SINDROME DE COTARD y - Biblioteca Digital de APA

SINDROME
DE COTARD
y DISPERSONALIZACIONCl)
Aportaciones
por el
Síndrome
al problema
,
de la negación
DR. SALOMÓN RESNIK
de Cotard y dispersonalizacióti
Dada la analogía que encontré entre el cuadro de Cotard y los
síntomas presentados por una paciente durante el desarrollo de su
análisis, se me ocurrió tratar de complementar algunos aspectos fenomenológicos de dicha descripción psiquiátrica, con los aportes y
puntos de vista dinámicos del psicoanálisis.
Voy a comenzar por referirme en forma breve a los pnmeros,
para abocarme luego específicamente al estudio dinámico del material clínico.
Síndrome
de Cotard
Es la denominación dada por Regis a un cuadro mental que,
en 1880, individualizó Jules Cotard con el nombre de "Delirio de
negación" [2].
Cotard lo define como un "estado delirante particular propio de
ciertas formas graves de melancolía ansiosa que evolucionan hacia
la cronicidad". Los caracteriza por seis síntomas:
1)
2)
3)
4)
5)
ansiedad melancólica;
ideas de damnificación y de posesión (demonopatías);
propensión al suicidio y auto-mutilaciones;
analgesia;
ideas hipocondríacas de destrucción o inexistencia dt
diversos órganos, del alma, de Dios... ;
6) ideas de inmortalidad y de enormidad.
1 Este trabajo fué presentado en la Asociación Psicoanalítica Argentina el día
Zl de setiembre de 1954.
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DE COTARD y DISPERSONALIZACIÓN
El elemento fundamental del síndrome es el "delirio de negación". Éste se refiere tanto a la actitud negativa de estos enfermos,
expresada como tendencia a la oposición y contradicción sistemática
(negativismo) ,.como a una "convicción" particular de sentimientos
"de cambio", de "destrucción", "de ausencia" y de "no existencia".
Séglas [10]
distingue las ideas de negación en:
1) Ideas de negación de la personalidad corporal o física, en la
que la existencia de-ciertos órganos es negada (delirio hipocondríaco
de negación) .
2) Ideas de negación de la personalidad psíquica (no hay pensamientos. .. no hay ideas ... )
3) Ideas de negación del mundo externo (no existen ni personas, ni cosas ... )
La conjunción de estas formas configura la "negación universal",
en la que "no existe ni mundo ni sujeto".
En contraste con lo restringido del criterio habitual, que refiere
las ideas de negación casi exclusivamente al cuerpo, la clasificación
precedente nos da una visión amplia e íntegra. Como hemos visto,
Séglas las estudia a través de los diversos aspectos de la personalidad (corporales, psíquicos y relación yo-mundo), insistiendo en
que "las ideas de negación son siempre secundarias a modificaciones
de la _personalidad".
En síntesis, diríamos que el Síndrome de Cotard es, sobre todo,
un. trastorno que interesa al proceso evolutivo de la personalidad o
dispersonalización. \ afectando al "mundo interno", así como al
"cuerpo" a través del cual éste
expresa, y al "mundo externo"
en que ambos se proyectan 2.
se
Nombre sugerido por el Dr. Pichon Rivíére.
Tanto "mundo interno' como "mundo externo" son conceptos que utilizaré a
lo largo de mi exposición, por lo que considero, oportuno definirlos.
Entiendo por "mundo interno" el conjunto de objetos, partes d'e objetos y relaciones
ocleellos entre sí y con el "yo", creados por nuestras fantasías inconscientes en función
de nuestro contacto con el mundo que nos circunda, sentido como vivo y activo en
nosotros.
El "mundo externo" es una proyección del mundo interno y al mismo tiempo el
campo de experiencia en el que nos ponemos en contacto con los objetos reales. Según
Paula Heimann [6], "las fantasías del mundo interno son inseparables de la relación con
el mundo externo, y tan sólo la limitación de nuestra capacidad descriptiva las hace
aparecer como dos entidades distintas que se influyen recíprocamente".
1
2
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Séglas considera que las' ideas de negacion no son específicas
de la melancolía y que pueden observarse en diversos cuadros clinicos. Señala también que el "cuadro típico" de Cotard es poco
común y que, aun careciendo de algunos de los síntomas por él enumerados, no invalida el diagnóstico. Propone una división en formas
típicas y atípicas.
Diferencia especialmente los "delirios de negación melancólicos" de los "delirios de negación de los hipocondríacos delirantes"
(predominio de mecanismos paranoides},
Se deduce de los trabajos de Cotard que la evolución habitual
hacia la negación transcurre a través de procesos intermedios de hipocondría, simples primero y luego delirantes.
Actualmente algunos autores como Barbé [1] y Henry Ey [3]
emplean la siguiente clasificación: 1) formas melanoólicas; II) foro
mas no melancólicas.
En estas últimas Henry Ey incluye estados confusionales y la
psicosis esquizofrénica, particularmente en su manifestación de negativismo catatónico.
Quiero ya adelantar mi punto de vista de que las ideas de neo
gación aparecerían, como lo vimos en Séglas, en diversos cuadros
relacionados más con situaciones paranoides (incluyendo la hipo.
condría cO,mo"paranoia somática") que depresivas.
Dejaré por ahora los aspectos fenomenológicos para dirigir mi
atención sobre los mecanismos de negación y síntomas vinculados
a ellos.
Contraponiéndose a lo predominantemente estático de la descripción psiquiátrica, la técnica analítica permite una observación y comprensión dinámica de los síntomas integrantes del síndrome, dada la
posibilidad polifacética que presenta un paciente durante su proceso
analítico.
Mecanismos de negación
Freud (1925) [5] considera la negación como un mecanismo muy
temprano del desarrollo y que relaciona con el expulsar. Dice: "Expresado en el lenguaje más primitivo, esto es, en el de los impulsos
instintivos orales, la alternativa sería: esto lo comeré y esto lo escu-
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piré". Lo que implica afirmar e introyectar lo bueno, y negar y expulsar lo malo.
Ana Freud [4] estudia la negación como defensa frente a la
realidad y refugio en la fantasía, y se refiere, además, a sus formas .
de manifestarse en actos y palabras.
Bertrand Lewin [8] se ocupó detenidamente de la relación entre negación y manía, especificando la diferencia entre negar (decir que no, contradecir, que es afirmar una verdad) y renegar (negar
una verdad).
.
Melanie Klein [7] da especial importancia a la negación y la
considera como un mecanismo defensivo, específico de la posición
esquizo-paranoide,
Explica que el objeto malo, o perseguidor, no
sólo es mantenido separado del bueno sino que su misma existencia
es negada; mientras tanto, los aspectos buenos son exagerados o idealizados en salvaguardia contra éste. Por otra parte, lo que se niega
no es sólo el objeto sino "una relación de objeto", es decir, la parte
del yo ligada a éste, y su proyección en la realidad. Esta negación'
de una realidad displacente y persecutoria sólo es factible a través
del "sentimiento de omnipotencia". La negación omnipotente adquiere
en el inconsciente significado de aniquilación.
El caso clínico que trataré ofrece la posibilidad de múltiples enfoques, pero he de referirme sobre todo a los síntomas que conforman
el síndrome de Cotard y, dentro de él, especialmente al tema de la
negación.
.
N egociét: y culpa
En L., una paciente de 28 años, a la cual ya me he referido
parcialmente en otra oportunidad 1, pude observar durante el comienzo de su análisis la negación relacionada con síntomas maníacos
y obsesivos, que tenían por objeto eludir una situación melancólica
subyacente.
En los comienzos del año 1952 fuí consultado por la madre, quien
me refirió que los síntomas se habían iniciado a raíz de la muerte
del padre. Los describe así: "El día del velorio no reconoció a
nadie; luego de depositar una tarjeta de pésame y acompañarme .en
1 Consideraciones sobre la Personalización, en: Symposium sobre esquizofrenia y
mecanismos esquizoides. Asoc. P'sicoanalítica Argentina, Bs, Aires, mayo de 1954-.
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.el sentimiento, comenzó a reírse, diciendo que todo era lindo y re.finado, De su padre sólo dijo que era una persona flaca, que no
lo conocía y que, si hubiera tenido un bisturí, lo habría cortado."
A sus síntomas maníacos se agregaron rituales obsesivos: "Para
ir al baño tenía que pasar siempre por la habitación del padre."
Decía que quería quemar una bandera.
Esta paciente fué internada y sometida a tratamientos biológicos
(electroshock e insulina), luego de lo cual se sintió mejorada, reiniciando sus estudios (odontología). Su vida habitual transcurrió sin
mayores alternativas, hasta que, pasado un año, estalló una nueva
crisis desencadenada, esta vez, por una intervención quirúrgica (extirpación de un nevus maligno en la espalda).
Desde entonces sus internaciones fueron reiteradas y sus mejorías esporádicas, situación' que se prolongó durante tres años.
"Siempre fué rara y cerrada", dice la madre. Es la segunda de
tres hermanos, el mayor varón y la menor, mujer. Su nacimiento
no había sido deseado. La lactancia, anormalmente prolongada, llama especialmente la atención: casi cuatro años de pecho. La actitud
de la madre al referirse a L. es de una falta de afecto ostensible, de
donde infiero la posibilidad de que el contacto madre-hija haya sido,
aunque prolongado, "frío'''. El padre, persona de sentimientos muy
ambivalentes, había muerto de uremia. Un hecho interesante es que L.,
durante su estado de despersonalización inmediato a la muerte del
padre, no se desprendió de una manta que había pertenecido a éste.
Mi primer contacto con la paciente tuvo lugar en un sanatorio.
Se manifestó desconfiada y expresó que estaba preocupada por "ideas
fijas". Se sentía compelida a contar todos los objetos hasta tres o
múltiplos de tres. Preguntaba de dónde venían el agua y el fuego;
decía que el agua tenía oxígeno e hidrógeno pero que ignoraba cómo
se juntaban para formarla. Le comuniqué mi impresión de que su
problema en ese momento era conocer el origen de las cosas y que
representando los padres a través del oxígeno y el hidrógeno su
interés residía en conocer cómo se juntaban para concebir hijos. Hespendió que en su casa nunca le daban explicación alguna y que el
padre era severo y no la dejaba salir. Pude ver, y así se lo expresé,
qUl1 el objeto que perseguía con su pregunta era tantear el grado de
sinceridad y espontaneidad que yo tenía para con ella.
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Mi actitud de comprensión (captar el sentido de su lenguaje simbólico) y de no eludir sus preguntas, le permitió plantear su situación frente al padre: "Papá era muy cariñoso conmigo ... no recuero
do cuándo murió ... me dijeron que me acerqué y le di un beso ...
Una vez vi un muerto cuya vestimenta blanca me causó gracia; no
me gustan los muertos, me dan ganas de reír".
Sus mecanismos maníacos y obsesivos tienen por objeto aquí
negar la muerte del padre y su propia culpa. Ésta se relaciona con
intensas fantasías sádicas dirigidas a él (sus deseos de cortarlo con
un bisturí), y con su afirmación de haberle proporcionado un medio
camento eutanásico,
La magnitud de sus pulsiones destructivas, culpa y ansiedad, no
le permitieron elaborar el duelo e integrarse en la posición depresiva. No pudiendo reparar el objeto, regresa a la posición esquizo.
paranoide, disociándolo en bueno y malo (padre cariñoso y padre
severo). Niega omnipotentemente la existencia del objeto malo mediante mecanismos maníacos y lo controla mediante actos y rituales obsesivos. Estos últimos tienen también otros propósitos, como
ser: revivir el objeto en la "repetición" y "negar su inexistencia"
(contar los objetos es comprobar que nada falta).
No sólo controla los objetos del mundo interno y externo sino
que necesita aislarlos entre sí al percibir la peligrosidad de sus pul.
siones. Dice: "Tengo mucha rabia a mamá, la mataría; por eso me
paso en cama todo el día; sólo me levanto cuando sé que se han
-ido todos. De noche guardo las tijeras y todo objeto peligroso ...
Tengo miedo a mis impulsos".
En determinado momento dice: "Hay cosas que no se pueden
decir, que no puedo expresar; son como dibujos". Comienza, .entonces, a dibujar una horca construída sobre una plataforma de trece
escalones (número que asocia a la fecha de la muerte del padre).
Escribe luego el nombre de tres nazis condenados a muerte cuyas
cualidades especifica: el primero es culpable y no se. arrepiente;
el segundo es más bueno y busca atenuantes; el tercero es malo y
busca excusas (según ella es el que menos me debe gustar a mí).
Escribe: "3=3", y dice que son tres encapuchados que juzgan
a los tres nazis. Interpreto esto último como dos aspectos de ella que
trata. de equilibrar: la parte acusadora (encapuchados) y la parte
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acusada (criminales). En la transferencia es acusada y juzgada por
mí a través de tres distintos aspectos frente a la culpa que siente por
la muerte del padre, de los cuales ser mala y buscar excusas (no
aceptar la culpa) son el aspecto más censurable para ella.
Interpreté que su necesidad de dibujar tenía una doble finalidad:
por una parte, su dificultad para expresarse y la necesidad de crear
un medio de hacerlo; y, por otra parte, la necesidad .de hallar una
manera de confesarse.
Hipocondría
simple
y mecanismos
paranoides
Ante el fracaso de las defensas maníacas y obse~ivas surge la
culpa y su necesidad de castigo, como hemos visto precedentemente;
culpa que se alterna con la aparición de mecanismos hipocondríacos
y paranoides.
Dice: "La gente me molesta; me hablan; todos están locos; cuando usted habla también me molesta; siento zumbidos; me duele la
cabeza. .. Me tengo rabia a mí misma, me golpearía; siento que
me muerden y me pinchan por dentro ... ".
Su propósito, ahora, es expulsar a los perseguidores internos,
así como sus partes peligrosas ligadas a ellos (partes locas); propósito que si bien se expresa a través de las voces, de la gente que
la molesta y de mis palabras en la transferencia, no es logrado suficientemente.
Es así como se manifiestan los perseguidores internos a través
de síntomas conversivos e hipocondríacos. Esta dificultad en los
mecanismos de proyección se debería a la excesiva peligrosidad de
sus objetos internos, lo cual determina su necesidad de preservar el
mundo externo. Si proyecta, el mundo se puebla de objetos peligrosos,
los que a su vez teme incorporar (inhibicÍón de la introyección).
Procura defenderse de los perseguidores internos, apaciguándolos: "Quiero dormir, quiero que usted me dé Luminal, para que no
me molesten adentro; quiero morir, que es como dormir. .. Cuando
papá murió yo le envidié porque pudo descansar sin que nadie lo
molestase." Equipara así morir con dormir, a través de una imagen
de la muerte que apacigua a los perseguidores internos, a la vez que
la protege de los externos.
En contraste con esta imagen aparece la de la muerte persecu-
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y
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toria: "La gente me molesta, me mata. .. Mi padre no me dejaba
mover ni respirar, me mataba ... ".
Sus tentativas de disociar el objeto en bueno o protector y malo
o perseguidor fracasan por momentos, surgiendo así la confusión:
"Todo es una nube, el día y la noche son iguales ... No hay bueno
ni malo ... Todo es lo mismo".
Interpreto su confusión como una incapacidad de discriminar
qué es bueno y malo en ella y qué es bueno y malo en mí. Soy
bueno cuando la gratifico; soy malo cuando la frustro: "Vengo
vacía y necesito que me hable para llenarme. .. Los peores días son
los que no estoy con usted; entoces me siento más vacía que nunca".
Sus ansiedades paranoides se alternan con la confusión:' "Me
tuercen la cama, no la puedo enderezar; yo también me veo torcida ...
Me confundo aquí con mi casa. .. Me confundo los días. .. Quiero
estar sola, donde nadie me moleste... Papá no me dejaba estar
sola ... ".
Interpreto su protesta diciéndole que yo, al igual que su padre,
no la dejo estar sola; la saco de su mundo aislado y la conecto con
una realidad que la confunde.
Recrea la figura de su padre en los sueños. Cuenta que lo ve
"enfermo. .. muriendo... y sin terminar de morirse nunca." Al
referir esto le aparecen fuertes dolores en la espalda, a la altura de
la cicatriz. Le señalo que el padre dañado y enfermo (el del sueño)
se convierte en vengador y perseguidor; y que lo siente dentro de
ella vivo, sin poderlo expulsar. Ante el temor a su venganza, trata
de localizarlo en la cicatriz. Revive así lo acontecido al morir su
padre. Se había sentido bien en un comienzo, creyendo haberlo expulsado como imagen mala (muerte persecutoria). Pero sólo pudo
localizarlo defensivamente en el nevus, desde el cual éste la invadió
(malignízación) .
Al hacerse presente en la transferencia, y en forma paranoide,
la imagen de su padre, aumentan sus dolores de espalda (le interpreto que, en ese momento en que estoy detrás de ella, soy su perseguidor, soy su lunar). Trata, entonces, de refugiarse en mí, como
objeto idealizado contenido en su interior: "En mi casa estoy con
usted, lo llevo dentro al irme de la sesión; y le puedo decir todo lo
que quiero y durante el tiempo que quiero".
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Hipocondria delirante y fantasías corporales
"Mi cabeza es un hueco en el que veo bisagras y tornillos".
"¿Para qué lado se abren las bisagras?", pregunta. Quiere saber
hacia dónde se abre el mundo interno y hacia dónde se cierra el
externo. Describe 'los tornillos: "Tienen cabeza, cuerpo, arandela y
tuerca. Los junto por la calle. Los clavos no los recojo, lastiman. La
arandela es para que la cabeza y la tuerca se aprieten sin tocarse".
Se refiere aquí en términos estructurales o de elementos concretos,
quizás como expresión de su búsqueda de núcleos de integración
concretos y sólidos. Los tornillos y tuercas representarían coitos reparadores (no así los clavos que lastiman). De la unión e integración
consiguiente surge la posibilidad de discriminar qué es realidad interna y qué es realidad externa. A continuación de interpretarle lo
que acabo de expresar, siente dolor a la altura del ovario. Agrego
entonces que mis palabras, en ese momento, son clavos para ella
y no tornillos; por 10 tanto, si bien desea unirse conmigo, lo hace
a través de una arandela que nos separa. Luego dice: "Veo en mi
cabeza rayas que al cruzarse prenden lucecitas. Tengo que seguir
eso, todo el tiempo, con la vista. Ahora siento dos tablas que me
aprietan de cada lado. Hay dos piedras, una grande y otra delgadita.
¿Cómo se hace para juntarlas sin que se rompan? A continuación,
le digo que las rayas que se juntan representan a sus padres en
múltiples coitos que dan a luz (lucecitas). Coitos temidos por ella
y que por lo tanto controla. Quiere separar a sus padres, pero se ve
expuesta a que la aprieten (las dos tablas). En cuanto a las piedras,
agrego, representan partes de ella misma expresadas en términos de
padres internalizados, que trata de unir "sin que se rompan".
Expresa también el unir y el separar diciendo: "Usted, doctor,
parece que anduviese en un ascensor y que al detenerse de golpe se
le, separa la cabeza del cuerpo. A veces usted parece una batería
de acumuladores que transmite electricidad (coincide con sensaciones corporales de picazón y hormigueos en pecho y pubis). A veces
usted es dos piedras, docy toro Cuando uno tiene miedo, pronuncia
'doctor' y se va el miedo. A veces usted es Dios, entonces la vida
es un infierno porque uno. se siente atado a usted en todas partes.
Si ve una habitación cuya puerta está cerrada, no entre por la ven-
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tana, porque desde adentro tampoco se puede abrir, no tiene llave.
No entre nunca si no sabe si el piso es bueno ... " Le señalo que
se siente confundida conmigo, y que sus propias partes las ve, separadas, en mí. Agrego que, por otra parte, me siente dentro de ella
y que, al pronunciar "doctor", es ella misma el dios que une mágicamente las cosas. Agrego a esto su temor a perderme en su interior ("su suelo puede no ser bueno"). Necesita mantenerme separado de lo malo, dentro y fuera de ella.
NegaGión de la realidad externa
Así como en el material precedente me he referido, sobre todo,
a la negación de la realidad interna y corporal, quiero ahora señalar
cómo, al desinhibirse los mecanismos de expulsión, proyectándose
principalmente los objetos malos, se acentúa la peligrosidad y consecuente negación de la realidad externa.
La paciente afirma que había recomenzado a estudiar pero que
no puede leer; que las letras son personas que se separan y se jun.
tan: "Siento voces, parece un murmullo; .dos personas hablan en
secreto. .. El mundo está poblado de sombras...
El otro día vi
una sombra que parecía papá; quería atacarme ... Quiero dormirme. . . Por la calle todo me parece falso y mentira, nada me parece
real. .. Camino como si estuviera dormida, no veo nada. .. Todo
está vacío". Aquí, pues, ha externalizado, primero en el libro, luego
en la calle, las imágenes internas de sus padres, "que se juntan y
se separan" y que, como vimos, ella quiere separar y atacar. Pero se
siente perseguida luego, por las sombras, especialmente por la de
su padre.
El mundo externo es, pues, una realidad en la que se siente amenazada por sus propias sombras; realidad que niega desconociéndolas.
Freud (1936) [5] se refiere particularmente a esta sensación,
que denomina "desrealización" o desconocimiento de la realidad externa, en contraposición al concepto de "despersonalización"
o desconocimiento de la realidad interna 1.
1 En el original alemán Freud utiliza el término "extrañamiento", pero Strachey
propone, en la traducción inglesa, el término "desrealizacíón", tomado de Gillespie.
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Negación del tiempo
Dice: "No hay días. A veces un día parece un montón y a veces
parece poco. Vengo aquí y es el día, me voy y es la noche. .. El
día es recordar algo y la noche es la negación del día, es nada ...
A veces veo a papá los días de sol, aparece luminoso y bueno .. , A
veces no se pueden unir los días, entre uno y otro hay un vacío".
El tiempo es, pues, algo que a veces da mucho (tiempo nutricio), y que equipara a lo luminoso e idealizado. A veces da poco
y, otras veces, no da nada: "No hay día" (tiempo vacío). "El día
también es recordar". Es, por lo tanto, evocar; y así recuperar al
padre luminoso que intenta unir (unir los días), integrándolo en
su interior. Cotard (1884) [2] describe un síntoma que denomina
pérdida de la visión mental, y que observó en melancólicos con delirio de negación; los que, según afirma, no pueden ver ni recordar
mentalmente los objetos ausentes. Es decir, no evocar es no poder
recuperar y, por lo tanto, no poder reparar lo perdido.
Luego expresa L. que el tiempo es indiferenciado y homogéneo:
"No hay mañana, ni tarde, ni noche, todo es igual". No delimita
un antes, un ahora y un después. Al no estar integrada y unida
("unir los días"), carece de los límites necesarios para cobrar perspectiva del tiempo y discriminarlo. Luego dice: "Ahora me voy de
aquí y quisiera dormir para no despertarme". En el sueño tiene la
sensación de que posee los objetos que quiere, ilimitadamente. El
tiempo se convierte en eternidad; el despertar, en cambio, implica
perderla y tomar conciencia de la realidad. Dormir es, pues, negar
una.realidad limitada y agotable, y refugiarse en un tiempo inagotable
y eterno, el tiempo del sueño.
Negación del cuerpo, noción de límites y esquema corporal
Al fracasar la defensa hipocondríaca en sus propósitos de situar,
aislar, y controlar a los perseguidores internos en una parte del cuero
po, surge el mecanismo de negación omnipotente. Su objeto es negar
mágicamente tanto la existencia del perseguidor como del sitio en
que éste se aloja. La expresión extrema de negación es la fantasía
de sentirse invisible.
En un momento dado, expresa : "Veo un hombre caminandu que
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lleva una lámpara de cobre muy linda; la robó del interior de una
casa". Luego asocia: "vi por la calle a una monja de ojos tan hermosos que parecía un ídolo como los que adoraban los pueblos primitivos. Yo la miré como si me la tragase". Traduce así sus fantasías
de robar un pene omnipotente, para tomar posesión de la madre.
A raíz de esto se incrementan ansiedades paranoides:
"Yo no tengo cuerpo. La ropa me aprieta; estoy dentro de una
envoltura y no me deja salir. .. Soy ohiquita... Las paredes me
aprietan
Siento mi garganta dura como si me pusieran algo que
me ahoga
Tengo miedo de no poder salir ... ¿Por qué no me dejan
salir? [Aunque uno sea criminal, lo deben dejar salir ... !".
Se siente, pues, dentro de una "envoltura" materno-perseguidora
(en la transferencia, "las paredes me aprietan") frente a la cual,
pequeña e indefensa, es atacada tanto por la madre como por el pene
del padre (algo que la ahoga). En esta vivencia intrauterina su temor
es, pues, haber entrado y no poder salir. Su culpa es debida al robo
infligido al padre y a la magnitud de sus demandas instintivas.
Esta negación corporal se convierte por momentos en negación
del mundo a través de la confusión: "Voy por la Icalle. Me caigo
encima de la gente. Camino sobre algodones. Todo parece sueño ...
La gente pasa a mi lado sin hacer ruido. .. Parece que me aspiraran
haciendo un vacío... Están dormidos... quiero golpearlos para
despertarlos ... ". Aquí, el mundo externo (calle y gente) es negado
por un velo (la confusión) y es, al mismo tiempo, la pantalla en la
que ella se"proyecta, dormida y alejada de la realidad.
Luego dice: "Quiero ver los días desde el principio; camino como
un muñeco a cuerda; soy una imbécil". En ese momento se sienta en
el suelo y, aferrándose a una silla, manifiesta: "A ver si uno puede
saber dónde está para no confundirse; estoy vacía, camino inclinada;
esta silla es para que no me confunda". Explicaría aquí su negación
en múltiples aspectos: negación del cuerpo ("me siento vacía"), desviación del eje corporal ("camino inclinada"), y negación del mundo
externo (visión de una realidad confusa). La silla, personificándome
a mí, aparecería como un punto de apoyo para situarse en la realidad.
"El cuerpo no es mío, es deforme, yo estoy dentro delotro cuerpo,
quiero salir; dentro de mí lo llevo a usted, va a todas partes conmigo".
La disociación como defensa frente a la confusión se manifiesta
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relegando a lo externo (la "envoltura"), lo deforme y malo; reservando para lo interno lo idealizado, aquello que posee infinitamente
y de lo cual no se desprende. En su desdoblamiento castiga su "envoltura" golpeándola al mismo tiempo que la acusa: "Ella no me deja
salir. Quiero salir y estar en otra parte".
Comprendí esto último, así como el incremento de su autocastigo,
como una necesidad de ser internada, cosa que le propuse. En el
sanatorio se sentía libre, "no la apretaban". La nueva "envoltura"
(las paredes del sanatorio) la protegía, brindándole la posibilidad
de madurar para salir afuera (nacer).
Internada adquiere una mayor conciencia de su dispersonalización, cobrando perspectiva de sí misma a través de los demás: "Son
distintas a mí, hablan entre sí. .. eso me enferma, porque viéndolas
me doy cuenta que no soy como ellas. .. No soy persona. .. Yo no
soy nada, ni podré ser nada nunca".
No sólo siente que no puede ser reparada (se siente muy destruída) sino que ni siquiera lo merece ("no soy nada").
Sus sensaciones corporales eróticas (calor y hormigueo en sus
genitales) se intensifican, así como sus deseos de apretarse conmigo,
situación que dramatiza abrazándose al colchón.
Al salir del sanatorio habla nuevamente de su falta de cuerpo.
Al no tener límites seguros (el sanatorio), se siente nuevamente
"apretada y sin cuerpo".
Como acabamos de ver, hay una íntima relación entre la vivencia
de no tener cuerpo y la falta de noción de límites, o sensación de no
percibir la superficie como propia.
Me voy a referir específicamente a la relación entre superficie
o límites corporales, cuerpo y concepto de esquema corporal.
La superficie corporal adquiere, para la paciente, distintos significados:
P) es algo ajeno y persecutorio: "Tengo que aguantar la ropa
que me aprieta y no me deja respirar".
29) adquiere carácter de contorno o de coraza que otorga límites:
"Cuando estoy sola puedo quitarme la ropa, pero cuando hay gente
siento que sin ella me desparramo. Estoy formada por gotitas de agua,
.
de arena " .
a, veces por gramtos
39) representa también, por momentos, un objeto bueno, con el
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cual busca unirse e integrarse como totalidad: "Papá era cariñoso y
bueno, yo quería estar siempre con él. Cuando era pequeña venía
a verme un Padre que era muy amable y me decía que tenía ojos
lindos ... Me aprieta la ropa ... Soñé con curas, me da vergüenza
contar este sueño porque me apretaba con ellos ... Ql.!-ieroapretarme
con usted ... " Aquí el estar apretada como algo molesto sería la
manifestación reactiva y, por lo tanto, defensiva de su deseo de unirse
sexualmente con su padre (conmigo en la transferencia).
Revive y
recupera al padre en los sueños al "apretarse" (niega el deseo para
eludir la censura, pero lo afirma reactivamente).
Clifford Scott [9J, siguiendo algunos conceptos de Freud 1 define
el esquema corporal como la integración consciente e inconsciente de
sensaciones, percepciones, concepciones, afectos, recuerdos e imágenes del cuerpo que van desde su superficie hasta las profundidades,
y desde su superficie hasta los límites del espacio y del tiempo.
En Melanie Klein se infiere también la relación entre integración
y
noción de límites. Afirma ella la necesidad de un eficiente desarro-
llo del yo (un objeto bueno como núcleo integrador)
para lograr
un equilibrio entre los mecanismos de introyección y proyeccián ;
evitar la confusión y lograr límites entre lo externo y lo interno. Una
excesiva proyección vacía y debilita al yo, provocando una intensa
relación de dependencia hacia los objetos depositarios, así como una
introyección demasiado intensa genera una vivencia de lleno tan
abrumadora que el yo no puede asimilar.
Delirio de enormidad
Este síntoma, descrito por Cotard, está vinculado al problema de
la noción de límites corporales. La enferma expresa así la sensación
de enormidad: "Me siento inflada como un hipopótamo". "Me siento
tan enorme que no puedo pasar por la entrada del subterráneo". Esto
se relaciona con sensaciones de infinitud del espacio corporal que
atañen al fracaso de su coraza de contención. Recordemos que, en
ella, una de las funciones de la superficie o envoltura corporal era
defenderla del desborde y desparramo.
1 "El yo finalmente deriva de las sensaciones corporales, principalmente de las que
derivan de la superficie del cuerpo" (El Yo y el !Ello).
SAlJOMÓN RESNIK
94
En otro momento dice: "Me siento hinchada y deformada; soy tan
grande que me parece que' ocupo todo el mundo; no sé qué me pasa;
si veo un chico, en seguida desaparece de mi vista como si alguien
se lo tragara. No me vino la menstruación". Aquí la enormidad parece
relacionarse con voraces fantasías de incorporar ilimitadamente niños
(en la transferencia gratificaciones inagotables de un pene que da
niños, ya que, en su creencia, éstos están en el pene del padre). Es un
verdadero "embarazo megalomaníaco".
Cotard (1888) [2] denomina a este síntoma pseudo megalomanía
o delirio de enormidad, diferenciándolo de la verdadera megalomanía
por el carácter siniestro y monstruoso de éste.
Delirio de posesión o demonopaiia interna
A raíz de una visita que me hizo su hermano, L. reacciona con
gran enojo y dice: "Todos son falsos. Yo no quería que mi familia
se acercara a usted. Me iré a otra parte, acá no me quieren, no me
tratan como persona 1. Ser persona es ser querida y tener padres; yo
siento que nunca los he tenido, no me tratan bien. .. Siento voces ...
Tengo un solo pensamiento que es grande y me muerde como un perro
salvaje. Es un animal rabioso y loco, corre de un lado a otro de mi
cabeza, me deshace" (en ese momento L. comienza a caminar de un
lado a otro de mi consultorio).
Interpreto que se siente desolada, despreciada por mí y su familia
unidos, y que al no poder mantenemos separados, se ha convertido
ella en un perro rabioso que nos quiere deshacer. Continúa diciendo:
"Me quiero golpear la cabeza, este odio que tengo adentro es por lo
que me han hecho; no me calmaría ni matando a todo el mundo.
El perro no sólo quiere morder, también tiene miedo y muerde por
miedo. Quisiera irme sola a un lugar donde el animal pudiera estar
suelto sin que dañe ni lo dañen". Llama la atención el desdoblamiento
entre el lenguaje verbal y mímico (el que surge de sus gestos y con1 ¡En una oportunidad L, define: "Una persona es algo que está, que la ven, que
puede ver a los demás y que tiene cuerpo ... Tener cuerpo. es mirarse y verse, es estar
parada y saber que uno está parado, es estar hablando y saber que uno está hablando
y que habla todo uno".
95
SINDROME
DE COTARD y DISPERSONALIZACIÓN
ducta). En el primero se refiere al perro en tercera persona, y en' el
segundo, en primera.
Aparece aquí su profunda e intensa agresividad oral frente a la
escena primaria. No sabe cómo canalizar su rabia. Descargarla implica "perder a todo el mundo'"; contenerla, destruirse a sí misma. Por
eso trata de aniquilar al perro (golpeándose en la cabeza), o de
"aislarlo" para no agredir ni ser agredida.
Automutilación e ideas de inmortalidad
Su agresividad no externalizada y su culpa en relación con fantasías vinculadas a la escena primaria exacerban su necesidad de autocastigo, que la llevan a tomar actitudes automutilatorias. En una se·
sión se descubre el pecho y señalándome la aréola del pezón me dice
que le habían salido manchitas negras, que eso es algo feo y que tiene
que quitárselo. Trae una tijerita que saca de la cartera y me pide que
se las corte. Luego me dice que, si yo no lo hago, lo hará ella misma.
Asocia diciendo que por el color le recuerda el lunar y que a las
mujeres embarazadas les sale eso.
Al requerir la extirpación de su nuevo lunar, su propósito es que
la castigue por sus fantasías destructivas y de embarazo, que aniquile
lo persecutorio (padres unidos perseguidores) ubicado ahí.
En la sesión siguiente viene con los dedos vendados y me cuenta
que, al abrir la cartera, en el subterráneo, se había lastimado con la
tijera, pero que eso no le importa: "Por más que me haga cosas, no
me muero nunca. En casa me pongo las inyecciones sin esterilizar y
no me pasa nada".
Cotard señala que el fracaso de los intentos automutilatorios fortifica, en los delirantes negativistas, las ideas de inmortalidad, porque toman su sobrevivencia como una prueba de ello.
Las ideas de inmortalidad tienen por objeto negar en forma extrema la angustia de muerte. Freud (1915) [5] se refiere a nuestra tendencia a eludir la conciencia de muerte. Dice: "Nuestra propia muerte
es inimaginable y si intentamos imaginarla la percibimos tan sólo
como espectadores de ella ... ". "Nadie cree en su propia muerte.
En el inconsciente, cada uno de nosotros está convencido de su inmortalidad". I
SALOMÓN
RESNIK
96
Cuerpo, mente y persona
.No me he referido a la negaclOn de la mente en especial, dado
que las ideas de negación se habían expresado en L., sobre todo, en
términos de cuerpo y mundo externo.
La tendencia a colocar y luego negar lo persecutorio, tanto en
el mundo externo como en el cuerpo, se debería al hecho de que
situarlo en la mente, implica localizar en ella la locura. Por otra
parte, la primera fase del desarrollo (narcisista o autoerótica) facilitaría la tendencia a expresar corporalmente las vivencias y fantasías
más primitivas, por ser éstas predominantemente sensitivas.
L.. dice: "Me siento invisible como si fuera un pensamiento que
flota sin cuerpo. Sólo soy pensamiento". Contrariamente, expresa
luego: "Siento el cuerpo, pero estoy vacía de ideas. .. no tengo pensamientos. .. me los sacan".
Vemos, pues, cómo la negación se manifiesta en forma alternativa
en el cuerpo y en la mente.
Esta disociación cuerpo-mente obedece, según Clifford Scott [9],
a un concepto dualista que tiene su raíz en una primitiva disociación
defensiva del yo. Tendría por objeto situar en una parte del todo los
aspectos peligrosos o persecutorios para preservar al resto, y está,
probablemente, relacionada con una defensa muy primitiva frente a
la primera imagen paranoide, la de los instintos de muerte. Precisamente Melanie Klein (1946) [7] sostiene la probabilidad de que
exista una disociación primaria y activa del yo.
Mente y cuerpo constituyen, pues, una unidad en la persona. El
cuerpo sería algo así como el sitio o espacio en que se ubica el mundo
interno y a través del cual éste se conecta con el mundo externo.
Volviendo al tema de la negación diríamos, siguiendo la triada
mundo-interno, cuerpo y mundo-externo, que la negación es un mecanismo muy primitivo que tendría por objeto negar la existencia de
un perseguidor, alojado indistintamente en cada uno de dichos sectores.
En el caso que tratamos, la negación se manifiesta alternativamente en los tres aspectos de la personalidad que ya Séglas había
clasificado como negación de la personalidad psíquica, corporal, y
del mundo externo, conjunción que configura la negación universal t.
1 En un paciente esquizofrénico internado, durante una crisis de estupor catatóníco
con negativismo intenso pude observa; la negación conjunta de cuerpo y mente. Decía:
97
SINDROME
DE COTARD y DISPERSONALIZACIÓN
Pero volvamos a la paciente. Luego de una ausencia de dos sesiones, expresa un incremento de sus mecanismos de personalización:
"Si no vine es porque necesité ese tiempo para mí, pude caminar
como quise. Hablé con un cura y le pregunté adónde debía ir; usted
no tiene por qué saber por qué no vine".
Interpreto esta situación como un intento de tener un tiempo y
una 'intimidad. propia, así como una necesidad de situarse espacialmente. (Donde ir es dónde estar).
Luego dice: "Esta cama ya no la quiero, está maldita, no siento
que este cuerpo sea mío; quiero irme a otra parte". (La cama la
salvaba de la confusión, otorgándole los límites corporales de que
carecía, y aliviaba su desamparo brindándole calor). Continúa: "La
gente mira mi cuerpo. .. Sé que es algo deforme. .. Es una cosa
cuadrada que camina ... " y más adelante: "Es un cubo que camina".
Traduce de esta manera su necesidad de tener un cuerpo propio
(no el que le brindan los bordes de la cama) y un espacio corporal,
de cuyo esquema cobra conciencia a través de formas primitivas, primero bi-dimensionales (el cuadrado) y luego tri-dimensionales (el
cubo). Expresa, también, su necesidad de identidad (cobrar conciencia de sí misma o sentimiento de mismidad): "Vi a un hombre que
parecía extranjero; estaba sentado frente a un escritorio y pedía un
documento de identidad...
No tenía nacionalidad...
Algunos se
reían .. , Él quería ese documento para poder estar en alguna
parte ... ".
Su propósito de recuperar el mundo externo a través del espacio
y del tiempo, su mundo interno a través del cuerpo y la búsqueda de
una identidad o personalidad propia señalan el proceso de personalización, cuya meta es llegar a estructurar la persona.
Cuerpo y mente unidos y sentimiento de mismidad, es decir,
persona, en conexión con la realidad externa a través del espacio y
del tiempo, configuran el esquema de vida.
"Estoy vacío, soy una cama sin colchón, no tengo nada dentro, mi cuerpo está en los
árboles del jardín, está en la mesa, en el agua que barren. .. Yo tenía debajo de la piel
una sombra que era el alma y ya tampoco la tengo... Yo no vivo, estoy muertov, . no
quedó nada".
Aquí la vivencia de negación tiene que ver sobre todo con mecanismos de proyección
masiva (intensa identificación proyectiva y sensación de desparramo).
SAWMÓN
98
RE8NIK
BI BLI O GRAFíA
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G. Doin
[2]
[3]
[4]
e5J
[6]
[7]
e 8)
. [9]
[lO]
A.:
y
1
RES
UMEN
Fundándome en la similitud existente entre el caso expuesto y el Síndrome
de Cotard, trato de unir y complementar el criterio fenomenológico de los
psiquíatras :franceses (Cotard, Séglas ... ) con la concepción (lintimi",\ f1p.1
psicoanálisis.
. Q.ui~ro hacer notar que los psiquiatras citados tendían ya a una vísiée;
global del paciente, que se acerca más a nuestro pensamiento analítico que
99
SINDROME
DE COTARD
y
DISPERSONALIZACrÓN
el de muchos de sus continuadores. Es así que encaramos el estudio en
términos de trastornos de la personalidad en desarrollo o personalizacion,
y sugiero, para las alteraciones de dicho proceso, el término dispersonalieocián:
Al pasar revista a los distintos síntomas; me detengo particularmente
en el análisis de los orígenes y dinámica de la negación. Partiendo de los
conceptos de Freud, infiero que se trata de mecanismos primitivos que surgen
como defensa frente a imágenes persecutorias situadas ya sea en la mente(negación del mundo interno), ya en la realidad (negación del mundo externo), ya en el cuerpo (negación hipocondríaca).
Otros síntomas, como el delirio de enormidad y las ideas de inmortalidad, aparecen vinculados a fantasías de infinitud espacial y temporal, respectivamente.
.
Me detengo, en particular, en el concepto de esquema corporal de Clifford
Scott, y en su interpretación de la dualidad cuerpo-mente como disociación
defensiva del Yo. Disociación ésta que surgiría tempranamente en el desarrollo y que, siguiendo algunos conceptos de Melanie Klein, considero como
una defensa muy primitiva frente a la primera imagen paranoide, la de los
instintos de muerte.
Finalmente, me refiero al concepto de persona y a las vivencias que la.
integran, así como a una concepción estructural de ella en su relación con,
el mundo.
SUMMARY
Cotard's syrulrome
Consributions
lo
aruJ dispersonaliauion.
the Problem
0:/
Denial
Upon the basis of the similitude existing .hetween the case presented and
Cotard's Syndrorne, I have attempted to unite and complement the phenomenological standpoint of the French psychiathrists (Cotard, Séglas ... ) with the
dynamic conception oí psychoanalysis.
I wish to point out that the above-mentioned psychiatrists were already tending towards a global vision oí the patient which more clasely approaches our
analytic thought than that of many of their followers. Thus our view oí the
problem is in terms of personality disorders in development of personeliaation
and we suggest the term dispersonalization for the alterations of said process.
.
In reviewing the various symptoms I refer partícularly to the analysis
of the or~gins and dynamies of denial, Starting from Freud's concepts, 1
infer that we are dealing with primitive mechanisms arising as a defence
against persecutory images located either in the mind (derfial oí the inner
world) , or in reality (denial of the outer world), or in the body (hypochondriacal denial).
.
Other symptoms, such as the delirium oí enormity and the ideas of in-
..sAWMÓN
100
RESNIK
:'lnortality appear bound up with phantasies of spacial and temporal infinity
.respectively .
Special attention is devoted to Clifford Scott's concept of body scheme
'and hís interpretation of the hody-mind duality as a defensive dissociation
of the Ego. This disssociation seems to arise early in its development and,
following some concepts of Melanie Klein's, 1 regard it as a very primitive
defence against the first paranoid image, that of the death-instincts.
RÉSUMÉ
Syndrome de Cotard et dispersonnalistuion;
Apports au. probleme de la négation.
M'appuyant sur la ressemhlance existant entre le cas exposé et le syndróme
de Cotard, j'essaye d'unir et de complémenter le critére phénoménologique
des psychiátres francais (Cotard, Séglas ... ) avec les concepts dynamiques
de la psychanalyse.
Je veux faire remarquer que les psychiátres cités avaient deja 'une visión
glohale du patient, qui s'approche d'avantage de notre pensée analytique que
eellue de heaucoup de ses continuateurs. C'est ainsi que nous envisageons
l'étude en des termes de troubles de la personnalité dans son développement
et ou dans la personnalisation, et nous suggérons, pour les altérations de ce
processus, le terme de dispersonnalisation.
En passant en revue les divers symtómes, je m'arréte partículierement
1'analyse des origines et de la dynamique de la négation. Partant des concepts
de Freud, je conc1ue qu'il s'agit de mécanismes primitifs qui surgissent comme
défense face a des images persecutoires placées, soit dans I'esprit (négation
du monde ,iritérieur), soit dans la réalité (négation du monde intérieur), soit
dans le corps (négation hypocondriaque).
D'autres symptómes, comme le délire d'énormité et les idées d'immortalité, apparaissent rattachées a des fantaisies d'infini, spatial et temporel respectivement,
Je m'arréte en particulier au concept de schéma corporel de Clifford
Scott et a son interprétation de la dualité corps-esprit comme .dissociation
défensíve du moi. Dissociation qui surgirait de bonne heure dans son développement et que, d'aocord avec quelques concepts de Mélanie Klein, je considere comme une défense tres primitive face a la premiére imago paranoíde,
ceHe des instincts de mort,
a
101
SINDROME
DE COTARD y DISPERSONALIZACIÓN
ZUSAMMENFASSUNG
Cotard'sches Syndrom tuul Verpersonlichung.
Beiaiige
zum Probiem tler Verneinung.
Auf der Aehnlichkeit zwischen vorliegendem Falle und dem Cotard'schen
Syndrom fussend, versucht Verfasser die phanomenologische Anschauungsweise der franzosischen Psychiater (Cotard, Seglas, usw.) mit der dynamischen Auffassung der Psychoanalyse zu verbinden und sie gegenseitig zu
vervollstandigen.
Es wird darauf hingewiesen dass die genannten Psyehiater bereits eine
Ganzheitsanschauung des Patienten anstrehten, welche unserer analytischen
Denkweise naher steht als die vieler ihrer Nachfolger. Iníolgedessen fasst der
Verfasser seine Studie auf in Beziehung zu Stórungen der sich entwickelnden
Personlichkeit, oder der Persónlichung, und sohlagt vor die Stórungen dieses
Vorganges Verpersiinlichung zu nennen,
'
Bei der Durchsicht der verschiedenen Symptome befasst sich Verfasser
vorwiegend mit der Analyse der Herkunft und der Dynamik der Verneinung.
Von den Freud'schen Begriffen ausgehend, schliess er dass es sich um primare
Mechanismen handelt die als Abwehr gegenüber verfolgenden Imagines auftreten, welche sich entweder im Psychischen befinden (Verneinung der
Innenwelt), oder in der Wirklichkeit (Verneinung der Aussenwelt) oder im
eigenen Kórper (hypochondrische Verneinung).
Andere Erscheinungen, wie der Ungeheurlichkeitswahn und die Unsterblichkeitsgedanken, aussern sich in Verbindung mit Phantasien von ráumlicher
bzw. zeilicher Unendlichkeit.
Verfasser behandelt besonders den Begriff des Kórperschemas nach Clif·
ford Scott, sowie dessen Deutung der kórper-geistlichen Zweiheit als eine
abwehrende Dissoziierung des Ichs. Diese Dissoziierung würde schon früh in
dessen Entwicklung auftreten und wird vom Verfasser, in Anlehnung an
gewisse Begriffe Melanie Klein's, als eine sehr primitive Abwehr gegenüber
der ersten paranoíden Imago, der der Todestriebe, aufgefasst.