Retos de la seguridad social en salud en el siglo XXI

Retos de la seguridad social
en salud en el siglo XXI
■
Evaluación y
Gestión Tecnológica
Retos de la seguridad social
en salud en el siglo XXI
▼
Evaluación y
Gestión Tecnológica
Luis Durán ■ Onofre Muñoz
Editores
Retos de la seguridad social en salud en el siglo XXI. Evaluación y gestión tecnológica
Primera edición, 2002
D.R. © Instituto Mexicano del Seguro Social
Reforma 476, 3er. piso
Col. Juárez, Deleg. Cuauhtémoc
06698 México, D.F.
Impreso en México
Printed in Mexico
ISBN 968-7346-88-4
Indice
Introducción
9
Onofre Muñoz Hernández, Luis Durán Arenas
Primera parte. La evaluación de la efectividad
Capítulo 1. La evaluación de la efectividad de la tecnología para la salud
11
13
Luis Durán Arenas
Capítulo 2. Desarrollo de estudios de evaluación de la efectividad
de la tecnología para la salud: la Colaboración Cochrane
27
Beverly Shea
Capítulo 3. La evaluación de la efectividad de la tecnología
para la salud en el IMSS
41
Homero Martínez Salgado
Capítulo 4. Evaluación de la efectividad de esquemas de prevención
primaria en el manejo de la hipertensión de ancianos
51
María del Carmen García Peña, Margaret Thorogood, Ben Armostrong,
David Wonderling, Sandra Reyes Frausto, Carlos Durán Muñoz, Onofre Muñoz Hernández
Capítulo 5. Diálisis peritoneal continua ambulatoria.
Evidencias para una prescripción racial
63
José Ramón Paniagua Sierra, José Dante Amato Martínez
Capítulo 6. Evaluación del uso de la prueba de VPH como alternativa
de detección de cáncer cervical en México
77
Yvonne Flores, David Bishai, Eduardo Lazcano, Keerti Shah,
Attila Lörincz, Mauricio Hernández, Jorge Salmerón
Segunda parte. La evaluación económica
Capítulo 7. La evaluación económica y la vinculación entre la industria,
las organizaciones de prestaciones de servicios y el gobierno
Michael Drummond
91
93
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Capítulo 8. Aplicaciones de la evaluación económica en las decisiones
respecto a la tecnología de la salud
101
Michael Drummond
Capítulo 9. Evaluación económica del Programa Atención Domiciliaria
a Pacientes con Enfermedades Crónicas y Terminales
113
Patricia Constantino Casas, Margarita Muñoz Vergara, Juan Garduño Espinoza
Capítulo 10. Evaluación económica de las tecnologías
de radiocirugía en el IMSS
123
Herman Soto Molina, Víctor Granados García,
Juan Garduño Espinosa, Héctor Arreola Ornelas
Tercera parte. Gestión de la tecnología
135
Capítulo 11. Utilización de los resultados de la evaluación
de la tecnología para la salud en los sistemas de salud
137
Bernhard Gibis
Capítulo 12. Evaluación de tecnologías en salud
159
Mario Castañeda
Capítulo 13. La aplicación de los resultados de la evaluación de tecnologías
para la salud en la gestión tecnológica de equipamiento y medicamentos
169
Luis Jasso Gutiérrez
Epílogo
181
Onofre Muñoz Hernández, Luis Durán
8
Introducción
Onofre Muñoz Hernández
Luis Durán Arenas
P
ara nadie es ajeno que la aplicación de los conocimientos derivados de los avances
de la ciencia ha cambiado la forma de vida en las sociedades. En particular en la
medicina los avances tecnológicos y desarrollos constantes han resultado en la
transformación de los patrones de práctica médica. Una consecuencia clara de esta
dinámica es que la medicina integra cada vez más tecnologías diagnósticas y terapéuticas sofisticadas, con el consecuente aumento de los costos de atención. De aquí
surge la preocupación por definir y evaluar la situación del uso racional de la tecnología
para la salud de alto costo, tanto en los países de la región, en general, como en el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en particular.
Se ha iniciado en algunos países diversas actividades para evaluar la tecnología
de salud con el propósito de enfrentar los riesgos de la incorporación no racional de
tecnología para la salud y buscar la asignación de nuevos recursos médicos con una
base objetiva que garantice su utilidad. Un ejemplo de esto son los trabajos realizados
en la Oficina para la Evaluación de la Tecnología para la Salud de los Estados Unidos,
en donde se tomaron las primera iniciativas al respecto en los años 70. En esta agencia
se escribieron los primeros trabajos sobre la difusión, incorporación y uso de tecnologías.
Destacan entre estas publicaciones la serie de monografías sobre tecnología de alta
complejidad y alto costo, incluyendo la Tomografía Axial Computarizada, el Acelerador
Lineal, las Unidades de Terapia Intensiva, etcétera.
Recientemente los esfuerzos en este campo se han visto beneficiados por la
creación de oficinas de evaluación de tecnología en 27 países, la mayor parte de ellos
Europeos. En el momento actual los trabajos de estas agencias incluyen múltiples áreas,
desde la evaluación de equipos hasta la evaluación de programas de atención. Todos
estos países han sumado esfuerzos para evaluar la nueva tecnología para la salud, y se
organizan a través de la Red Internacional de Agencias para la Evaluación de la
Tecnología (INAHTA). Esta organización fue establecida para aprovechar las experiencias de los diferentes países sobre la evaluación de tecnología para la salud, para
cooperar en esfuerzos de investigación y para compartir información de la aplicación
de la tecnología en diferentes culturas. De esta manera INAHTA busca acelerar el intercambio y la colaboración entre agencias; promover la diseminación y comparación
de información; y prevenir la duplicación innecesaria de actividades.
En resumen, se percibe el interés que existe en muchos países, sobre todo en los
industrializados, por evaluar las nuevas tecnologías para la salud. En estos países existe
9
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
el consenso de que cada uno debe buscar la dimensión apropiada de la tecnología de
acuerdo con sus condiciones particulares.
Precisamente con ese ánimo de cooperación es que surge la idea de publicación
de este libro. El objetivo es alimentar el desarrollo de la discusión sobre los procesos de
difusión, de adopción y del uso de las tecnologías, así como de la formación y capacitación del personal encargado del manejo de los equipos, medicamentos y procedimientos
que conforman el espectro de la tecnología para la salud.
Para responder a este objetivo, el libro se compone de tres secciones en las que se
presentan las experiencias de expertos nacionales e internacionales en cuanto al proceso
de evaluación y gestión tecnológica en organizaciones de salud.
La primera sección presenta trabajos sobre la Evaluación de la Efectividad de la
Tecnología para la Salud. Contamos así con la experiencia en este campo del Reino
Unido y de México. La segunda sección trata sobre la Evaluación Económica de la
Tecnología para la Salud, en ella se presentan trabajos de Canadá, el Reino Unido y de
México. Finalmente la tercera sección presenta las experiencias en la Gestión de Tecnología para la Salud. En ésta se incluyen trabajos de Alemania, Estados Unidos y México.
En nuestro continente, especialmente en los países considerados de ingresos
medios, existen los recursos humanos y la capacidad técnica para conducir evaluaciones de nueva tecnología médica en una forma apropiada. De hecho existen múltiples
ejemplos de estudios que podrían ser clasificados como evaluaciones de tecnología
médica. A pesar de esto el desarrollo de este campo ha sido limitado.Las presentaciones
que aquí se integran seguramente generarán ideas acerca de cómo responder a la necesidad de crear estructuras y mecanismos que puedan ayudar en el proceso de la
consolidación de los esfuerzos de la evaluación de tecnología para la salud en nuestros
países. Esto es particularmente pertinente en el momento actual, en el que nuestros sistemas de prestación de servicios se encuentran en proceso de cambio y modernización.
En estos momentos hay oportunidad para desarrollar una agenda en la cual la
efectividad y eficiencia de las intervenciones de salud sean el objetivo central. En esta
agenda la evaluación de tecnología para la salud puede ser la columna vertebral.
Agradecimientos
Quisiéramos dar un reconocimiento al equipo de Evaluación de Tecnología de la Coordinación de Asesores por las horas de trabajo en la edición de textos, cuadros y figuras:
Lic. Carlos Garr ido Solano, Maestro Guillermo Salinas Escudero y la Dra. Mariana
García Ortí z. Del mismo modo quisiéramos agradecer el apoyo de la Conferencia Interamericana de Seguridad Social, del Instituto Mexicano del Seguro Social y de la
Organización Panamericana de la Salud, sin su apoyo la edición de este libro no
hubiera sido posible.
10
Primera parte
La Evaluación
de la Efectividad
11
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
12
La evaluación de la efectividad
de la tecnología para la salud
Luis Durán Arenas
Introducción
La evaluación de tecnología para la salud es una necesidad cada vez mayor en nuestro
sistema de salud y en el IMSS en particular. A pesar de que nuestra generación no ha
conocido otra situación más que la de crisis económica, en el sector de la salud no es
hasta ahora que se empiezan a sentir los efectos de una manera clara y contundente.
Ante la reducción cada vez mayor de los recursos disponibles para la atención a la
salud, es necesario seguir un enfoque racional en el manejo de los costos de la atención
y por ende el manejo adecuado de los recursos tecnológicos utilizados en la misma.
En este contexto se presentan los aspectos conceptuales de la evaluación de la
tecnología para la salud que rigen en las diferentes agencias internacionales de evaluación de tecnología. Tales aspectos son los principios de la evaluación de tecnología
para la salud (ETS), los niveles de acción en cuanto a la adquisición y modulación de
la tecnología para la salud, y las funciones de las agencias de ETS.
Una vez revisados estos aspectos se procederá a la discusión sobre el componente de evaluación de la efectividad dentro de la evaluación de la tecnología para la
salud, haciendo énfasis en las diversas opciones disponibles para la medición de la efectividad. Finalmente se cerrará con la presentación de las bases para un Programa de
Evaluación y Gestión Tecnológica en el IMSS.
Principios de la Evaluación de Tecnología para la Salud (ETS)
La evaluación de tecnologías para la salud nace ante la necesidad de establecer políticas para el uso racional de medicamentos insumos y procedimientos que se introducen de una manera rápida y constante a los servicios de salud.1 De esta manera, el
primer punto a resaltar es que la ETS se orienta al desarrollo de políticas de incorporación, difusión y eliminación de tecnología para la salud.2
Asesor de Sistemas de salud, Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS.
13
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Por su naturaleza y la necesidad de incorporar diferentes aspectos sustantivos
de las disciplinas que tratan con el tema de la tecnología, la ETS es concebida como
un campo multidisciplinario de integración.3 Por ende integra al proceso de evaluación diferentes disciplinas, entre las que dominan la medicina, la ingeniería biomédica,
la economía, la epidemiología y la investigación de operaciones entre muchas otras.4
Un aspecto de singular importancia es que la ETS parte del reconocimiento de
que las intervenciones médicas deben ser evaluadas en relación con su efectividad.
En gran parte siguiendo el liderato de los trabajos de Archie Cochrane sobre efectividad y eficiencia de los años setenta. Así la ETS utiliza métodos establecidos de
investigación, tales como las síntesis de investigaciones (incluyendo meta-análisis)
el uso de bancos de datos para revisiones sistemáticas y la recolección de datos primarios a través de ensayos clínicos o estudios cuasi-experimentales principalmente.5,6
Cerrando estos principios se encuentra la producción de estrategias de diseminación. Este punto es particularmente importante en el caso de México y del IMSS, en
dónde la tradición de difundir los hallazgos de investigación en general se limita a la
producción de artículos científicos con una limitada difusión a los servicios de salud.
Niveles de acción en cuanto a la Adquisición y Modulación
de la Tecnología para la Salud
En este trabajo proponemos siguiendo el trabajo de Renaldo Batista que hay tres
niveles de acción en cuanto a la adquisición y modulación de la tecnología para la
salud.7 Estos niveles son descritos en la figura 1, en donde se presenta el transito de
la investigación a las políticas de salud en el ámbito de la evaluación de tecnologías.8
Nivel macro
Podemos observar así que el nivel macro se orienta a establecer políticas para la
adquisición y modulación de la tecnología para la salud en las instituciones del sistema
de salud dado. Esto se da a través de la integración de un ciclo de acciones que se
inician con producción de conocimiento, y a través de la síntesis de información y la
valoración de la tecnología se termina definiendo las políticas de incorporación
adquisición y eliminación de nuevos (y viejos) recursos tecnológicos –equipos, medicamentos y procedimientos.9 Todo este proceso matizado por los valores éticos y
morales de la sociedad en la que se encuentra el sistema de salud y por otros factores
sociales y políticos. En términos prácticos a nivel macro se establecen también mecanismos que incentiven la investigación sobre la efectividad, seguridad y eficiencia
de la tecnología para la salud.
14
EVALUACIÓN DE LA TECNOLOGÍA PARA LA SALUD
Figura 1
De la investigación a las políticas
Producción de
conocimiento
Evaluación, aseguramiento,
monitoría y mejora continua
de la calidad
Administración
Contenido
Síntesis de información
Guías de práctica clínica (Micro)
Bases de datos
Valoración de tecnología
Gerencia institucional
(Meso)
Políticas de salud
(Macro)
Factores éticos y sociales
Proceso
Batista, 1999
Funciones de las agencias de ETS
Nivel meso
En el nivel meso, dentro del ciclo de acciones antes descrito, se desarrolla la capacidad
institucional para la gestión de la tecnología. En este caso se establecen mecanismos
de educación y capacitación para el manejo óptimo de la tecnología para la salud; en
breve, cómo utilizar la información proveniente de la ETS para la toma de decisiones
15
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
dentro de las organizaciones prestadoras de servicios de salud (eg. hospitales y
unidades de medicina familiar).
Nivel micro
Finalmente en el nivel micro se desarrollan al menos dos acciones dentro de este
ciclo. En primer lugar se incentiva el desarrollo de instrumentos que favorezcan la
introducción de la evidencia proveniente de la ETS en la práctica clínica. Esto se
puede considerar claramente con la estrategia de desarrollo de Guías de Práctica
Clínica. Por otra parte, también en este nivel se debe de incentivar la formación de investigadores que se incorporen a la generación de nuevo conocimiento, que de acuerdo
a este ciclo de acciones terminará finalmente impactando en una mejora de la calidad
de la atención en los servicios de salud.
Las principales funciones de las unidades o agencias de evaluación de tecnología
para la salud en 16 países miembros de INAHTA incluyen los siguientes aspectos:
•
Seguridad de la tecnología. Lo que se busca es evaluar los efectos adversos
potenciales de tecnologías diagnósticas y terapéuticas.
•
Eficacia y efectividad Se busca valorar la capacidad de las tecnologías para
producir efectos benéficos, tanto en condiciones ideales como reales.
•
Eficiencia (evaluación económica). Una vez que la efectividad de la tecnología
ha sido evaluada, es necesario evaluar su aplicación en forma eficiente en los
servicios de salud.
•
Consecuencias sociales (intencionales y no intencionales). Es necesario considerar las consecuencias sociales de la aplicación de la tecnología; esto incluye
la evaluación de la equidad, así como el costo oportunidad asociado con el uso
de una tecnología.
•
Implicaciones éticas. Se debe considerar las implicaciones éticas de las decisiones
sobre la incorporación de nuevas tecnologías (por ejemplo, la clonación).
•
Indicaciones de aceptabilidad, disponibilidad, accesibilidad e utilización. Esta
etapa final incluye la evaluación de aspectos operativos acerca de la incorporación y uso de tecnología para la salud.2
Con base en estas funciones se han estructurado las diferentes agencias de
evaluación de tecnologías en el mundo. A manera de ejemplo de los aspectos que se
consideran, a continuación se presenta el caso particular de la evaluación de la
efectividad.
16
EVALUACIÓN DE LA TECNOLOGÍA PARA LA SALUD
Evaluación de la efectividad
La evaluación de la efectividad es el centro de la atención en la evaluación de tecnologías para la salud. Aunque se da mucho mayor énfasis en la literatura a evaluar la
eficacia de las nuevas tecnologías, es la efectividad la que adquiere mayor relevancia
en los sistemas de salud. Es decir, nos interesa saber si en condiciones reales, con
todos los factores que pueden alterar la operación de los servicios, la tecnología es
efectiva y logra sus objetivos. Por ejemplo, dar imágenes claras y precisas en las
tecnologías diagnósticas de imagenología, o bien curar una patología, o aumentar
los años de vida saludable.10
A continuación revisaremos brevemente las medidas de desempeño que se
utilizan, en particular en tecnologías terapéuticas ya sean quirúrgicas o medicamentos,
incluyendo entre otras a medidas de calidad de vida.
Medidas de desempeño
Tradicionalmente se han utilizado la mortalidad y la morbilidad como medidas de
desempeño, la mortalidad nos permite valorar el efecto en términos de muertes prevenibles como resultado de la aplicación de la tecnología. Sin embargo, sus limitaciones más grandes son el tiempo, es decir el efecto se puede ver después de un
periodo grande de latencia.11
Por otra parte, la morbilidad nos permite observar el efecto de un agente terapéutico sobre la presencia de nuevos casos de la enfermedad. Aunque esto nos
resulta muy útil en enfermedades agudas, representa una menor contribución en el
caso de enfermedades crónicas sobre las cuales el foco es el control de la enfermedad
y recientemente la calidad de vida de los pacientes que las padecen.
Una medida que combina el efecto sobre la mortalidad y sobre la morbilidad
es la esperanza de vida al nacimiento. Esta es una medida sumaria que nos permite
estimar los años de vida que en promedio podría tener un individuo al nacer en la
población, si a ésta se le aplicaran las tasas de mortalidad específicas por edad y sexo
experimentadas en dicha población en el momento actual. Por ejemplo, la esperanza
de vida al nacimiento en México es de 78 años en mujeres y de 73 años en los hombres.
Utilizando esta medida se podría evaluar la efectividad de una intervención si esta
redujera la morbilidad y la mortalidad y por ende extendiera la expectativa de vida
promedio de los individuos en la población.
Para mostrar gráficamente el valor intrínseco de las medidas esperanza de
vida se presenta en la figura 2 un análisis del valor relativo de un año de vida. Lo
más importante a resaltar es que la vida puede tener un peso menor o mayor
17
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Figura 2
Valor relativo de un año de vida
1.6
1.2
Pesos
0.8
0.4
0.0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Edad en años
Pesos para la edad, Banco Mundial
dependiendo de la edad y las actividades que desarrollen los individuos. Como se
aprecia se ha llegado a proponer una curva de pesos que refleja el valor relativo de la
vida. En esta curva es obvio que se le da un valor mayor a las edades productivas
que a los niños y los adultos mayores.
Esto implica que en la evaluación de la efectividad es necesario hacer juicios
de valor en los que es importante considerar los factores que afectan y modifican la
expectativa de vida y los pesos relativos del valor relativo de la vida asociados con
ella. Por ello a continuación revisamos un par de medidas alternativas de ajuste a la
esperanza de vida al nacimiento.
18
EVALUACIÓN DE LA TECNOLOGÍA PARA LA SALUD
Esperanza de vida ajustada por estado de salud (EVAES-HALE)
Un caso especial de la esperanza de vida al nacimiento es la esperanza de vida ajustada
por estado de salud (EVAES-HALE). En la cual además de considerar la experiencia
de mortalidad se considera un ajuste ya sea por discapacidad o por calidad de vida
en la esperanza de vida al nacimiento.
En el primer caso la esperanza de vida ajustada por discapacidad (EVAD) se
ha usado como un método recomendado por la organización mundial de la salud,
en el caso de México la estimación de esta medida señala que los hombres en México
viven 8 de los 73 años de esperanza de vida al nacimiento con alguna discapacidad
y por ende tienen una expectativa de vivir en promedio 65 años de vida en buen
estado de salud. Por otra parte, las mujeres viven en promedio 12 años con discapacidad y por lo tanto, tienen una expectativa de vivir en promedio 66 años de vida en
buen estado de salud.12
Esperanza de vida ajustada por calidad de vida (EVACV-QALE)
Una medida alternativa es la esperanza de vida ajustada por calidad de vida (EVACV).
Esta medida ha sido ampliamente utilizada en Europa y en Estados Unidos de América, sobre todo por científicos e investigadores interesados en evaluación de tecnología para la salud. A diferencia de la anterior medida, en la cual la discapacidad es
valorada por grupos de expertos, en la EVACV la calidad de vida y la falta de ella
es obtenida a través de encuestas poblacionales, o grupos de enfermos. Dada la importancia en la investigación que han alcanzado las medidas de calidad de vida se hace
una revisión sobre estas en la siguiente sección.
Calidad de vida
En la figura 3 se presenta gráficamente una descripción de la diferencia entre ganancias
en duración de la vida y ganancias en la calidad de vida en dos tratamientos
alternativos para pacientes con angina severa.
Puede ser observado que si nos concentramos en el eje horizontal existe una
ganancia en esperanza de vida de seis años si utilizamos by pass coronario, comparado
con la utilización del manejo médico tradicional. Al mismo tiempo, si utilizamos el
índice de Rosser de calidad de vida en el eje vertical podemos observar que existe
también un importante incremento en la calidad de vida de los pacientes que reciben
el by pass coronario. Este es sólo un ejemplo del aporte del tránsito del uso de la
19
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Figura 3
Valor esperado de la calidad y duración de la vida ganada
para pacientes con angina severa
Ganancia en calidad y duración
de la vida
1.0
Manejo médico
By pass coronario
Calidad de Vida (Indice
de Rosser)
0.1
Mortalidad de la
operación
0
5
11
Ganancia en esperanza de vida
Duración de la vida (años)
esperanza de vida al nacimiento y lo que puede aportar el ajuste de esta medida por
calidad de vida.
En lo que resta de esta sección nos enfocaremos en las medidas de Calidad de
Vida Relacionadas con la Salud (CVRS). Estas medidas desarrolladas tanto en Europa
como en los Estados Unidos de América han generado una infinidad de trabajos que
podríamos categorizar en dos grandes grupos, medidas genéricas de calidad de vida
y medidas específicas de calidad de vida.
Medidas Genéricas de Calidad de Vida
Entre las medidas genéricas de calidad de vida sin duda las dos que dominan el
campo son el EuroQol y el formato corto 36, mejor conocido como el SF-36.
20
EVALUACIÓN DE LA TECNOLOGÍA PARA LA SALUD
• EuroQol
El EuroQol fue desarrollado bajo el liderazgo de Alan Williams por un grupo multidisciplinario de científicos europeos. Este instrumento analiza cinco dimensiones de
calidad de vida con una pregunta cada una y con una escala de tres puntos. Además
se utiliza una escala analógica para evaluar la percepción general de la calidad de
vida. Esta medida fue diseñada para proveer de una medida sumaria de tal manera
que pudiera contar con una escala de 243 estados posibles de salud que permitieran
su utilización como parte de la estimación del costo-utilidad de diferentes alternativas
de intervención. Las dimensiones que incluye son las siguientes:
•
Movilidad
•
Auto-cuidado
•
Actividades usuales
•
Dolor e incomodidad
•
Ansiedad y depresión
SF-36
Esta medida a diferencia de la anterior fue desarrollada para proporcionar un perfil
de la calidad de vida y no un índice o una medida sumaria. De esta manera considera
ocho dimensiones con una batería de preguntas por cada dimensión que suman un
total de 36 preguntas en el instrumento. Este fue desarrollado por John Ware en los
Estados Unidos de América. Las dimensiones que incluye son:
•
Funcionamiento físico
•
Limitaciones en el desempeño de sus roles debido a problemas físicos de
salud
•
Dolor corporal
•
Funcionamiento social
•
Salud mental general, incluyendo stress psicológico
•
Limitaciones en el desempeño de roles debido a problemas emocionales
•
Vitalidad, energía o fatiga
•
Percepciones de salud general.
Años de vida ajustados por calidad de vida (AVACV-QALY)
Como se indicó anteriormente el EuroQol fue diseñado como una medida sumaria
y como tal ha sido utilizado extensamente en estudios de costo utilidad de intervenciones y a partir de esta medida se han calculado los años de vida ajustados por
21
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
calidad de vida o QALYs. Recientemente se han desarrollado esfuerzos en la Universidad de Leeds en el Reino Unido para desarrollar una medida sumaria a partir de
las respuestas al cuestionario del SF 36.
Para finalizar nuestra revisión conceptual me gustaría terminar discutiendo la
forma en que se debería también evaluar la evaluación de tecnología para la salud.
Principios para la evaluación del impacto de la ETS
Esta es un área en la que debemos de profundizar y trabajar pues aunque se han
hecho diferentes esfuerzos en diferentes países para acercar los resultados de la investigación a la aplicación en los servicios de salud, el impacto ha sido escasamente
evaluado. Basados en las experiencias internacionales mencionaremos los siguientes
aspectos como una serie de principios que pueden servir como guía para la evaluación
del impacto de la ETS.
En primer lugar es importante definir claramente el Impacto que se busca, en
otras palabras “el mensaje” que la evaluación de tecnología para la salud busca transmitir (por ejemplo, sólo se necesita un equipo de radiocirugía para cumplir con las
demandas actuales anuales de este tipo de terapia en el IMSS).
El segundo aspecto es ¿a quién está dirigido el efecto: “los decisores”? Son estos
los médicos (nivel micro), las unidades de atención (nivel meso) o los gerentes del
sistema (nivel macro). Esto es esencial para escoger el paquete, el vehículo para transmitir el mensaje, ya sean nuevos procedimientos, o inclusive guías clínicas.
Una vez que estos aspectos son considerados es necesario determinar la extensión en la cual la ETS tuvo influencia sobre los decisores. Se lograron por ejemplo
cambios en políticas, cambios en la distribución y utilización de la tecnología. En
otras palabras, definir con claridad el tipo de cambio que se esperaría por la utilización
de los resultados de la evaluación de tecnología.
La necesidad de un programa de evaluación y gestión tecnológica
Considerando todos los conceptos revisados hasta ahora estamos preparados para considerar el último punto de este documento, es decir, qué podemos esperar en el corto
y mediano plazo en el IMSS para el desarrollo de acciones en el campo de la evaluación
de tecnología para la salud.
Para tratar de ofrecer una respuesta, en primer lugar haremos un resumen de
los criterios que basados en las experiencias internacionales podrían ser considerados
para el desarrollo de una propuesta de programa de evaluación de tecnologías para
la salud. A partir de dicho resumen, presentaremos la propuesta que hemos elaborado
para el arranque de dicho programa en el IMSS.
22
EVALUACIÓN DE LA TECNOLOGÍA PARA LA SALUD
Criterios para una Propuesta de Programa
Se deben hacer cuando menos tres consideraciones respecto al potencial para el
desarrollo de evaluación de tecnología en el IMSS. Primero, tenemos que valorar las
características del sistema de prestación de servicios de salud del IMSS, así como la
interacción con las características del sistema de salud mexicano en general.
En segundo lugar, es necesario valora la capacidad de desarrollar investigaciones que nutran a la evaluación de tecnología. En este sentido es importante reconocer
que el IMSS ha desarrollado esta capacidad, ya que cuenta con más de 500 investigadores a nivel nacional y se espera al término de este periodo presidencial contar con
al menos 500 más.
Finalmente, en el IMSS existen muchos estudios que podrían ser considerados
investigación para evaluación de tecnologías para la salud. Lo importante es destacar
que estos grupos de investigación que trabajan en el área de evaluación de tecnología,
son al menos de dos tipos, aquellos que trabajan con conocimiento del campo; y
aquellos que desarrollan investigación de calidad y útil para la valoración de tecnología sin saber que trabajan en ETS. El reto en este sentido es el hacer un llamado a
estos grupos de investigación en una forma coordinada y con los incentivos adecuados
para impulsar la ETS en México.
Programa de Evaluación y Gestión Tecnológica
Como cierre a este trabajo nos gustaría presentar la propuesta de programa que estamos desarrollando en el IMSS. En primer lugar es importante destacar que en la
propuesta no nos limitamos al proceso de evaluación de tecnología, sino que ampliamos nuestra concepción para incluir la gestión de la tecnología. Así en el diagrama
que se presenta en la figura 5 el primer cuadro de la derecha corresponde al campo
de la gestión de tecnologías. La gestión de tecnologías se define como los procesos
que desarrollan los directivos del IMSS para asegurar el buen funcionamiento y utilización óptima de los recursos tecnológicos para la salud. Es por lo tanto una función
que desarrollan las áreas normativas, estableciendo políticas; las áreas de supervisión,
dando seguimiento a los programas que se derivan de las políticas; y el área operativa
llevando a cabo el control directo del uso apropiado de la tecnología.
De este primer campo, se derivan las solicitudes para la consideración de recursos tecnológicos (procedimientos, medicamentos y equipos) a ser incorporados a
las prácticas de los profesionales de la salud en el IMSS. Estas solicitudes deben de
ser priorizadas de tal manera que los esfuerzos de evaluación de tecnologías para la
salud se concentren en los recursos tecnológicos seleccionados. Estimamos que
anualmente existen unas 2000 solicitudes de incorporación de procedimientos, equi-
23
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Figura 5
Programa de Evaluación y Gestión Tecnológica
2000
CAM
Difusión
Paneles
CCB
Anual
Acopio y análisis
DID
AMGDs
Investigación
40-60
Hospitales
Gestión
Evaluación
Coordinación
pos y medicamentos, y esperaríamos que de estas se seleccionarán entre 60 y 100
tecnologías que deberán de ser sujetas a un proceso de evaluación tecnológica. Este
proceso corresponde al campo intermedio que se presenta en la figura 5.
En este campo se podrán presentar dos alternativas de acción. En primer lugar,
se puede dar el caso de tecnologías que hayan o no sido sujetas a un proceso de
evaluación de efectividad, es decir un análisis de su efecto en condiciones reales y
por lo tanto se establecerán acciones para que el área encargada de la investigación
en el IMSS recupere estas recomendaciones y estimule el desarrollo de investigaciones
sobre la efectividad y eficiencia de estos procedimientos, equipos o medicamentos.13
Además reconocemos que existen un número de aspectos sobre la valoración de la
tecnología que son contexto específicos. Por lo tanto, también se solicitará en estos
casos que la coordinación de investigación en salud del IMSS fomente el desarrollo
de investigaciones sobre esta tecnología. De hecho para darle sustentabilidad a este
24
EVALUACIÓN DE LA TECNOLOGÍA PARA LA SALUD
componente se buscaría crear un programa de investigación que garantice recursos
económicos para el desarrollo de estas investigaciones.
La segunda alternativa de acción se basará en la conformación de una o varias
unidades de análisis dentro del IMSS que se dedicará a usar la información ya disponible en diferentes agencias, como la red internacional de evaluación de tecnologías
(INAHTA) y la Colaboración Cochrane, entre otros. Entre sus actividades estará el
análisis, documentación, síntesis y diseminación de información sobre las tecnologías
priorizadas. Este equipo de revisores seguirá un enfoque multidisciplinario en el
análisis de la información existente en agencias internacionales y en los resultados
de las investigaciones realizadas en el país y dentro del IMSS. Sus productos principales serán síntesis de revisiones sobre las tecnologías y cuando sea posible metaanálisis, los que serán distribuidos a todos los niveles directivos y de operación del
IMSS a través de medios electrónicos de comunicación.
Este programa se llevará a cabo en ciclos anuales de tal manera que se logre
regularizar en el mediano plazo un atraso de décadas en la evaluación de tecnología
para la salud en nuestro país y que necesitamos recuperar en forma sistemática y
consistente.
Conclusiones
En países como México hemos alcanzado logros importantes en el desarrollo de la
infraestructura de recursos humanos para la investigación, lo que haría altamente
factible de conducir y hacer uso de la evaluación de tecnología para la salud en
forma razonable. El IMSS es un fiel reflejo de esta situación, en los últimos diez años
se ha desarrollado la investigación en forma importante, duplicando los recursos
humanos entrenados y dedicados a estas actividades. Es ahora el momento para dar
el paso siguiente y enlazar fuertemente los resultados de la investigación a la toma
de decisiones. La evaluación de tecnologías para la salud es un vehículo para este
propósito, para lo cual será necesario crear estructuras que coordinen estos esfuerzos,
tal como una división para la evaluación y gestión de tecnología médica. Esta división
seguramente ofrecerá la posibilidad de tener impactos importantes sobre la calidad
y la eficiencia de los servicios que se entregan en el IMSS.
En forma resumida, lo que buscaremos será desarrollar una agenda en la cual la
efectividad y la eficiencia de las intervenciones en salud sea el principal foco de interés. En esta agenda la estrategia de evaluación de tecnologías para la salud será un
apoyo central, tanto por su potencial para asegurar la aplicación de tecnologías efectivas,
así como por los incrementos en eficiencia que se alcancen a través del control de la
incorporación y difusión de nueva tecnología médica compleja y costosa, así como a
través de la eliminación y sustitución de tecnologías obsoletas y poco efectivas.
25
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
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26
Desarrollo de estudios de evaluación de la
efectividad de la tecnología para la salud:
la Colaboración Cochrane
Beverly Shea*
E
l logotipo de Cochrane Collaboration fue diseñado para ejemplificar una
revisión sistemática de datos de siete ensayos aleatorizados (RCT, por sus
siglas en inglés), y cada uno compara un tratamiento de atención a la salud
con un placebo. En el logotipo, cada línea horizontal representa los resultados de
un ensayo (entre más corta sea la línea, mayor certidumbre tendrá el resultado); el
diamante representa sus resultados combinados (figura 1).
La línea vertical indica la posición alrededor de la que se agruparían las líneas
horizontales en caso de que dos tratamientos comparados en los ensayos tengan
efectos similares; en caso de que una línea horizontal toque la línea vertical, significa
que un ensayo específico no encontró diferencias claras entre los tratamientos. La
posición del diamante hacia la izquierda de la línea vertical indica que el tratamiento
en estudio es benéfico. Las líneas horizontales o un diamante a la derecha de la
línea mostraría que el tratamiento era más perjudicial que benéfico.
Por lo tanto, el logotipo de Cochrane Collaboration se derivó de los resultados
de una revisión sistemática de Ensayos Clínicos Aleatorizados (RCT) de un curso
breve, accesible en precio de un corticosteroide aplicado a una mujer a punto de
dar a luz. El primero de estos RCT se reportó en 1972. El logotipo resume la evidencia que se habría revelado si el RCT disponible se hubiera revisado sistemáticamente una década después. En otras palabras, esto indica precisamente que los
corticosterioides reducen el riesgo de que los bebés mueran por complicaciones
por falta de madurez. Para 1991, se habían reportado otros siete ensayos más, y la
relación fue mucho más sólida. Se llegó a la conclusión de que este tratamiento reduce los casos raros de bebés de esas mujeres que mueren por complicaciones por
falta de madurez en un 30 a 50%.
Debido a que hasta 1989 no se había publicado una revisión sistemática de
estos ensayos, la mayoría de los obstetras no se había dado cuenta de que el
* Investigadora de la Universidad de Ottawa, Canadá.
27
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
tratamiento era tan efectivo. Como resultado, decenas de miles de bebés prematuros
probablemente sufrieron y murieron innecesariamente (y requirieron de un tratamiento más caro de lo que era necesario). Esto es sólo uno de los muchos ejemplos
de los costos humanos que experimentamos por que no se realizan revisiones sistemáticas actualizadas de los RCT de atención a la salud.
A pesar de toda esta evidencia, en 1992, año en el que se fundó la Colaboración
Cochrane, se demostró en el Reino Unido y en Estados Unidos que únicamente 15%
de los bebés que nacían pesando menos de 2000 gms, recibían esteroides prenatales.
Tan sólo en Estados Unidos, se estimó que el ahorro sería de 3 000 dólares
por neonato sólo por aumentar la frecuencia de uso de costicosteroides aplicados a
la mujeres a punto de dar a luz prematuramente de 15% a 60%. En total se ahorrarían
$160 millones sin contar las vidas que se salvaron.
El origen de la Colaboración Cochrane
En 1992, el Ministro de gobierno del Reino Unido se impresionó con el hecho de que
20 años después de que apareció la evidencia científica, aun en el Reino Unido,
únicamente 15% de los bebés que nacían pesando menos de 2000 gramos estaban
Figura 1
Logotipo de la Colaboración Cochrane
THE COCHRANE
COLLABORATION
28
DESARROLLO DE ESTUDIOS DE EVALUACIÓN
recibiendo esteroides prenatales. Así que pensaron cómo llamarle a esa colaboración
que proporcionaba pruebas. Decidieron llamarla Cochrane Collaboration en honor
a Archie Cochrane, un epidemiólogo inglés, quien en su libro publicado en 1972,
Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services (Londres:
Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972. –Reimpreso en 1989 junto con la BMJ),
hizo notar nuestra gran ignorancia colectiva acerca de los efectos de la atención a la
salud. Reconoció que la gente que desea tomar decisiones más informadas respecto
a la atención a la salud no tiene acceso a revisiones confiables de la evidencia disponible. En 1979, escribió lo siguiente: “Seguramente es una gran crítica a nuestra profesión
el que no hayamos elaborado un resumen crítico, por especialidad o subespecialidad,
adaptado periódicamente, de todos los ensayos controlados aleatorizados relevantes”.
En 1987, un año antes de que muriera Cochrane, se refirió a una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados (RCT) de la atención durante el embarazo
y el parto como un “hito real en la historia de los ensayos aleatorizados y en la evaluación de la atención de la salud” y sugirió que otras especialidades deberían copiar
los métodos utilizados. En el mismo año se comprobó que la calidad científica de
muchas revisiones publicadas dejaba mucho que desear, como enfatizó Cochrane,
las revisiones de la evidencia de investigación deben elaborarse en forma sistemática
y deben mantenerse actualizadas para tomar en cuenta los nuevos ensayos.
Si esto no se hace, los efectos importantes de la atención de la salud (buenos y
malos) no se identificarán oportunamente y la gente que usa los servicios de salud
estarán mal atendidos como resultado de lo anterior. Además, sin las revisiones sistemáticas y actualizadas de la investigación anterior, los planes de las nuevas investigaciones no estarán bien informados. Como consecuencia, los investigadores y organismos
de financiamiento perderán casos prometedores y se embarcarán en estudios elaborando preguntas que ya han sido respondidas.
Cochrane usó esto como base para el libro denominado “Effectiveness and
Efficiency” –que recomendamos que debe ser parte de los ‘textos para leerse en una
isla desierta–, uno de los diez principales libros que han tenido un enorme impacto
en la sociedad. Es un libro fácil de leer. Contiene mucha información. Mucho antes
de escribir el libro, Cochrane mostró su paradigma ante el Parlamento del Reino
Unido cuando estaban diseñando el Servicio de Salud Nacional utilizando cartelones
que decían: ‘toda atención efectiva a la salud debería de ser gratuita’.
El trabajo de la Colaboración Cochrane
La colaboración Cochrane es una colaboración internacional que se ha desarrollado
en respuesta a la llamada de Cochrane para revisiones sistemáticas y actualizadas de
todos los RCT relevantes de atención a la salud. Las sugerencias de Cochrane de que
los métodos usados para elaborar y mantener las revisiones de los ensayos controlados
29
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
del embarazo y del parto deberían aplicarse en un rango más amplio, fueron adoptadas por el Programa de Investigación y Desarrollo, el cual comenzó a apoyar al
Servicio de Salud Nacional del Reino Unido. Se dio el financiamiento para crear
el ‘Centro Cochrane’ para colaborar con otros en el Reino Unido y en otras partes
del mundo para facilitar las revisiones sistemáticas de los ensayos controlados aleatorizados en todas las áreas de la atención a la salud.
En octubre de 1992, cuando se abrió ‘El Centro Cochrane’, en Oxford, aquellos
que participaron expresaron su esperanza de que fuera una respuesta internacional
colaboradora a la agenda de Cochrane. Esta idea se señaló en una junta celebrada
seis meses después por la Academia de Ciencias de Nueva York en octubre de 1993
en lo que se iba a convertir en la primera de una serie de coloquios anuales de
Cochrane. En esa ocasión 77 personas de once países financiaron conjuntamente ‘La
Colaboración Cochrane’.
Meta, objetivo y principios de la Colaboración Cochrane
La Colaboración Cochrane se ha desarrollado rápidamente desde que se inauguró
en el primer coloquio, pero sus objetivos y principios básicos continúan siendo los
mismos que cuando se creó. Es una organización internacional que está destinada a
ayudar a la gente a tomar decisiones bien informadas respecto a la atención a la
salud a elaborar, mantener y asegurar el acceso a las revisiones sistemáticas de los
efectos de las intervenciones de atención a la salud.
La Colaboración se basa en diez principios:
•
Lograr la colaboración
•
Crearla con el entusiasmo de las personas
•
Evitar la duplicación
•
Reducir al mínimo el sesgo
•
Mantener las revisiones actualizadas
•
Lograr un esfuerzo por alcanzar la excelencia
•
Promover el acceso
•
Asegurar la calidad
•
Mantener una continuidad
•
Permitir una amplia participación
Grupos de revisión colaboradores
Los grupos de revisión colaboradores son necesarios, ya que ningún clínico, ni elaborador de políticas ni nadie involucrado puede leer en realidad toda la información de
millones de revistas y artículos, más todo lo demás y estar enterado de toda la literatura
e información. Los libros de texto, como sabemos, rápidamente se vuelven obsoletos.
30
DESARROLLO DE ESTUDIOS DE EVALUACIÓN
Las editoriales y las revisiones sin métodos sistemáticos son tendenciosos y poco
confiables, con sistemático nos referimos a que sean métodos explícitos/establecidos
de investigación, criterios de inclusión/exclusión y métodos analíticos.
Ahora que contamos con el MEDLINE y el EMBASE, seguramente podremos
hacer una búsqueda de literatura por computadora y encontrar toda o casi toda la
evidencia, al menos más de 90% de los ensayos. Bueno, en realidad podemos determinar sólo la mitad de las revistas del mundo que se encuentran en el índice de
MEDLINE y el EMBASE. De esta forma, el trabajo de revisión debe ser realizado por
investigación manual de lo que se ha hecho en todo el mundo. Del trabajo realizado
por los organizadores de la investigación manual en la Colaboración Cochrane surge
lo que actualmente conocemos como la Biblioteca de Cochrane, donde se han detectado alrededor de 3 000 ensayos clínicos controlados.
Cabe preguntarse ¿cuántos ensayos encontrarán si corren ustedes mismos una
búsqueda en comparación con un bibliotecario experto? Bueno, en realidad la búsqueda de un experto sólo encontraría menos de la mitad de los ensayos en MEDLINE
y EMBASE, ya que en realidad necesitan alguien que sepa cómo hacer esta búsqueda
en una forma adecuada y sistemática, o bien, ¿qué proporción de los ensayos publicados en las principales revistas clínicas tienen tamaños de muestra inadecuados
que se han estudiado para demostrar al menos un beneficio del 50%? Se ha determinado con frecuencia que por lo general los ensayos son muy pequeños en forma
individual para poder contar con una potencia estadística y por lo tanto corren el
riesgo de perder efectos verídicos. Inclusive cuando las revisiones son sistemáticas y
de alta calidad pueden llegar a ser obsoletas, por lo que implica mucho trabajo mantenerlas actualizadas.
La figura 2 fue elaborada en Dinamarca y muestra el efecto de la Colaboración
Cochrane. Se previó que tendría un efecto importante, pero después de 10 meses de
la creación del Centro Cochrane se duplicó el número registrado de grupos de revisión.
Cuánto ha crecido en los últimos ocho años. Sus entidades y grupos de
revisión colaboradores, que cubren áreas, campos, grupos de trabajo, centros y
redes específicos, han mostrado un crecimiento impresionante como se muestra
en la siguiente gráfica (figura 3).
Pueden ingresar al sitio web de Cochrane en cualquier momento para obtener
la lista completa de revisiones y protocolos para las revisiones.
Otro gran cuestionamiento dentro del grupo se refiere a cómo podemos realmente proporcionar esa evidencia a los clientes, elaboradores de políticas y médicos
generales y qué vamos a hacer para diseminar la evidencia que se encuentre en la
Biblioteca de Cochrane. Bien, lo que quiero mostrarles ahora son ejemplos de algunos
cambios en la práctica, ejemplos de algunas de las revisiones que se están realizando
y cómo se utilizan en términos prácticos
31
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Figura 2
Número registrado de grupos de revisión
Escala Logarítmica
100
Duplicación después de 10 meses
10
-
0
3
6
9
12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42
Número de meses desde septiembre de 1992
Una de las primeras revisiones tuvo lugar en las Unidades de ataque de apoplejía en Escocia y fue de gran impacto. La revisión de Cochrane demostró que la
atención organizada a los ataques de apoplejía y la rehabilitación multidisciplinaria
coordinada daban mejores resultados, tal como se muestra en el cuadro I. Como
resultado, la revisión precisa de servicios en la política de salud nacional en Escocia
adoptó la necesidad de unidades/servicios a ataques de apoplejía multidisciplinarios.
Citando otro ejemplo, en Australia se desarrolló un comunicado sobre una
infección de oído y el uso de antibióticos, con base en la información de la revisión
de Cochrane, la cual se distribuyó en prácticas generales en South London, Australia.
Si consultan en la Biblioteca de Cochrane, encontrarán que entre los 2 y los 7 días
80% de los niños se había recuperado espontáneamente. En el estudio comparativo
se determinó que en el grupo de control, 17 de los 20 niños habían mejorado sin usar
antibióticos, en comparación con los 20 niños que tomaron antibiótico sólo un niño
más se mejoró en el mismo periodo; en la actualidad no hay ninguna forma de saber
cuál de los 20 antibióticos aplicados fue el que surtió efecto.
32
DESARROLLO DE ESTUDIOS DE EVALUACIÓN
Figura 3
Número de revisiones y protocolos para revisiones en la base de datos
de revisiones sistemáticas de la colaboración Cochrane
1600
1400
1200
1000
Protocolos
Revisiones
800
600
400
200
0
Jun-95 Dic-95 Jun-96 Dic-96 Jun-97 Dic-97 Jun-98 Dic-98 Jun-99 Dic-99 Jun-00 Dic-00
Cuadro I
Resultados de revisiones sistemáticas
Número de muertes
Unidad de atención a ataque de apoplejía
Convencional
Diferencia de riesgo absoluta (combinada)
415/1928
499/1936
21.5%
25.8%
3.1%
Entre lo que se ha hecho destaca la recopilación de esta información para
desarrollar el comunicado que se muestra en el cuadro II. Esta es la información que
presentan a los médicos generales. Posteriormente, para ver el cambio de política,
realizaron una declaración como consecuencia de la evidencia anterior en donde
cambiaron su política y ya no aplicaron antibióticos en forma rutinaria para infecciones
de oído en niños. Como pueden ver en el comunicado recomendaron el uso de una
suspensión de Paracetamol, que reduce el dolor y la fiebre.
Otro ejemplo del impacto que se ha logrado es el hecho de que en el Reino
Unido, el Servicio de Salud Nacional (NHS, por sus siglas en inglés) requiere que las
33
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Cuadro II
Comunicado
Antibióticos e infecciones de oídos
Las infecciones de oído en niños a menudo mejoran sin necesidad de usar antibiótico;
la evidencia recopilada de las pruebas realizadas en varios países diferentes ha
demostrado que la mayoría de los niños con infecciones de oído a los que se les
aplica suspensión de Paracetamol (como el Calpol) ha mejorado en unos días. De
hecho, 17 de los 20 niños se mejoraron sin el uso de antibiótico. En comparación, si
los 20 niños hubieran tomado antibiótico únicamente un niño más mejoraría en el
mismo periodo; en la actualidad no hay forma de saber cuál de los 20 antibióticos
aplicados surtió efecto. De igual forma, si a los 20 niños se les dio antibiótico, era
probable que uno sufriera efectos colaterales como consecuencia de ello (como
sarpullido, diarrea o vómito).
Los antibióticos no redujeron el dolor en las primeras 24 horas y tampoco
hubo diferencia en la probabilidad de otra infección de oídos o de una dificultad
auditiva. En Holanda no se han usado antibióticos rutinariamente por algunos años
para infecciones de oídos; ese país tiene menos problemas en dejar de usar
antibióticos que en México.
Cambio de política
En vista de la evidencia anterior, hemos modificado nuestra política y ya no aplicamos
antibiótico rutinariamente en las infecciones de oído en niños. Recomendaríamos
un tratamiento con suspensión de Paracetamol, que reducirá el dolor y la fiebre. Se
aplicará en dosis completas hasta que desaparezca el dolor de oído. En caso de que
persista la infección de oído, o que el niño no se sienta bien, podrá usarse el
antibiótico. Esto se analizará dependiendo del caso durante la consulta con el doctor.
Comisiones de fideicomiso y salud del NHS utilicen la Biblioteca de Cochrane y la
evidencia para fundamentar las decisiones en la atención a la salud.
Transmisión y aceptación de la investigación
Sin embargo, ¿por qué es importante generar la misma evidencia y la misma información si no puede entenderse e implantarse? Una de las cosas que la Colaboración
34
DESARROLLO DE ESTUDIOS DE EVALUACIÓN
Cochrane está haciendo en la actualidad es trabajar en la presentación de evidencia
a los encargados de clínicas, clientes, elaboradores de políticas e inclusive los medios
de comunicación. Un aspecto importante de la respuesta a esta pregunta es la participación de los clientes, en todas las etapas del proceso, desde involucrarse en la
definición de la investigación que requieren e inclusive en la parte editorial y por
supuesto en la valoración de la justificación e importancia de la investigación.
Por ejemplo, yo formo parte del grupo músculo esquelético (CMSG), que es el
grupo músculo esquelético internacional y nos han tocado clientes que se involucran
y también participan en el equipo. Desde que el grupo se creó los clientes sabían
exactamente qué era lo que hacía cada miembro, cuando se presentaban como voluntarios para ser parte del grupo. El cuadro III presenta las funciones principales
que deben realizar en el grupo.
El cuadro IV presenta a los clientes que participan en el grupo. Como se puede
ver, se trabaja para tener mayor representación internacional; pero esto es sólo para
dar una idea de cómo los clientes realmente pueden involucrarse en la generación
de evidencia y distribuirla.
Así es que, se adquieren todas las revisiones sistemáticas y se trabaja para que
los clientes elaboren lo que llamamos un resumen estructurado. Esto no es exactamente
a lo que queríamos llegar pero lo estamos logrando, la cuestión es que toma algún
tiempo entender, por ejemplo, el tipo de asesoría que se debe impartir a los doctores.
Se genera el tipo de material que se presenta en la figura 4 para todas las revisiones.
Por ejemplo, hay un acuerdo con Arthritis Canada y ellos permiten usar su página
Cuadro III
Funciones de los clientes del grupo músculo esquelético
I. Funciones principales. Persuadir a un posible paciente/ cliente para que participe en el
proceso de revisión
1. Asistir con un colega a la revisión de protocolos y revisiones sistemáticas
2. Elaborar resúmenes de todas las revisiones sistemáticas verificadas por el CMSG
3. Distribuir los resúmenes a los pacientes/ clientes
4. Consultar a las organizaciones interesadas para determinar sus prioridades en la revisión
5. Participar en la generación de una o más revisiones sistemáticas
II. Funciones en apoyo al CMSG
1. Reclutar nuevos miembros para que pertenezcan al Grupo de clientes
2. Promocionar el respaldo financiero y el interés del público en el CMSG
3. Ayudar a escribir, publicar y traducir los boletines informativos y otro material del CMSG
35
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Cuadro IV
Clientes del Grupo músculo esquelético de Cochrane
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Heather Broughton (Canadá)
Rebecca Coghlan (Australia)
Jin Davies (Canadá)
Norma Davies (Canadá)
Sue Hadfield (Reino Unido)
Celine Jubinville (Canadá)
Celine Koehn (Canadá)
Cheryl Koehn (Canadá)
Betty McDermot (Canadá)
Denis Morrice (Canadá)
Ann Qualman (Canadá)
Dammy Vermeesch (Bélgica)
Figura 4
Ejemplo de trabajo con usuarios de la Colaboración Cochrane
36
DESARROLLO DE ESTUDIOS DE EVALUACIÓN
Web. De hecho, tenemos el grupo de revisiones músculo esqueléticas de Cochrane en
su página principal. De esta forma, los clientes pueden tener acceso al sitio Web y
encontrar estos resúmenes estructurados respecto a las revisiones que hemos elaborado.
Percepciones de los que elaboran las políticas de la salud respecto al uso
que dan a la evidencia: una revisión sistemática
Se espera que el área de los que elaboran las políticas pueda proporcionar evidencia
y entienda las nuevas revisiones sistemáticas elaboradas por Oxman, Innvaer, Vist y
Trommald en Noruega. Básicamente quieren resumir la evidencia de los estudios de
entrevistas dirigidas a los facilitadores y los obstáculos en el uso de la evidencia de la
investigación por parte de los que toman las decisiones en la política de la salud.
El cuadro V presenta algunos de los obstáculos. Es importante destacar que
aunque todo el mundo conoce los obstáculos en la comunicación, la evidencia realmente muestra que existen obstáculos importantes a parte de la comunicación que
pueden convertirse en una barrera para distribuir los resultados de la investigación a
los elaboradores de las políticas, como puede ser la lucha por el poder y el presupuesto.
El “uso” de la evidencia
Algunas de las formas de usar la evidencia son las recomendaciones específicas que
puedan utilizarse para ayudar a establecer nuevas metas y puntos de referencia para
quienes elaboran las políticas y para ayudar a definir lo que puede lograrse; posteriormente, apoyar en el enriquecimiento y profundización en el entendimiento de la
complejidad de los problemas, así como de las consecuencias no buscadas de la acción,
y legitimizar y sostener selectivamente las posiciones predeterminadas.
Cuadro V
Obstáculos para la utilización de revisiones sistemáticas
●
●
●
●
●
●
Desconfianza mutua, incluyendo ingenuidad política percibida de los científicos
e ingenuidad científica de los que elaboran las políticas (16/24)
Falta de oportunidad o relevancia en la investigación (10/24)
Lucha por el poder y el presupuesto (8/24)
Falta de contacto personal (5/24)
Inestabilidad política o alta rotación de personal que elabora las políticas (5/24)
Calidad deficiente de la investigación (4/24)
37
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Estas son algunas de las formas del uso de la evidencia. Lo que deben hacer los
investigadores para presentarla o desarrollarla es que exista una comunicación personal y bilateral cercana entre los investigadores y los que elaboran las políticas. Deben
proporcionarse resúmenes breves que incluyan todos los datos de efectividad. Asegurar
que la investigación se perciba como una investigación oportuna, relevante y de alta
calidad, evitando así peleas por el poder y el presupuesto y evitando también una alta
rotación en el personal que elabora las políticas. Se debe asegurar que los resultados
de la investigación confirmen las políticas y demandas actuales de la comunidad.
Colaboración Campbell
La Colaboración Internacional Campbell (C2) es una organización sin fines de lucro,
destinada a ayudar a la gente a tomar decisiones bien informadas respecto a los
efectos de las intervenciones en las áreas sociales, del comportamiento y educativas.
Los objetivos de C2 se refieren a elaborar, mantener y distribuir las revisiones
sistemáticas de estudios de intervenciones. Adquirimos información respecto a los
ensayos de intervenciones y promovemos su acceso. El C2 elabora resúmenes y
folletos electrónicos de las revisiones y reportes de los ensayos para los que elaboran
las políticas, los médicos, investigadores y para el público en general. El sitio web de
la Colaboración es: http://campbell.gse.upenn.edu
Información respecto a la Colaboración Campbell
La Colaboración Campbell es un esfuerzo internacional emergente destinado a ayudar a la gente a tomar decisiones bien informadas al elaborar, mantener y promover
el acceso a las revisiones sistemáticas de estudios sobre los efectos de las políticas y
prácticas sociales y educativas.
La Colaboración Campbell recibe su nombre de un psicólogo y pensador estadounidense, Donald Campbell, quien enfatizó en la necesidad que tienen las sociedades de valorar más rigurosamente los efectos de sus experimentos sociales y
educativos, es decir, las políticas y prácticas que introducen y promueven. Estos
experimentos se llevan a cabo en la educación preescolar, elemental, secundaria y
superior; en la delincuencia y justicia penal; en la salud mental y en el uso de sustancias; así como en los servicios sociales, incluyendo el bienestar, la vivienda, el
empleo y la capacitación.
La decisión de establecer la Colaboración Campbell fue tomada por 80 personas
de cuatro países en una junta exploratoria en el University College de Londres en
julio de 1999. La Colaboración fue formalmente establecida en una junta en la Universidad de Pennsylvania que se llevó a cabo el 24 y 25 de febrero del 2000.
38
DESARROLLO DE ESTUDIOS DE EVALUACIÓN
Las revisiones sistemáticas de la evidencia de investigación elaboradas y mantenidas por los aportadores de los grupos de revisión de la Campbell Collaboration se
diseñaron para cumplir con las necesidades de aquellos que están muy interesados
en una evidencia de alta calidad respecto a qué es lo que “funciona”. Estos incluyen
a los miembros del público que desean mantenerse al día en lo que respecta a la
evidencia sobre los efectos de las políticas y prácticas sociales y educativas, los prestadores de servicios, los que elaboran las políticas, los educadores y sus estudiantes
y los investigadores profesionales. Las revisiones sistemáticas de Campbell se publicarán en forma electrónica para que puedan actualizarse oportunamente mientras
surge evidencia adicional y logran modificarse a la luz de la crítica y de los avances
en la metodología (cuadro VI).
La Colaboración Campbell trabajará de cerca con su organización hermana, la
Colaboración Cochrane, que elabora y mantiene revisiones sistemáticas de los efectos
de la intervención en la atención a la salud.
Los nueve principales principios sobre los que se basa el trabajo de ambas colaboraciones son:
1.
Colaboración, a través de una buena comunicación interna y externa, toma
de decisiones y trabajo en equipo.
Cuadro VI
Productos esperados de la Colaboración Campbell
●
●
●
●
●
●
Revisiones sistemáticas de estudios de efectividad a las que puede tenerse fácil
acceso, que estén detalladas sobre una base de normas transparentes y
actualizadas y que sean susceptibles de crítica
Mejor información para el público sobre qué es lo que funciona, con base en
evidencia de buena calidad
Mapas de áreas en las que se han realizado RFT y en las que no
Bibliotecas/ bases de datos/ registros de:
◗ Revisiones sistemáticas y meta análisis
◗ Ensayos de campo aleatorizados y ensayos no aleatorizadas (C2 SPECTR)
◗ Nuevos ensayos
Tal vez Bibliotecas/ bases de datos y registros sobre:
◗ Micro registros de estudios originales
◗ Reportes no publicados
Investigación metodológica sobre la elaboración y mantenimiento de las
revisiones sistemáticas
39
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Basarse en el entusiasmo de las personas al involucrar y respaldar a la gente
con diversas habilidades y antecedentes.
Evitar la duplicación innecesaria, con un buen manejo y coordinación para
asegurar la economía del esfuerzo.
Reducir al mínimo los sesgos, a través de una variedad de enfoques como
basarse en altas normas de evidencia científica, asegurando una amplia participación y evitando así conflictos de intereses.
Actualización, a través de un comité que se asegure de que las Revisiones de
Campbell se mantienen, a través de la identificación de la incorporación de evidencia nueva.
Lograr un esfuerzo por alcanzar la excelencia al promover la valoración de
políticas y prácticas usando los resultados que le importan a la gente.
Promocionar el acceso, mediante una amplia distribución de resultados de la
Colaboración, aprovechando las alianzas estratégicas y promoviendo los precios, contenido y medios correspondientes para cumplir con las necesidades
de los usuarios a nivel mundial.
Asegurar la calidad, al estar abiertos y responder a la crítica, aplicando avances
a la metodología y desarrollando sistemas para la mejora de calidad.
Mantener la continuidad al asegurarse que se logren y renueven las responsabilidades de revisión, procesos editoriales y funciones clave.
Ya que la preocupación respecto a la calidad de la evidencia trasciende a los
enfoques respectivos de las Colaboraciones Campbell y Cochrane, y debido a que la
ciencia de la síntesis de investigación todavía es joven, se han establecido Grupos de
métodos conjuntos Cochrane-Campbell. Su objetivo es estimular la investigación
metodológica empírica que se requiere para mejorar la validez, relevancia y precisión
de las revisiones sistemáticas, así como los ensayos aleatorizados y no aleatorizados
sobre los que se basan.
La evolución de la Colaboración Campbell está coordinada por el Grupo de
Dirección, con miembros nominados y confirmados por aquellos que asistieron a la
junta exploratoria en 1999 y la junta inaugural en el 2000. La gente que desea considerarse contribuyente de la Colaboración Campbell debe ponerse en contacto a través
del sitio Web para obtener mayor información y deben proporcionar información
acerca de su campo de interés en la forma en la que les gustaría contribuir con el
trabajo que realiza la Colaboración.
40
La evaluación de la efectividad
de la tecnología para la salud en el IMSS
Homero Martínez Salgado*
E
l Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) desarrolla actividades de
investigación desde su fundación en 1943. Sin embargo, en los primeros
años estas actividades se llevaban a cabo en forma aislada, guiadas sólo por
el interés del investigador y su grupo; no fue sino hasta mediados de la década de
los sesenta cuando se dio un carácter institucional a la investigación, a partir del
establecimiento del Departamento de Investigación Científica, ubicado en el Centro
Médico Nacional. Estas acciones se consolidaron y se orientaron de manera
sistemática y organizada a partir de 1992, gracias a una política de apoyo a los
grupos de investigación biomédica, clínica, epidemiológica, en sistemas de salud
y educativa; para propiciar el crecimiento y la consolidación de los mismos, se creó
la Coordinación de Investigación Médica –actualmente Coordinación de
Investigación en Salud–, que hoy depende de la Dirección de Prestaciones Médicas.
Bajo esta nueva administración, la visión actual que se tiene en el IMSS es que la
investigación institucional debe ser original, competitiva, eficiente, comprometida,
congruente con las necesidades de la población y fundamentada en valores éticos;
al mismo tiempo debe ser parte sustantiva del quehacer cotidiano en todos los
niveles de la organización, mediante su práctica y la utilización de los resultados
que genera. La misión de la investigación en salud dentro del IMSS es contribuir a
la generación de conocimientos y al desarrollo de una cultura científica que facilite
la toma de decisiones con racionalidad y con fundamento en los resultados de la
propia investigación, y que esté orientada a que las actividades institucionales se
desarrollen con eficiencia y calidad a fín de mejorar la salud de la población.
Una de las premisas básicas de la evaluación y el desarrollo de la tecnología
en salud se refiere a el uso de la investigación como un elemento clave para la toma
de decisiones. Las políticas de trabajo de la Coordinación de Investigación en Salud,
que se listan a continuación, reflejan de manera fiel esta premisa:
* Titular de la Coordinación de Investigación en Salud del IMSS.
41
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
1.
2.
3.
Contribuir a desarrollar una cultura científica en el personal de salud.
Generar un conocimiento científico que propicie una mayor calidad en el
desarrollo de las tareas institucionales.
Facilitar la toma de decisiones del personal directivo, con base en la utilización
de los resultados de la investigación.
Como se puede ver, estas políticas se relacionan estrechamente con el campo
de acción de la evaluación de la tecnología para la salud y, a la vez, están orientadas
al desarrollo de políticas en salud.
Actualmente la investigación en salud está presente en todos los estados de
la República, y se realiza tanto en unidades y centros de investigación como en
unidades de atención médica. Los primeros son 52 e incluyen: 12 unidades de
investigación epidemiológica y en servicios de salud, 16 unidades de investigación
en epidemiología clínica, 19 unidades de investigación biomédica y 5 centros de
investigación biomédica. Los investigadores de estas unidades frecuentemente colaboran en estudios multidisciplinarios de integración, sobre temas prioritarios
[…] y nutrición infantil, lo que ha permitido aprovechar la experiencia de diversas
unidades de investigación.
Como producto de una política aplicada en el nivel micro, están las actividades
de formación de personal para la investigación lo que claramente cabe dentro de
las acciones de promoción de la tecnología para la salud. En 1992, el IMSS contaba
con 109 investigadores calificados, y para el 2001, con 583 investigadores, de los
cuales 61.1% estaban contratados con plaza de tiempo completo, en tanto que 39.9%
eran clínicos calificados como investigadores; asimismo, 14.5% de ellos eran
titulares, y 85.5%, asociados; además, 39% del total pertenecía al Sistema Nacional
de Investigadores (figura 1). El 47% de los 583 investigadores activos tenía 41 o
más años de edad, y el 25% correspondía al género femenino. Esto ha sido resultado
de una política específica de la Coordinación, dirigida a incentivar tanto la formación
de investigadores como su superación en términos de evaluación curricular. Para
promover ésta última, la Coordinación cuenta con cuatro programas que se dirigen
a: reconocer la productividad científica del personal de salud en unidades de atención médica, otorgar estímulos por productividad científica a los investigadores,
reconocer las mejores tesis de especialidad y a otorgar un reconocimiento a la actuación del personal de confianza médico, de estomatología, de educación y de
investigación.
Asimismo, para el IMSS es muy importante la formación de personal para la
investigación. Para apoyar esta política, a la fecha se cuenta con 37 convenios firmados con distintas instituciones educativas: 26 en el área de ciencias médicas, 7
42
LA EVALUACIÓN EN EL IMSS
Figura 1
Investigadores del IMSS de acuerdo a su tipo de contratación
y pertenencia al SIN
Tipo de contratación
40%
Investigadores de tiempo
17%
Clínicos calificados como
investigadores
0
5
10
15
20
25
Número de investigadores
30
No pertenece
SNI Nivel II
candidato
SNI Nivel III
35
SNI Nivel I
en la de ciencias biomédicas y 4 en la de sistemas de salud. Los programas amparados por dichos convenios se realizan en las modalidades de diplomado, maestría
y doctorado. Muestra del crecimiento que se ha logrado en estos programas, es el
número de graduados que ha habido en los últimos años, en comparación con
periodos previos: mientras que durante el trienio 1991-1993 se graduaron 28 personas en promedio por año de los programas de maestría y doctorado, en el bienio
2000-2001, el promedio anual fue de 100.
La productividad de los investigadores del IMSS se evalúa mediante varios
indicadores. En relación con el número de proyectos de investigación registrados en
el IMSS, el promedio anual en el bienio 1992-1993 fue de 1 500, mientras que en 2000
se desarrollaron 4 015 (figura 2). En 2000 recibieron financiamiento 601 proyectos, y
hasta octubre de 2001, lo habían recibido 803, de los cuales 65% obtuvieron recursos
del IMSS; 25%, del CONACyT; 7%, de la industria farmacéutica, y 3%, de otras
instituciones (figura 3). Por lo que toca al número de trabajos publicados, en el periodo
1993-1994 se notificaron 724, de los cuales 31% aparecieron en revistas listadas en
índices internacionales; para el año de 1999, los trabajos publicados ascendieron a
43
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Figura 2
Proyectos de investigación registrados en el IMSS,
de acuerdo con el tipo de investigación desarrollada
Clínica
1964
Biomédica
123
Epidemiológica
632
Sistemas de Salud
410
Educativa
222
Otro
320
0
10
20
30
40
50
60
Porcentaje
Figura 3
Recursos económicos para proyectos de investigación
y su relación con fuentes de financiamiento
Millones de pesos
80
803
60
501
40
216
25%
460
88
20
0
3%
7%
601
46
72
1994
1995
1996
65%
1997
1998
1999
2000
IMSS
Industria farmacéutica
CONACyT
Otras instituciones
Número de proyectos financiados; número total de proyectos= 3 670
44
2001
LA EVALUACIÓN EN EL IMSS
Figura 4
Producción bibliográfica del IMSS en el periodo 1993-1999
No. de artículos
1200
1000
800
958*
970*
43%
49%
1997-1998
1999
897*
724*
600
400
200
0
37%
31%
1993-1994
1995-1996
Años
Indizadas a nivel internacional
No indizadas
* Promedio en el periodo
970, y 49% de ellos se difundieron en revistas indizadas (figura 4). A partir de 1967, el
IMSS inició la publicación de una revista de investigación, conocida inicialmente
con el nombre de Archivos de Investigación Médica, y, desde 1993, se publica completamente en inglés bajo el título de Archives of Medical Research. Uno de los aspectos
objetivos que permiten valorar la calidad y la aceptación de una revista médica, es la
frecuencia con que su contenido es utilizado y citado en artículos publicados en
otras revistas, lo que se conoce como factor de impacto. Archives of Medical Research
ha logrado que su factor de impacto aumente progresivamente, de 0.492 en 1997, a
0.632 en 1998 y 0.713 en 1999; este último es el factor de impacto más alto entre todas
las revistas de investigación en salud publicadas en América Latina (figura 5). Otro
dato que ilustra la aceptación de Archives of Medical Research es que, entre julio de
2000 y junio de 2001, se le consultó en 7 500 ocasiones por la internet.
Otro medio de difusión de los resultados de la investigación institucional son
los Foros Regionales, que se llevan a cabo regularmente en todo el país e incluyen en
su organización, desde 1999, al resto de las instituciones estatales de investigación
en salud. Asimismo, la Reunión Anual, que se realiza ininterrumpidamente desde
hace 10 años, constituye el evento de investigación más grande de tipo interdiscipli-
45
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Figura 5
Análisis de las citaciones de Archives of Medical Research
600
500
400
300
200
100
0
Número total
de artículos
1994-1998
1995-1999
1996-2000
500
400
300
200
100
0
Número total de
citaciones
1994-1998
1995-1999
1996-2000
0.8
0.6
Citaciones
promedio por
artículo
0.4
0.2
0
1994-1998
1995-1999
1996-2000
Ventana de cinco años
nario. Estas reuniones permiten enfocar dos actividades fundamentales relacionadas
con el desarrollo tecnológico institucional, en un nivel intermedio, dentro del campo
de las tecnologías para la salud: el desarrollo de la capacidad institucional y la promoción del uso de la información proveniente de la investigación para la toma de
decisiones.
La creación del Fondo para el Fomento de la Investigación (FOFOI) ha permitido a la Coordinación de Investigación en Salud contar con un instrumento
para captar los fondos destinados al desarrollo de diversos estudios. El FOFOI
administra tanto los recursos institucionales para la investigación, como aquellos
que los investigadores consiguen de fuentes externas. En 1994, el FOFOI apoyaba
tan sólo 46 proyectos de investigación, en tanto que para 1999 otorgaba financia-
46
LA EVALUACIÓN EN EL IMSS
Figura 6
Identificación de Prioridades Institucionales de Investigación
en Servicios de Salud por Direcciones Regionales, 1995
• Calidad de la atención en diabetes
• detección tempranaen UMF de
insuficiencia renal crónica
• Referencia y contrareferencia
• Referencia y contrareferencia.
• Abuso de los Servicios de
Urgencias en UMFs.
• Incapacidades prolongadas.
• Calidad de la atención en diabetes
• Calidad de la atención en hipertensión
arterial
• Referencia y contrareferencia
• Programa de detección de
CaCu
• Cesáreas injustificadas
• Cólera
• Mortalidad perinatal
• Calidad de la atención en
diabetes
• Satisfacción de usuarios
• Tiempos prolongados de
espera
• Abuso de medicamentos
• Uso inadecuado del
laboratorio clínico
miento, por competencia, a 250 proyectos en todo el país y administraba los recursos
de 501 proyectos. Así, el FOFOI permite a la Coordinación desarrollar una de las
políticas que, en el nivel macro, se diseñan dentro del contexto del desarrollo
tecnológico: el establecimiento de políticas para la adquisición de tecnologías para
la salud, mediante la gestión y la administración de financiamientos dirigidos a
apoyar el desarrollo de la investigación.
Una política más que se engloba en el desarrollo de tecnologías, se refiere a
establecer mecanismos que incentiven la investigación sobre la efectividad, la seguridad y la eficiencia de la tecnología para la salud. En este sentido, cabe analizar cuál es
el tipo de investigación realizada por el los investigadores del IMSS. En 1995 se realizó
un diagnóstico por parte de los directivos médicos en relación con los problemas
prioritarios que consideraban susceptibles de abordarse mediante la investigación en
sistemas de salud (figura 6). En el cuadro I aparece el número de síntesis ejecutivas
presentadas a las autoridades en el periodo 1994-2000; como puede apreciarse, hay
una gran congruencia entre los temas de investigación y las prioridades identificadas.
Otra forma de hacer este diagnóstico es buscando el número de trabajos publicados en
el año 2001, sobre los padecimientos que representan el mayor gasto en salud y que
fueron evaluados mediante la metodología de grupos relacionados con el diagnóstico
47
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Cuadro 1
Principales temas de investigación abordados en las síntesis ejecutivas
de diplomados de investigación en sistemas de salud, en delegaciones y
en el nivel central del IMSS, 1994-2000
Tema
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Calidad de la atención médica
Diabetes mellitus
Calidad de la atención en enfermería
Educación al personal
Evaluación de costos
Referencia y contrarreferencia
Planificación familiar
Salud ocupacional
Educación al usuario
Incapacidades
Satisfacción del usuario
No.
42
41
19
18
16
16
15
13
12
12
12
Tema
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Análisis de mortalidad
Cáncer cervicouterino
Atención del embarazo y el parto
Insuficiencia renal crónica
Lactancia
Utilización de auxiliares de diagnóstico
Accesibilidad a los servicios
Evaluación de la productividad
Epidemiología
No.
11
11
10
10
9
8
7
7
7
N=434
(GRD) (cuadro II). Un indicador más de la pertinencia de la investigación realizada
puede ser el número de publicaciones relacionadas con las principales causas de
mortalidad en el IMSS, durante el periodo 2000-2001 (cuadro III).
En esta administración, la Coordinación de Investigación en Salud ha establecido un programa más que permitirá llevar aún más lejos la relación entre la
investigación y la toma de decisiones. Esta estrategia se conoce como Programa de
Vinculación entre la Investigación y la Industria con los Servicios de Salud (PROVIISS).
Por medio de este programa se espera acercar los resultados de la investigación hacia
la atención a la salud, con base en la participación de la industria privada para financiar
desarrollos que beneficien tanto a los pacientes como a los investigadores, así como
a la propia industria y, por supuesto, al Instituto.
Un ejemplo de los proyectos de investigación que se encuentran cercanos a
la aplicación, pero que requieren de la participación de la industria para lograr
incidir de una manera más efectiva y rápida en los servicios de salud, es el desarrollo
de un banco de células de cordón umbilical para trasplante; tras varios años de
48
LA EVALUACIÓN EN EL IMSS
Cuadro II
Padecimientos que representan el mayor gasto en salud dentro del
Instituto Mexicano del Seguro Social, según los trabajos publicados en
2001
Tema
No.
Porcentaje
Porcentaje
del total*
Diabetes
Embarazo
CaCu
HTA
VIH-SIDA
Tuberculosis
Insuficiencia renal crónica
Infección de vías urinarias
39
34
21
19
17
13
7
5
23%
20%
13%
12%
10%
8%
4%
3%
(5.6)
(4.9)
(3.0)
(2.7)
(2.4)
(1.9)
(1.0)
(0.7)
* En el periodo se publicaron 700 trabajos elaborados por investigadores calificados, y 170
(24.3%) de ellos se refieren a los 15 grupos relacionados con el diagnóstico en donde hubo
mayor gasto en salud.
CaCu: cáncer cervicouterino
HTA: hipertensión arterial
VIH-SIDA: virus de inmunodeficiencia humana-síndrome de inmunodeficiencia adquirida
investigación, ya se ha acumulado la experiencia necesaria para establecer el primer
banco de células germinales de cordón umbilical en una institución pública, al
cual se le asociará con un desarrollo de la medicina privada para establecer un
esquema de cofinanciamiento.
Un segundo ejemplo es el Programa Multidisciplinario para el Desarrollo de
Medicamentos a base de Plantas Medicinales (DEMEPLAN), que actualmente cuenta
con el desarrollo de varios prototipos de medicamentos, susceptibles de incluirse en
un plan comercial. Este programa contempla diversas fases: la identificación
etnobotánica de la planta, la identificación de su principio activo, la caracterización
molecular del mismo y su prueba clínica. Para llevar el desarrollo del prototipo de
medicamento a su fase comercial se requiere de la participación de la industria
farmacéutica, la cual, a la fecha, ya ha mostrado un gran interés por participar.
Un tercer ejemplo se refiere a una intervención para prevenir la anemia en la
primera infancia, basada en la administración intermitente de hierro oral. Los
49
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Cuadro III
Publicaciones relacionadas con las principales causas de mortalidad en
el Instituto Mexicano del Seguro Social, 2000-2001 (n = 664/1693).
Tema
No.
Porcentaje
Porcentaje
del total
Diabetes
Tumores malignos
Enfermedades del corazón
Cerebrovasculares
Cirrosis hepática
Enfermedades del periodo perinatal
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Accidentes y violencia
Malformacions congénitas
Enfermedades renales
57
79
46
29
6
29
5
8
64
15
17%
23%
14%
9%
2%
9%
1%
2%
19%
4%
(3.4)
(4.6)
Total
338
(0.3)
(3.8)
(19.9)
ensayos clínicos y comunitarios preliminares han demostrado que esta estrategia
tiene un gran potencial, y actualmente, con la participación de la industria farmacéutica, un grupo de investigación multidisciplinario está sometiendo a una prueba
de campo diversas formulaciones de hierro, para identificar la que resulte más
eficaz.
En resumen, los avances que ha tenido el IMSS en el área de investigación
durante la última década son dignos de tomarse en cuenta, pues colocan a la institución en un plano competitivo de alta calidad en el ámbito nacional. A partir de
los datos presentados, se puede concluir que un número importante de grupos
de investigación está trabajando en la evaluación de la tecnología, si bien, por el
carácter novedoso de estos conceptos, no todos los investigadores lo hacen conscientemente. Así, aun cuando el Instituto ha avanzado en el sentido de acercar los
resultados de la investigación y el desarrollo tecnológico tanto a la acción como a la
práctica, aún hay mucho camino por recorrer para lograr que los resultados de investigación se traduzcan, en todos los niveles de la organización, en políticas acciones
de atención a la salud.
50
Evaluación de la efectividad de esquemas de prevención
primaria en el manejo de la hipertensión en ancianos
María del Carmen García Peña*
Margaret Thorogood, Ben Armostrong, David Wonderling, Sandra Reyes
Frausto, Carlos Durán Muñoz, Onofre Muñoz Hernández
Introducción
El aumento del número de ancianos en el mundo es uno de los hechos más importantes que afectarán los servicios sociales y de salud en los próximos años. En
1950 el porcentaje de personas de edad avanzada era de 8% y en 2000 de 10%, previéndose que llegará a 21% en 2050. Los cambios más rápidos se han observado en
los países en vías de desarrollo, actualmente sólo 8% de la población en estas áreas
tiene más de 60 años, no obstante para 2050, las personas de 60 años y más constituirán
casi 20% de la población. En los albores del siglo XXI, ocho de las once poblaciones
de ancianos más numerosas están en los países en vías de desarrollo (China, India,
Brasil, Indonesia, Pakistán, México, Bangladesh, Nigeria).
Este acelerado proceso de envejecimiento es resultado de la transición demográfica. En México, por ejemplo, la población mayor de sesenta años pasó de aproximadamente un millón (5.1% del total de la población) en 1940, a cerca de cinco millones
(6.1%) en 1990. La tasa anual promedio de crecimiento de esta población entre 1970
y 1990 fue de 3.1%, mientras que la tasa nacional fue de 2.6 por ciento.
Para 2150, los porcentajes de población de sesenta años o más serán casi idénticos en México (30.7%), el Reino Unido (30.9%), Estados Unidos (30.8%) y Japón
(31%), aun cuando estos tres últimos países tenían proporciones mucho más altas
que México en 1990; esto significa que la proporción de la población mexicana de
ancianos se está incrementando a una velocidad mayor que la de otros países.
En el IMSS, la población mayor de sesenta años adscrita al servicio pasó de
unos dos millones y medio en 1990 a 3 848 508 en 2000; es decir, de un 6.4 a un 12.4%
de la población total, lo que indica que el IMSS alberga una proporción mayor de
población anciana en comparación con la generalidad del país.
* Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS.
51
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Envejecimiento y enfermedades crónicas
Se han hecho estimaciones globales y regionales de los patrones de mortalidad que
revelan que, en 1990, las enfermedades crónicas habían superado como causa de
muerte a las enfermedades transmisibles, maternas y perinatales en casi todo el mundo.
Se calcula que, en Latinoamérica, en los primeros años de este siglo el número de
muertes derivadas de enfermedades circulatorias (cardiopatía isquémica, enfermedad
cerebrovascular e hipertensión) será de 1100000; es decir , casi 50% de las muertes
del total de causas no transmisibles y 31% del total de las causas.
El aumento en el número de muertes por enfermedades crónicas es concomitante al proceso de envejecimiento. En México, el incremento en la mortalidad por
enfermedades no transmisibles comenzó en las décadas de los sesenta y los setenta.
De 1980 a 1989, estas enfermedades fueron la causa de muerte en más de un tercio de
los casos, y en 1990 esa proporción se elevó hasta casi la mitad.
De las enfermedades crónicas, la hipertensión es una de la más importantes
por ser un factor de riesgo y una enfermedad en sí misma. La incidencia de hipertensión se ha elevado en México en 40%. En los ancianos, la hipertensión es sumamente
frecuente, con tasas que alcanzan hasta 50%. La investigación ha establecido el alto
impacto que la hipertensión tiene en la economía y en la calidad de vida de los individuos y tiene además implicaciones importantes en términos de recursos institucionales.
Hasta hace poco se cuestionaba el efecto positivo que pudiera tener el tratamiento farmacológico de la hipertensión en los ancianos. En la actualidad, los beneficios del tratamiento farmacológico en pacientes ancianos han quedado claramente
probados. Bajar la presión arterial en los ancianos tiene importantes beneficios absolutos en la prevención de enfermedad cerebrovascular y de eventos coronarios, en
comparación con los efectos en pacientes más jóvenes, precisamente porque estos
eventos son más frecuentes en la población anciana.
Por otro lado, la evidencia disponible también apoya el efecto positivo del
tratamiento no farmacológico en el manejo de la hipertensión en ancianos. La reducción de peso, la disminución en la ingesta de sal y el incremento en la actividad
física tienen un efecto similar en la reducción de la presión arterial tanto en ancianos
como en población adulta joven; sin embargo, hay algunos aspectos que siguen sin
resolver. La investigación que se ha hecho se ha enfocado en la eficiencia de las estrategias más que en la efectividad, con algunas excepciones; esto es, las intervenciones
han tenido muchos criterios de inclusión y lo que se ha probado es si la intervención
funciona en personas que la reciben, y no si la intervención funciona en condiciones
similares a las que se suelen encontrar en un ambiente clínico. Más aún, la factibilidad de
estas intervenciones en personas de la tercera edad ha sido investigada muy escasamente.
52
ESQUEMAS DE PREVENCIÓN PRIMARIA EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN DE ANCIANOS
Asimismo, uno de los retos más importantes en cuanto a las enfermedades
cardiovasculares y el envejecimiento es cómo trasladar los hallazgos reportados por
los ensayos clínicos y los estudios observacionales al ámbito de los sistemas de salud,
particularmente al ámbito del IMSS. Si el Instituto pretende la optimización en el
uso de los hospitales de alta tecnología y la promoción del envejecimiento saludable
que retarde la aparición de complicaciones y aumente el periodo sin enfermedad, es
necesario evaluar tecnologías de baja complejidad y establecer esquemas de atención
para la población anciana que vayan más allá del ámbito clínico de primer nivel y
hospitalario. Una posibilidad de promover la salud y modificar estilos de vida con
éxito podría estar en un esquema basado en visitas de enfermería.
Objetivos y metodología
El estudio se propuso los siguientes objetivos: evaluar la efectividad de una intervención para reducir la presión arterial, basada en la realización de visitas a domicilio
por parte de enfermeras; analizar las consecuencias de la intervención en cuanto a:
a) otros efectos clínicos como la reducción de peso y la reducción de ingesta de sal, y
b) aumento de la actividad física; y, por último, identificar el costo incremental y el
costo-efectividad de la intervención.
Se incluyó en el estudio a hombres y mujeres mayores de sesenta años, que
fueran derechohabientes del IMSS y estuvieran registrados en alguna de las doce
unidades de medicina familiar (UMF) seleccionadas de la ciudad de México. Los
participantes fueron aquellos pacientes que durante un proceso de escrutinio de entre
un total 4 777 participantes presentaban cifras de presión arterial sistólica iguales o
mayores de 160mm Hg, o cifras de pr esión arterial diastólica iguales o mayores de
90mm Hg. Después de haber obtenido el consentimiento informado por escrito, los
participantes fueron asignados aleatoriamente al grupo de intervención o al grupo
control. El proceso de aleatorización se llevó a cabo por computadora y se mantuvo
oculto hasta que terminó el escrutinio.
El objetivo primordial de la intervención era la reducción de la presión arterial.
Entre los objetivos secundarios estaban la reducción de peso y de ingesta de sal y el
incremento de la actividad física. La presión arterial se midió en la etapa de escrutinio,
en el seguimiento y en la medición final. Se tomó el promedio de dos mediciones en
posición sentada y se tomó una medición después de dos minutos en posición de pie.
Peso y altura fueron medidos según la técnica habitual y la excreción de sodio en orina
fue medida en una muestra única matutina. El nivel de actividad física se midió por
medio de un cuestionario. También se recopiló información sobre otras variables como
el tratamiento farmacológico, las enfermedades asociadas, los factores de riesgo y las
variables sociodemográficas. Otro grupo de enfermeras que no eran las responsables
de la intervención evaluaron a los participantes al inicio y al final de la misma.
53
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
La intervención
Los participantes del grupo de intervención recibieron visitas regulares de una enfermera durante un periodo de seis meses. Las enfermeras cursaron un entrenamiento
en gerontología, aspectos clínicos de la hipertensión, entrevistas, modelos de cambio
de conducta, proceso de negociación y aspectos éticos de las visitas en casa. Cada
enfermera suministraba información acerca de los riesgos de la hipertensión y los
beneficios de los estilos de vida saludables, en tanto que el participante dirigía el
proceso de negociación y en conjunto decidían los objetivos del cambio. Todos los
participantes continuaron con la atención usual del médico familiar.
Análisis
La diferencia en el cambio promedio en el grupo de intervención y en el control se
evaluó con pruebas de t de Student. Las diferencias en el cambio de la proporción de
participantes que reportaron actividad física y tratamiento farmacológico fueron evaluadas por medio de regresión logística. La posible asociación de variables basales e
intermedias con el cambio en presión arterial.
Costos
Los costos se evaluaron desde la perspectiva de los servicios de salud y del paciente; los
costos relacionados con la investigación en sí misma no se tomaron en cuenta. Todos
los costos se consideraron incrementales dado que las unidades de medicina familiar
no tienen un programa semejante a la intervención propuesta en esta investigación.
Se evaluaron los costos promedio por visita, en los que se incluyó el costo de la
capacitación, el tiempo invertido por la enfermera en la visita y en el transporte, el
costo de viáticos y el tiempo empleado en planeación, codificación y reporte; también
se incluyó el costo de papelería y equipo. La razón costo-efectividad se midió en
términos del costo por milímetro de mercurio reducido. Además se calcularon
intervalos de confianza para las razones de costo-efectividad. El proyecto fue
aprobado por el Comité de Investigación de la Coordinación del IMSS y por el Comité
de Ética de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres (Gran Bretaña).
Hallazgos y datos relevantes
Después del escrutinio se contaron 911 sujetos elegibles para el estudio: 28 (3.1%)
habían fallecido, 101 (11.1%) se habían mudado y 64 (7%) no aceptaron participar;
54
ESQUEMAS DE PREVENCIÓN PRIMARIA EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN DE ANCIANOS
Figura 1
Flujo de sujetos en el estudio
Sujetos de 60 años y más
n= 5433
Muertes
n= 216
Rechazos
n= 54
No localizables
n= 386
Fase de escrutinio
n= 4777
Fase basal
Elegibles para estudio
n= 911
Se mudaron
n= 101
Muertes n= 28
Sujetos elegibles
n= 782
Aleatorización
n= 718
Rechazos n= 64
Grupo de intervención
n= 364
Muertes n= 9
Grupo control
n=354
Rechazos n= 6
Fase final
n= 703
Rechazos n= 3
Rechazos n= 1
Muertes n= 10
Muertes n= 1
No localizables n= 2
No localizables n= 3
Grupo de intervención
n= 345
Grupo control
n= 338
55
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
por lo tanto, se reclutó a 718 participantes, los cuales fueron distribuidos aleatoriamente de la siguiente forma: 364 (50.7%) fueron asignados al grupo de intervención
y 354 (49.3%) al grupo control. En la etapa final no se evaluó a 19 participantes del
grupo de intervención y a 16 del grupo control (figura 1).
El cuadro I muestra las características basales en los dos grupos. Las diferencias
entre grupos fueron pequeñas y no alcanzaron significancia estadística, excepto en
el sector de participantes que vivían solos.
En la evaluación final, y al comparar al grupo de intervención con el control, la
diferencia en el cambio promedio de la presión arterial sistólica fue de 3.31mmHg (IC
95% 6.32, 0.29, p= 0.03), y en la presión arterial diastólica fue de 3.67 (IC 95% 5.22, 2.12,
p< 0.001). Un análisis de “intención para tratar” de 35 participantes que no terminaron
el estudio tuvo resultados similares (diferencia media: presión arterial sistólica
(PAS)=3.1 1mmHg, p=0.03; pr esión arterial diastólica (PAD) =3.56mmHg, p ≤0.001).
En el seguimiento, 36.5% del grupo de intervención, comparado con 6.8% del grupo
control, tuvo una presión arterial de menos de 160/90mmHg (p=0.004) ( cuadro II).
A pesar de que la reducción promedio en peso en el grupo de intervención fue
pequeña y no fue estadísticamente significativa, la diferencia entre ésta y la pequeña
ganancia en los controles estuvo en el límite de significancia estadística (p=0.05). La
excreción de sodio mostró un patrón similar, pero la diferencia tampoco alcanzó
significancia estadística.
El número de participantes del grupo de intervención que se incorporó a un
esquema de caminata se incrementó de 222 a 241 (9.1%) comparado con un pequeño
decremento neto en el grupo control (0.7%, p=0.004). Si bien la pr oporción de participantes en esquemas de caminata rápida disminuyó al final del estudio en ambos grupos,
la reducción fue mucho menor en el grupo de intervención (p<0.001) ( cuadro III).
La proporción de participantes en el grupo de intervención sin ningún tratamiento farmacológico disminuyó de 28.4 a 15.9%, que se compara con una disminución
del 32.2 al 26.9% en el grupo control (p=0.02). Algunos participantes suspendieron
el tratamiento, uno en el grupo de intervención cuyos niveles de presión arterial estaban por debajo de 160/90mmHg, y doce en el gr upo control, todo ellos con presiones
arteriales superiores a 160/90mmHg. El fármaco más comúnmente pr escrito fue
captopril, y muy pocos tomaban diurético solo (cuadro III).
El costo total de la intervención, en pesos mexicanos, se calculó de la siguiente
forma:
Costo = [número de visitas por paciente x costo promedio de la visita (tiempo invertido
por la enfermera + tiempo en transporte) + costo del transporte] + otros costos
(equipo, capacitación, área física) = $101901.66 pesos (US$1 1136.79).
56
ESQUEMAS DE PREVENCIÓN PRIMARIA EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN DE ANCIANOS
Cuadro 1
Características basales de los grupos
de intervención y control
Control
n = 354
Edad promedio en años (DS)
Femenino (%)
Nivel de escolaridad (%)
Primaria
Secundaria
Preparatoria o más
Soltero, viudo o divorciado (%)
Vive solo (%)
Ingreso/mes** (%)
$100-$1 099
$1 100-$2 099
$2 100 o más
Sin ingreso
Factores de riesgo por estilo de vida
Tabaquismo actual
Factores de riesgo clínico, historia previa (%)
Diabetes mellitus
Angor pectoris
Infarto agudo al miocardio
Falla renal
Hipercolesterolemia
Dx previo de hipertensión
Peso promedio en kg (DS)
Índice de masa corporal kg/m2 (DS)
Excreción de sodio mmol/l (DS)
No caminata (%)
No caminata rápida (%)
Presión arterial promedio mm Hg (DS)
Sistólica
Diastólica
* Pruebas x2 o t
** En pesos mexicanos (1998)
57
Intervención
n = 364
Valor
de p*
70.34
65.0
70.8
62.9
0.58
57.6
13.6
3.4
36.1
15.5
55.0
12.1
5.5
40.6
8.2
55.6
21.5
4.0
18.9
56.6
26.1
3.8
13.5
0.25
14.2
12.5
0.29
26.0
1.7
4.2
2.0
16.1
81.4
67.1 (11.96)
28.6 (4.83)
95.2 (47.1)
39.0
78.3
27.1
2.2
5.8
0.6
12.2
83.2
68.4 (13.4)
28.7 (5.21)
94.9 (48.81)
39.8
72.9
0.54
0.50
0.37
0.12
0.14
0.55
0.12
0.71
0.94
0.82
0.09
161.9 (18.4)
90.8 (9.4)
162.1 (18.4)
90.9 (10.4)
0.77
0.25
0.92
0.43
0.002
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Cuadro II
Cambio absoluto en presión arterial, peso y excreción de sodio:
el grupo de intervención comparado con el grupo control
Variable
Presión arterial
sistólica
Presión arterial
diastólica
Peso
Excreción
de sodio (mmol/l)
Promedio
DS
Diferencia
promedio
Prueba de t para
igualdad de medias
Control
n = 338
Interv
n = 345
Control
n = 338
Interv
n = 345
Interv- Significancia IC 95%
Control
2 colas
-3.51
-6.82
20.16
19.98
-3.31
0.03
-6.32, -0.29
-0.003
0.47
n = 318
0.93
-3.67
-0.59
n = 325
-4.91
11.06
6.02
n = 318
51.0
9.47
8.21
n= 325
55.0
-3.67
-1.06
0.000
0.05
-5.22, -2.12
-2.18, -0.04
-5.85
0.16
-14.1, -2.37
Cuadro III
Cambios en actividad física y tratamiento farmacológico por grupos
Control
Caminata
Caminata rápida
Uso de algún
diurético
Uso de algún
inhibidor ACE
Uso de algún
bloqueador
Uso de algún
calcio-antagonista
Algún tratamiento
Intervención
Diferencia
en cambio
Valor
de p
Basal
(%)
Final
(%)
Cambio
Basal
(%)
Final
(%)
Cambio
60.2
27.1
59.5
8.6
-0.7
-18.5
61.0
21.7
70.1
17.5
9.1
-4.2
9.8
14.3
0.004
0.000
9.5
16.9
7.4
12.2
18.3
6.1
-1.3
0.91
42.9
46.4
3.5
46.4
55.7
9.3
5.8
0.02
18.9
20.1
1.2
20.3
22.6
2.3
1.1
0.50
21.0
67.8
21.6
73.1
0.6
5.3
22.9
71.6
27.0
84.1
4.1
12.5
3.5
7.2
0.09
0.02
58
ESQUEMAS DE PREVENCIÓN PRIMARIA EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN DE ANCIANOS
El costo de la intervención por visita fue de 34.61 pesos (US$3.78), (p=0.000,
IC95% 34.44, 35.46). El costo por cada mujer fue de 35.05 pesos (US$3.83) y por cada
hombre fue de 34.78 pesos (US$3.80); esta difer encia no fue estadísticamente
significativa (p=0.61).
El costo-efectividad de la intervención fue de 10.46 pesos (IC 95% 129.31, 5.51;
US$1.14 IC95% 14.13, 0.60) por milímetr o de presión arterial sistólica reducido, y de
9.43 pesos (IC 95% 19.90, 2.49; US$1.03, IC95% 2.17, 0.27) por milímetr o de presión
arterial diastólica reducido.
Aportaciones, propuestas y perspectivas
Este ensayo clínico pragmático probó la efectividad de una intervención (las visitas
a domicilio de una enfermera) que podría ser introducido en los servicios de salud
proporcionados por el IMSS. La intervención redujo significativamente la presión
arterial sistólica y diastólica. Hubo un mayor número de participantes en el grupo
de intervención que informaron haber iniciado actividad física en forma de caminata,
y la proporción de participantes que iniciaron tratamiento farmacológico por primera
vez también fue significativamente mayor.
Las diferencias en presión arterial encontradas en este estudio fueron menores
que las encontradas en ensayos clínicos farmacológicos, pero más importantes que
en los estudios que han probado estrategias de cambios de estilos de vida. Los niveles
absolutos de riesgo asociados con la hipertensión son mayores en la población anciana;
por lo tanto, los beneficios potenciales de la reducción de presión arterial son también
mayores. Análisis previos han informado que una reducción promedio de 12 a
13mmHg en la pr esión arterial sistólica se asocia a una reducción del riesgo de
enfermedad coronaria de 21% y de enfermedad cerebrovascular de 37%. Si las
reducciones de presión arterial encontradas en este estudio se mantienen a largo
plazo, entonces podemos suponer una reducción de 10% en el riesgo por enfermedad
cerebrovascular, y de 5% en enfermedad coronaria.
El efecto de la intervención puede explicarse por el incremento en la proporción
de sujetos que iniciaron un esquema de ejercicio. Otros mecanismos fueron obviamente el incremento en el número de sujetos que iniciaron esquemas de tratamiento
farmacológico. Las visitas de enfermería probablemente tuvieron un efecto positivo
en el cumplimiento terapéutico y sirvieron de enlace con el médico familiar, aunque
estas variables no fueron medidas en el estudio.
La intervención no tuvo efecto significativo en el peso ni en la excreción de
sodio. Quizá la duración de la intervención no haya sido suficiente para poder tener
un efecto sustancial ya que los datos sugieren que tanto el peso como la excreción de
59
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
sodio estaban disminuyendo en el grupo de intervención; por supuesto, con muestras
de orina de 24 horas se podía haber detectado con más exactitud un cambio significativo en la excreción de sodio, pero esta alternativa resultaba sumamente compleja
considerando que este estudio incluía a población anciana.
El área de tratamientos farmacológicos efectivos, guías de manejo y tratamiento
no farmacológico se ha investigado intensivamente, pero no se han explorado a fondo
los métodos óptimos para proveer la atención. Desde esta perspectiva, uno de los
objetivos de esta investigación era probar una intervención factible, costo-efectiva,
aplicable a población no seleccionada y que pudiera extenderse como un programa
en los servicios de salud que otorga el IMSS. Los centros de seguridad social ofrecen
un espectro muy amplio de actividades a los ancianos, y en las unidades de medicina
familiar también se llevan a cabo actividades de promoción de la salud; sin embargo,
en la estructura organizacional de la institución no se contempla la acción de visitadores de salud a domicilio para usuarios ancianos de primer nivel de atención.
Sin embargo, una enfermera visitadora podría otorgar atención a los ancianos
mayores de sesenta años, y ofrecer educación, apoyo, cuidados prácticos y consejería,
sobre una variedad de condiciones como la enfermedad cerebrovascular, la DM2 y
la artritis. Aun cuando la intervención no repercutió en algunos de los eventos de
resultados secundarios, la reducción de la presión arterial, la satisfacción reportada
por los usuarios y la colaboración establecida entre el médico familiar son buena
evidencia en favor de esta estrategia.
El costo-efectividad fue de 10.46 pesos por milímetro de mercurio reducido de
presión arterial sistólica y 9.43 por milímetro de mercurio reducido de presión arterial
diastólica. Ésta parece una alternativa barata pero no es posible llegar a una conclusión
final en cuanto a si esta estrategia es la más costo-efectiva ya que no se comparó con
otras alternativas.
Aunque el análisis de costos está incompleto, suministra alguna información
importante. La efectividad fue considerada como reducción en milímetros de mercurio
de presión arterial. Esta medida es un resultado inmediato, y los beneficios futuros
no están reflejados. Si se alcanzan beneficios futuros, es posible que las tasas de discapacidad y de utilización de segundo y tercer nivel disminuyan.
El reconocimiento de que es posible promover la salud entre los ancianos se ha
incrementado en los últimos años, pero la idea de que las estrategias de promoción
de la salud para ancianos pueden ahorrar recursos financieros es demasiado simplista.
En realidad, en el caso de la población anciana (como en el de otras poblaciones), las
estrategias de promoción de la salud agregan costos extras al presupuesto. Este hecho
podría provocar que los ancianos no recibieran una atención preventiva adecuada.
Por tanto, los responsables de tomar decisiones deberán considerar que estas estra-
60
ESQUEMAS DE PREVENCIÓN PRIMARIA EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN DE ANCIANOS
tegias incurrirán en costos extras pero que al mismo tiempo representarán beneficios
futuros en términos de una mejor calidad de vida, una disminución del nivel de
discapacidad y la posibilidad de un envejecimiento saludable.
En lo que se refiere a la investigación futura, es necesario evaluar el impacto
del uso de modelos de riesgo coronario absoluto en el control de la presión arterial,
en cuanto a factibilidad, aceptabilidad e implicaciones clínicas. Se requiere, por supuesto, evaluar la sostenibilidad del efecto de esta intervención en términos de la
reducción de la presión arterial y de otros efectos secundarios. Evaluar las repercusiones de esta intervención en el manejo y el tratamiento de otras enfermedades
crónicas como la diabetes será otro proyecto de investigación futuro.
Finalmente, el proceso acelerado de envejecimiento del país y la incidencia
cada vez mayor de enfermedades crónicas asociadas, como las enfermedades cardiovasculares, son dos prioridades de salud que exigen atención. La hipertensión es
una de las más importantes por su condición de riesgo para otras entidades. Ya que
los factores de riesgo relacionados con los estilos de vida se vinculan a la prevención
y el control de casi todas las condiciones crónicas, incluidas las cardiovasculares y
aun el cáncer, los esfuerzos encaminados a promover la salud y un envejecimiento
saludable son una prioridad urgente para México en general y para el Instituto
Mexicano del Seguro Social.
Fuentes de financiamiento
Este proyecto fue financiado por el IMSS y por el Consejo Nacional de Ciencia y
Tecnología (Conacyt).
Bibliografía recomendada
Celis H, Yodfat Y, Thijs L, Clement D, Cozic J, De Cort P, et al. Antihypertensive therapy in
older patients with isolated systolic hypertension: the syst-eur experience in general
practice. Family Practice 1996; 13: 138-143.
Ebrahim S, Davey-Smith G. Health promotion in older people for the prevention of coronary
heart disease and stroke. Health Promotion Effectiveness Reviews. Londres: Health
Education Authority, 1996.
Gueyffier F, Froment A, Gouton M. New meta-analysis of treatment trials of hypertension:
improving the estimate of therapeutic benefit. J Hum Hypertension 1996; 10: 1-8.
Johannesson N, Johansson P. Is the evaluation of a QALY gained independent of age? Some
empirical evidence. J Health Economics 1997; 16: 589-599.
Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure
(VI Informe). NIH Publication (98-4080). S/c: U.S. National Institutes of Health, 1997.
61
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Kalache A. Ageing World Wide. En: Ebrahim S, Kalache A. Epidemiology in Old Age.
Plymouth: Latimer Trend, 1996.
Lever A, Ramsay L. Treatment of hypertension in the elderly. J Hypertension 1995; 13: 571-579.
MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, et al. Blood pressure, stroke, and
coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective
observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765-774.
Ramsay L, William B, Johnstom D, MacGregor A, Poston L, Potter J, et al. British Hypertension
Society. Guidelines for Hypertension Management. Brit Med J 1999; 319: 630-635.
Secretaría de Salud. Encuesta nacional de enfermedades crónicas. México: Dirección General
de Epidemiología-SSA, 1996.
World Bank Policy Research Report. Averting the Old Age Crisis Policies to Protect the Old
and Promote Growth. Oxford: Oxford University Press, 1994.
62
Diálisis peritoneal continua ambulatoria.
Evidencias para una prescripción racional
José Ramón Paniagua Sierra*
José Dante Amato Martínez*
Introducción
La insuficiencia renal crónica (IRC) terminal es un síndrome final para un número
importante de enfermedades renales primarias y de enfermedades sistémicas con
afectación renal que, lenta pero inexorablemente, conducen a la pérdida de la capacidad renal para mantener la homeostasis y se manifiesta con síntomas y signos en
prácticamente todos los órganos.1 La mortalidad es extremadamente alta, comparable
con la de las neoplasias más agresivas como el cáncer pulmonar.2
La IRC se ha convertido en un problema de salud creciente y agobiante para
los sistemas de salud de todo el mundo. La incidencia se incrementa continuamente
por factores no bien comprendidos donde los daños laborales, ambientales y el empleo
terapéutico de drogas con potencial nefrotóxico pueden tener relevancia.3
No todos los países cuentan con registros confiables acerca de la epidemiología
de la IRC. Por lo mismo, la incidencia y prevalencia detectadas tienen tasas con amplias
variaciones. Entre los registros más completos como el de los Estados Unidos de Norteamérica (EUA) o Japón la incidencia es de 150 a 200 pacientes por millón de
habitantes y la prevalencia está entre 1100 y 1300 pacientes por millón de habitantes5
con un total de 300 mil pacientes en algún tipo de tratamiento en los EUA. En contraste,
en países latinoamericanos está entre 200 y 600 pacientes por millón de habitantes.5,6
Indudablemente, las tasas inferiores se deben a un porcentaje importante de
subregistro. El caso de México ilustra claramente esta situación. En una encuesta
nacional realizada en 1992 en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que es
la institución sobre la cual recae la mayor parte del peso de la IRC, se detectó una
prevalencia de 200 pacientes por millón de habitantes tratados con diálisis peritoneal.7
En cambio, en otra encuesta realizada en la misma institución sobre población abierta,
*Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Nefrológicas. Hospital de Especialidades, Centro
Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
63
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
arrojó una prevalencia mayor a 1000 pacientes por millón de habitantes.8 Esta última
cifra es la más confiable y se acerca a la prevalencia de IRC detectada en población
mexicana residente en los EUA.9
Además del extraordinario impacto de lo que se ha dado en llamar la “epidemia”
de IRC en el mundo, la importancia de esta enfermedad radica en los extraordinarios
costos que origina. En los EUA se erogan entre 50 mil y 70 mil dólares por año/
paciente dependiendo de la comorbilidad acompañante y la modalidad de tratamiento empleada.10
En el aspecto de costos los EUA no son la mejor referencia, su estructura de
financiamiento es única en lo que se conoce como apertura total de competencia. Se
reconoce que en este sistema se presenta un sesgo importante no médico en la selección
de la modalidad de tratamiento a favor de la hemodiálisis que es la modalidad más
costosa. En otros países desarrollados y no desarrollados, el balance entre hemodiálisis/diálisis peritoneal se desplaza hacia ésta en proporción directa al porcentaje de
la participación institucional en el financiamiento debido a que es una modalidad
menos cara en términos económicos de inversión directa y de infraestructura médica.11
En México se dan condiciones peculiares en relación a la IRC:
a) Por una parte no existe un registro epidemiológico, b) se carece de estudios
de evaluación de los costos del tratamiento de la IRC, aunque se reconoce que
son elevados como en todo el mundo, c) en los pocos estudios disponibles, la
diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), es la modalidad de menor
costo;12-14 el tratamiento está financiado en más del 80% de los casos por una
sola institución, el IMSS, d) la modalidad de tratamiento más empleada es la
(DPCA) que se aplica por médicos internistas en hospitales generales y bajo
un esquema de prescripción único porque no se cuenta con el número necesario
de nefrólogos y enfermeras para el empleo de las diversas modalidades de
tratamiento de la IRC.
Como consecuencia, cualquier cambio en el sistema de prescripción o en general
de la atención del paciente en diálisis peritoneal repercute de manera importante en
el modo de operación y financiamiento por parte del IMSS.
La prescripción de DPCA ha recibido fuertes presiones de cambio en los últimos
años en un intento por hacerla más eficiente. Sin embargo, las bases en que se sustenta
el intento de cambio no están adecuadamente planteadas desde los puntos de vista
bioquímico, médico ni económico.
Desde que se instrumentó como un tratamiento clínicamente útil en los años
setentas, la prescripción de la DPCA se calculó para eliminar la urea como producto
del metabolismo de proteínas, generada en un sujeto de 70 Kg con un contenido de
proteínas en la dieta de 0.8 g/Kg de peso, lo que da como resultado una prescripción
64
DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA
de 10 litros de solución de diálisis por día.15 El empleo convencional pronto se transformó en un esquema estandarizado de 4 recambios por día de 2 litros cada uno.
Aunque originalmente diseñado para hemodiálisis, el índice Kt/V ha servido
para prescribir también la diálisis peritoneal. El índice significa la cantidad de urea
extraída (Kt) dividida entre el volumen de distribución (V) que es aproximadamente
igual al agua corporal total. Además del Kt/V, la cantidad de diálisis peritoneal se
mide por la depuración de creatinina normalizada por la superficie corporal.
Una vez establecidas las bases teóricas y el sistema de medición, los esfuerzos
se enfocaron a definir la dosis mínima necesaria de diálisis para garantizar la supervivencia y bienestar del paciente con IRC. La mayor parte de los estudios encaminados
a resolver esta pregunta fueron de observación, con pocos pacientes o con tiempos
de vigilancia insuficientes. En el cuadro I se listan los más importantes, sus características y sus resultados.16-33 Con mucho, el estudio de mayor impacto es CanadáCuadro I
Resumen de la literatura relevante
Año
1990
1991
1992
1992
1992
1995
1995
1996
1998
1999
1999
1999
1999
2000
2000
2000
2001
2001
Autor
Teehan y cols16
Blake y cols17
Brandes y cols18
De Alvaro y cols19
Lamiere y cols20
Genestier y cols21
Maiorca y cols22
Fung y cols23
Davies y cols24
Diaz-Buxo y cols25
Merkus y cols26
Jager y cols27
Szeto y cols28
Szeto y cols29
Mak y cols30
Rocco y cols31
Szeto y cols32
Bargman y cols33
Muestra (n) Tipo de estudio
51
76
18
102
16
201
68
31
210
673
106
118
168
270
82
873
140
601
observacional
observacional
observacional
observacional
observacional
observacional
observacional
observacional
observacional
observacional
observacional
observacional
observacional
observacional
intervención
observacional
observacional
observacional
nd
= no disponible en la publicación
= en análisis univariado
b
= en análisis multivariado
c
= en análisis dicotómico
a
65
Efecto de las depuraciones
en los desenlaces
Total
Peritoneal Renal
si a,b
nd
nd
no a
nd
nd
si a
nd
nd
si c
nd
nd
si c
nd
nd
si a,b
nd
nd
si a,c no b
nd
si a,b,c
si c
nd
si c
a
b
si , no
nd
si a,b
b
nd
no
si b
nd
no b
si b
nd
no a
si a
c
si
nd
nd
si b
no b
si b
si a
nd
nd
nd
no b
si b
b
nd
si
nd
nd
no b
Si b
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
USA (CANUSA).34 Este estudio multicéntrico binacional, con 680 pacientes incidentes
en diálisis peritoneal (continua ambulatoria y automatizada), seguidos a un año y
con resultados proyectados a dos. El resultado mostró una asociación significativa
entre las medidas de diálisis (Kt/V y Dcr) con la supervivencia. Los resultados de
este estudio dieron origen a la formulación de las guías DOQI (Diálisis Outcome
Quality Initiative) y posteriormente KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality
Initiative) emitidas por un conjunto de expertos y auspiciadas por la National Kidney
Foundation. Los expertos fijaron un Kt/V semanal mínimo de 2.0 y una depuración
de creatinina mínima de 60 litros por semana.35 Estas son las guías de mayor influencia
mundial y se constituyeron en la fuerza que impulsó el cambio en la prescripción de
diálisis hacia las metas fijadas.
Las consecuencias inmediatas fueron la necesidad de utilizar esquemas más
sofisticados para prescribir la dosis de diálisis con el empleo de cómputos onerosos
y el reconocimiento por los clínicos tratantes de que un porcentaje elevado de pacientes
no alcanzaba las metas propuestas. Desde luego, aquellos fuera de los límites de
prescripción recibieron mayores volúmenes de líquido de diálisis por cada baño, o
se les incrementó el número de recambios por día o fueron transferidos a hemodiálisis
por falla de la técnica. Cualquiera de las opciones referidas significa mayor costo,
mayor incomodidad para el paciente y, frecuentemente, abandono del tratamiento.
En México, la aceptación de estas guías y sus metas conllevaba a ajustes económicos y de organización complejos por las dificultades que se mencionaron previamente. La conducta que se siguió fue la evaluación rigurosa de las nuevas propuestas,
lo que llevó a la realización de un estudio clínico aleatorizado que dio respuestas a
varias de las inquietudes.
El estudio ADEMEX
Antecedentes
El estudio de la Adecuación de diálisis en México (ADEMEX),36 tuvo como objetivo
primario conocer si el incremento en la dosis de diálisis y consecuentemente en Kt/V
o Dcr se asociaba a mayor supervivencia, a mayor número de eventos adversos, a
hospitalizaciones más frecuentes o más prolongadas, o si había diferencia en las causas
de salida o de muerte.
Las bases para realizar ADEMEX fueron:
a) Las medidas de prescripción como Kt/V o Dcr son inadecuadas porque
tanto urea como creatinina son variables subrogadas, es decir, no representan
a las “toxinas urémicas” ya que en sí mismas no son tóxicas,1 b) en las guías
KDOQI se parte del supuesto de que las depuraciones peritoneales de urea y
66
DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA
creatinina son equivalentes a las depuraciones renales. Este supuesto carece
de base racional puesto que el riñón no sólo depura urea y creatinina. En
realidad su función es sumamente compleja y las depuraciones de moléculas
pequeñas son una medida simplista, c) no existe evidencia clínica de que
mayor volumen de líquido de diálisis sea igual a mayor supervivencia o
represente ventajas clínicas. Es más, los grandes estudios de observación,
incluido CANUSA no han demostrado que el Kt/V o la Dcr peritoneales
influyan en la supervivencia, la asociación detectada fue por Kt/V y Dcr
totales y el componente renal o sea la función renal residual explica por
completo el efecto detectado.
Metodología
Los pacientes fueron reclutados en 24 centros de diálisis de 14 ciudades. Veintiuno
del IMSS y dos del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado (ISSSTE) y el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Zubirán (INCMNSZ). El estudio incluyó a 965 pacientes en DPCA, los cuales fueron
asignados de manera aleatoria a los grupos de intervención y de control. El estudio
se planeó para tener una potencia de 80% para detectar un 5% de diferencia absoluta
en la supervivencia a un año o, de manera equivalente, una reducción de 30% en la
mortalidad (riesgo relativo= 0.70), con base en la suposición de que la tasa de mortalidad en el grupo control sería de 23 fallecimientos por cada 100 años-paciente. El
seguimiento de los pacientes tratados promedió 18.9 meses-paciente en el grupo de
control y 18.8 meses-paciente en el grupo de intervención.
Se consideraron elegibles para participar los pacientes prevalentes o incidentes
en DPCA, con edad entre 18 y 70 años, con una prescripción de cuatro recambios
diarios de 2 L y que tuvieran una depuración de creatinina peritoneal (DpCr) medida
de menos de 60 L/semana/1.73 m2 sin importar su función renal residual. Se excluyó
a pacientes incapacitados para dar su consentimiento informado, seropositivos para
hepatitis B o VIH, que recibieran medicamentos inmunosupresores o que padecieran
cáncer activo, hernias abdominales, insuficiencia cardiaca o un episodio de peritonitis
en los 30 días previos a la selección para el estudio. Se realizaron dos intentos para
alcanzar las metas de prescripción como se muestra en la figura 1. El quinto recambio
se realizó con un dispositivo automático (QuantumMR, Baxter Healthcare Corporation,
Deerfield, IL, EUA).
La mortalidad fue considerada como desenlace primario. Los desenlaces secundarios fueron las hospitalizaciones, las complicaciones relacionadas con la terapia y
el impacto en el estado nutricio (aparición de nitrógeno proteico normalizado [nPNA]
y la concentración sérica de albúmina, la prealbúmina y la transferrina). El segui-
67
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Figura 1
Evolución de la depuración peritoneal de creatinina (pDCr) durante
el estudio en el grupo control y en el de intervención.
Los grupos se separaron inmediatamente después de la aleatorización
y permanecieron así durante todo el periodo de seguimiento.
Los valores en la gráfica son los promedios y los intervalos
de confianza a 95% para los promedios
Mean trends in pCrCl
(L/week/1.73 m2)
75.00
Group:
Control
Treated
65.00
55.00
p<0.001
45.00
35.00
25.00
481
0
417
4
305
8
283
247
227
12
16
20
Months after randomization
159
24
92
28
Avg.
Fuente: Paniagua R, Amato D, Vanesh E, Correa-Rotler R, Ramos A, Moran J, Mujais S. Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in
peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol 2002; 13(5):1307-1320.
miento se realizó en intervalos de dos meses y las valoraciones de laboratorio cada
cuatro meses para medición de Kt/V y depuraciones creatinina, así como colesterol,
triglicéridos, HDL y LDL por medio de técnicas convencionales (analizador Synchron
CX-5, Beckman, Brea, CA, EUA). La albúmina, la prealbúmina y la transferrina se
midieron usando nefelometría (Array, Beckman, Brea, CA, EUA). Las características
de transporte peritoneal se determinaron al inicio en todos los pacientes, mientras
recibían un régimen de DPCA estándar de 4 X 2 L, a través de una medición de la
prueba de transporte y adecuación de la diálisis (DATT), que en la misma población
se mostró que correlacionaba cercanamente con la clasificación de transporte peritoneal mediante la prueba de equilibrio peritoneal (PET).37
El análisis estadístico se realizó por intención de tratar mediante pruebas de
log-rank y riesgos proporcionales de Cox, tomando como variables dependientes
de tiempo las depuraciones peritoneales, la reserva funcional renal y los marcadores
bioquímicos de estado nutricional. Los desenlaces secundarios se evaluaron mediante
68
DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA
modelos de Poisson. En un segundo análisis los pacientes se dividieron entre los que
alcanzaron, y los que no, las metas de prescripción, y se analizaron con la misma
metodología estratificando por variables reconocidas por su efecto en la mortalidad,
entre ellas la función renal residual, la presencia de diabetes, el género, la edad, la
superficie corporal, el agua corporal y la concentración sérica de albúmina.
Resultados
Los grupos de estudio fueron similares en todas las variables en la etapa basal, lo
cual demuestra una aleatorización exitosa (cuadro II). Con los cambios de prescripción se logró incrementar significativamente tanto el Kt/V como la Dcr, Estos cambios
se mantuvieron a lo largo de todo el periodo de observación (figuras 1 y 2).
Cuadro II
Características basales de los dos grupos de estudio a
Parámetro
Número de pacientes
Edad (años)
Género, M/F
Causa de la IRC
Diabetes mellitus
Hipertensión
Glomerulonefritis
Enf. renal poliquística
Comorbilidad
Diabetes mellitus
Hipertensión
Estatura (cm)
Peso (kg)
Superficie corporal (m2)
Presión arterial sistólica (mmHg)
Presión arterial diastólica (mmHg)
Incidentes/prevalentes
Anéfricos (FG< 1 ml/min)
Grupo
control
484
47.9 ± 14.10
292/192 (60%/40%)
Grupo de
Valor de p
intervención
481
46.6 ± 13.7
0.09
271/210 (56%/44%)
NS b
211 (44%)
52 (11%)
28 (6%)
19 (4%)
194 (40%)
50 (10%)
31 (6%)
23 (5%)
NS b
NS b
NS b
NS b
217 (45%)
322 (66%)
160.8 ± 9.1
65.4 ± 12.4
1.68 ± 0.18
152.5 ± 26.8
89.6 ± 13.8
197/287 (41%/59%)
270 (56%)
201 (42%)
311 (65%)
161.0 ± 9.1
67.0 ± 13.8
1.70 ± 0.19
151.7 ± 24.9
90.5 ± 13.9
205/276 (43%/57%)
257 (54%)
NS b
NS b
NS
0.06
NS
NS
NS
NS b
NS b
= promedios ± desviación estándar. IRC = insuficiencia renal crónica
= prueba de x2. Los valores de p corresponden a la prueba t o a la prueba de suma de rangos de Wilcoxon, se muestra el
menor de los dos. NS = p > 0.1
a
b
69
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Figura 2
Evolución del Kt/V peritoneal (pKt/V) durante el estudio en el grupo
control y en el de intervención. Los grupos se separaron
inmediatamente después de la aleatorización y permanecieron así
durante todo el periodo de seguimiento. Los valores en la gráfica son
los promedios y los intervalos de confianza a 95% para los promedios
Mean trends in pKt/V
Group:
2.80
Control
Treated
2.60
2.40
2.20
2.00
p<0.001
1.80
1.60
1.40
1.20
476
0
409
4
301
8
280
246
223
12
16
20
Months after randomization
155
24
91
28
Avg.
Fuente: Paniagua R, Amato D, Vanesh E, Correa-Rotler R, Ramos A, Moran J, Mujais S. Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in
peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol 2002; 13(5):1307-1320.
La supervivencia fue similar en los grupos (figura 3) con un RR de muerte
(control/intervención) = 1.00 (intervalo de confianza [IC] de 95%: 0.80, 1.24). Esto
también se observó en las tasas de mortalidad en intervalos de seis meses calculadas
mediante regresión de Poisson. Los RR dependientes de tiempo (RR = intervención/
control) mediante regresión de Poisson para los intervalos de seis meses consecutivos
fueron: 0-6 meses: RR = 1.17 (p = 0.84); 6-12 meses: RR = 1.07 (p = 0.91); 12-18 meses:
RR = 1.07 (p = 0.93); 18-24 meses: RR = 0.73 (p = 0.68); 24-30 meses: RR = 1.06 (p =
0.96); y 30-36 meses: RR = 0.93 (p = 0.98). De manera global, el grupo de control
presentó una supervivencia al año de 85.5% (IC: 82.2%, 88.7%), y la supervivencia a
dos años de 68.3% (IC: 64.2%, 72.9%). En el grupo de intervención se observaron
valores similares, con una supervivencia al año igual a 83.9% (IC: 80.6%, 87.2%) y
una supervivencia a los dos años equivalente a 69.3% (IC: 65.1%, 73.6%). Un análisis
de los pacientes como fueron tratados reveló resultados similares a los obtenidos
con el análisis de ITT (RR global = 0.93, p = 0.6121; CI: 0.71%, 1.22%).
70
DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA
Figura 3
Supervivencia por análisis de intención de tratar, comparando
los grupos de estudio. El valor de p fue 0.9842 (prueba log-rank).
RR. Riesgo relativo; CI. Intervalo de confianza
% patient survival
100
Control
Treated
90
80
p= 0.9842
70
60
50
RR (treated:control)= 1.00
95% CI: (0.80, 1.24)
40
0
4
8
12
16
20
24
Months after randomization
28
32
36
Fuente: Paniagua R, Amato D, Vanesh E, Correa-Rotler R, Ramos A, Moran J, Mujais S. Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in
peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol 2002; 13(5):1307-1320.
Hubo un total de 157 muertes en el grupo de control y 159 en el de intervención.
El infarto agudo al miocardio (IAM) fue la causa más común de muerte en ambos
grupos (control: 22.4%; intervención: 27.8%, p= ns). Una proporción más alta de pacientes del grupo de control falleció a causa de insuficiencia cardiaca congestiva (13.4%
en control vs. 5.7% en intervención, p <0.05), y una combinación de uremia/hipercalemia/acidosis (12.2% en control vs. 5.1% en intervención, p <0.05). Las infecciones
generalizadas, los accidentes vasculares cerebrales y la peritonitis fueron igualmente
comunes como causa de muerte en ambos grupos.
El análisis multivariado de regresión de Cox en este estudio mostró que varios
factores fueron poderosos predictores de desenlaces en la población del estudio como
un todo. En el cuadro III se listan los resultados de un análisis de regresión de Cox
ignorando el efecto del grupo de tratamiento en el análisis. El modelo de regresión
de Cox se eligió para reflejar, lo más cercanamente posible, los análisis anteriores
realizados con los datos de CANUSA, donde los efectos de las depuraciones renal y
peritoneal se evaluaron de manera independiente entre sí.34 El modelo resumido en
el cuadro III incluye los factores identificados en el estudio CANUSA como significativamente asociados con la supervivencia del paciente, excepto la valoración global
subjetiva. La edad, la diabetes, la albúmina sérica, la función renal residual y, en
71
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Cuadro III
Predictores de desenlace para la población global
del estudio mediante análisis multivariado de regresión de Cox a
Factor
Edad
Género
Diabetes mellitus
Albúmina b
nPNA
pDCr
rDCr
pKt/V
rKt/V
a
b
Grupo de referencia (RR= 1.00)
Por incrementos de 10 años
Masculino
Sin diabetes mellitus
Por incrementos de 0.1 g/dl
Por incrementos de 0.1 g/kg por día
Por incrementos de 10 L/sem
por 1.73 m2
Por incrementos de 10 L/sem
por 1.73 m2
Por incrementos de 0.1
Por incrementos de 0.1
RR
1.16
1.09
1.76
0.91
0.95
Medida de adecuación
DCr
Dep. de urea
Valor de p RR Valor de p
0.0074
1.16
0.0073
0.4648
1.10
0.4951
<0.0001
1.77 <0.0001
<0.0001
0.91
0.0001
0.0671
0.95
0.0942
1.03
0.5576
0.89
0.0135
1.00
0.94
0.7809
0.0052
= RR, riesgo relativo.
= Factor dependiente de tiempo o covariable.
menor grado, el nPNA fueron identificados como factores significativos asociados
con la supervivencia del paciente.
Las tasas de hospitalización fueron similares en ambos grupos, tanto para
admisiones no ajustadas por paciente por año, o ajustadas para edad, género, estatus
diabético, albúmina sérica y tiempo anterior en diálisis; de aquí en adelante solamente
se describe el análisis ajustado (control: 1.03; intervención: 1.17, p = 0.166). Lo mismo
es válido para los días de hospitalización ajustados (control: 6.8; intervención: 7.2
días/paciente/año, p= 0.593). Las tasas de peritonitis ajustadas también fueron similares en ambos grupos (control: 24.4; intervención: 23.3 meses-paciente por episodio, p = 0.622). De manera similar, no se observaron diferencias en infecciones en
el sitio de salida ajustadas entre los dos grupos (control: 64.9; intervención: 51.9 mesespaciente por episodio, p = 0.326).
Discusión
La conclusión directa del estudio es que no existe beneficio en el incremento de el
volumen de líquido de diálisis sobre el utilizado en la prescripción convencional de
4 x 2.0 litros y del incremento en la depuración peritoneal de moléculas pequeñas.
72
DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA
Esto en términos de supervivencia, hospitalizaciones o marcadores de estado nutricional. El estudio confirma la importancia de la función renal residual, la edad, la diabetes y la concentración de albúmina sérica como elementos que influyen en la
supervivencia de los pacientes en DPCA.
Más allá de las conclusiones directas, el estudio pone de manifiesto el riesgo de
tomar decisiones generalizadas y la propuesta de guías clínicas cuando se dispone
de información insuficiente y contradictoria. En el caso de la adecuación de diálisis,
se construyeron las guías sobre demasiadas suposiciones. Por una parte, se supuso
que la urea y la creatinina eran buenos trazadores para medir la dosis de diálisis; sin
embargo, la toxicidad de las dos es baja. Probablemente el supuesto menos sustentable
fue que la depuración de moléculas pequeñas por el peritoneo y por el riñón eran
equivalentes. La función renal es mucho más que depuraciones. Las funciones endocrinas, la regulación ácido-base y el control del volumen extracelular no recibieron
la atención adecuada. Finalmente, no se disponía de ensayos clínicos que avalaran la
afirmación de que a mayor depuración de urea y creatinina se obtendrían mayores
beneficios para el paciente. La mayor parte de los estudios de observación indicaban
que si bien Kt/V y DCr totales se relacionaban con la supervivencia, la asociación se
debía enteramente a la fracción renal, es decir, a la función residual.
El impacto de las guías en México resultaba de alto costo. Por una parte económico ya que obligaban a una prescripción más compleja, que requería de mayor
apoyo por variables de laboratorio, mayor tiempo de enfermería y el empleo de
algoritmos en paquetes informáticos. Pero más importante aún, metas numéricas
inalcanzables en la práctica cotidiana de variables de validez dudosa y el desplazamiento a segundo término del estado cardiovascular, la nutrición y otros indicadores
relevantes para la atención del paciente.
Se trata en resumen de una experiencia importante para el médico en particular
y para las instituciones acerca del valor del escrutinio exhaustivo de las bases que
sustentan los procesos de atención médica y la necesidad de incorporar la investigación como herramienta fundamental en la toma de decisiones. La aceptación por la
comunidad internacional para un estudio de esta naturaleza es gradual. Si bien este
estudio cuenta con la aprobación de los líderes de opinión,38-41 la incorporación en la
práctica diaria requiere además del convencimiento de los médicos tratantes.
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LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
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Evaluación del uso de la prueba de VPH
como alternativa de detección
de cáncer cervical en México
Yvonne Flores,1 David Bishai,2 Eduardo Lazcano,3 Keerti Shah,2
Attila Lörincz,4 Mauricio Hernández,3 Jorge Salmerón1
Antecedentes
Peso de la enfermedad
En México, como en muchos otros países en desarrollo, el cáncer cervical (CC)
continúa siendo un grave problema de salud pública. En los últimos 25 años, la
tasa de mortalidad por CC ha aumentado o se ha mantenido estable, variando de
16.9 por cada 100 000 mujeres en 1980, a 17.1 en 1997.1 En 1992, México tuvo la tasa
de mortalidad por CC más alta del mundo,2 y actualmente mantiene uno de los
primeros lugares en mortalidad por CC en Latino América.3 Cada año mueren
más de 4 000 mujeres a causa de esta enfermedad.4 Aunque ha existido un programa
nacional de detección oportuna del cáncer (DOC) desde 1974, el CC sigue siendo
una de las principales causas de muerte para las mujeres mexicanas.5 Reportes
epidemiológicos del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) indican que en
1995, el CC fue la principal causa de muerte por cáncer para las mujeres.6 En 1985
se estimaron 40 nuevos casos por cada 100 000 mujeres, y para 1997 esta estimación
había aumentado a 50 nuevos casos por 100 000.4,5 Las altas tasas de mortalidad e
incidencia de CC en etapas avanzadas son evidencia del bajo impacto del programa
nacional de DOC.7
Tamizaje por Papanicolaou
En México ha sido difícil establecer y mantener un programan de tamizaje efectivo,
tal como los programas de los países desarrollados que sí han logrado disminuir
(1)
(2)
(3)
(4)
Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, IMSS, Cuernavaca, Mor.
The Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health, Baltimore, MD.
Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, Mor.
Digene Coorporation, Gaithersburg, MD.
77
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
sus tasas de CC.7 El programa de DOC tiene una cobertura muy baja, en 1996, el
programa de DOC pudo llevar a cabo aproximadamente 3 516 000 pruebas de
Papanicolaou (Pap) en una población de 16 507 011 mujeres entre 25 y 65 años; lo
cual representa 20% de la población que debería ser tamizada. Desafortunadamente,
en México la prueba de Pap no detecta todos los casos de lesiones pre-invasoras
que debería. En vez de ser una herramienta para la detección oportuna del cáncer,
el Pap frecuentemente detecta casos de CC ya muy avanzados. Entre 20 y 60% de
las muertes por CC se podrían prevenir mediante el uso efectivo y temprano de un
programa de DOC.8 Se estima que el actual programa de DOC previene menos de
13% de los casos de CC potencialmente prevenibles en México.9
La prueba de Pap es la principal herramienta para el tamizaje de las
neoplasias cervicales. En los últimos 40 años, la reducción que se ha observado a
nivel mundial en el número de casos avanzados y en las tasas de mortalidad de
pacientes con CC, se ha atribuido al Pap.10 Sin embargo, en los últimos 20 años,
esta tendencia decreciente ya no se ha observado en algunas áreas desarrolladas,
las cuales han reportado un aumento significativo en la incidencia y mortalidad de
mujeres menores de 50 años. Este fenómeno probablemente se debe a un aumento
en la incidencia de enfermedades de transmisión sexual, incluyendo la infección
con virus de papiloma humano (VPH), diez años atrás.11 También es importante
notar que en algunos países desarrollados que cuentan con programas de tamizaje
efectivos y de cobertura amplia, las tasas de mortalidad por CC se han estabilizado,
y ya no se esperan mayores reducciones. En una reciente auditoría del programa
nacional de DOC en Inglaterra, se observó que 50% de los casos de cáncer invasor
fueron detectados en mujeres que habían sido previamente tamizadas.12
Durante décadas, la prueba de Pap ha sido la técnica más utilizada para
detectar el CC. Sin embargo, las altas tasas de falsos negativos asociados con el uso de
la prueba de Pap, especialmente en los países en vías de desarrollo, típicamente resultan
en diagnósticos erróneos o retrasados, y en costos innecesarios. Recientemente se ha
generado un gran interés en el desarrollo de procedimientos más sensibles y efectivos
que pudieran ser usados para la detección oportuna del CC.
Tamizaje de cáncer cervical basado en la prueba de VPH
La infección genital con VPH es la enfermedad de transmisión sexual viral más
común.13 La presencia de VPH en virtualmente todos los cánceres del cérvix en
todo el mundo (99.7 %), implica la fracción atribuible más alta que haya sido
reportada como causa específica de algún cáncer humano.14 El reconocimiento
oficial de que la infección con ciertos tipos de VPH de alto riesgo es una causa
necesaria del CC, ha despertado un gran interés en el uso de la detección de VPH
en los programas de control de esta enfermedad.
78
PRUEBA DE VPH Y DETECCIÓN DE CÁNCER CERVICAL
Algunos de los posibles beneficios del uso de la prueba de VPH incluyen:
(1) la sensibilidad de los resultados de las pruebas de tamizaje de CC podría mejorar
significativamente, (2) las mujeres que no están infectadas con VPH podrían ser
tamizadas en intervalos más largos, y (3) se le daría un mejor manejo a los limitados
recursos para seguimiento.15 ,16 Otros beneficios incluyen el hecho que la prueba
de VPH require de menos recursos técnicos, es más confiable, menos subjetiva, y
relativamente más fácil de llevar a cabo que la prueba de Pap. Los posibles costos
iniciales adicionales asociados con el uso de la prueba de VPH probablemente se
anularían por medio de ahorros en los costos directos e indirectos tanto del uso de
la prueba de Pap, como de los servicios de colposcopía.
Hay diversas posibilidades para incorporar el uso de la prueba de VPH
en diferentes grupos de edad y en diferentes intervalos de tamizaje, por sí sola o
junto con la citología. Hay estudios que han modelado diferentes estrategias de
tamizaje por VPH utilizando datos de prevalencia, las tasas de progresión de la
enfermedad, y la sensibilidad de las pruebas de tamizaje, los cuales indican que
pudieran ser costo-efectivas.17 ,18 Sin embargo, el conocimiento actual sobre la
historia natural de VPH es incompleto y se requiere de estudios longitudinales
para evaluar el rol potencial y el uso más efectivo de la prueba de VPH en los
programas de tamizaje de CC.19
Prevalencia de VPH
Se estima que por lo menos 50% de los adultos sexualmente activos han tenido una
infección de VPH genital en algún momento.20 Existen algunos estudios que
sugieren que la prevalencia de VPH es similar entre hombres y mujeres.21 ,22 Cuando
se examina por colposcopía a las parejas sexuales de mujeres con algún tipo de
enfermedad genital asociada con el VPH, se encuentra que aproximadamente entre
40 y 50% de ellos también muestran lesiones asociadas con VPH.23
Los resultados del Estudio de VPH en Morelos24 ,25 (figura 1) indican que
la prevalencia de VPH es más alta en las mujeres jóvenes y en las de mayor edad, a
diferencia de otros estudios en Estados Unidos de Norteamérica y Europa que
reportan que la infección con VPH tiende a disminuir con la edad. Esta curva de
prevalencia en forma de U es consistente con los hallazgos de otros estudios en
Costa Rica y Colombia que también observaron una prevalencia de VPH más alta
en las mujeres mayores y en las más jóvenes.26 ,27 Todavía no se sabe por qué la
prevalencia de VPH varía por edad y región geográfica. Algunas de las posibles
explicaciones pueden incluir:
(1) un efecto hormonal, (2) un efecto de cohorte, (3) la reactivación de una
infección latente, y (4) un patrón de respuesta del sistema inmunológico
determinado por edad.20 Otras razones podrían ser las técnicas de detección de
79
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Figura 1
Diferencia en la prevalencia de VPHs de alto riesgo detectados
por la prueba CH2 en muestras autotomadas
20
15
10
5
0
=24
25-34
Toma clínica
35-44
45-54
Grupo de edad
Autotoma
55-64
?65
Ambas
Fuente: Estudio de VPH de Morelos, 1999.
VPH que se emplearon, o el tipo de población que se seleccionó para el estudio.
Estos resultados también indican que la prueba de VPH-autotoma (en muestras
vaginales) detecta un mayor número de mujeres infectadas que la prueba en
muestras cervicales tomadas por un clínico. Una posible explicación podría ser
que la prueba de VPH en muestras auto-tomadas está detectando otros tipos de
VPH que no está detectando la prueba en muestras cervicales.
La figura 2 muestra la prevalencia de VPH detectada por la prueba de VPHclínica con los casos histológicamente confirmados de neoplasia intraepitelial cervical
(NIC) 2/3 y CC, por edad, del Estudio de VPH en Morelos. Estos resultados indican
que la mayor prevalencia de VPH se observa en los grupos de edad extremos, y que
en estos mismos grupos de edad se encuentra el número más bajo de casos de NIC
2/3 y CC. Esta información podría ser de gran utilidad para determinar el rango de
edad óptimo para una estrategia de tamizaje con la prueba de VPH.
80
PRUEBA DE VPH Y DETECCIÓN DE CÁNCER CERVICAL
Figura 2
Tasa de casos de NIC 2/3 y CC y prevalencia de VPH-clínico
por grupos de edad en Morelos, 2000
Casos de NIC 2/3 y CC por 100 mujeres
Prevalencia (%)
15
10
5
0
≤ 24
25-34
Casos de NIC 2/3 y CC
35-44
45-54
55-64
?65
Grupo de edad
Prueba de VPH en muestras clínicas
Fuente: Estudio de VPH de Morelos, 1999.
El proceso por el cual una infección por VPH progresa hasta convertirse
en CC todavía no se entiende completamente. Se considera que el desarrollo del
cáncer cervical invasor es un proceso que comienza con una displasia leve. La
mayoría de las lesiones iniciales son de bajo riesgo, y casi siempre son transitorias.28
Aunque la gran parte de las lesiones preneoplásticas leves (NIC 1) ocasionadas
por la infección con VPH son transitorias, las mujeres con estas lesiones tienen un
mayor riesgo de desarrollar lesiones de mayor severidad (NIC 2/3 o CC). El tipo
de VPH que se encuentra en el cérvix parece predecir el riesgo de progresión de
NIC 1 a un diagnóstico de NIC 2/3. Esta asociación se ha demostrado en estudios
transversales29 ,30 y longitudinales.31 ,32
El periodo de incubación para el desarrollo de una infección con VPH que
es observable clínicamente varía de tres semanas a ocho meses. Sin embargo, la
mayoría de las infecciones con VPH en el epitelio escamoso del cérvix permanecen
en un nivel subclínico, creando así un depósito que permite la transmisión del
virus.33 Una infección latente (que en ese momento no se replica) puede convertirse
81
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
en una infección que se replica, pero lo que inicia este proceso no está claro. Las
personas con alguna insuficiencia inmunológica físiológica (como la que ocurre
durante un embarazo) o patológica (como infección con VIH), tienen un riesgo
significativamente mayor de tener una infección con VPH que se replica. Cuando
la persona sale de su condición de inmunodepresión el virus puede regresar a su
estado latente como comúnmente se observa posparto.34
La mayoría de las infecciones con VPH ocurren al principio de la actividad
sexual, la gran mayoría de las infecciones son saneadas por el propio sistema
inmunológico, y las infecciones persistentes están fuertemente relacionadas con
las lesiones pre-neoplásicas.35 Estudios recientes reportan resultados que indican
una media de duración de infección con VPH de sólo ocho meses, y que después
de 24 meses sólo 9% de las mujeres persisten infectadas.36 Aunque la infección con
VPH es muy común, relativamente pocas mujeres infectadas desarrollan cáncer
cervical invasor. De las mujeres jóvenes que persisten con un diagnóstico positivo
de VPH, 12% desarrollan NIC 2/3 después de 2 años; y en 24 meses aproximadamente 70% de las participantes inicialmente positivas remiten espontáneamente.37
Otro estudio descubrió que 15.8% de las pacientes con VPH progresan a NIC después de 24 meses, 39.4% persisten y 44.8% involucionan.38
Aunque la infección con ciertos tipos de VPH de alto riesgo es un factor
necesario para el desarrollo de CC, no es suficiente ya que la mayoría de las mujeres
infectadas no desarrollan esta enfermedad. En general, el CC se desarrolla después
de años o décadas aparentemente en la presencia de otros factores. Algunos estudios
indican que la infección con ciertos tipos de VPH de alto riesgo y la edad avanzada
están asociados con la persistencia de la infección. Se cree que ciertos factores como
el tabaquismo, exposición a hormonas (e.g. alta paridad y el uso prolongado de
anticonceptivos), deficiencias nutricionales, otras infecciones genitales, y la
inmunodeficiencia (especialmente una infección con VIH), están relacionados con
una infección persistente y el desarrollo de CC.35,39 ,40
Las mujeres con infecciones de VPH persistentes, especialmente con tipos
de alto riesgo, tienen un mayor riesgo de llegar a desarrollar NIC y lesiones que
persisten en vez de involucionar a un estado negativo. La persistencia de la infección
con VPH tiene una influencia directa sobre el pronóstico de una displasia cervical.41
Existen estudios que indican que la persistencia de los tipos de VPH de alto riesgo
pueden determinar la progresión a etapas más severas de la enfermedad, y que el
riesgo de progresión de la enfermedad también parece estar asociado con la carga
viral (número de replicas virales por célula).42 ,43
82
PRUEBA DE VPH Y DETECCIÓN DE CÁNCER CERVICAL
El estudio de VPH en Morelos
Reorganización y mejoramiento del programa de DOC en Morelos
En 1997, se realizaron un número de cambios importantes para reorganizar y mejorar
el programa de DOC en Morelos. Se implementaron una serie de actividades para
aumentar la demanda de los servicios de tamizaje de CC. Se informó a los médicos
familiares de la importancia de canalizar a las mujeres al programa de DOC y se
colocarón estampillas especiales en algunos de los expedientes para recordar a los
médicos de invitar a las pacientes para que fueran a realizarse un Pap. Esta estrategia
resultó en un aumento de 150% en la utilización de los servicios de Pap. A algunas
mujeres también se les invitó a acudir a la clínica de Pap por medio de una carta
personal y aproximadamente 40% de ellas acudieron al servicio.44 En 1996 la cobertura
del programa de DOC en Morelos fue de 22%, pero gracias a las actividades de
reorganización y mejoramiento la cobertura a tres años aumentó a 72%.45
También se implementó un programa para mejorar la calidad de las
muestras de Pap. En 1996, aproximadamente 28% de las muestras de Pap que se
tomaban eran de mala calidad, y actualmente sólo 5% de las muestras lo son. Se
mejoró la calidad del diagnóstico citológico a través de la creación de un laboratorio
especializado que cumple con los nuevos requisitos de control de calidad
diagnóstica. La supervisión continua de los citotecnólogos asegura la calidad de
diagnóstico constante, así como el reporte puntual de los resultados. También se
implementó un programa para mejorar los procedimientos de confirmación
diagnóstica y tratamiento dentro de un centro de colposcopía. Desde 1996, la
existencia de este centro ha resultado en una reducción del 72% en el número de
histerectomías innecesarias, y ha permitido el manejo oportuno de más de 600
casos de NIC 2/3.45
Etapa basal del estudio de VPH en Morelos
Desde 1999, el IMSS ha estado realizando un estudio en Morelos para comparar el
uso de la prueba de Pap con un ensayo de Captura de Híbridos (CH2) para detectar
VPHs de alto riesgo para CC. El objetivo principal de este estudio es evaluar el uso
de tres diferentes estrategias de tamizaje, dos técnicas de colleción de VPH (la
autotoma/vaginal y la toma cervical/clínica) y el Pap para detectar lesiones
preinvasoras y cáncer invasor. Un objetivo secundario es investigar el rol de algunos
co-factores como la carga viral y típos específicos de VPH, así como de otros factores
de riesgo para el desarrollo de CC. Adicionalmente, se determinará la costoefectividad del uso de la prueba de VPH en relación con la prueba de Pap.
83
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Este estudio se está realizando bajo el marco poblacional del programa de DOC
de Morelos. Existen aproximadamente 129 400 mujeres de entre 20 y 65 años de edad
en el rango de población del programa de DOC del IMSS en Morelos.46 Durante el
periodo de mayo a octubre de 1999 se invitó a todas las mujeres que acudieron al
programa de DOC del IMSS en Morelos a participar en el Estudio de VPH. Dada la
alta participación (95%), se considera que se tiene una muestra representativa de
todas las usuarias de las 23 clínicas del IMSS que ofrecen el Pap en Morelos. Después
de obtener su consentimiento informado, a todas las participantes se les realizó una
exploración pélvica y se colectaron muestras cervicales para la prueba de VPH-clínica
y Pap en la visita de reclutamiento. Las participantes también se tomaron ellas mismas
una muestra de exudado vaginal para realizar la prueba de VPH-autotoma. Se utilizó
la prueba de CH2 que detecta 13 tipos de VPH (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
59 y 68), que incluyen prácticamente a todos los tipos de alto riesgo oncogénico. Esta
prueba hibridiza sondas de ácido ribonucléico para ADN de VPH, en una solución
que contiene el ADN muestral.47
Figura 3
Diseño del Estudio de VPH en Morelos
Participantes del IMSS (n=7,732)
(1) VPH- autotoma
Positivo
(11.6%)
(2) VPH- clínico
Negativo
Positivo
(9.38%)
Negativo
(3) Prueba de Pap
Anormal
(2.41%)
Negativo
Colposcopía (n= 1,147)
Positivo en VPH-autotoma, VPH-clínico y/o Pap
Normal
Anormal
(biopsia)
(n= 421)
Fuente: Flores y cols. 2002.
84
Normal o NIC 1
NIC 2/3 o CC (n= 101)
PRUEBA DE VPH Y DETECCIÓN DE CÁNCER CERVICAL
Un total de 7 732 mujeres de entre 20 a 80 años de edad, sin antecedentes
de NIC 2/3 o CC, están participando en este estudio (figura 3). Durante la visita de
reclutamiento se obtuvo información básica de todas las participantes usando el
formato oficial de registro de datos del programa institucional de DOC del IMSS.
En forma adicional, la totalidad de las mujeres con VPH y una sub-muestra aleatoria
de 1 108 participantes fueron entrevistadas para obtener sus: (1) datos demográficos
(nivel educativo, ingresos, número de dependientes), (2) historia sexual y ginecobstétrica, y (3) factores de riesgo de VPH y CC.
A las 1 147 mujeres que recibieron al menos un diagnóstico positivo en alguna
de las pruebas (Pap, VPH-autotoma y/o VPH-cervical) se les invitó a acudir a la clínica
de colposcopía. Durante el examen de colposcopía, se tomó una biopsia de las lesiones
cervicales, para confirmación diagnóstica de NIC 2/3 o cáncer invasor. Un total de
1,015 mujeres fueron evaluadas en la clínica de colposcopía, lo cual representa un
seguimiento de 88.5% de las mujeres con algún diagnóstico positivo. Un total de 101
mujeres fueron diagnosticadas histopatológicamente con NIC 2/3 o CC.
Resultados preliminares
Los resultados preliminares del Estudio de VPH en Morelos indican que
la prueba de VPH-autotoma tiene una sensibilidad de 71.3% (IC 95% 61.3-79.3)
para detectar NIC 2/3 o cáncer, la prueba de VPH-clínica tiene una sensibilidad de
93.1% (IC 95% 85.6-96.9), en relación a la sensibilidad de 59.4% (IC 95% 49.2-68.9)
de la prueba de Pap. Estos resultados confirman los de otros estudios que han
encontrado que la prueba de VPH-clínica es más sensible para detectar NIC 2/3 o
cáncer, en comparación con la prueba de Pap. Asimismo, nuestros resultados indican
una especificidad de 90.4% (IC 95% 89.7-91.0) para la prueba de VPH-autotoma,
92.8% (IC 95% 92.2-93.4) para la prueba de VPH-clínica, y 98.6 (IC 95% 98.3-98.8)
para la prueba de Pap. El número de mujeres enviadas a colposcopía para detectar
un caso de NIC 2/3 o CC fue de 11.0 para la prueba de VPH-autotoma, 6.7 para la
prueba de VPH-clínica, y 2.8 para la prueba de Pap.
Otros estudios recientes también han reportado que la prueba de VPH
(CH2) tiene una mayor sensibilidad para detectar NIC 2/3 y CC que la prueba de
Pap. El cuadro I muestra los resultados de algunos de estos estudios.
Los resultados preliminares de otros estudios recientes en Brasil, Canadá,
Alemania y Estados Unidos también han reportado que la prueba de VPH tiene una
mayor sensibilidad que la prueba de Pap.58 Estos hallazgos sugieren que la prueba
de VPH en muestras auto-tomadas y tomadas por clínicos pudiera ser utilizada en
los programas de prevención de CC, como un complemento o substituto efectivo a
la prueba de Pap. Estos estudios han generado información valiosa sobre la utilidad
85
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Cuadro 1
Sensibilidad y especificidad de CH2 en muestras auto-tomadas y
tomadas por clínicos
Referencia
Lugar Rango de
y periodo edad
(media)
N Autotoma
Toma
clínica
Para Población
detectar
de
referencia
Sens Esp Sens Esp
Estudio VPH
Morelos 200125
Schiffman M,
et. al. 200048
Womack S,
et. al. 200049
Wright TC,
et. al. 200050
Clavel C,
et. al. 199951
Cuzick J,
et. al. 199952
Lin CT,
et. al. 200053
Sellors JW,
et. al. 200054
Fait G,
et. al. 200055
Bergeron C,
et. al. 200056
Ferris, et al.
199857
México
1999
Costa Rica
1993-1995
Zimbabwe
1999
Sud Africa
1998-1999
Francia
1997-1998
Inglaterra
---Taiwan
---Canadá
1996-1997
Israel
1996-1997
Francia
1996-1998
EU
—
20-80
7 71.3 90.4 93.1 92.8 NIC
Pap de
(42.5)
732
2/3 + Routina
18-90+
1 __ __ 88.4 89.0 NIC
Pap de
(37 mdna) 119
2/3 + Routina
25-55
2 __ __ 83.9 57.8 NIC
Pap de
140
2/3
Routina
35-65
1 66.1 82.9 83.9 84.5 NIC
Pap de
415
2/3
Routina
15-72
1 __ __ 100 85.2 NIC
Pap de
(37)
518
2/3
Routina
34+
1 __ __ 95.2 95.9 NIC
Pap de
(46)
703
2/3
Routina
50-78
119 __ __ 100 64.8 NIC 2+
Colpo
(62 mdna)
(Por pap Anor)
18+
596 86.2 53.5 98.3 52.1 NIC
Colpo
(31.5)
2/3 (Por Pap Anor)
17-48
503 — — 88.2 94.7 NIC
Colpo
(28.2)
2/3 (ASCUS, LBG)
15-75
378 — — 88.0 49.0 NIC
Colpo
(35)
2/3 (ASCUS, LBG)
18+
242 — — 90.5 29.4 NIC
Colpo
—
2/3 (ASCUS, LBG)
de la prueba VPH, sin embargo, la mayoría de estos resultados se basan en estudios
transversales derivados de un procedimiento de tamizaje en una sola ocasión.
Los datos preliminares del Estudio de VPH en Morelos sugieren que la
prueba de VPH es más efectiva para detectar casos de NIC 2/3 y CC, y también es
más costo-efectiva que la prueba de Pap. Cabe mencionar, que uno de los principales
problemas con el uso de la prueba de VPH es el alto número de falsos positivos. La
86
PRUEBA DE VPH Y DETECCIÓN DE CÁNCER CERVICAL
mayoría de las mujeres que reciben un diagnóstico de VPH positivo, no tienen
NIC 2/3 o CC, y es posible que nunca lleguen a desarrollar CC. Sin embargo, es
necesario mandar a todas las mujeres VPH positivas a colposcopía para que puedan
ser evaluadas y para identificar a las mujeres que requieren de tratamiento. A pesar
de que la prueba de VPH resulta en el envío de más mujeres a colposcopía, esta
estrategia de tamizaje es más costo-efectiva que la prueba de Pap.
Los estudios que se han realizado hasta la fecha no han determinado la
costo-efectividad del uso de la prueba de VPH en los programas de tamizaje de CC
a largo plazo. El verdadero valor de los procedimientos de tamizaje para CC se
refleja en la acumulación de tamizajes subsecuentes. Todavía existen muchas
preguntas sobre el rol de la prueba de VPH en las actividades de prevención
primaria del CC. Por ejemplo, Cuándo debe comenzar el tamizaje?, ¿cuándo se
debe detener?, ¿en qué intervalos se debe tamizar? ¿a qué grupos de edad se debe
tamizar? y ¿cómo se puede reducir el número de mujeres VPH positivas que son
enviadas a colposcopía? Las respuestas a estas preguntas se deben basar en la
evidencia epidemiológica del riesgo de persistencia y progresión de la infección
con VPH, así como en la edad, los tipos específicos de VPH y la carga viral.
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90
Segunda parte
La Evaluación
Económica
91
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
92
La evaluación económica y la vinculación
entre la industria, las organizaciones
de prestaciones de servicios y el gobierno
Michael Drummond*
U
no de los aspectos que los organizadores querían tratar en el Simposio es
la vinculación entre los diferentes grupos involucrados en la valoración
de la tecnología de la salud, y considero que los tres principales grupos
son los siguientes: desde luego, el gobierno o la gente que toma decisiones en el
sistema de atención a la salud, que prácticamente son los proveedores de pagos, y
entre ellos se podría incluir la Secretaría de Salud, al igual que las organizaciones
de seguros para la salud y la seguridad social como el Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS); el segundo grupo estaría constituido por los fabricantes o la gente
responsable de la producción de la tecnología de la salud, y el tercero, por los
investigadores, gente que, como yo, se encarga de realizar los estudios.
La forma en que me gustaría explicar esta relación es analizando cómo en
algunos países se han elaborado requerimientos o lineamientos formales para realizar estudios económicos. En primer lugar, mencionaré algunos aspectos metodológicos de dichos lineamientos y hablaré acerca del impacto que éstos han tenido
sobre la generación de evidencias económicas en aquellos países en donde éstas se
requieren como parte de sus procesos de toma de decisiones.
Debo decir que esta experiencia puede aplicarse de igual forma a toda la
tecnología de la salud, pero en realidad se aplica más a los medicamentos que a
otras tecnologías de la salud como equipos, dispositivos o procedimientos médicos.
En este particular, más jurisdicciones o gobiernos están solicitando datos económicos
que respalden las solicitudes de reembolso de medicamentos. Así, cuando se autoriza una nueva medicina con base en aspectos de seguridad únicamente, la cuestión
es quién la pagará; ello se refiere al punto en el que se aplica el análisis económico
para decidir si el pago de la medicina debe provenir de la gente, del sistema de
seguros o del gobierno.
* Director del Centro de Economía de la Salud de la Universidad de York, Gran Bretaña.
93
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
En el cuadro I es posible observar que muchos países proponen ya algunos
lineamientos respecto a la forma de cómo realizar estudios económicos con este
propósito.
Aunque no se trata del resultado de una investigación global, el cuadro demuestra que muchos países están interesados en la información económica.
En general, si se clasifican los lineamientos con base en quién los desarrolla,
es decir, según su origen (si vienen del gobierno, de alguna academia o de la industria en sí) y si nos preguntamos cuál es el principal objeto de estos lineamientos,
encontraremos que los gobiernos han tomado la delantera en mostrar a la industria
de la atención a la salud, específicamente a la industria farmacéutica, que es necesario contar con datos económicos y que se están generando lineamientos que establecen cómo debe la industria farmacéutica presentar las evidencias económicas.
En dos países, Estados Unidos de América (EUA) y Holanda, el sector
académico ha propuesto lineamientos que pueden aplicarse al mismo objetivo.
Por ejemplo, la gente de EUA ha propuesto algunos lineamientos para incluir nuevos
medicamentos al formulario de medicinas, así que ése es realmente el objetivo
formal. Pero en muchos otros países se han elaborado lineamientos para realizar
estudios económicos, con un objetivo más general, es decir, para mejorar la metodología de estos últimos. Un buen ejemplo de ello, podrían ser los lineamientos
canadienses, que analizan a detalle las bases metodologicas de estos estudios.
El British Medical Journal también propuso algunos lineamientos en este
sentido, y es muy importante tomarlos en cuenta si se desea presentar un ensayo a
esa revista, ya que el editor aplica el criterio de los mismos para decidir si publica
o no un estudio económico. También existen lineamientos respecto a lo que se debe
Cuadro I
Países que cuentan con lineamientos formales para la elaboración de
estudios económicos
•
•
•
•
•
•
Australia (1992)
Canadá (1994)*
Portugal (1998)
Finlandia (1998)
Holanda (1999)
Reino Unido (1999)
* Sólo la provincia de Ontario
94
INDUSTRIA, ORGANIZACIONES DE PRESTACIONES DE SERVICIOS Y GOBIERNO
hacer con la ética, y no sólo con la ética clínica, sino con la ética económica; por
ejemplo, algunos especifican aspectos como el pago de los estudios, es decir, establecen que éste se haga a la universidad y no a un economista de la salud en una
cuenta bancaria privada en las Islas Caimán. Lo anterior por supuesto trata de
mejorar la ética de la gente que realiza los estudios.
Otro aspecto que me gustaría enfatizar, es cuando el gobierno solicita que los
estudios tengan al menos alguna evidencia económica, para poder incluir una nueva
medicina en la lista o formulario de medicamentos y sea pagada por el sistema
público. Nuevamente, esto comenzó en Australia y luego fue adoptado rápidamente
en la provincia de Ontario, Canadá; asimismo, en años recientes varios países de la
Unión Europea han empezado a desarrollar lineamientos formales para presentar
evidencias económicas. Es posible afirmar que en unos cinco años, más de la mitad
de los países de la Unión Europea estarán solicitando evidencias económicas
formales antes de que el sistema de atención a la salud pague por el uso de nuevos
medicamentos. Y sé de eso, ya que hemos informado a los gobiernos de diferentes
países sobre cómo manejar el sistema.
Algo que es necesario discutir es el contenido metodológico de estos lineamientos para realizar estudios económicos. No voy a entrar en detalle, ya que el
enfoque de esta conferencia son las aplicaciones prácticas de la valoración de la
tecnología de la salud; pero tal vez lo que es posible decir al respecto es que, al
comparar los lineamientos que existen en varios países sobre cómo realizar estudios
económicos, se pueden hallar muchas más similitudes que diferencias. Antes de
venir a México leí un proyecto de los nuevos lineamientos que se van a introducir
el mes que entra en Hungría, y, bueno, ustedes pueden pensar que Hungría es
muy diferente del Reino Unido; pero si leen los lineamientos húngaros, van a
encontrar que son muy similares a los ingleses.
Muy brevemente quisiera decir que estos lineamientos para realizar estudios
económicos consideran aspectos como el punto de vista desde el cual se realiza el
análisis, si se hacen desde el punto de vista del sistema gubernamental de atención a
la salud o si desde el punto de vista de la sociedad. Otro punto importante a considerar es con qué se compara la nueva tecnología, y normalmente argumentamos
que ésta se debe comparar con la práctica existente en el país en cuestión. Lo más
similar en los lineamientos de los diferentes países es lo que se refiere a la elección de
estrategias comparativas; éstos mencionan que se debe comparar la nueva tecnología
con la que actualmente se usa en el país en cuestión. También ha habido una discusión
sobre el análisis económico que se debe usar, y a esto se vincula la siguiente pregunta:
¿cuáles son las principales medidas que se utilizan para valorar los diversos costos y
beneficios?
95
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
En este sentido, me gustaría enfatizar la importancia de tener datos sobre la
efectividad clínica de las nuevas tecnologías como base para realizar un estudio
económico; así, en esencia, todo lo que se recomienda al economista en este punto es
que respalde la investigación con pruebas clínicas de buena calidad, normalmente
con estudios aleatorios, como base de la evaluación económica para estas nuevas
tecnologías.
En lo que difieren los lineamientos entre los países es en el punto de vista
social desde el cual se debe partir, es decir, si éste debe ser amplio o restrictivo, de
acuerdo con los intereses de quien que paga la atención a la salud (el gobierno,
compañías de seguros, el individuo). Otra cuestión relevante es si los ensayos clínicos
se basan en un análisis estadístico robusto, previo al movimiento del medicamento a
la fase tres de desarrollo, y si es posible o no utilizar esta información en una evaluación
económica. Otro punto de discusión es el papel del modelaje económico que se basa
en los datos que se derivan de la fase tres de los ensayos clínicos.
También se ha debatido sobre las diferentes medidas para la evaluación de los
resultados de la atención a la salud. ¿Se deben evaluar las mejoras en la salud en
términos de dinero o en términos del estado de la salud? Y otro aspecto que se analiza mucho es cómo manejar la incertidumbre en los estimados que se realizan en los
estudios.
Como un ejemplo quisiera hablar respecto a lo que está sucediendo en el Reino
Unido en relación con el requerimiento de generar datos económicos para la evaluación de la nueva tecnología. Hace dos años se creó un nuevo instituto en el Reino
Unido: el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE, por sus siglas en inglés).
El NICE es una autoridad sanitaria especial dentro del servicio de salud nacional.
Cuenta con una junta reguladora y también con una organización, así como con
miembros del Consejo; todos ellos deciden sobre la forma en la que el Instituto habrá
de recibir ingresos de los pacientes, organizaciones de pacientes, grupos de especialidades clínicas y personas interesadas en la tecnología de la salud.
El nuevo instituto tiene tres funciones: la primera se refiere a valorar tanto
las tecnologías de la salud nuevas como las existentes y a proveer de lineamientos
al servicio nacional de salud respecto a cómo deben utilizarse esas tecnologías, si
acaso se usan; la segunda función consiste en desarrollar y adoptar los lineamientos
vigentes de la práctica clínica y, al hacerlo, en tratar de introducir algunos otros de
carácter económico y clínico; finalmente, la tercera está dirigida a desarrollar
métodos de auditoría clínica.
Voy hablar respecto a la primera función: la evaluación de las tecnologías de
la salud y específicamente, sobre el enfoque que le da el Reino Unido ya que, como
mencioné antes, Australia lo ha hecho para los nuevos medicamentos desde hace
96
INDUSTRIA, ORGANIZACIONES DE PRESTACIONES DE SERVICIOS Y GOBIERNO
casi diez años. Creo que el motivo por el cual la gente en México y Latinoamérica
tiene interés específicamente en el Reino Unido y en este nuevo instituto, está en la
magnitud que alcanza el servicio nacional de salud inglés, que cuenta con 55
millones de personas inscritas, lo que aproximadamente equivale al número de
usuarios que cubre el IMSS en diferentes regímenes.
Creo que otro motivo por el cual México se interesa en el Reino Unido está en
que este último país tiene una sólida tradición en la realización de pruebas con
base en el medicamento de que se trate y en que cuenta con mucha gente para
realizar este tipo de evaluación. De igual forma, el Reino Unido tiene una mayor
participación en la industria de la atención a la salud en un ámbito multinacional,
así como una industria farmacéutica medible; mientras tanto, países como Australia,
Canadá y Portugal –que han establecido lineamientos para la elaboración de
estudios económicos– no cuentan con una industria farmacéutica importante. Ha
sido interesante en el Reino Unido ver los debates que se generan entre el Ministerio
de Salud –que se interesa en que la tecnología de la salud se utilice adecuadamente
en el sistema de atención– y el Ministerio de Industria que promueve a la industria
farmacéutica en el país.
Además, se han desarrollado algunos otros debates interesantes en el gobierno
sobre la atención que se presta a las necesidades del sistema de cuidado a la salud
para saber qué tan apropiado es el uso de la tecnología de la salud y, por otro lado,
sobre cuál es la función de la industria al desarrollar la economía del país. Es realmente interesante estar involucrado en algunos de estos debates que se suscitan
entre diferentes ministerios del gobierno.
Lo siguiente que se debe hacer es determinar cómo funciona el proceso de
evaluación. En primer lugar, lo que se hace en el ministerio es mirar al futuro,
detectar estas nuevas tecnologías, no sólo las medicinas que pudieran tener un
mayor impacto en el sistema de atención a la salud nacional. Al hacer el ejercicio
anual se seleccionaron casi 50 tecnologías para hacer una evaluación detallada de
ellas, a través de un grupo multiprofesional que incluía algunos economistas (aunque éstos eran la minoría); este grupo consideró las pruebas y luego hizo una recomendación acerca de cómo debería usarse la tecnología en el sistema de atención a
la salud. También se proporcionó información a los pacientes respecto a las decisiones tomadas (figura 1).
En seguida descubriremos el proceso de evaluación, éste inicia cuando el
NICE dice a los fabricantes qué tecnologías va a seleccionar para la evaluación, y
posteriormente éstos cuentan con cuatro meses, periodo durante el cual presentan
las evidencias económicas correspondientes de acuerdo con los lineamientos
desarrollados por NICE; al mismo tiempo, el Instituto también encarga la evaluación
97
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
de las evidencias a organismos independientes. En la figura 1 se puede ver que
todo el proceso lleva de ocho meses a un año, desde la identificación inicial de la
tecnología para su evaluación hasta la decisión definitiva. Es importante reconocer
que el fabricante puede apelar la decisión tomada y tiene una segunda oportunidad
de presentar las evidencias.
Este proceso se realiza anualmente y es el enfoque principal de las actividades
de evaluación de la tecnología de atención a la salud en el Reino Unido.
El siguiente cuadro presenta una lista de unos cuantos ejemplos de las tecnologías que el instituto ha valorado (cuadro II). Terminaré proporcionándoles una
descripción general breve de lo que creo que es lo bueno y lo malo de este proceso.
Figura 1
Representación esquemática del proceso de evaluación
Consideración del
Comité de
Evaluación
El Departamento
de Salud pide al
Instituto revisar
la tecnología
Apelación y
reconsideración del
Comité de
Evaluación
El Instituto
produce un
borrador
provisional
del informe
Partes interesadas
proporcionan evidencia
Revisión por
parte del
Comité de
Evaluación
Meses
-4
El Instituto pide a las
partes interesadas
someter le evidencia
y a la vez
encomienda la
evaluación
del informe
0
2
4
El Instituto
completa la
evaluación del
informe
Liberación del
borrador y del
informe de
evaluación para
consulta
6
8
El Instituto libera
la guía propuesta
para el fabricante
o el patrocinador
Corrección si es
requerida y
liberación de la guía
para el Sistema
Nacional de Salud y
el público
98
INDUSTRIA, ORGANIZACIONES DE PRESTACIONES DE SERVICIOS Y GOBIERNO
Cuadro II
Tecnologías consideradas por el Instituto Nacional para la
Excelencia Clínica para su evaluación. Reino Unido, otoño de 1999
• Prótesis de cadera
• Avances en audífonos
• Rutinaria extracción de muelas del juicio
• Diagnóstico basado en líquido de una citología cervical
• Tubo (stent) desarrollado para arterias coronarias
• Taxanes para cáncer de ovario y mama
• Sistema de inhalador para niños con asma
• Inhibidores bomba de protones para el tratamiento de dispepsia
• Interferón Beta/glatiramer para esclerosis múltiple
• Zanamivir o seltamivir para influenza
Para empezar dada la dimensión de todos los medicamentos, procedimientos y
equipos que habría que evaluar, el esfuerzo que realiza el NICE es un compromiso
justo entre no hacer nada y proporcionar un requerimiento adicional para todas
las nuevas medicinas y las nuevas tecnologías. Hay que calificar esta declaración,
tomamos sólo algunas tecnologías, pero son las más importantes para el sistema
de salud. A pesar de este esfuerzo regulatorio se deja espacio para la competencia,
ya que las compañías farmacéuticas todavía tienen mucha libertad para competir
entre ellas, ya que la mayoría de las medicinas no están controladas por este proceso.
Tratamos de aplicar este esquema en forma equitativa a todas las tecnologías
y la idea es proporcionar lineamientos estandarizados de las tecnologías de altos
costos y muy complejas que deben usarse en forma racional en todo el país con el
objetivo de reducir la inequidad.
99
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
100
Aplicaciones de la evaluación económica en las
decisiones respecto a la tecnología de la salud
Michael Drummond*
E
n primer lugar, hablaré un poco acerca de los antecedentes del uso de la
evaluación económica en la atención a la salud, y en segundo lugar, daré
algunos ejemplos de cómo se ha aplicado la evaluación económica en las
decisiones respecto a la tecnología de la salud. En tercer lugar, hablaré acerca de
algunos de los retos que se derivan de la aplicación de la evaluación económica y
compartiré con ustedes algunos resultados de las encuestas que se hicieron entre
los encargados de tomar decisiones en el Reino Unido, acerca de la evaluación
económica y la forma en que ésta se usa en la práctica. Finalmente, sacaré algunas
cuantas conclusiones.
Es preciso comenzar analizando qué decisiones en la política de salud y en el
manejo de la atención a la salud podrían estar respaldadas por pruebas, y se podría
considerar esto en el sentido de las macroelecciones, que son muy importantes, y
las microelecciones, que son decisiones menos importantes. Las elecciones importantes, consideran preguntas como: ¿con qué tipo de sistema de seguro de salud se
debería contar?, ¿si debe ser un seguro social o un seguro privado? ¿si debe de existir
participación de los mercados dentro del sistema de atención a la salud? y decidir
respecto a cambios en la distribución original de las instalaciones de la atención a
la salud. Todas éstas son decisiones muy importantes que se deben tomar en el
nivel central.
Pero hay otras decisiones que también son muy importantes; por ejemplo, es
necesario decidir sobre la forma en que se hará el reembolso a los hospitales (con
reembolso me refiero a la forma de pago al hospital por los servicios que ofrece) y
sobre el sistema de pago que se elegirá para retribuir a los profesionistas, si se les
pagará con un salario o por honorarios según los servicios asignados; también cómo
se deben integrar los formularios o listados de las medicinas que se usan en el hospital.
El énfasis puesto en el análisis de la difusión racional y el uso de la tecnología,
se deriva del impacto que puede llegar a tener la información sobre la efectividad
* Director del Centro de Economía de la Salud de la Universidad de York, Gran Bretaña.
101
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
y el costo-efectividad de las intervenciones en la atención a la salud. Me gustaría
mostrarles algo a lo que hemos denominado el circuito iterativo de evaluación
tecnológica, desarrollado por Peter Tugwell, un colega de Beverly Shea, en Ottawa
(figura 1). La idea de este circuito es mostrar que existe una serie de decisiones que
se deben tomar o una serie de tipos de información que se necesitan recabar para
la evaluación de la tecnología de la salud.
La parte superior del circuito muestra que es necesario entender cuál es la
carga de la enfermedad, es decir, se debe determinar cuáles son las enfermedades
más importantes en la población y luego descubrir qué terapias son eficaces para
el tratamiento de esas enfermedades y cuáles funcionan como una cura.
Enseguida, se debe hacer un monitoreo y un diagnóstico, es decir, determinar
qué grupos de población son los mejores candidatos para recibir este tipo de terapia.
Después se debe evaluar la efectividad de las terapias en la comunidad, es decir, si se
está interesado en determinar qué tipos de terapias funcionan cuando se aplican en
la vida real más que en la atmósfera controlada que se crea al hacer pruebas clínicas.
Posteriormente, los economistas entran en acción en esta etapa para ayudarnos
a entender la relación entre el costo y los efectos de esos tratamientos o tecnologías
(es decir la eficiencia). La siguiente etapa en este ciclo es el seguimiento a la im-
Figura 1
El Circuito Iterativo de la Medición
(Tugwell P et al, 1985)
Etapa 1. Define la carga
de la enfermedad
Etapa 6. Monitorea
políticas y prácticas
Etapa 2. Identifica sus
posibles causas
Etapa 5. Evalua la
eficiencia
Etapa 3. Evalua la eficacia
de las intervenciones
Etapa 4. Evalua la efectividad
a nivel de la comunidad
102
LAS DECISIONES Y LA TECNOLOGÍA DE LA SALUD
plantación de las intervenciones para las condiciones clínicas. Como uno o dos de
los expositores ya mencionaron, la implementación es la etapa más difícil y algo en
lo que debemos poner más atención. Finalmente, necesitamos monitorear qué es lo
que sucede después de implementar las tecnologías específicas y explorar la forma
en la que afectan la carga de la enfermedad.”
El paso 5 del circuito se refiere a la valoración de la eficiencia, y ello le compete
a la evaluación económica de la tecnología para la atención a la salud. En estos
estudios, se valora tanto el costo de las intervenciones como el costo de las consecuencias de los tratamientos de la atención a la salud. Se puede concebir este método
como una familia de técnicas, entre las que existen varias diferencias en términos
de la forma en que miden y evalúan los efectos en la atención a la salud.
En algunos estudios, nos interesa un grupo específico de pacientes que sufren de una enfermedad o condición específica y debemos recomendar una elección
entre las terapias que se les podrían aplicar. Por ejemplo, podemos comparar un
nuevo medicamento contra un tratamiento alternativo; y normalmente este tratamiento alternativo es el que actualmente usamos en el sistema de la atención a la
salud. También podemos usar este enfoque para valorar un medicamento que puede
ser reemplazado por una tecnología nueva; o puede ser una intervención ya conocida como una cirugía; o en algunos casos una nueva terapia, que sea lo primero
que tengamos disponible para el tratamiento de un grupo específico de pacientes
(por ejemplo, el tratamiento del SIDA).
Resulta fundamental comparar la nueva tecnología con la que actualmente
se utiliza y, por supuesto, evaluar el impacto en los estados de salud al hacer esa
comparación. Este es el momento de usar los datos que provienen de las pruebas
clínicas, las revisiones sistemáticas o cualquier otra fuente de información. Como
medida de efectividad, se utilizan las tasas de sobrevivencia, la mejora de la calidad
de vida o, en algunos casos, una combinación de lo anterior.
En la evaluación económica también se consideran los costos, por lo que es
necesario evaluar el precio de la nueva medicina en comparación con el de la anterior; pero también se debe medir el amplio impacto de las dos tecnologías sobre el
costo de la atención a la salud, particularmente sobre la hospitalización, y así
sucesivamente.
De igual forma, en algunos estudios se analizan no sólo los costos en el sector
de la atención a la salud, sino también aquellos que deben sufragar los pacientes y
los miembros de la familia, los cuales pueden variar según las diferentes tecnologías.
Al considerar los estudios económicos incorporados a los estudios de efectividad,
también se debe tomar en cuenta que el costo tiene un mayor impacto en la evaluación de la tecnología.
103
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Si se consulta la literatura sobre evaluación económica, se pueden encontrar
muchas diferencias respecto al tipo de decisión que se toma o la elección que se
hace en un grupo de investigación. Por ejemplo, algunos comparan los tratamientos
clínicos alternos para una condición de salud dada; es decir, se pueden realizar
estudios que comparen el transplante de riñón con una hemodiálisis, por ejemplo.
Otro grupo importante de investigación observa las alternativas en la sincronización
de las intervenciones, es decir, estudia una intervención oportuna de carácter preventivo y compara el costo-efectividad de la misma con la de una intervención no
oportuna que espera a que la enfermedad se manifieste. Así, se pueden realizar
estudios sobre la introducción de programas de monitoreo, por ejemplo, para hipertensión, o bien, sobre programas de promoción de la salud que motiven a la
gente para que deje de fumar o lleve una vida más sana.
Otro grupo importante de investigación se dedica a estudiar lugares alternos
para proporcionar atención a la salud; obviamente, una de las principales decisiones
que se toman al tratar a un paciente es si se le atiende en un hospital, en una clínica
ambulatoria o en una clínica comunitaria, lo que, por supuesto, puede afectar tanto
el costo de la atención como los efectos en la salud.
También se puede hacer una evaluación económica que compare los programas alternos según las diferentes condiciones de salud. La idea en este punto es
establecer prioridades para la atención a la salud. Así, por ejemplo, es posible comparar el costo-efectividad de un nuevo programa de vacuna contra la gripa, con el
de una unidad coronaria de cuidado intensivo, la cual implica una mayor inversión
en unidades de atención a la salud o en un programa específico. La idea es determinar a qué se debe dar prioridad y qué opción es la más redituable.
De igual forma hay estudios que prevén alternativas en el alcance de un
programa; por ejemplo, pueden plantear una elección entre mantener un programa
de vacunación para personas de alto riesgo o extenderlo para incluir a más gente.
También se puede llevar a cabo una evaluación económica que compare las formas
alternas de mejorar la salud, es decir, que pondere si para ello se debe invertir más
en la atención a la salud o bien, en el control de la contaminación o en la seguridad
de las carreteras; como se puede observar, estos estudios comparan el costo y el
beneficio de los diferentes programas.
Ahora me gustaría hablar acerca de la metodología de las evaluaciones económicas, si existe algún potencial para usarlas en la práctica, y en primer lugar
quisiera mencionar cuál es el objeto de usar una evaluación económica. Esto varía
de un país a otro, por lo que no creo que tenga sentido decir lo que se debe hacer en
México; sin embargo, estudiar lo que sucede en otros países es una forma de abrirse
a una gama de posibilidades, lo que a su vez permite realizar una valoración de lo
que se considere más adecuado.
104
LAS DECISIONES Y LA TECNOLOGÍA DE LA SALUD
Quiero hacer hincapié en la importancia del uso de las pruebas económicas
en las decisiones respecto al uso de las tecnologías de la salud. Hemos analizado
este problema en Europa durante muchos años, y existen diferentes mecanismos
para motivar un uso más eficiente de la tecnología de la salud, en general podemos
pensar en términos de dos grupos de acciones: Primero, se pueden generar directrices para quienes se encargan de tomar decisiones en la parte superior del sistema,
y luego ver qué sucede con la gente que trabaja en el mismo. Pero también es
posible tomar la decisión de cambiar los incentivos para motivar a los trabajadores
de la salud a fin de que se desempeñen en una forma más eficiente.
En términos de directrices, se puede analizar, por ejemplo, la planeación de instalaciones especiales y considerar limitar el reembolso o pago de una tecnología de
salud dada, así como determinar la distribución de los recursos médicos en el país.
En relación con los incentivos, se puede buscar la forma de pagar a los hospitales y a los profesionistas de la salud, al igual que considerar cambios en el sistema
presupuestario para la organización de la atención a la salud, con el fin de propiciar
una mayor eficiencia. Asimismo, se puede considerar la posibilidad de propiciar una
mayor competencia en el sistema de atención a la salud y de desarrollar guías de
práctica clínica.
Proporcionaré ahora algunos ejemplos de cómo las pruebas económicas se
han aplicado en algunos de los mecanismos referidos. El primero consiste en la
planeación de la instalación de tecnologías específicas que cuestan muchísimo
dinero. En este punto, la evaluación económica puede contribuir a la toma de decisiones respecto al número de instalaciones que se pueden hacer, a la zona del país
en donde éstas se van a ubicar, así como a su tamaño óptimo. En el Reino Unido,
por ejemplo, el Ministerio de Salud tuvo que decidir si expandir un programa de
unidades coronarias o de transplante de corazón, pero antes de tomar la decisión
comisionaron a un grupo de investigadores para que realizara una evaluación económica del costo-efectividad del programa de transplante vigente.
Otro ejemplo es la provincia de Cataluña, en España, en donde estaban
considerando adquirir un liptotriptor muy caro, y lo que decidieron fue primero
realizar una evaluación económica del tratamiento aplicado por la máquina ya disponible en los servicios de salud antes de decidir sobre la ampliación de la distribución
de estas máquinas en todo el país o la provincia. Lo interesante de este estudio es que
la tecnología cambió muy rápido y la primera máquina fue obsoleta después de uno
o dos años y el estudio tomó tres años. Los resultados del estudio en sí no fueron tan
importantes, lo que fue relevante es que la demora del estudio, permitió al responsable
de la adquisición de equipos en Cataluña, no comprar máquinas obsoletas, y pudo
comprar los modelos más recientes. Esto contrasta claramente con lo que vivo en mi
casa en donde mi esposa, como ustedes saben, diría: esperemos a comprar la nueva
tecnología y entre tanto se gasta el dinero en otras cosas.
105
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Las pruebas económicas también se pueden aplicar en áreas tan importantes
como las decisiones respecto al reembolso o pago público de la tecnología de la salud.
Puede ser que en una evaluación económica se solicite a los promotores de estas
tecnologías demuestren la efectividad y la eficiencia de las mismas; así se tendrá la
seguridad de que las nuevas tecnologías son redituables. Lo anterior se ha aplicado
en varios países; por ejemplo, durante muchos años la organización de seguros para
la salud en Holanda ha contado con un programa para evaluar cada tecnología antes
de tomar la decisión de incluirla en su paquete de seguros.
Otra área en donde esto se ha aplicado mucho es con los nuevos medicamentos;
en la actualidad los fabricantes de varios países realizan estudios económicos y los
presentan a los ministerios de salud antes de que éstos tomen la decisión de avalar el
nuevo medicamento que se utilizará ampliamente dentro del sistema de atención a
la salud. El primer lugar en donde se desarrolló esto fue en Australia, en 1992; luego
se expandió rápidamente a la provincia de Ontario, Canadá, en 1994, y ahora varios
estados miembros de la Unión Europea aplican esta política.
Otro aspecto importante es el desarrollo de guías de práctica clínica, es decir, el
potencial que tiene la evaluación económica para desarrollar los lineamientos
recomendados por los organismos médicos. Ahora, la principal prueba que se utiliza
en las guías de práctica clínica es, por supuesto, la efectividad; ésta es la característica
de la mayoría de las guías. Sin embargo, también existen ejemplos en los que las guías
consideran de igual forma una prueba económica.
En el caso de Estados Unidos de América (EUA), la Sociedad Estadunidense
contra el Cáncer considera las pruebas económicas cuando desarrolla sus guías para
monitorear el cáncer en sus diferentes tipos. También existe un ejemplo en el Reino
Unido; se trata de un proyecto dirigido a mejorar la prescripción médica utilizando
medicina basada en la evidencia. Este segundo ejemplo proviene de un estudio
realizado en Europa, cuyo objeto era examinar si el hecho de dar un carácter obligatorio a ciertas guías cambiaría en la práctica el desempeño de los médicos. Se realizó
una prueba clínica para verificar el impacto de implementar estas guías, pero lo que
quiero enfatizar en esta presentación es que las guías de prácticas clínicas que se
desarrollaron en cuatro áreas, consideraron tanto la prueba de costo-efectividad como
la de efectividad clínica; las cuatro áreas en las que se cambiaron las prácticas abarcaron: el uso de inhibidores ACE, (enzima convertidora de angiotensina)en casos
de infarto cardiaco sintomático; la utilización del AINEs (anti-inflamatorios no esteroideos) en artritis; la administración de medicamentos para el tratamiento de la
depresión, y la terapia antiplaquetaria. En algunos de estos casos se intentó fomentar
más el uso de nueva tecnología, mientras que en algunos otros se hizo lo contrario,
con base en los resultados de las pruebas. Por supuesto que siempre existe presión
mientras se toma la decisión de aplicar la mejor terapia posible en cada caso y no
necesariamente la más costosa.
106
LAS DECISIONES Y LA TECNOLOGÍA DE LA SALUD
Resumiendo, existen muchas oportunidades para aumentar el costo-efectividad en la práctica clínica: primero que nada, se pueden abandonar las terapias
poco efectivas; otra posibilidad es eliminar las terapias costosas que no funcionan
muy bien, aunque esto cueste dinero; así, por definición, si se les abandona, se
estarían perdiendo algunos beneficios clínicos pero se estaría ganando un ahorro
en los costos. Lo siguiente que se debe hacer es sustituir las terapias que tienen un
equivalente clínico a menor costo y que son tan efectivas como las más caras. Otra
área de oportunidad más difícil está en explorar la relación entre costo y efectividad,
ya que a menudo surge alguna controversia entre si elegir una terapia poco cara
que sea muy efectiva o una más cara que pueda ser un poco mejor para el paciente,
y por supuesto algunas veces se presentan dificultades para realizar la elección.
Asimismo, la evaluación económica se ha aplicado al establecer el sistema de
pagos para las instituciones y los profesionistas de la salud. La idea en este punto
es establecer el nivel de pagos respecto a qué tratamientos son más costo-efectivos;
por ejemplo, en EUA, en el estado de Nueva Jersey, se cambió la forma de pago de
los tratamientos en los hospitales, de acuerdo con una combinación de casos (en
términos de gravedad), a cuyo tratamiento se aplicaron pruebas de costoefectividad. Este enfoque se utilizó para propiciar que los hospitales dieran atención
ambulatoria en situaciones en las que era apropiado hacerlo, y el incentivo consistía
en que el hospital que recurriera más al cuidado ambulatorio podría quedarse con
algunos de los ahorros obtenidos.
De igual forma, en EUA ha habido algunas pláticas respecto al nivel de pago
de los profesionistas según los diferentes procedimientos que éstos siguen, y esto
no incluye una evaluación económica formal.
Otra posibilidad es establecer procedimientos presupuestales que generen
incentivos para los profesionales de la atención a la salud, con el objeto de que
éstos apliquen terapias o tecnologías costo-efectivas. Un ejemplo de ello está en el
Reino Unido, donde se dió a los médicos familiares presupuestos para la prescripción de medicinas y se les dijo: “Si usas medicinas menos caras en situaciones
en las que pienses que clínicamente es adecuado, puedes quedarte con parte de los
ahorros del presupuesto para mejorar otra parte de tu práctica clínica”.
Finalmente, y otra vez en el Reino Unido, existe una separación entre la gente
que paga la atención médica (las autoridades de salud) y la gente que proporciona el
cuidado (que principalmente es la de los hospitales); se ha motivado a las autoridades
de la salud para que usen pruebas de evaluación de la tecnología de la salud. El principal camino que se ha seguido para ello es el de la divulgación de pruebas de lo que es
efectivo y de lo que es costo-efectivo. El mecanismo que se usó fue un boletín de salud
costo-efectiva que se distribuyó en todo el servicio nacional de salud.
Lo que presenté son unas cuantas posibilidades y algo de lo que se ha intentado en varias partes del mundo. No sé cuál de ellas funcionaría en México o si
107
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
ustedes estarían interesados en alguna. Mi intención es informarles que esto se ha
aprobado en otros países y que algunas veces ha tenido éxito.
Quisiera ahora mencionar algunas de las reacciones que han tenido los
encargados de tomar decisiones, dentro del servicio nacional de salud en el Reino
Unido, respecto a la posibilidad de hacer una evaluación económica. Se han realizado
varias encuestas, y aquí presento algunos de los resultados de una de ellas. Los que
respondieron a esta encuesta fueron personas con cargos administrativos dentro del
sistema de atención a la salud; se trata de clínicos senior, médicos de hospital, médicos
interesados en la salud pública y algunos asesores para el uso adecuado de medicinas
dentro del sistema de atención a la salud.
Mediante una de las preguntas formuladas se buscaba saber qué tan importante era para los directores de farmacia en hospitales utilizar un criterio de eficiencia
económica en la elaboración de un listado de medicamentos (cuadro I).
Los directores de farmacia son muy importantes para decidir qué medicina
incluir en el formulario del hospital, es decir, en la lista de las medicinas autorizadas
para ser usadas dentro del mismo. Lo anterior se debe a que, por lo general, el director de farmacia será el secretario del comité de medicinas y tratamientos, y
recopilará las pruebas que tal comité usará para determinar qué medicinas se incluirán
en el formulario del hospital. Así, 91% de los entrevistados contestaron que por
supuesto habían considerado el costo de la medicina al incluirla en el formulario;
85% dijo que había tomado en cuenta que una medicina puede tener un costo mayor
pero un mejor resultado; sin embargo, sólo 52% consideró que un medicamento de
Cuadro I
Importancia del criterio de eficiencia en la elaboración del listado de
medicamentos, entre directores de farmacias en hospitales,
Reino Unido, 1997
Aspectos económicos considerados
Porcentaje
• Costo de adquisición de la medicina
• Altos costos, pero mejores resultados
• Altos costos, con ahorros para el hospital
• Altos costos, con ahorros fuera del hospital
90.9
85.2
52.3
50.0
Pregunta: En la elaboración del listado de medicamentos, ¿qué aspectos económicos considera usted?
Nota: 12.9% de entrevistados notificaron que no tienen un formulario en su hospital.
108
LAS DECISIONES Y LA TECNOLOGÍA DE LA SALUD
mayor costo puede generar ahorros para el hospital. Esto último es posible debido a
que la medicina puede ser más efectiva, lo que puede conllevar un menor uso de
camas en el hospital o de tiempo de enfermería.
Posteriormente, para terminar, les preguntamos ¿Consideró listar una medicina con un costo mayor pero que genera mayores ahorros fuera del hospital?,
potencialmente, una mejor medicina con un costo mayor en el hospital puede hacer
que el paciente se recupere más rápido y esto conllevaría a ahorros en términos de
atención primaria y nuevamente me decepcioné ya que sólo 50% dijo que sí lo
había considerado.
Algo que se debe ver en este punto, es que todo el mundo está más preocupado
por un presupuesto en específico y no considera mucho el costo para el sistema de
atención a la salud; y precisamente, una de las cosas que la evaluación económica
está tratando de hacer es considerar este rango de costos en forma más amplia. El
otro aspecto que es de llamar la atención es que 13% de los encuestados dijeron
que no podían responder a la pregunta hecha debido a que el hospital no contaba
con un formulario. Esto me sorprendió, ya que pensé que todos los hospitales de
Inglaterra tendrían un formulario; lo interesante fue que, cuando publicamos este
ensayo, recibimos varias llamadas telefónicas de compañías farmacéuticas que
preguntaban si sabíamos en dónde se encontraban estos hospitales que no tenían
formulario, así es que les dijimos: “Por supuesto que tenemos un análisis de los
datos, pero les costará 100 000 dólares recibir esa información.”
Otra pregunta que hicimos a los responsables de tomar las decisiones fue si
tenían problemas usando estos estudios económicos, por qué no los usaban y cuáles
eran los obstáculos y barreras para usar los estudios; para ello, les dimos una lista
larga de posibles barreras. Les pedimos que nos dijeran cuál era para ellos un
obstáculo y luego cuál era el obstáculo más importante desde su punto de vista; en
el cuadro II se presentan los que mencionaron.
El obstáculo al que más frecuentemente se hizo referencia fue el hecho de que
es difícil mover recursos en el sistema de atención a la salud, específicamente es
difícil transferir fondos de la atención de segundo nivel a la atención primaria, ya
que cada persona involucrada tiene una responsabilidad distinta en los diversos
proyectos que existen; al respecto, los entrevistados comentaron: “Bueno, el problema
es que a menudo los estudios me dicen que sería más rentable cambiar estos recursos,
pero yo no soy responsable de hacerlo.”
Otro obstáculo se refiere a limitaciones en el presupuesto que no permiten
destinar dinero a la adopción de una nueva terapia. Finalmente, algunos creen que
el departamento de salud no está realmente interesado en el costo-efectividad, sino
que solamente busca reducir los costos en general. Sin duda, estos tres obstáculos se
relacionan con la realidad del sistema de atención a la salud.
109
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Cuadro II
Obstáculos para usar la evaluación económica, según los responsables
de tomar decisiones en el sistema de salud inglés, 1997
Relación de obstáculos
No se pueden transferir
recursos del nivel de atención
secundario al primario.
Los estudios pueden tener
sesgos debido al gran número
de supuestos que se manejan.
Los presupuestos son tan
restringidos que no se pueden
liberar recursos para adoptar
nuevas terapias
El departamento de salud no
está interesado en el costo
efectividad, sólo en la
reducción de costos.
La industria financia estudios
con baja credibilidad.
Los estudios necesitan ser
interpretados por una fuente
confiable.
Se prevé un ahorro en los
estudios, pero no es real.
No entienden los estudios.
No pueden tomar un punto de
vista a largo plazo, el
presupuesto del año en curso
es importante.
El departamento de salud
financia estudios no creíbles
Obstáculo importante
(%)
El obstáculo más importante
(%)
64.8
17.5
55.6
12.6
50.4
8.3
48.9
8.1
58.7
7.6
30.3
6.1
42.8
5.6
7.5
30.0
4.0
3.4
9.0
0.7
110
LAS DECISIONES Y LA TECNOLOGÍA DE LA SALUD
La otra preocupación de los encargados de tomar decisiones está relacionada
con los estudios en sí, ellos creen que algunos estudios tienen posibilidad de sesgo,
debido al gran número de supuestos que manejan. También piensan que el hecho de
que algunos estudios sean financiados por la industria, puede reducir la credibilidad
de las determinaciones hechas a partir de las evaluaciones. Ellos quisieron contar
con estudios interpretados por un equipo de investigación de su confianza; por
ejemplo, varios entrevistados mostraron interés en algunas de las bases de datos que
tiene el Centro de Revisión y Diseminación de la Universidad de York, ya que éstas
incluyen una valoración crítica de la calidad de los estudios.
También mencionaron que uno de los problemas con los estudios económicos
es que no siempre es viable generar ahorros reales. Por ejemplo, de un estudio se
puede desprender que será posible ahorrar algo de dinero al cerrar algunas camas
del hospital; sin embargo, aunque las camas estarán vacías, se tendrá que pagar al
personal y desembolsar otros gastos, de modo que en realidad no se estará ahorrando.
Los ahorros se prevén, pero no necesariamente se trata de ahorros reales.
Por último, algunas personas manifestaron que no creen en los proyectos
financiados por el gobierno y que también constituye un obstáculo el hecho de que
el Ministerio de Salud financie estudios que no son creíbles.
Para terminar, me gustaría comentarles que un grupo de países de la Unión
Europea está realizando un estudio que se llama Euromet, orientado a determinar el
nivel europeo de conocimiento sobre la metodología de evaluación económica de la
tecnología de la salud. En ese marco levantamos una encuesta similar en nueve países
europeos, y la pregunta que elaboramos fue: “¿Qué incentivos pueden contribuir a
que los encargados de tomar decisiones recurran más a la evaluación económica?”
En el cuadro III se pueden ver los resultados en orden de importancia.
En conclusión, lo que se debe reconocer es que hay muchos problemas prácticos
y metodológicos en la realización de una evaluación de la tecnología de atención a la
salud. Por supuesto, el primero es que estas tecnologías emergen muy rápido y a
menudo cambian también muy rápido; un segundo aspecto es que frecuentemente
hay un cierto nivel de incertidumbre en las pruebas clínicas, y en los estudios
económicos existen, por supuesto, controversias metodológicas. También hay
problemas respecto a la transferencia de los resultados; es decir, muchos de los estudios
se realizan en Norteamérica o en Europa, y puede ser que los resultados no se
transfieran automáticamente a países como México. Hay gente que trabaja en la
transferencia internacional de la evaluación económica, para ayudar a que los
encargados de tomar decisiones en aquellos países en donde esta última no se practica,
la adopten y la puedan implementar.
Creo que también hay dificultades en la difusión de las pruebas, así como en la
implementación de las determinaciones que se derivan de la evaluación económica.
En el Reino Unido estamos mejorando las cosas, debo decir que el Servicio Nacional
111
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Cuadro III
Incentivos que pueden contribuir al uso de la evaluación económica en
el sistema de salud, según encuestados de nueve países europeos, 1997
Orden de importancia
1
2
3
4
5
Incentivos
Más explicación de la relevancia práctica de los resultados
(p.e., ahorros obtenidos)
Más entrenamiento en economía de la salud
Estudios más comparables entre sí
Más flexibilidad en los presupuestos de atención a la salud
(p.e., para transferir fondos de un presupuesto a otro)
Mejorar el acceso a estudios (p.e., publicaciones en revistas
de amplia difusión y resúmenes
de Salud de mi propio país ha hecho un gran esfuerzo, estoy muy orgulloso de que
lo primero que se hizo fue invertir recursos en la generación de pruebas confiables
del costo-efectividad de la tecnología de la atención a la salud, ya que, en primer
lugar si no tenemos buenas pruebas, no podemos hacer mucho.
También hemos difundido esa información de tal forma que los encargados de
tomar decisiones puedan entenderla. Hemos reconocido que muchas veces la gente
se comporta de acuerdo con sus intereses; tienen responsabilidades para con ellos y
sus familias; tienen responsabilidades frente a la institución en donde trabajan, y no
van a actuar en contra de sus propios intereses. Por lo tanto, debemos cambiar los
incentivos y los arreglos institucionales en los presupuestos específicos, para que el
comportamiento individual sea más consistente con el comportamiento eficiente
promedio.
Así, mis conclusiones son que, por supuesto, nada de esto va a ser fácil, pero la
evaluación de la tecnología para la salud es una herramienta importante para hacer
elecciones en el sistema de atención a la salud. Los métodos para la evaluación
económica no son perfectos, pero creo que son suficientemente buenos para que
sirvan como base para la toma de decisiones. Finalmente, debemos ser un poco más
activos para vincular las pruebas de las tecnologías de la salud, con mecanismos
adecuados para influir sobre la difusión y el uso de dichas tecnologías.
112
Evaluación económica del Programa
Atención Domiciliaria a Pacientes
con Enfermedades Crónicas y Terminales*
Patricia Constantino Casas,**
Margarita Muñoz Vergara, Juan Garduño Espinoza
Introducción
En el campo de la salud la innovación tecnológica tiene un papel predominante por
la necesidad constante de contar con mejores herramientas preventivas, de tratamiento
y rehabilitación, situación que en ocasiones se ve agudizada por epidemias o emergencias biológicas. El proceso de demanda tecnológica es muy complejo porque involucra
con diferente intensidad a la institución prestadora de los servicios, o al paciente y
familias usuarias. En general, la demanda es explícita cuando la motivación surge
de la institución e implícita cuando el paciente hace uso de los recursos disponibles
y, de alguna forma, se convierte en un elemento modulador al hacer patentes sus
preferencias en un momento determinado.
En la evaluación y gestión tecnológica intervienen una serie de criterios o atributos,
cuyas proporciones varían dependiendo del contexto y fines de uso de dichas
tecnologías y de acuerdo con principios científicos, éticos, políticos o económicos.
El presente documento se enfoca en la evaluación desde el punto de vista económico y desde la perspectiva institucional de una tecnología relativamente innovadora
de cuidado del paciente crónico en su domicilio.
Antecedentes
Durante las últimas décadas en los distintos países desarrollados se han producido
cambios en los modelos de atención domiciliaria, tanto en los niveles sanitarios como
sociales. Estas modificaciones tienen en común una serie de factores propios de
nuestra sociedad actual, entre los que podemos distinguir: el envejecimiento de la
*Trabajo basado en la investigación realizada por Margarita Muñoz durante el curso de diplomado en la
División de Educación e Investigación Médica del Hospital de Especialidades y la Unidad de Investigación
en Economía de la Salud, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
** Coordinación de Investigación en Salud. IMSS.
113
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
población, la integración del anciano a su medio habitual, la potencialización del
autocuidado, así como la valoración de los costos de la institucionalización. El resultado de este fenómeno social es la promoción de la asistencia domiciliaria mediante
un adecuado servicio y equipos multidisciplinarios que actúan coordinadamente.
Desde el punto de vista económico, a medida que avanzan los fenómenos de
transición epidemiológica y demográfica así como los proyectos de reforma de los
sistemas de salud, se observa que el costo de prestar servicios hospitalarios a la demanda de enfermedades crónico degenerativas, resultaría tener un costo más alto
con relación al de proporcionar servicios ambulatorios y hospitalarios de enfermedades infecciosas y agudas. Estos fenómenos están teniendo importantes consecuencias financieras en la producción de servicios de atención médica para demandas
futuras que conducirán a una competencia financiera en el uso de los recursos.1
La atención hospitalaria actual debe buscar el aprovechamiento al máximo de
los recursos y hacerlos accesibles al mayor número de pacientes, por lo que es necesario desarrollar formas de servicio adecuadas a las necesidades sociales que, sin
disminuir la calidad, incrementen la eficiencia y satisfacción del paciente y su familia.2
Por lo anterior, es necesario aplicar la perspectiva de la economía de la salud,
que aporte su cuerpo teórico y metodológico para apoyar la toma de decisiones en la
asignación y el uso de los recursos en salud.3
En México el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) enfrenta también
una transición en la demanda de servicios hospitalarios, ya que alrededor de 60% de
las camas en los servicios de medicina interna las ocupan pacientes mayores de 60
años con padecimientos crónicos, con grave discapacidad caracterizada por “síndrome de inmovilidad”, estancia prolongada y frecuentes reingresos hospitalarios,
que derivan en altos costos de este tipo de atención.4,5 De ahí surgió la necesidad de
diseñar programas o modelos de atención para satisfacer sus necesidades.6,7 En 1997
se estructuró el Programa para la Atención Domiciliaria del Enfermo Crónico (ADEC)
con el objetivo de continuar la atención médica hospitalaria en el hogar con calidad
y calidez, fortalecer la relación humana entre el paciente, su familia y el equipo de
salud y optimizar el recurso cama. Este programa se diseñó con un equipo de salud
multidisciplinario (médico, enfermera, psicólogo, terapeuta físico, trabajadora social,
nutrióloga y conductor de vehículo).8
Desde otra perspectiva las estructuras familiares tradicionales están cambiando
y cada vez son más los adultos mayores que se encuentran en algún grado de desamparo, con enfermedades crónicas que los conducen a la pérdida de la funcionalidad, discapacidad y dependencia que actualmente se denomina “síndrome de
inmovilidad.” Este problema de salud ha generado en países altamente desarrollados
modelos de cuidado institucionalizado, sin embargo para México es poco factible o
limitado, debido a sus altos costos y a que la familia sigue siendo el pivote en el
cuidado de los adultos mayores.9,10
114
ATENCIÓN DOMICILIARIA A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS Y TERMINALES
Actualmente no se cuenta con estudios de investigación con una visión económica que evalúen los resultados y costos del programa ADEC, por lo que el objetivo
del presente estudio fue determinar los beneficios del programa ADEC a través de la
cuantificación de sus costos asociados con los reingresos a urgencias y hospitalizacion.
Material y métodos
El diseño del estudio es transversal y comparativo. Consistió en una evaluación económica comparativa de los costos asociados a reingreso hospitalario de pacientes
crónicos y terminales con síndrome de inmovilidad (CT/SxI) en el programa de
atención domiciliaria del enfermo crónico (ADEC), y atención tradicional (AT) en el
Hospital General de Zona Ixtacalco del IMSS en la Ciudad de México.
Los objetivos del programa ADEC son continuar la atención médica especializada en el domicilio del paciente con calidad, así como fortalecer las relaciones de la
familia y maximizar la utilización de las camas en los hospitales. La política es ofrecer
a la gente la opción de la atención domiciliaria de los pacientes crónicos terminales o
inmovilizados que se encuentran estables en su condición médica y cuya familia
puede cuidarlos en el hogar.
Un equipo multidisciplinario (médico especialista, enfermera, trabajadora social
y chofer) recibe llamadas telefónicas y organiza visitas regulares a los pacientes en
sus domicilios. En estas visitas el equipo revisa al paciente, toma muestras de laboratorio, prescribe medicamentos u oxígeno, interconsultas a otros especialistas, curaciones, rehabilitación, nutrición parenteral, etc.7-9
Se asumió que los resultados en salud obtenidos en la atención de ambos son
muy similares, es decir, se busca el control de las enfermedades crónico-degenerativas
y el tratamiento de las complicaciones. Por lo anterior se decidió incluir únicamente
la comparación de costos de atención médica relacionados con reingresos a urgencias
y hospitalización.
La población de estudio se conformó con pacientes que reunieran los siguientes
criterios de inclusión: ambos géneros, crónicos y terminales con síndrome de inmovilidad evaluado a través de la escala de Barthel,11 de 18 años de edad o más y que
contaran con expediente clínico. Los de exclusión fueron: tener su residencia fuera de
la zona de influencia del hospital donde se realizó el estudio y padecer síndrome
de abandono social.
Se identificaron los reingresos a los servicios de urgencias y hospitalización a
través de la revisión de expedientes clínicos y registros (base de datos del archivo
general y notas de alta hospitalaria).
Se formaron dos grupos: ADEC con todos los pacientes ingresados a dicho
programa (n=95) y AT (n=95) como control, para ello se realizó pareamiento de
115
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
acuerdo a género, edad, comorbilidad, inmovilidad y periodo de ingreso al programa
domiciliario de septiembre de 1999 a junio del 2000.
Se diseñaron instrumentos de registro del paciente relacionados con los reingresos, una matriz de costos unitarios en la cual se contabilizaron los bienes y servicios
consumidos por el enfermo.
A continuación se detalla la información recolectada con dichos instrumentos:
a)
Datos generales: Ficha de identificación, tipo de atención médica, características del reingreso a los servicios de urgencias y hospitalización, comorbilidad
y grado e inicio de la inmovilidad.
b)
Matriz de costos: Considera aquellos bienes y servicios que el IMSS otorga
cuando un paciente ingresa a hospitalización: atención de urgencias, días
paciente, intervenciones quirúrgicas, análisis clínicos, laminillas interpretadas
y estudios de electro-radiodiagnóstico. Se les asignó el costo unitario de la
institución para obtener el consumo total de cada reingreso de ambos grupos
ADEC y AT.
Análisis económico
Se hizo el supuesto de que los resultados en salud obtenidos en la atención por ambos
programas son muy similares, es decir, se busca el control de las enfermedades crónico-degenerativas y el tratamiento de las complicaciones. Se consideró como indicador
de efectividad el número de reingresos hospitalarios de los pacientes, ya que a mejor
control del paciente presentará una menor incidencia en reingresos y menor tiempo
de estancia. Los costos de la atención ambulatoria de ambos grupos, ADEC y AT, se
suponen similares por lo que para fines del análisis incremental del programa se
asume que entre ellos existe una diferencia con valor de cero.
Se consideraron únicamente los costos directos, es decir, aquellos recursos destinados expresamente para realizar la actividad como son los costos de servicios y
material hospitalario.12,13 Esta evaluación económica tiene la perspectiva de la
institución por lo que se aplicaron los precios unitarios correspondientes asignados
mensualmente por la Jefatura Delegacional de Finanzas y Sistemas de la Dirección
Regional Siglo XXI del IMSS.
El costo total de los reingresos hospitalarios se obtuvo de la suma de costear
los bienes y servicios mediante la siguiente fórmula (Ecuación 1).
Ckij= Qij (Pijm)
116
ATENCIÓN DOMICILIARIA A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS Y TERMINALES
Ecuación (1)
Donde:
C= costos
K= reingreso hospitalario
Q= cantidad
i=
clave del insumo: atención de urgencias en horas, día-paciente en hospitalización (días), intervenciones quirúrgicas (diálisis, amputaciones, gastrostomías,
colostomía, etc.), análisis clínicos (hemáticos, química sanguínea, bacteriológicos, etc.), laminillas interpretadas, electrocardiogramas, estudios de
radiodiagnóstico.
j=
paciente
p= precio
m= periodo de vigencia del precio unitario, en este caso mensual
Para obtener el costo total de los reingresos hospitalarios de ambos programas,
ADEC y AT, se utilizó la siguiente fórmula (Ecuación 2):
7
CTs= ∑ Ck
1
Ecuación (2)
Donde:
CT= costos totales
s= tipo de atención según el servicio, ADEC y AT
C= costos de los insumos
k= reingreso hospitalario
Se procedió a obtener el beneficio o ahorro del programa ADEC considerándolo
como la diferencia de los costos totales por reingresos hospitalarios del programa
ADEC y AT. (Ecuación 3):
AN= CTk-CTADEC
Ecuación (3)
Donde:
AN= ahorro neto
CTAT= costo total de reingresos hospitalarios en la atención tradicional
CTADEC= costo total de reingresos hospitalarios en la atención domiciliaria
117
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva para las variables sociodemográficas, diagnósticos,
grado de inmovilidad, características de los reingresos (número y tiempo de estancia
en urgencias y hospitalización, frecuencia de defunciones). Se compararon los resultados de los grupos a través de pruebas de estadística inferencial. Se obtuvo el costo
promedio y se capturó la información derivada de los cuestionarios y registros médicos en computadora mediante diseño de base de datos en Microsoft Excel 2000 y
se aplicó para análisis cuantitativo el paquete estadístico SPSS.
Resultados
Ingresaron al estudio 190 pacientes (ECT/SxI), 95 para cada grupo. En ADEC la
edad promedio fue de 70.4 años y AT 69.5, la frecuencia de procedencia por unidad
de medicina familiar fue similar en ambos grupos (UMF 21 de 74.7% y UMF 45 de
25.3%) (cuadro I).
El género femenino fue más frecuente en ADEC con un 57.9% en relación a AT,
47.4%. Los diagnósticos observados en ambos grupos fueron en primer lugar enfermedad vascular cerebral seguida de cáncer terminal y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica oxígeno dependiente (cuadro II).
El paciente ADEC reingresa a urgencias al menos en dos ocasiones en 14.7% y
a hospitalización en 13.7%, mientras que en AT 42.1% y 45.3%, respectivamente (cuadro III). El promedio en horas de estancia en el servicio de urgencias del enfermo
ADEC fue de 6 horas en comparación del paciente AT con 26 horas (p = 0.000). El
promedio de días de estancia hospitalaria de pacientes ADEC fue de 1.24 días en
comparación a los de AT que permanecieron 8.91 días (p = 0.000).
El costo promedio total por reingreso hospitalario considerado (atención de
urgencias, días-paciente, intervenciones quirúrgicas, análisis clínicos, laminillas interpretadas y estudios de electro-radiodiagnóstico) fue para ADEC $3,676 pesos
mexicanos en comparación de AT $21,211 (p = 0.000) (cuadro IV). En la evaluación
económica en el presente estudio el costo neto total derivado del reingreso hospitalario
de ADEC fue $1,644,557 menor en relación AT. Es decir, se encontró una diferencia
estadísticamente significativa de menos 82.5% (p = 0.00) (cuadro V).
Conclusiones
Partiendo de una perspectiva económica, en este estudio se evaluó una tecnología
organizacional para la prestación de servicios médicos a los pacientes crónicos y
terminales con síndrome de inmovilidad. Bajo el supuesto de que los resultados en
118
ATENCIÓN DOMICILIARIA A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS Y TERMINALES
Cuadro I
Características del grupo ADEC y AT
Grupo
n
UMF 21
%
UMF 45
%
ADEC
95
75
25
Tradicional
95
75
25
Edad
Mujeres
%
70.4
(D.E. 16)
69.5
(D.E. 14)
57.9
47.4
Cuadro II
Diagnósticos en los paciente de ADEC y AT
Diagnóstico
ADEC
AT
3
5
3
31
12
12
3
6
4
3
4
2
6
1
95
9
10
8
21
19
13
7
2
3
2
1
0
0
0
95
Insuficiencia hepática
Insuficiencia renal crónica
Amputación miembro pélvico
Enfermedad vascular cerebral
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Cáncer terminal
Cardiopatías mixtas
Fracturas (cadera), discopatías
Angiopatías
Complicaciones quirúrgicas
Secuelas traumatismo craneoencefálico
Secuelas meningo-encefalitis
P. degenerativos (esclerosis, Alzheimer, Hungtinton)
HIV/SIDA
TOTAL
Cuadro III
Reingresos a urgencias y hospitalización
en los pacientes de ADEC y AT
Reingresos (%)
Urgencias
Ninguno
1
2
3
4
5
ADEC
85.3
13.7
1
0
0
0
AT
46.3
29.5
12.6
9.5
1.1
1.1
119
Hospitalización
ADEC
AT
86.3
46.3
12.6
31.6
1.1
13.7
0
6.3
0
1.1
0
0
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Cuadro IV
Costo promedio por reingreso hospitalario
de la atención médica en ADEC y en AT
Concepto
ADEC
AT
Urgencias
Día- paciente
Intervenciones quirúrgicas
Análisis clínicos
Laminillas interpretadas
Electrocardiograma
Radiodiagnóstico
Total
589*
2 404*
582*
86*
0
1.50*
12.50*
3 676*
2 517*
14 575*
3 002*
752*
8
12.60*
121.20*
21 211*
(*) p = 0.000
Cuadro V
Costo total por reingreso hospitalario
de la atención médica en ADEC y en AT
Concepto
Urgencias
Día paciente
Intervenciones quirúrgicas
Análisis clínicos
Laminillas interpretadas
Electrodiagnóstico
Radiodiagnóstico
T otal
ADEC*
55 999
228 427
55 290
8 213
0
139
1 192
349 260
AT*
239 089
1 384 639
285 173
71 420
782
1 201
11 513
1 993 817
Diferencia*
- 183 090
-1 156 012
- 229 883
- 63 207
- 782
- 1 062
- 10 321
1 644 557
(*) Cifras en pesos mexicanos
salud de las tecnologías comparadas (ADEC y AT) son muy similares se realizó un
análisis de minimización de costos asociados a reingresos hospitalarios.
Se conluyó que el ahorro neto alcanzado por el programa ADEC es sustancialmente menor (82.5%) en relación a AT. La diferencia en costos está dada principalmente por los días paciente (70%), intervenciones quirúrgicas (14%) y la atención de
urgencias (11%). No se debe de perder de vista que a partir de una apreciación general
120
ATENCIÓN DOMICILIARIA A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS Y TERMINALES
de la ecuación para el cálculo del ahorro neto, se están transfiriendo los costos del
hospital a la familia. Considerando que el mayor ahorro se deriva de los días paciente,
podemos inferir que el domicilio del paciente está reemplazando los recursos del
hospital, tanto físicos (cama e instalaciones sanitarias) como humanos (cuidados generales de enfermería y de hotelería).
Dado que las necesidades de atención médica están aumentando para este
grupo poblacional debido al perfil de morbilidad y que su manejo hospitalario en caso
de reingreso es muy costoso, el programa ADEC es un medio alternativo para estos
pacientes y le representa al IMSS un ahorro importante en reingresos hospitalarios.
Para tener una idea más cercana a la realidad de los costos y beneficios de esta
innovación tecnológica es necesario tener una perspectiva más amplia. Se requiere
costear el programa integralmente, es decir, costos de funcionamiento del equipo ADEC
(salarios, gastos de uso del vehículo), medicamentos y consumibles. Asimismo, es necesario considerar la perspectiva del paciente con los gastos de bolsillo, tiempo y recursos
sociales. Por último, se requiere evaluar la calidad de vida de los pacientes y familiares
en ambas modalidades de atención. Pueden encontrarse sorpresas a favor o en contra
de estas formas de brindar atención, tanto en los costos como en los beneficios.
La evaluación de esta tecnología organizacional, aunque parcial, proporciona
información valiosa para que el IMSS valore ampliar la implantación de este esquema
de manejo a más hospitales, así como, el realizar ajustes y variaciones potencialmente
beneficiosos en los hospitales que ya lo están prestando.
Cuando la familia y el entorno social del paciente es cooperador el programa
ADEC tiene varias fortalezas como son: el dar al paciente y la familia un sentido de
responsabilidad y de capacidad de decisión, el cual esta en relación con el derecho a
una muerte digna. Muchos pacientes pueden preferir pasar el tiempo final de sus
vidas en el hogar, en un ambiente que les es familiar y más cómodo comparado con
un cuarto de hospital, frío, extraño, en ocasiones ruidoso y compartido por otros
enfermos crónicos o terminales. Otras ventajas pueden ser el disminuir costos de
traslado al hospital de familiares, el maximizar la utilización de las camas en los
hospitales y el desempeño más integral del equipo ADEC.
Las limitaciones de ADEC están condicionadas principalmente al tipo de familia
y recursos disponibles en la comunidad. Entre los factores que dificultan el buen
funcionamiento de ADEC y las familias están los problemas de información matizados
por la disponibilidad de tiempo, interés, habilidades y destrezas de los familiares.14
Otros aspectos que interfieren son la falta de recursos económicos de las familias (en
ocasiones para compra de equipo especial, etcétera) así como capital social y redes
de apoyo.
121
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Agradecimientos
Hacemos patente nuestro reconocimiento a la colaboración del Dr. Juan Noria Rocha,
Dr. Abdiel Antonio Ocampo, Dr. Niels Wacher Rodarte, Dr. Ricardo López Balderas,
Dra. Evangelina Martínez Rodríguez, M. en C. Hector Arreola Ornelas, M. en C.
Víctor Granados García, M. en C. Herman Soto Molina. Especial agradecimiento a
los pacientes y sus familiares, sin cuya participación no hubiera sido posible planear
y realizar el presente trabajo.
Referencias
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122
Evaluación económica de las tecnologías
de radiocirugía en el IMSS
Herman Soto Molina,* Víctor Granados García
Juan Garduño Espinosa, Héctor Arreola Ornelas
Antecedentes
La tarea de atender las necesidades de salud de la población asegurada que tiene
el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) sólo podrá realizarse bajo asignaciones de recursos más eficientes que, al mismo tiempo, mejoren la calidad de los
servicios.
Un apoyo para enfrentar ese reto es la evaluación económica de las nuevas
tecnologías que son más costo-efectivas y que pueden generar ahorros potenciales
importantes. La Unidad de Investigación en Economía de la Salud del Instituto
Mexicano del Seguro Social se ha propuesto realizar este estudio para evaluar la
conveniencia de adquirir el equipo necesario para llevar a cabo terapia de radiocirugía comparado con la opción de subrogar los servicios de radioterapia.
Este trabajo se dividirá en cuatro secciones. La primera sección corresponde
a los antecedentes en donde se incluye una explicación de las principales aplicaciones de la radiocirugía, sus ventajas y limitaciones así como las principales conclusiones de los estudios de evaluación económica revisados. En la segunda parte
son descritos los objetivos generales, específicos y la metodología de este estudio.
En la tercera se muestran los principales resultados, finalmente se muestran las
conclusiones y recomendaciones de este estudio.
La radiocirugía (RC) es una tecnología emergente que en algunos casos
constituye un tratamiento necesario y único para el paciente con tumores en zonas
de difícil acceso. En otros casos es una alternativa a los procedimientos de cirugía
convencional o microcirugía. Las ventajas de esta tecnología son un menor riesgo
para el paciente (riesgo de la anestesia, complicaciones quirúrgicas generales y la
posibilidad de general daño a tejido cerebral normal o a los nervios craneales) y
menores costos debido a estancias hospitalarias más cortas. Adquirir las nuevas
* Los autores del presente capítulo pertenecen a la Unidad de Economía de la Salud. Coordinación de
Investigación en Salud, IMSS.
123
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
tecnologías de radiocirugía plantean para el IMSS, principalmente, la posibilidad de
realizar la atención de pacientes a un menor costo y con mejores resultados de salud.
La radiocirugía puede ser aplicada mediante tres distintos sistemas Gama
Knife (GK), Acelerador Lineal Dedicado (ALD) y Acelerador Lineal Modificado
(ALM). Aunque actualmente el sistema ALM está disponible en México no cumple
con la precisión necesaria para llevar a cabo los tratamientos de manera segura;
por ello, en este análisis sólo se consideran las dos primeras tecnologías.*
Se realizó una búsqueda de estudios sobre costos y evaluación económica de
radiocirugía en OVID y MEDLINE y en sitios de organismos dedicados a la evaluación económica de tecnologías existentes desde 1990 para conocer el estado
actual de los costos y ahorros de las tecnologías implicadas. Se revisaron dos estudios
de evaluación económica completa y dos de evaluación parcial. En un estudio se
asumió el punto de vista de la sociedad y los tres restantes el del proveedor de los
servicios. Las razones de costo efectividad y costo utilidad incrementales fueron
estimadas en uno de estos cuatro estudios1 en otro únicamente se estimaron las
correspondientes a costo efectividad2 y en los restantes se realizaron descripciones
de costos y resultados.3
Las razones de costo-efectividad y costo-utilidad promedio e incremental
reportadas en los estudios de evaluación económica completa fueron menores para
la opción de radiocirugía combinada con radioterapia (RC y RT) respecto de las opciones de microcirugía combinada con radioterapia (NS y RT) o de radioterapia únicamente (RT). Esto quiere decir que la combinación de radiocirugía y radioterapia
resultó ser la más costo-efectiva, tal como se puede observar en el Cuadro I. Asimismo,
en el caso de los estudios descriptivos se encontró que los costos de tratamiento y las
complicaciones fueron menores para la tecnología de RC combinada con RT.
Los datos recolectados en estos estudios no provienen de estudios prospectivos aleatorizados debido a implicaciones éticas del problema de salud y del tipo
de tratamiento. Lo cual provoca una menor precisión en los costos, en la selección de
casos y en la medición de los resultados. De acuerdo con los datos aquí presentados
se puede afirmar que estos estudios coinciden en señalar que es conveniente la
utilización de las nuevas tecnologías de radiocirugía.
Objetivo General
Realizar un análisis de costos que compare las opciones de provisión de tratamientos
de radiocirugía con equipo propio frente a la opción de subrogarlos mediante el
pago por los servicios de la terapia a un tercero en un periodo de 10 años.
* Dirección de prestaciones médicas, 2001
124
RADIOCIRUGÍA EN EL IMSS
Cuadro I
Costo-efectividad y costo-utilidad de radiocirugía
Costo utilidad
incremental1
En dólares por año
de vida ganado
Costo efectividad
incremental1
En dólares por año de
vida ganado
10 753
12 289
38 795
38 795
Radiocirugía
combinada con
radioterapia
respecto a
radioterapia
Neurocirugía
combinada con
radioterapia
respecto a
radioterapia
Radiocirugía
comparada con
tratamiento basal
de radioterapia
Resección
comparado con
tratamiento basal
de radioterapia
Costo efectividad
incremental2
En dólares por año de vida
ganado incluida atención
de complicaciones
40 648
52 348
Objetivos específicos
•
•
Determinar los costos por tratamiento de radiocirugía derivados de la adquisición de los equipos de gamma knife (GK) o acelerador lineal delicado (ALD);
equipo de diagnóstico como son el equipo de tomografía axial computarizada
(TAC), el de resonancia magnética (RM) y el angiógrafo (AG); costos laborales
(costos médicos y técnicos), mantenimiento, y gastos generales.
Realizar un análisis de costos entendido como la determinación de los ahorros
netos potenciales debidos a la compra de las tecnologías tomando como alternativa
de comparación la subrogación de los servicios en un horizonte de 10 años.
125
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
•
Mostrar los resultados del análisis de sensibilidad tomando como variables
críticas la tasa de descuento, el número de casos, los años de vida del equipo
y la población beneficiaria del tratamiento.
Material y métodos
El punto de vista del estudio es el del proveedor de servicios (IMSS). El tipo de
estudio realizado es un análisis de costos que compara entre la opción de proveer el
servicio de radioterapia en el IMSS, que implica la compra de equipo, la construcción
de instalaciones y cubrir costos de operación de los equipos de radiocirugía y radio
diagnóstico, y la opción de pagar por subrogar los tratamientos a un proveedor durante un periodo de diez años.
La comparación se realiza restando al total de costos de cada año (incluyendo
los costos recurrentes y no recurrentes) las erogaciones por subrogar los tratamientos.
Los ahorros (o pérdidas) para cada año suman y se descuentan a una tasa de 5%. A
esto se le llama el ahorro total para los diez años de operación del equipo.
La comparación de costos considera tres escenarios:
Escenario 1.
Compra de los equipos GK, TAC, RM y AG contra la alternativa de subrogar
el total de los casos.
Escenario 2.
Compra de los equipos ALD, TAC, RM y AG contra la alternativa de subrogar
el total de los casos.
Escenario 3.
Compra de los equipos GK, ALD, TAC, RM y AG contra la alternativa de
subrogar el total de los casos.
Con el propósito de disminuir la incertidumbre en los resultados puntuales
de las estimaciones se realizó un análisis de sensibilidad que modifica los tres
escenarios realizando cambios en algunas variables clave para observar los cambios
en los resultados de costos y ahorros potenciales. En ese sentido se modifican el
porcentaje de población beneficiaria, la tasa de descuento y los años de vida del
equipo para observar la consistencia de las variaciones de los costos de cada
alternativa en el horizonte de 10 años.
126
RADIOCIRUGÍA EN EL IMSS
Para integrar el costo de proveer el tratamiento se utilizaron los conceptos de:
1)
costos de capital de adquirir el equipo de radiación,a
2)
costo de capital de los equipos TAC, TM y RM,a
3)
importe anual de la nómina del personal médico y no médico necesario para
operar los equipos,
4)
gasto anual por mantenimiento de equipo de radiocirugía y el de diagnóstico,
5)
gasto por erogaciones anuales por servicios generales (luz, agua, teléfono,
vigilancia, administración).
Los costos de capital anuales para los equipos de radiocirugía y radiodiagnóstico
se calcularon como el importe del costo anualizado de acuerdo con la formula de
costo anual equivalente.4
S
(1 + r ) n
A(n , r )
K−
E=
donde:
E=
K=
S=
A(n,r) =
r=
n=
fórmula (1)
costo anual equivalente
costo de compra
valor de reventa (en este trabajo se supone que este valor es cero)
factor de anualidad para la tasa (r) y número de años (n)
tasa de descuento
vida útil del equipo
Asimismo, para determinar los costos en cada uno de los escenarios se consideraron
los siguientes supuestos:
a)
El tipo de cambio utilizado fue de $9.50 por un dólar.
b)
El metro cuadrado de construcción se valoró en $10 000a.
c)
El número de días hábiles laborales al año es de 264 días.
d)
La tasa de descuento utilizada es de 5%.
e)
La vida útil del equipo tecnológico es de 10 años.
f)
El precio de mercado del tratamiento de radiocirugía por paciente es de
$100 000.00.
g)
Se estimaron las cifras del personal necesario para ofrecer este tratamiento
en el IMSS y sus salarios (cuadro II).1
h)
Se calculó el número de tratamientos máximos y mínimos que podrían realizar los
equipos de radiocirugía al año según el criterio de los especialistas del IMSS, de la
literatura sobre el tema y los proveedores de los equipos médicos (cuadro III)
i)
La demanda potencial de derechohabientes a quienes se les debe practicar
una radiocirugía en un año por tecnología fue estimada con información pro127
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
porcionada por el Jefe de Neurocirugía del Hospital de Especialidades y por
el Director y el Subdirector del Hospital de Oncología (cuadro III).
Las cifras del gasto anual de mantenimiento del equipo fueron tomadas del
estudio de costo-beneficio elaborado por la dirección de prestaciones médicas.4
El costo de los servicios generales se calculó como 40% del costo de la sesión
de radiocirugía (incluye costos de capital del equipo de radiocirugía más
honorarios del equipo médico), esta es una cifra estimada por el estudio de
radiocirugía por L van Roijen y colaboradores.3
j)
k)
Cuadro II
Personal necesario para operar el equipo de radiocirugía, IMSS.b
Número de operarios
2
2
2
1
4
3
3
Personal
Radiooncólogos
Neurocirujanos
Radioterapeutas
Físicos médicos
Enfermeras generales
Radiólogos
Técnicos radiólogos
Salario mensual c/u
18 809.12
18 809.12
11 532.64
18 386.56
10 809.04
18 809.12
11 572.68
2
b) Dirección de prestaciones médicas, 2001 y criterio de los expertos.
Cuadro III
IMSS: Producción y demanda del equipo de radiocirugía
Radiocirugía
Gamma Knife
Lineal Acelerador dedicado
Radiocirugía
Gamma Knife
Lineal Acelerador dedicado
Capacidad mínima de
Capacidad máxima de
derechohabientes que trataría derechohabientes que trataría
528
2112
N. Mínimo de demanda al año
370
720
792
3168
N. Máximo demanda al año
450
850
* A partir del sexto año de operación del equipo en los escenarios 1 y 3, el costo de operación aumentará porque hay un mayor costo de capital
debido a la inversión adicional de cerca de 600 000 USD en compra del repuesto de la bomba de cobalto del GN, incrementando el costo anual
de operación en más de 1 250 000 USD.
128
RADIOCIRUGÍA EN EL IMSS
Resultados
Los costos anuales de operación son similares para el escenario 1 y escenario 2,
pero aumentan en un 50% en el escenario 3 (cuadros IV y V). Asimismo, el escenario
2 tiene como principal ventaja sobre el escenario 1 que los costos anuales de mantenimiento del equipo son menores en aproximadamente $950 000 o 30% de costo
en el escenario 1.
Por otro lado, el escenario 2 comparado con el escenario 3, tiene costos más
bajos en cada uno de los rubros que compone el costo de operación anual, lo que le
permite tener cerca de 11 millones de pesos menos en sus costos totales por año.*
El costo promedio por paciente es de $59 338 en el escenario que usará únicamente
GK. Este costo representa casi el doble del costo promedio por paciente comparado
con la opción de comprar ALD (cuadro IV).** También se observa que el costo
promedio por paciente en el escenario 3 es menor que en el escenario 1, pero mayor
que el del escenario 2. Una de las razones de este hecho es que al comprar ALD el
costo fijo de capital se distribuye entre un mayor número de pacientes comparado
con aquel en el cual sólo se utiliza GK.
De esta manera el costo promedio por paciente disminuye conforme aumenta
el número de pacientes.
En el cuadro V se muestra que es necesaria una mayor inversión total a valor
presente para el escenario 3 y 1 con respecto al escenario 2. En ese mismo cuadro,
se presentan los ahorros potenciales para cada opción considerando un mínimo
de pacientes. Si se mantienen los supuestos iniciales, esperaríamos un ahorro
potencial de cerca de 400 millones de pesos (a valor presente neto) al elegir ALD en
vez de subrogar, mientras que si se compraran ambos equipos (escenario 3) esperaríamos ahorros potenciales de aproximadamente 290 millones de pesos (también
a valor presente neto). Los menores ahorros se obtienen al elegir el GK porque
apenas se obtienen aproximadamente 111 millones de pesos.
En la figura 1 se observa como en los 10 años de estudio, el ahorro neto
acumulado (y descontado) es superior en el escenario 2 a los otros escenarios. Se
estima que estos ahorros oscilarían entre los 50 y 30 millones de pesos al año. Sin
embargo, si se seleccionara el escenario 3, o bien, el 1, estos ahorros se disminuirían
en 23% y hasta 70% anual, respectivamente.
Los resultados del análisis de sensibilidad (cuadro VI) muestran que el costo
máximo promedio por paciente en el escenario 1 sigue siendo el más bajo con relación
a los otros escenarios, aunque cambie la tasa de descuento a 10% y 15%. En los tres
escenarios, el costo promedio por paciente va aumentar cerca de 15% si la tasa de
descuento se incrementa en 10% y 30% si la tasa de descuento llega a 15%.
129
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Cuadro IV
Costo total anual y promedio por paciente que generaría la operación
de un centro de radiocirugía, por escenario, IMSS
Tipos de Costos
Costo de capital
Costo del personal
Costo del mantenimiento
Costo de overhead
Costo Total
Costo promedio por paciente
Escenario 1
sólo GK*
Escenario 2
sólo ALD
Escenario 3
GK y ALD*
11 945 052
3 012 839
4 276 000
2 721 062
21 954 953
59 338
11 976 353
3 012 839
3 325 000
2 721 062
21 035 254
29 216
17 217 739
4 519 258
6 175 000
5 136 130
33 048 127
45 900
* A partir del sexto año, el costo anual de operación y promedio por paciente se incrementa debido a la compra del
repuesto del equipo de Gamma Knife.
Cuadro V
Principales resultados del análisis de costos de las tecnologías de
radiocirugia, si el IMSS proveera los servicios para los años de 2001 al
2011 (en pesos mexicanos)
Escenario
Inversión Costo de Mínimo de Costo
Ahorro
total a valor operación derecho- promedio potencial
presente
anual
habientes
por
en los próx.
que se paciente 10 años
atenderan
1) Compra equipo de
diagnóstico y Gamma Knifea
2) Compra equipo de
diagnóstico y ALD
3) Compra equipo de
diagnóstico, Gamma Knife
y ALD a
110 316 099 21 953 954
370
59 335
111 928 161
106 450 000 21 035 254
720
29 216
393 536 261
153 066 099 33 048 126
720
45 900
290 567 816
a
A partir del sexto año, se debe incluir un costo de capital adicional por la compra de la bomba de cobalto.
130
RADIOCIRUGÍA EN EL IMSS
Igualmente se puede observar en el cuadro VI que independientemente de
que el equipo clínico tenga una vida corta (5 años) o larga, se logran mantener los
resultados del escenario 3 con un costo menor por paciente. Aunque para el caso de
una vida corta, se espera que en los tres escenarios los costos aumenten en aproximadamente 50%. Mientras que si aumentan los años de vida útil a 15, el costo promedio por paciente va a disminuir en un 15% en los tres escenarios.
Por último, si esperamos que el equipo clínico trabaje a su máxima capacidad,
el costo promedio por paciente con ALD bajaría hasta $7 784 y si lo hace a su capacidad mínima se incrementaría a $19 920, en ambos casos serían menores a los
resultados obtenidos en los escenarios 1 y 3.
De acuerdo con el cuadro VI, aunque se cambien los supuestos, el costo promedio por paciente en el IMSS es menor al costo privado. Adicionalmente, se
observa que para que los costos promedios por paciente de la institución llegaran
a ser iguales a los del sector privado se necesitaría que apenas se atendiera un
máximo de 330 pacientes en el escenario 3 y un mínimo de 210 en el escenario 2. El
escenario 3 tiene que atender un mayor número de pacientes para llegar a igualar
los costos promedios con el sector privado, dado su mayor costo de capital.
Cuadro VI
Cambio de supuestos en algunas variables y su efecto en el costo
promedio por paciente, IMSS
Variable que cambia/Escenario
1
2
Costo promedio por paciente
a) Tasa de descuento 10%
68 142
15%
77 125
b) Años de vida util del
87 373
equipo tecnológico 5 años
15 años
50 172
c) Población beneficiaria del tratamiento de radiocirugía
mínima
83 159
máxima (el equipo a máxima capacidad) 32 296
Población mínima que debe asistir
a este centro de tecnología para que
el precio de mercado sea igual al
costo del IMSS
220
3
33 775
38 423
43 624
52 472
59 192
68 342
24 507
38 566
19 920
7 784
31 296
12 148
210
330
** Suponiendo que sólo trataríamos la demanda mínima de pacientes en los hospitales de oncología y de especialidades.
131
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Recomendaciones y discusión
Si se aumentara el número de casos por encima del número mínimo de pacientes
en cada escenario, el costo de radiocirugía sería menor que el costo de mercado
por subrogación. El número de pacientes es la variable que tiene mayor efecto en
el costo. Además, esto implica que un número mayor de personas podrá tener
acceso al tratamiento de radiocirugía, el cual actualmente no está disponible. Por
esto, se recomienda la adquisición de un equipo de radiocirugía con el propósito
de verificar los resultados que aquí se presentan. Adicionalmente, esto permitiría
verificar otros resultados como el número de pacientes que demandan este servicio
y el costo de los servicios de hospitalización adicionales.
La comparación muestra que los mayores ahorros en pesos corrientes del
2001 se obtienen en la compra del equipo correspondiente al escenario 2. Esto a su
vez implica que:
a) se debe realizar una inversión inicial menor, b) tiene menores costos de
operación anual y por paciente. Además, es el equipo recomendado por los expertos
de los hospitales de oncología y especialidades.
La adquisición del equipo de radiocirugía bajo cualquiera de los tres
escenarios implicaría ahorros potenciales importantes para la institución. Incluso
la opción más cara (escenario 1), representa diferencias considerables en comparación con la alternativa de subrogar los tratamientos. Si se compraran los equipos
de los otros escenarios, se dispondría de la capacidad instalada para satisfacción
de la demanda máxima de pacientes y se podría pensar en la provisión de servicios
a terceros por parte del IMSS, que pasaría de comprador a proveedor de los servicios de radiocirugía. Además, la compra de la tecnología significaría una ventaja
tecnológica para el IMSS, que no se ha cuantificado monetariamente.
Finalmente, es recomendable que con base en la experiencia de este estudio
se realice una estimación de los ahorros potenciales que se obtendrían de la tecnología de radiocirugía, en los casos elegibles, considerando las alternativas convencionales de tratamiento que actualmente se llevan a cabo.
Referencias
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utility analysis of radiosurgery vs. resection for single-brain metastases. Int J Radiat Oncol
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132
RADIOCIRUGÍA EN EL IMSS
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Roijen Van L, Nijs H.G. T, Avezaat J, Karlsson K, Linquist C, Pauw K et al. Costs and
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Conde L, González J, Castellote J. Radiocirugía estereotáctica: indicaciones y situación en
España. Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias, 1998.
133
Tercera parte
Gestión
de la Tecnología
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
136
Utilización de los resultados de la evaluación de la
tecnología para la salud en los sistemas de salud
Bernhard Gibis*
M
e gustaría presentarles lo último en tecnología de evaluación y de
medicina con base en evidencia con la que contamos en Alemania.
Alemania tiene algunas similitudes con el sistema de atención a la salud
mexicano, y eso lo sabrán ustedes mejor que yo; como ustedes posiblemente saben,
el sistema de atención a la salud alemán es muy conservador y muy escéptico
respecto a todo lo que recibimos del continente americano, por lo que nos costó
mucho tiempo introducir la medicina con base en evidencia, así como Evaluación
de Tecnologías para la Salud.
He elaborado la presentación que les voy a mostrar en tres partes para que
entiendan mejor la forma en la que usamos la evaluación de tecnología de atención
a la salud (HTA, por sus siglas en inglés).
Primero me gustaría darles una pequeña introducción, una presentación muy
breve respecto al sistema de atención a la salud en Alemania, y la forma en la que se
encuentra actualmente. Después les hablaré de su creación en 1883, y luego sobre
algo acerca del desarrollo del HTA en Alemania, y posteriormente les presentaré la
forma en que se usa el HTA en el mundo real de toma de decisiones, junto con los
médicos y con los fondos para enfermedad que se aportan al sistema de atención a la
salud en Alemania. Me gustaría presentarme, soy ginecólogo y médico con doctorado
en Medicina. Trabajo del lado de los médicos al momento de negociar con los
encargados de realizar los pagos para el sistema de cuidado de la salud, los fondos
para enfermedad, respecto a la evidencia y el conocimiento de las tecnologías de la
salud, así como la introducción de nueva tecnología en el sistema de atención a
la salud alemán.
El sistema de atención a la salud alemán tiene una gran tradición, ya que se
estableció en 1883 y comenzó como un fondo de compensación al trabajador, que
cubría 10% de todo el pueblo alemán, originalmente era exclusivo para obreros,
pero posteriormente se introdujo para el personal administrativo, y en la actualidad
cubre 98% de todos los trabajadores en Alemania.
* Asociación Nacional de Médicos de Seguros Legislados para la Salud (NASHIP). Departamento de
Evaluación de Tecnología en los Sistemas de Salud, Colonia, Alemania.
137
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
La historia del sistema de atención a la salud alemán se caracteriza por una
constante batalla entre los doctores y los fondos para enfermedad. Al principio los
doctores eran muy escépticos respecto a los fondos para enfermedad y la atención a
la salud brindada por las organizaciones gubernamentales y esto conllevó a que en
1923 se negociara la autonomía, que trajo por resultado que la atención a la salud no
fuera prestada por organismos gubernamentales sino por organismos encargados
de la atención a la salud integrados por médicos y fondos para enfermedad y se
negociaron todas las cuestiones al respecto. En esta negociación se limita la participación del gobierno.
La fundación de este sistema fue dirigida por Bismarck, el primer canciller del
Estado alemán en 1883. Desde entonces, el sistema de atención a la salud ha sido
modificado conforme han ido cambiando las necesidades de la sociedad y los recursos
de la tecnología.
El esquema jurídico que tenemos en Alemania es el siguiente. El sistema de
atención a la salud legislado en Alemania debe ser necesariamente médico; tiene que
ser efectivo y rentable. Este término se inventó en la década de los cincuenta durante
el último siglo, y todas las generaciones sienten que este término tiene un contexto
diferente. En otras épocas se regía más por los consejos de expertos que por la evidencia. Para ser más específico ¿qué es un sistema de atención a la salud efectivo?,
¿qué significa realmente rentable?, ¿es médicamente necesario ir al spa tres o seis
semanas al año?, ¿podemos pagarlo? Actualmente podemos ver que existe una forma
diferente de percibir y entender la atención a la salud.
El sistema de atención a la salud alemán se caracteriza por un seguro de
salud legislado –la ley obliga a que todas las personas (de hasta ciertos ingresos)
cuenten con un seguro de salud–. Este seguro de salud se basa en los principios de
solidaridad social. Las personas reciben los servicios de atención a la salud necesarios, pero contribuyen al fondo para enfermedad únicamente en la medida de
sus ingresos.
Los servicios que ofrece el seguro de salud incluyen la promoción de la salud,
la prevención de enfermedades, un diagnóstico temprano de enfermedades, el tratamiento de éstas y el derecho a prestaciones para funeral. Los elementos clave de
este sistema de seguro social son: (1) fondos para enfermedad no lucrativos que
aseguran aproximadamente a 90% de la población y (2) las asociaciones regionales
de doctores (Kassenärztliche Vereinnigung) que brindan atención al paciente por
las cuotas que se negocian con los fondos para enfermedad.
El sistema de atención a la salud alemán es altamente descentralizado. La primera característica del sistema es que consiste de 1070 fondos para enfermedad
legislados autónomos que son regionales (fondos para enfermedad locales), según
datos de 1995, o bien fondos especializados por empleo (fondos industriales, fondos
de artesanos, fondos rurales, fondos de marineros, fondos de mineros, fondos de
138
UTILIZACIÓN DE LOS RESULTADOS
trabajadores administrativos, fondos de obreros). Estos fondos para enfermedad
brindan una cobertura de seguro aproximadamente a 90% de la población (72.2 millones en 1995). Del 10% restante, aproximadamente 8% (7 millones de personas en
1995) contaba con un seguro privado, y aproximadamente 2% (2.1 millones de personas en 1995) estaba cubierto por arreglos especiales. Una parte sustancial de la
población cubierta por el fondo para enfermedad eligió tener un seguro privado
adicional, específicamente para la atención hospitalaria. Menos de 0.5% de la población no cuenta con cobertura; ésta es gente exclusiva con altos ingresos que optaron
por salirse del sistema.
Todos los trabajadores que perciben menos de 73 800 marcos alemanes al
año ($43 746 dólares con base en el tipo de cambio al 21 de febrero de 1997) por ley
deben contribuir al fondo para enfermedad. Los trabajadores cuyos ingresos exceden este límite pueden continuar pagando al fondo para enfermedad, o bien optar
por un seguro privado y no contribuir al fondo; sin embargo, la mayoría de los
trabajadores en esta categoría deciden pagar el fondo para enfermedad.
Las aportaciones al fondo para enfermedad son independientes del riesgo a
la salud e independientes del número de dependientes familiares. Son un porcentaje
del ingreso de una persona y se deducen de su nómina. Cada año, los administradores de los fondos para enfermedad calculan el monto que necesitan recaudar
para tener una operación autosuficiente. Las primas se calculan como un porcentaje
de los salarios brutos hasta un límite superior (por ejemplo, 61 200 marcos alemanes
en 1992), después del cual se fija una prima al máximo. El límite superior se fija en
75% del límite superior de la pensión legislada y de los aumentos anuales junto
con la tasa de crecimiento de los ingresos promedio de la población asegurada. El
porcentaje calculado difiere entre los fondos de seguros debido a las diferentes
estructuras de riesgo del seguro dentro del fondo específico. La tasa promedio fue
de 12.84% de las utilidades identificadas en 1995 y 12.53% en 1990.
Los fondos para enfermedad deben cubrir los gastos de atención a la salud
de sus miembros. No se recibe ningún fondo adicional del gobierno (excepción:
fondos para enfermedad que otorgan pagos relacionados con la maternidad y éstos
son reembolsados por el gobierno federal a una cuota fija). Los fondos para enfermedad son organizaciones no lucrativas. No acumulan reservas de capital pero
operan sobre una base de pago cuando se necesitan. Por ley, los fondos para enfermedad no pueden acumular recursos por 3 meses consecutivos. Si lo hacen, deben
bajarse las primas. Si se reducen las reservas, deben incrementarse las primas. Tanto
los patrones como los trabajadores pagan el 50% de la prima. Los pensionados
pagan 50% de la aportación de sus pensiones y el otro 50% lo paga el fondo de
pensión. El grado de cobertura de todos los gastos del seguro de salud legislado
durante 15 años se muestra en la figura 1.
139
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Mediante la llamada Acción Concertada, es decir un foro nacional que reúne
a los participantes clave del sector de atención a la salud (representantes de las
asociaciones de médicos, fondos para enfermedad, hospitales y fabricantes farmacéuticos), el gobierno federal establece los lineamientos nacionales para la ronda
anual de negociaciones, en la que se logra un consenso para la tasa de aportación.
El dinero que se encuentra en los fondos para enfermedad se utiliza para los
siguientes servicios (información de 1994): (1) hospitalización, 34.3%; (2) cuidado
ambulatorio, 17.5%; (3) adquisición de medicinas con prescripción, 12.8%; (4) atención
dental y dentaduras, 9.3%; (5) beneficios en efectivo para compensar la pérdida de
utilidades durante una enfermedad, 7.4%; (6) adquisición de dispositivos médicos,
7.1%; (7) cuidado de enfermería, 2.8%; (8) prestaciones de maternidad, 2.1%; (9) visitas
a spas, 2.1%; y (10) diversos (dinero para viajes, prestaciones para funeral, prestaciones
Figura 1
Grado de cobertura del gasto total del seguro de salud
legislado en Alemania
Todos los gastos del seguro de salud legislados están cubiertos por las primas que pagan los empleados
(50%) y los patrones (50%). En caso de que se encuentre por debajo de la cobertura, se aumentan las
primas. (Datos de Arbeits- und Sozialstatistik, KV 45, Bundesländer West. Basis: Tabelle G8, Spalte
10 zu Spalte 7. Reproducido con permiso de Kassenärztliche Bundesvereinigung).
%
8
7.5
6
5.2
4.6
4
4.3
2.8
2
1.2
0
0.1
0.1
-2
-1.1
-1.5
-4
-2.7
-0.9
-2.0
-3.5
-6
-5.1
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994
140
UTILIZACIÓN DE LOS RESULTADOS
del extranjero y servicio social), 4.6%. Los gastos de los diversos servicios de salud
como porcentaje del salario de los miembros se muestran en la figura 2.
La segunda característica del sistema alemán es la organización de acuerdo al
derecho público de asociaciones regionales de médicos. Estas 19 asociaciones reciben
dinero de los fondos para enfermedad y reembolsan a los médicos por la atención
ambulatoria, monitorean el volumen y el valor de los servicios y monitorean las
prescripciones y las referencias; de esta forma, tienen una participación importante
en la contención de costos.
Así, los médicos trabajan en Alemania sobre una base de comisión por servicio,
y cada uno de ellos es como un pequeño empresario que tiene que balancear la ética
Figura 2
Gastos del seguro de salud registrado alemán para diversos servicios
de salud, como un porcentaje del salario del beneficiario
Los gastos de seguro de salud para los pensionados aumentaron sustancialmente entre 1970 y 1994, al
igual que los gastos hospitalarios; los gastos de médicos y dentistas no aumentaron. (Datos de Amtliche
Statistik und Statistik der Krankenkassen, Bundesländer West. Reproducidos con permiso de
Kassenärztliche Bundesvereinigung).
12
10
8
6
4
2
0
1970
1980
1990
1994
Años
Contribución solidaria para seguro
médico de pensionados
Medicamentos
Hospital
Amalgamas y materiales de
odontología
Material médico y remedios
Dentistas
141
Médicos
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
médica con los ingresos y criar una familia y tener un hogar. Algunas veces se vuelve
una situación compleja cuando no siempre se requiere la evidencia, algunas veces es
un asunto delicado presentar evidencia en el sistema de atención a la salud.
Los pacientes en Alemania tienen la libertad de elegir a cualquier médico para
cuidado ambulatorio. Hasta hace poco, cuando los pacientes visitan el consultorio,
presentan un comprobante de tratamiento en el que el médico anota los servicios
prestados. Los pacientes pueden requerir únicamente un comprobante de tratamiento
al trimestre, que normalmente se da a los médicos generales de su elección. Ya que
no existía restricción alguna para el número de veces que podía usarse el comprobante,
los pacientes visitaban al mismo médico general tan a menudo como querían. En
1998, el número de contacto de médicos per cápita fue de 11.5 en Alemania y 5.3 en
Estados Unidos. Aún recientemente, los pacientes tenían que obtener un certificado
de referencia de un médico general para visitar a un especialista. Para los pacientes
cubiertos por los fondos para enfermedad, no se usaba dinero alguno entre ellos
y sus médicos; por lo tanto, los pacientes normalmente no tenían idea de cuánto
costaba su tratamiento.
El sistema hospitalario se organiza en una forma comunitaria, y cada comunidad tiene su propio pequeño hospital, o bien, su atención de cuidado a la salud de
la Universidad. Es una forma diferente de prestar la atención a la salud.
Sólo para caracterizar un poco más, el siguiente cuadro muestra una comparación entre el sistema de salud británico, el modelo de Bismarck y el seguro de salud
privado. En nuestro modelo, contamos con características similares al modelo mexicano, como pueden ver en el financiamiento del sistema, cuando los fondos provienen principalmente de las aportaciones de los patrones y empleados que por ley
deben encontrarse por debajo del límite de ingresos estipulado por el estado. Por lo
tanto, cada vez que decrece la economía, la gente comienza a quejarse respecto a
cuánto se elevará el costo de la tasa a la salud, que ya no está cubierta debido a la alta
tasa de desempleo. Contamos con aproximadamente 8% de tasa de desempleo, que
en realidad está perjudicando al sistema de atención a la salud y el principio de
solidaridad que tenemos en el sistema de atención a la salud.
Otra característica es que tenemos una combinación pública y privada, y otra
que no tenemos y que le envidiamos a los británicos es que no podemos financiar la
investigación dentro de nuestro sistema legislado de atención a la salud. Algunas
veces tenemos cuestiones que no son de interés para la industria, que no son de
interés para la academia pero que son de interés para la prestación de la atención a la
salud. Por lo tanto, estamos buscando contactos con el parlamento para obtener fondos
extra e incluir la investigación dentro del sistema legislado de atención a la salud.
El diagrama de la figura 3 presenta un modelo simplificado del sistema de
atención a la salud alemán en él se puede ver varias flechas que van de izquierda a
derecha. Detrás de cada flecha se encuentra un comité, y estos comités siempre abarcan
142
UTILIZACIÓN DE LOS RESULTADOS
a los médicos y a los fondos para enfermedad y sus características del sistema de
atención a la salud, todo se realiza en un consenso, inicia a nivel regional y va hacia
el nivel más alto, por lo que no es un sistema que vaya de arriba hacia abajo sino un
sistema de abajo hacia arriba. Esto lo hace muy lento y toma mucho tiempo tomar
una deliberación, pero por otro lado tiene una gran aceptación, así por ejemplo nuestro
sistema no experimenta ninguna huelga.
El mismo principio aplica también a la industria, en donde rara vez hay alguna
huelga ya que todo se negocia y tratamos de llegar a un consenso entre todas las
partes interesadas. Por otro lado, otra característica es que tenemos del lado izquierdo
Cuadro I
Análisis Comparativo de los Sistemas Inglés y alemán
Modelo Beveridge
Modelo Bismarck
-Servicio de salud nacional
-Administración/toma de
decisiones por parte del
gobierno (‘estatismo’)
-Servicio público
-Seguro de salud social
-Administración/toma de
decisión por parte de la
organización de médicos y
fondos para enfermedad
(‘corporativismo’) en cuidado
ambulatorio, fondos para
enfermedad, hospitales y
gobiernos regionales en el
cuidado hospitalario
-Financiado principalmente por
las aportaciones de los
trabajadores y patrones, que por
ley debe estar por debajo del
ingreso límite estipulado por el
estado (comisiones por ingresos
y no orientadas a riesgo)
-Combinación pública/privada
-Posibilidad de financiar la
investigación de la salud
-En general, no financiamiento
de investigación
-Financiamiento
principalmente a través de
impuestos
143
Seguro de salud privado
-Con base principalmente
en la empresa privada
-Financiamiento
privado(comisiones
orientadas a riesgo)
-Principalmente servicios
privados
-Dependiendo de la
compañía de seguros
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
la salud ambulatoria, y del lado derecho aparece el cuidado a la salud hospitalaria,
que están estrictamente separadas entre sí, por lo que, si tiene problemas como
paciente en la atención a la salud ambulatoria, tendrá que visitar a su médico que se
encuentra en la ciudad, y lo mismo aplica si un paciente quiere ir del sector izquierdo
al derecho de la atención a la salud, sólo puede hacerlo en posición horizontal, que
es en ambulancia, ya que no se le permite ir directamente al hospital, y debe tener
referencia de su médico de atención a la salud ambulatoria.
Creo que en México tienen el mismo problema, el incremento de los costos,
que son la fuerza principal que mueve el sistema de atención a la salud alemán.
Por ejemplo, tenemos grandes escándalos respecto a enfermedades específicas, algunas veces es realmente sorprendente que después de negociar por años no pasa
nada, y luego de repente hay gran escándalo en los medios que cataliza todo el
Figura 3
Modelo simplificado del Sistema de Salud Alemán
Secretaría
de Salud
Primera Cámara Segunda Cámara
Obligación
para dar el
tratamiento
Asociación regional de
médicos
Asociación general
de médicos
(Oficina de seguro
vía federal)
Supervisión de fondos
a nivel país
Supervisión
Libertad
de elegir
Obligación
para dar el
cuidado
ambulatorio
Negociaciones
financieras
(presupuesto
regional)
Obligación
para dar el
tratamiento
Obligación
de contratar
Rango y volumen
de servicio
Negociaciones
financieras
Médicos
Hospital
Organización
hospitalaria regional
Organización
hospitalaria regional
Supervisión
de fondos
regionales
Fondo para la
enfermedad
Negociaciones
respecto a servicios
disponibles y valores
de puntos
Las secretarías
estatales son
responsables
de la salud
Paciente
Libertad de elegir
Supervisión
Presentación
Parlamento
federal
Parlamento Federal
Fondos de enfermedad
en una región
Asociaciones federales
de fondos de enfermedad
Supervisión
Negociaciones respecto
al catálogo de casos y
comisiones de
procedimiento
Seguro de salud legislado
144
Lista del plan de hospital,
pago de inversiones
Propuesta para las
leyes de reforma
de salud
Supervisión
UTILIZACIÓN DE LOS RESULTADOS
proceso y pueden introducirse innovaciones al sistema, ya que fueron escándalos
muy efectivos en los medios.
Se puede observar en la figura 4 que se están aumentado los costos en el sistema
de atención a la salud; de 2 428 marcos en 1980 pasa a 4 701 marcos en 1995. Esto es
una constante real en la elevación de costos de la atención a la salud y una mayor
demanda, mejora tecnológica y una redefinición constante de lo que es una enfermedad. Si se piensa en lo que era una terapia de reemplazo hormonal hace 20 años,
entonces no había necesidad de reemplazo hormonal, ya que la menopausia se consideraba un estado fisiológico; actualmente es una enfermedad que requiere tratamiento y es necesario recetar medicamentos. Por lo que existen varias enfermedades
que están creando una demanda de nuevos tratamientos que hace unos años no se
consideraban enfermedades y ahora sí lo son.
Debemos tener en mente que desde la reunificación de Alemania en 1995, una
parte del exceso de costos se explica por los costos de la reunificación. Así que la
Figura 4
Incremento en los costos de atención en Alemania (marcos alemanes)
145
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
respuesta a estos aumentos del costo en la atención a la salud, es lo que los políticos
dicen todo el tiempo: una reforma.
En el cuadro II podemos observar una descripción general respecto a las principales reformas de atención a la salud que hemos tenido en años recientes. Al principio cada cuatro años aparecía una reforma principal al sistema de atención a la salud;
pero ahora, cada año hay una reforma importante al sistema de atención a la salud, lo
que provoca que todo el sistema se mezcle nuevamente por lo que es difícil para los
médicos adaptarse a los nuevos requerimientos y cambios jurídicos, se ha convertido
en un ambiente constante de cambio y los políticos se la pasan inventando nuevos
títulos, por ejemplo tenemos una ley para fortalecer la solidaridad, ¿cómo podemos
fortalecer la solidaridad con una ley? Uno tiene que ser solidario, si no uno va a
prisión.
A partir de estas reformas, la gente ha empezado a pensar más en aspectos
tales como ¿cómo se gasta el dinero?, ¿la forma en que se hace es realmente efectiva?
¿qué es lo que se brinda a los pacientes con la presión del costo tan alto en el sistema
de atención a la salud en Alemania hoy en día? También es bueno que todas las
reformas de la atención a la salud están fortaleciendo el aspecto de la efectividad y la
investigación, y ese es el motivo por el que tratamos de introducir más evidencia a
nuestro proceso de negociación.
En forma complementaria a los lineamientos y a la medicina con base en evidencia, se trata de desarrollar un sistema de atención a la salud con base en evidencia, específicamente de la evaluación de la tecnología del sector salud, la evaluación
sistemática de todas las propiedades, efectos e impactos de la tecnología médica. A
manera de resumen, lo que ustedes saben acerca de la tecnología del cuidado de la
salud, el no preguntar al experto sino documentarlo, hacer que se elaboren informes
escritos, presentarlos a las personas responsables de la toma de decisión y ver que
éstas toman las decisiones y considerar si es una buena tecnología la que queremos
reembolsar o no.
En su definición, Alicia Granados, dice que la evaluación de la tecnología es
una constante carrera entre la evaluación y la introducción de la tecnología médica
en los sistemas de salud. Si 50 000 de nuestros 110 000 médicos ya están usando una
tecnología, realmente ya es tarde para evaluarla, y debido a que ya se ha introducido
es realmente difícil sacarla del sistema de salud pública. Por lo que se puede ver que
hay una enérgica batalla entre la evaluación y la introducción de una tecnología.
Finalmente, cada vez más se considera que la evaluación de la tecnología de
salud es una función esencial del sistema de atención a la salud. No es una moda
académica, es realmente importante tener la posibilidad de elaborar informes de
evaluación de tecnología dentro del sistema de atención a la salud.
146
UTILIZACIÓN DE LOS RESULTADOS
Cuadro II
Reformas al Sistema de Salud Alemán
Año en que se adoptó
Ley de reforma
Ley de reforma al sistema de atención a la salud
1989 (“Primera etapa”)
Ley de estructura del sistema de atención a la salud
1993 (“Segunda etapa”)
Ley de exoneración de las aportaciones al seguro
de la salud
Primera y segunda leyes legisladas que reestructuran
el seguro de la salud (“Tercera etapa”)
Ley para fortalecer la solidaridad en el seguro de la
salud legislado
Ley de reforma al seguro de la salud legislado 2000
1988
1992
1996
1997
1998
1999
Es importante señalarles las diferencias, nuevamente la medicina con base en
evidencia (EBM, por sus siglas en inglés) se enfoca más en un paciente individual, y
los grupos de pacientes de atención a la salud con base en evidencia (EBHC) se enfocan
más a lograr una decisión que aplique a una amplia gama de pacientes y también el
impacto presupuestario y el impacto de la población es natural y totalmente diferente.
Con relación a la evaluación de tecnología de atención a la salud, Alemania es
un país en desarrollo. Hace casi seis o siete años, nadie hablaba de la atención a la
salud con base en evidencia, la medicina con base en evidencia. Los doctores eran
muy renuentes a aceptar otras formas de tener evidencia además de su propia
experiencia personal y la experiencia retrospectiva, por lo que tomó mucho tiempo
tener relación con instituciones con base en evidencia que elaboraban este tipo
de informes. El primero fue en 1998 en Hannover, se había iniciado con un grupo de
trabajo científico, luego en 1997 los médicos se decidieron y actualmente es un aspecto
muy importante dentro de las organizaciones de médicos. Tenemos algún conocimiento, así como la capacidad y el poder para elaborar nuestros propios informes,
de otra forma, si otras instituciones lo hicieran, nosotros no podríamos responder, o
bien, oponernos a ese informe. Se considera algo muy importante que el cuidado de
la atención a la salud con base en evidencia se incorpore a las organizaciones de médicos. Entre tanto, tenemos las instituciones, las negociaciones de buena fe del Ministerio de Salud que están elaborando los informes de HTA, mismos que están
obteniendo fuentes externas y una nueva institución como un comité de coordinación
147
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
de los servicios ambulatorios y de atención a la salud hospitalaria. Esta institución
tendrá su propio departamento de HTA que se considera un punto muy importante
ya que todas las asociaciones se basan en evidencia.
Ahora presentaré la forma en la que usamos el HTA en Alemania, verán en la
figura 5 que existe un Comité federal de médicos y fondos para enfermedad, que es
un organismo central nacional el cual decide qué tecnologías se reembolsan en Alemania. Tenemos una cuota por lista de servicio, tan grande como un libro grueso con
2 300 innovaciones y prescripciones médicas y cada intervención tiene un precio,
que es un precio de reembolso. Esta es la lista de todos los servicios que prestamos,
tenemos diez grupos de trabajo, sistemáticos que elaboran la evidencia para el
Bundesausschuss o el Comité en funciones. El Bundesausschuss fue creado en 1923,
y como pueden imaginarse, hay una gran historia de asesoría con base en su experiencia. Uno siempre busca al mejor cardiólogo o a los cinco principales neurólogos
cuando surge algo en el campo de especialidades, por lo que es difícil para el HTA
competir con esta desarrollada estructura de asesoría de expertos.
El primer campo que iniciamos fueron los procedimientos médicos en tecnologías, ahora todas estas decisiones se basan en la evidencia y otros comités de vigilancia también están adoptando los métodos con base en evidencia, como es el
caso de la medicina preventiva y la planeación familiar.
La planeación familiar es un campo muy discutido en Alemania, así como una
alta tecnología de reproducción que es muy costosa y que cubre el sistema de atención
de salud en Alemania. En vista de que estas tecnologías se desarrollan rápidamente
y se vuelven caras, debemos tener una sólida base científica para tomar las decisiones
adecuadas respecto a ellas.
Cuadro III
Diferencias de la Medicina con base en evidencia (EBM) y Cuidado de la
salud con base en evidencia (EBHC)
EBM
EBHC
Pacientes individuales
Decisiones individuales
gama de clientes
Presupuesto circunscrito
Valores individuales
Manejos del caso
Grupos de pacientes
Decisiones que incorporan una amplia
Presupuesto sectorial
Valores de la población
Enfoque en el manejo de grupos
148
UTILIZACIÓN DE LOS RESULTADOS
Podemos hablar, por ejemplo, de una decisión basada en evidencia, en cuanto
a una terapia Verteporfin, una nueva medicina de Blockbuster en combinación con
el tratamiento láser, que introdujimos después de revisar la evidencia. Introdujimos
las imágenes de resonancia magnética para el cáncer de mama y también una
medición de la potencia de carga del virus VIH. También introdujimos una tecnología
que es típica en el sistema de atención de la salud alemán, en el que existe un campo
de medicina muy complementario. La homeopatía, la fototerapia y algunas otras
terapias están protegidas por ley y deben encontrarse dentro del sistema de atención
a la salud legislado. Esto es una cosa cultural, no se permite valorar estas tecnologías
y se han mantenido en un apartado extra; hemos tratado de entrar a ese campo pero
es muy difícil, tendremos que ir hacia los niveles políticos más altos en donde la
gente considera que necesita la homeopatía y que no existiría un sistema de atención
a la salud alemán sin ésta; es una cuestión política.
Actualmente la Tomografía de Emisión de Positron (PET, por sus siglas en
inglés), se encuentra en revisión, es una tecnología muy costosa, pero se puede hacer
de todo con ella, inclusive puede usarse como una herramienta de diagnóstico temprano para el Alzheimer. La población alemana está envejeciendo constantemente,
Figura 5
Comité Federal de Médicos y Fondos para Enfermedad
Asociaciones nacionales de fondos
para enfermedad (7)
NASHIP
Bundesausschuss
(Comité federal de médicos y fondos para enfermedad)
Planeación familiar
Medicina preventiva
Procedimientos de tecnologías
médicos
10 grupos de trabajo
Hospital
Garantía de calidad
Psicoterapia
Socioterapia
Rehabilitación/
ayuda física
Farmacéutica
149
Planeación de los
médicos SH
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
por lo que existe un gran mercado que en la actualidad se está elevando. Esta revisión
es una tarea que nos mantendrá ocupados el resto del año. También nos hemos preocupado por el diagnóstico homeopático que es un antecedente especial y toma aproximadamente una hora, mientras que un doctor en medicina toma diez minutos; la
cuestión es cómo tratar el problema de que a alguien que está practicando una terapia
no comprobada se le reembolsa una hora y a una terapia probada y de medicina sólo
se le reembolsan diez minutos, esto será algo muy difícil que tendremos que resolver.
También existe la apnea del sueño sobre la que tenemos que trabajar y terminarla tan
pronto como sea posible.
Así que la pregunta es ¿cómo podemos proporcionar evidencia?; hay muchas
formas de proporcionar evidencia y el cuadro IV presenta una lista que recopila las
negociaciones con expertos en la que vemos algunas cosas graciosas. Por ejemplo,
cómo un experto dice si los pacientes están dispuestos a pagar 186 000 marcos
alemanes, aproximadamente 70 000 dólares, por un tratamiento entonces consideramos que debe ser muy bueno o de otra forma no lo pagarían. O, algún otro experto
que dice que el ejército de Estados Unidos lo usa, por lo tanto se debe incluir en el
sistema alemán. Como pueden ver en estas líneas, los argumentos no son muy confiables y existen muchas razones por lo que esto no puede pasar. Por ejemplo, tenemos
casos del tribunal que han ido a los llamados tribunales sociales y están elaborando
un argumento para decirle a muchos médicos que usen esta tecnología que debe ser
muy buena. No es una evidencia fuerte que pueda presentarse a un tribunal.
Lo que tratamos de adoptar y lograr es lo que Leventhal define como las características de un proceso de decisión justo (1980). Argumenta que es necesario contar
con procedimientos consistentes, que se conduzcan no con intereses confidenciales,
sino sobre la base de una información precisa y aquí es en donde HTA interviene,
con la posibilidad de corrección y bajo la declaración de los intereses de todos los
participantes y de acuerdo con normas éticas y morales. Por lo tanto, ése es el código
de conducta que tenemos y por lo cual tratamos de alejarnos de los consejos de los
expertos.
Existen errores médicos que todos conocemos, por ejemplo, altas dosis de
terapia de oxígeno para neonatos ocasionó que más de 10 000 recién nacidos se
quedaran ciegos en toda Europa Central. Operaciones de Bypass de arterias carótidas
para impedir un ataque; es lógico que tenemos arterias que se ocluyen por un bloqueo
y es muy probable que el paciente sufra un ataque, por lo que se realiza un Bypass y
libra este bloqueo, por eso todo mundo dice que es lógico, no necesitamos de una
prueba controlada aleatoriamente con un grupo de intervención y un grupo de control.
Éste es un ejemplo típico del sentido común y la realidad que a menudo es muy
diferente (cuadro V).
150
UTILIZACIÓN DE LOS RESULTADOS
Otro ejemplo de sentido común es el tratamiento de pacientes con un infarto
cardiaco en contraposición con el ejemplo que muestra que no es suficiente seguir
un razonamiento lógico. Después de un infarto cardiaco, a menudo los pacientes
tienden a presentar arritmias; el corazón no late en forma correcta por lo que se les
puede prescribir medicinas para eliminar estas arritmias. Sería muy lógico que con
el tratamiento desaparecieran estas arritmias y la gente viviera más. Una prueba de
control aleatorizado mostró exactamente lo contrario, la gente que tenía placebo vivió
más que aquellos que recibían medicinas para eliminar la arritmia. Así es que, aunque
sabemos que existen ciertos subgrupos que se benefician de ese tratamiento, no todos
los pacientes lo hacen. Es muy alarmante ver el grado de prescripción de esta medicina.
Esto sucedió hace muchos años desde 1989, sin embargo en Alemania para 1995
existía una alta prescripción de esta medicina. Desde esa fecha y debido a los
lineamientos y a la información que se ha generado, la gente se ha dado cuenta que
no es un buen tratamiento, y tomó bastante tiempo hasta que se difundió la
información en la práctica médica.
Otro ejemplo es la alta dosis de quimioterapia que responde a la idea de que
entre más quimioterapia se aplique es mejor, fue introducida en el sistema de atención
a la salud alemán una medicina de alta tecnología más glamorosa, que los expertos
indicaban para ser introducida sin pruebas, al respecto manifestaban: Creo que es
un buen tratamiento, debemos tenerlo en el sistema de atención a la salud legislado
y ambulatorio en Alemania. Entre tanto surgió una prueba de control aleatorizado
Cuadro IV
Decisiones con base en experiencia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Experto: esta tecnología ha ayudado a los caballos de mi esposa, debe ser muy efectiva
Un doctor carismático: un paciente pagó 186 000 marcos alemanes (como 135 000 dólares
canadienses) por un tratamiento, debe ser muy bueno
Esta tecnología es un adelanto del programa espacial (el Traje de Adeli)
El ejército de Estados Unidos (expertos en la marina) usan esta tecnología
Experto: si estuviera enfermo me gustaría recibir un tratamiento únicamente con esta
tecnología...
Muchos médicos usan esta tecnología/procedimiento, etcétera.
Esta tecnología existe desde hace 3000 años, debe ser muy buena...
Un entendimiento sensato de las demandas de principios lógicos...
Un estudio fue publicado en una revista de prestigio...
151
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
que demuestra que los pacientes sufren más pero no viven más, esto es realmente
una tecnología poco útil para el tratamiento de cáncer de mama.
Todos los ejemplos muestran que no es suficiente estar convencido de algo,
sino presentar evidencia y comprobarla y estar muy seguro respecto a cuál es el
costo real cuando se introduce una nueva tecnología.
Así es que es importante tratar de hacerlo diferente. La figura 6 presenta “tres
columnas” de información para el proceso de toma de decisiones. Cada una de las
tecnologías que aparecen se comprueba o es evaluada por un grupo de trabajo entre
profesionistas que incluyen médicos y empleados y metodólogos del fondo para
enfermedad, y comenzamos a obtener declaraciones de expertos, asociaciones médicas, de la industria, sólo en forma escrita. No invitamos a los expertos a estar presentes. Los expertos son muy convincentes, tienen mucho talento y son muy
entretenidos, pero a menudo se desvían hacia otras cuestiones. Les pedimos que nos
dieran una declaración escrita de su experiencia y surgieron algunos estudios o alguna
evidencia controlada para fortalecer los puntos de vista.
También hace unos meses introdujimos la práctica de que se publicara cada
una de las declaraciones en Internet, así que todos nuestros informes se publicaron
en ese medio, por lo que muchos de los expertos se disciplinaron más y ahora se
controlan mejor, ya que saben que son parte de un debate público.
Para nosotros es muy importante la cooperación con otros sistemas de atención
a la salud, creamos y establecimos una pequeña red con países de habla alemana, es
decir, Suiza, Austria y Luxemburgo. Tenemos contacto directo con el Instituto Nacional de Excelencia Clínica en el Reino Unido (NICE, por sus siglas en inglés), y
también hemos tenido nuestra primera reunión con gente de MEDICARE en Estados
Unidos y hemos analizado los mismos problemas. Existe la misma tecnología, las
Cuadro V
Tipos de opinión
•
•
•
•
•
•
Opinión paradigmática: siempre lo hemos hecho en esa forma
Opinión ideológica: Estética, ética, moral
Opinión instintiva: es evidente para uno mismo (es lógico)
Por interés personal: por ejemplo, por dinero
Opinión populista
Opinión objetiva: un sistema de atención a la salud con base en evidencia
152
UTILIZACIÓN DE LOS RESULTADOS
mismas ventajas positivas y desventajas negativas y también es muy importante
estar bien relacionado. Normalmente nos retroalimentabamos con compañías internacionales que nos comunicaron que en unos meses se introduciría un simulador cruzado para huesos en Suiza y posteriormente hablamos con nuestros colegas en Suiza,
y nos informaron que la compañía les había comunicado que ese sistema se introduciría pronto en Alemania.
Algunas veces no es muy agradable para el sistema aparecer en los diarios
como un preventor de la introducción de tecnología, pero fue de mucha ayuda que
surgiera la necesidad de los estudios del tipo RTC y las pruebas controladas. Éstas
realmente comprueban que el tratamiento es bueno. La tercera columna de la figura
es la más importante: la evidencia, es decir, los informes y lineamientos de la HTA,
así como los RCT. Para nosotros son muy importantes las cuestiones jurídicas. No
tiene caso hacer un buen informe HTA para tomar una decisión si uno de los abogados
nos dice que no se puede regular este tipo específico de tecnología debido a alguna
exención en la ley, etc. Por lo tanto, siempre es muy importante contar con abogados
dentro del grupo desde el principio. Esto es parte de nuestro trabajo, y ahora trabajamos muy bien, aunque al principio fue muy difícil que los abogados quisieran
participar. De acuerdo con el Principio de “la mejor evidencia”, si no existe un RCT,
no hay un RCT, por lo que tienen que tomar su propia decisión sobre la mejor evidencia
disponible.
El cuadro VI presenta las preguntas que se respondieron en nuestros informes.
Los informes pueden constar de 500 ó 600 páginas, algunas veces su extensión depende del tema, su elaboración puede tomar un año, éstas son las situaciones que
enfrentamos en todos los sistemas de atención a la salud.
Figura 6
“Tres columnas” de información para el proceso de toma de decisiones
Declaraciones de los
expertos, asociaciones
médicas, industria, etc.
Condición de la
tecnología en otros
sistemas de atención
a la salud
153
Evidencia
• Reportes HTA
• Revisiones sistemáticas
• Evidencia con base en
lineamientos
• RCT
• Cuestiones jurídicas
• Principios de “la mejor
evidencia”
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Estas preguntas deben plantearse para entender mejor los factores que afectan
los beneficios del uso de la nueva tecnología.
Por lo que hay mucho trabajo involucrado en el departamento de HTA en donde
laboro. Actualmente un comité en funciones está compuesto de diez personas, tenemos varias personas de medio tiempo que trabajan en el sector hospitalario y
ambulatorio y trabajan medio tiempo en nuestro departamento. Realizamos una
revisión de la literatura publicada para una sola tecnología; por ejemplo, si ven el
cuadro VII, existen cuatro mil artículos de literatura sobre la medición de la densidad
osea y a la mejor se usan 850 y probablemente 10 ó 15 sean los mejores artículos de
evidencia. Otro ejemplo son las presentaciones a pacientes y asociaciones médicas
respecto al tratamiento sustituto del Metadon para adictos a la heroína, una cuestión
altamente política.
Cuadro VI
Cuestiones que deben responderse
¿Es necesario el tratamiento médico (o es para efectos de cosmética/estilo de vida)?
¿Es clínicamente efectivo?
¿Es mucho más efectivo que las intervenciones establecidas?
¿Quién supuso que se conduciría el procedimiento o prescribiría la farmacéutica?
¿Cuál es el ambiente que debe realizar la tecnología?
¿Cuáles son las implicaciones jurídicas?
¿Qué costos están involucrados?
Existen informes de evidencia difíciles y delicados respecto al tema, por lo que
obtenemos muchas respuestas de los grupos de financiamiento y de los partidos
políticos. Otra cuestión fue la acupuntura y ésta obtuvo grandes resultados el año
pasado y fue muy difícil y altamente emocional tener un tratamiento de atención a la
salud holística contra el tratamiento tradicional, pero también hubo evidencia muy
útil para ver el problema principal y el razonamiento emocional fue: ¿es ese tratamiento efectivo en este concepto? por lo que algunas veces fue de mucha ayuda
volver a la medicina original y a sus logros y no entrar en discusiones ambiguas y
poco efectivas.
Como mencioné antes, existe un influjo constante de nueva tecnología y cada
vez es más sofisticada, más cara y al mismo tiempo contamos con información de
tecnología de la información (internet) que es cada vez más eficiente (cuadro VIII).
Por lo que considero que esto nos permite hacer cosas que hace diez años eran inimaginables como preparar un informe HTA en unos cuantos meses. Así es que, con
la tecnología de información disponible, con los correos electrónicos e Internet es
154
UTILIZACIÓN DE LOS RESULTADOS
Cuadro VII
Revisiones realizadas en Alemania sobre nueva tecnología en salud
Publicaciones
de literatura
Sustitución del Metadon
Medición de la densidad de huesos
Tratamiento para el cáncer de mama
Terapia de ondas de impacto extracorporal
Bajas dosis, ultrasonido de pulso
Prueba de carga del VIH
Acupuntura
Balneofototerapia ambulante
6.000
4.000
300
50
1.200
1.400
6.500
2.000
Artículos Presentaciones
usados (ca.)
300
850
170
50
100
300
1.200
300
35
17
6
3
6
6
16
11
muy rápido y eficiente contar con grupos de trabajo internacionales respecto a algunos
temas, con gente de Estados Unidos y del Reino Unido, por lo que es realmente una
nueva dimensión y una nueva era para elaborar los informes de evaluación.
Cuadro VIII
Fuentes disponibles para revisiones de nueva tecnología
Información
13000 Diarios biomédicos
>6000 RCT publicados al año
Mejor acceso a la información
Internet
CD-Rom
Acceso más fácil a los grupos de investigación
Redes de información
Existen problemas en la medicina con base en evidencia y también el sistema
de atención a la salud con base en evidencia y experimentamos estos problemas día
con día. Por ejemplo, la falta de evidencia. Si nos enfrentamos a cuestiones de
155
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
enfermería o a una parte muy importante de la medicina que es una atención positiva
y enfática a los pacientes, no hay evidencia respecto a estas cuestiones. Es una cuestión
muy importante ser amigable, mostrar respeto y cuidado por el paciente, pero no
hay evidencia que realmente compruebe qué tan efectivo es esto. Por lo que el problema de la medicina con base en evidencia se orienta mucho a la tecnología como se
mencionó antes y toda el área de investigación cualitativa que cubre algunos aspectos
debe incorporarse más a la toma de decisiones con base en evidencia.
Otro problema es explotar la evidencia, si tiene prueba de la efectividad del
tratamiento en cierta área, puede ser que un simulador cruzado de huesos funcione
después de una fractura ósea, pero ¿también funciona para el tratamiento de una
desalineación ósea? No sabemos, algunas veces podemos decir que sí, es un área
difícil en la que a veces no podemos tomar una decisión fácilmente.
Otro problema es lo que llamo la trampa de la evidencia. Las industrias generan
pruebas aleatorizadas altamente controladas, evidencia de nivel uno, para intervenciones poco relevantes, y nadie realmente quiere ni necesita la evidencia sobre esas
intervenciones. Un ejemplo, que encuentro divertido, es que nadie hablaba acerca
de una nueva enfermedad que ahora está en auge, el síndrome de intestino irritable;
ahora todos quieren un tratamiento y las industrias que cubren los medios periodísticos sacan nuevos y costosos tratamientos y presentan evidencia de nivel uno de
RCT y todo mundo acepta que se tiene que hacer algo, así es que se les reembolsan
millones de marcos alemanes y algunas veces esto es realmente un problema. Me
gustaría que los RCT se enfocaran en áreas más importantes y no en el campo de
digamos enfermedades menos importantes.
El siguiente problema es la evidencia que entra en conflicto. Existen estudios
que se oponen entre sí, algunas veces no es fácil determinar cuál es el nivel de calidad
y se debe ser muy cuidadoso para llegar a una decisión final. Lo que quiero señalar
es que existen problemas de evidencia que no son fáciles de resolver y debemos
contar con un equipo que se encargue de todo esto.
Finalmente, en la retroalimentación en Alemania contamos con un tribunal de
asuntos sociales, el cual es un juez que tiene varios jueces asistentes y si el paciente
no está satisfecho con el tratamiento, por ejemplo, el paciente recibe acupuntura y el
fondo para enfermedad dice que no pagará el tratamiento, entonces el paciente puede
presentarse ante el tribunal y explicarle a la organización Bundesausschuss por qué
no le reembolsan dicho tratamiento. Por lo que frecuentemente la gente va al tribunal
y presenta el caso. En esta situación, fue de gran utilidad contar con los informes
HTA y mostrarlos diciendo “ésta es nuestra evidencia” y es sorprendente que a menudo los expertos realmente no son tan malos o buenos en sus propios estudios y
realmente no saben lo que está pasando a nivel internacional, por lo que es realmente
una ventaja contar con un informe de HTA.
156
UTILIZACIÓN DE LOS RESULTADOS
Nosotros elaboramos información del paciente respecto a cada uno de los temas
en los que estamos trabajando por lo que los pacientes son muy positivos respecto a
este desarrollo de obtener información escrita ya que pueden buscar en Internet lo
que hemos determinado, así es que es algo muy positivo cuando el paciente recibe la
información. Nosotros elaboramos 2,000 documentos, uno para los médicos y uno
para los pacientes sobre la tecnología que hemos evaluado. A menudo los médicos
nos dicen: No sabíamos y no usábamos la medición de densidad ósea, como la
tecnología PET para determinar qué pacientes tienen una fractura y qué pacientes
no. Así es que a menudo es de gran utilidad llegar a negociaciones con nuestros
propios colegas, los médicos, para contar con algo que se llama evidencia, tener un
caso y poder decir que algunas veces falta evidencia. De igual forma, los medios han
tenido una actitud positiva respecto a este enfoque y a veces preguntan ¿para tener
un informe dónde podemos encontrar evidencia respecto a éste o aquel tratamiento?
Este es un proceso muy tedioso y requiere de muchas horas de trabajo, es algo muy
cansado, pero reconfortante, ya que obtenemos una retroalimentación y esto es algo
muy positivo.
Para concluir mi presentación, en el cuadro IX se presentan las opciones adicionales, como una evaluación tecnológica rápida ya que algunas veces es muy
tardado elaborar un informe, no podemos esperar a un informe si los medios están
publicando cosas o los pacientes llaman frecuentemente y los tribunales sociales nos
dicen “deben tomar una decisión”. Si este proceso se lleva mucho tiempo, debemos
encontrar la forma de agilizarlo sin perder la calidad.
Otra cuestión es que puede expandir la colaboración y la cooperación con otros
sistemas de atención a la salud, y éste es uno de los principales motivos por los que
Cuadro IX
Opciones adicionales
Evaluación rápida de tecnología
Extensa cooperación
Vínculo más cercano con el Comité de manejo de calidad
Un HTA “personalizado para solicitar”
Publicación de resultados
Aspectos jurídicos del HTA
www.kbv.de/hta
157
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
estoy aquí. Es muy interesante ver cómo perciben ustedes la Tecnología en su sistema
de atención a la salud y a menudo los problemas son muy similares. Puede ser que
se requiera un HTA “personalizado para solicitar” lo que sería realmente necesario
para responder a las preguntas de las personas encargadas de tomar las decisiones;
no sería muy académico ni teórico, debe ser muy concreto y preciso, y en un idioma
que las personas responsables de tomar las decisiones puedan entender. Finalmente,
el siguiente paso que estamos tratando de lograr es un vínculo más cercano con los
comités de manejo de calidad para acercarlos más a las diferentes etapas del proceso
de toma de decisiones en un comité en funciones para que manifiesten que la evidencia
es parte de cada una de las etapas de ese proceso de toma de decisiones.
158
Evaluacion de tecnologías en salud
Mario Castañeda*
L
a Agencia Económica de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica (EUA)
estimó que los gastos del sector salud (hospitales, médicos y los otros
componentes) para el año 2007 van a duplicar los de 1998, actualmente este
gasto es cercano al trillón de dólares, lo cual quiere decir, que hay una presión muy
fuerte en cuestión de dinero.
El Sistema de Salud de EUA está conformado por lo que podemos llamar el
sistema continuo de atención y por el sistema integrado. El sistema continuo incluye
los seguros de salud tradicionales (pago por servicios), los contratos médicos individuales, las asociaciones de médicos independientes y los grupos de médicos capitados;
mientras que el sistema integrado ("Modelo de Staff") está compuesto por organizaciones, para el mantenimiento de la salud, similares a Kaiser Permanente (KP).
KP es una organización que cuenta con 50 años de experiencia, y durante ese
periodo ha experimentado grandes cambios como la modificación de la organización
y de la atención de los servicios de salud a las diferentes poblaciones (cuadro I).
KP es una organización cuya visión es proveer salud a su población derechohabiente a un costo económico con la mejor calidad. Esto se consigue a través de
Cuadro I
Cambios en los modelos de atención y organización
Antes
• Individuos y casos
• Enfermos
• Medicina curativa
• Especialistas
• Atención fragmentada
• Práctica individual
• Sin control sobre la utilización
Ahora
• Poblaciones
• Sanos
• Medicina preventiva
• Atención primaria
• Atención integrada
• Práctica grupal
• Control por médico de cabecera
o incentivos económicos
* Kaiser Permanente, EUA.
159
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
acuerdos entre los doctores y los administradores, mediante un sistema integrado
de atención a la salud. KP cuenta con todos los servicios dentro de los hospitales, ya
que prevalece la idea de que atención a la salud es cualquier tratamiento que se le
ofrezca a una persona, dado que contamos con un sistema de atención integrada.
Acerca de su nombre, Permanente, proviene del nombre de un manantial de
agua que existía en la bahía de San Francisco. En los siglos XV y XVI los españoles
tenían la necesidad de tomar agua fresca para sus buques, lo cual era bastante difícil,
ya que el estado de California es muy seco, sin embargo, este manantial siempre
tenía agua y de ahí que lo llamaran Permanente.
Kaiser proviene del famoso Industrial Henry Kaiser, quien empezó con la
creación de una fábrica de cemento. Cuando a Henry Kaiser no le daban lo que
necesitaba él se daba a la tarea de crearlo; por ejemplo, si el quería comprar cemento
y le decían que no era posible, él creaba su propia fábrica de cemento; cuando quería
barcos y le decían que no, entonces ponía una fábrica de barcos.
La organización Kaiser se creó en 1933, cuando el doctor Garfield le comentó a
Henry Kaiser que ya que en su fábrica de cemento, pero sobre todo, en las represas,
había muchos accidentes y no se contaba con servicios de salud cercanos para atender
a los trabajadores le propuso a Henry Kaiser que le diera 5 centavos al día y que él
atendería a cualquier persona que tuviera problemas; así se creó una clínica pequeñita
en el desierto, una idea bastante sencilla pero en ese tiempo fue algo revolucionario,
ya que fue el lanzamiento del prepago por la salud.
En 1942 la clínica empezó a proveer cuidados médicos y para 1945, cuando los
ex-empleados de Kaiser regresaron de la guerra, quisieron seguir contando con los
servicios de salud que la empresa les había brindado antes. El doctor Garfield había
convencido a Henry Kaiser de que invirtiera en la construcción de hospitales, en
1946 se fundaron KP y otras compañías, el grupo Kaiser ya contaba con 24 industrias:
cemento, acero, carros, hasta una compañía de aviación. En 1974 se separaron todas
las compañías, y el área médica quedó separada con una identidad propia como
Kaiser Permanente.
La compañía comenzó como un plan de trabajadores y familias, y posteriormente se volvió una sociedad médica y de administradores; el liderazgo compartido
con el que ha contado le ha permitido la flexibilidad para adaptarse a nuevas oportunidades y desafíos del mercado.
En 1945, cuando comenzó Kaiser todo era muy diferente, mucha gente los
llamaba comunistas o socialistas; ninguno de los doctores que trabajaban para KP
eran aceptados en la Asociación Americana de Médicos porque creían que éste era
un sistema que estaba en contra del que existía en esa época (pago por servicios).
Hay que destacar los fundamentos que tiene esta empresa; para empezar, la
administración de los presupuestos es una actividad compartida con los doctores.
160
EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
Los doctores son los que realmente toman las decisiones clínicas, los administradores
solamente tienen una función de apoyo, entre ambos hay una unión muy grande, de
tal forma que la jefatura de la organización se lleva de manera conjunta.
KP en Estados Unidos era una organización mucho más grande, sin embargo,
ha pasado por muchos problemas económicos, lo mismo ha sucedido a la competencia.
Anteriormente nadie quería ser como KP, pero después otras empresas empezaron
a copiar su sistema, con ello por ejemplo; se llevaron a los miembros mas jóvenes y
que menos usaban nuestros servicios de salud. Kaiser no tenía ninguna experiencia
en el área de competencia de mercados, por lo cual se vio obligado a realizar una
serie de cambios muy drásticos para mantenerse en el mercado, Kaiser tenía presencia
en un número mayor de estados que la que tiene actualmente, por ejemplo, antes
tenía presencia en Kansas City y en otros estados, ahora está en sólo 9 estados y tiene
8.17 millones de miembros, cuenta con 11 000 médicos y 90 000 enfermeras, también
tiene 423 clínicas que son oficinas médicas y 29 hospitales, con un ingreso de 17.7
billones de dólares al año (figura 1).
La estructura de esta compañía se basa en un programa médico integrado que
está dividido en tres áreas: en primer término está el plan de salud, constituido por
los vendedores, esta área de la organización no tiene motivo de lucro, su trabajo
Figura 1
Cobertura poblacional de Kaiser Permanente
Estadísticas 2000:
Estados
Miembros
Médicos
Personal
(no oficinas)
Hospitales
Ingresos
11
8.1 M
11.345
Presencia de KP
423
35
$16.8B
161
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
consiste en vender los planes de salud. La segunda área es la de Hospitales "Fundación
Kaiser", ahí se encuentra toda la infraestructura que se necesita para hacer el trabajo
y esta área tampoco tiene motivo de lucro. La última área corresponde al grupo
"Permanente", que constituye la parte médica, esta área es controlada por los médicos
y tiene motivo de lucro, aquí es donde la organización puede obtener ganancias.
La organización en su conjunto trabaja de la siguiente forma: el área de plan de
salud consigue los miembros, los hospitales cuentan con lo necesario para que los
doctores atiendan a los pacientes, y los doctores tienen control sobre los miembros
que pertenecen a su grupo, además de contar con capacidad para tomar decisiones
sobre el manejo y atención de los pacientes.
Todos los médicos de KP tienen un contrato de exclusividad, un médico que
trabaja en esta empresa no puede dar servicio a nadie más que a los pacientes de KP,
los médicos prestan sus servicios y reciben pagos per cápita, ya que esta área es una
corporación profesional con fines de lucro.
El plan de salud vende los seguros a varios grupos entre ellos el estado de
California (uno de los más grandes de los EUA) estos grupos constituyen el 90% del
los miembros de la organización, y también vende contratos a empleadores y a miembros individuales que pueden comprar su seguro individualmente, en el momento
actual se cobran de 300 a 400 USD mensuales mientras que hace como 4 años se
cobraban alrededor de 100 a 120 USD. Todo ese dinero va a la fundación plan de
salud, una parte de ese dinero va al área de hospitales Kaiser y la otra va al grupo
permanente (figura 2).
El principio de operación es que los médicos toman las decisiones clínicas,
nadie mas participa en ello, esa es una función exclusiva de los médicos, y se trata de
una práctica de grupo donde los médicos realizan estas decisiones conjuntamente.
Los servicios integrados son: a) el prepago por la salud, b) el énfasis en practicar
medicina preventiva (los incentivos clínicos de prevenir en lugar de cuidar); c) el desarrollo de tratamientos más costo efectivos, para lo cual se cuenta con oficinas de
evaluación de tecnologías, d) la mejor satisfacción, esto es muy importante, ya que se
han hecho muchas encuestas con la gente que ha utilizado los servicios, con ello se
identifica y difunde entre los miembros del grupo cuáles son las mejores prácticas
médicas. Esta es una de las actividades principales con los médicos para tratar de
identificar y difundir quién es el que ha hecho algo, quién lo hace mejor, para identificar lo que más conviene saber, cómo se ha funcionado de la mejor manera. Así, si al
final del año los médicos han realizado un trabajo muy bueno, queda un poco más de
dinero para repartir, ya que como este es un sistema sin motivo de lucro, entonces hay
que invertir las ganancias otra vez en infraestructura, la misión social de esta empresa
es la principal diferencia entre KP y otras HMO con motivo de lucro (figura 3).
162
EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
Figura 2
Flujo de la Prima de Salud
Individuos (10%)
Grupo (90%)
$
$$$$$$
Plan de salud Fundación Kaiser
$
$
$
Hospitales Kaiser
Grupos permanente
Como consecuencia de la competencia a partir de 1996 se bajaron las primas,
generando con ello una gran depresión para KP, hecho que provocó un encarecimiento
de las cosas. Fue una situación ocasionada por una serie de miembros que eran de
mayor edad, quienes necesitaban una mayor atención y para los cuales la compañía
no estaba lista, ya que no contaba con el liderazgo para poder competir con gente
que sabía mucho de negocios (figura 4).
Las tasas de utilización en hospitales se han incrementado, esto se ha detectado
gracias a que ahora tenemos estadísticas de utilización de nuestros hospitales. Yo
trabajé para la Corporación de Hospitales de América que funciona bajo el sistema
de pago por servicios en el momento de la utilización, y en ese entonces cuando
decíamos que todas las camas estaban llenas era un indicador de que íbamos bien.
En cambio, actualmente en Kaiser cuando decimos cuantas camas hay llenas, la
utilización de las camas de hospital nos indica que algo no está bien, hemos fallado
163
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Figura 3
Componentes de los programas de Kaiser Permanente
Programa Médico
Kaiser Permanente
Plan de Salud
Fundación Kaiser
• Función de compañía de
seguros
• Mercadeo y ventas
• Inscripción de miembros
(grupos e individuos)
• Contratos con
prestadores de salud
• Sin fines de lucro
Hospitales
Fundación Kaiser
• Presta atención hospitalaria
• Coordina servicios de
hospitalización con
hospitales independientes
• Servicios reembolsados por
el Plan de Salud
• Sin fines de lucro
Grupos Médicos
Permanente
• Provee (o coordina) todos los
servicios de atención
primaria y de especialidades
• Maneja costos y calidad
• Presta servicios solamente a
miembros del plan de salud
Kaiser
• Recibe pagos per capita del
plan de salud
• Comparte riesgo con los
hospitales y plan de salud
• Corporación profesional con
fines de lucro
en prevenir el uso de la hospitalización que es sumamente costosa. Como ven el
sistema de pre-pago por servicios y el de pago en el momento de la utilización tienen
incentivos completamente diferentes.
También se está trabajando para tener un mejor manejo de las enfermedades
crónicas, en ocho enfermedades se utiliza un perfil especial para su manejo, se
hace énfasis en la promoción y la prevención de salud.
En el departamento de tecnología siempre estamos a la expectativa de poder
ofrecer a nuestros pacientes la mejor tecnología a un precio costo-efectivo y que
ésta sea clínicamente apropiada. También se pone especial interés en el ciclo económico de la utilización del equipo, porque la compra de equipo ocupa entre 10%
164
EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
Figura 4
Cambios en las Primas de Kaiser Permanente y de Organizaciones
para el Mantenimiento de la Salud (HMOs) competidoras
en la región de California
20
15
10
5
0
-5
-10
1998
1989
1990
1991
1992
Años
HMO´s
1993
1994
1995
1996E
KP
y 15% del presupuesto de cada año, y retirar equipo obsoleto 5% más, lo cual es
una proporción importante de nuestra operación.
Es importante lo que sucede actualmente con los contratos de servicios médicos y con los hospitales proveedores, que cobran una fuerza muy importante cuando
forman carteles; los carteles de compradores se crean cuando se juntan todos los
compradores para establecer cuanto pagarán.
La competencia es un factor que ha ejercido algunos cambios, ya que anteriormente el empresa destacaba ante los posibles usuarios que era quien ofrecía el plan
de salud más barato y más competitivo; las otras compañías que llegaron al mercado
con nuevas ideas supieron como manejarse, hicieron cosas con las cuales KP no supó
cómo competir. Sin embargo, en 4 años se recuperó, ahora tiene una estrategia muy
diferente, ahora pone énfasis en la calidad y a través de ella los procesos van a bajar
los precios, pero no se dice que son servicios baratos, este es un pensamiento fundamental que ha cambiado todo el sistema de salud.
Quizás no se dé oportunidad a ciertos grupos de la población, ya que antes los
servicios eran mucho más baratos, pero ahora parte de la estrategia utilizada, es que
165
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Figura 5
Tasas de utilización de hospitales KP se han reducido
Tasas de utilización de Hospitales KP que se han reducido
(días-cama/1000)
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1989
1993
< 65 años
1996 (est)
> 65 años
hay que competir con otras empresas que están cobrando más y que se llevan sus
ganancias, KP tiene que posicionarse en el sistema de mercado con el sistema que
ofrece.
Los sistemas de información y de calidad son un punto crítico, actualmente la
compañía se ha enfocado sobre todo en paquetes de transmisión de imágenes (telemedicina); ahora por ejemplo, se está proporcionando a todos los doctores el sistema
para que tengan en su oficina la historia del paciente cuando este llega ahí; cuando se
enciende una computadora se puede tener toda la historia clínica, muy rápidamente
se puede hacer todo con la computadora; esto tiene un costo de 400 millones de dólares y es algo que se está acabando de implantar, la cuestión es mejorar continuamente.
Hay que recordar que mayor utilización no implica mejor calidad, actualmente
se está luchando porque la utilización es muy alta, hay muchos motivos porque la
gente, nuestra gente esta cambiando mucho, sobre todo con el uso del Internet, ahora
puedes pagar $5 ó $10 dólares, das los síntomas y ellos te dan los resultados, esto es
como en las ferias le pones una moneda a la maquina y te da el peso, la altura y su
diagnóstico si le pone más dinero ahí. La población es muy diferente, ya no es lo
mismo, tenemos por ejemplo a General Electric con un gran anuncio en el cual hay
personas muy simpáticas, que dicen mira tienes que tener este CT-Escáner y toda la
166
EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
tecnología que es GE, si no tienes eso entonces no tienes nada, también estamos
trabajando en ello.
Otra cosa muy importante son los medicamentos, esto incrementa los costos
sobre todo por el tipo de medicamento que se están prescribiendo ahora en cualquier
parte, de Viagra para arriba, la Viagra ha costado mucho.
También se da respuesta a lo que está pasando con la gente, quien ahora está
más cómoda yendo a una clínica cercana a su casa y por no tener que ir a un hospital
grandísimo a donde tendría que esperar y visitar por lo menos cuatro departamentos,
se ha logrado la descentralización de los servicios, la tecnología ha ayudado mucho,
porque ahora hay muchas cirugías ambulatorias en las clínicas.
En el departamento de planeación estratégica se está viendo hacia 20, 30 y 40
años al futuro. Por ejemplo, sobre el cultivo de células troncales (stem cells), se tendrán
órganos regenerados dentro de unos 20 años; ello es importante cuando se planean
los hospitales. Si hay un hospital, es decir, un edificio que dura 30 a 40 años, si se va
a planear ahora se tiene que ver el futuro, pensando que se debe tener mucho mas
flexibilidad de la que se pueda pensar; por que si se quitaran las salas de operación,
ahora, tal vez en el futuro se necesitarían para implantes y reimplantes, porque se
están haciendo más clínicas donde se hacen las cirugías y quizás luego vamos a
necesitar los sistemas básicos.
El cambio más importante generado por KP fue el de cambiar la relación
existente entre una persona y un médico, a la actual que es entre una persona y un
sistema. Claro que con ello se puede escoger al médico que se quiera, pero es un punto
muy diferente, todos los principios de funcionamiento, estructura y las estrategias
son muy diferentes.
Resumiendo un poco, todos los sistemas y metodologías mencionados aquí
que se aplican para la evaluación de medicamentos, se pueden aplicar a todo, por
ejemplo, en equipos, etcétera. Actualmente se esta tratando de desarrollar un modelo
de computadora para hacer modelos acerca del equipo y la gente que se tiene, entre
otras cosas, y el programa puede estimar cuánto se necesita de presupuesto para el
próximo año. Si por ejemplo se ha invertido en equipo muy poco, entonces es casi
seguro que habrá problemas, existiría demasiada incertidumbre. Si se ha invertido
un poco más se pasa al siguiente grupo, el que denominamos administración de
riesgo; todavía no se alcanza el nivel ideal en el cual uno sabe qué es lo que quiere;
los sistemas de evaluación de tecnología tienen mucho que ver en cuanto a la inversión
en los mejores equipos y llegar al nivel apropiado. Por otra parte, cuando se encuentra
la inversión por arriba del umbral significa que se gasta demasiado dinero y este no
trae los beneficios que podrían esperarse.
Este y otros modelos buscan ayudar a definir la inversión en tecnología, por
ejemplo, el presupuesto que tiene KP para reemplazar equipo anualmente, es de
167
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
750 millones de dólares. La cuestión es si ¿eso es suficiente?, ¿a dónde está
invertido?, ¿por qué no 100 millones?, ¿por qué no 180?, se están analizando esos
modelos a nivel estratégico y macro para poder tomar las mejores decisiones.
Finalmente, he de mencionar que la metodología de evaluación de tecnologías
de medicamentos se aplica a todo, se puede aplicar con los equipos, a la operación
de sistemas de apoyo, a los de sistemas clínicos. Todos estos modelos usan esa
misma metodología, ya que su aplicación implica la realización de procesos lógicos
y racionales para tener la mejor efectividad en la prestación de servicios de salud.
168
La aplicación de los resultados de la evaluación
de tecnologías para la salud en la gestion
tecnológica de equipamiento y medicamentos
Luis Jasso Gutiérrez*
Introducción
Es importante mencionar, como aspecto histórico, que el H. Consejo Técnico del
IMSS autorizó en 1948, antes que en cualquier otra institución de salud en México, el
Reglamento de la Comisión del Cuadro Básico de Medicamentos, mismo que fue
actualizado en 1966. En 1975, por acuerdo presidencial, se estableció para todas las
instituciones del Sector Salud un Cuadro Básico de Medicamentos, que en 1978 fue
publicado con carácter sectorial. En 1983 se dio un paso importante al establecer
para todo el Sector Salud los Cuadros Básicos de Insumos para la Salud, incluyendo
los correspondientes a material de curación y prótesis, biológicos y reactivos, y el de
instrumental y equipo. En 1984 se incorporó sólo a nuestra Comisión el Cuadro Básico
de Alimentos. Esto muestra que en el IMSS se ha tenido una tradición y profundo
interés por definir qué tecnología debe incorporarse a esta institución o en su caso
ser excluida, en función de los conocimientos, experiencias e investigaciones que en
sus diferentes épocas se han utilizado.
Como se ha mencionado en las diferentes secciones del presente libro, existen
definiciones consensuadas respecto a la definición de tecnologías en salud, así como
también acerca de por qué es importante evaluarlas, cómo se evalúan, para qué se
evalúan, quienes las evalúan y quién o quienes se benefician con las mismas.
A continuación se describirá la forma en que se han aplicado en la Comisión
de Cuadros Básicos los resultados de la evaluación de tecnologías para la salud como
una herramienta para la gestión tecnológica de equipamiento y medicamentos.
Evaluación de tecnologías en salud y gestión tecnológica
La División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud de la OPS y de la OMS en
1999 definió la evaluación de tecnologías en salud: “Proceso de análisis dirigido a
* Presidente de la Comisión Institucional de Cuadros Básicos de Insumos para la Salud.
169
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
estimar el valor de la contribución relativa de cada tecnología sanitaria a la mejora
de la salud individual y colectiva, teniendo en cuenta su impacto económico y social”.
Como señala, es necesario identificar el peso relativo que cada tecnología pueda
aportar a la salud individual y colectiva haciendo uso de las experiencias acumuladas
en aquellos países que son los generadores de la tecnología de punta, así como
también de los menos desarrollados como es el caso de México. Esa experiencia debe
ser tamizada también por los usuarios de la misma, adicionando además, en la medida
de lo posible estudios de costo-beneficio. Es de destacar en este apartado el importante
paso que tenemos que dar, de no sólo dedicarnos a evaluar las necesidades de los
que generan la tecnología, sino más bien situarnos prioritariamente en las necesidades
individuales y colectivas de los usuarios.
Una vez descrito a qué se llama evaluación de la tecnología, se propone una
definición propia: “Utilizar al máximo de nuestras posibilidades los resultados nacionales e internacionales de la investigación científica y económica en tecnologías
para la salud, con un alto grado de conciencia social, de experiencia, de equidad, de
cobertura, de optimización de recursos y de transparencia, con el propósito de lograr
la asignación y el uso eficiente de los recursos”.
Gasto en medicamentos y en instrumental y equipo médico
El cuadro I muestra el gasto corriente, el de bienes de inversión y el gasto total de los
años de 1998 al 2001, en donde se observa que la variación porcentual del periodo
fue más relevante en el gasto de inversión, en promedio de 70%. A partir del total se
obtuvo el porcentaje que representan los medicamentos y el equipo médico. En la
figura 1 puede apreciarse que pasó de 8% en 1998 a 7.9% en el 2001 y en la figura 2 de
1.1% en 1998 a 0.6% en el 2001.
Cuadro I
Gasto corriente, gasto de inversión
y gasto total del IMSS de 1998 al 2001
Gasto (pesos)
Gasto corriente
Gasto de inversión
Gasto total
Años
1998
1999
73 114 120 485
5 791 000 000
78 905 120 000
95 293 652 199
12 031 900 000
107 325 550 000
170
2000
110 108 342 719
19 450 000 000
129 558 342 719
2001
Variación
1998-2001
%
124 581 489 904
10 368 300 000
134 949 789 9l4
70
79
71
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS EN EQUIPAMIENTO Y MEDICAMENTOS
Figura 1
Gasto en medicamentos y gasto total, IMSS, 1998-2001
Gasto (millones de pesos)
160000
140000
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0
8.0%
1998
8.1%
7.4%
1999
2000
7.9%
2001
Años
Gasto total
Gasto en medicamentos
Figura 2
Gasto en equipo médico y gasto total, IMSS, 1998-2001
Gasto (millones de pesos)
160000
140000
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0
1.1%
1998
1.1%
2.3%
1999
2000
Años
Gasto total
Gasto en equipo médico
171
0.6%
2001
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Según los porcentajes anteriores podría concluirse que el gasto en medicamentos y el de instrumental y equipo médico no ha sido muy relevante en relación al
gasto total, sin embargo debe aclararse que en el gasto total se incluyen también
conceptos de pensiones, invalidez, y jubilaciones entre otras, que no están directamente relacionados con la atención médica. Por lo que, cuando se relaciona exclusivamente con la atención médica, puede observarse en la figura 3, a manera de ejemplo,
que el gasto promedio en medicamentos para el año 2000 en unidades “tipo” de
medicina familiar, en un hospital de segundo nivel (HGR) y en una de tercer nivel, el
porcentaje se incrementa a 21, 21.4 y 23.1, respectivamente. En donde, si se sumara el
correspondiente a material de curación y de laboratorio, se incrementaría en promedio a 25% en relación con el gasto total de las unidades médicas.
En la figura 4 puede observarse la proporción del presupuesto entre tipo de
medicamentos por nivel de atención, al respecto, destaca que en las Unidades de
Medicina Familiar predomina el uso de los medicamentos sustantivos, de los narcóticos y estupefacientes, así como de los lácteos y de medicina preventiva, que se
explican por su manera de accionar propia.
Figura 3
Gasto en medicamentos y gasto total por nivel de atención,
IMSS, 2000
Gasto (millones de pesos)
450
400
350
300
250
200
150
100
50
23.1%
21.4%
21.0%
0
1er. nivel (UMF)
2o. nivel (HGZ)
Años
Total ejercido
Medicamentos
172
3er. nivel (UMAE)
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS EN EQUIPAMIENTO Y MEDICAMENTOS
Figura 4
Distribución porcentual por tipo de medicamentos
y por nivel de atención
Porciento
120
100
80
60
40
20
0
1er. nivel (UMF)
2o. nivel (HGZ)
Años
3er. nivel (UMAE)
Sustantivos
Lácteos
De alta especialidad
Medicina magistral
Narcóticos y estupefacientes
Medicina preventiva
Cuadro básico de medicamentos
Hasta agosto del 2001 el cuadro básico de medicamentos reúne un total de 484 claves
de genéricos (sustancia activa) y 678 claves que además de la sustancia activa incluye
la o las diferentes presentaciones de la misma. Se encuentran integradas en 23 grupos
terapéuticos, en donde los primeros diez en orden de frecuencia y por su mayor
número de claves son: infectología, oncología, cardiología, soluciones y sustitutos
del plasma, gastroenterología, nutriología, hematología, nefrología y urología, neurología y psiquiatría.
La magnitud del consumo de los medicamentos en el IMSS tanto en número
de unidades de cada medicamento, así como en su costo puede observarse en el
cuadro II, en el que se muestran en orden decreciente de cantidad y de costo los
primeros 10 medicamentos.
173
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Cuadro II
Primeros diez medicamentos en función de su consumo
promedio mensual o de su costo annual, IMSS, 2000.
Medicamento
Consumo promedio
mensual (unidades)
Bencilpenicilina procaínica
Paracetamol tab.
Naproxeno tab.
Captopril tab.
Ranitidina tab.
Glibenclamida tab.
Ampicilina tab.
Ambroxol jbe.
Diclofenaco cap.
Trimetropin sulfametoxasole
3 027 015
2 107 353
1 671 055
1 469 035
1 275 871
1 121 164
990 887
934 795
912 699
807 830
Medicamento
Pravastatina tab.
Sulfato indinavir cap
Cefotaxima iny.
Eritropoyetina recombinante
Bencilpenicilina procaínica
Naproxeno tab
Saquinavir cap.
Interferon beta
Ciclosporina microemulsión
Imipenen cilastatina
Costo (pesos)
22 679 230
16 576 560
14 682 360
14 240 610
14 045 350
13 318 310
13 065 650
12 462 930
12 101 820
11 535 840
Fuente: Coordinación de Abastecimiento
Cuadro básico de instrumental y equipo médico
Con respecto al Cuadro Básico de Instrumental y Equipo Médico en el cuadro III
puede observarse que lo componen un total de 4802 insumos diferentes, destacando
en número el correspondiente a instrumental.
Gestión de medicamentos y equipo médico
En cuanto a la gestión de los resultados de la evaluación tecnológica, cabe señalar
que al inicio del presente año se decidió crear el Comité de Evaluación Científica y
Apoyo Tecnológico en el seno de la Comisión, además de los Comités de los cinco
Cuadros Básicos: Medicamentos; Auxiliares de Diagnóstico; Alimentos; Instrumental y Equipo Médico y Material de Curación, Osteosíntesis y Endoprótesis. Dicho
Comité tiene como objetivo y función evaluar el estado del arte en los diferentes
insumos para la salud y servir de enlace entre los asesores honoríficos que se encuentran ubicados en el área operativa y los vocales normativos.
Al mismo tiempo que fue puesto en operación el citado Comité, se identificaron una serie de variables que se consideraron como indispensables para ser aplicadas en la gestión de los insumos para la salud:
174
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS EN EQUIPAMIENTO Y MEDICAMENTOS
Cuadro III
Clasificación por tipo de equipo y número de claves
en el Cuadro Básico de Instrumental y Equipo Médico
•
•
•
•
•
•
•
Tipo de equipo
Número de claves
Electrónica médica
Imagenología
Laboratorio
Mecánica y fluidos
Optica
Quirófano
Rehabilitación
Instrumental
Total
86
130
134
110
160
82
136
3964
4802
Licencia sanitaria de la empresa y registro sanitario del insumo de las empresas
productoras de tecnología por parte de la Dirección de Medicamentos y Tecnologías para la Salud dependiente de la Secretaría de Salud,
Aval de Organismos Gubernamentales, internos o externos, de normalización
de los insumos para la salud,
Prescripción razonada, para el caso de los medicamentos,
Construcción de Guías diagnóstico-terapéuticas
Hacer análisis costo-beneficio, costo-efectividad, costo–utilidad y minimización de costos
Utilizar los artículos de revistas científicas que cuenten con estudios controlados, aleatorizados y doble ciego, utilizando como herramienta sustantiva la
metodología de medicina basada en evidencias
Verificar que el insumo se apegue a las características de la autorización de la
FDA o sus equivalentes en otros países
El proceso utilizado para la investigación de un insumo en evaluación para su
posible inclusión, modificación o exclusión del cuadro básico parte en primer lugar
de la revisión de fuentes confiables de información científica, como es el caso de:
•
Micromedex
•
National Library of Medicine (Pub-Med)
•
The Cochrane Library
•
Health Services / Technology Assesment Text ( HSTAT)
•
TRIP databases
175
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
•
•
•
•
•
ScHARR-Lock’s Guide to the evidence
IDEA topics list
EMBASE
International network of agencies for health technology assessment (INAHTA)
Emergency Care Research Institute (ECRI )
De tal forma que en el caso de un medicamento, de un equipo o instrumento
médico que se desee someter a la Comisión para su inclusión, primero el proveedor
tiene que llevar su solicitud a la Comisión Interinstitucional de Insumos para la Salud
dependiente del Consejo de Salubridad, quien una vez habiendo verificado que reúne
los requisitos señalados en el reglamento, deriva a cada institución de salud (SSA,
IMSS, ISSSTE, SEDENA, DIF) el documento que contiene toda la información respecto
al insumo en cuestión. Una vez que es recibido, en este caso en el IMSS, se procede a
elaborar un documento ad hoc, sustentado en la información de las fuentes consultadas
y que fueron señaladas anteriormente.
El citado documento reúne preguntas específicas sobre el insumo, mismas que
son enviadas a un mínimo de 10 expertos en el medicamento, equipo o instrumento
médico en cuestión, denominados Asesores Honoríficos, y que se encuentran laborando en instalaciones médicas de esta Institución, quienes por su especialización,
preparación y probada honorabilidad, sin ninguna retribución de por medio, envían
en un plazo de 15 días sus respuestas, con las que se procede a realizar una concentración de la información que se somete a un análisis estadístico del que se desprenden
las conclusiones. Una vez concluido lo anterior se efectúa una reunión con otros
especialistas de la misma institución, de reconocido prestigio académico, que se denominan Vocales Honoríficos, que al igual que los Asesores Honoríficos, no tienen
una retribución económica y quienes sustentándose de manera prioritaria en la opinión de los Asesores Honoríficos, toman finalmente la decisión de incluir o no el
insumo del que se trate.
Para fines de mostrar el proceso señalado, se presenta a continuación un ejemplo
real relacionado con el medicamento Sirolimus grageas.
176
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS EN EQUIPAMIENTO Y MEDICAMENTOS
Oficio dirigido a Asesores Honoríficos:
Solicitud de inclusión de Sirolimus, grageas 1 mg.
La Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico de Insumos del Sector Salud dependiente del Consejo de Salubridad General de la Secretaría de Salud ha solicitado
a las Instituciones del Sector Salud se valore la inclusión de este insumo.
Medicamento utilizado como inmunosupresor en cirugía de trasplante. Estructuralmente semejante al Tracolimus pero el mecanismo de acción y su perfil de
efectos adversos es diferente. Es un antibiótico macrólido que actúa inhibiendo en
forma selectiva la proliferación de Linfocitos T y B al bloquear el ciclo celular en G1.
No antagoniza la calcineurina como en el caso de la ciclosporina o el Tracolimus.
Tanto la solución oral como las grageas se administran en una sola dosis de 6
mg seguidos por una dosis de mantenimiento de 2 mg al día, en una sola dosis. Para
pacientes de menos de 40 Kg de peso se ajusta a dosis inicial de 3 mg/m2 y dosis de
mantenimiento de 1 mg/m2. La solución oral requiere de una técnica especial de
administración: se debe extraer la dosis del frasco con una jeringa ámbar y mezclarla
con 60ml de agua o jugo de naranja, después de ingerida la solución se debe agregar
120ml de agua o jugo de naranja al recipiente, agitarlo bien e ingerir la nueva solución.
No se debe utilizar jugo de toronja. Aunque las dos presentaciones no son bioequivalentes son terapéuticamente equivalentes. La solución oral debe mantenerse protegida de la luz y refrigerada a una temperatura entre 2 y 8 grados C. Información
tomada de Micromedex drugdex drug evaluations.
Se menciona que es una buena alternativa en pacientes con problemas neurológicos o con daño renal (en trasplante de hígado). En otra revisión se habla de que
no es nefrotóxico, pero asociado con Ciclosporina puede acentuar la nefrotoxicidad
de esta por lo que la dosis (de Ciclosporina) debe disminuirse. Una de las desventajas
del Sirolimus es hipercolesterolemia en 44% de los pacientes. Pacientes a quien se les
ha cambiado Ciclosporina por Sirolimus han tenido buena respuesta pero se tiene
que tener cuidado con no producir inmunosupresión excesiva que puede conducir a
infecciones oportunistas. Se ha demostrado que la combinación de Sirolimus con
Ciclosporina o Tacrolimus produce buenos efectos.
La presentación en solución oral fue incluida por el Comité Institucional de
Medicamentos con la clave 5086, ahora el proveedor solicita la inclusión en presentación grageas.
177
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
De acuerdo con su experiencia y conocimientos, ¿las presentaciones de Sirolimus en solución y grageas son terapéuticamente equivalentes?
¿Existe alguna indicación de la solución oral de Sirolimus que no tenga la
presentación en grageas?
¿Existe alguna indicación de la presentación en grageas que no tenga la presentación en solución?
¿Habría alguna ventaja para el IMSS y los pacientes si se tuvieran las dos presentaciones en nuestro cuadro básico?
Si tuviera que decidirse por alguna de las dos presentaciones, por cuál se decidiría? Explique sus razones.
¿Estaría usted de acuerdo en incluir la presentación en grageas de Sirolimus
en nuestro cuadro básico?, tanto si su respuesta es afirmativa como negativa
explique sus razones.
En caso de que la respuesta a la pregunta anterior haya sido afirmativa, ¿estaría usted de acuerdo en excluir la presentación en solución? Tanto en caso
positivo como negativo explique sus razones.
Hoja de concentración de las respuestas
Número de pregunta
Experto/
1
Pregunta
1
Si
2
Si
2
3
4
5
6
7
No
No
No
No
Si
Si
Sol
Sol
Si
Si
No
No
3
4
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Gra
Gra
Si
Si
No
Si
5
6
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
N/V
Gra
Si
Si
No
No
7
8
Si
Si
No
No
No
No
Si
Si
Sol
Gra
Si
Si
No
No
9
10
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Sol
N/V
Si
Si
No
No
178
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS EN EQUIPAMIENTO Y MEDICAMENTOS
Análisis de las respuestas de los Asesores Honoríficos a Sirolimus gragea
Observado
Acuerdo
Número de pregunta
1
2
10
6
Desacuerdo
No valorable
3
5
4
10
5
4
6
10
7
9
Total
54
0
0
4
0
5
0
0
0
4
2
0
0
1
0
14
2
10
10
10
10
10
10
10
70
1
7.72
2
7.72
3
7.72
4
7.72
5
7.72
6
7.72
7
7.72
Desacuerdo
No valorable
2
.28
2
.28
2
.28
2
.28
2
.28
2
.28
2
.28
Total
10
10
10
10
10
10
10
Total
Esperado
Acuerdo
Concordancia = X2
N(L-1)
Total columna X Total fila
Total total
X2= Suma (observado-esperado)2
Esperado
X2= 84.74
Concordancia = 0.77
Grados de libertad = 12
P< 0.05
Comentarios
Hubo una concordancia muy grande con una “p” altamente significativa, en especial
con las preguntas 1, 4, 6 y 7 en que todos los asesores estuvieron de acuerdo en la
equivalencia de las dos presentaciones, así como en la ventaja para el IMSS al tener
las dos, al incluir a las grageas y no excluir a la solución. En lo que hubo más
discordancia fue cuando se les preguntó las indicaciones precisas de una y otra
presentación y en decidirse por una de las dos.
179
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Conclusiones
En forma breve se ha tratado de dar una panorámica de lo que desde el punto de
vista de gestión se efectúa en esta Comisión referente a medicamentos e instrumental
y equipo médico. Podemos agregar al respecto que está en proceso de conclusión la
incorporación de los cinco cuadros básicos en Internet para que puedan estar a la
disposición de los usuarios de la tecnología, mismo que estará en un proceso de
actualización permanente. Se desarrollará un proceso de prescripción terapéutica
que tenga un mayor apego con base en la morbilidad, el estado del arte en los padecimientos, así como un sustento en guías diagnóstico – terapéuticas. Se reforzará la
identificación y el reporte de las reacciones adversas a los medicamentos por medio
del Sistema Nacional de Farmacovigilancia, mediante un proceso de reporte vía Internet e Intranet, al que se incorporarán además reportes de falla terapéutica. En el
caso del instrumental y el equipo médico se instaurará un sistema de vigilancia de
riesgos, tanto para el usuario de la tecnología como para el derechohabiente. Asimismo, se tendrá un buzón electrónico vía Internet de quejas, sugerencias y solicitudes
para el prestador de servicios de la Institución y para los derechohabientes.
Agradecimientos
El autor agradece a todos los miembros que laboran en la Comisión Institucional su
apoyo irrestricto, sin el cual no hubiera sido posible, más que escribir el presente
documento, tener logros significativos al respecto.
Bibliografía
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180
Epilogo
Onofre Muñoz Hernández y Luis Durán Arenas
E
ste libro se realizó como un esfuerzo conjunto entre la Dirección de
Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social y la Comisión
Americana Médico Social de la Conferencia Interamericana de Seguridad
Social. Para su desarrollo contamos con el apoyo de la Organización Panamericana
de la Salud, de su representación en México y del Programa de Servicios de Salud
en sus oficinas centrales en Washington.
El objetivo fue difundir entre los tomadores de decisiones del campo de la
salud y médicos de nuestras instituciones de seguridad social, el estado actual del
campo de la evaluación y gestión tecnológica y las experiencias de una serie de expertos nacionales e internacionales que trabajan en este campo, tanto desde el área
académica, como desde la gestión de los servicios de salud. Se ha logrado integrar,
desde el punto de vista de la representatividad de los temas, un libro que presenta en
forma sucinta los principales asuntos y disciplinas que son vigentes y de vanguardia
en este campo.
Se revisaron las contribuciones que la medicina basada en la evidencia y el
reciente desarrollo de los estudios de la calidad de vida han hecho al tema de la
evaluación de la efectividad de la tecnología. En este sentido las contribuciones de
la doctora Shea nos dejan un claro panorama de los trabajos que se están desarrollando
y de los derroteros que se seguirán en el futuro.
Pudimos contar con las contribuciones del doctor Michael Drummond, el principal exponente a nivel mundial en el campo de la evaluación económica en general
y de la evaluación económica de la tecnología para la salud en particular. Los capítulos
del doctor Drummond nos presentan en forma sucinta lo que es la evaluación económica de la tecnología, y tal vez más importante, cuales son las barreras, obstáculos,
y las estrategias que podemos seguir para que la evidencia de este tipo de estudios
sea utilizada por los tomadores de decisiones.
En el campo de la Gestión de la Tecnología hemos recibido dos claros ejemplos
de cómo se ha operacionalizado y cómo trabaja dentro de los diferentes sistemas de
salud la evaluación de la tecnología para la toma de decisiones. Los doctores Gibis y
181
LA EVALUACIÓN Y GESTIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Castañeda han compartido con nosotros la experiencia de Alemania y de la organización Kaiser Permanente, ejemplos que son de particular importancia dados los
puntos de coincidencia de estos sistemas con las instituciones de seguridad social de
nuestros países.
En contraparte a estas importantes contribuciones internacionales hemos logrado establecer puentes y enlaces con la experiencia que en nuestros países se ha
desarrollado en el campo de la evaluación y gestión tecnológica. Desafortunadamente,
no pudimos integrar las contribuciones de otros de los países de América Latina, sin
embargo la experiencia del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) nos abre un
camino de optimismo.
Desde el campo de la investigación, se hace patente el esfuerzo desarrollado
para establecer las condiciones que propicien la participación de la investigación y
sus resultados en la toma de decisiones. El doctor Homero Martínez nos presenta un
excelente resumen de estas actividades y de la extensión de este compromiso. Como
muestra de ello tanto en el campo de la evaluación de la efectividad, como de la
evaluación económica, se presentan varios capítulos producidos por investigadores
del IMSS.
Finalmente, en el campo de la gestión de la tecnología contamos con un ejemplo
de la aplicación de la evaluación de la tecnología a la toma de decisiones. El doctor
Luis Jasso, nos presenta el trabajo que la Comisión Institucional de Cuadros Básicos
de Insumos para la Salud ha desarrollado para modernizar este proceso, en colaboración con las autoridades de la Secretaría de Salud de México. En este trabajo se
analiza la necesidad de enlazar la investigación en evaluación de tecnología, la síntesis
de la información y la difusión de la misma, para lograr una mejor gestión tecnológica.
En resumen, nos parece que el libro ha cumplido su objetivo y esperamos contribuir a despertar el interés de nuestros lectores por este campo, poco desarrollado en
nuestros países. La Comisión Americana de Medicina Social de la Conferencia Interamericana de Seguridad Social y la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS
refrendan de esta manera su compromiso por apoyar el desarrollo de políticas y
estrategias que fomenten servicios de salud y seguridad social con más calidad, efectividad y eficiencia.
182
Retos de la seguridad social
en salud en el siglo XXI
■
Evaluación y
Gestión Tecnológica
Se terminó de imprimir en diciembre de 2002,
el tiraje consta de 1 000 ejemplares.
183