Word - Consejo Nacional para Investigaciones Científicas y

PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA
COSTA RICA
IV-a
Formularios de
inscripción
Formatos oficiales de portadas
2015
Formato de distribución abierto (Word)
Es importante recordar que estos formularios no podrán ser adaptados o modificados.
Serán objeto de descalificación la falsificación o alteración de documentos y formularios del
Programa Nacional de Ferias de Ciencia y Tecnología, situaciones consideradas violaciones
graves.Manual PRONAFECYT Artículo 9 inciso a.
PRONAFECYT 2015
Tabla de contenido

Formulario de inscripción F1A .

Formulario de presentación del resumen del proyecto de investigación F1B.

Formulario de aprobación del Comité Científico de Revisión F1C.

Formulario para proyectos de investigación social con seres humanos F2A.

Formulario de consentimiento informado F2B.

Formulario para proyectos de investigación que utilizan animales
vertebrados (no humanos) F3.

Formulario para proyectos de investigación que requieren de equipo o
desarrollarse en una institución de investigación F4.

Formulario para proyectos de investigación que utilizan tejidos de animales
vertebrados (no humanos) F5.

Formulario para proyectos de investigación que utilizan sustancias
controladas y agentes patógenos F6.

Formulario para uso de estudiantes sobre la interacción con el juez F11.

Instrumento para la revisión de montaje del proyecto y panel de exposición
F12.

Formato oficial para portada de bitácora e informe escrito.
Los formularios de juzgamiento (60%-40%) se encuentran en un documento aparte y
pueden ser descargados desde el sitio web del MICITT
AL HACERSE OBLIGATORIO EL MODELO 60-40 PARA TODAS LAS MODALIDADES DE FERIAS DE CIENCIA Y
TECNOLOGIA SE ELIMINA LA OPCIÓN DE FORMULARIOS: F7A, F8A, F9 A Y F10 A
PRONAFECYT 2015
PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICA
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
FERIA:
INSTITUCIONAL
Dirección Regional Educativa de:
CIRCUITO ESCOLAR
REGIONAL
F1 A
NACIONAL
Circuito:
Nombre del Centro Educativo:
Teléfono:
Apdo.:
Fax.:
201
Correo electrónico:
Dirección:
Tipo de Institución:
Pública
Privada
Semiprivada
Modalidad de institución (marcar con x la opción correspondiente):
PRIMARIA:
Académica Diurna
SECUNDARIA:
Académica Nocturna
Académica Diurna
Unidocente
Académica Nocturna
Científico
Otro.(Especifique):
Técnico
Otro:
Nombre del Proyecto:______________________________________________________________________________
Grado
o
sección
Nombre completo del (los) estudiante(s) participante(s)
Fecha de
nacimiento
Sexo
No. cédula o
Tarjeta de
Identificación de
menores (TIM)
No. de
teléfono
1) Líder del Grupo:
2) Miembro del Grupo:
3) Miembro del Grupo:
Correo electrónico del líder del grupo
Algún estudiante con necesidades educativas especiales: _______________________________________________________
Categoría de
Proyecto
(marcar con X)
Monografía
Demostración de
principios y procesos
Proyecto
Científico
Proyecto
Tecnológico
Electricidad
Necesita
Equipo
Agua tecnológico
**
**Debe justificarse el uso del equipo tecnológico ante el CCR
Declaramos bajo juramento que el proyecto que se inscribe en los formularios F1A, F1B Y F1C, ha sido realizado en su
totalidad por los estudiantes y que la labor del docente y/o especialista ha sido asesorarlos durante el proceso. Este
proyecto no corresponde al trabajo hecho por otro grupo o persona. Los datos que sustentan el proyecto no son producto
del plagio o el fraude, sino resultado de la investigación. Además damos fe que este proyecto ha sido desarrollado por no
más de tres participantes antes, durante o después de este proceso de inscripción y aceptamos los lineamientos
establecidos por el programa Nacional de Ferias de Ciencia y Tecnología.
Nombre del Docente:
Grado académico
Céd.
Teléfono:
Fax.:
Lugar de trabajo
Correo electrónico
Firma:
Nombre del asesor principal:
Grado académico
Céd.
Teléfono:
Fax.:
Lugar de trabajo
Correo electrónico
Firma de los estudiantes
Firma del docente
PRONAFECYT 2015
Firma:
Marque con X el área temática del
proyecto
Biología
Ciencias ambientales
Ciencias de la computación
Ciencias de la tierra y del espacio
Ciencias sociales y humanidades
Física y Matemática
Ingeniería y Tecnología
Química
Salud
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICA
FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DEL RESUMEN DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
FERIA:
INSTITUCIONAL
CIRCUITO ESCOLAR
REGIONAL
F1 B
NACIONAL
Nombre del proyecto: ______________________________________________________________________
Nombre del líder del grupo: _________________________________________________________________
Si su proyecto es de la categoría de proyecto de investigación científica o investigación y desarrollo
tecnológico de tercer ciclo o educación diversificada, favor completar el siguiente recuadro sobre la
ejecución de su proyecto:
Fecha de inicio del proyecto (día/mes/año):
Fecha de conclusión del proyecto
(día/mes/año):
No debe de exceder las 250 palabras. Puede incluir además posibles aplicaciones y trabajos futuros. El
resumen debe de enfocarse en el trabajo desarrollado y limitar las referencias a trabajos previos.
El resumen debe contener lo siguiente:
a. Planteamiento del problema o pregunta de investigación
b. ¿En qué consiste el Proyecto?
c. ¿Cuáles son los procedimientos o la metodología empleada?
d. ¿Cuáles son los principales resultados?
e. ¿Cuáles son las principales conclusiones del proyecto?
Firma del estudiante líder del grupo: _______________________________ Fecha: ___________________
PRONAFECYT 2015
PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICA
FORMULARIO DE APROBACIÓN DEL COMITÉ CIENTÍFICO DE REVISIÓN
FERIA:
INSTITUCIONAL
CIRCUITO ESCOLAR
REGIONAL
F1 C
NACIONAL
Nombre del proyecto: ____________________________________________________________________
Nombre del líder del grupo: _______________________________________________________________
Teléfono_____________Apdo._____________Fax.____________ Correo electrónico: ________________
Aspectos por revisar:
1. Copia de los formularios de inscripción.
F1A , F1B y F1C
2. Copia de bitácora con la portada en formato oficial
3. Copia del informe escrito con la portada en formato oficial
4. Estructura del informe escrito según Disposiciones Generales
5. Evidencia de plagio o fraude
6. El informe escrito refleja apropiación del tema investigado.
7. El informe evidencia investigación bibliográfica
8. Consistencia en el uso de referencias bibliográficas (formato APA recomendado o equivalente)
9. Coherencia de la técnica o métodos de investigación en relación con la categoría del proyecto.
10. Aspectos de seguridad (prevención) consideradas en el proceso de investigación. (Cuando aplica).
11.Utilización de animales vertebrados(no humanos), evitan infringir dolor o sacrificio innecesario
12. Permiso y formulario respectivo según uso de animales vertebrados no humanos. F3
13. Permisos y formulario respectivo según apoyo de Centros de Investigación, laboratorios u otro. F4
14. Permisos y formulario respectivo para investigaciones que utilizan tejidos animales vertebrados ( no
humanos). F5
15. Permisos y formulario respectivo para investigaciones que utilizan sustancias controladas y/o
agentes patógenos.
16. Permisos y formulario respectivo para investigaciones que involucran investigación social con seres
humanos (F2A y F2B)
Área temática asignada:
Categoría de participación asignada:
Sí
No
V°.B°. del CCR Institucional:
______________________________
Nombre encargado (a) del CCR
Área temática asignada:
________________________
Firma
________________________
Fecha de aprobación y sello
Categoría de participación asignada:
V°.B°. del CCR del Circuito Escolar:
________________________________
Nombre encargado (a) del CCR
Área temática asignada:
________________________
Firma
________________________
Fecha de aprobación y sello
Categoría de participación asignada:
V°.B°. del CCR Regional:
__________________________________
Nombre encargado (a) del CCR
Área temática asignada:
V°.B°. del CCR Nacional
_________________________________
Nombre encargado (a) del CCR
PRONAFECYT 2015
________________________
Firma
________________________
Fecha de aprobación y sello
Categoría de participación asignada:
________________________
Firma
________________________
Fecha de aprobación y sello
PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICA
FORMULARIO PARA PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN SOCIAL
CON SERES HUMANOS
FERIA :
INSTITUCIONAL
CIRCUITO ESCOLAR
REGIONAL
F2 A
NACIONAL
Nombre del proyecto: _____________________________________________________________________
Nombre del líder del grupo: _______________________________________________________________
Teléfono._________________ Apdo.__________ Fax___________ Correo electrónico_______________
Debe ser llenado por los estudiantes responsables antes de iniciar la investigación
En los procesos de Ferias de Ciencia y Tecnología no se permite la investigación con seres humanos que implique la
administración, aplicación, consumo o distribución de alimentos, sustancias o productos.
1. Justifique la importancia de la investigación social que se propone realizar.
2. Describa y determine cualquier riesgo potencial (físico, psicológico, social, legal u otros) a la hora de
aplicar cualquier instrumento de recolección de datos (observación, encuesta, entrevista u otro).
3. Describa los procedimientos para reducir al mínimo los riesgos. Debe entregar copia del
instrumento (de observación, entrevista o encuesta), para la revisión por parte del CCR (Lo anterior
previo a la realización del proyecto).
4. Describa los parámetros que se tomarán en cuenta para garantizar la discrecionalidad y el respeto a los
Derechos humanos (individuales y colectivos).
5. Describa los beneficios para el individuo y la sociedad.
6. Compare los beneficios y los riesgos de esta investigación.
Debe de ser completado por el Comité Científico de Revisión (CCR) antes de iniciar la investigación.
(Se requiere de un Profesional en Ciencias Sociales y de existir, el Orientador)
Mínimo riesgo, se recomienda, pero no se requiere el consentimiento informado.
Mínimo riesgo, se requiere del consentimiento informado.
Más del mínimo riesgo. El proyecto debe de ser revisado.
Implica riesgos inaceptables. Se rechaza el proyecto.
V° B° COMITÉ CIENTÍFICO DE REVISIÓN
______________________________________
Nombre del Profesional en Ciencias Sociales
________________________
Firma
__________________
Fecha de aprobación
______________________________________
Nombre de Orientador (a)
________________________
Firma
__________________
Fecha de aprobación
PRONAFECYT 2015
PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
(Debe ser completado por todos los proyectos que involucran la investigación social
con seres humanos (Se debe llenar uno por persona)
FERIA:
INSTITUCIONAL
CIRCUITO ESCOLAR
REGIONAL
F2 B
NACIONAL
Dirección Regional Educativa de:__________________________________________ Circuito:___________________
Nombre del Centro Educativo:_______________________________________________________________________
Nombre del proyecto: _____________________________________________________________________________
Nombre del líder del grupo:__________________________________________________________________________
En los procesos de Ferias de Ciencia y Tecnología no se permite la investigación con seres humanos que implique la
administración, aplicación, consumo o distribución de alimentos, sustancias o productos.
1. Antes de dar su autorización para este estudio usted debe haber hablado con los estudiantes del
proyecto
de investigación y ellos deben haber contestado satisfactoriamente todas sus preguntas.
2. Su participación en este estudio es voluntaria. Tiene derecho de negarse a participar o a
discontinuar
su participación en cualquier momento.
3. Su participación en este estudio es confidencial. Los resultados podrían aparecer en una
publicación pero
de una manera anónima.
4. No perderá ningún derecho legal por firmar este documento.
5. Recibirá una copia de esta fórmula para su uso personal.
A. Propósito del Proyecto de Investigación:
Utilizando palabras que cualquier persona pueda entender, explique quién o quienes están realizando este proyecto, a
cuál institución educativa pertenecen los estudiantes, cuál información esperan obtener mediante la realización de este
proyecto y, de ser pertinente, cuánto tiempo demorará el estudio o la participación de los sujetos en él.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
B. ¿Qué se hará?: Si acepta participar en este estudio se le realizará lo siguiente:
A. Se le hará una entrevista o encuesta (explicando en qué consistirá)
B. Se aplicará un instrumento de observación (explicando en qué consistirá)
C.
Otro, especificar:____________________________________________________________________
C. Riesgos:
1. La participación en este proyecto puede significar cierto riesgo o molestia para usted por lo
siguiente:
Aquí se debe explicar y anotar claramente, con lenguaje sencillo, todas las molestias e inconvenientes posibles,
incluyendo riesgos para la salud física y mental o pérdida de privacidad, aunque estos riesgos sean mínimos.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
F2B-1
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PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
f2
(Debe ser completado por todos los proyectos que involucran la investigación social
con seres humanos (Se debe llenar uno por persona)
F2 B
2. Si sufriera algún daño como consecuencia de los procedimientos a que será sometido para la
realización de este proyecto, será remitido o referido ante el profesional o la instancia pertinente que
pueda brindarle el apoyo o atención adecuada.
Aquí se debe indicarse el nombre del profesional y/o la instancia pertinente que brindaría el apoyo
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
D. Beneficios: Como resultado de su participación en este proyecto, el beneficio que obtendrá será :
Aquí se debe indicar los posibles beneficios directos o indirectos para quienes participan en el estudio.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
CONSENTIMIENTO
He leído o se me ha leído, toda la información descrita en esta fórmula, antes de firmarla, se me ha brindado
la oportunidad de hacer preguntas y éstas han sido contestadas en forma adecuada. Por lo tanto, accedo a
participar como sujeto de investigación en este proyecto.
Nombre, cédula y firma del participante en el estudio
Fecha
Nombre, cédula y firma del Estudiante del Proyecto, que solicita el consentimiento.
Fecha
Nombre, cédula y firma del Coordinador del Comité Científico de Revisión (CCR)
Fecha
Nombre, cédula y firma del padre/madre/representante legal (para menores de edad)
Fecha
F2B-2
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PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICA
FORMULARIO PARA PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN QUE UTILIZAN ANIMALES
VERTEBRADOS (NO HUMANOS)
F3
Presentación: El uso de animales de experimentación se refiere a la utilización de animales con el fin de probar
una hipótesis aplicando el método científico de un modo sistemático siempre y cuando se cumpla con la
legislación pertinente1. Se debe tomar en cuenta que la definición de bienestar animal comprende aspectos
ambientales, físicos, mentales y de satisfacción de necesidades básicas específicas según lo establece la
legislación y las normas éticas y científicas internacionalmente aceptadas.
El presente formulario (F3) se aplica con el fin de que el Comité Nacional sobre Utilización de Animales de
Laboratorio, analice el cumplimiento del proyecto con la normativa estipulada para este fin. Por lo tanto, para tal
efecto se debe cumplir con la legislación vigente y las mejores prácticas nacionalmente aceptadas (solamente se
recibirán formularios que planteen el proyecto antes de ejecutarlo y no después).
Para iniciar la ejecución del proyecto de manera práctica/experimentales indispensable contar con la autorización
respectiva del Comité Técnico Nacional (coordinado por el MICITT). El incumplimiento de este requisito será
motivo de descalificación inmediata del proyecto, independiente de la etapa de las Ferias de Ciencia y Tecnología
en la que se encuentre (institucional, circuital, regional o nacional)
FERIA INSTITUCIONAL
Dirección Regional Educativa de:
Circuito:
Nombre del Centro Educativo:
Teléfono:
Apdo.:
Tipo de institución:
Modalidad:
Fax.:
___ Pública
Correo electrónico:
___Privada
____ Subvencionada
___Técnica ___Académica ___Científica ___Escuela
Nombre del proyecto:
Nombre del líder del grupo:
Teléfono:
Apdo.:
Fax:
Correo electrónico:
Nombre de la persona responsable con experiencia certificada en el uso de animales de laboratorio:
Teléfono:
Correo electrónico:
Debe ser llenado por los estudiantes responsables
1.a) Indique el problema e hipótesis del proyecto.
1.b) Indique de qué manera este proyecto es relevante para la salud humana o animal, o para el avance
del conocimiento o del bienestar de la sociedad.
F3-1
1 Ley 7451 Bienestar de los animales, Gaceta No. 236, 13 de diciembre de 1994; Reglamento a los artículos
3, 10-13 de la Ley 7451, Gaceta No. 44, 4 de marzo de 1998. Decreto Ejecutivo 26668-MICITT
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PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICA
FORMULARIO PARA PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN QUE UTILIZAN ANIMALES
VERTEBRADOS (NO HUMANOS)
F3
1. c) Indique de qué forma el uso de animales es esencial para responder su hipótesis.
1. d) Cumple este proyecto con la normativa de la Ley 7451 “Bienestar de los animales”. Justifique su
respuesta.
2. Indique el género, nombre científico y común del (los) animal (les), que serán utilizados:
Se debe justificar la razón por la cual se van a utilizar esos animales. Incluir la referencia de la información
bibliográfica que señale el procedimiento de escogencia del tipo y número de animales (indicar
específicamente el cálculo y tamaño de muestra). Bajo ninguna circunstancia se aprobarán los proyectos
repetitivos dentro del proceso de Ferias de Ciencia y Tecnología o Ingeniería, es decir aquellos que sean
una reiteración exacta o con mínimas diferencias de experiencias ya antes realizadas y cuyo resultado sea
claramente conocido o previsible. Tales experimentos incluyen:
 aquellos que ya hayan sido desarrollados y ejecutados en el pasado por el mismo alumno u otros
investigadores.
 aquellos que requieran utilizar la misma práctica en otros animales de la misma u otra especie.
Género o
cepa
Nombre
científico del animal
vertebrado
Nombre común
Total de
animales
utilizados
por especie
Peso
promedio
Sexo
Otras
variables u
observaciones
1
2
3. Justifique el uso de animales de experimentación dentro de su proyecto: tome en cuenta la escogencia de
género o cepa, peso, edad y cantidad total de animales utilizados. (puede ampliar el espacio para desarrollar su
respuesta)
F3-2
PRONAFECYT 2015
PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICA
FORMULARIO PARA PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN QUE UTILIZAN ANIMALES
VERTEBRADOS (NO HUMANOS)
F3
4. Describa exhaustivamente el proyecto que desea desarrollar, detallando paso a paso el manejo que
recibirán los animales de experimentación. Desarrolle la metodología: de dónde se obtendrán los animales
y donde los van a mantener. Describa el tratamiento que se les va a aplicar antes, durante y después de
finalizado el proyecto.
Se aclara que en caso que el proyecto se enmarque en un estudio de observación con vida silvestre no
aplica este formulario. (puede ampliar el espacio para desarrollar su respuesta)
5. Elabore un cronograma que incluya actividades, fechas y responsable
Cronograma de actividades
Actividad
Propósito
Fecha
Responsable
(puede ampliar el cuadro)
F3-3
PRONAFECYT 2015
6. ¿Durante cuánto tiempo se mantendrán los animales en condiciones experimentales? Justifique su
respuesta.
(¿Cuál es la duración del periodo de mantenimiento y utilización de los animales?)
7. Condiciones de mantenimiento (condiciones del albergue). Lugar (describa la sala de mantenimiento de
los animales, tipo y dimensiones de la jaula/encierro en que permanecerán los animales)
No. de animales en la jaula/encierro: ___________________
Tipo de encamado/suelo: __________________________
Frecuencia de cambio (limpieza de las jaulas, bebederos, sala de mantenimiento):____________________
Tipo de alimento: ____________________________________________________________________
Frecuencia de suministro de agua y el alimento: ____________________________________________
8.. ¿Qué se hará con los animales al finalizar el proyecto?________________________________________
9. En caso de aplicarse la eutanasia a los animales por daños imprevisibles, indique el método a utilizar y la
capacitación certificada que posee el responsable de su realización:
___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Nombre del líder del grupo: __________________________________________________________
Firma: _____________________________________________ Fecha: ____________________________
Nota: Dependiendo de la naturaleza del experimento, puede solicitarse información adicional a la requerida
en este formulario.
F3-4
PRONAFECYT 2015
Los siguientes aspectos deben ser llenados por el asesor principal o tutor del proyecto con
experiencia certificada en manejo y uso de animales en proyectos de experimentación:
Nombre del asesor principal o tutor:_________________________________________________
Especialidad: ___________________________________________________________________
Institución para la que labora : _____________________________________________________
Teléfono:
Yo: ___________________________________________________________________________________
Doy fe de que:
1. Los estudiantes a mi cargo han cumplido con los requisitos de acuerdo con lo estipulado por la Ley de
Bienestar de los Animales (Nº 7451) , el Decreto 26668-MICITT y las normativas del Programa Nacional
de Ferias de Ciencia y Tecnología y que contarán con mi supervisión directa.
(Nota: el proyecto queda inscrito automáticamente en el MICITT, únicamente si es aprobado por el
Comité Nacional).
2. Desde antes de iniciado el proyecto he discutido con los estudiantes y tienen claro que supervisaré su
ejecución, aceptando la responsabilidad primaria por la calidad en el cuidado y manejo de los animales
utilizados por ellos, durante el período de ejecución del proyecto.
3. En caso de que se requiera dar muerte a los animales, me comprometo a acudir a un profesional
capacitado para que realice la eutanasia mediante procedimientos aceptados.
________________________________
Firma del Tutor o Asesor Principal
Fecha
Para uso exclusivo del Ministerio de Ciencia, Tecnología y Telecomunicaciones
El proyecto fue:
(
) aprobado
(
) rechazado
Observaciones:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Por el Comité Técnico Nacional.
_________________________________________
Nombre
______________________________________
Firma y Fecha
Este formulario debe de enviarse por fax o correo electrónico al Ministerio de Ciencia, Tecnología y Telecomunicaciones,
Comité Técnico Nacional de Supervisión de la Experimentación con Animales, a Licda. Adelita Arce Rodríguez, Tel 2539-2257 ,
Fax 2539-2275
correo electrónico [email protected]
F5-4
PRONAFECYT 2015
PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICA
FORMULARIO PARA PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN QUE REQUIEREN DE EQUIPO
O DESARROLLARSE EN UNA INSTITUCION DE INVESTIGACIÓN
(Debe llenarse con el director del centro o unidad de investigación o por el
investigador que apoya al estudiante)
FERIA:
INSTITUCIONAL
CIRCUITO ESCOLAR
REGIONAL
F4
NACIONAL
Nombre del proyecto: ___________________________________________________________
Nombre del líder del grupo: _______________________________________________________
Teléfono._________ Apdo._________ Fax________ Correo electrónico____________________
Debe ser llenado por el científico del centro (no por el estudiante ni por el asesor principal)
Marcar con X
a) Sólo utilizará el equipo
b) El estudiante desarrollará la investigación en ese centro
Si respondió la b) debe completar las siguientes preguntas:
1. ¿Cómo concibió el estudiante la idea para su proyecto? (ejemplo: ¿Es una idea original o se le
asignó?)
2. ¿El estudiante realiza este trabajo como parte de un grupo de investigación de ese centro,
laboratorio o instituto?
3. ¿Qué procedimientos específicos realizó realmente el estudiante y de qué forma pudo trabajar
independientemente de los trabajos de ese centro?
4. ¿Está produciéndose un proyecto similar en el Centro o este proyecto corresponde a una
investigación que previamente se ha realizado en ese Centro? Explique por favor.
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Nombre del Científico de la Institución: _______________________________________________
Firma: _________________________________ Título académico: _________________________
Nombre de la Institución: __________________________________________________________
Teléfonos:__________________________Apartado:___________Fax:_____________
PRONAFECYT 2015
Correo Electrónico: __________________________________________________________
PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICA
FORMULARIO PARA PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN QUE UTILIZAN TEJIDOS
Dirección: _________________________________________________________________
DE ANIMALES VERTEBRADOS NO HUMANOS
FERIA:
INSTITUCIONAL
CIRCUITO ESCOLAR
REGIONAL
NACIONAL
Nombre del proyecto: ____________________________________________________________
Nombre del líder del grupo: ________________________________________________________
Teléfono: _____________ Apdo.: __________ Fax: ________ Correo electrónico: _____________
Debe ser llenado por los estudiantes responsables
1. ¿Qué tejido(s), órgano(s), o parte(s) será(n) utilizada(s)?
2. Material animal
a) ¿De dónde se obtendrá el tejido, órgano o parte mencionado anteriormente? (identifique cada
uno por separado).
b) Para la obtención de la muestra, ¿Será eutanizado el animal?
Si
No
Si marca sí, por favor explique ¿por qué?
Debe ser completado por el proveedor de tejido, si el tejido es obtenido de una fuente no
comercial
a) Sangre de animales vertebrados no humanos y productos de esta, serán analizados por
un profesional competente para certificar que las muestras a utilizar estén libres de
enfermedades infectocontagiosas.
___________________________________
Nombre de la Autoridad Certificadora
______________
Firma
__________________
Fecha en que se firmó
Debe ser completado por el tutor o asesor principal del proyecto
a) Certifico que los tejidos y los fluidos de este proyecto serán manejados de acuerdo con
los estándares y normas de bioseguridad en laboratorios.
_______________________________
Nombre del Asesor Principal o Tutor
PRONAFECYT 2015
_____________
Firma
______________________
Fecha en que se firmó
F5
PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICA
FORMULARIO PARA PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN QUE UTILIZAN SUSTANCIAS
CONTROLADAS Y AGENTES PATÓGENOS
(Se requiere la aprobación de CCR antes de la experimentación)
FERIA:
INSTITUCIONAL
CIRCUITO ESCOLAR
REGIONAL
F6
NACIONAL
Nombre del proyecto: _____________________________________________________________________
Nombre del líder del grupo: _______________________________________________________________
Teléfono:________________ Apdo.: ____________ Fax: ________ Correo electrónico: ________________
Debe ser llenado por un científico especializado (puede ser el tutor, si este fuera un científico
especializado). La especialización debe estar dentro del área de investigación del estudiante.
Nombre del científico: ____________________________________________________________________
Grado avanzado: __________________________________ Grado de especialización: _______________
Si el grado no lo aclara, por favor explique la especialización en el área de investigación del estudiante
Posición: _____________________________
Institución:_________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________ Teléfono: _______________
Investigaciones que involucren el uso de sustancias controladas:
a) Deberán utilizarlas de acuerdo con las regulaciones nacionales existentes
b) No se podrán realizar en seres humanos
1) ¿Se utilizarán sustancias controladas? (Incluye sustancias clasificadas (drogas), medicinas que requieren
receta, alcohol y tabaco) SÍ______NO______ Si marca si, responda lo siguiente:
a) Por favor anote el nombre de la(s) sustancia(s) controlada(s) _________________________________
b) Explique de qué forma será utilizada la sustancia controlada._________________________________
_____________________________________________________________________________________
2) ¿Se utilizarán agentes patógenos o potencialmente patógenos? SÍ______NO______
Si marca sí, por favor anótelos.___________________________________________________________
Si marca sí, ¿Se utilizarán procedimientos estandarizados para el manejo y desecho de estos?
SÍ______NO______
3) ¿Se utilizará sangre, productos de la sangre o fluidos corporales de animales vertebrados no humanos?
SÍ______NO______
4) ¿Se utilizarán sustancias dañinas? SÍ______NO______
5) ¿Supervisará usted directamente al estudiante(s)? SÍ______NO______
Si marca sí, por favor explique cuáles precauciones de seguridad serán tomadas en cuenta en este estudio:
Certifico que he revisado y aprobado el anteproyecto de investigación antes de empezar la experimentación. Si el estudiante o asesor
principal no está entrenado en los procedimientos necesarios, me aseguraré de su entrenamiento. Brindaré consejo y supervisión
durante la investigación. Tengo conocimiento práctico de las técnicas a ser utilizadas por el estudiante en la investigación. Si una
sustancia adictiva es utilizada en esta investigación, certifico que poseen una licencia requerida para procurar y dispensar una
sustancia adictiva. Entiendo que un asesor principal o tutor es requerido cuando el estudiante no está realizando experimentos bajo mi
supervisión directa.
PRONAFECYT 2015
Firma: ___________________________________
Fecha en
se firmó:
________________________
PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS
DEque
CIENCIA
Y TECNOLOGÍA
COSTA RICA
F11
FORMULARIO PARA USO DE ESTUDIANTES SOBRE LA INTERACCIÓN
CON EL JUEZ
FERIA:
INSTITUCIONAL
CIRCUITO ESCOLAR
REGIONAL
NACIONAL
Dirección Regional Educativa del proyecto: __________________________________________________
Nombre del Centro Educativo: _____________________________________________________________
Nombre del Juez: _______________________________________________________________________
Instrucciones: Escriba X en la casilla que corresponda según su criterio de evaluación
Nota: El presente instrumento se ha diseñado con el objetivo de contribuir con el mejoramiento
de los procesos de juzgamiento de los proyectos en las Ferias de Ciencia y Tecnología.
INDICADOR
VALORACIÓN
Deficiente
(1 pt.)
Regular
(2 pts.)
Bueno
(3 pts.)
Muy
Bueno
(4 pts.)
1. Dispuesto a enseñar y aprender de
los estudiantes.
2. Agradable en su discurso, capaz de
escuchar.
3. Calidad humana en el trato con los
estudiantes.
4. Valora las acciones del estudiante con
respeto y aprecio.
5. Utiliza lenguaje sencillo para darse a
entender.
6. Corrige en forma constructiva,
realimentando el proceso de
investigación.
7. Reconoce el esfuerzo y la dedicación
del estudiante.
8. El juez emitió criterios formativos de
especialista en el tema.
TOTAL :
PRONAFECYT 2015
Excelente
( 5 pts.)
PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICA
INSTRUMENTO PARA LA REVISIÓN DE MONTAJE DEL PROYECTO Y
DEL PANEL DE EXPOSICIÓN
(Para ser completado por el CCR y/o Comité de Seguridad y Montaje)
FERIA:
INSTITUCIONAL
Código de Color
VERDE
AMARILLO
ROJO
CIRCUITO ESCOLAR
X
REGIONAL
F12
NACIONAL
Indica
Ha cumplido con todos los requisitos y normas de presentación de
proyectos obligatorios en la Feria.
Violación leve. En este caso los estudiantes y el acompañante de cada
proyecto deberán asistir a una entrevista programada con el CCR.
Un proyecto que presente violaciones graves obtendrá un código de color
rojo y deberá ser removido de las instalaciones de la Feria de inmediato.
OBSERVACIONES ADICIONALES SOBRE EL MONTAJE DEL PROYECTO Y DEL PANEL DE
EXPOSICIÓN
En caso de código Amarillo, contactar a __________________________________________,
teléfono:____________ para una entrevista.
Nombre de la persona que realiza la revisión _____________________________________
Firma: _____________________________________________________________________
Fecha: ________________________________ Hora:_________________________
PRONAFECYT 2015
PROGRAMA NACIONAL DE FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSTA RICA
FORMATO OFICIAL PARA PORTADA DE
BITACORA E INFORME ESCRITO
Portadas
Ferias de Ciencia y Tecnología.
Dirección Regional de...
Circuito Escolar # ....
Institución ....
Nombre del proyecto ....
(Bajo el nombre del proyecto indicar si el documento es el informe escrito o la
bitácora)
Nivel/Sección ...
Categoría ...
Área temática ...
Nombre de los estudiantes ...
Nombre del tutor ...
# teléfono del tutor ...
# teléfono del líder del proyecto...
Año ...
PRONAFECYT 2015