complicaciones corneales infiltrativas asociadas al uso de

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INTERNACIONAL
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COMPLICACIONES CORNEALES
INFILTRATIVAS ASOCIADAS AL
USO DE LENTES DE CONTACTO
Orlando Neira S., O.D., FIACLE
[email protected]
Resumen
Los infiltrados cornéales asociados al uso de
LC (lentes de contacto) pueden presentarse
como resultado de una gran variedad de factores causales, entre los cuales podemos citar
la naturaleza mecánica del LC en sí mismo, el
dormir con LC, la colonización bacteriana de
los LC, las características de adaptación, los
horarios de reemplazo, y los productos para el
cuidado de los LC. Adicionalmente, las complicaciones infiltrativas pueden exacerbarse
por condiciones sistémicas pre-existentes,
por patógenos presentes en los párpados y
anexos, y aún por el ambiente. Se presentará
un número de diversas entidades de queratitis
con diferentes manifestaciones clínicas, incluidas la CLPU (Ulcera periférica inducida por
LC), MK (Queratitis Microbiana), CLARE (Ojo
rojo agudo inducido por LC), IK (Queratitis infiltrativa), AIK (Queratitis infiltrativa asintomática),
AI (Infiltrados asintomáticos), SEAL (Lesión
epitelial superior arcuata), y VK (Queratoconjuntivitis viral).
Introducción
El hecho de que la córnea y su integridad
estructural permanezcan en condiciones de
transparencia y avascularidad es el principal
criterio por el cual los profesionales podemos
juzgar la seguridad del uso de LC. Es mucho lo
que se ha escrito sobre las necesidades de la
córnea por una adecuada oxigenación cuando
se usan LC (EOP)1, como también de la habilidad de gran cantidad de materiales para LC
para proporcionar dicha oxigenación (Dk, Dk/
t) 2. El conocimiento actual sobre la hipoxia aso-
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ciada al uso de LC ha llevado al desarrollo de
materiales excepcionales con alto Dk, tanto en
polímeros RGP como en copolímeros de hydrogel de silicona, los cuales pueden mantener la
córnea libre de la hipoxia inducida por el uso
de los LC, tanto en condiciones de uso diario,
como en condiciones de uso continuo.
Hipoxia
En 1980, Mertz 3, describió que 4% de edema
era la respuesta corneal fisiológica en condiciones de ojo cerrado durante el sueño. En 1984
Holden y Mertz 4 fueron los primeros en estimar
los requerimientos mínimos de transmisibilidad
(Dk/t) de oxígeno que un LC debe proporcionar
para que en condiciones de uso de párpados
cerrados durante el sueño el edema corneal
resultante se limite únicamente a dicho 4%;
el dato estimado fue de 87 barrers [barrer es
la unidad de transmisión de oxígeno. 1 barrer
= 1 X 10­9 (cm x ml O2) / s x ml x mmHg]. En
1988, La Hood, et al5 redefinieron el nivel de
edema corneal fisiológico durante el sueño en
3.2%. Lo anterior llevó a que posteriormente
fuera establecido en 89 barrers el valor de
Dk/t, de manera independiente por Harvitt and
Bonanno 6 en 1999, y ésto conllevó a determinar que los requerimientos mínimos de oxígeno
para un uso extendido seguro de los LC es de
125 barrers {89 barrers para evitar hipoxia a
nivel epitelial y 125 barrers para evitar hipoxia a
nivel de todas las capas cornéales}.
La aprobación de la FDA en el 2001 de dos
LC de hydrogel de silicona para uso continuo
de 30 días es un espaldarazo a muchos años
de investigación que han llevado al desarrollo
de una nueva clase de materiales. Estos materiales son el Focus Night & Day (lotrafilcon A),
de CIBA Vision, con un Dk/t de 175 barrers, y
el PureVision (balafilcon A), de Bausch & Lomb,
con un Dk/t de 110. Estos hydrogeles de silicona, con niveles de 4 a 6 veces mayor Dk/t
que los lentes de hydrogel tradicionales, han
demostrado niveles de edema corneal en condiciones de ojo cerrado comparables a los niveles fisiológicos. Tenemos también el O2Optix
de Ciba Visión, de Lotrafilcón B, con un Dk/t
de 138, y unas características de superficie
sobresalientemente mejoradas.
Complicaciones Hipóxicas del
uso extendido
Al eliminar la hipoxia durante el sueño, los lentes
de hydrogel de silicona han eliminado también
algunas de las complicaciones tradicionales
del uso extendido. Estas complicaciones incluyen: estrías y pliegues estromales,7 hiperemia
limbar,8 vascularización limbar,9 cambios miópicos,10 y microquistes epiteliales.7,11,12 Los microquistes epiteliales, las diminutas inclusiones
observadas en las capas epiteliales profundas
de la córnea paracentral y media-periférica,
son un resultado directo de la hipoxia inducida
por el uso extendido. Debe también mencionarse que debido a que los microquistes son
muy pequeños, éstos pueden confundirse
con los infiltrados cornéales. Se debe inspeccionar muy cuidadosamente la córnea con el
BMC (biomicroscopio – lámpara de hendidura),
para diferenciar la naturaleza epitelial y vesicular de los microquistes, en contraposición con
la apariencia no vesicular y más opaca de los
infiltrados, los cuales más frecuentemente se
producen en las capas estromales anteriores o
a nivel subepitelial.
Complicaciones Infiltrativas
Quizá las complicaciones más molestas relacionadas con el uso de los LC involucran la aparición de infiltrados cornéales. La razón para ello,
se justifica de la siguiente manera: los infiltrados
pueden presentarse de manera benigna como
pequeños agrupamientos de células inflamatorias en la córnea de un paciente asintomático,
ya sea que éste use o no LC, representando
una respuesta sub-clínica, no infecciosa, a
antígenos ambientales. Por el contrario, después de harbersen iniciado de la manera como
se acabe de describir, los infiltrados pueden
acumularse más densamente en el estroma y
estar asociados con teñido corneal, descarga
muco purulenta y necrosis de tejido como consecuencia de una queratitis microbiana (MK),
condición que representa la mayor alarma
debido a su riesgo potencial para la visión.
Sin embargo, como evento adverso, la MK
es bastante rara, debido a los extraordinarios
mecanismos de defensa de la córnea y anexos.
Los primeros signos en el desarrollo de una
MK pueden parecerse mucho a aquellos de
los eventos adversos inflamatorios no infecciosos, como por ejemplo los del CLARE, o la
CLPU. El profesional debe estar en capacidad
de diferenciar estas condiciones a través de
una anamnesis y análisis cuidadosos, unas técnicas de examen apropiadas, y un adecuado
entendimiento de las respuestas infiltrativas
adversas que con mayor probabilidad se presentan con cada modalidad de uso. Adicionalmente, el clínico debe estar familiarizado con
otros aspectos de las enfermedades cornéales
y sistémicas que podrían también producir una
respuesta infiltrativa no relacionada con el uso
de LC.
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Los Infiltrados corneales
Los infiltrados cornéales son discretos agregados, múltiples o simples, de células inflamatorias grisáceas o blancuzcas que han migrado
hacia el tejido corneal, el cual normalmente
es transparente. Estas células pueden migrar
desde la vasculatura limbar o desde las lágrimas en respuesta a una daño localizado de
tejido y secundariamente a factores quimiotácticos, a partir de antígenos y toxinas del
ambiente, o de los líquidos para el cuidado de
los LC, o de organismos microbianos.13 Los
infiltrados típicamente son leucocitos polimorfonucleares (neutrofilos), pero pueden también
contener linfocitos y macrófagos.14 En usuarios
de LC, los infiltrados son con mayor frecuencia estériles (no infecciosos), aunque también
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pueden ser infecciosos. Distinguir los infiltrados asépticos de aquellos que representan una
infección activa de la córnea es, con frecuencia
difícil, y en ausencia de la posibilidad de hacer
un cultivo, queda en manos del especialista tal
evaluación, quien debe basarse en los síntomas del paciente, el tamaño y localización de la
lesión, la presencia o ausencia de teñido corneal, y la presencia y grado de reacción en al
cámara anterior.
Mondino y Weissman et al han advertido que
al evaluar las lesiones infiltrativas asociadas al
uso de LC, para diferenciar las estériles de las
infecciosas, el profesional no debe basarse en
el tamaño o la localización de la lesión, puesto
que todas las infecciones comienzan con
pequeños infiltrados,15 y que además, un gran
porcentaje de úlceras cornéales infecciosas
pueden presentarse en la periferia.16
Es esencial una cuidadosa evaluación de
los infiltrados con el BMC, puesto que su apariencia es frecuentemente sutil y pueden variar
ampliamente en localización. Debe iniciarse
con una evaluación general con iluminación
difusa y baja magnificación y continuar con una
observación de mayor magnificación utilizando
técnicas de iluminación directas e indirectas.
Cuando observemos infiltrados, debemos estar
también pendientes de cualquier signo que los
pueda acompañar como por ejemplo teñido
corneal, secreción, inyección bulbar o limbar
y reacción en la cámara anterior. Reporta el
paciente dolor o irritación, fotofobia, lagrimeo,
o cambios en su agudeza visual? Hay evidencia
de blefaritis?
Debido a que los infiltrados cornéales asociados al uso de LC, pueden tener tal diversidad
de formas de presentación, tanto en su apariencia como en su clínica, es mejor clasificarlos y
describirlos en contexto con sus manifestaciones clínicas.20,21 Este sistema de clasificación
es ampliamente utilizado, e incluye: CLPU, MK,
CLARE, IK, AIK, AI, SEAL, y VK.
MK (Queratitis Microbiana)
La MK es una muy seria complicación asociada
al uso de LC. Puede presentarse con cualquier
tipo de LC, con la mayor incidencia en usua-
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rios de LC de hydrogel en condiciones de uso
extendido, y la menor incidencia con LC RGP
y con LC de hydrogel de silicona. La baja incidencia general de este evento adverso se atribuye a los excelentes mecanismos de defensa
a nivel ocular, los cuales incluyen: el “lavado”
lagrimal, el atrapamiento de los microbios en la
fase mucosa de la película lagrimal, la presencia de lisozyma y lactoferrina en las lágrimas,
el sistema de activación de la proteína de complemento en el complejo inmune que ayuda en
la captura y opsonización (cubrimiento) microbiano, la IgA secretora la cual evita la adhesión
microbiana al epitelio corneal, al igual que la
barrera física del epitelio corneal en sí mismo.25
Así, cuando se produce una MK en un usuario de LC, se ha producido entonces un gran
deterioro en alguno o en todos los mecanismos
de defensa corneal, permitiendo así la invasión
patógena.
Ulcera corneal por Pseudomona. Paciente usaba LC de
hydrogel de silicona, no cuidaba bien sus lentes y abusaba del uso continuo.
A pesar de la generalmente baja incidencia
de MK, los estudios han mostrado claramente
una rata significativamente mayor de MK en
pacientes que usan LC de hydrogel de bajo Dk
en una base de uso extendido, y han mostrado
también que este riesgo empeora a medida que
se incrementa en número de noches consecutivas que se duerme con los LC.26-30 Por esta
razón, los profesionales hemos sugerido a los
pacientes, durante muchos años, no dormir con
lentes de bajo Dk/t. Una gran cantidad de evidencia ha demostrado los efectos adversos de
la hipoxia corneal en casi todas las capas de la
córnea. Los estudios que muestran una reducción en la adhesión intercelular de las células
epiteliales, como también un incremento en
los niveles de adherencia de la Pseudomonas
aeruginosa a las células superficales corneales
exfoliadas, en usuarios de lentes de hydrogel
de bajo Dk 31 han contribuido al entendimiento
de los mecanismos que llevan al desarrollo de
la MK en usuarios de LC.
Los estudios realizados con usuarios de LC
de hydrogel de silicona de alto Dk, utilizados
en condiciones de uso continuo, han mostrado
niveles reducidos de adherencia de Pseudomonas,31,32 y se está viendo cada vez más claramente que los LC que eliminan la hipoxia y
reducen la adhesión bacteriana conllevan a un
epitelio más saludable. Es cierto que los LC de
hydrogel de silicona no eliminan la posibilidad
de una MK pero es claro que reducen enormemente su incidencia, quizá a niveles muy cercanos a aquellos bajísimos niveles de incidencia
que presentan los usuarios de hydrogeles en
condiciones de uso diario.33
Aunque se han asociado numerosos microorganismos con el desarrollo de la MK, aquel
que se encuentra implicado en la mayoría de
las infecciones en usuarios de uso extendido,
tanto con hydrogeles como con hydrogeles
de silicona, es la Gram-negative Pseudomona
Aeruginosa.
Se requieren tres factores para el desarrollo
de la MK: Exposición a patógenos infecciosos,
adherencia de los patógenos a la córnea, y en
la mayoría de los casos, la presencia de una
brecha en el epitelio corneal, facilitando la invasión y replicación de los organismos.
La necrosis estromal se da en las infecciones por Pseudomona debido a la liberación de
exotoxinas, endotoxinas, y numerosas enzimas
proteolíticas. Los infiltrados estromales en la
MK por Pseudomona son densos, acompañados de edema severo, gran excavación epitelial
central, y descarga mucopurulenta adherida
a la lesión. Puede también haber un infiltrado
en forma de anillo debido a la liberación de la
endotoxina.13
Los pacientes que presentan signos y síntomas consistentes con una MK requieren un
manejo médico inmediato. Las úlceras pequeñas (<2mm) en el estroma anterior usualmente
responden bien a la monoterapia con fluoroquinolonas, prescritas agresivamente de acuerdo
a los protocolos establecidos. Las úlceras
mayores (>2mm) y más severas, y aquellas que
se encuentran en el eje visual, deben mejor
tratarse con fluoroquinolonas tópicas en combinación con antibióticos reforzados. Los cycloplégicos se utilizan para mitigar la reacción de
la cámara anterior, al igual que para prevenir
sinequias posteriores.
Aunque habitualmente no se hacen cultivos
en presencia de úlceras periféricas pequeñas,
éstos deben hacerse cada vez que se observen lesiones mayores de 2 mm, o que comprometan más de un tercio del espesor corneal, o
que estén en el eje visual, o que estemos ante
pacientes de “grupos de riesgo” (ancianos,
inmuno comprometidos, o pacientes monoculares).33
Los cultivos deben también hacerse a las
soluciones que usa el paciente para el cuidado
de los LC, siempre que se pueda, para aumentar la probabilidad de obtener una identificación positiva del patógeno. Los casos severos,
y a mi modo de ver, todos los casos, requieren remisión a un especialista en córnea. Un
tratamiento agresivo y precoz de la MK puede
llevar a un buen reestablecimiento de la visión,
aunque quedará una cicatriz permanente.
La tardanza en el diagnóstico y tratamiento
de la MK puede acarrear severas consecuencias, incluyendo la perforación corneal y por lo
tanto la necesidad de una queratoplastia penetrante. Las MK de origen no-bacteriano, cuya
etiología sea por protozoarios (Acanthamoeba)
o por hongos, pueden resultar en consecuencias mucho peores.
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CLPU (Ulcera periférica inducida
por LC)
CLPU.
La CLPU es un evento corneal unilateral que
ocurre como resultado de la colonización de las
superficies del LC por bacterias Gram – positivas patógenas, principalmente Staphylococcus
aureus y S. epidermidis. Aunque se observa en
usuarios de LC en condiciones de uso diario,
se observa con mayor frecuencia en usuarios
de uso extendido. Las toxinas liberadas por las
bacterias dan lugar a un infiltrado estromal focal
anterior de coloración blanco / grisáceo, en la
periferia o en la media periferia de la córnea.
Este infiltrado redondeado puede variar en
tamaño, desde 0.1 mm hasta 2.0 mm, 22 y en el
momento agudo de su inicio muestra una pérdida de todo el espesor del epitelio Puede no
haber síntomas o puede haber irritación y lagrimeo con una moderada sensación de cuerpo
extraño.
Los síntomas disminuyen rápidamente y
la superficie se reepiteliza sobre la lesión,
dejando una cicatriz grisácea bien demarcada.
Los eventos inflamatorios asociados con la
CLPU son habitualmente tan leves, que pasan
desapercibidos para los pacientes. Aproximadamente el 50% de las CLPU se presentan
como lesiones o cicatrices con ausencia de
síntomas.9 Los pacientes que presentan episodios repetidos de CLPU son aquellos que probablemente tienen altos niveles de S. aureus
y/o S. epidermidis en sus párpados y pestañas.
En estos pacientes debe idealmente evitarse el
uso nocturno de los LC.23, 24
A diferencia de la MK, las CLPUs presentan
síntomas mucho más suaves y que se resuelven
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rápidamente al descontinuar el uso de los LC,
sin intervención terapéutica. Aunque la CLPU
es no-infecciosa, debido a la similitud entre una
CLPU activa y una MK periférica en su fase inicial, se indica un manejo muy conservador de
las CLPU. Este involucra no solamente descontinuar el uso de los LC, sino también, prescribir una fluoroquinolona (antibiótico) de amplio
espectro, que tiene una muy buena acción
sobre Gram – positivos.
CLARE (Ojo Rojo Agudo Inducido
por LC)
Una queratitis estéril no ulcerativa asociada
con la colonización de bacterias Gram-negativas en los LC es conocida con el nombre de
CLARE. Al igual que con la MK, primariamente
es la Pseudomonas spp. la que coloniza y se
adhiere a los LC de uso extendido, liberando
endotoxinas y reclutando células inflamatorias.34,35 Debido a que los LC comúnmente
son colonizados por bacterias, y dicho evento
no siempre está asociado con la presencia
de infiltrados, se piensa que la formación de
infiltrados está probablemente relacionada no
solamente con la especie, sino también con
el “linaje” (cepa) de las bacterias, al igual que
con su virulencia.36 Por ejemplo, algunas cepas
de P. aeruginosa pueden estar asociadas con
el CLARE, y otras con la MK. Adicionalmente,
la integridad del anfitrión, es decir, el epitelio
corneal, puede también ser un factor que pesa
sobre el hecho de que se desarrolle o no una
respuesta infiltrativa.
CLARE.
Aunque el microorganismo más comúnmente asociado con el CLARE es la Pseudo-
monas spp., se han implicado otras bacterias
Gram-negativas, incluidas la Serratia marscesens y la Haemophilus influenzae. Debido a
que la mayor incidencia de CLARE se da en los
pacientes con infecciones de las vías respiratorias altas que involucran el H. influenzae,38 los
pacientes con estos síntomas, que duermen
con sus LC, deben ser educados para que se
quiten los LC, o cambien a uso diario.24 El perfil
habitual de caso es el siguiente: uso extendido
de LC de hydrogel, el paciente se despierta con
dolor uniocular, sensación de cuerpo extraño,
fotofobia, lagrimeo y ojo rojo. La AV no se ve
afectada. El examen revela infiltrados subepiteliales en la media periferia de la córnea,
cerca al limbo, distribuidos de manera focal o
difusa. No se observa un intervalo claro entre
el infiltrado y el limbo, ya que parece como si
los infiltrados brotaran de los vasos del limbo.21
Se observa también una pronunciada inyección
limbar circunferencialmente, pero no hay reacción en la cámara anterior ni edema palpebral.
En muchos de los casos de CLARE podemos
encontrar lentes con movimiento insuficiente.
Debemos estar alerta en cuanto a que eventos inflamatorios como el CLARE y la CLPU
pueden ser recurrentes en algunos pacientes.
Sweeney et al23 hizo un estudio de observación de eventos inflamatorios adversos que se
presentaron en 116 pacientes en un periodo
de tres años, con LC de hydrogel de silicona
utilizados en una base de uso contínuo por 30
días, y encontró una rata de recurrencia del
10% para la CLPU y del 29% para el CLARE.
Ya que el CLARE es no-ulcerativo y noinfeccioso, éste se alivia con la remosión de
los LC. Descontinuar el uso de los LC temporalmente y utilizar lubricantes oculares facilitará la reducción de los signos y síntomas.
Sin embargo, dada la presencia de una gran
cantidad de organismos Gram-negativos, un
manejo conservador debe incluir la utilización
profiláctica de antibióticos (fluoroquinolonas)
tópicos durante las primeras 24 a 48 horas,
tiempo durante el cual el paciente debe ser
monitoreado.42 Debe reevaluarse la adaptación
de los LC, para garantizar que éstos no estén
ajustados, como también para cambiarse a uso
diario en los casos recurrentes.
IK (Queratitis Infiltrativa)
El término IK, o queratitis infiltrativa, se aplica
a aquellas condiciones diferentes a la CLPU, la
MK, y el CLARE en las cuales se da una aparición súbita de eventos infiltrativos. A diferencia
del CLARE, el cual ocurre durante el sueño, los
síntomas de la IK se presentan al final del día.
Los eventos inflamatorios de la IK pueden
desarrollarse a partir de una gran variedad de
factores causales, los que incluyen trauma
mecánico, exotoxinas bacterianas Gram-positivas, y aún a partir de algún pequeño cuerpo
extraño atrapado bajo el LC.25 Los síntomas
pueden variar ampliamente, desde el hecho
de no haber síntomas, hasta los síntomas más
severos. En los casos en los que no hay síntomas, se utiliza el término AIK, o queratitis infiltrativa asintomática. En los casos en los que hay
signos y síntomas, éstos pueden incluir: lagrimeo, fotofobia, sensación de cuerpo extraño,
inyección a nivel de conjuntiva bulbar y limbo,
e infiltrados leves difusos o focales pequeños.
Los infiltrados frecuentemente están cerca al
limbo, pero pueden presentarse en cualquier
posición de la córnea. También puede presentarse un leve punteado corneal.21, 24
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IK.
El manejo de la IK requiere la descontinuación temporal del uso de los LC, el cual no
debe reiniciarse hasta que todos los signos y
síntomas se hayan resuelto por completo. La
medicación usualmente es innecesaria en la
mayoría de los casos de IK, excepto por el uso
paliativo de lubricantes oculares libres de preservantes (Aquify, Genteal, Freegen, Lagricel).
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En los casos con síntomas severos, o en los
que la infiltración es significativa, es benéfico
el uso profiláctico de antibióticos para prevenir
una infección secundaria 44 o también una combinación de antibiótico/esteroide para mitigar la
respuesta inflamatoria 24 Debido a que muchos
casos de IK recurrentes son secundarios a las
exotoxinas liberadas por las bacterias de los
márgenes palpebrales (Staphyloccus spp. y
Streptococcus spp.), es importante recomendar la higiene palpebral en estos casos y limitar
el uso de los LC a uso diario.
VK (Queratoconjuntivitis Viral)
La VK es una reacción inmunológica corneal,
caracterizada por la presencia de infiltrados
focales múltiples. El paciente reporta irritación,
hiperemia, lagrimeo y fotofobia.
Los infiltrados se observan dispersos en
toda el área corneal. Son múltiples infiltrados,
focales, y de diferentes tamaños. Comprometen el estroma anterior y el estroma medio. No
hay edema, pero si hay teñido a nivel del epitelio superficial. No hay reacción en cámara
anterior ni edema palpebral, aunque hay hiperemia bulbar y limbar de intensidad moderada
a severa.
SEAL (Lesión Epitelial Superior)
Se define como una lesión mecánica del epitelio corneal. Se caracteriza por su formación
en arco en la periferia corneal superior. Dentro
de los síntomas, puede presentarse sensación de borde, sensación de cuerpo extraño,
o ser asintomático. Los infiltrados se localizan
en la periferia. Observamos una lesión epitelial
blanco – verdosa de forma arqueada y bordes
sobresalientes. Es posible observar una infiltración difusa bajo la lesión. Compromete epitelio y estroma anterior. No hay edema, pero
al aplicar fluoresceína hay un teñido marcado
con extensión hacia el área circundante. Es un
evento unilateral. No hay reacción en cámara
anterior, ni edema palpebral, ni hiperemia.
Aunque la etiología es desconocida, puede
deberse a una combinación de las propiedades
mecánicas del material del LC, el tono palpebral y la topografía ocular. El factor de riesgo
obviamente es el uso de LC. Se debe descontinuar el uso del LC hasta su recuperación, la
cual es bastante rápida.
SEAL.
VK.
Comúnmente este evento se presenta de
manera bilateral. Su causa es una infección viral
(adenovirus), por tanto el factor de riesgo es la
exposición a un virus altamente contagioso. Se
debe descontinuar el uso de los LC. La evolución es lenta, puede llevar semanas e inlcluso
meses. Puede requerir el uso de medicación,
caso en el cual se indica la combinación antibiótico – AINES.
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Se deben hacer controles frecuentes. No
se requiere medicación. En caso de recidiva
bien vale la pena pensar en readaptar.
AIK (Queratitis Infiltrativa
Asintomática)
En los casos de AIK observados en condiciones
de uso diario, uso extendido, o aún en pacientes no usuarios de LC, el ojo con frecuencia se
observa tranquilo.
Puede haber unos pocos y pequeños infiltrados focales y/o una infiltración difusa en el
estroma anterior. Con frecuencia el episodio
está acompañado de teñido epitelial y un enrojecimiento leve a nivel de conjuntiva bulbar o
del limbo.
AIK.
La AIK puede ser uni o bilateral. En usuarios de LC, el descontinuar temporalmente el
uso de los LC llevará a una rápida resolución
del evento en un lapso de una semana en la
mayoría de los casos, sin que se requiera medicación.21
AI (Infiltrados Asintomáticos)
Los AI son la presentación infiltrativa más
benigna, con la característica de unos pocos
y muy pequeños infiltrados focales en cualquier posición en la córnea, pero más comúnmente en la periferia. El epitelio está intacto, y
se resuelve rápidamente y sin complicaciones
ni necesidad de medicación. Esta entidad se
observa tanto en usuarios de LC como en nousuarios y no parece existir ningún factor de
riesgo o causa patogénica. Se cree que se
debe a los antígenos ambientales.
AI.
El manejo no requiere la suspensión del uso
de los LC en la mayoría de los casos, a menos
que se observen múltiples infiltrados.21
Cuidado de los LC y
Desobediencia del Paciente
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Los infiltrados cornéales históricamente se
han asociado con la primera generación de
sistemas de cuidado para LC blandos, más
notablemente con respuestas de toxicidad e
hipersensibilidad al thimerosal y a la chlorhexidine.45, 46 Con la llegada del peróxido de hidrógeno, de los lentes desechables de reemplazo
diario, y la segunda y tercera generaciones de
sistemas de cuidado químico, las ratas de incidencia de infiltrados cornéales han descendido
considerablemente. Sin embargo, cuando se
encuentran, los infiltrados siguen estando significativamente asociados a un manejo inadecuado por parte del paciente, encontrándose
muy frecuentemente infiltrados estériles en
aquellos pacientes que demuestran una pobre
higiene de sus LC y en aquellos con contaminación del estuche porta lentes. Los infiltrados
siguen presentándose en usuarios de LC de
reemplazo programado, no solamente debido
a la falla del paciente al seguir las instrucciones
en cuanto a los intervalos de reemplazo recomendados,47 sino también debido al hecho de
que los hidrogeles desechables, ni reducen la
hipoxia crónica asociada al uso extendido, ni
tampoco son inmunes a la colonización bacteriana.
Conclusiones
Se requieren técnicas de evaluación muy cuidadosas y conocimientos impecables para hacer
un apropiado diagnóstico diferencial (o tentativo) de todas estas condiciones relativamente
benignas, como también para distinguirlas de
aquella menos frecuente pero potencialmente
peligrosa para la visión como es la ulceración
infiltrativa conocida con el nombre de queratitis
microbiana (MK).
El desarrollo de los hydrogeles de silicona
de alto Dk ha reforzado el concepto y la realidad de un uso continuo mucho más seguro
al eliminar la neovascularización inducida por
la hipoxia, las estrías, los microquistes y la
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hiperemia limbar. Sin embargo, el profesional
debe recordar que la eliminación de la hipoxia
no elimina los efectos mecánicos del uso del
LC, como tampoco elimina el riesgo potencial
de desarrollar complicaciones inflamatorias
infiltrativas. Dichas condiciones no son tan
amenazantes para la visión como lo es la MK,
pero si pueden ser una fuente significativa de
incomfort. Así, éstas deben ser diagnosticadas
y tratadas con precisión, de manera eficiente y
agresiva.
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