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TRASPLANTE DE ÓRGANOS. APORTES PSICOANALÍTICOS AL RECHAZO DEL NUEVO ÓRGANO Helena Trujillo Luque Psicóloga y Psicoanalista. [email protected] Escuela de Psicoanálisis Grupo Cero Madrid. RESUMEN: La patología orgánica grave se le presenta al sujeto, como una realidad, enfrentándolo con la posibilidad de interrumpir su continuidad existencial. En el trasplante no sólo se depende de la reacción somática, el psiquismo también debe poder hacer propio lo que era de otro. Lo que está en juego es la incorporación y el reconocimiento en un trabajo de asimilación de lo ajeno. Para eso es necesario que el receptor se produzca como mortal y abandone las fantasías de que el órgano que le va a ser implantado significa el reintegro de su órgano original. Muchas veces, por no poder volver a tener lo que nunca se tuvo o lo que se perdió, se rechaza la posibilidad de tener lo que está al alcance y así recuperar, no el órgano perdido, sino la función. Después del trasplante no se vuelve al cuerpo del pasado, hay un riesgo permanente a la amenaza de rechazo, esto determina un nuevo estado: no se es sano ni enfermo, implica otro devenir en el camino del vivir. 1 13º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com TRASPLANTE DE ÓRGANOS. APORTES PSICOANALÍTICOS AL RECHAZO DEL NUEVO ÓRGANO La patología orgánica grave (hepática, renal o cardíaca) se le presenta al sujeto enfrentándolo con la posibilidad de interrumpir su continuidad existencial, para el inconsciente no existe la representación de la propia muerte. Actualmente, los trasplantes son un procedimiento médico habitual que permiten mejorar la calidad de vida y solucionar variedad de enfermedades. El número de receptores se incrementa, y cada vez son más los donantes vivos, ya que los órganos cadavéricos cubren sólo en parte la gran demanda de hígados y riñones. Este método implica la implantación de un órgano sano de un donante que se acompaña de un proceso de adaptación psico-fisiológico, y del afrontamiento de la posibilidad de complicaciones posteriores cuyo espectro va desde la administración de medicamentos inmunosupresores y sus trastornos asociados, hasta un rechazo al órgano injertado. Pese a los estudios de compatibilidad nunca se consigue que el cuerpo acepte en un ciento por ciento los nuevos órganos, por más que la cirugía haya sido exitosa. Una de las causas más importantes de fracaso del trasplante es precisamente el rechazo, este puede ser hiperagudo, agudo y crónico, dependiendo del momento de su instauración. La respuesta inmune del receptor hacia el órgano o tejido trasplantado es determinante en este rechazo. A nivel médico se intenta conseguir la máxima compatibilidad de los injertos, sobre todo teniendo en cuenta el grupo sanguíneo (AB0) y los antígenos HLA (complejo mayor de histocompatibilidad: una serie de genes que codifican proteínas que se expresan en la superficie celular y que son como las “señas de identidad de la célula”, gracias a estas moléculas, el sistema inmune reconoce como propio lo que lo es). Con la optimización de la compatibilidad se minimiza pero no se evita el rechazo, por lo que estos pacientes precisan de tratamiento inmunosupresor para mantener la viabilidad del injerto. Para combatir el rechazo se utilizan fármacos inmunosupresores. La mayoría de los pacientes trasplantados han de usarlos durante el resto de sus vidas. Se utilizan para suprimir la respuesta del sistema inmunitario e impedir el rechazo del órgano trasplantado, al tiempo que se intenta mantener la inmunidad suficiente como para poder luchar contra una infección por bacterias, virus, etc. Muchos de los fármacos utilizados tienen efectos adversos por sí mismos, por este motivo, se utiliza una combinación de diversos fármacos que funcionan en diferentes fases de la respuesta inmunitaria para minimizar los efectos secundarios y producir una inmunosupresión efectiva. Dado que no todos los trasplantes sufren rechazo (con inmunosupresión) y es tan extremadamente variable la velocidad de instauración y la gravedad del mismo, esto nos lleva a pensar que, además del factor orgánico, debe existir un factor psíquico. Los afectos en sentido estricto se caracterizan por una muy particular vinculación con los procesos corporales, a ningún proceso afectivo le falta la expresión somática y la capacidad de alterar procesos corporales (Freud, Psicoterapia - Tratamiento por el Espíritu). Lo psíquico incide en la salud de diferentes formas, bien sea de manera indirecta, a través de comportamientos relacionados con la adherencia o no al tratamiento médico, y directamente a partir de alteraciones del sistema nervioso central, inmunológico, endocrino y cardiovascular. Consideramos el cuerpo y la psique como las dos superficies que constituyen una banda de Moebius, un continuo, que no se pueden separar, no son la misma cosa. El cuerpo para el -213º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com TRASPLANTE DE ÓRGANOS. APORTES PSICOANALÍTICOS AL RECHAZO DEL NUEVO ÓRGANO sujeto también es una construcción. Si trabajamos el rechazo del trasplante como rechazo psíquico, tenemos que el rechazo es la no aceptación de la diferencia, una autoafirmación. En los sentimientos de repulsión y de aversión que surgen sin disfraz contra personas extrañas, con las cuales nos hallamos en contacto, podemos ver la expresión de un narcisismo que tiende a afirmarse y se conduce como si la menor desviación de sus particularidades individuales implicase una crítica de las mismas. En este caso se pone en juego la impotencia del sujeto frente a su cuerpo y la necesidad de los otros para sobrevivir (médicos, enfermeros, familia, donante). Esta misma intolerancia desaparece, fugitiva o duraderamente, en la masa. Mientras que la formación colectiva se mantiene, los individuos se comportan como cortados por el mismo patrón: toleran todas las particularidades de los otros, se consideran iguales a ellos y no experimentan el menor sentimiento de aversión. Deberíamos plantearnos si el paciente trasplantado se sitúa como un sujeto aislado, más allá de la intervención necesaria del personal sanitario y la familia. Es preciso su compromiso con el deseo más allá de sí mismo, identificarse con el nuevo órgano e integrarlo como hacemos con el resto de individuos. La identificación es conocida en el psicoanálisis como la manifestación más temprana de un enlace afectivo a otra persona. Los pacientes trasplantados, reciben un órgano de características muy similares al propio, pero diferente. Esto puede desencadenar, por un lado, el rechazo biológico del que hemos hablado, pero también hay un rechazo psíquico a recibir algo diferente. Es lo que en psicoanálisis denominamos el narcisismo de las pequeñas diferencias, según Freud, la obsesión por diferenciarse de aquello que resulta más familiar y parecido. El órgano trasplantado representa para ellos la intrusión del otro en sí. Todos tenemos necesidad de los otros, pero soñamos con vivir a distancia de ese otro inasible. Si la agresividad es inherente a la naturaleza humana, ello se debe a que también constituye una fuente de placer y, como tal, es complementaria del amor. Lo demuestran los intentos realizados para unir a los hombres con un vínculo de amor desviado de su objetivo sexual. En este sentido, ¿cómo desviar la agresividad del trasplantado por ese otro que le invade sin que lesione su propio ser? Nuestra labor en este punto es enfrentar al yo con lo que éste más teme: su falta de unidad, de síntesis, su finitud, la aceptación de las diferencias que amenazan fragmentar su ilusoria unicidad. Es como si el paciente trasplantado deseara alcanzar un ser completo y se olvidara de que los objetivos del principio de placer, la búsqueda del goce máximo y la evitación del dolor, no pueden alcanzarse. Frente a esos obstáculos, parece renunciar a la felicidad que le aporta el nuevo órgano ante una vida posible de ser vivida. Estos enfrentamientos pulsionales gobiernan la vida inconsciente del individuo, y también su vida social. El sistema inmune es el sustrato de representación de lo psíquico en el cuerpo. En el rechazo al nuevo órgano sostenemos que hay un rechazo psíquico al otro, al semejante en la base de todo rechazo celular al injerto. La agresividad, necesaria por otra parte para mantener la vida, que el sistema inmune descarga hacia el germen extraño, es la misma que se vuelve contra sí mismo, -313º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com TRASPLANTE DE ÓRGANOS. APORTES PSICOANALÍTICOS AL RECHAZO DEL NUEVO ÓRGANO provocando la lesión. Los humanos somos todos semejantes, en tanto humanos, pero también somos diferentes, cada uno tiene su singularidad. La aceptación de lo semejante y lo diferente no está dada, es necesario un tiempo y un trabajo para su constitución. Lo primero que se constituye es la semejanza, tanto en el psiquismo como en la construcción del sistema inmune. Desde lo semejante, desde el otro, se constituye lo propio: “sólo soy un humano entre humanos” y también lo semejante. Sólo desde el establecimiento de la diferencia hay verdaderamente semejante. En el sistema inmune, primero se reconoce lo propio, proceso que tiene lugar en el timo y en médula ósea y posteriormente se reconoce lo extraño, lo exterior, lo diferente al sujeto: el sistema inmune se va poniendo en contacto con los gérmenes y se va desarrollando una memoria inmunológica. En las patologías autoinmunes, la cuestión se sitúa en el nivel del reconocimiento de lo propio, todo se juega en la operación de alienación. La idea de rechazo siempre está presente, tanto en los pacientes, como en sus familiares, lo cual les impide realizar planes a largo plazo. Tanto paciente como familia tienen que aceptar que se ha producido un cambio de rol de «enfermo» a «sano. En estrecha relación con las expectativas hacia el trasplante aparece el tema de las motivaciones para el trasplante. Así, por ejemplo, existe cierta evidencia de que los pacientes que tienen razones positivas para desear más tiempo de vida, tienen su deseo puesto en la transformación de la realidad, tienen mayor calidad de vida tras el trasplante que aquellos pacientes que sienten que ya han hecho en la vida todo lo que querían (House y Thompson, 1988). Con el trasplante no sólo se pretende preservar la vida del sujeto, también ofrecerle una vida más allá de la enfermedad. El concepto de calidad de vida se puede definir como un estado de bienestar físico, mental y social que no se refiere solamente a la ausencia de enfermedad. A pesar de los avances médicos, se observan casos en los que no llega a haber una normalización en la vida tras el trasplante, no sólo por los problemas físicos y psicosociales, sino también por el impacto del tratamiento farmacológico posterior al trasplante. Es cierto que su calidad de vida presenta una mejoría considerable, por un lado por la propia supervivencia, por otro la posibilidad de retomar actividades que la enfermedad le había obligado a abandonar, no obstante, no es infrecuente la existencia de algunas reacciones emocionales displacenteras para el paciente y para quienes lo rodean tras el trasplante, tales como angustia, ansiedad, depresión e irritabilidad, por las exigencias del tratamiento médico, los cambios en sus hábitos de vida, así como por las expectativas insatisfechas. La incertidumbre ante la evolución puede afectar muy negativamente a uno y a otros. Las expectativas pre y post trasplante influyen ampliamente en la adaptación posterior del injerto y de resultar muy elevadas se puede provocar un fenómeno de frustración en el paciente que no coadyuva al seguimiento de las pautas del tratamiento ni a su bienestar psicológico. La expectativa de una vida mejor y de una enfermedad distinta y no tan discapacitante produce afectos a veces contradictorios, comienza a recuperar su independencia, a modificar su rutina anterior, a cambiar en parte su fisonomía debido a la medicación y a manifestar deseos que, tal vez, se consideraban -413º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com TRASPLANTE DE ÓRGANOS. APORTES PSICOANALÍTICOS AL RECHAZO DEL NUEVO ÓRGANO perdidos para siempre. Muchas veces, por no poder volver a tener lo que nunca se tuvo o lo que se perdió, se rechaza la posibilidad de tener lo que está al alcance y así recuperar, no el órgano perdido, sino la función, que no envejece. Es necesario que el receptor se produzca como mortal y abandone las fantasías de que el órgano que le va a ser implantado significa el reintegro de su órgano original. Sólo es significante para un sujeto aquello que rodea su pulsión. En este punto cabría preguntarse ¿cómo se puede aceptar un órgano de otro, si tantas veces nos resulta imposible recibir una palabra, un órgano de la vida, del otro? Hay cosas que sólo se obtienen perdiendo algo. Puede haber razones inmunológicas, religiosas, morales, para rechazar un órgano, pero la ética del deseo no se reconoce rechazando que un sujeto pueda ser provisto de una función vital que se hubiera visto reducida o desaparecida en el curso de la enfermedad. En “Pulsión y destinos de la Pulsión”, (1905) Freud define a la pulsión como “un concepto fronterizo entre lo anímico y lo somático, como un representante psíquico de los estímulos que provienen del interior del cuerpo y alcanzan el alma”. Entonces no podemos considerar a lo somático puro, sino en relación con lo psíquico. Además de la anatomía hay una realidad diferente poblada por las fantasías, por un imaginario. Para el psicoanálisis el cuerpo no es la otra parte o el opuesto de la mente o de lo psíquico, no se trata de dos instancias separadas, cuerpo y psiquismo son instancias diferentes pero entre ellas existe una compleja continuidad. Él está atravesado por el lenguaje y por eso es fundamentalmente una estructura simbólica. Una cosa es que un cuerpo pulsional se haga con una función apropiándose de un resto, vaciado de ser, el resto de la operación de castración, y otra, las maniobras médicas de implantación de un órgano en un organismo. No debemos obviar la fantasía de que con el trasplante va a pasar de carente a completo. En el caso de la histeria Freud constató que existe una sensibilidad del cuerpo a las representaciones inconscientes, es decir, que las representaciones reprimidas “hablaban al cuerpo”, los síntomas eran portadores de un mensaje. Para la medicina, la realización de un trasplante tiene como objetivo la pura funcionalización objetiva, biológica del órgano a trasplantar, pero en ningún momento se tienen en consideración los factores de orden psíquico. El cuerpo en su dimensión simbólica es el efecto de la inscripción de los significantes, de ahí que se diga que “el cuerpo es hablado” y “hablante”. El lenguaje crea al cuerpo pero al mismo tiempo imposibilita su acceso a él. El cuerpo en su dimensión imaginaria es un cuerpo agujereado por los “objetos a”. El reconocimiento de la imagen sólo es posible en la medida en que se asume que a ella algo le falta. Un órgano trasplantado reactualiza en el sujeto el extrañamiento respecto de su cuerpo y también desencadena fantasías de fragmentación corporal y/o angustia. Algunos trasplantados tienen dificultades para integrar psicológicamente el órgano del donante en su propio cuerpo, de tal forma que perciben el órgano como un cuerpo extraño que introduce en uno rasgos del donante. Muslin (1972) considera que el proceso normal de integración del órgano implica en un inicio la percepción del órgano trasplantado como un objeto ajeno y que la culminación exitosa del proceso es cuando es visto como propio. La posesión de una cosa, no es todavía apropiarse de esa cosa, sólo puedo reconocer algo como propio por la relación mediadora de la ley, -513º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com TRASPLANTE DE ÓRGANOS. APORTES PSICOANALÍTICOS AL RECHAZO DEL NUEVO ÓRGANO es decir, que aceptar el órgano se hará desde su realidad psíquica deseante y pulsional. Todo nos viene dado desde el otro, cuando queremos depender de nosotros mismos es cuando perdemos. Sólo si aprendo a amar podré amarme en el otro. Es el intercambio lo que caracteriza a la cultura. Y este intercambio tiene su génesis en la prohibición del incesto, la cual permite una nueva relación del hombre con el hombre. Pues la ley que se acepta en primera instancia es la ley del incesto. Es en torno a nuestra incompletud que el hombre se consolida como productor de cultura, como ser vivo insatisfecho que apunta siempre a una tarea inconclusa que hace posible la vida. La escucha psicoanalítica permite otro pronóstico para estos pacientes, escuchar la problemática psíquica que subyace en todo proceso somático, modifica el curso de la enfermedad. No se trata de un destino del que no se puede escapar, la determinación no viene del pasado, sino que viene del futuro. El inconsciente participa de todos los actos humanos. Hable de lo que hable, el discurso del paciente está sobredeterminado por dos representaciones finales: su enfermedad y su muerte, pero para ello tiene que estar presente la escucha psicoanalítica. Los mecanismos de funcionamiento del aparato psíquico son los mismos para el sano que para el enfermo. Para la medicina la causa es el cuerpo, para el psicoanálisis es el lenguaje. Freud llega a decir que el sujeto biológico muere cuando el sujeto psíquico deja de desear. Para poder pensar un criterio diferente de salud, salud como producción, habría que transformar los modelos ideológicos imperantes. Desde el psicoanálisis se piensa la salud como algo a producir, algo que no estaba previamente. Con el concepto de inconsciente tenemos que pensar salud y enfermedad como términos no necesariamente relacionados. La salud, para el psicoanálisis, es algo a construir. La labor fundamental del trabajo del psicoanalista en pacientes trasplantados es transmitirles que la salud es la capacidad de amar y trabajar. No se trata de restablecer ningún estado pasado, sino de construir un nuevo estado en el sujeto. Un sujeto social es aquel capaz de transformar la realidad. El paciente debe ser consciente de los límites a los que, como todo humano, está sometido y a partir de ahí desarrollar su relación con el mundo. Uno de los criterios de salud que va a plantear Freud en el texto Duelo y Melancolía es la capacidad de sustitución, el sujeto puede identificarse con el objeto perdido y perder con ello una parte de su yo, cayendo en la melancolía. O bien puede sustituir por otro al objeto perdido. Esa es la salud y eso es lo que tenemos que propiciar. Cuando las cosas cambian es más sano el que acepta que algo cambió, que hubo transformación que aquél que sigue esperando a que las cosas vuelvan a ser como ya fueron. La salud no es lo opuesto a la enfermedad. La salud es un concepto que incluye el deseo, no es algo innato, natural. La reintegración a la normalidad del paciente se define, desde la medicina, como la reorganización física, psicológica y social. Esto no significa que el paciente esté libre de síntomas o de enfermedad, sino que aprenda a asumir sus posibles limitaciones. La propia medicina reconoce que los factores psicológicos son muy importantes en la evolución de algunos estados patológicos. Considera que la aproximación psicológica a los tratamientos de trasplante mejora la percepción del paciente al tiempo que el psiquismo es un poderoso factor -613º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com TRASPLANTE DE ÓRGANOS. APORTES PSICOANALÍTICOS AL RECHAZO DEL NUEVO ÓRGANO implicado en la evolución fisiológica. Al mejorar el bienestar físico y mental tras el trasplante, se produce un estímulo para mantener nuevos hábitos y tratamientos. Esta consideración aún es insuficiente para abordar la esfera psíquica del trasplantado. Sin considerar los procesos inconscientes todo acercamiento será inocente e incompleto. El psicoanálisis es la ciencia del lenguaje habitado por el sujeto. Lo Real, lo Imaginario y lo Simbólico describen los tres nudos de la constitución del sujeto. Estos tres registros se hallan imbricados según la forma de un nudo borromeo: el desanudamiento de cualquiera de los tres provoca el desanudamiento de los otros dos. El deseo de vivir ha de constituirse más allá del deseo de ser completo. El deseo es el deseo del Otro. Sólo si hay después hubo antes. -713º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com TRASPLANTE DE ÓRGANOS. 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APORTES PSICOANALÍTICOS AL RECHAZO DEL NUEVO ÓRGANO «Virgen Del Rocío» De Sevilla http://www.fiapsi.org/joo/index.php/component/content/article/17-noticias-generales/37-mongeles-pz-agustmart-antonio-galy-mercedes-borda?format=pdf • Pérez San Gregorio, Mª A., Martín Rodríguez, A., Y Galán Rodríguez, A. (2007): Symptoms Of Anxiety And Depression In Different Satges Of Organ Transplant. International Journal Of Clinical And Health Psychology, Vol. 7 (3), 633-639. http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=33770304 • Pérez San Gregorio, María Ángeles . Martín Rodríguez, Agustín. Problemas Psicológicos Asociados Al Trasplante De Órganos. http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=33701006 • Salgado Álvarez, C., Antolín Rodríguez, R., Moure Fernández, L. , Puialto Durán, M.J. “Representaciones Y Significados Del Trasplante Hepático En Pacientes Cirróticos Alcohólicos Del Área Sanitaria De Vigo (España). 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