Draft fidelity measure

Parte 1. Encuesta de la junta con la familia (para ser contestada antes de la reunión)
Date of the Meeting: __ __/__ __/__ __ __ __
Assessment or Case ID: _________________
Facilitator ID: __________________
County:
Larimer
Por favor conteste las preguntas del 1 al 12, basándose en su experiencia ANTES de que usted asista (o haya asistido) a
la junta con la familia.
Completamente
Un poco Un poco
No
en
En
en
de
De
Muy de aplica/No
desacuerdo desacuerdo desacuerdo acuerdo acuerdo acuerdo
sé
1.
Entiendo las preocupaciones que tiene la agencia
sobre el niño(a).
2.
Entiendo el propósito de la junta con la familia.
3.
Entiendo lo que debe pasar en la junta con la
familia.
4.
Entiendo mi papel en la junta.
Los miembros de la familia por el lado de la madre
5.
fueron invitados a la junta.
Los miembros de la familia por el lado del padre
6.
fueron invitados a la junta.
7.
Profesionales fueros invitados a la junta con la
familia.
Otras personas que se sienten “como de la familia”
8.
(vecinos, amigos) fueron invitados a la junta.
9.
Me preguntaron si necesitaba ayuda para asistir a
la junta con la familia (quien cuide a los niños,
transporte).
10. Ayudé a determinar donde y cuando puede
hacerse la junta con la familia.
11. Siento que el facilitador me preparó para asistir a
la junta.
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12. ¿Cual es su relación con el/los niño(a)/niños de la familia? Puede clasificarse de acuerdo con lo que usted se sienta
más a gusto, pero le pedimos que solamente marque UNA relación.
 Soy el niño(a)/joven y el foco de la junta
 Personal de la oficina para el bienestar del niño (child welfare)
 Madre
 Supervisor de la oficina para el bienestar del niño (child welfare).
 Padre
 Clérigo (pastor, rabí, sacerdote, ministro)
 Padrastro
 Legal (GAL, juez, abogado, defensor)
 Madrastra
 juvenil o adulto (juvenile probation or adult probation).
 Hermano/hermana
 Proveedor de servicios terapéuticos
 Familia de la madre: tía/tío o primo
 Profesional de la salud mental, o drogas y alcohol
 Familia de la madre: abuelo(a) del niño(a)
 Profesional de la escuela (maestro, guía, consejero)
 Pareja de la madre

 Familia del padre: tía/tío o primo
 Profesional/especialista en violencia domestica
 Familia del padre: abuelo(a) del niño(a)
 Profesional de vivienda y refugio.
 Pareja del padre
 Intervención temprana/Head Start
 Amigos de la familia/vecinos
 Otro (por favor especifique ): ____________________
 Madrina/Padrino
Personal de la oficina para el período de prueba (probatoria)
Recurso de apoyo a la comunidad (vivienda, banco de
comida….)
Queremos saber quien asiste a las juntas con la familia. Por favor descríbase.
13. ¿Cuál es su sexo?
 Masculino
 Femenino
14. Edad: __________ años
15. ¿Es usted de origen hispano, latino, o español?
 No
 Si (por favor especifique) _______________
16. ¿Cual es su raza? (marque los que apliquen)
 Nativo de Alaska
 Indio americano
 Asiático (por favor especifique) ____________
 Negro o afroamericano
 Nativo de Hawái o de las islas del Pacífico
 Blanco
 Otro (por favor especifique): ___________
Parte 2. Encuesta sobre la junta con la familia (para ser completada al final de la junta)
Por favor conteste las siguientes preguntas basándose en su experiencia EN la junta con la familia:
Completamente
Un poco
Un poco
en
En
en
de
desacuerdo desacuerdo desacuerdo acuerdo
17. El propósito de la junta fue descrito claramente.
18. El facilitador nos dijo lo que iba a pasar en la
junta.
19. El facilitador explicó a los participantes cual era su
papel.
20. Mi papel en la junta con la familia fue explicado
claramente.
21. La gente que debía estar, estuvo en la junta.
22. El personal de la agencia para el bienestar del
niño (child welfare) nos explicó los problemas/
asuntos que el plan necesitaba resolver.
23. El facilitador fue flexible para satisfacer las
necesidades de los participantes.
24. Hubo oportunidad de hacer preguntas sobre la
información que presentó el personal de la
agencia para el bienestar del niño(a) (child
welfare) y otros profesionales.
25. La familia tuvo tiempo en privado para crear un
plan.
26. Los profesionales pagados (trabajador social,
abogado, terapeuta, etc.) no le dijeron a la familia
como resolver los problemas/asuntos presentados
por la agencia.
27. Los demás escucharon mis opiniones sobre lo
que es mejor para el niño(a).
28. Mis opiniones fueron incluídas en el plan.
29. Las ideas o necesidades del niño(a) fueron
consideradas en el plan.
30. El plan incluye cosas que los miembros de la
familia van a hacer.
31. El plan incluye cosas que la agencia para el
bienestar del niño(a) (child welfare) va a hacer.
32. El plan incluye una forma de saber si todos están
haciendo lo que les toca.
33. El facilitador trabajó con la familia y con la agencia
para el bienestar del niño(a) (child welfare) para
llegar a un plan final, con el cual todo mundo
estuvo de acuerdo.
34. El plan fue completamente aprobado en la junta
con la familia.
35. Las decisiones tomadas en la junta fueron las
mejores para el niño(a).
36. Fue explicado el proceso para convocar a otra
junta con la familia.
37. Me sentí seguro(a) en la junta.
38. Lo que me dijeron que iba a suceder en la junta,
realmente sucedió.
39. El facilitador me respetó.
40. El personal de la agencia para el bienestar del
niño(a) (child welfare) me respetó.
41. Yo le recomendaría a otros el proceso de la junta
con la familia.
De
acuerdo
Muy de
acuerdo
No aplica/ No
sé
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İGracias por contestar el cuestionario! Coloque el cuestionario y el permiso que firmó en el sobre
grande que se le dio. El coordinador lo va a sellar y enviar al equipo de evaluación y no va a leer sus
respuestas.
¿Podemos contactarlo en el futuro para dar seguimiento a su experiencia?
 Sí
 No
Si dijo que sí, por favor proporcione alguna información que nos pueda ayudar a localizarlo(a) en
caso de que usted se cambie de casa.
Número de teléfono de su casa incluyendo el código de área:_______________________
¿A que nombre esta el teléfono? ______________________________________
Su número de celular:
|___| |___| |___| - |___| |___| |___| - |___| |___| |___| |___|
Su dirección de correo electrónico: _____________________________________________
Su domicilio: ____________________________________________________
CALLE Y NÚMERO
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CIUDAD
ESTADO
CODIGO POSTAL
Por favor escriba el nombre, la dirección, los números de teléfono, y las direcciones de correo
electrónico de tres personas que siempre van a saber donde está usted o como localizarlo.
Contactaremos a esas personas únicamente si no podemos localizarlo a usted en su domicilio
actual o en su número telefónico. Solamente le preguntaremos a la persona que contactemos si
ellos saben como localizarlo(a). No se les dará a ellos ninguna información sobre usted o sobre su
caso, y ellos no van a ser entrevistados.
Número
Relación (por
del
ejemplo,
Número de
teléfono
Dirección
familia, amigo,
teléfono de la celular o
de correo
compañero de
Nombre
Domicilio
casa
del trabajo electrónico
trabajo)