que uno labura desde ese lugar, porque vos podes tener una decisión
política pero si la gente no acuerda se trunca, puede la gente exigir algo pero sin la decisión política
no está, también es complicado, pero me parece que las dos cosas unidas es lo que termina facilitando
siempre, y que este marco, por ahí inamovible y es claro digamos… y hablamos de equidad,
hablamos de universalidad, hablamos de accesibilidad, y… y todo cuando uno piensa en las acciones
a seguir, digamos, tenes esos parámetros, y bueno… hasta me acerca o me aleja de esto… y… y la
gente te acompaña… y las decisiones políticas a veces más, a veces menos, digo, se han torcido
decisiones políticas de… que se yo… me acuerdo el año pasado, en medio de un quilombo, que no
llegaban los anticonceptivos de nación, que nación no los iba a mandar, que la provincia decidió que
no iba a comprar, y que el municipio dijo: “bueno, sino compra la provincia no vamos a comprar…”,
y en un par de reuniones, con organizaciones de mujeres, que se yo, esto se pudo torcer, digamos se
cambió, se fue… se salió a comprar, y esto está bueno, ¿entendes?, digamos que la decisión política
pueda estar haciendo flexible a otras opiniones, y a que no, que si el secretario dice: “si este no
compra, no”, pudo escuchar otra cosa y tomar una decisión acorde a las necesidades… esto esta
bueno, esto facilita, y ahí me parece que esta jugando todo…
E: Eh… bueno… ¿y que aspectos de la organización del trabajo cotidiano se vieron afectados con la
implementación?, ¿lo cotidiano en qué afectó?
JC: Estamos hablando de la historia… estoy tratando de ponerme en el lugar, hace diez, once años
atrás, que fue cuando arranqué con todo esto, yo… digamos… mucha idea no tenía… que imaginate
que arrancaba una pasantía, no me había recibido y… sí, por ahí… alguna experiencia cuando
empecé en el San Martín, que no era fácil, el San Martín es un policlínico donde siempre había,
digamos, un lugar bastante grande… imaginate que trabajan como cien personas (100)… eh… hay
guardias veinticuatro horas, es un centro de salud diferente, y ahí había muchas dificultades a la hora
de poder estar hablando de… de atención primaria… por un lado… que vuelvo… me parece que
tiene que ver con mucha similitud con lo que están viviendo hoy en la provincia las
101
modificaciones…. A que te puedan modificar el horario, la organización del centro de salud en
función a la necesidad de la gente… eh… cuando uno no viene acostumbrado a esa… a ese ejercicio,
no… no es simple; y también la cuestión digamos de la hegemonía médica, y esto también es duro,
que… que se yo… en el San Martín mismo, había un director… siempre un director médico… y
empieza a tomar la Dirección una psicóloga, fue… terrible… terrible…
E: ¿Terribles para los médicos?
JC: Para todos (entrerisas), para todos, porque ese es el punto digamos, es como hablar del machismo
que tienen sólo los hombres, digo… esto es… la hegemonía es… la vivimos todos, todos fuimos
formados dentro de ese marco, y los enfermeros me parece que están parados en un lugar como
muchísimo más duro, en ese punto, “¿y vos quien sos?”, ¿entendes?, esta interpelación; y la otra
cuestión del interpelar al otro que tampoco es fácil, digamos, de… eh… que esto también se rompe
de las cuestiones que uno viene acostumbrado, el bancarte una reunión de equipo, eh… donde…
digamos… yo digo: “esto es blanco”, y después no puedo salir de acá y decir que “esto es negro”,
porque… porque me expuse acá, y estas reuniones de equipo y bueno, nos ponen en ese lugar, para
mí, digamos, lo más normal del mundo, hoy… eh… pero por ahí uno se da cuenta cuando habla con
otra gente… eh… que se yo… amigos míos que no tienen nada que ver con el ámbito de la salud y
con lo que es la horizontalidad a la hora de decidir, que vos le contas una reunión de equipo y nadie
entiende nada, y dice… “¿por qué estas conduciendo vos si vos sos la jefa del centro de salud?”,
¿perdón?, porque somos compañeros de trabajo, y a mí me toco la jefatura pero… son
responsabilidades diferentes, no pensé nada… digamos… “no soy más porqué”, soy una compañera
más, laburo con responsabilidad distinta, punto, pero… no es simple de entender en la lógica que
tenemos todos de laburo, y… bueno… es lo mismo que otro, y en eso también entra la hegemonía, y
en eso también entra hasta la interpelación de las reuniones de equipo al poder exponerte con otro,
poder abordar con otros otras cuestiones, y que no sea una bajada de línea de un jefe lo que se hace…
bueno, son ejercicios de años y donde uno ya… digamos… yo no lo puedo ver ya de otra manera,
pero cuando ingresa alguien que no tiene este ejercicio hecho, cuesta mucho que lo entienda.
E: Pero se puede… porque si lo pudieron hacer muchos…
JC: Porque se sostiene, sí, sí, yo creo que sí, que se puede, de eso estoy convencida, esas son las
cosas facilitadoras, cuando hablamos de facilitadores, me parece.
E: Y… ¿se vincula el sistema de salud municipal con los sistemas nacional y provincial de salud?,
antes me respondiste algo…
JC: Y nosotros tenemos mucho que ver con el tema, digamos, de programas, los programas, digamos
los lineamientos de los programas que decide Nación bajan así, escalonadamente a Provincia, la
Provincia adhiere, no adhiere, bajan a los Municipios, los Municipios adhieren, no adhieren…
102
E:
¿Ah
sí?
JC: Y en general es así, y uno, digamos, evalúa muchas veces la conveniencia económica, porque hay
recurso, Plan REMEDIAR hace del año 2002 que está funcionando, y si me preguntas a mí lo sigo
odiando, creo que… como el primer día…
E: ¿Por qué?
JC: Y porque es una cuestión burocrática de tener que llenar papeles, de cuestiones administrativas
que no hacen, digamos, más allá de lo que se necesita, no… no retorna, pero te mandan un montón de
medicamentos, que está bien, a nosotros no nos hacen, digamos no nos hace “ooo... la gran cantidad”,
cubrimos a lo mejor el veinte, treinta por ciento de las necesidades del centro de salud con el
Programa Remediar, pero… bueno… pero es… eh… los programas, que se yo, de patologías como el
Antituberculosis, HIV, la medicación viene toda de Nación y es muchísima guita, muchísima,
digamos… no adherís tenes que invertir vos en esa plata, el Programa de Diabetes, hasta hace unos
años comprábamos toda la insulina digamos, “no, no, está el Programa de Diabetes”, bueno, que
venga la insulina, y sí, es llenar papeles, llenar formularios, llenar cosas, te hincha…
E: Eso es lo burocrático que no te gusta…
JC: Y sí… obviamente, pero bueno digamos, el recurso viene; y lo mismo, que se yo, con todos los
otros programas y planes que salen y surgen, Plan Nacer, Nutrir Más, esto, lo otro, donde por ahí
empezas a evaluar y lo que sí, que me parece que está bueno, es poder estar teniendo flexibilidades,
que se yo, con el Programa REMEDIAR alguna flexibilidad hemos logrado, porque como son
programas que llegan a todo el país, y tenes una diferencia atroz, cada una de las ciudades,
entonces… bueno, por ahí con Rosario se tiene alguna diferenciación a la hora de dar los botiquines,
exigir algunas cosas, hemos podido conversar y cambiar algo de eso, bueno, y ahora que se yo,
supuestamente con el Plan NACER, también en Santa Fe llega pero llega de manera diferente a como
está instalado en Buenos Aires, que se yo, y esto… estas son las cuestiones que por ahí uno maneja
con Nación y con Provincia; con Provincia manejamos un montón de otras cuestiones, digamos, más
allá de los programas tenemos un centro de salud provincial acá cerca y… y… la gente, la gente te
vincula, no es que nos vinculamos nosotros, porque el mismo paciente va acá, va allá, viene acá, va al
Centenario, va al Zona Norte, va al Vilela, va al HECA, y coincide poder estar resolviendo sus
problemas de la manera que puede, y ellos hacen los circuitos, y ellos terminan vinculando…
E: ¿Por qué comparten territorialidad y…?
JC: Y sí, porque cada uno hace lo que el paciente necesita, te va buscando…
E: Bueno… y la última, ¿Cuál es la relación entre la institución y la población?
JC: ¿La relación?, y es lo que hablábamos al principio… es esto… es… somos un vecino más del
barrio que a veces, digamos, está todo bien y a veces no, vienen, plantean, se quejan, no se quejan,
dicen, no te dicen, pero… como con mucha cotidianeidad, me parece que hay un grado de confianza,
103
y tenes gente que está muy enojada digamos, todo este proceso histórico trajo un montón… pasaron
un montón de cosas acá donde a la gente le va quedando esto, que se yo, cuando acá, en este centro
de salud había mucho más médicos de los que hay ahora y… se sacó la residencia y la gente quedó
sin atención… eh… y vos si entrevistas alguno y te dicen: “no, yo no voy nunca más sino te dan
turnos para nada”, y hubo un momento que pasó esto, otro que pasó otra cosa, gente que le gusta más,
gente que le gusta menos, el que te dice: “yo prefiero ir a hacer cola a las cuatro de la mañana”, son
los mucho menos pero de todos modos los hay… eh… “quiero que pongan una guardia, a mí esto de
los turnos programados no me sirve”, y otros que sí, digo esto es permanente, me parece que es la
misma situación en todos los centros de salud, pero dentro de todo yo creo que es bastante bueno el
vínculo que tenemos, bastante bueno… poder plantear cosas positivas y negativas me parece que esta
bueno… y… no sé… hemos tenido peores momentos… (entrerisa)
E: ¿No hay mas residencia acá?
JC: Sí, ahora empezó de nuevo hace un par de años…
E: Está… bueno… listo…
JC:
Espero
que
te
haya
servido…
E: Sí, muchísimas gracias…
104
DISTRITO SUDOESTE. CENTRO DE SALUD “LAS FLORES”
Lugar de la entrevista: Bar ubicado frente al CEMAR
E: Entrevistadora
JC: Jefe de Centro
E: ¿A qué institución perteneces y cuál es tu función?
JC: Eh… es el Centro de Salud Las Flores, municipal, y soy jefe del centro con… cogestionando
digamos, con una pediatra, y… Trabajador Social.
E: Eh… ¿Sabes en qué momento se empezó a implementar el modelo de Atención Primaria?
JC: Sí… en rea… bah… en realidad Atención Primaria viene de la reunión, en el ’78 de Alma-Ata,
cuando se define esto de “Salud para Todos en el Año 2000”, y de ahí arranca como… en ese
momento se hablaba como Estrategia de Atención Primaria, implementar la accesibilidad a… que se
yo, a los sectores más marginales, vulnerables, desprotegidos, bueno depende… tenía otro nombre…
sería como la periferia de la ciudad, y bueno acá en Argentina, apenas surge esto, `79/ `80 ya
empiezan a aparecer las primeras… o sea de hecho en el `80 arranca en la Provincia de Santa Fe...
E: ¿Y esto es automático?, ¿adscriben a partir de esto?
JC: Sí, porque es como un acuerdo donde estaban todos los ministros de salud, de todos los países,
bah… mayoría de los países del mundo, y deciden trasladar esta estrategia de Atención Primaria, y en
Argentina, bueno acá arranca, no sé si era Neuquén o San Juan, una provincia del norte y… Santa Fe
lo toma, en plena época de la dictadura, que se yo, y arranca con esta modalidad de hospitales base,
en este caso era el Hospital Eva Perón, Baigorria le dice todo el mundo; el Hospital Centenario, y el
Hospital Provincial, o sea cada uno de esos hospitales base tenía centros periféricos, como se les
llamaba en ese momento, que estaban eh… digamos, algunos se empiezan a crear, otros ya estaban,
como que los van como reciclando y… y tiene una cobertura, digamos una llegada a una población
que es como un… una especie de paquete básico, que tenía que ver atención para materno-infantil, o
sea, mujeres, embarazadas y niñas, ese era el paquete básico de salud, con cobertura de enfermería, o
sea, para que puedan estar vacunados, por eso debía haber médicos… tocoginecólogo, obstetra o
generalista que cubrieran eso, pediatras y clínicos también, pero siempre con el eje de la mujer-madre
e hijos de esas mujeres…
E: ¿Sería a la población más vulnerable?, ¿era selectiva esa estrategia?
JC: Sí… para mí como que se super focalizó digamos, era… porque en realidad era la mujer que no
quería ser madre quedaba por fuera de eso, y además el tema de los niños, bueno siempre en el
contexto del postparto, hasta una determinada edad, que se yo cinco años, que entraran seis, sistema
escolar, yo creo que ahí hubo puesto el eje, después creo que se fue haciendo solo digamos, todo el
sistema de salud, entre comillas haciendo solo, se generaron otras propuestas, otras alternativas, los
105
mismos profesionales o no profesionales que trabajaban ahí empezaron a pensar otra cosa… hay que
verlo en el contexto también, cuando esto arrancó en el año ´80, que fue lo que fue pasando en el `81,
`82, ´83 y… o sea qué pasó con esta idea digamos, habría que analizarlo con ese contexto histórico…
bueno… sí… sí, sí…
E: Y… ¿Qué características te parecen más significativas del modelo?, para vos… ¿qué fue lo
más…?
JC: Esto pero… esto sería atención primaria pero lo que hablábamos antes… atención primaria
Pero es lo que hablábamos antes… Atención Primaria Provincial; cuando la gestión socialista, en ese
momento Cavallero que era socialista, asume después de ganar las elecciones, en diciembre del `89,
acá en el… enero, febrero del `90, se crea la Dirección de Atención Primaria, que la provincia no la
tuvo hasta… o sea diez años después de que pasara en la Municipalidad, o sea que de hecho tuvo
atención primaria pero no tenía un área autónoma, o sea la Municipalidad genera un área autónoma,
Atención Primaria, con centros de salud a cargo, centros de salud que algunos… como tenía la
provincia también, algunos existían, otros lo fueron montando en estructuras propias de la
Municipalidad, y otros hicieron acuerdos con vecinales y se abrieron centros de salud en esos lugares,
o sea que tiene una historia de diecinueve años desde que arrancó, y… bueno, las características
tienen que ver con… o sea pensando en ese contexto, cuando se arrancó también, si bien se arranca
con esta idea de “paquete básico de salud”, pensando en madre y niño eh… me parece que en la
cabeza de la gente que lo pensó, lo diseñó, a partir incluso de la experiencia de la provincia, se pensó
en otra cosa digamos, o sea… incluso al principio los equipos fueron siendo gente que estaba en los
centros de salud, descartada de los hospitales, castigados, que caían… que no era lo que querían,
porque el prestigio profesional estaba en el hospital, no un centro de salud, un dispensario en ese
momento, de hecho ahora todo el mundo dice centro de salud, la concepción cambió…
E: Dispensario… todo el mundo dice… ¿qué es dispensario?
JC: Porque en realidad se habla de un lugar donde se dispensa salud, una cuestión más ideológica, de
que en ese lugar te dan salud, en cambio la idea de centro de salud es un ámbito donde se atienden los
problemas de salud, que no es lo mismo alguien que te de la salud, en este caso es el médico, o un
lugar donde vos tenes un problema de salud y lo podes estar, tratándotelo ahí digamos, me parece que
es una concepción mucho más integral digamos; y… bueno, en realidad… por eso digo, como que las
características fueron cambiando también en ese… a medida que fue avanzando, incluso esta idea de
pensar de… que se conformara el equipo multidisciplinario, donde no sólo hubiera médicos ni
enfermeros sino que… hubiera administrativos, hubiera odontólogos, hubiera psicólogos,
trabajadores sociales eh… para trabajar digamos, la complejidad de los problemas de salud que
llegaban a ese ámbito, que incluso… otra característica es que en estas instituciones muchas veces
son como la referencia de ese territorio, como no hay otras instituciones o son muy pocas, entonces
106
tenes el centro de salud, la escuela y una vecinal, si bien son todas instituciones distintas, tienen una
fuerte referencia para con la zona, no sólo los problemas de salud, sino todos los problemas del barrio
llegan ahí, pero bueno… se pensó, bueno en equipo, que de a poco se fueron conformando, en el
´90… o sea había dos, tres trabajadores sociales en atención primaria, ahora habrá veintipico, o sea,
ahí estaba centrado trabajadores sociales sólo en los hospitales y… y en realidad también el criterio
fue que si bien había un hospital de… de referencia, eso también fue de entrada, desde el inicio, que
se yo, el centro de salud por la zona, por el territorio donde está ubicado tenía un hospital de
referencia, lo que ahora es sur-sudoeste, en otro momento tenía otro nombre, otra enumeración, tenes
el Hospital de Segundo Nivel, el Roque Sáenz Peña; lo que es el oeste-noroeste el Carrasco; y el
Norte, el Alberdi; después la Alta Complejidad del niño, el Vilela; la Maternidad del Roque y la
Martin… eh… mucho tiempo después el CEMAR como ser… ya vino a formar otra cosa, pero
digamos esta idea siempre estuvo en la cabeza de la gente que lo ideó, si bien, por ejemplo, el
CEMAR no existía se pensó como en otro nivel de complejidad donde la gente podía resolver los
problemas, entonces vos tenes un primer nivel de acceso donde resolves problemas, que se yo, con
mucha menos tecnología, como en un centro de salud, y a medida que sea necesario tenes un ámbito
de… una interconsulta de otros especialistas en otro nivel si hace falta la internación, si hace falta la
terapia, o sea todo en la medida de la necesidad del problema de salud que tenga la persona, creo que
esto fue como… me parece como el eje principal, que se empezó a centrar eh… que la estructura de
salud no está pensada en… que uno tenía que… que se yo… juntar gente acá (CEMAR), armar un
edificio, brindar una oferta de servicios sino cuáles eran los problemas de la población, entonces a
partir de eso como que el eje estaba puesto que el primer lugar de acceso era la atención primaria, por
lo menos eso siempre estuvo en el planteo, después de ahí a ahora… después de veinte años,
diecinueve de historia uno puede decir que se está llegando a eso pero con un montón de dificultades
en el medio, pero eso es una característica así como… otra de las características, o sea, conformar
equipos multidisciplinarios… eh… esto tiene que ver con abordar la complejidad de los problemas de
salud, que son problemas sociales que tienen la población, que son mucho más complejos sólo para
una mirada disciplinaria como puede ser la médica, la del enfermero y… pensar en cuáles son los
problemas de esa población también… pensando lo que puede dar respuesta a ese equipo y las
respuestas que pueden tener el otro nivel, de mayor complejidad… eh… el tema de la accesibilidad, o
sea los lugares donde… si bien en su momento, a mí lo que me parece que se generó como cierta
competencia entre Municipalidad y Provincia, por ahí tenes un centro de salud municipal y a las dos
cuadras uno provincial… eh… como que el criterio era que sea accesible, por lo tanto cercano, o sea
un centro de salud a una distancia razonable que no sea mayor a diez cuadras, y si hay barreras
geográficas grandes como puede ser una avenida, la Circunvalación, Oroño o sea… o una vía, ahí ya
la distancia también es otra, o sea son barreras geográficas inevitablemente, eso la misma gente lo
107
define, entonces que sea un lugar accesible para la población cercana, o sea, desde ahí podes estar
pensando cuáles son problemas de esa población para pensar cuál es la oferta… no hace falta que
todos los centros de salud tengan diez pediatras, ocho clínicos, sino pensar en… después bueno, que
ya está… eh… el resultado también tiene que ver con otro… otra variable… el tema de cuestiones
más gremiales de los que forman parte de esos equipos, con situaciones de rotación que se han ido
modificando, la complejidad de los problemas que llegan han ido cambiando… eh… se… me parece
que la oferta que se da también se ha ido complejizando, en el tema hasta medicamento, a lo mejor
antes eran como cuestiones muy básicas y ahora son medicaciones más complejas, más costosas que
llegan desde los centros de salud a la población, a lo mejor después de una consulta en otro nivel
digamos, pero que… el ámbito donde la gente retira la medicación es en el centro de salud,
transitados por otros espacios de la red… eh… o sea que también esa es otra, acercar… sería como
acercar toda la red al territorio, o sea, desde el eje del centro de salud que está cerca donde vive la
gente está la medicación, está el acceso a los turnos en el primer nivel… eh… sí… eso sería como en
líneas generales, por ahí me puedo estar olvidando de algo pero…
E: ¿Y se piensa esto de que vos decís cada población necesita determinada cantidad y calidad de
profesionales, se piensa… es decir, se seleccionan o se… dice: “bueno, acá se necesita tantos
pediatras, tantos generalistas…”, en base a lo que la población necesita, ¿o no?
JC: Yo… creo que en cierto sentido, por lo menos está puesto en la cabeza, lo que pasa es que,
digamos para mí no es una cuestión automática y también tiene que ver con disputas que se dan…
porque digamos todo este tema de lo que era, que se yo, cuando aparece esta idea de la Atención
Primaria, de la Salud para Todos en el año 2000, que después terminó siendo ‘Salud para pocos
(remarcando este poco) en el año 2000”…
E: (Risas)
JC: Claro… lo que me parece que… ahí se dieron un montón de cuestiones, hay intereses cruzados,
de hecho mucha gente pensó que la atención primaria es una salud pobre para pobres, entonces…
Testa dice ‘Atención Primitiva de la Salud’ -APS-, entonces de hecho bueno… ahí… que se yo…
“cualquier médico puede atender”, “en realidad es lo mismo… no hace falta mandar a los mejores”…
eso, yo creo que la cabeza de los que pensaron la Atención Primaria en la Municipalidad intentaron
revertir esa situación, el que iba al centro de salud era porque quería estar, y concursaba y… a partir
de seleccionar cierta calidad de profesionales fueron llegando porque era… estaba en su deseo, y más
allá de las dificultades que pueda tener, bueno… o sea, en general, ese porcentaje de la gente que está
porque quiere estar ha aumentado, entonces eso hace que se mejore la calidad de trabajo, o sea… vos
estás trabajando en un lugar que queres estar, no es lo mismo que vos estés castigado en ese lugar y
que te echaron del hospital y que te sacaron de encima y… entonces la prestación es de mala calidad;
y bueno, además también esto de seleccionar… no solamente que esté en el deseo sino que… que…
108
que tenga idea lo que quiere hacer, no… no sólo en los médicos sino… selección de enfermeras,
psicólogos, trabajadores sociales, de poder estar… después de que si es suficiente… digamos, la
oferta para toda la demanda que hay, lo que pasa es que ahí también entra en juego qué pasa con el
resto de la red, que es la provincial, porque de hecho también hay pediatras, también hay generalistas,
también hay trabajadores sociales que se han incorporados, también hay psicólogos, bueno… “ésta
población necesita todo esto, o acá hay poblaciones que… o sea… necesitamos… en realidad éste
pediatra, donde acá –entre comillas- nos está sobrando, podría estar en otro lugar”, pero bueno… ahí
ya entran otras discusiones… también hay lucha de intereses, de poder, cuestiones gremiales,
disputas de todo tipo que se van cruzando, algunas de éstas pueden ser, que se yo, favorecieron todo
el proceso de… de… de instalar una Atención Primaria de la Salud que resuelva los problemas de la
gente, o sea fueron como… sí, facilitadores… eh… o aliados, en el proceso de construcción de este
sistema de salud, y… y algunos fueron oponentes digo, algunos que eran aliados se transformaron en
oponentes porque “bueno… hasta acá llegamos”, yo creo que… que tiene que ver con considerar así
como tres ejes que uno es la gestión de la salud, que en este caso puede ser de la Atención Primaria…
eh… los trabajadores de la salud, y la población, entonces en esos tres… pueden ser vértices de un
triángulo, también hay distintas situaciones y bueno… hay que hacer jugar… digamos, la gestión
quiere que haya muy buena cobertura de la población con un… que se yo, buena calidad de los
equipos que están trabajando, pero bueno, también, que se yo hay… en la medida de lo posible, con
las limitaciones de los recursos, de… de las posibilidades… la población quiere lo mejor, que esté
abierto las veinticuatro horas, que haya ambulancia en todos los centros de salud, y… y los
trabajadores, también bueno, quieren que se cumplan determinadas cuestiones, o sea:”yo en mi
trabajo hago esto pero quiero que me paguen esto”, no… no quiero ser un buen samaritano, trabajar
como si…
E: Cada quien tiene su precio…
JC: No… no… claro… justamente…
E: Seguro…
JC: Entonces… me parece que… entonces es todo una disputa de intereses porque… o sea… no tiene
sentido una cobertura de veinticuatro horas en los barrios, planteaba M. sin tener la menor idea de lo
que decía, pero sí un acceso a los distintos niveles de la red, si hace falta una ambulancia que llegue,
que los trabajadores, bueno, van a tener que trabajar pero que tampoco los sobreexploten frente a
algunas situaciones… y bueno… ‘a igual trabajo, igual remuneración’, que la gestión también
cumpla con… con cubrir la demanda que requiere esta población, pensar por los intereses de los
trabajadores y bueno… intentar mediar en esa disputa digamos, por eso digo para mí son como tres
puntas de un triángulo que tiene… digamos… puede haber un interés común que es la salud de la
población, pero bueno, es… el trabajador también piensa en su salud, en sus problemas y… y la
109
población le agrega otras cosas, y la gestión quiere garantizar algunas otras… entonces se da una
disputa permanente digamos….
E: Te pregunto… cuál es la… porque leí sobre el CEMAR, ¿cuál sería la función?, porque no me
termina de quedar claro…
JC: No… porque… el CEMAR… digamos… antes…. Esto de Especialidades Médicas Ambulatorias
de Rosario… eh… en un momento las especialidades médicas estaban en los hospitales, que era
como de segundo nivel, pero bueno… lo que hicieron fue concentrar la atención de adultos sobre
todo acá, y la de niños está en el Hospital de Niños, entonces la idea es que, desde todos los centros
de salud, cuando necesita una interconsulta con un especialista del segundo nivel, traumatólogo,
cardiólogo, dermatólogo, etcétera… eh…los consultan acá, entonces tenes… de acuerdo hay
especialidades donde tenes varias posibilidades, todos los días un montón de horarios, otras un poco
menos, pero… o sea la persona viene, acá tenes posibilidades de hacer diagnóstico por imágenes o…
radiografías, ecografías, tomografías… eh… y esto digamos, después el paciente vuelve al médico
que lo derivó con la interconsulta ya hecha, o sea, “sí, el paciente tiene tal situación”, “no tiene
nada”, etcétera, etcétera, se supone que hay como una devolución a los médicos del centro de salud,
en el medio de todo esto, sí, tenes que hay médicos que no te quieren escribir la interconsulta, que se
yo, escribir… el paciente vuelve y dice: “no, me dijo que tengo esto, y no, no escribe nada”, “no…
sino me quiso anotar”, tenes también…
E:
¿Pero
por
qué
no
quieren
por
falta
de
tiempo?
JC: No, no…que se yo… es muy complejo… en general la queja de los médicos está siempre en que
“nos hacen escribir trescientos mil papeles”, no… no… hay gente que no quiere escribir, será una
cuestión… una deformación de la formación que tienen…
E: No poder dar cuenta…
JC: No… claro… por eso… decí… “mira… pone tres palabras”, pero viste a veces esta poner y que
se entienda, si son tres palabras que no entendes nada… claro… pone el sello que se entienda quién
sos vos, no un garabato solo sin aclarar… pero bueno son esas cosas… por eso digo, ésta es la idea
general y después en el medio te encontras con situaciones increíbles, resulta que si a vos te dan un
turno a las siete de la mañana en el CEMAR, y vos vivís en Ovidio Lagos al 8300, por ahí se te
complica llegar hasta acá, por ahí es más fácil arrancar más tarde, con otro turno, o sea... pero…
siempre en cada uno de estos puntos de la red, cada una de estas formas organizativas le vas a
encontrar alguna falla que tiene que ver con… con la falla humana de… “sí, la verdad que yo estoy
acá pero… no sé…”, porque puede haber errores, pero hay situaciones que ya se sostienen en el
tiempo, son históricamente, yo hablé con alguien hace treinta años, hace diez años, hace dos meses,
son los mismos problemas, que por ahí aparentemente se resuelven y vuelven para atrás, y que…
llegó y el médico ya se había ido, y en realidad era el horario que había quedado y llegó media hora
110
antes y ya no estaba, “me dieron mal el turno, era para otro día”, llegó y el médico no había avisado
que tenía un congreso y no estaba… y… no sé… en general genera sobre todo… que se yo, en
situaciones más complicadas porque es llegar, llegar desde el barrio hasta acá, no sé, capaz que,
porque yo lo he escuchado también, si hubiera un CEMAR por distrito sería menos complicado, lo
que pasa que también hay que ver si es realmente razonable pensar en un CEMAR, o en un espacio
así de consultorio ambulatorio donde la gente consulte cada distrito, me parece que si vos a eso lo
podes centralizar y se aprovechó esto bueno… después hay que darle accesibilidad, o sea que el
médico esté, que haya disponibilidad de turnos, varios horarios… eh… si la gente tiene alguna
dificultad, no sé, que haya algún acceso a tener algunas tarjetas para el tratar de que se manejen en
colectivo, esas cosas se hacen digamos, no es para todo el mundo pero como que se van resolviendo
esas situaciones, pero… o sea cuando en realidad vos pasas de este planteo teórico de cuál es la idea
y qué es lo que se quiere lograr, a la práctica concreta te vas a encontrar con fallas, en este punto, en
este punto, en este punto, pero me parece que… yo creo que cuando se empezó la Atención Primaria
se tenía puesta en la cabeza esto, yo no sé si pensaron en… si iban a construir el CEMAR, en el `90,
pero pensaron que debería haber una modalidad de este tipo, o sea, yo creo que algunas cosas las
fueron cerrando en la medida que fue transcurriendo el tiempo, y otras, bueno… se abrieron otras
posibilidades, hubo otras… o sea, pensá que en diecinueve años en este país pasó de todo, o sea de
hecho cuando asume el gobierno socialista asume Menem en la nación, que fue destruir todo el sector
público cuando acá en realidad se fortaleció, entonces… digamos iba a contrapelo de lo que pasaba a
nivel nacional y provincial, o sea de hecho cuando arranca el seguro de salud en la provincia, en el
año 2000/2001… eh… donde venía guita de un… Banco Mundial o del BID (Banco Interamericano
de Desarrollo), que pagaban una cápita por paciente adscripto, eso iba una parte para el agente
sanitario, otra parte… los que cobraban más era el médico, creo que era cincuenta centavos por
paciente adscripto, no sé, que se, hay centros que censaron, que se yo, ‘Las Flores’, seis mil (6.000)
pacientes de la zona, que les tocaba esa zona y ellos cobraban, los médicos todos cobraban por esos
seis mil pacientes, de los cuales nunca atendían a los seis mil, entonces era una forma de… que se yo,
la gente lo aprovechó, cobró, guardó la guita, que se yo, hizo… pero digamos son estrategias que
iban a contramano de lo que se estaba generando en otro lugar, que la gente… o sea, que los equipos
de salud se responsabilicen por esta población, que laburen en función del problema que esta
población tiene, controle de ir de vuelta, que se yo, que el que quiere laburar, el que no quiere
laburar, el que tenes que esperar, el que se tiene que ir antes por el horario, por… con mil cosas que
pasan en el medio pero pensando en que, o sea, no es que todo lo que la gente diga tiene la razón,
pero que tienen problemas que hay que resolverlos, después de ahí vos pones en discusión algunas
cosas, por eso digo, guardia las veinticuatro horas no tiene ningún sentido, el acceso a una
ambulancia permanente sí, es otra cosa, bueno, ¿dónde tiene que estar la ambulancia?, más cerca de
111
la zona… digo, por eso son… cuando te metes en el microclima de lo que es Sistema de Atención
Primaria te encontras con dificultades así muy puntuales pero cuando vos lo pensas en el contexto de
cuando se empezó a pensar esto y cuándo se implementó, y es a contramano de lo que pasaba en el
resto del país, de Latinoamérica, o sea… si vos pensas la mejor salud del mundo, la mejor salud de
Latinoamérica… y no sé, yo creo que hay cosas que sí y hay cosas que no, pero sí ideológicamente
pensar de que hubo gente que lo pensó y otra gente que acompañó esto, incluso desde lo técnicopolítico, ni siquiera de lo partidario sino que dijo bueno… o sea, lo llevó adelante pensando en
resolver estos problemas, y mucha gente acompañó este proceso con sus idas y vueltas pero bueno…
sí, pensaba que la población debería estar atendida en este sentido… y se fue acompañando con todos
los problemas en el medio, pero pasaron… muchas cosas, por eso, pero… fue en los `90, lo que fue
el 2001/2002, o sea, hubo muchas cosas complejas, me parece que si uno no lo tiene así como cosas
que pasaron acá parece que fueron cuentos, digamos, en realidad es sostener y… que el veinticinco
por ciento (25%) del presupuesto sea para salud cuando en ningún lado pasó eso, en el país, que se…
me parece que… después para cuestionar hay diez mil (10.000) cosas pero… y que de hecho sostener
estas cosas no… no fue de una sola persona, hasta los mismos trabajadores que después formaron
parte de ese sistema, algunos sí y otros no, como todo, me parece que… yo creo que lo que sostuvo y
sostiene, y sostendrá este sistema es como cierto consenso que incluye también a la población, si vos
ahora… no sé… dicen “bueno, yo voy a…”, gana L. W. intendenta de Rosario: “bueno, vamos a
hacer un recorte…”, del PRO, digamos de todo el sistema de salud público de Rosario, la gente la
mata porque ya tiene veinte años de… o sea tiene cobertura de… de.. de sus problemas de salud, con
todas las fallas, puede haber miles, ¿está?, “se murió”, “mala praxis”, “pasó esto”, “la ambulancia no
llegó”, todo eso si lo comparas con cuarenta años atrás no tiene nada que ver, esto es comparado con
otros lugares… de hecho para una gente… em… desde el año `95 empieza a funcionar en todo el país
con financiamiento del BID el PROMIN, Programa Materno Infantil en Nutrición, política focalizada
para trabajar la salud de las madres embarazadas, otra vez vuelve al esquema de… Alma-Ata y el
paquete básico de salud y que tiene que estar… si vos vivís de una cuadra de esta vereda de enfrente,
no, no te llega porque es un programa así para esta zona, eso es lo que se bajó en todo el país, Rosario
lo tomó de otra manera, o sea, la población ya se atendía en los barrios, lo que hacía era… como eso
generaba recurso porque venía guita genuina, se pudo construir algunos centros de salud nuevos,
mejorar algunos ediliciamente, nombrar algún personal de apoyo, conseguir insumos y todo eso,
bueno, pero era un laburo que ya se venía haciendo, no le tuvieron que decir a los centros de salud:
“che, tienen que atender a mujeres, embarazadas y niños”, ya se hacía, pero con un criterio no… una
política un poco más universal, no te digo totalmente universal pero no focalizada de que si vos no
cumplís este requisito, este requisito, este otro, quedas por fuera y no te atendían, entonces, eso es
todo una distinción digamos ideológica, después vemos todas las fallas, hay miles, pero todavía eso
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es… es básico y va más allá de la gestión del Socialismo en Rosario, para mí… porque incluye a
todos los trabajadores de Rosario que no somos, no son del Socialismo y que forman parte de la
gestión del proceso de salud, que a lo mejor en otro ámbito…
E: Del proyecto…
JC: Claro del proyecto… sí que se fue conformando con trabajadores que formaron… que empezaron
a formar parte de la gestión algunos, otros no, y sosteniendo esto, y la misma gente que dijo: “bueno,
nosotros queremos que siga así”, si, si… si es Socialista el Intendente, si es lo que sea… nosotros
queremos que siga esto”, “si alguien quiere cambiar esto… no, no, no lo queremos cambiar”, ya está
instalado digamos, eso es…
E: Bueno…eh…
JC: Me fui…
E: Me respondiste lo que te iba a preguntar… ¿existieron obstáculos durante su implementación?, del
modelo…
JC: Y sí… por eso digo los intereses más corporativos, que se yo, el modelo médico-hegemónico,
que define… el eje de la atención de salud es el médico, de esa idea y todo lo demás es auxiliar a la
medicina, que no tiene que ver con los médicos, sino con una forma de pensamiento que… que se yo,
que piensen bajo este modelo médico puede haber psicólogos, trabajadores sociales, administrativas,
enfermeros, viste, o sea…
E: Ah!, ¿vos decís que un trabajador social puede tener un pensamiento…?
JC: Sí, en la cabeza… modelo médico-hegemónico…
E: ¿Hegemónico con respecto al médico… o hegemónico respecto a su profesión?
JC: Hegemónico… en las dos cosas, es… yo creo que… sí, en realidad… eh… lo del modelo
médico-hegemónico como que hace eje… bueno, la salud depende de… de la atención médica, desde
ahí hay que pensar cómo se arma la oferta, cómo se arma… como se reestructura la demanda, o
sea… el eje no está puesto en dónde está el problema sino… dónde está la solución, que en este caso
es la respuesta que da el médico, bueno, con este criterio sí… o sea… el trabajador social, el
enfermero, el psicólogo son auxiliares de esa profesión que es la que define los problemas de salud,
eso es un obstáculo, o sea de hecho creo que… ahí hay… como que hay determinado… determinados
momentos hay mayor o menor cantidad de gente en esta línea, o sea… gente que puede estar así
como en una posición más contradictoria, en algunas situaciones piensa de esta manera, en otra de
otro… pero si hay algo… como esto de… cambiar la cabeza… donde están puestos los problemas,
son los problemas de la población que hay que resolver y uno es un agente del Estado, se…
considerarse desde ese lugar, que se yo, son como más obstáculos ideológicos digamos, después hay
obstáculos que tienen que ver con… que también pasan por la cuestión ideológica y de disputa pero
que son de los recursos… materiales, financieros… como para llevar adelante todo esto… incluye la
113
articulación con el otro gran efector del Estado que es Provincial, o sea de hecho el… el efector
nacional ni lo contamos, que en este caso es PAMI, pero… sería como… el programa nacional en la
provincia… o sea si… si se pudiera articular todo esto… sí, sería… toda la plata que hay per cápita
de sistema público nacional, provincial y municipal divido por la cantidad de población da para que
cada uno se pueda estar cubriendo… como una prepaga…
E: ¿No se puede contar con PAMI dentro de la red?
JC: Y… es complicado… también… yo creo que es parte del obstáculo… de hecho… son situaciones
a laburar muy caso a caso o en un sector, en una zona, en un barrio, pero no hay una decisión… por
lo menos es compleja una decisión política de decir: “bueno, arrancamos en Rosario, PAMI, a ver…
el paciente de PAMI que se atiende en la red municipal, lo va a sostener PAMI desde este lugar…
digamos ¿cómo hacemos accesible…?”, bueno no sé, un montón de cosas para coordinar y bueno…
si de hecho recién se está pudiendo coordinar con la provincia y articular algunas cuestiones, con un
gobierno de la misma línea, es… es re complejo porque son estructuras mentales que vienen
funcionando de una manera y… sí, por eso, son los obstáculos en general… son más bien
ideológicos, después se transforman en… en económicos, se transforman en intereses corporativos,
que se yo, pero bueno…
E: ¿Lógicas de posicionamiento?
JC: Sí… o sea… hay algunas cuestiones que son… por ejemplo, todo lo que pasó con la movida que
hizo autoconvocados hace un par de años, desde los profesionales, bueno fue que las condiciones de
trabajo eran malas, que había que mejorarlas, que el reingreso había que mejorarlo, y negociaron una
adicional por ser profesionales de la salud, que como que bueno, contentó la cosa, se la resolvió,
bueno, y hubo gente que quedó afuera de eso, o sea, todos los que no son profesionales, enfermeros y
trabajadores sociales por ahora, hasta que no estemos incluidos en la ley de profesionales, que ahora
hay un proyecto en la cámara…
E: Que… ¿no son profesionales de la salud?
JC: De la salud… sí, sí, sí, que no son considerados en el ámbito de la salud ni los abogados, ni los
arquitectos, ni los ingenieros, ni los enfermeros… eh… pero bueno, o sea fue una pelea así más de
carácter corporativa frente a un problema que en sí era real, había que mejorar los ingresos, bueno…
ahí se resolvió, son obstáculos… que en algunos casos… bueno… depende el lugar que vos lo mires
pero digamos, están presentes, o sea, vos estás trabajando con distintos actores y estás… al generar
determinada política te enfrentas… o sea, a ciertos intereses, que se yo, que quieren que esto siga
estando como está, así esta bien, entonces… que se yo… si un médico en el ámbito de la salud…
eh… te paga n por veinticuatro, treinta horas pero hace dos horitas por día y se va, eso está bien,
¿para qué se van a meter con eso?, “bueno, no, para, te pago por veinticuatro horas, labura por
veinticuatro horas”, o sea… entonces… esos son obstáculos a vencer, y sobre todo ahí en el ámbito
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de los médicos es más complejo, porque esto era como que… “¿cuál es el problema que un médico…
si en esas dos horitas te atiende toda la gente…?”, si… no… pero… si vos estás desde las siete hasta
la una, te vas a la una… que se yo… te podes ir a las doce y media pero no te podes ir a las ocho de
la mañana o a las nueve…
E: ¿Tiene que ver con esta hegemonía?
JC: Claro… por eso, con el lugar naturalizado que tienen de decir: “bueno, no… están todos
trabajando para el médico y…”, entonces eso fue un obstáculo, siguen siendo obstáculo, hay algunas
cuestiones que ya… en realidad en su momento era como natural, está bien… que laburen dos horas,
ahora ya no es natural, si alguien lo hace se enfrenta a la situación de que alguien se lo cuestione, en
otro momento esto no se cuestionaba, entonces por lo menos digamos… pero bueno, fueron
obstáculo, por eso lleva tiempo, son cambios… eh… o… o el tema de… a vos te designaron en este
lugar que vas a trabajar y hace diez años que venís trabajando en este lugar, y no hace falta que vos
estés ahí porque la verdad que no necesitamos un odontólogo acá porque no hay ni consultorio
odontológico, por ejemplo, una exageración, “eh, pero yo estoy acá hace diez años y de acá no me
muevo”, “¿pero vos qué haces?”, “no importa, pero yo estoy…”, “no, vos sos de la red, vos tendrías
que estar en tal lado que hace más falta…”, bueno… esos son obstáculos, que se yo, que los
fonoaudiólogos estén en los hospitales cuando deberían estar en… más en el territorio, por los
problemas que tiene la población, que es mucho más accesible el centro de salud que un hospital, son
dificultades que… que tienen que ver con la misma estructura que… o sea, la estructura de salud
tiene una historia de doscientos (200) años… eh… la historia del hospital como lugar de formación,
como lugar de prestigio tiene… sí, doscientos, doscientos cincuenta años, en otra época ni los
médicos querían ir al hospital, por lo menos lo que cuenta Foucault, su historia…
E: ¿Y quiénes iban al hospital?
JC: Y porque el hospital era de los mendigos… de… o sea, estaban atendidos por las monjas, las
mujeres de caridad, o sea, como lugar de formación, de prestigio, todo, empieza a aparecer… y te
diría… fines del siglo dieciocho (XVIII), mediados de siglo dieciocho, bah… por lo menos…
Foucault hace una lectura de eso y… y recién ahí bueno… y la historia de los hospitales tiene
doscientos cincuenta (250) años como estructura de poder, digamos dentro del ámbito de la salud, y
la Atención Primaria tiene apenas veinte (20)… tiene apenas veinte entonces… el diez por ciento
de… porque digamos también ahí hay como una competencia, pero lo que es el Hospital de Atención
Primaria que… que aparece ahí latente, que en realidad somos parte de la misma red, y uno tiene una
función acá y otro acá, pero bueno… me parece como… “esto que me mandan”, “estos pacientes que
no tienen ni idea, no saben nada”, “son unos brutos” todo eso… sigue estando en el hospital, y el
centro de salud: “éste que no lo quiere ver”, “es un hijo de puta”, “no le importa nada”, cuando en
realidad hay que ver cada una de las situaciones, pero bueno… eso… eh… forma parte… de toda la
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disciplina… como que la de los médicos es que mas gente hay en… como que caracteriza la situación
un poco más pero… pasa en nuestra profesión también… me llaman para que ubiquemos un paciente
cuando… “ubicalo vos, vos estás en el hospital, no es mi paciente, hacete cargo de tu problema”, que
se yo, hay diez mil cosas para decir pero… sí, son obstáculos… en general yo creo que son de tipo
ideológico, organizativo… hay, hay de recursos pero para mí tiene que ver con toda una definición de
qué salud se quiere para la población, este… ahí ya el recurso como obstáculo sería más a discutir
porque… el recurso estaría…
E: Sería… cuestión de ponerse de acuerdo…
JC: Sí… o de tomar alguna definición, decir esto es así, así, así y vamos a intentar desde acá de llegar
hasta acá, pero bueno… es lo más complicado… planificar… volvemos…
E:
A
la
materia…
JC: A la materia…
E: (risa)… bueno… respecto a los facilitadores… ¿podes mencionar los que te resultaron más
significativos en el proceso de construcción de la APS?
JC: Si… yo creo que ahí… creo que tiene que ver con un grupo de gente que tenía en la cabeza esta
idea de que esto tenía que ser así y hacia allá fue, y que fueron construyendo un ámbito de consenso
hacia ello… no se… fueron… sí, yo también creo que en cierto sentido también fueron ideológicos
los facilitadores porque fue gente que empezó a compartir esta idea y… y a sumarse y a habilitar que
esto se genere, o sea… y… ir abriendo el camino, tanto… todo el ámbito de la red, o sea… sí, no, no
puede… pensar que se tiene que atender así como venga y como caiga sino que… o sea tenes que
pensar que es una persona, que… si vive en determinado lugar debería tener un médico que lo
controle en ese lugar… salvo que caiga a la guardia por una situación, pero desde ese lugar tiene
que… en la medida que lo necesite pasar por toda la red, entonces… creo que los trabajadores
también facilitaron, o sea, a partir de algunos consensos que… el sistema se construyera, y de hecho
muchos de esos trabajadores formaron parte, en algún momento fueron o siguen formando parte de la
gestión de… de este mismo sistema… o sea no… no cayeron de un paracaídas desde un lugar que no
tenían ni idea sino que… fueron surgiendo desde el mismo ámbito de… de… de la salud, ya sea de
Atención Primaria, de los Hospitales, del CEMAR, entonces conociendo desde la experiencia de
laburo el sistema… creo que eso son facilitadores… eh… sí, me parece que esos serían…
E: Bueno… ¿qué aspectos de la organización del trabajo cotidiano se vieron afectados con la
implementación?, ¿en lo cotidiano… qué cambió?
JC:
¿De
la
implementación
de…
qué
sería?
E: D e este modelo.
JC: Y… lo que me parece que era… para mí… eh… yo lo que creo es que… me parece que cuando
se implementó era… que se yo… en un barrio vos pones un centro de salud, dispensario en ese
116
momento, que hacía una pequeña oferta… eh… pediatra, clínico, enfermero, obstetra,
tocoginecólogo, y con eso arrancaba y la gente iba demandando en la medida de esa oferta, me
parece que al pensar de que se tenía que tener en cuenta cual era la demanda y cuáles eran los
problemas, y cómo se generaban estos equipos, también cambió… eh… la forma de funcionamiento,
el tema de cómo organizarse distinto… el tema de que sea accesible… programar turnos, pensar en
las urgencias… eh… pensar el tema de control de salud y promoción de la salud… de cuestiones más
preventivas, yo creo que fue cambiando la lógica de cómo atender a lo que venía, sino de empezar
a… bueno, a ver qué podemos tomar acá y de acuerdo a… siempre de acuerdo a las posibilidades del
equipo con las que se cuenta, con las que se puede llegar a contar en su momento y… ir pensando
cuáles son los problemas de la población, o sea, como que la lógica de organización fue cambiando
de… de atender a lo que venía a… a programar un poco más lo que se podía estar atendiendo, yo
creo que es eso, para mí sería como…
E:
¿Está
como
un
poco
más
organizado?
JC: Está como un poco más organizado, un poco más ordenado… en su momento era: “bueno, lo que
cae lo vemos”, y en realidad no es que no deja de caer, digamos entre comilla, situaciones sino que
también estoy pensando de que, bueno, el tema del control a los niños preventivamente, programa de
vacunación o de salir a vacunar, controlar a las mujeres, no sólo a las embarazadas, intentar llegar a
hombres adultos que por ahí son los más complicados de que lleguen, ir teniendo alguna patología
más prevalente, no sé, hipertensión, diabetes, hizo que también se pensara: “bueno, no es lo que
viene”, porque también lo que viene no te pinta la realidad porque hay gente que accede más
fácilmente y otra que accede menos fácilmente, entonces salir a ver cuáles son los problemas que
aparecen en el lugar, es decir: “bueno, para, esta situación que detectamos, que la escuela detectó de
un chico con este problema”, o sea darle lugar a estas cosas, o sea, la persona que llega por sus
propios medios no es que vos la dejas de atender pero… no priorizarlo porque va a llegar, va a llegar,
porque ya lo ha hecho históricamente, entonces tratar de llegar al que no llega tan fácilmente,
entonces eso cambió la lógica de cual era la demanda que se tenía que cubrir, o sea, la demanda
histórica, que va a seguir estando, y la otra que está pero más latente porque por ahí no es que no
llegan porque su situación hace que… de vulnerabilidad, hace que ni siquiera pueda pedir una ayuda
a una institución del Estado, como puede ser el centro de salud, para resolver este problema, cuando
hay cuestiones que tienen que ver con la salud y otras a lo mejor no pero… bueno, pensar quien
puede tomar esto, quien puede tomar esto… sí, yo… creo que… sí, el cambio fue completo, salir a
buscar estas situaciones modifico todo… atender lo que llegue, porque a veces no llegaba nada
digamos…
E: ¿Sería crear la demanda?
117
JC: No… sino pensar en una… cuál es la verdadera demanda, o sea, leer cuál es la demanda, porque
sino a veces lo que llega no… tiene que ver con la gente que tiene más facilidades de acceso a las
instituciones y hay otras que no, entonces tratar de ver cuál es la verdadera demanda.
E: Esto de dar voz… me acuerdo de trabajo social (entrerisa)… dar voz a los que no tiene voz, ¿algo
así sería?
JC: Sí, sí, por eso, que puedan llegar los que no llegan tiene que ver con eso… sí…
E: Yo para conceptualizarlo de alguna manera…
JC: Sí…
E: Eh… bueno… ¿Se vincula el sistema de salud municipal con los sistemas nacional y provincial de
salud?
JC: Si… yo ahora, digamos, me parece que… o sea, si bien hubo, por ahí articulaciones muy caseras
entre los centros de salud municipales y provinciales que están en la misma zona, pensar bueno:
“¿cómo resolvemos este tema?”, me parece que ahora se está pensando como una… algo más
centralizado, decir bueno, el gobierno municipal y el gobierno provincial intentan que se articulen
y… a ver hasta donde se llega, yo creo que está en una instancia de… recién de discusión y la
provincia está viviendo en su interior otra forma organizativa que no tenia nada que ver con la que
antecede, los que estaban en el centro de salud estaban, atendían a lo que llegaba y… y de última
todos los problemas que excedan eso tenían un lugar donde ir, que era el ámbito Atención Primaria
Municipal… eh… ahora es… bueno, no, tampoco es que es genial la Municipal y un desastre la
Provincial pero ver en qué se puede mejorar, pensando que las dos funcionen juntas; con el Sistema
Nacional está más complicado porque… digamos la Nación lo que tiene es el programa REMEDIAR
que son medicamentos… este… bastante cantidad de medicamentos que se mandan a los centros de
salud, así como más programas puntuales, entonces… de diabetes, de cuestiones así, algunas
patologías, y el otro ámbito que decía antes, que tiene que ver con PAMI, de cobertura nacional de
salud, no hay siquiera una delegación del Ministerio de Salud de la Nación, y además la onda viene
de recorte del presupuesto nacional… eh… así que… va a estar más complicado por ese lado…
E: Sería más Provincial y Municipal, la Nación más puntual…
JC: Sí, la Nación son cuestiones muy puntuales, a lo mejor… y tiene que ver más con programas,
algunos… la mayoría de estos programas vienen con financiamiento externo, si vos estás logrando
una forma de decidir recibir estos programas pero que no te joda tu modalidad organizativa, si a
nosotros nos va a llegar esto que es el REMEDIAR, que son botiquines para los centros de salud,
bueno… significa que nos va a aliviar esta cantidad de medicamentos y esa guita la tenemos para
comprar otros medicamentos más complejos, más… para que sean más accesibles, y si viene otra
cosa, también, la adecuaremos a nuestra estructura de funcionamiento, pero no ir armando con lo que
vos sacas un poquito acá, un poquito allá y ahí ves que es lo que haces, porque hay mas autonomía
118
digamos, porque además… sí, tiene que ver con la posibilidad de manejar tus propios recursos con el
presupuesto que vos tenes, después sí, obviamente, no, no llegas a cubrir el ámbito municipal todo el
problema de la salud que tiene la población de Rosario, porque hay gente que viene de otras
localidades, fuera de la provincia, fuera de Rosario, entonces… bueno, todo eso… cómo la provincia
se puede articular para que… también estén bien atendidos digamos, pero como está concentrado en
una ciudad tan grande como Rosario que tiene… que la gente acá tiene acceso a super especialistas
que en otros lugares no lo tienen, bueno… ¿cómo mejorar eso para que le llegue a la mayor cantidad
de gente?, pero… sí, básicamente se está en ese camino, Municipalidad-Provincia; Nación te diría
que, salvo los Programas, lo demás no, no hay otra forma.
E: ¿Más accesorio puede ser?
JC: ¿Eh?
E:
¿Más
accesorio?
JC: Sí… o sea, tiene que ver cómo definió el Ministerio de Salud quizá su política de salud, la mayor
parte del país, acá llegan por programas puntuales, entonces… salvo… o sea, los programas son
como más focalizados, pero bueno… uno le puede encontrar la vuelta pero… pero para eso necesitas
una organización que se sienta a discutir con ese programa: “bueno, nosotros necesitamos esto, esto,
esto, si quieren podemos… hacer esto a cambio, esto a cambio, esto a cambio pero…”, no es que
llega el programa y te define cuál es la orientación de tu laburo en medicamentos, porque vos ya
tenías pensado algo, esto te… te ayuda porque viene… una buena cantidad de medicamentos, podes
ahorrar y comprar otras cosas pero… pero vos ya tenes una política de medicamentos… eh… todo lo
que llegue tiene que estar pensado con esta idea que vos ya tenes algo que… hace años que… que va,
apunta para ese lado pero que… que no te desarme lo que vos tenes… así que…
E: Bueno la última, ¿cuál es la relación entre la institución y la población?, ahí en el Centro de Salud.
JC: Ah… puntualmente…
E: Sí… o en APS…
JC: Sí… sería como más general, para mi, digamos particularmente en el centro de salud, en el barrio
‘Las Flores’ particularmente es un lugar donde hay muchas instituciones estatales, o sea, ‘Las Flores
Sur’ y ‘Las Flores’, así como dos lugares, yo estoy en… el centro de salud está en ‘Las Flores Sur’,
pero pensando en ‘Las Flores Sur’ solamente, ahí tenes un centro de salud municipal, un centro de
salud provincial, una escuela privada-católica, una escuela provincial, un jardín provincial, un centro
deportivo, un centro CRECER, o sea tenes un montón de instituciones del Estado, más las ONGs,
más vecinales, mas centros comunitarios, o sea tenes un montón de instituciones que están
funcionando en el barrio que… eso hace que… que se yo, el centro de salud, que es una de las
instituciones más viejas tiene cierto recorrido y la gente tiene mucha referencia porque ha encontrado
respuesta, no siempre pero unas cuantas veces sobre sus problemas, entonces… llega por las
119
cuestiones que se te ocurran llegan a plantearlo… eh… problemas de la luz, del agua, de lo que sea,
fumigación, no sólo problemas de salud propiamente dichos, no sé… la relación que tiene… sí,
también es que la gente lo toma como un recurso propio, y a veces es de disputa porque… tienen…
‘necesitamos que esté abierto todo el día, necesitamos que haya una ambulancia acá, o no estamos de
acuerdo con ese sistema para dar los turnos, qué pasa que los turnos para el segundo nivel no los
conseguimos’, entonces hay una… por lo menos es de discusión permanente, o sea como que… eh…
creo que se escuchan los planteos y después se pone ahí en un espacio de… de discusión que a lo
mejor no está formalizado, es más caso a caso, o sea, en otro momento hubo… en un espacio de red
de instituciones del Estado y no-Estatales en las que la población tenía cierta representación en
algunas organizaciones y… estábamos todos sentados en esa mesa, ahora hay un espacio mas de sólo
instituciones del Estado que estamos pensando en… en laburo en el barrio, pero ahí la gente está
como… no tiene voz en ese lugar, no sé, como que la relación de la población con el centro de salud
va a ser, o individuales o de pequeños grupos frente a algún problema particular, si bien… creo que
en general… de los problemas de salud de la población, yo creo que se resuelven, entre un sesenta
por ciento (60%) y un setenta por ciento % (70%)… eh… bueno, el otro porcentaje que queda afuera
tiene que ver con los problemas de la red, a veces con los problemas de acceso a… a los turnos de los
centros de salud, digamos por distintas cuestiones, si yo te digo que se tiene en cuenta el cien por cien
(100%) de los problemas… mentira digamos… no existe…
E: La perfección (entrerisa)…
JC: No existe… pero bueno, es de una discusión permanente y de disputa permanente con intereses
que van cambiando…
E: Por ahí como que hay un ida y vuelta…
JC: Sí, yo creo que… que… que además la gente sigue planteando: “Nosotros necesitamos que el
centro de salud esté abierto las veinticuatro horas”, es una discusión para seguir dándola, para decir:
“no, esto no tiene sentido”, armar toda una estructura para… cuando en realidad haría falta que la
ambulancia pueda entrar a cualquier horario…
E: El tema de la inseguridad dicen…
JC: Claro, tiene mucho que ver con eso, se resuelve de otra manera, no necesitas montar una
estructura de tener, no sé, un par de médicos, enfermeros durante veinticuatro horas, cuando ese
recurso pudiera estar puesto en que la ambulancia entre con policía y… o que haya otra estrategia de
seguridad pero que esté garantizada cuando alguien la necesita, si la ambulancia puede llegar en
menos de cinco minutos, igual, así que… es… eso digamos… después… hablar de Atención
Primaria general, sí, yo también diría que es así, en algunos lugares con mayor dialogo que otro, con
espacios más formalizados de discusión con la población, asambleas, reuniones, también depende
120
de… de cómo es el barrio, de qué cosas se fueron generando, de la historia de la institución en ese
barrio, eso yo digo de ‘Las Flores’, pero así en general es variado… eh… así que…
E: Sí, porque viste que es uno de los temas… la participación comunitaria es uno de los ejes
digamos…
(Cambio de casette)
JC. Que tiene que ver con la realidad de cada lugar, bueno… la gente reclama, la gente pide, y hay
momentos de mayor participación y otros de mas repliegue, pero… yo creo que… obviamente
cuando aparece un problema muy concreto la gente va y… y lo reclama, insiste y es mucho más fácil
que se genere cuando… cuando dicen: ‘bueno, vamos a cortar el recurso acá y…’ y bueno, ahí salta
todo, sino son construcciones que bueno… que son complejas, sostener espacios, lugares de
discusión… eh… es más complicado, me parece que…
E: ¿Más cultural?
JC: Sí…
E:
¿Una
cuestión
más
cultural?
JC: Sí, yo… sí, también, de sentarse a dialogar o no… pero de pensar de escuchar a otro…
E: Con un Otro así tan opuesto…
JC: Sí, sí, sí, porque además son distintos intereses, o sea, el trabajador no va a estar todo el día ahí,
pero sí la población tiene tales problemas que necesita resolverlos, entonces bueno… qué… qué pone
cada uno en una negociación… que se yo bueno, hay que garantizar determinadas cosas, esto, esto,
esto, esto, para un lado o para el otro, igual, que se sostengan estos acuerdos y… pero bueno… o sea,
porque además la comunidad… son como varias comunidades en una, no hay una homogeneidad,
que se yo, después hay sectores de la población que tienen tales problemas que hace que ni siquiera
se puedan juntar, a plantearlos…
E: Está… bueno, pero está en proceso… construyéndose…
JC: Sí… yo… o sea con altibajos, yo lo veo con altibajos, en algunas cuestiones se ha logrado, en
algunos momentos así como de más auge de la participación de la gente, y en otro como que se ha
estabilizado, y en la medida en que algunas cosas se fueron sosteniendo así por sí sola… como que
decayó… también… habría que analizarlo un poco más… más en detalle, pero… sí…
E: Bueno… listo… muchas gracias…
JC: Che bueno… espero que haya servido…
121
HOSPITAL ALBERDI. DISTRITO NORTE
Lugar de la entrevista: Hospital Alberdi
E: Entrevistadora
D: Director
S: Subdirector
E: ¿A qué institución perteneces y cuál es tu función?
S: En este momento… éste es el Hospital Juan Bautista Alberdi… eh… yo estoy como Subdirectora,
y el doctor A. M. como Director, ahora, desde hace un año, después… dieciocho (18) años antes
estaba como psicóloga…
E: ¿Sabes en qué momento se empezó a implementar el modelo de Atención Primaria…?
S: Más o menos en el ´90…
D: Y a mediados de los años ´90, cuando cambia la administración municipal, en el `89, se utilizó
como estrategia de salud, que es tomado como modelo teórico, todo lo creado por la Organización
Panamericana de la Salud, la OMS (Organización Mundial de la Salud), y adaptándola a la realidad
de la ciudad.
S: Se toma mucho todo el modelo de salud de Brasil, se estuvo trabajando mucho con Souza Campos
en relación a los modelos de… de Atención Primaria, ¿no?, de un modelo diferente de salud,
descentralizado; hasta ese momento era todo solo la cuestión hospitalaria, la población al hospital, y a
partir de ahí el intento de empezar a descentralizar, que después se fue mejorando, obviamente, estos
fueron inicios, después… hace tres años más o menos, empieza todo el sistema bien de
descentralización, donde se intenta tomar ya que haya un médico de referencia, que el abordaje al
paciente sea en forma integral, familiarmente, o sea que el médico no solo vea al paciente con un
síntoma que trae en ese momento, sino que conozca todo el contexto familiar, intentando volver un
poco el médico de la familia de antes, ¿eh?, que la atención sea más integral.
E: ¿Médico de referencia qué sería?
D: Equipos de referencia, equipos matriciales, integrados por médicos generalistas o clínicos, un
enfermero, alguien más del equipo de salud, en función de las posibilidades de cada centro de salud,
podría ser un psicólogo, un trabajador social, o alguien del equipo de salud…
E: ¿Tiene población a cargo?
D: Un poco con lo que se plantea con la creación de este sistema es la accesibilidad de la población,
la posibilidad que haya un equipo de referencia dentro del barrio significa que tenga mayor acceso a
la salud, la gente, al tenerlo más cerca tener la posibilidad de tratarse y a que ese equipo de referencia
conozca, no solamente al paciente sino a su contexto, a su condición social, a su grupo familiar, toda
la problemática integral, y yo creo que uno de los obstáculos que ha habido en su momento tienen
que ver con… con la costumbre de la gente a referenciarse con un hospital y no con un centro de
122
salud donde puede recibir la atención primaria, ¿no?... eh... bueno… hay que poner… digamos… que
la gente se adscriba a ese centro de salud debe haber sido un trabajo, es todavía un trabajo difícil,
digamos la población… cambia, la población… migra, la población todavía cree que en el hospital va
a tener una mejor atención que en el centro de salud, después hay una serie de condiciones que en su
momento habrán sido obstáculos también, habrá habido otros obstáculos, que yo pienso ese habrá
sido uno…
S: Todo este sistema de adscripción no se implementa sólo para APS, sino que se implementa
también para los hospitales, ¿eh?, cuando acá viene un paciente, y la idea es que ese paciente esté
adscripto al hospital, digamos, por eso… digamos lo que intentamos es que cuando viene un
paciente, trabajar por zonas, dentro del distrito hay varios centros de salud, entonces acorde adonde
vive se le asigna el lugar que tiene cerca, por supuesto se dan situaciones donde el paciente no quiere
ir al centro de salud, entonces bueno… no es que se prohíbe que se atienda aquí… pero de la
población propia del hospital también se intenta que se adscriban digamos, que tengan un médico de
referencia, ¿eh?... o sea… cuando viene un paciente, pide una consulta con el gastroenterólogo, el
tema no es que directamente vaya al gastroenterólogo, sino que pase por un clínico, que le haga una
evaluación, que tenga ese clínico como referente, y después pasa al especialista.
E: Está… bueno… ¿qué características te parecen más significativas de la Atención Primaria?, ¿qué
es lo que por ahí vos rescatas?
S: ¿Significativas digamos como positivas?
E: Sí…
S: Me parece… fundamentalmente me parece muy importante el eje por el cual comienza todo esto
que es la descentralización, que la población trate de tener mayor acceso a la salud desde su lugar,
que el poder llegar a un centro de salud no obstaculice la atención, eso me parece fundamental, y
además todo el trabajo que se hace en APS con toda la población que no llega a los centros, digamos,
me parece sumamente importante porque hay gente que no llega…
E: ¿A los centros de salud?
S: Claro… ni al centro de salud, ni a los hospitales, ni nada… que toda esta población que está en
condiciones de vulnerabilidad…
D: Hay muchas poblaciones que no llegan al centro de salud porque es tan vulnerable… eh… que no
saben ni como acceder al hospital, más allá que tengan una tarjeta de colectivo, no sabe de qué
manera puede llegar a un hospital para ser atendido… son condiciones tan marginales, generalmente
vienen de otras provincias… que el hecho de poder referenciarse en un centro de salud que hay en
su… en el lugar en donde viven, es importante…
S: Sí, personas con las que hay que armar aparte, todo el trabajo para que le den una prioridad al tema
de salud, ¿no?, porque sino es… sus prioridades pasan por otros lados… mientras se puedan sostener
123
en pie digamos… siguen… y hay cosas que son elementales, la salud no… no… no se puede pensar
solo en relación a la enfermedad sino también en relación a la prevención, entonces eh… tenes
mucho más acceso; y también me parece sumamente importante el vínculo que hay entre APS y los
hospitales…
E: ¿Cómo sería ese vínculo?
S: Es permanente, es permanente, porque además en los hospitales no hay… no hay… en APS, en los
centros de salud no hay posibilidad en estos momentos de exámenes complementarios por ejemplo, o
sea que desde el momento que acá vienen por laboratorio, por rayos, por ecografías, por consultas
con especialistas es… el contacto es permanente… no obstante la relación diaria que hay, una vez por
semana nosotros tenemos reuniones desde el hospital, en la casita de la salud, que está en el Distrito
Norte, donde nos juntamos con todos los referentes de los centros de los distritos, entonces ahí lo que
se trabaja son por ahí, dificultades que pueda haber, intentar…
E:
¿Pensar
estrategias
o
ver
los
pasos
a
seguir?
S: Sí… porque el tema es que permanentemente vos te tenes que ir replanteando esto porque…
bueno… las demandas van cambiando, van cambiando en cantidades, epidemiológicamente van
cambiando, entonces eh… no te podes quedar estático con un sistema y seguir implementando
siempre lo mismo, van cambiando las condiciones y van cambiando también las condiciones de
salud…
E: Sería que es estratégica la APS…
S: Totalmente…
E: Esto de que es flexible, que me contas…
S: Sí… por supuesto hay que… como en todo trabajo conjunto hay cosas positivas y negativas
digamos, ¿no? y también hay que mejorar, porque bueno… un hospital tiene otra estructura…
E: Bueno… los obstáculos que existieron… no sé si se te ocurre algún otro de lo que mencionaron…
S: Todo cambio presenta obstáculo… la gente se encasilla a trabajar de una manera y cuando vos
intentas producir un cambio tenes que contar que va a haber un período de adaptación donde va a
haber un montón de dificultades…
E: O sea, los obstáculos esto de la resistencia al cambio, ¿puede ser?
S: Totalmente… eso es lo que ocurre siempre, y que va mas allá de la disposición que pueda haber,
porque pueda haber una buena disposición para un cambio, porque se sabe que es necesario… pero
no obstante vuelve esto de la cuestión humana de adaptarse a los cambios y poner resistencia…
E: Entonces sería algo subjetivo… bah… del ser humano… vos decís que es algo… una cuestión…
S: Más que de ese tipo… de cualquier otro, me refiero, ¿no?, pero eso fue una cosa muy importante,
no fue un cambio cualquiera, fue muy importante, la descentralización… cuando vos decís que tenes
toda una población acostumbrada a acudir, ante la menor cosa a un hospital, y después empiezan a
124
decir: “no, no, yo no quiero… yo quiero el hospital”, el hospital en sí es una institución muy
contenedora, entonces hay gente que viene al hospital, mas allá de qué médico… quiere el hospital, y
hay pacientes que vos lo ves y decís: “¿Cómo puede ser que todos los días este en el hospital?” , sí
está, y vos le decís: “No… mire, tiene un turno a las once y cuarto”, y se viene a las siete y media de
la mañana y ya está, y se queda…
E: Como una especie de hogar…
S: Sí, esto de sentirse alojado, que me parece que de cualquier institución de la salud es
fundamental…
E: Bueno, en el centro de salud, allá en el Staffieri pasa lo mismo, gente que está ya
institucionalizada (risas)…
S: Tal cual, por eso digo…
E: No sabe que hacer y va, y toma mate... (risas)
S: Sí… sí… tal cual, que toma mate... que se pone ahí con las enfermeras, y están, están en la
institución, lo cual me parece que… está bien… uno puede hacer un análisis, si lo toma esto
socialmente, es decir, bueno… “¿qué está pasando con esta persona…?”, pero por otro lado, desde la
institución, es importante… nosotros tenemos, que se yo… un par de chicos que vienen todos los días
acá, todos los días, y están todas las mañanas, entonces toman la leche, le piden biscochos a la
mucama, entonces como es un chico que tiene una discapacidad intelectual… pero ahí
aprovechamos, como tiene muy buena relación con… especialmente con algunas personas del
hospital… este… se le aplican las vacunas que no tiene… de vez en cuando se le hace algún análisis
de control, o por ejemplo tiene algún problema en el dedo, no se deja tocar por cualquiera, entonces
ahí se arma todo un dispositivo, que vamos cinco, seis, más o menos mientras uno le habla, el otro le
muestra, que se yo… se le arregla la uña del pie… por eso digo, yo creo que cuando vos trabajas en
salud… este… no te podes encasillar en un modo, todos los días cuando vos entras al hospital tenes
que tener una apertura como para penar: “bueno… ¿Qué se puede con esto, algo diferente?”, “esto
no funcionó, probemos de otra manera”…
E:
¿Ensayo,
error?
S: ¿Eh…?
E: ¿Ensayo, error? (risas)
S: Bueno, con la salud ensayo/error no se puede… sí… no sería con la salud pero sí con los modos
para que el paciente pueda llegar a acceder a esto…
E: Para hacer válido esto de la accesibilidad que plantea la APS?
S: Tal cual.
E: Eh… bueno… respecto a los facilitadores… ¿cuáles fueron los más significativos, en que se ha
podido fortalecer esta estrategia de Atención Primaria, qué fue lo que facilitó?
125
S: ¿Facilitadores… en cuanto a qué?
E: Y al modelo, qué facilitó que se pueda implementar, el modelo o estrategia de Atención
Primaria…
S: No… todo, todo, desde ya, desde el punto de vista del paciente, primero; después me parece que…
las personas que trabajamos en salud, de la misma manera que se van creando estrategias me parece
que uno tiene que ir adaptándose a las necesidades de la población, o sea, para el paciente esto le ha
facilitado todo, desde lo que te decíamos… que pueda tener un centro de salud a tres cuadras de la
casa, que la gente del centro pueda salir a terreno y… hay poblaciones que son muy carenciadas, pero
carenciadas a todo nivel, uno piensa en la carencia hay veces… y piensa en la económica, y es
carencia…
E: Cultural…
S: Tal cual…
E: Entonces lo que facilitó es… el acercamiento de las instituciones a la gente…
S: El acceso…
E: ¿Qué aspectos de la organización del trabajo cotidiano se vieron afectados con la
implementación?... ¿Se entiende la pregunta?
S: No… no sé si no la entendí o no la escuché (risas)
E: ¿Qué aspectos de la organización del trabajo cotidiano se vieron afectados con la implementación
del modelo?, ¿qué cambió?, ¿qué modificó?...
S: Vos decís de lo cotidiano en cuanto… a lo organizativo, a lo organizacional… eh… todo, todo, es
más permanentemente sigue cambiando porque, insisto, el tema de la salud no es una cosa rígida, que
vos la implementaste y no la cambias más, todo el tiempo tenes que ir pensando estrategias nuevas en
función de lo… de cómo van cambiando las necesidades… eh… y administrativamente todo
porque… todos los sistemas se fueron modificando… a nivel estadístico los registros fueron
diferentes… eh… no es lo mismo que vos tengas todo centralizado en una institución… eh… a… a
empezar a manejarte con derivaciones permanentes… eh… y después por supuesto esto en su
momento, se fue intentando manejar fundamentalmente a nivel registro de planillas, y lo que más se
sentía, ¿no?, los cambios, pero esto después siguió todo el tiempo, porque ahora también, cuando se
implementan sistemas informáticos de registro… eh… todo, al hacerse conjunto con los centros de
salud, entro todo, desde… no sé, cuando estamos hablando de… de accesibilidad también estamos
hablando en cuanto a la reeducación, entonces por ejemplo… eh… un paciente del centro viene acá a
un especialista, el especialista le da una medicación… eh… que la tiene que tomar en forma continua
por unos meses… bueno, lo que se intenta es que esa medicación, después de… de la indicación
inicial del especialista pueda ser retirada en el centro, como para que no tenga que estar volviendo
126
permanentemente, entonces eso requiere de un trabajo, entre el especialista del hospital, el clínico del
centro, o sea, es permanente el contacto…
E: ¿Esto… trabajo en red podría ser?
S: Totalmente…
E: ¿Antes era más…bueno, el hospital, más…?
S: Más centralizado… este… y es fundamental, el trabajo en red es fundamental porque cuando uno
piensa el trabajo en red, me parece que el error es pensar el trabajo en red hospital-centro de salud,
hay toda una red conformada que cuando vos la tenes en cuenta te posibilita mucho más el deber de
atención, porque bueno, no está solamente dentro de la Municipalidad la Secretaría de Salud Pública,
está la Secretaría de Promoción Social, cuando vos trabajas con chicos, y hablas desde Salud Mental,
y necesitas otros dispositivos, que sean contenedores para que a vos te facilite… este… armar todo
un trabajo en relación a ese paciente y… y la cosa es integral, no es solo decir… eh… “bueno, era un
paciente, le duele el estómago, le damos la pastillita y se le pasó”, siempre lo que pensamos
justamente, el paciente es sujeto, a partir de ahí integrar todas las disciplinas que sean necesarias para
abordar el problema que el paciente trae, y seguido a eso además también usar todos los recursos que
hay en la red, para posibilitar digamos que el paciente pueda acceder a eso, ¿no?...
E: ¿Trabajo en red implica también un trabajo interdisciplinario?
S: Totalmente, sí…
E: ¿Trabajo interdisciplinario respecto a ese paciente, todas las profesiones que lo atraviesan?
S: En relación a otras disciplinas, y en relación a los dispositivos también que puede haber, por ahí te
encontras con un adolescente y necesitas, que se yo, trabajar con cultura, porque cultura a vos te
puede posibilitar determinado ámbito de contención para ese paciente, que es sumamente necesario,
entonces bueno, me parece que esto es lo más importante… este… eh… de… de las políticas de
salud
en
este
momento,
¿no?,
no
una
cosa
rígida…
E: ¿Se logra esto?
S: Sí, se logra, creo que por supuesto… eh… hay agentes de salud que están mucho más dispuestos
porque sienten que este es el modo, y hay otros con los que se van trabajando permanentemente,
consensuando, las cuestiones para que esto sea posible, ¿no?, obviamente, por suerte en la vida no
todos pensamos igual…
E: (risas)… Es verdad…
S: Entonces… eh… digamos las cosas no son todas paz y amor (entrerisas), pero… bueno, a mí me
parece que es re importante, las discusiones también, vos discutís con alguien cuando sentís que
podes lograr algo del otro lado, sino…
E: Sino ni hablas…
127
S: ¿Para qué vas a discutir? (risas), entonces este… pero… bien, a ver, que se yo, bueno, vos me lo
estás preguntando a mí…
E: También el conflicto es parte de lo estratégico…
S: Totalmente… totalmente…
E: Una parte importante…
S: Es más, a mi me parece que una situación así donde no hay ningún tipo de conflicto, más vale que
nos empecemos a cuestionar algo…
E: Sino hay conflicto… esta muerto… (risas)
S: Claro… claro… este… y bueno, además este hospital tiene características muy particulares…
este… que se yo, es un hospital chico, hay mucha gente de muchos años, que la pelean todos los
días… eh… y por ahí protestan, pero en cada protesta no dicen pavadas digamos, protestan pero
siempre se trata de que sea algo constructivo y… y de armar las cosas entre todos, ¿no?, me parece
que no funciona… eh… que haya una verticalidad extrema que diga: “las cosas son así”… eh… a mí
me parece que es muy importante que la gente se pueda entusiasmar con las cosas para… para dar lo
mejor, o sea… porque bueno, salud no es un trabajo más, la gente que está re feliz no viene al
hospital a pasar el tiempo, digamos entonces, vos llegas al hospital y tenes que armarte sabiendo que
acá hay gente que está… padeciendo algo, entonces, es toda una posición me parece, de vida, ¿no?,
así que bueno…
E: Está bueno… puede ser un lindo desafío…
S: Sí, por lo menos yo, lo elijo todos los días… (risas)
E: Bueno… ¿se vincula el sistema de salud municipal con los sistemas de salud nacionales y
provinciales?
S: ¿El sistema…?
E: De salud municipal con los sistemas nacional y provincial de salud… si tiene algún vínculo… si
de alguna manera se vincula...
S: Sí, lo que busca es eso, que el sistema de salud sea uno, ¿eh?...
E: ¿Con la provincia y con la nación, o con la provincia?
S: Con la provincia y con la nación, digamos hay planes nacionales que llegan, pero
fundamentalmente con la provincia…
E:
¿Cómo
se
vincula
con
la
provincia?
S: Mira, yo creo que esto es algo que también se intenta ir construyéndolo… eh… permanentemente,
pero… ahora fundamentalmente esto de poder contactarse… nosotros por ejemplo estamos teniendo
quincenalmente reuniones con la provincia… eh… justamente va gente de los centros provinciales
que antes… digamos, de APS provincial… este… gente de centros municipales, entonces… se está
trabajando en todo distrito, ¿no?, gente… eh… de manera tal de ubicar geográficamente dónde está el
128
distrito, de… de hacer toda una estadística de… cada institución, de dónde recibe más pacientes, de
que zona, ver si en esos pacientes… en esos sectores hay algún centro provincial, municipal, digamos
que, o sea, poner el eje en el paciente, no si… “no, no me corresponde porque es de la provincia, de
la muni…”, por supuesto ahora se puede trabajar mucho más articuladamente, cuestiones obvias…
este… bueno, el intento es justamente ese…
E: Unificar todo… bah… la provincia y…
S: Ir intentando mejorar todo en función de lo que hay, esa es la idea, ¿no?, que… que se yo, me
acuerdo siempre hablábamos con los chicos… este… cuando yo estaba en Salud Mental, por
ejemplo, teníamos una situación con un paciente y bueno, me parece que… que la Muni tiene mucho
más respuesta a nivel ambulatorio, en relación a un paciente de Salud Mental, bueno, la provincia
tenía mayor respuesta a nivel crisis, digamos esto de internación, ¿no?, con ‘Oliveros’, con el ‘Agudo
Ávila’, cosas que a la Muni todavía les falta… pero la idea es trabajarlo articuladamente…
E:
¿Cuál
es
la
relación
entre
la
institución
y
la
población?
pensaste
vos?
S: Muy amplia esa pregunta…
E: ¿Ah, sí?
S:
¿Cómo
sería,
cómo
la
E: Por esto de… viste que postula la participación comunitaria, la Atención Primaria…
S: ¿Cómo, cómo?
E: Que la Atención Primaria postula la participación comunitaria como uno de los ejes… y bueno,
cómo es la relación entre la institución y la población, el vínculo… si hay vínculo, sí…
S:
¿Pero
vínculo
de
qué
tipo?
E: Y de participación, si participa, bueno, me lo respondiste antes con el tema de la accesibilidad…
S: Bueno, el vínculo es permanente, sino no habría salud posible…
D: Por ahí la característica del Hospital está bastante identificado con el Alberdi, con el barrio
Alberdi, como yo te decía que el ‘Roque’ (Hospital Roque Sáenz Peña) está identificado con la zona
sur… eh…
E: ¿Es referente sería?
D: Es referente, sí… eh… si bien no hay una participación de la comunidad, un poco lo que estamos
tratando es eso, ¿no?, con esto que hicimos ‘La Feria de la Salud’, la semana pasada un poco…
cuando salimos, con el dengue también, estuvimos saliendo casa por casa, que no sea exclusivamente
la que viene a atenderse sino también…
S: Claro… no es sólo en relación a la enfermedad sino que justamente el vínculo pueda ser en
relación a la salud…
D: Pero bueno, tampoco es que hay una participación, está la cooperadora, hay vecinos que
participan, están vinculados… la vecinal prácticamente no… prácticamente no…
129
S: Cuando hemos hecho algún festejo y hemos pedido la colaboración de instituciones de la zona, y
todo eso, sí, la hemos recibido, pero en situaciones puntuales…
E: Está… está en construcción el vínculo, por lo que me cuentan hay intención…
S: Sí, no sé si… es posible un vínculo más… a mí la verdad no me quedó muy en claro la pregunta
pero bueno…
E: Sí, porque a lo mejor esto es más para lo que es los centros de salud…
S: Si, seguramente… puede ser…
E: Bueno, muchisimas gracias…
S: No, de nada... espero te sirva…
D: De nada…
130
HOSPITAL CARRASCO
Lugar de la entrevista: Hospital Carrasco
E: Entrevistadora
D: Directora
E: ¿A qué institución perteneces y cuál es tu función?
D: Bueno, yo pertenezco al Hospital Carrasco y… soy la Directora del Hospital.
E: ¿En qué… sabes en qué momento se empezó a implementar el modelo… de Atención Primaria?
D: Y… más o menos debe llevar… este… más o menos quince años aproximadamente… yo, en
realidad estaba trabajando en la guardia, en el momento que empiezan a producirse los cambios, más
o menos desde que se piensa… debe ser aproximadamente quince años, ¿mm...?
E: ¿Qué características te parecen más significativas… lo que rescatas como lo más significativo?
D: ¿Lo más significativo de este modelo?, es la posibilidad de acercamiento que tienen las personas
hacia los lugares de atención, es decir esa flexibilidad, digamos porque el modelo está pensado en
una descentralización, ¿mm..?, donde las personas pueden ir al lugar más cercano a hacer su consulta,
¿mm…? que eso sería la Atención Primaria, la consulta en un centro de salud…
E: Claro… ¿la Atención Primaria es el centro de salud, se le llama a los centros de salud Atención
Primaria, o a todo?
D: No, en realidad no quiere decir que la Atención Primaria se haga en un centro de salud, ¿por qué?,
nosotros en el Hospital, que somos un hospital de segundo nivel de complejidad, tenemos una
población que es la cercana al hospital, que no tiene acceso a ningún centro de salud, entonces llega
al Hospital, entonces el Hospital también hace una atención primaria; la Atención Primaria en
realidad, al principio estaba descripta como… eh… más lo que es la Prevención y la Promoción de la
Salud, pero en realidad hoy no, ya toma al paciente como… el primer ingreso a la puerta de entrada
al Sistema de Salud, ¿eh?, eso sería más la Atención Primaria, donde bueno, se visualiza al paciente
desde un inicio, y se lo toma en forma integrada, ¿eh?, ¿por qué?, porque trabaja en general el
médico clínico, generalista, el pediatra, eh… está acompañado a veces de un tocoginecólogo,
ginecólogo, trabajador social, psicólogo, eso es lo ideal como para tener una atención integrada del
paciente, bueno, junto con enfermería también que no… más o menos…
E: Y… ¿existieron obstáculos durante la implementación del modelo?
D: Y… yo digo… obstá… sí, yo digo obstáculos siempre hay, ¿eh?, porque hay este… digamos, si
bien uno dice que es un modelo, yo creo que no es un modelo porque un modelo es algo eh… como
decir: “vos lo diagramas y así tiene que ser”, yo creo que ya no es un modelo, como modelo la
palabra, sino… este… que esto va teniendo modificaciones en el espacio del tiempo y de acuerdo…
también muy adaptado a las necesidades de las personas, entonces por ahí obstáculos hay… eh…
131
obstáculos con respecto a… a veces a las modalidades de trabajo, por ejemplo, nosotros como
hospital de segundo nivel somos apoyo, como apoyo a… los centros de salud, ¿qué quiere decir
esto?, que nosotros tenemos todas las… la mayoría de los especialistas están en el segundo nivel,
entonces… eh…cuando un paciente requiere una consulta con un especialista desde el centro de
salud, de acuerdo a la zona que le corresponda viene al hospital de segundo nivel, o el CEMAR que
es el otro… el otro centro de referencia, entonces hay obstáculos, ¿mm?, hay obstáculos en el
camino, a veces como llega el paciente, cómo vuelve el paciente una vez que ve a su especialista…
eh… a veces la tendencia es de… los pacientes a lo mejor quedarse en el hospital por la sensación
que les da, les parece que en el hospital se les soluciona todo más rápido… eh… yo creo que hay
obstáculos…
E: ¿Esto sería algo cultural?, ¿cómo lo… si lo tendrías que encuadrar en algo?, el tema de vayan al
hospital
sería
algo
histórico?
D: Sí, por ahí… exacto, como algo histórico y cul… sí, por ahí algo relacionado con la cultura, la
sensación es esa por ahí, por ahí la sensación que nosotros vemos de algunos pacientes, o pacientes
que estuvieron internados, que ingresaron directamente al sistema de salud por una internación, no
conocen lo que es un centro de salud, no conocen el hospital más que en su momento de internación,
que a veces es un momento… grave y para ellos de mucha necesidad de atención, entonces por ahí
encuentran que a lo mejor en el hospital se les ofreció todo, entonces bueno, por ahí está esa
dificultad de la gente de volver al centro de salud, o cuando uno lo referencia al centro de salud hay
ese… por ahí rechazo, yo creo que es por desconocimiento también.
E:
¿Qué,
no
van?
D: Claro…
E: ¿Cómo sería?
D: Sí, por ahí porque no van, entonces vuelven al hospital, de todas maneras… eh… yo pienso que
antes era… yo desde la guardia no lo veía mucho pero, antes parecía que este modelo era mucho más
rígido, sí o sí, si vos vivís cerca de un centro de salud, por ejemplo el Maradona tenes que ir al
Maradona, no, ahora es como que se trata de… poder hablar con el paciente, de darle la opción de
que bueno, “podes atenderte acá pero tenes más cerca de tu casa… un centro de salud, donde tenes
mejores posibilidades de retirar la medicación mensualmente…” digamos, hay un trabajo que se
hace, hay algunos que aceptan y otros que, que no.
E: Bueno y… respecto a los facilitadores… lo que facilitó la implementación de este modelo,
¿cuáles… los que te resultaron más significativos...?, así como hay obstáculos debe haber habido o
hay facilitadores…?
E: Sí, yo creo que la… la… como facilitadores, me parece que es la accesibilidad, sé que algo
facilitador fue la… eh… la accesibilidad a los centros de salud, eso me parece que es como algo
132
facilitador, donde el paciente puede ser tomado en… como yo te explicaba antes, me parece más en
forma integrada… eh… en un centro de salud digamos, cuando un paciente entra se mira no
solamente su cuestión de salud, que lo aqueja en ese momento sino también se toma como referencia
la cuestión social, la situación del paciente, y muchas veces se trabaja con otras… con otras
secretarías, entonces eso hace que en la Atención Primaria haya otra visión de la realidad que por ahí
en el Hospital no se ve, digamos que por ahí esa realidad no se toma de la misma manera que… eh…
desde el hospital, entonces eso me parece que es algo como más facilitador para el paciente, ¿no?,
eso hace que sea mejor la consulta, la atención quizás, porque se mira desde otra manera, a veces acá
se mira solo desde la especialidad, aquel paciente que viene desde el centro hacia el hospital…
E: ¿Sería esto del vínculo?
D: El vínculo…
E: Que por estar en el barrio… el centro de salud tiene mayor conocimiento de las personas de ese
barrio…
D: Exacto…
E: Yo te digo así para ordenarme para la tesis (risas)
D: No… porque yo por ahí hablo… vos sentiste… por ahí uno tiene como tiene algún conocimiento,
un poquito mejor habla… pero vos ordénatelo en tu cabeza (risas)… ordenátelo, incluso si tuviste
otras respuestas o algo similar… este… por ahí puedo sumar; yo en realidad no estuve mucho en…
en el momento que fuese la implementación, porque por ahí la guardia es como que… yo desde que
ingresé al Hospital me formé acá…
E: ¿Vos sos doctora…?
D: Clínica… yo hice clínica en el hospital, trabajé en la internación, pero en realidad cuando esto se
empieza a implementar yo estaba en la guardia, entonces la guardia es un sistema, viste, que la gente
llega y se va…
E:
¿Las
guardias
que…
lo
veías
aisladamente
al
paciente…?
D: Claro… porque en realidad el paciente cuando viene a la guardia es por una necesidad urgente, así
sea un dolor de garganta, entonces por ahí no estaba ese trabajo de que una vez que se veía al
paciente, al paciente había que mandarlo a un centro de salud, entonces digamos, uno desde la
guardia se veía más alejado este modelo digamos, sino que se trató de trabajar más con lo que son las
especialidades dentro del hospital, que con la guardia en sí, entonces por ahí, desde el inicio la
implementación no tengo una visión, viste, muy clara de cómo fue…
E: Bueno… y… ¿qué aspectos de la organización del trabajo cotidiano se vieron afectados con la
implementación
del
modelo?
D: Sí… yo no… sí, ¿afectadas?... yo digo por ahí afectadas no en… en el buen sentido…
E: Sí, en el buen sentido… qué cambió sería…
133
D: Claro… y… el cambio… y en realidad yo digo, en realidad seguimos trabajando con respecto a
esto, ¿no?, pero… lo que si más se vio modificado, por ejemplo con el otorgamiento de los turnos,
¿eh?, en consultorio lo que se hacía era, el paciente venía de donde viniera se le otorgaban los turnos,
entonces había colas y colas y colas de gente, desde las doce de la noche hasta las seis de la mañana
que se abría el hospital para turnos, a partir de… de la implementación de este modelo, lo que se fue
trabajando es, de acuerdo a la zona, digamos que está ubicado el hospital, el hospital es centro de
referencia del noroeste, del oeste, parte del sudoeste, que toma dos centros de salud, y… esta… eh…
lo edilicio está en el distrito centro, entonces digamos son varios distritos que abarca, ¿qué se fue
haciendo con esto?, se fue trabajando de acuerdo al distrito y a la accesibilidad de la gente al hospital,
se fueron trabajando el sistema de turnos con los especialistas para cubrir las necesidades de los
centros de salud… eh… hay muchos centros que llegan mejor al CEMAR por líneas de colectivo,
hay otros que llegan mejor al San Martín, entonces lo que se fue… por la accesibilidad se fue…
pudiendo acomodar el sistema de turnos y de otorgar… eh… cupos, porque… sí, en realidad le
llamamos cupos para los distintos centros de salud de acuerdo a las necesidades, eso fue uno de los
cambios que se produjo, de hecho no se ven más esas colas, ya… digamos la cola que uno ve es por
ahí muy cortita y es propia de la población que está más cercana al hospital, desde los centros el
paciente ya no viene mas al hospital a sacar turnos, sino que desde el centro mismo se llama y se
sacan los turnos, y eso facilita mucho al paciente; y después lo otro es desde la internación, es decir
aquellos pacientes que se internan cuando ingresan… eh… no siempre, pero la mayoría de las veces
se comunica al centro de salud, si es un paciente que es de un centro de salud, y sino… antes del alta,
se hace una referencia directamente del paciente al alta, al centro de salud, bueno, esos fueron
cambios que antes el paciente… o quedaba dando vueltas en el sistema, o volvía al hospital, entonces
esos fueron algunos cambios que… en realidad fueron para bien, porque, bueno, todo se hace en base
a la necesidad del paciente…
E: ¿Sería esto un poco trabajar en red?
D: Exacto… sí, sí, sí, trabajo en red, por supuesto, sí, sí.
E: ¿Se vincula el sistema de salud municipal con los sistemas nacional y provincial de salud?, ¿Cómo
se vincula…?
D: Bueno, en realidad… este…se está empezando a trabajar ahora, hay vínculos que hubo, por
ejemplo, te digo como un ejemplo, lo que nosotros podemos ver en el hospital, en el servicio de
oftalmología hay pacientes que necesitan un determinado tratamiento, por una patología, que es el
laser, y bueno… esos pacientes siempre se derivaron al Hospital Centenario, estos fueron de acuerdos
previos, actualmente se está empezando a trabajar, de hecho bueno, hoy tengo… tenemos una
reunión, se están empezando a hacer reuniones entre el municipio y la provincia, ¿hm?, en general,
bueno, este cambio político que hubo en la provincia hace que haya mayor acercamiento porque… la
134
mayoría de las personas que están trabajando en la provincia trabajaron en la municipalidad, entonces
recién a partir de ahora se está comenzando a trabajar este vínculo entre provincia y municipio; a
nivel nacional… bueno, lo que está es PAMI, en realidad… eh… el trabajo que se puede hacer con
PAMI es casi nulo porque… eh… no hay un convenio con PAMI entonces… los pacientes se
atienden, se le hacen las prestaciones, lo que sí no… no… no estamos dando en estos momentos es la
medicación, tratamos de que el paciente vaya a su médico de cabecera, de que si tiene determinada
edad haga su afiliación al PAMI, pero digamos, no hay una relación con… a nivel nacional que
sería… este… PAMI, sí hay unos convenios, que esos sí están hechos desde la Secretaría, de…
bueno… con la Fundación Favaloro, con Garrahan, con algunos otros lugares para situaciones
especiales de pacientes…
E: ¿Esos son privados?
D: Eso es privado… sí…
E: Son convenios…
D: Sí, son convenios… algunas cirugías cardiovasculares, bueno, ahora desde que está la provincia…
las cirugías cardiovasculares que iban a la Fundación Favaloro, se hacen en el Cullen… ¿Cullen?,
no… bueno… me olvidé el nombre, bueno de Santa Fe, que es provincial… este… recién ahora se
está empezando a trabajar..
E: ¿Y con la provincia qué se quiere? Un sistema…
D: Un Sistema Único de Salud…
E: Como algo acá… ¿sería en toda la provincia?
D: Exacto… pero pensarlo como un… en realidad… eh… la salud del municipio de la ciudad de
Rosario fue tomada casi… eh… en su mayoría por el municipio, digamos la atención la hace… las
prestaciones las hace el municipio y los hospitales provinciales hacen más lo que es a lo mejor
regional, tienen una atención propia de Rosario pero menor… eh… entonces la idea ahora es formar
un Sistema Único de Salud, es decir, sea un centro de salud municipal, un centro de salud provincial,
bueno, toda esta población que está en alrededor de los centros de salud, bueno, como la distribuimos
para que sea atendida en los dos lugares, ¿eh?, y a su vez, bueno, como efector de referencia que esté
en el distrito…
E: Vos podes… el hospital puede tomar tanto un centro de salud provincial o municipal…
D: O municipal… exacto… eso recién empieza, ¿eh?, porque antes uno decía: “no, viene con una
orden de la provincia, que vaya a la provincia”, bueno, ahora viene con una orden, tiene una
radiografía de un centro de salud provincial, se le saca la radiografía, ¿eh?, pero recién estamos
empezando…
E: Sí, yo para saber hacia adonde apunta…
135
D: Claro… la idea es hacer un sistema integral de salud en la ciudad público, tanto municipal
como… provincial…
E: Está… bueno… la última… ¿cuál es la relación entre la institución y la población?
D: Qué pregunta… (entrerisas)… ¿cuál es la relación…?, en realidad nosotros la relación que
tenemos de la institución con la población… eh… digamos, no es… como te lo digo…
comparativamente con lo que es Atención Primaria no es la misma, porque Atención Primaria trabaja
mucho más en el territorio… eh… y el hospital ese trabajo a nivel del territorio no lo hace, la… la
relación que el hospital tiene es más una relación de tratar de poder cubrir todas las necesidades y las
demandas que tiene la población… este… de todas maneras, hay situaciones particulares de pacientes
que están en situaciones especiales, no tienen donde ir a vivir, no tienen familiares, entonces bueno,
ahí sí desde el hospital se hace un trabajo con esos pacientes, o con los pacientes adictos… eh…
fundamentalmente el trabajo lo hace Trabajo Social, Trabajo Social en Salud Mental, pero trabajo
social fundamentalmente es el que más trabaja en terreno, que por ahí… bueno, en terreno, dentro de
la institución y a veces es el que más sale, y está en relación con la población con respecto a estas
necesidades que por ahí son… son insatisfechas porque… eh… tampoco hay una política clara del
Estado con respecto a estas situaciones de… de calle de la gente, ¿no?...
E: Claro… porque… ¿qué se hace con esas personas… se las deriva a otros…?
D: Y… se trata de buscar… claro… en la parte pública, bueno es a nivel provincial, que es el
Ayolas… eh… después bueno, con Promoción Social, hay distintos lugares… REMAR, que tiene
carpintería, hay distintos lugares, bueno, que dependen de muchas cosas para poder ingresar a ese
lugar, al Ayolas desde determinada edad, al sector de lo que es REMAR y la carpintería, bueno, hay
varios lugares y tienen que tener determinadas condiciones y a veces los pacientes que están
internados, fundamentalmente no tienen las condiciones ideales, entonces bueno, por ahí quedan un
largo tiempo en el hospital hasta bueno… poder encontrar algún lugar para…
E: ¿Los internan como si fueran… pacientes?
D: Claro… pasan a hacer, digamos, en general la mayoría entra por alguna situación especial de
salud, que a veces es mínima, a lo mejor una ulcerita en la pierna, que vos decís: “bueno,
ambulatoriamente lo puedo tratar”, pero no tiene adonde ir, queda en el hospital, y bueno… y
queda… y queda… porque no tiene adonde ir, entonces… bueno, así que a veces son dos o tres
meses que están internados, a veces más, hemos tenido hasta un año o dos, pacientes, de no
encontrarle un lugar donde… poder insertarlos, digo yo, porque… no es decir: “lo interno en un lugar
y que quede ahí”, no, a veces es gente joven, donde decís: bueno, que posibilidades de que pueda
tener un oficio, de cambiar su estilo de vida”, hay otros que prefieren la calle, entonces le decís: “ya
estas de alta y agarra el bolsito y se va”, porque su vida es la calle, esa es más o menos la relación
136
que
nosotros
tenemos
con
la
población…
E: Vos decías que como que no hay lugar…
D: No hay muchos lugares… no…
E: Como que habría una falla ahí… bah… no sé si decir falla…
D: Sí, te digo que municipal, provincial y nacional…
E: Una realidad…
D: Una realidad que falla…
E: Bueno… listo… muchísimas gracias…
D: Bueno…
137
ENTREVISTA A COORDINADORA DEL DISTRITO OESTE
Lugar de la entrevista: Bar frente al CEMAR (Centro de Especialidades Médicas
Ambulatorias)
E: Entrevistadora
C.D: Coordinadora de Distrito Oeste
E: ¿A qué institución perteneces y cuál es tu función?
C.D: Bueno, yo estoy dentro del área de Servicios de Salud dentro de la Secretaria, en una
organización territorial que tenemos, que es… este… la coordinación del Distrito Oeste,
contemplaría todo lo que es el sistema de salud, no solamente el primer nivel como históricamente
estuvo armado desde atención primaria, sino que hace dos años planteamos una organización también
del área de servicios de salud distrital donde la responsabilidad además del primer nivel, del segundo
nivel y el tercer nivel, con una mirada más de problemáticas territoriales intentando salir de lo que
son las lógicas institucionales y poder dar cuenta de este concepto que se llama ‘sistema de salud’,
¿eh?, que no incluye solamente un primer nivel sino que es toda la red de servicios, entonces
históricamente servicios de salud estaba formado por gente con responsabilidades institucionales en
efectores, la idea nuestra es pensar desde las necesidades del paciente que necesita un primer nivel de
atención en relación a una adscripción o un centro, con una referencia de un equipo de salud, pero
que ese paciente también en algún momento requiere de la consulta de especialidades, por algún
momento va a circular, si su patología es de cierta complejidad, en algún nivel de internación, en
algún nivel de internación de un segundo nivel o de un tercer nivel, ya sea una población de niño o de
adulto, entonces… pensando esta mirada en el paciente es que pensamos este armado organizacional
que hace dos años que lo venimos sosteniendo, con muchas complicaciones porque sigue primando
esta perspectiva más institucional… eh… pero bueno el trabajo nuestro es, tener algunas
responsabilidades con algunos efectores pero fuertemente como transversalizado en el tema de lo
territorial… eh… no sé si te queda claro…
E: Sí, eso que prima la perspectiva institucional, ¿qué sería?, ¿qué, las instituciones trabajaban por
separado?
C.D: Claro lo que por ahí fuertemente es, pensar las áreas hospitalarias, pensarlas endógenamente, es
decir, pensadas desde los problemas que tiene la institución hospitalaria, lo que nosotros pensamos
que tiene que estar pensada en relación a los problemas que tiene la población, no desde la
organización del efector internamente… eh… y esto es una perspectiva de un cambio de ciento
ochenta grados (180º) porque una cuestión es hablar de la red de salud, por lo tanto… eh… las
instituciones no son el efector solamente sino el efector en relación con otro, este… en ese sentido es
la… la… la propuesta organizacional, siempre decimos que las organizaciones de las instituciones
138
van como retardatarias a los procesos… eh… conceptuales, teóricos y políticos… este… y creo que
bueno, esto… eh… la apuesta de esta forma es a que la organización se acerque más al concepto de
red de salud… eh… este es el sentido de esta organización, por eso mi cargo es de Directora de
Políticas Distritales dentro de Servicios de Salud, donde fuertemente mi intervención es con el
efector de segundo nivel, que es referencia del Distrito, que es el Hospital Carrasco, con la
Maternidad Martin, en donde las mujeres que tienen niños van a tener sus bebés, con el Hospital de
Niños, en este caso, porque después tuvimos que dar más una organización más de referencia
institucional, es decir es un doble juego, por un lado es la problemática distrital pero por otro lado es
hacer un acompañamiento a las instituciones de salud en relación a esta concepción distrital, que por
más que haya enunciado político todavía hay un camino largo, y un camino de laburo en relación a
sustanciar esto que se enuncia políticamente, teóricamente, entonces bueno… ese fue el desafío de
nuestra organización, con las contradicciones, las complejidades que tiene la organización del
sistema con un… con poca perspectiva territorial y con más perspectiva puesta en las instituciones,
en los efectores…
E:
¿Lo
territorial
es
trabajar
en
red?
C.D: No… lo territorial es lo que desencadena el trabajo en red, o sea… eh… la mirada organizativa
tiene que estar puesta en las necesidades de salud que tiene la población que vive en determinado
territorio, ese es el eje de ordenamiento de los servicios, y no los servicios, entonces si uno piensa las
especialidades son las especialidades que dan soporte al Primer Nivel de Atención y tiene tanta
responsabilidad de esos pacientes que vienen del territorio como los efectores del primer nivel…
eh… la internación es también responsable de estos pacientes que viven en determinado territorio, es
decir cuando el paciente está internado tiene que haber una relación entre el equipo de las salas que
atienden a este paciente y el equipo del primer nivel, que en algún momento cuando el paciente este
dado de alta… eh… va a volver a ser tomado por el equipo de primer nivel, pero tiene que haber
conexiones, acuerdos terapéuticos… eh… si el paciente se va con tal medicación hay que garantizarla
que esa medicación esté al alcance del paciente cuando esté en el Primer Nivel de Atención, si tiene
la complejidad de un tercer nivel, el tercer nivel también tiene que estar y es responsable de este
paciente que vive en este territorio, entonces lo que… operativamente esto se fue plasmando y decir
bueno, intentar referenciar tanto las especialidades en una referencia mas nominal, más cara a cara
con los equipos de primer nivel, es decir, tanto en especialidades infectológicas, neumonológicas, en
neurología, en cardiología, lo que intentamos es que los especialistas sean el referente de
determinados equipos, ¿no?, y hay como ahí un mix, distintos modos… eh… un modo que… que es
el que está apareciendo así muy tenuemente, es que el especialista en algunos casos se acerque al
efector de primer nivel y pueda interconsultar en ese espacio a los pacientes que requieren su
consulta, o trabajar con el equipo del primer nivel discutiendo cuestiones, casos clínicos donde haya
139
además de una resolución o problema de salud de este paciente, una apropiación de conocimiento por
parte del equipo de primer nivel, y esta es la apuesta en relación a una formación continua en relación
a los procesos de trabajo, ¿no?, donde ciertos protocolos tanto de derivación, no sean construidos por
un saber más especializado sino en consonancia con los problemas que los compañeros del primer
nivel visualizan, tienen en su práctica cotidiana, entonces esto es parte del laburo, no es que uno lo
define y ya está, esto es el horizonte de trabajo que uno tiene…
E: ¿Claro, vos coordinarías que se pueda cumplir eso, institucionalizar eso… sería?
C.D: Y… mi trabajo fundamentalmente es viabilizar que estas posibilidades se vayan dando, ¿no?,
porque fuertemente aparece la… lo que primaba en lo originario de los sistemas de salud donde el
paciente… este… iba por su cuenta a buscar el cardiólogo al Hospital Carrasco, y ese paciente era de
cardiología, lo que nosotros tenemos que dar consonancia es que… nosotros decimos hay una
población que tiene que tener el equipo de referencia territorial, ya sea si es una población de niños,
pediatra y generalistas, y si es una población de adulto, pediatra, generalista y clínico, quien sea el
que conoce ese paciente… eh… tiene una perspectiva más integral de lo que a este paciente le pasa,
pensando que el proceso de enfermedad no es solamente un órgano disfuncional, sino que a este
paciente le pasan cosas, vive en determinado territorio, sufre por las relaciones familiares que genera,
las relaciones sociales que… en las que está entramado, y esto hace donde cada contexto particular
tiene singularidades, entonces fuertemente la apuesta a este primer nivel es que haya un… un
contrato entre un equipo de salud y los vecinos que viven en ese territorio, en relación a acordar que
las cuestiones de salud es del paciente y del equipo que trabaja, ¿no?; fuertemente también, otro eje
interesante es el tema de ir generando procesos de mayor autonomía de los pacientes, es decir, que
puedan conocer que es lo que pasa, que puedan definir y ser parte de su terapéutica y no de un
supremo saber que lo tiene otro, ¿no?, esta transferencia de conocimiento en relación al corte es
también una apuesta de lo que se piensa es el acto de salud, ¿no?... eh… y en esto hay distintas
bibliografías que son soporte a esta perspectiva, en este punto desde… Emmerson-May y en relación
a lo que habla de trabajo vivo, Gastón Souza en relación a los equipos de referencia, este es el
contenido conceptual pero después hay que darle… eh… contenido en la práctica, y esto es parte del
trabajo, ¿no?, y en algún momento la Atención Primaria pensó, ella responsable de esta población y
laburó por mucho tiempo en esto, pero… eh… no es solamente el primer nivel el responsable de los
pacientes sino también las otras organizaciones de la red de salud, que también tienen que tener una
responsabilidad con lo que les pasa a ese paciente, ya sea instalado porque el equipo pide la
interconsulta, o porque el equipo va a interconsultar con el especialista en relación a sus dudas, en
relación a… a la construcción del proyecto terapéutico, ¿no?, y digo equipo porque también otra cosa
que intentamos avanzar es que no sea solamente el médico, sino acá… este… puede ser desde el
administrativo que fuertemente admite y conoce a la población, que pueda ir a dialogar con el
140
especialista, en relación a lo que le pasa a este paciente con su organicidad, pero además es un
paciente que tiene que ver con otras cuestiones que tienen que ver con su vida social, subjetiva, que
bueno… es… la apuesta es que sea conocido por el equipo de primer nivel y que esto también se
pueda alojar como parte del diagnóstico biológico… este… como parte constitutiva también de este
diagnóstico, ¿no?, y puede ser el psicólogo, puede ser el trabajador social en los casos que lo hay, el
enfermero, bueno…y esta es la búsqueda que uno, por lo menos, intenta sostener…
E: Eh… ¿cómo surgió la Atención Primaria como propuesta de organización de la salud?
C.D: Esto que vos decís… me parece que es importante tenerlo en cuenta porque, nosotros hablamos
de la Atención Primaria como estrategia, y esto no fue el mandato originario puesto en la Atención
Primaria, la Atención Primaria comienza a permear y a instalarse en América Latina alrededor de los
años cincuenta (´50), con todo lo que es el desarrollo de la propuesta del desarrollismo… eh… donde
planteaban en un primer momento es… una atención de las comunidades con una deficiencia del
nivel sanitario importante, pero como un primer paso de encontrar algunas alternativas a la atención
en salud de la población, en relación a algún equipo que labure pero fuertemente también la
transferencia de conocimiento a vecinos, pobladores, que podían ser… este… con esta figura de
promotores, hacer esta mediación entre la población y el acercamiento de las instituciones, en algún
momento… este… identificada también como una atención precaria, simple, y hay algunas
definiciones que dicen, la Atención Primaria tiene menos nivel tecnológico, esto fue en sus orígenes,
la propuesta actual no tiene que ver con la simplicidad del acto médico sino con, fuertemente este
contacto de… de conocimiento de una población, de tener posibilidades de quien trabaja
territorialmente tiene más herramientas para conocer qué pasa en esa comunidad, cuáles son los
problemas individuales, singulares y particulares de esa comunidad, y esto como marco… como
marco del trabajo, no como un contexto aparte que yo lo describo, no, no… esto es parte constitutiva
del proceso de atención, ¿no?, que no es el originario mandato puesto en la Atención Primaria, luego
si… a lo largo del tiempo, y aparece en los años sesenta (´60) y setenta (´70) fuertemente como el
espacio donde se van bajando ciertas áreas programáticas de la atención de la mujer y el niño, de la
atención de la mujer… eh…. Como programas particulares que se bajaban de niveles centrales y… y
que bueno, este era… la población a tomar, y desde… en Rosario, a partir de los años noventa (´90),
que hay un grupo de sanitaristas muy importantes en Rosario, que viene su trabajo desde hace mucho
tiempo antes, agrupados en lo que era la Asociación Médica…
E: ¿Son médicos, no?
C.D: Médicos y otras disciplinas… el desarrollo del marco sanitario en Rosario es muy fuerte lo que
se llamaba el CES, que es… este… los Cuadernos Médicos Sociales, producciones interesantísimas,
y no producciones solamente desde lo médico sino… fuertemente relacionado con otros discursos
que aportan al acto sanitario; bueno, todo este grupo de gente que tuvo un desarrollo fuerte en los
141
setenta (`70) desde la Asociación Médica, en el año noventa (´90) son convocados desde un partido
político que es el Socialismo, y esta gente no era socialista pero son convocados por el proyecto
sanitario, y es así que comienzan a… a… por supuesto que había referentes de partido… desde
Hermes Binner, que tenía una militancia en lo que es el Sistema Sanitario Público, y el Partido
Socialista fuertemente tiene una raigambre estudiantil desde los años setenta (´70) en relación a
modelos sanitarios públicos, ¿no?, como parte del mandato más político del partido, pero bueno, este
equipo de gente es convocado para la conducción de la Atención Primaria, que comienza y se
encuentra con algunos efectores ubicados en la periferia de la ciudad, a veces no tan periferia, como
la ciudad fue creciendo urbanísticamente entonces algunos quedaron más cerca del centro, pero que
estaba conformado por equipos… generalmente eran castigados, la gente que el Hospital se lo quería
sacar de encima eran derivados a los Centros de Salud, y ahí comienza todo un trabajo muy
importante… que se yo, me parece que Ena Richinger… eh… que fue Directora de Atención
Primaria en los noventa (´90), un grupo de gente que laburaba con ella, en eso Deborah Ferrandini…
este… quien además se está formando, se va a formar a Inglaterra, a Israel, en relación a pensar un
modelo sanitario diferente… eh… son las que toman la conducción de la Atención Primaria acá,
¿no?, y bueno… en ese momento había… creo que eran quince (15) Centros de Salud, y a medida
que se fueron generando… bueno… llegan al número de hoy que son cincuenta y tres (53)… eh… y
estoy hablando del ámbito municipal, hay más o menos veinticinco (25) del ámbito provincial… y…
y bueno, es ahí donde también, empieza toda una discusión en esto de dar contenido teórico en la
Atención Primaria como estrategia, la Atención Primaria no es solamente el primer nivel de atención,
la Atención Primaria como estrategia tiene que estar instalada en el segundo, en el tercero, porque es
la relación con un enfermo, un enfermo activo, que no es un sujeto paciente, sino un sujeto que tiene
que ser productor de su salud, entonces… esa es la concepción fuerte…
E: ¿Paciente que es, pasivo, no? (entrerisas)… ¿cuál es la diferencia?
C. D: Claro… fundamentalmente paciente viene del que espera, del que tiene… que hay otro que
brinda su conocimiento, su sapiencia y yo soy un objeto de atención…
E: Y dispensario también… da al paciente que espera, ¿sería?, algo así, la relación dispensariopaciente…
C.D: Dispensar, de ahí sale… la dispensación como un bien mercantil… eh… eh… que tiene que ver
con… bueno, este sistema capitalista donde hay una oferta de servicios, y acá lo que se dice también
es que este espacio territorial sea productor de esta institución de salud… fueron lineamientos muy
interesantes porque había ciertos mecanismos de gestión que permitían… y a mí lo que más me
sorprendió cuando empecé a trabajar en el dos mil (´2000) era… las instancias de espacios colectivos
de discusión política, cuando nosotros decíamos ‘adscripción de pacientes’, bueno, ¿qué queríamos
decir con adscripción de pacientes?, ¿qué era la participación de los sujetos en relación al acto
142
terapéutico, qué queríamos decir con eso?, lo interesante que la misma gestión fue generando
espacios de discusión colectiva, y es ahí donde las reuniones de distrito, antes solamente participaban
los jefes de los centros, fueron abriéndose a otros trabajadores que tenían algunas inquietudes en
relación a esta apuesta de un proyecto sanitario, que trasciende al hecho partidario, es una apuesta a
pensar que la salud es un derecho de la población, que es obligación del Estado otorgarla, pero esto
queda discursivamente enunciado si nosotros no lo plasmamos en una realidad cotidiana de trabajo,
bueno… se abrieron estas instancias distritales a que otros actores del equipo, no solamente las
jefaturas participaban, y se discutían los problemas que se tenían en esto… en cada uno de los
efectores, pero que además se repetían en otros, y… ir de… este desafío también de poder ir
construyendo políticas públicas desde el mismo… instancias del trabajo, ¿no?, fundamentalmente en
el hecho de poner en agenda, de agendas del Estado, problemas que venían desde el proceso de
trabajo, después se abrieron a espacios más colectivos, que son los del Colegiado de Gestión de
Atención Primaria, que lo que creo que tuvo fuertemente el desarrollo es… estas instancias
organizativas diferentes a Atención Primaria, por ser tan nuevo en el diseño… eh… vos pensá que las
áreas hospitalarias, por ejemplo el Hospital Carrasco cumplía ciento dos años (102), son ciento dos
años de política higienista que tiene determinadas características, y que… bueno… las historias
permean, el Hospital Carrasco nació como un Hospital de infecciosos, era para los tuberculosos…
este… los fiebre amarilla, todo lo que eran enfermedades infecciosas y se instala en la ciudad en un
distrito, que es el Distrito Oeste, donde tenes cementerio, hospitales alejados, en esa época era… bien
alejado de la ciudad, o sea, lo enfermo lo ponemos afuera, luego la urbanización de Rosario, el
Hospital Carrasco quedó adentro de lo que es el Distrito Centro pero… esta historia pesa en las
instituciones, entonces… eh… yo por eso pongo en contrapunto estas otras formas de gestión que
hacen que… que los trabajadores también tengan un mayor espacio de presencia, participación en la
discusión de los problemas cotidianos, ¿no?... eh… me parece que la organización de Atención
Primaria habilitó a esto, los efectores hospitalarios… que… el mandato de laburo que tengo
actualmente… eh… en algunos ni existen estas instituciones colectivas, siguen siendo servicios que
interactúan aisladamente, luego tenes medicina clínica, servicio de internación, cardiología, traumato,
que son islas dentro de un efector que los contiene; otros han empezado a… algunos espacios de
discusión que trascienden los servicios, el Hospital Carrasco tiene semanalmente reuniones de…
distintos actores que trabajan en la institución, fuertemente permeado por la jefatura primero, hay
pocos hombros que se suman que no tienen el cargo de jefes, el Hospital Vilela tiene reuniones de
departamento que son reuniones de jefatura de distintos servicios, ¿no?, bueno pero.. hay ahí
instancias de algunas discusiones más colectiva que es bastante interesante pero… que lo que tiene
Atención Primaria que esto lo tiene como vivido desde hace mucho tiempo… hace… desde el
noventa (´90), hace ya veintitantos años que esta es una práctica que habilita a pensar y a enunciar los
143
problemas de otra manera… ¿no?, yo creo fuertemente… la diferencia que siento cuando vos vas al
área hospitalaria, vos sos la gestión y a vos te depositan los problemas… resolvelo, lo que nosotros le
volvemos a decir: “bueno, pará, vamos primero a complejizar el problema con distintas miradas”, que
a lo mejor no son solamente de… los actores que trabajan en este hospital, sumemos a otros, al
primer nivel, al CEMAR… eh… y ahí vamos a construir el problema mas complejamente, y después
intentaremos buscar alternativas entre cuales son las mejores estrategias… uno tiene desde la gestión
responsabilidades diferentes, la responsabilidad diferente es de velar que estos acuerdos se sostengan
…
E: Cuando me decías diferente… vos cuando decís Atención Primaria son los centros de salud, que
parezca más… democráticamente… bah… no sé si democráticamente es la palabra…
¿participativamente…?
C.D: No sé… porque… por lo menos es más amplio el colectivo de participación, no es que todos los
trabajadores de Atención Primaria participan, porque también hay contradicciones al interior de
Atención Primaria, ¿no?... este… bueno, esta es una… una tensión entre pensar que los problemas…
tenemos algo que decir de los problemas que enunciamos… y no solamente en enunciarlos sino
también pensar cuales son las mejores estrategias de resolverlos, ¿no?, y esto es como… hay más
gente que se suma en esta perspectiva, no es todo el colectivo, pero hay… es más plural la
perspectiva, ¿no?, en las áreas hospitalarias, por eso está muy sesgado con todo lo que es la jefatura,
las… los estatutos más piramidales… eh… entonces bueno, los espacios más colectivos está
habilitado a la jefatura, no es abierto a… generalmente son las jefaturas… eh… del campo médico…
este… donde pueden estar por supuesto, los psicólogos pero… con la incorporación de enfermeros,
por ejemplo de administrativos… eh… de… como que… este compromiso en relación al enunciado
del problema es como más visto desde los sectores más profesionales, ¿no?, Atención Primaria vos
tenes desde administrativos que están en la jefaturas de centros y que, a pesar de que no sean jefes
participan dentro de espacios más colectivos, entonces la idea es de una participación más plural, esto
a mí por lo menos es lo que más me sorprendió cuando me incorporé a trabajar de… yo venía de…
del área de salud pública pero desde un programa, del Centro de Prevención de Adicciones que en el
`2000 (dos mil) se disuelve, y a los trabajadores que estábamos en ese programa… yo venía
sosteniendo un laburo comunitario en un barrio de la ciudad, teníamos una radio comunitaria, con un
grupo de jóvenes, en la línea de prevención de adicciones habíamos armado ese proyecto desde el
año ´93 (noventa y tres), y cuando se disuelve yo no quería perder ese espacio de laburo entonces
desde la Secretaría me definen como lugar de trabajo el Hospital Alberdi, entonces yo hago una
contrapropuesta y digo: “algunas horas en el Hospital Alberdi y algunas horas en un centro de salud”,
como en ese momento yo, como trabajadora social (vuelta de casette)… no tenía psicólogo, entonces
yo hice una oferta de trabajar en dos centros de salud porque dependían de Salud Mental y… que me
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permitieran trabajar en… en este centro de salud que estaba más próximo a la experiencia que yo
venía sosteniendo… y es así donde me incorporo a… a… Atención Primaria, con una pata de algunas
horas en el Hospital Alberdi que vi… salí huyendo y que no me interesaba la propuesta, entonces ahí
hago esta contrapropuesta de decir: “bueno, yo me encargo de dos centros de salud como trabajadora
social”, y es así que son dos centros separados por nueve cuadras, que además ha tenido historia de
constitución de lo barrial con mucha… con mucho ensamble… eh… en el año ´90 (noventa) esta
población es erradicada por una empresa privada, yo con mi trabajo en Educación trabajamos
mucho… eh… toda una propuesta barrial y demás, y se consigue un convenio… este… donde estas
personas eran desalojadas por esta empresa privada, lo que logramos es hacer un… un acuerdo entre
la empresa, la municipalidad y los vecinos, por medio de la Asociación Vecinal, donde ellos dejarían
esa tierra pero se irían a un terreno con determinadas dimensiones, escritura, servicios, y es justo
cerca del otro centro de salud, o sea que a la población yo la conocía, y así trabajo casi dos años y
bueno, lo que más realmente… me… me impactaba era… estos espacios mas de discusión política,
política sanitaria ¿no?, para… que es fundamental para dar contenido a los enunciados que a veces la
política los pone discursivamente, pero después hay todo un… es necesario construir estas
mediaciones en relación a lo que… a lo que se quiere traducir en relación a un trabajo conjunto…
y… bueno… entonces en ese punto creo que las formas organizativas tienen mucho que decir con las
concepciones, y esto no es inventado por mí sino ya… este… que se yo… Gastón Souza en el libro
‘Gestión en Salud’, él habla de esto, o sea, el desafío es pensar ciertos modelos sanitarios, el desafío
está puesto en qué organización se le da a ese modelo sanitario para que tenga concordancia con el…
el concepto que lo sustenta, y nosotros venimos de una Salud Pública fuertemente higienista,
sancionadora, moralista, porque es el nacimiento que tiene, desde lo que es el… eh… el papel del
Estado, ¿no?, en ese punto, que se yo, ese texto de Foucault que trabaja el origen de la Medicina
Social es re interesante porque cuenta como la medicina social en Alemania, Francia e Inglaterra
tiene que ver con estas concepciones de lo social, que le marca y le da contenido, bueno, lo social
nuestro también dio contenido, acá había que proteger a la población teóricamente sana de las
prostitutas, los pobres, que eran los que nos traían las enfermedades a la gente que tenía otra casta
social, ese es el nacimiento de la Salud Pública, éstas marcas no son marcas sin sentido, no son
marcas que… que se cambian fácilmente, porque están desde los procesos formativos de los
profesionales, con esta fuerte línea moralizadora, paternalista…este… como se forman en las
universidades… eh… por lo tanto, una concepción de modelo sanitario tiene un montón de aristas a
tomar que una son los procesos organizacionales, otra es la concepción de la clínica, si vos la clínica
no la pensas como un sujeto con potencialidad… y… que tiene que estar involucrado en el acto de
construir salud, bueno, sigue siendo un paternalismo de un saber que sabe todo y que atiende un
cuerpo que es un objeto, y que bueno… esas son mis acciones interventivas a un objeto… poner
145
preguntas constantemente desde la práctica cotidiana, por eso… otro de los ejes fuertes, por eso yo
hago la distinción entre lo que es la clínica, la clínica fuertemente tiene que ver con la adscripción, la
adscripción es que alguien tenga confianza en un equipo de salud que… no es que todos los días que
yo voy a verte me atienda una persona diferente, sino alguien que conoce mi historia, mi historia
biológica, mi historia social, mi historia de vida, y que hace que mis problemas de enfermedad tenga
determinadas características según el cuerpo de quien lo aporte, no todas las enfermedades son
iguales por lo tanto las intervenciones en salud no pueden ser iguales, tienen que estar… eh…
interrelacionado con esto otro para que… para que cobre la dimensión de singularidad ¿no?, en el
proceso de atención, y esto tiene que ver con la adscripción, si yo tengo que tener mil pacientes tengo
que saber que les pasa a mis pacientes, conocerlos y… yo también ser responsable y tener alerta en
relación a un cuerpo de otro cuando no me viene a ver, yo tengo que saber que este mes tendría que
venir a controlar y sino viene yo tengo que encontrar alternativas para ir en su búsqueda, hasta que
esta conciencia de esta atención del cuerpo esté tan internalizada que haga que la persona pueda
asumir por su cuenta, bueno, esto es parte de un trabajo porque la historia de la medicina no lo
concibió de esta manera, el Hospital estaba abierto a quienes venían y si llegaban a las 3 (tres) de la
mañana a pedir un turno, bueno, la salud tiene que tener ciertos sacrificios, entonces está bien que
venga a las tres de la mañana a hacer turno para ver cuando llegue el especialista a las seis de la
mañana, porque está de seis a ocho y media, porque ocho y media se va al privado…eh… bueno…
“yo lo atiendo ahí en esa horita”… esta no es la apuesta a la atención de la salud que queremos,
entonces si hay un profesional, que el hospital está abierto desde las ocho de la mañana hasta las
diecinueve horas, tiene que haber una oferta sanitaria en todo ese tiempo, una cuestión inconcebible
en los hospitales, uno va a la tarde y no es lo mismo que la mañana, porque los médicos están
acostumbrados a convivir entre la asistencia pública y la privada, entonces lo público yo le doy de
seis a nueve y después yo me voy a hacer mi trabajo al privado, esto es así, y esto es lo que hay que
romper, vos tenes treinta y seis horas, tenes la misma obligación de trabajar que un administrativo y
que un enfermero, y porque sos profesional no tenes prerrogativas ni privilegios, bueno, esto que
parece tan del sentido común no es tan del sentido común…
E:
¿Eso
es
la
resistencia
de
los
hospitales…
bah…
de
los
médicos
que
están?
C.D: Es… es una suma de cuestiones, porque en algún momento, y esto… hasta había acuerdos
tácitos con el Estado, yo te puedo pagar esto, entonces vos hacelo en el momento que puedas, y en
esto había una connivencia y un acuerdo, por tu expertez es interesante tenerte en el ámbito público,
nos da cartel, da resolución también a una población porque esto no quiere decir que la gente se…
estos trabajadores se despreocupan de sus pacientes, porque además hay un interés en su producción
científica, en relación a ver pacientes de distintas patologías, y por cuestiones a veces que desafían la
cientificidad de la búsqueda, pero había una connivencia también del Estado que permitía esto, hoy
146
es una discusión fuerte que todavía estamos instalándola, y en las áreas hospitalaria es más
complicado, porque en los centros de salud esta… este pluralismo en las participaciones hace que el
administrativo pueda decir al médico: “che, escuchame, vos tenes treinta y seis horas, yo tengo
treinta, y yo las cumplo, vos tenes que cumplirla porque hay una población que te está esperando”, si
vos no venís hay una recriminación del equipo, de decir: “che, pará, no podes hacer lo que se te
cante, esto es un centro de salud, vamos a discutir los modos, vamos a discutir como damos los
turnos programados, de cómo atendemos la urgencia, pero vos tenes que cumplir, este es tu... tu
contrato laboral”, las áreas hospitalarias esto está todavía ahí en grises, ¿no?, que no quiero decir con
esto que todos no cumplan sino también hay una pluralidad en relación a las actividades, ¿no?, quien
está en las áreas hospitalarias además de la consulta externa, que pueda hacer el consultorio de la
especialidad, tiene responsabilidades con la sala, está… parte de su carga horaria está llamado,
cuando es necesario, lo que se llama guardia pasiva, pero hay en algunos, no se si… es una historia
que pesa y esto es también es una discusión cotidiana que hay que ponerla a jugar, ¿no?, y que es
interesante porque bueno, estas interpelaciones son letra que uno tiene, porque fuertemente, en la
historia de la organización de esta secretaría, por ejemplo en Servicios de Salud nunca hubo una
trabajadora social, que muchas veces me ha pasado que los médicos me plantean: “¿cómo yo puedo
interpelar, trabajo social interpelar a…?”… eh… y bueno… fuertemente, yo lo que planteo que no
interpelo la expertez técnica, no me voy a meter como… como diagnostica, o que tratamiento genera,
yo lo que me meto, fundamentalmente, es en sostener un modelo de salud, donde esto exige una
responsabilidad, un tiempo de trabajo, porque esto no se puede hacer si uno no está, y… este… un…
un desarrollo de un trabajo en una integralidad, lo que decimos Sistema de Salud, estos son los
parámetros de lectura que yo leo las prácticas, entonces puedo interpelar a esto un traumatólogo de
gran expertez donde no pongo en tela de juicio, y esto muchas veces lo he discutido, “yo no pongo
en tela de juicio tu expertez técnica”, sería una falta de respeto que yo me meta en su campo, pero sí
yo hago jugar este conocimiento de expertez suya en lo que es la organización de un sistema de
salud, éste es mi foco, hay otros compañeros dentro de mi equipo que pueden discutir más cuestiones
de la clínica, y esta es la complementariedad, en el equipo nuestro lo que intentamos era… este…
también constituirse en un equipo con distintas miradas y discursos, entonces está formado por
médicos generales, en su mayoría; una clínica; yo, trabajadora social; y una enfermera, ese es nuestro
equipo donde… bueno, en algunos casos, yo tengo referencia fuerte lo que es el Hospital Carrasco
por ser el efector que toma la… la atención de salud en el segundo y en… eh… en especialidades en
lo ambulatorio y en internación del distrito donde yo estoy, y en el Hospital de Niños porque, bueno,
era necesario también que nosotros hagamos un acompañamiento, las Direcciones, en relación a ir
intentando meter esta línea de trabajo de lo territorial, ¿no?... eh… bueno, tengo también Inclusión, y
comparto el acompañamiento con ILAR en relación a todo lo que es rehabilitación… eh… a veces es
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difícil porque hay una multiplicidad y variedad de problemas donde siempre la insatisfacción de que
uno no llega con… con todo el tiempo tomando todos los problemas, porque además uno también
todo esto, que es fuertemente una construcción más técnico-político el espacio mío, se cruza con lo
que es la… la conducción más del Ejecutivo, de la Secretaría, que también tiene una lógica que
responde a condicionamientos financieros, condicionamientos políticos, es una trilogía de
complicaciones que hay que estar… este… saldando y mirando constantemente, porque no es
solamente las definiciones de Servicios de Salud, servicios de salud tiene una perspectiva que a
veces… eh… discute con el Secretario, con la Subsecretaria, a veces acuerda… eh… pero bueno…
en esto es la apuesta…
E: Sí, negociar…
C.D: No sé si negociar, yo creo que más que nada para mí es condicionar, y en este punto yo
pongo… yo… mi trabajo tiene que ver con crear condiciones para que lo que yo sostengo, no es un
yo individual sino más colectivo, con el grupo de trabajo que yo tengo, cómo condicionamos para
que las decisiones se tomen en este sentido, a veces nos salen, otras veces nos sale para la miércole…
eh… pero este es fundamentalmente el eje de laburo, ¿no?, cómo condicionamos para… para llevar
adelante una perspectiva de lo sanitario que uno apuesta, ¿no?, como una militancia digo yo, una
militancia que lo sanitario tiene que estar en manos del Estado, el Estado tiene que garantizar también
la universalidad, pero la universalidad en el sistema nuestro que tiene distintos subsistemas, el Estado
tiene que condicionar las obras sociales, sobre la calidad de la atención de obras sociales, tiene que…
en esta coyuntura política de… eh… cuestiones partidarias comunes, entre Provincia y
Municipalidad, es pensar que el habitante de Rosario no tiene porqué tener una salud diferente de
acuerdo a si entra en un efector provincial o un efector municipal, la apuesta es que haya un sistema
público de salud que tenga las mismas características, y no que… que quien vive y le toque la Martin
tenga ese edificio, que además del edificio es práctica, y a veces discuto mucho las prácticas de la
Martin, pero… diferente a la gente que va a parir al Centenario o al Provincial, o el Baigorria, porque
tenemos que pelear por una atención con las mismas características, y, lamentablemente, la
gobernabilidad del Estado Municipal no la tiene en relación al sector de obras sociales, yo creo que
es… es poner en agenda y discusión esto, ¿no?, porque fuertemente, todo lo que es el sistema de
obras sociales lo tiene el gobierno nacional, pero… que… que un desafío es ir instalando esto,
entonces en ese punto, una discusión fuerte que aparece dentro del área de salud nuestra es: “¿la
gente con obras sociales se atiende, sí o no?”, y yo digo “ni”, hay que ver qué obra social tiene, qué
accesibilidad tiene de su domicilio a esa oferta de esta obra social, cómo condicionamos los
problemas de esta obra social, no por el paciente que peregrina buscando, sino con otras
argumentaciones de otros actores en relación a esta interpelación, de esta obra social, llámese PAMI,
llámese IAPOS, llámese la UOCRA… eh… no tenemos la gobernabilidad de definir el Programa
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Único de Salud pero sí de discutir esto, ¿no?, y ahí hemos creado algunos dispositivos interesantes,
sobre todo un sistema de auditoria, fuertemente pensado la auditoria con una perspectiva inclusiva y
no... es decir “ah, vos tenes obra social, andate”, sino… este… analizar estas cosas, y hay dos
equipos laburando en un proyecto re interesante, en relación a trabajar el alojamiento de este paciente
en la obra social, y no porque alguien le diga: “a vos no te corresponde”, sino bueno, cómo
encontramos el camino para, si esta persona puede, está en condiciones de hacer uso de su obra
social, como le armamos el circuito para que esta obra social lo aloje y… y… y nosotros ahí podemos
decir: “bueno, no, ahora atendete a lo mejor en el primer nivel de atención con tu médico de
referencia, pero si te … si este médico te prescribe análisis… este… consulta con el especialista,
cómo podemos lograr las conexiones con… este… la oferta que le brinda la obra social”, porque
también es… esta… esta persona paga por esta obra social, porque se lo descuentan de su salario,
también tiene que tener… este… la prestación acorde a lo que uno piensa lo que tiene que ser la
atención en salud, ¿no?, y no llegar, como por ahí llega en un momento muy crítico, que puede ser
cuando llega al tercer nivel de atención y se le dice: “no, usted tiene obra social, vaya”, ¿no?, esto
poderlo ir pensando desde el primer nivel, segundo nivel, y esa fue una propuesta de esta… de este
grupo de compañeros que armaron estos espacios de auditoria, con trabajadores del primer nivel y del
segundo… y bueno… trabajan cada una de las situaciones, fundamentalmente lo que es alta
tecnología, que son resonancias y tomografías, donde… bueno, se pensó también ese dispositivo para
pensar como un analizador de las prácticas de salud, ¿no?, no es solamente si es pertinente o no el
estudio que se le pide, que esto es una parte, la otra es decir “esta persona tiene obra social, bueno,
cómo hacemos el relacionamiento, quién lo hace”, y a su vez, cómo creamos mecanismos de mayor
accesibilidad a estas prácticas que antes tenían una demora de un montón de tiempo, ahora en casi
dos semanas donde alguien la prescribe… bueno… no sé…
E: ¿Con qué obstáculos y facilitadores te encontraste con la implementación… de este modelo,
estrategia?
C.D: No son limitadores individuales, ¿no?... eh… creo que esto que te estuve hablando todo este
tiempo, una… es la… la lucha, la resistencia de lo que está instituido y de una cuestión diferente, en
una apuesta de que esta cuestión diferente tampoco tiene una normativa, no es un dogma que se baja,
sino también en esta apuesta que pueda ser un… un concepto en construcción… en construcción con
otro, ¿no?, y esto también es una apuesta, sino toda la verdad está en el primer nivel y toda la… lo
negativo y lo negro está en el segundo nivel, hay verdades que hay que ponerle preguntas en los dos
lugares, y la apuesta es que se pueda construir un proyecto sanitario, incluyendo diferentes miradas,
¿no?... eh… a veces la dificultad es esta polarización, donde este pensamiento más único… eh… más
en relación a los extremos hace que… eh… sea como difícil encontrar un camino más de diálogo y
no sacarse los ojos entre uno y otro, sino este… pensando “bueno, yo tengo esta perspectiva, yo
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tengo esta otra, ¿cómo construimos una terceridad que tenga que ver con dar contenido a veces a lo
que se enuncia discursivamente”, ¿no?, yo creo que lo fuerte y la dificultad más grande es este…
histórico binarismo que… que nos encontramos no sólo en lo sanitario sino en muchas perspectivas
que… bueno… lo polar no permite que la gente se acerque y se pueda entramar y pensar en una
construcción diferente, ¿no?, ésta es la apuesta…
E: Blanco, negro, no grises…
C.D: Hay grises, hay matices, hay verdades a medias, hay razones por esas verdades, me parece todo
eso tiene que ser el componente puesto en análisis para… y no que uno son los progres y estos son
los tradicionales, y éste es el hegemónico, nosotros somos los progresistas, porque también se
esconden muchas versiones hegemónicas en tintes progresistas, me parece que este… y este es un…
un eje fuerte de disputa; el otro son los contextos más macro, donde a veces la gobernabilidad se
limita bastante, pasa por intereses, perspectivas, valores que a veces… este… son difíciles de
trabajar, ¿no?, pero bueno, esa es la apuesta, la apuesta que tiene conflicto… este… donde bueno,
hay que a partir del conflicto poder traducirlo en… en posibilidades, ¿no?, porque sino se hace
difícil; y después otro eje interesante de esta perspectiva territorial es que no solamente salud es la
que tiene algo que decir en relación a los problemas sanitarios, entonces es también las lógicas
organizacionales de otras secretarías, de otras áreas, es también todo un camino a poner preguntas, a
poner discusiones… eh… hay algunas experiencias interesantes que fuimos generando en relación a
un proyecto en el abordaje de adicciones, pensando como la intersectorialidad tiene que ver en esta
problemática… bueno… algunas cosas que van cambiando pero en una lentitud que uno dice: “ay,
me gustaría que todo fuera un poco mas visible”, pero bueno… eh… esta comprensión de que…
eh… del medio ambiente, las condiciones de asistencialidad… eh… el tema de las condiciones de
servicios públicos, tener agua… hacen también al derecho a la salud y es parte de los problemas que
vamos hablando, y esto también es una… es un camino, yo digo complejo pero bueno, hay que
transitarlo…
E: ¿Los facilitadores?, ¿esto de que vos me decías, puede ser, que la gente esta que vos llamabas…el
gobierno… la Asociación Médica?
C.D: Yo creo que hicieron una punta, que tampoco son ellos, sino todo un movimiento sanitario de
los años `70 (setenta) en América Latina, Chile… este… estuvo antes de la dictadura de Pinochet un
desarrollo de lo que era la ciencia sanitaria re interesante, en Brasil también, en Brasil está el Sistema
Único de Salud, experiencias de Argentina, Río Negro, Neuquén, re interesantes que luego el
gobierno dictatorial la… las desarma, yo creo que es todo ese movimiento, se visualizan algunos
actores en Rosario pero no están descolgados en todo este proceso que se viene, yo creo que… que
como facilitadores es…. este… yo lo ponía mucho énfasis en los modos organizacionales del primer
nivel que… bueno, facilitaron estas instancias de encuentro y de discusión colectiva, que… bueno…
150
esto te va marcando como que hay ciertas acciones que han habilitado, y hay experiencias que
facilitan los procesos, entonces el haber vivido este tipo de organizaciones que te permite pensar
estas herramientas colectivas con más fuerza, ¿no?, no como una cuestión más conceptual sino una
cuestión que ha sido experimentada, vivida; y después también las historias de trabajo, las que me he
visto involucrada por… de nuestros compañeros, ¿no?, no me refiero a cuestiones individuales
pero… siempre recordamos, porque el equipo de trabajo de Servicios de Salud, con estos
compañeros, yo trabajé en el 2000, en los Centros de Salud… este… y bueno…hay acuerdos en estas
prácticas sostenidas por los vecinos… este... en discusiones y en momentos muy críticos, el 2001 fue
un momento de mucha criticidad porque no teníamos medicación, no teníamos… este… nada, y sin
embargo… eh… con el tema de los planes sociales, donde muchos vecinos se nos acercaban para
decirnos: “déjenme barrer dos baldosas, yo con esto es la contraprestación”… este… fuimos
armando… teníamos más o menos en el Centro de Salud EMAUS casi 170 (ciento setenta) mujeres y
hombres que cumplían su prestación ahí, y dijimos: “bueno, tenemos al empleado administrativo de
maestranza que barre”, entonces armamos distintos grupos de trabajo, entramos… por ejemplo en ese
momento que era tan crítico de medicamentos, armamos un grupo de investigación, qué pasaba con
el medicamento, qué pasaba con la producción pública de medicamentos, qué pasaba con la
producción privada, los intereses que se ponían en juego… eh… tuvimos momentos de sentarnos con
los secretarios de salud y compartir esta… esta investigación, indagación que habíamos hecho, y
hacer algunas propuestas en relación al LEM, que es un laboratorio de medicamentos de acá, que
averiguamos que le faltaba una máquina para tener el control de calidad que le permitía vender a otro
laboratorio, bueno esto se lo planteamos al secretario de salud de turno, después de cuatro, cinco años
esta máquina se compró, todas esas experiencias de laburo con la misma población fueron re
interesantes en relación a pensar que esto que uno enuncia, que el derecho a la salud no es de
responsabilidad (cambio de casette) estas propuestas más grupales… sin embargo este era un eje que
a ella le interesaba, bueno armamos como un grupo de mujeres para trabajar el tema de alimentación,
otro grupo trabajábamos con el tema de huerta, no teníamos cremas para las colas de los chicos,
para… eh… micosis, demás, entonces dijimos: “bueno, pero si tenemos la huerta, produzcamos
crema para el centro de salud…”, estas experiencias fueron facilitadores de pensar como los procesos
colectivos y grupales… este… permiten pensar la salud de otra manera, yo entiendo esta historia de
práctica es también un facilitador a pesar de que hoy estoy en una instancia de laburo diferente, a
veces extraño bastante… eh… esto, en la medida que puedo yo me sumo a distintas actividades
grupales con la población, yo creo que son facilitadores para pensar la viabilidad del proyecto de
salud que uno quiere… sostener…
E: ¿Facilitador sería que fue una construcción, un proceso y… toda la experiencia que tuviste la
podes seguir desarrollando… como que todo se rescató?
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C.D: Yo digo… digo que este es el sentido de la práctica, ¿no?, este… que bueno, en algún momento
teníamos algunas inquietudes y pudimos sostenerlas, y pudimos habilitar diálogo entre ejecutores de
políticas públicas y la misma población en una discusión de igual a igual, y esto no fue porque no…
este… ideologizó a una comunidad sino que hicimos un proceso de construcción conjunta con ellos,
porque bueno, ellas eran un grupo de mujeres con una polenta y bueno, con una inquietud, ¿no?, que
bueno, que te motorizaban a vos, no era que vos las motorizabas a ellas, gente que venía del estrago
del 2001 en relación a la pérdida de… de lo laboral, de mucha criticidad en las condiciones de vida,
pero sin embargo esta potencialidades de no quedarse en una cuestión pasiva, sino de también, salir a
la búsqueda de otras cosas, fue re interesante, ¿no?, la experiencia de laburo con los jóvenes en el
barrio, este… que nosotros teníamos un grupo de chicos en la puerta del centro de salud, que… los
distintos compañeros del centro actuaban con ellos… algunos por miedo, y… cuando te pedían peaje
le daban… eh… con miedo a que te rompan el auto… otros fuimos, bueno, generando algunos
acercamientos hasta que en un momento ellos mismos nos piden: “che, nosotros queremos tener un
espacio con ustedes”, y ahí empezamos en el centro de salud juntarnos los jueves con ellos… este…
en algún momento era en un consultorio así chiquitito que el olor a poxi que tenían nos mataba, y sin
embargo bueno, fuimos generando distintas posibilidades que a mí eso me permitió ver que… que
no… uno genera proyectos que no son pensando en un producto final, sino que ahí lo que pude
visualizar es esta, que ya lo venía… con alguna experiencia, lo de la radio comunitaria fue también
una experiencia re interesante, pero cómo todo trabajo deja marcas, ¿no?, y a veces… este… nos
embarcábamos en algunas producciones, que se yo producir alpargatas, que no habremos pasado de
vender ni cuatro pares, pero todo el proceso que desencadenó este… esa acción, ese tiempo de
espera, ese ‘organizarnos para’, bueno… bancarnos las frustraciones cuando las cosas no nos salían,
de pensar que ese es el sentido del laburo en lo barrial, son las marcas que si uno puede ir
construyendo, dejando, mutuamente… a mí también me dejaron marcas… y estos pibes también,
¿no?... este… y… bueno, fueron experiencias re interesantes, ese es el bagaje… pero bueno…
E: ¿Cuáles son los aspectos innovadores de la propuesta?, ¿qué es lo que más te llama a vos la
atención, que te parece que es lo nuevo en la propuesta de atención primaria?
C.D: Eh… me parece que no son nuevos… son… de… de perspectiva ideológica de mucha fuerza,
que decir… este… que te pone preguntas si uno dice `Derecho de la Salud’, no es cualquier cosa, el
derecho tiene estas características, creo que esto es un aporte que hace… este… esta historia de la
atención primaria que yo también la veo en movimiento, ¿no?, uno cuando dice atención primaria no
dice nada, sino le pone el contenido de esto que yo te digo, de ser una estrategia, una estrategia que
tiene que ver con la clínica, con la adscripción, con la… pensar la equidad de la oferta sanitaria,
pensar la participación, eso es atención primaria, porque hay muchas… eh… acepciones, ¿no?, por
eso yo te intenté hacer este modelo de los `50, que no quiere decir que fue en los ´50, aparece… a
152
veces aparece en el 2009, ¿no?... este… bueno, “sos pobre… que tengan la atención que puedan”…
este es el desafío de esta perspectiva… de esta concepción de atención primaria, ¿no?, yo te quiero
dejar bien en claro que no es la atención primaria sino una construcción particular de concepción, por
eso yo varias veces hablo del primer nivel de atención y atención primaria como estrategia que no es
solamente el primer nivel sino el segundo nivel, y el tercer nivel, ¿no?, que es un modo… un modo
de acercamiento al sujeto, un modo de comprometerse en el acto terapéutico, un modo de apropiarse
como trabajador del proceso de trabajo que yo quiero sostener, pensándolo no solamente en la
unicidad de mi acto sino pensándolo y que yo estoy dentro de un sistema sanitario, todo esto es
atención primaria… eh… bueno… eh… los aportes, esto que estuve planteando, de todo este proceso
de articulación que se fueron generando, y de… de este un montón de cosas que todavía faltan, ¿no?,
con esto no quiero decir que tiene un moño, no, es horizonte, es camino, hay muchísimas
posibilidades de generar cosas, y también hay muchísimas limitaciones en relación a… a… a si uno
le da el cuero a seguirlo sosteniendo, ¿no?, que esto también aparece cotidianamente en el trabajo,
¿no?... este… no sé si mi apuesta va a ser para siempre, o mi apuesta va a decir: “bueno, hasta acá” y
ahora me voy a laburar como trabajadora social en un centro de salud, que por ahí siento como que a
lo mejor tengo más… más fuerza en determinado momento, ¿no?, no me pienso en lugares
comprados, sino en la medida en que bueno… ya siento mucha insatisfacción de estar donde estoy
porque me tengo que ir a otro lado, porque además así ha sido mi práctica laboral, ¿no?, yo vengo de
veintitrés (23) años trabajando en educación, un día me hinché de… de las pocas posibilidades que
había o… que yo me sentía como que me estaba rutinizando y dije: “no”, opté por… después de
veintitrés (23) años, en otro campo, en otro desafío, pero bueno… esto tiene que ver más con lo
personal que…
E: ¿Qué tipo de relación entabla con los demás programas municipales? (PROMUSIDA,
ADICCIONES, DISCAPACIDAD)
C.D: Y yo… yo no acuerdo en la planificación desprogramática, ¿no?... eh… sí acuerdo… la apuesta
al espacio territorial es que los programas tienen que ser como soportes transversales, y en esto
PROMUSIDA tiene que ser un soporte al primer nivel, al segundo nivel, un soporte más en la
temática, pero no creo en estas articulaciones de un programa que se inserte en un espacio en un
centro de salud, y esto fue también una definición política nuestra cuando entramos a Servicios de
Salud donde nosotros lo que hicimos fue territorializar a los programas, si PROMUSIDA tiene hoy
referentes territoriales en el noreste, en el noroeste, y este… tiene que brindar en especificidad
temática, brindar este saber a los equipos pero además nutrirse de las problemáticas que tiene la
gente, que vive en este territorio para traerlos también a la centralidad del programa, en algunos casos
fuimos… este… es bastante complicado decir “no existen más”, creo que hay que poner una
discusión para qué están los programas, algunas ideas tenemos y es esto que yo te digo en relación
153
a… a ser un… un soporte a lo mejor, en la especificidad del programa, por ejemplo todo lo que es el
Programa de Salud Respiratoria, que toma al programa de TBC (tuberculosis) bueno es… los equipos
cuando hay determinadas situaciones que realmente se complican, en relación a su clínica, en
relación a su abordaje, que sea un tercero que talle para dar mayor capacidad interventiva a los
equipos, ¿no?, este… como un… un equipo de soporte para que ayude a pensar estrategias… eh… y
en algunos casos se sumen a las estrategias que se construyen en otro lado…
E: ¿Sería como más matricial esto?
C.D: Eh… lo vemos desde una perspectiva más matricial, nosotros… dentro de la secretaría esta
Educación para la Salud, que ahí también se territorializó, es decir los que integraban ese programa
tienen referencias distritales y organizan acciones de trabajo con los equipos de los centros… este…
acompañando en algunos casos, en otros casos… este… participando también activamente en las
definiciones, la discusión distrital es a veces qué priorizamos en el territorio, es decir: “bueno, en
relación a PROMUSIDA es interesante que pueda estar trabajando en tal lugar con tal equipo porque
hay o… o una preocupación del equipo de salud en relación a esa temática, o… este… hay índices
epidemiológicos que nos dicen que tenemos que pensar abordajes diferentes, o hay compañeros que
están preocupados en la temática y hay algunas condiciones de contexto, trabajo con jóvenes, que
alguien se puede sumar; lo que sí, nosotros hicimos una apuesta y seguimos apostando a un
dispositivo que se llama de ‘miniequipo’, que es el trabajo de equipos… este… está coordinado por
C. C. desde Salud, y por V. de Promoción Social, es un programa que nace intersecretaría, por eso
nos parece lo más interesante en esta apuesta, y... yo… en mi expectativa yo sumaría toda la gente
que está territorializada, de los programas, a trabajar en este diseño… eh… de trabajo, es un trabajo
por fuera de las instituciones, ¿no?, con una población… y no es en el tema adicciones
especialmente, sino en la problemática del joven, ¿porque digo joven?, porque es una población
generalmente muy reacia de llegar a los centros, llega en condiciones de mucha… mucha
complicación cuando llegan, entonces me parece que esta fue una apuesta que hicimos en decir
este… un trabajo con una población que no tiene accesibilidad directa al centro, y que hay que ir
adonde está que no es en las instituciones, no es una población escolarizada, no es una población que
tenga referencias en un club y demás, está en la calle, bueno esto es: “¿qué puede cambiar la
búsqueda en la calle?”, y van armando dispositivos de trabajo y discutiendo con los… los distintos
referentes, tanto de Promoción Social como de Salud en lo que se llama… ese punto se llama
‘anclaje’, donde ahí se diseñan las distintas estrategias en relación a esta población, y armando
móvilmente, ¿no?, este… bueno, el equipo de Programa Joven trabaja con alguien de Educación para
la Salud, en esta actividad… los profes de educación física del Programa… eh… de Deportes, trabaja
con psicólogos de este miniequipo, en este diseño, y todo eso se coordina en ese espacio de anclaje,
¿no?, en ese marco yo veo… eh… la línea de programas, que no es en el sentido de la organización
154
que ya esté planteado el sistema sanitario… eh… no aloja a programas, para mí estas son, a lo mejor,
temáticas transversales que no tiene que estar encarnado por figuras sino pueden ser por ahí, que se
yo infectólogos conjuntamente con algún médico clínico que le interese esta temática a lo mejor, pero
no gente de cada… a… a ser referente nada más que de este programa, ¿no?, pero bueno, esto es una
intermedia… este… la idea fue haciéndolo territorializarse, en eso andamos, todavía falta, todavía…
pero están… con otras marcas… los programas dependen de lo que se llama Educación para la
Salud… eh… y es la pata de la salud que está ahí en la vieja Martin, ahí están casi todos los
programas, bueno ésta es la línea de quien está también coordinando esta área, ¿no?, la línea fue en
acuerdo con la gestión desde Servicios de Salud…
E: Eh… bueno… ¿cuál es la relación del Sistema de Salud Municipal con los Sistemas de Salud
Nacional y Provincial?
C.D: Sí, con el sistema de Salud Provincial, a partir de… bueno, esta coyuntura, ¿no?, partidaria,
estamos empezando a poder instalar, y estamos más o menos dos meses, sosteniendo reuniones
distritales colectivas, sectores municipales y sectores provinciales, centros de salud provinciales,
centros de salud municipales… eh…fue una definición política fuerte de estar conectado… provincia
con municipalidad, de poder empezar a pensar cómo podemos delinear la integración del sistema
sanitario público, ¿no?, con las particularidades de las historias que tiene el desarrollo del sistema
municipal, esto no quiere decir y yo no acuerdo con que, municipalicemos el primer nivel,
provincialicemos el segundo nivel, me parece que esa… es un modelo en Argentina que tienen varias
provincias, yo lo que creo que… poder analizar conjuntamente, bueno, cuál es la oferta de salud que
tenemos para la población de Rosario, y poder ahí… yo lo que digo es: “mezclar y dar de nuevo”…
eh… pensando en una oferta ambulatoria, teniendo en cuenta cuáles son las especialidades que tiene
el Centenario, el Provincial, el Baigorria, el Hospital Roque Sáenz Peña, el Alberdi, el Carrasco, en
relación a la oferta del segundo nivel ambulatorio y de acuerdo adonde viva la gente nosotros le
acerquemos la accesibilidad que pueda tener en… a determinado efector… eh… el problema que
encontramos acá es que hay prácticas organizativas muy diferentes… este… entonces es todo un
desafío… eh… lo mismo que… pienso en el tema de que la gente… por ejemplo, el Hospital de
Niños Zona Norte puede dar… estar dando respuesta a todo lo que es el segundo y el tercer nivel
pediátrica a la zona norte, lo esperará hacer efectores municipal o provinciales, y el Hospital de
Niños quedaría para la zona Sur, Sudoeste y Oeste, y el Zona Norte para el Norte y el Noroeste; que
podamos llegar a reuniones con una integración del Sistema Público de Salud, ¿no?, y
fundamentalmente también, construyéndolo conjuntamente, ¿no?, porque también acá aparece
fuertemente, “la Provincia es todo porquería, la Municipalidad el top ten” y no es así, el top ten
tampoco tiene… sus grandes huecos, y la provincia tiene algunas cosas interesantes, en esta línea hay
que laburar, que es muy difícil porque estas reuniones distritales, estamos ahí en una discusión
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metodológica, de cómo la operacionalizamos para que sean más efectivas, porque hoy estábamos
casualmente evaluando de los cinco distritos, cada uno ha tomado una temática diferente y… son
bastante masivas, porque son entre setenta y ochenta personas, entonces… es todo un desafío…
cómo operacionalizamos eso donde hay una intencionalidad política que lo enuncia, que tampoco se
sabe cómo, que la idea es cómo vamos construyendo también con otro, ¿no?, es el desafío… eh…
tuvimos dos años complicados en donde estas… estos resquemores históricos aparecieron entonces…
nos costaron bastante esta… este encuentro, pero bueno, hay desde hace tres meses una definición
política, hay esto que se concreto, pero que decís que se va a dar… pero bueno, en esta línea empezar
a trabajar…
E: ¿Y con la Nación?
C.D: Con la Nación… es de mucha complejidad, porque… la Municipalidad tiene algunas… eh…
algunas líneas, sobre todo ¿qué te puedo decir?, el Programa Remediar de Nación, que en principio lo
tomo, hace aproximadamente… cuando sube Gines Gonzáles García la opción del Ministerio de
Nación no fue poner guita en los laboratorios públicos, armó botiquines de medicamentos producidos
por los privados, fue en esta perspectiva de genérico pero esta fue la línea política, por supuesto
bancado por el Banco Mundial, Plan Remediar llegaba directamente de Nación, efectores, Municipio,
el Municipio tuvo a lo largo de bastante tiempo y con una vuelta porque el ministerio de… del
Municipio es “no decir que no” sino intentar dar una vuelta en relación a que no conspire contra la
definición del modelo de salud que se quiere sostener, entonces generó una vuelta en el tema del Plan
Remediar interesante, pero… con discusiones, con algunos momentos… este… muy al principio
era… bueno, este es un programa muy normativo entonces encontrábamos vueltas, que se yo…
porque por ejemplo la persona que recibe el medicamento, la receta es un choclón así de cosas que
piden, de datos, los médicos se quejaron, que se yo, que se cuanto, entonces acordamos esto, que un
farmacéutico llenara… este… el nombre, el documento, el médico hacía la prescripción y la señora
cuando iba a retirar firmaba y la firma del médico después, en las reuniones de equipo se firmaban
recetas, se firmaban recetas, se firmaban recetas; o sea, siempre intentando dar una vuelta y cada
centro con su particularidad, ¿no?, pero bueno… ahí… generalmente de los programas normativos de
nación es necesario encontrarle una vuelta; otro plan que aparece ahora, muy fresquito, es lo que se
llama ‘Plan Nacer’, que viene de Nación, que hay guita que ponen, otras acciones de atención de la
embarazada, en el embarazo y en el niño y hasta los seis años de vida, te pagan por todas las prácticas
que vos hagas con esta mamá y con este niño, pero bueno, la idea es qué vuelta le damos para que…
eh… no se constituya en algún problema para los equipos, que no constituya que hagan muchos
formularios de cosas, bueno, a ver de que manera podemos hilvanarlo, pero bueno, no… no
despreciar esa forma de financiamiento; el resto de los programas vienen mediados por provincia,
que se yo, por ejemplo, lo que es la leche… la entrega de leche en los centros de salud, la leche viene
156
de nación, viene a provincia, provincia lo deriva, nunca alcanzó lo que entregaba provincia entonces
la municipalidad compra lo que falta para cubrir las necesidades de todos los días…
E: ¿O sea que pasa de Nación a Provincia y… siempre la misma cantidad pasa directo… o… o se va
quedando?
C.D: Se va quedando, se va quedando porque también hay necesidades provinciales sostenerlo…
pero hace bastante tiempo, antes de que entrara el ‘Binnerismo’ en Santa Fe, nunca se llega con el
cupo que nos asignaban, hoy se pidió más y bueno… hay meses que tenemos dificultades, entonces
hay meses que se compra, pero nos vamos arreglando bastante consensuadamente con Provincia; el
año pasado se tuvo muchas dificultades con todo lo que es la entrega de anticonceptivos… eh…
‘Anticonceptivos Orales’ que es un programa nacional de Salud Reproductiva de la Mujer, que es el
que brinda… la producción de anticonceptivos no se producía en el país sino que se importa, viene de
la India, donde se compró, el año pasado hubo un faltante… bueno… el verso era que el barco no
había salido de la India, después que el barco estaba detenido en el puerto de Buenos Aires, no le
daban la autorización para que pueda… tuvimos una dificultad seria, hoy se ha resuelto porque el
LIF, que es el laboratorio de Santa Fe, está produciendo anticonceptivos que es el que provee al
Municipio; todos estos programas nacionales lo que hace… por ejemplo fue una discusión fuerte en
Atención Primaria, porque el Remediar es fundamentalmente de Atención Primaria, era: “utilicemos
la medicación que viene del Remediar”, que es lo que se llama el uso básico de medicamentos que
tendría que tener el primer nivel, lo que pasa es que nosotros tenemos medicamentos de pacientes
crónicos y otros medicamentos también en el primer nivel, entonces ese dinero que no gastas en estos
medicamentos a granel, gastémoslo en lo que se llaman ‘tratamientos especiales’, ese fue el criterio
de cómo… este… eh… nosotros jugamos con este programa nacional, que nos habilitara para seguir
comprando la medicación que no venía de ahí que era necesaria, entonces ir haciendo este trabajo; y
después… muy discontinuamente y con muchas dificultades, en relación a todo lo que es colocación
de prótesis en lo que es cirugía traumatológica, por ejemplo, las prótesis son provistas por Nación,
pero bueno, no… no… los circuitos son complicados, tenemos algunas listas de espera, algunas que
podemos tener accesibilidad por ahí, usamos ese sino compramos con presupuesto propio… eh… es
dar la vuelta, hay medicación muy complicada, que es la medicación por ejemplo de las personas con
transplante, el CUDAIO paga, suponete dos años, medicaciones que la gente va a tener que tomar de
por
vida…
E: ¿Después de transplantado le pagan para…?
C.D: El CUDAIO te paga todo lo que es transplante, demás, y te cubre la medicación suponete por un
año, pero después nos quedan los pacientes con medicaciones que salen entre $20.000 (veinte mil),
$30.000 (treinta mil pesos) por mes, ¿no?, y… eh… esto es una dificultad en relación a… bueno, que
después la persona necesita tener esa medicación y… bueno; y después hay medicaciones, por
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ejemplo yo ahora tengo un caso de una señora que tiene… es inmunodeprimida, así que de por vida
tiene que consumir glamagobulina, que sale $11.000 (once mil pesos) por mes el tratamiento, que
desde acá se le sugirió hacer una tramitación en Nación, la recibió casi por un año, pero al segundo
año no la recibió más, entonces bueno… estamos pagando la medicación, nos cuesta mucho
sostenerlo, y estamos intentando ver que trámite podemos hacer para… este… asentar estos
mecanismos, ¿no?, desde los mecanismos mas formales, de acuerdos mas con las estructuras hasta
por… que se yo, aprovechando los diputados nacionales que tenemos, que nos puedan hacer las
conexiones, pero bueno… eh… ese es el movimiento, ¿no?...
E: ¿Eso se paga con el presupuesto de salud municipal?
C.D: Sí, sí, sí, sí, el presupuesto de salud municipal es el 25% (veinticinco por ciento) del Municipio,
el 25% está destinado, 23 (veintitrés) ahora en salud… eh… de ese 23% casi… eh… el 80% (ochenta
por ciento) va a medicamentos; después hay un programa también nacional de cirugías
cardiovascular, que esto no es… no es nacional sino es en relación a provincia, todo lo que es cirugía
cardiovascular de niños se hace acá en el Hospital Vilela, todo lo que es la Unidad de Transplante, no
sé si vos escuchaste hubo un conflicto la semana pasada porque el Vilela no había hecho el trámite
de… eh… de actualización para ablaciones, fundamentalmente hemato-oncológicas, acá en Rosario
que hay en Rosario que hay un centro… eh… muchas… algunas cuestiones en relación a tecnología,
el problema es que… siempre hay dificultades que te llegue… esto pasa… y bueno, mientras tanto, el
paciente lo tenemos nosotros… eh… entonces ahí se hace… complicado cuando hay un sujeto de
carne y hueso… que te está diciendo “bueno no, no llega…” cuesta bastante… en este momento
había varias cosas, por ejemplo lo de diálisis, también era un convenio con provincia, ahora a partir
de un acuerdo que hubo, provincia da un porcentaje de dinero para la alta complejidad…
este…donde se toman pacientes provinciales y municipales, y la provincia da un monto de dinero al
municipio para cubrir lo que es… eh… alta tecnología, tercer nivel de atención… eh… eh… bueno,
lo que pasa es que la idea también es que esto esté legislativamente acordado,¿no? y para pasar de los
vaivenes de distintos bandos políticos, porque si el municipio tiene un tercer nivel de atención, esto
en la provincia no hay otro municipio que lo tenga, esto está a cargo generalmente de provincia,
entonces bueno, la idea es que… es que provincia pueda estar otorgando un dinero en relación a… a
esta alta tecnología y tercer nivel de atención… este… que lo sostiene el municipio, ¿no?... eh… es
muy costoso, hoy se está pagando todos los créditos internacionales con que se hizo el HECA
(Hospital de Emergencias Clemente Álvarez), pero el HECA no fue préstamo ni subsidio, fue
crédito… eh… la Martin, todo esto es crédito que sacó el municipio, que hay… se empezó ya a pagar
porque tenes años de gracia, pero ya pasaron los años de gracia, entonces esto también es fondos que
salen… y ahí estamos medio acorralados por lo presupuestario… la salud de calidad también
requiere…
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E: Plata…
C.D: Plata… y… bueno, y un municipio a veces es muy limitado en relación a sus entradas, por eso
esta discusión de cómo armar este sistema único, ¿no?, y esto fundamentalmente que quede
legislativamente prescripto, y no que bueno, hoy porque hay un signo político igual te pasa, y
después… ¿qué pasa?, fue una apuesta a un sistema sanitario de estas características…
E: Que tenga continuidad más allá de… de la no continuidad de los partidos políticos… es así…
E: Exactamente, porque bueno, si pensamos que el Estado tiene que hacerse cargo, el Estado
Municipal también es Estado y puede… puede… este… sostenerlo pero necesitas del aporte… otra
de las cosas en convenio, por ejemplo ‘Cirugía Cardiovascular de Adultos’ se hace en Santa Fe, se
hacía antes en el Centenario, fuertemente el HECA trabaja todo lo que es neurocirugía y todo lo que
es traumatología… eh… pero cuestiones… grosas, y el acuerdo histórico fue todo lo que es
cardiovascular lo toma el Centenario, el Centenario hace un tiempo que tiene cerrado su… su unidad
de… de cirugía cardiovascular, y ahora nuestros pacientes van a Santa Fe, esto es realmente un
problema, que ahí entramos en… estamos ahí en la discusión de por qué no se vuelve a habilitar el
Centenario…
E: ¿Por qué no se habilita… por el aparato?
C.D: Porque hubo un deterioro… sí, sí, tecnológico…
E: Bueno… ¿Cómo influye la postura ideológica de los profesionales en la implementación de la
Estrategia de Atención Primaria?
C.D: Y es como… las posturas ideológicas de todos que influyen en una práctica de trabajo… eh…
digo que no es única, por lo tanto hay pluralidad de perspectivas… eh… lo interesante es que haya
una discusión de esas perspectivas, y te vuelvo a decir, no en encerronas de versus sino en… como
podemos… este… cada una de estas perspectivas ponerlas a jugar para poder generar una terceridad
que contenga a ambas diferencias, pero esto es fundamentalmente una… una lucha discursiva y de
argumentaciones que me parece que es lo que hay que sostener, y a veces tienen miedo de sostener
estas… poner en discusión cuestiones donde pongan a jugar las distintas argumentaciones y que se
puedan debatir… eh… o… o acordar, o crear nuevas… por eso… creo fuertemente en los espacios
colectivos de discusión, ¿no?, que a veces pueden sonar, para ciertas lógicas más mecánicas, como
una pérdida de tiempo, para mí es una apuesta a que… es la manera que tenemos de construir, ¿no?,
desde la palabra, desde las argumentaciones, desde lo discursivo, siempre y cuando sea… por
supuesto que lo discursivo lleva fuertemente una definición de práctica, no es solamente discusiones
teóricas, sino lo discursivo se nutre de las prácticas del trabajo, y me parece que es ahí, es pudiéndola
confrontar con otro…
159
E: ¿Lograr la intersección… viste matemática… que están los dos circulitos y lo del medio?... me
imaginé así (risas) -haciendo alusión a la intersección que se da entre dos conjuntos, que engloba a
elementos que pertenecen a ambos, compartiendo un mismo espacio-…
C.D: Esta… esta teoría de conjuntos que es esta… la lógica matemática… yo… es… es la apuesta, es
decir, porque si nosotros nos aferramos a que hay posiciones divergentes que no se pueden tocar,
siempre van en paralelo, entonces ahí van unos contra otros, siempre en estas bipolaridades… yo…
me parece que la apuesta está en ponerla a discutir, ¿no?, este… estoy trabajando en el Vilela y es un
efector interesante, un efector que siempre… que apostó a una construcción del efector, con mucha
apuesta… desde los profesionales… en las diferencias… en relación a un dispositivo de trabajo, en
estas reuniones de departamento... eh… lo interesante es que además la gente pueda decir lo que
piensa, y no dar por sentado, ¿no?... este… a pesar de que… bueno, se ponen a jugar diferencias y
demás... y también un trabajo es esto, es habilitar a que los otros puedan hablar, porque también hay
un nivel de… de dificultad de exponerse… entonces… me parece que en ese punto hay que generar
espacios habilitadores para esto, ¿no?, para que pueda estar la palabra puesta y lo que uno piensa, y
bueno… esas son, son instancias… yo apuesto a esto, ¿no?, a la discusión más colectiva, más grupal,
que incluya a todos los actores que algo tienen que ver con un determinado problema… y no, a no
tomar definiciones por ahí… este… unilaterales nada más, a veces esto… parece bueno, que lleva
más tiempo, es el tiempo que una apuesta a pensar que… que los cambios puedan ser más sólidos,
¿no?...
E: Bueno… ¿Cómo se resuelve la tensión centralidad/descentralización, en Atención Primaria…?
C.D: Y es una tensión que está constantemente puesta, y no solamente en Atención Primaria, sino en
lo que te estuve contando en relación a la red de salud, hay una… hay una fuerte línea a centrali… a
ser central los problemas, pero bueno… eh… el punto es que… hay que jugar en esta contradicción,
y hay algunas cosas que… que tienen que tomarse centralmente, ¿no?, en esta organización
distrital… eh… lo que hay que pensar es escuchar las realidades de cada uno de los distritos porque
tienen particularidades, pero después con todos estos insumos hay que tomar algunas definiciones
centrales que afectan a todo un tratamiento… generar alguna equidad en el diseño, sino es quién más
fuerte por ahí instale un problema, o tenga más peso en la gestión, es que queda… queda siendo
protagonista de las resoluciones, ¿no?; y también es, por eso creo que es un juego entre… en… con
insumos descentralizados, de lectura de situaciones, y hay que tomar algunas definiciones
centralmente en relación a tener un panorama más global del proceso, porque también, sino es un
riesgo generar… y quedar prendido de la fragmentaciones de los espacios, por eso me parece que es
un lugar de disputar esta forma histórica, que todo se resuelve centralmente, en contra de estos
procesos más locales, es decir… este… pero que también hay que jugar en una instancia central para
ver todo… todo el horizonte de este proceso, me parece que es ahí un doble… un doble juego…
160
E: Y bueno… la última es: ¿cómo viven los equipos de salud la participación de la comunidad en el
proceso salud/enfermedad?, en este caso la gestión, los equipos de gestión…
C.D: Sí, hay un punto que es interesante en el tema de lo que es la participación comunitaria, que en
esto que yo te digo, estos procesos de… de de diferencias o… de distintas características del primer
nivel… eh… en algún momento, me da la sensación… y hay varias hipótesis, una es que al
producirse la descentralización de los pacientes de las áreas hospitalarias, pacientes de una criticidad
clínica importante, los equipos del primer nivel es como que se metieron al interior de los efectores,
porque esta… criticidad de la atención… este… lo que hizo a… bueno… a tener mayores
complejidades de los cuadros clínicos que se instalaban en el primer nivel, cosa que antes estaban
circunscriptos a las áreas hospitalarias, ¿no?, eran pacientes de los hospitales, al ser pacientes de los
centros me parece que esta complejidad de lo clínico hizo también que los equipos se metieran más al
interior… y… y… más a los procesos interno-sanitarios; otra cuestión que yo también creo… eh…
complicado es este… el tema de… el sentirse también en soledad, las instituciones territorialmente
situadas en relación a los problemas, y no tener soportes de otras áreas, que esto… ponían
problemas… de las condiciones de vida de los pacientes, y este… los centros de salud, o los centros
CRECER, quedaban con esa problemática que excedían su gobernabilidad y no había respuestas de
lo que es la intersectorialidad; y luego también, creo que… la capacitación de los equipos en relación
a generar procesos participativos… eh… y… eh… hay un contexto societal diferente, y esto está
fuertemente plasmado por… otras formas de expresión de los sectores populares, llámese los
movimientos… los movimientos sociales con características particulares, fundamentalmente la lógica
de… las organizaciones barriales, llámese ‘CCC’, ‘Barrios de Pie’, con una fuerte organización…
poblacional, y una argumentación de demanda fuerte, ¿no?, donde los equipos a veces se sentían en
este juego de lo participativo, también hay que poner a jugar las organizaciones internas en relación a
otras voces, no es solamente el equipo de salud que puede pensar los modos de organización, llámese
la forma de dar turnos, la forma de… la atención de la consulta programada, de la urgencia, y este
temor a esta interpelación fuerte de estos grupos organizados, organizados en relación a demandas
fue también un sacudón en… en no saber qué hacer frente a estas interpelaciones, ¿no?, entonces…
yo creo que todo esto… no puedo decir que sea una sola de estas hipótesis sino… la conjunción, y
puede haber más, que hicieron que, fundamentalmente, el primer nivel se metiera mas hacia
adentro… y tuviera, y tiene dificultades, para generar procesos participativos por… esto yo lo veo,
también quiero ser sincera de que, yo particularmente, trabajé en salud desde el año 2000, el 2001 fue
un… un aquelarre de… de… de… de… de manifestaciones que era muy interesante, es tomarla
institucionalmente, y creo también que hay… hay una especificidad, y esto lo sumo al Trabajo
Social, como una de las disciplinas que tiene… este… como mayores capacidades técnicas para este
trabajo, ¿no?, a pesar de que no creo que el Trabajo Social tenga que trabajar con la comunidad, esto
161
no lo creo, pero sí creo que tiene la instrumentalidad necesaria para dirigir estos procesos; y… este…
ha sido una línea… eh… que creo que ha tenido algunas… algunos… algunos límites… este… en
estos tiempos, y esta es… un punto de análisis fuerte con los compañeros de Atención Primaria en
relación a este panorama, uno lo ve, con los matices que hay en los centros, no… no estoy diciendo
que haya centros que tengan un laburo… comunitario… un trabajo comunitario interesante, pero en
general sentimos como que ha habido una pérdida de… de este mandato histórico puesto a la
atención primaria... y al primer nivel de atención; y después, yo particularmente creo, que el tema de
la participación comunitaria no es solamente acciones de la institución salud a… lo barrial, sino que
también… lo participativo aparece hasta… en esto que yo te decía al principio, en el espacio más
privado que es el consultorio y tiene que ver con los modos de concebir la clínica… eh… donde una
clínica que apuesta a esta presencia del paciente como un sujeto productor y no reproductor de
acciones, donde se intente fomentar cierta autonomía en las decisiones, esto también tiene que ver
como se instala los procesos de la clínica, desde el espacio más privado que es el consultorio hasta el
espacio de la entrega de turnos, de la entrega de leche… eh… es ahí también donde se juega esta
perspectiva de participación, ¿no?...
E: ¿Sería algo como más cultural?
C.D: No… creo que es más de perspectiva política…
E: ¿Ah sí?
C.D: Sí, de perspectiva política en relación a las prácticas, y no te digo perspectiva… porque creo
que, bueno, esto también es… digo perspectiva política porque también es un desafío cuando… uno
abre el juego a otro, y bueno, uno tiene cierta seguridad de cuando alguien le interpela decir: “no, me
vuelvo a… a encerrar, porque esto es lo que me da seguridad”, si yo hablo con alguien, además de la
demanda instalada que me trae, y yo después digo: “no, no sé que hacer con eso otro que me cuenta”,
y es ahí entro en pánico, y entonces digo: “bueno, no pregunto más nada porque… ¿después que hago
con esto?”, ¿no?, entonces me parece que ese es un núcleo a seguir trabajando en los equipos, hoy se
ve fuertemente… este… este meterse para adentro como un problema… y visto desde la misma
Atención Primaria… eh… que… que… yo creo que hay muchas razones, ¿no?, hay también una
cantidad de pacientes que antes no estaban, entonces habían otros tiempos también, para pensar otras
opciones de trabajo, hoy hay mucha población instalada en los centros, entonces esto también te quita
tiempo para… dedicarte a… a tener un tiempo para pensar, ¿no?, que.. que… es un abanico de
causales pero… pero lo que si creo que.. es un tema que hay que abordar, ¿no?... por eso yo ponía…
desde la misma disciplina de Trabajo Social, yo siempre trabajo con los chicos, con los estudiantes,
es decir, el trabajador social en un centro de salud, no es el trabajo social… el trabajador social del
barrio, es el trabajador social del centro de salud, como… como puede ir generando estos procesos al
interior del centro, ¿no?, este… para que… que no quede esta perspectiva tan fragmentaria del
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trabajo, de decir bueno lo social es el trabajador social que va a hacer la visita, el que hace el trabajo
grupal, de talleres y demás, y yo me quedo en la consulta… eh… en la consulta programada, en el
consultorio, en ver mis pacientes y demás, el psicólogo trabajará subjetivamente situaciones
individuales, hay ahí también un núcleo complicado y problemático en relación a… al diseño de
estrategias de trabajo en equipo, y… bueno, no he ahondado un poco más, me parece que ameritaría
ser más cuidadoso… en intentar ver porqué pasa esto, tengo como algunas hipótesis muy… muy…
todavía ahí sueltas, pero… me parece que por ahí ronda, ¿no?, y es realmente una pérdida importante,
¿no?, porque… desde… esta pata, este lineamiento, esto de la participación me parece que tiene que
volver a irrumpir con fuerza para no… no definir… este… a veces, nostálgicamente… eh…
estrategias de trabajo, y uno menciona a… otros momentos, ¿no?, sino para poder hacerla jugar en la
situación actual, que me parece que tiene que ser tomado como problema y hoy hasta… hasta no
aparece por los actores territoriales enunciado como problema, ¿no?, me parece que hay que trabajar
para… para que aparezca… este… como necesario, este… esta pata que ha quedado media…
complicada en estos derroteros más históricos…
E: ¿Vos crees que el Trabajador Social tiene las herramientas para fortalecer eso?
C.D: Creo que no es el único pero… nosotros tenemos una especificidad disciplinar que… bueno…
muchas veces tiene que ver cómo devolvemos las pelotas que nos ponen en la cancha nuestra… por
esto que yo te decía: “bueno, lo social es responsabilidad tuya”, cómo lo devolvemos… o si lo
tomamos tiene el riesgo de quedarte solo, yo siempre me acuerdo de una anécdota, que me la hacen
recordar mis compañeros, cuando yo… empecé a trabajar en uno de los centros, un centro muy
progre en atención primaria, que es el Centro de Salud Emaús, siempre el top ten de… de… donde
ahí se generaban procesos re interesantes, y bueno todo el equipo, cuando yo llego, y bueno, que se
yo, habrán pasado quince días y me… sorprendí de algunas cosas este… todos iban a hacer visitas
domiciliarias, todos… entonces un día en una reunión de equipo yo instalo esto y digo: “a mí me
parece bárbaro… los modos de abordaje, pero no me queda claro para qué se hace”, entonces ahí
argumentos diciendo bueno, la visita domiciliaria es un instrumento que puede ir para el control
social, porque yo desconfío de lo que el paciente me dice, y quiero ver como vive, a ver si no me
miente; o lo puedo pensar como un escenario diferente, donde yo escucho otro, donde las reglas de
juego las pone el otro, no es el consultorio donde las pongo yo, entonces valorizo ese espacio por el
insumo que me da estar entrevistándome en las cotidianeidad del otro, que lo pone en otra posición,
en la relación asimétrica que tiene toda relación asistencial, cuando tiro esa pregunta… bom… todos
hicieron… y bueno fue re interesante cómo vamos instalando estas cosas, para tampoco… eh…
naturalizar prácticas y… y… y me parece que… que es interesante cómo los trabajadores sociales
devolvemos los mandatos, las… eh… las inquietudes que tenemos en relación a… a pensar una
práctica en integración con otro, ¿no?, no es que yo tomo la caja que le falta a este señor porque
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alguien me dice: “y… no tiene qué comer”… eh… yo tomo la caja como parte de un proyecto
terapéutico de alguien, que fundamentalmente, tiene la incapacidad de poder gestionarse una caja por
su cuenta, y esto indica que hay imposibilidad de… poder sobrellevar sus problemas y… y necesita
del auxilio de otro, pero no en una perspectiva paternalista de “yo… siempre meterlo debajo,
cobijarlo”, sino de… de que la vida la… la… la tiene que vivir con otras herramientas pero como
pueda y la definición está en la otra persona, de cómo la quiere vivir, yo puedo tirarle puntas para…
para mover, para acompañar, para limitar… este… bueno, me parece que esas son discusiones
todavía, que en la disciplina tenemos que… que ponerlas a jugar…
E: Listo…
C.D: Bueno…
E: Muchas gracias…
C.D: No… esta bien…
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ENTREVISTA A COORDINADOR DEL DISTRITO NOROESTE
Lugar de la entrevista: Servicios de Salud, CEMAR
E: Entrevistadora
C.D: Coordinador de Distrito
E: Bueno… ¿a qué institución perteneces y cuál es tu función?
C.D: Yo… bueno, trabajo acá en la Secretaría de Salud Pública… eh… formo parte del equipo de la
Dirección General de Servicios de Salud, digamos, y… y… mi cargo hoy es Director de Políticas
Distritales… en el Distrito Noroeste, estoy a cargo del Distrito Noroeste, todo lo que tenga que ver
con el trabajo en salud, en cuanto a la salud digamos, en el Distrito Noroeste… eh… está como a mi
cargo, entonces, mi trabajo principalmente es entre los distintos niveles de complejidad, ¿no?, o sea,
los centros de salud, los hospitales de mediana complejidad, los hospitales de mayor complejidad…
eh… en función digamos, de cómo está la red de servicios en estos niveles, cómo se articula, cómo se
integra y cómo… se complejiza también, cómo se complejiza con otros actores que no
necesariamente son de la Secretaría de Salud, actores barriales, actores… eh… digamos, de las
organizaciones barriales… eh… instituciones digamos que… instituciones que trabajan en… de
alguna manera con… con salud, como puede ser el Centro de Día, como puede ser Iglesias, como
puede ser… eh… entidades provinciales, digamos, todo lo que tenga que ver con la… con la
circulación digamos, de los pacientes, de las familias por los distintos niveles, pero a su vez
complejizándolo, contextualizándolo digamos en, en… en lo que respecta al distrito, ¿no?, de alguna
manera, todo lo que tenga que ver con le Distrito Noroeste… eh…por ejemplo, no sé el tema dengue,
bueno, cómo lo trabajas con las otras secretarías, más allá de acuerdos más generales, de secretarios,
cómo localmente vos lo trabajas con… eh… Promoción Social, con Cultura, con los actores barriales,
con ‘Barrios de Pie’, con distintas organizaciones, con los centros de salud, como el hospital también
trabaja el tema del dengue, o sea, de alguna manera el hospital, según los hospitales tienen más
impacto en algunos distritos, más impacto, más trabajo, con la circulación de estas familias digamos,
que se yo, el Hospital Carrasco lo une un fuerte… un fuerte trabajo con el Distrito Oeste y Noroeste,
¿no?, entonces en ese sentido uno… eh… trabaja digamos, ¿no?, por ejemplo recién tuve un espacio
entre la Maternidad Martin, los centros de salud del Distrito Noroeste, no los edificios, sino quién de
la Maternidad Martin, un neonatólogo que trabaja y mira principalmente y toma más los chiquitos
que pasan por la ‘Neo’ o tienen una internación en ‘Neo’, y vuelven a un centro de salud al Distrito
Noroeste, o sea, la Maternidad Martin tiene un neonatólogo que está mirando más los chiquitos que
se van a…, la jefa de neonatología, el Director de la Maternidad Martin, la Trabajadora Social de la
Maternidad Martin, y pediatras o generalistas del… del Distrito Noroeste, de los ocho centros, por lo
menos municipales, pero bueno, cómo es el alta de estos chiquitos, bueno, cómo llegan, no por cintas
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transportadoras sino cómo… cómo se vio acá, como se trabajó el control prenatal, porqué llega a
pasar a neonatología, porque se pone escéptico, por qué se pone amarillito o… y cómo se le da el
alta, y quien lo va a recibir en esa alta, tal doctora, a tal día, tal hora, y cómo esa doctora después
trabaja, cómo ese médico, trabaja con el médico de la neo, para una futura internación o no, pero… y
cómo este especialista, este neonatólogo que tiene una especificidad, acompaña a esos pediatras o a
esos generalistas, en decisiones o en toma de conductas clínicas, contextualizado por la mirada del
equipo que lo está viendo localmente, en ese sentido pensamos los espacios y bueno, y uno ahí,
coordina, acorta, escucha… eh… eh… eh… ofrece, de ahí uno piensa, que no es la palabra, ¿no?,
recurso humano, o donde debería estar o donde… o cómo debería estar, o que otra cosa están
necesitando el primer nivel, cómo sumar a otros, ese espacio nació como un espacio te diría médico
si uno lo quiere…
E: ¿Vos sos médico?
C.D: Yo soy médico... y cómo uno… cómo se fue sumando… bueno, la Trabajadora Social de la
Maternidad Martin, que… que… no es de la Maternidad… nosotros apostamos que no sea de la
Maternidad digamos, o sea, es la trabajadora social desde la Maternidad Martin que mira el Distrito
Noroeste junto con los equipos del Distrito Noroeste, de ahí se dan discusiones riquísimas, de
decisiones clínicas: “¿le hacemos un parto?”, “¿le hacemos una cesárea?”, hasta situaciones en
donde, bueno, participan otros, la Defensoría del Pueblo, bueno, decir: “¿quién habla con la
Defensoría del Pueblo?”, para la curatela, para la tutela… eh… y eso digamos, amplía la clínica,
entonces… habrás escuchado en algunos centros o te… o habrás escuchado cuáles son los valores o
los ejes donde estamos trabajando, y bueno, uno de esos ejes, o uno de esos valores, más que ejes, es
la clínica ampliada, digamos… como ampliarla, cómo usar el mejor antibiótico en el mejor momento,
pero también con quién, quienes deciden digamos, que se use esa antibiótico, que llegue ese
antibiótico… eh… y porqué a esas familias digamos, que se conozca el contexto y los futuros
abordajes, que esa familia no sea desconocida… eh… nuevamente en la Maternidad Martin a partir
de un parto sino que… que ya… ya quede un registro acá, y que ya se sabe que esa familia ya se está
viendo en ese centro de salud, y que quede ese registro: “che, no… mira en el ‘Ceferino’ lo están…
en su momento se controlaba en el ‘Ceferino’”, y a partir de ahí el teléfono, el celular, el correo,
¿no?, la… los medios para… para… para retomar nuevamente el trabajo con… con la red digamos, y
cómo la red soporta, sostiene… acompaña, a la familia que transita por el sistema de salud, eso es un
poco lo… a lo mejor, digamos donde uno circula todo el tiempo, es decir en quilombos tras
quilombos (risas), situaciones, tensiones entre las instituciones digamos, entre un centro de salud y
este hospital, tensiones entre actores del centro de salud con actores de esta institución, prejuicios
versus… eh… que se yo, de todo un poco, bueno, como… como trabajar la… esas tensiones, cómo
hacerlo de la queja o del enojo a… a pasar a construir un problema, y cómo ese problema…
166
digamos… eh… desmenuzándolo, discutiéndolo, ayuda al equipo, ayuda a la institución, y ayuda,
digamos… a la excelencia clínica, para… para… en ese sentido uno… uno viene trabajando, la
verdad que es una organización que hace dos años que venimos trabajando de acá, de Servicios de
Salud digamos, tratar de que bueno… por ejemplo, P. está en el Oeste, N. B. está en el Sur, K.B. es
enfermera, bueno, P. es trabajadora social, N. y yo somos médicos… eh… S. es médica y también
está en el Norte, una psicóloga, bueno… A. T. que toma algo del centro, que es la… está a cargo de
los programas, toma la… que en el centro todavía no hay una organización así, pero toma las
situaciones del Distrito Centro que tiene su… sus complejidades, sus problemas también, y… en ese
sentido bueno, con L. que es el Director General de Servicios de Salud, y uno trabaja de… con el
Secretario y Subsecretario de, bueno, cómo agendar, cómo adelantarse a…, cómo planificar… eh…
cómo tomar medidas sanitarias más que medidas administrativas digamos, ¿no?, y el trabajo en el
territorio, ¿no?, lo cual es el más… es el más rico y el que te da insumos para poder pensar estos
espacios que yo te decía de… de Neo digamos, ¿no?, si el neonatólogo que está acá hace guardia,
hace consultorio y ve a esa familia que viene a traer al chiquito que tuvo veinte días, como también
se lo acompaña para ese encuentro con el médico del primer nivel, que conoce un montón, que no es
que sabe más, conoce cosas distintas, este neonatólogo conoce cosas distintas, ahora la dos
especificidades hay que tratar que se encuentren en beneficio de esta familia, en beneficio de la
inclusión, en beneficio de que esa familia esté… esté acompañada durante toda su vida por el sistema
de salud, de alguna manera…
E: ¿Puede ser que coordinas la articulación de la red…
C.D: Exacto… en el Distrito Noroeste… sí… así sería… la articulación y la integración, digamos
cuando uno… arma estas mesas, por ejemplo recién hablaba con la coordinadora de APS, la que
coordina los ocho centros de salud, que también es Trabajadora Social, de decir, “se va a hacer una
intervención de dengue en el día de…, en una zona donde hubo casos autóctonos y… e importados
del Norte”, cómo lo pensamos a esa zona con los actores que… por lo menos en un inicio, con
quienes, centros de salud municipales y provinciales, con áreas del Distrito Noroeste, con Promoción,
con… con el DASU (Dirección Obra Social de la Universidad), como hacemos ese día… con
epidemiología, como lo pensamos en una estrategia de… de volanteo, de información, de… de
apropiación del problema del dengue, que no es de salud solamente, así que bueno, en ese sentido un
poco es… mi trabajo…
E: Bueno… ¿y cómo surgió la Atención Primaria como propuesta de organización de la salud?
C.D: Fue una discusión de hace unos… veinte años más o menos, dieciocho años en la
Municipalidad, a partir de la decisión política, digamos ¿no?, de… en su momento… te nombro así,
no en órdenes de… digamos de jerarquía ni de… quien lo hizo primero, pero me parece que hace
quince… dieciocho años te diría yo, ´92 (noventa y dos), ´93 (noventa y tres) más o menos… eh… la
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discos… digamos, a partir de una decisión política de una intendencia, la primera intendencia de…
creo que del Socialismo acá en Rosario, con Cavallero, hay una mesa de trabajo entre… bueno…
Rivero, Cavallero, el Instituto Lazarte… Hermes… Déborah Ferrandini… eh… Troncoso, digamos
gente con mucha trayectoria en la salud pública en el sanitarismo digamos, en un movimiento
sanitario que no estaba… no lleva cien años digamos, en Argentina, llevará cincuenta, sesenta años,
no más de eso… eh… con aportes de experiencias de otros países, Brasil, de España, de Montevideo,
de Uruguay digamos, se empieza a ver cómo el tema salud en Rosario, a pensar estrategias de
Atención Primaria, más allá de Alma-Ata digamos, bueno, cómo esa estrategia se podía poner en…
en… digamos en… y muchos más seguramente de los que nombré, digamos, como una decisión
política a partir de esas primeras mesas… eh… con aportes, ya te digo, de Brasil, de todos estos
lugares, y tomar lo de… creo tomar lo de Alma-Ata, pero bueno, como hacemos de la teoría, como
hacemos lo práctico, lo cotidiano, cómo vamos hacia eso, digamos, y bueno, y ahí… y eso, digamos,
la posibilidad de… de crear una Dirección de Atención Primaria, o una Dirección del Primer Nivel,
como estrategia política es la Atención Primaria de la Salud, ¿no?, la atención por niveles,
adecuada… la tecnología adecuada a nivel de… digamos, de quien mas la necesite, con la equidad,
digamos, toda la definición de Alma-Ata de Atención Primaria de la Salud como estrategia política
de un gobierno…
E: ¿Atención Primaria es todo, o son los centros de salud solamente?
C.D: Atención Primaria es una estrategia política, que es organizar digamos… eh… todo lo que es…
que incluye el primer nivel de atención, que incluye el segundo nivel, que incluye el tercer nivel, en
función de que vas necesitando vos en los distintos niveles… eh… vos armas el… el sistema…
digamos el sistema de salud, ¿no?... eh… pero una decisión política que trae… como base, una buena
base de centros de salud, hospitales de mediana complejidad, que acompañan al primer nivel de
salud, a la interconsulta, a la complejidad, la resolución de problemas, y un tercer nivel que la
comple… la mayor complejidad digamos, donde debe resolverse lo que… se detectó en el primer
nivel, digamos, de alguna manera esta la posibilidad digamos de… lo que se inició en su momento
hace dieciocho, diecinueve años, ¿no?, pensar esto… hacerlo posible, ahora dentro de la estrategia de
la Atención Primaria de la Salud que es tecnología adecuada, atención por niveles, la población que
más lo necesite en el lugar que más lo necesite, dentro de esa definición política, cómo lo llevamos
más a la práctica, bueno, apertura de centros de salud, crear la Dirección de Atención Primaria, por
eso confunde la Dirección de Atención Primaria que es la dirección de todos los centros de salud, que
en su momento eran veintipico, treintipico, ahora son cincuenta y dos, entonces… eh… retomar y
rejerarquizar la atención de los hospitales de segundo nivel, entonces ahí empieza toda la discusión
del Hospital Alberdi, de… de retomar el Hospital Alberdi como no un lugar de depósito, o de… de
depósito de gente, digamos que estaba en la calle y… la ponían ahí, digamos, sino…
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E: Un asilo…
C.D: Sí, una cosa… sí, en los controles figuraba como Hospital pero en la… vos ibas allá y eran
todos los pacientes que… entonces en ese sentido, bueno, toda una rejerarquización digamos de…
del acompañamiento, de la creación de centros de salud, de la posibilidad del ‘intelecto recurso
humano’, de la creación de la Dirección de Atención Primaria, de la posibilidad de… centros de
salud que estaban en las vecinales pasar a los centros de salud con una dependencia de la
Municipalidad, la… la inversión digamos, en esto, en la creación… en ir hacia la creación del
CEMAR, hacia un centro ambulatorio que lo necesita el primer nivel, que descomprime el tercer
nivel en cirugías que se hacen acá a la mañana y a la tarde se da el alta y deja la cama para la mayor
complejidad, para cirugía de mayor complejidad como en el ‘HECA’, la creación de quirófanos en el
‘Roque Sáenz Peña’, todo esto, te digo, en dieciocho años, o sea, todo esto con los insumos, todo esto
con, la decisión de un presupuesto del 28% (veintiocho por ciento) municipal, digamos de ir
aumentando del veinte al veinticinco, y ahí.. hoy estamos en el veintiocho, estaremos más o menos,
una decisión política fuerte, de… de… de que el sistema de salud, dentro de la estrategia política de
lo que dice Alma-Ata digamos, cómo llevarla…y bueno, y… y se hizo muchísimo… este… en una
ciudad donde conviven el sistema público provincial, digamos, donde convive el sistema… la
Seguridad Social, donde conviven… las Prepagas, donde conviven los… las vecinales muchas veces
transformadas en pequeñas clínicas en el barrio, digamos, ¿no?, o sea… donde convive todo eso, fue
posible y es posible digamos… un sistema de salud público en donde… gratuito, digamos, se atienda
en tal centro de salud, se atienda en el ‘Carrasco’, se atienda en el ‘Roque’, se atienda en la
‘Maternidad Martin’… eh… digamos es gratuita, cualquier estudio que se le pida, cualquier estudio
que… y en ese sentido bueno, fue creciendo todo lo que es infraestructura, el ‘CEMAR’, la ‘Martin’
nueva, el ‘HECA’, centros de salud nuevos, de… la mudanza de centros de salud a lugares más
apropiados digamos, la posibilidad de llevar mas recurso humano a nivel local digamos, ahí tiene un
crecimiento importante la Dirección de Atención Primaria digamos, con un crecimiento del centro de
salud, de tres personas pasar a veinte… este… ginecólogos, generalistas, obstetras, pediatras,
psicólogos, trabajadores sociales, odontólogos, llevar el consultorio de los odontólogos, acerca toda
la tecnología más adecuada digamos, al primer nivel y a la mayor… y en donde mayor… y a nivel
ambulatorio, donde mayor se resuelve las cosas, más cerca de la gente, esto con el concepto que si
vos lo lees de Alma-Ata dice, qué es la estrategia política de Atención Primaria, en ese sentido
bueno, fue un crecimiento te diría… en medicamentos, en tecnología, radiología, tomografía, todo lo
que es Diagnóstico por Imágenes, todo lo que va acompañando esto, para darte un ejemplo, yo estuve
en salud y… que estaba abierto cuatro horas a la mañana, que vos lo tengas abierto de lunes a sábado,
de lunes a viernes doce horas, y el sábado ocho… con cinco horas a la mañana, seis, y vos entregaras
en el `95… eh… noventa cajas de anticonceptivos, compradas, muestras, que llegaban al centro de
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salud como podían, cada dos o tres meses, y que hoy lleguen a ese mismo centro de salud
novecientas (900), mensualmente, con nombre y apellido, nominalmente digamos, con nombre y
apellido, con un obstetra, con un generalista, con un ginecólogo, que conoce sus… a estas pacientes
que están retirando, que a su vez, no solamente la pastilla sino tenes el DIU, inyectable, tenes la
ligadura tubaria en otro nivel de atención digamos, como la Maternidad, como el Roque Sáenz Peña,
todo eso, digamos, hace posible todo esto, ¿no?, y en ese sentido, la Dirección… mi rol es trabajar
en… en… en como… como todo eso se encuentra, se optimiza… eh… lo usa el que más lo necesita,
no el que mas… ¿no?, entonces mi rol está ahí en esos valores de que te habrán seguramente
comentado, la equidad, la accesibilidad, la creatividad, la clínica ampliada, digamos, esos valores
que… no están en… no están en discusión, ese es el marco, su… de ahí para arriba, pero de ahí para
abajo no, entonces de ahí para arriba fue todo… nunca alejar… nunca, yéndose de esos valores, de
esos… principios digamos… eh… va creciendo esta secretaría, y bueno, ahora con la posibilidad
de… de la coordinación con la provincia de otra manera, no en la competencia, no en si es provincial
o municipal, vos sos rosarino, vos sos ciudadano, a vos te duele el pecho y vos queres ir que te
atiendan, no sé si es municipal, provincial o nacional, “vos sos médico, resolvémelo”, y la
medicación y… “no, pero viene de Nación”, “bueno, pero ese es un problema tuyo donde venga, yo
quiero como corresponde, no es que quiera digamos… tengo derecho”, entonces creo que esa
definición hace dieciocho años fue una salud de… sobre qué valores, sobre qué principios: la
accesibilidad, la equidad, ¿cuál es la estrategia política?, la Atención Primaria de la Salud, ‘Salud
para todos en el año 2000’, y ahí estamos, muchas idas y vueltas, ¿no?, en este país como cambió de
presidente (risas) en una hora cuatro veces, en ese vaivén en Rosario, en una provincia que… con
distintos colores políticos digamos, y siempre Rosario con una coherencia, hizo posible todo esto, lo
hace posible y lo hizo posible digamos, que se yo, muchas veces viene gente de afuera y ve todo esto,
y vos decís: “todos los problemas que tenes pero…”, y se va y dice “este se queja, nosotros no
tenemos ni paracetamol”, a nosotros el paracetamol hoy es que nos llega a lo mejor, pero el problema
es que no nos llegó por esto, por… pero… nunca estuvo en discusión sacarlo digamos, o achicarlo
sino al contrario, siempre la discusión es eso, más presupuesto o siempre la discusión es cómo llegar
a más gente, cómo llegar… y como llegar a más y como llegar a quien más lo necesita, todo el
tiempo eso…
E: Hay lineamientos inamovibles y…
C.D: Sí, la accesibilidad, la equidad, la clínica ampliada, digamos la gratuidad, esos son valores… la
universalidad, esos son valores digamos… conviviendo con tantos sectores, digamos, prepagos, que
se yo, “yo tengo la obra social amiguitos de… que se yo, la obra social no existe, me los descuentan
pero que después al momento de atenderme, digamos, me ponen quinientos peros, entonces me
atiendo frente de mi casa, que está el médico, que se que… que cuando está el auto blanco se que
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llegó y me cruzo y… y me pongo a charlar con el, me revisa y me… me escucha y… que se yo, y no
pago colectivo, y al pibe lo puedo dejar con mi hermana que está acá al lado y…”, entonces ya no,
no, nos ponen en desafío a nosotros cómo coordinamos con las obras sociales, con qué obras sociales,
como… si hay que hacer recupero o no, entonces en ese sentido… ya el problema… es un nuevo
problema, distinto en el ‘92/’93 que era: “che, abramos los centros, recuperemos los hospitales…
eh… compremos un… para contar los glóbulos rojos”, acá abajo hay un laboratorio que no sé si has
ido, es una cosa… impresionante, no tiene nada que envidiarle a… es el mejor de Rosario… eh…
igual como vamos actualizándonos y cómo vamos agilizando digamos, el médico del ‘Ceferino
Namuncurá’ del Santa Lucía, hace una glicemia hoy a la mañana, al mediodía tiene el resultado por
teléfono, o por la computadora hoy, en su centro, es una cosa que…
E: ¿Eso sería accesibilidad?
C.D: Sí, accesibilidad, gratuidad, universalidad y… inclusión, porque vos el paciente…digamos,
entró como paciente, yo soy el médico de él, y vos te das cuenta que el tipo… que se yo, vive en la
plaza, no come, tiene problemas de alcoholismo, violencia familiar, tiene una discapacidad, bueno,
este vino porque le dijeron que es diabético pero… ¿vos qué haces te quedas con la diabetes o
trabajas otras cosas?, entonces trabajo con el cura del barrio, laburo con Promoción Social, como
hacemos para que este tipo tenga la pensión de la discapacidad, cómo le vamos incluyendo como
ciudadano rosarino, sí, cuál es la dosis glimenclamina, cual es la dosis de la insulina que hay que
darle a este hombre, o sea, no es una cosa u otra sino… es ‘y’, este modelo de médico social es muy
difícil porque… el sistema privado muchas veces, allá estoy leyendo… allá arriba… no sé si lees
allá…
E: Ah, OSDE…
C.D: Y gana con más consultas, y con menos prestación, o sea… ¿entendes?, cuanto vos menos me
gastes en la Prepaga, pero yo más te pueda hacer circular por los catorce (14) especialistas que tengo
acá armado para la familia linda… eh… ¿me entendes?, yo gano… muchos compañeros, enfermeros,
médicos, todos, trabajan en otros lugares, donde la lógica es al revés, si está instalado así, cobrá la
orden, digo, a lo mejor lo reduzco muy brutalmente pero… pero después acá vos decís: “no, che,
pero… pero este hombre que vino tiene solamente un… un pie diabético infectado o… ¿o podemos
frenar la amputación?”, “sí”, “bueno, que lo vea un cardiocirujano, que lo vea el cirujano vascular, le
damos el antibiótico, pero si vive en la plaza todas las noches, se cura cuando viene acá nomás, está
durmiendo, come salteado… mi eficacia clínica no… se cae muy, muy rápido, entonces bueno…”, y
apuntamos a eso, ¿no?, como modelo de… de atención apuntamos a un modelo de clínica ampliada
y a un modelo de… de… digamos, de poder contextualizar y de… de poder trabajar con otro
digamos, las reuniones de equipo, los espacios colectivos que yo te nombraba antes de ‘neo’, los
encuentros entre distintas instituciones, conocerse uno a otros… en reconocerse, ¿no?, esto que decía
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Rovere siempre, y saber que el otro tiene un saber, que yo tengo otro y… cómo lo hacemos jugar, en
función de qué necesita esta población en la que yo estoy atendiendo, y en esa atención cotidiana
todo el tiempo…
E: ¿Acá prevalecería la social sobre la individual, la posición?
C.D: Exacto… exacto, ¿no?... eh… un centro de salud en un barrio puede ser… este… el único lugar
del Estado, o puede ser un actor más del Estado, o… o… o… o puede ser nada, o puede ser un lugar,
puede ser el hospital, puede ser la guardia, donde todo llega urgente, donde todo se deriva y todo se
interna y todo se… se… dentro de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud como decisión
política, también el rol de un lugar… eh… local, un centro de salud, no dispensario sino centro de
salud, dentro del modelo de atención y el modelo de gestión, apuesta a esto, a espacios colectivos, a
decisiones, a encuentros con vecinos, a discutir… vecino, puntero, amigo, cliente, usuario, el nombre
que uno… a discutir los turnos, a discutir, que se yo, el desalojo de un paciente que está con una
crisis subjetiva, llorando, gritando, queriéndose ahorcar porque lo están por sacar, ¿tiene que ver con
salud?, ¿no tiene que ver con salud?, un paciente toda la vida lo hemos estado atendiendo, lo van a
desalojar… eh… con quién hay que trabajarlo… eh… del inicio, que yo te nombraba antes, como
decisión política de los presupuestos para lo edilicio, para los recursos humanos, pero sin… no
incluyendo esto digamos, no incluyendo y… no yéndose de que… que vos lo que queres que sea un
ciudadano digamos, ¿no?, vos lo que queres que tenga… que esté, que exista, que sea una persona
digamos, el abrir una historia es… es… es justamente, ponerle nombre y apellido a esa persona que
duerme en la plaza, vos sabes que al dormir en la plaza tiene un problema, tiene en sí un riesgo, cómo
trabajar eso y cómo entender también uno, que a veces son decisiones, y cómo acompañarlo como
médico… en… digamos, cómo acompañarlo como médico en el rol que te toca, digamos, el rol del
Estado, de la decisión que vos tenes de trabajar en la salud pública y que vos sabes que… que una
persona que tiene mayores posibilidades de morirse o, mayor posibilidades de sufrir, digamos, por su
diabetes… eh… tratar de lo… los mejores antibióticos, los mejores especialistas pero siempre, no
olvidándose que vos queres incluirlo, digamos, como ciudadano digamos, ¿no?... esa es la… por eso
es una decisión, digamos, que llevó, que está llevando su… su… sus frutos, digamos ¿no?, en la
provincia hoy también se está pensando todo esto, en lugares donde… compañeros que están
trabajando en la provincia ahora, que están en otros lugares de la provincia, te cuentan situaciones
donde no… trescientos kilómetros para llegar al hospital, doscientos kilómetros, cómo abrir un centro
de salud ahí es… abrir y que esté abierto… es abrirlo y que esté abierto, que esté gente, y que esto
tienda… que te escuchen, que no te maltraten, que no te verduguen, todo eso es todo un trabajo, y…
y… y creo que eso se está dando en la provincia, lugares del norte de Santa Fe, principalmente más
alejados de… de los centros de… Santa Fe, la misma ciudad de Santa Fe, ¿no?, centros de salud
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dependiendo más de la provincia, pero bueno ahora, con la posibilidad de apertura, de agrandar, de
hacer un CEMAFE…
E: ¿Cómo sería?
C.D: Como esto… eh… la verdad que… que esto es muy interesante, ¿no?
E: Eh… bueno… ¿con qué obstáculos y facilitadores se encontró durante… te encontraste durante la
implementación del modelo?
C.D: Y bueno… uno es lo que más o menos te conté… el modelo médico-hegemónico, digamos
¿no?, esto de…
E: ¿Que era lo anterior?
C.D: Claro, que yo te comentaba antes, ¿no?, el modelo médico… un modelo que es de… más de…
atención personali… digamos, de atención personalizada, individual y clínica biologicista más que
todo, a pasar a un modelo más… interdisciplinario, a pasar un modelo más social, esto convive en los
efectores del primer nivel, del segundo nivel, convive digamos ¿no?, por eso las reuniones de equipo
en donde esto se pone en tensión, o se pone en pregunta o se problematiza, permite al otro correrse, al
otro moverse, al otro… eh… eh… entender de porqué este hombre que duerme en la plaza,
digamos…eh… tiene más riesgo de morirse y también es una responsabilidad de la… del Estado, de
la Salud Pública, “yo lo vi, yo le di el antibiótico, si él no lo tomó es responsabilidad de él”, “es
verdad es responsabilidad de él, ¿pero vos hiciste todo para que él pueda apropiarse su
responsabilidad?”, “y no… a mí no me corresponde”, “¿y a quién le corresponde?”, “y al psicólogo”,
“¿y vos lo charlas con él, vos lo trabajaste con el psicólogo?”, “sí, lo hablé pero…”, “¿y lo hablaste
con el trabajador social para ver como podemos…?”, “no”, “¿y lo hablaste con el cura, porque es
muy amigo del cura?”, “no”, entonces ahí… pero vos no lo tenes que llevar a tu casa a dormir, pero
vos podes estar… sin irte de la clínica, sin haberte corrido…
E: Eso es lo ampliado…
C.D: Esa es la discusión, eso es un obstáculo; y después los intereses digamos, al crecer una red
municipal tan importante, bueno, arrastra a que la provincia también, en su momento, ¿no?, cuando
había colores distintos con el gobierno, a que haga algo, se muestre o decida, o empiece a tomar otro
protagonismo en salud, y… por otro lado, bueno, a mucha gente del privado no le hace gracia que
esto este…
E: ¿No?, ¿cuál es el problema?
C.D: Y porque las prepagas y todo eso te ofrecen que vos consumas y que vos te afilies ahí, que
tenga el médico en la ambulancia y que un día te vaya uno, un día te vaya otro, un día te vaya otro, y
vos así no vas nunca, un papanicolau, una senografía, un control odontológico, control de la vista,
tenes la prepaga, no tengo tiempo, trabajo, “tengo tal prepaga y me viene… me manda la ambulancia
y me ve el médico, ya está, yo tengo cobertura”, qué cobertura, para quién, a quién le sirve, a quién
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no le sirve… eh… entonces también me parece eso… también hace un obstáculo y más… y después
la implementación de una estrategia así política, ¿no?; las limitaciones de provincia y nación en su
momento; la década del `90, ¿no?, que fue; el 2001, o sea… con cosas muy pesadas que hicieron que
esto por un momento… eh… fuera difícil sostener, pero nunca… nunca… nunca nos alejamos
digamos, de estos valores y siempre tuvieron muy presentes; y como también, como obstáculo
digamos, la misma… que uno lo resume en el modelo médico hegemónico, pero los mismos
trabajadores a pensarse en otro lugar, a pensarse con otras responsabilidades digamos, o con… o a
pensarse con otro, a pensarse el neonatólogo con el médico de primer nivel… “¿cómo yo me voy a
encontrar con…?”, o “¿cómo yo voy a ir a la Martin a decir qué hay que hacer?”, “¿cómo la Martin
me va a decir lo que yo tengo que hacer?”, estos obstáculos ideológicos… bueno, pero bueno me
parece que, en sí el balance es muy pero muy positivo; y después el obstáculo es el económico,
digamos, el ser un municipio, no tener un… solamente la tasa municipal donde vos recaudas,
digamos, no tenes otros impuestos, otros… hay que mantener los cuatro mil ochocientos (4800)
trabajadores en salud pública…
E: ¿Y lo que facilitó?
C.D: Y lo que facilitó me parece que… fue esta mesa, yo digo `91, `92, `93, esta mesa de mucha
gente, digamos el ímpetu, la… hoy escuchándolo hoy a… gente que… ya por ahí está en otros cargos
o está… eh… que todo esto que… yo lo que he escuchado de esa gente, digamos, ¿no?, que hoy
están en otros lugares, o ya están digamos no… algunos ya no están… eh… quiera de discutirlo, y
bueno, y poder llevarlo a cabo fue… y animarse y tomar una decisión y a decir: “esta plata la vamos
a poner acá, y vamos a hacer el CEMAR, y vamos a hacer el Monumento al Pozo y lo vamos a
recorrer y lo vamos a pintar”, esas cosas… me parece que a aquel médico que estaba en el centro de
salud y vio que su salario, vio que se lo contrató, vio que… ahora puede mandarlo a hacer un
ecografía y no es que lo manda… y la ecografía llega, a que pueda encontrarse con el otro médico y
ese paciente que está viendo no le quema solamente a él, sino que lo está viendo con otro y que
puede… también fue animando a muchos, nosotros teníamos que aprender a trabajar con… en
participación comunitaria, sentarse con los vecinos del barrio a discutir los turnos, a pelearse, a que
digamos… fue animando a toda una… no sé si generación, pero sí todo un… un grupo… (no se
entendió la palabra) manda a los hospitales a… a discutir hacia adentro, a armar una reunión de
equipo, no solamente de… de servicios sino una reunión de… de… de discutir con otros… con otros
de la red, con otros que tienen que ver con esta familia digamos, ¿no?, y me parece que eso fue… la
apertura de la Secretaría, la inserción de la Secretaría en los barrios, o sea… hay una de las… el
CRECER está abierto hasta un horario, digamos para… pero el centro de salud está abierto hasta las
siete de la tarde, entonces… y en muchos lugares, en ese barrio, es lo único que hay a la tarde, ¿no?,
o sea, es lo único que está, está la Iglesia, está esto, pero está el centro de salud…
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E: El Estado…
C.D: El Estado… entonces… ahí llega… desde el pedido, desde… yo fui jefe de centro… de los
pedidos más pedidos… o consultas, o que se yo, desde “me puede ver al pibito con fiebre” hasta “che
me van a desalojar, que puedo hacer, donde puedo ir”, ¿no?, entonces me parece que eso nos fue
animando a muchos y… también fue empujando decisiones económicas también, “che, bueno,
sigamos invirtiendo en salud”, me parece que eso fue… me parece que.. para resumírtelo, que se
podía digamos, “che, mira como el otro centro pudo…”, “che, mira como el hospital… la guardia
cambió ahora, vos lo mandas y te lo revisan, te lo…”, “¿pero qué pasó?”, “no, que vino otro médico,
otra Dirección y…”, o sea, decisiones que van hacia… con coherencia digamos, ¿no?; bueno, y
después la continuidad de un mismo gobierno, creo que eso también no es menor, fue facilitando
esto, porque… uno lo ve que pasa en el Ministerio de la Nación, cambia un secretario, cambia un
ministro y… se fue uno y el otro viene y… viste, como si fueran gobiernos distintos y son…
ministros…
E: Sí, sí…
C.D: y vos decís: “¿por qué no seguís con lo mismo?, seguí con el REMEDIAR, seguí con esto… si
venía bien esto, no lo toques, más vale…”, eso también facilitó, facilita… y ahora… creemos que con
la provincia también, una misma sintonía, va a facilitar muchísimo más…
E: Entonces lo que ayudó, me suena…
C.D: Es la continuidad de un…
E: Claro… que sea un proceso en construcción… eso…
C.D: Exacto… cotidiano te diría…
E: Cotidiano…
C.D: Cotidiano… todo el tiempo uno siente… todo el tiempo, con… ya te digo, la mitad del personal
municipal es de Salud Pública, una Secretaría muy… muy fuerte, con un gobernador que… que le
interesa lo que pasa en salud… municipal (risas), así que bueno…
E: Em… ¿cuáles son los aspectos innovadores de esta propuesta?, antes me dijiste…
C.D: Sí, antes te nombre… me parece que lo innovador de esto es lo… apostar a espacios… eh…
colectivos digamos, a una… me parece que… lo más innovador es… digamos a… a poder pensarse
con… a la interdisciplina… a poder pensarse, digamos discutir con… a la participación comunitaria,
digamos ¿no?, a la Salud Pública en… nadie... desde la creación de un Hospital a abrir un centro de
salud, o poner odontólogo en un barrio, digamos… trae… que se yo, tanta alegría, o tanta… “che,
qué bueno…”, es irrefutable, nadie te va a decir “no” a eso, ahora…cómo funciona… cuál es la
intencionalidad de que eso esté… em… cómo lo usa el que más lo necesita, digamos, toda una
estrategia local y con decisiones políticas digamos, también eso, pero… me parece que…
contestando un poco la pregunta es la… hacémela de nuevo así…
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E: ¿Cuál es son los aspectos innovadores?
C.D: Innovador es esto, que todo el tiempo… lo innovador es que todo el tiempo uno siente que…
que deconstruye y construye algo, y con otro, me parece que eso es lo más innovador, digamos,
que… no son programas bajados de un Secretario o de un Servicio de Salud, y hay que hacer esto, en
todo caso si hay un programa, cómo hacer para que lo que venimos haciendo, este programa, se
adapte a lo que venimos haciendo, y no lo que venimos haciendo se adapte al programa, sino, cómo
el programa va encontrando… el programa es bárbaro, es buenísimo… que se yo, REMEDIAR por
ejemplo, una decisión de Nación, Provincia, con dos signos políticos distintos, lo cual es… impacta,
parece que no pero impacta, y muchísimo, y decís: “bueno, como lo…. con diálogo, con ir a Buenos
Aires, con discutir, con sentarse con el Director de REMEDIAR, con ver los medicamentos, si acá
hay dos laboratorios: el LEM y el LIF, Municipal y Provincial, y llegan cantidad… ¿quién va a decir
que no al medicamento que te llega?, Chascomús que no tiene nada, le llega esto, es fantástico;
nosotros nos genera un quilombo porque era… otra planilla, otra receta... “pero nosotros ya tenemos
esto” (entrerisa), ¿entonces como hicimos?: “y bueno… che, veamos como hacemos para que… que
llegue a los centros, que se haga esa ficha, que se llegue a Nación, y cómo cambiamos el… el… el
botiquín”, porque son cajas que ya están armadas desde Buenos Aires, nos vienen directamente al
centro de salud, pero Chascomús que no había nada, digo Chascomús, no sé si hay… escuchándolo al
Director de REMEDIAR hace unos días… claro, llegaba a un pueblo… claro, lo que venía era
bienvenido, pero acá… nosotros decíamos “no, pero en vez mandarme estas tres cosas mandame
estas dos, porque estas tres yo las hago, y estas tres mandala a Chascomús que a lo mejor no
tienen…”, y pudimos hacer eso, entonces… y en ese sentido… esa es la potencialidad de… y espacio
democrático, y a… y a la transversalidad todo el tiempo, digamos ¿no?, a bancarse que el
administrativo, que el enfermero, el médico… discutan, armen, y el secretario… de la interpelación,
de bancarse la interpelación, la crítica constructiva, y me parece que eso es una… que bueno, por
momentos se desdibuja pero… pero uno siente que es una potencialidad y una… y aparte se hace
necesario, en estos momentos están discutiendo ahí una situación y… y es enriquecedora digamos,
muchos se… eh… no muchos estamos acostumbrados a… a que te interpelen, a que… es un ejercicio
que hay que ir… digamos… los años de la dictadura no fueron…
E: En vano…
C.D: No fueron en vano, dejaron, ¿no?, si bien era muy chico digamos, pero... han dejado, así que
bueno, me parece que eso fue… y está siendo digamos, eso fue y está siendo…
E: ¿Puede ser lo innovador…?, por ahí yo te digo para ordenarme después la tesis… que hay un eje,
hay un proyecto que lo que… se va sumando, se incorpora o se amol… se acomoda a ese proyecto,
ese eje… hay una intencionalidad…
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C.D: Así es… exacto, hay una dirección política clara: la Salud es un Derecho… esos derechos
que… que… ¿Cómo se traducen?: todo el mundo se atiende, desde todo el mundo… ¿quién necesita
más?, quién necesita más ingresa primero, y quién necesita, digamos dentro del sistema de salud, se
lo ofrece… eh… con una clínica… ampliada, esta mirada de trabajar con los distintos niveles, ¿no?,
“es mi paciente del Vilela, es mi paciente del centro de salud, no”, “lo estoy viendo yo junto a la
gente del Vilela, junto con la gente del Alberdi, porque es un chico que tiene esta complejidad, que se
interna, que la madre esto… que…” con esos valores, digamos, de que acceda en cualquier momento,
con la universalidad, con la clínica ampliada… eh… digamos, con la equidad digamos, eso garantiza,
digamos… eso posiciona el derecho, ¿qué hacemos para eso?: y… organizamos las guardias para que
sea un… un sistema de admisión las veinticuatro (24) horas, y no una atención sintomática, pensamos
la internación como una continuidad en el proceso de atención, pensamos la externación como una
continuidad en el proceso de atención, pensamos el seguimiento ambulatorio local del centro de salud
como una continuidad y una entrada en algún momento, cuando necesite… no sé… utilizar la
Maternidad en la atención… entonces… con estos… eh… valores, estos son los ejes a trabajar, la
atención en el primer nivel, los médicos de cabecera; en el segundo nivel, la internación organizada
también, que conozcan qué centro de salud le están derivando, internando los pacientes con nombre y
apellido, el paciente que se opera que sepa que cirujano lo va a operar, quién lo va a ver, que sepa el
cirujano de dónde están llegando sus pacientes, de que médico se lo deriva, qué priorización hace ese
cirujano, de todas las distiasis que tiene para operar, y nunca alejarse de estos… de estos valores,
¿no?, y eso fue una… una coherencia, una continuidad y un proceso, ya te digo, de construcción, de
conducción y deconstrucción… todo el tiempo, todo, todo, todo el tiempo… y… creo que es así…
E: Está… eh… bueno, ¿qué tipo de relación entabla con los demás programas municipales?
(PROMUSIDA, DISCAPACIDAD…)
C.D: Bueno, en el territorio, en el Distrito Noroeste por ejemplo, bueno, hay gente de PROMUSIDA,
que trabaja con los equipos locales, que articula también entre el hospital… entre el infectólogo y el
centro de salud, entre el médico de cabecera que está viendo ese paciente que tiene algún… problema
de HIV, o relacionados de HIV, o con la medicación, o con su primera detección, o con campañas de
detección de HIV… eh… entonces en ese sentido… todos los programas… lo que se ha intentado en
estos últimos años es que estén en el territorio, o sea que estén, el Programa de Salud Reproductiva,
Salud… Procreación Responsable, que haya una persona que esté mirando el Distrito Noroeste, que
esté en contacto con… de PROMUSIDA, que haya una o dos personas que esté ahí, entonces
conocen los médicos, conocen los pacientes, conocen la epidemiología de ese distrito… eh… lo
mismo con salud… con tabaquismo, ¿no?, que se pueden estar haciendo… el Programa de
Tabaquismo, de Salud Respiratoria, que involucra a… a Tabaquismo, que involucra a TBC
(Tuberculosis), bueno, que esté… que esté acompañando a los equipos locales, ante… pacientes con
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tuberculosis persistente, digamos bueno… o pacientes que están internados, o que se van a internar,
bueno que sepan… el programa que también los conoce… eh… quien no tomo la medicación, y
cómo el programa acompaña a ese equipo para… desde lo legal, desde lo ético, desde… desde lo
posible para que tome la medicación… de los programas mas territorializados, acompañando a… con
esta misma línea, contextualizando lo más localmente posible y… lo más cercano a los equipos
que… que de alguna manera tienen… el primer contacto digamos, eso sería cómo trabajamos con los
programas…
E: ¿Sería como más matricial?
C.D: Exacto… así… y de acompañamiento, sí, más que… matricial es lo que usa Gastón… pero es
de acompañamiento, de… de… que se yo, uno lo… “no, yo este paciente es muy complejo, no lo
puedo ver”, “¿a ver…complejo de qué?”, “y bueno… que se yo… hoy los antibióticos están todos en
Internet, están todos… el último que salió... ¿de dónde es complejo, y… por qué decís?”, “sí, porque
lo tendría que ver tal”, “bueno, a ver como hacemos para que… lo veamos juntos”, “sí, pero yo no lo
quiero seguir más porque… me amenazó…”, “bueno, eso es otra cosa, pero no es complejo, no es
complejo”, bueno… ir despejando esto, entonces más que matricial es de acompañamiento…
E: Eh… ¿cuál es la relación del sistema de salud municipal con los sistemas de salud nacional y
provincial?... antes me dijiste algo…
C.D: Y… con Nación digamos, es a partir de programas, y a partir a veces de estrategias… de una
pandemia… de una epidemia, ¿no?, es a través… con Nación, principalmente es a través de eso, no
hay un trabajo muy… muy cercano… con Nación, sí a través de los insumos, que a veces llegan a
través del programa, Plan Nacer, PROMIN en su momento… eh… digamos, programas así de drogas
que llegan desde Nación, drogas de HIV, drogas de TBC, vacunas, esa es la relación más que… con
el Ministerio de Nación, pero así en estrategias políticas, de discusión política no… no… no hay
mucho…
E: Es puntual la intervención…
C.D: Sí… a partir del dengue, de Gripe A, digamos que hubo…, y a partir de la provincia sí, ahora
hay… ahora sí hay un trabajo muchísimo más… más articulado e integrado, ¿no?, articulado está de
alguna manera, porque lo articula los mismos… la misma gente lo articula: “me atiendo acá y acá,
que se yo si es municipal o provincial, yo me atiendo acá”, pero bueno esto hay que darle una… un
mismo sentido, porque acá y acá… acá le pueden decir que la medicación está toda y acá “no,
mira…”, entonces tratar de… no solamente articular sino de integrar, sino este que va acá y acá tiene
todo, y este que va acá no tiene nada, “pero como… si sos municipal y provincial”, entonces tratar
de… de integrar, y en eso estamos digamos, ¿no?, mucho mejor que hace muchos años atrás, es así…
E: Eh… bueno… ¿cuál es la función de los equipos de referencia?, dentro de este modelo…
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C.D: Los equipos de referencia… eh… y equipo de referencia hay… hay… hay varios digamos,
equipo de referencia… lo que nosotros intentamos desde el primer nivel es que… que haya un
equipo, o sea que no sea solamente el médico de cabecera sino que haya… un equipo… un médico…
o dos médicos, uno de adulto y uno de niños… eh… que tomen un grupo de familias digamos, que…
una población digamos, una población que tengan a cargo ellos y… y sean los… y sea el equipo que
decida… estrategias, terapéuticas… eh… junto con ellos digamos, ¿no?, o sea eso… sería como un
equipo de referencia; también apostamos que el segundo nivel, en internación, haya equipos de
referencia en internación digamos, ¿no?, este clínico ya de staff, y este clínico de primer año,
segundo año, bueno, tome los pacientes de este centro de salud, que vea a otros pero, que tenga… su
mayor carga horaria, su mayor orientación para… saber que de estos dos centros de salud… eh… el
equipo de referencia en el Hospital Carrasco son estos dos clínicos que están en la sala, cualquier
paciente de estos dos centros de salud que llega a internarse, los va a ver él, pero ya estos médicos…
estos equipos se conocen, este médico, enfermero, residente de clínica, conoce al médico, al
enfermero, al pediatra del primer nivel, y sabe que si se queda… que se yo, un ejemplo bruto a lo
mejor, o no, o no tanto, si se queda diez días internada… eh… este equipo sabe que si se queda diez
(10) días internada, y a lo mejor lo ideal es que esté cinco (5), pero si se queda diez le da el equipo
local para… que se yo… reordenar el tema que el marido haga la exclusión del hogar, ¿entendes?, si
es una estrategia clínica, una neumonía que tiene criterio de internación, tiene cinco días, pero si
aprovechamos eso, porque justo se está dando lo de la exclusión, porque… conviene para… que el
juez tenga un día más y… digo, amplía la clínica, mejora los resultados, esa paciente… no se interna
varias veces porque el marido le esconde el aerosol, o se lo tira, y termina siendo internada ahí por
los golpes… termina internada también, entonces… que un equipo de referencia conozca esto, y que
este equipo conozca… que quien la va a atender allá, que no es que la internó ‘clínica’ del Carrasco,
pero… quien es clínica del Carrasco, por eso siempre digo: “¿cómo pensas esta paciente?”, “no, pero
vos acá no le habías subido la dosis de tal…” y Juancito y coso le dicen: “che, no le den morfina al
alta, porque después yo acá, la morfina que ustedes le dan en la receta, después acá se vende, se
compra, la usa mal… y nosotros después tenemos que…” “ah, nosotros no sabíamos esto”, entonces
bueno, esto es lo que uno apuesta en los equipos de referencia, que estén en todos los niveles de
atención, en un centro de salud, en el hospital de mediana complejidad, y en el… tercer nivel
también.
E: Está… eh… ¿Cómo influye la postura ideológica de los profesionales… en la implementación del
modelo?
C.D: Y… en esto, en lo que yo te decía antes, lo del modelo médico… muchísimo…
E: Modelo médico hegemónico que no es sólo los médicos…
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C.D: Claro… sí, uno dice modelo médico hegemónico pero… que se yo… los psicólogos te podría
decir (risas), de… sí, sí, sí, es una… eh… influye mucho… eh… mucho por la… la poca… digamos,
si bien ahora ha cambiado, ¿no?, bastante, ¿no?, el médico… “mi hijo el doctor”, digamos… no, la…
esa frase digamos es muy fuerte, ¿no?, “vos sos arquitecto, este es ingeniero, pero este es Doctor”,
viste como es, ¿no?
E: (risas)
C.D: Entonces esa… eso tiene una… eh… “usted en el barro doctor, ¿qué anda haciendo por el
barro?”, una vez me dijeron eso…
E: (risas)
C.D: “¿Qué está haciendo acá por el barro?”, me dijo, “¿y donde voy a estar?, ando buscando los
quilombos de los pacientes, que se yo…”, pero… es muy fuerte eso, vos te metes, vos andas y…
eh… y a veces sin una claridad… sin una claridad, sin una claridad ideológica, pero si con una
claridad de inclusión, que lleva a una claridad ideológica, pero no es (cambio de casette)… porque
ideología me parece también es una construcción, por lo menos, más allá de que uno… de decir,
“bueno, yo estoy en Salud Pública y sé porque estoy en Salud Pública”, yo sé que todos los días…
me tengo que convencer más, de que… que de que estoy en Salud Pública digamos, ese es el desafío,
no porque este dudando, no porque… sino… eh… que esa construcción misma, esta construcción…
de estos espacios colectivos, con otro, en discusión de una situación clínica, o lo que sea digamos, sea
en sí mismo la… la que alimente tu posición ideológica todo el tiempo, no porque vos no la tengas
clara, sino también porque te permite trabajar con otros, digamos, te permite no pararte en “yo la
tengo clara y aquél no la tiene clara”, no vas a poder trabajar nunca, esto también, en estos años ha
pasado digamos, “que este médico es un hijo de puta, para decirlo de alguna manera, o este
enfermero, o este psicólogo…”, entonces digo “no… para, yo tengo mi posición, la tengo claro, sé
que este tipo sino lo internamos…”, “me quedan dudas y no sé por donde entrarle, pero a su vez este
tipo es el que más sabe de hígado y se que si lo ve él lo va… yo la verdad que no conozco…”, ¿cómo
hago yo para…?, que el otro tiene una posición ideológica clara: “que pague y yo lo atiendo”, como
hago para… como… qué negociación, que dispositivo armamos para que el paciente mejore, con mi
posición ideológica clara, o cada vez más clara, pero también para que el otro abra el juego y… y
permita que su posición también se vaya nutriendo, vaya entendiendo que está en la Salud Pública,
que la Salud Pública necesita una… es en sí una posición ideológica ya, entonces mucha gente ha
entrado… “no, a mí me conviene, porque yo vengo… hago unas horitas acá, después me voy a…”,
entonces hago acá ‘como sí’ y allá hago… allá hago lo que… allá está claro, entonces esto… esto
no… no es sencillo digamos, ¿no?, no es sencillo hoy, ni ha sido ni va a seguir siendo, digamos,
¿no?, por la oferta y aparte por las distintas… la tecnología, el consumo, la masificación de las…
subespecialidades, nosotros… Argentina es una de las que más subespecialidades tiene, o sea tenes el
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oftalmólogo, pero a su vez tenes dentro del oftalmólogo el que hace… párpados, el que hace iris,
cada vez hay más aparatología atrás que avala eso, “para, vos queres seguir, y tenes que comprarte el
aparato que…”, y eso hay que pagarlo, hay que amortizarlo, entonces… es una posición ideológica
en donde…; y después, bueno, que todo el tiempo uno labura, digamos, lo pongo en el médico
porque yo soy médico, digamos ¿no?, en la contradicción de mucha gente, “y bueno, yo trabajo en la
Salud Pública, y me gusta, y la disfruto, todo… eh… pero yo no voy a salir nunca a ver… a esta
gente al barrio, ¿no?”, “¿y como haces vos para… pero si vos lo ves acá, te quiere la gente, te ve, te
viene a ver, saca turno para vos, vos lo revisas, sos buen clínico… eh… sos buen generalista, que se
yo, sos un pediatra, ¿y por qué no queres ir?, porque esa paciente celíaca te quería ver allá porque…
sos el único que entra, no entra… ninguno de nosotros entramos”, ¿Cómo hacemos para que él
comprenda de que… ni su clínica se le va a caer, ni se le va a caer su… ideológicamente está parado
en un lugar, ¿cómo… como haces para que… se movilicen ciertas cosas y no… no se joda él
digamos, porque esto no es sencillo para… y joda a sus pacientes, ¿no?, y bueno, y eso se ha podido,
¿no?, se ha podido laburar mucho… eh…; y después tenes otras… tenes situaciones más claras, tenes
gente que… que… que milita digamos, y también se respeta digamos, tenes gente que ‘mina’, más
que milita, mina… mina la Salud Pública… claro…
E: ¿Cómo que coloniza?
C.D:
No,
‘mina’,
pone
minas
para
que
estallen…
E: Ah… está…
C.D: Porque la única manera es… distintas posiciones… que se yo… Trotska este… militante… las
que vos te… las que vos hayas leído y vos decís, son maneras de construir distinto, y vos decís
¿cómo haces para que convivan todos?, porque aquel que dice: “no, no es mi responsabilidad”,
también está construyendo algo…
E: Sí, sí…
C.D: Aquél que dice: “no, tengo que ir y dinamitar el CEMAR para que haya turnos”, está en una
posición ideológica, y está el otro que dice: “bueno, ni dinamitar… el CEMAR, ni decir no, ¿cómo
hacemos para que este no se joda?”, entonces… me parece que eso… se fue dando, ¿eh?, se fue… y
se fue dando también por resultado y porque mucha gente… ha cambiado… algunos que se yo…
todos hemos cambiado, de la manera como entramos y cómo fuimos viendo… y también cosas que
se fueron concretando, también te fueron a decir: “ah, mira vos… en un momento no pensaba esto
y…”, con los cachetazos de sentarse con los vecinos… con los punteros, también ahí aprendes todas
las clases de…
E: ¿Las artimañas? (entrerisa), ¿la negociación?
C.D: Sí (entrerisa), claro…
E: Curso práctico de negociación…
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C.D: Claro… claro… decís “mira esto como lo resolvieron, yo la verdad que eso nunca se me había
ocurrido”, esas cosas que uno… eh… que se yo, el ir a una casa no te hace más piola o más a la
izquierda, podes ir a una casa y hacer tanto daño con un antibiótico como lo haces en el consultorio…
podes hacer tanta demagogia en la casa como la podes hacer dentro del consultorio, o sea, no es la
cuestión de ir, sino que posición vos tomas adentro del consultorio y si tenes que ir a la casa y… y
ver si… “no, está brotado, yo acá… eh…mira se me va de las manos, me gustaría…”, y… que se yo,
me parece que… pero también eso jugo mucho tiempo, es decir, bueno, los médicos que van a… o
los equipos que van a los domicilios son más piolas, menos piolas son los que están en los hospitales,
ese verso atenta contra la… atenta contra los valores: la accesibilidad, la equidad… todo el tiempo
discutís acá… eh… se ponen en tensión eso, viste, que esa bajante también es una posición
ideológica, que le chupa un huevo que se muera el paciente, o… operarlo, practicar en la operación:
“che, vení vos… ¿querés?...”, eso también es una posición ideológica… eh… la expresión es una
posición… pero… digamos no…que se yo, los cubanos deben tener sus problemas, ¿no?, los cubanos
también deben tener sus problemas, los ingleses… y me parece que también en… en… eh… eso es
lo… lo seductor de todos los días y es lo que te… estábamos sentados ahí… neonatólogos…
teníamos posiciones… sin embargo, bueno, tratamos de… “y… lo mejor… y… vamos a tratar de…
de colocarle el DIU bajo sedación acá en la Martin”, “¿te parece a vos, que sos el médico que la ves
todos los días allá, vos que…” tiene posición viste… y se acordó… ahora si discutimos algunas otras
cosas… sí, salen… todo el tiempo salen, se expresan, pero bueno… uno se las argumenta, el otro las
argumenta y… y cuesta, muchísimo…
E: ¿Puede ser que estas pos… que las posiciones ideológicas están buenas pero… cuando se
convierten en fanatismo, cuánto más se dialoga, como que se va diluyendo eso… esos… lugares
tan… cerrados, bah… me parece…
C.D: Sí, sí… sí… sí… sí… en ese sentido se avanzó… muchísimo, ¿eh?, te digo… se… reuniones…
está lo que yo te digo las… hacerlas hace diez años atrás… era… impensado, pero se fue haciendo
todo para que hoy se llegue a eso también, o sea, todos de alguna manera, desde los distintos lugares
fuimos, que se yo, desde el médico que a veces viene con la carpeta acá a discutir con el cardiólogo,
o el cardiólogo va allá al centro de salud y dice: “che, a ver que queres… queremos discutir estos
pacientes, queres que lo veamos juntos ahora, queres…”, ese… y ahí se va achicando esa brecha
de… de quién son los buenos y los malos, de quién son los que saben más y los que saben menos, si
es una salita, si es un dispensario, si es un centro de salud, o si… o si yo soy parte de esta red de
servicios y que… la necesita esa familia y… y en este momento necesita el médico ese… necesita un
apoyo, un conocimiento que lo se yo solamente y que lo puedo estar acompañando ese médico,
entonces ahí se… lo ideológico digamos se… se… se… se… se va… “no che, bueno, ¿no con quien
voy a trabajar?”, con los que piensan como yo…
182
E: Claro…
C.D: Entonces voy a… voy a… a trabajar con los que… y si vas a trabajar con esos vas a trabajar con
dos, o uno…
E: Con uno mismo… (risas)
C.D: Claro… sí… sí… sí…. Sino trabajaras con gente que… y que no… y que lo piensa… y que
tiene más argumentos, más trayectoria política, y tiene más trayectoria… militancia política, y tiene
militancia partidaria, tiene trayectoria… militancia social, militancia evangélica, militancia… los que
no tenemos militancia en la facultad, los que tienen militancia en la facultad, los que fueron
adquiriendo militancia en el laburo, los que… apuntaron a… que se yo, a una carrera política, esta
todo eso mezclado, con eso hay que trabajar…
E: Eh… ¿cómo se resuelve la tensión centralidad/descentralización en la implementación de la
Atención Primaria?, ¿se entiende la pregunta?
C.D: A ver…
E: Como se… ¿cómo se resuelve la tensión centralidad/descentralización en la implementación de la
Atención Primaria?, por esto de que al descentralizar, ¿Cómo se siguen los lineamientos de la ce…
de lo que está centralizado?, ¿se entiende?, se la puedo explicar… porque hay… genera una tensión,
¿Cómo se… resuelve?
C.D: Si… me parece que… a nivel… si vos me decís a nivel sanitario o… digamos hay… si vos me
estas preguntando a nivel de una especialidad médica, alguna práctica que se haga… eh… yo te diría
que… hay algunas que están centralizadas, las cirugías, desde… digamos las… que se yo, las
cesáreas, están centralizadas en las dos maternidades, ¿está?, o sea… eso está centralizado, ahora…
el control… el control prenatal está descentralizado en los cincuenta y dos (52) centros, mas los
treinta y pico de la provincia, o sea, ochenta y pico, o sea, eso está centralizado… digamos, el control
prenatal, el control de la mujer, o la pareja que acceda a controlarse en el embarazo… eh… está
descentralizado, la idea es que a la Maternidad Martin venga la que tiene, una indicación de una
cesárea, cesárea programada, la que necesita, digamos, una segunda opinión porque es diabética, o
porque es hipertensa, porque necesita una… de un especialista acá, o que los obstetras ya la vayan
conociendo para que ese día no sea una sorpresa para todos que tenga cinco pibes en la panza y nos
enteremos un día antes del trabajo de parto, sino que se conozca que hay trillizos y que hay un
embarazo de alto riesgo, entonces acá la aceptan antes y después sigue su control en el primer nivel, a
nivel de especialidades si vos me preguntas, es eso la… la centralidad y la… descentralización…
E: ¿Y a nivel político?, ¿cómo combinan… como… los centros de salud son los que tienen esos
lineamientos que seguir, pero… descentralizadamente… como… siguen…?
C.D: Y… los lineamientos, por lo menos desde los centros de salud, desde atención… desde la
Dirección de Atención Primaria son espacios distritales, o sea los ocho (8) centros del Distrito
183
Noroeste, los siete (7) centros del Distrito Norte tienen un espacio semanal, que ahora se está
ampliando con la Provincia y con los otros niveles también, o sea con los hospitales, antes era un
espacio más de… de APS solamente… eh… y un espacio colegiado que se hace una vez por mes que
es donde se juntan el Director, los Coordinadores de APS, con… eh… con los equipos de gestión de
cada centro de salud, el jefe y alguno que quiera participar de la gestión digamos, del centro de salud,
en una discusión de lineamientos políticos de… de… de… que se llevan a cabo digamos… la
Secretaría de Salud Pública y que a lo mejor…o problemas que surjan en la… en la… en la
coordinación de todos los centros de salud, sumar una discusión política de bueno, cómo pensamos
los reemplazos, como pensamos el… el Plan Nacer, la implementación del Plan Nacer íbamos… que
se yo, íbamos a un centro de salud… una discusión más colectiva, eso con respecto a la Dirección de
Atención Primaria, digamos, ¿no?, que depende de la Dirección de Servicios de Salud, depende de
nosotros, ese es un espacio que tiene la Dirección de Atención Primaria, una discusión digamos, de
cómo… eh… semanal… los centros de salud con el coordinador de APS, donde estoy yo, muchas
veces formo parte de ese espacio, problematizar, discutir, bueno… los problemas de… de los centros
de salud del Distrito con el coordinador de APS, y después este espacio colectivo, que es más
colectivo digamos, que es todos los centros más el Director de Atención Primaria, y los distintos
coordinadores de APS; y después hay un espacio más… también colectivo, que es el espacio de
Directores, que convoca el Secretario y Subsecretario, que es un espacio también de… de discusión,
de formación, de lineamientos, de cambio… eh… digamos que se hace… también, mensualmente; y
con respecto a la parte más… eh… digamos de… del Distrito Noroeste, en lo que corresponde al
edificio del Distrito Noroeste, a todas las áreas de ese edificio que es la… los ‘Minimunicipios’,
bueno, salud tiene un espacio también ahí en donde discute con los otros coordinadores de las otras
secretarías, y con el mismo Director del Distrito, que sería el ‘mini intendente’ de alguna manera, de
qué se está haciendo en el Distrito, cómo se está haciendo… eh… digamos qué estrategias… que es
un espacio que debería ser mucho más… de mayor autonomía y de mayor gobierno, por ahí, viste,
los Distritos todavía dependen mucho de… los ‘Minimunicipios’ dependen mucho de decisiones
centrales, ¿no?, también hay que llevar la decisión ahí, o hay que hacer que la decisión salga de ahí,
se generen las decisiones allá para que se haga en el ‘Minimunicipio’, en eso estamos…
E: Eh… ¿Cómo viven los equipos de salud la participación de la comunidad en el proceso saludenfermedad?
C.D: Y… muchos… centros… bah… te diría que la mayoría lo ve como muy… lo ve como
necesario, a veces lo ve como temeroso pero… necesario en el sentido de… de un actor más y de
una… y de una potencia y de una riqueza, que cuando se empieza a encontrarse se… se abre ese
espacio y no… es difícil que se cierre digamos, ¿no?... eh… si es difícil, digamos, cuando se abre, se
sos… sostenerlo, con un posicionamiento ideológico… eh… con el resto de los compañeros del
184
equipo… eh… de entender que eso no es un ‘versus’ barrio/centro de salud, sino es una… una
construcción de… desde… del conjunto en un… espacio local digamos, a partir del problema de
salud, es decir, si vos trabajas… vos venís trabajando desde hace años con… que se yo, con el cura
del barrio, con el CRECER, con dos o tres punteros… afines o no al partido del gobierno… y algunos
integrantes del equipo… venís trabajando distintas situaciones, digamos, la basura, venís trabajando
la iluminación, la seguridad del barrio, la… los turnos, y aparece el dengue, es re sencillo, porque vos
ya tenes una construcción de diálogo… “che, pero ustedes que van a hacer”, “y vamos a tomar esta
manzana, ¿y vos que vas a hacer?”, “no, nosotros no vamos a hacer nada, lo que vamos a hacer ese
día, nos vamos a dedicar, más vale, a informar que… vamos a vacunar el mes que viene”, “pero…”,
“y sí, porque está la campaña de va…”, entonces es todo más… pero eso lleva un tiempo, lleva un
tiempo, lleva también un… un acompañamiento central, político, desde el Secretario… desde el
Municipio te diría, a apoyar esa políticas locales, diríamos… lo que se da es riquísimo, uno que
participó de muchos espacios de esos, no son sencillos, hay que bancarlo, hay que sostenerlo… eh…
son riquísimos porque ahí aparecen… aparecen un montón de cosas, digamos y… y… y uno después
lo… lo utiliza para la gestión del centro de salud, de decir: “che, mira… mira cómo se vería el cartel
ese que nosotros pusimos ahí”, “no, no es que se veía, no se leía… lo leíamos nosotros no más”
(risas), entonces ahí… “y aparte lo habíamos puesto de color rojo, y justo, que se yo el club de
barrio… los colores son verdes, y el rojo es el que está de aquel lado, que son los que se…”
E: O es rojo y negro y está en pleno barrio de central…
C.D: Claro….
E: Sí… sí… muy simbólico…
C.D: Desde ahí hasta… desde ahí hasta situaciones mas graves aún pero… y… es riquísimo… es…
es… riquísimo… es muy… no estamos… no es que no estamos acostumbrados, no… no… no hemos
pasado por lugares de discusión, de construcción colectiva, facultad… muy poco… después en
secundaria… más si vos militaste o estás militando… por ahí… pero igual no es así… es gente que
ves todos los días o estás trabajando ahí… vos tenes un… y después como se implican los otros
compañeros, ¿no?, los médicos, todos… y cómo te vas implicando vos… es muy rico, la verdad que
la experiencia hay que… ahora estamos medio como… más… como… digamos más… en el 2000,
en lo que fue todo el ’98, `99, el 2000 fue interesantísimo, fíjate hoy, terminó en el 2001 complicado
pero… la verdad que… y hay… hay experiencias así en distintos centros… tienen… tienen… hay
centros de salud que tienen espacios sistemáticos con… vecinos, todas las semanas… cada
quilombo…pero bueno….
E: Ya está, terminamos…
C.D: Bueno… eh… espero te haya servido lo que dije…
E: Sí, muy rico, me sirvió mucho…
185
ENTREVISTA A DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Lugar de la entrevista: Servicios de Salud, CEMAR
E: Entrevistadora
D.G: Director General
E:
Eh…
¿A
qué
institución
perteneces
y
cuál
es
tu
función?
D.G: Bueno, yo en este momento estoy en la Secretaría de Salud Pública, y soy el… digamos,
Director General de Servicios de Salud, de la Secretaría…
E: ¿Vos sos médico?
D.G: Soy médico generalista, brevemente, el recorrido mío tiene que ver con haber trabajado once
años en un centro de salud, y después estuve a cargo de la Dirección de Especialidades, del Centro de
Especialidades Médicas (CEMAR)… eh… después estuve a cargo de la Dirección de Atención
Primaria, y ahora bueno, en estos últimos dos años, estoy a cargo de la coordinación de todos los
servicios de salud que tiene el municipio, en relación a… efectotes de segundo, tercer nivel, centros
de salud, y áreas de soporte como SIES, Internación Domiciliaria… eh.... Banco de Sangre…
E: Está… eh… ¿Cómo surgió la Atención Primaria como propuesta de organización de la salud?
D.G: Bueno… eh… esto surge… digamos, hay un hito el… cuando se crea la Dirección de Atención
Primaria… eh… a partir de… de la asunción de… Binner de… como Secretario de Salud, bueno, se
genera un hecho que divide las aguas, en relación a pensar una propuesta que jerarquice… una
propuesta de trabajo en relación a la estrategia de Atención Primaria, donde se genera una Dirección,
digamos porque hasta ahí se venía trabajando con una lógica de tener centros de salud dependientes
de los hospitales, con una lógica presupuestaria de esa mis… con esa misma coherencia digamos, y
esto llevaba fuertemente al crecimiento del modelo hospitalario mas tradicional y no de los centros,
bueno, a partir de… de empezar a pensar, esto discutirlo y llevarlo a cabo en una propuesta concreta
de crear una Dirección, de Atención Primaria, creo que esto fue en el año… `89 me parece, ‘89/`90,
ahora no tengo bien las fechas pero… se genera una Dirección con la estructura, un presupuesto
propio y a partir de ahí se empieza a generar, a orient… a generar, a orientar recursos, o sea al
fortalecimiento de lo que es la atención en los centros de salud, digamos, y con una consigna de
pensar la atención primaria de manera mas comprensiva, como política integral y no como una puerta
de entrada al sistema o como primer nivel de atención que son dos formas de ver la corriente, sino
como una estrategia política que impregna o que digamos abarca a todo el sector salud, e inclusive
pensándola en el aspecto más amplio de lo que significa o la interpretación… lo más interesante de la
Atención Primaria es que trasciende también al sector salud, de orientar todas las políticas sociales..
eh… y que muchas de las cosas que tienen que ver con… con la definición de salud tiene que ver con
resolución de problemáticas que no son del núcleo de la salud, de las organizaciones sanitarias…
186
E: Se amplió… el pensamiento…
D.G: Claro…
E: Digamos… eh… ¿y con qué obstáculos y facilitadores se encontró durante la implementación?
D.G: Sí, en realidad… por supuesto, digamos no… había obstáculos administrati… digamos hubo
que reahondar cuestiones que tienen que ver con... con… con obstáculos más administrativos, de
cómo estaban organizados los presupuestos, como están organizadas las lógicas de incorporación de
cargos, hubo cuestiones políticas, en relación a… que a veces una jerarquización de los centros de
salud se veía como una amenaza de la pérdida de… eh… o vaciamiento de otros sectores, vos ves un
crecimiento de un primer nivel, que se yo, hubo discusiones con… con los equipos…
E:
¿Otros
sectores
serían
hospitalarios?
D.G: Hospitalarios… sí, sí; cuando digamos, pensando en la estrategia de Atención Primaria va a
haber gente que no… que no trata de vaciar para llenar en otro lado, sino de darle a los lugares la
responsabilidad y… de lo que tiene que hacer digamos, porque se trata de hacer lo que mejor se sabe
hacer en el mejor lugar y no hacer todo en cualquier lugar, vos no podes operar una cirugía cerebral
en el barrio ‘Las Flores’, tampoco podes hacer acompañamiento prenatal en el HECA, es decir hay
cosas… bueno, en esto… esto a veces, estas transformaciones se ven más como amenaza, como
pérdida que como una posibilidad, una ganancia, un derecho para la gente, entonces… esos son los
obstáculos… por supuesto como… digo esto, pensar en la estrategia de Atención Primaria no hablo
de un modelo acabado, sino justamente estamos trabajando en relación a esto, porque… trabajar en la
estrategia de Atención Primaria es trabajar para que todos los especialistas, todo el tercer nivel, todo
el primer nivel tenga una coherencia en relación a la población que se atiende, entonces no es un
modelo determinado ni mucho menos…
E: ¿El modelo anterior era un modelo terminado?
D.G: No… tiene que ver más con lo que es la historia de la salud pública, con organizaciones
sanitarias fragmentadas, desconectadas entre sí, no siempre acordes a las necesidades de la población,
con un modelo médico instalado en relación a que… prioritariamente eran equipos médicos y de
enfermeros, constituían los equipos, muy poca incorporación de disciplinas que aportan cuestiones
desde lo subjetivo, lo social, para enriquecer los problemas, para pensar un abordaje integral, bueno,
todo esto fue lo que fue incorporando, por supuesto con resistencias en términos… cuando uno
incorpora otras disciplinas empieza a romper el modelo más tradicional de analizar y entender los
problemas, ¿no?, es decir, incorpora el trabajo social, al psicólogo… eh… a los centros de salud, y
esto… esto también fue para los mismos equipos… eh… también la resistencia en los equipos que
estaban, a veces inclusive la historia de la constitución de los centros es… que en ese lugar iba
personal castigado, sancionado, por… por otros lugares, entonces se lo llevaba al centro de salud,
como un lugar de castigo…
187
E: ¿Sería como el último orejón del tarro el centro de salud?
D.G: Claro…salir y decir no, es la… es lo que es por ejemplo una guardia general en un hospital,
digamos es un lugar donde quedan relegados, ¿no?, cuando… se supone que son los lugares de
admisión de los problemas más críticos, entonces tendrían que ser uno de los lugares más
jerarquizados o de mayores posibilidades de entender la complejidad, bueno, esto también era
resistido por los médicos, porque también se les puso un marco de… mayor cantidad de horas de
trabajo, la población se empezó a atender allí, cuando la población se atiende va todos los días,
cuando la población genera vínculos va y busca y pide por sus derechos, todo esto… no es sin
resistencias…
E: ¿Y los facilitadores?
D.G: Los facilitadores… creo que… los facilitadores tuvo… un hecho facilitador era el marco de
coherencia política en relación a… de decir, bueno, la definición política de hacer esto facilitaba las
discusiones al interior… eh… hubo estrategias de discusión permanente, convenios con sanitaristas
de Brasil, con el Instituto Lazarte, para pensar capacitaciones y modos de entender esto, con equipos
para ampliar la base de sustentación, para poder entender esto masivamente, ¿no?, se adscribió a
corrientes brasileras, del sanitarismo brasilero, a lo relacionado… y estas cosas facilitaron… eh… y
por supuesto la definición política y presupuestaria que, bueno, definir, seguir sosteniendo, ir
aumentando progresivamente el presupuesto destinado a la salud pública, de un 8% y llegar a un 30,
hace que lo que uno pueda decir se pueda concretar en hechos… eh… después…
E: Está… eh… ¿cuáles son los aspectos innovadores de esta propuesta, lo que por ahí a vos te parece
más significativo, cuáles son…?
D.G: Y… una propuesta que… fortalece y jerarquiza lo colectivo, lo novedoso en relación a… la
mayoría de lo que yo conozco en relación a República Argentina es como… de cómo pensar las
construcciones, de una construcción que… fue… rompiendo las… las clásicas formas autoritarias de
organización que nosotros tenemos… eh… que es la organización piramidal: el Director piensa y los
trabajadores ejecutan, este fue un eje para mí novedoso en términos de… pensar propuestas de
construcción colectiva, que conserven espacios… espacios de quince, veinte personas, ruedas,
dispositivos, reuniones de equipo, colegiados, donde… se discutía esta propuesta, ¿no?, y esto
también tenía una coherencia, una cuestión de… esta propuesta la fortalecía mucho más la coherencia
de… trabajar esto con la población, que los equipos trabajen esto con la gente de los barrios, con los
vecinos, esto fue la… la… una cuestión diferente a los modos tradicionales de, “bueno, los servicios
se organizan… organizan los que saben, los que saben son los médicos, y los médicos organizan
detrás de un escritorio”, digamos esto era una discusión por los equipos, los equipos por la gente,
hablando de las problemáticas de salud y de la organización de la salud.
E: Sería… puede decirse que es ‘construida consensuadamente’… podría decirse…
188
D.G: Sí, en muchos espacios de consenso, que no tienen que ver con el voto, que tiene que ver con
llegar justamente a un acuerdo…
E: Está… yo por ahí te… como que trato para mi tesis de… conceptualizarlo…
D.G: Está bien… está bien… está bien, sino entendes algo…
E. No, yo por ahí para conceptualizarlo (risas)… eh… ¿Qué tipo de relación entabla con los demás
programas municipales? (PROMUSIDA, DISCAPACIDAD, SALUD REPRODUCTIVA), la
Atención Primaria…
D.G: Bueno… esto ha tenido varias etapas, ¿no?, pero… digamos, en algunos momentos había una
instancia casi de… actividad de los programas paralela a los… a las actividades de los equipos en
Atención Primaria… eh… hoy si se quiere… hubo una fuerte discusión en relación a pensar estos
programas como soporte y que tengan una coherencia de trabajo en el territorio con los equipos
locales, a no pensar intervenciones que dupliquen o que se superpongan en relación a determinadas
problemáticas, es decir, podemos ir… desde un Programa de Salud Reproductiva, puede hacer una
actividad en una escuela, y a lo mejor esa escuela la está visitando el centro de salud… y… y… y… y
aparecía como una oferta del mismo municipio diferente, hoy intentamos que todos estos programas
tengan una coherencia en relación a… el territorio, hablamos… es decir, esto lo hablaba con P. o con
G., no sé si te lo comentaron pero, estos ejes… digamos nosotros decimos algunos valores que son…
la universalidad, la equidad, la participación, la ampliación de la clínica, una clínica que genere
autonomía, que disminuya el sufrimiento, que respete… eh… a la autonomía de las personas, y con
cuatro ejes rectores que son: la responsabilización de poblaciones del primer nivel, la
responsabilización de los especialistas en relación a esa población con los equipos de referencia, las
guardias como dispositivos de admisión, y la responsabilización en la internación; el eje… un eje
rector fuerte es la responsabilización de las intervenciones, en relación a una población, es decir,
cómo ubicar los programas en relación a estos cuatro ejes, que sean digamos, no como programas
sueltos, aislados, focalizados, sino bueno, si pensamos PROMUSIDA lo pensamos en una lógica
de… población con problemática de VIH que vive en un territorio, equipos de referencia que tienen
que asumir esta problemática, especialistas que tienen que asumir cuando estos equipos no pueden
estar resolviendo los problemas solos… eh… y equipos de internación para asumir la internación de
esta población, bueno, el programa… intentando que el programa se… en esta lógica sea soporte, no
es un programa paralelo a esta organización.
E: ¿Puede ser que sea… que atraviesa a todos los niveles?
D.G: Claro… claro… que atraviese a todos los niveles en esta lógica.
E: ¿En función de las demandas que hay en cada uno de esos niveles?
D.G: Totalmente… claro… pero no digamos… un programa paralelo sería digamos, el programa que
está trabajando, a ver, que los pacientes de VIH lo tienen que controlar los infectólogos, y nosotros
189
estamos trabajando en Atención Primaria, que cuanto más interdisciplinario sea el abordaje, en el
centro de salud, mejor es… más eficaz es la intervención, si el Programa plantea eso y nosotros…
bueno, ahí estaríamos hablando… ahora si el Programa jerarquiza esto, en relación a… bueno, como
hacer para que el infectólogo no sea el médico de cabecera pero sí que sea soporte en relación a los
profesionales, ahí ubicamos al programa en una coherencia, con un modelo de atención pensado.
E: Está, eh… bueno, ¿cuál es la relación de los sistemas de salud municipal con los sistemas de salud
nacional y provincial?
D.G: Con el sistema de salud nacional tenemos algunas relaciones que tienen que ver con… no tanto
de aspectos presupuestarios sino fundamentalmente… bueno, sí, en algún punto impacta en lo
presupuestario, son digamos, articulaciones que tienen que ver con programas, del Ministerio de
Salud de la Nación, que… tienen una oferta en relación a… medicación para determinadas
patologías, anticonceptivos… eh… programas alimentarios, el REMEDIAR, programas donde…
bueno, con el Ministerio de Desarrollo Social… eh… todo lo que es soporte de cirugía de alta
complejidad, o diálisis o… transplantes, es decir, esta es la relación que se tiene, desde el punto de
vista del Municipio con Nación, por supuesto a través de la provincia el ministro tiene otra relación
con el Ministerio en relación a, espacios más sistemáticos de trabajo con todo lo que…; y con
Provincia, bueno, tenemos una articulación importante y estamos avanzando en algunas áreas que…
que intentamos integrar, digamos, entre las ofertas que tiene el Ministerio de Salud Provincial;
digamos, Ministerio Nación no tiene ofertas, no es como la provincia de Córdoba, en la provincia de
Córdoba vos te vas a encontrar con un hospital de dependencia nacional, un hospital de dependencia
provincial, y un hospital de dependencia municipal, acá no tenemos eso, acá los efectores son o
provinciales, o municipales, o sea que Nación da soporte en medicación, en todo, a los dos… eh… en
cambio en otros lugares no; con Provincia tenemos una articulación muy importante…
E: Porque la otra vez me comentaban que ahora están articulándose más…
D.G: Y bueno… con una coherencia en relación a un proyecto de salud, el proyecto de salud del
gobierno provincial toma como uno de los ejes rectores la transformación en el área de salud pública
hecho en estos quince años de gestión, esta es la… lo que… lo que va en la plataforma política del
‘Frente Progresista’, al… al ganar las elecciones y asumir Hermes Binner como gobernador, bueno,
la propuesta… muchos de los equipos que están trabajando en la provincia fueron parte de esta
construcción, entonces… eh… trabajamos… intentamos tener mucha mas articulación y coherencia,
entendiendo que si tenemos todas las ofertas con la misma coherencia vamos a ser más eficaces
todavía porque… lo que pasaba también, y hoy sigue pasando pero intentamos transformar es que en
un barrio, digamos, a cinco cuadras un centro de salud, uno municipal y otro provincial, y uno con
una determinada oferta y otro con otra, entonces la gente elige de acuerdo… bueno, lo que vamos…
lo que intentamos integrar es que lo que tengamos tenga una misma coherencia, y no por ser
190
embarazada del provincial, tenes derecho a determinadas cosas, y si sos municipal, si vas a un centro
municipal tenes derecho a otras…
E: ¿Unificar criterios… sería?
D.G: Claro…
E: Está… eh… ¿Cuál es la función de los equipos de referencia dentro de este modelo?
D.G: Y… los equipos de referencia, los equipos básicos de atención son, digamos un… el eslabón…
un eslabón fundamental en el tema de lo que es la adscripción de población, la responsabilización de
la población en el territorio, la del diseñar, conducir el proyecto terapéutico para ese… para esa
persona, para esa familia, para ese grupo… eh … la de… estar acordando con los especialistas en
relación a la intervención en otro nivel… eh… la de estar agendando en otros espacios necesidades
de soporte para seguir enriqueciendo los proyectos terapéuticos individuales, es un eje rector, el
equipo médico-enfermero, ¿no?.
E: Está… bueno… ¿cómo influye la postura ideológica de los profesionales en la implementación del
modelo? (risas)… ésta es la pregunta clave…
D.G: (Risas) eh… a ver… bueno, por supuesto digamos… en los modelos más… en los modelos más
duros, el modelo médico más tradicional la gente que suscribe y que… que suscribe a esta
perspectiva… hay un sustrato ideológico atrás que… digamos, que tiene que ver con conceptos de lo
que se piensa del otro, la participación, las relaciones de poder… eh… quién decide y quién hace…
eh… digamos esto… juega todos los días en las discusiones, cuando… un centro de salud organiza
los servicios puertas para adentro y dice: “nosotros interpretamos lo que… lo que la gente necesita”,
o aquél que dice: “bueno, para que consiga tal cosa… que la gente se mueva, que ponga un poco el
cuerpo”, digamos, ¿no?, en esto se… en todo está incluido lo ideológico y juega… por supuesto
obstaculizando la… lo que nosotros, a ver… proponemos son espacios de discusión donde eso se
pueda decir, se pueda poner sobre la mesa y discutirlo, que el negar estas… estas… estas
intervenciones hace que esto se discuta en otro lado… eh… entonces permanentemente intentar lo
que, bueno, algunos sanitaristas hablan… en Brasil, yo particularmente lo digo siempre, es esta…
esta… discutir los problemas desde esta triple perspectiva, desde la perspectiva del trabajador, con
todo lo que significa la perspectiva del trabajador, su sustrato ideológico, su compromiso con el
trabajo; desde la perspectiva de la gente; y desde la perspectiva del gobierno de la institución, ¿no?,
decir, como que esto hay que permanentemente discutirlo, están las necesidades del trabajador pero
bueno... cuando la perspectiva del trabajador choca con la de un proyecto más colectivo, como…
cómo se pone a jugar eso en un espacio de consenso… con la construcción, por supuesto hay etapas
más superadas, en muchas de las instituciones, donde hay cosas que ya no están en juego y que hace
veinte años se decía: “no, que la gente venga a las seis de la mañana a…”, digamos… cuando hay un
acuerdo de que la salud es un derecho, ya las modalidades de atención… “atención hacia el otro, no
191
son a las seis de la mañana, que venga cuando quiera, nosotros nos tenemos que organizar”, esto…
esto va también, porque lo ideológico también es un proceso de transformación, en el marco de
entender, de discutir, de analizar, ver otras conceptualizaciones, y quedan por ahí mas… posiciones
más reaccionarias quedan mas… enmarcadas, enmarcadas porque bueno, “vamos para allá” digamos,
¿no?, subí o te quedas abajo digamos (risas), pero en realidad vamos… no estamos poniendo en
discusión si la salud es un derecho, estamos discutiendo cómo lo operacionalizamos, resultan…
entonces bueno, hay cosas que ese marco general te permite confrontar de otra forma con lo que
ideológicamente no… no acordas, pero hay cosas que no están en discusión: la universalidad, la
equidad, la ampliación de la clínica, la integralidad y la participación son cosas que… tienen un
sustrato ideológico, que la gente las votó.
E: ¿Y las personas que tienen una ideología muy… se puede decir conservadora, mediante el diálogo,
esta puesta en cuestión, sé… bah… se puede… hay un cambio…?
D.G: Y sí… hay un cambio y por otro lado… digamos, no… no… no… no todos… hay distintos
saberes, todos los saberes son legítimos, hay que ponerlos a jugar… eh… lo que tratamos es eso,
digamos de ponerlo a jugar al saber del especialista… a lo mejor más conservador, pero también
tiene un saber específico, ¿cómo lo ponemos a jugar con este saber del equipo de un médico
generalista y de un enfermero, y en esa discusión es donde se puede llegar a dar modificaciones de
los modos, en las clásicas organizaciones de las que veníamos, bueno, los especialistas por un lado,
los médicos generales por otro, y nadie da cuenta de nada, ¿no?, el dar cuenta en la organización,
decir: “yo tengo a determinado paciente, fulanito, soy responsable de fulanito”, ya no de… de la
hipertensión arterial, sino de fulanito que tiene hipertensión arterial, no puede ver… romper con
algunas posiciones más duras… eh… el desafío en muchos lugares…en algunos lugares hubo
transformaciones… hay transformaciones interesantes, pero se dan en el terreno de la práctica más
que en el discurso, o sea que se empiezan a dar a partir de… bueno de conocerse, de discutir, no de…
“bueno, vas a tener que cambiar porque ahora… el modelo es este”…
E: De la imposición…
D.G: Claro…
E: Está… ¿cómo se resuelve la tensión centralidad/descentralización en la implementación de
Atención Primaria?
D.G: Bueno… en realidad, estos procesos de descentralización…la… la… siempre fueron propuestos
por todos los equipos, digo de… todas estas transformaciones en la construcción la hicieron
muchísimos compañeros que hoy están en el ámbito provincial, algunos ya no están acá, pero que
siempre… propusieron y proponemos bueno, una fuerte descentralización de... la resolución de los
problemas, que son necesarios resolver con mayor eficacia donde se viven, o sea el problema se
resuelve con más eficacia donde… se percibe como problema, eso hay que descentralizarlo; y
192
también exige una fuerte centralidad, en términos de una coherencia, en relación a que lo que se está
decidiendo en ese espacio no sea… rompa con una equidad más global, en todo un… un territorio,
porque si este territorio tiene seis distritos y planif… y localmente hay todo un distrito que decide,
que acuerda pero… eso va rompiendo con lo que pasa en otro, uno necesita una fuerte centralidad
que pueda estar mirando el… que no haya inequidad, o sea que en realidad es una fuerte
descentralización con una centralidad clara… en relación a una claridad más política, más ideológica,
clara de hacia adonde vamos…
E: Eso es bien planificación estratégica, ¿no?, me acuerdo que la materia era así… de Testa…
D.G: Claridad estratégica, coherencia política y flexibilidad táctica (risas)
E: Sí, me acordé (risas)… bueno… la última… ¿cómo viven los equipos de salud la participación de
la comunidad en el proceso salud-enfermedad?, ¿cómo lo viven ustedes, el equipo de salud de la
gestión?
D.G: Bueno… digamos… esto… hay muchas experiencias y mucho para hablar de lo que significa
este eje, nosotros hablamos de participación como otros de los valores, que es la participación de los
trabajadores en la construcción de los problemas, la participación de la gente en la construcción de
los programas con los equipos, ¿no?, en la… y en esto, bueno, hay diferencias… eh… de modos de
entender la participación, también contextos y escenarios nacionales diferentes, y provinciales
diferentes en relación a… no es lo mismo las experiencias de participación en la crisis del 2001 con
asambleas, en el ´98 con… bueno… con grandes problemas en el sector salud, a la oferta de
medicamentos y asambleas y discusión de los vecinos con los equipos que… en otras propuestas…
disculpame…(debimos cortar unos segundos debido a un llamado telefónico hacia el entrevistado)…
las experiencias de participación también están determinadas por escenarios… escenarios… eh…
nacionales… nacionales y a veces mundiales, pero… pero… bueno, esto es heterogéneo al interior de
los barrios, de los centros… como lo toma cada equipo… eh… y lo que significa, digamos el sentido
de la participación, en relación a que bueno, uno… de la clásica participación para hacer un taller
para determinada cuestión, o creer que la participación es porque bueno, hacemos un… festejo de un
cumpleaños de alguien a… tener una instancia sistemática con vecinos de discusión, y esa discusión
tenga… una repercusión en los modos de organización de los servicios, es decir esto es un avance
cualitativo, y se ha dado en muchas… en muchas experiencias donde se ha podido articular todas
estas construcciones en lo local, y que la gente se apropie de este… proyecto de salud que
trasciende… digamos la… la lógica de los servicios, sino estamos hablando de un proyecto asumido
como… por la gente, ¿no?, bueno, la gente cuando termina votando, en algún punto, termina
diciendo: “nosotros queremos esta salud”, esto tiene que ver también con la posibilidad de discusión
con los vecinos en relación al porqué de esto, y porque pensamos que la responsabilización, la
adscripción, los equipos de referencia es mejor que el modelo… es decir, es discutir con la gente
193
hasta el modelo (subraya con la voz estas últimas palabras), y eso lleva a discutir la organización de
los servicios y lleva a que la gente se incorpore a la organización de los servicios, y discuta y opine, y
en esto podrás encontrar equipos más permeables a estos cuestionamientos, y equipos donde se
sienten más cómodos o más seguros cuando la discusión es con sus pares, porque acá la discusión
es… cuando uno abre el juego la discusión empieza a ser con otros, y en esos otros… eh… a veces
había… digamos en nuestra formación como médicos hay una idea más romántica de la
participación: todo el mundo está de acuerdo, las asambleas, todos se ayudan unos con otros, y eso no
pasa en los barrios, hay ambiciones, egoísmos, individualidades… eh… gente que deambula para uno
propio… para él, otros que no, todo ese escenario, toda esa arena política es el barrio, más el director
de escuela, el director del Centro CRECER, más el coordinador de una ONG, de una organización
comunitaria, de una copa de leche, bueno, abrir el juego a todo eso es un hecho de jerarquía, y a
veces los centros se preguntan, bueno, el tema del porque la gente no participa y digamos, lo que
siempre charlamos es a veces no participa por las mismas barreras que tiene el centro, la gente
participa en otro lado, no participa en el centro porque el centro de salud no da lugar, porque en una
lógica así el centro de salud es un actor más en el barrio… eh… sí un actor fundamental, porque es
un actor que está en presencia activa, no un actor central, el centro de salud está en el territorio,
pero… esa es la complejidad de la participación y en eso vas a encontrar equipos más permeables,
equipos… y otros que están metidos más hacia adentro de las paredes del centro de salud, recibiendo
problemas de… de enfermedad, problemas de… bueno, de medicamentos, que son… que hay que
hacerlo, ¿no?, uno puede salir, digo en algunos momentos también se había dado esto de decir:
“bueno, salimos a discutir con la gente, con los vecinos, pero no hay atención… clínica”, y eso…
tiene que tener una coherencia, vos podes hablar con los vecinos, discutir, pero cuando tienen una
crisis asmática tenes que resolver el problema, porque sino… es un poco un verso lo que esta… lo
que estás haciendo, eso la gente también lo… lo ve…
E: ¿Es algo… es relevante la participación, para ustedes es un eje relevante?
D.G: Es un eje relevante, sí, es un eje relevante que no es sencillo… eh… no es sencillo sostenerlo,
porque no es… porque a veces se le tiene… se le tiene temor a lo que significa, a lo que se…se
genera con esto, pero… en eso estamos…
E: Está… bueno, listo…
D.G: ¿Listo?
E: Listo… muchísimas gracias por la entrevista…
194
ENTREVISTA AL JEFE DE ATENCION PRIMARIA MATERNO INFANTIL
Lugar de la entrevista: Concejo Municipal
E: Entrevistadora
J.A.: Jefe de Atención (Primaria Materno Infantil)
E: ¿A qué institución pertenece y cuál es su función?
J.A: Yo pertenezco… o sea, yo… mi cargo es, por concurso, yo soy Jefe de Atención Primaria
Materno Infantil, este programa de Atención Primaria Materno Infantil, mi función es en este
momento, asesor de la Comisión de Salud del Consejo Municipal de Rosario…
E: Está… eh… ¿cómo surgió la Atención Primaria como propuesta de organización de la salud?
J.A: Bueno… eso es… es muy… bueno, en la ciudad de Rosario, digamos, como nombre ‘Atención
Primaria’ como… como historia de Atención Primaria es otra, o sea, en eso estuvo en el año `30 se
crearon los primeros centros de salud, los dispensarios, en varios barrios de la ciudad de Rosario,
eran fundamentalmente ‘Centros Materno-Infantiles’, en eso estuvo involucrado el Doctor Celoria, él
murió ya, José, fue profesor de pediatría en la cátedra de Pediatría, primera cátedra, igual la única que
existía en ese momento, después este… se creó distintos… durante el gobierno de Perón hubo…
hubo también un incremento en ese aspecto, en el proceso… en el período del `46 al `55, un proceso
a nivel nacional digamos, de desarrollo enorme de la… de la salud pública, que se hicieron
hospitales, centros de salud, y se dio una política de salud que favorecía todo lo que era la
participación de la gente en el proceso de salud, cosa que fue destruida a partir de 1955 con el golpe
militar que se dio en llamar ‘La Revolución Libertadora’ y… eh… le pidió al Banco Mundial que
hiciera un… un este… un informe para ver de qué manera seguían con la salud y surgió lo que se
llamó el ‘Informe Pedroso’, que no era ni mas ni menos la destrucción del sistema de salud que había
creado el peronismo… eh… a partir del año… eh… ´69 más o menos surge… eh… a nivel del país, a
par… porque las tasas de mortalidad infantil habían… se habían elevado enormemente, surge lo que
se llamó acá en la provincia de Santa Fe el ‘Operativo Gurí’…
E: ¿Gurí?
J.A: Gurí, de niño… este… que desarrolla en la ciudad de Rosario, fundamentalmente en los
conglomerados, donde se habían afincado muchas villas de emergencia, muchas villas miseria que
después se fue cambiando el nombre… ahora se llaman ‘asentamientos irregulares’, pero son villas
de emer… dicen villa miseria, se les llamaba ‘villa miseria’… este… que se fue afianzando en ese
momento en Rosario, había alredor del 20%, entre el 15 y 20% de la población era marginal, era de
villa de emergencias, a través de un estudio que teníamos de… la Señora de Pino… este… con
Emaus, habían hecho un relevamiento de todas las villas de emergencia de la ciudad de Rosario, se
logró lo que se llamó el ‘Operativo Gurí’… este… que se instalaban doce (12) centros de salud…
195
este… finalidad era por un lado… eh… de la atención de la madre embarazada, y por otro lado la
atención del niño de crecimiento y desarrollo, en realidad… eh… em… la pediatría rosarina no…
recién ahora está teniendo la idea real de lo que es crecimiento y desarrollo… este… hace pocos
años… eh… en contraposición por ejemplo con la chilena que tiene una historia de crecimiento y
desarrollo… este… con la gente… con el sistema de salud de Chile que había en… creado por… que
después lo mataron digamos… Allende, fue en año ´30, ellos tenían todo un desarrollo en relación a
lo que era crecimiento, nutrición, que estaba la Escuela de Mon cherer ahí, esta… no me acuerdo los
apellidos ahora…
E: ¿Qué diferencia hay entre chile y argentina?
J.A: La diferencia es que con mucho menos… eh… capacidad económica, tenían un control del
crecimiento y desarrollo de los niños, y una disminución de la mortalidad mucho mejor que nosotros,
ellos fueron desarrollando una serie de actividades en función cómo podían mejorar la situación de la
niñez… eh… nosotros a partir del ´55 en adelante nos olvidamos de la niñez… este… en el año ´69
entonces empezó este esbozo, en el año ´70, `71, `71 se crearon los centros… este… y a partir de ahí
se instalaron doce (12) centros nuevos… eh… yo era uno de los médicos de un centro… de salud, en
el año ´73… eh… creamos la Dirección Municipal de Atención Materno Infantil y la división de
salud materno infantil de la ciudad de Rosario… este… no, de la segunda circunscripción en la
provincia; eso digamos fueron con características más parecidas a lo que… este… después se dio en
llamar ‘Atención Primaria’…
E: ¿Serían como los antecedentes?
J.A: Los antecedentes más relevantes, incluso en la Argentina hay toda una corriente, desde Jujuy
fundamentalmente, bah, todo lo fue… o sea, lo que es salud rural, entonces todo lo que es salud rural
se trabajaba de acuerdo a lo que se llamó… se hacía en rondas porque no había recursos humanos
médicos en todo el territorio, sino que había… la única posibilidad que había era pasar
periódicamente, detectar patologías y… eh… tratarlas y… continuar con gente de menor, digamos…
de menor este… conocimiento, pero con conocimiento adquirido sobre ‘Crecimiento y Desarrollo’, y
sobre algunas otras patologías, o enfermedades y vacunas, etcétera, ellos habían aprendido a tratar…
E: ¿Menor conocimiento sería ‘no profesionales’?
J.A: No profesionales, o sea un conocimiento básico como para desarrollar una actividad de salud
para permitir a la gente, si bien… eh… no tener la alta complejidad en la esquina es imposible, en
todos los pueblos tener la alta complejidad en la esquina, si una red que lo pueda trasladar…
E: ¿Y estos eran vecinos o…?
J.A: Eran vecinos de los pueblos o sea, o a veces una enfermera, o una auxiliar, enfermeras no había
tantas, auxiliares o… vecinas mismas o sea, siempre hay algún inquieto en la comunidad, y entonces
en función de esa inqui… o una maestra, o cura, intendente, que se yo cualquier… policía., o sea… o
196
una partera, o una comadrona, o sea… siempre hay alguien en su comunidad que se encarga de la
salud de la población…
E: Sí, es verdad…
J.A: Siempre… siempre una vieja chismosa o lo que sea... este… entonces en función de eso se los
capacitaba en… en lo que se quería y se desarrollaba fundamentalmente en aquellas patologías que
mataba gente, lo que sea vacunas, lo que sea enfermedades… o sea, detectar una neumonía, etcétera,
diarrea, si bien no había a veces elementos para tratar, que después sí apareció a partir del `81,
cuando desde el `81… sí, en Argentina cuando empezó la hidratación oral, nosotros fuimos los
primeros en hacer hidratación oral en el país y en… en… este… en Rosario, instalamos la hidratación
oral en Rosario… este… el… entonces había una corriente… había dos corrientes en el país, una la
del ‘derrame’…
E: ¿Eso es menemista?
J.A: No, no es menemista, era Frondizista…
E: ¿Ah sí?, yo lo había estudiado como menemista… (risas)
J.A: No, porque ahora se llama ‘derrame’ pero la… digamos, el neoliberalismo no es a partir del `90,
en el ´90 agarra un auge enorme, pero se empieza a construir después de la Segunda Guerra, entonces
Frondizi produce lo que acá se llamó el ‘Desarrollismo’, y ese Desarrollismo decía que el hacer…
primero empezas con alta complejidad y entonces el derrame hacia que…; y había otra corriente que
decía: “vamos a trabajar sobre el territorio y después vamos a ir creciendo”, están las dos… este…
versiones contrapuestas, que en realidad lo que hay que hacer es hacer las dos cosas; o sea que el
derrame ya existía, no una cosa (risas), o sea… a medida que se desarrollaba iba a poder tener la
población la posibilidad de tener mejores actividades, ese era el planteo de Frondizi, no es nuevo el
derrame…
E: Medio sobras…
J.A: ¿Eh?
E: Las sobras… me suena más a sobras más que a derrame, las sobras del desarrollo…
J.A: Claro… es la migaja… la migaja de la mesa…
E: Sí…
J.A: La migaja de la mesa, o sea la que cae en el… que al final no cae ni la migaja, este…
E: Sí, toda una concepción ideológica…
J.A: Fundamentalmente es el ‘Ultraliberalismo’, o sea peor que el… fijate que en Inglaterra son
liberales, son los maestros del liberalismo, y el desarrollo de la salud y la educación, y todo lo que
son ‘situaciones sociales’ (remarca estas palabras) tiene un criterio de tipo social, no liberal, o sea, lo
liberal es el comercio, pero primero está asegurado la educación, la salud, la alimentación y la
vivienda, y después el resto son liberales, o sea esos son los padres del liberalismo, entonces…
197
E:
Sí,
acá
siempre
se
aplica
más
salvaje…
J.A: Claro... acá siempre fue más salvaje… claro, entonces a los gobiernos que pretenden distribuir se
los acusa de… como se llama… populistas, y los otros son los correctos, los que cagan de hambre a
la gente, los que no les dan ninguna posibilidad, los que le impiden llegar a la universidad, los que le
impiden crecer, pero la culpa es de los populistas que destruyen la economía del país, así que eso es
más o menos la historia del país desde el siglo… desde el principio del… bah… desde 1810 hasta la
fecha, si uno va leyendo la historia se da cuenta que por ejemplo los hitos del neoliberalismo son
Rivadavia, Alberdi, Roca y… Roca-Runciman en el ´30…
E. Los que más concentración hicieron…
J.A: O sea la… la ‘Década Infame’ 1930, después este… eh… los golpes de estado que se dieron acá
en el país, ya sea el `55, `62, el ´66, el ´75, el ´76 que se yo, toda una secuencia de golpes de estado y
de golpes de ese ultraliberalismo que hay en la Argentina, que está fundamentalmente encabezado
por… digamos la ‘Bolsa de Comercio’, la… la ‘Sociedad Rural’, etcétera…
E: ¿Sería un poco ideológico esto?
J.A: Es ideológico, no me cabe duda, lo que pasa que dicen que las ideologías no sirven, pero no
sirven la de los otros, la mía sí…
E: Porque esto que en contra de lo que había propuesto Perón, lo que había construido, fue una
cuestión ideológica…
J.A: Ideológica, puramente ideología, esto es una cosa que cuando… eh… se hizo el golpe del `55, el
‘Policlínico Eva Perón’ de Baigorria ya estaba terminado, y tiraron todo la vajilla, todas las sabanas
porque tenía el escudito de la Fundación, y destruyeron todo porque tenían el escudito, o sea de
hecho no se inauguró el hospital hasta muchos años después, o sea, primero lo limpiaron de la
mancha… (risas)
E: Sería cuanto menos social más correcto, sería algo así…
J.A: Cuanto menos social mas correcto…
E: Qué problema si es ideológico…
J.A: Sí, entonces, o sea esas dos corrientes siempre estuvieron en el país, o sea, la del ‘derrame’ y de
la ‘distribución’, es más en un momento dado, fijate cuando en… en el año… cuando estaba Carrillo
pretendió hacer la vacuna BCG oral que se hacía en ese tiempo, se hacía oral, no inyectable, porque
había tuberculosis en ese tiempo, mucha, entonces tomó un planteo similar al actual, o sea, vacuna y
protección a los chicos que podían sufrir de tuberculosis, y control de los lugares abiertos, había
muchos, había hospitales especiales para tuberculosos… este… entonces… era aplicar la BCG con
los agentes sanitarios que había en aquel entonces, y la ‘Liga Argentina de Lucha contra la
Tuberculosis’ se opuso porque “cómo personal no profesional iba a manejar una vacuna”, o sea…
198
fijate... te estoy hablando de los años ´40, ´50, en la década entre el ´40 y el ´55, entre el ´45 y ´55,
bueno… eh… siempre hubo esa puja…
E: ¿De poder? esa puja…
J.A: Sí, siempre hubo… eh… hubo problemas en ese aspecto, incluso cuando… me acuerdo cuando
quisimos imponer la hidratación oral… eh… se nos dijo desde las altas esferas, que eso era cosa de
negros… este… recién después de… de varios… de seis (6) años pudimos introducirla y recién
después de… desde el ´81… desde el ´75 al ´81 no la pudimos poner, en el ´81 la introdujimos, y
recién en el año ´92 se introdujo con todos los aspectos que tenía, porque de alguna manera era una
medicina que permitía a la población manejar su enfermedad, y era un… era un… la hidratación es
un ejemplo muy interesante porque fue un producto generado a partir del año ´62 por los mayores
investigadores en hidratación que había en ese momento, si vos vas a un hospital te vas a dar cuenta
qué líquidos se manejan en este momento son los que fueron generándose a partir de esa… y ellos
fueron los que idearon esta fórmula a través de muchos años de investigación…
E: Baratísima… super alcanzable para todos…
J.A: O sea diez años de investigación les llevó para esto, esta bien había algunas historias, digamos
siempre hay historias, nada crece de la nada, porque los pueblos aprenden a hidratarse con sus
propios métodos, no… siempre tienen… y tienen algunas cosas, algunos líquidos y cosas que sé que
usaban ellos, entonces ellos fueron viendo que usaban la gente y a partir de ahí analizando cuál era el
mecanismo de absorción y todas esas cosas, los mecanismos intestinales, que se yo… pero “eran
pavadas”, “esa es cosa de negros” (risas), creo que… que… o sea, al grupo… como le llaman
‘médico hegemónico’ les cuesta mucho trabajo darle la posibilidad a la gente de poder manejar su
propia salud, en general la salud es resultado digamos, resultado de lo que uno le toca vivir en la
vida, o sea hay algunos que tienen mejor posibilidades de tener… bah, tienen posibilidades de tener
mejor salud que otros, ¿no?... este… si vos naces en ‘cuna de oro’ es distinto si vos naces en ‘cuna de
paja’, ¿eh?...
E: Tiene que ver con lo ambiental también…
J.A: Sí, lo económico, lo ambiental, lo cultural, lo… cuando vos tenes todas las cosas resueltas es
probable que tengas un recorrido largo en la vida, eso es mas probable, si las cosas no están dadas el
recorrido va a ser más corto, posiblemente, así que bueno… entonces, a partir del año ‘69/´70 se
instala el ‘Gurí’, en el año `76 hay un embate muy fuerte contra el ‘Gurí’ porque como estaba en los
barrios y había cierto… cierta… en el año ´73 quisimos hacer… quisimos poner los agentes
sanitarios urbanos, pero… dada la efervescencia que había en ese momento política… eh… no se nos
permitió, estaba muy… muy difícil… muy difícil, había… no… evidentemente la ‘Doctrina de la
Seguridad Nacional’ estaba muy… estaba muy metida y ya se veía que se iba a venir todo esto, y la
199
posibilidad de generar grupos de… digamos grupos de participación lo único que podía hacer era…
ver… a ver quien… a quien iban a matar a partir del ´76 en adelante…
E: Ah… claro… eran los chivos expiatorios…
J.A: Era ponerlos en la vidriera para que los agarren de las pestañas y sean los primeros en morir…
E: Se mezcló todo…
J.A: Claro… que de hecho eso pasó ya… nosotros teníamos muertos desde antes, desde el ´55 en
adelante hubo muchos muertos, tuvimos un brote de muerte en la época de Onganía-Lanusse,
después paró un poco pero siguió… digamos siguió la revuelta y siguió hasta el ´83, siguieron
matando hasta el ´83, que mataron a Cambiasso acá en Rosario, lo secuestraron ahí en la calle Ovidio
Lagos y Córdoba, entonces… todo esto es… también es parte del… del… de salud, o sea, lo que pasa
alrededor es parte de salud; en el año ´81… no en el año ´80, en el año ´79/`80… eh… hacen una
reunión en la Secretaría de Salud, bueno que… nos llaman a todos los que estábamos trabajando en
algún sector de la salud, Hospital de Niños, o sea… las cátedras, todo los que este… y nos plantean la
necesidad de construir un hospital de niños y se plantea la necesidad de generar atención primaria…
eh… entonces a partir de esa reunión se desarrolló un proyecto para el hospital de niños que se iba a
hacer adonde ahora está el HECA, que se frustró gracias a ‘las Malvinas’ (la guerra)… este… porque
cuando ya estaba presupuestado, licitado, etcétera… eh… fue… el dinero que estaba destinado a eso
se lo llevó a las Malvinas, y… y se desarrolló en el año ´80 el… eh… se empezó el ‘Proyecto de
Atención Primaria’ con promotoras del barrio… eh… con promotoras de salud… eh que…
empezamos a trabajar en ‘Las Flores’ (barrio)… eh… eran seis… siete u ocho promotoras, cuatro
pediatras y cuatro obstetras, y un equipo de trabajo en función a… a… este… capacitar a las… a las
agentes sanitarios… eran promotores de salud, costó mucho me acuerdo, porque incluso era
llamativo, se ofrecieron ellas a ser promotoras… agentes ahí del barrio, que incluso nosotros le
hablábamos de ciertas cosas y… estaban en contra de su propia cultura, porque por ejemplo,
sarampión era una enfermedad que había que pasarla… o sea…
E: ¿Por qué…?
J.A: Porque había que pasarla, era necesaria, aparte en el norte hasta que se pasaba el sarampión no
se los vacu… no se los bautizaba; y los judíos hasta que no se pasa la primera semana no se los
circuncide…
E: ¿Por qué la primera semana?
J.A: Porque la primera semana podía aparecer el tétano en el natal, y la primera semana era la de
mayor mortalidad, o sea a partir del momento en que podía vivir recién se lo circuncidaba…
E: Tenía que pasar la prueba de muerte… que cosa con la muerte… bah por lo que me cuenta digo
que… que lazo con la muerte…
200
J.A: Sí… entonces este… eh… lloraban cuando le decíamos que había que vacunar a los chicos,
“¿cómo vas a tener que vacunar a los chicos?, los chicos tenían que enfermarse”, acá en Rosario… en
el año ´80… este… entonces y este… se les enseñó a hacer censo, se les enseñó vacunación, se los
convenció, hubo que hacer todo un trabajo arduo entre los médicos, entre nosotros, y en cuanto
vieron los frutos, los chicos digamos… empezaban a dejar de enfermarse por problemas de vacunas
y… entonces… adquirieron mayor… este… el hecho de estar con los chicos… los médicos, los
pediatras tuvieron una capacitación especial, la mayoría no eran pediatras todavía, eran médicos que
querían ser pediatras, uno solo era pediatra, entonces se los mandó a hacer cuatro… cuatro
rotaciones, o sea la primera… digamos la primera era en el Centro Materno Infantil del Hospital
Centenario, y la Doctora Bruno los orientaba en todo lo que sea… este… la clínica, crecimiento y
desarrollo que era el único lugar que se hacía acá en Rosario, y el otro era Baigorria, este… vacunas
y todas esas cosas, digamos hacer la experticia te diría, como si fuera una cosa cotidiana, una cosa es
tenerlo como… como conocimiento y otra cosa generarlo en forma cotidiana, tiene otra cosa, este…
y tiene otra connotación desde el punto de vista de la pediatría, porque la pediatría en realidad, la
finalidad es mantener al chico sano, es el cuidado del chico para que el chico siga sano…
E: Más preventiva…
J.A: Es preventiva, y saber qué enfermedades hay porque eso deterioran al crecimiento y desarrollo
del chico, no al revés, entonces lo que hay que hacer es mantener al chico sano, pero bueno…
E: Eso a lo mejor no da tanta plata…
J.A: Sí da plata…
E: ¿Ah, sí?
J.A: Sí, porque genera consulta la atención si pensas, este… lo que pasa es que no se la ve, cuando no
se ve se piensa que no da, es un criterio totalmente erróneo… este… segundo… aparte de eso tenían
que, pasar por la guardia del Hospital de Niños, porque la guardia del Hospital de Niños no ve la
urgencia, o sea… eh… y no hay mejor cosa que observar qué es lo urgente, “esto es lo urgente, esto
es lo que yo tengo que actuar ya, y lo otro puede esperar”, o sea, ver la gravedad es una cosa muy
necesaria, eso es el… el digamos… estimula la descarga de adrenalina y hace actuar correctamente,
sobre todo cuando uno se habitúa a ver la realidad, sino se… sino se achancha, sino se queda…
queda congelado; la tercera rotación era… que en ese momento tenía muchas, por la sala de
enfermedades infecciosas, estaba Julia Vieux que nos capacitaba en ese aspecto; y la cuarta rotación
era por el ‘Rooming in’, lo que se llama internación conjunta ahora, en ese entonces lo llamábamos
‘Rooming in’…
E: Estar dentro de la habitación… (vuelta de casette)… no era eso lo que necesitaba que la gente
viera, sino ver al recién nacido normal, porque si uno tiene la posibilidad de ver durante tres meses
alrededor de seiscientos, o ochocientos, mil niños recién nacidos normal nunca se va a olvidar de lo
201
que es un recién nacido normal, y como nuestra mortalidad esta muy pegada al recién nacido, o sea,
el ver y observar al recién nacido normal le iba a dar el alerta suficiente para saber qué no era normal,
eso básicamente la formación que nosotros pretendíamos… al pediatra; y después alguna rotación
que conviniera para el servicio, que fuera crítica para el servicio, entonces algunos fueron a estudiar
‘Nutrición’ con Alejandro O´Donnel, otros fueron a estudiar este… la parte de ‘neurología’ con…
con quien estaba en este momento con… en ‘Neurología Pediátrica’, y así digamos, algunos puntos
de mayor complejidad, algunos, no todos ¿eh?, “bueno, yo me voy a dedicar en esto, yo en lo otro”,
teníamos reuniones todas las semanas, los sábados, para revisar los chicos que estaban en problemas
y para programar las actividades de la semana… este… se hizo rondas para embarazadas, llegamos a
tener el 94% de las embarazadas bajo control, este… eso fue en ‘Las Flores’… eh… después… la
provincia a su vez… nosotros empezamos en Julio del ´80, la Provincia empezó en noviembre,
diciembre, a partir de los ‘centros materno-infantiles’ que teníamos nosotros…eh… en ‘Maternidad e
Infancia’, que no… estaba… centralizado ‘Maternidad e Infancia’, no estaba… no dependía de los
hospitales; la verdad que mi criterio… yo prefiero que dependan de los hospitales, que sea un… para
que el hospital no se sienta que es un palacio cerrado tipo edad media, como es, sino que es… tiene
un territorio al cual servir y ese territorio está… eh…regado de centros que son su… que son parte
del mismo, que… este… están dando prestación, o sea que son la primera línea de batalla, por decirlo
de alguna manera, de… o primera línea de contacto de la gente con el sistema, como quieras
llamarle, de batalla…
E: De entrada…
J.A: De entrada… eh… hay gente que dice que “no, que es esto, que es…”, no, es también puerta de
entrada, es también… esto decir: “no, esto que no”, es también puerta de entrada, es una avanzada,
es… este… es lugar de participación, es… que se yo, como quieras llamarle, pero es todo eso, yo no
coincido con… con que hay una planificación estratégica y una planificación normativa, hay una
planificación, que tiene que ser estratégica y tiene que ser normativa, y aparte tiene que tener
objetivos claros, y los procesos no son librados al azar, los procesos se encaminan, tienen metas y
tienen objetivos, porque si yo dejo como… “deja, esto es por proceso”, no tengo ni metas ni
objetivos, entonces no es nada, es ‘a vis a tergo’, o sea al que ‘pase lo que pase’, el devenir de la
gente, yo creo que no… que hay que, digamos, tratar de que el devenir de la gente no les cueste
tantas vidas, y que pueda llegar a tener sin quebrarle su cultura, o sea, un pasar mucho mejor, porque
el problema es por avanzar muchas veces se quiebran culturas, se destruyen culturas, el asunto de la
planificación familiar, lo que pasó en los años ´60, en… este… Bolivia por ejemplo, le pusieron DIU
a las collas y los maridos después las echaban porque estaban malditas por la ‘Pachamama’,
entonces…
E: Un avasallamiento…
202
J.A: Avasallamiento de las culturas, esto también pasó acá, por ejemplo yo no puedo creer que el eje
de la Atención Primaria pase por la contracepción…
E:
¿Sería
contracepción?
J.A: La planificación familiar…
E: Ah… Lo de ‘Salud Reproductiva’
J.A: Lo que es contracepción, ¿por qué?, porque ese es el eje del Banco Mundial, ¿cuál es el eje?,
claro… a las calles… mucha gente dice… que no haya tantos pobres porque sino nos va a pasar
como en la Edad Media, que la turba monta se nos iba a venir encima y cuando queríamos salir del
palacio, o se dejaban las puertas abiertas del palacio de los… no, nos invadían y nos coptaban… eso
es lo que pasa…
E: Son muros, una manera de armar muros…
J.A: Eso pasa acá… ¿eh?, en este momento es… (risas)
E: Muros que a lo mejor no son reales pero… existen…
J.A: Existen, pero muros… muros, o sea, ¿vos crees que una persona pobre pueda venir dentro de
seis, ocho meses ahí a la zona de ‘Puerto Norte’, a pasear, con las zapatillas raídas, su ropa rotosa?,
vergüenza de… o sea es un muro, le va a costar mucho llegar ahí, por sus restricciones internas, y las
externas, te digo fijate ahí no hay nada, antes era… ahí estaban todos los pescadores a la noche, los
rotosos con alpargatas, ¿eh?, ya no les pertenece…
E: Los espacios públicos son cada vez menos públicos…
J.A: Así es… después este… eh…se creó la Atención Primaria Provincial en base a los centros
materno-infantiles, y después… o sea, a partir de Cavallero empieza a desarrollarse en la
Municipalidad otros… eh… otros centros de salud, adquiere digamos desarrollo mayor en la
Provincia también; actúan… eh… la Provincia y la Municipalidad, no, en la época de la… ya era la
época de la democracia, o sea del `83 en adelante la Provincia y la Municipalidad, en la Provincia
estaba… eh… como se llama el cabezón… bueno… estaba Reviglio como Ministro, estaba… y acá
estaba Fernández como Secretario de Salud, entonces dos… o sea, cada cual por su lado… eh…
desarrollando por su lado las actividades de Atención Primaria, la Provincia empezó en el año `80 a
desarrollar este asunto de la Atención Primaria, y en el año `83, era el ´83… `84, `83 por un mes nada
mas, por veinte días, en el año `84 empieza a desarrollarse lo que es Atención Primaria de forma mas
masiva; la Provincia tenía mucha experiencia en Atención Primaria porque tenía todo el desarrollo en
la ‘Cuña Boscosa’, en todo lo que es… este… salud rural, la Municipalidad la única experiencia de
Atención Primaria pura digamos era… era ‘Las Flores’, que realmente fue un hito ‘Las Flores’,
tuvimos… era un centro que estaba reconocido por la Organización Mundial de la Salud, tuvimos
este… reconocimiento por parte de ellos, hicimos varias investigaciones, cooperamos mucho e
iniciamos todo lo que es ‘Hidratación oral’ en la región, iniciamos todo lo que es ‘Enfermedades
203
Respiratorias’ en la región, iniciamos los cursos de… de ‘cólera’ en la región, este… este… yo no me
acuerdo si fue en Las Flores que iniciamos los cursos de dengue con… con Villa Gobernador Gálvez,
o sea… pero digamos, de dengue hace te hablo diez años atrás, año ´98/`99, este… incluso más,
nosotros le dábamos… siempre fue que los hospitales le daban curso a los periféricos, nosotros desde
el periférico le dábamos curso a los hospitales...
E: ¿Eso fue fundacional en cierta forma?
J.A: Sí… sí…
E: ¿Y ahí empezó todo lo que es la Atención Primaria ahora?
J.A: Después este… después digamos, que se yo, fue realmente… después empezó a desarrollarse de
distintas maneras este… en este momento de la Municipalidad tiene un proyecto muy… digamos es
un proyecto bastante rico en cuanto a recursos, aunque los centros… todavía no está el criterio de que
los centros de salud… si bien ya están construyéndolo, siempre los centros de salud fuimos la
‘Cenicienta’ del Sistema de Salud, eh… siempre trabajar en lugares inadecuados, eh… con frío en
invierno, con calor en el verano, con el techo de chapa, o sea con todas las privaciones que vos te
puedas imaginar, nos moríamos de frío teníamos que poner en el piso los cartones de las cajas de
leche, para poder pisar sobre el piso que nos congelaba (remarca esta palabra), este… bueno, esa fue
la realidad… y todavía… todavía no se tiene bien en claro dentro del sistema cuál es el rol real dentro
de la Atención Primaria, eh… en cuanto a la mentalidad de la gente, no en cuanto a la intencionalidad
de algunas personas, eh… pero… digamos… está en una situación bastante mejor de lo que estaba
años ‘a’…
E: También a lo mejor tiene que ver con que es un proceso y se va perfeccionando…
J.A: Claro… pero podría haber avanzado con mayor celeridad, sí, entre nada y esto hay un trecho
bastante largo, pero… yo creo que los procesos… eh… hay que acelerarlos, hay situaciones en este
momento que se dan por el hecho de la inseguridad, que es eh… nosotros antes entrábamos en un
barrio como sistema de salud, que se yo cualquier persona del sistema, nunca era atacado, jamás era
atacado, al contrario no se lo tocaba ni con un pelo, nada, eh… en este momento no, en este momento
se han perdido los códigos, nosotros también teníamos códigos, por ejemplo, eh… había ciertas
personas que este… nosotros necesitábamos protegerla de alguna manera, eh… entonces había que
establecer ciertos códigos para poder llegar a sus familias, y no podíamos ser ‘botones’, entonces en
la medida que uno respetaba ciertas cosas, eh… digamos… excepto de que fuera una cosa muy
grosera, terrible, o sea si había una cosa más trivial no podíamos decir: “acá esta el ladrón tal”, eh…
E: (risas)… Claro, no eran policías…
J.A: No éramos ‘canas’, excepto de que hubiera habido muerte, cosas así, antes se robaba no se
mataba, este… y entonces, por ejemplo en ‘Las Flores’ otra cosa que hicimos fue generar en el año
`93 el primer… nosotros ya atendíamos a los niños con SIDA desde el año ´87, atendíamos a los
204
chicos que egresaban de… del Hospital de Niños los atendíamos nosotros en el dispensario, el
pediatra y…; los papás unos años después, en el `92, nos pidieron si podíamos nosotros atender en el
dispensario porque nosotros atendíamos a los chicos como personas, y ellos querían ser tratados de la
misma manera, entonces se hizo una reunión en la que participaron la gente con SIDA, los padres, los
familiares, el cura del barrio, eh… la Escuela, etcétera, etcétera, en la que nos pusimos de acuerdo
una serie de pautas, para que no sean rechazados, porque el de ‘Las Flores’ era rechazado por negro,
el de ‘Las Flores’ por SIDA y por todas las restricciones que le imponía la sociedad rosarina, ¿está?,
entonces había que digamos, que tratar de… de lograr que ellos pudieran deambular por la sociedad
rosarina sin que sean rechazados, eh… todavía son rechazados, este… y entonces en ese entonces
hicimos el primer consultorio de SIDA para adultos, ¿qué hacíamos?, incluso ‘Internación
Domiciliaria’ desde el dispensario, a pesar de que las autoridades municipales, de vez en cuando
venían al dispensario, no querían que sucediera esto, entonces hicimos un convenio con el que en ese
momento era el director de SIDA a nivel Provincial para que nos proveyera los medicamentos
directamente, muchas veces entre los dispensarios arreglábamos las cosas por debajo de los que
pensaban los de arriba, muchas veces, entonces nos proveíamos de medicamento, nos proveíamos
de… o sea no nos dábamos los medicamentos, pero los mandaba… los chicos con recetas para que
les den la leches, o ellos nos mandaban la receta para que le den a ellos, o los medicamentos que
tenían; los recursos no son nuestros, es de la gente, y como los recursos son de la gente no importa
quien los atesore, no importa quien los usa…
E: Y cómo…
J.A: Entonces ese es el… digamos la posición que había, y creamos el primer consultorio de SIDA
para adultos que hubo en Rosario, y este… teníamos algunas personas en internación, me acuerdo los
primeros pacientes que teníamos, ya murieron… ya murieron, se habrán muerto fácilmente ocho,
diez años, estaban muy graves, ya en ese entonces estaban bastante graves, eran de las barras bravas
de Newel´s, este…bueno, o sea que fue un centro que generó mucho… muchas cosas, el centro de
‘Las Flores’, después fueron quedando… algunos con otras características… ahora no existen más
los ‘agentes sanitarios’, los ‘promotores de salud’, les han quitado las funciones, creo que eso es una
tontera, eh… fundamentalmente los que mas insistieron en quitarle las funciones fueron las
enfermeras universitarias que no entienden la realidad, parece como si estuvieran fuera del mundo, o
sea yo me acuerdo que en el año setenta y pico, setenta y cuatro, setenta y cinco, hicimos un trabajo
sobre la cantidad de instrumentos que usaban las enfermeras en terapia intensiva, en ese entonces
cada enfermera manejaba por cama nueve instrumentos, y la mayoría eran auxiliares, el planteo era
“echemos a todas y pongamos las de primer nivel”, “y si no tenes cantidad del primer nivel, vamos a
capacitar a las que están… a las auxiliares”, entonces después generamos una ley a nivel provincial,
la ley Bartucci-Tano en enfermería, este… que costó implantarla, en la que los auxiliares pudieron
205
llegar a ser enfermeras, o enfermeros, y… y los enfermeros después hicieron su estudio posterior y
algunos se hicieron ya… este… licenciados, hay que dar la posibilidad del desarrollo, se crece
mucho… (risas)… no sé si…
E: Está… la historia… y… ¿con qué obstáculos y facilitadores se encontró durante la
implementación?, por ahí los que son más… importantes…
J.A: Siempre con el que manejaba el poder…
E: ¿El poder de…?
J.A: El que maneja el poder maneja el dinero, el que maneja el dinero maneja el proyecto.
E: ¿Poder sería… del partido que gobierna, el partido que manda?
J.A: Poder del que maneja, el que gobierna, digo… no… ni siquiera es el partido, muchas veces…
hay gente que hace incluso cosas que a su partido le viene mal, porque… porque tiene la manija, en
general eh… eh… lo que… las restricciones pasan por este… porque el… porque el que maneja la
cosa, digamos para no decir el que maneja el poder, no quiere que se piense, que se genere alguna…
alguna cosa, las veces que… de lo único que yo me arrepiento es de lo que no hice, por… por ese
tipo de restricciones, después no me arrepiento de ninguna cosa, de lo que hice no, porque lo hice
convencido, lo hice con toda la gana y… pero… de las cosas que no (enfatiza esta palabra), y de no
haber tenido muchas veces la fuerza o la entereza necesaria para poder llevar adelante la pelea, a
pesar de que… digamos siempre dijeron que yo era un ‘querulante’…
E: ¿Qué es eso?
J.A: Un querellante, un peleador, en algún momento me dijeron por la diarrea, otro… siempre me
enfrentaba, eso fue un error mío, siempre fui de frente y… eso… eso genera reacción, o sea, las
restricciones que yo tuve por ejemplo, eh… cuando hubo la posibilidad de hacer un centro de… de
recién nacido abierto, porque no había en Rosario, eh… me dijeron: “o se hace acá o no se hace en
ningún lado”, entonces no se hizo, porque el lugar donde lo querían hacer era inadecuado y el lugar
donde se quería hacer era inadecuado, pero el que tenía la plata dijo: “no”, este… cuando se quiso…
cuando se quiso hacer la hidratación oral en el ´75, las cátedras dijeron que eran ‘cosas de negro’, y
tardamos… desde el `75 hasta el `92, en poder hacer esa hidratación a través de un escándalo porque
en ese momento yo ya tenía algo de poder porque era Director Provincial de Protección de la Salud,
estaba a cargo del Programa de Cólera, entonces dije públicamente que los pediatras no sabían tratar
la diarrea, y a partir de ahí, a partir del escándalo se pudo hacer las cosas como correspondían, ya...
en general los que se oponen a que… a que se desarrollen las cosas son los que tienen las cosas en
sus manos e impiden que uno pueda avanzar, ¿por qué?, por celos, por estupidez porque en realidad
yo soy muy vago y siempre me rodeé de gente que supiera hacer y que… y que quisiera hacer,
entonces les daba la posibilidad de hacer y eso me hacía crecer a mí…
E: Por miedo a perder… a distribuir el poder y perderlo…
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J.A: No se pierde…
E: No, no se pierde, se multiplica, pero es otro concepto de poder también…
J.A: Entonces desde ese punto, ahora el hecho de enfrentar siempre, eso… me generó digamos… y
atrasó muchas cosas; la otra cosa que hicimos a partir de lo que era Atención Primaria en ese
momento, que era Maternidad-Infancia en el ´73, fue la Historia Clínica Prenatal, que en este
momento se está usando en todo… en todo América, y no sé si en alguno de otros lugares del mundo,
en este momento es un instrumento de la Organización Mundial de la Salud, en ese momento era de
Rosario, surgió porque cada centro de salud, y cada hospital, y toda esa cosa…; primero las mujeres
llegaban al hospital y eran tratadas como si nunca hubieran sido atendidas, eh… si fueron atendidas
en los periféricos, eh… si se atendía en un lugar no tenía y… porque no había cama tenía que ir a
otro lado, también era maltratada porque nunca se había atendido, en realidad el maltrato que sufrían
las mujeres cada vez que iban a tener familia era espantoso, te estoy hablando del año `73, este…
pero había una historia en el ‘Eva Perón’, una historia en el ‘Centenario’, una historia en la ‘Martin’,
una historia en el ‘Provincial’, una historia en el ‘Roque Sáenz Peña’, había quinientas historias,
ninguna llena, todas apenas con el nombre, y con el nombre del recién nacido, nada más, pero…
nadie quería abandonar su historia, algunas eran libros, otras eran tarjetas, entonces… con el ablande
hicimos lo posible, llamamos CLAP, al Centro Latinoamericano de Atención Perinatal, se puso mi
gestión como Jefe de Maternidad-Infancia, este… vino el CLAP, vinieron gente… y llamamos a
Nación, que estaba Elsa Moreno, y Elsa Moreno nos dio todo el apoyo, y a partir de ahí ya se
nacionalizó este asunto de la Historia Clínica Perinatal, y se generó como un proceso que recién,
eh… terminó de elaborarse del 5 de diciembre de 1975, este… y ahí empezó la Historia Clínica
Perinatal.
E: ¿Y eso fue un facilitador?, ¿podría ser?
J.A: Y sí, porque aparte empezaron a hacerse estudios, en realidad era… era larga la Historia Clínica
Perinatal inicial…
E: ¿La fichita amarilla puede ser?
J.A: ¿Eh?
E: ¿Una fichita amarilla?
J.A: Ahora es amarilla, pero antes era una historia que tenía diez páginas…
E: Ah…
J.A: Pero aparte nos manejábamos con computadoras que tenían eh… fichas, no con… con… no con
este… las computadoras ocupaban esta pieza (risas), y nos manejábamos con tarjetas, con
perforaciones, teníamos noventa y nueve (99) variables, no noventa y nueve posibilidades, sí,
noventa y nueve variables, y ahora eh… millones de variables podemos, ahora es un desarrollo, eso
es un desarrollo… no duró muchos años, apenas empezó a tenerse computa… la micro, empezaron a
207
hacerse más o menos en el año `79/`80, sí, porque fue en el ´75 te dije, 5 de diciembre del `75 se
terminó de elaborar, y en el `80 entró en el proceso de la nueva, la Historia Clínica Perinatal
‘simplificada’ se llamaba, es la fichita amarilla, está la historia de la madre y el resultado del niño…
E: Está… ¿y facilitadores cuáles fueron para la implementación?
J.A: No… siempre hubo gente que… que trabajó junto conmigo, eh… algún funcionario, eh… por
ejemplo Elsa Moreno fue una facilitadora, este… el Doctor Santiá fue un facilitador, eh… el Doctor
Sanchez Ordoñez en su momento, a pesar de que uno puede discutir por otras cosas, porque fue parte
del proceso militar pero bueno… eh… el Doctor Invaldi, que me enseñó mucho, también el Doctor
Celoria, que me dijo cuando recién me hice cargo de Maternidad e Infancia: “nene, mirá que esto no
es nuevo… tiene historia” (risas), en el año ´73 fue, este… eso me sirvió mucho, aprendí mucho con
esa frase…
E: ¿Son personas predispuestas por ideología o por… por querer ayudar?
J.A: No… Invaldi tenía una ideología, el Doctor tenía una ideología, todos tenían una ideología, eh…
digamos… también… digamos… nosotros venimos… (fin del casette)… porque en realidad toda la
teoría administrativa la escribieron gente que nunca estuvo en la administración, específicamente, son
sociólogos de la administración, son tipos que fundamentalmente de la industrialización, o sea…
viene de los inicios del hombre, este… lo mismo que la distribución, ejemplo, Eva tenía muy buen
criterio distributivo, le dio la manzana a Adán (risas)…
E: (Risas)
J.A: (risas)… este… después se le pudrió… (risas), no… que te estaba diciendo… ah!, que la
Administración nunca la escribieron gente que estuvo en el proceso de administración, siempre la
escribieron gente que escribió teóricamente, y aparte, a partir de la industrialización
fundamentalmente, lo que se fue generando es ver de que manera se lo podía convencer a la gente
para que trabajara más eficientemente porque el patrón tenía que ganar plata, ese es el desastre de la
Administración, entonces surgieron las escuelas de… de… “ay vení!, que lindo que sos, que esto que
lo otro”, y otras que son del látigo, y ahora… ¿Quién tiene la culpa de que la empresa funcione o no
funcione?, el obrero, siempre la tuvo el obrero pero ahora más porque le dan al obrero que tiene que
gestionar, o sea bajar la gestión hasta lo más bajo, entonces… para una cosa que no sabe, o sea
porque en realidad… es lo que hacen con los maestros los directores, les dicen: “ustedes tienen que
gestionar la escuela”, no saben un carajo de… de gestión, se desesperan, entra la angustia, se
estresan, tienen que ir al psiquiatra, este… o a la psicóloga, este… se enferman, este…
E: Sí, se desdibuja la autoridad…
J.A: Se desdibuja todo… todo… entonces… el que tiene que manejar la escuela a lo mejor no es el
que más sabe ni el que más punto tiene, es el que sabe conducir el proceso…
E: Claro… líder…
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J.A: En realidad es, entonces si uno… está bien es un poco difícil, este… generar tantos líderes
pero… la descentralización sin… sin darle al que vos le descentralizas algo como para que el
pueda… digamos, conducir ese proceso es pernicioso y enfermante, es la enfermedad de este
momento, o sea la mayoría de la gente cree que él es el eje fundamental de la empresa, mentira...
llega un momento en que se enferma, no tiene capacidades de gestionar, mucha gente… la mayoría
de la gente quieren que le digan qué tienen que hacer sino se angustian, el 97% de la población
necesita que le digan qué tienen que hacer, no le gusta ser jefe, si le gusta ser jefe por los mangos que
puede sacar o por… algún aliciente, digamos… ese grupo, no porque… pero… o sea, no… a la gente
no le gusta, a la gente le gusta “haga tal cosa, usted…”, sí después te puede decir: “no, mire, esto se
puede hacer mejor de esta manera”, “hágalo de esta manera”, “esa está la inteligencia del
conductor”…
E: Claro…
J.A: “No, mire… esto no sirve”, “¿Por qué?”, “Por tal cosa”, “Ah…”, ves como va variando…
E: El conductor me parece que tiene que ser… debería ser como un pilar, me lo imagino, para los
otros, para ganar confianza, para…
J.A: No el jefe político, no ese jefe… el alcahuete digamos, el comisario, que muchas veces se
plantea en algunos centros de atención primaria, este… eh… eh… no… el alcahuete por lo general
no sirve para nada, porque es un mediocre, lo único que tiene es el mando que le transfirió el otro…
E: ¿El alcahuete qué sería?
J:A: Sí, el alcahuete… jefe que come con este porque le hace caso al otro, y no es un problema de
quien me haga caso, el problema es: sirve o no sirve para conducir este proceso, yo no necesito que
sea alcahuete mío, yo lo que necesito es que eso que está haciendo lo haga bien y mejor que yo,
porque lo que él haga me luce… “¿de quién es ese?”, “de Fulano”, “ah… mirá que bien” (risas), es
así… porque el de abajo no dicen que… quien es…
E: Claro… el líder representa…
J.A: No sé… esa es mi opinión…
E: Sí… sí… bueno… eh… ¿y cuál es la relación del sistema de salud municipal con los sistemas de
salud nacional y provincial?
J.A: Bueno… hay una serie de programas… nacionales que dan recursos, el REMEDIAR, está… el
NACER, esta… no sé si está instrumentado o no el NACER pero estaba en desarrollo, este… hay una
serie de programas, la mayoría de los programas tienen recursos de la Nación, tienen recursos que
pueden ser eh… medicamentos, pueden ser este… vacunas, pueden ser… equipamientos, eh…
capacitación, eh… o sea, los recursos de los programas nacionales son importantes, más de lo que
uno se imagina, yo me acuerdo eh… utilicé en el momento en que estuve en… en…digamos a nivel
de la provincia, en un momento quinientos mil dólares (U$S 500.000), muchísima plata, y… me
209
sirvió para afianzar todos los programas, y… hicimos capacitación en ese… mira, la gente fue a
hacer becas en el exterior, becas este… en… en… en Buenos Aires, becas en Córdoba, en… en
Brasil, en distintos lugares, eh… a su vez vinieron gente a capacitar… se hicieron cursos a partir de
gente que se vino con un convenio que hicimos con el IMPASS, este… que era lo que nos permitió
ese dinero que era de Nación, no era de la Provincia, este… se generó una revista, se capacitaron,
aparte de la gente que fue individualmente, alrededor de seis mil (6.000) personas en un año… en un
año… mucho… pero no trayéndola, yendo a capacitar, a todos los departamentos de la provincia, o
sea…
E: Es importante…
J.A: El recurso que viene de Nación es bueno, lo que hay que saber es saber utilizarlo, es más
nosotros tuvimos una… yo fui funcionario de la… de la OMS, entonces este… tenía relación con…
con organización y… este… yo tenía más recursos para el área materno-infantil que la nación, hubo
un conflicto con la Nación porque yo tenía más recursos, entonces hubo una reunión entre la OPS
(Organización Panamericana de la Salud), la Nación y la Provincia, entonces tuve que ir a discutir
porque no iba a dar mis recursos a la nación, y porque iba a capacitar a mi provincia, y si había
alguna provincia vecina también, y ellos no querían que nosotros capacitáramos a provincias vecinas,
que hiciéramos sólo actividad en, este… en la provincia, nosotros capacitamos a gente del Chaco, de
Entre Ríos, de Corrientes, de Códoba y Santiago…
E:
¿Ese
recurso
era…?
J.A: De la Nación… no, de la OPS; de la OPS… a veces de la OPS, a veces de la Nación, a veces de
la Provincia, pero de dónde era más difícil sacar dinero era de la provincia porque los recursos
estaban destinados ya, pero hay que aprovechar los recursos externos, para eso están.
E: Los externos son las organizaciones…
J.A: La Nación por ejemplo, el recurso que viene de Nación para capacitar hay que utilizarlo, porque
dan recursos para capacitar, y… en cantidad no…
E: La capacitación es una cuestión que reproduce…
J.A: Y… claro… eh… una de las cosas que… que hace daño a la gente de los centros periféricos es
el hecho de que no haya una capacitación continua del recurso, yo me acuerdo… incluso visitando
toda la provincia, conozco bastante la provincia, visitando algunos centros de salud pequeños, de
algunos pueblos pequeños, eh… el abandono que se produce de los sectores profesionales y no
profesionales de la salud, que pasan años en que alguien vaya… a visitarlos sí, pero visita de diez
minutos, protocolar y… es que nadie… eh… le provea ni siquiera de acompañamiento humano, que
lo necesitan, porque ellos realmente lo necesitan, pasan… pasan momentos muy feos eh, en realidad
la Atención Primaria yo le llamo ‘Terapia Intensiva Social’, lo otro es ‘Terapia Intensiva Biológica’,
esto es ‘Terapia Intensiva Social’, entonces hay que saber trabajar… no sé si contesté…
210
E: Sí… eh… ¿cuál es la función de los equipos de referencia dentro de este modelo?
J.A: ¿Qué son los equipos de referencia?
E: Ah… eh… son los equipos que en vez de… por ejemplo, una familia la atienden en un centro de
salud…
J.A: Sí.
E: La atiende un pediatra, un…
J.A: Sí, del centro de salud…
E: Sí, pero no todos sino que tienen… determinados casos lo atienden tres... eh… profesionales…
J.A: Habitualmente la gente… la gente opta por un profesional que es con el que mayor trato tiene, y
a partir de ahí el junta la gente para…
E: Se trabaja interdisciplinariamente…
J.A: Se trabaja en conjunto, en un centro de salud tenes que trabajar en conjunto, por ejemplo yo
trabajaba con la psicóloga, la… eh… o sea… cuando me reuní para el asunto del SIDA, y… ahí
estaba la enfermera, la psicóloga, los pediatras que atendían SIDA, el clínico, este… digamos todo el
conjunto, la gente de farmacia, para que no me jodieran con los medicamentos y todas esas cosas,
todo ese… yo necesito poner de acuerdo a un grupo de gente, sí, que… de qué manera es cada uno
del grupo, colabora en la atención de ese grupo familiar o de esa persona, está en la dinámica del
grupo, yo no la puedo determinar, y depende también del paciente… lo que yo tengo que hacer es
bueno decir: “tiene algún hecho en particular ver que se cumpla la norma en cuanto a su atención,
que se le de el medicamento, que se le de el medicamento correcto, que se le de la atención correcta,
que se lo contenga”, ahora… no me gusta la dilución de la contención y de que al final nadie contiene
y nadie es responsable, siempre tiene que haber alguien a la que esa persona se refiera y lo contenga,
porque si bien son todos responsables, como se diluye la responsabilidad después el tipo está en bolas
y sin camisa digamos, ¿está?, no sé si fui claro…
E: Sí, fuiste claro…
J.A: Porque lo veo mucho a eso, “sí, nosotros somos un equipo, sí”, “y… ¿a quién me refiero?”…
E: Es de todos pero no es de ninguno…
J.A: Claro… claro…
E: Eso es medio tramposo…
J.A: Claro… equipo de nada… equipo entre ellos para protegerse, pero no para atender, antes los
errores del médico los tapaba la tierra, ahora los tapa el Comité de Ética, ¿está?...
E: Está… clarísimo… bueno y esta… ¿cómo influye la postura ideológica de los profesionales en la
implementación del modelo?
J.A: Y sí pero todavía… la ideología que en este momento está imbuida toda la sociedad argentina es
‘Neoliberal’, el más crudo ‘Neoliberalismo’, “todo para mí”, está de moda el ‘touch and go’, no
211
solamente en el sexual sino en lo que concierne a las personas, “yo no me comprometo, con el único
que me comprometo es conmigo”, la solidaridad no existe, que haya alguna pincelada solidaria en el
sistema no quiere decir que exista como lei motiv, están en Atención Primaria hasta que consiguen un
laburo mejor, cuanto se prenden en la… en la rueda productora, ‘chau pichu’, excepto algunos;
digamos, la excepción confirma la regla, pero lo que le enseñan en todos lados, desde hace muchos
años en la República Argentina, no solamente en los ´90, todo… desde el ´55 por lo menos hasta
ahora, es que ‘rasque para adentro’, Neustadt fue el más grande difusor de la política neoliberal de
este país, junto con Grondona que todavía vive, este… y ha calado tan profundo que parece que en
nuestro país sólo el que paga impuestos tiene derecho, muy lineal el análisis, los que no pagan
impuestos porque están fuera, no tienen derecho, ¿pero por qué están fuera?, por los que pagan los
impuestos, los que no pagan los impuestos y deberían pagarlo digamos, o por los que se agarran
demasiado, ese es el principal… “ese negro de mierda, negro de mierda los villeros, esto, lo otro, los
paraguayos, los bolivianos, los…”, yo nunca dije cuando era chico boliviano, paraguayo, sí, en algún
tiempo se decía ‘cabecita negra’, los ricos decían ‘cabecita negra’ en Buenos Aires a los pobres, pero
bueno…
E: Habrá que… revertirlo…
J.A: Claro… yo… te digo una cosa, o sea… cuando vos hablas incluso con gente que vos decís…
que hasta te parece que es progresista, que… fin del neoliberalismo, “¿pero estas loco?”…
E: Ellos dicen que no son, vos le decís: “vos sos re neoliberal o sos re faccio”, te dicen “no, yo no
soy”, como que no lo asumen (risas)…
J.A: No… si yo los quiero a los negros estos, bueno dale la guita… “no, la guita es mía”
E: Sí… sí… sí… es verdad… sí, yo por eso ni hablo la verdad…
J.A: Siempre es el otro el que tiene que…
E: Mejorar y…
J.A: Un peso… ¿te digo una cosa?, que B. me hable de los pobres, ese hijo de… que los de la
Sociedad Rural hable de los pobres, cuando a mí se me ocurrió trabajar sobre mortalidad infantil hace
cincuenta (50), cuarenta (40) años atrás, este… me echaban fli… me echaban fli… ¿sabes que es fly?
E: Sí… sí… entiendo… (risas)
J.A: Me echaban… me decían: “esas son estadísticas”, antes eran estadísticas ahora hinchan las
pelotas con el INDEC (risas), y en realidad ni siquiera saben leer las estadísticas, porque si yo
quiero… fijate una cosa, ayer salió una cosa en el diario (me lo muestra), si yo quiero medir… si yo
quiero tener impacto cuando leo una curva, en realidad hubo un crecimiento de la pobreza, del nueve
al catorce por ciento (9 al 14%), entonces yo puedo decir que la pobreza creció un sesenta por ciento
(60%), de los nueve en que estaba ¿no?, ahora creció un sesenta por ciento (60%), si bien está mas
baja que antes, pero creció un sesenta por ciento de lo que estaba, ni siquiera saben leer estadísticas,
212
“¿vos queres tener impacto político?”, “sí”, “fenómeno, agarra esa curva, está por debajo, está en
catorce (14), posiblemente esté en catorce”, lo que pasa que cómo no vas a notar que viene a tu
servicio de alimentación si creció en un sesenta por ciento (60%) lo que había… de la necesidad del
caso… es una cosa armada, entonces eso es más normativo… más estructurado, más hegemónico que
lo otro… ¿o no?, esas son las incongruencias de ser unipensador, es pensamiento único, la
imposibilidad que tiene mucha gente de poder discutir las cosas y aceptar lo que el otro dice…
E: Bueno, ¿cómo se resuelve la tensión centralidad-descentralización en la implementación de
Atención Primaria?
J.A: ¿Cómo se resuelve?... difícil eh… primero tiene que haber respeto, todos los niveles tienen que
respetarse, sino hay respeto hacia… de ida y de vuelta no existe el respeto; y tiene que haber
respuestas de arriba y de abajo, es un fluir, no es… no es un… eh… nosotros hemos sufrido mucho el
hecho que uno mandaba a un paciente desde el periférico a atenderse y le hacían todo de vuelta como
si no hubiera tenido ningún título, entre otras cosas, porque vaya a saber que traía de allá, este… la
denostación, denostar al que está en la periferia y todas esas cosas, en muchas oportunidades…
nosotros llegamos a estar en un momento determinado en ‘Las Flores’, con el equipo que teníamos en
su momento, a superar la capacidad de resolución que tenía el Hospital de Niños en algunos aspectos,
entonces el lugar para enviar tenía menos calidad de atención que el nuestro, entonces… digamos…
esto del centro… centralización/descentralización tiene que haber más en una homogeneidad de
capacitación y de relación, o sea en el… y de buena relación se tiene que dar siempre, en cualquier
institución; y aparte la descentralización sino hay una previa capacitación del tipo que uno le da
descentralizar, ese cómo ese mecanismo, todas esas cosas, y qué es lo que tiene que hacer, lo único
que genera es angustia, es incapacidad de desarrollar, entonces… la descentralización es un proceso
dinámico, de mucho… mucho trabajo…
E: ¿Mucho trabajo?
J.A: Internamente, no tiene que parar, es continuo…
E: ¿Tiene que haber un vínculo entre la centralidad…?
J.A: Permanente… permanente, sino no existe, sino arreglátela como puedas…
E: Y… la última… ¿cómo viven los equipos de salud la participación de la comunidad en el proceso
salud-enfermedad?
J.A: Depende… depende, algunos lo ven como una agresión y otros lo ven como una posibilidad…
E: ¿Depende de cada lugar…?
J.A: Depende de cada lugar y de su formación…
E: Bueno… listo…
J.A: Muy bien…
E: Muchísimas gracias por la entrevista…
213
J.A: No… de nada… espero te sea útil…
214
ENTREVISTA A MÉDICA AUDITORA DEL HOSPITAL VICTOR J. VILELA
Lugar de la entrevista: Auditoría del Hospital Victor J. Vilela
E: Entrevistadota
A: Auditora
La entrevista comenzó como una charla informal, donde la entrevistada empezó a contar la historia
de atención primaria tal como la había vivido, posteriormente le hice las preguntas de la entrevista
que no fueron contestadas durante este relato.
A: ¿De qué Atención Primaria queres hablar?, ¿De la Provincial o Municipal?
E: De la Municipal…
A: Te digo porque la Municipal tiene más propaganda…
E: Sí… porque es la propaganda… por lo menos yo desde el Trabajo Social… yo estuve en un centro
municipal, en el Staffieri…
A: En el Staffieri que está ahí en el Distrito Oeste…
E: Claro, y yo lo que conozco es de ahí…
A: Está bien…
E: Mucho desde el desconocimiento, por eso también estoy haciendo entrevistas, para conocer…
A: Claro… está bien… porque en realidad la situación es esta, existen dos jurisdicciones en las cuales
se desarrolla la estrategia de Atención Primaria, es una estrategia de atención a… a la población, vos
podes decir a… estrategia de atención en salud… estrategia de atención en enfermedad, pero en
realidad es atención a población que tiene que ver con actividades de protección, de promoción, de
prevención, de asistencia, ¿eh?, entonces como… como estrategia ha sido desarrollada por las dos
jurisdicciones, la primera tiene historia más larga porque empieza con… sin… sin siquiera estar
establecido o estar enunciada como estrategia de Atención Primaria, que fueron los operativos estos
que venían con… una… un impulso desde Nación tratando que en provincias se… se desarrollara,
entonces se… se abrieron distintas ‘bocas de expendio’ de salud digamos, que eran los dispensarios,
muy precarios, con muy poca tecnología, que tenían un médico ginecólogo, un pediatra y una
enfermera vacunadora, y los objetivos eran básicos y claros: control de embarazo, detección de
riesgo… embarazo de riesgo para derivar oportunamente a… a un hospital de mayor complejidad,
detección de… de patologías como… parasitosis, desnutrición, este… las de mayor impacto, y
atención de pacientes según demanda por enfermedad y cobertura de vacunas, para lo cual estaba la
vacunadora que hacía por supuesto actividades de enfermería, nebulizaba, ponía inyecciones,
pipipipí… pero el objetivo era lograr los objetivos en cobertura de vacunas, en ese centro de salud
se… se trabajaba todos los días, algunos tenían dos turnos, algunos tenían un solo turno, la mayoría
un solo turno, había un… móvil de San Cristóbal que oficiaba de centro de salud y tenía dos
215
asentamientos, uno por la mañana y uno por la tarde, cuestión de contribuir a estar en los puntos
determinados como de mayor riesgo, esto… los centros eran todos muy periféricos, muy…
estratégicamente instalados en lugares de villa, de asentamientos irregulares y en… en aquel
momento yo empecé a trabajar como enfermera en el año ´71… ´72, `72, eran siete(7) u ocho(8) los
centros de atención que había… esto en la Provincia; en la Municipalidad había algunos centros de
salud, que eran muy poquititos, uno era el ‘Luis Pasteur’, otro era el… el ‘Ridunan’, otro… el
‘Ridunan’ se habilitó en el año ´75 por ahí, estaba el ‘San Martín’ que siempre fue un policlínico,
había tres (3) o cuatro (4) dispensarios, que no tenían ni relación con… con un hospital de base y…
digamos ni estructura de atención primaria sino que tenían algún… eran efectores de salud, no tenían
un programa de… de trabajo ni… ni actividades programáticas, ni evaluación de actividades, eran
centros de salud de baja complejidad dispersos en la ciudad; en el año ´80 aparece en la
Municipalidad Atención Primaria como… como estructura y se le empieza a dar forma a esto y
empiezan a proliferar los centros de salud…
E: ¿En la parte municipal?
A: En la parte municipal, en la Provincia al cabo de esos diez años, desde el… principio del ´70 hasta
el ´80 abren centros de salud también en otros lugares, de esos siete (7) primarios se convierten en
determinado momento en veinticinco (25) pero… tienen una estructura que están referenciados a un
hospital de base, hay unos que son dependientes del ‘Baigorria’, otros dependientes del ‘Centenario’,
otros dependientes del Hospital… eh… ‘Provincial’; en Villa Gobernador Gálvez hacen algo más o
menos parecido dependientes del Hospital Gamen…
E: ¿Qué hospital?
A: ‘Gamen’, este… pero en Villa Gobernador Gálvez también está esto de la… dos jurisdicciones,
hay algunos que son provinciales y otros que son municipales, medio que se repite el esquemita, por
estas cuestiones políticas que hasta ahora… las… las jurisdicciones dependían de distinto… bandera
política, cada cual tuvo su desarrollo independiente… (suena su celular)… que… entonces se genera
una Dirección Municipal de Atención Primaria, aparece estructurada con forma institucional más
armada, más… con autoridades, con esquemas de… de… de directivos, con un presupuesto, con
unos objetivos, con unas metas, con unas evaluaciones, aparece Atención Primaria Municipal,
mientras tanto por el otro carril se va desarrollando la provincial donde tienen metas y objetivos
generales, pero cada área programática desarrolla en función de un diagnóstico… de un diagnóstico,
cuáles son las actividades preocupantes (debido a que ese día la auditora tenía que cumplir también
tareas de medicina en la guardia le propuse pasar la entrevista para otro momento)… me olvidé de un
dato, después me quedé pensando… ¿vos leíste algo sobre Alma-Ata?...
E: Sí… sí… la idea… es más el marco teórico puse bastante sobre eso…
216
A: Porque un poco es… eh… estas acciones, estas actividades tienen que ver fundamentalmente con
dar respuesta a la premisa de ‘Salud para todos en el año 2000’, y la estrategia básica era… la
Atención Primaria, ese era el caballito de batalla de todas… todas las actividades gubernamentales,
esto se fue desarrollando a lo largo de todo el país y de todo el mundo, ¿no?...
E: ¿Y eso que se… fue lo de Alma-Ata y después fue con… en base a una ley que hubo acá que se…
adhirió?
A: No, como miembro de Naciones Unidas y de la OPS (Organización Panamericana de la Salud) se
adhiere a la declaración de Alma-Ata, se firma el compromiso y en función del compromiso se
generan actividades, y… y fue así que… que fue el boom de Atención Primaria en todos los
municipios, las provincias, cada jurisdicción, incluso algunas… algunos entes privados tenían algún
tipo de… de estructura para sus afiliados, así con… con centros de salud o centros de… consultorios
o cositas así, si bien no con las premisas o los principios que tenían que ver con… prevención,
protección, todo lo que yo te dije el otro día sino… bueno, hacemos algún tipo de cosa que tenga que
ver con poner la boca de expendio cerca de los afiliados suponete, y no centralizada, tenía que ver
más con una descentralización pero… lo vendían como la estrategia de atención primaria, y es más
en algún momento la gente del Sanatorio de Niños me llamó para ver si podían plantearlo… desde…
viste el Sanatorio de Niños tiene un… un… un… una modalidad de atención cerrada, por prepago y
eso, y… si bien no se generó así una serie de consultorios distribuidos pero apareció uno en el Sur,
apareció otro… y si vos te fijas hoy las propagandas del Hospital Italiano de Buenos Aires que sale
por la tele, te muestra donde tiene este… bocas de expendio, como digo yo, pero no es más que bocas
de expendio, no es con la idea de Atención Primaria; de todos modos el desarrollo de la Atención
Primaria fue bastante errático, dependía mucho del compromiso de la gente, de… de la organización
interna que se diera, durante muchos años trabajar en un centro de salud o en un dispensario como se
llamaba en ese momento era estar fuera del control de las autoridades centrales, entonces era como
que… era más Light, un día ibas, otro día no ibas, este… había quien te firmara la asistencia,
digamos que era el lugar de inserción de muchos vagos, que al cabo de un tiempo eso se modificó
bastante en función de marcar mas ajustadamente las actividades, supervisarlas más cercanamente,
hacer evaluaciones continuas y… y balance de tareas, este… al punto que ahora estar en un centro de
salud es laburar mucho, mucho, pero durante muchos años trabajar en un centro de salud tenía más
que ver con el compromiso de uno, que con… con el compromiso de las autoridades…
E: ¿Pero eso por qué… las autoridades municipales no lo veían… una cuestión ideológica…?
A: Ni las municipales ni las provinciales…
E: ¿Por qué no controlaban?
A: Porque es muy difícil controlar los servicios tan dispersos, porque no te olvides están todos en la
periferia, y… y por ahí controlaban o hacían balance de las fichas de atención, de las planillas de
217
atención diaria, pero podían estar dibujadas, o sea, vos podías figurar que vos habías ido y habías
visto una serie de niños y en realidad no los habías visto, una cosa así, entonces se… se lograron
ajustes bastante importantes y ahora para nadie, ni en provincia ni en municipalidad trabajar en un
centro de salud es tarea liviana, es tarea…; y desde la Municipalidad fundamentalmente lo que
hicieron es poner gente con compromiso político a cargo, y como desde lo político es importante la
territorialidad y la inserción en territorio, el conocimiento de la gente y… lo han estado usando
como… yo te diría como… como comité, o como unidad básica, una cosa así…
E: ¿Al centro de salud?
A: Al centro de salud, digamos, la bandería política de algún modo está presente en las actividades
que se desarrollan, ¿entendes?, o sea… “nosotros que somos buenos hacemos esto por ustedes”…
E: Una propaganda sería…
A: ¿Está?, encubierta… pero bueno, es proselitismo…
E: ¿Qué político no hace propaganda?
A: Por eso te digo, es proselitismo, de todos modos este… han logrado este rendimiento entre
comillas, en función de tener gente del partido a cargo de los centros de salud, de ahí que en los
centros de salud y en los dis… y descentralizaron más porque… digamos en los distritos tienen una
cantidad de centros de salud a su cargo, la jefatura de distrito, con lo cual hay más mirada, más
supervisión, más… ¿entendes?, y más llegada de la gente al referente central, entonces la queja llega
y toda la… hay un ida y vuelta más dinámico, y… en estos últimos años, yo te diría en estos últimos
quince años como jefes de centro pueden ser desde asistentes sociales, psicólogos, o cualquier cosa…
ya no es esta cuestión piramidal que el jefe de centro era siempre un médico y con algún tipo de… o
formación o antigüedad en la tarea, ahora tiene más que ver con esto que te digo, con el compromiso
político y la… y la inserción territorial de un partido que con… que con la tarea propia de…; de
todos modos hay mucho compromiso, se trabaja, con algunas falencias que a mí me parecen terribles
porque esto de tener todo tan programado y armadito, los… los turnos se dan una o dos veces por
mes, el que tiene una contingencia de enfermedad tiene que ir a una guardia porque no tiene turno
para el agudo, están mucho en esta cuestión del control en salud, más que nada, control de peso, de
talla, de desarrollo, de… de… ¿entendes?, y… cuando un paciente tiene un problema de salud no
tienen espacio para… para recibirlo o atenderlo porque están muy ocupados en las otras tareas, cosa
que con muy poquito se podría resolver y no hacer que se recarguen tanto las guardias que en
definitiva terminan dando mala calidad de atención, porque resuelven la contingencia pero no
conocen al paciente, no tienen historia clínica, “bueno, te atiendo por el motivo que venís hoy, nada
más”…
E: ¿Qué sería por ejemplo, guardar unos turnos para esos casos agudos?, ¿puede ser?
A: Hay miles de modos… hay miles de modos de hacerlo…
218
E: ¿Pero sería algo así, reservar para esos casos agudos?
A: Pero seguro, si vos tenes tres… tres… tres médicos en pediatría por ejemplo, tenes uno o dos
pediatras, y uno o dos generalistas, dejar diez turnos para cada uno en control de niño sano que son
treinta (30) por día que no es poco, y el resto de los turnos para el agudo, “a mi chico le duele el
oído”, yo te digo una cosa banal y estúpida como un dolor de oído, uno no tiene porque hacerse
cuarenta cuadras, tomarse dos colectivos e ir a una guardia a esperar dos horas cuando a la vuelta de
su casa tiene alguien que se lo pueda resolver, y ni incluso lo puede registrar en su historia clínica
que… empezó con un dolor de oído, no vaya a ser que eso después lleve a otro… ¿entendes?, y pasa
sin pena ni gloria, ¿comprendes?, hay modos, o… o dejar turnos programados para todo el mundo,
para… y dejar a uno ‘libero’, que uno por mes haga el agudo, hay miles de modos de resolverlo,
miles de modos de resolverlo, lo que pasa que no todas las horas asignadas a la atención están dadas
en la atención, suponete vos tenes un tipo con treinta y seis (36) horas semanales, que no atiende seis
horas de consultorio de lunes a sábado, tiene muchísima tarea de la tarea social, reuniones de equipo,
reuniones de esto, de aquello, de lo otro, de lo de más allá, que no se qué productividad, que impacto
genera en la salud de la población, de hecho lo que se ve es que la gente no tiene accesibilidad, el
tema de la accesibilidad fue siempre el gran drama de todos los servicios de salud, que si bien puede
tener la accesibilidad geográfica, sí, porque le queda a tres cuadras, no tiene la accesibilidad…
(Debimos interrumpir debido a una llamada que tuvo que responder)… ¿en qué estábamos?
E: En la tarea colectiva que quita tiempo…
A: Ah!, entonces este… en la idea original de atención primaria había un personal que se llamaba
‘agente sanitario’, que era un personal con una formación básica, que tenía por finalidad recorrer el
territorio, con algunas premisas fijas para cada ronda, hacían rondas sanitarias que duraban tres
meses suponete la ronda, para darle tiempo a que recorrieran todo su territorio cada uno, que se yo,
podía ser ‘Salud Adolescente’, ‘Prevención de Drogadicción’, ‘Control… detección precoz de
menores embarazadas’, tenían una premisa, una o dos, hacían la ronda, veían familia por familia,
registraban los cambios demográficos internos de la familia, que si alguno había ido, que si otro
había, que si había nacido alguien, que si…, todo este tipo de cosas… conocían el territorio, tenían un
registro, había un… un ida y vuelta de esto porque si había algún emergente adentro de la familia
venía al centro de salud con… con una alarma, con una prioridad, una cosa así, y la tarea específica
de cada uno se desarrollaba en lo específico, había reuniones de equipo obviamente pero no era esto
de estar todos en todo, todo el tiempo; entonces si yo soy médico, esta bien, perfecto, puedo tener
algún tipo de injerencia en lo social pero mi tarea es atender pacientes, ¿eh?, si soy odontólogo puedo
tener que ver desde lo ambiental, tatatata, qué cosas hacen que los pacientes tengan alguna
interferencia en su salud, pero mi objetivo, mi razón de ser acá es ver la boca del pibe, o de las
madres, o de quien sea, entonces este… este personal era muy útil, la provincia lo tuvo mucho tiempo
219
y después se desvirtuó porque también se transformaron en punteros políticos, y en la Municipalidad
el único centro de salud que los tuvo fue el de ‘Las Flores’, y nosotros con eso trabajábamos
esplendido porque al cabo de cuatro o cinco años de ser fundado en el año ´80 el centro de salud
municipal de ‘Las Flores’ se fundó uno provincial a cinco, seis cuadras, en la calle Clavel, que
también tenía sus agentes sanitarios y demás, y la población era la misma, entonces se generó un
conflicto que… entraba un agente sanitario de… de provincia y salía uno de municipalidad, las
rondas no estaban… no eran coherentes, unos iban buscando cumplimiento del programa de vacunas,
y otro iba buscando… que se yo, drogadicción, por decir, entonces… en ese momento las autoridades
municipales y provinciales durante muchos años estaban muy peleadas y nosotros en el territorio no
teníamos nada que ver con eso…, y nosotros en ese momento este… en realidad no nos importaba,
teníamos pacientes en común y entonces… o sea, se nos interferían las tareas, porque dábamos… uno
daba leche, el otro daba leche, uno vacunaba, el otro vacunaba, uno entraba, el otro salía, bueno,
hasta que nos reunimos y dijimos: “bueno, tenemos un territorio común, tenemos nuestros agentes
sanitarios y los de ustedes, ninguno de los dos tenemos suficiente para un territorio tan amplio, eran
doce mil (12.000) personas, bueno, repartamos la tarea, repartamos el barrio, de acá pa´allá y de allá
p´acá, hagamos rondas comunes, volquemos la información en planillas unificadas, hagamos
evaluaciones integradas y trabajemos en conjunto, si la población es la misma, los objetivos son los
mismos, coordinemos tareas”, empezamos a trabajar así, trabajamos muy bien así; la otra cosa que
veíamos era que la gente sacaba leche del centro municipal, del centro provincial, el impacto en la
nutrición no se notaba, la leche circulaba como bien de canje, y nosotros nunca teníamos para lo que
necesitábamos, entonces bueno, decidimos… “usemos una sola planilla, tres días a la semana, lunes,
martes y miércoles entrega un centro, jueves, viernes y sábado entrega el otro centro”, entonces la
leche era una, no importaba el sellito que llevara ni quien la había comprado, entonces se supervisaba
y así se garantizaba que todos recibieran la cantidad estimada que le correspondía por mes, por edad,
por estado nutricional, habían ajustado una… una visión mucho más ajustada sobre los poquitos
desnutridos que teníamos, que si se controlaban… porque cuando decías: “Ah, bueno!, pero no vino a
controlarse la madre”, te decían: “sí, porque lo controlé en aquél lugar, en el otro centro”, y te
quedaba alguna duda; entonces teníamos bien detectados los desnutridos, bien controlados los
desnutridos, tenían un carnet de desnutrición que… no importa a cuál de los efectores ibas se
supervisaba, las pautas eran las mismas, bueno, hicimos una tarea exquisita, nosotros desde el
municipal teníamos boca de extracción de… de laboratorio para… para análisis que la provincia no
tenía, pero la provincia tenía mucho más medicamentos que nosotros, entonces nosotros le
sacábamos sangre a los pacientes que ellos necesitaban y cuando nosotros necesitábamos un
antibiótico u otro con la misma receta nuestra iba y lo retiraba allá, era toda una cosa integrada,
dinámica, fluida, la gente contenta, una integración de los agentes sanitarios, se pasaban información,
220
había… había una cosa… con una dinámica espectacular, empezamos a trabajar en actividades de
promoción, con una radio, FM local, pero todos juntos ¿eh?, este… hicimos… hicimos estudios de…
estudios… hicimos un estudio epidemiológico de… ‘parasitosis, condiciones socioambientales y
anemia’, tomamos todos los chicos menores de cinco años de todo el barrio, todos ¿eh?, casa por
casa, el agente sanitario traía todos los de una… una cuadra, los traían y le hacíamos un examen
clínico que estaba ya… normatizado, le hacían la extracción de sangre, se le daba el frasquito para la
toma… muestra de… de laboratorio de… de materia fecal, y como sabíamos perfectamente donde
vivían y qué tipo de red de agua, de red de eliminación de excretas teníamos, eh… hicimos un… un
mapeo extraordinario de… donde teníamos filtraciones de… de… de agua, de napa, de… hicimos un
trabajo hermoso, entre todos, hicimos una… un relevamiento de cobertura de vacunas, en común,
hicimos este… tuvimos una epidemia de sarampión, un sarampión que vino… eso fue en el año…
ay!, se me confunde… fue en el `86 o fue en el noventa y… puede haber sido en el ´91, bueno no me
acuerdo porque tuvimos dos brotes de sarampión, cuando toda la ciudad y Villa Gobernador Gálvez
se incendiaba, nosotros habíamos bloqueado la epidemia dentro del barrio, con algunas medidas de
salud pública, en contra incluso de lo que nos… nos mandaban nuestras autoridades, yo recuerdo un
día vino el… el que estaba a cargo de vacunas, a decirnos “que no, que no teníamos autoridad para…
para bajar la edad de vacunación”, y nosotros con un librito en la mano de la OPS le dijimos: “mire,
esto nos avala, ante… ante riesgo de epidemia o ante epidemia inminente, la… la… acción a
desarrollar es esta, esta, esta y la estamos haciendo en función de eso”, así, nos revelábamos…
alegremente, pero ya te digo, tenía que ver con el compromiso, las ganas, el empuje, era esta cosa
de… de la mística y los equipos, pero… pero así como te cuento lo de… lo de… de la tarea cotidiana
con la gente, nosotros, chamamé y cumbia… había inserción real y… yo nunca me sentí tan cuidada
como en ‘Las Flores’, cualquiera te puede decir ‘Las Flores’ es un antro…, yo nunca me sentí tan
cuidada, y es el día de hoy que hay… madres y abuelas acá dentro que nos encontramos y es como
que vos encontras a un familiar, porque era nuestra… era nuestro compromiso, nuestra respuesta y la
gente con nosotros; nos tocó vivir los ‘saqueos’, el primer saqueo que hubo en la ciudad fue en la
entrada del barrio, nosotros estábamos trabajando, estaba dividido el barrio entre la gente que venía
de Villa Gobernador Gálvez y los propios del barrio y… a la noche eso era una guerra campal, se…
se… se identificaban con binchas blancas unos en contra de los otros y cosas así, y vos veías el
centro de salud era el único que estaba abierto, y el centro de salud contenía, y el centro de salud
seguía en la tarea y… no teníamos ningún problema, nada, nada, nada, nada; llevamos en una época,
una vez por mes o cada quince días, no me acuerdo, algún especialista de acá para ver los casos
este… dudosos o que nos generaran algún tipo de… de… de conflicto desde lo… desde lo médico,
cosas así, como interconsultor, entonces citábamos a las personas, teníamos los interconsultores allá,
no de allá para acá la gente, ¿entendes?, era más cómodo, más lógico, que un tipo se mudara allá y
221
atendiera lo que le citábamos para ese día que… que cada uno que tuviera un problema tratara de
conseguir un turno, bueno… hicimos infinidad de tareas, infinidad, desde la ‘Campaña del Clavo’
para que la… los tachos de basura, las bolsitas, no estuvieran en la vereda y taparan la… la canaleta
de desagüe, hasta la campaña del árbol porque las casas de chapa se cocinaban de día, y no había ni
una sombra, si vos ahora vas a ‘Las Flores’, ‘Las Flores’ es un árbol, todo… son todos paraísos, a no
ser que los hayan talado, pero en cada patio había un paraíso donde dormir la siesta debajo del árbol,
porque los pibes se nos deshidrataban por calor, hicimos cosas de ese tipo, pelotudas, básicas, pero
que cambiaban la realidad de la gente, nuestras realidades de lo de salud, y la gente veía que había un
compromiso, y la gente… nosotros con la gente y la gente con nosotros, éramos… éramos una
maquinita, bueno, tuvimos el… ah!, fue el primer servicio que tuvo historia clínica familiar, o sea, la
idea era… eso fue brillante de parte de una estadística, cómo teníamos muy bien definida el… la… el
territorio, teníamos numeradas las… las manzanas, no, con letras las manzanas y cada lote dentro de
la manzana numerado, entonces la familia llevaba el nombre del lugar donde vivía, si se mudaba se
cambiaba de carpeta, pero no era la familia tal o cual, era la familia ‘A-25’, que vivía en ese lote,
para todos era la misma familia, adentro de la carpeta estaban todos los integrantes, con todo el censo
que se había hecho de entrada y que estaba actualizado por las rondas, en cada carpeta estaba la
historia clínica de cada uno de los integrantes de esa familia que consultaba el centro de salud, o sea
que tenía la historia prenatal, la historia del recién nacido, la historia del papá, del abuelo, los
hermanitos, de ahí no se te escapaba nada que tuviera que ser ni de contagio ni de familiar, bueno, era
una maravilla eso, teníamos unos registros espectaculares, maravillosos, cometimos el error que en
un cambio de autoridades que nos visitaron nosotros transparentamos esta cuestión de la tarea en
común, del vínculo con el otro centro, les agarró un ataque de caspa… no te quiero decir…
E: ¿Una cuestión entre ellos, un problema entre ellos?
A: Mediocridad… eso se llama mediocridad, porque si vos estás seguro de que lo que estás haciendo
está bien…
E: Aparte se optimizan recursos, es mejor…
A: Sí, sí, pero vos viste… la política es sucia, “¿cómo estás haciendo algo con el enemigo?”, era más
o menos así y para nosotros no era nadie, era el enemigo del otro (risas), eran nuestros compañeros
de trabajo, ¿entendes?, entonces… fue caótico, fue tan terrible, tan espantoso, llorábamos, no lo
podíamos creer, nos vaciaron… nos vaciaron la… el archivo y nos quemaron las historias clínicas,
empezar de cero, entonces este…pasaron tipo topadora…
E: Tipo Hitler que quemó… (risas)
A: Tal cual, quemó los archivos en el propio patio del centro de salud, este… y… generaron una serie
de movidas durísimas… durísimas… durísimas… este… con unas reestructuraciones militares, es
más el jefe que nos mandaron en ese momento era… era militar…
222
E: ¿En plena democracia?, bah… empezaba la democracia…
A: No… m´hija te estoy hablando… de la década del ´90 te estoy hablando… ya llevábamos muchos
años trabajando… llevábamos como doce (12), trece (13) años trabajando, nos trajeron un…
trasladado de otro lugar, un… un jefe que… que era militar, y… y como militar funcionaba, entonces
este… empezó a controlar… ¿qué puede hacer primero?, controlar horarios, que si llegaste cinco
minutos tarde, que si llegaste tres minutos después o te fuiste cinco minutos antes, sin tener en cuenta
las veces que nos pasábamos el día entero allá y llegábamos a casa cinco de la tarde ¿no?, porque
estábamos involucrados en una serie de cosas y no importaba si nos quedábamos más…, es más yo
recuerdo haber dicho qué feliz hubiese sido de tener un cargo full time en ese lugar, no me permitía
la libertad de hacer todo lo que teníamos ganas de hacer; bueno… ocho de la mañana, ocho y cinco,
tiraba una raya roja en la… en la planilla de firmas y ‘arreglate Catalina’, y cosas así, generando
mucho malestar, mucho… mucho… mucho malestar, y entonces empezaron a surgir cuestiones de…
de gente que se empezó a querer ir porque bueno “’Las Flores’ quedaba lejos y… si yo puedo
conseguir un laburo… una inserción mas cerca de mi casa y con menos conflicto, la pido…” y… y
así fue como que se fue desestructurando, entró gente nueva… recién recibida, sin la mística, sin la…
el compromiso… era una inserción laboral y nada más, iba, miraba a los pibes y se iba a la miércole,
esto de… tener en el consultorio de al lado un compañero que pensaba con vos y… como vos y
decirle: “mira… yo mañana no sé si vengo, este… te dejo este paciente de control, tiene esto, esto y
esto”, o… o “che, porque no miramos juntos esta situación”, o retirar una historia y después que ves
todos los pacientes hacer un… un miniseminario con… con algún paciente que… que te generara
algún tipo de conflicto, ya sea social o… o… o de salud, bueno; los pibes iban, atendían los casitos
que tenían, los pacientes de la lista, “chau, hasta luego”, cuando vos te ibas a ver quién tenías en la
puerta de al lado ellos no estaban más, habían completado su tarea y… este… y cosas así, y… bueno,
tan malos no debemos haber sido porque incluso teníamos tarea docente allá, teníamos medicato, y
teníamos muy buen medicato, y teníamos… habíamos armado un programa de capacitación en
servicio para residentes en pediatría, o sea que una de las actividades de los residentes tenía que ser
en centro de salud y con un programa de actividades, todo escrito, todo… había sido motivo de un…
de un trabajo final que habíamos hecho de un curso de… educación en… de educación en… para
salud, digamos para los efectores de salud, cuando presentamos el trabajo en realidad todo el mundo
era de pre-grado y las únicas que habíamos hecho algo pensando en nuestra función docente, de
posgrado éramos nosotras, teníamos una cosa así…; habíamos tenido un jefe muy particular que era
mi ex esposo y que en ese punto yo… no tengo más que palabras de admiración para S., pero…
este… hacíamos una actividad completísima, es más mucha… mucha gente de ahí, de… que ha
pasado por el centro de salud le… le generamos así alguna cuestión desde la… desde la conciencia y
terminaron siendo gente con un pensamiento de otro tipo, más progresista, que se yo; el caso es que
223
teníamos… posgrado de pediatría, teníamos medicato, este… empezaron a rotar algunos posgrados
de… de psicología, eh… teníamos una dinámica, una cosa… era una cosa…, en determinado
momento tuvimos dentro del equipo de trabajo un antropólogo y una socióloga, este… haciendo tarea
en terreno, estudiando un poco la idiosincrasia de la gente, porque era gente transplantada de otras
villas, entonces… ver como era esto de… de las redes sociales, de gente que venía de distintas
historias, y había mucha gente de Corrientes, este… y… bueno, todo esto a la miércole, así de un
plumazo; ah! y te decía, no debemos haber sido tan… a todo esto todos habíamos empezado a hacer
capacitación individuales en… en gestión, en salud pública, en… en tareas… en actividades… en
formación que nos diera elemento teórico, que sustentaran nuestra tarea empírica digamos, el caso es
que… una de la… médica pediatra de allá se va como jefa de consultorio en… el Alberdi, la otra se
va como jefa del consultorio del… Carrasco, la otra pide un traslado… vivía en Fisherton, a… un
centro de salud en Fisherton, y así…, yo me enfermo y… y… tuve un… un problema de laberinto y
empecé con vértigos en el año ´94, y cuando tengo la posibilidad de reintegrarme a mi laburo, miro a
ver que podía hacer y ya habían pedido mi traslado acá al hospital, con lo cual a mí me venía
fantástico, me sacaba del ojo de la tormenta y de todas las angustias y de todos los pesares, y… entro
al hospital en el año… a fin del ´94 me parece… como Auditora acá, yo tenía formación ya a esta
altura en salud pública, en gestión y demás, porque habíamos estado capacitándonos
permanentemente, este… la que había ido como jefa de consultorio del Alberdi termina siendo la
Directora del Alberdi y ahora es la jefa del Distrito Norte; la que había ido como jefa del consultorio
del Carrasco terminó siendo Vicedirectora del Carrasco, eh… otra que había ido como médica
pediatra en el consultorio del Alberdi termina siendo la Jefa de los consultorios del Alberdi, este…
E: Todas en la parte de gestión terminaron…
A: Yo… fui durante cinco años la jefa del servicio de emergencias de acá, y volví a auditoria, este…
la verdad que éramos un equipo de trabajo con una dinámica muy particular, y eso fue así un
modelito para armar, un modelito para mostrar, un modelito… pero no tuvo nada que ver con las
autoridades, tuvo nada que ver con… la claridad del tipo que nos coordinaba y las… las ganas de
trabajar y una población que… que respondía y que… teníamos un feedback de… una energía
dinámica ahí que… que fue…, mira, con decirte que una vez yo estaba en Quito, con un
guatemalteco y… nos pusimos a conversar de qué hacía cada uno, y yo dije: “yo trabajo en Rosario,
en un centro de salud, digo pero… vos ni siquiera debes saber donde queda Rosario…”, sí, me dijo,
“lo único que sé que en la ciudad de Rosario hay un centro de salud que se llama ‘Las Flores’…”
E: (Risas)… ¿y de dónde lo había escuchado…?
A: Y porque teníamos publicación, teníamos… se veía una tarea distinta, era…
E: Innovadora…
224
A: Era distinta, era innovadora, era integrada, era… era… eh… interdisciplinaria, multidisciplinaria,
concepción en la comunidad, teníamos toda una cosa que no… que no era común, que probablemente
ahora tenga un poco más de… de desarrollo en algunos lugares, que se yo… yo sé que en el ‘Toba’
trabajan espectacularmente bien, pero en ese momento era distinto, con una población cautiva, que
eso nos favoreció mucho porque estaba… delimitada ‘Circunvalación’, ‘Arroyo’, ‘Oroño’, ‘San
Martín’, así; trabajamos mucho con las escuelas… muchísimo trabajamos con las escuelas,
trabajamos bastante con la parroquia, este… trabajamos con toda…, con la vecinal trabajamos
mucho, con la FM local, había mucha inserción territorial, ¿entendes?, estaba la cosa…, con la
policía, aunque te parezca mentira, trabajábamos, porque… la policía eran los mismos del barrio
entonces de pronto este… necesitábamos que nos cortaran la calle porque… íbamos a hacer alguna
cuestión… preparada con la escuela, una cosita que tuviera que tener con salud, ponele salud oral en
los chicos, en las muelitas y la pelotudez… no teníamos espacio y la policía nos cortaba la calle y
hacíamos todo en la calle, y… y estábamos todos, ¿me entendes?, ese tipo de cosas era… festejar,
que se yo, festejábamos todo, todo era motivo de festejo ahí, todo… pero no era que te festejo de la
puerta para adentro, era festejo con la gente, ¿entendes?, la gente se enteraba que se festejaba un
aniversario del centro de salud, y aparecía una con la torta frita, la otra se hacia una torta, la otra…
que se yo, todos festejábamos…
E: Como una comu… bien comunidad…
A: Era… muy comunitario, muy comunitario, este… y… bueno… y… después… no… no supe mas
nada del centro de salud, se siguieron desarrollando ya te digo, con las particularidades que vos debes
conocer, las actividades en los… en los centros de salud, que ahora son como cincuenta y dos (52)
creo…
E: Sí, por ahí…
A: En ese momento eran dieciséis (16), sino me falla la memoria, y… en la provincia siguieron
trabajando con esta cuestión de los agentes sanitarios…
E: ¿Los agentes sanitarios eran del barrio?
A: La selección era así, tenían que ser habitantes del barrio, o sea vecinos del barrio, que tuvieran al
menos sexto grado completo, y se les hacía alguna entrevista a… para ver qué tanta sensibilidad
social o inserción, o reconocimiento, sino venían con alguna… este… intención espuria de otro
tipo… y… y… la verdad que… de las mujeres que tuvimos, tuvimos… una de ellas este… o dos,
siguieron estudiando, una se recibió de Licenciada en Enfermería, entró muy jovencita, y las otras
viejas se fueron… se fueron jubilando, pero ya te digo con… con una inserción real; en los otros
centros provinciales lo que yo supe es que tenían más que ver con el clientelismo político que con…
E: ¿Por votos?
225
A: Claro… ‘punteros’, este… y muchos ‘ñoquis’ había, conocí… conociendo centros provinciales,
gente que figuraba ‘como’ pero que nunca hacía, ahora los que estuvimos allá en ‘Las Flores’, los
provinciales, también laburaban mucho, este…
E: ¿Era pago?
A: Sí, sí, sí, eras empleado de las jurisdicción en la que… sí, sí, sí, era pago, era pago, y era pago
porque vos tenías que pedir este… rendimiento, tampoco era una tarea así… había que visitar tanto
número de casas por día por lo menos, presentar tanta… tantos censos, había una evaluación
trimestral de la tarea y… no, había… había que trabajar, no era por la ‘pour benefactor’… este… y…
te contaba el otro día que la característica…, ¡ah!, trabajamos mucho en el PROMIN también, el
PROMIN fue un… ¿lo escuchaste?
E: El Programa Materno Infantil…
A: Sí, que venía con fondos de UNICEF y del Banco Mundial, este… el PROMIN tenía unos
registros propios, unos cartones de Historia Clínica propia, tenía unos objetivos propios, este… unas
metas, y… nosotros éramos sede de PROMIN en Atención Primaria, y nuestro hospital de vínculo
era el ‘Roque Sáenz Peña’, entonces en una época tuvimos bastante actividad conjunta con el
‘Roque’, que los pacientes… las mujeres embarazadas… este… se tenían que ir a atender sus partos
en el ‘Roque’, entonces hacían todos los controles de salud de… del embarazo en el Hospital, y
después iban a parir al ‘Roque’, y después que tenían su niño, el puerperio se controlaba en el
‘Roque’, y como el niño nacía en ‘Roque’ de pronto podía tener alguna contingencia, entrar en ‘neo’
y cosas así… y entonces cuando los derivaban al centro de… nos venían con sus referencias, una
época que trabajamos mucho con el ‘Roque’ así, y trabajamos con el PROMIN con el Hospital de
Niños, porque… eh… estaba ordenado de este modo: Villa Gobernador Gálvez atendía embarazos de
bajo riesgo y niños, su hospital de base para obstetricia era el ‘Roque’, a pesar de ser provincial, no
era el Hospital Provincial, en el PROMIN definieron que era el ‘Roque’ porque territorialmente le
quedaba más cerca, y… para pediatría era el Hospital de Niños, como nosotros en alguna medida
estábamos cerca de Villa Gobernador Gálvez, este… de la parte más pobre de Villa Gobernador
Gálvez que es el sector de… del Sur, teníamos gente que venía por la autopista, o que cruzaba por el
puente de Ayacucho y se venía, este… terminamos trabajando algunas cuestiones con Villa
Gobernador Gálvez a pesar de ser de otra… de otra jurisdicción, y con el Hospital de Niños… y el
‘Roque’ así en forma triangulada con pediatría hicimos algunas actividades también, actividades más
que nada de tipo normativa, o sea… bueno… tratamiento de… determinadas cosas, un número de
controles para tal o cual cosa, así muy esquemático, muy normativa como para unificar criterios y…
y hablar un mismo idioma, y no que cada uno hiciera como le parecía… eh… Lavarello…
E: ¿Lavarello quién sería?
226
A: Damián Lavarello, que es hoy el jefe de PROMUSIDA, no sé qué cargo es, pero es el máximo de
PROMUSIDA, Damián Lavarello en un momento fue médico clínico del centro de salud, Damián
Lavarello hoy es el jefe, es la autoridad máxima a nivel municipal de… de PROMUSIDA, ya en esa
época él estaba muy involucrado con el tema del SIDA, haciendo sus primeras armas en esto; el
primer protocolo prenatal para cortar la transmisión vertical del SIDA se hizo en ‘Las Flores’…
E: ¿Cómo es?
A: Se le da a la madre la droga en el último trimestre, la madre conocida como… como portadora, en
el último trimestre se le da las drogas, se programa una cesárea para que no haya transmisión de
sangre infectada al niño, una cesárea con determinadas características, se trata al niño el primer mes
de vida, con… ¡ay!, ¿Cómo se llama la droga…?
E: ¿AZT?
A: AZT, con AZT, este… metotrexate me salía, nada que ver, este… el primer protocolo totalmente
sin autorización de nadie… de… de… de… papelitos, estudios, modelo… “mira, en tal lugar están
haciendo esto, mira los resultados, ¿qué estamos haciendo nosotros con la población que tenemos que
no lo hacemos?”, “y… pero hay que pedir permiso allá, que…”, “no le vamos a pedir permiso a
nadie, vamos a hacer el operativo piloto’ ¿se animan?”, él vino, “sí, nosotros sí, ¿vos?”, el obstetra
comprometido, él que supervisaba, nosotros este… con los controles del pibe, “a la vista… sirve,
institucionalizado”, teníamos muchos pacientes con SIDA; muchos pacientes con SIDA, armamos
atención domiciliaria para los pacientes con SIDA, entonces este… le hacíamos las… las… las
drogas, le hacíamos la recuperación nutricional, le hacíamos una serie de cosas en domicilio, de eso
no se enteraba nadie, nosotros lo hacíamos porque la población lo demandaba, hacía falta,
documentábamos algunas cosas, algunas cosas las publicábamos, otras cosas… después de lo que nos
había pasado de que nos destruían cada vez que avisábamos que hacíamos algo, seguimos trabajando
sin decirle nada a nadie, de vez en cuando hacíamos un trabajito, lo publicábamos en alguna parte, y
se ve que circulaba por el mundo, porque ya te digo este… (risas) en Guatemala sabían que existían,
aparte nos habíamos capacitado cosas que hacían falta para la población, gente que… que se formo
en… en… en evaluación del desarrollo (tuvimos que interrumpir la entrevista ya que la entrevistada
debió hacer su labor de auditora frente a un caso)… teníamos pacientes con SIDA en el barrio
muchos, hicimos una tarea también bastante interesante con el tema del SIDA, este… ya te digo,
internación domiciliaria, prevención de la transmisión vertical, mapeo de todos casos que teníamos…
bien, relación de los pacientes que teníamos positivos con la sala de infectología de acá, consecución
de las drogas, supervisión de la entrega de drogas, bien trabajamos con eso, me acordé mira, me
había olvidado… vi ahí el… las siglas y me acordé…
E: Claro, porque es la relación del centro de salud con los programas municipales…
A: ¿Qué otros programas tenes?
227
E: No… por ejemplo PROMUSIDA, Salud Reproductiva… como ejemplo…
A: Bue… que no existían algunos de esos programas, PROMUSIDA no existía como programa, eh…
Salud Reproductiva no existía como programa, y Discapacidad tampoco existía como programa, eran
este… era la gente de ILAR que algunas cositas hacían, pero ILAR con sus características de ser un
ente descentralizado tenía su circuito propio y no estaba demasiado integrado, desde que pertenece a
la Secretaría de Discapacidad está más integrado… tenemos fisiatras en los hospitales, una dinámica
más… más cercana, en esa época no teníamos nada de eso… este… yo dejé de ir en el año ´94 no te
olvides, ya hace… más de diez (10) años, quince (15) años que yo dejé de ir, en estos quince años
supongo una serie de… de inserciones y cosas este… de las cuales no puedo hablar…; ¿te quedó algo
por preguntar de todo eso que está ahí, a qué responde?
E: Ya te digo… ¿cuáles son los aspectos innovadores de la propuesta de Atención Primaria?
A: Cultural, geográfica, física, como la… todos los aspectos de la accesibilidad garantizarlos, hacer
hincapié en las enfermedades prevenibles o las prevalentes, en las prevenibles y en las prevalentes, en
las prevenibles por vacunas con vacunas, en las prevenibles con educación en educación, y en las
prevalentes hacer detección precoz y estrategias adecuadas, que se yo… eh… hidratación oral para la
diarrea, eh… el programa de IRA para las instrucciones respiratorias, digamos hay toda una… una
serie de instrumentos de… de tecnologías apropiadas para la estrategia de Atención Primaria, y sobre
todo la territorialidad que es básica me parece, y la llegada a todo el mundo, el hospital es una cosa
lejana en todo sentido, desde lo cultural a lo geográfico, hay… hay poblaciones que hasta tienen
limitaciones en el idioma, en las poblaciones aborígenes tenes que conocer el idioma para
comunicarte…
E: Y aparte tienen ciertas costumbres…
A: Y… nosotros respetamos ese tipo de cosas al rolete, a mí me traían los chicos para que les curara
el empacho y yo les tiraba el cuerito, y yo garantizaba de que no le iban a dar ningún te de yuyo, a mí
no me costaba nada admitir una pauta cultural que hasta tiene un asidero científico, y bueno, vos me
decís que le… que se lo lleve a la curandera para que le cure el ‘mal de ojo’… mientras no le
dieran… la premisa clara era “no le den nada de tomar, todo lo otro es posible”, entonces prendele
una vela, hacele un conjuro, bueno dale, si sirve adelante, ¿entendes?, no… que no estaba… no
estaba confrontado con el saber nuestro ni con el de ellos, todo era ida y vuelta y se reconocía, ya te
digo el ‘cuerito’ se lo tiraba yo, me había enseñado mi suegra (risas) y dale que va, eso era mágico,
está… hay que hablar el mismo idioma, no cuesta nada, tiene que ver con una apertura mental y
admitir que uno no tiene el… la… la única verdad, son muchas las verdades, si sirve adelante…
E: Y… porque acá dice con qué obstáculos y facilitadores se encontró, que vos ya me hablaste, sería
para sistematizarlo… lo ideológico… la predisposición de las personas, y la no predisposición
también porque contabas esto del militar…
228
A: Sí… sí… sí… sí… sí…
E: ¿Y eso pesa lo ideológico?
A: Sí… sí… sí… lo ideológico fundamentalmente o la insensibilidad, la falta de compromiso, un
compromiso es una cuestión que tiene que ver con… con… reconocer que tu lugar de trabajo, tu
punto de trabajo, tiene determinadas características, dentro de las cuales hay una que tiene que ver
con… se llama ‘compromiso con la población’, estás metido en el medio de una población, no sos
marginal… la gente te va a buscar… no decís “abro la puerta, no abro la puerta”, acá la idea era salir,
no esperar que lleguen, si vos ideológicamente te sentás en otra postura, eso no es un facilitador; para
nosotros los facilitadores, en primera instancia fue tenerlo a López Pérsico de jefe, tener un grupo
comprometido y homogéneo, éramos todas muy jóvenes y con muchas ganas, eh… y… y… y… y
fundamentalmente había un compromiso con la población y de la población, los recursos los
conseguíamos, con algunos ‘engaña pichanga’, ya te dije, con algunas estrategias de la contingencia,
pero bueno… tenía que ver con la imaginación también, y no esperar que te llegara…
E: Sí… sí… sí… viste que siempre dicen “no hay lo económico”, “falta lo económico”…
A: Y nosotros lo resolvimos… con imaginación, después nos echaron a todos a la mierda pero…
(risas)
E: La imaginación no al poder (risas)…
A: No… este… y… bueno, yo lamento que en realidad siento que estuve haciendo un recorte de mi
vivencia alrededor de atención primaria en ‘Las Flores’ porque… en alguna medida también trabajé,
me acordé de golpe, en los programas, para la Provincia, me adscribieron a la provincia, a desarrollar
en el sur de Santa Fe los programas de diarrea y de IRA, Infección Respiratoria Aguda, todo vino a
raíz del cólera, cuando en el año ´90 aparece el fantasma del cólera había que generar una serie de
actividades, de capacitación y de equipamiento y de… y de… de prevención en la zona del sur de la
provincia de Santa Fe, entonces me convocan a hacer este… esta tarea, de capacitar equipos de
trabajo para el cólera y… desde lo médico, desde lo comunitario, y desde la… la… el montaje de una
sala para cólera en cada uno de los efectores que hubiera, con determinadas características, y después
de la supervisión sí los centros estaban capacitados para… para la contingencia, este.. y… capacité
más de dos mil quinientos (2.500) agentes en… en esta modalidad cascada, o sea capacitaba a un
grupo y después… y yo… y un grupo muy chiquitito de gente, haciendo la supervisión de esta… de
estas cascadas, ¿no?, estando presente, haciendo encuestas, mandando informes, eh… con cinco, seis
preguntas que te responden… vos sabes si hicieron o no la capacitación, si hay que reforzar algunos
contenidos, bueno…, se hizo para la gente de provincia y para la gente de municipalidad y para los
privados, y después se hizo la supervisión, y después como habían quedado armados algunos
equipos, tomamos ‘Infecciones Respiratorias Agudas’ que era otra de las estrategia que venía bajada
desde la OPS y.... este… hicimos la misma tarea, y en esto trabajé desde el ´91 al `93, tres años
229
haciendo eso, y eso me permitió conocer bastante la… la dinámica de los centros de atención de
provincia, conocer los SAMCO, que son los hospitales de la comunidad en los pueblos, y hay algunas
ciudades más grandes que a partir de los SAMCO tienen también sus… sus centros de salud satélite,
o sea, su micro sistema de Atención Primaria, por ejemplo Cañada de Gómez o Las Rosas, o
Armstrong, que son ciudades más grandes tienen… o Venado Tuerto, tienen el hospital base, este
esquema que yo te decía tenía la provincia, el hospital base donde hay una oficina de Atención
Primaria que vincula las instancias intrahospitalarias con los centros de salud, entonces todo lo que
sucede en los centros de salud se referencia al hospital base, es otra característica de la red, es otro
diseño de la red…
E: ¿Eso… sería Atención Primaria también?
A: Es absolutamente Atención Primaria…
E: ¿Esas son diferentes estrategias dentro de lo que puede ser Atención Primaria?
A: Es distinta forma de instrumentarlo, de implementarlo, vos lo podes hacer con centros de salud
con una dirección vertical donde el hospital es otra instancia de la red pero que no interviene para
nada en Atención Primaria, o tener un hospital base de la cual los centros de atención son como
tentáculos, como seudopodios en la comunidad, con desarrollo de la estrategia, y el hospital base es
el que le agrega la complejidad…
E: Como censores…bah, me imagino cuando me lo contas…
A: No, yo te diría como… como respaldo o como… sale del hospital base el presupuesto, el hospital
base da respuesta a las interconsultas de mayor complejidad, tiene que garantizar que los pacientes de
esos centros de salud tengan una cama de internación en caso que lo necesiten, o sea, es común un…
un elemento más complejo que se hace cargo de estos ‘bocas de expendio’ territoriales, y que es un
territorio bien marcado, y yo te conté estaba el de ‘Baigorria’, que el de Baigorria tiene en Capitán
Bermúdez, en Granadero Baigorria, y en el Norte de la ciudad de Rosario, porque tiene un centro en
el Remanso Valerio, tiene un centro en el barrio Rucci, ¿el 1º de Mayo es el Barrio Rucci, no?...
E: Sí, donde está el Padre Ignacio… yo lo conozco por el Padre Ignacio (risas)
A: Y tiene otro en ‘La Esperanza’, tiene siete (7) u ocho (8) centros dependientes de ‘Baigorria’…
E: Claro, está cerca…
A: Después está el ‘Centenario’ que tiene una cuña que se abre así, que le corresponden todas las
ciudades y pueblos del Oeste, Pérez, Funes, Roldán, todo lo que viene a ser la ruta nueve (9), y la…
doce (12) en ese sector, más todos los centros de salud de la zona oeste de la provincia…
dependientes de la provincia, entonces tenes el ‘Toba Provincial’, el ‘Pablo Sexto’, el ‘Guadalupe’, la
‘Víctor Cué’, hay… en esa cuña, si lo dibujáramos tendríamos: la ciudad de Rosario que es así, acá
tenes el de Baigorria que tiene un territorio más o menos así, acá tenes el Centenario que tiene un
territorio así, y acá tenes el provincial que tiene un territorio así, o así, que toma… Villa Gobernador
230
Gálvez, Arroyo Seco, toda la ruta once (11), este toma toda la ruta nueve (9), y este toma parte… no,
la once está acá, la once para arriba y éste la ruta nueve (9) pero para el lado de Buenos Aires, ¿eh?...
¿te ubicas más o menos?
E: Sí…
A: Entonces hay sectores grises, en esos sectores grises la provincia de pronto no… ¡ah!, me acordé
de otro, está el ‘Geriátrico Provincial’ que tiene una zona acá chiquita, el Geriátrico Provincial queda
acá en Ayolas y Necochea…
E: Más o menos me ubico…
A: ¿No te ubicas?... bueno, también tiene un área programática chiquita ahí, este… y… éstas áreas
programáticas de la provincia se superponen con todos los centros de salud de la municipalidad…
E: Está…
A: Entonces que se yo, por decir… acá tenes el Provincial, el Hospital de Niños lo tenes acá, en una
época tenías el HECA acá… acá, sin ir más lejos, este es el Hospital de Niños, acá tenes el Roque
Sáenz Peña, queda en el cono correspondiente al ‘Provincial’, entonces hay un filtro previo, esto que
está acá, que es ciudad de Rosario va al ‘Roque’, y esto se aleja… ¿entendes?, a lo… a los pueblos de
la periferia, entonces el ‘Roque’ se hace cargo de lo intramuro de la ciudad, y el ‘Provincial’ se
extiende para afuera…
E: Claro…
A: Entonces todo los pacientes que supuestamente llegaran al ‘Roque’, que fueran de fuera de la
ciudad se referencia en el provincial, ¿eh?... ¿lo vas entendiendo?
E: Sí, sería la Municipalidad se encarga más de lo que es de Rosario…
A: De lo intramuro…
E: Y lo otro se encarga de lo que es más de la provincia…
A: Claro… sin embargo la provincia tiene centros propios, y hay áreas que están bien delimitadas,
cuando yo te hablaba de lo de ‘Las Flores’, en ‘Las Flores’, acá estaba el nuestro y acá estaba el otro,
menos de seis cuadras, todo este territorio era mutuo…
E: La otra vez fui al ‘Emaus’ que también me decía que trabajan con un centro de salud provincial
que está a tres cuadras…
A: Y ahí… ahí hay dos o tres, está el Emaus que está en Tarragona y… y… y…
E: Y Pasaje Urdinarraín…
A: Bueno… pero para qué nos hacemos tanto lío si lo debo tener acá… Emaus… Tarragona y
Génova, bueno, Tarragona y Génova… acá vos tenes la ‘Circunvalación’, Génova… suponete por
hacer algún esquema, suponete que este es Génova, Tarragona es la segunda o la tercera de
Circunvalación para allá, más o menos, por decirte ahí… tres cuadras para acá, en México y Génova,
acá, está el ‘Pablo Sexto’, y es de la provincia, está la Circunvalación en el medio, pero… las
231
poblaciones…, yo trabajé acá en el ‘Pablo Sexto’ y la gente venía del otro lado; este se creó después
y este es de la Municipalidad, pero yo supongo que esto sigue sucediendo porque… hay gente de acá
que tiene hijos, y hermanos, y tíos acá y… y hacen esto; también trabajé en el del ‘Nuevo Alberdi’
que va… ‘Nuevo Alberdi’ la 34, la… la… la ruta que va a Ibarlucea, en el límite, pasando la
Circunvalación entre Ibarlucea y… y Rosario, hay dos enormes barrios que son de Rosario pero que
están por detrás de Circunvalación, uno es el barrio ‘Cerámica’ y el otro es el barrio ‘Nuevo Alberdi’,
acá hay dos centros de salud: uno el ‘Cerámica’ y el otro ‘Nuevo Alberdi’ que fueron vecinales
reconvertidas, hay una serie de vecinales que la Municipalidad las tomó como estructura, les puso
personal y le da insumos y… las habilitó como centros de salud…
E: ¿Funcionan como centro?
A: Sí… sí… trabajé en otro que se llama el ‘Caritas Guadalupe’ que está en una escuela, que está en
la calle French; después hay otro, el ‘Santa Teresita’ que también está en una escuela, es provincial el
Santa Teresita, bueno… todas las poblaciones tienen características comunes y características
distintas, que tiene que ver desde su origen, de donde vinieron, porque la mayoría son transplantes, o
del Chaco, o de Corrientes, o de Paraguay, o de Santiago del Estero, o Boliviano... de lo que fuere,
que tienen que ver con su cultura, y la otra es la inserción laboral o lo territorial, que se yo, acá el
Barrio Cerámica la mayoría son trabajadores de ‘La Cerámica’, este… acá en ‘Las Flores’ había en
aquél momento mucho empleado municipal, que trabajaba en… en la bloquera que se llamaba, que es
el ‘Instituto de la Vivienda’, que hacían los bloques para las viviendas comunitarias, o en recolección
y barrido, había una inserción laboral en aquella época en… en la municipalidad bastante interesante,
ahora sé que hay mucho delincuente, había mucha gente de laburo ahí, y bueno… eso es lo que hay,
en algunas zonas tienen mucho…, en esta zona acá del sur la mayoría son ‘quinteros’...
E: ¿Quinteros que tienen quinta o que cuidan?
A: Viven de la tierra, la tierra de ellos, del otro… en general es del otro y ellos viven con el culo al
norte trabajando, bueno, pero la particularidad es que son quinteros, por ejemplo… el tema del
alimento acá no es problema, acá de pronto es problema el tema del techo, el techo que no es propio,
que es prestado, que son… se rompió el vínculo laboral con el dueño de la tierra y ‘volati’… pero
mientras están ahí hay comida, hay verduras, hay alguna gallina, hay algún chanchito, hay alguna
vaca atada en algún lugar para sacarle un poco de leche, acá no hay problema de alimento, ni siquiera
culturalmente, porque pueden no haber problema de alimento pero están trasculturizados y no saben
aprovechar lo que tienen…
E: Sí, o esto de la falta, siempre el miedo a la escasez…
A: Sí… y sobre todo hábito al que te den, de no proveerse por sus propios medios, una de las cosas
que criticamos mucho, y con las que peleamos mucho fue contra los comederos comunitarios, son
comederos no son comedores, nosotros bregábamos mucho porque no se perdiera la mesa y la cocina
232
en la casa, bueno, sí, se le va a dar la comida perfecto, se llevan la olla a la casa, se sientan todos y
comen en la casa, que haya una instancia que más no sea calentar el alimento y de servirlo, porque
sigue haciendo el rol de la madre dar de comer, ¿entendes?, estas cuestiones que son… parecen
estúpidas pero hacen a la dignidad, hacen al esquema familiar, hacen al espacio de reunión, a la
educación, el comer con otro enseña a comer, no solamente en cómo hacerlo sino en qué cosas
comer, bueno, trabajamos muchísimo eso y teníamos unas peleas espantosas porque… las maestras
en el colegio tendían la mesa y ponían todo… los pibes con una cuchara, un plato y un pan, y había
cosas que no se comían con cuchara, ¿entendes?, y vos te encontrabas los pibes ahuecando el pan y
tirando con la cuchara adentro del pan y comiendo eso… este… deformidad de cubiertos, una
cuestión... tiene que ver con… con una evolución desde el hombre y desde lo educacional y cultural,
bueno… “no comamos todos con cuchara, ¿porqué no comes vos con cuchara?, le das a los chicos
cuchara”
E: Para simplificar… ¿para qué lo haría?
A: Para simplificar obviamente, con un mismo instrumento comían la sopa, el guiso, lo que venga,
pero el día que había milanesa no había con qué comer, entonces qué hacían… cualquier cosa…
partían el pan como podían, lo metían adentro como un sandwiche, porque aparte la escuela tiene
que… es formadora de hábitos… entonces aprovecha la instancia de la comida para hacer el hábito,
enseñale a los pibes a usar el instrumento adecuado para comer, bueno, estas peleas tuvimos… no
eran peleas eran discusiones ideológicas también, este… ¿por qué no un mantel?, aunque sea de
plástico, un mantel, una mesa vestida…
E: Sí, que son por ahí cosas más simbólicas que a vos te parece que no, pero para el otro es
importante, como para vos es importante, porque no creo que las maestras coman… sin mantel, sin
cubiertos…
A: Es importante porque no haces la diferencia cultural, entre yo que tengo con qué poner y vestir
una mesa, y vos al que te doy, de limosna, una tabla y un plato, no es así, comer es un acto social
de… de cierta jerarquía, que tiene una serie de connotaciones, bueno, démosle las connotaciones:
tiene que ser un ambiente tranquilo, un ambiente afable, donde se propicie el diálogo, donde…
bueno, ¿por qué son tablones en un… en unas mesas chiquitas?, ¿por qué las maestras por un lado,
los chicos por el otro?, cosas así… pero pelotudeses, vos decís “mira en lo que se metían estas
pelotudas”, pero estábamos en esta cuestión que tiene que ver con… con… con la dignidad, con el
crecer, con perpetuar algunas cuestiones del ser humano que lo hacen distinto al resto de los
animales, ¿entendes?, ‘comederos’ no queremos, queremos comedores, bueno y sino… ni siquiera
comedores… cocinas queremos… le enseñamos a cocinar… clases de cocina económica, nos
cansamos de dar clases de cocina económica, las madres no tenían recursos… un huevo por día, un
huevo es barato, te aporta la cantidad de proteínas suficiente para mantener a cualquiera, el resto le
233
podes dar harina, le podes dar lo que quiera… un huevo por día, todos los días… “¿y como le doy el
huevo… huevo duro…?”, “no… el huevo se puede… lo mezclas, lo pones, lo…”, había modos… y
teníamos por ahí un listado de recetas que también tenía que ver con lo cultural, todo es guiso,
entonces como hay una sola olla, no es como en tu caso o mi casa, que sacas la sartén chiquita, la
más grande, la… la vaporiera… el… la Essen, la plancha, el horno, no, hay un… una fuente de calor
y una olla, entonces en esa fuente de calor y en esa olla hay que cocinar para toda la familia,
entonces…usar la imaginación y algunas cuestiones que en otras culturicen y que aprovechen, que se
yo, vos no le vas a dar guiso a un chico de seis meses, no tenes para hacer una papa aparte, bueno,
saca la papa del guiso, limpiala lo más que puedas de la grasa, y con eso haces un purecito, le echas
un poquito de caldo, de agua, de lo que sea para fluidificarlo y la comida de tu hijo de seis meses va a
salir de la olla común, y no va a ser el guiso, ponele un cacho de zapallo entero, no lo desmenuces, en
el guiso, una vez que está hervido lo sacas de ahí… imaginación… y bueno… decime que otra
cosa…
E: ¿Sabes cuál es la función de los equipos de referencia?, si escuchaste hablar… bueno, algo
habíamos hablado…
A: Sí… ¿referencia y contrarreferencia, a eso te referís?...
E: Sí….
A: Funciona…
E: ¿Cómo?
A: Funciona así, suponete yo veo a un paciente, te lo planteo desde los médicos pero puede ser desde
otra disciplina, la complejidad que yo tengo, con que yo cuento en el centro de salud no me alcanza
para la atención de este paciente, entonces hago una… completo una ficha de referencia donde
presento el paciente, su problema a una instancia superior, que puede ser una interconsulta a un
especialista, que puede ser a una guardia hospitalaria para su internación, que puede ser para un… un
estudio complementario; el que la recibe, recibe un paciente que ya entró al sistema, no es un
paciente que viene por la puerta, este paciente viene por… el canal, entonces… este paciente tiene
algunas prioridades, ya hizo su primera consulta, ya tiene historia, ya está en el sistema, y vos me
estás pidiendo desde el centro de salud un apoyo, yo… evacuo el pedido desde el hospital de mayor
complejidad que puede ser el Hospital Sáenz Peña, o el Hospital Alberdi, o… el Carrasco, o… acá, el
tercer nivel, o sea que a nosotros nos pueden mandar del centro de salud o de los hospitales más
chicos…
E: Depende la complejidad…
A: Depende la complejidad de lo que se pida, y entonces… evacuo el pedido, digo: bien, lo que me
está pidiendo es una interconsulta, evacuo la interconsulta y contesto, ¿me está pidiendo un estudio?,
hago el estudio y devuelvo, le pido una internación o una evaluación”, si es una internación le pido:
234
“se interna con esto en la primera hoja de la… esta digo yo, un papel, no es este, “en la primera hoja
de la… de la historia clínica, y cuando se va de alta se llena la contrarreferencia, se cuenta todo lo
que sucedió acá y lo que queda pendiente, si queda pendiente resultado de análisis, si queda
pendiente alguna otra interconsulta y las… tratamientos que va a tener que supervisar el médico de
atención primaria; eso en lo médico, puede ser para psicología, puede ser para odonto, puede ser para
trabajo social, puede ser para todas las disciplinas, ahí, esto es un ida y vuelta, pero tené en claro que
ese paciente ya está en el circuito, no es un paciente que está esperando en la puerta para entrar, ese
paciente tiene prioridad, llega a la guardia el paciente con una hojita de referencia y ya entra, no hace
la… la antesala, es más, en general se llama por teléfono antes, una cuestión de… de respeto, de
aviso, para avisar que va y qué es lo que vos queres que la mirada se centre, por ahí los papeles no
son tan… tan gráficos, “mira, tengo este paciente, miralo… mi inquietud sería tal o tal, lo que quiero
que le hagas…”; eso también funciona con domiciliaria, domiciliaria trabaja bastante con atención
primaria y el hospital, es una instancia intermedia, es la internación de los pacientes en su propio
domicilio pero hace uso de los recursos de los dos, ¿entendes?, suponete si tiene un kinesiólogo cerca
la familia en el centro de salud, hace uso del kinesiólogo del centro de salud y no lleva el de
domiciliario por decirte…
E: Ah… ¿trabajo en red?
A: Son… trabajo en red, complementariedad, como lo quieras llamar… ¿qué otra preguntita?
E: Eh… bueno, esto ya lo hablamos, ¿Cómo influye la postura ideológica de los profesionales en la
implementación…?
A: Influye al punto de generar un compromiso, y… y en este momento están… yo creo, bastante
ideologizados, tienen la cabeza lavada…
E: ¿Fanatizados? (risas), porque está buena la ideología porque te posiciona…
A: De hecho… pero tenes que ser librepensador… tenes que ser libre sino… ¿qué es esto una
dictadura?... no, no… vos podes tener al lado un tipo… un radical comprometidísimo y vos respetas
que el tipo sea radical, por dios…
E: Eso ya me parece medio antiguo…
A: No… no… no… en el país no es antiguo para nada…
E: Antiguo para trabajar…
A: En este país no es antiguo para nada, tiene vigencia permanente, en todas partes, en todas partes y
en todos los colores, anda a la provincia de Buenos Aires y decí que vos no sos peronista y es lo
mismo, y bueno, en todas partes pasa lo mismo, el fanatismo…
E: Quedó un resto autoritario todavía… se fue la dictadura pero la ideología sigue…
A: Todo el mundo… es que el argentino creo que tiene mucho de faccio, el argentino tiene mucho de
faccio, y… pero tiene que ver con nuestras raíces… tenemos raíces gringas y españolas, en esta zona,
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cuando vos te vas afuera que se yo… yo vengo del norte y el norte la cosa es distinta, en el norte la
cosa es distinta, no… hay otra… la ‘ley del gallinero’ no… tiene otra… pero bueno, es lo que nos
quedó, por algo tuvieron a un Mussolini y a Franco…
E: Será algo para deconstruir… siempre se puede…
A: Sí, se puede…
E: Bueno… eh… esta: ¿cómo se resuelve la tensión centralidad-descentralización en la
implementación de la atención primaria?, porque a mí… esto de la descentralización pero… ¿se
puede seguir?, ¿cómo se siguen los lineamientos de las…? porque hay alguien que tiene que
centralizar esos lineamientos…
A: Y porque hay una Dirección de Atención Primaria que está vinculada en forma directa a la
autoridad central, al Secretario de Salud, forma parte de su staff de conducción, y entonces los
lineamientos están marcados desde lo vertical, no hay horizontalidad en… en… en este momento en
lo que se ve, podrán haber algunas acciones… horizontales, locales, territoriales, pero la línea es
vertical desde la Dirección de Atención Primaria, se establece la pauta…
E: ¿Cómo se implementa….?
A: Ah!, porque… ah!, eso esta todo muy organizadito, está la Dirección, después están los Jefes de
Distrito, los Jefes de Centro, entonces se… dan cuenta los Jefes de Centro con los Jefes de Distrito, y
los Jefes de Distrito con el Director de Atención Primaria, ¿entendes?; a su vez hay una Dirección de
Servicios de Salud que tiene que ver con la Dirección de Atención Primaria, con las Direcciones de
Hospitales, y a veces también los Jefes de Centro pueden referenciarse al llamado de… del superior
directo, al Director de Atención Primaria, y hay supervisiones de ida y vuelta, en enfermería también,
¿entendes?, hay una Jefatura de Enfermería de Atención Primaria que tiene a su cargo todas las
enfermeras, ¿entendes?, de arriba para abajo y se van referenciando verticalmente; es distinto lo que
sucede en lo que yo te decía… en la Provincia, donde la referenciación no es a la autoridad sino a una
Dirección de Atención Primaria en un hospital…
E: Y la última… ¿cómo viven los equipos de salud la participación de la comunidad en el proceso
salud/enfermedad?... porque es una de las consignas de la APS, pero cómo se vive eso…
A: Y depende los equipos, si hay…
E: ¿Los equipos que hacen gestión?
A: Los equipos que hacen… mira, ya te dije, esto te lo comenté desde otro lugar, los equipos que
hacen gestión si tienen… yo los dividiría en dos… en dos… modalidades para mí, están los que
tienen internalizada a la atención primaria como una estrategia de trabajo que incluye necesariamente
el pensamiento y la participación de la comunidad en la toma de decisiones y en el desarrollo de una
serie de actividades, porque vos de pronto… que se yo, podes pensar que para una población lo más
importante es algo que se te ocurrió a vos y cuando lo confrontas te dicen: “no, no, nosotros
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necesitamos que pase el colectivo”, que se yo, para decirte…, está esa postura, que yo te diría sería lo
ideal; y está la otra que hace que la participación comunitaria una… mejor dicho de la atención
primaria una excusa para proselitismo político, o sea “me acerco a la comunidad, les doy a la
comunidad, hago que escucho a la comunidad y saco los votos”, ¿está?, entonces… en la gestión…
gestión mirada desde la política, digamos desde la gestión política que siempre en alguna jurisdicción
tenes, el compromiso es con la bandera y como subproducto está lo otro, que les tenes que dar sino
no te votan; desde lo ideal hay grupos que trabajan por la mística y por la… tener claro la estrategia
que sin la población no se puede trabajar, vos no le podes decir a la población que es lo que tiene que
hacer, tenes que evaluar las necesidades, darle llegada a que la gente pueda manifestarse y en
conjunto definir… muchas veces la acción se define en conjunto, no podes poner desde tu saber cuál
te parece que puede ser la modalidad de resolver tal o cual problema y… y desde la vivencia el otro
te da una respuesta mucho más efectiva y… y que responde a su prioridad más que…, no hay que ser
muy lúcido para darse cuenta que cada uno piensa con su cabeza, seguramente mi cabeza que no
vivenció esa modalidad de vida, va a responder a mi conocimiento, mi esquema, mis experiencias
previas y… tenes que ser muy plástico para poder traspasarte a la experiencia del otro y hacer una
lectura desde el otro, entonces sino te sentás con el otro a ver qué es lo que necesita, eh… conjunto,
con un objetivo común, como llevando el objetivo… entonces son posturas encontradas…, o vos vas,
le plantas posturas desde tu lugar, que el otro lo acepte y el éxito no está garantizado, bueno… y el
otro te las puede boicotear, entonces que… “sino es lo que yo necesito”, esto fracasa…
E: Sí, sí…
A: Lo ideal es esto, que haya un compromiso desinteresado sino es espúrea…
E: ¿Es qué?
A: Es espúrea la asociación digamos, yo voy a dar con un interés, así no es… porque mañana es otra
la bandera política, y no garantizas el seguimiento ni… ni… ni la continuidad de las acciones… “yo
te doy en la medida que vos me das”, un tome y daca… no es así…
E: Lo que pasa es que predomina… tendría que predominar un proyecto y que cambien los
partidos…
A: Y bueno, ¿qué es lo que ha hecho Chile?, en Chile hay el éxito que hay desde el crecimiento
económico, desde el impacto en salud, desde el impacto en educación porque hace más de cincuenta
(50) años que no importa la bandería política, eh… el objetivo se sostiene, ¿entendes?, y los
objetivos… y las personas que están a cargo, están a cargo por su idoneidad y no por el color de su
partido, entonces si estuvieron los demócratas cristianos o Allende, o estuvo este… Pinochet, no
importó, éste era el mejor para ese lugar y entonces las actividades…, sino como te explicas que
Chile, país chiquitito así, una franjita a lo largo de… sea económicamente más sólido que Argentina,
en Salud tiene los mejores índices de Latinoamérica, compitiendo con Cuba, en Educación están por
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encima nuestro, ¿cómo se explica?, eso se explica porque han tenido coherencia a lo largo de
cincuenta años, no han ido y venido como nosotros, ¿entendes?, que cada cual que está de turno
empieza de cero, ¿entendes?, y lo que hizo el otro está mal…
E: Aparte piensan que se van a per… para mí entran con la idea que se van a perpetuar en el poder,
porque hacen proyectos que dependen de ellos exclusivamente, en realidad eso no es democracia…
es… sí, ya el pensamiento es autoritario…
A: Pero volvemos al punto… creo que somos autoritarios…
E: Es el obstáculo más importante…
A: Creo que somos autoritarios, creo que somos de acá (del pensamiento), vos ves a los tipos en la
calle, van tocando bocina… “paso yo primero”, “eh… pelotudo, no te pongas”…
E: O te discuten y te gritan para tener razón…
A: Yo el año pasado estuve en el Sur, bajaban la pata de…, estábamos en el mismo país, Bariloche,
vos bajabas la pata de la… de la vereda a la calle, el tipo paraba, y ese es tan argentino como yo, y
vos te dabas cuenta cuando el que venía en el auto no era de ahí porque ‘rrrrrrrrrrrr’ aceleraba, o te
tocaba bocina, el tipo para… y te vas a Ushuaia y pasa lo mismo, y te vas al Norte y pasa lo mismo,
es la Pampa Húmeda la que está… yo creo que está imbuida de estas cuestiones culturales que se han
trasplantado de estos países que no es casual que hayan tenido el gobierno que han tenido, Mussolini
y Franco, yo creo que no es casual que hayan estado en Italia y en España, y que nosotros tengamos
la cultura de ellos, somos faccios…
E: Está bueno ese análisis…
A: No sé, es propio…
E: Está bueno porque es lo estructural, es lo que hay que resolver para que todas las demás cosas…
A: Sí, lo que pasa que uno lo traslada a las generaciones venideras, porque uno… eh… uno… es el
código de convivencia, sino gritas más fuerte que el otro, te pasan por arriba, y vos los pasas a tus
hijos, y tus hijos, y tus hijos, y así se perpetúa, este… yo no sé como se puede romper esa… esa
cascada, ese es un aprendizaje en cascada…
E: Me parece que ahora es más democrático…
A: El…
E: Algunas cuestiones, por lo menos de a poco, es un proceso, ¿cuánto capaz te lleva?, mucho tiempo
en revertir…
A: No sé… vamos a ver…
E: Bueno… listo…
A: ¿Alguna duda?
E: No, ninguna… muchísimas gracias por la entrevista…
A: De nada, esperemos te sirva…
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E: Seguramente…
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