Paquete de Investigación de Antecedentes Penales Sólo para

Paquete de Investigación de Antecedentes Penales
Sólo para Voluntarios
Nombre del Voluntario: ____________________________________
Apellido
Nombre
Segundo Nombre
Número de Teléfono:
Por favor marque uno:
□ Voluntario
Nombre de la Escuela o Instalación: ________________________
□ Mentor
Nombre de la Escuela o Instalación: ________________________
□ Estudiante de Maestro
Nombre de la Escuela o Instalación: ________________________
□ Entrenador
Nombre de la Escuela o Instalación: ________________________
□ Otro (Por favor explique): _________________________________________________
Instrucciones:
Por favor responda a todas las preguntas en este formulario. No deje ninguna área en blanco. Si la información que
se solicita no aplica a su persona escriba “NA” que no es aplicable o la palabra “none” (ninguno/a). Si tiene
preguntas, por favor no dude en consultar con Kathy Holt llamando al 503-399-3061.
Proveer su número de seguro social es voluntario. Si provee su número de seguro social, lo usaremos para garantizar
que no le identificaremos incorrectamente. Su número de seguro social será usado sólo como ha sido declarado
arriba. Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus expedientes.
La investigación de antecedentes será verificada desde los 18 años en adelante. Falsificar u omitir información
puede resultar en la descalificación de su solicitud o terminación de su asignación como voluntario/a. Si tiene
duda, sugerimos que lo declare y explique en vez de ocultarlo. Si responde “no” a cualquier pregunta porque la
sentencia ha sido “eliminada”, “anulada” o el registro de una condena o libertad condicional ha sido
“sellado/cerrado”, debe verificar personalmente con dicha corte involucrada directamente donde ha sido eliminada,
anulada o sellada. Una creencia errónea que una condena ha sido eliminada, anulada o sellada, cuando de hecho no ha
sucedido, será considerada como una declaración falsa.
Complete los formularios y devuélvalos a la escuela donde desea ser voluntario(a) o envíelos a:
Salem-Keizer School DistrictC/O Human Resources Dept, PO Box 12024, Salem OR 97309
Revisado: 23 de marzo, 2010
PAP-F003
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Nombre:_________________________________
Por favor escriba todos los estados donde haya residido como adulto (mayor de 18 años): _______________
‰ sí ‰ no
¿Es un empleado actual o ex-empleado del Distrito Escolar de Salem-Keizer?
¿Alguna vez ha recibido aprobación como voluntario en una agencia del gobierno o en una organización sin
fines de lucro?
‰ sí ‰ no
Si responde SÍ, por favor lístelas: _________________________________________
¿Alguna VEZ ha sido sometido a un reporte exhaustivo de abuso infantil o conducta sexual que involucre a
un estudiante de K-12 ó de un menor de edad?
‰ sí ‰ no
Si responde sí, por favor explique: _______________________________________________________
¿Está siendo sometido ACTUAMENTE a una investigación en curso relacionada con un reporte de
sospecha de abuso infantil o conducta sexual que involucre a un estudiante de K-12 ó de un menor de edad?
‰ sí ‰ no
Si responde sí, por favor explique: ______________________________________________________
¿Alguna VEZ ha sido amonestado, disciplinado o colocado en probatoria por una agencia encargada de
licencias (incluyendo pero sin limitar a la Comisión de Prácticas y Estándares de los Maestros de Oregon) o
se le ha revocado, suspendido o negado su licencia profesional?
‰ sí ‰ no
Si responde sí, por favor explique: ______________________________________________________
Autorización para Revelar la Información
(Liberación de Responsabilidad y Renuncia)
Como parte de mi solicitud de voluntario, yo por medio de la presente consiento y autorizo la liberación de cualquier y
toda información al Distrito Escolar de Salem-Keizer, la cual puede ser considerada en la evaluación de mis
cualificaciones para ser voluntario(a). Yo por este medio libero a todas las partes y personas relacionadas con
cualquier petición de información de toda demanda, responsabilidad y/o daño por cualquier razón que pueda surgir al
proveer la información.
Para cualquier agencia policial, autoridades de registros civiles y el Distrito de las Escuelas Públicas de SalemKeizer: Yo, por medio de la presente, le otorgo autorización para que libere al Distrito Escolar de Salem-Keizer
cualquier o toda información y expedientes civiles o criminales que me nombren, incluyendo toda información en la
cual se me nombre que he sido arrestado, sospechoso o citado de cualquier crimen, violación, infracción u ofensa, o
de otra manera involucrado o nombrado en cualquier informe por cualquier agencia miembro de su organización.
Yo libero al distrito escolar y a todas las personas que provean esta información al distrito escolar de
cualquier responsabilidad por obtener y proveer esa información, a pesar de los resultados.
____________________________________________________________________
Firma del Solicitante
Revisado: 23 de marzo, 2010
PAP-F003
_______________________
Fecha
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Departamento de Educación de Oregon
Edificio de Servicios Públicos
255 Capitol Street NE
Salem, OR 97310
Oficina de Servicios de Apoyo Educacional
Transporte del Alumno y Dactilación de Huellas
(503) 947-5600
VERIFICACIÓN DEL HISTORIAL CRIMINAL DE LOS SOLICITANTES
Favor escribir a máquina o en molde claramente
Como aparece en la Licencia
Nombre________________________________________________________Fecha de Nacimiento____________________ Sexo: _____
Apellido parteno/nombre/apellido materno
Mes/Dia/Año
Otros nombres usados anteriormente:________________________________________________________________________________
Número de Seguro Social: _______________________ No. Licencia de Conducir de Oregon/ Tarjeta de Identificación ______________
Proveer el número de seguro en esta forma es voluntario. Si usted decide no anotar el número de seguro, no se usará como base para
negarle el trabajo o cualquier derecho, servicios o beneficios a los cuales usted tiene derecho. Si usted provee el número, la policía del
estado de Oregon lo usará como información adicional en la búsqueda de cualquier dato criminal que usted pueda tener. Su número de
seguro será usado como se indica anteriormente. Las leyes estatales y federales protegen su privacidad y datos de su archivo personal.
Dirección: _____________________________________________________________________________________________________
Número y Nombre de la calle
Ciudad: _____________________________Estado__________________________Código Postal_______________________________
A. ¿Alguna vez ha sido usted declarado culpable de un crimen sexual o relacionado al sexo?
( ) Sí ( ) No
Si sí ¿Fue la convicción en Oregon u otro estado? (Favor de especificar si fue en otro estado) Estado: _____________________________
Si sí, ¿El crimen involucro fuerza o a menores de edad?
( ) Sí ( ) No
B. ¿Alguna vez ha sido declarado culpable de un crimen que involucro violencia o amenaza de violencia?
( ) Sí ( ) No
Si sí, ¿Fue la convicción en Oregon u otro estado? (Favor de especificar si fue en otro estado) Estado: ____________________________
C. ¿Alguna vez ha sido declarado culpable de un crimen involucrado en actividades
criminales de drogas o bebidas alcohólicas?
( ) Sí ( ) No
Si sí, ¿Fue la convicción en Oregon u otro estado? (Favor de especificar si fue en otro estado) Estado: ____________________________
D. ¿Alguna vez ha sido declarado culpable de cualquier otro crimen excepto violaciones menores de tráfico?
( ) Sí ( ) No
E. ¿Ha sido arrestado dentro de los últimos tres años por un crimen que todavía no ha hasido
absuelto o juzgado?
( ) Sí ( ) No
Aviso: Una investigación del historial criminal del solicitante será realizado por el Departamento de Educación de Oregon para verificar
las respuestas a las preguntas precedentes.
Yo concedo por la presente al Departamento de Educación del Estado permiso para investigar los datos civiles o criminales y verificar
cualquier declaración hecha en esta forma. No obstante en todo caso si el solicitante concede el consentimiento, el Departamento de
Educación de Oregon dirigirá una investigación de los archivos de delitos criminales para las posiciones de chófer de autobús, voluntario
u otro prospecto empleo escolar trabajando con o alrededor niños. El solicitante tiene derecho de revisar su historial criminal para
verídica la validez o exactitud de la información. La discriminación del empleador basada únicamente en datos de arresto puede violar
leyes federales de derechos civiles. El solicitante puede obtener más información acerca de los derechos del solicitante contactando a la
Oficina de Labor e Industrias, División de Derechos Civiles, State Office Building, Suite (Salón) 1070, Portland, Oregon 97323, teléfono
503-731-4075.
Comprendo lo leído y he recibo este aviso.
Firma de Solicitante: ___________________________________________________________________ Fecha ___________________
Form 581-2282-M (Rev. 9/09)
Esta forma puede ser foto copiada localmente sin cargo
FORMULARIO PER55
Distrito Escolar de Salem-Keizer, 24J
2450 Lancaster Dr NE, PO Box 12024, Salem OR 97309-0024
503-399-3061
Nombre: ________________________________________________________________
Dirección: __________________________________________________
Fecha de Nacimiento________________________
Ciudad ____________ Estado__________
Código Postal________
Sección A: Si alguna vez ha sido condenado, se ha declarado culpable, se ha declarado “nolo contendere” (no se opone a, ni acepta acusación) o ha
recibido como pena un programa alternativo por cualquier delito grave, menor o violación en cualquier corte municipal, de un tribunal superior, del
estado, federal o tribunal de justicia, por favor complete la información en la tabla de abajo. (Vea la Sección B para órdenes de restricción y/o acecho).
Si fue encarcelado, por favor
escriba las fechas:
Crimen, Acusación
y/o Violación
Fecha del
Cargo
Corte y
Número del
Caso
Condado y
Estado
Escriba la Fecha y Condición
de la Libertad Condicional
Fecha
De
Condición
Hasta
Nombre del Oficial de Libertad
Condicional
Sección B: ¿Alguna vez le han puesto una orden por acecho o restricción? Sí /No Si su respuesta es sí, por favor complete la siguiente información:
Si fue encarcelado, por favor
escriba las fechas:
Fecha de la
Orden
Razón
Corte y Número del
Caso
Condado y
Estado
De
Hasta
¿Quiénes
eran las
partes
protegidas?
Si hubo niños
involucrados, escriba
los nombres y escuela a
la cual asisten
Sección C: Por favor añada cualquier información adicional que desee que consideremos al revisar su solicitud.
Revisado: 23 de marzo, 2010
PAP-F002
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Relación con las
partes protegidas