Nuestra actuación en este terreno ha sufrido una evolución que

Rev, de Med, E, G, N'a 0Jarra VI: 256, 1961
de
RESUMEN
El autor expone su experiencia en la cirngía de la vía biliar principal,
Después de l 80 casos de ,esfinterotomías se muestra decidido partidario de
este proceder en los conflictos de la extremidad distal, así corno ,de la derivación definitiva a un asa de yeyuno aislada en Y de Roux, en los problemas localizados a mayor altura, No emplea sondas en T ni ningún otro
tipo de drenaje,
Nuestra actuación en este terreno ha
sufrido una evolución que creo, en general, ha sido la misma para todos. Desde un principio rechazamos los drenajes
externos, por estimar que es una solución
paliativa, útil sólo para resolver de momento el problema, pero nunca de forma definitiva si no se ha eliminado la
causa fundamental; y en caso de haberse
eliminado y dejado libre el tránsito biliar, el drenaje externo es totalmente superfluo y hasta perjudicial.
Toda la patología de la vía biliar principal gira fundamentalmente alrededor
de algún obstáculo al flujo normaL por
ello, creí encontrar la ((panacea universaln de estas enfermedades, en una buena
derivación interna y así, siguiendo los
consejos por entonces de Mirizzi, comen(l')
Málaga,
cé por practicar cístico-duodenostomías,
si este conducto era suficientemente peren caso
colédocomeable
duodenostomías, para muy pronto quedar sólo con este segundo típo de derivación por ser en general más fácil, amplia
y segura.
En un principio se obtuvieron buenos
resultados y reuní un buen número de carns completamente curados
sus
problemas totalmente
más tarde los resultados fueron peores,
tándose casos
te con colangitis rebeldes a todo tratamiento, desesperantes tanto para el paciente como para el
Por aquel
entonces, pensándose en una infección
ascendente, se preconizaba la resección
parcial
con anastomosis
yeyunal, para alejar la
de contaminación alimenticia de la zona duode-
a
naL Tras
unos pocos enfermos, observé que s1 en
más o menos rnaalgunos hubo
persistía la conifiestas, en la
langitis.
Estas reintervenciones me enseñaron
una cosa fundamental: que las anastomosis se habían cerrado en todos los casos
a pesar de que siempre he practicado
aberturas lo más amplias posibles. Intenpara evitar el fontando nuevas
do de saco del tercio distal del colédoco,
de donde había obtenido bilis muy contaminada en mis reoperados, comenzamos a hacer colédoco-duodenostomías
muy amplias y tan prócomo
Precisaeste camino llegué a la solución que
considero como más definitransduodetiva: la
que vengo practicando desde
con 180 casos operados
con
siendo bastantes
de ellos enfermos reintervenidos por fra caso de la colédoco-duodenostomía realizada anteriormente.
El análisis detallado de mi casuística,
me ha llevado a la conclusión de que si
la impermeabilidad de la vía biliar principal no es absoluta, si pasa, aunque sea
con
de
toda derivación
por amplia y correcta
que sea, tiende a cerrarse y por tanto, a
de cumplir la misión para la que
la creamos. Si el problema primordial era
temporal
edema,
la fístula interna, lo mismo que si se hubiese
dejado una sonda en
permite la curación del proceso y aunque luego cese en
su función, el enfermo queda curado; pero en los casos de estenosis incompleta
al ocluirse, replantea la situación inicial.
Lo curioso es que esto debíamos haberlo previsto. Se han venido usando bastantes sondas en T de grueso calibre, que
al sacarlas han dejado una brecha muchas veces excesivamente amplia y sin
embargo, siempre ha cesado de fluir bi-
lis, muy rápidamente en los casos de amplio drenaje por la vía normal y más
lenta y dificultosamente en los otros ca sos, pero la fístula externa que queda
nunca es definitiva salvo en las secciones
vV<Hf-W..
del
U oclusión
permanente.
la bilis, a poco que puepor su vía normal inutilizándose
otro camino. Por ello, lo correcto ,es hacerla fluir por su conducto
mientras más
estenosis es
Esta intervención correctamente efectuada no aumenta en absoluto la mortaocurre lo contrario,
bien resuelto. Metractor, introducido a
se puede manipular
por una pequeña abertura
de duodeno. Yo no dejo nunca sondas en
ya que, con una amplia esfinterotomía
una correcta sutura
garantizada
la
y nunca he tenido retemo a la acción
irritante de la sonda en sitio tan delicado como la confluencia de la papila. Pero es que si el drenaje por la vía normal
es suficiente, no veo la necesidad ni de
de
las pequeñas sondas para
ramas cortas, pues, por muy poco que
molesten para menos sirven y es preferible un buen cierre operatorio que no dejar esta brecha que cicatrice con más probabilidad de originar una estrechez. Sólo
en caso de que el cirujano no quede satisfecho de la intervención encuentro indicación para este drenaje, pero ello presupone un fallo técnico.
Si bien para mí la solución ideal de
los problemas de la extremidad distal de
la vía biliar
es la esfinterotomía,
no
ser lo mismo para las estrecheces más altas. Aquí ha de recurrirse a
una derivación interna, previa diminación de la porción de hepatocolédoco que
quede por
de la anastomosis, ya
que de persistir un paso por la vía principal temo se cierre la anastomosis y en
<CUC>
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caso contrario es preciso evitar el fondo
de saco que quedaría.
En estas derivaciones internas también
abandoné el duodeno corno punto de desagüe, precisamente por haber tenido en
algunos de los primeros casos colangitis
persistentes. Por ello, casi desde un principio he venido recurriendo al yeyuno,
empleando un asa aislada en Y de Roux,
lo que me ha dado muy buenos resultados. Creo más seguro, rápido e inocuo
este proceder, que empeñarse en reconstruir una vía que ofrece menos garantías
de éxito. Sólo recurro a la coledocorrafia
en las aberturas practicadas con fines
operatorios y por tanto correctamente
abierto o en leves heridas. En las estenocortas y localizadas da buen
Heineke-Mikulicz.
Las colédoco, hepático o hilio-yeyunostomías, deben hacerse siempre suturando los bordes
árbol biliar al yeyuno, bien al borde seccionado de éste,
bien al resultante de invertir el anterior
para escamotear la mucosa siempre séptica, que es lo
hago; pero ello a veCuando es necesario
ces no es
utilizar un conducto biliar intrahepático
por falta de todo otro material
se
resuelve el problema cateterizando el
conducto con una sonda cuya calibre permite su introducción, fijándola con un
punto de catgut y suturando el yeyuno,
previa inversión de su borde con puntos
entrecortados a la superficie hepática alrededor de la sonda.
Se ha hablado en estos casos de los
peligros de una retracción y estenosis posterior. Yo no dudo
ello es posible,
pero también es
a veces ésta
es la única solución.
eilo es bien corta, dos casos, pero en ambos se resolvió la ictericia obstructiva y
no hubo complicación; el primero era
una neoplasia de hilio hepático, que meses más tarde llegó al exitus letalis por
metástasis, y por ello no puedo saber si
se hubiese estenosado cicatricialmente
más adelante; pero el segundo, una enferma con una larga ictericia obstructiva
consecutiva a una operación que le habían practicado, presentó en el acto quirúrgico una destrucción total del hepático, no consiguiendo bilis en el hilio y sí
más adentro. Esta
tiene una supervivencia de un año en buen estado.
Y para terminar,
que si
una intervención de vías biliares ha sido
correctamente ejecutada y el problema
está bien resuelto, se puede cerrar con
dretoda
sin
peritonitis biliar si el paso
normal de la bilis está asegurado y el
drenaje, sea cualquiera su clase, no sirve
más que para hacer el postoperatorio más
molesto para el paciente, aumentar las
adherencias a ese nivel y lo mismo que
deja salir secreciones, también deja entrar
gérmenes. Suponiendo que se produzca
una bilirragia u otra complicación, es absurdo pensar que por el drenaje saldrá
todo y si es como advertencia para intervenir, yo me seguiré guiando por otros
datos clínicos más valiosos si se vigila
adecuadamente el postoperatorio.
Con la capacidad de absorción y defensa del peritoneo y la antibioterapia es
más que suficiente para que sea inútil
esa práctica que tanto trabajo cuesta
abandonar. En una experiencia que ya va
siendo larga, no he lamentado nunca esta
línea de conducta.
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View-points on surgery of tite common Bile-duct
The Author surverys his eXiperience re.Jative
to the surgery of the main biliary way. After
180 papillotomies performed, his opinion is
that this is the best procedure at al! for the
solution of .the dista.] end conflicts. The per·
manent derivation to a Roux jejunaI isolated
loop is a very good measure for the higher
structures in the common bile dut. He never
uses a T tuhe nor any other type of dreinage.