Insulina en paciente hospitalizado- RESUMEN-C

1
PROTOCOLO DE INSULINIZACIÓN
en el PACIENTE HOSPITALIZADO
INSULINA SUBCUTÁNEA
PROTOCOLO DE INSULINOTERAPIA SUBCUTANEA
Recomendaciones Generales1:
Objetivo de Glucemia = Entre 80 y 150 mg/dl, siempre por debajo de 180
Monitorización:
o Hacer glucemia capilar antes de las comidas
o Ocasionalmente puede ser necesario hacer glucemia 1 – 2 horas después de
las comidas, a las 23 horas y de madrugada
Cálculo de los requerimientos iniciales de insulina:
Las dosis individuales de insulina varían ampliamente, según las características
de los pacientes y la situación clínica. Según esto y los niveles de glucemia se
harán los ajustes posteriores2.
Aunque pueden influir otras circunstancias, tanto en los requerimientos como en la
distribución de la dosis de insulina, la alimentación va ser un dato fundamental3 y
distinguiremos dos situaciones:
Pacientes que comen y Pacientes que no comen
1.-Pacientes que comen:
a.- Pacientes tratados previamente con insulina: Deberá tenerse en cuenta los
requerimientos insulínicos del paciente y las condiciones clínicas que puedan modificarlo.
La cantidad de insulina a administrar será inicialmente la misma a la que el paciente
utilizaba en su domicilio:
a.1.- Control aceptable: Se respetará su misma pauta
a.2.- Control inadecuado: Misma cantidad de Insulina en Pauta Bolo-Basal,
administrando el 50% en forma basal y otro 50% en forma prandial ,teniendo en cuenta
siempre las circunstancias clínicas que puedan modificar la situación metabólica
b.- Pacientes tratados previamente con monodosis nocturna y agentes orales:
• Suprimir los agentes orales e instaurar pauta bolo-basal
o Glucemia al ingreso < 150 mg/dl: Insulina : 0,4 UI/Kg/día
o Glucemia al ingreso entre 150 – 200 mg/dl: 0,5 UI/kg/día
o Glucemia al ingreso > 200 mg7dl: 0,6 UI/Kg/día
c.- Pacientes sin tratamiento de insulina previo:
c.1.- Pacientes tratados sólo con dieta:
* Glucemias < 150 mg/dl: Usar sólo Dosis Correctora Suplementaria
* Glucemias entre 150 – 200 mg/dl: Pauta Bolo- Basal a 0,3 UI/Kg de
peso + Dosis Correctora Suplementaria
* Glucemias > 200 mg/dl: Pauta Bolo – Basal a 0,4 – 0,5 UI/ Kg de
peso + Dosis Correctora Suplementaria
c.2.- Pacientes previamente tratados con Agentes Orales y/o incretinas:
* Glucemia < 150 mg/dl: Dosis Correctora Suplementaria solamente
o Insulina Pauta Bolo-basal a 0,3 Ui/Kg, + Dosis Correctora Suplementaria
* Glucemia entre 150 – 200 mg/dl: Pauta Bolo-Basal a 0,3 UI/Kg +
Dosis Correctora Suplementaria
2
* Glucemia > 200 mg/dl: Pauta Bolo – Basal a 0,4 UI/Kg + Dosis
Correctora Suplementaria
Tratamiento Insulínico Propuesto en Pauta Bolo- Basal
Dosis
Insulina
Desayuno
Almuerzo
Cena
Total
____ UI de
____ UI de
0,4
Prandial
____ UI de
UI/Kg 50%, repartida
Análogo Rápido
Análogo
Análogo Rápido
entre las tres
comidas
Humalog®,
Novorapid®,
Apidra®
Rápido
Regular Humana
Humalog®,
Novorapid®,
Apidra®
(Actrapid®)
Regular
23 horas
Humalog®,
Novorapid®,
Apidra®
Regular
(Actrapid®)
(Actrapid®)
Basal
50%
____ UI de
____ UI de
____ UI de
NPL
NPL
NPL
NPH
NPH
NPH
Glargina (Lantus)
Glargina (Lantus)
Glargina (Lantus)
Detemir (Levemir)
Detemir (Levemir)
Detemir (Levemir)
Nota: Los análogos de acción rápida se administrarán entre 0 – 15 minutos antes de las comidas.
La Insulina Regular se administrará 30 minutos antes de las comidas
Dosis Correctoras Suplementarias de Insulina (DCS):
Para corregir cualquier grado de hiperglucemia, añadiendo a la dosis de insulina programada
Glucemia capilar
Pre-comida
< 40 UI / Día
150 – 199
200 – 249
250 – 299
300 – 349
> 349
1 UI
2 UI
3 UI
4 UI
5 UI
40 – 80 UI / Día
> 80 UI / Día
DCS: Insulina Adicional
1 UI
2 UI
3 UI
4 UI
5 UI
7 UI
7 UI
10 UI
8 UI
12 UI
Pauta de Insulina con Mezclas Prefijadas:
Ocasionalmente podrá plantearse el empleo de Pauta de Mezclas Prefijadas de insulina. Los
requerimientos suelen ser entre 0,4 - 1,0 UI/Kg/día, y se aplicará a pacientes cuya pauta
domiciliaria previa sea ésta o una muy similar. La cantidad total de insulina se administrará en
tres dosis repartidas
Insulinas
Mezclas
(Inicio: 0,4 –
1,0 UI/Kg/día)
____ UI
Asp/NPH 30/70
____ UI
Asp/NPH 30/70
____ UI
Asp/NPH 30/70
(Novomix 30®)
(Novomix 30®)
(Novomix 30®)
Lispro/NPL
25/75
Lispro/NPL
25/75
Lispro/NPL
25/75
(Humalog Mix-25®)
(Humalog Mix-25®)
(Humalog Mix-25®)
Lispro/NPL
50/50
(Humalog Mix50®)
Lispro/NPL
50/50
Lispro/NPL
50/50
(Humalog Mix-50®)
(Humalog Mix-50®)
3
2.-Pacientes que NO comen:
a.- Pacientes sin insulina previa:
a.- Suspender ADOs
b.- Si Glucemia ≥ 150 mg/dl:
b.1.- Insulina Basal a 0,3 UI/Kg ± Dosis Correctora
Suplementaria
b.2.- Sólo Dosis Correctora Suplementaria cada 4 horas
b.3.- Posibilidad de Insulinización intravenosa IV
b.- Pacientes con tratamiento insulínico previo:
b.1.- Si ayuno < 8 horas:
Administrar insulina la noche anterior:
Si Glucemia ≤ 150 mg/dl, no administrar DCS
Si Glucemia > 150 mg/dl, administrar DCS
b.2.- Si ayuno > 8 horas:
Administrar insulina la noche anterior
Iniciar perfusión de Insulina IV a las 8 horas
Cálculo del Factor de Sensibilidad y Dosis Correctora
Suplementaria de Insulina subcutánea
1.-La Dosis Correctora Suplementaria de Insulina se calculará mediante la Regla del 1800,
actuando de la siguiente manera
1800 / Dosis Total de Insulina (UI/24 horas) =
= Factor de Sensibilidad (FS)
{Glucosa Actual – Glucosa Deseada} / Factor de Sensibilidad
=
Dosis Correctora Suplementaria de Insulina
2.- Para pacientes sin tratamiento insulínico previo, el Factor de Sensibilidad se puede calcular
dividiendo la cifra 3000 por el peso: FS = 3000 / Peso (Kg)
Ajuste de la dosis programada de insulina:
Si se necesitan dosis de corrección con frecuencia, debe aumentarse la dosis
programada para el día siguiente, para así acomodarla al aumento de los requerimientos
de insulina4
4
INSULINIZACION INTRAVENOSA
Indicación
Cetoacidosis Diabética
Estado Hiperglucémico Hiperosmolar
Periodo Post-operatorio tras la cirugía cardiaca
Trasplante de Organo
Infarto de Miocardio o Shock Cardiogénico
Accidente Vascular Cerebral
Hiperglucemia exacerbada durante tratamiento con altas dosis de
corticoides
Diabetes mellitus tipo 1 que no recibe alimentación oral
Paciente quirurgico críticamente enfermo que requiere ventilación
mecánica
Estrategia para calculo de dosis de insulina, para inicio o reinicio de
terapia subcutánea en DM 1 o DM 2
Periodo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio
Nivel de
Evidencia
A
A
B
E
A
E
E
E
A
C
C
1.- PROTOCOLO DE INSULINA ENDOVENOSA EN DOS LINEAS
SEPARADAS1:
Vía 1.- Suero glucosado 5 %, A 100 ml/h o su equivalente ( SG 10%, Nutrición Enteral,
parenteral, etc).
Vía 2.Suero fisiológico 0,9% 500 cc + 50 UI de insulina regular humana (Actrapid®) (0.1 UI/ml)
Suero fisiológico 0,9% 100 cc + 100 UI de insulina regular humana (Actrapid®) (1 UI/ml)
Recomendaciones Generales:
Objetivo de Glucemia = Entre 90 y 130 mgr /dl, siempre por debajo de 180
Monitorización:
o Hacer glucemia capilar cada hora, hasta que ésta permanezca en rango
durante un periodo de 4 horas consecutivas.
o Posteriormente hacer glucemia capilar cada dos horas, y si sigue
permaneciendo en rango, se harán determinaciones de glucemia capilar cada
4 horas
En los pacientes críticos, el control de glucemia capilar puede estar indicado cada
hora, incluso si permanecen en situación estable
Inicio: Contemplando que se cumplan algunas de las indicaciones de insulinoterapia
endovenosa, ésta se iniciará de la siguiente manera:
• En todo paciente crítico con diabetes conocida o con hiperglucemia > 120 mg/dl
• En todo paciente hospitalizado que cumpla alguna de las indicaciones de
insulinoterapia endovenosa y cuya glucemia sobrepase los 120 mg/dl
• Iniciar por
o Algoritmo 1: La mayoría de los pacientes
o Algoritmo 2:
Pacientes no controlados con el Algoritmo 1
Pacientes sometidos a cirugía cardiovascular
Pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido o trasplante de islote
5
Pacientes en tratamiento con corticoides
Pacientes con requerimiento previo de > 80 UI de insulina/día
Cambio de Algoritmo:
•
•
•
Al Superior: Si Glucemias > objetivo por > de 2 horas
Al Inferior: Si Glucemias < 100 mg/dl por > de 2 horas
Si el paciente realiza una ingesta oral, se puede contemplar cambiar al Algoritmo
superior durante las 4 horas post-ingesta
Tratamiento de la Hipoglucemia ( Glucemia Capilar < 60 mg/dl)
•
•
•
•
Parar la infusión de insulina
Administrar Glucosa al 50%
o Con el paciente consciente: 25 ml de Glucosa al 50%
o Con el paciente inconsciente: 50 ml de Glucosa al 50%
Hacer Glucemia capilar cada 20 minutos y repetir la administración de 25 ml de
Glucosa al 50% si glucemia permanece < 60 mg/dl
Reinstaurar la perfusión de insulina si la glucemia es > 70 mg/dl en dos
determinaciones, empleando el Algoritmo inmediatamente inferior
¿Cuándo avisar al médico?
•
•
•
Ante cualquier cambio ( ↑ ó ↓) de glucemia plasmática mayor de 100 mg/dl en el plazo
de una hora
Cuando la glucemia es > 360 mg/dl
Para situaciones de hipoglucemia que no se resuelvan en el plazo de 20 minutos, tras
la administración de 50 ml de Suero Glucosado al 50% y la discontinuación de la
perfusión de insulina
Control de los niveles de Potasio:
Siempre se ha de comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis :
50 ml/hora), y tener en cuenta los niveles de potasio, actuando de la siguiente manera:
K+ <3,3 mEq/l, contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20 –
30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l
K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de
líquido administrado, manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l
K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada 2 horas
6
Algoritmos Insulina IV
Insulina (UI/hora)
Glucemia
(mg/dl)
Algoritmo 1
Algoritmo 2
Algoritmo 3
< 60 = Hipoglucemia * Ver nota
0
0
0
0,2
0,5
1
0,5
1
2
1
1,5
3
1,5
2
4
2
3
5
2
4
6
3
5
8
3
6
10
4
7
12
4
8
14
6
12
16
Algoritmo 4
< 70
0
70 – 109
1,5
110 – 119
3
120 – 149
5
150 – 179
7
180 – 209
9
210 – 239
12
240 – 269
16
270 – 299
20
300 – 329
24
> 330
28
> 360
30
* Si la glucemia es < 60 mg/dl, además de parar la infusión de insulina, se administrará
Glucosa al 50%: 25 – 50 ml, haciendo una glucemia a los 30 minutos
Perfusión de Insulina Endovenosa: Dos posibles soluciones:
• ClNa 0,9%, 500 cc + 50 UI de Insulina Regular Humana (0,1 UI/ml)
• ClNa 0,9%, 100 cc + 100 UI de Insulina Regular Humana ( 1 UI/ml)
2.- PROTOCOLO DE INSULINA ENDOVENOSA GIK (Glucosa –
Insulina – Potasio)5
(Arch Intern Med 1999; 159: 2405-11)
Una alternativa a la insulinoterapia endovenosa en líneas separadas puede ser el Protocolo
GIK, el cual consiste en administrar glucosa – insulina –potasio a través de un único sistema.
La solución obtenida se llama Solución GIK, la cual se prepara añadiendo a un suero
glucosado una determinada cantidad de insulina, y una determinada cantidad de potasio. Por la
propia naturaleza de la mezcla, cualquier cambio en el aporte de insulina supone un cambio en
el aporte de líquidos y glucosa.
Esta solución puede ser útil para casos en los que se requiera control de la hiperglucemia pero
en circunstancias de determinada estabilidad clínico-metabólica: periodos de ayuna cortos,
intervenciones quirúrgicas regladas, exploraciones radiológicas, etc.
Solución GIK:
Suero Glucosado 10% 500 cc +
+ 10 mEq/l de Cloruro Potásico +
+ 15 UI de Insulina regular
A pasar a 100 cc/hora.
Se medirá glucemia capilar cada 2 horas
Si la Glucemia está entre 120 – 200 mg/dl, se seguirá así
Si Glucemia > 200 mg/dl, se incrementará la insulina en 5 UI, pasando al mismo ritmo. (*)
Si la Glucemia es menor de 120 mg/dl, se reducirá la insulina en 5 UI la insulina, pasando al
mismo ritmo (**)
(*) Eso supone aumentar la perfusión de insulina en 1 Ui por hora
(**) Eso supone reducir la perfusión de insulina en 1 Ui por hora
7
3.- DESCOMPENSACIONES AGUDAS EN LA DIABETES
MELLITUS6
Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperglucemico Hiperosmolar
(Diabetes Care 2006; 29: 2739 – 48)
3.1.- CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD):
1.- FLUIDOS INTRAVENOSOS: Es necesario valorar el estado de hidratación
• Hipovolemia severa: Administrar Suero fisiológico 0,9%: 1000 cc/hora
• Deshidratación leve:
o Sodio Sérico corregido
Niveles de Sodio Elevados o Normal
• Suero hiposalino 0,45% 250 – 500 cc/ hora, dependiendo del grado de
hidratación
Niveles de Sodio Sérico Bajos
• Suero Salino Fisiológico 0,9%: 250 – 500 cc/hora,
dependiendo del grado de hidratación
• Shock Cardiogénico:
o Monitorización hemodinámica, valorando el uso de expansores del
plasma
• Cuando la glucemia alcance valores de 200 mg/dl, usar Suero Glucosado al 5%
solamente o alternando con Suero 0,45% (Hiposalino), a 150 – 250 ml/ hora
2.- INSULINA:
Vía endovenosa:
*Insulina Regular: 0,1 UI/Kg de peso en bolo intravenoso
*Seguir con una perfusión de Insulina Regular: 0,1 UI/Kilo/hora
*Duplicar la dosis de insulina si la caída de la glucemia es menor al 10% (
caída menor de 50 – 70 mgr) en la primera hora
*Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox. (0,05 – 0,1 Ui/hora) cuando
glucosa alcance los 200 mgrs/dl
Controlar los niveles de electrolitos Na y K, BUN, pH venoso, creatinina y glucosa cada 2 4 horas, hasta que se estabilice la situación. Tras la resolución de la cetoacidosi y cuando el
paciente sea capaz de comer, iniciar una pauta de insulina subcutánea multidosis. Continuar
con la infusión endovenosa de insulina hasta 1 – 2 horas después de la administración dev
la insulina subcutánea, para asegurar unos niveles adecuados de insulina en plasma. En los
pacientes que no tenían insulina previamente, iniciar una pauta de insulina sc entre 0,5 -0,8
UI/kg de peso, ajustando posteriormente según necesidades. Descartar siempre cualquier
factor precipitante
3.- POTASIO:
Comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora)
* K+ <3,3 mEq/l, contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20 –
30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l
* K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de
líquido administrado, manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l
* K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada 2 horas
4.- BICARBONATO:
*Sólo se planteará su administración con pH ≤ 7.0
*Administrar la mitad del déficit calculado en las primeras doce horas:
Déficit calculado=0,5 X peso X [CO3H normal -CO3H medido]
8
•
•
pH < 6,9:
o Diluir 100 mmol de CO3HNa en 400 ml de H2O, con 20 mEq de ClK, y
administrar en 2 horas
o Repetir la administración de CO3HNa cada 2 horas hasta que pH >7
o Controlar cifras de K
pH entre 6,9 – 7:
o Diluir 50 mmol de CO3HNa en 200 ml de H2O, con 10 mEq de ClK, y
administrar en 1 hora
o Repetir la administración de CO3HNa cada 2 horas hasta que pH > 7
o Controlar las cifras de K
3.2.- ESTADO HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR NO
CETÓSICO (EHHNC)
1.- FLUIDOS INTRAVENOSOS: Es necesario valorar el estado de hidratacxión
• Hipovolemia severa: Administrar Suero fisiológico 0,9%: 1000 cc/hora
• Deshidratación leve:
o Sodio Sérico corregido
Niveles de Sodio Elevados o Normal
• Suero hiposalino 0,45%: 250 – 500 cc/ hora, dependiendo del grado de
hidratación
Niveles de Sodio Sérico Bajos
• Suero Salino Fisiológico 0,9%: 250 – 500 cc/hora,
dependiendo del grado de hidratación
• Shock Cardiogénico:
o Monitorización hemodinámica, valorando el uso de expansores del
plasma
• Cuando la glucemia alcance valores de 200 – 250 mg/dl usar Suero Glucosado al 5%
solamente o alternando con Suero 0,45% (Hiposalino), a 150 – 250 ml/ hora
2.- INSULINA:
*Insulina Regular: 0,1 UI/Kg de peso en bolo intravenoso
*Seguir con una perfusión de Insulina Regular: 0,1 UI/Kilo/hora
*Duplicar la dosis de insulina si la caída de la glucemia es menor al 10% (
caída menor de 50 – 70 mgr) en la primera hora
*Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox. (0,05 – 0,1 Ui/hora) cuando
glucosa alcance los 300 mgrs/dl
* Mantener niveles de glucemia entre 250 – 300 mg/dl hasta que la osmolaridad sea ≤
315 mOsm/Kg y el paciente esté alerta .
3.- POTASIO:
Comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora)
* K+ <3,3 mEq/l, contener insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3,3
mEq/l
* K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de
líquido administrado, manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l
* K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada 2 horas
9
4.- TRATAMIENTO INSULINICO PARA EL PARTO VAGINAL O
CESAREA en mujeres con diabetes mellitus durante el embarazo (
gestacional o pregestacional)
Se colocarán dos sueros en Y: Suero Glucosado y Suero Fisiológico:
El Suero Glucosado irá a ritmo fijo tal como se indica
El Suero Fisiológico , donde va la insulina, se adaptará al ritmo necesario
según la glucemia.
Pauta Insulínica para el Parto Vaginal:
Se infundirán los siguientes sueros, en Y:
1.- Suero Glucosado al 10% a pasar 84 ml /hora ( 28 gotas/minuto)
* Añadir 15 mEq de Cloruro Potásico en cada frasco de 500 cc
2.- Suero fisiológico 100 ml con 100 Ui de Insulina Regular a pasar al siguiente ritmo
según la glucemia:
* < 70 mg/dl:
*70-90 mg/dl:
*91-110 mg/dl
*111-140 mg/dl:
*141-170 mg/dl:
*171-200 mg/dl:
*≥ 201 mg/dl:
Infusión de insulina parada
1 ml/ hora ( 1Ui/ hora)
2 ml/hora ( 2 Ui / hora)
3 ml/hora (3 Ui / hora)
4 ml/hora ( 4 Ui / hora)
5 ml/hora ( 5 Ui/hora)
6 ml/hora ( 6 Ui/hora)
Pauta Insulínica para el parto por CESAREA:
Se infundirán los siguientes sueros, en Y:
1.- Suero Glucosado al 5% a pasar 100 cc/hora ( 33 gotas/minuto):
* Añadir 15 mEq de Cloruro Potásico en cada frasco de 500 cc
2.- Suero fisiológico 100 ml con 100 Ui de Insulina Regular a pasar al siguiente ritmo
según la glucemia:
* < 70 mg/dl:
*70-90 mg/dl:
*91-110 mg/dl
*111-130 mg/dl:
*131 - 150 mg/dl:
*151 – 170 mg/dl:
*171 – 190 mg/dl:
*190 mg/dl:
Infusión de insulina parada
0,5 ml/ hora (0,5 Ui/ hora)
1 ml/hora (1 Ui / hora)
2 ml/hora (2 Ui / hora)
3 ml/hora (3 Ui / hora)
4 ml/hora (4 Ui/hora)
5 ml/hora ( 5 Ui/hora)
6 ml/hora ( 6 UI/hora)
Determinar cuerpos cetónicos
Normas Generales de control y actuación durante el Parto Vaginal o por Cesárea:
+ Es necesario hacer glucemia capilar cada hora
+ Es necesario hacer cetonuria en cada micción
+ Si la glucemia es menor de 70 mg/dl, es necesario parar la infusión de insulina,
mantener la infusión de suero glucosado y considerar las Normas de Tratamiento de la
Hipoglucemia (ver abajo)
10
+ Si la glucemia es mayor de 200 mg/dl, hay que hacer glucemia cada treinta minuto
para valorar el incremento de la perfusión de insulina endovenosa administrada.
+ En caso de niveles de potasio (K) menores de 3,3 mEq/l habrá que incrementar su
aporte y en caso de niveles de potasio mayores de 5,3 mEq/l habrá que suprimir el
aporte de ClK
Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia durante el Parto Vaginal o por Cesárea:
•
•
•
•
1
Parar la infusión de insulina
Administrar Glucosa al 50%
o Con la paciente consciente: 25 ml de Glucosa al 50%
o Con la paciente inconsciente: 50 ml de Glucosa al 50%
Hacer Glucemia capilar cada 20 minutos y repetir la administración de 25 ml de Glucosa al
50% si glucemia permanece < 60 mg/dl
Reinstaurar la perfusión de insulina si la glucemia es > 70 mg/dl en dos determinaciones, según
el algoritmo indicado
Trence Dl. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2430 – 37
2
Moghissi E, Hirsch IB, Hospital management of Diabetes. Inpatient diabetes and metabolic control task
force. American Association of Endocrinologists Endocrinol Metab Clin N Am 2005; 34: 99 - 116
3
Moghissi E. Hospital management of Diabetes: beyond the sliding scale. Cleveland Clinic Journal of
Medicine 2004; 71: (10): 801 – 8.
4
Diabetes Care in the hospital. Position Statement: Standars of Medical Care in Diabetes 2007. American
Diabetes Association. Diabets Care 2007; 30: S27 – S30
5
6
Arch Intern Med 1999; 159: 2405-11
Diabetes Care 2006; 29: 2739 – 48