Estenosis de la arteria renal, diagnóstico y tratamiento por imagen

Estenosis de la arteria renal, diagnóstico y tratamiento por
imagen
Poster no.:
S-0489
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
C. Fernández Hernández, F. Sarabia Tirado, A. Ocete Ocete, E.
Doménech Abellán, C. Serrano Garcia, A. Gilabert Úbeda; Murcia/
ES
Palabras clave:
Pediatría, Riñón, Vascular, Arteriografía con catéter, RMAngiografía, Ultrasonidos-Doppler color
DOI:
10.1594/seram2014/S-0489
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 30
Objetivo docente
•
•
•
Analizar las técnicas de imagen útiles para la evaluación de HTA RV, y
describir sus hallazgos característicos.
Estudiar las ventajas y limitaciones de los diferentes pruebas de imagen
utilizadas para el diagnóstico de HTA RV.
Describir el empleo de la arteriografía renal como método diagnóstico y
terapéutico en un mismo tiempo.
Revisión del tema
1. INTRODUCCIÓN:
La prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) en la infancia es de 1-3% y llega al 10%
en la adolescencia. La tensión arterial (TA) elevada en épocas tempranas de la vida
constituyen el mayor factor predictivo del desarrollo de la HTA en la edad adulta.
Controlar la TA por parte del médico en los pacientes pediátricos nos permite:
1.
2.
3.
Conocer la TA de los pacientes y de esta manera controlar si los valores de
TA se mantienen en el mismo percentil a través del tiempo.
Identificar niños con riesgo de padecer HTA.
Identificar niños hipertensos, evaluarlos, tratarlos y en muchas
oportunidades curarlos.
Por tanto, es necesario que el médico general y el pediatra sean concienciados sobre
la necesidad de tomar rutinariamente la TA en los niños, utilizando la técnica adecuada,
con el niño tranquilo y empleando el brazalete adecuado. El ancho del brazalete deberá
de ser del 40% de la circunferencia del brazo sin llegar a cubrir el pliegue ante-cubital,
por lo que se debe contar con manguitos de distintas medidas.
Página 2 de 30
Table 1: Hipertensión arterial en niños. Metodología.
Referencias: Díaz Bla y cols. Hipertensión arterial en niños, hipertensión arterial en el
adulto mayor, hipertensión en embarazadas. Rev Mex Cardiol 2005; 16 (1): 35-41
Como en el adulto, se considerará TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA a la aparición del
primer ruido de Korotkoff, TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA a la desaparición de los
ruidos (5º ruido de Korotkoff), y tomar el 4º ruido cuando el 5º se escuche hasta el final.
En niños la HTA sistólica (HAS) es de 3 a 8 veces más frecuente que la diastólica, pero
no menos importante (ya que se asocia a hipertrofia ventricular izquierda). En la tabla 2
se expone la presión arterial por edad (percentil 90).
Table 4: Tensión arterial por edad (percentil 90)
Referencias: Díaz Bla y cols. Hipertensión arterial en niños, hipertensión arterial en el
adulto mayor, hipertensión en embarazadas. Rev Mex Cardiol 2005; 16 (1): 35-41
En el recién nacido es aconsejable utilizar la técnica del "blanqueamiento", con la que
sólo se determina la PAS, suficiente a esta edad (excepto en los casos de anemia e
hipotermia).
Página 3 de 30
Se considera HTA cuando el promedio de TAS y/o diastólica es mayor o igual al percentil
95 para la edad, el sexo y la estatura del paciente menor de 16 años.
En el niño, la HTA se clasifica por cifras, de acuerdo a su gravedad (tabla 3).
Table 3: Clasificación de HTA en edad pediátrica por cifras, en base a su gravedad.
Referencias: Díaz Bla y cols. Hipertensión arterial en niños, hipertensión arterial en el
adulto mayor, hipertensión en embarazadas. Rev Mex Cardiol 2005; 16 (1): 35-41
CLASIFICACIÓN HTA:
Página 4 de 30
Se ha de diferenciar entre la HTA primaria y la secundaria. La HTA primaria o esencial
es generalmente asintomática en el paciente pediátrico, en la cual no hay una causa
conocida, por lo que constituye una enfermedad en sí misma. La HTA secundaria a otras
enfermedades es la más frecuente en los recién nacidos y niños pequeños.
CAUSAS DE HTA SECUNDARIA EN PEDIATRÍA:
Ante un niño hipertenso se deberá llevar a cabo una exploración física minuciosa en la
que se consigne con precisión la toma de la presión arterial en las cuatro extremidades,
ya que una gran diferencia entre la de los miembros superiores e inferiores sugiere
coartación de aorta; la ausencia de pulsos en alguna de las extremidades se ve en el caso
de la arteritis inespecífica de Takayasu ("enfermedad sin pulsos"). Se deberá buscar
también un soplo abdominal para detectar la estenosis de la arteria renal. En presencia
de HTA grave (> 20 mmHg por arriba del percentil 90), debe sospecharse y buscarse
la hipertensión secundaria.
En neonatos se reporta hasta un 90% de las HTA secundarias, siendo la coartación de
la aorta y la HTA-VR las causas más frecuentes.
En la tabla 4 se exponen las causas de HTA en los neonatos, niños y adolescentes.
La nefropatía isquémica y en especial la HTA-VR es una causa importante de HTA
secundaria en niños y adultos, en especial en los primeros con una frecuencia entre
3-25% en las diferentes series pubilcadas.
La HTA vasculo-renal (HTA-VR) es una de las causas más frecuentes y curable de
hipertensión arterial en el niño, y que puede conducir al daño de órganos diana, e incluso
3
la muerte, antes de la tercera edad . La frecuencia de la HTA-VR está en relación inversa
con la edad, y constituye la primera causa en los menores de 3 años sustituida en la
adolescencia por las enfermedades parenquimatosas renales. En menores de 6 años,
la HTA-VR es 4 veces más frecuente que en el adolescente de 16-19 años.
Se define HTA-VR como el aumento de la tensión arterial sistémica causada por lesión/
es vascular/es, que provoca una disminución del flujo sanguíneo parcial o total de uno
o ambos riñones, lo que activa el sistema Renina-Angiotensina.
La HTA-VR tiene como causa más frecuente la estenosis de la arteria renal. Es una
de las formas más frecuentes de HTA secundaria y la importancia de su diagnóstico
se debe sobre todo al hecho de ser una forma de HTA potencialmente curable con la
corrección de la estenosis. Por el contrario, si no se trata adecuadamente puede llegar
a producir atrofia renal.
Página 5 de 30
Las etiologías predominantes en los niños y adolescentes son las vasculopatías renales,
la displasia fibromuscular (que afecta a la capa muscular media arterial, y en menor
proporción a la íntima), la enfermedad de Takayasu, y la neurofibromatosis; mientras
que en los adultos es la aterosclerosis.
La estenosis de la arteria renal puede ser sospechada por los datos clínicos y analíticos:
- CLÍNICA: HTA severa, poliuria, polidipsia. Detención del crecimiento.
- LABORATORIO: alcalosis hipocaliémica, hiponatremia, pérdida renal de sodio, y
valores plasmáticos elevados de renina y aldosterona.
La estenosis de la arteria renal es capaz de estimular de forma muy activa el sistema
renina-angiotensina-aldosterona. La elevada concentración plasmática de angiotensina
II es capaz de producir HTA, y la secreción excesiva de aldosterona puede dar lugar
a hipocaliemia. Por otra parte, la estenosis unilateral de la arteria renal es capaz de
aumentar la natriuresis a través de la elevación de la excreción de sodio por el riñón
contralateral.
La asociación de HTA severa por estenosis unilateral de la arteria renal, alcalosis
hipocaliémica e hiponatriemia por pérdida de sodio con poliuria y polidipsia ha sido
descrita en el adulto, pero está poco descrita de forma específica en la literatura
pediátrica.
2. TÉCNICAS DE IMAGEN Y HALLAZGOS:
2.1.ECOGRAFÍA:
Es la técnica de elección en el estudio inicial de la estenosis de la arteria renal. Esto
es debido a su elevada disponibilidad y nula invasividad, así como a la posibilidad
de diagnosticar estenosis en el 80% de los enfermos. Posee una sensibilidad para el
diagnóstico de estenosis de arteria renal del 50-98% y una especificidad del 60-98%
Mediante la ecografía en modo B se puede realizar la valoración morfológica de los
riñones determinando: el tamaño, la morfología, el grosor cortical, y la localización renal.
Fig. 1 on page 16 Además, permite explorar la fosa renal y descartar patología de la
vía excretora, tumores o patología adrenal concomitante.
Página 6 de 30
Fig. 1: Niña de 2 años con crisis hipertensiva de 255 de sistólica + poliuria masiva,
hiponatremia, e hiperproteinemia. Ecografía de aparato urinario mediante sonda curva.
Cortes longitudinales de a) riñón derecho y b) riñón izquierdo. Marcada asimetría en
su tamaño de ambos riñones (derecho de 5,3 cm e izquierdo 8,9). La ecoestructura
parece conservada, no obstante se aprecia un mínimo aumento de la ecogenicidad
renal izquierda en ambos polos, con respecto al riñón contralateral.
Referencias: Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca - Murcia/ES
Se ha descrito un aumento de la ecogenicidad renal en paciente afectos de
glomeruloesclerosis focal segmentaria (GFS) tanto primaria como secundaria a
la reducción de la masa nefrogénica (agenesia unilateral, nefrectomía unilateral,
hipoplasia severa unilateral), pudiendo observarse en los casos de ausencia
unilateral del parénquima renal la existencia de HIPERECOGENICIDAD DEL RIÑÓN
CONTRALATERAL especialmente si éste, a su vez, presenta cierto grado de reducción
nefrogénica. Este mecanismo de inicio y progresión de la GFS secundaria puede estar
en relación con la hiperperfusión de las nefronas residuales.
Se ha comprobado en los pacientes afectos de HTA por estenosis unilateral de la
arteria renal (y de forma especial en aquellos con síndrome de pérdida salina), que el
riñón contralateral ofrece un volumen de orina, una excreción urinaria de sodio y unos
aclaramientos de creatinina superiores a los del riñón anormal. Estos datos sugieren la
posibilidad de una hiperperfusión del riñón sano, que podría estar en el origen de su
hiperecogenicidad, así como del aumento de su volumen. Fig. 2 on page 27
Ahora bien, la corrección de la HTA tanto con tratamiento médico como invasivo, es
capaz de normalizar la ecogenicidad aumentada del riñón sano y de reducir su volumen,
lo que indica que estos cambios morfológicos son producidos por el aumento de la
perfusión renal, sin que sea precisa la formación de lesiones de GFS.
La ecografía nos permite visualizar directamente la arteria renal y examinar su
permeabilidad mediante el modo Doppler color Fig. 3 on page 17, así como estudiar
Página 7 de 30
su espectro vascular mediante el Doppler espectral. Fig. 4 on page 19 , Fig. 5 on
page 19
La variabilidad en los criterios diagnósticos empleados es importante.
Los más usados son :
- la velocidad pico-sistólica (Vps). Es sugestiva de estenosis si es > 180-200 cm/seg en
el punto de estenosis.
- una velocidad en la arteria renal inferior a ¼ de la Vps en la estenosis (Ratio RenalRenal o RRR # 4). Fig. 14 on page 24
- El índice nefro-aórtico o Ratio Aorto-Renal (RAR) > 3-3,5
- El ensanchamiento espectral en el área postestenótica.
Una estenosis >50% de diámetro se ha relacionado con un punto de corte de Vps >180
cm/seg y una RRR >4.
Otros datos que nos pueden ayudar son:
- La visualización de onda tipo "parvus tardus"
- El tiempo de aceleración > 0,07 segundos.
- El índice de aceleración < 3 m/segundos
- Diferencia deÍndices de Resistencia (IR) entre ambos riñones.
Página 8 de 30
Fig. 4: Paciente anterior. Niña de 2 años con crisis hipertensiva de 255 de sistólica
+ poliuria masiva, hiponatremia, e hiperproteinemia. Ecografía Doppler espectral de
aparato urinario mediante sonda curva. Cortes longitudinales de a) riñón derecho y b)
riñón izquierdo. Marcada asimetría en su tamaño de ambos riñones. Se aprecia una
menor vascularización arterial periférica del riñón derecho con respecto al izquierdo,
con Vps disminuidas, tiempo de aceleración aumentado (pendiente de aceleración
sistólica relativamente horizontal) con IR patológicos (0,3).
Referencias: Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca - Murcia/ES
Un IR >5% es anormal, y se sospecha una estenosis en el riñón de menor IR. Además el
IR permite la posibilidad de predecir la respuesta al tratamiento de revascularización, ya
que un IR # 0,8 parece estar asociado a una menor probabilidad de mejoría de la HTA.
El tiempo de aceleración (TA) es el tiempo transcurrido desde el inicio de la sístole hasta
el pico sistólico. Fig. 7 on page 28, Fig. 6 on page 17
El índice de aceleración (IA) determina la pendiente de la onda sistólica. Fig. 8 on page
28
Pulso parvus-tardus. Tardus: retraso o prolongación de la aceleración sistólica. Parvus:
descenos o aplanamiento del pico sistólico.
Página 9 de 30
Fig. 9: Tardus: retraso o prolongación de la aceleración sistólica (flecha rosa) Parvus:
descenos o aplanamiento del pico sistólico (flecha verde)
Referencias: Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca - Murcia/ES
De los signos ecográficos descritos, según la literatura, los cuatro criterios utilizados para
un diagnóstico significativo de estenosis proximal u oclusión de la arteria renal son:
1. Incremento de la Vps en la arteria renal.
2. Ratio Aorto-Renal (RAR) de Vps > 3,5.
3. Flujo turbulento en el área post-estenótica.
4. Visualización de la arteria renal sin señal Doppler detectable.
2.2. ANGIO-TC Y ANGIO-RM
Son métodos para el diagnóstico en casos puntuales por la alta correlación con la
Angiografía (incluso la pueden sustituir), pero no son utilizadas para despistaje masivo
en los pacientes con pocos signos de sospecha de HTA-VR. Esto es debido a su
alto coste, la poca accesibilidad de los equipos, la alta dosis de radiación en el caso
de la TC, el empleo de contraste nefrotóxicos, y difícil reconocimiento de lesiones de
arterias secundarias. Estas técnicas presentan como ventaja la posibilidad de realizar
reconstrucciones y poder identificar hallazgos extrarrenales.
Se ha descrito un asensibilidad para la detección de estenosis de la arteria renal en
la Angio-RM del 92% y de la Angio-TC del 84%. La especificidad de la Angio-RM
y la Angio-TC para de identificación de estenosis renales es muy similar en ambas,
respectivamente, del 64% y del 62%.
2.3. ANGIOGRAFIA SUSTRACCIÓN DIGITÁLICA (ASD)
Es el método diagnóstico de referencia de la estenosis de la arteria renal. Al ser una
prueba invasiva se debe reservar su realización para pacientes en los cuales está
Página 10 de 30
justificado plantearse la revascularización, que idealmente se practica en el mismo
procedimiento.
Es la prueba de imagen gold-estándar para el diagnóstico de HTA-VR. La ASD con
entrada tiene hasta un 15% de falsos negativos, por lo que se prefiera la ASD por vía
arterial aorto-renal y selectiva de ambas arterias renales. La ASD permite identificar
la localización de la estenosis arterial, así como determinar el tipo de lesión para el
diagnóstico etiológico en la mayoría de los casos, aportando información adecuada para
la correcta toma de decisiones terapéuticas. Fig. 10 on page 20, Fig. 15 on page
25 . Además, una importante ventaja es la posibilidad de permitir realizar ATP por el
mismo acceso arterial. Fig. 11 on page 22
Fig. 15: ASD en paciente de 3.5 años con cifras de HTA grave (TA 169/122 mmHg) y
signos de estenosis de la arteria renal derecha en ecografía. Se confirma la estenosis
de la arteria renal derecha: posterior a un segmento de salida irregular de 8 mm de
longitud, se identifica estenosis crítica seguida de dilatación fusiforme postestenótica.
Apreciése las abundantes colaterales que vascularizan las ramas de la arteria renal. El
riñón derecho es pequeño e hipoperfundido, con pobreza del número de vasos en el
polo inferior, compatible con trombosis crónica de rama segmentaria inferior.
Referencias: Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca - Murcia/ES
3. TRATAMIENTO:
3.1. TRATAMIENTO MÉDICO:
Página 11 de 30
Dado que con frecuencia la HTA es precede al desarrollo de la nefropatía isquémica, la
mayoría de los pacientes reciben tratamiento médico de forma primaria. El tratamiento
farmacológico es necesario incluso a pesar de la revascularización endovascular y
quirúrgica. Así pues, el tratamiento médico se indicará en el periodo previo a la
intervención, cuando ésta esté contraindicada, fallan las técnicas de revascularización,
o ante la decisión familiar.
3.2. TRATAMIENTO DE REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA:
Se suele reservar para el tratamiento de las lesiones que no pueden ser tratadas de
forma adecuada con técnicas percutáneas, por ejemplo en caso de estenosis recurrentes
después de la implantación de un stent. Las posibilidades quirúrgicas son:
- BY-PASS aorto renal con autoinjerto (arteria hipogástrica o vena safena interna) o
material protésico (dacron o PTFE)
- ENDARTECTOMIA:limpieza mediante apertura y extracción de la placa que ocluye el
correcto flujo sanguíneo
- NEFRECTOMÍA: riñones atróficos, afuncionales, productores de renina y que no
responden al tratamiento farmacológico.
3.3. TRATAMIENTO DE REVASCULARIZACIÓN ENDOVASCULAR:
La Angioplastia Transluminal Percutánea (ATP) con balón y el STENT son las técnicas
de revascularización de primera elección, ya que las técnicas quirúrgicas asocian una
significativa morbi-mortalidad. La ATP es la técnica de revascularización más utilizada
en los niños, aunque la experiencia en ellos es más limitada que en los adultos. Fig. 11
on page 22, Fig. 12 on page 23, Fig. 16 on page 26
Página 12 de 30
Fig. 18: Esquema representativo de la ATP con balón.
Referencias: http://www.youtube.com/watch?v=77fPzbExkxA
Fig. 11: ASD y posterior ATP en paciente de 2 años con crisis hipertensiva de 255
de sistólica y estenosis de la arteria renal derecha. Con entrada femoral se realiza
ASD de la arteria renal derecha observando defecto de repleción suboclusivo en su
segmento proximal y medio. Tras la recanalización del segmento ocluido, se introduce
balón protegido Guardwire (Medtronic, Inc. Santa Rosa, CA), que es inflado y se
realiza dilatación con balón de 2,6 mm.
Referencias: Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca - Murcia/ES
Diferentes series reportan curación o mejoría de la HTA en porcentajes cercanos al 90%
de los niños tratados por esta técnica, en especial cuando la lesión estenótica es debida
a displasia fibromuscular y está localizada en 1/3 medio o distal de la arteria.
Las principales indicaciones de la revascularización son las lesiones
hemodinámicamente significativas, es decir, cuando el grado de estenosis es superior
Página 13 de 30
al 60% o las lesiones son bilaterales. También serían indicaciones la presencia de
HTA maligna o acelerada, y la intolerancia o escasa respuesta a la medicación
antihipertensiva.
La ATP ofrece las ventajas de ser un tratamiento menos agresivo que la cirugía
reparadora, que requiere una menor estancia hospitalaria (y por tanto un menor coste),
y que se acompaña de un número inferior de complicaciones.
JL Tovar Primera en noviembre del 2010 publicó la primera revisión sistemática en forma
de meta-análisis comparando los resultados de la cirugía con la angioplastia, revisando
las publicaciones sobre el tema hasta octubre del 2010 en Medline y Embase. En la
tabla inferior se muestran los datos comparativos del tratamiento mediante angioplastia
frente a cirugía.
Table 2: Datos comparativos del tratamiento mediante angioplastia frente a cirugía
publicados por JL Tovar en su revisión de 2010.
Referencias: Hipertensión arterial secundaria a displasia fibromuscular de la arteria
renal
De los 1.616 pacientes sometidos a angioplastia y de los 1.014 pacientes tratados con
cirugía, se curaron de la hipertensión el 46% de los pacientes (IC del 95%: 40-52%) y
el 58% (IC del 95%: 53-62%), respectivamente.
El éxito de la ATP como tratamiento de la estenosis de la arteria renal se cifra entre el
88-100%, considerando la resolución de la estenosis o una estenosis residual < 30%.
Los resultados generales de los STENT son mejores que los de la angioplastia con balón
(sobre todo en la patología aterosclerótica), y reducen la tasa de re-estenosis.
No obstante, existe un riesgo de re-estenosis tras la ATP, con cifras que oscilan entre
11-23% en un periodo < a 2 años en la población general, y un 5-20% en niños.
4. CONTROL EVOLUTIVO POR IMAGEN
Página 14 de 30
Los pacientes que son sometidos a una revascularización, tanto mediante cirugía como
a tratamiento endovascular, deben tener un seguimiento evolutivo para verificar no sólo
el efecto sobre la presión arterial, sino también para detectar la posible re-estenosis o
la pérdida de masa renal.
Para su control, la Ecografía Doppler renal se considera la prueba más indicada Fig.
13 on page 22, Fig. 14 on page 24 . Aunque no se dispone de un protocolo
consensuado para el seguimiento de pacientes con antecedentes de arteria renal
tratada, la pauta temporal que seguimos en nuestro hospital es la realización de
ecografíaS seriadas en 1-2 semanas tras el tratamiento, 6 meses, y anualmente durante
3 años. Fig. 17 on page 26
Images for this section:
Table 1: Hipertensión arterial en niños. Metodología.
Table 4: Tensión arterial por edad (percentil 90)
Página 15 de 30
Table 3: Clasificación de HTA en edad pediátrica por cifras, en base a su gravedad.
Table 2: Datos comparativos del tratamiento mediante angioplastia frente a cirugía
publicados por JL Tovar en su revisión de 2010.
Página 16 de 30
Fig. 1: Niña de 2 años con crisis hipertensiva de 255 de sistólica + poliuria masiva,
hiponatremia, e hiperproteinemia. Ecografía de aparato urinario mediante sonda curva.
Cortes longitudinales de a) riñón derecho y b) riñón izquierdo. Marcada asimetría en
su tamaño de ambos riñones (derecho de 5,3 cm e izquierdo 8,9). La ecoestructura
parece conservada, no obstante se aprecia un mínimo aumento de la ecogenicidad renal
izquierda en ambos polos, con respecto al riñón contralateral.
Fig. 3: Paciente anterior. Niña de 2 años con crisis hipertensiva de 255 de sistólica
+ poliuria masiva, hiponatremia, e hiperproteinemia. Ecografía Doppler de aparato
urinario mediante sonda curva. Cortes longitudinales de a) riñón derecho y b) riñón
izquierdo. Marcada asimetría en su tamaño de ambos riñones (derecho de 5,3 cm e
izquierdo 8,9). La ecoestructura parece conservada, no obstante se aprecia un mínimo
aumento de la ecogenicidad renal izquierda en ambos polos, con respecto al riñón
contralateral. Marcada asimetría en el tamaño de ambos riñones. Se aprecia unan menor
vascularización arterial periférica del riñón derecho con respecto al izquierdo.
Página 17 de 30
Fig. 6: Niña de 2 años con crisis hipertensiva de 255 de sistólica + poliuria masiva,
hiponatremia, e hiperproteinemia. Ecografía Doppler espectral de riñón derecho. Se
aprecia escasa vascularización arterial periférica, con Vps disminuidas, tiempo de
aceleración aumentado (pendiente de aceleración sistólica relativamente horizontal) con
IR patológicos (0,3).
Página 18 de 30
Fig. 9: Tardus: retraso o prolongación de la aceleración sistólica (flecha rosa) Parvus:
descenos o aplanamiento del pico sistólico (flecha verde)
Fig. 4: Paciente anterior. Niña de 2 años con crisis hipertensiva de 255 de sistólica
+ poliuria masiva, hiponatremia, e hiperproteinemia. Ecografía Doppler espectral de
aparato urinario mediante sonda curva. Cortes longitudinales de a) riñón derecho y b)
riñón izquierdo. Marcada asimetría en su tamaño de ambos riñones. Se aprecia una
menor vascularización arterial periférica del riñón derecho con respecto al izquierdo, con
Vps disminuidas, tiempo de aceleración aumentado (pendiente de aceleración sistólica
relativamente horizontal) con IR patológicos (0,3).
Página 19 de 30
Fig. 5: Paciente anterior. Niña de 2 años con crisis hipertensiva de 255 de sistólica +
poliuria masiva, hiponatremia, e hiperproteinemia. Ecografía Doppler color y espectral
de aparato urinario mediante sonda curva. Corte longitudinal de riñón derecho. La arteria
renal principal derecha parece mostrar un flujo turbulento, con IR de 0,8)
Página 20 de 30
Fig. 10: ASD en paciente de 2 años con crisis hipertensiva de 255 de sistólica + poliuria
masiva, hiponatremia, e hiperproteinemia. Ecografía con signos indirectos de estenosis
de la arteria renal. Se confirma la estenosis de la arteria renal derecha. Defecto de
replección suboclusivo de la arteria renal derecha (flecha), con afectación irregular de
un segmento de 2 cm de la porción proximal, incluyendo el origen del vaso. Veáse la
marcada asimetría de perfusión renal (estrella).
Página 21 de 30
Fig. 18: Esquema representativo de la ATP con balón.
Fig. 11: ASD y posterior ATP en paciente de 2 años con crisis hipertensiva de 255
de sistólica y estenosis de la arteria renal derecha. Con entrada femoral se realiza
ASD de la arteria renal derecha observando defecto de repleción suboclusivo en su
segmento proximal y medio. Tras la recanalización del segmento ocluido, se introduce
balón protegido Guardwire (Medtronic, Inc. Santa Rosa, CA), que es inflado y se realiza
dilatación con balón de 2,6 mm.
Página 22 de 30
Fig. 13: Control ecográfico posterior a ATP de arteria renal derecha en niña de 2 años.
Recuperación de la vascularización arterial periférica del riñón derecho. Asocia leve
ectasia pielo-calicial.
Página 23 de 30
Fig. 12: ASD posterior a ATP con balón protegido Guardwire (Medtronic, Inc. Santa
Rosa, CA) del segmento medio y proximal de la arteria renal derecha en paciente de
2 años con crisis hipertensiva de 255 de sistólica. Véase la repermeabilización del
segmento estenótico, quedando una estenosis residual del 30% en la porción proximal
del vaso.
Página 24 de 30
Fig. 14: Control ecográfico posterior a ATP de arteria renal derecha en niña de 2 años.
Persistencia marcada asimetría tamaño renal (el derecho mide 5,5 cm y el izquierdo
9,4 cm). Recuperación de la vascularización arterial periférica del riñón derecho, con
velocidades máximas de 12-15 cm/seg, así como disminución del IR (de 0,76-0,78).
En el origen de la arteria renal derecha persisten las altas velocidades sistólicas e IR
(velocidad de 110 cm/seg e IR de 0,9), lo que es compatible con estenosis residual.
Fig. 15: ASD en paciente de 3.5 años con cifras de HTA grave (TA 169/122 mmHg) y
signos de estenosis de la arteria renal derecha en ecografía. Se confirma la estenosis
de la arteria renal derecha: posterior a un segmento de salida irregular de 8 mm de
longitud, se identifica estenosis crítica seguida de dilatación fusiforme postestenótica.
Apreciése las abundantes colaterales que vascularizan las ramas de la arteria renal. El
Página 25 de 30
riñón derecho es pequeño e hipoperfundido, con pobreza del número de vasos en el
polo inferior, compatible con trombosis crónica de rama segmentaria inferior.
Fig. 16: ATP con balón protegido Guardwire (Medtronic, Inc. Santa Rosa, CA) en
paciente de 3.5 años con cifras de HTA grave (TA 169/122 mmHg) y estenosis de la
arteria renal derecha. Tras la recanalización del segmento ocluido, se introduce balón
protegido Guardwire (Medtronic, Inc. Santa Rosa, CA), que es inflado y se realiza
dilatación con balón de 3 mm. Se retira balón y se comprueban los resultados mediante
ASD. El resultado morfológico en el control posterior es de mejoría suficiente, quedando
la arteria permeable, con estenosis residual del 30%.
Fig. 17: Control ecográfico posterior a ATP de arteria renal derecha en niña de 3,5
años. Persistencia de la asimetría en el tamaño renal (el riñón derecho mide 6,1 cm
Página 26 de 30
el izquierdo 8,6 cm). Disminución de las Vps de la arteria renal derecha (60 cm/seg)
y arterias periféricas (30 cm/seg). Normalización de los IR en la arteria renal principal
(0,75) y en las arterias periféricas (0,7).
Fig. 2: Niña de 3,5 años con HTA grave (TA 169/122 mmHg) detectada hace 24 horas.
Ecografía de ambos riñones mediante sonda curva. Se aprecia una asimetría en el
Página 27 de 30
tamaño de ambos riñones (el derecho mide 6,2 cm y el izquierdo mide 8,4 cm). Sutil
aumento de señal de la cortical izquierda.
Fig. 7: Parámetros espectrales normales Vps, IR, tiempo y pendiente de aceleración.
Véase la morfología de la pendiente y el corto tiempo de aceleración, dentro de los
parámetros normales.
Página 28 de 30
Fig. 8: Parámetros espectrales normales. Véase la morfología de la pendiente y el corto
tiempo de aceleración, dentro de los parámetros normales.
Página 29 de 30
Conclusiones
•
•
•
•
•
Ante la sospecha de HTA secundaria en niños debemos tener en cuenta la
posibilidad de HTA vasculo-renal causada por la estenosis unilateral de la
arteria renal.
El radiólogo debe conocer las posibles técnicas de estudio y los hallazgos
característicos de la estenosis de la arteria renal para llegar a un correcto
diagnóstico, ya que la resolución de la estenosis puede revertir la patología
y disminuir las secuelas.
La ecografía Doppler es la técnica de elección en el estudio inicial ante la
sospecha de la estenosis de la arteria renal.
La ARTERIOGRAFIA RENAL se mantiene hasta el momento como
la prueba de oro para el diagnóstico definitivo y la planificación de la
terapéutica más apropiada. Al ser una prueba invasiva se debe reservar
su realización para pacientes en los cuales está justificado plantearse la
revascularización, que idealmente se practica en el mismo procedimiento.
La ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA es el tratamiento
inicial de revascularización recomendable en el paciente pediátrico. La
cirugía se debe reservar para casos con lesiones complejas.
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
American Heart Association guidelines for primary prevention of
atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood. Kavery RW,
Daniel SR, Lauer RM et al. J Pediatrics 2003; 142 (4): 368-372.
Hipertension arterial secundaria a dysplasia fibromuscular de la arteria
renal. JL Tobar. NefroPlus 2010; 3 (1): 27-34.
Díaz Bla y cols. Hipertensión arterial en niños, hipertensión arterial en el
adulto mayor, hipertensión en embarazadas. Rev Mex Cardiol 2005; 16 (1):
35-41.
Hipertensión renovascular por estenosis unilateral de la arteria renal con
alcalosis hipocaliémica, síndrome de pérdida salina e hiperecogenicidad
reversible del riñón contralateral. Estudio de dos lactantes. F. Castelló
Girona, D.Yeste Fernández, R.Porta Ribera y cols. An Esp Pediatr 1996; 45:
49-52.
Hipertensión vasculorenal en niños y adolescentes: diagnóstico y
tratamiento durante 19 años. JP Alfonso, C Ugarte, J Banasco y cols.
Nefrologia. Volumen 26. Número 5. 2006.
Página 30 de 30