$ Semanal Semanal Semanal

Departamento de Educación de California, Junio 2015
COTATI-ROHNERT DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO 2015-2016 Aplicación gratuita y de Precio Reducido con Opción CalFresh
Aplicar en línea en www.crpusd.org
Completar una solicitud por hogar. Por favor, use una pluma (no un lápiz).
Sección del Código de Educación de California 49557(a): “Las solicitudes para comidas gratis oa precios reducidos puede ser enviada en cualquier momento durante el día escolar. Los niños que participan en el Programa
Nacional de Almuerzos Escolares, no se les distinguirá con el uso de fichas especiales, boletos especiales, filas especiales de servicio, entradas separadas, comedores separados, o por cualquier otro medio.”
Lista De TODOS Los Miembros Del Hogar Que Son Bebés, Niños Y Estudiantes Hasta Incluyendo Grado 12 (si necesita más espacio para los nombres adicionales, adjunte otra hoja )
Definición del miembro del
hogar : "Cualquier persona
que vive con usted y
acciones de ingresos y
gastos, incluso si no
relacionado.” Los Niños de
Acogida , Head Start, o Kin
–GAP y los niños que
cumplen la definición de sin
hogar, emigrante o fugitivo
califican para comidas gratis.
Lea Cómo Solicitar
Sin Hogar,
Inicial del
Primer Nombre del Niño
Segundo Nombre
Apellido del Niño
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Comidas Gratis Oa Precio
Reducido para más
información.
STEP 2
Niño Emigrante,
de
Fugitivo,
Acogida Head Start
Estudiante?
Sí
No
Marque todo lo que aplique
STEP 1
☐ ☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Lleve a los miembros del hogar (incluido usted) participan actualmente en uno o más de los siguientes programas de asistencia?
SI SÍ > Marque al cuardo de la programa aplicable, incluir el número del caso, y luego sigue al PASO 4 (No complete PASO 3)
☐ CalFresh
☐ CalWORKs
☐ FDPIR
Numero de Caso
SI NO > Complete PASO 3
STEP 3
Escribir sólo un número de caso para este espacio.
Informe de Ingresos para TODOS los miembros del hogar (Omita este paso si su respuesta es "Sí" al PASO 2)
Lea Cómo Solicitar
Comidas Gratis Oa
Precio Reducido
para más información.
La sección Fuentes
de Ingresos para los
Niños ayuden
con la pregunta
Ingresos del Niño.
La sección Fuentes
de Ingresos para
Adultos le ayudará
con la sección Todos
los Miembros
Adultos del Hogar.
A. Ingreso del Niño
A veces los niños en el hogar ganan ingresos. Por favor, incluya los ingresos totales percibidos por todos los miembros del
hogar enumerados en el PASO 1 aquí.
Ingreso Total
del Niño
$
¿Con qué frecuencia?
Semanal
Quincenal 2x Mes
Mensual
Semanal
B. Todos los Miembros Adultos del Hogar (incluido usted)
Lista de todos los miembros del hogar que NO aparece en el PASO 1 (incluido usted) incluso si no reciben ingresos. Para cada miembro del hogar en la lista, si lo hacen recibir ingresos, reportar el ingreso total para cada
fuente únicamente en dólares enteros. Si no reciben ingresos de cualquier fuente, escriba "0” Si introduce "0" o dejar ningún campo en blanco, se está certificando (promete) que no hay ingresos para reportar.
¿Con qué frecuencia?
Nombres de Miembros Adultos del Hogar (Primer y Apellido)
Ganancias del trabajo
Semanal
Quincenal
2x Mes
Mensual
¿Con qué frecuencia?
Asistencia Pública/Child
Support/Pensión Alimenticia Semanal Quincenal 2x Mes Mensual
¿Con qué frecuencia?
Pensiones/Jubilación/
Semanal Quincenal 2x Mes Mensual
Otros Ingresos
$
Semanal
$
Semanal
$
Semanal
$
Semanal
Semanal
$
Semanal
$
Semanal
$
Semanal
$
Semanal
$
Semanal
$
Semanal
$
Semanal
$
Semanal
$
Semanal
$
Semanal
$
Miembros del Hogar en Total
De PASO 1 y de PASO 3
STEP 4
Kin-GAP
Número De Caso
Últimos Cuatro Dígitos Del Número De Seguro Social (SSN )
Del Asalariado Principal U Otro Miembro Adulto Del Hogar
X
X
X
X
X
Marque al cuadro si
no tiene SSN
☐
Información de Contacto y Firma Adulto
Certificación: "Certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que todos los ingresos son declarados. Entiendo que esta información se da en relación con la recepción de los fondos federales, y que las autoridades escolares
pueden verificar ( revisar) la información. Soy consciente de que si deliberadamente proveo información falsa, mis niños podrían perder los beneficios de comidas y yo puedo ser procesado bajo las leyes estatales y federales aplicables.”
Dirección de Correo
Apt #
Imprima El Nombre Del Adulto Completando Este Formulario
Ciudad
Estado
Firma Del Nombre Del Adulto Completando Este Formulario
Código Postal
Teléfono Durante el Día y/o Correo Electrónico
La Fecha De Hoy
OPCIONAL
Identidades Raciales y Étnicas de Los Niños
Estamos obligados a pedir información sobre la raza y el origen étnico de sus hijos. Esta información es importante y ayuda a asegurarse de que estamos sirviendo
plenamente a nuestra comunidad. En respuesta a esta sección es opcional y no afecta la elegibilidad de sus niños para recibir comidas gratis oa precio reducido.
Etnicidad ( marque uno)
Raza (marque uno o más):
☐ Hispano o Latino
☐ No Hispano o Latino
OPCIONAL
☐
☐
☐
☐
☐
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawai o otras Islas del Pacífico
Blanco
El padre o guardian de consentimiento para el intercambio de información para beneficios CalFresh - De conformidad con el Código de Educación de California 49558(d)
A su consentimiento, esta solicitud o la información que contiene , sólo serán compartidos con su agencia local CalFresh y sólo para fines directamente relacionados con la inscripción de su familia en
el programa de CalFresh. Consentimiento sólo debe ser dada por el padre o guardian del estudiante. En los hogares con múltiples familias, el padre o guardian de cada estudiante deben firmar para su
propio hijo(a). La disminución de dar su consentimiento no afectará la elegibilidad de su hijo para el programa gratuito y comida a precio reducido.
Nombre del Estudiante(s) - Imprimir
☐
Marque esta cuadro si usted es el padre o guardian de
cada estudiante en la lista del PASO 1 (en el otro lado) a dar su
consentimiento para compartir esta aplicación como se ha
indicado anteriormente. Imprimir y firmar nombre de padre y
escriba la fecha de hoy.
Nombre Del Padre/Guardian - Imprimir
Nombre Del Padre/Guardian – Firma
Fecha
NO COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN . ES PARA USO DE LA ESCUELA SOLAMENTE.
Aprobar como elegible para:
¿Con qué frecuencia?
Ingreso Total del Hogar
Semenal Quincenal 2x Mes
Miembros del Hogar en Total
(De PASO 1 y de PASO 3)
Mensual
Semanal
Conversión Ingresos Anuales:
Semenal x52 | Quincenal x26
Dos Ves al Mes x24 | Mensual x12
Determinación Oficial
Fecha
Confirmación Oficial
Verified as:
☐ Gratis
☐ Precio Reducido
☐ Denegado (Pagado)
Razón: ____________________________
Fecha
☐ Sin Hogar
☐ Emigrante
☐ Fugitivo
☐ Head Start
☐ Kin-GAP
Verificación Oficial
☐ Incompleto
☐ Error Teléfono
Fecha