Introducción El epibléfaron es caracterizado por ... margen palpebral (Fig.1). Generalmente se ...

Introducción
El epibléfaron es caracterizado por un pliegue horizontal de piel adyacente al
margen palpebral (Fig.1). Generalmente se presenta en el lado medial y
usualmente se asocia a inversión de pestañas y la consecuente irritación ocular y
erosión corneal (Fig. 2). El epibléfaron ocurre comúnmente en párpados inferiores
y en orientales. La prevalencia es de 46-52.5% en niños menores de 1 año. No
hay predilección por sexo. La localización más común es el parpado inferior y de
involucro bilateral. 1-3
Fig 1. Paciente de 8 meses de edad con epibléfaron,
toque de corneal de
pestañas y pliegue.
Por lo general el epibléfaron se autolimita a los 3-4 años de edad aunque no
siempre. 1-3
La incidencia por edad en una población japonesa disminuyó con la edad, 24%
menores de 1 año de edad, 20% a los 2 años, 17% a los 3-4 años, 7% 5-6 años y
2% de 13 a 18 años. 3
La causa de epibléfaron no está bien establecida. Algunos piensan que es una
ausencia congénita de la inserción de los retractores a la piel y del orbicular, o una
inserción muy cerca del margen palpebral. Otros sustentan la combinación de
hipertrofia muscular con pliegue cutáneo extra.1-5
1
Fig. 2. Paciente femenino de 4 meses de edad con epibléfaron bilateral a) con
toque corneal en ojo derecho y b) sin toque corneal ojo izquierdo.
La intervención quirúrgica está indicada cuando existe queratopatía o según los
síntomas subjetivos como lagrimeo, secreción, sensación de cuerpo extraño,
fotofobia y parpadeo frecuente a pesar de tratamiento médico. No existen
parámetros objetivos para establecer el tratamiento quirúrgico. Hayasaka y cols.
esperan hasta el año de edad para someter al paciente a cirugía y de tener
sintomatología colocan cinta adhesiva para mejorar la posición del párpado
temporalmente.
7
Un problema adicional es que la mayoría de los niños no
expresan adecuadamente de los síntomas que presentan. Existen varias técnicas
quirúrgicas como sutura del surco palpebral de espesor completo, excisión de piel
y músculo orbicular, reparación del surco y fascia capsulopalpebral entre otras.
Estos procedimientos tienen un éxito del 71-100%.4-11 Los rangos de recurrencia o
infracorrección van de 4.9% a 23%.
3,6
La cirugía de epibléfaron tiene el
inconveniente del riesgo anestésico al que se somete el paciente y la morbilidad
quirúrgica (Fig. 3).
Fig 3. Paciente masculino de 16 meses de edad, a la semana de operado de
epibléfaron con técnica de Celso.
UTILIDAD DE TOXINA BOTULÍNICA EN PATOLOGÍA PALPEBRAL.
2
El uso de toxina botulínica A (BTX) en adultos con entropión involutivo se ha
descrito. Teóricamente el mecanismo de la toxina botulínica ejerce acción sobre el
músculo orbicular preseptal, sin afectar la laxitud tarsal y el retractor palpebral. El
efecto de la BTX en entropión involutivo es temporal, durando un promedio de 11
semanas. 12
En reporte de un caso de un femenino de 3 semanas con entropión congénito
complicado con queratopatía ulcerativa, se trató con BTX 5 UI aplicados al
musculo orbicular pretarsal, teniendo resolución del entropión y la queratopatía
ulcerativa. La patogénesis del entropión congénito es hipertrofia del músculo
orbicular pretarsal y desinserción de retractores del párpado inferior. 13
El entropión espástico es un término utilizado para una forma de entropión donde
el párpado inferior se invierte por el cabalgamiento del músculo orbicular pretarsal.
Esta condición puede estar asociada a entropión involutivo. Puede estar asociado
con cualquier laxitud horizontal cuando la fijación anterior y posterior de la lamela
está perdida, comúnmente vista con laxitud o desinserción de retractores del
párpado inferior. Ocasionalmente en personas mayores después de cirugía ocular
con laxitud palpebral preexistente, la irritación ocular subsecuente puede causar
un espasmo de musculo orbicular resultando en cabalgamiento del músculo y
entropión. Esto suele ser transitorio, resolviéndose en semanas o meses. Alivio
temporal puede ganarse con el debilitamiento
del tono muscular del parpado
inferior con la inyección de 5-10 UI de BTX A, aplicada en el musculo orbicular
pretarsal o preseptal. Esto puede eliminar el entropión hasta por 3-4 meses. 14
3
Recientemente se publicó el reporte de un caso de epibléfaron tratado
exitosamente con ácido hialurónico en gel inyectando en plano suborbicular entre
el borde palpebral y el pliegue bajo sedación.
15
Planteamiento del problema
No existen reportes en la literatura de uso de BTX en epibléfaron. Sin embargo se
ha comprobado la utilidad de la BTX para paralizar el músculo orbicular pretarsal
implicado en la fisiopatología del epibléfaron y otras alteraciones palpebrales
similares.
Justificación
Aunque el epibléfaron es una entidad que resuelve en la mayoría de los casos
antes de los 2 años, durante la historia natural de esta enfermedad existe gran
sintomatología dependiendo el grado de severidad. En pacientes con esta entidad
proponemos aplicar BTX para paralizar el músculo orbicular implicado en la
patogenia, y aliviar de manera temporal los signos y síntomas.
Pregunta de investigación
¿Qué beneficio clínico tiene la toxina botulínica en epibléfaron?
Hipótesis
4
La aplicación de toxina botulínica tipo A mejora la posición del párpado y pestañas
resultando en una disminución de signos y síntomas del epibléfaron.
Objetivo
Determinar los efectos clínicos del uso de la toxina botulínica tipo A en epibléfaron.
Objetivos específicos

Evaluar la mejoría clínica según clase de pliegue cutáneo, grado de
contacto de pestaña con córnea y clase de erosión corneal.

Evaluar síntomas después del tratamiento

Evaluar posibles complicaciones de este tratamiento
Material y métodos
Diseño del estudio
Ensayo comparativo, experimental, prospectivo, longitudinal y abierto.
Descripción general del estudio
5
Población de estudio: Pacientes con diagnóstico de epibléfaron que acudieron al
Hospital. Se les invitó a participar en el estudio mediante carta de consentimiento
informado (apéndice 1). Este estudio se realizó de septiembre del 2009 a agosto
del 2010.
Criterios de Inclusión

Pacientes menores de 2 años de edad

Pacientes con epibléfaron con contacto corneal de pestañas

Pacientes con irritación ocular (lagrimeo o ojo rojo) debida al contacto
epitelial

Aceptación por parte del padre o tutor a participar en el estudio mediante
consentimiento informado.
Criterios de no inclusión

Patología palpebral asociada de cualquier tipo que no fuera epibléfaron
(entropión, trauma palpebral, coloboma de párpado etc.)

Tratamiento quirúrgico previo
Criterios de eliminación
6
Falta de seguimiento
Se estandarizó la medida del epibléfaron según la clasificación de epibléfaron ya
descrita.1 Se aplicó 12.5 UI (0.05 ml) de toxina botulínica tipo A (Dysport®) en
musculo orbicular hipertrofiado en localización medial, independientemente de
severidad del epibléfaron con contacto epitelial (Fig. 4).
Se revisó a los pacientes
a la semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses de la aplicación. Pacientes que no
resolvieron el cuadro después de aplicada la BTX
convencional
(cirugía)
según
indicaciones
quirúrgica.
se trató de manera
Se
analizaron
las
complicaciones surgidas por este tratamiento durante el seguimiento indicado.
Fig. 4. Punto de aplicación de toxina botulínica tipo A, en área de orbicular
pretarsal.
Cálculo de tamaño de la muestra:
Se incluyeron todos los pacientes que cumplieron los criterios de selección.
Definición de variables
Dependientes
Pliegue cutáneo horizontal
7
Definición conceptual: pliegue cutáneo formado por la hipertrofia del
músculo orbicular en el parpado inferior.
Definición operativa: se midió la porción medial del pliegue, en posición de
la mirada al frente, mientras más severo era el pliegue cutáneo, este se
localizaba más alto cerca del borde palpebral inferior. La severidad se
clasificó en 4 clases: clase I, cuando esta por debajo del borde palpebral
inferior; clase II, cuando esta por arriba del borde palpebral sin esconder el
borde palpebral; clase III, cuando esta por arriba del borde palpebral inferior
escondiendo 1/3 medial del borde palpebral; clase IV, cuando esta por
arriba del borde palpebral escondiendo más de 1/3 medial del borde
palpebral.
Escala de medición: ordinal
Pestañas tocando epitelio corneal
Definición conceptual: es la posición de las pestañas invertidas hacia el
globo ocular.
Definición operativa: se valoró la posición de las pestañas mientras se
mantiene la posición de la mirada al frente. Se clasificó en 3 grados, el leve:
cuando toca la porción conjuntival medial y el lado medial de la cornea; el
8
moderado: cuando había contacto en menos de 2/3 de la cornea; el severo:
cuando había contacto de más de 2/3 de la cornea.
Escala de medición: ordinal
Erosión corneal
Definición conceptual: la erosión corneal es una lesión del epitelio corneal
por irritación mecánica de las pestañas. Esta lesión tiñe al instilar
fluoresceína.
Definición operativa: Se colocó fluoresceína al 10% (BioGlo Sterile Strips,
CA, USA) en la superficie ocular. Se dejó que parpadeara el paciente. Se
clasificó la gravedad en 3 clases, clase I: cuando no había erosión corneal;
clase II: cuando existía menos de 1/3 medial de la córnea estaba
erosionado; clase III cuando existía erosión corneal medial en más de 1/3.
Escala de medición: ordinal
Síntomas de irritación ocular
Definición conceptual: los síntomas de irritación ocular a considerar fueron
lagrimeo y ojo rojo en ausencia de infección.
9
Definición operativa: Se le preguntó a la madre con qué frecuencia tuvo
síntomas de irritación ocular en forma de escala numérica del 0 al 4, siendo
0 nunca, 3 la mitad del tiempo y 4 siempre.
Escala de medición: ordinal
Variables independientes
Dosis de toxina botulínica A
Definición conceptual: La toxina botulínica es una potente neurotoxina que
bloquea la liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular de nervios
colinérgicos, produciendo una debilitación de la fuerza contráctil del
músculo.
Definición operativa: Se aplicará 12.5 UI de toxina botulínica A en el
músculo orbicular pretarsal.
Escala de medición: cuantitativa discreta
10
EDAD
Definición conceptual: tiempo transcurrido a partir del nacimiento de la
persona.
Definición operativa: Tiempo transcurrido desde el nacimiento del paciente
hasta su inclusión en el estudio.
Tipo de variable: Cuantitativa discreta.
SEXO
Definición conceptual: características biológica que clasifican a las personas
en hombres y mujeres.
Definición conceptual: hombre o mujer.
Tipo de variable: Cualitativa.
Escala de medición: Nominal.
Plan de análisis
1. Estadística descriptiva de las variables demográficas
11
2. Prueba de Wilcoxon para analizar las variables dependientes: toque
epitelial corneal, pliegue palpebral y síntomas antes y después de
tratamiento. Se consideró
valor de p<0.05 como estadísticamente
significativo. Se utilizó el programa SPSS Versión 17 (Chicago, IL. USA).
Aspectos Éticos
El padre o tutor del paciente fue informado sobre las características y objetivos del
estudio, con el compromiso de manejar confidencialmente la información y de
proporcionar los resultados exclusivamente a él. El presente estudio cumple con
los requisitos de la Declaración de Helsinki, el reglamento General de Salud en
Materia de Investigación en Salud y las normas de procedimientos del Comité de
Investigación del hospital. La aplicación de toxina botulínica A 12.5 UI es de
mínimo riesgo. Se solicitó la aceptación y firma de la carta de consentimiento
informado.
12
Resultados
Se incluyeron 14 párpados de 7 pacientes (5 mujeres y 2 hombre), la edad media
fue de 8.4 meses con rango de 4 a 14 meses. Todos fueron en el párpado inferior
y bilateral. En 2 pacientes se encontró epibléfaron sintomático unilateral. Ninguno
tuvo patología palpebral agregada. Solo un paciente tuvo erosión epitelial en 1
solo ojo que resolvió 2 semanas después de la aplicación además de lubricantes
tópicos. Los resultados de la altura del pliegue cutáneo, toque corneal, y síntomas
basal y a los 6 meses se resumen en la tabla 1. Podemos observar que a los 6
meses la gran mayoría de los pacientes mostraron mejoría, hacia un grado 1, y
cuando se comparó resultados antes de aplicación y después de 6 meses (fig. 5,6)
encontramos diferencia estadísticamente significativa en todas las medidas
(p<0.05). Solo un paciente presentó erosión corneal en ambos ojos, que resolvió
en la primera semana después de la aplicación junto con lubricante tópico. En las
figuras 7, 8 y 9 se muestra la evolución durante el tiempo, demostrando la mejoría
desde la primera semana hasta el final del estudio. Todas las inyecciones se
aplicaron de manera segura y exitosa en el consultorio sin necesidad de
anestesia, como complicación solo se observó hematomas palpebrales en el sitio
de inyección autolimitados(Fig. 5a.) No observamos efectos colaterales en los
movimientos oculares o ectropión secundario.
13
Tabla 1. Comparación del grado del pliegue cutáneo, toque corneal y
síntomas antes de BTX y 6 meses después. N=14 párpados.
GRADO
Altura de pliegue cutáneo
Toque corneal
Síntomas
PREtx
PREtx
6m
PREtx
6m
OD
OD
OI
2
2
OD
6m
OI
I
OD
OI
OD
OI
OD
OI
2
3
1
1
5
6
OI
II
2
1
4
3
2
1
2
1
2
3
3
4
III
4
5
1
1
4
5
0
0
3
2
1
1
IV
1
1
2
2
1
Ambos ojos fueron evaluados por separado. En cada columna estan el
número de párpados de acuerdo al grado de medida evaluada.
Fig. 5. Foto clínica de paciente femenino de 4 meses de edad con epibléfaron y
toque epitelial bilateral. a) después de aplicación de toxina botulínica A. b) Al mes
de seguimiento ojo derecho e izquierdo. c) A los 6 meses de aplicación con toque
epitelial corneal resuelto.
14
Fig. 6. Fotos clínicas de paciente femenino de 4 meses de edad al momento de la
aplicación. a) pre-tratamiento con toque corneal grado 3 y pliegue grado 2, b) 3
meses después de tratamiento sin toque epitelial y pliegue grado 2.
Fig. 7. Comparación de altura del pliegue cutaneo durante el
seguimiento. Ambos ojos son mostrados los promedios por separado
antes y después de aplicación de 12.5 UI de BTX. Hubo una diferencia
estadísticamente significativa en todas las medidas comparada con
antes de la inyección p<0.05. N=14
15
Fig. 8. Comparación de altura del toque de pestañas a la cornea
durante el seguimiento. Ambos ojos son mostrados los promedios por
separado antes y después de aplicación de 12.5 UI de BTX. Hubo una
diferencia estadísticamente significativa en todas las medidas
comparada con antes de la inyección p<0.05. N=14
Fig. 9. Comparación de los síntomas durante el seguimiento. Ambos
ojos son mostrados los promedios por separado antes y después de
aplicación de 12.5 UI de BTX. Hubo una diferencia estadísticamente
significativa en todas las medidas comparada con antes de la
inyección p<0.05. N=14
16
Discusión
El epibléfaron es una enfermedad común en nuestra práctica. Esta entidad se
resuelve espontáneamente alrededor de los 2 años de edad. Sin embargo, dentro
de este periodo el paciente presenta signos y síntomas irritativos originados por el
contacto de las pestañas con la superficie ocular. El manejo incluye lubricantes
oculares y cuando no es suficiente, el tratamiento quirúrgico esta indicado. A pesar
que el tratamiento quirúrgico tiene altos índices de éxito, encontramos algunas
desventajas como: la dificultad técnica para definir cuanta piel y musculo orbicular
resecar, decidir el tiempo apropiado de cirugía y las relacionadas con el
procedimiento
quirúrgico
(ectropión
inducido,
dehiscencia
de
herida,
infracorrección, recurrencia y riesgo anestésico.)1,3,5-11
Buscando una alternativa al procedimiento quirúrgico, Naik et al, trató a un niño de
4 meses de edad con epibléfaron con toque corneal, aplicando una inyección de
ácido hialurónico en gel 0.2ml (Juvederm Ultra), en plano suborbicular por encima
de del pliegue cutáneo anormal. Observó mejoría inmediata de la posición de las
pestañas hacia lo normal que duró hasta el cuarto mes. 15
En este estudio también proponemos un tratamiento no quirúrgico para mejoría
clínica de signos y síntomas de pacientes con epibléfaron mediante la aplicación
de toxina botulínica (Dysport) directamente al músculo orbicular hipertrofiado.
Demostramos que el efecto de BTX mejora el pliegue cutáneo, el toque de
pestañas a la cornea, y los síntomas desde la primera semana hasta el 6º mes.
Solo un paciente se presentó con erosión corneal que se corrigió. La corrección
17
del toque de pestañas con la cornea previene de complicaciones como metaplasia
escamosa del epitelio conjuntival, erosión corneal y ulceración. 1,4,16
Una de las ventajas de este procedimiento es la simplicidad, la BTX fue aplicada
en la oficina sin necesidad de anestesia. No encontramos complicación alguna
relacionada a la difusión de la toxina a tejidos adyacentes. Especialmente, no
encontramos ninguna anormalidad en la motilidad ocular, malposición de
párpados, particularmente ectropión.
Es por eso, que pensamos que la aplicación de la toxina botulínica tiene muchas
ventajas. Primero, es un procedimiento no invasivo y accesible a cualquier
oftalmólogo. Segundo, el tratamiento es reversible si recordamos que el periodo
de acción de la toxina dura 6 meses en promedio. Durante este periodo, podemos
resolver los síntomas y signos mediante la corrección de la posición del párpado y
pestañas, dando tiempo para la resolución espontánea según su historia natural.
Finalmente, observamos en nuestro estudio que con una sola dosis de12.5 UI de
BTX, mejoría de la posición palpebral, resolución del toque corneal, disminución
de síntomas, permitiendo la resolución espontánea del epibléfaron sin necesidad
de un procedimiento quirúrgico.
Conclusión
En conclusión, este estudio indica que la aplicación de una sola inyección de 12.5
UI de BTX en el músculo orbicular hipertrofiado de pacientes con epibléfaron, es
una excelente herramienta para mejorar los signos y síntomas asociados a toque
corneal de las pestañas en paciente menores de 2 años, especialmente en
18
pacientes que no puedan someterse a cirugía o no quieran cirugía. La aplicación
de toxina botulínica es accesible, libre de complicaciones y ofrece una alternativa
al tratamiento quirúrgico.
Referencias
1. Khwarg SI, Lee YJ. Epiblefaron of the Lower Eyelid: Classification and
Association with Astigmatism. Korean J Ophtalmology 1997; 11: 111-7.
2. Johnson C. Epiblepharon. Trans Am Opthalmol Soc. 1968; 66, 74-81
3. Noda S, Hayasaka S, Setogawa T. Epiblepharon with inverted eyelashes in
Japanese children. I. Incidence and symptoms. Br J Ophtalmol 1989; 73:
126-7.
4. Jordan R. The lower-lid retractors in congenital entropion and epiblepharon.
Ophthalmic Surg 1993; 24:494–6.
5. Hwang SW, Khwarg SI, Kim JH et al. Lid margin split in the surgical
correction of epiblepharon. Acta Ophthalmol 2008; 86: 87-90.
6. Sundar g, Young SM, Tara S, et al. Epiblepharon in East Asian Patients:
The Singapore Experience Ophthalmology 2010;117:184–9
7. Hayasaka S, Noda S, Setogawa T. Epiblepharon With Inverted Eyelashes In
Japanese Children. II. Surgical Repairs. Br J Ophthalmol 1989; 73: 128-130
8. Lew H, Yu SB, Yun YS, Lee SY. Correction of epiblepharon of the upper
eyelid by the buried suture technique: correlation with morphological
features of the upper eyelid. Ophthalmologica 2008; 222:100–4.
19
9. Choo C. Correction of oriental epiblepharon by anterior lamellar reposition.
Eye 1996; 10:545–7.
10. Woo KI, Yi K, Kim YD. Surgical correction for lower lid epiblepharon in
Asians. Br J Ophthalmol. 2000; 84: 1407–10.
11. Khwarg SI, Choung HK. Epiblepharon of the lower eyelid: technique of
surgical repair and quantification of excision according to the skin fold
height. Ophthalmic Surg Lasers 2002; 33:280 –7.
12. Steel DH, Hoh Hb, Hattad RA, Collins CR. Botulium toxin for the treatment
of involutional lower lid entropion: a clinical and morphological study. Eye
1997; 11:472-5
13. Christiansen G, Mohney BG, Baratz KH, Bradley EA. Botulium toxin for the
treatment of congenital entropion. Am J Ophthalmology 2004; 138:153-5
14. Dutton J, Fowler A. Botulinum Toxin in Ophthalmology. Surv Ophthalmol,
2007; 52:13—31
15. Naik MN, Ali MJ, Das S, Honavar SG. Nonsurgical Management of
Epiblepharon Using Hyaluronic Acid Gel. Ophthal Plast Reconst Surg 2010;
26: 215-7.
16. Kim C, Shin YJ, Kim NJ, et al. Conjunctival Epithelial Changes Induced by
Cilia in Patients with Epiblepharon or Entropion. Am J Ophthalmol 2007;
144:564-9
20
21