LA CALIDAD DOCUMENTACION SANITARIA II

Ángela Delgado Calderón
Artículo
Especial
_________________________
La Calidad Asistencial en la
Documentación Sanitaria II
CONTROLES DE VALIDACIÓN Y CALIDAD
DEL CMBDA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hoy en día se concibe el CMBDA en
soporte informático, y en consecuencia,
dispone de un sistema de validación
automático, tanto para las variables clínicas
como para las variables administrativas, que se
procesa en el momento de su elaboración.
Desde la Dirección de información del
Departamento de sanidad, se solicita a cada
uno de los hospitales de nuestra comunidad el
CMBDA
del
Alta
hospitalaria,
siendo
competencia de la Comisión de Análisis y
seguimiento del CMBDA (nombrado por el
SAS), evaluar el mismo y valorar la información
producida. Hay que diferenciar entre “depurar”
y “validar”.
ƒ Depurar es eliminar los errores que
pueda tener el CMBDA.
ƒ Validar es de dar firmeza, constancia,
valor y fuerza legal para que responda
realmente a las reglas que pretende medir.
Los hospitales antes de pasar a validar el
CMBDA pasan un programa depurador para
eliminar los errores de la base de datos.
Cuando el programa informático recibe le orden
de elaborar el CMBDA de un periodo
determinado, comienza el doble proceso de
validación 1.
PROCESO DE VALIDACIÓN DEL CMBDA
1º. Comprobación de que no existen errores en
las variables administrativas.
Las variables administrativas del CMBDA son:
____________________________________
Auxiliar de Clínica. Técnico en Documentación
Sanitaria.
Hospital Marítimo de Torremolinos
Identificación del hospital
Número de historia clínica
Número de asistencia
Ocupación
Fecha de nacimiento
Sexo
Residencia
Financiación
Fechas de ingreso y Alta
Fecha de intervención
Circunstancias de ingreso y Alta
Médico y servicio de Alta
Todos los campos de índole administrativa
deben estar completos y además debe existir
una concordancia entre ellos, en caso
contrario, el sistema presenta un listado de
“errores administrativos” y detiene la ejecución
del programa. Si esto ocurre, se debe acudir al
“fichero de identificación de pacientes” u otros
ficheros y subsanar los problemas existentes
para que el proceso pueda continuar.
2. Listar los errores en variables clínicas
Son todos los episodios que aparecen sin
código de diagnóstico principal, o bien que éste
sea provisional. Los errores detectados en esta
ocasión no detienen la ejecución del proceso,
por lo que finalizado éste, se obtiene el soporte
magnético con todos los episodios que ha
causado alta en el hospital durante el rango de
fechas establecidas, a excepción, de los
episodios a los que se les ha detectado este
tipo de error. No obstante este proceso no
suele darse por finalizado hasta que por parte
del servicio de Codificación y Documentación
Clínica se logra eliminar esta deficiencia,
mediante la revisión de la historia clínica.
Las variables clínicas del CMBDA son:
•
•
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios
Enferm Docente 2006 ; 83:14-20
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•
Procedimientos
quirúrgicos
obstétricos.
•
Otros procedimientos
•
Peso recién nacido
•
Tiempo de gestación
•
Código E (causas de lesiones)
Artículo
Especial
y/o
La calidad de la información que aparece en
el CMBDA. Viene avalada por la utilización de
tablas auxiliares; el uso masivo de este tipo de
tablas evita tener “que teclear” textos abiertos
ya que solo con señalar sobre la tabla el código
necesario el sistema transcribe la descripción
que tiene asignado, con lo que se reduce el
número de errores, ya que los datos que se
introducen son mínimos, consiguiendo así la
homogeneidad del dato y la eliminación de
errores.
Otro análisis de control de calidad de la
base de datos obtenida, la vamos a realizar
comprobando la concordancia entre el nº de
“Asistencia “y la “Fecha de ingreso”. El nº de
asistencia es un campo de siete dígitos en que
los dos primeros identifican el año y los cinco
últimos se reinician a cero a comienzos de
cada año 2.
Si el orden de la serie sufre una rotura y no
guarda relación con la fecha del proceso, nos
encontramos ante la existencia de una
anomalía en el sistema de información que ha
sido solventada con posterioridad a la fecha
real de la prestación.
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE
PACIENTES
Son sistemas que tienen en cuenta la
composición de casos (case-mix) a la hora de
medir la producción hospitalaria.
En la actualidad estos sistemas están
elaborados en función de la finalidad específica
para la que se pretende utilizar cada uno de
ellos, de tal forma que unos sistemas se
aplican al control de calidad, en la gestión y
facturación, etc., mientras que en otros se
basan en el consumo de recursos, en el
diagnóstico, en la complejidad, etc.
Cada grupo presenta unas características
determinadas, que permite identificar a todos
sus elementos por igual y al mismo tiempo le
diferencia del resto de los grupos. Así, los
grupos de isodiagnóstico utilizan el diagnóstico
principal como criterio de clasificación, mientras
que los de isocomplejidad utilizan los diversos
grados de afectación para clasificar a los
pacientes con el mismo diagnóstico principal.
La
clasificación
internacional
de
enfermedades (CIE. –10-MC) utiliza la etiología
como criterio de clasificación, de tal forma que
permite al hospital diferenciar a los pacientes,
bien sea por la causa que origina la
enfermedad, o bien por la forma en que se
manifiesta, a través del diagnóstico clínico en el
momento del alta.
La clasificación de los pacientes basada en
la clasificación de enfermedades (CIE. –10-MC)
es un sistema que, por sí mismo, carece de
capacidad
para
medir
la
producción
hospitalaria. Se ha demostrado que, para
agrupar a los pacientes con necesidades de
cuidados similares, no basta solo el diagnóstico
principal, sino que es preciso conocer otros
factores íntimamente relacionados con la
provisión de cuidados de salud, como son:
diagnóstico
secundario,
procedimientos
quirúrgicos, complicaciones, edad, complejidad
de la enfermedad, etc.
Sin embargo, la CIE. –10-MC constituye la
base de la mayor parte de los sistemas de
agrupación de pacientes usados en la noción
de case-mix.
Características de los
Sistemas de Clasificación de los
Pacientes
Cualquier sistema de clasificación tiene,
ante todo, una utilidad práctica y, a la vez, ser
de fácil implantación. Bertrán y Col proponen
las siguientes características:
• Existencia de base de datos
• Agrupación de
patologías según
clasificaciones médicas aceptadas
• Establecimiento de grupos según el
interés o utilidad de la clasificación 3
Horn y Schumacher proponen la inclusión
de otros aspectos:
•
•
Los grupos deben tener significación
clínica
Homogeneidad de los grupos respecto a
las variables elegidas (complejidad,
estancia media, costes, etc.)
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•
Artículo
Especial
Las características específicas de cada
paciente determinarán su inclusión o no
en un grupo 3
Case-Mix: Concepto, Gestión y Sistemas
de Medida.
Cada paciente es totalmente diferente a otro
que padece la misma enfermedad, lo que
explica la gran variedad de pacientes
susceptibles de ser tratados en el hospital. Por
tanto, la asistencia sanitaria elabora tantos
productos finales como pacientes atendidos.
Feldstein introduce el concepto de case-mix,
que hace referencia a la composición de los
casos o diversidad de tipos de pacientes que
son tratados y diagnosticados en el hospital
(casuística hospitalaria). Se puede definir el
case-mix como el catálogo de diagnósticos de
enfermedades y problemas de salud,
específicos de una determinada institución o
sistema sanitario. La primera aportación
relevante es por tanto, el conocimiento e
identificación de las tipologías de los pacientes
tratados, la evolución a través del tiempo y las
3
diferencias entre centros o servicios .
Esta gran diversidad de pacientes
constituye un elemento poco manejable y
difícilmente mensurable a efectos de gestión,
por lo que es necesario usar sistemas de
agrupación de pacientes por tipo o línea de
producto.
Para la puesta en marcha en el hospital de
un sistema de gestión por case-mix, es preciso:
a)
Un sistema de agrupación de
pacientes que permita definir y clasificar el
producto hospitalario.
b)
Un sistema de información que
integre los aspectos administrativo, clínico
y financiero.
Este modelo de gestión dota al personal de
cada servicio o departamento de una mayor
participación y responsabilidad individual en su
funcionamiento y gestión y facilita un mayor
conocimiento de la realidad hospitalaria.
Además el “case-mix management” (case-mix
gestión), confiere a la dirección del hospital la
posibilidad de conocer la naturaleza clínica,
financiera y operativa de muchas de muchas
situaciones y, en este sentido, puede diseñar
estrategias eficaces según el conocimiento de
datos sobre costes, precios, volumen, etc.,
tomar decisiones operativas más acertadas y
supervisar y controlar el gasto.
El principio que rige los diferentes sistemas
de medida del case-mix, se basa en el
establecimiento de grupos homogéneos de
pacientes con respecto a una o varias
características relevantes. Hasta ahora solo se
ha hecho referencia al ámbito hospitalario
como organización donde se pueden aplicar los
diferentes sistemas de medida del case-mix,
pero puede ampliarse a la atención primaria, la
asistencia domiciliaria, la hospitalización de
larga estancia, asistencia ambulatoria, etc.
Cada una de las técnicas de medición del
case-mix utiliza sistemas diferentes de
clasificación de pacientes. Unos se basan en la
CIE-10-MC o en criterios de utilización, otros lo
hacen en la evaluación de la complejidad o en
la cuantificación del consumo de recursos. Por
ejemplo:
1. Sistemas de case-mix basados en la
CIE-10-MC:
•
•
•
DS (Disease Staging): Estadios
evolutivos de la enfermedad.
GRD (Diagnostic Related Groups):
Grupos
relacionados
con
el
diagnóstico.
PMC (Patient Management
Categories) : Categorías de gestíon de
pacientes
2. Sistemas de case-mix basados en
criterios de utilización:
•
•
•
•
GRD
AS-SCORE
PSI (Patient severity Index): Índice de
gravedad de los pacientes.
CSI (computerizad Severity Index) :
Índice de gravedad computerizado.
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Especial
Los Grupos Relcionados con el
Diagnóstico (GRD)
Los GRD constituyen, sin duda alguna, el
programa de agrupación que más adeptos ha
conseguido. Fueron creados en la Universidad
de Yale por Fetter y Thompson en 19604 .Es
una clasificación basada en:
•
Agrupación de diagnósticos con mayor
o menor afinidad.
•
Combinación de diferentes atributos
que permiten predecir el nivel de
recursos hospitalarios que consumen,
algunos de estos atributos son propios
del paciente y otros del proceso
(enfermedad que padece).
ƒ Nº de grupos manejable. Esto oscilaba
entre operatividad y homogeneidad. Así a
mayor número de grupos implicaría mayor
homogeneidad (el máximo un grupo por
paciente) pero esto no estaría en equilibrio
con la operatividad.
ƒ Cada grupo debía se homogéneo en
cuanto al consumo de recursos.
ƒ Los grupos debían ser mutuamente
excluyentes.
ƒ Debían tener significación clínica.
Para ello se recurrió a expertos para
conseguir:
1. Un lenguaje común entre
estamentos hospitalarios.
2. Implicación del profesional de
la salud
en las consecuencias
económicas de sus actos.
La significación clínica se alcanzaba por:
1. Aspectos relacionados con
órganos y sistemas.
2. Aspectos relacionados con la
proximidad nosológica y homogeneidad
en el manejo clínico de los datos.
3. Fuentes de datos fácilmente
accesibles y disponibles.
4. Los grupos debían de ser
estadísticamente significativos.
Los datos relevantes para con la estancia
(su valor predictivo) y otros necesarios para
realizar la agrupación en GRD son:
Los GRD son Sistemas informáticos de
Clasificación
de
pacientes
en
grupos
homogéneos, en cuanto a consumo de
recursos. Se alimenta de datos del CMBD y los
clasifica en grupos de pacientes clínicamente
similares y con parecido consumo de recursos
(isoconsumo). Clasifica a cada paciente según
el CMBD. Para su construcción se determinó
como variable dependiente la ESTANCIA
HOSPITALARIA (que expresa el consumo
homogéneo de recursos) y la determinación de
los factores que producen variaciones en la
duración de la misma.
Para identificar estos factores se utilizan
técnicas
estadísticas
y
criterios
médico/sanitarios, aplicados a la información
sobre diagnósticos, procedimientos y datos
administrativos de los pacientes, almacenados
en una base de datos de aproximadamente
700.000 registros de los hospitales de New
Jersey y Connecticut, codificados según la CIE8. Los criterios de clasificación eran:
• Diagnóstico principal (motivo del
ingreso)
• Comorbilidad (problemas de salud o
enfermedades que presenta el paciente
entes de su ingreso en el hospital, que
requieren cuidados médicos y que producen
un aumento en la duración de la estancia).
• Práctica de ciertos procedimientos o
intervenciones
realizados
durante
el
ingreso.
• Edad > ó < de 70 años, (la calcula el
programa con la fecha de nacimiento y la
fecha de ingreso).
• Sexo.
• Circunstancia del alta. Si el paciente
está vivo o ha fallecido, se traslada a otro
hospital o ha causado alta voluntaria.
Diagnósticos secundarios que coexisten con
el principal en el momento del ingreso o se
desarrollan durante el mismo. Los diagnósticos
principales y secundarios así como las
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Artículo
Especial
intervenciones u otros procedimientos deben
de estar codificados con la CIE-10-MC. La
agrupación GRD es única y excluyente de
forma que cada paciente se clasifica en un
único GRD que queda descrito por:
•
•
•
•
•
Un Número.
CDM, Categoría diagnóstica Mayor.
Un TÍTULO, pretende ser descriptivo
de su contenido.
INDICACIÓN, si es un GRD Médico o
quirúrgico.
PESO, que pondera el consumo de
recursos necesario para asistir ese tipo
de pacientes. Es fijo y se calculó en
función de los recursos reales
consumidos en una base de datos
histórica.
Hay tres familias de GRD, pero la más
ampliamente utilizada en nuestro medio es la
All Patient GRD (AP-GRD) que en su versión
14.1 tiene 641 grupos (641 GRD). Los AP-GRD
están divididos en 25 grandes capítulos o
Categorías Diagnósticas Mayores(CDM) como
trastornos del aparato digestivo, circulatorio o
respiratorio, etc., Cada CDM se divide en unos
GRD Quirúrgicos o Médicos en función de que
el paciente haya sido sometido a una
intervención o no. Un GRD médico agrupa a
pacientes con una patología similar y los GRD
quirúrgicos a pacientes que han sufrido una
4
intervención parecida .
Al clasificar el registro de un alta hospitalaria
del CMBD, el programa lee:
1º El Diagnóstico principal (el que motivó el
ingreso) y lo clasifica en la CDM
correspondiente.
2º Después lee si tiene un Código de
intervención quirúrgica y, si es así, lo clasifica
entre los GRD correspondientes.
Los pacientes médicos se dividen en
subgrupos según las diferentes categorías
establecidas para los diagnósticos principales.
De la misma forma, los pacientes quirúrgicos
se clasifican en subgrupos en función de las
distintas categorías establecidas para los
diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas.
Estos subgrupos de pacientes médicos y
quirúrgicos constituyen los llamados GRD
adyacentes o GRDA.
Dentro de cada uno de estos subgrupos
(GRDA), los pacientes pueden ser englobados
en una de las tres clases de GRD médicos o en
una de las cuatro clases de GRD quirúrgicos,
establecidas según una serie de variables que
permiten discriminar el efecto de cada una de
la complicaciones o comorbilidad en el
consumo de recursos.
Cada CDM tiene unos GRD quirúrgicos y
otros GRD médicos. En casi todas las CDM
existen GRD médicos y quirúrgicos “con
complicación o comorbilidad” (con CC) por
ejemplo
Una
anemia,
o
nutrición
parenteral,…tiene una complicación normal. O
“con complicación y comorbilidad Mayor” (con
CCM) para agrupar a los pacientes que tiene
determinados
diagnóstico
secundario
significativos que aumentan la complejidad de
cuidados y consumo de recursos. CC Mayor:
cualquier paciente de los anteriores con una
complicación mayor o grave.
3º Por último, según la Edad, Circunstancia
del alta, o los eventuales diagnósticos
secundarios que pudiese tener el paciente lo
clasifica en un GRD específico. Dada la
relevancia que adquiere el Diagnóstico principal
para la realizar la agrupación, es importante
aclarar lo que, en términos de codificación, se
entiende por:
•
Diagnóstico Principal: es la
enfermedad que, tras el estudio, es
decir, alta, el médico que atendió al
paciente establece como causa de
ingreso. Por tanto, el Diagnóstico
principal no es necesariamente el más
importante o el más grave sino el que
motivó el ingreso.
•
Diagnósticos Secundarios: son
las enfermedades que coexisten con el
Diagnóstico principal en el momento
del ingreso o se desarrollan durante la
estancia hospitalaria e influyen en su
duración
o
en
el
tratamiento
administrado. No se debe codificar
como Diagnóstico Secundario una
enfermedad
que,
aunque
esté
presente, no tiene que ver con el
episodio de ingreso actual y no influye
en su duración ni en los cuidados
necesarios para la asistencia de ese
paciente.
Auditorias del Proceso. Características.
En los archivos clínicos se utilizan controles
a través de auditorias planteadas como una
actividad regular, los resultados obtenidos en la
evaluación se contrastan con un patrón de
comparación.
Las auditorias consisten en el desarrollo de
técnicas de investigación y análisis para
determinar si una actividad está siendo
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Artículo
Especial
realizada de acuerdo con unos objetivos
previos. El análisis que se hace a través de
ellas es retrospectivo.
Las auditorias pueden ser de dos tipos:
•
•
Auditorias externas. Están realizadas
por una organización a otra externa al
centro sanitario. En los centros
sanitarios, las auditorias externas están
orientadas
a
procedimientos
de
homologación y/o acreditación y suelen
ser
llevadas
a
cabo
por
la
administración sanitaria o bien por
organismos
profesionales
competentes. La acreditación de un
centro consiste en el sometimiento, por
lo
general
voluntario,
a
un
procedimiento externo de verificación y
evaluación
del
cumplimiento
de
determinados criterios y estándares
previamente establecidos, del cual se
obtiene finalmente un dictamen sobre
su nivel de adecuación.
Auditorias Internas. Están realizadas
por la propia organización. Pueden ser
llevadas a cabo por personal de la
empresa ajeno a las actividades
auditadas o por al mismo personal
implicado en el proceso.
Las auditorias, tanto internas como
externas, son una técnica de control de calidad
que permite comparar los resultados obtenidos
con un patrón o estándar establecido de
antemano. El proceso de evaluación consiste
en verificar si la actividad auditada cumple los
criterios establecidos como estándares.
la inaceptable. Existen estándares diferentes,
pero los más útiles son los normativos con un
ajuste posterior a las condiciones locales donde
van a ser aplicados; estos estándares proceden
de lo que la mayoría de los expertos opinan
sobre el tema y se obtienen a partir de
bibliografía, normas oficiales y técnica de
consumo. Sus características básicas van a
ser:
•
Actúan como herramienta de gestión y
por lo tanto como herramienta de
mejora.
•
Se planifican preventivamente ya que se
trata de estudios concretos limitados en
el tiempo y con carácter retrospectivo
para
obtener
evidencias
del
funcionamiento de la organización.
•
Se aplican a un problema concreto bien
delimitado y definido y la evaluación de
los resultados obtenidos en el estudio
se realiza comparándolos con otros
previamente
determinados
como
óptimos.
•
Han de ser independientes pero deben
concensuarse con la función auditada,
el auditor ha de lograr convencer al
auditado de sus errores y de la bondad
de las posibles mejores.
•
Han de permitir el establecimiento de
acciones correctoras posteriores.
GLOSARIO DE TÉRMINOS
•
•
•
Un estándar se obtiene a partir de un
estudio previo y es el valor del criterio juzgado
como óptimo; por tanto, el estándar es el punto
que marca el límite entre la calidad aceptable y
•
Accesibilidad. Es la facilidad con la
que los servicios sanitarios pueden ser
obtenidos de forma equitativa por la
población. Es decir, es la posibilidad de
que el usuario del sistema obtenga los
servicios que requiera y en el lugar
donde los necesite.
Aceptabilidad. Es el grado con que la
atención prestada satisface
las
expectativas de los usuarios.
Calidad científico-técnica. Es la
capacidad del profesional en la
utilización de los conocimientos y
recursos
a
su
alcance
para
proporcionar salud y satisfacción a los
usuarios.
Control/ Garantía de calidad. Es la
medición continua del cumplimiento de
unos niveles.
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Artículo
Especial
Continuidad. Es el tratamiento de los
problemas del usuario como un todo en
un sistema integrado. Es decir es ver al
sujeto de manera integral, dentro del
aspecto físico, psíquico y social.
Efectividad. Grado en el que una
determinada práctica consigue producir
una mejora en nivel de salud
del paciente, en condiciones reales de
aplicación.
Eficacia. Grado en el que una
determinada práctica consigue producir
una mejora en el nivel de salud, en
condiciones ideales de aplicación.
Eficiencia. Grado con el que se
consigue obtener el más alto nivel de
calidad y con el menor coste posible.
Equidad. Es el principio de igualdad de
oportunidades de acceso y uso de los
servicios.
Evaluación de la calidad. Es un
sistema de verificación de los episodios
asistenciales. Con esto se pretende dar
el mejor nivel científico-técnico y
conseguir la máxima satisfacción. Esta
evaluación se acompaña de una
certificación de calidad en base a una
acreditación sanitaria.
Mejora continua. Es un sistema
permanente para analizar, implantar y
evaluar los aspectos significativos de la
calidad asistencial.
Satisfacción.
Abarca
tanto
la
satisfacción para el usuario como la
satisfacción para los profesionales.
Criterios. Patrón de aquello que
queremos medir.
Estándares. Los valores de un criterio
y actúan como límite entre lo aceptable
y lo inaceptable.
Indicadores. Parámetro que nos da
información sobre una actividad
asistencial
BIBLIOGRAFÍA
1. Sañudo García S, Canga Villegas E.
Los sistemas de clasifiación de
enfermedades y el conjunto mínimo
básico de datos. Gestión de pacientes
en el Hospital: 381-417.
2. Carrillo E, Burgueño A, Martínez F,
Fontanals MD, Ferrando E, Roselló ML,
Vallés E. Conjuntos mínimos de datos
uniformes en centros de media y larga
estancia. Todo Hospital 1994; (5): 3543.
3. Casas M. Los grupos relacionados con
el
diagnóstico.
Experiencia
y
perspectivas de utilización. Ed Masson.
Madrid 1991.
4. Manual de descripción de los grupos
relacionados por el diagnóstico. APGRD v 14.1. Fundación Signo.
Departamento de sanidad del País
Vasco. SVS.
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