Cardiopatías y Embarazo

Cardiopatías y Embarazo
De aquí hasta la parte de
Cardiopatías es muy importante
dominarlo bien
Introducción
Cardiopatía:
 I causa de morbimortalidad materna de causa no obstétrica
 Cardiopatías más frecuentes:
o reumática
Estas son las 2 más frecuentes en el embarazo
o congénita
o HTA
o isquémica
o arritmias
 La mayoría tienen embarazos sin complicaciones
 Cambios fisiológicos de la gestación:  complicaciones maternofetales. Es importante conocerlos porque
puede ser que algunos de los cambios sean normales, es el caso de la taquicardia, mientras que otros ya
sugerirían un problema cardiaco.
 Cardiopatías congénitas: Riesgo de herencia
Incidencia
 1 - 3% cardiopatía precedente o dx en el embarazo
 Enfermedad reumática cardíaca
o Mayor prevalencia en los países en vías de desarrollo
o Causa 90% de las cardiopatías en el embarazo
 Países en vías de desarrollo:
o índice de fiebre reumática
 5.9% cardiopatías en el embarazo
Cambios fisiológicos en el embarazo
Sgs y Sxs del embarazo normal vrs. Falla cardiaca
Para diferenciar
entre normal y
patológico tener
presentes los
antecedentes, en
especial para
valorar el 3er RC y
el soplo sistólico
1
Sgs de congestión
yugular
Siempre valorar el
estado
hemodinámico de la
paciente
Cardiopatías y Embarazo
Cambios de los exámenes diagnósticos en el embarazo
Desviación del eje a la izquierda por el crecimiento de cámaras. Que los hallazgos del ECG estén presentes durante
el embarazo no son indicativos de cardiopatía, podrían ser normales. Lo mismo sucede en el caso del Eco.
Clasificación
 Clasificación funcional del NYHA (New York Heart Association)
 Clasificación del riesgo de mortalidad de Clark
NYHA
Es una clasificación de riesgo según la sintomatología de la
paciente.
Mortalidad de Clark
La clasificación en este caso se hace según el tipo de
cardiopatía que tenga la paciente. Las del grupo III son
pacientes cardiópatas que en la buena teoría deberían estar
siendo controladas por el cardiólogo y a las que los médicos
del área Materno-Fetal les dicen que no pueden
embarazarse nunca por su alto riesgo de muerte. De todos
modos siempre llegan y se les debe decir que tienen 50% de
probabilidades de no salir adelante con el embarazo. El
manejo se les hace en conjunto con intensivistas,
cardiólogos, se acelera el proceso de maduración fetal para
inducir el parto un poco antes para tratar de minimizar el riesgo.
Evaluación Preconcepcional
Debe considerarse a la paciente con una cardiopatía como una de alto riesgo. La meta de la evaluación
preconcepcional (consejos que se le dan a las pacientes antes del embarazo) es:
 identificar los factores de riesgo
 confirmar el diagnóstico: saber exactamente qué tiene la paciente, porque dependiendo de la patología así va
a ser su riesgo de muerte durante el embarazo.
 iniciar el tratamiento médico
 intervención quirúrgica: por ejemplo, en el caso de una valvulopatía
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Cardiopatías y Embarazo
 Permite a la paciente tomar una decisión informada acerca del embarazo
 Evaluación: cardiológica, obstétrica y genética (muchas patologías cardiacas son congénitas).
Estratificación del riesgo
Se basa en 3 factores principales:
1. La lesión cardíaca
2. El compromiso funcional de base
3. La posibilidad y probabilidad de presentar complicaciones durante la gestación
El espectro del riesgo va desde pequeño hasta prohibitivo: como se mencionó, dependiendo del riesgo de muerte
que tenga la paciente de acuerdo a su patología.
Factores pronósticos de eventos cardiacos durante el embarazo
Indicaciones para la terminación del embarazo
En otros países se indicaría
un aborto terapéutico en
cualquiera de estos casos
Cardiopatías
 Adquiridas
 Congénitas
 Arritmias
 Miocardiopatía periparto
 Infarto de miocardio
Cardiopatías Adquiridas
Lo que esté en esta letra es porque no lo dijo pero lo dejó para que lo leyéramos en la casa.
 Causas más comunes de valvulopatía: congénito, reumático o secundaria a endocarditis previa
 Enfermedad cardíaca reumática:
o Estenosis mitral 90%
Revisar las características de
o Insuficiencia mitral 7%
o Insuficiencia aórtica 2%
cada 1
o Estenosis aórtica 1%
 Estenosis  mayor riesgo de descompensación hemodinámica
o Estenosis mitral
o Estenosis aórtica de grado severo
 Las insuficiencias toleran bien los embarazos
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Cardiopatías y Embarazo
Causa más común de lesión valvular en el embarazo
Mortalidad
 sx mínimos < 1%
 NYHA IV mortalidad fetal 30%
Signos
 I ruido alto en el ápex
 Chasquido de apertura
 Soplo diastólico
Síntomas
disnea - fatiga - edema
EKG




Agrandamiento VI
Hipertrofia VD
Agrandamiento AD
HTP
Manejo
 Betabloqueadores
 Sobrecarga
o Diuréticos
Causa más frecuente: prolapso de la válvula mitral. Es bien
tolerada en el embarazo
Tratamiento
 Asintomáticos: no requiere
 ICC: digitálicos, diuréticos y vasodilatadores
 Fibrilación atrial: anticoagulación
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o Restricción de sal
 Fibrilación atrial:
o Betabloqueadores
o Digoxina
o Cardioversión
o Anticoagulación
 Terapia antiarrítmica supresora
o procainamida y quinidina
 Tocolíticos están contraindicados
Tratamiento Quirúrgico
 Refractariedad al tratamiento médico
 Valvuloplastía percutánea: > 20 sem de gestación
 Reemplazo de la válvula mitral:
o estenosis mitral severa
o pronóstico materno es semejante al de las
pacientes no embarazadas
o 10-30% pérdida fetal
Parto Vaginal
 Anestesia epidural: control adecuado del dolor
 Fórceps profilácticos en la 2ª etapa de labor de parto
(para eliminar la necesidad de pujo)
 Cesárea: indicación obstétrica
Prolapso de la válvula mitral
 Causa común de CC en adultos
o 4% de la población general
o 2-4% presentan insuficiencia mitral
 Bien tolerado en embarazo a menos que asocie:
o Insuficiencia mitral severa
o Agrandamiento AI
Cardiopatías y Embarazo
o
o
Disfunción VI
Fibrilación atrial
 Reemplazo de la válvula mitral previo al embarazo
 Profilaxis antibiótica: soplos
Signos
 ↓ pulso carotideo
 VI con impulso apical desplazado
 Soplo sistólico en foco aórtico
EKG
 Hipertrofia VI
 Agrandamiento AI
Causa más común:
 Válvula aórtica bicúspide
 Enf. cardíaca reumática
 El embarazo está contraindicado:
o Estenosis aórtica severa sin síntomas
o Historia de estenosis aórtica con síntomas:
 Falla cardíaca
 Síncope
 Arresto cardíaco
Síntomas
 Dolor torácico
 ICC
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Tratamiento
 Leve a moderada - asx:
o restringir actividad física
o manejo es expectante
 Severa: reemplazo mecánico
o Valvuloplastía percutánea con balón: previo al
embarazo o > 20 sem
o Se asocia a pérdida fetal y morbilidad
materna
 Terminación del embarazo:
o sintomática antes de finalizar el I trimestre
 Preocupaciones:
o Anestesia epidural: contraindicada
o Usar narcóticos epidurales o anestesia
endotraqueal
 Evitar:
o Hipotensión
o Pérdida sanguínea excesiva durante el parto
Cardiopatías y Embarazo
Es secundario a:
Lesión de la válvula pulmonar y tricúspide
 Dilatación del anillo aórtico (Síndrome de Marfán)
 Válvula aórtica bicúspide
 Endocarditis previa
Bien tolerada durante el embarazo
Causas
 Anormalidad de Ebstein
 Reparación de CC
Tratamiento
 Asintomáticas: no tratamiento
 ICC:
o Digoxina, diuréticos y/o hidralazina
La clave está en evitar la sobrecarga de volumen.
Lesiones del lado derecho
 Mayoría endocarditis bacteriana: drogas IV
 Toleran bien el embarazo
 Riesgo de presentar:
o Falla VD
o Arritmias
Hipertensión Pulmonar
Mortalidad materna: 50%, 2-9 días postparto
HTP primaria
 no etiología obvia
Causas de HTP secundaria
HTP secundaria
 secundaria a enfermedades congénitas o adquiridas
HTP severa
 Embarazo está contraindicado
 Ecocardiograma sobreestima la presión de A.
Pulmonar:
o 30% presión normal
o Cateterización del corazón derecho: duda de
la presión de A. Pulmonar
Signos
 Levantamiento VD
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Cardiopatías y Embarazo
 2ºR cardiaco compuesto
 ↑ presión venosa yugular con una onda A prominente
EKG
 Hipertrofia VD
 Agrandamiento AD
Preocupaciones
Evitar la hipotensión
Tratamiento
 Bloqueadores de los canales de calcio
 Vasodilatadores parenterales
 Se ha reportado el uso de:
 ON inhalado:
 presión A. Pulmonar
 Prostaciclinas IV e inhaladas:
 presión A. Pulmonar
 resistencia vascular
 GC
Cardiopatías Congénitas
Se clasifican como cianóticas o acianóticas.
 Lesión cardíaca congénita acianótica:
o Más común: válvula aórtica bicúspide
o Falla cardíaca: 13%
 Lesión cardíaca congénita cianótica:
o No es una contraindicación absoluta de embarazo
o ↑ riesgo de pérdida fetal
o Mortalidad materna: 4-16%
o Falla cardíaca: 47%
Coartación de la aorta
Sitio más común de coartación: distal a A. Subclavia izquierda





En embarazo > están operadas
Bien tolerada por la madre
Alteración del desarrollo fetal:  riego uteroplacentario
Mortalidad 3%
Gradiente <20 mmHg en el sitio de coartación:
o Buen pronóstico materno y fetal
Preocupaciones
 aneurisma de la aorta
 disección
 ruptura
 ICC
 AVC
 endocarditis bacteriana
 Ocurren antes del parto: se
recomienda la cesárea
 Corrección quirúrgica durante el embarazo:
o PA sistólica es muy elevada, no controlable
o Insuficiencia
cardíaca rebelde
Evitar la hipotensión y la pérdida sanguínea excesiva en el parto
Defecto del septo atrial
 3ª causa de cardiopatía congénita en el adulto
o 70% ostium secumdum: principal en el embarazo
o 15% ostium primum
o 15% seno venoso
 Defecto del septo atrial primum: se asocia a válvula mitral hendida
 Riesgo de presentar:
o HTP
o Arritmias
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Cardiopatías y Embarazo
o ↑ paso de sangre de izquierda a derecha
o sobrecarga del volumen pulmonar
o ICC
Evitar la sobrecarga de volumen
Síntomas
Fatiga, palpitaciones y disnea
Signos
 Soplo sistólico
 Desdoblamiento del 2º R
EKG
 Bloqueo de rama derecha
 Desviación del eje a la derecha: hipertrofia VD
 Desviación del eje a la izquierda: ostium primum
Persistencia del ductus arterioso
 La mayoría son corregidos en la infancia
 Lesiones pequeñas toleran bien el embarazo
Preocupaciones
 ICC
 Fibrilación atrial
 Embolismo paradójico
 Anticoagulación: grandes defectos del septo atrial
 No profilaxis contra la endocarditis bacteriana
 HTA:
o ↑ paso de sangre de izquierda a derecha
o Sobrecarga del volumen pulmonar e ICC
Evitar la sobrecarga de volumen
Defecto del septo ventricular
Síntomas
 Fatiga y disnea
Signos
 Presión de pulso amplia
 Soplo persistente en el foco pulmonar
EKG
 Normal
 Hipertrofia VI
 La mayoría han sido corregidos o son muy pequeños
para ocasionar HTP
 Bien tolerados durante el embarazo
 Grandes defectos:
 ICC, arritmias e HTP
 HTA:
Preocupaciones
 Lesiones moderadas:
 Agrandamiento del AI y VI
 Sobrecarga del volumen en el VI y falla cardíaca
 HTP
 Inversión del flujo del shunt (derecha a izquierda)
 HTA
o ↑shunt de izquierda a derecha
o Sobrecarga de volumen pulmonar e ICC
Evitar la sobrecarga de volumen
Síndrome de Eisenmenger
Es la inversión del flujo de un shunt de izquierda a derecha debido a la HTP progresiva
Causas
 Defecto del septo atrial y ventricular
 Persistencia del ductus arterioso
 Shunt de derecha a izquierda:
o Desaturación de O2 arterial
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Cardiopatías y Embarazo
o
Cianosis central
Mortalidad materna: 30-50%
 Pérdida fetal: 75%
 ↑ riesgo:
o Prematuridad, RCIU y
muerte perinatal
El embarazo está contraindicado
Preocupaciones
 Una mínima  PA: masiva desviación de flujo de
derecha a izquierda
Manejo
 Oximetría de pulso
 Administrar O2: sat O2 > 90%
 Narcóticos epidurales o la anestesia endotraqueal
o Evitar hipotensión sistémica
 Anticoagulación:
o 7 a 10 días postparto
 Pueden presentar serias complicaciones postparto:
o Hospitalización prolongada
 Parto vaginal asistido: estables
 Cesárea:
o Indicación obstétrica
o Pacientes inestables
Tetralogía de Fallot
Cardiopatía congénita cianótica más frecuente en adultos: ↑ en
la prevalencia de deleción 22q11.2.
Comprende:
1.
2.
3.
4.

Defecto del septo ventricular
Encabalgamiento de la aorta
Hipertrofia VD
Estenosis pulmonar
Tetralogía de Fallot No operada:
o Infrecuente
o ↓ resistencia vascular sistémica→  flujo de derecha a
izquierda → cianosis y síncope
 Indicadores de mal pronóstico y deterioro clínico materno:
o hematocrito >60%
o síncope
o ICC
o cardiomegalia
o hipertrofia VD
o presión sistólica del VD >50% de la sistémica
o Sat de O2 <80%
 Vigilarse la hipotensión arterial por bloqueo epidural
 Riesgo de endocarditis
Síndrome de Marfan
 Def autosómica dominante:
o Sistema ocular
o Musculoesquelético
o Cardiovascular
 Mutación cromosoma 15q21:
o AHF (+) 85%
o 15% mutaciones de novo
 Prevalencia: 4-6/10 000
 Manifestaciones:
o Prolapso mitral o tricúspide
o Aortopatía: aneurisma disecante
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Cardiopatías y Embarazo
 Diámetro base aorta >4 cm:
o ↑ riesgo: ruptura, disección y complicaciones cardiovasculares
o Contraindicado el embarazo
Manejo
 ECO seriados
 HTA: tx agresivo
 Beta bloqueadores
 Valoración genética
 Parto vaginal asistido: evitar las maniobras de
Valsalva
Preocupaciones
 Prevenir: taquicardia - HTA
 Complicaciones obstétricas:
o inversión
uterina,
hemorragia
postparto y perforación rectovaginal
Cardiomiopatía Hipertrófica
Hipertrofia ventricular izquierda idiopática que provoca un
 gradiente de presión VI
Clínica
 Hipertrofia VI
 4ºR cardíaco
 Frémito sistólico
 Soplo intenso en posición de pie
Causas
 HTA de larga data
 Forma familiar:
o Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática
 50% autosómica dominante
 Síncope, arritmias atriales o ventriculares y episodios
de falla cardíaca
 Se asocia a:
o Feocromocitoma
o Ataxia de Friedreich
o Sínd. Turner
o Neurofibromatosis
 La hemodinámica mejora en el embarazo por el 
volemia
Dx ECO
 Embarazo bien tolerado
o ICC 20% si presenta: Disfunción
sistólica severa
Tratamiento
 Sintomática: prevenir hipovolemia
 betabloqueadores, diuréticos, bloqueadores de los
canales de calcio
Parto vaginal
 Sintomática: fórceps profilácticos
 Tocólisis: contraindicada
 Anestesia epidural: con precaución
Profilaxis antibiótica
Arritmias
Taquicardia Supraventricular
 Más frecuente durante la gestación
 Sin cardiopatía de base
Fibrilación Atrial
 Cardiopatía de base
 Anticoagulación
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Taquicardia Ventricular
 Sin cardiopatía de base
Cardiopatías y Embarazo
Mecanismos implicados en la arritmogenicidad durante el embarazo
Este sí lo leyó
Este no
Miocardiopatía periparto
Criterios diagnósticos
1. Aparición de insuficiencia cardíaca en el último mes de embarazo o en los 5 meses postparto
2. Ausencia de una causa determinada de insuficiencia cardíaca
3. Ausencia de enfermedad cardíaca demostrable antes del último mes de gestación
4. Deterioro de la función sistólica del VI demostrable mediante ecocardiografía
 Incidencia: 1:1 500 a 1:15 000 embarazos
 Sobrevida a los 5a: 94%
Factores de riesgo
1. Raza negra
2. Multiparidad
3. Embarazos gemelares
4. Edad > 30a
Evolución clínica
 50% recuperación completa (6 meses postparto)
 50% deterioro clínico continuo que conduce a muerte temprana o a disfunción VI persistente
Antecedentes familiares
 Preeclampsia/eclampsia
 Hipertensión gestacional
Pronóstico
 Relacionado a la recuperación de la fracción de eyección VI
o Recuperación de la fracción de eyección: 20% ICC
o Disfunción persistente del VI:
 30% ICC
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Cardiopatías y Embarazo
 17% riesgo de mortalidad
 Ecocardiograma del VI:
o ↓ fracción de eyección de <20%
 diámetro de fin de diástole < 6 cm
 3 veces el riesgo disfunción
del VI persistente
Etiología
1.
2.
3.
4.
Inadecuada adaptación del corazón al estrés hemodinámico del embarazo
Factores nutricionales
Factores endocrinos
Miocarditis infecciosa o autoinmune
 ↑ FNT, IL-1 e IL-6
1. sus valores plasmáticos se correlacionan con la severidad de los síntomas (pueden ser utilizados como indicador
pronóstico)
Tratamiento
Infarto de Miocardio
 Incidencia: 1:10 000-1:36 000 embarazo
 Mortalidad materna: 7-50%
o Puede aparecer a cualquier edad y período del embarazo:
 3ª década y último trimestre
 Criterios diagnósticos:
o Angina
o Cambios en el EKG
 enzimas cardíacas
 IAM previo:
o No es una contraindicación absoluta de embarazo
o Se aconseja que transcurra al menos 2a entre el IAM y un embarazo
Etiología
 Ateroesclerótica 40%
o Pacientes de > edad:
o HTA, DM, enfermedad vascular e
hiperlipidemia
 No ateroescleróticas:
o Coronarias normales 30%
o Trombosis 15%
o Espasmo o disección de la arteria coronaria
10%
o Inducida por fármacos:
 Ergotamina y nifedipino
 Otras:
12
o
Anomalías coronarias congénitas, enfermedad
de Kawasaki, vasculitis, adicción a la cocaína
y feocromocitoma
Tratamiento
 Trombolítico
 Angioplastía coronaria percutánea
 Stent intracoronario
 Bypass coronario
 Dispositivos de asistencia ventricular
 Aspirina, heparina y beta bloqueadores
 Complicaciones hemorrágicas: hematoma subcoriónico
masivo
 HTA y taquicardia: tx agresivo
Cardiopatías y Embarazo
Preocupaciones
Posponer parto 2-3 sem posterior a un IAM
 riesgo de mortalidad materna:
o III trimestre gestación
Parto
 32-34 sem gestación:  estrés
Anticoagulación
Warfarina
 6-9 semanas de gestación: teratogénico
o 4-10% de recién nacidos
o Condrodisplasia punctata e hipoplasia nasal
 II y III trimestre
o Anomalías SNC: atrofia del nervio óptico, microcefalia, retraso mental, espasticidad e
hipotonía
o Aborto espontáneo
 Dosis <5mg/día: muy poco riesgo fetal
 Puede causar anticoagulación fetal: hemorragia intracraneana
 Cambiar a heparina a las 36 semanas  es lo más recomendable por lo mencionado anteriormente.
Heparina no fraccionada
 No cruza la placenta y no tienen efecto teratogénico en el feto
 Madre:
o osteoporosis, trombocitopenia, hematomas o abscesos
estériles y elevación del riesgo de trombosis protésicas
Heparina de bajo peso molecular
 Es una alternativa a la heparina no fraccionada
 Menos riesgo de trombocitopenia
 Riesgo de osteoporosis es desconocido

El Clexane es una heparina de bajo
peso molecular que se utiliza a veces
en inducción del parto

Anticoagulación
Existen tres regímenes:
1. Heparina durante todo el embarazo
2. Warfarina durante toda la gestación
3. Combinación de ambas
Régimen recomendado:
 I trimestre: Heparina no fraccionada o HBPM
 II trimestre: Heparina no fraccionada o HBPM o warfarina
 III trimestre: Heparina no fraccionada o HBPM o warfarina cambiando a heparina a las 36 semanas.
Anestesia y Analgesia
 Evitar la hipotensión asociada a la pérdida del tono simpático visto en la anestesia regional
 Anestesia epidural con narcóticos:
o Mínimo efecto en la PA materna
o Beneficio en las pacientes con:
 HTP primaria o secundaria
 Sínd. de Eisenmenger
 Enfermedad cardíaca cianótica
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Cardiopatías y Embarazo
Medicamentos
No muy utilizados en
embarazo. Casos como
edema agudo de pulmón
Profilaxis de Endocarditis
Pacientes de alto riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana
 Válvulas cardíacas protésicas
 Coartación de aorta
 Endocarditis previa
 Valvulopatía aórtica
 Cardiopatías congénitas cianóticas
 Valvulopatía mitral
 Ductus arterioso permeable
 Lesiones intracardíacas corregidas
 Comunicación interventricular
quirúrgicamente
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Cardiopatías y Embarazo
Pacientes de riesgo moderado
 Miocardioptía hipertrófica
 Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia
Control en la gestación
1.
2.
a.
b.
c.
d.
Reevaluación de la cardiopatía
Visitas:
c/3 semanas hasta semana 23
c/2 semanas hasta semana 33
c/semana hasta ingreso
Ingreso:
i. NYHA I y II: días antes de la
FPP
ii. NYHA III y IV: 36 semanas
3. Evitar
aumento
peso:
aproximandamente 7-9 kg
4. Restricción de la actividad física
5. Prevenir y tratar la anemia
6. Prevención y tratamiento de las
infecciones
7. Sustituir warfarina por heparina
antes de la inducción del parto
Control Intraparto
 Inducción programada: ojalá que no llegue de sorpresa cuando ya tiene contracciones y 8cm de
dilatación.
 Estabilidad hemodinámica
 Parto vaginal: importantísimo! No por ser cardiópata tiene que tener cesárea.
 Minimizar dolor y la ansiedad: para que no se produzcan arritmias.
 Abreviar período expulsivo: fórceps
 Oxitocina, no ergotamina: la ergotamina sube la presión.
 Monitorización cardíaca: evitar taquicardia
 Oxigenación adecuada
 Profilaxis antibiótica: podría desconocerse una cardiopatía que tenga potencial para desarrollar endocarditis
bacteriana.
 Usar filtros de aire en las vías IV: shunts de derecha-izquierda
 Hemostasia adecuada: evitar pérdidas sanguíneas puesto que la bomba ocupa mucha oxigenación.
 Monitorizar postparto inmediato: antes del parto, al útero circulan alrededor de 500 cc/minuto de sangre y
de un momento a otro ya no está embarazada. Entonces ese flujo ·”extra” se va al torrente sanguíneo y
tenemos una sobrecarga de volumen intravascular. Si la paciente es cardiópata y se refuerza la volemia de
esta manera es muy fácil que haga descompensaciones en el postparto. Cuando la paciente sana tiene esta
sobrecarga intravascular hace edema, el flujo se va al espacio extravascular y permite crear una “reserva”
mientras se empieza nuevamente a filtrar y a orinar un montón.
 Deambulación temprana
 Cita 1-2 semanas postparto: control obstétrico, reevaluar la cardiopatía e iniciar anticoncepción
Lo importante de esta clase es el manejo, conocer cuáles enfermedades tienen más riesgo de mortalidad, no tanto
las características de cada enfermedad.
Gaby 
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