IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA EN EL

IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA EN EL
SINDROME DE CORNELIA DE LANGE, REPORTE DE UN CASO
IMPORTANCE OF THE OPHTHALMOLOGIC EVALUATION IN THE
CORNELIA DE LANGE SYNDROME, A CASE REPORT
AUTOR:
María García-Ibarra
Dirección: Popocatepetl 187 Torre C Depto. 110
Tel. 56051765
E-mail: [email protected]
COAUTORES:
Blanca B. Figueroa (becario)
Cristina Villanueva-Mendoza (Adscrito)
INSTITUCIÓN:
Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”, Asociación para Evitar la Ceguera en México
Vicente García Torres #46, San Lucas Coyoacán
México, D.F., 04030.
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RESUMEN
INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Cornelia de Lange se caracteriza por retraso psicomotor y del crecimiento, alteraciones
de extremidades (oligodactilia, braquidactilia, sindactilia) y craneofaciales incluyendo microcefalia,
sinofris, labios finos con comisuras hacia abajo e hirsutismo. Entre las alteraciones oftalmológicas
destacan miopía, ptosis, microcórnea y estrabismo.
CASO CLINICO
Presentamos un paciente masculino de 14 meses de edad que presenta ptosis bilateral desde el
nacimiento. Se estudia de forma sistémica por presentar dismorfias y retraso psicomotor. A la
exploración oftalmológica presenta apertura palpebral de 3mm con nula función del elevador. Se realiza
cariotipo y se descarta alteración cromosómica. El diagnóstico se establece en base a las características
clínicas y se corrige la ptosis con cirugía mediante suspensión al frontal.
DISCUSION
Las alteraciones oftalmológicas presentes en este síndrome pueden comprometer la visión de los
pacientes, las más relevantes son ptosis, estrabismo, nistagmo y errores refractivos. Hacemos énfasis en
la importancia de una cirugía temprana para corregir la ptosis.
CONCLUSIÓN
Cuando el eje pupilar se encuentra ocluído por ptosis severa, la cirugía debe realizarse lo mas pronto
posible para prevenir la ambliopía, sobre todo en casos unilaterales. El oftalmólogo debe familiarizarse
con las enfermedades sistémicas que pueden causar alteraciones oculares para poder realizar
diagnósticos certeros.
PALABRAS CLAVE:
Cornelia de Lange, ptosis, ambliopía.
SUMMARY
Cornelia de Lange Syndrome is characterized by psychomotor and growth retardation, limb (oligodactyly,
brachydactyly and syndactyly) and craniofacial abnormalities including microcephaly, synophrys, thin lips
with crescent shaped mouth and hirsutism. Ophthalmologic abnormalities included myopia, ptosis,
microcornea and strabismus.
CASE REPORT
We have a case report of a 14 moths old male child who presented bilateral ptosis since born. We
studied him systemically because he had dysmorphic features and psychomotor retardation. In the
ophthalmologic examination we found a vertical interpalpebral fissure height of 3 mm with nule levator
function.
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Karyotype was performed and chromosomal abnormality was ruled out. Diagnosis is established based
on the clinical features and ptosis is corrected with surgery by frontal suspension.
DISCUSSION
The ophthalmologic abnormalities presented in this syndrome may compromise the visual acuity of the
patients, the most relevant are ptosis, strabismus, nistagmus and refractive errors. We emphasize the
importance of an early surgery for ptosis correction.
CONCLUSION
When the pupillary axis is blocked by a severe ptosis, the surgery should be performed as soon as
possible to prevent amblyopia especially in unilateral cases. Ophtalmologist must be familiar with
systemic disease that can cause changes in eyes and make accurate diagnoses.
KEY WORDS
Cornelia De Lange Syndrome, Eyelid ptosis, Amblyopia.
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TEXTO DEL ARTICULO
INTRODUCCION
El síndrome de Cornelia de Lange fue descrito originalmente por Brachmann en 1916, posteriormente
Cornelia de Lange describió en 1933 dos casos más que presentaban características semejantes y lo
llamó síndrome Typus Amstelodamensis en honor a la ciudad de Amsterdam de donde era profesora.
Actualmente se conoce con el epónimo de Cornelia de Lange o Brachmann de Lange (1), y tiene una
prevalencia de 1 por 10 000.
El síndrome de Cornelia de Lange se caracteriza por presentar microcefalia, cejas espesas y arqueadas,
sinofris, ptosis, puente nasal deprimido, narinas antevertidas y filtrum largo, boca con labios finos y
comisuras hacia abajo, cuello corto e implantación baja del cabello. Así mismo hay alteraciones en los
miembros como oligodactilia, braquidactilia y sindactilia, hirsutismo generalizado predominando en cara,
espalda y extremidades. Los pacientes presentan problemas severos para alimentarse ya que desarrollan
reflujo gastroesofágico (en el 90% de los casos) y alteraciones en la deglución. Además pueden presentar
malformaciones cardiacas y paladar hendido, otitis crónicas y trastornos en la función renal (2).
Está determinado por herencia mendeliana autosómica dominante sin embargo la mayoría de los casos
son esporádicos. Mutaciones en 3 genes han sido reconocidas hasta la actualidad: en el NIPBL presente
en el 50% de los pacientes estudiados y en los genes SMC1A y SMC3 en menor proporción. Todos ellos
forman parte de la familia de las cohesinas, proteinas responsables de la segregación cromosómica
durante los ciclos celulares mitóticos y meióticos (3).
PRESENTACION DEL CASO
Se trata de un paciente masculino de 14 meses de edad valorado por presentar ptosis bilateral desde el
nacimiento. Es originario y residente de Coatzacoalcos, Veracruz. Madre y padre de 35 años de edad. No
hay datos de consanguinidad.
Antecedentes heredo-familiares: un primo con estrabismo y otro con cardiopatía congénita. Es producto
de la gesta 3, nacido por cesárea de 39 SDG, peso al nacer 3500 mg, talla 47 cm, APGAR 8/9. Se realizó
un USG a las 20 SDG donde se reportaba ascitis y fémur corto.
Desde los primeros meses manifiesta reflujo gastroesofágico severo y recibe tratamiento con cisaprida y
ranitidina, además presenta criptorquidia bilateral. Tiene retraso psicomotor: con dificultad para
succionar los primeros meses, sostén cefálico a los 6 meses, aún no se sienta y no ha desarrollado
lenguaje, sigue objetos con la mirada.
A la exploración física se encuentra perímetro cefálico de 41.3cm y talla de 62cm. El fenotipo es peculiar
con implantación baja del cabello en la frente, fontanela anterior abierta, cejas largas y arqueadas,
sinofris, entre las cejas hemangioma que protruye con el llanto, filtrum corto, micrognatia, cuello corto,
extremidades cortas (a expensas de los tres segmentos), braquidactilia, pliegue plantar transverso,
hipertricosis en la región lumbosacra, genitales hipodesarrollados y con criptorquidia bilateral.
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A la exploración oftalmológica encontramos una hendidura palpebral de 20 mm con apertura de 3mm en
ambos ojos, la función del elevador es menor de 2 mm con fenómeno de Bell positivo. Posición primaria
de la mirada en ortoposición con versiones normales. El paciente fija y sigue objetos con la mirada,
presión intraocular digital normal. Segmento anterior de características normales con una córnea y
cristalino transparente en ambos ojos. En segmento posterior se encuentra papila naranja, bien
delimitada, excavación pequeña, con brillo foveal normal y retina aplicada de coloración naranja (fig.1 y
2).
Por las características fenotípicas y el retraso psicomotor es valorado en el servicio de genética en donde
como parte del abordaje se solicita estudio de cariotipo siendo el resultado normal por lo que en base a
los hallazgos clínicos se establece el diagnóstico de síndrome de Cornelia de Lange. En ausencia de datos
familiares del padecimiento se concluye que puede tratarse de una mutación de novo (Fig. 3).
Se realiza cirugía de suspensión al frontal bilateral utilizando sutura nylon con técnica Friedenwald &
Guyton modificada. No se reportan complicaciones. (fig 4 y 5).
DISCUSION
En un paciente con malformaciones en extremidades, facies característica y retraso psicomotor se
pueden considerar varias entidades genéticas entre las que destacan los síndromes de: Rubinstein Taybi,
Cornelia de Lange, Möbius y Robinow (4).
Los pacientes con síndrome de Rubinstein Taybi presentan microcefalia y retraso mental de moderado a
severo, fisuras palpebrales inclinadas hacia abajo, nariz prominente, leve micrognatia, pulgares anchos y
cortos e hipospadias. Dentro de las alteraciones oftalmológicas podemos encontrar obstrucción del
conducto nasolagrimal, ptosis palpebral, glaucoma congénito o juvenil y errores refractivos. Además
presentan malformaciones cardiacas y problemas para alimentarse (5).
El síndrome de Möbius se caracteriza por presentar una facies inexpresiva, con aspecto de máscara,
parálisis facial, micrognatia, limitación para la abducción de los ojos, ptosis palpebral, cierre incompleto
de los párpados durante el sueño, epicanto y algunos casos se asocian con alteraciones de extremidades
como braquisindactilia. También tienen trastornos de la deglución con alteraciones de la lengua y
fonación (4, 6).
En el síndrome de Robinow encontramos hipertelorismo, hipoplasia medio facial, frente prominente,
puente nasal deprimido, labio superior en forma de “V” invertida, hipertrofia de encías, anquiloglosia y
acortamiento mesomélico de miembros. Pueden presentar ptosis o pseudoexoftalmos debido a una
deficiencia del párpado superior (7).
Como se puede ver en estos síndromes las características oftalmológicas pueden ser semejantes y es
necesaria una adecuada valoración sistémica con el objeto de poder establecer un diagnóstico adecuado.
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En una revisión de Wygnanski-Jaffe y col. se estudiaron las alteraciones oculares más comunes en 120
pacientes con el síndrome de Cornelia de Lange encontrando lo siguiente: pestañas largas (99%), sinofris
(99%), telecanto (66%), pigmento peripapilar (83%), miopía (58%), ptosis (44%), blefaritis (25%), epífora
(22%), microcórnea (21%), estrabismo (16%) y nistagmo (14%), (8).
Mutaciones en el gen NIPBL (5p13), han sido identificadas en pacientes con el síndrome de Cornelia de
Lange. Este gen está involucrado en la cohesión mitótica de cromosomas homólogos.
Gillis y col. demostraron que en pacientes con mutaciones en este gen (47% de los pacientes en su
estudio) tienen retraso en el crecimiento y cognitivo más severo (9).
Nallasamy y col. determinaron que existe una correlación entre la prevalencia de la ptosis y los pacientes
con mutación en el gen NIPBL, así mismo que puede tener mayor implicación para la patogénesis de la
ptosis en relación con otras alteraciones oculares como la obstrucción de vía lagrimal, miopía y
estrabismo; ellos no pudieron establecer correlación con la severidad del fenotipo (10).
En cuanto a la incidencia de ambliopía en presencia de ptosis Schneider y col. encontraron una
frecuencia del 70%. Los pacientes que presentaban ptosis unilateral tenían como consecuencia
ambliopía en el 75% y los que tenían ptosis bilateral en el 62.5%. También correlacionó la presencia de
astigmatismo en los ojos con ptosis y bloqueo del eje visual (11).
Algunos autores hablan de que la ambliopía nunca se desarrolla solo a consecuencia de ptosis y que
siempre coexistirá con estrabismo, astigmatismo alto o anisometropía sin tomar en cuenta la ptosis (12).
Sin embargo existe la contraparte que dice que la severidad de la ambliopía es directamente
proporcional a la severidad de la ptosis (12, 13).
Yesim Oral y col. estudiaron 83 ojos con ptosis y encontraron una incidencia de ambliopía del 48%. El
54% se debieron a errores refractivos, 20% a estrabismo de los cuales 17% tenían errores refractivos
asociados y 26% fueron secundarios solo a la ptosis (14). Por lo tanto concluyen que sí el eje pupilar se
encuentra ocluído por ptosis severa, la cirugía debe realizarse lo más pronto posible para prevenir la
ambliopía.
CONCLUSIONES
El oftalmólogo debe reconocer cuando un paciente presenta no solo alteraciones oculares sino también
sistémicas y decidir el abordaje multidisciplinario de estos pacientes con el fin de establecer un
diagnóstico sindromático.
La ptosis palpebral puede ser la causa de ambliopía y puede ser más severa en los casos unilaterales. El
tratamiento quirúrgico oportuno puede prevenir complicaciones tardías desfavorables.
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REFERENCIAS
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syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1990; 27: 94-102.
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guidance. Am J Med Genet 2007; 15, 143A(12): 1287-96.
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4. Victor L. Ruggieri, Claudia L. Arberas. Síndromes Genéticos reconocibles en el periodo neonatal.
MEDICINA (Buenos Aires) 2009; 69 (1/1): 15-35.
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9. Gillis LA, McCallum J, Kaur M, DeScipio C, Yaeger D, Mariani A, Kline AD, Li HH, Devoto M,
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Syndrome and Evaluation of Genotype-Phenotype Correlations. Am J Hum Genet 2004; 75(4):
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10. Nallasamy S, Kherani F, Yaeger D, McCallum J, Kaur M, Devoto M, Jackson LG, Krantz ID, Young
TL. Ophthalmologic findings in Cornelia de Lange syndrome: a genotype-phenotype correlation
study. Arch Ophthalmol 2006; 124(4): 552-7.
11. Gusek-Schneider GC, Martus P. Stimulus deprivation amblyopia in human congenital ptosis: a
study of 100 patients. Strabismus 2000; 8(4): 261-70.
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13. Dray JP, Leibovitch I. Congenital ptosis and amblyopia: a retrospective study of 130 cases. J
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14. Yesim Oral, MD; Ozlen Rodop Ozgur, MD; Levent Akcay, MD; Mehmet Ozbas, MD; Omer Kamil
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Krantz I, Kimball A, Pichard C, Tuchman D. Natural History of Aging in Cornelia de Lange
Syndrome. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2007; 15, 145C (3): 248-60.
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Figura 1.
Figura 3.
Figura 4.
Figura 2.
Figura.5
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PIES DE LAS ILUSTRACIONES
Figura 1. Paciente con síndrome de Cornelia de Lange y ptosis palpebral. Se observan cejas largas y
arqueadas, sinofris, pestañas largas, hemangioma, ptosis palpebral, puente nasal deprimido, labios finos
y comisuras hacia abajo.
Figura 2. Acercamiento de pie izquierdo. Se observa implantación alta del 2° ortejo.
Figura 3. ARBOL GENEALÓGICO
Figura 4. Paciente 13 días después de la cirugía de ptosis con suspensión al frontal.
Figura 5. Acercamiento de la cara del paciente 13 días después de la cirugía.
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