ALTO COSTO - Colombiana de Salud

PATOLOGIAS Y PROCEDIMIENTOS
DE ALTO COSTO
ALTO COSTOALTO COSTALTO ALTO
ALTO COSTO
Se definen como enfermedades ruinosas o
catastróficas, aquellas que representan una alta
complejidad técnica en su manejo, alto costo,
baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su
tratamiento. Se consideran patologías de alto
costo, aquellas diagnosticadas como terminales
y crónicas cuya atención requiere tratamiento
continuo, prolongado y con medicamentos y
procedimientos especiales.
∗
Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de
córnea.
∗
Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
∗
Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
∗
Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso
central.
∗
Reemplazos articulares.
∗
Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado
∗
Manejo del trauma mayor.
∗
Diagnóstico y manejo del paciente infectado
por VIH.
∗
Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
∗
Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados
Intensivos.
∗
Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas
PATOLOGIAS CARDIACAS
(TRATAMIENTO QUIRURGICO)
∗ Procedimientos Quirúrgicos: Cardiacas-Grandes vasos
Aorta – Cava- Pulmonares – Renales.
∗ Hemodinamia
∗ Insumos Quirúrgicos : Prótesis endovascular, Stent
Coronario Convencional recubierto y no recubierto
Prótesis valvulares biológicas ó mecánicas.
∗ Complicaciones relacionadas directamente con el
procedimiento realizado
∗ Controles post – operatorios (30 días del alta
hospitalaria)
PATOLOGIAS CARDIACAS
(TRATAMIENTO QUIRURGICO)
No es Alto Costo:
∗ Fase preoperatoria Diagnostica – Rehabilitación
∗ Procedimientos Electrofisiología (solo corrección
Patología Congénita)
∗ Marcapasos – Cardioresincronizador (UCI)
∗ Stent Miembros inferiores – Cuello
PATOLOGIAS DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL (TRATAMIENTO QUIRURGICO)
∗ Procedimientos Quirúrgicos de órganos contenidos en
la bóveda craneana y en la médula espinal
∗ Afecciones vasculares y neurológicas Intracraneales
∗ Cirugías plásticas en cráneo - Vía Abierta Neuroradiología intervencionista
∗ Insumos: Coils, Válvulas de Hakim, Electrodos
PATOLOGIAS DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL (TRATAMIENTO QUIRURGICO)
∗ Cirugía por Trauma Columna vertebral y/o canal
raquídeo - Daño Médula (Neurocirugía, Ortopedia y
Traumatología)
∗ Laminectomía – Discectomía.
∗ Controles Post-operatorios
PATOLOGIAS DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL (TRATAMIENTO QUIRURGICO)
No es Alto Costo:
∗ Fase Preoperatoria – Diagnostico
∗ Complicaciones Postoperatorias diferentes a las
relacionadas al procedimiento Quirúrgico
∗ Fase Rehabilitación.
∗ Intervenciones de la Columna Vertebral que no Incidan
la Duramadre.
PATOLOGIAS DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL (TRATAMIENTO QUIRURGICO)
No es Alto Costo:
∗ Ventriculostomías: Inserción Catéter – PIC
∗ Embolización y Endarterectomias de Vasos Externos SNC
∗ Manejo de Obstrucción Catéter ventriculoperitoneal a
nivel Peritoneal.
∗ Hernias discales Lumbares y Sacras.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
(HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS RENAL,
TRASPLANTE)
∗ Diálisis y Hemodiálisis por insuficiencia renal crónica.
∗ Elaboración fístula para hemodiálisis.
∗ Insumos (Catéteres) requeridos para su construcción.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
(HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS RENAL,
TRASPLANTE)
No es Alto Costo:
∗ Implantación de Catéter
∗ Tratamiento Médico o Quirúrgico derivado del uso catéter
(Fistulas, Peritonitis)
∗ Medicamentos formulados para tratar patologías
precursoras.
∗ Hospitalizaciones por patología diferente ERC
∗ Insuficiencia Renal Aguda
INFECCIÓN POR VIH
(TRATAMIENTO INTEGRAL)
∗
∗
∗
∗
∗
∗
VIH confirmada con Western Blot
Medicamentos Antirretrovirales
Exámenes de laboratorio de seguimiento,
Consulta Médica General y Especializada
Consulta Profesionales de Apoyo.
Hospitalización - Manejo médico por enfermedades
asociadas al diagnóstico de VIH (+).
INFECCIÓN POR VIH
(TRATAMIENTO INTEGRAL)
No es Alto Costo:
∗ Procedimientos Qx, Hospitalizaciones por Trauma, o
patologías no asociadas a VIH
∗ Entrega mensual preservativos (PyP Matriz 3-A)
CÁNCER (TRATAMIENTO CON
RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA)
∗ Quimioterapia
∗ Agentes Quimioterapéuticos - INVIMA
∗ Hospitalización Quimioterapia (Salas, Insumos, Honorarios,
Procedimientos Relacionados)
∗ Tratamientos Oncólogos o Hematólogos.
∗ Radioterapia
∗ Hormonoterapia Coadyuvante
CÁNCER (TRATAMIENTO CON
RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA)
No es Alto Costo
∗ Complicaciones directas de la Quimioterapia y
Radioterapia asociadas o no a su enfermedad de base o
complicaciones Tardías.
∗ Unidades de Sangre y sus derivados
∗ Tratamiento para el Dolor
∗ Quimioterapia y Radioterapia empleados para patología
diferente a Cáncer.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE
ENFERMEDADES CONGÉNITAS
∗ Resolución 5261/94 «Enfermedades ruinosas o catastróficas,
aquellas que representan una alta complejidad técnica en
su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo
efectividad en su tratamiento»
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE
ENFERMEDADES CONGÉNITAS
No es Alto Costo:
∗ Suministro de Medicamentos para Terapia de sustitución
Enzimática.
∗ Procedimiento Quirúrgicos que no cumplen con definición
(Corrección Polidactilia, Hernia Inguinal etc.)
GRAN QUEMADO (TRATAMIENTO
MÉDICO QUIRÚRGICO)
∗ Quemaduras de 2º y 3° grado en más de 20% de superficie
corporal.
∗ Quemaduras del grosor total o profundo, en cualquier
extensión, que afectan a manos, cara, ojos, oídos, pies y
perineo o zona ano genital.
∗ Quemaduras complicadas por lesión por aspiración.
GRAN QUEMADO (TRATAMIENTO
MÉDICO QUIRÚRGICO)
∗ Quemaduras profundas y de mucosas, eléctricas y/o
químicas.
∗ Quemaduras complicadas
traumatismos importantes.
con
fracturas
y
otros
∗ Quemaduras en pacientes de alto riesgo por ser menores de
5 años y mayores de 60 años o complicadas por
enfermedades intercurrentes moderadas, severas o estado
crítico previo.
GRAN QUEMADO (TRATAMIENTO
MÉDICO QUIRÚRGICO)
∗ Intervenciones de cirugía plástica reconstructiva o
funcional necesarias
GRAN QUEMADO (TRATAMIENTO
MÉDICO QUIRÚRGICO)
No es Alto Costo:
∗ Tratamiento
de
Rehabilitación
Fisioterapia, Psicología)
(Fisiatria,
∗ Ortesis y demás implementos de Rehabilitación.
TRAUMA MAYOR (TRATAMIENTO
MÉDICO QUIRÚRGICO)
∗ Actividades, Procedimientos, Intervenciones, Medicamentos
y Estancia
∗ Provocadas por violencia exterior, que para su manejo
médico-quirúrgico sea necesario realizar procedimientos
y/o intervenciones terapéuticas múltiples.
TRAUMA MAYOR (TRATAMIENTO
MÉDICO QUIRÚRGICO)
∗ Pacientes con lesiones que comprometan en forma crítica su
vida, tengan un puntaje igual o mayor a quince (15) en la
valoración de su estado clínico de acuerdo con la
clasificación de INDICE DE TRAUMA REVISADO.
Un
puntaje por debajo del anotado, se considera que el
paciente ha superado su estado crítico y su cobertura se
hará con cargo a la capitación.
TRAUMA MAYOR (TRATAMIENTO
MÉDICO QUIRÚRGICO)
REEMPLAZOS ARTICULARES (TOTAL O
PARCIAL DE CADERA Y RODILLA, HOMBRO,
CODO, TOBILLO, MUÑECA Y ART
TEMPOROMAXILAR)
∗ Procedimiento quirúrgico de reemplazos protésicos
totales o parciales, insumos (prótesis) y hospitalización de
la complejidad necesaria.
∗ Complicaciones directas del procedimiento - controles
post – operatorios 30 días del alta hospitalaria.
∗ Revisión de prótesis: remoción o cambio de la misma
REEMPLAZOS ARTICULARES (TOTAL O
PARCIAL DE CADERA Y RODILLA, HOMBRO,
CODO, TOBILLO, MUÑECA Y ART
TEMPOROMAXILAR)
No es Alto Costo
∗ Fase preoperatoria Diagnóstica
∗ Manejo complicaciones diferentes a las relacionadas con
el procedimiento quirúrgico
∗ Fase de rehabilitación, ni elementos de complementación
terapéutica.
∗ Revisiones posteriores sin remoción de la prótesis, las
luxaciones de prótesis y el manejo de infecciones de la
prótesis
TRASPLANTES DE ÓRGANOS
REALIZADOS EN EL PAÍS
∗ Estudios previos y obtención del órgano o tejido del donante
identificado como efectivo (estudios de histocompatibilidad en
donantes vivos o cadavéricos).
∗ Atención del donante vivo hasta su recuperación cuya atención
integral estará a cargo del Contratista médico.
∗ Procesamiento, transporte y conservación adecuado, según
tecnología disponible en el país, del órgano o tejido a
trasplantar
TRASPLANTES DE ÓRGANOS
REALIZADOS EN EL PAÍS
∗ Tecnologías en salud, Actividades, procedimientos e intervenciones
durante el trasplante y para preparar al paciente para la atención o
control postrasplante.
∗ Los Medicamentos inmunomoduladores
∗ La cirugía para retiro del órgano trasplantado, en caso de rechazo
tardío.
∗ Consultas de control hasta 30 días post operatorio, el control posttrasplante debe ser realizado por el equipo médico que efectuó la
intervención, o en su defecto, en casos de traslado de un enfermo a
otra ciudad, por equipos reconocidos de trasplante.
TRASPLANTES DE ÓRGANOS
REALIZADOS EN EL PAÍS
No es Alto Costo
∗ Estudios realizados en donantes no efectivos
∗ Laboratorios
inmunología
post
–
trasplante
de
control
por
ATENCIÓN EN UNIDADES DE
CUIDADO INTENSIVO
∗ Se cubren las tecnologías en salud inherentes a la
internación en la Unidad de Cuidados Intensivos
conforme las definiciones y normas de habilitación
vigentes, desde el primer día de internación para
pacientes críticamente enfermos de todas las edades,
(adultos, neonatal y pediátrica) así como las tecnologías
y servicios de salud simultáneos que se realizan en otros
servicios, medicamentos, insumos, equipos etc.