Tratamiento de cicatrices mediante láser : nuevas dosimetrías y protocolo

Tratamiento de cicatrices mediante láser
secuencial Nd:YAG 1320 + 1440 Affirm:
nuevas dosimetrías y protocolo
Dr. García-Pumarino Ramos Juan-M. *
Resumen
Las cicatrices representan un problema estético cada vez con una mayor demanda en nuestra
sociedad y los tratamientos con fuentes lumínicas son cada vez más utilizados, intentando
mejorar el aspecto de las mismas para conseguir un elevado índice de beneficio cosmético en
el mínimo número de sesiones y con un tiempo breve de recuperación. En este trabajo se ha
empleado un láser sub ablativo de emisión secuencial “Multiplex” de dos longitudes: 1320nm
+ 1440nm. para tratar diferentes tipos de cicatrices (hipertróficas, atróficas, queloides y
atróficas post acné inflamatorio). Hemos utilizado fluencias y número de pases superiores a
las recomendadas por el fabricante (superando los 3.000 MTZ/cm2), no habiendo encontrado
un aumento significativo de efectos secundarios. Los resultados son francamente buenos para
las lesiones post acné faciales, moderadamente buenos para las hipertróficas - atróficas y
nulo para los queloides. Los láseres no ablativos (mejor denominados sub ablativos)
fraccionados tienen como gran hándicap el breve tiempo de recuperación, sus mínimas
complicaciones y la casi nula “baja social”. Se realiza además un análisis en profundidad
sobre los distintos factores que pueden intervenir en optimizar resultados con estos láseres
fraccionados, apostando cada vez más decididamente por la combinación de sistemas
lumínicos.
* Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Director Médico del Centro Láser Tenerife
1
Índice
Introducción – Justificación
Pág.
3-4
Fisiopatología
Pág.
4-6
Objetivos del estudio
Pág.
6
Diseño del estudio
Pág.
7-8
El láser Affirm MPX de Cynosure
Pág.
9 - 10
Pautas y Protocolo
Pág.
10 - 12
Dosimetría
Pág.
13
Resultados
Pág.
14 - 20
Efectos secundarios
Pág.
21 - 23
Valoración de resultados
Pág.
23 - 25
Controversias del tip MP 350 – 14 Mm.
Pág.
26 - 28
Análisis de la fototermólisis Fraccional
Pág.
29 - 35
Conclusiones
Pág.
35 - 36
Bibliografía
Pág.
37 - 38
2
INTRODUCCION
Las cicatrices representan un problema estético sumamente frecuente y cada vez más
demandado en las consultas de medicina estética.
Pueden estar causadas por procedimientos quirúrgicos, quemaduras, trauma o
inflamaciones (principalmente el acné quístico).
La disrupción epidérmica desencadena una cascada de mecanismos de curación de la
herida que resultan finalmente en su cierre y cicatrización. Una cicatrización plana y
flexible (con buena textura) es el producto de un proceso normal de curación de las
lesiones.
Desde el punto de vista de este estudio, se ha decidido realizar 2 grandes grupos de
cicatrices: cicatrices post inflamación del acné quístico y resto de cicatrices. Dentro de
este 2º grupo, se han diferenciado 3 grupos de cicatrices: Atróficas “no acné”,
Hipertróficas y Queloides. Esto se ha decidido así, porque las lesiones cicatriciales del
acné quístico pensamos que representa una entidad lo suficientemente importante y
con unas características muy definidas.
Su tratamiento para mejorar su aspecto (ya sea por motivos estéticos ó funcionales)
puede realizarse de forma quirúrgica, tópica, farmacológica intralesional y cada vez
con un mayor rigor científico, mediante aplicación de tratamientos láser y otras
fuentes de luz no coherentes.
En el campo de la estética, la sociedad cada vez demanda más procedimientos
quirúrgicos y dermatoestéticos con mejores resultados, minimizando las
complicaciones y efectos secundarios, con un periodo mínimo de recuperación (ya no
solo se habla de baja laboral, cada vez cobra más importancia la llamada “baja social”),
de fácil aplicación y a un coste asequible.
Los tratamientos con láseres ablativos (con muy buenos resultados en tan solo una
sesión, pero con los inconvenientes de un post operatorio laborioso y no exento de
posibles complicaciones y efectos secundarios) tienen su indicación para tratar zonas
corporales limitadas o faciales, que presentan un importante deterioro. La nueva
tendencia en la estética, nos lleva a realizar cada vez más tratamientos combinando
diferentes sistemas de luz, de forma fraccionada y últimamente con la utilización
3
secuencial de 2 láseres (se precisan fluencias más bajas obteniendo mejores
resultados y reduciendo al mismo tiempo los efectos secundarios).
La utilización de láseres ablativos ó no ablativos dependerá de las lesiones a tratar (de
lo cual ya se hablará más adelante) pero siempre en forma fraccionada. Tanto unos
como otros tienen sus propias indicaciones. En la actualidad, tenemos 2 marcas de
láseres que combinan secuencialmente su disparo en forma fraccionada: uno de ellos
utiliza dos láseres ablativos ( CO2 de 10.600 nm + Erb:YAG de 2.940 nm ) que actúan a
niveles diferentes y se complementan perfectamente. En otro, utiliza dos láseres no
ablativos (Nd:YAG 1.320 nm + Nd:YAG 1.440 nm) que con diferente capacidad de
penetración tienen un efecto asociativo.
Muy pocos trabajos hay en la actualidad en la utilización de estos sistemas para el
tratamiento de las cicatrices, por lo que contaremos con escasa bibliografía y con un
gran campo por explorar.
FISIOPATOLOGIA
El proceso de cicatrización de una herida presenta 3 estadios bien diferenciados:
Inflamación, Proliferación y Maduración con un remodelado final.
La fase de inflamación comienza una vez que se ha producido el daño tisular, junto
con la activación de la cascada de la coagulación y del complemento. Tras una fase
inicial de vasoconstricción, aparece una vasodilatación ó eritema. Durante la misma,
se produce la liberación de factores quimiotácticos (prostaglandinas, factores del
complemento, interleucina I [IL-I]… que estimulan la migración de células inflamatorias
como los neutrófilos y los macrófagos. Estas células inician el desbridamiento de la
herida, y los macrófagos liberan citoquinas y factores del crecimiento como los
factores de crecimiento transformante (TGF-β) y los factores de crecimiento derivados
de plaquetas (PDGF), entre otros, dando lugar a la formación de la matriz de una
herida provisional (48-72 horas) (1).
Seguidamente se inicia el estado de proliferación que se caracteriza por la migración
de fibroblastos, células endoteliales y queratinocitos al lugar de la herida. Los
fibroblastos juegan un papel principal en la formación de la matriz extracelular
compuesta principalmente por colágeno III y I, fibronectina, elastina y proteoglicanos.
4
Los queratinocitos comienzan la reepitelización de la herida con la reconstitución de
la membrana basal (3-5 días).
Por último, la malla de colágeno y los proteoglicanos son remodelados. La presencia
de células endoteliales en el lecho de la herida, estimuladas por la hipoxia y los
factores angiogénicos como el factor de crecimiento fibroblástico (FGF), resulta en la
formación de nuevos vasos sanguíneos. Durante esta fase de maduración, la red de
colágeno y los proteoglicanos se remodelan. En el cierre de este proceso el ácido
hialurónico se reemplaza gradualmente por glicosaminoglicanos. Ambos tipos de
colágeno I y III aumentan durante el proceso de cicatrización de la herida; sin
embargo, según sigue madurando la cicatriz y tiene lugar el proceso de remodelado, la
proporción de colágeno tipo III disminuye. Así, la cicatriz reciente ó joven está
formada por un 80% de colágeno tipo III y un 20% del tipo I, a diferencia de la cicatriz
antigua ó la piel sana cuya composición es de un 80% tipo I y un 20% tipo III (1).
En las cicatrices hipertróficas, encontraremos una proliferación exagerada de
colágeno. Esta, aún desconociendo su mecanismo exacto, resultaría de una deposición
excesiva de matriz, ó de una degradación reducida ó de ambos factores. En los
queloides, los fibroblastos muestran una respuesta anormal a la estimulación,
produciendo altos niveles de colágeno, especialmente de tipo I. También se ha
implicado la conexión del TGF-β a un depósito aumentado de colágeno y fibronectina
en la patogénesis de la cicatriz excesiva. Además las fibras de colágeno se disponen en
bandas muy hialinizadas. La angiogénesis normal regresa con el tiempo en la fase de
maduración, mientras que en los queloides persiste la hiperemia por presencia de
nuevos vasos. Otros factores implicados en el desarrollo de cicatrices hipertróficas y
queloides son el ácido hialurónico, los proteoglicanos y los mastocitos (1).
La incidencia estimada de este tipo de cicatrices se ha informado que es entre 4,5 y
16%, teniendo los índices más altos los afroamericanos y los hispanos. Los pacientes
en la segunda década de la vida son los más afectados, con la misma prevalencia entre
ambos sexos.
En las cicatrices atróficas, no se reemplaza suficientemente el colágeno dañado. En
este tipo de cicatrices, los cambios discrómicos y vasculares suelen ser pasajeros
mientras que los texturales suelen ser permanentes.
Las cicatrices hipertróficas suelen producirse habitualmente durante el 1º mes desde
el daño (cuando finaliza ya el remodelado-maduración de una cicatriz) y están
5
confinadas al lugar del daño original. Aparecen como cicatrices rojas, elevadas y
firmes. Las áreas bajo presión constante y estiramiento de movimientos suelen ser las
más frecuentes, pudiendo involucionar con el tiempo. Por su parte los queloides se
extienden más allá del lugar del daño original, pudiendo aparecer en semanas ó años
desde el daño original.
Tanto las hipertróficas como habitualmente en los queloides, además del daño
estético obvio, pueden asociarse a síntomas como picor y disestesia, llevando al
paciente a buscar alternativas de tratamiento.
El objeto de este estudio es comprobar la eficacia y seguridad de la utilización
de un sistema secuencial de dos láseres de Nd:YAG (1320 nm + 1440 nm) en fluencias
y número de pases hasta la fecha no realizada para el tratamiento de cicatrices. Dada
las características de sus longitudes de onda, así como el empleo de un spot de 1.800
lentes para un tratamiento fraccionado, se puede emplear en prácticamente cualquier
fototipo de piel (hándicap hasta la fecha de los tratamientos láseres existentes para los
fototipos IV – VI debido a la casi seguridad de producir alteraciones en la
pigmentación).
Hasta la fecha, el “gol standards” de los tratamientos fotolumínicos sería el Pulse Dye
Laser – LCP (585 nm – 600 nm), pero con un riesgo de alteraciones de la pigmentación
muy elevado (sobre todo en fototipos altos) y básicamente en cicatrices hipertróficas
vascularizadas (rojas/rosa) y queloides. Otros láseres empleados: Laser dióxido de
carbón, Laser de Nd:YAG 1064 nm, Laser diodo 1450 nm, IPL y últimamente
diferentes fraccionados del infrarrojo (1550 nm, 1440 nm, 1540 nm), Pixelado de Erbio
+ CO2, así como radiofrecuencia unipolar pixelada, todos ellos con diferentes estudios
no concluyentes.
6
Diseño del estudio
Centro Laser Tenerife lleva realizando tratamientos de cicatrices con un láser de
disparo secuencial en las longitudes de onda 1320 nm + 1440 nm desde el año 2008,
utilizando fluencias sensiblemente más altas de las indicadas inicialmente por el
fabricante e intentando optimizar los resultados sin aumentar los efectos secundarios.
Se inicia en Noviembre del 2008 un estudio de investigación clínica prospectivo para
valorar la eficacia y seguridad de este procedimiento, en el tratamiento de cicatrices y
bajo las siguientes pautas:
Criterios de Inclusión
 Tratamiento de cicatrices atróficas, hipertrófica, queloides y de acné
inflamatorio, de cualquier origen y con al menos 6 meses de evolución.
 Edad superior a 14 años (en caso de ser menor de edad tendrá que ser
autorizado por su padre/madre o tutor responsable).
 No estar contraindicado un tratamiento láser.
 Fototipos de piel de I – IV.
 No exposición al sol o UVA 2 semanas (4 semanas en el caso del acné
inflamatorio en cara) antes de cada aplicación.
 No estar ni haber realizado tratamientos con otras fuentes lumínicas u otras
terapias al menos 1 año antes y durante el estudio (queda excluido la aplicación
de esteroides infiltrados en aquellas cicatrices hipertróficas y queloides que lo
precisen para controlar sintomatología).
 Firmar el consentimiento informado del tratamiento – estudio, en el que se
hace constar la utilización de dosis y número de pases NO UTILIZADOS hasta
éste momento.
 Permitir la toma secuencial de fotografías y su publicación si fuera necesario.
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Criterios de Exclusión





Embarazo (confirmado o sospecha).
Hipersensibilidad a fuentes lumínicas.
Enfermedades fotosensibilizantes.
Antecedentes de lesiones pre-malignas o malignas de piel.
Toma de medicación concomitante que puedan originar reacciones de
fotosensibilidad o reacciones fototóxicas, fotoalérgicas ó fotodinamizantes.
 Tomar medicación inmunosupresora.
 Padecer enfermedad inmunosupresora o encontrarse en estado de
inmunosupresión.
 No infecciones (herpes simple, herpes zoster, impétigo,…).
En los tratamientos de las cicatrices de acné inflamatorio dado que la aplicación sería
normalmente panfacial y tendría que valorarse las cicatrices residuales tras un
tratamiento con isotretinoina, se le aplicaría el ítem de inclusión de 1 año sin recibir
medicación. Tampoco se le aplicaría el tratamiento en casos de brote agudo de
psoriasis o eczema, pues tenemos constancia que empeoraría dicho brote.
Datos del paciente
Datos Identificativos: nombre, apellidos, edad y sexo.
Datos de las lesiones: origen de la cicatriz, tipo de cicatriz (hipertrófica, atrófica,
queloide, acné), tiempo de evolución, tamaño, localización, textura y color.
Datos clínicos de tratamientos anteriores.
Los pacientes fueron escogidos según consultaban en el centro. En una primera fase se
les explicaba el contenido del estudio y el tratamiento que se les iba aplicar. En dicha
consulta se procedía a valorar los criterios de inclusión y exclusión. En caso de
exposiciones recientes al sol o UVA se les volvía a citar pasadas 2 ó 4 semanas.
8
El láser Affirm MPX de Cynosure emplea 2 longitudes de onda de manera
secuencial: Una primera de 1320 nm y posteriormente otra de 1440 nm.
En ambos casos, la duración de pulso y el delay entre ambos es de 3 ms. (parámetros
prefijados por Cynosure y que no se pueden variar). La emisión de estas longitudes de
onda es secuencial. Los rangos de fluencia para estas longitudes de onda van de
1 - 14 Jul/cm2 para el 1320 nm y del 1 - 4 Jul/cm2 para el 1440 nm.
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DEL LASER AFFIRM MPX
TIPO DE SISTEMA
LONGITUD DE ONDA (NM)
ANCHO DE PULSO (MS)
MÁXIMA FLUENCIA
TAMAÑO DE SPOT
INDICE DE REPETICIÓN
SISTEMA DE REFRIGERACIÓN PIEL
REQUISITOS ELÉCTRICOS
DELAY
Láser
Láser
1440 nm
1320 nm
3 ms
3ms
Hasta 4 J/cm2
Hasta 14 J/cm2
14 mm
Hasta 2 Hz
Aire Frío
220 VAC/30A
3 MS
El sistema de fraccionamiento utilizado es el denominado “stamping” ó “sello”, es
decir el haz principal es depositado en la piel mediante un spot ó pieza de mano
patentado por Cynosure, de 14 mm de diámetro (1,53 cm2 de superficie). Esta lente,
fracciona el láser en 1.800 haces de luz, produciendo zonas de alta y de baja
intensidad (tecnología CAP – Combined Apex Pulse), dando como resultado cientos de
haces de luz láser entremezclados de alta/baja intensidad en un fondo uniforme. El
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efecto buscado es el de producir un calentamiento dérmico sin llegar al daño térmico,
para así estimular a los fibroblastos dérmicos y la síntesis proteica.
El 1320 ganará en mayor profundidad por su menor afinidad por el agua, mientras que
el 1440 actuará más en superficie, por su mayor afinidad al agua, produciendo además
micro-coagulaciones que ayudarían a mejorar la tensión de la epidermis.
Tanto las micro-columnas MTZ como la producción de zonas de Alta / Baja intensidad,
originarían un efecto sub-ablativo muy homogéneo y la idea sumatoria del efecto
secuencial intentaría reducir la dosis de ambos láseres, con el fin de tener una
aplicación bastante segura.
Datos de MTZ del Affirm MPX: para el tip / spot de 14 mm. (1,53 cm2) se
originan 1.539 MTZ (1.006 MTZ / cm2). No se puede cuantificar su diámetro por
emplear lentes divergentes, lo que complica enormemente su cálculo, pero la
distancia desde el centro de una MTZ a otra es de 350µ. La profundidad dependerá de
las fluencias empleadas, pero son de unas 300µ para el 1440 nm y de 3.000µ para el
1320 nm.
Pautas de administración
Las fluencias aconsejadas en un principio por el fabricante eran de 8 Jul/cm2 para el
1320 nm y de 2 Jul/cm2 para el de 1440 nm realizando 2 pases (horizontal y vertical)
y con un solapamiento no mayor de un 10% de la superficie del spot.
En éste estudio hemos pautado unas fluencias sensiblemente superiores, siempre
valorando la respuesta individualizada de cada paciente (eritema y dolor) así como
localización y tipo de cicatriz. Como auténtica novedad se realizaron 3 pases y según
respuesta un 4º pase. Las fluencias utilizadas han sido de 12,0 - 13,5 Jul/cm2
para el 1320 y de 2,8 - 3,2 Jul/cm2 para el 1440. Siempre con una frecuencia de
0,7Hz.
En el caso de las cicatrices post acné inflamatorio, se darían 3 pases y las fluencias
utilizadas serían de 10,8 – 13,0 Jul/cm2 para el 1320 y de 2,4 – 3,0 Jul/cm2 en el 1440.
En éste caso, el tercer pase se aplicaba a los 3 minutos de finalizar el segundo,
habiendo enfriando adecuadamente la zona durante ese tiempo. Para ese 3º pase se
10
reducía en un 10% las fluencias. Se pauto de esta manera porque al ser una zona más
extensa, habrá un acumulo de temperatura y la posibilidad de un mayor daño térmico
residual.
Se pautaron 4 sesiones, separadas entre 4 – 5 semanas. Antes de iniciar cada sesión
se realizarían las fotos necesarias.
Los resultados se valorarán al año de finalizar el tratamiento. Se realizará un primer
corte en el mes de Octubre 09 para poder ser presentada. Posteriormente se
complementará con los resultados definitivos. Se recuerda, que el tratamiento de
estas lesiones (máxime cuando se realiza con un sistema sub-ablativo) precisaría de un
largo periodo evolutivo para una correcta valoración.
La aplicación se realiza con aire frió a chorro, para lo cual utilizamos el equipo
SmartCool Cryo 6, normalmente en su máxima intensidad.
Solo en el caso de tratamientos panfaciales por cicatrices de acné quístico, se les
aplicaba de forma oclusiva anestésico tópico EMLA® 1 hora antes. Se les hacía terapia
profiláctica de herpes con valaciclovir 500mg/12 h durante 4 días.
Antes del tratamiento se realiza una limpieza exhaustiva de la zona y posterior secado
(es de suma importancia este hecho, pues los restos de humedad bajarían
enormemente la eficacia).
Se procedía a la oportuna protección ocular, bien con lentes específicas de las
longitudes de onda empleadas ó mediante parches oculares en caso de tratamientos
faciales.
Posteriormente, se utiliza un gel de aloe de vera y rosa mosqueta sobre la zona
tratada. En los tratamientos panfaciales, se les aplica además aire frío sobre una
compresa húmeda durante 5-10 minutos.
Para valorar los resultados, y al no contar con un sistema validado para este tipo de
estudio, nos basamos en diferentes ítems medidos de forma subjetiva por el paciente
y por el personal médico. Esta medición era contrastada con la toma de fotografías
seriadas. Los ítems que consideramos oportuno valorar fueron: textura, color,
tamaño, aplanamiento (en queloides e hipertróficas) y mejora visual.
Para la valoración subjetiva de resultados se ha utilizado una escala analógica, con
puntuación de 0 a 5 puntos, donde 0 implica una percepción de nula efectividad y 5
11
representa la máxima efectividad expresada por paciente y observador. Para poder
baremar resultados tendrían que haberse sometido al menos al 75% de las sesiones,
es decir tres.
Se recogían los posibles efectos secundarios (quemaduras, ampollas, cambios de
pigmentación,…) así como el tiempo de eritema, recuperación de la zona tratada,
MENDS (microscopic epidermal necrotic debris) y tolerabilidad del tratamiento
(bueno, moderado y malo).
Desde noviembre 2008 hasta julio 2009 se han introducido en el estudio 18 pacientes,
varios de ellos con diferentes cicatrices. De los 18 pacientes, 3 son panfaciales por
cicatrices post acné inflamatorio quístico que cumplían las premisas del estudio y 4
pacientes han sido excluidos por no realizarse el mínimo de 3 sesiones.
Pre Tratamiento
Post 3º Tratamiento
12
13
Resultados
En el estudio entraron 18 pacientes, de los cuales 4 no
completaron un mínimo de 3 sesiones. Uno de los
abandonos fue producido por cambio de residencia y los
otros 3 no pudieron acudir a la cita por diferentes motivos
personales. Se han tratado 22 tipos diferentes de cicatrices.
Los tratamientos de cicatrices aisladas se han soportado
muy bien y sin necesidad de ningún tipo de anestesia. En los
tratamientos panfaciales hemos utilizado anestésico EMLA®
con oclusión durante 60 minutos. De los 5 pacientes con
cicatrices post acné inflamatorio, 3 fueron panfaciales y 2
solo en un área malar
Nº Pacientes
14
Atróficas Acné
11 M
22
Nº Lesiones
Atróficas – No Acné
3V
8
3 con pérdida de tejido
5
2 Malar
Hipertróficas
7
Queloides
2
3 Panfacial
14
Aplicamos una escala analógica de valoración subjetiva, con puntuación de 0 a 5
puntos, donde 0 implica una percepción de nula efectividad y 5 representa la máxima
efectividad expresada por paciente y observador. Dicha escala se aplicaba a los 2
meses de realizar la 3ª sesión. En el caso de una 4ª sesión se les aplicaría al año, junto
con el resto de pacientes.
Pre Tratamiento
Post 4ª Sesión
Pre Tratamiento
Post 4ª Sesión
15
Escala analógica de valoración subjetiva : Médico y Paciente
Valor 0 Nula efectividad - Valor 5 Máxima efectividad
16
Análisis de Resultados
Para realizar el análisis de resultados, además de ofrecer los promedios totales, lo
vamos a parcelar en relación al tipo de cicatriz: hipertróficas, atróficas, queloides y
cicatrices secundarias al acné inflamatorio (realizando además en este último grupo un
tratamiento diferenciando los 3 panfaciales y los 2 limitados a un área malar).
En la textura, tenemos un promedio de 2,40 Val.Med. / 2,68 Val.Pac.
TEXTURA
Nº
V. M.
V. P.
Acné Panfacial
3
4
4,66
Acné No Panfacial
2
0,5
0
Hipertróficas
7
2,57
2,71
Atróficas
8
2,75
3,25
Queloides
2
0
0
Llama la atención la diferencia que encontramos entre un tratamiento panfacial en
relación al realizado aisladamente en una zona malar. En estos 2 pacientes, se trataba
de mejorar una lesión atrófica del tipo “rolling scars” en uno de ellos y una lesión
pequeña post varicela en el otro, siendo la textura inicial de la piel en ambos casos
bastante buena.
17
En el ítem de valoración del aplanamiento, como era lógico, sólo lo hemos medido en
las cicatrices hipertróficas y queloides. Como en los queloides no hemos comprobado
ninguna efectividad, los datos se referirán tan solo a las cicatrices hipertróficas.
Aplanamiento valorado por médico
2,28
Aplanamiento valorado por paciente
2,71
Solo comentar, que en tratamientos efectuados fuera de este estudio, nos estamos
encontrado con mejores resultados al cabo de 8 – 12 meses de finalizar el
tratamiento.
El promedio general de mejora visual es de 2,36 V.M. y de 2,59 V.P
MEJORA VISUAL
Nº
V. M.
V. P.
Acné Panfacial
3
4
4,67
Acné No Panfacial
2
0
0
Hipertróficas
7
2,43
2,57
Atróficas
8
2,88
3,13
Queloides
2
0
0
18
Pre Tratamiento
(Feb-2009)
Eritema Post 4ª Sesión
Nov-2009
Post 3 Sesiones
(Oct-2009)
19
COLOR
Nº VM
VP
TAMAÑO Nº
VM
VP
Acné Panfacial
2
3
4
---
---
---
Acné No Panfacial
---
---
---
---
---
---
Hipertrófica
7
2
2,14
7
1,42 1,57
Atróficas
7
2
2,42
7
0,85
1
Queloides
1
0
0
2
0
0
(excluidos las lesiones sin cambios en el color “SC” y las cicatrices post acné en el ítem tamaño)
VM : Valoración Médica / VP: Valoración Paciente
En el color, tenemos un promedio general de 1,75 VM / 2,14 VP
En el tamaño, tenemos un promedio general de 0,75 VM / 0,86 VP
En cuanto a la tolerabilidad (se medía como buena, moderada ó mala), en el
100% de las cicatrices localizadas su tolerabilidad ha sido buena. De las 10
sesiones panfaciales efectuadas, 4 (40%) ha sido buena, 5 (50%) ha sido
moderada y en 1 caso (10%) ha sido mala. En todos los casos se realizaba la
aplicación oclusiva de EMLA 1 hora antes.
20
Efectos Secundarios
En ningún caso hemos tenido secuelas ni complicaciones que durasen más de las 2
semanas. En la totalidad de los tratamientos ha habido eritema y enrojecimiento de
la zona, cuya duración fue de 24 – 72 horas. Los tratamientos de cicatrices aisladas
prácticamente no han tenido otro efecto secundario. En la totalidad de queloides, se
produjo una inflamación y edema de los mismos que cedió espontáneamente en 2 – 4
días.
En los tratamientos panfaciales hemos tenido vesiculaciones en 6 de las 10 sesiones y
siempre en las mismas zonas (frente, comisura labial y barbilla). Dichas vesiculaciones
de tamaño entre 2 y 3 mm de diámetro cedieron espontáneamente en un plazo 2 - 4
días sin dejar ningún tipo de cicatriz ni discromía. En ningún caso hemos tenido
complicaciones por herpes y en 3 de las 10 sesiones panfaciales ha habido pequeñas
hiperpigmentaciones pasajeras, que nunca duraron más de 1 semana.
Efectos 2º en los tratamientos panfaciales (10 sesiones)
Eritema
100 %
24 – 72 horas
Edema
100 %
2 – 5 días
Descamación
70 %
12 – 14 días
Vesiculación
60 %
4 - 5 días
MENDS
50 %
14 días
Alt. Pigmentación
30 %
5 – 7 días
Quemaduras
0%
----
Tanto el eritema como el edema (sensación de tensado) se soportaron perfectamente,
pudiendo minimizar los mismos mediante el empleo de maquillajes.
En 5 de las 10 sesiones aparecieron MENDS (microscopic epidermal necrotic debris),
en forma de manchas circulares de color pardo, que desaparecieron progresivamente
21
en 2 semanas. La aparición de MENDS y la coloración pardusca (simula un cierto
bronceado) se trata de un efecto de “limpieza” y renovación celular y por tanto se
pueden considerar un signo de efectividad del tratamiento.
Las vesiculaciones observadas en 6 de las 10 sesiones panfaciales, no precisaron
ningún tratamiento específico (tan solo hidratación y protección solar-UVA). Todas
ellas se resolvieron en 4 – 5 días sin dejar ningún tipo de secuelas ni discromías. Se
localizaron en región frontal, comisura labial y barbilla (quizás por una sobre
exposición o por una presión aumentada o no homogénea del tip en esas zonas).
Otro efecto secundario que hemos observado en la totalidad de las sesiones, es un
aumento de la sequedad epidérmica (bastante importante en las primeras 48 – 72
horas), por lo que aconsejamos la hidratación frecuente durante las 2 semanas
siguientes al tratamiento. Esta sequedad y la aparición de episodios de prurito,
remitieron en unas 2 semanas.
En el resto de cicatrices, aparte del eritema y el edema inicial no hemos observado
ningún otro efecto secundario.
Este estudio sobre la utilización de una dosimetría y protocolo diferente en el
tratamiento de cicatrices mediante la utilización de un láser de disparo secuencial de
dos longitudes de onda 1320 nm y 1440 nm tenía como premisas valorar resultados y
seguridad del mismo.
La valoración de resultados pone de manifiesto que es un tratamiento bastante
seguro, siempre y cuando se mantenga los tips limpios, correctamente ajustados y
realizando adecuadamente el protocolo de trabajo (buen contacto tip-piel, evitar un
solapamiento mayor del 10%, utilizar una frecuencia de 0,7 Hz y refrigerar
adecuadamente la zona tratada).
En cuanto a la efectividad, lo primero que hay que resaltar es que no tiene ninguna
para el tratamiento de queloides (tampoco los empeora).
Nos hemos encontrado con unos resultados muy buenos en el tratamiento de
cicatrices atróficas faciales post acné, mejorando notablemente la textura y la imagen
general, consiguiendo una buena uniformidad de la piel y mejorando más
discretamente las discromías (siempre que fuera un tratamiento panfacial). También
los resultados han sido muy buenos para el tratamiento del “código de barras” del
22
labio superior (aunque realmente no se trataba de una cicatriz), se puede valorar
como una atrofia no traumática.
Tenemos que comentar la diferencia en los resultados de los tratamientos panfaciales
en relación a los 2 tratamientos limitados tan solo a un área malar. Lógicamente no
tenemos un número significativo en el estudio para sacar conclusiones ó formular
hipótesis. La textura inicial en ambos casos era bastante buena.
Posiblemente en los tratamientos sobre áreas pequeñas o limitadas el calor térmico
residual por disipación térmica es mucho menor, y seguramente en estos casos, se
deben protocolizar un mayor número de pases para llegar a un calentamiento dérmico
adecuado. Actualmente realizamos los pases necesarios hasta lograr un determinado
grado de eritema.
En cuanto a resto de cicatrices (hipertróficas y atróficas), el resultado es
moderadamente eficaz. No responden todas las cicatrices de la misma forma, y
seguramente la nueva valoración al año nos aporte mejores resultados.
La mejoría en textura es algo mayor en las cicatrices atróficas, lo cual valoramos por
ser precisamente éste tipo de cicatrices las que presentan un mayor deterioro de la
misma (1).
Cicatriz Hipertrófica sin cambios tras 3 sesiones y 3 meses de evolución
23
Cicatriz Atrófica tras 3 sesiones y 4 - 8 meses de evolución
Tras 8 meses de evolución
Queloide sin cambios tras 3 sesiones y 4 meses de evolución
24
CONTROVERSIAS DEL TIP MP 350 – 14 mm UTILIZADO
Durante este estudio, y dado que había muy pocos centros utilizando este tipo de
láser secuencial, hemos tenido conocimiento de efectos adversos importantes en
varios pacientes tratados en diferentes zonas del país (quemaduras de 2º grado que
podían dejar cicatrices y alteraciones de la pigmentación).
Se trata de un nuevo dispositivo que está siendo desarrollado por los centros y
profesionales que lo estamos utilizando.
En un principio el tip era un desechable que se debía cambiar cada 6.000 disparos.
Posteriormente se bajo a 4.000 disparos. Además, el tip del Affirm MPX se basa en un
conjunto de lentes divergentes que originan áreas de alta y baja energía (CAP) para
producir un efecto homogéneo.
Hemos tenido especial precaución desde entonces, sobre todo al realizar un facial
completo utilizando un tip nuevo.
25
Centro Laser Tenerife, pudo comprobar que la eficacia del spot disminuía de forma
importante con el uso, máxime al utilizar fluencias elevadas. Comunicamos este hecho
a Cynosure, aconsejando tip con un número muy inferior de disparos (máximo entre
1.500 – 2.000). A partir de los 1800 – 2000 disparos hemos comprobado bajo
medición, una disminución efectiva de un 15%. Así mismo, los últimos 1000 disparos
tienen una efectividad muy reducida. Este hecho ocasiona una falsa sensación de
efectos secundarios (principalmente eritema y edema post disparo), y puesto que al
utilizar un tip bastante usado se podían y se tenían que utilizar fluencias muy altas,
cuando volvía a una nueva sesión y coincidía con un tip nuevo, se producían siempre
vesiculaciones y quemaduras.
Además, las vesiculaciones casi siempre coincidían en las mismas zonas, por lo que en
un principio se echo a una superposición de disparos. Ahora, estamos convencidos que
este hecho puede estar más relacionado con presiones no uniformes del tip, lo que
originarían sobre-exposiciones por el efecto CAP en las zonas de mayor presión.
Posiblemente sea este hecho, unido a pequeños desajustes de alguna partida de tip, lo
que haya originado las vesiculaciones y quemaduras (para que el efecto CAP funcione
adecuadamente, la distribución de presión en la zona de contacto debe ser uniforme).
26
Los restos de tejido adheridos en el tip, podían cambiar esta distribución homogénea,
y lo que en teoría podía ser un beneficio, pudiera producir zonas de sobre exposición
y por tanto producir quemaduras y vesículas.
En este momento, se aconseja limpiar la lente de los tip cada 25 / 50 disparos con
alcohol de 70º, para mejorar el contacto con la piel y evitar estos problemas.
Seguramente, con el tiempo se bajaran el número de disparos también, lo que
conseguirá tener un efecto más uniforme. En este trabajo, siempre hemos utilizado
los primero 1.500 disparos del tip para obtener una respuesta sin este “sesgo”.
27
Comentarios , análisis y discusión de la fototermólisis Fraccional
Los Láseres Fraccionados desarrollados desde el FraxelTM (un infrarrojo de 1.550 nm),
intentaban producir un daño terapéutico parcial y limitado, mediante la producción de
miles de columnas térmicas microscópicas ó MTZ (Zonas Microscópicas de
Tratamiento), rodeadas de zonas sin dañar, lo que permitiría una rápida recuperación
de la piel en base a una migración activa de los queratinocitos de las zonas no
tratadas a las dañadas térmicamente.
Inicialmente Anderson y col. 2004 (2) utilizando una longitud de onda de 1.500 nm y
mediante microexposiciones, originaban unas MTZ de unas 100µ de diámetro y unas
300µ de profundidad. Posteriormente, con la aparición del Fraxel SR de 1.550 nm, se
lograban unas MTZ de unas 50µ de diámetro y unas 150µ de profundidad,
introduciendo dos nuevos parámetros: densidad de MTZ por cm2 y % de área tratada
(unas 125 – 250 MTZ / cm2 y aproximadamente un 45% de la superficie).
El fundamento de estos tratamientos fraccionados es siempre el mismo: producir en la
epidermis y/o dermis un “daño terapéutico” para obtener los mejores resultados
posibles en las áreas tratadas, con los menores efectos secundarios y con un tiempo
de recuperación lo más breve posible.
La fototermólisis fraccional crea lesiones micro térmicas en la unión dermoepidérmica, lo que permite el paso del contenido dérmico, el cual se eliminaría por el
estrato córneo junto con los componentes epidérmicos dañados ó MENDS. Debido a
éste fenómeno Hantash y col (2006) (3) utilizando una emisión láser de 1.550 nm han
comprobado su eficacia tanto en depósitos de melanina como en otro tipo de
depósitos en dermis, pudiendo proporcionar la primera opción terapéutica para
diversas enfermedades de pigmentación, como en el melasma recalcitrante, elastosis
solar, así como enfermedades de deposición como mucinosis y amiloidosis.
Esto, que parece lógico y elemental, se complica mucho más al entrar en juego
distintos tipos de láseres, distintos sistemas de aplicación ó spots, distintos sistemas
de enfriamiento, fluencias utilizadas, número de pases y depuración de la técnica
empleada.
Según los efectos buscados (lo cual dependerá tanto del tipo de lesiones a tratar,
como de la severidad de las mismas), se deberá escoger el tipo de emisión y el
protocolo más adecuado, precisando en muchos casos la combinación de varios de
ellos para optimizar los resultados.
28
Desde este punto de vista, ya tenemos 2 tipos de emisiones láseres diferentes:
Ablativos y No Ablativos.
Los primeros, buscan producir un mayor o menor daño en superficie. Los segundos,
buscan calentar y micro-coagular más en profundidad (unión dermo-epidérmica,
dermis papilar y dermis reticular), respetando mayoritariamente la epidermis. Así,
dependiendo de su mayor ó menor absorción por el agua tendrán un efecto más
superficial ó profundo.
En 1.999 Goldberg utilizando un láser de Nd:YAG de 1.320 nm pudo constatar
mediante cortes histológicos, que éste originaba a los 6 meses la producción de
nuevo colágeno tipo I y a la mejoría clínica y visual de la cara sin precisar ablación
(incluso de las arrugas) (4).
Actualmente, se ha podido comprobar, que los llamados No Ablativos (1320 nm,
1440 nm, 1540 nm, 1550 nm…) y dependiendo de las energías utilizadas producirían
un cierto daño epidérmico, por lo que sería más correcto hablar de semi-ablativos ó
sub-ablativos.
Parece evidente pensar, que cuanta más energía y por tanto más temperatura se
incremente en la dermis, mejores resultados obtendremos (5, 6) .
Lógicamente, si queremos resultados a corto plazo deberíamos inclinarnos por utilizar
un sistema ablativo fraccionado, puesto que vamos a conseguir casi los mismos
resultados que con un ablativo no-fraccionado, pero con un postoperatorio mucho
más corto y con menos efectos secundarios.
En el otro lado de la balanza terapéutica, y siempre basados en cicatrices (sin
alteraciones epidérmicas importantes) tenemos los láseres sub ablativos fraccionados,
en los que parece vital depositar la energía en un extracto más profundo (como la
unión dermo-epidérmica y la dermis papilar - reticular), y para ello es preciso utilizar
fuentes lumínicas que lleguen a estos tejidos diana.
Hasta este momento tenemos pocos estudios sobre este tipo de láseres (casi todos
basados en el sistema Fraxel®SR 1500), StarLuxTM y de un CO2 fraccionado (7).
Goldberg DJ en el año 2.000 (sobre rejuvenecimiento facial no ablativo) (8) y Bellew
Supriya G. y col. en el 2.006 (sobre tratamiento de lesiones faciales atróficas post
acné (9) han utilizado ya en ambos casos una emisión de un láser de Nd:YAG 1.320 nm
con buenos resultados en ambos casos y prácticamente sin efectos adversos. Cabe
destacar, que se realizaban valoraciones de resultados hasta los 27 meses (media de 1
29
año) y en el caso de Bellew Supriya se realizaron en fototipos del I – IV y con un número
de sesiones que oscilaba entre las 2 y 17 (media de 5.5).
En todos estos casos se menciona un número indeterminado de MTZ y de anchura y
profundidad muy variables, que van desde las iniciales de 125 – 250 MTZ/cm2 y 50 µ
de diámetro a las 2.500 MTZ /cm2 de Glaich y cols. (2007) (10).
Prácticamente casi la totalidad de la literatura sobre la fototermólisis fraccional van
en la dirección de incrementar al máximo las fluencias para conseguir una MTZ más
anchas y con mayor poder de penetración, teniendo un cuidado mas especial con
fototipos altos de piel (V –VI) para no producir alteraciones de la pigmentación (hecho
que no se ha producido hasta el momento).
En éste contexto de utilizar las mayores fluencias posibles, tenemos un estudio que
creo puede ser interesante. Yongyan Dang y col. 2006, estudiaron los efectos de una
emisión de Nd:YAG 1.320 nm sobre ratas hembras con diferentes fluencias (18, 22 y
26 J/cm2). Se dieron 4 sesiones con intervalos de 1 semana, con un diámetros de MTZ
de 350 , un spot de 10 mm y con un 10% de overlap. Se medía la pérdida
transepidérmica de agua (TEWL) y se realizaron biopsias seriadas para comprobar
cambios en las estructuras de la dermis y cuantificar el aumento en el número de
fibroblastos y el contenido de colágeno tipo I y III. Se comprobó que el aumento de las
fibras de colágeno tipo I fue mayor que el de las fibras de colágeno tipo III para las 3
dosis, pero que la de 22 J/cm2 fue más eficaz en la mejora de la función de barrera de
la piel, al ser la que menos TEWL originaba y la que mayor aumento del colágeno tipo
I producía, en detrimento de la dosis de 26 J/cm2, que producía mayor componente
inflamatorio y mayor formación de colágeno tipo III (11).
Se intenta conseguir un efecto parecido a un CO2 pixelado (al menos llegar a un 75 –
80 % de sus resultados) pero sin tener los efectos post tratamiento de éste y con un
número de sesiones que no supere las 4 (12).
NUESTRAS PREGUNTAS: Cuantas MTZ/cm2 son las más idóneas ¿. Cuantos pases
y que porcentaje de área se debe considerar como la más eficiente ¿. Se deben de
tratar por igual cicatrices post acné en un panfacial que unas cicatrices limitadas en
otras partes del cuerpo ¿. Incrementar fluencias ó disminuir refrigeración ¿.
En cuanto a nuestra primera pregunta, los autores aconsejan utilizar menores
densidades de MTZ en los fototipos V y VI para evitar las posibles hiperpigmentaciones
postinflamatorias, aunque nunca se han evidenciado hasta la fecha.
30
La literatura nos habla de una densidad de 2.000 MTZ/cm2 en el trabajo de Behroozan
y cols. (2006) (13) sobre una cicatriz del mentón y de 2.500 MTZ /cm2 de Glaich y cols.
(2007) (10) en cicatrices hipopigmentadas.
En éste sentido, Cynosure nos ha aconsejado 2 pasadas, es decir 2.012 – 1.810
MTZ/cm2 en el caso de realizar un 0% - 10% de overlaping, seguramente basados en
los estudios y recomendaciones de las publicaciones hasta la fecha.
En este estudio, no hemos tenido la oportunidad de tratar fototipos altos en terapias
panfaciales, pero no hemos tenido problemas con 3 pasadas, es decir 3.018 – 2.716
MTZ/cm2 (con un solapamiento del 0% al 10%). Hemos tenido varias vesiculaciones
que siempre se han resuelto en 4 – 5 días y sin ningún tipo de secuelas. En este
sentido, sería muy interesante realizar un trabajo dirigido a fototipos altos, para poder
verificar la seguridad de estas densidades de MTZ.
Podemos aún complicar todo esto un poco más, y referirnos no solo a densidad y
porcentaje de superficie tratada, sino a volumen de tejido tratado, y basándonos en
un hecho físico evidente mencionado por Narurkar (2007) (14) “a mayor profundidad
se trata un mayor volumen de tejido, lo que consigue un mayor y mejor
remodelamiento cutáneo”.
Posiblemente el número de MTZ y el de porcentaje de superficie tratada sea un tema
de debate en los próximos años. Lógicamente a mayor número de MTZ y mayor % de
superficie tratada, mayores serán los efectos: terapéuticos y secundarios. Tendremos
que encontrar un balance óptimo, pero lo que si parece estar claro es que también
será algo individualizado y tendremos que valorar la respuesta del primer pase para
programar correctamente el tratamiento.
En este punto, debemos considerar 2 términos de suma importancia: Efecto Térmico
Residual y Daño Térmico Residual. A mayores fluencias y/o mayor número de pases
obtendremos un mayor efecto térmico residual que conllevará un mayor estímulo en
la dermis y como consecuencia, una activa formación de nuevo colágeno. Si este
efecto térmico residual se realiza aumentando en exceso las fluencias o con un
número alto de pases en un corto periodo de tiempo ó sin la refrigeración suficiente,
vamos a tener un aumento del daño térmico residual por difusión térmica a los tejidos
adyacentes. Lógicamente nos interesa obtener un elevado efecto térmico residual,
minimizando el daño térmico residual.
Esto nos lleva a considerar algo muy importante: a mayores áreas de tratamiento se
pueden producir un incremento térmico residual. Es por ello que no podemos asimilar
31
de la misma forma un tratamiento sobre un área de cicatriz (más pequeña y con
abundante tejido fibroso) a un tratamiento panfacial. Este ha sido el motivo de
protocolizar fluencias más bajas y un número máximo de 3 pases en el tratamiento
panfacial de las cicatrices post acné inflamatorio.
Para evitar ó minimizar en lo posible el daño térmico (formación de costras,
vesiculaciones, cicatrices, …) deberíamos realizar una programación de potencias altas,
disparos cortos y un tiempo de pausa relativamente largo entre los disparos. Con ello
lograremos reducir el daño residual controlándose mejor la propagación térmica. Este
detalle facilita además la más rápida recuperación de la piel. En este sentido, nosotros
nunca realizamos tratamientos con una frecuencia superior a los 0,7 Hz y evitamos
solapamientos mayores de un 10%.
Por último nos quedaría barajar la posibilidad de incrementar fluencias o reducir
refrigeración. Las investigaciones recientes de Laubach y cols. (2007) (15) en piel de
cadáver enfriada entre 4 y 45ºC demuestran que el enfriamiento altera la eficacia del
tratamiento al disminuir el tamaño de las MTZ. Así han podido constatar, que
conforme la temperatura aumentaba desde 0 a 45ºC, aumentaba también el diámetro
de las MTZ de 93 a 147  ( + un 58% ) y el número de MTZ pasaba de 6.870 a 17.050 
( + 148 % ). Este hecho nos ha generado una gran duda terapéutica, ya que la
reducción de temperatura cutánea mediante la aplicación de aire frío nos va a
disminuir el tamaño de las MTZ de la fototermólisis fraccional y por ello nos
preguntamos que sería mas eficaz: fluencias altas y mayor número de pases o
disminuir la refrigeración.
En este estudio hemos optado por aumentar fluencias y número de pases con
aplicación de aire frío a máxima intensidad y una repetición de disparo baja (0,7 Hz).
Con estas premisas no hemos obtenido un aumento significativo de efectos
secundarios, siendo los resultados muy buenos para las lesiones post acné
inflamatorio pero muy discretas para el resto de cicatrices.
Con todo lo anteriormente expuesto podemos “complicar” de manera notable los
tratamientos con láseres fraccionados al poder contar con una variedad de
posibilidades en los protocolos y ajustes de los mismos. Deberemos basarnos en las
premisas iniciales de la utilización de los sub-ablativos fraccionados, es decir conseguir
unos buenos resultados con un postoperatorio que prácticamente no merme la
actividad laboral y social, con un tiempo de recuperación lo mas corto posible y
32
minimizando la posibilidad de secuelas y efectos secundarios, incluso en fototipos
altos.
Lógicamente a mayor número y profundidad de las MTZ (mayor volumen de tejido
tratado), obtendremos unos mejores resultados. Seguramente, si jugamos con la
refrigeración en el momento del disparo (es decir, procuramos no enfriar
excesivamente la piel antes de realizar el disparo), utilizamos fluencias progresivas
según resultado con una frecuencia de disparo bajo (0,7 Hz), intentando un
solapamiento no mayor de un 10% y con un número de pases suficientes para
obtener entre 2.000 – 3.000 MTZ / cm2,, nos vamos a encontrar con unos buenos
resultados y sin incrementar los efectos secundarios.
Los tips empleados por Cynosure en este trabajo están diseñados para emitir un
caudal de aire frío diferente (menor en la salida pre-disparo y mucho mayor en la
zona ya tratada), lo que es consecuente con lo mencionado anteriormente.
En éste estudio, hemos podido comprobar sobre todo la seguridad de utilizar fluencias
realmente elevadas y un mayor número de pasadas, en un sistema de disparo
secuencial de dos emisiones láser (1.320 nm + 1.440 nm). Intentamos obtener los
mejores resultados en el menor tiempo posible, ante la demanda de una sociedad
cada vez más exigente. Ya hemos mencionado el trabajo de Yongyan Dang y col. 2006,
y se nos plantea de nuevo la duda sobre fluencias demasiado altas que puedan
originar una respuesta inflamatoria demasiado importante y derivar en un mayor
porcentaje de colágeno III.
Es importante transmitir a nuestros pacientes, que la reparación de estrías,
cicatrices, … necesita la formación de nuevo colágeno (sobre todo del tipo I) y ello
precisa un periodo determinado en el tiempo que se debe de entender y asimilar.
El futuro de la fototermólisis fraccional y más concretamente la de los láseres sub
ablativos pasa por optimizar los protocolos de dosimetrías y sesiones, la correcta
indicación de los mismos (no se puede realizar tratamientos sub ablativos ante
cualquier lesión dermato-estética ni prometer resultados a muy corto plazo) y cada
vez más la literatura nos apunta a una combinación de tratamientos para obtener una
sinergia de resultados muy satisfactorios (16, 17, 18).
Actualmente nos estamos encontrando con resultados mejores de los expuestos en
éste trabajo, en lesiones con más tiempo de evolución post tratamiento.
También estamos utilizando tratamientos combinados dobles (Dye 595 nm 33
Nd:YAG 1.064 nm) + (Nd:YAG 1.320 nm - 1.440 nm) con muy buenos resultados, sin
olvidarnos de la combinación de QS 1064 nm - QS 532 nm, la radiofrecuencia
pixelada, los IPL, ...
A nivel facial, el mayor conocimiento y experiencia nos está llevando a utilizar el
1.320 en fluencias de unos 12,5 Jul/cm2, pero sin superar los 2,8 Jul/cm2 del 1.440. En
la región frontal utilizamos fluencias más bajas, ya que es una zona de mayor
sensibilidad (sobre todo al acercarse a la línea de inserción del cuero cabelludo) y se
suelen producir vesículas. En cuanto al número de pases, realizamos una tercera
pasada en las zonas más deterioradas (mejillas, temporal, cuello, nasal y labial)
realizando solo dos en frontal y barbilla. Se programan 3 sesiones separadas entre 5
– 6 semanas y se recomienda realizar una 4ª al año.
En el resto de cicatrices, aplicamos fluencias de 12,5 – 13,2 Jul/cm2 para el 1.320 y
de 2,6 – 3,0 jul/cm2 para el 1.440, realizando siempre 3 ó 4 pasadas. El número de
sesiones en estos casos será de 4 ó 5 separadas 4 – 5 semanas.
La práctica ausencia de la llamada “baja social” así como la posibilidad de poderlos
aplicar ante cualquier fototipo de piel, resume perfectamente su futuro inmediato.
Conclusiones
El tratamiento de lesiones cicatriciales (hipertróficas, atróficas, queloides y post acné
inflamatorio) con una emisión secuencial - fraccionada de Nd:YAG 1320 nm –
1440 nm “Affirm” es un método seguro, con una buena aceptación y con un
postoperatorio reducido que no conlleva ningún tipo de baja ni merma de nuestra
actividad habitual. Existe una sinergia entre ambas longitudes de onda, lo que nos
permite utilizar fluencias inferiores que las que precisaríamos por separado (lo que
minimiza los efectos secundarios). Los resultados han sido absolutamente negativos
en el caso de queloides y bastante satisfactorios para el resto de cicatrices, sobre todo
en las que creemos su mejor indicación: las lesiones post acné. No hemos tenido
ningún tipo de secuela. La valoración esta realizada con un periodo evolutivo corto
para este tipo de lesiones. Más adelante podremos incluir los resultados obtenidos
tras 12 y 18 meses de evolución. La mejoría en la textura es realmente buena y en lo
referente a las discromías los resultados son discretos.
34
En cuanto a las diferentes respuestas entre los tratamientos panfaciales y el
efectuado sobre áreas malares concretas, no se pueden sacar conclusiones al no
contar con un número significativo de casos y habrá que esperar a tener una
casuística que pueda llegar a ser significativa.
El tratamiento con sistemas sub-ablativos es actualmente una buena alternativa en
este tipo de lesiones, siendo posiblemente el de elección en fototipos altos. Parece
evidente que con una sola modalidad de tratamiento sub-ablativo no vamos a poder
solucionar todas las lesiones dérmicas y epidérmicas, y será preciso la combinación
de diferentes sistemas (ablativos, sub-ablativos, radiofrecuencia, IPL,…) que actuando
tanto en dermis como en epidermis, logren un resultado absolutamente satisfactorio.
35
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