From Women`s Health Vaccination in Pregnancy Zain A Al

From Women's Health
Vaccination in Pregnancy
Zain A Al-Safi; Valerie I Shavell; Bernard Gonik
Women's Health. 2011;7(1):109-119
Resumen
La vacunación es una de las estrategias más eficaces empleadas para prevenir la morbilidad y
mortalidad por enfermedades infecciosas. El embarazo es considerado como un momento en
que las mujeres tienen contacto constante con los proveedores de cuidado de su salud y
presenta una oportunidad para los proveedores de examinar su estado de inmunización y para
abogar por la vacunación adecuada antes del parto y en el período posparto inmediato. Todas
las formas de inmunización, con la excepción de vacunas vivas virales o bacterianas en vivo son
generalmente considerados seguros para la administración durante el embarazo. Es
importante que los profesionales de la salud asesorar a las mujeres embarazadas sobre los
beneficios de recibir las vacunas que se recomiendan durante el embarazo, así como los
riesgos potenciales para el feto en desarrollo. Es imperativo que los obstetras y médicos de
atención primaria conozcan y apliquen las directrices de vacunación para las mujeres, tanto
durante el embarazo y el puerperio.
Introducción
enfermedades prevenibles por vacunación siguen siendo las principales causas de enfermedad
y muerte en los países menos desarrollados, mientras que la mayoría de estas enfermedades
se han reducido a casos raros en los EE.UU. y los países desarrollados. La vacunación es una de
las intervenciones más costo-efectivas que han sido implementadas en el campo de la
medicina en más de dos siglos. Como una herramienta de prevención primaria, que ha tenido
un impacto notable en la disminución de las enfermedades infecciosas en los EE.UU. como lo
demuestra por una disminución del 100% en la poliomielitis y la difteria indígenas, una
disminución superior al 99% en el sarampión, las paperas y la rubéola, y una disminución del
95% en la tos ferina (Tabla 1).[1] El siguiente artículo se centra principalmente en cuestiones
relativas a los EE.UU., aunque la mayoría de la información proporcionada se puede extrapolar
a otras poblaciones. A este respecto, sin embargo, algunas recomendaciones de vacunación
puede variar entre otros países, debido a las regulaciones diferentes, los recursos disponibles o
problemas de salud específicos para esa región.
La inmunización durante el embarazo
Lo ideal sería que todas las mujeres deben tener su estado de vacunación al día antes de la
concepción. Sin embargo, debido a la administración de la vacuna subóptima en todas las
mujeres adultas (Figura 1) y el hecho de que muchos embarazos no son planeados, este
objetivo es difícil de lograr. El embarazo constituye una oportunidad para profesionales de la
salud para proporcionar medidas de prevención primaria, así como para aumentar la
conciencia de las cuestiones relacionadas con la salud como un componente de la atención
prenatal de rutina con el beneficio añadido de la disponibilidad de servicios de apoyo y muchas
veces la cobertura del seguro. La vacunación durante el embarazo y el puerperio incluye las
vacunas recomendadas rutinariamente a todas las mujeres embarazadas, las vacunas
administradas para ciertas indicaciones médicas y las vacunas o la exposición post-parto. El uso
de la madre como un vehículo para proteger al feto y al recién nacido contra los patógenos
reconocidos a través de la transferencia transplacentaria de anticuerpos pasivos es otra de las
ventajas de la inmunización durante el embarazo.[2,3] Obstetras y médicos de atención primaria
debe ser consciente de las directrices publicadas por la vacunación de los CDC Asesor Comisión
de Prácticas de Inmunización (ACIP).[101]
Figura 1. La recepción de las vacunas seleccionadas entre las mujeres mayores de 18 años y
más. Adaptado de [104].
Vacuna Farmacología y Riesgos en el Embarazo teórico
La inmunización puede ser pasiva a través de preparaciones de inmunoglobulinas o activo a
través de toxoides, componentes antigénicos, vacunas con virus inactivados y vacunas vivas
atenuadas. Todos, excepto las vacunas con bacterias vivas viral o en vivo son generalmente
considerados seguros para la administración durante el embarazo. Es de destacar que una de
las vacunas contra la fiebre tifoidea es la única vacuna de virus vivos disponibles bacteriana. El
riesgo de infección fetal asociados con la inmunización materna con una vacuna viva es
teórico. Hasta la fecha, no hay pruebas que demuestren la teratogenicidad de cualquiera de las
vacunas vivas disponibles en la actualidad (por ejemplo, el sarampión, las paperas, la varicela,
la poliomielitis y la rubéola).[4,5] Por lo tanto, la vacunación inadvertida con una vacuna viva
durante el embarazo no es una indicación para la interrupción del embarazo. Debido a la
preocupación teórica de daño fetal, sin embargo, las vacunas vivas no se debe administrar
durante el embarazo a menos que los posibles riesgos se ven compensados por los beneficios
claros. Además, las mujeres no embarazadas inmunizadas con vacunas vivas deben ser
aconsejados para retrasar el embarazo por lo menos 1 mes.[101]
A pesar de las adaptaciones inmunológica materna al embarazo, en los que el embarazo es
considerado un estado immuno atenuado, la inmunización de las mujeres embarazadas parece
ser tan eficaz como en mujeres no embarazadas.[6,7] En la actualidad, no hay
recomendaciones que sugieren las pruebas de anticuerpos o dosis adicionales de vacuna tras
la inmunización durante el embarazo para alguna de las vacunas actualmente disponibles. Sin
embargo, cuando las vacunas vivas atenuadas se administran durante el embarazo, existe el
riesgo teórico de un control insuficiente de la replicación de la cepa de la vacuna, pero esto no
ha sido comprobada.
Otro tema controvertido en lo que respecta a la inmunización durante el embarazo es el
timerosal, un compuesto que contiene mercurio utilizado como conservante desde la década
de 1930 en los productos biológicos, vacunas incluidas. Las preocupaciones por primera vez a
la atención del público en la década de 1970 debido a una conciencia cada vez mayor de la
neurotoxicidad de organomercuriales. Estudios posteriores han demostrado que el
etilmercurio, un producto de degradación de timerosal, no se acumula y por tanto, no causa
daño al cerebro del feto, como el metilmercurio, y no parece haber un aumento en los
trastornos del desarrollo neurológico de la exposición a vacunas que contienen timerosal.[8–
11] Los EE.UU. Servicio de Salud Pública y la FDA de EE.UU. han recomendado que se deben
hacer esfuerzos para eliminar o reducir el contenido de timerosal en las vacunas como parte
de una estrategia para reducir la exposición al mercurio de todas las fuentes.[12,102] En la
actualidad, todas las vacunas tienen una alternativa sin timerosal, con la excepción de la
vacuna contra la encefalitis japonesa. En el caso de las vacunas recomendadas durante el
embarazo (por ejemplo, la gripe), las limitaciones en la disponibilidad de una alternativa sin
timerosal no debe impedir la administración de la vacuna.[13]
La inmunización y lactancia
Las vacunas han sido estudiadas para su excreción en la leche materna y la posterior
transmisión de madre a hijo. En el caso de la vacuna contra la rubéola, el virus de la vacuna
suele ser excretado en la leche materna, pero no ha sido reportado como causante de
enfermedad clínica o cualquier otro efecto adverso en el bebé.[14] vacuna contra la varicela,
otra vacuna viva atenuada se administra a las mujeres después del parto, no se ha demostrado
que se excreta en la leche materna.[15] Por lo tanto, los niños nacidos de mujeres que carecen
de inmunidad a la varicela debe ser considerada como sensible a la varicela,
independientemente de si sus madres se vacunan durante la lactancia, ya que hay que
suponer que no hay transferencia de inmunidad pasiva se produjo como consecuencia de la
vacunación de sus madres.[15] Inactivadas, recombinantes, subunidades, polisacáridos, las
vacunas conjugadas y toxoides no representan un riesgo para las madres que están
amamantando o para sus hijos.[16]
Pautas de Vacunación
En los EE.UU., el Comité Asesor sobre Prácticas de la Inmunización (ACIP), establece
recomendaciones para la administración de la vacuna en consulta con expertos y organismos
gubernamentales. Estas pautas de vacunación se actualizan periódicamente y están avalados
por las organizaciones profesionales, incluyendo el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG).[17] ACIP recomendaciones para la vacunación contra las infecciones
específicas que pueden afectar a mujeres embarazadas y sus recién nacidos se discuten.
La hepatitis A
La hepatitis A es un virus ARN que se transmite por vía fecal-oral. La infección con hepatitis A
puede manifestarse como síntomas tales como fiebre, malestar general, anorexia, náusea,
malestar abdominal e ictericia.[18] Los síntomas normalmente se resuelven en dos meses, sin
embargo, un pequeño porcentaje de personas pueden verse afectadas por un curso
prolongado o recurrente. La infección con hepatitis A durante el embarazo puede asociarse
con complicaciones graves, como el parto prematuro.[19] La transmisión vertical de la hepatitis
A también se ha descrito.[20]
Aunque los datos sobre la seguridad de la vacunación contra la hepatitis A durante el
embarazo son limitados, el embarazo no es una contraindicación para la vacunación contra la
hepatitis A. La vacuna es producida a partir de un virus inactivado, por lo tanto, los riesgos
teóricos asociados con la vacunación durante el embarazo se espera que sea baja .[18] Si una
mujer se anticipa a estar en alto riesgo de contraer la hepatitis A (por ejemplo, viajar a un área
donde la hepatitis A es endémica, como América Central y del Sur, África, Oriente Medio, Asia
y el Pacífico Occidental), la vacuna se recomienda típicamente .
La vacuna contra hepatitis A está disponible como una sola vacuna de antígeno y como una
vacuna combinada que contiene la hepatitis A (VHA) y la hepatitis B antígenos del virus. Ambas
vacunas inactivadas uso VHA y el componente de hepatitis B es un antígeno recombinante de
proteínas virales. Actualmente hay dos vacunas disponibles contra el VHA que se dan en dos
dosis, ya sea meses 6-12 separados o separadas 6-18 meses. La vacuna combinada se
administra en tres dosis en los meses 0, 1 y 6.[21] La inmunoglobulina sigue estando disponible
para la profilaxis post-exposición, a pesar de la prevención primaria con vacunas basadas se
prefiere.[21,22]
La hepatitis B
La hepatitis B es un virus ADN de la sangre. Los síntomas, cuando están presentes, pueden
incluir anorexia, malestar general, náuseas, vómitos, dolor abdominal e ictericia. Las personas
infectadas crónicamente están más afectados y son el reservorio principal de transmisión de la
hepatitis B. Por desgracia, el 90% de los niños infectados con hepatitis B se convierten en una
infección crónica.[23] La transmisión perinatal de madres infectadas y la infección de los
contactos del hogar son las principales fuentes de infección en la infancia temprana.
La vacunación para prevenir la infección por hepatitis B es muy importante. Idealmente, las
mujeres deben ser vacunados antes del embarazo. Sin embargo, si una mujer no recibieron la
vacunación previa, la vacuna contra la hepatitis B se compone de una partícula viral infecciosa
y no debe causar daño al feto en desarrollo.[24,25] Por lo tanto, el ACIP recomienda asesorar a
las mujeres embarazadas que podrían estar en alto riesgo de contraer la hepatitis B sobre la
vacunación durante el embarazo.[23] Las personas en alto riesgo incluyen a las mujeres con
múltiples parejas sexuales o una enfermedad de transmisión sexual reciente, los usuarios
actuales de drogas inyectables, o las mujeres que tienen una pareja infectada con hepatitis B.
Casi el 80% de las nuevas infecciones están asociadas con el comportamiento sexual de alto
riesgo o de drogas inyectables uso.[17]
Influenza
La influenza es causada por un grupo de virus ARN que pertenecen a la familia
Orthomyxoviridae.[26] El virus de la gripe se clasifican en tres géneros: la influenza A, B y C. El
dolor de garganta, fiebre y tos son los síntomas más frecuentes. La tasa de enfermedad grave y
hospitalización se incrementa de cuatro a cinco veces durante el embarazo.[27] Los recién
nacidos y niños pequeños también están en alto riesgo de hospitalización y complicaciones
como la neumonía bacteriana secundaria y otitis media.[28,29]
La vacuna antigripal inactivada se ha administrado durante el embarazo en los EE.UU. desde la
década de 1960.[28] A medida que la vacuna contra la influenza ha inmunogenicidad mínima de
6 meses de edad, la vacunación materna durante el embarazo tiene el potencial para disminuir
la gripe neonatal. De hecho, en un estudio, la inmunización durante el embarazo ha
demostrado reducir la incidencia de gripe confirmada por laboratorio en niños de hasta 6
meses de edad en un 63%, así como reducir la enfermedad febril gripal en aproximadamente
un tercio en los niños pequeños y madres.[29] Sólo cinco mujeres, por lo tanto, tendría que ser
vacunadas durante el embarazo para prevenir un solo caso de enfermedad febril gripal en una
madre o un bebé.
Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización y el ACOG recomienda la administración de la
vacuna antigripal trivalente inactivada a las mujeres que estarán embarazadas durante la
temporada gripal (octubre a mayo), independientemente de la edad gestacional.[30,31] La
vacunación es especialmente importante para las mujeres que estarán en su tercer trimestre o
que tienen niños menores de 6 meses durante la temporada de influenza.[28] La inmunización
con la vacuna viva atenuada de la gripe no se recomienda durante el embarazo.[25] Aunque
estas recomendaciones han sido presentadas, un número óptimo de las mujeres embarazadas
en última instancia, recibir la vacuna contra la influenza (Figura 2).[32] Las intervenciones para
aumentar la conciencia de la importancia de la vacuna contra la influenza durante el embarazo
son necesarias.
Figura 2.
Porcentaje de mujeres con nacidos vivos que informó haber recibido la vacuna contra la
influenza durante el embarazo en Georgia y Rhode Island (EE.UU.).
Adaptado de [59].
El virus H1N1 es un subtipo específico de la influenza que se determinó que era responsable de
una pandemia de gripe a nivel mundial que comenzó en 2009. La cepa viral responsable de la
pandemia se originó de una recombinación de cepas porcina varias, una cepa humana y de una
cepa aviar.[26] El cambio genéticos implicados en la aparición de la cepa H1N1 limita la
capacidad del sistema inmune a reconocer y destruir el virus. Al igual que con la gripe
estacional, tos, fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta, rinorrea, escalofríos y dolores
musculares son los síntomas más comunes.[33] Las mujeres embarazadas están en alto riesgo
de complicaciones relacionadas con la influenza.[34] Por otra parte, la tasa de mortalidad
parece ser mayor en las mujeres embarazadas, sobre todo si la infección ocurre en el tercer
trimestre.[35]
Las vacunas para la gripe H1N1 llegó a estar disponible en 2009 en ambas formulaciones vivas
atenuadas e inactivadas, y las mujeres embarazadas son uno de los grupos objetivo inicial para
la inmunización con la vacuna inactivada.[33,36] Los EE.UU. 2010-2011 vacuna contra la influenza
protege contra un virus H3N2, un virus de influenza B y la influenza H1N1 de 2009.[103]
Neumococo
La neumonía por Streptococcus (Neumococo) tiene el potencial para colonizar el tracto
respiratorio superior, dando lugar a infecciones de las vías respiratorias, neumonía o
infecciones diseminadas como la bacteriemia y meningitis.[37] La morbilidad por neumonía se
incrementa durante el embarazo, probablemente debido a cambios fisiológicos respiratorios y
cardiovasculares asociados con el parto.[25] El parto prematuro se asocia también con
neumonía durante el embarazo.
Además de prevenir la infección neumocócica en el embarazo, la inmunización durante el
embarazo es una estrategia que puede proporcionar protección a los infantes contra estos
patógenos. Administración de la vacuna antineumocócica de polisacáridos a las mujeres en el
tercer trimestre del embarazo era segura y bien tolerada.[38] paso eficiente transplacentaria de
anticuerpos inducidos por la vacuna neumocócica se documentó con concentraciones de
anticuerpos contra el neumococo en los niños al nacer similares a los de sus madres.[38]
El aumento de las concentraciones de anticuerpos IgA se han encontrado en la leche materna
después de la inmunización materna con la vacuna antineumocócica,[39] demostrando que la
inmunidad puede ser asumido por el recién nacido a través de esta ruta también. Las mujeres
que están en alto riesgo de contraer el neumococo (por ejemplo, aquellos que están
inmunodeprimidos, han tenido una esplenectomía, o que tienen enfermedad de células
falciformes) y que no han recibido previamente la vacuna neumocócica son candidatos para la
vacunación durante el embarazo.[25]
La poliomielitis
La poliomielitis es causada por uno de los tres serotipos del virus de la polio. La mayoría de las
infecciones por poliovirus son asintomáticas. En aquellos que son sintomáticos, la fiebre puede
ser seguido por meningitis aséptica o enfermedad paralítica.[40] Si una mujer se infecta durante
el embarazo, la mortalidad neonatal se acerca al 40%.[25] Afortunadamente, la poliomielitis ha
sido prácticamente erradicada en el mundo occidental con el desarrollo de vacunas contra la
poliomielitis en la década de 1950. Sin embargo, la poliomielitis sigue siendo endémica en
varios países (Nigeria, India, Pakistán y Afganistán).[41]
Existen dos vacunas contra la polio disponibles: la vacuna inactivada y la vacuna oral viva
atenuada. La vacuna oral viva atenuada está reservado para el control de los brotes de polio y
las comunidades endémicas. La vacuna viva atenuada contra la polio se ha estudiado en el
embarazo y ha demostrado ser una alternativa segura a la vacuna inactivada que se administra
a personas embarazadas no inmunizadas o inmunizadas parcialmente.[42] Aunque no hay
resultados adversos han sido asociados con las vacunas contra la polio inactivada o viva
atenuada-oral cuando se administra durante el embarazo, la vacunación se debe evitar en
teoría menos que sea necesario.[25,40] Por lo tanto, si una mujer embarazada requiere de
protección inmediata, la vacuna contra la polio inactivada o viva atenuada-puede ser
considerado, dando preferencia a la vacuna nonlive. Si la mujer es mayor de 18 años o
mayores de esa edad, la vacuna antipoliomielítica inactivada se administra en una serie de tres
dosis - la segunda dosis 4-8 semanas después de la primera y la tercera dosis 6-12 meses
después de la segunda.[40]
Sarampión, paperas y rubéola
La infección con el virus del sarampión generalmente conduce a fiebre, tos, rinorrea y una
erupción generalizada. Las complicaciones incluyen diarrea, bronconeumonía y encefalitis, que
puede resultar en daño cerebral permanente. infección por sarampión durante el embarazo se
asocia con el trabajo aborto involuntario, parto prematuro y bajo peso al nacer.[43]
Hinchazón dolorosa de las glándulas salivales, las glándulas parótidas clásico, es el síntoma que
se presenta en la mayoría de las infecciones por el virus de las paperas. Hinchazón de las
glándulas salivales puede preceder a la fiebre, dolor de cabeza, malestar general, mialgias y
anorexia. Aunque las complicaciones graves, como la meningoencefalitis, puede producirse, las
paperas es generalmente una enfermedad leve y autolimitada. infección por parotiditis en el
primer trimestre del embarazo se asocia con un mayor riesgo de muerte fetal.[43]
La infección con el virus de la rubéola generalmente se manifiesta como fiebre y malestar
general seguido por una erupción que comienza en la cara y se extiende al tronco y las
extremidades. Las complicaciones tales como artralgias, encefalitis y pupura trombocitopénica
puede resultar, en particular en los adultos.[44] La rubéola congénita es una enfermedad grave
que se asocia con sordera, cataratas, defectos cardíacos, microcefalia, retraso mental y
hepatoesplenomegalia. La rubéola congénita puede afectar hasta al 85% de los fetos
infectados en el primer trimestre.[44]
Antes de la vacunación contra la rubéola se hizo disponible en los EE.UU., aproximadamente
20.000 casos de síndrome de rubéola congénita se produjo durante una epidemia de rubéola
de 1964 a 1965.[43] Debido a la posibilidad del síndrome de rubéola congénita, la vacunación
contra la rubéola antes del embarazo es particularmente importante. A medida que la vacuna
contra la rubéola se administra sola o en combinación con el sarampión y las paperas es una
vacuna viva, el embarazo se debe retrasar por 1-3 meses después de la inmunización. Además,
la vacunación está contraindicada durante el embarazo. vacunación inadvertida durante el
embarazo, sin embargo, no es una indicación para la terminación de ningún efecto perjudicial
sobre el feto en desarrollo se han confirmado.[44] Las mujeres que se descubren que no es
inmune a la rubéola durante el embarazo deben ser vacunados en el período posparto
inmediato. La lactancia materna no es una contraindicación para la vacunación.
El tétanos, difteria y tos ferina
El tétanos se produce cuando Clostridium tetani las esporas entran al cuerpo por la piel o las
membranas mucosas interrumpido. Trismo, rigidez y contracción dolorosa del músculo
esquelético derivarse de ello, lo que eventualmente puede resultar en insuficiencia
respiratoria, inestabilidad autonómica y la muerte.[45] Antitetánica durante el embarazo o
dentro de 6 semanas de la interrupción del embarazo se define como el tétanos obstétrico. Las
tasas de mortalidad por tétanos obstétrico varían ampliamente en la literatura, con las tasas
de mortalidad más altas en lugares donde está limitado el acceso a la atención médica.[45] El
tétanos neonatal se puede producir, sobre todo de la contaminación del cordón umbilical. Los
bebés que sobreviven pueden quedar afectadas con daño neurológico permanente.
La difteria es una infección respiratoria grave causada por Corynebacterium diphtheriae. La
difteria es clásicamente asociado a la mucosa respiratoria gris con tintes. obstrucción de las
vías respiratorias puede ocurrir, así como cardíacas, neurológicas o disfunción renal mediada
por la producción de toxina de la difteria.
La tos ferina es una infección respiratoria prolongada causada por el cocobacilo Gramnegativas Bordetella pertussis. La tos ferina se transmite a través de las gotitas respiratorias.
Más del 50% de los casos de tos ferina en la infancia temprana puede ser rastreado a los
padres infectados con B. pertussis.[46] Los bebés tienen la más alta de complicaciones y tasas de
mortalidad.
En 2005, dos contra el tétanos difteria reducido y vacuna acelular contra la tos ferina (Tdap)
fueron autorizados para su uso en los EE.UU.. Estas vacunas proporcionan una mayor
cobertura para la tos ferina y están diseñados para usar una sola dosis en lugar de la siguiente
dosis de la vacuna contra el tétanos y la difteria, toxoide (Td). La administración de la vacuna
Tdap durante las visitas de bienestar de rutina, cuando esté indicado, es la estrategia preferida
para garantizar la protección contra el tétanos, la difteria y la tos ferina. El embarazo no tiene
por qué ser retrasado después de la vacunación con la vacuna Tdap sólo contiene toxoides
purificados y componentes bacterianos.[45] El embarazo no es una contraindicación para la
vacuna Tdap y en situaciones especiales, Tdap se puede administrar durante el embarazo (es
decir, la exposición a un brote de tos ferina). Sin embargo, las mujeres deben ser aconsejadas
que hay una falta de datos sobre la seguridad de la vacuna Tdap en el embarazo y la
administración general se retrasa hasta después del primer trimestre a pesar de no existir
datos que demuestran un efecto adverso en el embarazo temprano. Las mujeres que no han
recibido previamente la vacuna Tdap deberían ser aconsejados para la inmunización en el
período posparto inmediato, y puede ser administrado tan pronto como 2 años después de la
vacuna Td más reciente.[45] Cualquier adultos o adolescentes que se pondrá en contacto con un
bebé debe recibir la vacuna Tdap también.
Si hay más de 10 años han transcurrido desde la última vacuna antitetánica de la mujer y de
refuerzo contra la difteria, Td se recomienda durante el embarazo. Sin embargo, la
administración de Td puede ser sustituida por la vacuna Tdap en el período posparto
inmediato, si la protección suficiente contra el tétanos y la difteria estará presente hasta el
parto. La protección es probable que si una mujer embarazada ha recibido la vacunación
infantil completa y uno o más impulsores Td si es menor de 31 años de edad o dos o más
impulsores Td si 31 años o más, si el nivel de suero antitoxina tetánica es de 0,1 UI / ml o
superior por ELISA.[45]
Tifoidea
La fiebre tifoidea, que se caracteriza por fiebre, gastroenteritis y diarrea sin sangre, se produce
por la ingestión de alimentos o agua contaminados con la bacteria Salmonella typhi. La fiebre
tifoidea durante el embarazo parece estar asociada con una mayor incidencia de la diarrea, así
como otras complicaciones tales como insuficiencia hepática, hemorragia gastrointestinal,
perforación intestinal y la mortalidad materna.[25] Aborto involuntario, muerte fetal y la
infección transplacentaria También se han descrito.
La vacuna contra la fiebre tifoidea no está contraindicado durante el embarazo y las mujeres
que están anticipando los viajes a zonas endémicas (por ejemplo, América Latina, África y Asia)
deben ser aconsejados sobre la vacunación. Varias vacunas contra la fiebre tifoidea está
disponible para su uso en los EE.UU. - una vacuna oral viva atenuada, una vacuna parenteral
calor-fenol inactivada y la vacuna parenteral de polisacáridos capsulares.[47] Aunque existen
datos limitados sobre la seguridad de estas vacunas durante el embarazo, el uso de la vacuna
contra la cápsula ha sido recomendado por algunos expertos.[25]
Varicela
infección por varicela, aunque son poco frecuentes en adultos, puede dar lugar a una
significativa morbilidad materna y fetal. Casi el 30% de las mujeres embarazadas afectadas por
la varicela va a sucumbir a la neumonía.[44] Además, la infección durante el embarazo puede
resultar en el síndrome de varicela congénita, varicela neonatal o herpes zoster durante la
infancia.[48] La infección congénita varicela puede manifestarse por una atrofia cortical
cerebral, microcefalia, bajo peso al nacer, cutáneas y asustando a hipoplasia de extremidades.
La inmunidad a la varicela se debe determinar durante el embarazo. La evidencia de la
inmunidad a la varicela incluye la documentación de la vacunación apropiada para la edad, las
pruebas de laboratorio de inmunidad, o la verificación de antecedentes de varicela o herpes
zoster por un profesional de la salud.[48] En las mujeres que son susceptibles a la varicela, una
serie de vacunación de dos partes debe ser iniciado después del parto, con la segunda dosis 48 semanas después de la primera.[17] La lactancia materna no es una contraindicación para la
vacunación contra la varicela.[48]
Nuevos Desarrollos
Emocionante avances en la creación de vacunas para prevenir otras infecciones que pueden
afectar a mujeres embarazadas y sus recién nacidos están en marcha. Por ejemplo, congénita
por citomegalovirus (CMV) puede dar lugar a problemas de audición permanente, cognitivas y
motrices de los niños afectados. Una vacuna contra el CMV compuesto por glicoproteína
recombinante CMV dotación B ha sido objeto recientemente de un ensayo de fase II de
ensayos controlados con placebo, aleatorizado, doble ciego en pacientes no embarazadas con
resultados favorables, lo que sugiere que puede tener el potencial para prevenir la infección
por CMV en mujeres jóvenes y CMV congénito en recién nacidos.[49]
Por su parte, las vacunas contra el paludismo se están desarrollando actualmente. Las mujeres
embarazadas son más susceptibles a la malaria, especialmente en el primer y segundo
trimestre.[50] Además, la infección por malaria durante el embarazo confiere mayor derivada
de la maternidad, así como el riesgo neonatal, incluyendo anemia y una reducción en el peso al
nacer.[51] Vacunas contra el antígeno de superficie de la variante dominante, VAR2CSA, así
como otros Plasmodium falciparum proteína de la membrana eritrocitaria variantes están bajo
investigación.[51]
Estreptococo del grupo B (GBS) infección es otro objetivo potencial para la inmunización. A
pesar de un aumento sustancial de la profilaxis antibiótica durante el parto, la incidencia de la
enfermedad de aparición tardía en recién nacidos no ha disminuido.[52] Aproximadamente el
25% de los bebés con GBS de inicio tardío se presentan con la meningitis, y los afectados por
meningitis están en riesgo de deterioro neurológico permanente, incluyendo la parálisis
cerebral, hidrocefalia y retraso mental. EGB vacunas conjugadas han sido sometidos a pruebas
de la Fase 1 y II, incluyendo un ensayo de fase 1 ensayo controlado aleatorio doble ciego
realizado en mujeres embarazadas a las 30-32 semanas de gestación.[52] La inmunización
contra la APG tiene el potencial de mejorar tanto los resultados maternos y neonatales.
Por último, el virus respiratorio sincitial (VRS) se ha estudiado como una infección que podría
reducirse mediante la inmunización materna. El RSV es la causa más frecuente de enfermedad
del tracto respiratorio inferior en niños en todo el mundo. La infección normalmente se
produce a temprana edad y es más severa en la población más joven pediátrica. Bajo los títulos
de cordón umbilical VRS se asocia con el riesgo de contraer la enfermedad neonatal, mientras
que la lactancia materna se observa un efecto protector contra la infección. Estas últimas
observaciones llevaron Muñoz y sus colegas[53] para llevar a cabo un estudio sobre la
seguridad y la inmunogenicidad de una vacuna contra el VSR purificada subunidad de la
proteína en las mujeres en su tercer trimestre del embarazo. Ellos demostraron que la vacuna
experimental fue segura y bien tolerada e inmunogénica en estas mujeres embarazadas. Los
bebés nacidos de los vacunados no mostraron ningún evento adverso relacionado con la
vacunación materna y tenía concentraciones significativas de anticuerpos neutralizantes en la
sangre. anticuerpos específicos de la vacuna también se detectaron en la leche materna. Dada
la naturaleza preliminar de este estudio, la eficacia clínica no se detectó en los recién nacidos
de madres vacunadas, pero los hallazgos apoyaban la necesidad de nuevas investigaciones en
este sentido.
Médico-legales y consideraciones éticas
Los estudios no han establecido de manera concluyente una asociación entre las vacunas
discutido anteriormente y los daños materna o fetal. Cabe señalar que, no hay una sola vacuna
específicamente aprobados por la FDA para su uso en el embarazo, debido principalmente a la
ausencia de ensayos patrocinados por la industria en temas embarazada. Por lo tanto, los
datos de eficacia y seguridad son fundamentales y la mayoría carece de clínica basada en las
recomendaciones de vacunación extrapolar estos resultados presuntivos. Sin embargo, la
inmunización durante el embarazo está llena de numerosos riesgos hipotéticos. Estos riesgos
incluyen:
* La transmisión de un virus atenuado de la placenta o el feto
* Efectos sobre la reproducción, incluyendo malformaciones aborto involuntario, congénitas
y retraso del crecimiento
* Imprevisibles o reacciones idiosincrásicas
* Ineficacia de la vacuna durante el embarazo
* Embriotoxicidad de inmunoglobulinas producidas después de la vacunación[54]
Desde la creación del National Vaccine Injury Act de 1986, los profesionales médicos están
obligados a mantener registros permanentes de vacunación y de reportar cualquier sospecha
de reacciones adversas a las vacunas específicas. Las reacciones adversas cree que están
asociadas con una vacuna debe ser comunicado a los Eventos Adversos a una Vacuna
Reporting System (VAERS), establecida en 1990.[17] VAERS es administrado por la FDA de los
EE.UU. y los CDC.[55]
Aunque la vacunación inadvertida durante el embarazo o dentro de 3 meses antes de la
concepción no son indicaciones para la interrupción del embarazo, el 80 terminaciones
electivas se informó al VAERS 1990 a 2006.[55] 29 de las terminaciones electivas fueron
asociados con la vacuna contra la varicela y 25 con el sarampión, las paperas y la rubéola. Por
lo tanto, es importante que los profesionales de la salud para solicitar información sobre el
potencial de una mujer está embarazada en el momento de administración de la vacuna, así
como para asesorar a que el embarazo no se debe intentar por 1-3 meses después de la
vacunación con virus vivos atenuados. La tasa esperada de embarazo no anticipada o la
concepción dentro de un período de 4 semanas de duración es de seis embarazos por cada
1000 mujeres en edad reproductiva.[55] A pesar de que el riesgo de la vacunación accidental
durante el embarazo existe, grupos de asesoramiento en la actualidad no recomiendan los
exámenes rutinarios del embarazo antes de la administración de una vacuna viva
atenuada.[16]
No son complicadas cuestiones de responsabilidad en el ámbito de la vacunación durante el
embarazo. No sólo hay un potencial de efectos adversos sobre la madre, pero existe la
posibilidad de daño al feto antes de nacer. En los EE.UU., tres tipos de reclamos pueden ser
retenidos cuando una reacción adversa se asocia con una vacuna:
* En su defecto en el asesoramiento
* En su defecto en la concepción del producto
* En su defecto en la fabricación del producto[56]
El Programa de Compensación Nacional de Vacunación (VICP) se creó en 1986 y proporciona
federal, la compensación sin culpa para los individuos lesionados por las vacunas cubiertas. Sin
embargo, este programa no se ocupa de las lesiones en el feto que podría ser el resultado de la
vacunación durante el embarazo. La extensión de este programa para incluir las vacunas
recomendadas para la administración durante el embarazo podría fomentar el desarrollo y
suministro de nuevas vacunas para mejorar los resultados maternos y fetales.[57]
Los proveedores de salud deben recordar que aunque existen recomendaciones explícitas
relativas a la vacunación durante el embarazo y el posparto inmediato, la autonomía materna
debe ser respetada. Después de un asesoramiento adecuado, una mujer tiene el derecho de
aceptar o rechazar una vacuna, a pesar de lo que puede estar en el mejor interés del niño o de
su ella. Además, las mujeres embarazadas se consideran una población vulnerable.[56] Se
prestará especial, por lo tanto, deben ser pagados al consentimiento informado en el ámbito
de la vacunación materna.
Futuras perspectivas
La plataforma de la vacuna para adultos se está expandiendo rápidamente, y en este sentido,
el obstetra-ginecólogo debe asumir un papel más importante que los pacientes abogar por la
protección de la vacuna. Esto implica la necesidad de una educación profesional continua para
los calendarios de vacunación establecido ya los adolescentes y adultos, de logística
relacionados con el desarrollo eficiente de los programas de vacunación en consultorios y el
reconocimiento de la aseguradora que el obstetra-ginecólogo lleva este importante mandato.
En la actualidad, no una sola vacuna está específicamente aprobado por la FDA para su uso en
el embarazo. Los ensayos futuros deben incluir la vacuna contra la mujer embarazada,
especialmente cuando una vacuna del estudio puede ser indicado durante el embarazo. Esto
permitirá una indicación ampliada aprobado para su uso y ayudar a generar los datos críticos
para la seguridad en esta población de pacientes y su progenie.
Según se cita en este artículo, algunas vacunas desarrolladas recientemente pueden tener una
indicación específica en el embarazo debido a los riesgos de la madre, o igualmente
importante, para proteger al feto y el recién nacido a través de pasaje de anticuerpos pasivos a
través de la placenta. Estos programas de investigación deben continuar y ampliarse.
Las agencias reguladoras deben, en la cabeza el futuro acuerdo, sobre las cuestiones
relacionadas con el embarazo, ya que pertenecen a la administración de la vacuna. Esto
incluiría el National Vaccine Programa de Compensación para el reconocimiento del feto y del
recién nacido como tener la posibilidad de lesiones y tal vez la necesidad de compensación a
través de este mecanismo.
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