Caso UGCC - Universidad Adolfo Ibáñez

UGCC: GESTIONANDO LA SALUD PUBLICA EN RED1
La realidad de la Urgencia
Martes 6 de julio del año 2004. Son las 3 de la mañana en el Hospital de Urgencia
de Asistencia Pública de la Región Metropolitana, más conocido como la Posta
Central. El doctor Castro está a cargo de la Unidad de Emergencia, que se halla
nuevamente colapsada. Le entregaron el turno con 20 “pacientes en espera de camas”2, algunos “hospitalizados” en los boxes, otros simplemente en los pasillos.
Pero ahí están, necesitados de atención, esperando a que se desocupe una cama.
Un accidente automovilístico sólo viene a agravar la situación. Llega un paciente
de 35 años que necesita ser hospitalizado en una cama UCI, pero en el hospital no
hay ninguna. Es urgente. Está en riesgo vital. Hay que derivarlo. Empieza el peregrinaje del doctor Castro.
El primer llamado lo realiza al Hospital San Juan de Dios. El teléfono está llamando… nadie contesta. Segundo intento, lo mismo. El paciente se agrava. El tercer
llamado es al Hospital San Borja Arriarán, ocupado. Llama al Hospital Sótero del
Río, le contestan.
-
¿Aló?
Buenas noches, habla el doctor Castro, de la Posta Central. Necesito derivar a un
paciente de 35 años con riesgo vital, necesito una cama UCI. ¿Me lo pueden recibir?
Doctor: lo lamento mucho, pero no tenemos cama.
Gracias. Buenas noches.
Han pasado 30 minutos. Vuelve a intentar llamando al Hospital San Borja. Nada.
Tercer, cuarto y quinto llamado, sin respuesta. Debe tomar una decisión. Lo hace y
llama a una clínica privada. Le contestan al primer intento y confirman su disponi1
Este caso fue preparado por el profesor Juan Carlos Eichholz, director del Centro de Liderazgo
Estratégico de la Universidad Adolfo Ibáñez, con la colaboración de las investigadoras Simone Hartard e Ivonne Hurtado. La información utilizada proviene de antecedentes públicos y de múltiples
entrevistas a personas involucradas en los hechos, todo antes del terremoto del 27 de febrero de
2010. Su objetivo es servir como material de discusión y aprendizaje en clases y talleres. Derechos
reservados, 2010.
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Los “pacientes en espera de cama” son aquellos pacientes que ya fueron atendidos y estabilizados
en la Unidad de Emergencia y que necesitan ser hospitalizados pero no pueden serlo porque no hay
camas disponibles en el hospital. Cuando esto sucede, los pacientes reciben los cuidados que necesitan en una camilla que se ubica en los boxes de la Unidad o, incluso, en los pasillos del hospital.
Esta situación se mantiene hasta que se desocupe una cama o el paciente sea derivado a otro hospital. Oficialmente no se reconoce a estos pacientes, pues la Unidad de Emergencia no tiene servicio
de hospitalización. Para ser hospitalizado, el paciente debe ser ingresado al hospital.
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bilidad de camas en la UCI. Se coordina el traslado. El paciente está grave, ha esperado más de 40 minutos. Hay que salvarlo; no importa a qué precio.
Una mirada a los hospitales y al sistema de salud
De acuerdo a la encuesta CEP del mes de agosto de 2009, la salud es el segundo
problema al cual el gobierno debiese dedicar el mayor esfuerzo en solucionar. La
mala percepción que existe respecto a la calidad de atención del sistema público de
salud se basa principalmente en dos factores, que están muy relacionados entre sí.
El primero son las largas listas de espera, en virtud de las cuales las personas deben aguardar meses por una cirugía o para ser atendidos por un especialista, con la
posibilidad cierta de que esta atención sea postergada más de una vez. Además,
debe considerarse a los pacientes AUGE, esto es, aquellos que sufren de alguna de
las patologías del sistema de Garantías Explícitas de Salud (patología GES) y que,
por lo tanto, tienen prioridad por sobre otros pacientes, ya que la ley les asegura su
atención dentro de un plazo determinado de tiempo. De esta manera, como en el
sistema público de salud hay insuficiente cantidad de camas para cubrir toda la
demanda, los pacientes AUGE han colaborado con la formación de las listas de
espera, un mal endémico de la salud pública chilena, que todo ministro del ramo
ha tenido entre sus prioridades erradicar o, al menos, disminuir.
El segundo factor que explicaría esta mala percepción es el colapso de las Unidades
de Emergencia (más conocidas como Servicios de Urgencia), especialmente durante los meses de invierno. Pese a ello, algunas personas del Ministerio de Salud consideran que la cobertura mediática que se da a este tema durante la época más
crítica puede estar generando la sensación de que el problema es más grave y generalizado de lo que realmente es.
A todo lo cual se suman los casos más visibles y críticos de mala gestión, que reciben una gran cobertura mediática y agravan la mala percepción del sistema. Su
ocurrencia es frecuente, y entre los más recordados del año 2009 están las numerosas negligencias médicas en el Hospital de Talca, las notificaciones de VIH en el
Hospital de Iquique, y las paralizaciones de los funcionarios de salud.
Pese a esta percepción negativa, Chile tiene buenos indicadores sanitarios, aun
cuando sólo destina el 5,5% del PIB3 al gasto total en salud.4 De hecho, los indica3El
Mercurio, martes 23 de febrero de 2010, página 1, Economía y Negocios.
Costa Rica, país de características socio-económicas parecidas a Chile, gasta en su Servicio Nacional de Salud, de cobertura universal, un 5,4% del PIB. El Reino Unido, también con un Servicio
Nacional de Salud de cobertura universal, gasta en él un 6,4% del PIB. (Cuadernos Médicos Sociales
2007, Volumen 47, Nº 4, página 219, Chile). Un estudio realizado por Expansiva-UDP señala que
Chile es el miembro de la OCDE con menor gasto en salud pública, con sólo un 5,5%del PIB, y que
del gasto total en salud sólo el 44% es público. En promedio, los países miembros de la OCDE tie4
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dores chilenos superan, en muchos casos, a los de países que destinan proporciones más altas de su ingreso al presupuesto de salud5. ¿Cómo se explica esto? ¿Se
debe a la gestión del sistema? ¿Se debe a la calidad de los profesionales que operan
en él?
Chile posee un sistema mixto de salud, donde confluyen prestadores públicos6 y
privados, siendo el trabajo descentralizado y en red la piedra angular de su funcionamiento. Dentro del Ministerio de Salud es la Subsecretaría de Redes Asistenciales la responsable de la gestión en red de los servicios asistenciales y de coordinar los 29 Servicios de Salud que existen en el país, cada uno de los cuales agrupa a
establecimientos de baja, mediana y alta complejidad7. Esta estructura, junto con la
vocación de servicio y la formación de excelencia que reciben en el país los profesionales de salud, explicarían, entre otros factores, el porqué Chile obtiene buenos
indicadores sanitarios pese a la mala percepción del funcionamiento del sistema de
salud y al relativamente bajo gasto asociado.
Como contrapartida, esto mismo que ha permitido que Chile tenga buenos índices
sanitarios es lo que, al menos en parte, ha dificultado la tarea de modernizar y mejorar la gestión del sistema público de salud. Hasta hace muy poco tiempo, en la
designación de los cargos de Director y Subdirector de los hospitales y Servicios de
Salud, se privilegiaba la experiencia médica y trayectoria de los doctores por sobre
la capacidad de gestión que éstos tuviesen, lo que transformó estos cargos en posiciones privilegiadas dentro del sistema y con poca movilidad; una suerte de “premio a la trayectoria”. Esto obstruyó por muchos años la modernización al interior
de los hospitales y Servicios de Salud, ya que aún cuando se capacitaba a los doctores a través de diferentes cursos del área de administración, muchos de ellos consideraban que la gestión administrativa y financiera de sus organizaciones no era
relevante para la gestión médica que debían realizar, que era lo realmente importante en la dirección de un establecimiento de salud. De esta manera, independientemente del ámbito de la decisión que se tuviera que tomar, lo que primaba era el
criterio sanitario ante cualquier otro. Además, dada la formación especializada de
los médicos chilenos, éstos desarrollan una visión que privilegia lo particular por
sobre lo general y sistémico. Así, una habilidad que es muy importante en el ámbito médico puede ser un obstáculo cuando se trata de gestionar un hospital o un
Servicio de Salud.
Tomando en cuenta este diagnóstico y el creciente descontento de la gente con el
nen sistemas de salud dominados fuertemente por el aporte público, que representa, en promedio,
el 74% del gasto total en este ítem.
5 Cuadernos Médicos Sociales 2007, Volumen 47, Nº 4, página 219, Chile. www.colegiomedico.cl
6 Ver anexo 1.
7 Ver anexo 1.
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sistema de salud, el gobierno de Ricardo Lagos se fijó como una sus prioridades
llevar adelante una reforma integral, que comenzó a expresarse a través de un conjunto de leyes dictadas a partir del año 20038.
Estas leyes yenían por objeto resolver las inequidades en el acceso a la salud y crear una estructura e institucionalidad que permitiera enfrentar los nuevos desafíos
del sistema de salud, derivados principalmente del envejecimiento de la población
y de los cambios en la sociedad. Con este propósito se tomaron una serie de medidas: se creó el Sistema de Garantías Explícitas de Salud para asegurar el acceso,
oportunidad, calidad y protección financiera para un conjunto de patologías prioritarias; se fortalecieron las atribuciones del Ministerio de Salud y de sus Secretarías
Regionales Ministeriales; y se crearon las Subsecretarías de Salud Pública y De Redes Asistenciales, esta última con el objetivo de potenciar la red asistencial. Para la
fiscalización de los distintos actores del sistema de salud y el cumplimiento de la
normativa vigente se creó la Superintendencia de Salud. Asimismo, se estableció
un conjunto de normas con el objetivo de mejorar la gestión de los establecimientos
de salud, desatacándose la creación de los hospitales autogestionados en red,
dotándolos de mayor autonomía financiera. De esta manera, con la reforma se pretendió establecer un modelo de atención gestionado por los Servicios de Salud, con
una atención primaria altamente resolutiva y hospitales que resolvieran sus derivaciones privilegiando las actividades ambulatorias o urgencias.
Con todo, más allá de la aprobación de las leyes correspondientes, la implementación de la Reforma de Salud no ha estado exenta de dificultades, comenzando por
la que debía ser una de las piedras angulares del cambio: los hospitales autogestionados. Para optar a esta categoría y a los grados de autonomía que ella otorga, un
hospital público debe cumplir con una serie de requisitos, entre los que está la meta financiera de terminar el año con deuda 0, es decir, haber cumplido 100% con el
presupuesto presentado al comienzo del ejercicio. Sin embargo, esto que parece de
toda lógica en cualquier sector productivo, dentro del sistema público de salud no
lo es tanto, pues el presupuesto de un hospital se construye, en lo fundamental, en
base a la proyección de una cierta cantidad de prestaciones médicas que otorgará.
Esto significa que, para evitar caer en una situación de deuda, gastando más allá de
lo que estaba presupuestado, el hospital podría verse enfrentado a tener que evitar
otorgar ciertas prestaciones o atender a ciertos pacientes. De hecho, en la práctica,
algunos hospitales han optado por reducir el tipo de prestaciones que entregan,
concentrándose en un grupo de ellas, especialmente aquellas cuya demanda les es
La Reforma de Salud se constituyó principalmente con la aprobación de las leyes Nº 19.937 (Ley
de Autoridad Sanitaria, de 24 de febrero de 2004), Nº 19.966 (Ley AUGE, de 28 de enero de 2005),
N° 19.888 (Ley sobre financiamiento necesario para asegurar objetivos sociales prioritarios del Gobierno, de 13 de agosto de 2003) y la N° 20.015 (Ley que modifica la Ley N°18.933 de Isapres, de 17
de mayo de 2005).
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más fácil determinar. Esto, que puede funcionar desde la perspectiva de un hospital en particular, no funciona desde el punto de vista del conjunto del sistema, pues
algún hospital deberá cubrir aquellas prestaciones que otro dejó de otorgar.
Visto así, la incorporación de metas financieras ha hecho más patente un dilema
que siempre está presente en la salud: el valor de la vida humana. ¿Cuánto se debe
gastar en atender a un paciente? ¿Se debe recurrir a todo lo que se tenga disponible, a pesar de que con ello se produzca un desbalance financiero?
Esto, que puede parecer una discusión filosófica que desvía la atención de los verdaderos problemas del sistema de salud, cobra importancia cuando al paciente se
le realizan menos prestaciones que las necesarias como forma de controlar el presupuesto, que no se facilitan las camas disponibles en el hospital para no hacerse
cargo de un paciente de otro establecimiento asistencial, o que el paro de los funcionarios del hospital es bien mirado por el subdirector administrativo porque en
los días de paro se reducen las prestaciones otorgadas.
La señora Juanita está enferma
La señora Juanita lleva varios días con una dificultad respiratoria, pero sólo hoy
decide consultar a un médico, pues se siente muy obstruida. Acompañada por una
de sus nueras, parte al centro de atención primaria que le toca de acuerdo a la comuna en la que vive, Santiago Centro. A las 9:30 de la mañana llega al consultorio,
mas, como no tiene una hora pedida y se siente muy mal, se dirige inmediatamente
al SAPU, donde se atienden las urgencias de la atención primaria, y que se encuentra ubicado a un costado del consultorio. Ahí tiene que esperar su turno, por varias
horas. Cuando finalmente es atendida por el médico, éste le diagnostica una obstrucción respiratoria y le receta un inhalador, reposo y que vuelva al día subsiguiente al consultorio para ver cómo evoluciona su condición.
Doña Juanita se va a su casa y sigue las recomendaciones del doctor. Al día siguiente, sin embargo, aumenta su dificultad para respirar por lo que, muy temprano, vuelve con su nuera al consultorio. El doctor que ahora la ve le diagnostica una
neumonía, que debe ser tratada en un establecimiento de mayor complejidad,
donde deberá ser hospitalizada. La deriva al Hospital San Borja Arriarán, que es el
que le corresponde a su Servicio de Salud, el Metropolitano Central (SSMC). Doña
Juanita está asustada, lo que le genera aún mayores dificultades para respirar.
En el Hospital San Borja Arriarán la señora Juanita y su nuera se acercan a la enfermera a cargo para hacer el ingreso. Mientras doña Juanita sigue con problemas
para respirar (producto del nerviosismo), su nuera debe llenar varios formularios
para poder hospitalizar a su suegra.
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Ya han pasado más de 3 horas desde que llegaron al hospital y doña Juanita sigue
sentada en la sala de espera. Hay mucha gente y hace calor. El aire está pesado.
Luis, el hijo de doña Juanita, ve que su mamá está peor y se acerca a la enfermera
para pedir una mejor atención para su madre de 75 años. Ella le pide paciencia,
que están haciendo todo lo que pueden. Luego de un rato se acerca la enfermera y
le dice que todo está listo, que su madre va a ser hospitalizada. Son las 8 de la tarde. Luis se queda con la duda acerca de si hubiese sido mejor llevar a su madre
directamente a la Emergencia del hospital en lugar de haber ido primero al consultorio.
De acuerdo a la forma es que está estructurada la atención de salud en Chile, existen dos formas de ingresar al sistema público. Primero, a través de la atención primaria, ya sea consultorio, posta rural o SAPU, o, segundo, a través de la Unidad de
Emergencia del hospital. Luego, de acuerdo a la patología del paciente y al tratamiento que necesita, éste puede ser derivado a otro establecimiento de salud de
baja, mediana o alta complejidad9. Allí el paciente puede recibir tratamiento médico ambulatorio o ser hospitalizado, según corresponda. Si es hospitalizado en un
centro asistencial de mediana complejidad y su estado de salud se agrava, para su
tratamiento deberá ser trasladado a un establecimiento de alta complejidad. Una
vez que la persona haya sido dada de alta, deberá volver al consultorio para el seguimiento posterior.
El nacimiento de la UGCC
A fines del año 2008 algo empezó a cambiar al interior del Ministerio de Salud
(MINSAL), específicamente en la Subsecretaría de Redes Asistenciales. Desde el
mundo de los hospitales llegó al Ministerio, a la División de Gestión de la Red
Asistencial, un grupo de profesionales, principalmente doctores, con el sueño de
hacer las cosas de una manera diferente. Osvaldo Salgado, Gisella Alarcón, Juan
Vielma eran algunos de ellos. Varios provenían del Hospital Barros Luco, donde se
llevaron a cabo interesantes reformas, principalmente en cuanto al establecimiento
y mejora de los procesos internos y a la búsqueda de una gestión de excelencia. El
conocimiento que tenían acerca de lo que ocurría al interior de los hospitales, las
expectativas de éstos respecto del rol que el Minsal debía cumplir en la gestión
hospitalaria, y las resistencias existentes en relación a las políticas dictaminadas
desde el Ministerio, serían elementos claves en lo que vendría más adelante.
Una de las personas que conformaba este grupo era la doctora Giovanna Gutiérrez,
quien había sido Subdirectora del Hospital Barros Luco y Directora Médica de la
Clínica Los Coihues. El 5 de enero de 2009 ella asumió como Encargada de la Uni-
9
Ver anexo 1.
6
dad de Transformación e Innovación Hospitalaria (UTIH)10 y se hizo cargo de tres
áreas: hospitales autogestionados, procesos asistenciales y el manejo de la contingencia. Lo primero que quiso hacer fue conocer la situación actual de cada una de
estas tres áreas. Sin embargo, se sorprendió al ver que el primer obstáculo con que
se encontraría era que el Ministerio no tenía mucha información sistematizada y
actualizada respecto a lo que pasaba en los hospitales. Un ejemplo de ello es que
más de una vez se enteraron por los matinales de televisión del colapso en algunas
Unidades de Emergencia. Ante esto, se tomó la decisión de hacer un levantamiento
de información respecto a la realidad hospitalaria, definiéndose, a solicitud del
Subsecretario de Redes Asistenciales, Julio Montt, que la información recabada
debía permitir al Ministerio tomar decisiones concretas que tuvieran incidencia
directa en la mejor gestión de los hospitales en el corto y mediano plazo. Esto era
fundamental para el Subsecretario de Redes Asistenciales, quien, al asumir el cargo
en noviembre del año 2008, tenía claro que sólo contaba con un año y cuatro meses
–hasta el término del gobierno de Michelle Bachelet, en marzo de 2010– para cumplir con su objetivo de maximizar la operación de la capacidad instalada y la coordinación de la red asistencial.
Con la venia del Subsecretario, dentro de la Unidad de Transformación e Innovación Hospitalaria se comenzó a trabajar en la elaboración de un diagnóstico a
través de una encuesta que se realizó a todos los hospitales de mayor complejidad
del país y de entrevistas a los equipos directivos de los hospitales emblemáticos de
la Región Metropolitana. Este análisis estuvo enfocado en tres aspectos fundamentales: primero, establecer el número de “pacientes en espera de cama” con que
amanecía cada hospital; segundo, determinar cuál era el mejor y el peor de los procesos asistenciales (hospitalización, pabellones, urgencia, ambulatorio, unidades de
apoyo); y tercero, señalar cuántas camas se habían comprado al extra sistema11 en
el año 2008.
Realizar esta investigación no era tarea fácil. Algunos de los datos que se pedían,
como los pacientes hospitalizados en box, eran “extraoficiales”, ya que se trataba
de una práctica no permitida; y otros datos, como el número de camas compradas
al extra sistema, no estaban sistematizados y, desde la perspectiva financiera, se
encontraba bajo la designación “compra a proveedores externos”(es decir, estaba
incluido dentro de todas las adquisiciones realizadas a proveedores externos, lo
cual impedía tener información fidedigna al respecto). Así, el primer desafío era
que los hospitales quisieran transparentar su realidad. Pese a los malos augurios
de algunos, el equipo de la UTIH, dirigido por la doctora Gutiérrez, logró en meLa Unidad de Transformación e Innovación Hospitalaria depende del Departamento de Diseño y
Procesos Asistenciales, en ese entonces a cargo de la doctora Gisella Alarcón.
11 El extra sistema se refiere a todo aquello que está fuera del sistema público de salud. En este caso,
se trata de la compra de camas a prestadores privados de salud, principalmente clínicas.
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nos de un mes tener el diagnóstico buscado.
Con los datos en la mano, la primera conclusión a la que se llegó fue que no todos
los hospitales estaban en la misma situación. Mirando la realidad nacional, sólo
cinco hospitales estaban en una condición crítica: Sótero del Río, Barros Luco, Carlos Van Buren, San Juan de Dios y San José. El factor común en todos ellos era que
tenían una Unidad de Emergencia abierta12, para niños y adultos, con atención en
traumatología y neurocirugía. En estos hospitales el colapso de la Unidad de
Emergencia Hospitalaria (UEH) había generado, entre otras cosas, un mayor incumplimiento de las patologías cubiertas por el AUGE, una gran cantidad de compra al extra sistema, una mayor deuda hospitalaria y un impacto negativo en el
clima laboral de los funcionarios que trabajaban en ella.
La segunda conclusión fue que el peor proceso hospitalario estaba en pabellones,
lo cual afectaba toda la cadena de atención, generando, por ejemplo, que un paciente traumatológico tuviese que estar hospitalizado quice días para su tratamiento, mientras que en una mutual ese paciente sólo estaba hospitalizado cuatro o cinco días. En términos prácticos, esto significaba que se estaba asumiendo un costo
por día de hospitalización innecesario, ya que frente al mismo paciente, el hospital
“gastaba” diez días de cama más que una mutual, aumentando la probabilidad de
tener que salir a comprar camas a prestadores privados para poder satisfacer su
demanda interna.
La tercera conclusión fue que el sistema tenía un déficit estructural de camas cercano al 40%, pese al aumento sostenido de camas públicas. Esto llevó a que los
hospitales debieran suplir esta falencia comprando camas a prestadores privados,
de manera desesperada, desestructurada y a precios no conocidos, privilegiando el
objetivo sanitario por sobre el financiero, y aumentando de esta forma la deuda
hospitalaria.
Con el objetivo de abordar estos problemas, se adoptaron tres medidas. La primera
fue establecer un segundo prestador para tres hospitales de la Región Metropolitana, creando una red con otro hospital o clínica preestablecida que se comprometiera a facilitar una cierta cantidad de camas. Así, el Hospital Sótero del Río trabajaría
con el Hospital Metropolitano, el Hospital San José con la Clínica Las Lilas, y el
Hospital J.J. Aguirre y la Posta Central con la misma clínica. La segunda medida
fue la creación del proyecto de “nodos críticos”, en virtud del cual se compraría a
Unidad de Emergencia abierta es aquélla que atiende usuarios que acuden o requieren atención
desde sus domicilios, lugares de trabajo, calles, y otros. Por ejemplo, Posta Central, Unidad de
Emergencia Hospital Barros Luco, Unidad de Emergencia Clínica Santa María, etc. En cambio, las
Unidades de Emergencia cerradas son aquéllas que sólo atienden por derivación del paciente desde
otro establecimiento de salud, en el cual ya fueron atendidos, por ejemplo, el Instituto de Neurocirugía.
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privados el uso de pabellones, con el propósito de reducir a siete los días de hospitalización por traumatología. El objetivo de esta medida era aumentar la disponibilidad de camas al interior del hospital, ya que con esa reducción se podían obtener
hasta 19 días nuevos de camas y atender a 3 mil pacientes más, sólo por la liberalización de camas que se produciría al destrabar la situación de pabellones. La tercera medida consistió en la creación de la Unidad de Gestión Centralizada de Camas
(UGCC), con el objetivo de fortalecer la gestión de camas hospitalarias dentro de la
red público-privado, a través de la implementación de un modelo estructurado de
compra de camas a prestadores privados de salud cuando dentro de la red pública
no hubiese camas disponibles. Esta es la Unidad que, dentro de la División de Gestión de la Red Asistencial, diseñó e implementó el sistema de gestión centralizada
de camas.
Toda historia tiene un comienzo
Uno de los principales esfuerzos realizados para mejorar la gestión de camas nació
entre las camillas del Hospital de Urgencia de Asistencia Pública (HUAP), más conocido como Posta Central. Esta historia se remonta a junio de 2008, cuando el doctor Inti Paredes llegó al Servicio de Salud Metropolitano Central (SSMC) a hacerse
cargo, entre otras cosas, del aumento exponencial del gasto en compra a proveedores externos: en dos años se había elevado en más de 22 veces (de $36 millones en
el segundo trimestre de 2006 a $800 millones el mismo trimestre de 2008). Este aumento era preocupante bajo cualquier perspectiva, pero más aún cuando, disfrazada bajo el concepto “compra a proveedores externos”, se encontraba la compra de
camas al extra sistema.
Teniendo clara la gravedad del problema, el doctor Paredes se ocupó en detectar
aquellas fallas que podían estar generando este crecimiento exponencial. Comenzó
por hacer un registro de camas y un levantamiento del funcionamiento diario de la
Posta. Así fue como descubrió que el principal “cuello de botella” existente lo constituían aquellos enfermos que ya no estaban en situación crítica pero aún requerían
de ciertos cuidados que sólo la unidad de camas críticas podía brindar13. Para
abordar esta falencia, se creó una nueva categoría de camas: las “camas agudas”.
Esta medida permitió liberar pacientes estabilizados de camas críticas y hospitalizar en ellas a aquellos pacientes graves que las necesitaban, pues las camas agudas
permitían ahora brindar los cuidados que la condición de los pacientes exigía, que
eran menos que los críticos pero más que los básicos. Una punta estaba tomada.
El análisis realizado por el doctor Paredes, quien tradujo la realidad hospitalaria en
cifras e indicadores (algo que antes no existía), sólo vino a confirmar el gran déficit
estructural que afectaba a la Posta Central y que le impedía cubrir debidamente la
13
Ver anexo 2.
9
alta demanda que tenía. Por problemas presupuestarios, las deficiencias detectadas
no podían resolverse a través de la inversión en estructura, ante lo cual el doctor
Paredes, junto a los equipos directivos del SSMC y de la Posta Central, decidió
solucionar el problema maximizando los recursos existentes a través de la generación de una red asistencial que incluyera a prestadores públicos y privados. El desafío no era menor, pues la generación de este tipo de alianzas chocaba con algunos sesgos ideológicos existentes respecto de, por ejemplo, la participación de privados en la gestión pública de salud o la calidad de atención en los otros establecimientos hospitalarios.
Pero también estaban la lucha de egos que se da entre algunos profesionales de la
salud y la natural resistencia al cambio al interior del SSMC y de la Posta Central.
Para hacer esto realidad, el doctor Paredes identificó a las personas que le ayudarían a movilizar a otras para ir incorporando a los distintos eslabones de esta red,
los involucró y, finalmente, logró crear un sistema de trabajo en red donde confluían actores del sistema público de salud y del sistema privado.
La red estaba conformada por la Clínica Los Coihues, el Centro de Referencia de
Salud de Maipú (CRS Maipú) y el Hospital San Borja Arriarán14. Lo que se hizo fue
establecer un sistema de derivación de pacientes con los flujos preestablecidos determinados según el nivel de complejidad, es decir, según el tipo de cama que
aquéllos necesitaran, todo coordinado por el nodo de mayor complejidad de la red.
El aspecto novedoso de este sistema de trabajo en red, además de la creación de la
“cama aguda”, era que la Clínica Los Coihues otorgaba un arancel conocido sobre
protocolos bien definidos para todos aquellos pacientes derivados de la Posta Central. La construcción de esta relación sobre bases transparentes y estandarizadas
supuso crear varios procesos internos, entre ellos, definir el servicio y las prestaciones que incluía la cama aguda, hacer el seguimiento a los pacientes que habían
sido derivados y gestionar la “recuperación” del paciente cuando esto fuera posible.
Esta micro red, que aún funciona, sirvió de base para la creación de la UGCC. La
doctora Gutiérrez conocía de cerca esta experiencia, pues era quien dirigía la Clínica Los Coihues y había sido la contraparte del doctor Paredes en el desarrollo de
gran parte de los procesos con los cuales trabajaba la red. Ella sabía que era un
modelo que se podía imitar. Así, el doctor Paredes se reunió con el equipo directivo de la Subsecretaría de Redes Asistenciales en enero de 2009 para mostrarles el
trabajo realizado en el SSMC, destacándoles que el modelo implementado permitía
tomar decisiones informadas que facilitaban el control del presupuesto.
Los tres pilares: sumando a los aliados clave
14
Ver Anexo 4.
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Uno de los problemas identificados en el diagnóstico hecho por la UTIH en el mes
de enero de 2009 fue la gran cantidad de pacientes en espera de cama que había en
algunos hospitales públicos, especialmente en aquellos con Unidad de Emergencia
abierta. En ellos, se había producido un aumento progresivo en el número de traslados a la red pública y privada, generando un gasto desproporcionado en compra
de servicios al extra sistema. Sin embargo, ésta no era una situación nueva para la
doctora Gutiérrez, quien, trabajando en el hospital Barros Luco, había sufrido la
falta de camas, teniendo que “hospitalizar” pacientes en los pasillos, en una silla de
rueda o en la camilla de la ambulancia, o tener que derivarlos a clínicas privadas
de manera desesperada luego de varias horas intentando encontrar camas dentro
del sistema público, sabiendo que muchas veces negaban las camas disponibles
para evitar el traslado de su propio paciente.15
El equipo de la Unidad de Gestión Centralizada de Camas, dirigido por Giovanna
Gutiérrez, estaba en conocimiento de que algunos hospitales, por iniciativa propia,
habían tratado de abordar este problema y que habían experiencias exitosas como
la de la Posta Central. Con esos antecedentes, comenzó a entrevistarse con personas que habían trabajado este tema, especialmente con el doctor Inti Paredes, con
quien se reunió periódicamente para construir un sistema que permitiera mejorar
la gestión de camas y evaluar en conjunto los avances que se iban logrando en el
proceso.
Lo primero que establecieron fue la necesidad de trabajar en red, a través de un
modelo de gestión centralizada de camas para cuyo diseño e implementación se
tuvo a la vista la experiencia desarrollada en el SSMC. Este modelo tendría dos
objetivos principales: fortalecer la gestión de camas hospitalarias dentro de la red
público-privado e implementar un modelo estructurado de compra de camas a
prestadores privados de salud.
Para que este sistema pudiese funcionar, era necesario involucrar y comprometer a
cada una de las partes de esta red, siendo el Subsecretario de Redes Asistenciales,
el doctor Julio Montt, un eslabón fundamental, principalmente porque existía la
percepción de que los intentos anteriores para mejorar la gestión de camas en el
sistema público no habían sido exitosos, entre otras cosas, por falta de voluntad
política para abordar este problema. Sin embargo, el actual Subsecretario sí compartía la visión de que para mejorar la gestión era fundamental potenciar y desarrollar el trabajo en red entre los distintos participantes del sistema de salud y ése
debía ser el rol que la Subsecretaría debía asumir. Se trataba de una decisión esBajo el modelo actual, cuando un paciente es derivado a una clínica privada es el hospital que
deriva quien debe asumir el costo respectivo. Esto comprende el traslado del paciente, los días de
cama y todas las prestaciones que se le hagan en el otro establecimiento.
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tratégica que resultaría clave, y que fue definida desde un comienzo en conjunto
con el Ministro Álvaro Erazo.
Involucrar al Subsecretario no fue tarea fácil. Un primer obstáculo que debió enfrentar la doctora Gutiérrez fue la cultura de trabajo dentro del Ministerio, por
ejemplo, el que todo debe hacerse a través de memorándums (“memos”), o la obligación de dirigirse a las autoridades del MINSAL a través de los respectivos superiores jerárquicos. Para lograr establecer una relación directa con el Subsecretario
tuvo que desafiar varios paradigmas y a varias personas que no miraban con buenos ojos estas nuevas prácticas. Un segundo obstáculo fue la necesidad del Subsecretario de ver resultados concretos en el corto plazo, lo cual lo llevó algunas veces
a tomar acciones y decisiones que no se alineaban con el trabajo que se estaba realizando, lo que en más de alguna ocasión terminó demorando el proceso.
Con el propósito de vencer estas dificultades y establecer una línea de trabajo clara,
la doctora le propuso al Subsecretario reunirse con él tres veces a la semana para
abordar por separado cada uno de los tres proyectos que estaba trabajando. Estas
reuniones semanales le permitieron enfrentar las inquietudes y temores que surgían a medida que el proyecto de gestión centralizada de camas iba tomando forma.
Así, cuando fue necesario, existió el respaldo político y financiero para llevarlo
adelante. Se había logrado embarcar a uno de los actores fundamentales para el
nacimiento de la red.
Gracias al trabajo hecho por la UGCC, en marzo del año 2009 ya se tenía una idea
de lo que se trataría de llevar a cabo para la campaña de invierno de ese año. El
modelo de gestión centralizada de camas estaría construido en base al trabajo en
red entre los prestadores públicos y privados de salud, centralizando la asignación
de camas a través de un sistema que contara con la información de todas las camas
disponibles en el sistema de salud, con la especificación del tipo de cama de que se
trataba, de acuerdo a la categorización de riesgo-dependencia de los pacientes. Para llevar a cabo este modelo era necesario crear una plataforma tecnológica que
tuviese esta información disponible en línea, de manera tal de poder asignar las
camas vinculando la oferta y la demanda, priorizando siempre el uso de camas
públicas.
El Departamento de Estadísticas y de Informática del Ministerio de Salud parecía
ser el lugar adecuado al que recurrir para construir la plataforma, pero el intento
resultó fallido. Entonces, el Jefe de la División de Gestión de la Red Asistencial,
Osvaldo Salgado, decidió recurrir a Salud Responde16, específicamente a Marta
Salud Responde es un servicio del Ministerio de Salud cuya administración está radicada en el
Departamento de Asistencia Remota en Salud, dependiente del Gabinete del Ministro. Consiste en
una plataforma de atención telefónica que permite atender las inquietudes ciudadanas, entregando
16
12
Cortez, Jefa del Departamento de Asistencia Remota en Salud. Osvaldo Salgado
estaba en conocimiento de que el año 2007 Salud Responde había implementado
con éxito un sistema de gestión de traslado de pacientes críticos, que suponía no
sólo el traslado físico que realiza el SAMU, sino que también la gestión de la cama
a la cual iba a ser trasladado el paciente. Esto se había llevado a cabo con tres enfermeros del SAMU que estuvieron en comisión de servicio en Salud Responde
mientras se implementó el sistema, el cual se descontinuó cuando el año 2009 no se
renovó la comisión de servicio de quienes llevaban a cabo esta gestión. En virtud
de esta experiencia, el doctor Salgado contactó a Giovanna Gutiérrez con Marta
Cortez. Además, el Subsecretario de Redes Asistenciales, doctor Julio Montt, había
tenido una muy buena experiencia con el desempeño de Salud Responde en la gestión de una de las iniciativas que correspondía al Plan de 90 días impulsado por el
Ministro Erazo: el seguimiento post hospitalario.
Marta Cortez había estado trabajando con el Jefe de Innovación, Soporte y Tecnología de Salud Responde, Alex Hernández, en la creación de un sistema semejante
al que se pretendía desarrollar. De hecho, habían viajado a Europa a conocer los
sistemas que se habían diseñado allá para así definir si comprar alguno y adecuarlo al sistema chileno o construir uno propio. Lo que concluyeron fue que era mejor
realizar un diseño propio, y que eso no tomaría menos de dos o tres meses, más lo
que demorase la implementación.
Con esta experiencia previa, cuando Giovanna Gutiérrez se reunió con Marta Cortez en marzo del año 2009, ella entendió perfectamente de qué le estaba hablando,
y le señaló que Salud Responde estaría en condiciones de trabajar con ellos en el
diseño e implementación de una plataforma tecnológica para la gestión de camas
en red. Así, se sumaba un segundo aliado clave.
Otro pilar fundamental para el funcionamiento del modelo de gestión de camas era
la estructuración de la compra de camas que los hospitales públicos realizan a
prestadores privados de salud. En esta estructuración era fundamental que los
hospitales supieran de antemano el costo diario que les significaría la derivación
del paciente a una determinada clínica privada. Así, para estructurar la compra era
necesario que las clínicas privadas establecieran un precio por tipo de cama según
la categorización de riesgo-dependencia de los pacientes, estableciendo cuáles serían los servicios y prestaciones incluidos en el precio, información con la cual se
elaboraría un ránking por integralidad. Este sería realizado por Fonasa, que actuaría como garante de la seriedad del proceso. Para coordinar la construcción de este
ránking, la doctora Gutiérrez se reunió con Cecilia Jarpa, Jefa del Departamento de
Comercialización de Fonasa, para que fuera ella quien llevara adelante todo el proapoyo y acompañamiento todos los días del año, las 24 horas del día, atendido por un equipo multidisciplinario compuesto por médicos, enfermeras y matronas.
13
ceso de negociación con el sector privado.
Con Cecilia Jarpa dispuesta a cumplir ese rol con los prestadores privados, el tercer
aliado, Fonasa, se sumaba al desafío. Ahora había que involucrar a quienes serían
los actores fundamentales en este sistema: los Servicios de Salud, los hospitales y
las clínicas privadas.
Las resistencias de los prestadores
El 29 de marzo del año 2009, el equipo de la Unidad de Transformación e Innovación Hospitalaria, junto con Cecilia Jarpa de Fonasa, se reunió con los representantes de 29 clínicas privadas de la Región Metropolitana para invitarlos a participar
en la red. Las clínicas interesadas debían enviar, en los días siguientes, una propuesta que estableciera los servicios que ofrecería la clínica por cada tipo de cama y
el precio que cobraría por cada uno de estos “paquetes” (cama-servicio).
En general, la propuesta tuvo buena acogida. Participar de esta red les permitiría a
las clínicas aumentar la ocupación de su infraestructura, haciéndolas más rentables. Claramente había una oportunidad de negocio. Pese a lo anterior, se presentaron ciertas resistencias que el equipo del Ministerio no se esperaba: algunas de las
clínicas privadas preferían que fuera el Ministerio el que fijara los precios y a partir
de eso ver si les convenía participar; no les parecía “entrar a competir” con las
otras clínicas. Una semana después, 27 de las 29 clínicas que habían participado de
la reunión habían mandado sus propuestas para la elaboración del ránking. La
clínica Indisa y la Clínica UC San Carlos de Apoquindo ocuparon los primeros lugares.
Teniendo a los prestadores privados ya dentro del juego, venía ahora la parte más
difícil: subir al sistema público de salud. Por el conocimiento que tenía de la realidad hospitalaria, la doctora Gutiérrez sabía que al interior de los hospitales no eran
bien vistos los programas que venían desde el Ministerio, ya que muchas veces no
se adecuaban a la realidad que vivían los hospitales donde se tenían que implementar. La doctora sabía que encontraría resistencias y que, para comprometerlos,
era fundamental hacerlos partícipes del nuevo sistema. Así, lo primero que hicieron fue coordinar una reunión informativo-consultiva y de trabajo donde fueron
convocados los Directores de Servicios de Salud, los Subdirectores Médicos de los
Servicios, y los Directores y Subdirectores Médicos de los hospitales de la Región
Metropolitana. También asistieron los Jefes de las Unidades de Emergencia y los
Encargados de Gestión de Camas. Esta reunión de 3 horas tuvo lugar el 9 de abril y
fue dirigida por la doctora Gutiérrez, quien por su calidad de médico y de ex subdirectora de hospital, tenía suficientes credenciales para presentar este proyecto
frente a sus pares.
14
Las resistencias no se hicieron esperar. El primer cuestionamiento planteado se
refería a la centralización de la gestión: “Estamos volviendo a los ‘60”, dijo una
doctora. También se cuestionó que el sistema dependiera del MINSAL y no de un
organismo cercano a los Servicios de Salud, que se recurriese a privados y no se
invirtiera en más camas para el sistema público, y que no se dispusiera mayor recurso humano dentro de los hospitales para la gestión del sistema. Con todo, sin
perjuicio de la resistencia que generaba la labor del Ministerio y el sistema de gestión centralizada de camas, el mayor obstáculo se encontraba en los prejuicios que
tenían los hospitales respecto de ellos mismos. Así, la mayoría desconfiaba de que
los otros establecimientos fueran a transparentar las camas que tenían disponibles
y, por lo tanto, temían verse perjudicados por el sistema. También desconfiaban de
la calidad de la atención que brindaban otros hospitales o clínicas, al punto que
algunos sostenían que preferían atender a un paciente en un pasillo antes que derivarlo a otro hospital. Incluso hubo quienes señalaron que estaban dispuestos a
recibir pacientes, pero no a derivarlos. Y, por supuesto, aparecieron los que, considerando que realizaban una mejor gestión que los demás, se mostraron reacios a
incorporarse a la red para suplir las falencias de los hospitales que no eran capaces
de administrarse eficientemente.
Para abordar las inquietudes que iban surgiendo, dentro de la misma reunión se
crearon mesas de trabajo en torno a un par de preguntas que permitieron que éstos
y otros asuntos fueran planteados y conversados. La generación de ese espacio de
conversación y la presencia del Subsecretario de Redes Asistenciales, Julio Montt,
en la etapa de conclusiones, facilitó el que, pese a todo, los asistentes se involucraran y comprometieran con la gestión centralizada de camas.
A continuación, se siguieron desarrollando un conjunto de reuniones como éstas
con el propósito de incorporar a los distintos actores. Una de las últimas que se
realizó antes de que comenzara a funcionar la gestión centralizada de camas, el 11
de mayo del 2009, fue con las enfermeras de los hospitales, quienes cumplirían un
rol fundamental en el funcionamiento del sistema. Ellas debían gestionar las camas
al interior de cada hospital e ingresar dos veces al día las camas disponibles que
había, categorizándolas de acuerdo a los parámetros establecidos, sin dejar camas
“reservadas” para el uso del hospital. El que la información fuese fidedigna era un
aspecto fundamental para el éxito de la gestión centralizada de camas.
Las enfermeras son las que están en la primera línea de la trinchera, teniendo que
resolver minuto a minuto, día tras día, el dilema de atender a un número cada vez
mayor de pacientes con recursos limitados y escasos. Ellas sabían que existía la
necesidad de mejorar la gestión de camas y que la situación era insostenible en el
tiempo, no sólo por el paciente mismo, sino por el desgaste psicológico que les implicaba el recibir permanentemente los reclamos de los familiares y de los pacientes hospitalizados en boxes o en espera de cama. Pese a que lo anterior las impul15
saba a ser agentes activos y comprometidos, había una dificultad que sortear: su
labor consistiría en recopilar información e ingresarla en un computador, en un
sistema informático que funcionaría en línea. Pero hasta ese entonces ellas no ocupaban computadores: todos los trámites, solicitudes y registros los hacían a mano,
en papel.
La socialización de lo que se quería hacer había sido exitosa. Los principales actores de la red ya estaban arriba del barco, y ahora el desafío era que el barco zarpara… y llegara a puerto.
La amenaza de la pandemia
Todo iba según lo planeado. La gestión centralizada de camas estaría lista para la
campaña de invierno del año 2009, permitiendoabordar la contingencia que todos
los años viven las Unidades de Emergencias Hospitalarias del país, especialmente
aquellas que son abiertas y que atienden a adultos y niños.
El diseño e implementación del modelo avanzaba según lo previsto, o al menos eso
era lo que pensaban en la UGCC hasta el miércoles 22 de abril, día en que se detectó en México un brote de gripe porcina, posteriormente identificado como influenza humana: gripe A(H1N1). Pocos días después, a finales de abril, la OMS
decretó la alerta de pandemia. Las personas estaban expectantes y temerosas, el
número de contagiados aumentaba exponencialmente y la enfermedad se propagaba por todo el mundo con una rapidez nunca antes vista, propia del mundo globalizado en que vivimos. Había una suerte de histeria colectiva. En Chile, las mascarillas se agotaban rápidamente en las farmacias, los colegios y universidades
suspendían las clases, las empresas postergaban viajes al extranjero y se daba permiso a las mujeres embarazadas para ausentarse o trabajar desde sus casas.
En virtud de estos acontecimientos, el Ministerio de Salud decidió adelantar la
puesta en marcha de la gestión centralizada de camas para el 11 de mayo. Pero,
¿estaban listos para implementar el nuevo sistema?
Frente a la amenaza de la pandemia, y sin ninguna certeza de cuál sería la magnitud de este evento, a los hospitales no les quedó más alternativa que sumarse entusiastamente y aprovechar la herramienta de gestión que se les estaba facilitando.
Ella les ayudaría a enfrentar de mejor manera una situación que podía aumentar su
deuda hospitalaria a niveles impresentables y transformar sus UEH en una pesadilla para sus pacientes. Visto así, tenían poco que perder y mucho que ganar.
Salud Responde, que estaba trabajando en el diseño de la plataforma informática,
se había reunido varias veces con el equipo de la UGCC, habiendo ya acordado los
16
requerimientos básicos, el modelo de trabajo, el recurso humano y la estructura
que utilizarían. Sin embargo, aún faltaba definir con precisión los requerimientos
informáticos y la información que cada uno de los actores de la red tendría a su
disposición.
La plataforma aún estaba en la etapa de diseño, y avanzar no era fácil. A partir de
la visión y de las necesidades que tenía el equipo de la UGCC se debían generar
herramientas informáticas que las satisficieran, creando una plataforma sencilla de
administrar por todos los usuarios. La dificultad estaba en que cada uno utilizaba
el lenguaje propio del mundo en el que se desenvolvía, lo cual generó que en más
de una ocasión las partes no se entendieran, retrasando así el proceso.
En esta situación se encontraba Salud Responde cuando a Marta Cortez, Jefa del
Departamento de Asistencia Remota en Salud, le avisaron que el sistema entraría
en funcionamiento el 11 de mayo en toda la Región Metropolitana: tenía 15 días
para terminar el diseño de la plataforma e implementarlo. No era una tarea menor,
y sin una plataforma informática que consolidara la información no habría gestión
centralizada de camas.
Fueron días sin dormir, donde ella y Alex Hernández lograron lo imposible: diseñaron el sistema, recogieron y consolidaron la información para nutrir la plataforma informática, formaron y capacitaron al equipo que trabajaría en la plataforma
telefónica, instalaron los equipos computacionales y el sistema en cada hospital y
Servicio de Salud, y capacitaron a las personas que lo utilizarían.
Dentro de la UGCC también se vivió el efecto de la pandemia. Hasta ese momento
aún no estaba conformado el equipo que se haría cargo de gestionar el sistema y
había asuntos administrativos, como la creación de cargos y entrega de recursos,
que podían demorar la conformación del equipo. Sin embargo, la urgencia de la
situación agilizó los trámites que permitieron la incorporación de la doctora Milena
Pimstein como coordinadora de la UGCC, la destinación de Pamela Pérez como
encargada de la coordinación operativa general y, posteriormente, la incorporación
de la doctora Vilma Olave como supervisora de derivaciones.
Con todo, la pandemia generó un contexto que le permitió al Ministerio de Salud
no sólo adelantar el sistema de gestión centralizada de camas, sino que darle la
importancia que tenía y alinear a todos los actores detrás del objetivo sanitario final: dar una atención oportuna y eficaz.
Los primeros días no habían sido fáciles. Las semanas y meses siguientes tampoco
lo serían.
Pasada la tempestad, ¿llega la calma?
17
Lunes 11 de mayo de 2009. Son las 8 de la mañana. Comienza la gestión centralizada de camas. Para que ella funcione, cada pieza del engranaje debe cumplir su función. Las enfermeras empiezan a subir al sistema las camas disponibles que hay
según la categorización establecida. Algunas tienen dudas. Llaman a Pamela Pérez,
la encargada de la coordinación operativa general, para que las guíe en la utilización de la plataforma informática, pero Pamela tiene problemas con su sistema y
no sabe lo que en ese momento está apareciendo en pantalla. Las asesora de memoria.
Ese primer día y la semana que le siguió estuvieron llenos de detalles que se fueron
resolviendo sobre la marcha.17 En la UGCC sabían que eran momentos críticos:
resolver de manera exitosa los casos que se presentasen era fundamental para lograr comprometer a los hospitales y convencer a los más incrédulos de los beneficios del sistema. El trabajo de 24 horas los 7 días de la semana del equipo de la
UGCC empezó a dar frutos: la gestión centralizada de camas funcionaba y los hospitales comenzaron a ver sus efectos positivos. Parecía que ya no había vuelta
atrás.
Luego de las dificultades propias del rodaje inicial, el sistema se fue consolidando
y los efectos se dejaron ver en las Unidades de Emergencias Hospitalarias: “Por
primera vez tenemos las urgencias desocupadas”, se escuchaba decir. Y no era poca cosa, si, a pesar de la pandemia y del invierno, las típicas imágenes de las urgencias colapsadas de personas esperando atención médica se habían transformado en un recuerdo del pasado. A través de la gestión centralizada de camas se había podido manejar uno de los temas de contingencia que más preocupaba al Ministro y al Subsecretario.
Pese a los logros, ya una vez que el sistema estaba funcionando aparecieron dos
temas que pusieron en jaque lo que se había construido: el de la deuda hospitalaria
y el del financiamiento de la compra de camas a prestadores privados.
A principios del año 2009, desde La Moneda se había ordenado a los hospitales
controlar la deuda hospitalaria para que no fuera utilizada por los partidos de oposición en la campaña presidencial que se desplegaría durante el año. Este mensaje
fue acatado por los hospitales durante los primeros meses, sin embargo, la amenaza de la pandemia hizo que tendiesen a privilegiar los objetivos sanitarios por soOtro de los detalles que se ve sobre la marcha es el funcionamiento de Salud Responde. A un par
de semanas de iniciada la gestión centralizada de camas la línea 600 ya no daba abasto para cubrir
los llamados del sistema de derivación más los propios de ellos, por lo que se hizo necesario habilitar un número especial para la GCC. Además, en un comienzo se había destinado un turno de enfermera las 24 horas, que al mes había aumentado a tres enfermeras durante el día y dos en la noche.
17
18
bre los financieros. No obstante, una vez que la pandemia pareció estar controlada,
la deuda hospitalaria volvió a tomar fuerza como una amenaza política de importancia. Los directores administrativos de los Servicios de Salud y de los hospitales
empezaron a mostrar su preocupación por los costos que se estarían asumiendo al
participar de la red, poniendo a disposición sus camas y teniendo que financiar la
derivación de sus pacientes a otro establecimiento hospitalario.
Frente a este panorama, para evitar que el sistema perdiese continuidad, el equipo
de la UGCC reforzó el sentido e importancia de lo que se estaba haciendo entre
quienes manejaban día a día el sistema: los médicos y enfermeras. Además, el propio Subsecretario señaló que la participación en la red no era opcional, sino una
política de salud.
El segundo tema que apareció fue el del financiamiento de la gestión centralizada
de camas. El trabajo en red bajo el cual estaba construido el sistema suponía que
cada hospital debía estar disponible para recibir pacientes de otros establecimientos y, a su vez, enviar a sus pacientes a otros establecimientos, públicos o privados,
cuando el hospital no tuviese camas disponibles. En términos financieros, esto significaba que el hospital debía estar dispuesto a asumir el costo de tratar a un paciente derivado de otro hospital y, a su vez, estar dispuesto a pagar a un establecimiento privado por tratar al paciente que no podía recibir por no tener camas disponibles ni haberlas en el sistema público. Planteado de este modo, el trabajo en
red no presentaba grandes beneficios para quienes eran parte de ella. De hecho, la
forma en que estaba funcionando este aspecto constituía un desincentivo para la
perdurabilidad del sistema, pues los hospitales podían verse en la tentación de
“ocultar” o “bloquear” ciertas camas, reservándolas para pacientes propios que
podían llegar, y así evitarse el costo de tener que derivarlos a una clínica privada.
Esta situación se volvió más compleja cuando Fonasa, el 11 de agosto de 2009, dejó
de pagar con los fondos especiales previstos para la pandemia y estableció que las
derivaciones serían pagadas por los Servicios de Salud con los presupuestos de los
hospitales, lo cual aumentaría la deuda hospitalaria. Esto produjo mucho malestar
en quienes entendían que Fonasa había asumido el compromiso de pagar la compra de camas al extra sistema, bajo un modelo solidario, es decir, con fondos destinados especialmente para ello por el Ministerio de Hacienda. Esta situación afectó
la confianza, aún frágil, que se había generado en el sistema y entre sus actores.
Sin embargo, lo que había sucedido, aunque no fuera aún del todo visible, era que
el trabajo en red permitió obtener un mejor precio y optimizar el uso del sistema
público de salud18, disminuyendo la compra de camas al extra sistema y el precio
Desde el 11 de mayo al 21 de diciembre de 2009 se habían realizado 2.690 derivaciones exitosas,
1.465 de las cuales se fueron al sistema público y 1.224 al sistema privado.
18
19
pagado por ellas. De esta manera, durante el año 2009, pese a la presencia de la
pandemia, se mantuvo el gasto por la compra de camas al extra sistema.
Aun así, como los efectos se veían a nivel de la red y no por hospital, había quienes
sostenían la necesidad de crear un modelo solidario. Respecto a este tema, el Subsecretario de Redes Asistenciales, doctor Julio Montt, se había mostrado a favor de
establecer un sistema de pago a través de Fonasa con recursos destinados especialmente a la gestión centralizada de camas, estableciendo mecanismos correctivos que generaran los incentivos correctos para el buen funcionamiento del sistema, principalmente que los hospitales no bloquearan las camas y que aquellos
hospitales que tenían más capacidad de recibir pacientes no se vieran perjudicados
financieramente por esto.
El financiamiento de la gestión centralizada de camas preocupaba especialmente a
las autoridades de los hospitales por la repercusión que el tema tenía en la deuda
hospitalaria y en la obligación de los hospitales de llegar a ser autogestionados.
Santiago no es Chile: la regionalización.19
A partir del 25 de julio del año 2009 se comenzó con la incorporación progresiva de
regiones, abordando primero aquellas que presentaban mayores problemas de
acuerdo al número de pacientes en espera de cama con que amanecía cada hospital. De acuerdo a este criterio, luego de la Región Metropolitana, las mayores dificultades se presentaban en las regiones V, VIII, IX y IV.
Al momento de expandir la gestión centralizada de camas se estableció que el modelo se adaptaría de acuerdo a las distintas realidades locales, de modo de no interferir con el desarrollo de gestión de camas en red que pudiese estar en curso en
cada una. De esta manera, se buscaría aprovechar dichos avances y potenciarlos.
Una de las adaptaciones realizadas fue que se definieron macro regiones que permitirían un adecuado manejo de la red, y se estableció que en las regiones V, VIII,
IX, X y XIV algunos de los SAMU regionales tomarían el rol de la UGCC, y que en
aquellos lugares donde no existía gestión de camas en red, o que su realidad local
así lo sugiriera, se incorporarían directamente a través de Salud Responde.
Pero no sólo se hicieron modificaciones en la estructura del modelo según las necesidades y realidades de cada región; la incorporación de los distintos actores también fue diferente. Esta vez se coordinaron reuniones por separado con cada uno
de ellos: con los directivos de Servicios de Salud y de hospitales con los Jefes de la
Unidad de Pacientes Críticos (UPC) y de la Unidad de Emergencia Hospitalaria
Para revisar los detalles de la implementación del modelo de gestión centralizada de camas en
sus diferentes etapas, ver anexo 2.
19
20
(UEH), con las jefaturas de los SAMU regionales, y con las encargadas de gestión
de camas y enfermeras jefes. Además, se estableció que sería la doctora Giovanna
Gutiérrez quien se reuniría con los directivos de los hospitales y los directivos de
los Servicios de Salud. Con los jefes de la UPC y UEH se reuniría la coordinadora
de la UGCC, doctora Milena Pimstein, y con las encargadas de la gestión de camas
y enfermeras jefes se reuniría la coordinadora operativa de la UGCC, Pamela
Pérez. Esto permitió hacer más eficiente el trabajo en terreno, conocer mejor la realidad de cada hospital y recoger de manera más efectiva las inquietudes y temores
que se presentaban en los distintos niveles organizacionales del hospital. El que las
reuniones fueran dirigidas por personas que tenían la credibilidad suficiente
ayudó, además, a alinear a los distintos actores del sistema.
De esta manera, entre los meses de julio y diciembre la gestión centralizada de camas quedó funcionando en todas las regiones del país.20
Hacia la consolidación de la gestión centralizada de camas21
El trabajo realizado por la UGCC ha sido de alta efectividad. Pese a todos los
pronósticos, se logró sacar adelante el sistema de gestión centralizada de camas en
un año electoral, sin contar con mucho presupuesto ni recurso humano para ello.
Lo diseñaron e implementaron en todo Chile en sólo un año. Por esta labor recibieron el primer lugar en el Seminario de Calidad Asistencial 2009 organizado por
SOCCAS (Sociedad Chilena de la Calidad Asistencial).
Pese al trabajo realizado, aún quedan muchos aspectos en los cuales se puede profundizar y mejorar. Desde la perspectiva del Minsal, el desafío más importante es
terminar de institucionalizar la UGCC en cuanto a organización y estructura,
dotándola de todo aquello que es necesario para su funcionamiento. En cuanto al
diseño del sistema, aún hay temas pendientes relativos al financiamiento y los incentivos para que sea sostenible en el tiempo y se alinee con las demás reformas
que se están implementando en el área de salud. También parece fundamental profundizar en todos aquellos aspectos que permitan transformar la GCC en una
herramienta de gestión efectiva que permita a todos los actores de la red cumplir
de mejor manera con sus funciones y objetivos.
En cuanto al funcionamiento del modelo, parece importante seguir trabajando en
mejorar el traslado que hoy realiza el SAMU, definiendo cuál es el rol que éste de-
El orden de las regiones en que se implementó la gestión centralizada de camas es el siguiente:
RM V, VI, VII, VIII, IX, X, XIV, IV, XV, I, II y III.
21 Este caso fue construido con la información disponible hasta el día 26 de febrero del año 2010.
20
21
be cumplir22, su financiamiento y la forma de abordar la retención de las ambulancias en los hospitales23.
Otro tema que ha surgido de la implementación de la GCC en regiones es el del
traslado aéreo, que hoy sólo realizan tres empresas de helicópteros con tarifas muy
diferentes entre ellas. Además, se debe trabajar en el protocolo del traslado para
que los helicópteros no se vean obligados a aterrizar en el lugar más cercano, sino
que puedan trasladar al paciente donde efectivamente es atendido.
El aporte de la gestión centralizada de camas es indiscutible. Hoy los pacientes reciben una atención de mejor calidad y más oportuna que años atrás, y las encuestas
de satisfacción de los usuarios realizadas por la UGCC así lo demuestran.
El año 2010 será un año clave para la continuidad de la gestión centralizada de camas. ¿Qué pasará a partir del 11 de marzo? ¿Qué rol cumplirán las nuevas autoridades? ¿Estarán dispuestos a asumir los desafíos pendientes? ¿Está la UGCC preparada para la nueva etapa que comienza?
22 El problema se debe a que la función del SAMU es otorgar atención y traslado prehospitalario y,
hoy en día, dentro del sistema de GCC está realizando los traslados interhospitalarios, es decir traslada pacientes entre hospitales públicos o hacia una clínica privada.
23 El problema de la retención de las ambulancias se produce cuando no hay camas críticas dentro
del hospital y el paciente trasladado requiere de una. En estas situaciones muchas veces se mantiene al paciente “hospitalizado” en la camilla de la ambulancia, la cual cumple con los requisitos de
una cama crítica. Esto retiene a la ambulancia en el hospital impidiéndole realizar otros traslados.
22
ANEXOS
ANEXO 1. ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD EN CHILE
1. Organigrama estructural de integración sectorial de Salud.
Ministerio de Salud. La misión institucional del Ministerio de Salud es contribuir a
elevar el nivel de salud de la población; desarrollar armónicamente los sistemas de
salud, centrados en las personas; fortalecer el control de los factores que puedan
afectar la salud y reforzar la gestión de la red nacional de atención. Todo ello para
acoger oportunamente las necesidades de las personas, familias y comunidades,
con la obligación de rendir cuentas a la ciudadanía y promover la participación de
las mismas en el ejercicio de sus derechos y sus deberes. Su visión es que
las personas, familias y comunidades tendrán una vida más saludable; participarán
activamente en la construcción de estilos de vida que favorezcan su desarrollo individual y colectivo; vivirán en ambientes sanitariamente protegidos; y tendrán
acceso a una atención en salud oportuna, acogedora, equitativa, integral y de calidad, con lo cual se sentirán más seguras y protegidas.
Subsecretaría de Salud Pública. La misión de la Subsecretaría de Salud Pública es
asegurar a todas las personas el derecho a la protección en salud ejerciendo las
funciones reguladoras, normativas y fiscalizadoras que al Estado de Chile le competen, para contribuir a la calidad de los bienes públicos y acceso a políticas sanitario-ambientales de manera participativa, que permitan el mejoramiento sostenido
de la salud de la población, especialmente de los sectores más vulnerables, con el
fin de avanzar en el cumplimiento de los objetivos sanitarios de la década.
Subsecretaría de Redes Asistenciales. Su misión es la de regular y velar por el funcionamiento de las redes de salud a través del diseño de políticas para su coordinación y articulación, que permitan satisfacer las necesidades de salud de la población usuaria, en el marco de los objetivos sanitarios, con equidad, respeto de los
derechos y dignidad de las personas.
Sus objetivos estratégicos son:
• Consolidar el funcionamiento de las redes y macro redes asistenciales, bajo
estándares de calidad establecidos, con eficiencia, eficacia y efectividad en la resolución de los problemas de salud de la población a su cargo, garantizando la
participación social en salud.
• Consolidar el sistema de Garantías Explícitas en Salud (AUGE) en los hospitales de la red de servicio público, así como en la atención primaria de salud, superando brechas de tecnologías sanitarias y con criterios de equidad.
• Fortalecer la Atención Primaria y el acceso a los servicios de urgencia, perfec23
•
•
cionando los criterios de derivación y protocolos de atención en los distintos niveles de prestaciones que se entregan en salud.
Desarrollar recursos humanos centrados en los usuarios y en concordancia con
los requerimientos del Régimen de Garantías en Salud (AUGE), en un marco de
participación interestamental y multidisciplinaria para asegurar un trato amable, digno y respetuoso de las personas.
Perfeccionar los mecanismos contables y financieros de los servicios de salud y
de las redes asistenciales, optimizando el gasto y proponiendo políticas que
permitan controlar la deuda hospitalaria.
24
2. Organigrama funcional del sector salud post reforma.
25
3. Funcionamiento de la red de salud.
La red de salud es el conjunto de establecimientos y servicios de salud, en sus diferentes niveles de complejidad y capacidad de resolución, interrelacionados por una
red de procesos clínicos. Los establecimientos se clasifican en función a su capacidad resolutiva y la complejidad. Existen 3 niveles de intervención en la red:
• Atención Primaria de Salud (APS): Consultorios generales, centros generales urbanos y rurales certificados como centros de salud, postas de salud rural, estaciones rurales. Entrega atención de baja complejidad técnica y alta complejidad
sicosocial.
• Atención Secundaria de Salud (CRS, CDT): Centros de referencia de salud, centros
de diagnóstico terapéutico, servicios de atención médica de urgencia. Entrega
atención de especialidades médicas y cirugía ambulatoria.
• Atención Terciaria (Hospitales): Entrega atención a pacientes que requieren atención hospitalaria para el tratamiento de sus patologías, es de alta complejidad
técnica y baja complejidad sicosocial.
26
4. Esquema general de la estructura funcional de la red de salud.
Los establecimientos correspondientes a APS tienen dependencia financiera de las municipalidades.
27
Ejemplo referencial de algunos de los Servicios de Salud en la Región Metropolitana.
El Hospital Parroquial de San Bernardo es un establecimiento que presta servicios a la red pública de salud, pero pertenece al arzobispado de Santiago.
Sólo los APS del SSMC no tienen dependencia financiera de las municipalidades.
28
ANEXO 2. ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO DE LA UGCC
1. Estructura formal.
2. Descripción del modelo de gestión centralizada de camas.
El objetivo principal de la UGCC era la optimización de los cupos disponibles en el
sistema público, antes de generar compra en el sistema privado, preservando como
elementos centrales la oportunidad de la atención adecuada de los pacientes, la
equidad, y el control de la gestión global. Esto se lograba a través de flujos preestablecidos independientes del operador y determinados por la complejidad (costo
controlado de acuerdo a los requerimientos del paciente), con oferta privada conocida y oferta pública y demanda conocida. Debía estar coordinado por un centro
de mando, para un mejor control sanitario y financiero.
A través de esta organización se podría dar una solución a largo plazo a un tema
estructural, a través de una intervención sistemática y permanente que, coyunturalmente, podría requerir de intervenciones especiales de acuerdo a la necesidad
episódica, como fue el caso de la pandemia el año 2009.
Pilares de funcionamiento:
El sistema está basado en los siguientes pilares:
a) Estandarización de los criterios de categorización del día de cama según la categorización de riesgo–dependencia del paciente. Estos criterios son:
 Críticos: Pacientes con requerimiento de ventilación mecánica y/o monitoreo invasivo hemodinámico. Control médico frecuente.
 Intermedio: Paciente inestable sin requerimiento de ventilación mecánica
pero con necesidades de monitoreo continuo. Control médico frecuente.
 Agudos: Paciente en fase aguda de su patología, con requerimientos de cuidados de enfermería más frecuentes y eventualmente monitoreo no invasivo. Control médico más de una vez al día.
 Básica: Paciente estable en su condición, requiere cuidados de enfermería
habituales y control médico diario.
 Socio sanitario: Paciente sin patología médica intercurrente pero con condición de base que requiere cuidados mínimos de enfermería. Apoyo médico
ocasional.
b) Definición de la complejidad y capacidad resolutiva de los establecimientos de
la red.
c) Modelo de derivación en cascada de los centros de mayor complejidad.
d) Creación de indicadores de evaluación, gestión financiera, resolutiva y trabajo
en red.
Esquema representativo del modelo.
3. Etapas de desarrollo e implementación.
a) Fase preparatoria.
Se realizó un levantamiento de la información necesaria para la toma de decisión y fundamentación de la creación de esta unidad. Para esto se solicitó a los
hospitales que informasen la compra de camas al sistema privado durante el
año 2008 y el período enero-abril del año 2009, precisando número de casos,
promedio días de estada, montos finales.
También debían informar la situación de Unidades de Emergencia Hospitalaria,
que daba cuenta del número de pacientes en espera de camas diarios, desglose
en número de pacientes con más de 12 horas en espera de camas, número de
pacientes en box de reanimación o recuperador.
Posterior al levantamiento de la información se realizó una reunión informativa
con asociación de clínicas en la cual se comunicó la necesidad de conformar un
ránking de prestadores privados, el cual posteriormente fue generado por FONASA. Este ránking se estipulaba de acuerdo a valores día-cama y prestaciones
incluidas.
Luego se realizó una reunión informativo-consultiva y de trabajo, con los directores médicos de los servicios de salud de la Región Metropolitana, a cargo de
la Unidad de Trasformación e Innovación Hospitalaria, con la presencia del
Subsecretario de Redes Asistenciales, doctor Julio Montt.
Consecutivamente se realizaron reuniones con el equipo de Unidad de Transformación e Innovación Hospitalaria, para el análisis de la información y propuestas recogidas en la reunión anterior; reuniones de trabajo con el equipo de
Salud Responde para la concreción del sistema informático requerido, acordando requerimientos básicos de inicio en cuanto a modelo de trabajo, recurso
humano y definiciones de estructura.
Paralelamente se trabajó en la definición del recurso humano necesario y el perfil requerido: Coordinador de la Unidad de Gestión Centralizada de Camas,
Encargado de Coordinación Operativa General, Encargado de Coordinación
Operativa para Regiones, Encargado Supervisor de Derivaciones, Supervisora
de Plataforma de Salud Responde.
Se realizó el reclutamiento y se contrató a partir del 15 de abril del año 2009,
con media jornada, y desde el 1 de junio del mismo año, con jornada completa,
a la doctora Milena Pimstein como Coordinadora de la UGCC. Se destinó a
Pamela Pérez, perteneciente a la Unidad de Transformación Hospitalaria, con
jornada completa, para el rol de Encargado de Coordinación Operativa General. El resto de los cargos quedaron pendientes hasta la puesta en marcha.
b) Fase de implementación y puesta en marcha.
Se realizaron reuniones de trabajo con el equipo de Salud Responde, para la
profundización del sistema informático requerido. Se visitó la plataforma telefónica en conjunto con el Jefe de Salud Responde, para conocer y evaluar la inserción del modelo de trabajo UGCC dentro de este soporte que ya estaba instalado. Se recolectó y consolidó la información de camas (reales) disponibles, por
cada hospital de la Región Metropolitana, y se procedió a nutrir la plataforma
informática. También se realizaron reuniones con jefaturas de SAMU para la
mejor coordinación frente a la demanda estructurada de derivaciones una vez
implementada la UGCC.
Una vez montado el sistema y entregadas las claves se dio inicio a reuniones
semanales de coordinación entre la UGCC con los Gestores de Camas de los
Servicios de Salud –inicialmente son los Subdirectores médicos (SDM) de los
Servicios. De esta manera se mantuvo permanente contacto con la realidad de
los hospitales, se mejoró el funcionamiento informático, la supervisión de actualización en tiempo real de los hospitales, etc. Así se dio inicio a la coordinación con macro redes, para la resolución de los casos de redes de alta complejidad solicitados a la UGCC.
c) Fase de continuidad en Región Metropolitana.
Se continuaron fortaleciendo las estructuras propuestas de funcionamiento interno, con reuniones periódicas (semanal- quincenal) UGCC–EGCSS, reuniones
internas del equipo UGCC (semanal), y reuniones de coordinación y perfeccionamiento del Sistema Informático.
Se consolidó la incorporación de apoyo de recurso humano de la Unidad de
Trasformación Hospitalaria, para el consolidado y depuración de la información, en forma permanente, para los aspectos administrativos y de evaluación
de funcionamiento a través de encuesta de satisfacción del usuario, supervisión
de derivaciones, estructuración de flujos y referentes definidos UGCC–clínicas,
generación de censo semanal de pacientes hospitalizados por UGCC en clínicas
privadas, y estructuración de flujos de rescate de pacientes.
Se solicitó la instalación de un médico encargado de seguimiento y rescate de
pacientes por cada hospital. Junto con esto se realizaron visitas y reuniones periódicas con hospitales para fortalecer seguimiento y rescate.
d) Fase expansión a regiones.
Para esto se definió que, de acuerdo a las distintas realidades locales, se adaptaría el modelo, de modo de no interferir con desarrollos de gestión de camas
en red en curso, sino más bien aprovechar dichos desarrollos y complementarlos. Era el caso de las regiones V, VIII, IX, X, XIV, donde el rol de la UGCC lo
tomaría alguno de los SAMU, como macro regiones. Asimismo, en aquellos lugares que no contaban con gestión de camas en red, o su realidad local así lo
sugería, se incorporarían directamente a través de Salud Responde.
Se definieron macro regiones, que permitieran un adecuado manejo en red. Para esto se realizaron en todos los casos visitas a terreno en las cuales se explicaban los fundamentos del modelo a los directivos de los Servicios de Salud y directivos de hospitales, incluyendo a la persona encargada de gestión del cuidado de cada hospital. Se presentaba el sistema informático, y lo útil que era como
herramienta de uso para le gestión interna. Estas reuniones eran realizadas en
cada nivel por las respectivas encargadas.
A contar del 17 de agosto 2009 se inició un proceso de incorporación de regiones, en forma escalonada. Previamente, durante el mes de julio, se realizaron
las coordinaciones necesarias con los Servicios de Salud, directivos de hospitales, y jefes de SAMU regionales que se incorporarían con rol UGCC. Para cada
zona se realizaron capacitaciones de una semana en Santiago, dirigidas a enfermeras de regiones y reguladores de SAMU. Estas se orientaban al uso de la
pantalla de información para la gestión de camas, así como a los aspectos definidos en el rol de gestión de derivaciones, capacitaciones y apoyo en cada hospital, al proceso de incorporación de la información, manejo de ésta para la gestión, y al sistema informático de Salud Responde. Todo se hacía de modo presiencial, en terreno.
4. Definiciones y descripción de roles.
 Gestor de Cama Servicio Salud (GCSS): Es quien representa el nexo hacia
UGCC y los respectivos hospitales. Debe tener autoridad administrativa y
clínica. Es responsable del funcionamiento de su red en cuanto a requerimientos del funcionamiento de la UGCC. Resuelve solicitudes de cama a
otros hospitales públicos de la red de su Servicio de Salud o solicitudes de
compra de cama a privados. Es quien se contacta con Salud Responde.
 Subdirector Médico Hospital: Es responsable del funcionamiento del hospital en cuanto a requerimientos de funcionamiento de la UGCC. Responsable
de gestionar las camas al interior del hospital (intrahospitalarias), aplicando
criterios clínicos y administrativos. Se comunica con el encargado de gestión
de camas del Servicio de Salud cuando se ve superado el nivel local. Frente
a la solicitud de compra de camas, es el responsable de verificar que la intrared esté agotada y la situación de la unidad de origen de paciente.
 Encargado Gestión Cama Hospital (EGCH): Incorpora datos de camas
básicas y agudas dos veces al día (entre 8:00 y 10:00 y entre 16:00 y 17:00).
Es responsable de supervisar adecuada y oportunamente la incorporación
de información por parte de las respectivas unidades del hospital.
 Enfermera Supervisora Unidad (ESU): Encargada de la incorporación de
datos según norma en página web.
 Enfermera supervisora UPC: Esta enfermera está facultada para ver en línea
todas las camas críticas e intermedias del hospital.
 Enfermera supervisora Unidad de Emergencia Hospital (UEH): Encargada
de incorporar datos entre 8:00 y 10:00 y entre 17:00 y 18:00.
 Unidad derivadora: Es la Unidad donde se encuentra un paciente que requiere traslado.
 Médico derivador: Es quien está a cargo del paciente que requiere traslado.
Es responsable de evaluar posibilidades de hospitalización intrahospital e
intrared local del servicio de salud. Si considera necesario el traslado fuera
de la red local o al extra sistema, por condición del paciente, o situación de
su Unidad, es el responsable de avisar el requerimiento de acuerdo a algoritmo interno local. También es responsable de entregar los datos requeridos
a ESR para completar formulario de traslado. Es quien debe contactarse con
el médico del centro receptor del paciente (contacto entregado por ESR) para entregar información clínica detallada. Si se acuerda su traslado, debe
avisar (o delegar a otro) a ESR para el cierre del caso.
 Enfermera Salud Responde (ESR): Enfermera de turno en Plataforma de
Salud Responde. Es responsable de la gestión del traslado. Sólo recibe llamados desde GCSS. Se contacta con el médico derivador, inicia búsqueda de
camas de acuerdo a requerimiento del paciente. Una vez ubicado el cupo
genera el contacto médico para una conversación clínica y acuerdo de traslado. Confirma traslado exitoso. En caso contrario reinicia la búsqueda. Cierra el caso.
 Unidad receptora: Es la Unidad que puede recibir al paciente que requiere
traslado.
 Médico receptor: Es el médico que otorga posible cupo y quien conversa en
términos clínicos con el médico derivador, acordando el traslado.
 Equipo UGCC: Supervisa el funcionamiento global en los distintos niveles
de ejecución, área informática, funcionamiento en plataforma de call center,
actividad de ESR, funcionamiento a nivel de hospitales y Servicios de Salud,
supervisión de derivaciones, seguimiento y rescate de pacientes. Es responsable de analizar el funcionamiento, extraer información de gestión, y realizar propuestas de mejorías, etc. También de mantener coordinación permanente con los GCSS, prestadores privados, FONASA. Resuelve casos de extrema
gravedad/complejidad,
tomando
las
decisiones
clínicoadministrativas en la resolución del caso y otros tipos de situaciones críticas.
5. Ejecución del modelo.
ANEXO 3. ANÁLISIS DE LA EVOLUCIÓN DEL SISTEMA
A continuación se presentan los datos y curvas de comportamiento de los traslados realizados durante el año 2009 en la
región Metropolitana.
2009
Tipo Destino
Tipo Paciente
Adulto
Embarazada
Privado
Maternidad
(Extrasistema)
Neonatología
Pediatría
Total Privado
Adulto
Total Público
Sin información
agosto septiembre octubre noviembre diciembre
junio
julio
19
79
111
73
55
73
114
1
3
1
4
2
1
4
16
11
19
29
20
13
23
14
149
3
13
13
7
14
5
9
9
5
78
5
75
63
33
3
11
21
14
2
227
31
184
201
133
105
111
158
107
95
1125
19
64
101
76
68
57
46
45
42
518
12
122
154
44
3
2
337
61
enero
Total
General
mayo
Embarazada
Público
2010
74
659
12
Maternidad
2
4
4
18
20
8
12
7
8
83
Neonatología
2
13
8
7
19
14
8
6
3
80
Pediatría
31
70
85
71
39
25
24
27
24
396
54
151
210
294
300
148
93
85
79
1414
Pediatría
Total Sin información
Total Traslados
85
1
1
1
1
336
411
427
405
259
251
192
174
2540
ANEXO 4. MODELO DE GESTIÓN DE CAMAS EN RED DEL SSMC
HUAP
Clínica
Los
Coihues
CRS Maipú
CSSBA
ANEXO 5. GLOSARIO DE TÉRMINOS

APS: La Atención Primaria de Salud representa el primer nivel de contacto de
los individuos, la familia y la comunidad con el sistema público de salud, brindando una atención ambulatoria, a través de distintos centros destinados a ello.

AUGE: Acceso Universal con Garantías Explícitas en Salud

CDT: Centro de Diagnóstico Terapéutico.

CECOSF: Centros Comunitarios de Salud Familiar.

CES: Centros de Salud.

CESFAM: Centros de Salud Familiar.

CRS: Centro de Referencia en Salud.

EGCH: Encargado de Gestión Cama Hospital.

ESR: Enfermera de Salud Responde.

ESU: Enfermera Supervisora de Unidad.

GCSS: Gestor de Cama Servicio Salud.

PSR: Postas de Salud Rurales.

SAMU: Servicios de Atención Médica de Urgencia.

SAPU: Servicio de Atención Primaria de Urgencia.

SDM: Subdirector Médico.

SS: Servicio de Salud

SSMC: Servicio de Salud Metropolitano Central.

SSMN: Servicio de Salud Metropolitano Norte.

SSMO: Servicio de Salud Metropolitano Oriente.

SSMOCC: Servicio de Salud Metropolitano Occidente.

SSMS: Servicio de Salud Metropolitano Sur.

UEH: Unidad de Emergencia Hospitalaria.

UGCC: Unidad de Gestión Centralizada de Camas.

UPC: Unidad de Pacientes Críticos.