UNIVERSIDAD DE CARABOBO SEDE ARAGUA SERVICIO

UNIVERSIDAD DE CARABOBO SEDE ARAGUA
SERVICIO AUTONOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
PRESENTA:
Dra. María Torres (R3)
Nombre de la paciente: P. V.
Fecha de ingreso: 29/03/2016.
Sexo: Masculino Edad: 23 años
Motivo de consulta: Fiebre y Hepatoesplenomegalia
Enfermedad Actual: Paciente masculino de 23 años de edad, natural y procedente de la localidad, sin antecedente
patológicos conocidos, quien inicia enfermedad actual en septiembre de 2015, caracterizada por fiebre cuantificada
en 39 °C que cede con administración de acetaminofén, concomitante astenia y sudoración nocturna, por lo que
acude a facultativo quien indica tratamiento sintomático. En enero 2016, presenta evacuaciones líquidas, sin moco ni
sangre, incontables, por lo que realizan Coprocutivo que reporta Candida albicans. Recibe tratamiento con
Fluconazol y posterior mejoría clínica,. Sin embargo, evidencian en hemograma, descenso de las tres líneas
celulares, por lo cual es referido al servicio de Medicina Interna y Hematología. En Febrero de presente año, recibió
tratamiento con Hierro y acido fólico, indicado por Hematólogo tratante sin evidente mejoría, por lo que se realiza
Hematología especial y en vista de constarse persistencia de Pancitopenia realizan aspirado de medula ósea, con
control ambulatorio. A comienzos del mes de marzo es hospitalizado en centro privado durante 4 días, por persistir
Pancitopenia en control de hemogramas y evidenciar hepatoesplenomegalia, por lo que fue solicitado antígenos
febriles, serología hepatitis, PCR para leptospira, gota gruesa-extendido para malaria y parasitosis intestinal y
bilharzia. Es dado de alta el 15/3/2016 y referido a Gastroenterólogo-Hepatólogo, donde permanece en control
ambulatorio. Sin embargo, para el 28/3/2016, por presentar 5 días continuos de Fiebre intermitente, cuantificada en
39-40°C, precedida de escalofríos y signos clínicos de deshidratación, es referido al Hospital Central de Maracay,
siendo ingresado el 29/3/2016 por el servicio de Medicina Interna.
Antecedentes Personales Patológicos:
- Niega patología de base.
- Niega traumatismos ni fracturas.
- Niega alergia a medicamentos.
- Hospitalización a los 2 meses de vida, por Sepsis puntos de partida de piel y partes bandas, que amerito
transfusión de hemoderivados.
- Amigdalectomía a los 12 años, sin complicaciones Antecedentes Familiares Patológicos:
- Madre, viva, aparentemente sana
- Padre, vivo, con Hipertensión Arterial Sistémica y Artropatía por depósito de Cristales. - Abuela materna,
viva, con Enfermedad de Parkinson - 2 hermanos, vivos, 1 con Diabetes Mellitus tipo 2.
Antecedentes Psicobiológicos
- Ocupación: T.S.U enfermería.
- Niega hábitos tabáquicos y alcohólicos.
- Refiere consumo de Marihuana en una ocasión, no precisa fecha.
- Niega uso de drogas parenterales
- Estado Civil: Soltero
- Esquema de Vacunación Completo, no documentado
- Alimentación: 3 comidas diarias, 2 meriendas, rica en carbohidratos y proteínas
- Sueño Nocturno: Reparador de 8 horas
Antecedentes Epidemiológicos
- Niega viajes fuera del territorio urbano en el último año
- Refiere animales intra-domésticos, 1 perro hembra raza poodle, con episodios de ehrlichiosis hace 1 mes,
con mejoría posterior a tratamiento.
- Refiere parejas sexuales, heterosexuales, con método de barrera ocasional.
Examen Funcional (29/3/2016):
Fiebre, astenia, hiporexia, sudoración nocturna y pérdida de peso de 5kg un mes antes de ingreso.
Examen Físico (29/3/2016)
F.C: 80 lpm , F.R: 16 lpm, T.A: 107/77 mmHg , Temp: 37 °C, Peso: 60 kg
Paciente en regulares condiciones generales, eupneico, hidratado, tolerando decúbito dorsal y aire ambiente, llenado
capilar menor a 3 segundos. PIEL: sin lesiones aparentes, turgor y elasticidad conservada.
CABEZA: normocéfalo, sin tumoraciones, ni depresiones ni puntos dolorosos, cabello normoimplantado. NARIZ:
simétrica, fosas nasales permeables, mucosa indemne, sin secreciones.
BOCA: labios simétricos, mucosa oral húmeda, sin lesiones, paladar indemne, piezas dentales sin alteraciones.
OIDOS: pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externo permeable, sin secreciones, no se
palpan adenopatías retroauriculares.
CUELLO: Simétrico, móvil, sin ingurgitación yugular, sin soplos, no se palpan adenopatías.
TÓRAX: Simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes, sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos, sin
soplo ni galope.
ABDOMEN: Plano, ruidos hidroaéreos presentes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, esplenomegalia
boyd 4, hepatomegalia LMC 18cm.
GENITALES: Testículos en bolsa escrotal sin tumoraciones, no se palpan adenopatías inguinales. EXTREMIDADES:
Simétricas, eutróficas, sin varice ni edemas.
NEUROLÓGICO: Consciente, orientado, lenguaje fluido y coherente ROT ++/++++. Fuerza muscular 5/5.
Sensibilidad conservada. Glasgow: 15/15 puntos.
TABLA DE LABORATORIO
27/1
1/2
12/2
14/2
14/3
29/3
GB
2120
2500
1940
2320
2000
1600
Neu
60
60
59
25
21
Linf
35
35
38
72
Mono
4
0
Hb
9,9
Hto
33
9/4
15/4
22/4
28/4
9/5
14/5
24/5
2870
1470
1320
1070
1370
1620
3410
3220
40
58
56
37
40
24,5
21
52
44
72
53
28
40
44
55
55,5
76
48
37
0
0
5
13
4
12
0
18,7
1
0
19
10
10,8
9,8
8,2
8,8
7
6,3
8,8
6,4
9,4
7,9
9,9
32,5
32
30,7
27,5
26,5
21,7
18,8
26,1
19,2
29,1
23,8
29,5
68.000
60.000
61.000
42.000
30.000
29.000
28.000
42.000
46.000
36.000
19.000
333.000
Glicemia
109
116
113
81
71
74
BUN
15
8
13
9
13
11
Creatinina
1,2
0,93
0,84
0,79
Sodio
135
136
136
139
Potasio
4,4
3,85
3,7
3,93
Cloro
103
99,6
93
98
Calcio
9,44
Proteínas
6,9
6,7
7,9
7,3
Albúmina
3,2
3
3
2,4
Globulina
3,7
3,7
4,9
4,9
TGO/ TGP
16/16
24/17
12/29
Plaq.
61000
70.000
LDH
105
Ácido
Úrico
8
PT/PTT
Directa/In
directa
VSG
3,53
0,69
0,39
28/24
3,1
33,7/12
27,8/13
0,77
1,01
0,82
0,12/0,65
0,29/0,7
0,29/0,53
97
328
99
380
25,9/18
Bil. total
Ferritina
1/4
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Multiplex Viral III (15/2/2016): Negativo
Multiplex II (15/2/2016): Negativo
Hematología Especial (29/2/2016): HB 10,4 gr%, HCTO 33%, Reticulocitos 1,6 %, Contaje Plaquetario
81.000/mm3, Glóbulos Blancos 2.000/mm3 (Seg. 28%, linf. 51%, mono. 20%, eos. 1 %), Serie Roja microcitos e
hipocromía 2+, Serie Blanca Leucopenia con Neutropenia y Monocitosis.
Marcadores Monoclonales (1/3/2016): el análisis detectó 1 % de mieloblastos, serie mieloide con arresto y
cambios en su maduración antigénica, discreto aumento de precursores eritroides.
Tomografía de Cuello/Torax/Abdomen/Pelvis (7/3/2016): esplenomegalia importante, hepatomegalia más o
menos moderada. No se evidencia proceso infecciosos o lesión ocupante de espacio infiltrativa a nivel
pleuropulmonar. Aspecto micronodular fino difuso en ambos campos pulmonares. No hay plastrones ganglionares
en mediastino, retroperitoneo o cadenas iliacas. Discreta alteración de la grasa adyacente al recto y ampolla rectal no
definiéndose desde punto de vista tomográfico lesión ocupante de espacio a dicho nivel. Riñones funcionantes. No
se aprecia cardiomegalia.
(14/3/2016) Antígeno Prostático Total 0, 575 ng/ml, Antígeno Prostático Libre 0,161 ng/ml y Relación PSA L/T
28 % Antígenos Febriles WIDAL (15/3/2016): Negativo
Serologia Hep B core Total, IgM y Ag Superficie (15/3/2016): No reactivo
PCR en sangre para Leptospira (15/3/2016): negativa
Gota Gruesa y Extendido para Malaria (15/3/2016): Negativo
Parasitosis Intestinal y Bilharzia (17 y 18/3/2016): Negativos
(21/3/2016) ANA: positivo 1/80 moteado fino +, ANTI DNA: negativo, C3: 128 mg/dl, C4: 50,9 mg/dl ,
Anticuerpos Anti-Mitocondrias: negativo, Anticuerpos Anti-Musculo Liso: negativo, Anti LKM: negativo,
Anticuerpos Anti-Celulas Parietales: negativo
Inmunoglobulinas Séricas (21/3/2016): IgA: 594 mg/ dl (71-360)
(658-1837)
IgM: 149 mg/dl (40-263) IgG: 2180 mg/dl
Parvovirus B19 (21/3/2016): IGG Indeterminado / IGM negativo
Ultrasonido Abdominal (18/3/2016): Hígado de bordes regulares, LHD 16,2 cm, ecopatrón conservado y
ecogenicidad aumentada con ecos finos. No imágenes de LOE ni dilatación de vías biliares. Porta y colédoco de
diámetros normales. Vesícula poco plenificada, paredes delgadas, sin imágenes en su interior. Riñones ambos de
tamaño y relación cortimedular conservada. Bazo de tamaño aproximado de 20-21 cm, ecopatrón aumentado. No
hay líquido libre en cavidad.
Ultrasonido Abdominal (28/3/2016): Hígado de bordes regulares, LHD 17 cm, ecopatrón conservado y
ecogenicidad aumentada con ecos finos. No imágenes de LOE ni dilatación de vías biliares. Porta y colédoco de
diámetros normales, Vesícula plenificada, de paredes delgadas, sin imágenes en su interior. Riñones: ambos de
tamaño y relación cortimedular conservada. Bazo de tamaño aproximado de 20 cm, ecopatrón aumentado que se
extiende a línea media, No hay líquido libre en cavidad.
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DE MEDICINA INTERNA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
PCR:
Parvovirus
Negativo
B19/Erythrovirus
(28/3/2016):
Electrocardiograma (29/3/2016): RS/80lpm/0,12/0,10/0,34/+90°Trazo: sin alteraciones
Radiografía de Tórax (29/3/2016): Proyección PA, inspirada, colimada, sin alteraciones de partes blandas ni óseas,
ICT menor 0,5, reforzamiento parahiliar bilateral, ángulos costofrénico y cardiofrénico libres.
Uroanálisis (29/3/2016): Densidad 1030, PH 6, Proteínas ++, leucocitos 2 xCPO, hematíes 2 xCPO, Bacterias
moderadas, cristales y cilindros no se observaron, células epiteliales escasas.
Serología VIH, HVC, HBcore, HBsAg (31/3/2016): no reactivo
Frotis de Capa Blanca, Sangre Completa y Gota Gruesa de Rickettsiosis (31/3/2016): Negativo
Inmunoserológico para hongos (Paracoccidiodina, Histoplasmina, Aspergilina y Coccidiodina) (10/4/2016):
Negativo
Anticuerpos contra Leishmania ELISA K-39 (13/4/2016): Negativo
PCR Mycobacterium Tuberculosis (14/4/2016): Negativo
B2 microglobulina (14/4/2016): 5, 1 mg/ml Valor Normal 0,0 – 3,0
Coprocultivo, Urocultivo y Hemocultivo (29/4/2016): Negativo
Frotis de Sangre Periférica (03/05/2016): serie roja tendencia a la microcitosis con hipocromia +++, serie blanca
cuantitativamente disminuida, con predominio de formas mononucleares, muchos de estos de aspecto inmaduro,
serie plaquetaria disminuida.
Gram de Tejido Esplénico (16/5/2016): no se observaron bacterias ni leucocitos
Tejido Esplénico (16/5/2016): sin crecimiento bacteriano.
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EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA
Paciente quien ingresa a nuestro centro hospitalario el 29/7/2016, en el contexto de Neutropenia Febril de
Alto Riesgo, siendo indicada antibioticoterapia con Ceftazidima, de acuerdo a disponibilidad en la institución,
transfusión de hemoderivados y factor estimulante de colonias de granulocitos. Permanece 24 horas en el área de
emergencia y por estabilidad hemodinámica se traslada a la Unidad Especial II, a cargo del Servicio de Medicina
Interna. Posterior a valoración del caso de paciente, se solicitó valoración por Servicio de Epidemiologia para
realización de PCR para Leishmaniasis y frotis de Capa Blanca para Rickettsiosis. Así mismo, fue solicitado dentro
de plan diagnóstico, perfil inmunológico.
Es valorado por Servicio de Hematología quienes realizan frotis de sangre periférica y en vista de hallazgo,
realizan aspirado de medula ósea y solicitud de marcadores monoclonales. En su cuarto día de hospitalización,
paciente presenta signos de flogosis y crepitación en tercio distal de miembro superior derecho, planteándose Flebitis
Nosocomial complicada con Enfisema Subcutáneo, por lo que se indicó tratamiento con Vancomicina. El 12/4/2016
es valorado nuevamente por Servicio de Hematología, quienes realizan lectura de marcadores monoclonales y
plantean expansión linfocitaria, por lo que solicitan LDH, VSG, B2 microglobulina y pruebas para leishmaniasis
visceral, PCR para tuberculosis y Serología para hongos.
Paciente quien persistió con la clínica de ingreso, hemogramas con persistencia de Pancitopenia, que
requirió transfusión de hemoderivados en múltiples oportunidades, presentando el 3/5/2016 dolor abdominal a
predominio de hemiabdomen izquierdo, de fuerte intensidad, con irradiación a región lumbar sin acalmia; por lo que
se traslada al Servicio de Cirugía, quienes realizan Ecosonograma Abdominal y descartan abdomen agudo
quirúrgico, con presencia Esplenomegalia importante. En este contexto se plantea realizar esplenectomía y nuevo
frotis de sangre periférica, donde se evidenció serie blanca cuantitativamente disminuida, con predominio de formas
mononucleares, muchos de estos de aspecto inmaduro. Por lo que el 12/5/2016, se planifica realización de
esplenectomía por parte del Servicio de Cirugía, la cual no tuvo complicaciones y donde se realiza la toma de 3
muestras, para procesamiento de cultivo, monoclonales y biopsia respectivamente.
El 18/5/2016 se recibe resultado de los estudios de tejido esplénico y en vista de estos, se decide iniciar
tratamiento. En vista de evolución satisfactoria el 1/6/2016 se indica Alta Médica y control ambulatorio.