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Gobierno de la Provincia de Misiones
“PROGRAMA PROVINCIAL PARA PROFESIONALES
EMPRENDEDORES MISIONEROS ”
“PROFESIONALES 2015 ”
ANEXO II-B
PROGRAMA “PROFESIONALES EMPRENDEDORES 2015”
1. Formulario de Solicitud de Crédito:
“Solicitud de Crédito”
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
Apellido Y Nombres:
Domicilio:
Localidad:
Fecha De Nacimiento:
Edad:
Nacionalidad:
Situación Previsional E Impositiva:
CUIT/CUIL:
Teléfono:
Profesión:
Matricula Nº:
Datos Del Garante, Colega Profesional
Apellido Y Nombres:
Domicilio:
Localidad:
Fecha De Nacimiento:
Edad:
Nacionalidad:
Situación Previsional E Impositiva:
CUIT/CUIL:
Teléfono:
Profesión:
Matricula Nº:
La presente solicitud se firma con carácter de declaración jurada
Firma del garante
Firma del solicitante
-1-
Aclaración:
Lugar y Fecha:
Aclaración:
Lugar y Fecha:
2. Detalle de destinos de fondos, presupuesto y monto solicitado.
1.1. PRESUPUESTO EQUIPAMIENTO
Equipamiento: Detalle el equipamiento necesario: mobiliario, PC, instrumental, materiales para acondicionar el local, etc.
Descripción
Cantidad
Costo Unitario
Costo Total
1.1- INVERSION TOTAL EN EQUIPAMIENTO:
1.2. PRESUPUESTO DE INSUMOS
Insumos (describa los insumos necesarios para el desarrollo de la actividad profesional)
Insumos
Cantidad Necesaria
Costo Unitario
Costo Total
1.2- INVERSION TOTAL EN INSUMOS:
1.3. PRESUPUESTO DE SERVICIOS CONTRATADOS
Detalle de los servicios a contratar (alquiler, Internet, etc.)
-2-
Monto Total
1.3- INVERSION TOTAL EN SERVICIOS CONTRATADOS:
1.4- MONTO TOTAL SOLICITADO: (1.1.+1.2.+1.3.):
La presente informe y detalle de destino del crédito se firma con carácter de declaración jurada
Firma:
Aclaración:
DNI. Nº:
Lugar y Fecha:
3. Breve síntesis de la propuesta del solicitante.
3.1. Detalle de la Propuesta: Explicite si se inicia en el ejercicio profesional en forma
independiente o continúa desarrollándola en la misma forma que lo hacía. Promedio de Ingresos
mensuales Brutos y Netos percibidos en el último semestre. Monto de dinero que solicita. De que
manera cree que se beneficia con ello. Como piensa devolverlo. Toda otra información que
considere relevante.
3.2. Análisis económico:
Favor de detallar cual sería la situación proyectada de resultados económicos esperados.
1 Ingresos mensual promedio (*)
2 Costos Operativos (3 + 4)
3 Materiales e Insumos
Servicios (Luz, Teléfono, Internet, etc.)
4
5 Gastos operativos (6 a 12)
-3-
6 Sueldos y Cargas Sociales
7 Honorarios
8 Alquileres
9 Papelería
10 Movilidad
11 Impuestos y Tasas
12 Otros
13 Resultado final (1-2-5)
(*) Detalle la metodología de cálculo (ej. 50 clientes por mes a $ 10 cada uno total = $500):
4. Detalle de aportes propios al proyecto:
Descripción
Importe en $
5. Situación de deudas comerciales, bancarias y financieras a la fecha:
Entidad Financiera
Deuda en moneda
de origen en $
Tipo de
Garantía
% de Deuda
Vencida e
impaga
Deuda a la
fecha
6. Entidades Bancarias en con las cuales opera:
Nombre de la Entidad
Tipo de Cuenta
Nota Final: Todos los campos pueden ser extendidos.
Acompañar en todos los casos la siguiente Documentación:



Una copia en formato impreso encarpetado del proyecto con las hojas foliadas
Versión digital del proyecto (diskette ó CD)
Documentación personal, fotocopia del DNI ó cedula de identidad del solicitante y del
garante
-4-






Fotocopia del titulo profesional y en caso de ser profesional colegiado de matricula
certificada por el colegio al cual pertenece del solicitante y del garante. .
Factura Pro-forma ó presupuesto de la propuesta objeto del crédito detallada en el
formulario de solicitud (Pro-forma del equipamiento técnico, equipamiento tecnológico,
instrumental, etc. en caso alquiler de locales adjuntar informes de precios de inmobiliarias),
toda la documentación debe contar con la información de contacto de la empresa, comercio
ó ente que emitió la pro-forma ó el presupuesto.
Comprobantes de la situación previsional e impositiva, constancia de empleador y
comprobantes de los últimos 3 meses de aportes realizados (en caso de tener antigüedad)
Fotocopia de un servicio pagado (teléfono, gas, agua) a nombre del titular y de reciente
vencimiento. Puede ser sustituido por contrato de alquiler o escritura de propiedad, para
acreditar domicilio legal.
Elementos que justifiquen el aporte propio (disponibilidades o inversiones ya realizadas).
Documentación probatoria de la existencia de las garantías ofrecidas.
-5-