Estreñimiento

Estreñimiento
El estreñimiento se define como un retraso o dificultad en la defecación, que se presenta
durante dos o más semanas. O como la ecuación de menos de tres deposiciones por semana.
En el mundo desarrollado es la molestia más frecuente. La frecuencia normal de las
deposiciones varía con la edad. Los lactantes evacúan una media de cuatro deposiciones por
día, ritmo que va disminuyendo progresivamente con un promedio de hasta dos deposiciones
al día al año de edad y una deposición al día a los cuatro años. No obstante existe una
considerable variabilidad de un niño a otro. Numerosos factores son los que regulan la
frecuencia y la naturaleza de las deposiciones: la predisposición genética que controla la
anatomía del colon y el recto, las ingestiones diarias de fibra y líquido, el tono de los músculos
del abdomen, la actividad general del niño y, por último su desarrollo psicológico, que puede
ser, en algunas circunstancias, responsables de la retención de las heces. El estreñimiento
crónico puede asociarse a dolor abdominal recurrente, disminución del apetito y el
ensuciamiento fecal de la ropa.
El estreñimiento es responsable del 25% de las consultas hechas al gastroenterólogo y de un
3% de consultas hechas al pediatra general. En el 90% de los casos tiene un origen funcional
(normal o fisiológico) y sólo un 10% existe un problema orgánico subyacente. Entre las causas
orgánicas corrientes del estreñimiento infantil destacan las siguientes: malformaciones
congénitas del intestino; patología neurológica, especialmente parálisis cerebral, trastornos de
la médula espinal e hipotonía; trastornos endocrinos y metabólicos (alteraciones en la tiroides,
fibrosis quística, hipercalcemia, diabetes mellitus, acidosis renal) y el uso de medicamentos
astringentes, como algunos antiácidos, sucrafalto, hierro, medicamentos que contienen
codeína, imipramina, fenitoína, etc. El más frecuente de los trastornos es la enfermedad de
Hirschsprung que presenta una incidencia de 1 por 4500 nacidos vivos. Menos del 5% de los
niños que acuden por primera vez con estreñimiento presenta una enfermedad orgánica
demostrable. Después del período neonatal, la causa más frecuente del estreñimiento es el
funcional, que también ha recibido el nombre de estreñimiento idiopático (sin causa
aparente), megacolon idiopático o retención fecal funcional. El 40% de los niños con
estreñimiento funcional presenta síntomas durante el primer año de vida. Suele empezar en el
momento del adiestramiento del uso correcto del retrete o al iniciar la vida escolar, es más
frecuente en los niños que en las niñas. El estreñimiento funcional infantil difiere
significativamente del estreñimiento del adulto. La incontinencia fecal es más frecuente en el
estreñimiento fecal infantil que en el adulto y se asocia a un comportamiento retentivo en los
niños y a tensión en los adultos. Como un síntoma el estreñimiento podría cubrir diversas
causas en términos de frecuencia y gravedad. Estas causas pueden dividirse en médicas y
quirúrgicas; lo más frecuente es que el estreñimiento sea idiopático (sin causa aparente) o
funcional.
Estreñimiento idiopático esta es con mucho la primera causa de estreñimiento. A medida que
los niños se hacen mayores aparecen cambios fisiológicos normales en los intestinos y el colon
que reducen el número de deposiciones en un día, desde una media de 2,2 veces en lactantes
de edades inferiores a un año hasta una media de 1,4 veces en un niño de un año. La
frecuencia máxima de estreñimiento corresponde a la edad en la cual el niño recibe
adiestramiento del retrete (2-4 años), siendo mayor la prevalencia en los niños que en las
niñas. El diagnóstico de estreñimiento funcional puede basarse en los criterios de Roma, de
acuerdo a la edad del paciente.
El diagnóstico se confirma cuando persisten por lo menos dos de los síntomas siguientes
durante un mes como mínimo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dos deposiciones o menos por semana
Por lo menos un episodio de incontinencia por semana
Antecedentes de comportamiento de retención de heces
Dolor abdominal
Fecaloma en el recto
Presencia de deposiciones voluminosas capaces de obstruir los retretes
Aproximadamente el 40% de los niños afectados de estreñimiento funcional presentan
síntomas durante el primer año de vida. También se cree que en niños menores de 4 años el
pronóstico es mejor si el tratamiento se instaura antes de los dos años de edad. Aparecen
episodios de incontinencia en el 84% de los pacientes. En casos característicos no es necesaria
ninguna evaluación complementaria, siendo una radiografía abdominal simple suficiente para
evaluar la retención fecal si la exploración clínica es difícil (obesidad). Es preciso confirmar la
ausencia de anomalías vertebrales o medulares. Del mismo modo, debe de realizarse un tacto
ano rectal para excluir una malformación ano rectal mínima, examinar la tonicidad del esfínter
anal y la presencia de fecaloma. El tratamiento se basa en una evacuación lo más completa del
posible del colon, el ablandamiento de la consistencia de las deposiciones y la modificación,
tanto de la ingestión alimentaria como de los hábitos de vida. Los errores dietéticos
(deshidratación, alimentación pobre en residuos, etc.), así como causas locales pueden
mantener el estreñimiento, haciendo que la evacuación se difícil o dolorosa.
Causas médicas del estreñimiento
En casos más infrecuentes, el estreñimiento es causado por una disfunción endocrina o causa
metabólica o tóxica. La principal causa endocrina del estreñimiento es el hipotiroidismo.
Aunque también se ha mencionado al diabetes como causa de estreñimiento, los trastornos
del tránsito intestinal son raras ocasiones el primer signo. Los desequilibrios electrolíticos
pueden provocar lentitud en los movimientos del intestino, como sucede en la presencia de
hipocalcemia (disminución del calcio) o hipercalcemia (aumento del calcio). La posibilidad de
una intoxicación debe de considerarse siempre. Los principales tratamientos durante la
lactancia son los siguientes: anticolinérgicos, espasmolíticos y ciertas resinas (colestiramina) la
adicción de espesantes a las fórmulas de los lactantes no debe de pasar inadvertida.
Una alimentación inapropiada puede inducir al estreñimiento. Las causas principales son:
malnutrición, anorexia; deshidratación; exceso de leche de vaca; dieta pobre en residuos en
niños mayores; la Celiaquía (intolerancia al gluten) puede asociarse a episodios de
estreñimiento. Por último la fibrosis quística sería una causa médica importante tanto en el
período neonatal o durante la lactancia.
La causa quirúrgica más importante del estreñimiento es la enfermedad de Hirschsprung y
algunas malformaciones ano rectales.
Tratamiento del estreñimiento
En la mayoría de los niños se precisa un tratamiento a largo plazo, y aproximadamente el 30%
de ellos siguen luchando más allá de la pubertad contra los síntomas del estreñimiento, como
la evacuación infrecuente y dolorosa de deposiciones y la incontinencia fecal. No debe
sorprender que la cronicidad de estas molestias intestinales pueda provocar efectos
significativos y permanentes sobre la autoestima y el crecimiento y desarrollo emocional del
niño. Por lo tanto, es importante tratar el estreñimiento temprana y eficazmente con objeto
de prevenir su morbilidad significativa.
El estreñimiento simple agudo se trata tradicionalmente con una dieta rica en fibra y una
ingestión suficiente de líquidos, con la ayuda de un “diario” de deposiciones, y con el
adiestramiento del retrete. Las recomendaciones de la sociedad de gastroenterología española
(NAPSGHAN), recientemente actualizadas, comprenden cuatro importantes fases en el
tratamiento del estreñimiento crónico:
1.
2.
3.
4.
Educación
Desimpacción fecal
Prevención de la acumulación fecal repetida
Seguimiento.
Educación y asesoramiento
La educación y el apoyo de los padres y los niños es un componente importante en el
tratamiento del estreñimiento funcional. Los padres tienen que estar tranquilizados y
asesorados con respecto al margen normal de la frecuencia de las deposiciones de la
población, las causas del estreñimiento y la prevalencia del mismo. En presencia de
incontinencia fecal, es importante que los cuidadores comprendan que este síntoma molesto
se debe a una “diarrea por rebosamiento” y no se trata de un acto premeditado desafiante.
Los padres deben de practicar un abordaje exento de acusaciones y utilizar el refuerzo positivo
para motivar a sus hijos. Antes de iniciar el tratamiento, los padres y los hijos deben ser
tranquilizados en el sentido de que la recuperación es posible con tratamiento adecuado, a
menudo prolongado. También debe destacarse que a menudo es imposible predecir el éxito
del tratamiento y que el 50% de los pacientes tratados experimentan una recaída en el curso
de un año. La duración del tratamiento de un mantenimiento suele ser 6 – 24 meses.
Para tal fin el tratamiento con laxantes constituyen habitualmente una importante parte del
tratamiento y pare ello se debe educar a los padres debido a los conceptos erróneos
referentes a este tipo de medicación.
Alimentación
Se ha demostrado un efecto beneficioso del aporte complementario de fibra en niños con
estreñimiento crónico. La ingestión diaria mínima recomendada para niños mayores de 2 años
es de 5 gramos. En consecuencia, una dieta equilibrada que contenga cereales integrales,
frutas y verduras es recomendable como parte del tratamiento, sin necesidad de un aporte
intensivo de fibra en la alimentación. El incremento de la ingestión de líquidos es otro
tratamiento recomendado, que se basa en el supuesto de que la ingestión oral adicional
conduce a una mayor contribución a los líquidos a nivel de colon que aumentarían el
incremento de la materia fecal.
Desimpacción fecal
Se recomienda la desimpacción rectal de la gran masa fecal habitualmente presente antes del
inicio del tratamiento de mantenimiento para evitar incremento del dolor abdominal. La
desimpacción rectal se realiza profusamente con enemas de fosfato sódico, enemas salinos o
enemas de aceite mineral. La elección del tratamiento se determina mejor después de
comentar las opciones con la familia y el niño.
Tratamiento de mantenimiento
Después de realizar la desimpacción, el objetivo consiste en generar deposiciones blandas,
indoloras, una o dos veces al día. Esto requiere habitualmente es uso de laxantes con un
tratamiento conductual del estreñimiento entre los laxantes se destacan la leche de magnesia
y la lactulosa con dosis adecuada para edad.
Tratamiento conductual
La combinación de intervención conductual y tratamiento laxante tiene el objetivo reducir la
angustia asociada a las deposiciones y desarrollar o restablecer hábitos intestinales normales
mediante un refuerzo positivo. Un procedimiento utilizado frecuentemente consiste en
alentar el niño y adiestrarlo sin prisa en el uso regular del retrete, dándole instrucciones al
niño para que se siente en el mismo durante 5 a 10 minutos después de cada comida, en un
intento de defecar. El paciente es estimulado para esforzarse activamente mientras coloca sus
pies sobre un apoyo. El niño tiene que comprender que responder al impulso defecatorio sin
resistir es la clave del éxito del tratamiento. Otro medio utilizado es dejar que el niño lleve un
diario de deposiciones para documentar las molestias y cuantificar el progreso terapéutico y
para intensificar la motivación. La atención psicológica está indicada en niños en los que falla
en tratamiento médico intensivo y en aquellos con problemas emocionales graves o problemas
infantiles serios.
La derivación a, o la consulta con, un gastroenterólogo pediátrico llega a ser necesaria cuando
el tratamiento fracasa o cuando existe un temor acerca de la presencia de una enfermedad
orgánica.
Mensajes claves
1. La educación de los niños y sus padres sobre hábitos intestinales normales, las causas
del estreñimiento y su tratamiento son factores importantes para asegurar el
cumplimiento con el programa de tratamiento y lograr un resultado satisfactorio.
2. El seguimiento estricto y a largo plazo en niños con estreñimiento crónico es
importante, teniendo en cuenta la elevada prevalencia de las recidivas y la
persistencia de los síntomas.