Genética molecular en la leucemia linfoblástica aguda del

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Genética molecular en la leucemia linfoblástica aguda
del adulto. Utilidad diagnóstica y pronóstica
Marcos González Díaz y Jesús M. Hernández Rivas
Servicio de Hematología. Hospital Universitario de Salamanca y Centro de Investigación del Cáncer. Universidad de
Salamanca-CSIC. Salamanca. España.
A diferencia de las leucemias linfoblásticas agudas (LLA) infantiles,
en las LLA del adulto se dispone de poca información acerca de los
mecanismos moleculares subyacentes, por lo que, en la mayoría de
las ocasiones, estos datos se han obtenido con la extrapolación de los
hallazgos en las LLA infantiles. La alteración molecular más frecuente
en las LLA del adulto es la fusión BCR/ABL, asociada con mal pronóstico. Esta anomalía sólo se observa en un tercio de los casos,
mientras que en casi la mitad de estas leucemias no son evidentes
las lesiones moleculares. En las LLA de células precursoras T se han
descrito alteraciones relacionadas con los genes que codifican los receptores de las células T y, más recientemente, alteraciones de genes
homeobox, NOCHT1, NUP214, ABL1 y MYB. Es muy importante conocer qué genes están afectados en las LLA, porque su seguimiento
con técnicas de reacción en cadena de la polimerasa es de gran utilidad en el seguimiento de la enfermedad residual mínima, que se ha
convertido en una metodología pronóstica de primer nivel. Las nuevas
técnicas de análisis genómico, como el estudio por microarrays (micromatrices), están poniendo de manifiesto la presencia de nuevos
genes afectados en las LLA del adulto susceptibles de usarse como
dianas terapéuticas, lo que abre nuevas perspectivas en estas enfermedades, que todavía tienen mal pronóstico.
Palabras clave: LLA adulto. BCR/ABL. MLL. Homeobox. NOCHT1.
Microarrays. Enfermedad residual mínima. E2A/PBX. NUP214/ABL1.
MYB.
Molecular genetics in adult acute lymphoblastic leukemia.
Diagnostic and prognostic applications
Unlike childhood acute lymphoblastic leukemia (ALL), in adult ALL
less information is available on the underlying molecular mechanisms
of the disease. Consequently, these data have usually been extrapolated from findings in childhood ALL. The most frequent molecular alteration in adult ALL is the BCR/ABL fusion gene, which is associated
with poor prognosis. This anomaly is only observed in one-third of patients, while molecular lesions are not found in almost half of these
forms of leukemia. In T-cell acute lymphoblastic leukemia, alterations
related to the genes codifying for the T-cell receptors have been described and, more recently, alterations in the homeobox, NOCHT1,
NUP214, ABL1 and MYB genes have been reported. Knowledge of
which genes are affected in ALL is essential as PCR monitoring is
highly useful in the follow-up of minimal residual disease and has become a first line method for establishing prognosis.
The new genome analysis techniques, such as microarray studies, are
revealing the presence of other genes affected in adult ALL that could
be used as therapeutic targets, leading to new possibilities in this disease, which still has poor prognosis.
En la valoración inicial de las leucemias linfoblásticas agudas (LLA) se deben incluir no sólo datos clinicobiológicos,
morfológicos, citoquímicos e inmunofenotípicos, sino también estudios de citogenética convencional y molecular. Estos análisis han permitido identificar que las LLA del niño y
del adulto presentan características genéticas diferentes, lo
que justificaría su distinto comportamiento clínico y pronóstico (tabla 1). El desarrollo de las metodologías avanzadas
de análisis genómico ha permitido un conocimiento mayor
de los mecanismos moleculares implicados en el desarrollo
del cáncer. Cuando se han aplicado al estudio de las LLA,
se ha observado que, en general, los mecanismos implicados en el desarrollo de las LLA son similares en los niños y
en los adultos (aunque la incidencia de los subtipos moleculares varíe de unos a otros): activación de protooncogenes, translocaciones cromosómicas que producen genes de
fusión con actividad cinasa y factores de trascripción alterados o ganancias de varios cromosomas1,2. Los estudios moleculares revelan que la fusión ETV6/RUNX1 (también denominada TEL/AML1) es exclusiva de las LLA del niño y del
adolescente, donde aparece en más del 25% de las LLA de
células precursoras B (LLA-B), mientras que la fusión
BCR/ABL se produce con mayor frecuencia en las LLA-B
del adulto, aunque puede presentarse también en los niños1,3,4. Es importante determinar estas alteraciones no sólo
porque ayudan a conocer mejor la fisiopatología de estas
enfermedades, sino también porque contribuyen al conocimiento de nuevos marcadores genéticos útiles, tanto en el
diagnóstico como en el seguimiento de la respuesta al tratamiento y, lo que es más importante, permitirán definir nuevas dianas terapéuticas1,5-7.
La mayoría de las LLA del adulto son de estirpe B (76%) y
las lesiones moleculares asociadas son distintas de las que
se producen en las LLA de células precursoras T (LLA-T)8,
por lo que se describirán de manera independiente. Las al-
TABLA 1
Incidencia y características genéticas de la leucemia
linfoblástica aguda del niño y del adulto
Key words: Adult ALL. BCR/ABL. MLL. Homeobox. NOCHT1.
Microarrays. Minimal residual disease. E2A/PBX. NUP214/ABL1. MYB.
Parcialmente subvencionado con Ayudas para Biomedicina de la Junta de
Castilla y León (106/A/06) y Red Temática de Investigación del Cáncer.
Correspondencia: M. González/J.M. Hernández.
Servicio de Hematología. Hospital Universitario de Salamanca y Centro de
Investigación del Cáncer. Universidad de Salamanca-CSIC.
P.º San Vicente, 58. 37007 Salamanca. España.
Correo electrónico: [email protected]
Niños
Adultos
Pico de incidencia, años
Porcentaje de leucemias
5
80-85
50
15
Genotipos, %
BCR/ABL (t(9;22))
Reordenamientos MLL (11q23)
ETVG/RUNX1 (t(12;21))
EA2/PBX1 (t(1;19))
MYC (t(8;14))
TAL1 (1p32)
HOX 11L2 (5q35)
Hiperdiploidía
Hipodiploidía
3
6
20
5
2
7
2,50
25
1
25
10
3
3
4
12
1
7
2
Med Clin Monogr (Barc) 2007;129(Supl 1):29-35
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GONZÁLEZ DÍAZ M ET AL. GENÉTICA MOLECULAR EN LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA DEL ADULTO. UTILIDAD DIAGNÓSTICA Y PRONÓSTICA
1,3
5,3
3,9
4,2
13,1
32,8
31,8
9,2
Fusión BCR/ABL, t(9;22)(q34;q11)
Hiperdiploidía
Hipodiploidía
Otras alteraciones
Reordenamientos de MLL(11q23)
Fusión ETV6/RUNX1, t(12;21)
Reordenamientos de C-MYC(8q24)
Fusión E24/PBX, t(1;19)
2,1
10,4
50
33,3
Reordenamientos de TAL1 (1p32)
Reordenamientos de HOX11
(10q24)
Reordenamientos de LYL1 (19p13)
Reordenamientos de HOX11L2
(5q35)
Fusión MLL/ELN t(11;19)(q23;p13)
2,6
Fig. 1. A. Principales alteraciones genéticas de las leucemias linfoblásticas agudas de células precursoras B del adulto. B. Principales alteraciones genéticas de
las leucemias linfoblásticas agudas de células precursoras T del adulto.
teraciones moleculares más frecuentes en estos tipos de
LLA se muestran en la figura 1A (LLA-B) y 1B (LLA-T). Uno
de los mecanismos moleculares que se asocian de manera
característica con las LLA son las translocaciones, que ocasionan un gen de fusión quimérico. Junto con las leucemias
mieloblásticas agudas (LMA), las LLA son las neoplasias en
las que se han descrito un mayor número de translocaciones (más de mil), de las que más de 150 son recurrentes e
implican a 82 genes de fusión9. En las LLA-B del adulto la
alteración genética más frecuente es la fusión BCR/ABL y el
siguiente grupo está formado por las alteraciones no recurrentes. Los reordenamientos del gen MLL son frecuentes,
así como las alteraciones del gen C-MYC, asociadas con el
subtipo de la clasificación de la FAB L3 (fig. 1A)10-12. En las
LLA-T los grupos mayoritarios lo forman los reordenamientos de los genes del receptor de célula T (RCT) y del gen
TAL (situado en 1p32), cuya fusión más característica es
con el gen SIL, y del gen HOX11 (10q24) (fig. 1B)1,8. El mejor conocimiento de las alteraciones moleculares presentes
en las LLA del adulto muestra que, en realidad, estas leucemias son un grupo heterogéneo y, en un futuro próximo, deberán considerarse de manera independiente. De hecho,
las LLA con reordenamiento de C-MYC, o las que presentan
fusión BCR/ABL, ya constituyen una entidad específica, con
unos marcadores inmunofenotípicos, un curso clínico y un
tratamiento diferenciado2,3,10-13. Esta situación es posible
que pueda extrapolarse al resto de las LLA de adulto.
La aplicación de los estudios genómicos, especialmente los
estudios de microarrays (biochips), ha permitido conocer la
situación de miles de genes en un solo experimento14-18. El
análisis de un número considerable de casos de LLA del niño
ha demostrado la implicación de nuevas rutas biológicas implicadas en estas enfermedades17-19. La mayoría de las LLA
presentan reordenamientos que afectan a los genes de las inmunoglobulinas (Ig) y/o RCT (subunidades α/β o γ/δ) . La
yuxtaposición de un gen es capaz de activar cualquiera de
estos genes y producir la aparición de una población leucémica definida por la clonalidad B o T. Estos reordenamientos
clonales de los genes de las Ig y del RCT proporcionan, además, marcadores que permiten realizar el seguimiento de la
enfermedad residual mínima (ERM) en los pacientes que reciben tratamientos con intención curativa20,21.
En este capítulo se revisarán las características genéticas de
las LLA del adulto basadas en las nuevas tecnologías de microarrays, en un intento de definir subgrupos genéticos que
identifiquen a pacientes con pronósticos diferentes y que
además permitan establecer estrategias terapéuticas individualizadas de acuerdo a su perfil molecular. A continuación
nos centraremos en los marcadores genéticos que pueden
ser útiles como marcadores de estudio de ERM y, por tanto,
que identifiquen a pacientes que deben recibir un trata-
30
Med Clin (Barc). 2007;129(Supl 1):29-35
miento diferente de acuerdo a su riesgo de recaída y pronóstico diferente.
Genética molecular de las LLA-B
LLA con fusión BCR/ABL
Es el grupo más frecuente de las LLA-B del adulto y se asocia con el peor pronóstico, si bien esta situación podría
cambiar con el uso de los inhibidores de la tirosinacinasa.
En el ámbito citogenético, la t(9;22)(q34;q11) es idéntica en
la leucemia mieloide crónica (LMC) y en la LLA y en ambas
se produce fusión BCR/ABL. Sin embargo, en el ámbito molecular el punto de rotura es distinto. Mientras que en la
LMC se sitúa en la región M-bcr, en los intrones 13 y 14, y
se producen los productos e13a2 o e14a2, en el 70% de
las LLA-B la rotura se produce en la región M-bcr y ocasiona tránscritos del tipo e1a2, y sólo en el 25% de los casos
en las LLA-B los tránscritos son similares a los de la
LMC1,22,23. La presencia de otros tránscritos, como e19a2,
es aún más rara24. La proteína de fusión bcr-abl tiene actividad tirosinacinasa y altera las rutas que controlan la proliferación, supervivencia y autorrenovación de las células hematopoyéticas25. La fusión BCR/ABL que se produce en la
región minor, a diferencia de la producida en la M-BCR,
afecta no a una célula hematopoyética inmadura, sino a
una célula alterada en la línea B26.
LLA con reordenamiento de MLL
El gen MLL se localiza en la región 11q23 y está relacionado
con la producción de leucemias agudas mieloblásticas, linfoblásticas y, en menor medida, síndromes mielodisplásicos,
tanto primarios como secundarios a la administración de inhibidores de la topoisomerasa II5,27,28. Se han descrito más
de 50 genes que pueden translocarse con MLL, y el tipo de
leucemia que producen estos productos de fusión está relacionado con el gen reordenado8,9,28. Cualquiera de estas fusiones provoca un factor de transcripción quimérico, que activa diversas cascadas de transcripción, que, a su vez,
modifican la expresión de genes homeobox, que codifican
los factores de trascripción HOX. Estas proteínas regulan genes implicados en la diferenciación embrionaria y de la célula madre hematopoyética y, además, son importantes en la
autorrenovación y la diferenciación de éstas últimas29-31. Este
mecanismo de acción también se observa en las LLA con fusión ETV6/RUNX1 y en algunas LLA-T, por lo que podría ser
uno de los elementos clave en la producción de las LLA1. La
proteína nuclear MLL mantiene la expresión de algunos
miembros de la familia de proteínas HOX. Cuando su porción N-terminal se junta con la C-terminal de cualquiera de
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los genes con los que se transloca, se produce un aumento
importante en su actividad trascripcional, lo que provoca una
alteración de los genes HOX (principalmente de HOXA7 y de
HOXA9) y una alteración en la autorrenovación y en el crecimiento de los precursores hematopoyéticos32.
LLA con reordenamiento de C-MYC
Estas LLA son las únicas que se corresponden con una
morfología característica, denominada L-3 o leucemia de
células de Burkitt en la clasificación del grupo FAB. El gen
C-MYC, localizado en 8q24, puede translocarse con IGH o,
con menor frecuencia, con los genes de las cadenas ligeras
de las Ig, IGK o IGL. Como consecuencia de la translocación, el gen C-MYC se sobreexpresa y ocasiona un aumento
en la proliferación celular. Los estudios de hibridación genómica comparada han demostrado que, además de los reordenamientos de C-MYC, en las LLA de Burkitt se producen
otras alteraciones genómicas, como ganancias en el brazo
largo de los cromosomas 12q, Xq y 22q, así como pérdidas
en 13q. Además, las ganancias en 1q o en 7q se asocian
con peor pronóstico12.
Las LLA con reordenamiento de C-MYC presentan un perfil
de expresión génico característico, que les diferencia del resto de las leucemias agudas, incluidas las otras LLA-B33, y de
los linfomas difusos agresivos10. La sobreexpresión no sólo de
C-MYC, sino de otros genes, como TERT, BYSL y MME en los
linfomas de Burkitt, así como la infraexpresión de BCL-2 en
estas enfermedades, es un criterio de diagnóstico que permite diferenciar estos procesos, por lo que la huella genética
podría ser útil en el diagnóstico de las LLA tipo Burkitt2,11.
LLA con fusión E2A/PBX (TCF3/PBX1)
El gen PBX1 es un cofactor de los genes HOX, que se transloca con el gen TCF3 (llamado anteriormente E2A), que es
un factor de trascripción. Por tanto, en esta translocación se
produce un gen de fusión que codifica un factor de trascripción quimérico (TCF3/PBX1) que altera la expresión de genes HOX y del factor de trascripción TCF334. Desde el punto
de vista clínico, esta fusión se consideraba de mal pronóstico hace años, si bien los pacientes que presentan este reordenamiento y son tratados con quimioterapia agresiva suelen presentar buen pronóstico7. Este subtipo de LLA-B tiene
un perfil de expresión génico característico y diferenciado
del resto de LLA-B y LLA-T33,35.
Genética molecular de las LLA-T
Ya se ha referido previamente que las LLA-T son un grupo
minoritario de LLA del adulto (< 25%) que presentan reordenamientos de los genes del RCT. Sin embargo, el daño
molecular en estas LLA no se restringe a la afectación de los
genes del RCT y ya se conoce desde hace tiempo la presencia de reordenamientos SIL/TAL, que son muy frecuentes
en las LLA-T36,37 y de reordenamientos de RCT con el gen
HOXA38. Además de estas alteraciones y otras referidas en
la figura 1B, se ha descrito la implicación de otras genes en
este grupo de leucemias: a) algunos pacientes con LLA-T
pueden presentar una amplificación en la zona de los episomas de la fusión NUP214/ABL1. Éste es un nuevo mecanismo génico en el que la amplificación no es de un gen
(como se había observado en el gen C-MYC y las LLA3 o en
N-MYC en el neuroblastoma), sino que lo que se amplifica
es la fusión de 2 genes y además este producto de fusión se
produce fuera de los cromosomas39; b) en las LLA-T también se han descrito mutaciones del gen NOTCH1 como implicadas en estos procesos40; c) recientemente se ha obser-
vado la presencia de ganancias del gen MYB, situado en el
brazo largo del cromosoma 6, en algunos pacientes con
LLA-T19. El gen MYB codifica un factor de trascripción nuclear implicado en la proliferación, la supervivencia y la diferenciación de las células progenitoras hematopoyéticas41, y
d) además se han implicado mecanismos epigenéticos en
su desarrollo42. Todo ello apoya la idea de que las LLA-T son
una suma de entidades, cada una caracterizada por un mecanismo patogenético diferente, aunque presenten el nexo
común de los reordenamientos de los genes del RCT37.
Otros mecanismos genéticos implicados en las LLA
del adulto
Mutaciones
Además de las mutaciones de NOCHT1, características de
las LLA-T, en las LLA se han descrito mutaciones de los genes INK4a (P16) e INK4b (P15) en una elevada frecuencia
en las LLA-B, aunque no parecen tener influencia pronóstica43. Además, se pueden producir mutaciones en otros genes como PAX5, TCF3, EBF1, LEF1, IKZF1 e IKZF3. Todos
ellos tienen relación con el desarrollo de la célula B, por lo
que su alteración puede contribuir al desarrollo de LLA-B18.
Algunos de estos genes podrían ser dianas terapéuticas.
Sobreexpresión génica
Los estudios de microarrays de ARN han puesto de manifiesto la presencia de diferentes niveles de sobreexpresión
genética en los distintos grupos de LLA-B. Así FLT3 se expresaría en las LLA con reordenamiento de MLL, pero no en
las que tienen fusión TCF3/PBX1 o en las BCR/ABL. Por el
contrario, en los casos con fusión TCF3/PBX1 se sobreexpresarían los genes: ZAP-70, MERTK, ROR1, BLK y TNK244.
Otras translocaciones
Además de las mutaciones y de la sobreexpresión de nuevos genes en las LLA, recientemente se ha descrito la implicación de genes de la familia de los CEBP en estas leucemias. Las mutaciones de esto genes, sobre todo de CEBPA,
se han relacionado con las LMA. Sin embargo, en un estudio reciente, también se han encontrado involucradas en las
LLA-B, en las que los genes CEBPA (19q13), CEPBD (8q11),
y con menor frecuencia CEBPE (14q11), se pueden translocar con IGH. En todos estos casos se produciría una alteración en estos factores de trascripción que desempeñan un
papel primordial en la proliferación y la diferenciación celular45.
micro RNA
Se han descrito pocos casos de LLA-B del adulto relacionados con alteraciones en los micro ARN46. Es posible que
éste sea un mecanismo que haya que explorar en el futuro
para comprobar si la asociación entre el miR-125b-1 y la
LLA-B se pueda generalizar a otros tipos de LLA47.
Enfermedad residual mínima
En la actualidad, pese a los importantes avances en el conocimiento de la biología de las células leucémicas en los
pacientes con LLA, la respuesta al tratamiento continúa
siendo el factor pronóstico más importante, y supera tanto a
los factores clínicos como biológicos, incluidos los citogenéticos y moleculares7. En este sentido, el criterio clásico de
remisión completa (recuperación de la hematopoyesis con
< 5% de blastos en médula ósea por criterios morfológicos)
Med Clin (Barc). 2007;129(Supl 1):29-35
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GONZÁLEZ DÍAZ M ET AL. GENÉTICA MOLECULAR EN LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA DEL ADULTO. UTILIDAD DIAGNÓSTICA Y PRONÓSTICA
TABLA 2
Características y ventajas-desventajas de los métodos empleados en la detección de enfermedad residual mínima en la
leucemia linfoblástica aguda
Aplicabilidad
LLA-B
LLA-T
Sensibilidad
Ventajas
Desventajas
RQ-PCR: amplificación de genes
(principalmente genes de fusión de
translocaciones)
RQ-PCR: amplificación de los reordenamientos
de los genes de Ig/RCT
Citometría de flujo de inmunofenotipos
aberrantes
40-45%
10-20%
10-4-10-6
Rapidez (2-3 días)
Bajo coste (mismos primers para
todos los pacientes)
Marcador estable
> 95%
> 95%
10-4-10-5
Paciente-específico (no falsos positivas)
Cuantificación precisa (número de dianas
estable por células)
Rapidez durante el seguimiento
(2-3 días una vez diseñados
primers y sondas)
Laboriosa y costosa (necesidad de
primers y sondas pacientes-específicos)
Oligoclonalidad y variación clonal
Necesidad de utilizar al menos dos
marcadores por paciente
> 95%
> 95%
10-3-10-4
Rapidez (2-3 días)
Bajo coste
Cuantificación exacta
Da información de la hematopoyesis
normal
Degradación de RNA (falso negativo)
No paciente-específico (posibilidad
de contaminación, falso positivo)
Cuantificación difícil (número de
transcritos variables por célula)
Numero de transcritos variables por
paciente
es claramente insuficiente, ya que si bien identifica a un
grupo pequeño (< 15 %) de pacientes de muy mal pronóstico, no aporta ninguna información sobre un importante número de pacientes que recaerán y morirán de su enfermedad (sólo el 30-40% de las LLA del adulto se curan con los
tratamientos actuales, incluido el trasplante alogénico)48.
Por este motivo, los estudios de ERM que permiten valorar
la carga tumoral residual con mayor especificidad y sensibilidad que los estudios morfológicos convencionales han demostrado ser de gran utilidad clínica y obliga a que el concepto de remisión completa deba redefinirse a la luz estos
hallazgos21,49,50. En esta parte revisaremos en primer lugar
los aspectos técnicos de las metodologías moleculares empleadas en la detección de ERM y, posteriormente, la utilidad clínica de estos estudios haciendo hincapié en los aspectos que se deben tener en cuenta a la hora de
incorporar esta metodología a los estudios clínicos.
Aspectos metodológicos
Entre las técnicas de estudio de ERM que poseen las características fundamentales de ser específicas, sensibles (10-310-5), aplicables a un número importante de LLA y ser cuantificables se incluyen 2 metodologías, la citometría de flujo
multiparamétrica, que permite la detección de fenotipos leu-
Cambios fenotípicos en la evolución
(falsos negativos)
Preferible utilizar más de un fenotipo
aberrante por paciente
Modulacion fenotipica por el tratamiento
En ocasiones análisis complejo
cémicos aberrantes (revisadas en otro capítulo de esta monografía) y los métodos que emplean la PCR cuantitativa en
tiempo real para identificar y cuantificar diferentes dianas
moleculares tumorales: a) reordenamientos clonales de genes de inmunoglobulinas y/o receptor de célula T; b) amplificación de genes de fusión y/o translocaciones cromosómicas,
y c) expresión de genes aberrantes o bien genes expresados
de forma aberrante (hiperexpresados o hipoexpresados)49,51-53.
En la tabla 2 se recogen las principales características y las
ventajas-desventajas de las metodologías empleadas en el estudio de la ERM. En estudios comparativos se ha mostrado
que en manos experimentadas los resultados de estas técnicas son concordantes y por tanto su utilidad clínica es
similar54-57. Sin embargo, hay diferencias en cuanto a sensibilidad y aplicabilidad. Así, tanto la citometría de flujo como el
estudio por PCR de los reordenamientos de Ig y/o RCT cubren más del 85% de los casos (el 100% con el uso conjunto) pero la sensibilidad de la técnica de PCR es superior y por
el contrario, su laboriosidad, complejidad y el tiempo en obtener los resultados es mayor. Algunos autores56 preconizan el
uso complementario de ambas, ya que así se evitarían los falsos negativos debidos a los cambios fenotípicos o evolución
clonal, que son los principales problemas del inmunofenotipo
y estudio de los genes de Ig/RCT, respectivamente. Sin embargo, dado el coste elevado, principalmente del estudio de
TABLA 3
Genes de fusión de traslocaciones cromosómicas empleados en leucemia linfoblástica aguda (LLA) como marcadores
de enfermedad residual mínima
Tipo de LLA
Genes
Genes de fusión/traslocación
E2A/PBX1 / t(1;19) (q23;p13)
MLL-AF4 / t(4;11) (q21;q23)
BCR/ABL / t(q;22) (q34;q11)
Alteración de MLL (Alteraciones 11q23 )
ETVG/RUNX1/t(12;21) (p13;q22)
Aplicabilidad
Muestra
Niños (%)
Adultos (%)
5-8
3-5*
5-8
5-6
25-30
3-4
<2
25-35
<5
1-3
10-25
10-20
5-10
10-20
LLA-B
ARN
ARN
ARN
ARN
ARN
LLA-T
SIL/TAL1 (Detección de TAL1)
HOX 11L2 (t[5;14])
ARN o ADN
ARN
LLA-B: LLA de células precursoras B; LLA-T: LLA de células precursoras T; * En niños < 1 año la incidencia es del 70%
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Med Clin (Barc). 2007;129(Supl 1):29-35
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GONZÁLEZ DÍAZ M ET AL. GENÉTICA MOLECULAR EN LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA DEL ADULTO. UTILIDAD DIAGNÓSTICA Y PRONÓSTICA
los reordenamientos clonales de Ig/RCT, lo ideal en los estudios de rutina sería utilizar una técnica y tener la otra como
alternativa El estudio de los genes de fusión por RT-PCR es
más simple y barato, pero su aplicabilidad es claramente inferior (menos del 40% de LLA tienen marcador cromosómico) (tabla 3). Por este motivo, recientemente se está valorando el análisis de otros genes como marcadores de estudio de
ERM, principalmente en series de LLA pediátricas58. Recientes datos apuntan que el estudio del gen del tumor de
Wilms59 y de genes de caspasas (CASP8AP2)60 pueden ser
útiles, pero la experiencia es muy limitada y en ocasiones
contradictoria61 y estos datos deben confirmarse. Otra limitación del estudio de los genes de fusión es que el riesgo de
falsos positivos por contaminación es mayor, ya que son marcadores específicos de leucemia, pero no de paciente, a diferencia de los genes de Ig/RCT donde los primers (cebadores)
que se diseñan frente a las regiones clonotípicas son específicos de cada paciente. Igualmente, otra diferencia es que
mientras el estudio de los reordenamientos de los genes de
Ig/RCT mide la masa tumoral (número de células con el reordenamiento clonal), los estudios de genes de fusión miden la
expresión génica, siendo el nivel de tránscritos de cada paciente muy variable. En resumen, en la elección de la técnica
de ERM hay que valorar todos los factores, pero sabiendo de
la necesidad de que todos los pacientes dispongan de al menos una técnica de estudio de ERM. En cuanto a la metodología molecular a emplear (PCR cualitativa/semicuantitativas
frente a cuantitativa en tiempo real, aunque ambas son útiles), sin duda las técnicas cuantitativas ofrecen ventajas, por
lo que en la actualidad se consideran las de elección, independiente del marcador molecular empleado (reordenamientos clonales de Ig/RCT y/o los genes de fusión)20,23. De cualquier forma, independientemente de la técnica que se elija,
un requisito imprescindible es que se empleen metodologías
estandarizadas, lo que permite además que los resultados en
diferentes laboratorios sean comparables, aspecto éste básico
en los estudios multicéntricos y cuando del resultado de ERM
se derive un cambio en la actitud terapéutica. Los proyectos
europeos de estandarización de detección de genes de fusión
por PCR cualitativa (Biomed-1), cuantitativa (EAC program) y
de los reordenamientos clonales de los genes de Ig/RCT (Biomed-2 y ESG-MRD-ALL) permiten mejorar estos estudios y
aportar una guías para la interpretación de sus resultados20,23,62,63.
ERM definido como negativo) o al tratamiento quimioterápico administrado, que puede condicionar una cinética de
disminución de blastos distinta o al momento evolutivo clínico en el que se realiza la determinación de ERM50,74. Así,
el porcentaje de pacientes con ERM positiva puede variar
desde la mayoría (85%) de pacientes en la postinducción,
a un 13% de pacientes en la posconsolidación67. Igualmente, estudios iniciales indican que los estudios de ERM
analizados de forma temprana no tienen valor, ya que el
aclaramiento de blastos en la LLA del adulto es más lento y
pocos pacientes serían PCR negativos74,75. Sin embargo, algunos estudios han mostrado que un rápido descenso de
blastos a valores de sensibilidad inferior a 10-4 o negativización a los días 11 y 24 del inicio del tratamiento, identifica
a un subgrupo de pacientes que, aunque pequeño (10%),
tiene un pronóstico excelente67. Igualmente, diferencias en
la muestra analizada76 y/o en la sensibilidad de la técnica
empleada54,55,57 pueden explicar resultados discrepantes,
especialmente en los valores de ERM inferior a 10-4. Todas
estas variables deben tenerse en cuenta para una valoración correcta de los resultados obtenidos, y se aconseja
que en todos los pacientes incluidos en el mismo ensayo
terapéutico se realice el estudio de ERM por la misma técnica21.
En resumen, los estudios de ERM en la actualidad son
una herramienta fundamental para identificar a pacientes
con un alto riesgo de recaída y, por tanto, ser subsidiarios
de medidas terapéuticas diferentes (p. ej., cambio de régimen quimioterápico, incluido el empleo de trasplante de
progenitores hematopoyéticos, utilización de nuevos fármacos o bien empleo preventivo de infusión de linfocitos
en pacientes sometido a alotrasplante). Por el contrario,
estos estudios también identifican a pacientes con bajo
riesgo de recaída y que, por tanto, no deben recibir tratamientos intensivos innecesarios o incluso con una duración menor del tratamiento. Sin embargo, es necesario
confirmar estos resultados en estudios clínicos aleatorizados con análisis de la ERM mediante técnicas estandarizadas20,23. En este sentido, en la actualidad hay varios estudios prospectivos en marcha que estratifican a los
pacientes de acuerdo al nivel de ER y se les asigna un tratamiento distinto según su grupo de riesgo, lo que, de
confirmarse su utilidad, en un futuro permitirá administrar
tratamientos individualizados y mejorar el pronóstico de
estos pacientes.
Utilidad clínica
Los estudios de ERM por técnicas moleculares han mostrado, primero en series pediátricas de LLA62,64,65, y posteriormente confirmado en serie de adultos, que son útiles en la
predicción de recaída en pacientes que reciben tratamiento con intención curativa, con la identificación de grupos
de pacientes con pronóstico diferente según su nivel de
ERM66,67. Diferentes estudios, independiente del marcador
molecular empleado (genes de Ig/RCT y/o genes de fusión)
han demostrado su validez tanto en los pacientes que reciben quimioterapia convencional66,68-71 como trasplante de
progenitores hematopoyéticos66,72,73. Además, la mayoría de
los estudios han mostrado su utilidad en separar pacientes
de acuerdo al nivel de ERM medido en momentos evolutivos claves del tratamiento (postinducción, posconsolidación, pretraspalnte, postrasplante)67,68,70,73. Igualmente, la
detección de células tumorales durante el tratamiento de
mantenimiento o fuera del tratamiento es altamente predictivo de recaída70. Las diferencias encontradas en los distintos estudios pueden explicarse por diferencias metodológicas (nivel de sensibilidad de la técnica empleada, nivel de
Comentario final
Tomadas en su conjunto, las LLA del adulto se pueden
clasificar en 4 grandes bloques: a) el grupo mayoritario
está compuesto por las LLA-B con fusión BCR/ABL, que
suponen más de la cuarta parte de todas ellas; b) las
LLA-T, que son en torno al 24%; c) las LLA-B con
alteraciones recurrentes (fusión TCF3/PBX, MLL, MYC,
con alteraciones en el número de cromosomas), cuya
incidencia total es inferior al 20%, y d) un grupo de LLAB con alteraciones aún no precisadas, y que constituyen
el 25% de las LLA. En los últimos años se han realizado
avances considerables en el estudio y la caracterización
molecular de las LLA-T, y se han descrito nuevos
mecanismos moleculares implicados en su producción,
como la amplificación de NUP214/ABL, las mutaciones
en NOTCH1 o la sobreexpresión de MYB. Es preciso
profundizar en el conocimiento molecular de estas
leucemias para poder disponer de marcadores de ERM y
de dianas terapéuticas que mejoren su tratamiento.
Med Clin (Barc). 2007;129(Supl 1):29-35
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